109 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Symposium J Korean Orthop Assoc 2016; 51: 109-116 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2016.51.2.109 www.jkoa.org Common Problems in Skeletally Immature Patients 소아및청소년유연성편평족의치료 주선영 김정렬 * 가톨릭대학교의과대학정형외과학교실, * 전북대학교의과대학정형외과학교실 Management of Flexible Flatfoot in Chidren and Adolescent Sun Young Joo, M.D. and Jung Ryul Kim, M.D.* Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, *Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea Most children and adolescents with flexible flatfeet are asymptomatic and most do not require treatment. Scant convincing evidence exists to support the use of inserts or shoe modifications for effective relief of symptoms, and there is no evidence that those devices change the shape of the foot. Surgical correction is indicated for failure of prolonged nonsurgical attempts to relieve pain that interferes with normal activities and occurs under the medial midfoot and/or in the sinus tarsi. Osteotomies with supplemental soft-tissue procedures or arthroereisis are the suggested operative procedures for symptomatic flatfoot. An associated contracture of the heel cord is present in nearly all cases. Concurrent rigid forefoot supination deformity should be addressed as well. Key words: flexible flatfoot, child, management 서론 편평족은내측종아치 (longitudinal arch) 가감소혹은소실되어족저부가편평하게되는변형의총칭으로, 흔히후족부의외반과전족부의회외변형이동반되어나타난다. 편평족의유병률은연구자들에따라다양하게보고되고있는데, 이는연령, 성별, 체중과인종에따라그변이가매우크기때문이다. 종아치는출생당시에는나타나지않으나약 5세경까지종아치가형성되어 3세에는 54% 에서, 6세경에는 24% 에서만편평족을보인다. 1) 일반적으로성인에서의유병률은약 20% 인것으로보고되고있다. Harris와 Beath 2) 는캐나다군인들을대상으로한연구에서편평족을세군으로분류하였다. 즉첫번째군은약 2/3 정도를차지하는유연성편평족으로족관절및거골하관절의운동범위가정 Received July 3, 2015 Revised November 17, 2015 Accepted February 4, 2016 Correspondence to: Jung Ryul Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Chonbuk National University Medical School, 20 Geonji-ro, Deokjin-gu, Jeonju 54907, Korea TEL: +82-63-250-1767 FAX: +82-63-271-6538 E-mail: jrkeem@chonbuk.ac.kr 상이고증상을일으키지않았다. 반면, 약 27% 에서는아킬레스건의단축으로인해족관절족배굴곡이제한되어있었고, 이환자군에서는종종통증을동반하였다. 마지막으로거골하관절운동제한이있는강직성편평족이 9% 에서나타났으며대부분족근골결합 (tarsal coalition) 과연관되어있었고족부통증을동반하였다. 