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1 Korean Journal of Adult Nursing Vol , , October 2018 ORIGINAL ARTICLE pissn / eissn X Open Access 신경계중환자실환자의섬망발생영향요인 이현진 1 김성렬 2 전북대학교병원간호부간호사 1, 고려대학교간호대학부교수 2 Factors Influencing Delirium in Neurological Intensive Care Unit Patient Lee, Hyun Jin 1 Kim, Sung Reul 2 1 RN, Department of Nursing, Chonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea 2 Associate Professor, College of Nursing, Korea University, Seoul, Korea Purpose: The aims of this study were to describe the incidence rate of delirium and to identify factors influencing delirium in neurological intensive care unit patients. Methods: The participants were 193 critically ill patients with neurological disorder from Chonbuk national university hospital in Jeonju. Data were collected between April 1 and vember 25, 2017 using four structured questionnaires: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit, Glasgow Coma Scale, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, and Karnofsky Performance Scale. Data were analyzed using descriptive statistics, independent t-test, x 2 test, Mann-Whitney U test, and logistic regression using the SPSS/WIN 24.0 program. Results: The incidence rate of delirium was 11.9%. Delirium was related with age, length of stay in intensive care unit, Glasgow Coma Scale score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score, Karnofsky Performance Scale score, use of physical restraint, antihypertensive drugs, and anticonvulsants. Logistic regression analysis showed that age, length of stay in intensive care unit, use of physical restraint, and anticonvulsants were factors influencing delirium in neurological intensive care unit patients. Conclusion: Delirium was related to demographic, clinical, medication-related, and environmental factors in patients in neurological intensive care units. Therefore, nurses should consider the patient's age, length of stay intensive care unit, use of physical restraint, and anticonvulsants in assessing delirium in neurological intensive care unit patients. Delirium prevention programs considering these factors may be effective for such patients. Key Words: Critical illness, Delirium, Intensive care units, Nervous system diseases, Patients 서론 1. 연구의필요성 섬망은의료기관에서일반적으로발견되는광범위한정신학적증후군으로, 의식장애와주의 집중력장애를포함한전반적인인지기능장애및행동장애와증상의급격한변동을특 징으로한다 [1]. 섬망발생률은대상자에따라다양하여 22~ 87% 로보고되고있으며, 특히중환자실환자에서의발생률이가장높은것으로알려져있다 [1,2]. 중환자실환자에서의섬망발생과관련된요인은다양하며, 인구사회학적, 임상적, 혈액학적, 약물복용, 신체적및환경적요인과관련이있다고보고되고있다. 인구사회학적요인중연령과성별이섬망발생과관련이있어 65세이상의노인 [3,4] 주요어 : 중환, 섬망, 중환자실, 신경계, 환자 Corresponding author: Kim, Sung Reul College of Nursing, Korea University, 145 Anam-ro, Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea. Tel: , Fax: , srkim74@korea.ac.kr Received: May 18, 2018 / Revised: Jun 6, 2018 / Accepted: Jul 2, 2018 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution n-commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2018 Korean Society of Adult Nursing

