150 남애리나 박지원 에노출됨으로써섬망발생위험성이커질수있다 [1,2]. 중환자섬망발생은 16~80% 로다양하게보고되며 [3-5], 중환자실에입원한노인의경우 70~87% 정도로더높은발생률을보인다 [6]. 섬망으로인한인지기능손상과주의력장애는환자에의한비계획된기관내삽관튜브의

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1 ORIGINAL ARTICLE 대한간호학회지제 46 권제 1 호, 2016 년 2 월 ISSN (Print) ISSN (Online) X J Korean Acad Nurs Vol.46.1, 중환자섬망선별도구개발 남애리나 1 박지원 2 1 아주대학교의료원간호부 아주대학교간호과학연구소, 2 아주대학교간호대학 간호과학연구소 Development of Korean Intensive Care Delirium Screening Tool (KICDST) Nam, Ae-Ri-Na 1 Park, Jee-Won 2 1 Department of Nursing, Ajou University Medical Center Nursing Research Institute, Ajou University, Suwon 2 College of Nursing Nursing Research Institute, Ajou University, Suwon, Korea Purpose: This study was done to develop of the Korean intensive care delirium screening tool (KICDST). Methods: The KICDST was developed in 5 steps: Configuration of conceptual frame, development of preliminary tool, pilot study, reliability and validity test, development of final KICDST. Reliability tests were done using degree of agreement between evaluators and internal consistency. For validity tests, CVI (Content Validity Index), ROC (Receiver Operating Characteristics) analysis, known group technique and factor analysis were used. Results: In the reliability test, the degree of agreement between evaluators showed.80~1.00 and the internal consistency was KR-20=.84. The CVI was.83~1.00. In ROC analysis, the AUC (Area Under the ROC Curve) was.98. Assessment score was 4 points. The values for sensitivity, specificity, correct classification rate, positive predictive value, and negative predictive value were found to be 95.0%, 93.7%, 94.4%, 95.0% and 93.7%, respectively. In the known group technique, the average delirium screening tool score of the non-delirium group was 1.25±0.99 while that of delirium group was 5.07±1.89 (t= , p <.001). The factors were classified into 3 factors (cognitive change, symptom fluctuation, psychomotor retardation), which explained 67.4% of total variance. Conclusion: Findings show that the KICDST has high sensitivity and specificity. Therefore, this screening tool is recommended for early identification of delirium in intensive care patients. Key words: Intensive Care, Delirium, Screening, Reliability, Validity 서론 1. 연구의필요성 섬망은병원에서일반적으로발견되는광범위한정신학적증후군으로, 의식장애와주의 집중력장애를포함한전반적인인지기능장 애및행동장애와증상의변동이심한것이특징이다 [1]. 섬망은명확하게밝혀지지않은병리학적상황에서발생하고, 원인이제거되는경우섬망의징후가사라지며, 증상의변동이있기때문에진단이쉽지않다. 중환자실환자의경우, 많은모니터라인과도관들의부착, 빈번한처치와응급상황등으로섬망이발생되기쉬우며, 중환자실에서환자들은수면장애와불안을경험하고, 소음 주요어 : 중환자간호, 섬망, 선별, 신뢰도, 타당도 * 이논문은제1저자남애리나의박사학위논문을수정하여작성한것임. * This manuscript is a revision of the first author s doctoral dissertation from Ajou University. Address reprint requests to : Nam, Ae-Ri-Na Department of Nursing, Ajou Medical Center, 164 Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Korea Tel: Fax: rina@aumc.ac.kr Received: August 8, 2015 Revised: August 24, 2015 Accepted: vember 12, 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Derivs License. ( If the original work is properly cited and retained without any modification or reproduction, it can be used and re-distributed in any format and medium Korean Society of Nursing Science

