SPECIAL ARTICLE ISSN 1225-8709 / eissn 2005-7571 Korean J Biol Psychiatry 2016;23(2):41-47 원주세브란스기독병원정신건강의학과 김태희 Clinical Features and Pharmacological Treatment of Dementia with Lewy Bodies Tae Hui Kim, MD Department of Psychiatry, Yonsei University Wonju Severance Christian Hospital, Wonju, Korea Dementia with Lewy bodies (DLB) is the second most common causes of dementia. It can exhibit a variety of clinical symptoms including cognitive decline, cognitive fluctuation, visual hallucinations, parkinsonism, REM sleep behavior disorder, hypersensitivity to neuroleptics and autonomic dysfunctions. Despite more well-known criteria for DLB, there are often misdiagnosis and inappropriate treatment. It gives a lot of clinical burden to the clinician as well as to patients and families. When reducing the misdiagnosis, the burden of all will be reduced. The special concern and solicitation are needed in order not to miss the diagnosis when the cardinal features of DLB may not be volunteered by patients and the caregivers. To control the symptoms, clinicians must find and reduce drugs that can have the negative effects on DLB symptoms. There is limited evidence about specific interventions but available data suggest cholinesterase inhibitors improve the cognitive and behavioral symptoms and menmantine slightly improves the global impression. Key WordsZZDementia with Lewy bodies ㆍ Parkinson s disease with dementia. Received: April 15, 2016 / Revised: May 1, 2016 / Accepted: May 16, 2016 Address for correspondence: Tae Hui Kim, MD Department of Psychiatry, Yonsei University Wonju Severance Christian Hospital, 20 Ilsan-ro, Wonju 26426, Korea Tel: +82-31-741-0534, Fax: +82-31-741-0532, E-mail: gooddr@yonsei.ac.kr 루이소체 치매 이하 는 알츠하이머병 이하 에 이어 두 번째로 흔한 퇴행성 뇌질환이다 년 파킨슨병 환자에서 루이소체 가 처음 발견되고 년에 대뇌 피질의 루이소체 사례가 보고되었다 년 알파 시누클레인 면역세포화학 염색 기법 - 으로 피질의 루이소체 와 루이소체 신경염 을 쉽게 확인할 수 있게 되면서 비교적 흔한 것으로 인식되기 시작했다 는 일반인구의 약 모든 치매 환자의 약 까지 이르는 것으로 보고되고 있다 국내에서는 미만의 매우 낮은 유병률이 