Title1 Running Title : Running Title MnuScript ID: JONT-20160121171044 MnuScript Type : Originl Article Dte Sumitted y the Author : 20160121 Complete List of Authors: Hong gill dong Kim Su Hwn Kew Words : keyword1 keyword2 keyword15 keyword16
2 0 0 9 NEUROTHERAPY 김우기, 대한신경치료학회지 제14권김찬문 제1호 균형운동이 편마비환자의 기능적 수행능력에 미치는 효과 김우기, 김찬문1 국립재활병원 물리치료실, 1경동대학교 작업치료학과 Effects of Blnce Trining on Functionl Activity in Hemiplegic Ptients 1 Woo-Gi Kim, Chn-Mun Kim Deprtment of Physicl Therpy, Ntionl Rehilitton Hospitl 1 Deprtment of Occuptionl Therpy, Kyungdong University Bckground nd Purpose The study investigted the effects of lnce trining with proprioceptive sensory nd visul input on functionl ctivity in hemiplegic ptients. Sujects nd Methods Forty-seven sujects were distriuted into three groups: tsk-oriented lnce trining (n=15), visul feedck using Tetrx posturogrphic lnce ssessment nd iofeedck device (n=15) nd control (n=17). All individuls underwent neuromusculr developmentl therpy during 8 weeks. Assessment tools were lower extremity strength (Morticity Index), Berg Blnce Scle (BBS), Timed Up & Go Test (TUG), self-selective comfortle git speed, nd Fugl-Meyer Assessment (FMA). Vrince ws nlyzed using one-wy ANOVA to detect inter-group differences. Results As following the Results; In compring inter-group differences, Morticity Index, FMA, nd BBS were significntly different etween the control group nd the tsk-oriented lnce trining group (p<.05). TUG (p<.05), nd self-selective comfortle git speed (p<.001) were lso significntly different etween the control, tsk-oriented lnce trining, nd visul feedck groups. Conclusion Tsk-oriented lnce trining is more effective in improving post-stroke functionl ility. A vriety of lnce trining progrms tht cn e done esily nd economiclly following hospitl dischrge should e developed for ptients with post-stroke disilities. Key words Blnce trining, Cererl Vsculr Accident(CVA), Functionl ctivity 책임 저자 김우기, pxwook@gmil.com 논문 접수일 2009년 8월 10일 수정 접수일 2009년 9월 10일 게재 승인일 2009년 9월 29일 Ⅰ. 서론 뇌졸중은 뇌혈관의 파열 혹은 폐색에 의한 뇌혈류 이상으로 인해 갑작스럽게 신경학적 결손 증상을 보이는 비 외상적인 뇌손상으 로 우리나라 전체 사망자의 12%에 해당한다(통계청, 2007). 뇌 졸중 환자는 관절가동성의 제한, 근력 약화, 근 긴장도의 변화, 감각 결손, 비정상적인 자세 반응, 인지의 문제로 인하여 균형 이 떨어지게 된다(Bonn et l., 2004). 