2 150 남애리나 박지원 에노출됨으로써섬망발생위험성이커질수있다 [1,2]. 중환자섬망발생은 16~80% 로다양하게보고되며 [3-5], 중환자실에입원한노인의경우 70~87% 정도로더높은발생률을보인다 [6]. 섬망으로인한인지기능손상과주의력장애는환자에의한비계획된기관내삽관튜브의발관및카테터제거를야기하고 [7], 재원일과중환자실입실일증가, 인공호흡기이탈지연, 합병증발생및사망률을증가시킨다 [6]. 또한섬망환자간호시, 간호사는업무의지연, 인력의부족, 업무량과중으로인한스트레스를경험하는것으로나타났다 [8]. 이와같이섬망은여러문제를야기하므로섬망을조기발견하고, 고위험군을선별하는등의적극적관리가중요하다. 중환자실에입원중인환자들은기관내삽관등으로의사소통에제약이있고, 혈역동학적으로불안정한상태이며, 수술후치료혹은인공호흡기치료로인해진정상태를유지하는경우가많다. 또한중환자실내에정신과적으로훈련받은의료진의상주가드문상황으로, 이를고려한섬망측정도구가필요하다 [2]. 중환자대상으로개발된섬망진단도구로는 CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU) 가있으며, 섬망선별도구로는 ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) 가신뢰도와타당도가높은것으로제시되고있다 [9]. 그러나 CAM-ICU 는전문적인훈련을받은사람만이적용할수있고 [10], 섬망진단을위한면담이요구되어, 중환자실의개방된공간, 환경및바쁜업무로적용이어렵다 [11]. 또한환자와의상호작용에많은영향을받아환자의중증도가증가할수록도구적용에어려움이있으며 [11], 검사시점에서섬망의유무만을측정할수있어지속적인변화에대한감시가어려워선별도구로활용되기어렵다 [12]. 국외에서개발된섬망선별도구인 ICDSC 는개발시특이도가 64% 로낮게제시되었으며 [12], 한국형으로검증되지않은상태이다. 또한선별도구의문항별측정방법이객관적으로제시되지않아, 개별간호사들의경험과교육정도에따라결과가달라질수있으며 [11], 관찰로만섬망을확인하기때문에환자와의면담으로확인할수있는섬망증상에대한선별력이떨어질수있다 [4]. 국내에서검증된섬망선별도구로는 Gaudreau 등 [10] 이일반병동입원환자의섬망선별을위해개발한 Nu- DESC (Nursing Delirium Screening Scale) 를 Kim 등 [13] 이한국어판으로번안하고, 국내입원노인을대상으로타당도를검증한연구가있다. 그러나이는중환자실환자를대상으로한것이아니며, 섬망의주요특성으로나타난주의력결핍장애에대한평가가포함되어있지않아중환자실환자의선별도구로적용되기어렵다. 이처럼국외에서중환자실환자의섬망진단및선별을위한도구가개발되고일반병동환자를대상으로한국어판으로검증된도구가있으나, 국내중환자실환자를대상으로개발되고, 중환자섬망증상의측정기준을객관적으로제시한선별도구는없었다. 한편, 간호사는환자들과주기적으로접촉하고상태변화를직접확인할수있어섬망조기발견에가장적합한인력이나 [10,12,14], 일상적인섬망선별활동은드문상태이다 [12]. 이에, 본연구에서는중환자섬망의특성을확인하여중환자실간호사가쉽게사용할수있는중환자섬망선별도구를개발하고, 국내중환자를대상으로신뢰도와타당도를검증하고자한다. 이를통해간호사가중환자섬망을신속하게선별하여섬망의조기진단을돕고, 섬망간호중재및프로토콜개발에기초선별도구로활용하고자한다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는중환자섬망선별도구 (KICDST) 를개발하고, 신뢰도와타당도를검증하는방법론적연구이다. 2. 연구대상중환자섬망선별도구의신뢰도와타당도검증을위해, 경기도수원시소재의 A대학병원중환자실에 2014 년 8월 1일부터 2014 년 10 월 15일까지입실한환자중선정기준에부합된대상자에게자료수집을시행하고, 중환자섬망선별도구의신뢰도와타당도를검증하였다. 대상자선정기준은한국인이며만 19세이상인자, 중환자실에입원한자, 연구참여에동의한자, 언어적 비언어적의사표현이가능한자, 시 청각장애가없는자이며, 제외기준은섬망과감별진단이요구되는치매진단과과거력이있는자, 정신과병력이있는자, 인지능력장애에영향을주는진단명 (acute stroke, brain hemorrhage, hepatic encephalopathy, mental retardation) 을가진자, 고농도진정제나근이완제를사용하는완전진정치료중인자이다. 조사기간동안중환자실에입원한환자는 685명이었으며, 대상자선정기준에부합하고연구참여에동의한자는총 188명이었다. 그중연구참여에동의하였으나자료수집동안연구참여거부한자 2명, 진정치료종료후의식회복없이사망한자 3명, 중환자실입실 24시간이내에진정치료를시작하고사망한자 3명의총 8명을제외한 180명을대상으로도구의신뢰도와타당도를검증하였다. 3. 연구도구 1) 중환자섬망진단을위한도구중환자섬망진단도구는 Ely 등 [3] 이개발한 CAM-ICU 를이용

3 중환자섬망선별도구개발 151 하였다. CAM-ICU 에의한섬망은 4가지특징을가지고있고, 각특징의사정을거쳐섬망유무를진단할수있다. 4가지특징은 1) 정신상태의갑작스런변동및변화, 2) 주의력부족, 3) 조직화되지않은사고그리고 4) 의식단계의변화이다. 1), 2) 의특징을가지고있으면서, 3) 또는 4) 의특징을보이면섬망으로판단한다. 본연구에서는 Heo 등 [4] 이번역하여타당도를검증한한국어판 CAM-ICU 를사용하였다. 2) 의식상태변화측정을위한도구중환자섬망선별도구의의식상태변화문항은 Sessler 등 [15] 이중환자실에서불안 / 진정상태를알아볼수있도록개발한 RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) 로평가하였다. RASS 점수는 10단계로 깨어날수없는상태, 자극에반응없음 은 - 5점, 신체적자극에눈뜸 은 - 4점, 소리, 신체적자극에눈뜨나눈맞춤안됨 은 -3점, 소리에눈뜨고잠깐씩깸 (10 초미만 ) 은 - 2점, 완전히명료하지못하지만 10초이상깨어있는상태지속, 목소리에눈뜨고눈맞춤가능 은 -1점, 정상, 안정된상태 는 0점, 공격적모습이없는불안상태 는 +1점, 목적없는움직임, 호흡기저항이있는상태 는 +2점, 튜브를당기거나빼려함, 공격적임 은 +3점, 폭력적이며의료진에게위협적임 은 +4점으로평가한다. RASS - 5, - 4점은섬망평가를할수없는상태의환자이므로 [16], 본연구에서중환자섬망선별도구에서 RASS 점수 - 5, - 4, 0점은의식상태를평가할수없고, 변화없이안정적인것으로 0점, RASS 점수 -3~-1, +1~ +4점은의식상태에변화가있고불안정한것으로 1점으로평가하였다. 4. 연구절차 1) 도구의개념틀구성중환자섬망선별도구의개념틀구성을위해문헌분석을통하여중환자섬망특성을도출하고, 섬망특성확인을위해임상전문가면담을시행하였다. 성인 (adult), 섬망 (delirium), 중환자실정신증 (ICU psychosis), 중환자실 (intensive care unit) 을키워드로사용하여문헌검색을시행하였다. 