2 Delirium in Neurocritical Patients 과남성 [4,5] 에서섬망이빈번히발생하며, 질병의중증도 [4, 6], 재원기간 [7], 기관삽관및유치도뇨관과같은침습적처치 [4,6] 등의임상적요인이섬망발생을증가시키는것으로알려져있다. 또한섬망과관련된혈액학적요인으로저나트륨혈증 [3], 낮은헤모글로빈수치 [4,8], 산증 [9], 높은 ALT 수준 [9], C-반응단백 [10] 이관련이있다고보고되었고, 진정제 [4,6,11] 및진통제 [4,11] 의약물복용또한섬망발생과관련이있다고알려져있다. 이와더불어인지기능손상 [4,6], 체질량지수 (Body Mass Index, BMI)[8] 및시각장애 [4,10] 와같은신체적요인및격리실사용과억제대적용 [4,6] 등의환경적요인이섬망발생을증가시키는것으로알려져있다. 중환자실환자의섬망발생은인공호흡기적용일 [3], 합병증발생 [11], 재원일수의증가 [10,11] 와관련이있고, 의료비를상승시키며대상자의사망률을증가시킨다 [10,11]. 이와같이섬망은대상자의치료혹은예후와관련된다양한문제를초래하므로, 섬망을조기발견하고고위험군을선별하는등의적극적관리가중요하다 [2]. 따라서간호사들은대상자의섬망관련요인을사정하고섬망과의관련성이잘알려진증상을적절히관리해야하며환자의상태를정확히사정하고감시해야할필요가있다 [12]. 특히중환자실환자는병동에입원한환자에비하여섬망발생이빈번하므로 [1,2] 중환자실에입원한환자의섬망발생에대하여간호사는더욱관심을가져야한다. 신경계중환자실환자는섬망발생과관련이있는노인환자가많고 [3,4], 환자의대부분은질병, 외상으로인해의식수준저하및인지기능저하를동반한다 [12]. 신경계환자에서의섬망발생률은 11.6~41.6% 로다양하게보고되고있으며 [10,14-18], 뇌졸중과같은신경계질환은섬망관련요인으로알려져있다 [11,14]. 섬망이동반된뇌졸중환자는그렇지않는환자에비해사망률이 30.4% 로더높고, 기능상태가낮으며 [10], 섬망은뇌졸중환자의약 48% 에서임상결과를악화시킨다고보고되었다 [18]. 뇌졸중환자를대상으로한연구에서섬망관련요인은 65세이상연령, 글라스고혼수척도 (Glasgow Coma Scale, GCS) 의낮은점수, 항콜린성약물복용, 인지기능저하, 시력장애, 코티솔수치증가, 감염으로보고되었다 [14-18]. 이와같이그동안이루어진신경계환자의섬망발생에관한연구는주로뇌졸중환자를대상으로이루어져왔다 [10,14-18]. 그러나이러한연구들에서는중환자실에입원한환자와병동에입원한환자가혼재되어이루어졌고, 섬망발생과관련이있다고알려진억제대적용, 격리실사용유무, 및일부의투여약물들은섬망발생관련특성으로포함되지않았다 [10,14-18]. 또한내 외과중환자실, 심장계중환자실에입원한 환자의섬망발생에관한연구는이루어졌으나 [2,4,6,9], 섬망발생과관련이있는노인환자가많고, 의식수준저하및인지기능저하를동반하는신경계중환자실환자의섬망발생및관련요인에관한연구는드문실정이다 [12]. 따라서본연구는신경계중환자실에입원한환자의섬망발생빈도및관련요인을파악함으로써, 이를근거로신경계중환자실환자의섬망에대한이해를높이고, 이들의섬망발생을예방하기위한간호중재의기초자료를제공하고자이루어졌다. 2. 연구목적본연구는신경계중환자실환자의섬망발생빈도를파악하고섬망발생관련요인 ( 인구사회학적, 임상적, 혈액학적, 약물복용, 신체적및환경적특성 ) 을파악하고자한다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는신경계중환자실에입실한신경계중환자를대상으로섬망발생빈도를파악하고관련요인을확인하기위한횡단적조사연구이다. 2. 연구대상본연구는 2017년 4월 1부터 2017년 11월 25일까지전북대학교병원신경계중환자실에입원한신경계환자를대상으로하였다. 연구대상자의구체적인선정기준은신경계중환자실에입실하여 24시간이상경과한자, CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) 측정이가능한 18세이상성인환자로한국어로의사소통이가능하고, 신경계중환자실에처음입원한환자로하였다. 단신경계중환자실입실당시섬망이있는자, 정신과적질환과동반한섬망과거력이있는대상자, 신경계중환자실입실후조사기간동안리치몬드초조진정도구 (Richimond Agitation-Sedation Scale, RASS) -3점이상으로의사소통에장애가발생한자 [7], 입원기간중새로운뇌졸중의발생과같은운동장애, 감각장애, 의식장애악화와동반하여새로운신경학적문제가발생한자는제외하였다. 연구대상자수는 G*Power 프로그램을이용하여산출하였으며, 유의수준.05, 노인입원환자를대 Korean J Adult Nurs. 2018;30(5):

3 Lee, HJ Kim, SR 상으로섬망위험요인에관한 Elie 등 [5] 의연구결과에따른남성의섬망발생의 odds ratio 1.9 ( 로지스틱회귀분석 ), 검정력 (1-β).80, 섬망발생률을 16% 로계산하였을때최소인원은 149명으로산출되었다. 본연구에서는탈락률 30% 를고려하여 193명의환자를대상으로자료를수집하였다. 자료수집기간내에총 211명의환자가신경계중환자실에입원하였고이중 5명은 24시간내에퇴실하였으며, 13명은중환자실입원기간중새로운신경학적문제인운동장애, 감각장애, 의식장애가발생하여제외되어총 193명의환자를대상으로자료를수집하였다. 3. 연구도구 1) 섬망발생섬망발생은 CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) 를이용하여조사하였다 [6]. 이도구는 2단계로평가하며 1단계는리치몬드초조진정도구 (RASS) 를이용한진정상태평가로 -5점( 무의식 ) 에서 +4점 ( 공격적 ) 까지 10단계로구성된다. 점수가 -4, -5점이면깊은진정상태로언어자극에전혀반응할수없는상태이며섬망사정을중지한다. 점수가 -3점이상일경우 2단계로 CAM-ICU에의한섬망상태를평가한다. 2단계섬망상태의판단은 ( 특성 1) 급성정신상태변화, ( 특성 2) 주의력결핍, ( 특성 3) 비체계적인사고, ( 특성 4) 의식수준의변화등 4가지특성으로구분되며, 각특성별로주어진상황이나질문에대하여적절하게답하거나따르는지를확인하는과정으로이루어진다. 특성 1과특성2 를모두가진대상자에게특성 3 또는특성 4가추가되는경우최종적으로섬망이라고판정하고본연구에서는섬망군으로분류한다. 이과정에서섬망발생이양성으로판정된경우다시 RASS 점수를확인하여 0점이하이면저활동형섬망으로, 0점이넘은경우과활동형섬망으로분류한다. 본연구에서는이메일을통하여도구개발자의사용승인을받은후사용하였다. 개발당시도구의민감도는 95~100%, 특이도는 89~93%, Cronbach s 는.96이었으며[7], 한국판 CAM-ICU 의민감도는 77~89%, 특이도는 72~75%, Cronbach s 는.81이었다[19]. 2) 섬망발생관련특성본연구에서섬망발생관련특성은문헌고찰을토대로인구사회학적 [3-5], 임상적 [4,6,7], 혈액학적 [3,4,8-10], 약물 [4,6,11], 신체적 [4,6,8,10] 및환경적 [4,6] 특성을조사하였다. (1) 인구사회학적및임상적특성대상자의인구사회학적특성으로는성별, 연령, 교육수준에대하여조사하였고, 임상적특성은의식수준, 질병의중증도, 인공호흡기적용, 삽입관의수를조사하였다. 또한진단명, 수술여부, 중환자실재실기간, 병원재원기간, 폐렴발생여부를조사하였다. 1 의식수준의식수준의사정은 GCS [19] 를이용하여측정하였다. GCS 는환자의의식수준을측정하기위하여개발된도구로신뢰도와타당도가검증된도구이다 [20]. 눈뜨기반응 4단계, 언어반응 5단계, 운동반응 6단계세영역으로점수의분포는 3~15점으로점수가높을수록환자의의식상태가좋음을의미한다 [20]. 2 질병의중증도질병의중증도는 APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) 를이용하여측정하였다. Knaus 등 [21] 이처음으로질환의중증도분류체계인 APACHE를고안하였고 1985년 APACHE II로재정립되어현재임상에서널리사용되고있다. APACHE II 도구는급성생리적변수, 연령, 만성적인건강상태, 글라스고혼수척도점수로구성된도구로서, 급성생리적점수는최소 0점에서최고 48점, 연령은최소 0 점에서최고 6점, 만성적인건강상태는최소 2점에서최고 5점, GCS 점수는최소 0점에서최고 12점으로총점수는최소 2점에서최고 71점이다. APACHE II 점수가높을수록중증도가높음을의미한다. (2) 혈액학적특성혈액학적특성으로는의무기록을이용하여확인한 WBC, RBC, 헤모글로빈, ESR, CRP, 나트륨, 칼륨, AST, ALT, Total Protein, Albumin, BUN, Creatinine, serum glucose, T4, TSH, ph, serum SP ao 2 의혈액검사결과를조사하였다. (3) 약물복용특성약물관련특성은입실시약물개수, 입실후약물개수, 진정제, 항정신성약물, 항우울제, 진통제, 항생제, 스테로이드, 항고혈압제, 항경련제에대하여조사하였다. (4) 신체적및환경적특성신체적특성은입실시 BMI, 카르노프스키수행도 (Karnofsky Performance Scale, KPS), 입실시시각장애유무, 입실시청 472