보고된 바 있다 하지만 를 놓치고 오진하는 경우가 많기 때문에 실제 의 유병률은 더 높을 것으로 예상 된다 진단에 있어 가장 큰 장벽은 를 의심하지 않는 것으로 환자나 보호자들이 주 호소 증상 외의 증상들을 자발적으로 보고하지 않기 때문에 간과하기 쉽고 의 다양한 증상들이 단일 시점에서 한꺼번에 출현하는 것이 아닐뿐더러 각 증상들의 유무를 명확히 구분하는 것이 어렵기 때문이다 환자의 보호자가 흔히 보고하는 증상은 인지기능저하이고 가장 부담스러워하는 증상은 환시나 망상 등의 정신행동증상이다 자발적 파킨슨증 렘수면행동장애 이하 심한 신경이완 감수성 낙상 혹은 실신 일시적 의식소실 자율신경계 이상 우울증 등 다양한 증상이 나타날 수 있다 이러한 증상들은 신경과 또는 내과를 거치더라도 대부분 정신건강의학과를 찾게 되는 증상이다 그러나 에 대한 임상의의 인식 부족으로 인해 정신과 의사에게 를 진단받는 사례는 미만인 것으로 조 Copyright 2016 Korean Society of Biological Psychiatry 41
Korean J Biol Psychiatry 2016;23(2):41-47 사된 바 있다 환자는 섬망 일과성 뇌허혈증 경련 공황 발작 전환 장애 신체화 장애 낙상에 의한 골절 불안정협심증 항정신병약물뿐 아니라 부교감신경 억제제나 진경제 복용 후의 파킨슨증 등을 진단받은 병력이 종종 관찰된다 초기 증상으로 시공간 능력이나 실행 능력의 이상을 보였더라도 이후로 증상 없이 수개월간 안정기를 가질 수 있는데 안정기에 환자를 보는 임상의가 관찰 시점의 상태에만 주목하고 를 의심하지 못한다면 진단은 더욱 늦어질 것이다 환자나 보호자가 자발적으로 이야기하지 않더라도 다양한 증상의 유무를 확인하고 향후의 변화를 관찰하는 것이 매우 중요하겠다 따라서 임상의는 의 임상적 증상을 숙지할 필요가 있고 정신행동적 증상과 파킨슨 증상 자율신경계 증상을 치료할 때 예상되는 각 증상에 대한 상충적 작용을 이해해야 할 것이다 이에 본지에서는 증상과 진단을 정리하고 약물치료 결과를 소개하고자 한다 진단기준 년에 - 에서 로 명명하며 임상적 신경병리학적 공동지침이 마련되었다 이후 년 특이도와 민감도를 보완한 진단기준 이 발표되고 현재까지 사용되고 있다 년 개정된 - 이하 에는 개의 핵심적 특징 임상에서 흔히 시행할 수 없는 핵의학 검사를 제외한 개의 시사적 특징 이 그대로 진단 기준에 채택되었다 세 가지 핵심적 특징 중 두 개 이상이 있거나 핵심적 특징이 한 개라도 동시에 시사적 특징을 가지고 있으면 거의 확실한 루이소체 신경인지장애로 진단하고 시사적 특징 없이 핵심적 특징이 하나 이상일 경우 또는 핵심적 특징 없이 시사적 특징이 한 개 이상일 경우 가능성이 있는 루이소체 신경인지장애로 진단하도록 한 기준도 동일하게 채택되었다 다만 에서는 치매라는 용어 대신 주요 신경인지장애 이하 를 사용하여 루이소체에 의한 주요 신경인지장애 이하 라고 하였다 핵심적 특징이나 시사적 특징을 보이지만 주요 의 기준을 충족할 만큼 충분히 심각하지 않은 단계에서는 루이소체에 의한 경도 신경인지장애 라고 하여 치매 전 단계에서부터 임상적 관심을 갖도록 하고 있다 임상증상인지적증상인지적 증상 은 환자의 흔한 초기 증상으로 수년에 걸쳐 점차 치매 상태로 이행된다 기억력 저하 특히 재인 기억부터 손상되는 와 달리 집중력 실행능력 시공간 능력부터 시작된다 환자의 인지기능 저하는 운전 등 익숙한 활동에서 실수를 하는 등 집중력이나 시공간 능력의 저하에 해당되는 병력과 신경인지기능검사를 참고하여 파악한다 등에 저하가 있고 에 손상이 있을 수 있으나 에서는 환자와 다르게 보존되어 있을 것이다 등 에 따르면 의 초기 단계에서 시공간 능력의 저하가 없다면 음성 예측치 는 에 이른다 치매 선별검사로 흔히 사용되는 간이정신상태검사 이하 의 표준점수와 별개로 오각형 따라 그리기 음절 단어 거꾸로 말하기 에서 연속적으로 빼기 등의 간단한 검사에 오류가 있다면 의심해 볼 수 있겠다 인지 기복 증상은 환자의 약 에서 나타나는 핵심적 증상으로 