국외문헌은 PubMed 와 CINAHL, 국내문헌은 RISS, DBpia를사용하여문헌검색을시행하였다. PubMed 318개, CINAHL 108개, RISS 31개, DBpia 27개의문헌이검색되었으며, 초록과본문내용을확인하여관련없는문헌과동일문헌은제외하였다. 섬망관련문헌분석에사용된최종문헌은국외 20개, 국내 2개와섬망진단기준 DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV) [17] 와 ICD-10 (International Classification of Diseases-10) [18] 으로총 24개였다. 선별도구는높은민감도를가지는것이중요하므로, 24개의문헌중과반수에서공통적으로언급된의식상태의변화, 지남력장애, 기억력장애, 집중력장애, 지각장애, 정서장애, 사고과정장애, 의사소통장애, 부적절한행동, 정신운동지연, 수면- 각성주기장애, 급작스런발생과변동의 12개특성을바탕으로중환자섬망선별도구의개념틀을구성하고, 문헌분석에나타난섬망특성과임상에서나타나는섬망특성을비교하기위해임상전문가 5인에게설문지와면담을시행하였다. 임상전문가 5인은 10년이상의중환자간호경험이있으며, 중환자전문간호사자격증이있는 2인과중환자간호경력 8년이상인 3인으로구성하였다. 문헌에서나타난섬망특성이임상에서도관찰되는특성인가, 중환자실에서나타나는차이점은없는가에대한답변을적을수있는설문지를제작하여임상전문가에게배부하고, 개별면담을시행하였다. 활력징후및생리적변화특성은문헌분석에서공통적으로보이는섬망의특성은아니었지만, 임상전문가들은섬망의특성으로인식하는경우가있었다. 이에, 활력징후및생리적변화특성에대한문항을예비도구개발에추가하여 13개의문항에대해전문가내용타당도검증을시행하였다. 2) 예비도구개발중환자섬망선별예비도구의문항은 13개의섬망특성을각각하나의문항으로하여, 각특성별증상이 있다 =1점, 없다 = 0점 으로부여하는이분형척도로구성하고, 문항들의총합을산출할수있도록하였다. 예비도구의내용타당도검증을위한전문가집단은교수전문가와임상전문가집단으로구성하였다. 교수전문가는정신건강의학과교수 1인, 섬망에대한연구경험이있거나중환자실근무경험이있는성인간호학교수 4인으로총 5인으로구성되었으며, 임상전문가집단은 10년이상의성인중환자간호경험이있으며중환자전문간호사자격증을가진 4인, 성인중환자실간호경험이 8~10 년있는간호사 2인으로총 6인으로구성되었다. Lynn [19] 의기준에따라내용타당도검증을시행하였다. 교수전문가타당도검증에서 13개의문항중활력징후및생리적변화특성을나타내는 13번문항의 CVI (Content Validity Index) 가.60 으로나타났으며, 나머지문항의 CVI는.83~1.00 로나타났다. 이에, 활력징후및생리적변화특성측정문항을제외하였으며, 전문가집단의의견을토대로수정, 보완의과정을거쳐중환자섬망선별예비도구를완성하였다. 3) 사전조사연구자는 CAM-ICU 개발자가운영하는 org에서제공하는훈련용매뉴얼과동영상을통해 CAM-ICU 평가

4 152 남애리나 박지원 방법에대해교육을받았으며, 이를사용하여 2014 년 7월 15일부터 2014 년 7월 22일까지성인중환자간호경력 8년인연구보조자 1인에게예비도구의사용법과 CAM-ICU의사용법을교육하였다 년 7월 23일부터 7월 30일까지중환자실에입원한 10명을대상으로 CAM-ICU 와예비도구를사용하여사전조사를실시하고, 연구자 1인과연구보조자 1인간의평가자간일치도를확인하였다. 4) 자료수집본연구의자료수집기간은 2014 년 8월 1일부터 2014 년 10월 15 일까지였으며, 경기도수원시소재의 A대학병원중환자실에입원한환자중대상자선정기준에맞으며, 연구에동의한환자에게연구자와연구보조자 1인이자료수집을시행하였다. 대상자들이중환자실에입실한날부터, 진정치료중인대상자는약물중단일부터최대 7일까지하루한번방문하여 CAM-ICU 사용하여섬망발생을진단하고, 중환자섬망선별도구를사용하여점수를산정하였다. 5. 자료분석방법수집된자료는 SPSS 21.0 을이용하여분석하였다. 대상자의인구사회학적특성과질병관련특성은기술통계로분석하였다. 도구의신뢰도검증을위해평가자간일치도는 Cohen s kappa (κ), 내적일관성은 KR-20 계수로산출하였다. 도구의내용타당도는전문가집단의 CVI를산출하였으며, ROC (Receiver Operating Characteristics) 분석으로도구의절단점을산출하고, 민감도, 특이도, 정분류율, 양성예측도, 음성예측도를분석하였다. 준거타당도검증을위해 CAM-ICU 와중환자섬망선별도구의상관관계를 Phi 계수로확인하였다. 집단비교법을사용하여섬망발생군과비발생군간에중환자섬망선별도구의점수차이를 t-test 로분석하여구성타당도를검증하였으며, 중환자섬망의요인을규명하기위해요인분석을시행하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성 전체연구대상자는 180명이었으며, 65세미만이 95명 (52.8%), 65세이상이 85명 (47.2%) 으로평균연령은 61.51±15.29세로나타났다. 전체대상자중남자는 112 명 (62.2%), 여자는 68명 (37.8%) 이었으며, 직업은없는사람이 98명 (54.4%), 종교가없는사람이 96명 (53.3%), 기혼상태인사람이 149 명 (82.8%) 인것으로나타났다. 질병관련특성으로는내과계환자가 109명 (60.6%) 이었으며, 심혈관계진단명을가진사람이 75명 (41.7%) 이었다. 중환자실입실시격리실을사용하지않은환자가 105 명 (58.3%) 이었다. 수술을시행받지않은환자가 125명 (69.4%) 으로많았다. 고혈압의과거력이있는환자가 79명 (43.9%) 으로가장많았으며, 당뇨를진단받은환자는 45명 (25.0%) 이었다. 중환자실에서진정치료를받은환자는 49명 (27.2%) 이었고, 인공기도치료를받은환자는 62명 (34.4%), 인공호흡기치료를받은환자는 64명 (35.6%) 이었다. 치료과정중억제대처치를받은환자는 70명 (38.9%) 이었으며, 평균 APACHE Ⅱ (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation Ⅱ) 점수는 9.55±4.47 점, 평균중환자실입실기간은 5.84±5.45 일로나타났다 (Table 1). 2. 신뢰도분석도구의신뢰도검증을위해사전조사에서연구자 1인과연구보조자 1인간의평가자간일치도를확인하였다. 사전조사에서 CAM-ICU 의평가자간일치도 Cohen s kappa (κ)=1.00 으로연구조사자간모두일치하는것으로나타났으며, 중환자섬망선별도구문항별일치도 (κ) 는.80~1.00 으로우수 ~ 완벽한일치를보였다. 180명의환자를대상으로검증한도구의내적일관성 KR-20 계수는.84 로나타나충분한내적일관성을보였다. 6. 윤리적고려 3. 타당도분석 본연구는경기도소재의 A대학병원의기관연구윤리심의위원회의승인 (IRB. MED-OBS ) 을얻고, 선정기준에맞는대상자에게본인혹은법정대리인의서면동의를얻어자료수집을시행하였다. 연구동의서에는연구참여중언제든지원치않으면참여를취소할수있으며, 연구에동의하지않거나중도에거부하여도치료과정에전혀영향이없음과수집된자료는연구목적이외에다른목적으로사용되지않으며, 익명으로처리되어비밀을보장받을수있음을포함하였다. 1) 민감도와특이도분석 CAM-ICU 로섬망으로판단된것을기준으로, 도구의민감도와특이도를확인하기위해 ROC 분석을시행하였다. ROC 곡선의 AUC (Area Under the ROC Curve) 는.98 (95% CI: 0.97~1.00, p <.001) 로절단점 3.5 에서민감도 100%, 특이도 89.9% 로나타나선별점수는 4점으로하였다. 선별점수 4점을기준으로민감도는 95.0%, 특이도는 93.7% 였으며, 실제섬망이발생한환자를발생한환자로선별 (95 명 ) 하고, 실제섬망이발생하지않은환자를발생하지않은