4 Delirium in Neurocritical Patients 력장애유무, 입실시우울증유무에대하여조사하였다. 우울증유무는의무기록과환자및보호자면담을통하여조사하였다. KPS는한개의항목으로 10점에서 100점까지 10단계로평가하고, 점수가높을수록기능상태가좋음을의미한다 [22]. 환경적특성은격리실유무, 억제대적용유무에대하여조사하였다. 4. 자료수집본연구의자료수집기간은 2017년 4월 1일부터 2017년 11 월 25일까지이며, 20개의침상수를보유하고있는신경계중환자실에서자료수집을진행하였다. 연구자가신경계중환자실입실시점에환자와환자보호자에게연구목적을설명하고연구목적을이해하고연구에동의한대상자본인에게직접서면동의서를받았으며, 지남력및의식수준이명확하지않은환자는보호자에게동의를받았다. 설문지의작성은전자의무기록과환자와보호자면담을통해이루어졌으며, 의식이있는대상자는본인에게직접질문하여연구자가설문지를작성하였고, 환자의의식이명료하지않은경우는보호자에게추가로질문하였으며, 설문지의작성시간은 20~30분정도소요되었다. 본연구에서는신경계중환자실에 24시간이상입실하였던전체환자중섬망이한번이라도발생한대상자는섬망군으로분류하고, 발생하지않은대상자는비섬망군으로분류하였다. 섬망발생은 CAM-ICU를이용하여대상자가신경계중환자실에입실한당일부터섬망발생까지하루에한번씩연구자가직접섬망유무를측정하여기록하였다. 교육수준, 성별, 연령, 입실시시각장애 청력장애여부, 입실시우울증여부, 입실시복용약물수는초기간호정보조사기록지와환자, 보호자의면담을통해기록하였으며, 혈액학적검사결과는신경계중환자실입실당일부터섬망발생까지하루에한번씩확인하여가장비정상적인수치를기록하였다. 수술시행여부는병원입원후중환자실에입실하기직전수술시행받은수술혹은예정된수술을시행받은경우를기록하였다. 인공호흡기적용여부, 진정제사용여부는신경계중환자실입실후한번이라도적용한대상자로자료수집을하였고, 억제대적용및격리실사용여부, 삽입관의수, KPS, 입실시 GCS, 입실시 BMI, 입실후복용약물수, 입실후투여약물과약물명, 폐렴발생여부는신경계중환자실입실후 24시간마다조사하였다. 약물은 1회라도투여된경우약물을사용한것으로간주하였다. 중증도평가 APACHE II 점수는신경계중환자실입실시자료를수집하였다. 5. 자료분석본연구에서수집된자료는 SPSS/WIN 24.0 (IBM SPSS Statistics, SPSS Inc., Armonk, NY) 프로그램을이용하여분석하였으며구체적인방법은다음과같다. 섬망군과비섬망군의인구사회학적, 임상적, 혈액학적, 약물복용관련, 신체적및환경적특성은기술통계를이용하여분석하였다. 섬망군과비섬망군의인구사회학적, 임상적, 혈액학적, 약물복용관련, 신체적및환경적특성의차이는 independent t-test, x 2 test, Fisher s exact test, Mann-Whitney U test를이용하여분석하였다. 섬망발생에영향을미치는요인을확인하기위하여로지스틱회귀분석을이용하여분석하였다. 6. 윤리적고려본연구는전북대학교병원생명의학연구윤리심의위원회 (Institutional Review Board : ) 의승인후이루어졌다. 연구참여동의시대상자에게서면동의를받은후연구를진행하였고, 서면동의전연구의목적과방법및대상자의익명성과비밀보장에대한내용을설명하였다. 대상자의의식이명료하지않은경우보호자에게동의를받았다. 또한연구참여중단을원하는경우언제든지철회할수있음을설명하였고연구참여에대한보상으로대상자에게답례품을증정하였다. 연구결과 1. 대상자의인구사회학적, 임상적, 혈액학적, 약물복용, 신체적및환경적특성본연구대상자의인구사회적및임상적특성은 Table 1과같다. 총 193명중성별은남성이 87명 (45.1%), 평균연령은 ±13.79세였다. 연령분포는 71세이상이 63명 (32.6%) 로가장많았고, 교육수준은초등학교졸업이 55명 (28.5%) 으로가장많았다. 대상자의임상적특성을살펴보면평균병원재원일수는 15.92±11.05일, 중환자실재실기간은평균 4.67±5.09일이었다. 중환자실에입실한환자의진단명은뇌혈관질환이 159 명 (82.4%) 으로가장많았으며, 뇌종양 18명 (9.3%), 척추질환 7 명 (3.6%), 중추신경계감염및기타 4명 (2.1%), 뇌전증 3명 (1.6 Korean J Adult Nurs. 2018;30(5):

5 Lee, HJ Kim, SR Table 1. Comparison of Demographic and Clinical Characteristics between the Delirium and n-delirium Groups (N=193) Variables Sex Categories Male Female Total (n=193) Delirium (n=23) n(%) or M±SD n(%) or M±SD n(%) or M±SD 87 (45.1) 106 (54.9) 9 (39.1) 14 (60.9) n-delirium (n=170) t/z/x 2 p 78 (45.9) 92 (54.1) Age (year) 62.58± ± ± Education Uneducated Elementary school Middle school High school Above college 37 (19.2) 55 (28.5) 31 (16.1) 40 (20.7) 30 (15.5) 7 (30.4) 7 (30.4) 4 (17.4) 4 (17.4) 1 (4.4) 30 (17.6) 48 (28.2) 27 (15.9) 36 (21.2) 29 (17.1) Duration in hospital (days) 15.92± ± ± Duration in the ICU (days) 4.67± ± ± <.001 Surgery 107 (55.4) 86 (44.6) 10 (43.5) 13 (56.5) 97 (57.1) 73 (42.9) Ventilator use 10 (5.2) 183 (94.8) 0 (0.0) 23 (100.0) 10 (5.9) 160 (94.1) Diseases Cerebrovascular disease Neuromuscular disease Epilepsy Brain tumor Spine disorder CNS infection and others 159 (82.4) 2(1.0) 3(1.6) 18 (9.3) 7(3.6) 4(2.1) 20 (87.0) 0 (0.0) 1 (4.3) 0 (0.0) 2 (8.7) 0 (0.0) 139 (81.8) 2 (1.2) 2 (1.2) 18 (10.6) 5 (2.9) 4 (2.3) Catheter use 1.52± ± ± Pneumonia 3(1.6) 190 (98.4) 1 (4.4) 22 (95.6) 2 (1.2) 168 (98.8) GCS at admission 13.96± ± ± APACHE II score 12.33± ± ± ICU=intensive care unit; GCS=Glasgow Coma Scale; APACHE II=Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; CNS=central nervous system; Fisher's exact test; Mann-Whitney U test. %), 신경근육질환 2명 (1.0%) 순으로나타났다. 