Colon, Appendix, Rectum Site-Specific Factor 1 and Site-Specific Factor 3 - CEA Interpretation and CEA Lab Value (Colon, Appendix, Rectum) 자료원 : 임상실험보고서, 병리보고서나세포학보고서, H&P, 수술기록지, 협의진단기록지, 퇴원요약지다른이름 : carcinoembryonic antigen 정상참고범위 비흡연자 : < 2.5 ng/ml (SI: < 2.5 ug/l) SI 변환 : 1 ug/l = 1ng/ml 흡연자 : < 5 ng/ml (SI: < 5 ug/l) 1 ug/ml = 1 mg/l CEA는인체의많은다른세포에서발견되는단백질분자이지만확실한종양과발달하는태아와관련이있다. CEA는증가하는 CEA의가장빈번한원인으로써결장직장암과위장관암에서특히종양표지자로쓰인다. CEA는또한담관폐쇄 (biliary obstruction), 알코올성간염 (alcoholic hepatitis), 심한흡연 (heavy smoking) 에서도상승한다. CEA level은혈청에서가장빈번히검사되지만체액과생검조직에서도검사된다. 종양절제술전의비정상적으로높은 CEA level은그다음의성공적인암제거술의효과를감소시킬것으로예상된다. 증가하는값은재발의가능성을나타낸다. CEA 값은소수점첫째자리까지나타내는세자리수이다. 이필드는 CEA의검사값에대한임상의의해석을기록한다. 치료전가장높은값에대한해석과보고된값을기록한다. 기록된치료전가장높은 CEA 값을 nanogram/milliliter(ng/ml) 로코딩한다. 치료전에 CEA 검사를여러번시행한경우에는가장높은값을기록한다. CEA Interpretation 임상의에의해진술된 CEA 검사값에상응하는해석을코딩한다. lab value와 interpretations에대한모든한쌍의 SSF는같은실험결과로부터코딩해야한다. CEA가 positive/elevated, negative/normal 또는그밖의유사한것이라는기술이없을경우에는 999로코딩한다. CEA 결과가 positive 또는높게기록되었을때코드 010을사용한다. CEA 결과가 negative 또는정상으로기록되었을때코드 020을사용한다. CEA 결과가 borderline 또는 positive인지 negative인지분명치않을때코드 030을사용한다. 코드 997은아래와같을때사용한다. 테스트가지시되었지만의무기록상결과가없을때 CEA 결과값이설명되어있지만의무기록상정확한결과값이없을때 의무기록상테스트가시행되지않았다거나, 테스트가지시되지않았다거나, 수행되지않았다는언급이있을때코드 998을사용한다. 테스트에대한의무기록상의정보가없을때코드 999를사용한다. Note: CEA 는검진테스트가아니며결장직장암에대해비특이적이다. 양성 (benign) 에서는 >10 ng/ml 와는달리원격전이에서는거의 >100 ng/ml 이다. - 1 -
Site-Specific Factor 2 - Clinical Assessment of Regional Lymph Nodes (Colon, Appendix, Rectum) 자료원 : 영상보고서, 이용가능한신체검사지 ( 외과적관찰또는림프절조직검사는포함하지않는다.) 이필드의목적은수술전또는전보조치료전 (neoadjuvant therapy) 에주변림프절을평가하기위한진단적검사를문서화하기위한것이다. 이자료항목은많이침범된주변림프절이가슴, 복부또는골반의영상으로확인될때임상적 N범주의정확한매핑 (mapping) 을다룬다. 진단과정은 CT, MRI, 단순방사선사진 (plain radiographs) 과직장내초음파검사 (endorectal ultrasound, EUS) 를포함한다. 신체검사가위장관에포함된주변림프절을나타낼수있지만나타내지못할수도있다. 또한, 내시경은위장관의내부만을볼수있고, 주변림프절은평가할수없으므로내시경검사는제외한다. 코딩지침 : 영상또는초음파결과가있지만림프절이언급되지않았거나침범되었다는진술이없을때코드 000을사용한다. 주변림프절 ( 주변림프절이확장되거나비정상적이지않다는의미 ) 의 no adenopahty 라는진술도 000으로코딩한다. 