이와 같은 균형 능력 의 감소와 비대칭적인 자세는 정상적인 운동패턴을 방해하고 기 능적인 활동과 일상생활동작을 제한할 뿐만 아니라 이차적인 낙 상의 위험을 증가시킨다. 또한 뇌졸중 환자들은 과도한 신체의 흔들림을 보이는데 이는 정상인의 두 배까지 증가하며(Nichols, 1997), 심리적으로 넘어질 것에 대한 두려움과 결합하여 기능적 활동을 제한하는 요인으로 작용한다(Winstein et l., 1989). 그러므로 균형을 좋아지게 하는 것은 낙상과 같은 이차적 손상 을 예방하고 기능 증진을 통한 일상생활로의 복귀를 위해 중요 한 과정이다(Hork, 1997). 신체의 균형 조절에 중요한 감각계 는 전정, 시각, 고유수용성감각이 있으며(Cheng et l., 2001), 균형의 적절한 조절을 위해서는 전정기능, 시각정보, 고유수용성 감각, 근골격계와 인지 능력들의 상호작용이 요구된다(WernickRoinson et l., 1999). 만일 중추신경계 손상이나 관절 및 근육 질환, 감각 입력 기관에 영향을 주는 요인에 문제가 생긴 다면, 선 자세에서의 안정성 유지, 체중부하 조절 및 보행에 지 장을 초래하여 정상적인 생활의 수행이 어려워지는데(이한숙 등, 1996), 이러한 보행이나 일상생활동작과 같은 기능적 동작 은 균형 능력과 높은 상관관계가 있다(Judge et l., 1995). 뇌졸중 후 편마비 환자의 균형 능력과 자세 조절 능력의 향상 을 위해서 고유수용성 및 체성감각 균형운동과 시각적 되먹임 을 적용한 운동프로그램을 많이 사용하였는데, Ryerson 등 (2008)은 뇌졸중 환자의 체간 조절 및 균형을 개선시키기 위 한 훈련방법으로서 체간의 고유수용성 감각 훈련의 중요성을 강조하였고, 고유수용성 운동조절 프로그램이 뇌졸중으로 인한 균형운동이 편마비환자의 기능적 수행능력에 미치는 효과 5
NEUROTHERAPY 2009;14(1):5-11 편마비 환자의 균형 및 동작 능력 증진에 효과적이라고 하였다 (황병용, 2002). 중추신경계 손상 환자를 대상으로 시각적 되 먹임을 적용하여 선 자세에서 신체 움직임의 이동과 공간에 대 한 지남력을 파악하여 자세 조절 능력의 증진을 보고하였으며 (Wlker et l., 2000; Dult et l., 2003), 시각적 되먹임의 효과가 균형 조절 장애를 가진 환자의 자세조절에 있어 아주 중요한 역할을 한다고 하였다(Lufer et l., 2003). Geiger 등(2001)도 뇌졸중 환자를 대상으로 힘판(force pltform)이 있는 Blnce mster를 이용한 연구에서 일반적인 서기 균형 훈련보다 시각적 되먹임 균형 훈련을 하는 것이 균형 능력 증 진에 보다 효과적이라고 하였다. 이에 본 연구는 편마비 환자 의 균형 능력 향상을 위해 시행하는 체성감각 균형 운동 프로 그램이 기능적 수행능력에 미치는 효과를 알아보고, 시각적 되 먹임을 이용한 균형 운동의 효과와 비교하여 편마비 환자의 균 형 능력 향상을 위한 효과적이고 경제적인 훈련방법을 제시하 고자 한다. Ⅱ. 연구 방법 1. 연구 대상 본 연구는 뇌졸중으로 인한 편마비 진단을 받은 환자로 서울시 소재 한 재활병원에 내원한 환자 중 연구에 참여할 것을 동의한 47명의 성인 환자를 대상으로 하였다. 연구 대상자는 모두 독립 적으로 서기 균형을 유지할 수 있고, 보조도구의 사용 유 무에 관계없이 14m 이상을 쉬지 않고 독립적으로 걸을 수 있으며, 한국판 간이 정신 상태 검사(Mini-Mentl Stte Exmintion - Koren version)에서 24점 이상인 자(권용철과 박종한, 1989), 그리고 연구에 영향을 줄 수 있는 시각적 장애가 없어 야 하며 양 하지에 정형 외과적 질환이 없고, 실험에 영향을 줄 수 있는 다른 질환이 없는 자로 하였다. 연구대상자는 대조군(17명)과 과제 지향적 체성감각 균형 훈련 실험군(Ⅰ,15명), 시각적 되먹임을 이용한 균형 훈련 실 험군(Ⅱ,15명)로 나누어 실험군Ⅰ에는 중추신경계 물리치료와 과제 지향적 체성감각 균형 훈련 프로그램을 시행하고, 실험군 Ⅱ에는 중추신경계 물리치료와 시각적 되먹임을 이용한 균형 훈련을 시행하고, 대조군에는 중추신경계 물리치료만을 적용하 였다. 실험군Ⅰ, 실험군Ⅱ와 대조군 사전 사후 검사방법을 채택 하여 세 그룹간의 평가를 통하여 하지근력, 하지 운동능력 및 협응능력, 균형, 보행속도에 관련된 5개 항목을 비교하였다. 2. 균형 훈련 방법 1) 일반적인 물리치료 대조군과 두 개의 실험군에 동일하게 적용하는 물리치료는 중 추신경계 재활치료 교육과정을 이수한 임상 경력 5년 이상의 물리치료사가 1회 30분 간 시행하였다. 