하지만종아치가어느정도로감소되어야편평족으로정의하는지에대한명확한기준은없으며, 편평족의자연경과에대한연구또한미미하다. 편평족은소아및청소년에서병원을찾게되는흔한요인중하나이다. 대부분통증이있어방문하기보다는증상은없으나변형을교정해야하는지, 혹은방치하였을경우변형이진행하거나성인이되었을때통증이발생하거나기능장애를초래하게되는지에대한걱정으로방문하는경우가많다. 그리고보조기착용의필요성과이를통해진행을예방하는것이필요한지의견을찾는경우가많다. 본종설에서는소아및청소년편평족의치료에대하여고찰해보고자한다. The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 51 Number 2 2016 Copyright 2016 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
110 Sun Young Joo and Jung Ryul Kim A B Figure 1. (A) Clinical photograph of the foot demonstrating flexible flatfoot deformity. (B) An arch is created in a flexible flatfoot by the windlass action of the great toe and plantar fascia (Jack toeraise test). A B Figure 2. A valgus hindfoot (A) and resto ration of hindfoot varus (B) when the patient stands on the toes. 본론 1. 진단변형이유연성인지강직성인지를감별해야한다. 유연성편평족은거골하관절의운동성이보존되어있음을의미한다. 유연성편평족인경우체중미부하시종아치가보이나체중부하시종아치가소실되는것을관찰할수있다. 이는발끝으로서게하거나선상태에서엄지발가락을배측굴곡시키면 (Jack toe-raise test) 족저근막이단축되면서유연한종아치가상승하는현상 (windlass 효과 ) 에의해종아치가생기는것으로확인할수있다 (Fig. 1). 또한유연성편평족인경우체중부하시에는후족부가외반되나발끝으로서게하면후족부가내반되는것을관찰할수있다 (Fig. 2). 전신적인인대이완성 (generalized ligamentous laxity), 슬관절외반, 경골외염전과동반된경우가많으므로이러한기저조건이있는지를확인하여야한다. 즉사지관절의과도한수동운동여부, 하지의정렬및회전윤곽 (rotational profile) 을체크해야한다. 유연성편평족의약 27% 에서아킬레스건단축이동반되어있으므로아킬레스건단축유무를확인하는것이중요하다. 아킬레스건단축은비복근만구축되어있거나가자미근을포함한하퇴삼두근 (triceps suare) 이모두구축되어있을수있으며, 이는 Silfverskiöld 검사를통하여확인한다. 아킬레스건의단축여부를볼때에는거골하관절을내반시켜서중립위로위치시킨다음거골 Figure 3. Clinical photograph demonstrating the Silfverskiöld test. The subtalar joint must be held in neutral position with the knee extended for accurate assessment of ankle dorsiflexion between the plantarlateral border of the foot and the anterior tibial shaft. 과족근관절사이의족배굴곡정도를측정하여야한다. 이렇게하지않을경우에는종골의족배굴곡과중족부관절 (mid-tarsal joint) 에서의족배굴곡으로인하여진정한족관절의족배굴곡의정도를판정할수없다 (Fig. 3). 방사선검사는유연성편평족의진단목적으로시행하기보다는족근골결합, 수직거골, 사형족과같은병적편평족과의감별