주의력이 저하되며 수초에서 수시간 동안 지속되는 혼동이 삽화적으로 있고 흔히 상태가 좋은 날과 좋지 않은 날로 뚜렷이 구분되는 병력이 있다 그러나 대상자마다 인지 기복의 정도가 다르고 한 대상자에서도 수초에서 수일까지 그 기간이나 정도에 차이가 있기 때문에 평가자 간 타당도가 낮으며 다른 유형의 치매에서 보이는 일몰증후군 등과 감별하는 것이 필요하므로 주의 깊게 평가 해야 한다 특이적인 각성 상태의 변화나 와해 사고를 평가하는 것이 어렵기 때문에 설문을 이용하거나 구조적 면담을 하는 것이 도움이 된다 개 문항으로 구성된 에서 주간졸음과 기면 시간 이상의 낮잠 장시간 허공을 멍하게 응시 와해된 언어 중 개 이상이 있는 경우는 정상 노인의 환자의 환자의 에 해당된다 등 은 인지 기복의 예를 설명하고 지난 한 달 중에 있었는지 인지 기복 증상의 빈도 기간 정도가 얼마나 되는지를 간단히 인터뷰하는 - 을 제시했다 또한 낙상 혼란 졸음 주의력 변화 와해사고 의식수준 변화 의사소통문제 등 구체화한 증상으로 분류하여 하루 중 얼마나 증상이 있었는지를 평가할 수 있도록 를 제시하였다 42
Dementia with Lewy Bodies Kim TH 와 은 탐지를 높이기 위해 이하 를 최근 제시하였다 는 정상인 이하 환자들의 부검 결과와 임상증상을 바탕으로 만들어졌고 낙상을 포함한 운동증상 문항 인지 기복 증상 문항 환시 문항 증상 문항 자율신경계증상 문항 으로 구성되어 있다 지역에서 의뢰된 임상 사례 명을 대상으로 검증한 결과 총 개 중 개 증상이 있을 때 민감도 특이도 정확도 였다 비록 소수이긴 하나 한국인 명 명 명 을 대상으로 시행된 한국판 타당도 조사에서는 의 민감도와 의 특이도를 보였다 정신행동증상환시는 환자의 까지 보고되는 흔한 증상으로 핵심적 특징에 해당되며 초기 상태에서 많이 보고한다 를 와 구별할 수 있는 가장 유용한 특징이 될 수 있으며 양성 예측치는 에 이른다 시공간 능력에 손상이 비슷하더라도 환시가 없는 경우보다는 환시가 있는 경우에 주의력 결핍이나 실행기능 결함이 더 심하게 나타난다 환시는 생생한 형태로 섬세하게 묘사되고 다른 환각증상과 함께 복합적으로 출현할 수 있으며 착각이나 착오의 형태로 출현하기도 한다 가족이나 주변 사람들의 부적절한 대응으로 이차적인 정신행동 증상이 초래되고 그로 인한 기능저하와 가족의 부담 증가로 이어질 수 있다 환자 스스로 이상을 못 느끼고 망상 등이 동반되기도 하지만 죽은 사람이 보이는 것에 당황하며 현실감을 가진 상태에서 불안 우울을 동반하기도 한다 환시 없이 다른 환각 증상이나 체계화된 망상 우울이 환자에게서 보고되기도 한다 이 경우는 핵심 증상이 아닌 지지적 증상으로 분류된다 운동증상 의 운동증상은 보행의 어려움 자세의 불안정성이 흔하다 에 비해 진전 경직 서동보다 언어 자세 균형 표정의 이상이 많다 때로는 환자의 인지증상과 실행증으로 인해 섬세한 운동 기능 평가가 어려울 수 있기 때문에 신경학적 증상을 포함한 운동 기능 평가가 초기에 이루어져야 하고 치료 후의 변화가 추적되어야 한다 추체외로 평가에는 이 흔히 이용되고 있다 를 포함하여 모든 퇴행성 뇌질환은 질병 경과상 운동증상을 나타낼 수 있기 때문에 운동증상이 출현하는 시점에 따 른 구분이 필요하다 따라서 운동증상의 유무 파악뿐 아니라 언제 어떻게 시작되었는지 인지적 증상과 비교할 때 선후 관계는 어떤지를 병력에서 반드시 얻어야만 한다 임의적 기준이기는 하지만 파킨슨 증상이 치매에 준하는 인지적 증상보다 선행하여 년 이상의 차이가 있다면 로 진단하고 년 이내에 또는 거의 동시에 출현하였다면 로 진단하도록 정하였다 라면 삽화기억 소실을 특징으로 하는 기억력 저하가 최초기 증상으로 출현하고 다른 인지적 증상과 함께 악화되는 중에 수년에 지나 대체로 중후기에 이르러서 운동증상이 나타난다 도파민 운반체 영상은 시냅스 전 도파민 신경의 퇴행성 소실에 대한 마커로서 에서는 선조체의 도파민 운반체 활성이 정상인데 비해 에서는 활성의 감소 소견을 나타내어 둘의 감별에 유용하다 검사에서 에 