대상자중 107 명 (55.4%) 은수술을시행받았고, 중환자실재실기간동안인공호흡기를적용한경우는 10명 (5.2%) 이었다. 대상자에게중환자실재실기간동안적용된삽입관은평균 1.52±0.87개, 입실시 GCS 점수는평균 13.96±1.40점, 중환자실입실시 APACHE II 점수는평균 12.33±4.14점이었다. 대상자의혈액학적특성은 Table 2와같다. 혈중나트륨수치가비정상인대상자는 19명 (9.8%), BUN이비정상인대상자는 27명 (14.0%), creatinine 수치가비정상인대상자는 93명 (48.2%) 이었으며, glucose는평균 mg/dl이었다. 대상자에게투여된약물특성을살펴보면입실시약물개수는평균 4.58±3.76개, 입실후약물개수는평균 15.11±6.02개였다. 진정제를사용한경우는 123명 (63.7%), 항정신성약물을사용한경우는 8명 (4.1%), 항우울제를사용한경우는 7명 (3.6%) 이었 고, 진통제를사용한경우는 160명 (82.9%), 항생제를사용한경우는 122명 (63.2%), 스테로이드를사용한경우는 35명 (18.1%), 항고혈압제를사용한경우는 116명 (60.1%), 항경련제를사용한경우는 97명 (50.3%) 이었다 (Table 3). 대상자의신체적특성중입실시 BMI는평균 23.87±3.42 kg/m 2 였고, 중환자실재실기간동안 KPS는평균 84.30±9.98점이었다. 대상자의환경적특성중중환자실재실기간동안격리실을사용한대상자는 15명 (7.8%), 억제대를적용한대상자는 19명 (9.8%) 이었다 (Table 4). 2. 신경계중환자의섬망발생률 CAM-ICU를이용하여섬망발생을측정한결과, 대상자 193명중 23명 (11.9%) 에서섬망이발생하였다. 섬망양상은과활동섬망이 91.3% 로저활동섬망 (8.7)% 보다더많았다

6 Delirium in Neurocritical Patients Table 2. Comparison of Hematological Characteristics between the Delirium and n-delirium Groups (N=193) Variables Categories WBC (10 3 /µl) rmal 4.8~10.8 Total (n=193) Delirium (n=23) n(%) or M±SD n(%) or M±SD n(%) or M±SD 126 (65.3) 67 (34.7) 16 (69.6) 7 (30.4) n-delirium (n=170) t/z/x 2 p 110 (64.7) 60 (35.3) RBC (100 3 /µl) rmal 4.2~ (34.7) 126 (65.3) 7 (30.4) 16 (69.6) 60 (35.3) 110 (64.7) Hemoglobin (g/dl) rmal 12~ (62.7) 72 (37.3) 13 (56.5) 10 (43.5) 108 (63.5) 62 (36.5) ESR (mm/hr) (n=137) rmal (65.0) 48 (35.0) 10 (47.6) 11 (52.4) 79 (68.1) 37 (31.9) CRP (mg/l) (n=134) rmal 5 80 (59.7) 54 (40.3) 13 (59.1) 9 (40.9) 67 (59.8) 45 (40.2) 0.00 >.999 Sodium (mmol/l) rmal 135~ (90.2) 19 (9.8) 18 (78.3) 5 (21.7) 156 (91.8) 14 (8.2) Potassium (mmol/l) rmal 3.5~ (84.5) 30 (15.5) 19 (82.6) 4 (17.4) 144 (84.7) 26 (15.3) AST (IU/L) (n=157) rmal 12~ (65.6) 54 (34.4) 16 (69.6) 7 (30.4) 87 (64.9) 47 (35.1) ALT (IU/L) (n=157) rmal 5~ (82.8) 27 (17.2) 19 (82.6) 4 (17.4) 111 (82.8) 23 (17.2) 0.00 >.999 Protein (g/dl) (n=142) rmal 6.7~ (46.5) 76 (53.5) 11 (61.0) 7 (39.0) 55 (44.4) 69 (55.6) Albumin (g/dl) (n=187) rmal 3.5~ (74.3) 48 (25.7) 19 (86.4) 3 (13.6) 120 (72.7) 45 (27.3) BUN (mg/dl) rmal 8~ (86.0) 27 (14.0) 19 (82.6) 4 (17.4) 147 (86.5) 23 (13.5) Creatinine (mg/dl) rmal 0.7~ (51.8) 93 (48.2) 13 (56.5) 10 (43.5) 87 (51.2) 83 (48.8) T4 (pmol/l) (n=73) rmal 11.5~ (94.5) 4 (5.5) 13 (100.0) 0(0.0) 56 (93.3) 4 (6.7) 0.92 >.999 TSH (uiu/ml) (n=73) rmal 0.55~ (74.0) 19 (26.0) 10 (76.9) 3 (23.1) 44 (73.3) 16 (26.7) 0.07 >.999 ph rmal 7.35~ (78.8) 41 (21.2) 16 (69.6) 7 (30.4) 136 (80.0) 34 (20.0) Serum SPaO 2 (%) 95.78± ± ± Serum glucose (mg/dl) (n=81) ± ± ± WBC=white blood cell; RBC=red blood cell; ESR=erythrocyte sedimentation rate; CRP=C-reactive protein; AST=aspartate transaminase; ALT=alanine transaminase; BUN=blood urea nitrogen; T4=thyroxine; TSH=thyroid stimulating hormone; ph=hydrogen ion concentration; SPaO 2=alveolo-arterial saturation by pulse oximetry; Fisher's exact test. 3. 신경계중환자의섬망군과비섬망군의특성비교 1) 섬망군과비섬망군의인구사회학적및임상적특성비교섬망군과비섬망군의인구사회학적및임상적특성을비교한결과 Table 1과같다. 인구사회학적특성중연령은섬망군에서평균 71.09±12.18세, 비섬망군의평균 61.43±13.63세로 섬망군의평균연령이통계적으로유의하게높은것으로나타났다 (t=-3.23, p=.001). 임상적특성중중환자실재실기간은섬망군에서평균 8.17±7.84일, 비섬망군에서평균4.19±4.42 일로섬망군에서통계적으로유의하게긴것으로나타났다 (Z= -4.93, p<.001). 입실시 GCS 평균점수는섬망군의점수 (13.30 ±1.58) 가비섬망군의점수 (14.05±1.36) 보다더낮아통계적 Korean J Adult Nurs. 2018;30(5):