2) 체성감각을 이용한 과제 지향적 균형훈련 프로그램 Mrco 등(2005)은 만성 뇌졸중 환자를 위해 한줄 걷기, 장애 물 통과하며 걷기, 다양한 바닥면에서 걷기와 폼, 균형판, 흔들 리는 판 위에서 걷기 등의 균형 훈련을 시행하여 적합성을 증 명한 프로그램을 과제 지향적 균형 운동으로 변형하여 실시하 였다. 1회 30분 치료를 주 3회 일반적인 물리치료에 더하여 시행하였으며 환자가 피로를 호소할 때에는 휴식을 취하도록 하였다. 8주간의 훈련기간을 계획하고 단계별로 난이도를 높여 시행하였다. 3) 시각적 되먹임을 이용한 균형훈련 Tetrx Biofeedck Progrm(이하 Tetrx )은 이스라엘 Sunlight에서 개발한 장비로, 4군데(좌 우측 발 앞부분 및 뒷 꿈치 부분)의 압력 감지점으로부터 대상자의 체중부하 및 이동 정도를 받아들여 체중분포를 컴퓨터 화면에 보여줌으로써 시각 적인 되먹임 훈련이 가능한 장비이다. Tetrx 메뉴 항목에 있는 11가지의 프로그램 중에서 유사 항목을 제외하고 다음과 같은 6가지를 선별하여 1회 30분, 주 3회 시행하였다. 3. 측정 및 측정 도구 1) Mini-Mentl Stte Exmintion - Koren version (MMSE-K) 본 연구에서는 권용철과 박종한(1989)이 개발한 MMSE-K를 이용하였는데, 5분에서 10분 정도의 짧은 시간 내에 피검사자 들의 지적 상태를 손쉽게 평가할 수 있는 방법으로 지적 능력 장애뿐만 아니라 기능적 발달의 정도를 예측할 수 있다(한태륜 등, 1992). MMSE-K는 시간 및 장소에 대한 지남력(10점), 기 억력(3점), 기억회상능력(3점), 주의집중 및 계산력(5점), 이해 및 판단력(2점), 언어기능(7점)의 11가지 항목, 총 30점으로 구성되어 있으며, 인지기능 장애정도의 평가에서 24점 이상은 정상, 18 23점은 경도, 17점 이하는 중등도로 분류하였다. 검 사도구의 측정자간 신뢰도 r=.99이었다. 2) 하지 근력(Morticity Index: MI) 마비측 하지의 근력을 평가하기 위하여 3개의 관절움직임(엉덩 관절 굽힘, 무릎관절 폄, 발목관절 발등쪽굽힘)을 점수화하여 총 점을 이용하였다. Cronch's ~=.77로 높은 신뢰도를 보였고, MI와 악력계로 측정한 등척성 근력과의 관계에서 r=.79.91로 매우 유의한 상관관계가 있다고 보고하였다(Cmeron nd Bohnnon, 2000). 6 Effects of Blnce Trining on Functionl Activity in Hemiplegic Ptients
김우기, 김찬문 3) Fugl-Meyer Assessment(FMA) Fugl-Meyer 등(1975)이 뇌졸중 환자의 감각 및 운동의 기능 적 회복 정도를 알아보기 위해 고안한 Fugl-Meyer 평가척도 를 사용하였다. 이 평가척도의 세분화된 항목은 3점 만점으로 0점은 수행할 수 없음, 1점은 부분적으로 수행할 수 있음, 2점 은 완전하게 수행할 수 있음으로 구분되어 있다. 본 연구에서 는 FMA중 엉덩이/무릎/발목의 운동기능과 협응능력을 평가하 는 하지 운동기능 평가척도만 사용하였다. 최대 점수는 34점이 었다. 이 평가도구는 측정자간(r=.94), 측정자내(r=.99) 신뢰도 가 높다(Duncn et l., 1983). 4) Berg Blnce Scle(BBS) Berg 등(1989)이 편마비 환자의 균형 능력 손상을 평가하기 위해 만든 것으로 14개의 항목으로 나뉘어 있다. 최소 0점에서 최대 4점을 적용하여 14개 항목에 대한 총합은 56점이다. 점 수가 높을수록 균형 정도가 좋은 것으로 평가하며 측정자내 신 뢰도 r=.99이다(berg et l., 1989). 5) Timed Up & Go Test(TUG) 기능적인 운동성과 이동능력, 그리고 균형을 측정할 수 있는 검사로써, 팔걸이가 있는 의자에 앉은 상태에서 출발 신호와 함께 일어나 가능한 빠르고 안정한 속도로 3m 거리를 걸어갔 다가 되돌아와서 다시 출발자세로 앉는 시간을 측정하는 방법 이다. 측정자내 신뢰도 r=.99이고 측정자간 신뢰도 r=.99이다 (Podsidlo와 Richrdson, 1991). 노인의 균형 능력과 기능 적인 운동을 평가하여 넘어짐의 위험을 예측하기 위해 사용되 어 왔고, 최근에는 허약한 노인뿐만 아니라, 뇌졸중, 파킨슨 질 환, 관절염 질환이 있는 환자에게도 적용되고 있다(Morris et l., 2001). 6) 안정보행속도(self-selective comfortle git speed) 뇌졸중 환자의 재활 후 회복 정도를 측정하는데 많이 사용되는 방법으로 빠르고 쉽게 보행장애 정도를 측정할 수 있으며(Goldie et l., 1996; Richrds et l., 1995), 뇌졸중 환자의 일상생 활능력이나 예후를 파악하는데 있어서 비교적 간단하면서도 정 확한 방법 중 하나이다(김미정 등, 1994; Bohnnon, 1986). 