5 중환자섬망선별도구개발 153 환자로선별 (75 명 ) 하여옳게예측한정분류율은 94.4% 였다. 그리고섬망으로선별했을때, 실제섬망으로진단할수있는지를나타내는양성예측도는 95.0% 였으며, 섬망으로선별하지않았을때, 실제섬망으로진단할수없는지를나타내주는음성예측도는 93.7% 로나타났다 (Table 2). 2) 준거타당도검증준거타당도검증을위해 CAM-ICU 와중환자섬망선별도구의섬망발생에대한상관관계를 Phi 계수로확인하였다 (Table 2). CAM- ICU와중환자섬망선별도구의 Phi 계수는.84 로나타나높은상관관계를보였으며, 통계적으로유의하였다 (p <.001). Table 1. General and Disease Related Characteristics of the Participants (N =180) Characteristics Categories n (%) or M±SD Age (yr) < Gender Occupation Religion Marital status Department Diagnosis Isolation Operation Past history Sedation Artificial airway Ventilator Restraint Male Female Married Other Medical Surgical Cardiovascular General surgery Pulmonary Cardiothoracic surgery Trauma Infection Gastrointestinal Orthopedics Urology Obstetrics Nephrology HTN DM Tuberculosis Hepatitis CVA Kidney disease Vascular disease ne 95 (52.8) 85 (47.2) 61.51± (62.2) 68 (37.8) 82 (45.6) 98 (54.4) 84 (46.7) 96 (53.3) 149 (82.8) 31 (17.2) 109 (60.6) 71 (39.4) 75 (41.7) 25 (13.9) 16 (8.9) 16 (8.9) 16 (8.9) 9 (5.0) 7 (3.9) 7 (3.9) 4 (2.2) 3 (2.2) 2 (1.1) 75 (41.7) 105 (58.3) 55 (30.6) 125 (69.4) 79 (43.9) 45 (25.0) 6 (3.3) 11 (6.1) 12 (6.7) 11 (6.1) 27 (15.0) 55 (30.6) 49 (27.2) 131 (72.8) 62 (34.4) 118 (65.6) 64 (35.6) 116 (64.4) 70 (38.9) 110 (61.1) APACHE II 9.55± 4.47 ICU length of stay (days) 5.84± 5.45 APACHE II=Acute physiologic and chronic health evaluation; ICU=Intensive care unit; HTN=Hypertension; DM=Diabetes mellitus; CVA=Cerebrovascular accident. 3) 구성타당도검증 (1) 집단비교법섬망발생군과비발생군간의중환자섬망선별도구의점수차이를 t-test 를통하여확인하였다 (Table 3). 대상자중섬망비발생군의평균섬망선별도구점수는 1.25±0.99 점이었으며, 섬망발생군의평균섬망선별도구점수는 5.07±1.89 점으로섬망발생유무에따른차이를보였으며, 이는통계적으로유의하였다 (t= , p <.001). (2) 요인분석요인분석의적절성확인을위한 KMO (Kaiser-Meyer-Olkin) 값은 0.84 였으며, Bartlett s 구형성검증은 p <.001 로나타나요인분석에적합한것으로나타났다. 요인추출은 Varimax 회전을사용한주성분요인분석을시행하였으며, 고유치가 1.0 이상인요인을추출하였다. 요인분석결과, 요인 1은 8개문항, 요인 2는 3개문항, 요인 3은 1개문항으로분류되었다. 본연구에서요인에의한설명분산의백분율은요인 1은 38.1%, 요인 2는 18.3%, 요인 3은 11.0% 로전체변량의 67.4% 를설명하였다. 요인 1은사고과정장애, 기억 Table 2. Sensitivity, Specificity, Correct Classification Rate, Predictability Value and Correlation of KICDST with CAM-ICU (N =180) Delirium occurrence KICDST 4 < 4 CAM-ICU Delirium n-delirium n (%) n (%) 95 (95.0) 5 (5.0) 5 (6.3) 75 (93.7) Phi p.84 <.001 Total 100 (100.0) 80 (100.0) Sensitivity=95.0%, Specificity=93.7%, Correct classification rate= 94.4%, Positive predictability value=95.0%, Negative predictability value=93.7% KICDST=Korean Intensive Care Delirium Screening Tool; CAM-ICU =Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Table 3. Comparison of Delirium Occurrence by KICDST Score (N =180) CAM-ICU Measures Delirium (n=100) n-delirium (n=80) - t p M±SD M±SD KICDST 5.07± ± <.001 KICDST=Korean Intensive Care Delirium Screening Tool; CAM-ICU=Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit.