7 Lee, HJ Kim, SR 으로유의한차이가있었고 (t=2.44, p=.020), APACHE II 점수는섬망군의점수가 15.04±3.83점으로, 비섬망군의점수인 11.96±4.06점보다더높아통계적으로유의한차이가있는것으로나타났다 (t=-3.44, p=.001). 2) 섬망군과비섬망군의혈액학적특성비교섬망군과비섬망군의혈액검사관련특성을비교한결과 Table 2와같다. WBC, RBC, 헤모글로빈, ESR, CRP, 혈중나트륨, 혈중칼륨, AST, ALT, Protein, Albumin, BUN, Creatinine, T4, TSH, ph, 혈중 SP ao 2, 혈중 glucose는섬망군과비섬망군간에통계적으로유의한차이가없는것으로나타났다. 3) 섬망군과비섬망군의약물복용특성비교섬망군과비섬망군의약물복용특성을비교한결과 Table 3 과같다. 섬망군중항고혈압제를사용한대상자는 87.0% 로비섬망군의 56.5% 보다높아통계적으로유의한차이를보였고 (x 2 =6.70, p=.010), 섬망군중항경련제를사용한대상자는 73.9% 로비섬망군의 47.1% 보다많은것으로나타났으며이는통계적으로유의한차이가있었다 (x 2 =5.84, p=.025). 4) 섬망군과비섬망군의신체적및환경적특성비교섬망군과비섬망군의신체적및환경적특성을비교한결과 Table 4와같다. KPS 점수는섬망군에서 78.70±11.40점으로비섬망군 85.06±9.56점보다낮아통계적으로유의한차이가있었다 (t=2.93, p=.004). 격리실사용은섬망군에서 13.0%, 비섬망군에서 7.1% 로통계적으로유의한차이가없었고, 억제대를적용한대상자는섬망군에서 30.4% 로비섬망군에서 7.1% 보다높아통계적으로유의한차이를보이는것으로나타났다 (x 2 =12.47, p=.003). 4. 신경계중환자의섬망발생영향요인신경계중환자의섬망발생영향요인을확인하기위하여섬망발생과관련이있는것으로나타난인구사회학적, 임상적, 약물복용관련, 신체적특성및환경적특성을중심으로로지스틱회귀분석을실시하였다. 로지스틱회귀분석을실시한결과회귀모형은적합한것으로나타났으며 (x 2 =8.25, p=.409), 모형의설명력은나타내는 Cox와 Snell의결정계수 (R 2 ) 는 17.7% 의설명력, Nagelkerke의결정계수 (R 2 ) 는 34.1% 의설명력을보여주었다. 섬망군과비섬망군간에통계적으로유의 Table 3. Comparison of Drug Related Characteristics between the Delirium Group and n-delirium Groups (N=193) Total (n=193) Delirium (n=23) n-delirium (n=170) t/z/x 2 p Variables Categories n(%) or M±SD n(%) or M±SD n(%) or M±SD Number of drugs at admission 4.58± ± ± Number of drugs after admission 15.11± ± ± Sedatives 123 (63.7) 70 (36.3) 13 (56.5) 10 (43.5) 110 (64.7) 60 (35.3) Antipsychotics 8(4.1) 185 (95.9) 3 (13.0) 20 (87.0) 5(2.9) 165 (97.1) Antidepressants 7(3.6) 186 (96.4) 2(8.7) 21 (91.3) 5(3.0) 165 (97.0) Analgesics 160 (82.9) 33 (17.1) 17 (73.9) 6 (26.1) 143 (84.1) 27 (15.9) Antibiotics 122 (63.2) 71 (36.8) 14 (60.9) 9 (39.1) 108 (63.5) 62 (36.5) Steroids 35 (18.1) 158 (81.9) 1(4.3) 22 (95.7) 34 (20.0) 136 (80.0) Antihypertensives 116 (60.1) 77 (39.9) 20 (87.0) 3 (13.0) 96 (56.5) 62 (43.5) Anticonvulsants 97 (50.3) 96 (49.7) 17 (73.9) 6 (26.1) 80 (47.1) 90 (52.9) Fisher's exact test; Mann-Whitney U test

8 Delirium in Neurocritical Patients 한차이를보였던변수인연령, 중환자실재실기간, 입실시 GCS 점수, APACHE II 점수, 항고혈압제사용여부, 항경련제사용여부, KPS 점수, 억제대적용여부를독립변수로하고, 섬망발생유무를종속변수로하여로지스틱회귀분석을실시한결과 Table 5와같다. 로지스틱회귀분석결과신경계중환자의섬망발생영향요인은연령, 중환자실재실기간, 억제대적용, 항경련제사용으로나타났으며, 입실시 GCS 점수, APACHE II 점수, 항고혈압제사용여부, KPS 점수는통계적으로유의하지않았다. 연령이 1세이상증가함에따라섬망발생가능성은 1.10배 (Odds Ratio, OR=1.10, 95% Confidence Interval, CI=1.04~1.15, p<.001) 증가하고, 중환자실재실기간은재실기간이 1일증가함에따라섬망발생을 1.13배 (OR=1.13, 95% CI=1.03~1.23, p=.008), 억제대사용은섬망발생을 5.10배 (OR=5.10, 95% CI=1.44~18.04, p=.012), 항경련제복용은섬망발생을 3.81배 (OR=3.81, 95% CI=1.23~11.80, p=.020) 증가시키는것으로나타났다. 논의 본연구는 CAM-ICU 섬망사정도구를이용하여신경계중환자실환자의섬망발생빈도를확인하고섬망발생영향요인을확인하여섬망에대한이해를높이고섬망발생을예방간호중재의기초자료를제공하고자시행되었다. 본연구에서는선행문헌에서신경계환자의섬망발생관련요인으로밝혀지지않았던억제대적용, 격리실사용유무, 및다양한투여약물의사용을섬망발생관련요인으로포함하여조사하였고, 연구결과신경계중환자에서도억제대적용, 격리실사용유무, 항경련제사용은섬망발생과관련이있음을확인하였다는데그의의가있다. 본연구에서 CAM-ICU 섬망사정도구를이용하여섬망발생을사정한결과, 신경계중환자의섬망발생률은 11.9% 로나타났다. 