보행속도를 측정하는 방법은 매우 다양하며 주로 2 10m 거리 의 보행 방법을 사용한다. 본 연구에서는 대상자 본인이 가장 안정하다고 느끼면서 편하게 걷는 안정보행속도를 총 14m 를 걷게 하였으며 가속과 감속을 감안하여 처음 2m와 마지막 2m 를 제외하고 1회 연습과정을 거친 후 3회 반복 측정하여 평균 값을 구하였다. 안정 보행속도를 측정하는 방법은 측정자간, 측 정자내 신뢰도(r=.89 1.00)가 높다(Steffen et l., 2002). 4. 자료 분석 대조군과 두 개의 실험군에서 수집된 자료는 부호화 과정을 거 쳐 전산처리하였다. 대상자의 일반적인 특성은 기술통계와 빈 도분석을 하였으며, 실험 집단간 변화량을 알아보기 위하여 일 원배치분산분석(one-wy ANOVA)을 실시하였고, Scheffe 사후검정을 실시하였다. 본 연구의 자료처리는 SPSS 12.0을 이용하였으며 유의수준(~)은 0.05로 설정하였다. Ⅲ. 연구 결과 1. 연구대상자의 일반적인 특성 본 연구의 대상자는 대조군 17명과 실험군Ⅰ, 실험군Ⅱ에 각각 15명씩 총 47명으로, 대상자의 평균 연령은 대조군이 61.24세, 실험군Ⅰ은 60.00세, 실험군Ⅱ는 61.53세이었고, 성별은 대조 군이 남자 10명, 여자 7명, 실험군Ⅰ은 남자 10명, 여자 5명, 실험군Ⅱ는 남자 9명, 여자 6명이었다. 뇌졸중 유형은 뇌경색과 뇌출혈이 대조군에서는 11명과 6명, 실험군Ⅰ에서는 8명과 7명, 실험군Ⅱ에서는 7명과 8명이었으며, 마비 유형은 왼쪽과 오른쪽 이 대조군에서는 7명과 10명, 실험군Ⅰ에서는 6명과 9명, 실험 군Ⅱ에서는 7명과 8명이었다. 평균 신장은 대조군 167.12, 실험군Ⅰ 166.07, 실험군Ⅱ 163.13 이었고, 체중은 대조군 66.35, 실험군Ⅰ 64.84, 실험군Ⅱ 63.68 이었다. 평균 유 병기간은 대조군 9.29개월, 실험군Ⅰ 7.80개월, 실험군Ⅱ 8.13 개월이었다. MMSE-K에서는 대조군 26.12점, 실험군Ⅰ 26.27 점, 실험군Ⅱ 26.73점이었다. 일반적 특성에 대한 동질성 검사 에서 세 그룹 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(표 1). 표 1. 연구대상자의 일반적인 특성 (평균±표준편차) A (n=17) 61.2±7.6 B (n=15) 60.0±7.6 C (n=15) 61.5±8.9 남 10(58.8) 여 7(41.2) 뇌졸중 유형 뇌경색 11(64.7) 뇌출혈 6(35.5) 마비유형 왼쪽 7(41.2) 오른쪽 10(58.8) 신장( ) 167.1±8.9 체중( ) 66.4±9.8 유병 기간 9.3±3.2 26.1±3.2 MMSE-K(점) 10(66.7) 5(33.3) 9(60.0) 6(40.0) 8(53.3) 7(46.7) 7(46.7) 8(53.3) 6(40.0) 9(60.0) 166.1±7.1 64.8±6.3 7.8±1.7 26.3±2.6 7(46.7) 8(53.3) 163.1±8.5 63.7±11.6 8.1±2.8 26.7±2.5 연령 성 P-값 *.857.896.598.929.380.728.260.814 A : 일반적인 물리치료군, B : 균형운동 훈련군, C : 시각적되먹임 훈련군 Mini-Mentl Stte Exmintion - Koren version * P-vlue were otined y one-wy nlysis of vrince 균형운동이 편마비환자의 기능적 수행능력에 미치는 효과 7
NEUROTHERAPY 2009;14(1):5-11 2. 실험 방법에 따른 하지 근력 및 운동기능과 협응 능력의 변화 실험 방법에 따른 하지 근력 및 운동기능과 협응 능력의 변화 에서는 실험 전 동질성 검사에서 유의한 차이를 보이지 않았으 며, 이후 모든 평가 항목에서도 동일하게 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 집단내 실험 전 후 하지 근력의 변화에서 대조 군은 실험 전 55.24점에서 실험 후 61.18점, 실험군Ⅰ은 실험 전 51.73점에서 실험 후 63.20점, 실험군Ⅱ는 실험 전 55.73 점에서 실험 후 66.93점으로 증가해 집단간 실험 전 후 하지 근력의 평균 차이는 대조군 -5.94점, 실험군Ⅰ -11.47점, 실험 군Ⅱ -11.20점으로 대조군과 실험군Ⅰ사이에서 통계적으로 유 의하였다. 