영상또는초음파검사를시행했고 clinical N( 원발부위에따른 N1, N2, N3) 또는침범된림프절의분명한수의진술이있을때 100-399 범위 ( 부위에따라바뀜 ) 의코드를사용한다. 영상또는초음파가임상적으로양성림프절이라고언급되었지만얼마나많은지또는 clinical N 값을주는지지시되지않았을때코드 400을사용한다. 위장관부위는 " 접근이어려운림프절규칙 (inaccessible nodes rule)" 에해당되지만, 흔치않은케이스에서만은위장관이임상적으로병기분류된다. 이필드의코딩에는접근이어려운림프절규칙을적용하지않는다. 코드 000을주기위해서는치료를시작하기전에국소림프절을임상적으로평가하도록해야한다. 국소림프절을평가하는진단검사가시행되지않은경우에는코드 999를사용한다. 코드 999은아래와같을때사용한다. 주변림프절을평가하기위한진단적검사가없을경우 영상또는초음파기록지가없을경우 영상또는초음파를시행했는지모를경우 스캔이나초음파검사상림프절이임상적으로양성이라는명백한기술 ( 예 : fixed, matted, metastatic terminology) 없이, 선병증 (adenopathy) 이있다고한경우. 선병증 (adenopathy), 확장 (enlargement), 의심스러운 (suspicious) 등의용어는침범으로코딩하기엔불충분하다. 예를들어, 선병증 (adenopathy) 또는 림프절이의심되는 (suspicious lymph nodes) 의언급이있다면코드 999를사용한다. 그러나 악성림프절이의심되는 (suspicious lymph nodes for malignancy)" 의언급이있다면코드 400을사용한다. Site-Specific Factor 4 - Tumor Deposits (Colon, Appendix, Rectum) 종양침착물 (tumor deposit) 은잔여림프절조직의증거없이직장주위 (perirectal) 나대장주위 (pericolic) 에악성세포들의침착물이거나분리된결절들이다. Discontinuous extramural extension ( 비연속적외벽침범 ) 이라고도일컬어지는이종양침착물들은 malignant tumor foci( 악성종양병소 ), malignant peritumoral deposits( 악성종양주위침착물 ), satellite nodule( 위성결절 ) 이라는용어를포함하여, AJCC Cancer Staging Manual의이전판에서다양한방법으로확인되었다. - 2 -
존재한다면, 종양침착물은종양의원발림프배출구역내에서발견될수있다. 그것은직접침범 (direct extension) 과원발종양 (primary tumor) 과는다르며, 혈관외침범 (extravascular extension), 전체적으로대체된림프절또는비연속적전이을동반한림프관침범 (lymphovascular invasion) 의결과일지도모른다. 종양의원발림프배출구역밖에있는종양의결절들은 CS Mets at Dx에서원격전이로코딩된다. CSv2에서, 종양침착물은 N 범주로변환하기위해쓰이는 site-specific factor에코딩한다. 양성 (positive) 인국소림프절이없는종양침착물은 pn1c로변환할것이다. Lymph Nodes Positive를코딩할때양성 (positive) 인국소림프절에종양침착물의수를더하지는않는다. 병리보고서에기록된종양침착물의수를코딩한다. 이필드에서는침습된림프절이아닌, 오직종양침착물만계산한다. 코드 000은아래와같을때사용한다. 병리보고서에진술된종양침착물 (tumor deposit) 이없을경우 외과적절제술로부터의병리보고서에종양침착물의언급이없을경우 종양침착물의언급이있지만숫자가기록되어있지않다면, 코드 998을사용한다. 기록에종양침착물의언급이없거나외과적절제술을받지않았다면, 코드 999를사용한다. Site-Specific Factor 5 - Tumor Regression Grade (Colon, Rectum) 종양반응정도 (tumor regression grade) 는전보조적 ( 수술전 ) 치료에대한환자의반응을나타내는표준화된코드이다. CAP 프로토콜에정의된낮은수치 (code 000 또는 010) 는더나은예후와상관있다. 