이는뇌졸중환자를대상으로한연구에서 [16] 섬망발생률이 11.6% 발생하였다고보고한결과와비슷한수준이나, 지주막하출혈환자를대상으로한 Caeiro 등 [13] 의연 Table 4. Comparison of Physical and Environmental Characteristics between the Delirium and n-delirium Groups (N=193) Variables Categories Total (n=193) Delirium (n=23) n(%) or M±SD n(%) or M±SD n(%) or M±SD n-delirium (n=170) t/z/x 2 p BMI at admission (kg/m 2 ) 23.87± ± ± KPS 84.30± ± ± Visual disturbance at admission 5(2.6) 188 (97.4) 1(4.3) 22 (95.7) 4(2.4) 166 (97.6) Hearing disturbance at admission 11 (5.7) 182 (94.3) 1(4.3) 22 (95.7) 10 (5.9) 160 (94.1) 0.09 >.999 Depression at admission 7(3.6) 186 (96.4) 1(4.3) 22 (95.7) 6(3.5) 164 (96.5) Isolation 15 (7.8) 178 (92.2) 3(13.0) 20 (87.0) 12 (7.1) 158 (92.9) Use of physical restraint 19 (9.8) 174 (90.2) 7(30.4) 16 (69.6) 12 (7.1) 158 (92.9) BMI=body mass index; KPS=Karnofsky Performance Scale; Fisher's exact test. Table 5. Factors Influencing Delirium by Stepwise Logistic Regression in Neurological Intensive Care Unit Patients (N=193) Variables B SE OR 95% CI p Age (year) ~1.15 <.001 Duration in the ICU (days) ~ Use of physical restraint ~ Anticonvulsants ~ ICU=intensive care unit; OR=odds ratio; CI=confidence interval; SE=standard error. Korean J Adult Nurs. 2018;30(5):

9 Lee, HJ Kim, SR 구에서섬망발생률 16%, 뇌졸중환자를대상으로한 Sheng 등 [17] 의연구에서섬망발생률 25%, 뇌졸중환자를대상으로한 Carin-Levy 등 [14] 의연구에서섬망발생률 26%, Mitasova 등 [15] 의연구에서섬망발생률 42.6% 라고보고한결과보다는낮은수치이다. 본연구대상자의섬망발생률이다소낮은것은선행연구와비교하여볼때, 본연구대상자의 GCS 점수가선행연구대상자의 GCS보다높았기때문일가능성이있다. 또한본연구의낮은섬망발생률은국내의료기관인증평가로인해환자안전이중시되면서의료인의섬망에대한인식이증가되고섬망에대한다양한간호활동및이에관한연구가이루어져 [4] 나타났을가능성도있다. 중환자실환자의섬망을주기적으로사정하고위험요인을조기발견하는것은섬망예방의가장중요한중재이다 [23]. 따라서간호사들은본연구결과를바탕으로신경계중환자실환자의섬망발생여부및관련요인을주기적으로사정하고, 섬망발생률을낮추기위해섬망발생관련요인을고려한간호를제공하여야할것이다. 본연구결과신경계중환자의섬망발생영향요인은로지스틱회귀분석결과연령, 중환자실재실기간, 억제대적용, 항경련제사용으로나타났다. 이중연령이섬망발생의영향요인으로나타난결과는선행연구에서높은연령이중환자실환자의섬망발생위험요인으로보고된결과 [3] 와일치한다. 이와같이연령이높은환자는섬망발생가능성이높으므로, 간호사는연령이높은환자를고위험군으로간주하여섬망발생을면밀하게관찰하고섬망발생을예방하는간호중재가요구된다. 중환자실재실기간은섬망군과비섬망군에서통계적으로유의한차이를보여섬망군에서재실기간이더긴것으로나타났다. 이는재실기간이길수록섬망발생을증가시킨다는중환자실환자의섬망에관한선행연구결과 [6] 와일치하고, 섬망발생전재실일수가섬망위험요인과유의한차이가없다는 Barr 등 [24] 의연구와는상반되는결과이다. 중환자실재실기관과섬망과의관련성은연구마다결과가일치하지않았으나, 이들연구에서는신경계중환자만을포함하는연구가아니었다. 따라서신경계중환자만을대상으로중환자실재실기간과관련된섬망발생에관한연구가필요할것으로생각되며, 본연구결과를바탕으로간호사는주기적으로재실기간이긴중환자의섬망발생여부를사정하고, 수정가능한섬망관련요인의중재를통해섬망발생을예방할수있을것으로생각된다. 또한억제대사용이신경계중환자실환자의섬망발생의영향요인으로나타난것은억제대를적용한경우섬망위험이증가한다는연구결과 [6] 와일치하는결과이다. 중환자실환자를대상으로한선행연구에서삽입관의발관을예방하기위하여 초조행동이보이지않은환자를대상으로억제대를적용한이후대상자들에게억제대를적용하지않은대상자들보다섬망발생률이높게나타났다고보고되었다 [6]. 생명을위협하는발관등을방지하기위해간호사들이억제대적용을선호하고있으나억제대적용은섬망발생을촉진하는요인으로간호사는억제대적용과제거에대한지침을마련하여불필요한억제대적용을최소화하려는노력을기울여야할것이다. 본연구결과항경련제의사용은섬망발생의영향요인으로나타났으며, 이것은노인환자를대상으로한선행연구 [25] 와일치한다. 본연구대상자중약 50% 에해당하는 97명이항경련제를사용하였고, 신경계중환자는다른중환자와달리뇌손상과관련하여항경련제사용이빈번하므로항경련제를사용하는환자를대상으로섬망발생을신중히관찰하는것이필요할것으로생각된다. 또한항고혈압제약물사용은섬망발생영향요인은아니었으나섬망군과비섬망군에서통계적으로유의한차이를보였으며, 이러한결과는항경련제와항고혈압제가섬망관련요인이라는선행문헌 [26] 과일치한다. 항고혈압제와항경련제약물은신경계환자에게빈번하게사용되는약물로, 간호사는항고혈압제와항경련제약물을사용하는대상자에서섬망이발생하는지주의깊게관찰해야한다. 본연구에서섬망군과비섬망군의인구사회학적, 임상적, 혈액학적, 약물, 신체적및환경적특성을비교분석하였다. 인구사회학적특성중성별과교육수준은섬망군과비섬망군간의통계적으로유의한차이가나타나지않았다. 이러한결과는중환자실에입원한노인을대상으로한연구 [27] 에서는성별에따른섬망발생의차이가유의하지않게나타난것과는일치하고, 외과계중환자실환자를대상으로한연구 [28] 에서는성별에따른섬망발생의차이가유의하게나타난것과는대조적인결과이다. 연구마다성별에대한결과가일치하지않으므로추후연구를통해확인해볼필요가있다. 본연구결과임상적특성중중환자실재실기간, 입실시 GCS 점수, APACHE II 점수는섬망군과비섬망군은통계적으로차이가있는것으로나타났다. 입실시 GCS 점수는통계적으로유의한차이가있었으며, 이와같은결과는급성뇌졸중환자를대상으로연구결과 [15] 와일치하는결과이다. 섬망군의 APACHE II 평균는비섬망군보다높게나타났으며통계적으로유의한차이가있었고, 이러한결과는중환자를대상으로한과거연구결과 [6,9] 와일치한다. 따라서, 신경계환자의의식수준을측정하는 GCS 점수와함께중증도를평가하는 APACHEII 점수를사정하고의식수이낮고질병의중증도가높은고위험대상자일수록더세심한관심을기울이는것이섬 478