집단내 실험 전 후 하지 운동기능과 협응 능력의 변 화에서는 대조군이 실험 전 16.53점에서 실험 후 18.00점, 실 험군Ⅰ은 실험 전 13.40점에서 실험 후 16.53점, 실험군Ⅱ는 실험 전 16.47점에서 실험 후 19.47점으로 증가해 집단간 실 험 전 후 하지 운동기능과 협응 능력의 평균 차이는 대조군 -1.47점, 실험군Ⅰ -3.13점, 실험군Ⅱ -3.00점으로 대조군과 실 험군Ⅰ사이에서 통계학적으로 유의하였다(표 2). 표 2. 실험 방법에 따른 하지 근력 및 하지 운동기능과 협응 능력의 변화 (평균±표준편차) A (n=17) 하지근력 55.2±14.9 사전 8주후 61.2±17.3 평균차이 5.9±7.0 하지운동 협응 사전 16.5±5.1 8주후 18.0±4.5 평균차이 1.5±1.3 B (n=15) C (n=15) 51.7±11.2 63.2±10.1 11.5±4.0 55.7±14.9 66.9±11.0, 11.2±6.3 13.4±5.0 16.5±4.8 3.1±2.4 16.5±6.4 19.5±6.0, 3.0±1.7 P-값.687.017*.208.024* A : 일반적인 물리치료군, B : 균형운동 훈련군, C : 시각적되먹임 훈련군 *p.05 ws otined y one-wy nlysis of vrince, sme letters indicted non-significnt difference etween groups sed on scheffe's multiple comprison 23.65초, 실험군Ⅱ는 실험 전 26.76초에서 실험 후 20.32초로 감소해 집단간 실험 전 후 TUG의 변화 평균 차이는 대조군 2.94초, 실험군Ⅰ7.34초, 실험군Ⅱ 6.44초로 대조군과 실험군 Ⅰ, 실험군Ⅱ 사이에서 통계학적으로 유의하였다. 집단내 실험 전 후 안정 보행속도의 변화에서 대조군은 실험 전 19.99초에 서 실험 후 17.62초, 실험군Ⅰ은 실험 전 22.47초에서 실험 후 17.52초, 실험군Ⅱ는 실험 전 23.69초에서 실험 후 18.23 초로 감소해 집단간 실험 전 후 안정보행속도의 변화 평균 차 이는 대조군 2.37초, 실험군Ⅰ4.96초, 실험군Ⅱ 5.46초로 대조 군과 실험군Ⅰ, 실험군Ⅱ 사이에서 통계학적으로 유의하였다 (표 3). 표 3. 실험 방법에 따른 Berg Blnce Scle, Timed Up & Go (평균±표준편차) Test와 안정보행속도의 변화 BBS 사전 8주후 평균차이 TUG 사전 8주후 평균차이 안정보행속도 사전 8주후 평균차이 A (n=17) B (n=15) C (n=15) 43.1±7.3 48.2±5.8 5.1±3.9 38.9±9.9 48.3±6.0 9.5±5.7 37.3±13.8 45.1±11.0, 7.9±4.5.272 23.1±12.4 20.1±10.7-2.9±2.4 31.0±12.3 23.7±10.5-7.3±3.7 26.8±12.1 20.3±9.3-6.4±4.3.200 20.0±9.0 17.6±8.3-2.4±1.7 22.5±8.8 17.5±7.4-5.0±2.2 23.7±8.1 18.2±8.2-5.5±2.3 P-값.038*.002.470.000 A : 일반적인 물리치료군, B : 균형운동 훈련군, C : 시각적되먹임 훈련군 *p.05, p.01, p.001 were otined y one-wy nlysis of vrince, sme letters indicted non-significnt difference etween groups sed on scheffe's multiple comprison BBS = Berg Blnce Scle TUG = Timed Up & Go Test Ⅳ. 고찰 3. 실험 방법에 따른 Berg Blnce Scle, Timed Up & Go Test와 안정보행속도의 변화 집단내 실험 전 후 BBS의 변화에서 대조군은 실험 전 43.12점 에서 실험 후 48.24점, 실험군Ⅰ은 실험 전 38.87점에서 실험 후 48.33점, 실험군Ⅱ는 실험 전 37.27점에서 실험 후 45.13 점으로 증가하여 집단간 실험 전 후 BBS의 변화의 평균 차이 는 대조군 -5.12점, 실험군Ⅰ -9.47점, 실험군Ⅱ -7.87점으로 대조군과 실험군Ⅰ사이에서 통계학적으로 유의하였다. 집단내 실험 전 후 TUG의 변화에서는 대조군이 실험 전 23.07초에서 실험 후 20.12초, 실험군Ⅰ은 실험 전 30.99초에서 실험 후 평균 수명이 늘어나고 의학의 발달로 생존율이 증가함에 따라 뇌졸중은 외상에 의한 장애를 제외하면 가장 흔한 장애의 원인 이 되고 있다(Brnett et l., 1999). 뇌졸중 후에는 운동 감 각 인지 기능의 복합적인 장애가 나타날 수 있으며, 균형 및 체 중이동 능력의 결함으로 세밀한 운동 조절을 하는데 여러 문제 가 유발될 수 있다. 특히 이런 문제는 편마비 환자의 선 자세 의 균형과 보행 능력을 저하시켜 기능적 독립에 큰 장애가 된 다(Turnull et l., 1995). 그러나 보행은 기능적 능력과 독립된 삶의 핵심 요소로서 8 Effects of Blnce Trining on Functionl Activity in Hemiplegic Ptients