6 154 남애리나 박지원 력장애, 의사소통장애, 집중력장애, 지각장애, 부적절한행동, 지남력장애, 의식상태의변화문항으로, 인지변화영역으로명명하였다. 요인 2는급작스런발생과변동, 수면- 각성주기장애, 정서장애문항으로, 증상변동영역으로명명하였으며, 요인 3은정신운동지연문항으로, 정신운동지연영역으로명명하였다 (Table 4). 4. 최종중환자섬망선별도구개발도구의신뢰도, 타당도검증을거쳐최종중환자섬망선별도구를개발하였다. 중환자섬망선별도구의문항은총 12개이며, 문항별증상이 있다 =1점, 없다 = 0점 으로점수를부여하는이분형척도로구성하였다. 총합은최대 12점까지산출가능하고, 4점이상이면섬망으로선별한다 (Table 5). 개발된중환자섬망선별도구는간호사근무교대마다선별점수를확인할수있는표와문항측정방법및기준과그림판 A, B로구성되어있다. 논의 중환자섬망은여러부정적인결과를초래하므로조기에발견하고관리하는것이중요하다. 간호사는환자와주기적으로접촉하면서환자변화를조기에확인할수있는, 섬망발견에가장적합한인력으로, 본연구에서는중환자를간호하는간호사가쉽게사용할수있는중환자섬망선별도구를개발하고검증하였다. 중환자섬망선별도구는총 12개의문항으로문항별섬망증상유무를판단할수있도록측정방법및기준을제시하였으며, 총합은최대 12점으로산출할수있게하였다. ICDSC 의경우문항별객 관적인측정방법이제시되지않아, 개별간호사들의경험과교육정도에많은부분의존하게되는경향이있고 [20], 저활동성섬망을자주놓치는것으로나타났다 [5]. 이에반해, 본선별도구는각문항별로구체적측정방법을제시하고있다. 교육을통해중환자간호경험이상대적으로적은신규간호사에게도객관적인섬망선별을기대할수있으며, 이에대한간호사경력별선별력차이에대한후속연구가필요하다. 또한선별도구의문항별일치도 (κ) 는.80~1.0 수준으로거의완벽한일치도를보였으며, 높은일치도가유지되는지에대한반복적인연구가필요하다. ROC 곡선분석을통한중환자섬망선별도구의 AUC 값은.98 이었으며, 선별점수 4점시민감도는 95.0%, 특이도는 93.7% 로나타났다. 측정도구의절단점은민감도와특이도가모두높은점을선택하는것이적절하나, 목적에따라민감도나특이도중하나를좀더높게하는점수를선택할수있으며, 질환의선별이중요하다면도구의민감도를높이도록절단점을산정할수있다 [21]. 본연구에서는중환자섬망을빠르게선별하기위해, 특이도손실을최소화하면서민감도가높은수준을절단점으로결정하였다. 섬망진단유무를정확히예측한정분류율은 94.4%, 양성예측도는 95.0%, 음성예측도는 93.7% 로높게나타났으며, 이는 van Eijk 등 [5] 의연구에서나타난 ICDSC 의양성예측도 82%, 음성예측도 74% 보다높은수준이었다. Nu-DESC 의한국어판간호섬망선별도구를검증한 Kim 등 [13] 의연구에서선별점수 2점, 민감도 76~81%, 특이도 73~93%, AUC.74~.89 로나타났다. 본연구에서개발된선별도구는이보다높은민감도, 특이도와 AUC 값을보여주었다. 한국어판간호섬망선별도구와의선별점수차이는총문항수, 연구대상자차이로다르게나타난것으로사료되며, 본연구의중환자섬망선별도구가 Table 4. Factor Analysis of KICDST Factors and items Factor loading Eigen value Variance (%) Cumulative variance (%) KR-20 Factor 1. Cognitive change 7 Thought process disorder 3 Memory disorder 8 Communication disorders 4 Inattention 5 Perception disorder 9 Inappropriate behavior 2 Disorientation 1 Alteration of consciousness Factor 2. Symptom fluctuation 12 Sudden onset and fluctuation 11 Sleep-awake cycle disorder 6 Emotional disorder Factor 3. Psychomotor retardation Psychomotor retardation 0.83 Total.84 Kaiser-Meyer-Olkin test=0.84; Bartlett s test of sphericity p <.001; KICDST=Korean Intensive Care Delirium Screening Tool.

7 중환자섬망선별도구개발 155 Table 5. Items and Measuring Methods and Criteria of KICDST Items Measuring methods and criteria 1 Alteration of consciousness 0 point: RASS - 5, -4, 0 change (Stable) 1 point: RASS - 3, -2, -1, +1, +2, +3, +4 Change (Unstable) 2 Disorientation 1 point for any symptoms of confusing times, places, or people (e.g. Does the patient recognize the medical staff? Do they know where they are? Do they know today s date, or certain public holidays?). 3 Memory disorder 1 point if the patient shows any symptoms of memory impairment, such as forgetting their own words or actions, or repeating the same questions, or if they show memory impairment when measuring their memory (memory measurement: after having the patient remember three words [apple, house, dog] or pictures, they are asked to say the words or point to the pictures 2 minutes later, and if they cannot remember at least 2, this is classed as a memory impairment). * Use picture boards A and B alternately 4 Inattention 1 point if the patient cannot follow simple instructions, if instructions have to be repeated before they are followed, or if the patient shows any symptoms of being easily distracted by peripheral stimuli (e.g. hold up two fingers before the patient and check if they can mirror the movement, then try the same for the other hand). 