비해 에서는 주로 후두엽의 당대사가 감소되어 있다 단일광자단층촬영 검사에서도 유사하게 후두엽에서 관류저하가 의미 있게 관찰되었다 질환별로 특이적이라고 결론지을 수는 없지만 와 의 추체외로 증상에 미세한 차이뿐 아니라 도파민 치료에 대한 반응도 차이가 있다 환자의 절반에서 도파민 수용체 길항제인 신경이완제에 대한 과민반응으로 파킨슨 증상의 급격히 악화가 생기고 때로는 비가역적이다 신경이완제 대한 과민반응으로 의식 변화 자율신경계 이상 증상 악화로 삶의 질 가족의 부담 사망률에 부정적 영향을 초래한다 과민반응을 예측하기 어렵고 용량 비례적인 것도 아니며 과민반응을 보이지 않았다고 해서 향후에 과민반응이 없을 것으로 단정지을 수 없기 때문에 신경이완제를 사용할 경우에는 환자와 가족에게 과민반응에 대해 교육할 필요가 있다 항정신병약물 사용이 필요하다면 정형 항정신병약물을 피하고 비전형 항정신병약물을 사용하되 항콜린성 작용이 적은 약물을 최소 기간 동안 최소 용량을 처방하도록 한다 수면증상 는 렘수면 동안의 정상적인 근육 긴장 소실이 일어나지 않아 꿈을 행동으로 하거나 소리를 치고 팔다리를 휘두르게 되는 사건 수면이다 치매나 파킨슨 증상이 발생하기 이전 수년 수십 년 전부터 시작되고 환자에게 흔한 증상이다 등 은 를 의 암시적 증상보다는 핵심적 증상으로 분류되어야 한다고 주장할 만큼 흔하면서 특이적이다 하지만 증상 자체를 인지 못하는 경우도 상당수이므로 항상 물어보고 확인해야 한다 수면에 대한 병력을 확인하는 것으로 를 충분히 진단할 수도 있지 journal.biolpsychiatry.or.kr 43
Korean J Biol Psychiatry 2016;23(2):41-47 만 수면다원검사를 시행하여 확진이 필요할 수 있다 환자에서 이외의 불면증 수면무호흡증후군 주기성 사지 운동 증후군 하지불안증후군 주간졸음 등의 다른 수면 각성 장애가 있을 수 있으며 와의 감별 및 다른 수면장애 주간졸음을 파악하기 위해 객관적 평가를 고려할 수 있다 지지적증상지지적 증상들 은 흔히 나타나지만 의 진단적 특이도가 낮은 증상들이다 에서는 지지적 증상에 대한 내용을 진단 기준에 제시하지 않고 있다 이러한 증상들이 치매 환자에서는 많이 진행된 상태에서 나타나는 것에 비해 환자에서는 초기 상태에 나타난다 일부 증상들은 인지기능저하나 파킨슨 증상이 출현하기 수년 전부터 전구증상으로서의 가치가 있고 낙상이나 의식 소실 등의 증상들은 인지 기복이나 파킨슨 증상 또는 자율신경계 이상과 관련되어 나타날 수 있다 따라서 치매 상태에 해당되지 않더라도 집중력이나 시공간 능력의 저하가 있고 지지적 증상들을 동반하고 있는 노인의 경우 핵심증상이나 임상적 증상이 없다 하더라도 관심을 가지고 관찰할 필요가 있다 원인을 명확히 알 수 없는 어지럼 소변 실금 땀이나 침의 과분비 등 때문에 반복적으로 여러 검사를 하고 병원을 옮겨다니면서 대증적 치료제만 많이 복용하게 되고 증상은 만성화되며 더 복잡해질 수 있다 이러한 증상을 신체화 장애 망상장애 전환장애 우울장애로 치료를 하더라도 이후 증상의 변화 약물의 부작용 등을 충분히 살피고 가능성을 의심하는 것이 중요하다 비록 아직까지 질병변경효과 를 기대할 수 있는 치료제는 없지만 불편과 부담을 가중시키는 부적절한 치료는 최대한 피하는 것이 중요하기 때문이다 약물치료 치료에 있어서 인지적 증상이나 정신행동증상 각성 증가에 대해 아세틸콜린 분해효소 억제제 - 이하 가 우선적으로 고려되고 있다 환시의 경우 측두엽이나 기저 전뇌에서의 콜린성 물질의 결핍과 연관이 있으며 에 좋은 반응을 나타낼 예측요인으로 여겨지고 있다 이외의 치료전략으로서 항콜린성 약물을 중단하고 항파킨슨약제를 최소화하며 항파킨슨제를 사용해야 한다면 도파민 길항제보다는 - 를 고려하고 정신병적 증상에는 소량의 비전형 항정신병약물을 주의 처방할 수 있다 그러나 나 에 비해 연구가 부족하고 연구 참여자 수가 적은 실정이라 향후 지속적인 검증이 필요하다 의 정신병적 증상과 파킨슨 증상을 조절하는 약물들이 상충적으로 작용할 수 있고 