111 Management of Flatfoot in Children and Adolescent 이필요하거나변형의교정또는지속여부를주기적으로비교하기위한목적으로필요하다. 주상골의골화가 3-4세경에나타나고외측으로편향되어나타나므로어린연령의소아에서는거- 주상골관절의정렬을평가하는데어려움이있어방사선검사가유용하지않을수있다. 기립전후방및측면방사선사진을기본으로하며, 필요에따라서사면상 (oblique view) 과 Harris상을추가한다. 여러지표들이있으나종골경사각 (calcaneal pitch), 전후면과측면상에서의거골-제1 중족골간각 (talo-first metatarsal angle, Meary angle), 그리고거주상골피복각 (talonavicular coverage angle) 이가장많이측정된다. 종골경사각은종골의하연이수평면과이루는각도이며, 정상은약 15 o -20 o 정도로편평족에서는종골경사각이감소되어있다. 거골의장축과제1 중족골의장축이이루는각도로 Meary 각이라고도한다. Meary는정상인에서전후면과측면상모두에서 Meary 각이 0 o 라고하였으나, Davids 등 3) 은전후면에서약 10 o, 측면에서약 13 o 라고하였고, Vanderwilde 등 4) 은전후면에서 6 o, 측면에서 8 o 로보고하는등정상범주가상당히넓음을알수있다. 거주상골피복각 (talonavicular coverage angle) 은주상골의거골쪽관절면을이분하는선과거골의관절면을이분하는선이이루는각도로거골두에대하여주상골이외측으로전위된정도를측정하며중족부관절에서전족부의외전의정도를나타낸다. 정상에서는약 20 o 이다. Park 등 5) 은 284명의유연성편평족환아의족부방사선사진을평균 2 년추시한결과거주상골피복각이매년 1.7 o, 전후방거골-제1 중족골간각은 2.1 o, 측면거골-제1 중족골간각은매년 0.7 o 의감소를보인다고보고하였다. 이밖에사면상은종주상결합, Harris상은거종결합유무를확인하는데도움이된다. 부주상골이편평족과동반되어나타나는경우가흔하며, 전후방혹은 45 o 외사면상이진단에도움이된다. 6) 2. 비수술적치료증상이없는유연성편평족은치료를요하지않는다. 보행시족부내측에통증이있거나신발착용시통증을유발하는경우에는치료를요한다. 단순히운동화와같은편한신발을착용하는것부터보조기와특수맞춤신발까지다양한시도들이있다. 삽입물 (insole) 과같이내측을지지해줄수있는신발을착용하는것이좋으며, 거골하관절혹은족관절의유동성이증가되어있는경우족관절을포함할수있는운동화를착용시킨다. 맞춤형보조기와특수신발은발돌출부위와신발과의마찰에의한증상을완화하거나, 발의외회전이심한경우보행중발들림 (push off) 시에발내측의스트레스가증가하여증상이생기는것을줄이거나, 관절불안정성때문에발목과발의염좌가자주발생하는환아에서관절의과도한스트레칭을줄일목적으로사용하는등제한적인적응증을가지고사용하는것이권장된다. 보조기를착용하는것이종아치형성에도움이된다는연구들이 있으나모두관찰연구 (observational study) 들로잘짜여진무작위임상시험결과는아니었다. 7,8) Whitford와 Esterman 9) 은 7-11세사이의유연성편평족환아들을대상으로한무작위임상시험을시행하였다. 기성품을착용한군, 맞춤제작보조기 (custom made orthoses) 를착용한군, 그리고대조군에서 12개월후통증유무와운동능력을비교하였는데, 세군간의유의한차이를발견하지못하였다. 이와유사하게 Wenger 등 10) 은 1-6세의유연성편평족환아를대상으로무작위적으로교정신발, 뒤꿈치컵 (heel cup), UCBL (University of California Berkeley/Biomechanics Laboratory orthotics) 을착용한군과대조군을 3년간전향적으로추시관찰하였다. 3년후방사선적지표는대조군을포함한모든군에서호전되었으며, 각군간의유의한차이를발견하지못하였다. 이들무작위임상시험결과들을바탕으로, Evans와 Rome 11) 은 Cochrane 리뷰에서통증이있는환아에서는맞춤제작형보조기가통증감소및운동능력향상에효과적일수있으나무증상의유연성편평족의경우치료를하지않은것에비해어떠한비수술적치료도더효과적이지는않다고결론지었다. 또한강직성편평족이나아킬레스건구축을동반한유연성편평족의경우보조기착용이오히려통증을악화시킬수도있다. 즉외반되어있는후족부를내반시키고족관절을배굴시킴으로써중족부내측하부로압력이집중되어통증을악화시킬수있다. 한편 Bettmann 12) 은편평족의원인이근력약화에의한것으로보고전경골근, 후경골근, 장무지굴곡근, 장족지굴곡근, 비골근등의근육강화운동을강조하였다. 반면, Mann과 Inman 13) 은내재근강화운동이종아치발달에영향을주지못한다고하였다. 아킬레스건의구축이동반되어있는경우아킬레스건의스트레칭이효과적이다. 14) 아킬레스건의수동적스트레칭은슬관절을신전시킨상태에서외반된후족부가중립위로위치하도록전족부를회외전시키는것이중요한데이는족배굴곡시중족부에서의배굴을방지하기위해서이다. 3. 수술적치료소아에서수술적치료를요하는경우는매우드물다. 중족부내측혹은족근동 (sinus tarsi) 부위에통증이있고, 가벼운일상생활에도통증을호소하는경우, 비수술적치료에도호전되지않는경우수술적치료를고려할수있다. 적절한수술시기에대하여논란이많은데, 10세이하의환아에서변형이매우심한경우를제외하고는수술적치료의대상이되지않는다. 15,16) 수술적치료는크게연부조직에대한수술법과절골술등과같은골에대한술식, 그리고관절제동술 (arthroereisis) 로나눌수있다. 연부조직에대한술식으로는건이전술 (tendon transfer), 연부조직주름성형술 (plication), 아킬레스건연장술혹은비복근근막절개술 (gastrocnemius aponeurosis lengthening) 등이있는데, 아킬