5 Perception disorder 1 point if the patient mistakes guardians or family for other people, or shows any clinical behaviors such as hallucinations or delusions (e.g. trying to pick up an object that is not there, seeing things that do not exist, or expressing that someone is trying to harm him/her or is watching him/her) 6 Emotional disorder 1 point if there are any symptoms expressing inappropriate emotions or emotional responses to situations or events, such as meaningless laughter, crying, anger, or anxiety. 7 Thought process disorder 1 point if the patient is unable to communicate due to logical impairments in their speech or behavior, or if the patient s speech is unconnected to their state or situation, or if they give inappropriate responses to questions (Questions: Does a stone float in water? Do fish live in the sea? Is 1kg heavier than 2kg? Can a hammer be used to hit a nail?) 8 Communication disorder 1 point if the patient shows symptoms of speaking to themselves, restricted communication or breaking off during speech, stammering, repetitive, rapid, or incomprehensible speech, murmuring, muttering, or meaningless speech that is not suited to the situation. 9 Inappropriate behavior 1 point if additional restraints or drug administration are required due to psychomotor stimulation, if the patient tries to remove tubes, dressings, or medical devices, tries to get down from the bed, or hits or bites medical personnel. 10 Psychomotor retardation 1 point if the patient shows any symptoms of psychomotor delay, such as reduced voluntary movement, slow response times to questions, trying not to respond, staring blankly, or sleepiness. 11 Sleep-awake cycle disorder 1 point if the patient sleeps less than 4 hours, sleeps for most of the day time, falls asleep during conversation, wakes frequently during the night, or is afraid of falling asleep 12 Sudden onset and fluctuation 1 point if the patient has suddenly developed any specific symptoms of delirium, or has had any change in specific symptoms of delirium during work or in the last 24 hours. Total score Patients scoring 4 or more are classed as intensive care delirium KICDST=Korean Intensive Care Delirium Screening Tool. 더많은섬망특성을포함하고있어 AUC 값이더높게나타난것으로판단된다. CAM-ICU 와중환자섬망선별도구의준거타당도를검증한결과, 두측정도구간상관관계는.84 로중환자섬망선별도구와 CAM- ICU는높은상관관계를보였다. 이를통해중환자섬망선별도구는간호사들이섬망을조기에정확하게선별하여, 섬망진단을신속하게내리는데도움이될것으로사료된다. 구성타당도검증을위해집단비교법을시행한결과, 섬망발생군과비발생군의중환자섬망선별도구점수간유이한차이를보여타당도가검증되었다. 그러나본연구에서는섬망과감별진단이요구되는치매진단과과거력이있는자, 정신과병력이있는자, 인지능력장애에영향을주는진단명을가진자, 고농도진정제나근이완제를사용하는완전진정치료중인자를제외하고검증을시행하여, 제외된대상자들의섬망선별방법에대한후속연구가필요하다. 중환자섬망의요인을알아보기위해요인분석을시행하였다. 요인분석결과, 3가지요인으로분리되었고총변량은 67.4% 로나타났다. Jain 등 [22] 의연구에서, 섬망증상은인지적영역과행동적영역으로분류되고총설명력은 46.8% 로나타났으며, Franco 등 [23] 이여러나라의일반병동입원환자를대상으로 DRS-R-98 (Delirium Rating Scale-Revised-98) 을사용하여요인분석을시행한연구에서는생리학적주기영역, 고차원적사고영역, 인지적영역의 3가지요인으로분류하였고, 총설명력은 65.8% 였다. 또한 ICDSC 의요인분석을시행한연구에서는정신병리적 / 감각변화영역과수면주기장애두영역으로분류하였으며, 총설명력은 56% 였다 [24]. 이상의연구에서섬망에대한설명력은 46~66%, 요인수준은 2~3 개로나타났다. 주의력결핍, 지남력감소, 기억력장애와다