10 Delirium in Neurocritical Patients 망간호중재의첫단계가될수있을것이다. 혈액학적요인중저나트륨혈증 [3], 낮은헤모글로빈수치 [8], 산증 [9], 높은 ALT 수준 [9], C-반응단백 [10] 이섬망발생과관련이있다고보고되었다. 본연구에서는감염질환의지표로 WBC, ESR, CRP 수치를, 간성혼수의지표로 AST, ALT 수치를, 신경계환자의경우뇌하수체질환및두개수술과관련하여나타나는요붕증 (diabetes insipidus) 및항이뇨호르몬분비이상증후군 (Syndrome of Inappropriate secretion of Anti-Diuretic Hormone, SIADH) 의지표로혈중나트륨수치를조사하였다. 그결과혈액학적요인이섬망발생과관련이없었으나대상자의주요질환이외에동반된질환을확인하지않았으므로, 추후연구에서는주요질환이외에동반된질환및혈액학적검사결과를함께고려하여판단해야할것이다. 또한신체적및환경적특성중 KPS 점수는섬망군과비섬망군간의차이가통계적으로유의하였으며, 이는일상생활수행능력이떨어질수록섬망이더발생한것으로나타난다고보고된연구결과 [29] 와일치하는결과이다. 격리실사용은섬망군과비섬망군에서통계적으로유의한차이가나타나지않았으나, 연구대상자중격리실을사용한대상자는 15명으로연구대상자의 7.8% 에불과하여나타난결과일가능성이있다. 따라서추후연구는신경계중환자에서격리실사용여부가섬망발생과관련이있는지를확인할수있는연구가필요할것으로생각된다. 기존연구에서통증은섬망발생과관련이있는요인으로보고되어있으나, 본연구대상자중 GCS 15점인대상자는 88명, 14점미만은 105명으로의식수준이명료한대상자와명료하지않은대상자가모두포함되었고, 인공호흡기를적용한환자는 10명으로의사소통이어려운대상자와의사소통이원활한대상자가모두포함되어, 통증을사정하는도구중임상현장에서흔히사용되는 NRS나의사소통이불가능한환자의통증을사정하기위한 CPOT [30] 와같은단일한도구를사용하기에어려움이있어통증을섬망관련요인으로포함하지못하였다. 따라서추후연구에서는신경계중환자를대상으로단일도구를이용하여평가함으로써신경계중환자실환자에서도통증이섬망과관련이있는유의한요인인지확인이필요하다. 또한본연구대상자의약 80% 는뇌졸중환자였고, 20% 만이뇌종양, 척추질환, 뇌전증등의환자였다. 본연구는신경계중환자실환자를대상으로연구를진행하였으나입원하는환자의대부분이뇌졸중환자로자료수집기간내에포함기준에해당하는대상자를모두포함하는조사연구였으므로, 다양한신경계질환환자가포함되지않은단점이있다. 추후다양한신경계 중환자를대상으로한대규모연구및전향적연구를통하여섬망발생빈도와섬망에영향을미치는요인의인과성을파악하는것이필요할것으로생각되며, 신경계질환별섬망발생빈도를파악하는연구도필요할것으로생각된다. 이러한연구결과는신경계중환자를돌보는간호사에게섬망발생에관한기초정보를제공할수있을것이다. 현재섬망을사정하는절대적인기준 (gold standard) 으로알려진것은없다 [24]. 과거에는의사개인의판단으로섬망을사정하였으나최근에는객관적인도구를이용하여섬망을사정하려는시도가이루어졌고 CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) 혹은 ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Check List) 와같은도구가빈번히사용되고있다 [2]. 미국중환자의학회 (The Society of Critical Care Medicine) 의진정및섬망관리임상실무지침에서도섬망조기발견을위해모든중환자실성인환자에게 CAM-ICU 와같은섬망사정도구를사용하여섬망을사정할것을권고하고있다 [24]. 따라서신경계중환자를돌보는간호사는섬망사정도구를사용하여주기적으로섬망발생을사정함과동시에섬망발생과관련있는요인을파악하고이러한요인에대한적절한간호중재가이루어지도록해야할것이다. 또한국내중환자를대상으로한섬망예방간호중재프로토콜이개발되었으나 [4], 신경계중환자실환자를대상으로한섬망예방간호중재프로그램혹은프로토콜개발및간호중재효과에관한연구가이루어지지않은실정이다. 따라서신경계중환자실환자의섬망발생관련요인을고려한섬망예방중재프로그램개발과개발된프로그램의효과를평가할수있는연구가이루어져야할것이다. 결론및제언 본연구결과신경계중환자의섬망군과비섬망군은인구사회학적특성인연령, 임상적특성인중환자실재실기간, GCS, APACHE II 점수, 약물관련특성인항고혈압제, 항경련제사용, 신체적특성인 KPS, 환경적특성인억제대적용이차이가있는것으로나타났다. 특히연령, 중환자실재실기간, 억제대적용, 및항경련제사용은신경계중환자의섬망발생의영향요인으로나타났다. 따라서간호사는신경계중환자실환자의섬망을사정함에있어대상자의연령, 중환자실재실기간, 억제대적용, 항경련제사용을함께사정하여야하며, 고령의중환자실재실기간이길고억제대를적용하며, 항경련제를사용하는환자는섬망발생을주의깊게사정하는것이필요하다. Korean J Adult Nurs. 2018;30(5):

11 Lee, HJ Kim, SR 신경계중환자실환자를위한섬망예방간호중재프로그램은국내에아직까지개발되지않았으므로, 본연구결과섬망발생과관련이있는것으로나타난인구사회학적, 임상적, 약물관련및환경적특성이고려된간호중재프로그램이개발되어야할것이며, 이중중환자실재실기간과억제대적용은변경이가능한요인이므로중환자실재실기간을줄이고억제대사용빈도를줄일수있는간호중재프로그램이포함되어야할것이다. CONFLICTS OF INTEREST The authors declared no conflict of interest. ACKNOWLEDGEMENT This article is based on a part of the first author's master's thesis from Chonbuk National University REFERENCES 1. Zaal IJ, Devlin JW, Peelen LM, Slooter AJ. A systematic review of risk factors for delirium in the ICU. Critical Care Medicine. 2015;43(1): Gusmao-Flores D, Salluh JI, Chalhub RÁ, Quarantini LC. The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Critical Care. 2012;16(4):R Arenson BG, MacDonald LA, Grocott HP, Hiebert BM, Arora RC. Effect of intensive care unit environment on in-hospital delirium after cardiac surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2013;146(1): Moon KY, Lee SM. Development of an evidence-based protocol for preventing delirium in intensive care unit patients. Journal of Korean Clinical Nursing Research. 2010;16(3): Elie M, Cole MG, Primeau FJ, Bellavance F. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. Journal of General Internal Medicine. 