김우기, 김찬문 중요하기 때문에 이러한 능력을 향상시키는 것은 뇌졸중 환자 의 신체적인 재활에 있어 가장 중요한 치료 목표 중 하나라고 할 수 있다(Inmn et l., 1981). 균형은 체중을 지지한 상태로 넘어지지 않고 움직이거나 자세를 유지할 수 있는 능력을 말하며(Shumwy-Cook nd Woollcott, 1995), 작은 흔들림 정도로 자세를 유지할 수 있는 안정성과 체중지지 요소들 사이에 동일하게 체중 분포를 하는 대칭성, 그리고 균형의 손실 없이 주어진 자세에서 움직 일 수 있는 동적 안정성의 요소들을 포함한다(Goldie et l., 1989). 정상인의 경우 안정성의 전 후 제한은 앞으로 6 8도, 뒤로 4도, 좌 우 제한은 각각 8도이며, 신장과 발의 위치에 영 향을 받는다(Nichols, 1997). 균형의 조절 요인은 근골격계 요인과 신경학적 요인으로 구분할 수 있는데 근골격계 요인은 자세 정렬, 근골격계의 유연성 등 기계적 구조를 의미하는 것 이며, 신경학적 요인은 입력 감각 처리 및 운동 출력 기전을 포함하는 것이다. 이 두 가지 요소 모두가 효과적으로 작용할 때 좋은 균형 조절을 만들어 내지만 한 요인이라도 손상되면 균형 조절의 손실을 가져온다(Shumwy-Cook nd Hork, 1986). 균형 조절 능력이 저하된 대상자들에게 신체 정렬을 맞 추기 위한 방법으로 거울 속 자신의 모습을 보며 바른 자세를 유지할 수 있도록 자극을 준다거나 무게 중심점의 이동 능력을 훈련하기 위해 벽면의 불빛이 켜지는 곳으로 몸을 이동시키는 방법(Shumwy-Cook nd Hork, 1992) 그리고 힘판 위에 서서 체중 분포와 체중의 이동 상황을 모니터링 하도록 하는 방법 등이 연구되어 왔다. 본 연구에서 사용한 Tetrx 는 이 처럼 균형조절시 시각 의존도에 영향을 주는 자극이며, 이러한 자극은 전정계에서 들어온 자극 및 고유수용기에서 들어온 자 극과 밀접하게 연관되어 통합된 후 균형 조절을 하는데 영향을 준다(이한숙 등, 1996). 지지면에 접촉한 발바닥으로부터의 체 성감각 정보는 건강한 성인에 있어 균형에 관한 정보를 제공하 는데 가장 중요하며(Shumwy-Cook nd Hork, 1986), 이 러한 정보는 푹신한 바닥이나 모래와 같이 부드러운 면에 서 있거나 그 위를 걸을 때 감소된다(Judge et l., 1995). 균형 및 자세조절에 관한 감각 유입에 대해서는 체성감각 보다는 상 대적으로 실험적 차단이 쉬운 시각과 전정계와 관련된 연구가 주로 이루어지고 있으며 체성감각계의 기능에 대한 연구는 비 교적 적게 이루어지고 있다. Sckley와 Lincoln(1997)은 편 마비 환자에게 시각적 되먹임 훈련을 실시하는 것이 일반적인 물리치료 방법보다는 보행의 대칭성과 일상생활동작 향상에 효 과적이라고 하였고, 다른 연구에서는 불안정한 지지면에서의 균형 운동만을 시행하는 것과 이에 더불어 시각적 되먹임 균형 훈련을 실시한 결과 BBS, TUG에서 집단내 전 후 유의한 차이 는 있었으나 집단간에 효과의 차이를 볼 수 없었다(Geiger et l., 2001). 또한 황병용(2002)은 고유 수용성 운동군과 시각 적 되먹임 운동군을 대상으로 균형 및 보행 능력을 비교하였는 데, 고유수용성 운동을 시행한 집단에서 BBS, TUG, 10m 보 행속도가 유의한 차이를 보였다. 이처럼 시각적 되먹임을 이용 한 균형 훈련의 효과에 대한 연구 결과는, 본 연구에서 일반적 인 물리치료만을 시행한 집단과 이에 더하여 시각적 되먹임 균 형 훈련을 시행한 집단 사이에서의 변화가 MI, FMA, BBS, TUG, 안정보행속도의 5개 평가 항목 중 TUG, 안정보행속도 에서만 유의한 차이를 보인 것처럼 매우 다양하다. Wlker 등 (2000)은 일반적인 물리치료만을 시행하는 집단과 이에 더하 여 시각적 되먹임 균형 훈련을 시행하는 집단, 전통적인 재활 치료의 균형 훈련을 더하여 시행하는 세 개의 집단으로 연구한 결과, BBS, TUG, 안정보행속도의 3개 항목 모두 실험 집단 내의 유의한 전 후 차이는 보였으나 실험 집단 간의 유의한 차 이는 보이지 않았다. 그러나 본 연구에서는 5개 평가 항목 모 두에서 실험 집단내 유의한 차이를 볼 수 있었고 MI, FMA, BBS, TUG, 안정보행속도에서 과제 지향적 체성감각 균형 훈 련 집단이 집단간 유의한 차이를 보였다. 