112 Sun Young Joo and Jung Ryul Kim 레스건연장술을제외하고는연부조직에대한수술법만을시행한경우결과가좋지않아단독적으로사용되지는않는다. 거골하관절제동술은소아및청소년편평족교정을위해고안된술식으로거골동에실리콘혹은폴리에틸렌과같은합성물질이나금속, 자가골등을삽입하여거골하관절의과도한움직임을제한하는술식이다. Grice 의관절외거골하관절고정술 (extra articular subtalar arthrodesis) 에근간을두고있으며, 1962년 Haraldsson 17) 에의해처음소개되었다. 거골동에기구를삽입하여기구와거골의외측돌기와의접촉을통해거골하관절의외전을제한하고후족부의외반과족관절의족배굴곡및외전을제한하여변형을교정한다. 이술식의장점은비교적작은절개를통하여시행함으로써최소침습적이어서술후통증이적어회복이빠르다는점을들수있다. 거골하관절제동술에대한좋은단기추시결과들이보고되었지만, 장기추시결과가없고기구의부정확한위치로의삽입 (malposition), 그리고이로인한교정의부족 (undercorrection), 과교정 (overcorrection), 삽입물의마모, 이물반응 (foreign body reaction), 통증, 그리고드물지만거골하관절의유합등의합병증이 30% 까지보고되었다. 18-21) 한편최근미국족부정형외과학회 (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) 에서시행한설문조사에의하면, 회원 572명중 273명 (47.7%) 에서거골하관절제동술을시행한적이있으며, 이중 187명 (68.5%) 는여전히이술식을사용한다고응답한반면, 31.5% 에서는더이상거골하관절제동술을시행하지않는다고응답하였다. 22) 그이유로 68% 에서성공률이저조하기때문이라고응답하였다. 또한응답회원의 83% 에서삽입물제거술을시행한적이있다고하였는 데, 술후지속적인통증이주된요인 (85%) 이었다. 전체응답자의 33% 만이현재거골하관절제동술을시행하고있어미국에서는점차감소하는추세임을알수있었다. 한편, 최근나사못을이용한관절제동술 (calcaneal stop procedure) 에대한결과들이많이보고되고있는데, 성공률이약 90%-95% 로기존의관절제동술과비슷한정도로보고되고있다. 18,23-25) De Pellegrin 등 18) 은 485명의환아들을대상으로평균 4.5년간추시한결과, 93.7% 에서좋은결과를보고하였다. 또한, 흥미롭게도나사못을제거한 76명의환자군에서제거술후평균 3년간추시하였을때, 교정된방사선적지표가나사못제거이후에도유지됨을보고하였다. 이들은이와같은현상에대하여나사못이거골하관절의과도한운동을기계적으로제한할뿐만아니라고유수용성감각 (proprioception) 을조절함으로써관절의역동적안정성을얻을수있기때문으로설명하였다. 절골술은거골하관절의운동성을보존한채족부를재정렬할수있는술식으로조기퇴행성관절염에대한위험성이없고성장이끝나지않은관절을손상시키지않기때문에소아및청소년에서많이시행되고있다. 여러술식들이있으나종골연장절골술 (calcaneal lengthening ostoetomy) 과종골-입방골-설상골 (calcaneo-cuboid-cuneiform, triple C) 절골술이가장보편적으로사용된다. 종골연장절골술은 Evans 26) 에의해처음으로소개되었고, 이후 Mosca 27) 에의해변형된술식이현재사용되고있다 (Fig. 4). Evans에의하면편평족에서는내측주에비해외측주가단축되어있는데, 외측주인종골을절골, 신연하여골이식을함으로써외측주를연장시켜후족부외반, 거골의쳐짐 (sagging), 주 A B Figure 4. Clinical photograph and lateral radiograph of the foot taken preoperatively (A) and after calcaneal lengthening osteotomy (B) show improvement of the foot alignment.