그 외의 증상을 조절하는 약물 또한 충돌적으로 작용할 수 있으므로 주의력 저하 등의 인지 증상 불면이나 과다 수면 정신행동증상 파킨슨 증상 자율신경계 이상 증상 등이 악화될 수 있다 따라서 약물을 선택할 때 증상을 정하고 약물의 작용과 부작용에 대해 충분히 설명하여 환자와 보호자가 수용하고 적응할 수 있는 가장 절충적 상태에서 결정할 필요가 있다 현재로서는 증상과 질병의 경과에 대한 보호자 교육을 비롯한 비약물적 치료 전략이 병행되어야 한다 아세틸콜린분해효소억제제 등 이 시행한 의 한 연구에서 도네페질 과 모두 위약에 비해 의 인지적 증상과 정신행동증상이 개선되었고 가족의 부담도 감소하였다 점수 변화가 에서 점 에서 점이었다 하지만 최근 발표된 다른 대상의 연구에서는 은 위약과 비교하여 점수 차이가 없었고 만 점 차이를 보였다 환각과 인지 기복으로 구성된 정신행동증상 - 의 변화는 위약과 차이가 없었다 이어서 도네피질을 주 동안 장기간 사용한 비대조군 연구에서 은 점의 점수 개선을 나타냈고 특별한 부작용이 더 있지는 않았다 리바스티그민은 를 대상으로 한 에서 인지기능 개선 효과는 없었지만 정신행동증상의 개선을 보였다 환자에서는 리바스티그민이 인지기능 개선 효과를 나타냈다 위약군에 비해 가 좀 더 부작용 보고가 많았는데 도네페질에 비해 리바스티그민에서 좀 더 위험성이 높았다 갈란타민은 환자를 대상으로 한 연구가 없었지만 주간의 비대조군 연구 에서 인지 기복 증상 불면 환시와 악몽이 개선되어 점수가 점 호전되었다 메만틴메만틴은 주간의 연구에서 인지적 증상 운동 증상 보호자 부담에 차이가 없었으나 경미하게 - 이하 점수의 호전을 보였다 다른 연구에서도 의 호전이 있었고 위약군에 비해 삶의 질의 호전 주의력과 삽화 기억의 호전이 관찰되었다 모든 연구에서 부작용은 위약군과 차이가 없었다 따라서 44
Dementia with Lewy Bodies Kim TH 환자의 일상 생활 안정을 높이는 데 메만틴이 도움이 될 수 있겠다 인지기능 개선 효과는 뚜렷하지 않았지만 결론을 내기에는 증거가 충분하지 않다 향후 아세틸콜린 분해효소 억제제와 함께 사용했을 때의 효과나 부작용에 대한 연구 등이 좀 더 필요하다 항정신병약물가능형 군의 망상과 환각이 위약군 대비 - 사용군 에서 개선되었고 사용군에서는 효과가 없었다 명의 환자에게 - 을 사용한 연구에서 명은 정신행동증상의 호전이 있었고 명은 약간의 호전이 있었으며 명은 최소 용량에서 조차 사용에 어려움이 있었다 을 사용한 환자 명 중 명에서 정신행동증상의 개선이 있었으나 명은 부작용으로 탈락되었다 그러나 연구에서 은 인지적 증상 운동증상 정신행동증상 일상생활능력 에 개선이 없었다 정신행동증상을 보이는 군 과 군 을 대상으로 무작위로 과 을 투여한 결과 군에서 높은 조기 탈락률 을 보였다 군에서 을 투여받은 환자의 부작용 불편이 더 컸음에도 탈락률은 을 투여받은 환자에서 더 높았다 두 약물 모두 정신행동증상에 효과가 없었고 을 투여받은 환자는 인지 기능 운동기능 일상생활능력 정신행동증상의 악화를 보였다 환자의 정신행동증상을 조절하기 위해 항우울증제를 시도한 첫 번째 였지만 좋은 결과를 얻을 수 없었다 기타 환자에서 을 사용한 환자군 중 가 수면 개선을 보고하였고 은 수면 개선 정신행동증상 완화 보호자 부담 경감이 있었다 과 - 은 환자의 각성을 향상시키고 의식을 명료하게 하였다 으로 의 개선 효과가 미흡하거나 동반되는 다른 수면장애 주간 졸음 등이 우려된다면 을 사용해 볼 수 있겠다 는 진전과 운동기능의 개선이 있었지만 에 비해 미미한 반응이었으며 에서는 정신병적 증상이 증가되었다 에 비해 - 에 대한 반응이 빨리 소실되고 정신병적 증상의 부작용이 더 많은 만큼 환자에서 사용하는 용량보다 적은 용량으로 시작하여 천천히 증량하고 부작용에 대한 주의와 관찰이 필요하겠다 는 인지적 증상 환시 파킨슨증 등 다양한 임 상증상을 가진다 환자와 가족에게 부담이 높을 뿐 아니라 임상의에게도 주의가 많이 요구되는 부담이 있다 환자 를 보는 임상의는 치료적 약물을 