8 156 남애리나 박지원 른인지적이상으로구성되는 인지적 (cognitive) 영역이많은변량을차지하며, 그다음으로망상, 환각, 수면- 각성주기장애, 정서변화, 비정상적행동등의신경학적이상행동영역이나머지를변량을구성하는것으로보인다 [22]. 이와비교하였을때, 본도구의설명력은 67.4% 로이전연구에비해높은수준을보이고있으며, 요인은 3개로나타나이전연구와비슷한요인수준을보였다. 본연구에서도인지변화영역의설명분산이가장높게나타나, 인지적영역이섬망증상의많은부분을설명하고있는것으로나타났다. 제1요인은인지변화영역으로설명분산이 38.1% 로가장높게나타났다. Jain 등 [22] 의연구에서언어, 사고과정, 지남력, 주의력, 장기기억, 단기기억, 공감각장애, 의식장애의특성이인지영역에포함되었다. 본연구에서는, 이이외에도지각장애와부적절한행동문항이같은인지변화요인으로분류되어졌다. 이는사고과정장애의결과로망상발생이가능하고 [25], 망상, 환각등의지각장애는정신운동흥분과강한관계를가지고있어 [26], 같은요인으로분류된것으로사료된다. 한편, 국외연구에서는인지장애영역과정신운동흥분영역이분리되어나타나는경우가많았다 [23,27]. 그러나본연구에서는부적절한행동과지각장애가인지영역과높은관련성이있는것으로나타나한국인의중환자섬망은부적절한행동, 지각장애가인지영역과높은연관성을가진특징을가지고있다고설명할수있다. 제2요인은증상변동영역으로설명력은 18.3% 로나타났다. Fann 등 [27] 의연구에서수면- 각성주기와정서장애, 증상의변동성이서로연관성이높은것으로나타나, 한국인의중환자섬망은정서장애와수면- 각성주기장애, 증상의변화가서로연관되어있다고할수있다. 국외도구인 ICDSC 는의사소통장애와정서장애를함께평가할수있도록같은문항으로구성되어져있으나, 본연구의요인분석결과에서는의사소통장애와정서장애가서로다른요인으로분리되어나타났다. 이는한문항으로의사소통장애와정서장애를평가한기존도구보다다양한섬망증상의측정이가능하다. 마지막, 제3요인은운동지연영역으로설명력은약 11.0% 로나타났다. 저활동성섬망은활동이저하되거나기면상태형태로, 환자들은임상증상을나타내지않기때문에인식되지않을수도있다 [16]. 본연구의중환자섬망선별도구에서정신운동지연문항은정신운동지연영역으로분류되어, 선별도구의임상적용시의료진에게인식되지않고간과될수있는저활동성섬망까지빠르고정확하게선별할것으로판단된다. Kim 등 [13] 은섬망환자의증상에도국내외적차이가있을수있다고하였으나, 본연구에서한국인에게서만나타나는섬망증상차이는없었다. 그러나요인분석에서국외연구와차이를보이는것으로나타났다. 이는섬망이인종, 문화적차이에영향을받는특성이아닌생리학적변화에기인하는현상이기때문으로사료된다. 또한 국내와국외간호사의섬망증상지각에도차이가있는것으로보고되고있다. 국외간호사가지각한섬망증상은지남력장애와지각장애로나타났으며 [28], 국내에서간호사가지각한섬망증상으로는지리멸렬한대화가가장많았고, 환청이나환시와같은지각장애, 공격적행동, 지남력장애로나타났다 [29]. 이는간호사가섬망을인식하는관점의차이에서기인되거나, 환자가증상을표현하는방식에서국내외차이가있을것으로생각된다. 따라서, 간호사의섬망증상인식과환자의섬망증상표현방식에문화적차이가있는지에대한후속연구가필요하다. 본도구를사용하여간호사는증상관찰, 간단한질문및수행요구를통해섬망특성을확인하고, 24시간동안의간호기록과진료기록을참고로섬망에대한평가가가능하다. 그리고근무교대마다일상적간호처치로선별도구를적용하여중환자섬망에대한지속적모니터를가능하게할것이다. 한편, 섬망으로선별되지않으나섬망증상을가지고있는환자들은섬망증상이하나도없는환자에비하여, 호흡기사용일, 중환자실입실일이길어지고중환자실퇴실후에도장기적인관리가요구되므로 [30], 섬망증상은있으나섬망으로선별되지않은환자에대한예방적간호중재가이루어져야한다. 본연구도구에서 3점이하의점수를보이는환자들을섬망발생고위험군으로하여, 이들을대상으로섬망예방간호프로그램개발에연구도구를활용할수있을것이다. 이를통해섬망발생을예방하고섬망환자간호에발생하는간호인력의부족과업무과중및간호사의스트레스감소에기여할것으로사료된다. 결론 본연구는중환자섬망선별도구를개발하고, 신뢰도와타당도를검증하기위해시행되었다. 중환자섬망선별도구는 4점이상에서중환자섬망선별이가능하며, 도구의민감도와특이도및정분류률이높게나타나임상에서타당성있는섬망선별도구로사용할수있다. 본연구에서개발된중환자섬망선별도구는일상적간호활동에적용이가능하고섬망조기진단을가능하게하여, 섬망환자들이적절한처치를받을수있게하는데도움이될것이다. 또한섬망고위험군의예방및중재프로그램개발에근거자료로활용할수있을것이다. CONFLICTS OF INTEREST The authors declared no conflict of interest.

9 중환자섬망선별도구개발 157 REFERENCES 1. Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ: British Medical Journal. 2002;325(7365): Devlin JW, Fong JJ, Fraser GL, Riker RR. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Mdicine. 2007;33(6): Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, Gordon S, Francis J, May L, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: Validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA: Journal of the American Medical Association. 2001;286(21): Heo EY, Lee BJ, Hahm BJ, Song EH, Lee HA, Yoo CG, et al. Translation and validation of the Korean confusion assessment method for the intensive care unit. BMC Psychiatry. 2011;11: van Eijk MM, van Marum RJ, Klijn IA, de Wit N, Kesecioglu J, Slooter AJ. Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care unit. Critical Care Medicine. 2009;37(6): Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell FE, Jr., et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA: Journal of the American Medical Association. 