이는 본 연구가 선행 연구보다 다양한 평가 항목으로 비교하였기 때문이라고 생각된 다. 본 연구는 서울 소재 재활병원에 내원 중인 편마비 환자를 대상으로 하였기에 표본 수가 충분하지 못했으며, 무작위로 실 험 집단의 분류는 하였지만 치료의 특성상 측정자 맹검을 시행 하지 못하였다는 제한점이 있다. 또한 중추신경계 물리치료를 시행한 시간에 더해 과제 지향적 체성감각 훈련과 시각적 되먹 임 균형 훈련이 이루어졌기 때문에 각 훈련 방법의 효과인지 단순한 치료 시간의 증가로 인한 효과인지를 분명히 하기에는 어려움이 있을 수 있다. 이를 규명하기 위해서는 표본의 수를 더 늘리고 순수한 중재 인자만의 효과를 볼 수 있는 연구가 이 루어져야 할 것이다. 또한 충분한 훈련 기간을 두어 훈련 효과 의 차이를 좀 더 명백하게 증명하고 훈련 후에도 효과가 지속 되는가에 대해서도 알아보는 연구가 필요할 것으로 생각된다. Ⅴ. 결론 본 연구는 편마비 환자의 균형능력 향상을 위해 시행한 체성감 각 균형 운동 프로그램이 기능적 수행능력에 미치는 효과를 알 아보기 위하여, 서울 소재 재활병원에 입원한 편마비 환자 47 명을 대상으로 중추신경계 물리치료만을 수행한 대조군과 이에 더하여 과제지향적 체성감각 균형훈련을 시행한 실험군Ⅰ, 시 각적 되먹임 균형 훈련(Tetrx Biofeedck Progrm)을 수 행한 실험군Ⅱ로 나누어 시행되었다. 하지근력, 하지 운동능력 및 협응능력, 균형, 보행속도와 관련된 5개의 항목은 MI, FMA, BBS, TUG, 안정보행속도로 평가하였으며 여기에서 얻 은 연구 결과는 다음과 같다. Morticity Index, Fugl-Meyer 균형운동이 편마비환자의 기능적 수행능력에 미치는 효과 9
NEUROTHERAPY 2009;14(1):5-11 Assessment와 Berg Blnce Scle에서 과제지향적(tskoriented) 체성감각 균형 훈련을 시행한 실험군Ⅰ이 중추신경 계 물리치료만을 수행한 대조군보다 증가해 통계학적으로 유의 하였다. Timed Up & Go Test와 안정보행속도에서는 과제지 향적 체성감각 균형 훈련을 시행한 실험군Ⅰ과 시각적 되먹임 균형 훈련을 수행한 실험군Ⅱ 모두가 중추신경계 물리치료만을 수행한 대조군보다 감소해 통계적으로 유의하였다. 이와 같은 결과에서 알 수 있듯이 일반적인 물리치료만을 실시하는 것과 이에 더하여 시각적 되먹임을 이용한 균형 훈련을 실시하는 것 보다는 과제지향적 체성감각 균형 훈련을 실시하는 것이 뇌졸 중 후의 보행과 기능적 수행능력의 향상에 더 많은 영향을 줄 수 있으므로, 입원 시의 적극적인 균형 훈련 이외에 퇴원 후에 도 경제적 부담과 큰 어려움 없이 수행할 수 있는 다양한 프 로그램을 개발하여 시행하도록 권장해야 할 것이다. 참고문헌 1. 권용철, 박종한. 노인용 한국판 Mini-Mentl Stte Exmintion(MMSE-K)의 표준화 연구: 제1편 MMSE-K 의 개발. 대한신경정신의학회지. 1989;28(1):125-135. 2. 김미정, 이수아, 김상규 등. 뇌졸중 환자의 보행속도에 관한 연구. 대한재활의학회지. 1994;18(4):736-741. 3. 이한숙, 최흥식, 권오윤. 균형조절요인에 관한 고찰. 한국전문물 리치료학회지. 1996;3:82-91. 통계청 4.. 사망 및 사망원인통계 결과. 2007. 5. 한태륜, 김진호, 성덕현 등. 뇌졸중 환자에 있어서 Mini-Mentl Stte 검사와 기능적 회복의 상관관계에 대한 연구. 대한재활의 학회지. 1992;16(2):118-122. 6. 황병용. 고유수용성 운동조절 프로그램이 만성 뇌졸중 환자의 균형과 보행에 미치는 효과. 계명대학교 보건대학원 박사학위 논문. 2002. 7. Berg KO, Wood-Duphinee SL, Willims JI, Gyton D. Mesuring lnce in the elderly:preliminry development of n instrument. Physiotherpy Cnd. 1989;141:304-311. 8. Bernett HJ, Elisziw M, Meldrum HZ. Evidence sed criology Prevention of ischemic stroke. BMJ. 1999;318:1539-1543. 9. Bohnnon RW. Strength of lower lim relted to git velocity nd cdence in stroke ptient. Physiotherpy Cnd. 1986;38:204-206. 