1998;13(3): Van Rompaey B, Elseviers MM, Schuurmans MJ, Shortridge- Baggett LM, Truijen S, Bossaert L. Risk factors for delirium in intensive care patients: a prospective cohort study. Critical Care. 2009;13(3):R Ely EW, Margolin R, Francis J, May L, Truman B, Dittus R, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 2001;29(7): Juliebø V, Bjøro K, Krogseth M, Skovlund E, Ranhoff AH, Wyller TB. Risk factors for preoperative and postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. Journal of the American Geriatrics Society. 2009;57(8): Sharma A, Malhotra S, Grover S, Jindal SK. Incidence, prevalence, risk factor and outcome of delirium in intensive care unit: a study from India. General Hospital Psychiatry. 2012; 34(6): McManus J, Pathansali R, Hassan H, Ouldred E, Cooper D, Stewart R, et al. The course of delirium in acute stroke. Age and Ageing. 2009;38(4): Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Medicine. 2007;33(1): Haymore JB, Patel N. Delirium in the neuro intensive care unit. Critical Care Nursing Clinics of rth America. 2016;28(1): Caeiro L, Menger C, Ferro JM, Albuquerque R, Figueira ML. Delirium in acute subarachnoid haemorrhage. Cerebrovascular Diseases. 2005;19(1): Carin-Levy G, Mead GE, Nicol K, Rush R, van Wijck F. Delirium in acute stroke: screening tools, incidence rates and predictors: a systematic review. Journal of Neurology. 2012;259(8): Mitasova A, Kostalova M, Bednarik J, Michalcakova R, Kasparek T, Balabanova P, et al. Poststroke delirium incidence and outcomes: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 2012;40(2): Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, Algra A, Kappelle LJ, Roks G. Delirium in the acute phase after stroke Incidence, risk factors, and outcome. Neurology. 2011;76(11): Sheng AZ, Shen Q, Cordato D, Zhang YY, Yin Chan DK. Delirium within three days of stroke in a cohort of elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2006;54(8): Ferro JM, Caeiro L, Verdelho A. Delirium in acute stroke. Current Opinion in Neurology. 2002;15(1): Heo EY, Lee BJ, Hahm BJ, Song EH, Lee HA, Yoo CG, et al. Translation and validation of the Korean confusion assessment method for the intensive care unit. BMC Psychiatry. 2011;11 (1):

12 Delirium in Neurocritical Patients 20. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. The Lancet. 1974;304(7872): Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Critical Care Medicine. 1981;9(8): Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. With particular reference to bronchogenic carcinoma. Cancer. 1948;1(4): CR >3.0.CO;2-L 23. Sendelbach S, Guthrie PF. Acute Confusion/Delirium: identification, assessment, treatment, and prevention. Journal of Gerontological Nursing. 2009;35(11): Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2013;41(1): Khan AY, Kalimuddin MN, Gorman JM. Neuropsychiatric manifestations of phenytoin toxicity in an elderly patient. Journal of Psychiatric Practice. 2007;13(1): American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes JH. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Medicine. 2009;35(7): Aldemir M, Özen S, Kara IH, Sir A, Baç B. Predisposing factors for delirium in the surgical intensive care unit. Critical Care. 2001;5(5): Kagansky N, Rimon E, Naor S, Dvornikov E, Cojocaru L, Levy S. Low incidence of delirium in very old patients after surgery for hip fractures. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2004;12(3): Gélinas C, Fillion L, Puntillo KA, Viens C, Fortier M. Validation of the critical-care pain observation tool in adult patients. American Journal of Critical Care. 2006;15(4): Korean J Adult Nurs. 2018;30(5):