2004;291(14): Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: A study of risk factors. Intensive Care Medicine. 2001;27(8): Suh HJ, Yoo YS. Intensive care unit nurse s knowledge, nursing performance, and stress about delirium. Journal of Korean Academy of Adult Nursing. 2007;19(1): Plaschke K, von Haken R, Scholz M, Engelhardt R, Brobeil A, Martin E, et al. Comparison of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) with the intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for delirium in critical care patients gives high agreement rate(s). Intensive Care Medicine. 2008;34(3): Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, Tremblay A, Roy MA. Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: The nursing delirium screening scale. Journal of Pain and Symptom Management. 2005;29(4): Fagundes JA, Tomasi CD, Giombelli VR, Alves SC, de Macedo RC, Topanotti MF, et al. CAM-ICU and ICDSC agreement in medical and surgical ICU patients is influenced by disease severity. PLoS One. 2012;7(11):e Roberts B, Rickard CM, Rajbhandari D, Turner G, Clarke J, Hill D, et al. Multicentre study of delirium in ICU patients using a simple screening tool. Australian Critical Care. 2005;18(1): Kim KN, Kim CH, Kim KI, Yoo HJ, Park SY, Park YH. Development and validation of the Korean nursing delirium scale. Journal of Korean Academy of Nursing. 2012;42(3): Justic M. Does ICU psychosis really exist? Critical Care Nurse. 2000;20(3): Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O Neal PV, Keane KA, et al. The Richmond agitation-sedation scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002;166(10): Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jackson JC, Shintani AK, et al. Delirium and its motoric subtypes: A study of 614 critically ill patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2006;54(3): American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition (DSM-4). Washington, DC: Author; World Health Organization. The tenth revision of the international classification of diseases and related health problems (ICD-10). Geneva, CH: Author; Lynn MR. Determination and quantification of content validity. Nursing Research. 1986;35(6): Devlin JW, Marquis F, Riker RR, Robbins T, Garpestad E, Fong JJ, et al. Combined didactic and scenario-based education improves the ability of intensive care unit staff to recognize delirium at the bedside. Critical Care. 2008;12(1):R Kwak JH, Kim JB, Choi JS, Kim HC, Jung SW, Lee EJ, et al. Study on standardization of Korean version of psychiatric diagnostic screening questionnaire: The optimal cutoff scores. Journal of Korean Neuropsychiatric Association. 2012;51(2): Jain G, Chakrabarti S, Kulhara P. Symptoms of delirium: An exploratory factor analytic study among referred patients. General Hospital Psychiatry. 2011;33(4): Franco JG, Trzepacz PT, Meagher DJ, Kean J, Lee Y, Kim JL, et al. Three core domains of delirium validated using exploratory and confirmatory factor analyses. Psychosomatics. 2013;54(3): George C, Nair JS, Ebenezer JA, Gangadharan A, Christudas A, Gnanaseelan LK, et al. Validation of the intensive care delirium screening checklist in nonintubated intensive care unit patients in a

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