113 Management of Flatfoot in Children and Adolescent 상골의거골두로부터의외측전위, 전족부외반을동시에교정하고종골피치와종아치를증가시킬수있다. Phillips 28) 는 Evans의환자들을평균 13년추시하였는데, 23예중 17예에서좋은결과를보였다고하였다. Mosca는 Evans가처음종골연장술을발표하였을당시, 이술식에대하여상세한기술하지않아이후보고된다른연구들에서일관성있게좋은결과를보이질않았다고판단하여 Evans의수술과정을보다상세하게기술하였다. 또한내측및외측연부조직술의필요성과종골-입방골관절의고정에대하여강조하였다. 종입방관절로부터약 1.5 cm 근위부에서이관절에평행하게즉전방및중간거골하관절사이에서종골을절골, 신연하고골이식을하는데, 이때신연시종골원위부골편이종입방관절에서배측으로아탈구되는현상을방지하기위하여신연하기에앞서임시로종골입방골관절을고정할것을권하였다. 후족부외반변형으로인한전족부의보상성회외변형이종종동반되어있는데, 후족부를재정렬시킨후회외변형이유연하지않은경우에는내측설상골의족저측에서폐쇄성쐐기절골술을시행하여전족부를회내전시킨다. 대부분아킬레스건구축이동반되어있어아킬레스건연장술혹은비복근근막절개술을요하는데후족부교정후 Silfverskiöld 검사를시행하여비복근만구축되어있으면비복근근막절개술을가자미근을포함한하퇴삼두근 (triceps suare) 이모두구축되어있으면아킬레스건연장술을시행한다. Mosca 27) 는이술식을통해약 93.5% 에서만족스러운결과를보고하였고, 자가골과동종골이식시유사한결과를얻을수있었다고하였다. 후종골내측전이절골술 (medial displacement osteotomy of posterior calcaneus) 은종골의후방부를내측으로전위시키는술식으로체중부하축을내측으로이동시키는효과가있다. 하지만내측전이절골술은단순히후족부외반변형을교정하는수술법으로, 거골하관절의부정정렬 (malalignment) 을고칠수없다는단점이있다. Rathjen과 Mubarak 29) 은삼중 C 절골술 (triple C osteotomy) 을고안하였다. 이는변형된후종골내측전이절골술과내측설상골의폐쇄성쐐기절골술, 그리고입방골의개방성쐐기절골술로이루어진다 (Fig. 5). 삼중 C 절골술과내측거주관절축소술 (talo-navicular joint reefing) 을동시에시행할경우좋은결과를보인다고보고되기도하였다. 29) Moraleda 등 30) 은삼중 C 절골술을시행한환자군과종골연장술을시행한군을전향적으로비교하였는데, American College of Foot and Ankle Surgery 점수가두군에서유사하여비슷한정도의좋은임상결과를얻었다고보고하였다. 다만종골연장술이주상골의외측전위, 거골- 제1 중족골간각의교정력이컸던반면, 삼중 C 절골술에비하여합병증이더많았다 (10% vs. 18%). 또한, 종골연장술을시행한군에서신연전 Steinmann 핀을이용하여고정하였음에도종-입방골관절의아탈구가 51.7% 에서발생하였으나임상결과에영향을미치지는않았다. 한편 Kim 등 31) 은 38명의편평족환아를대상으로종골연장술을시행한 18명의환자군과절골술을시행한 20 명의임상적, 방사선적지표를비교하였는데, 경도및중등도변형의경우두술식간차이를보이지않았으나심한편평족변형의경우삼중 C 절골술이더우수한결과를보였다고하였다. 또한증상이있는심한편평족환아에서부주상골이있는경우삼중 C 절골술과함께변형된 Kidner 술식을시행함으로써좋은결 A B Figure 5. Clinical photograph and lateral radiograph of the foot taken preoperatively (A) and after triple C osteotomy (B) show improvement of the foot alignment.