선택하기 전에 증상을 악 화시킬 수 있는 약물을 찾아 조절하는 것부터 관심을 가져 야 할 것이다 치매 상태에 이르지 않았더라도 질병의 초기의 증상이 출현했을 때부터 의심하고 관찰하는 것이 필요하다 특히 수면행동증상 다양한 정신행동증상을 가진 노인 환자 가 처음 내원했을 때에 환자나 보호자가 호소하지 않는 인지 적 증상 운동증상 등에 대한 평가를 소홀히하지 않도록 해 야 한다 진단의 혼선을 줄이고 부적절한 치료가 최소화될 때 환자와 보호자의 부담이 경감될 것이다 제한적이지만 연구 근거에 따라 환자의 인지적 증상 정신행동증상에 도네페질 이 효과적이며 리바스티그민과 메만틴도 정 신행동증상이나 전반적 상태 호전에 효과가 있다 리바스티 그민이 더 높은 부작용 위험을 보였으나 세 약물 모두 안전 성을 확인했고 아쉽게도만 세 약물 모두 운동증상에 대해 서는 개선 효과는 확인할 수 없었다 중심단어 : 루이소체 치매 파킨슨병 치매 Conflicts of interest The author has no financial conflicts of interest. REFERENCES 1) McKeith IG, Galasko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA, et al. Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB) : report of the consortium on DLB international workshop. Neurology 1996;47:1113-1124. 2) McKeith I, Mintzer J, Aarsland D, Burn D, Chiu H, Cohen-Mansfield J, et al. Dementia with Lewy bodies. Lancet Neurol 2004;3:19-28. 3) Kim TH. Diagnosis and Management of Dementia with Lewy Bodies. J Korean Geriatr Psychiatry 2012;16:75-81. 4) Zaccai J, McCracken C, Brayne C. A systematic review of prevalence and incidence studies of dementia with Lewy bodies. Age Ageing 2005;34:561-566. 5) Jhoo JH, Kim KW, Huh Y, Lee SB, Park JH, Lee JJ, et al. Prevalence of dementia and its subtypes in an elderly urban korean population: results from the Korean Longitudinal Study on Health And Aging (KLoSHA). Dement Geriatr Cogn Disord 2008;26:270-276. 6) Vann Jones SA, O Brien JT. The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies. Psychol Med 2014;44:673-683. 7) American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington: American Psychiatric Publishing;2013. p.618-621. 8) Galvin JE, Duda JE, Kaufer DI, Lippa CF, Taylor A, Zarit SH. Lewy body dementia: caregiver burden and unmet needs. Alzheimer Dis Assoc Disord 2010;24:177-181. 9) Galvin JE, Duda JE, Kaufer DI, Lippa CF, Taylor A, Zarit SH. Lewy journal.biolpsychiatry.or.kr 45
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