10. Bonn IV, Yelnik AP, Colle FM, Michud E, Pnigot B, Roth P et l. Relince on visul informtion fter stroke. Prt Ⅱ: Effectiveness of lnce rehilittion progrm with visul cue deprivtion fter stroke: 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. rndomized controlled tril. Arch Phys Med Rehil. 2004;85(2):274-278. Cmeron D, Bohnnon RW. Criterion vlidity of lower extremity Motricity Index scores. Clin Reh. 2000;14:208-211. Cheng PT, Wu SH, Liu MY, Wong AMK, Tng FT. Symmetricl ody-weight distriution trining in stroke ptients nd its effect on fll prevention. Arch Phys Med Rehil. 2001;82:1650-1654. Dult MC, de Hrt M, Geurts AC, Arts IM, Nienhuis B. Effects of visul center of pressure feedck on posturl control in young nd elderly helthy dults nd in stroke ptients. Hum Mov Sci. 2003;22(3):221-236. Duncn PW, Propst M, Nelson SG. Reliility of the Fugl-Meyer ssessment of sensorimotor recovery following cererovsculr ccident. Phys Ther. 1983;63: 1606-1610. Fugl-Meyer AR, Jsko L, Leymn I, et l. The post-stroke hemiplegic ptient. Scnd J Rehil Med. 1975;7:13-31. Geiger RA, Allen JB, O'Keefe J, Hicks RR. Blnce nd moility following stroke: Effects of physicl therpy interventions with nd without iofeedck/forceplte trining. Phys Ther. 2001;81(4):995-1005. Goldie PA, Bch TM, Evns OM. Force pltform mesures for evluting posturl control: reliility nd vlidity. Arch Phys Med Rehil. 1989;70:510-517. Goldie PA, Mtys TA, Evns OM. Deficit nd chnge in git velocity during rehilittion fter stroke. Arch Phys Med Rehil. 1996;77:1074-1082. Hork FB. Clinicl ssessment of lnce disorders. Git Posture. 1997:76-84. Inmn V, Rlston H, Todd R. Humn wlking. Bltimore: Willims nd Wilkins; 1981. Judge JO, King MB, Whipple R, Clive J, Wolfson LI. Dynmic lnce in older persons : effects of reduced visul nd proprioceptive input. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1995;50(5):263-270. Lufer Y, Sivn D, Schwrzmnn R, Sprecher E. Stnding lnce nd functionl recovery of ptients with right nd left hemipresis in the erly stges of rehilittion. Neurorehil Neurl Repir. 2003;17(4):207-213. Mrco Y. C. Png, Jnice J. Eng, Andrew S. Dwson, Hether A. McKy, nd Jocelyn E. Hrris. A community-sed fitness nd moility exercise progrm for older dults with chronic stroke: A rndomized, 10 Effects of Blnce Trining on Functionl Activity in Hemiplegic Ptients
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