114 Sun Young Joo and Jung Ryul Kim 과를얻을수있다고하였다. 32) 관절유합술 (arthodesis) 은과거에많이시행되었던술식으로이중 Hoke의제한된중족부관절유합술이가장보편적으로시행되었다. Hoke 33) 는유연성편평족에서변형의중심을설상골과주상골로보고, 아킬레스건연장술을포함하여주설상골 (naviculo-cuneiform) 유합술을시행한결과를보고하였다. 주설상관절유합술은좋은단기추시결과를보였으나장기추시결과의약 49%-80% 에서변형의재발및통증의지속, 거주상관절혹은거골하관절의퇴행성변화등좋지않은결과를보였다. 34,35) 제한된중족부관절유합술은후족부외반변형을교정하는술식이라기보다는이차적인전족부의회외변형에대한술식이기때문이다. 이외에거주 (talonavicular) 관절유합술, Green-Grice의관절외거골하관절고정술 (extra-articular subtalar arthodesis), 삼중관절고정술 (triple arthrodesis) 등이있다. 이들방법은거골하관절의재정렬을통한변형교정을얻을수있으나주변관절의가동성, 특히거골-주상골간관절이나거골하관절의움직임을제한하여중족부와족근관절에과부하를주어조기에퇴행성관절염을유발하게되므로현재유연성편평족의치료로서는거의사용되지않는다. 결론 소아및청소년에서편평족은대부분유연성편평족으로통증을유발하지않으며, 치료를요하지않는다. 또한궁지지대, 맞춤형보조기, 특수신발과같은보조기치료는내측종아치의발달에도움이되지않는다. 한편보존적인치료에도중족부내측에통증을호소하거나족근동부위에통증이지속되는경우수술적교정을고려할수있으며, 거골하관절의운동성을보존한채족부를재정렬할수있는절골술과나사못등을이용한관절제동술이보편적인술식이다. 대부분의경우아킬레스건구축이동반되어있어아킬레스건연장술혹은비복근근막절개술을요하며후족부교정후전족부회외변형이남아있는경우이에대한교정술을시행하여야좋은결과를얻을수있다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:426-8. 2. Harris RI, Beath T. Hypermobile flat-foot with short tendo achillis. J Bone Joint Surg Am. 1948;30:116-40. 3. Davids JR, Gibson TW, Pugh LI. Quantitative segmental analysis of weight-bearing radiographs of the foot and ankle for children: normal alignment. J Pediatr Orthop. 2005;25: 769-76. 4. Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:407-15. 5. Park MS, Kwon SS, Lee SY, Lee KM, Kim TG, Chung CY. Spontaneous improvement of radiographic indices for idiopathic planovalgus with age. J Bone Joint Surg Am. 2013;95: e193(1-8). 6. Park H, Hwang JH, Seo JO, Kim HW. The relationship between accessory navicular and flat foot: a radiologic study. J Pediatr Orthop. 2015;35:739-45. 7. Bok SK, Kim BO, Lim JH, Ahn SY. Effects of custom-made rigid foot orthosis on pes planus in children over 6 years old. Ann Rehabil Med. 2014;38:369-75. 8. Bordelon RL. Correction of hypermobile flatfoot in children by molded insert. Foot Ankle. 1980;1:143-50. 9. Whitford D, Esterman A. A randomized controlled trial of two types of in-shoe orthoses in children with flexible excess pronation of the feet. Foot Ankle Int. 2007;28:715-23. 10. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber RL. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:800-10. 11. Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet. Eur J Phys Rehabil Med. 2011;47:69-89. 12. Bettmann E. The treatment of flat-foot by means of exercise. J Bone Joint Surg Am. 1937;19:821-5. 13. Mann R, Inman VT. Phasic activity of intrinsic muscles of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1964;46:469-81. 14. Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents. J Child Orthop. 2010;4:107-21. 15. Kelikian A, Mosca V, Schoenhaus HD, Winson I, Weil L Jr. When to operate on pediatric flatfoot. Foot Ankle Spec. 2011; 4:112-9. 16. Bouchard M, Mosca VS. Flatfoot deformity in children and adolescents: surgical indications and management. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22:623-32. 17. Haraldsson S. Operative treatment of pes planovalgus staticus juvenilis. Preliminary communication. Acta Orthop Scand.
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