그정보는 treatment effect( 치료효과 ) 라고불릴수있으며코드보다더나은기술적용어로주어지기도한다. 오직원발종양표본으로부터만종양반응에대한기술을코딩한다. 코드 000-030은병리학자에의해기록된등급이나기술적용어를코딩한다. 병리학자가 no viable tumor cells( 종양세포가보이지않음 )" 혹은 acellular pools of mucin" 이라는완전한반응을기술하고남은종양이없다면, code 000을준다. 병리보고서에치료효과가등급또는 complete, moderate, minimal 또는 poor response에관하여더확실하지않다고언급되어있다면, code 990을준다. 환자가수술전 ( 전보조적 ) 치료나종양의외과적절제술을받지않았다면, code 998을준다. 치료반응이있는지없는지알수없다면, code 999를준다. 종양반응이 0-3이아닌다른등급으로주어져있다면, 정확한코드를위해병리학자와상의한다. Grade Path Value 또는 Grade Path System 필드에종양반응정도 (tumor regression grade) 를코딩하지않는다. Site-Specific Factor 6 - Circumferential Resection Margin (CRM) (Colon, Rectum) 방사모서리 (Radial margin) 혹은장간막절제모서리 (mesenteric resection margin) 라고도불리는환상절제연 (CRM) 은종양의가장깊은침범으로부터표본의가장근접한연조직 (soft tissue) 모서리까지의거리치수이다 ( 보기 I-2-5 참고 ). 다시말해서, 환상절제연 (CRM) 은장막 ( 복막반전아래피복되지않은직장 ) 이없거나장막에부분적으로만둘러싸인 (upper rectum, ascending colon과 descending colon의뒷면 ) 대장이나직장구역내종양의가장 - 3 -
깊은부분에있는수술모서리의깊이이다. 환상절제연 (CRM) 은대장표본의근위및원위모서리까지의거리와는다르다. 직장암에서, 환상절제연 (CRM) 은국소재발의가장중요한예측변수이다. 이것은둘째와셋째자리수사이에함축된소수점을가지는세자리수필드이다. 병리학자에의해진술된 mm 단위로 CRM 거리를기록한다. 예를들어, CRM이 1.8mm라면, 018 로코딩한다. 모서리가침범 (positive) 되었거나종양이피복되지않은표면으로부터 1mm 미만이라면 code 000 을사용한다. 모서리가음성 (negative) 이거나거리가기록되지않았다면, 코드 991을사용한다. 환상절제연 (CRM) 이불명확하게진술되어있는상황에서는특별한코드 992-995를사용한다. 표본에잔여종양이없다면, 코드 997을사용한다. 수술을받지않았다면, 코드 998을사용한다. 환상절제연 (CRM) 이기록되지않거나모른다면, 코드 999를사용한다. Site-Specific Factor 7 - Microsatellite Instability (Colon, Appendix, Rectum), reference lab report, supplemental report, 입원기록노트또는다른곳에서검 사를시행했다는협진기록지 미세위성불안정 (microsatellite instability, MSI) 은작용하지않는 DNA 섹션길이의차이를확인하기위해종양티슈에서수행된분자표지자 (molecular marker) 이다. 길이의차이는 DNA를통상적으로치료하는유전자의문제를야기할수있다. Highly positive MSI (MSI-H) 결과는유전자회복문제가암발생과관련있고, 환자가유전성비용종성대장직장암 (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer) 또는린츠증후군 (Lynch syndrome) 에걸릴수도있다는것을나타낸다. 유전성비용종성대장직장암 (HNPCC, hereditary nonpolyposis colorectal cancer) 는선종에서악성병소까지빠른진행에의해특징된유전성상염색체우성암 (hereditary autosomal dominant cancer) 이다. Low positive (MSI-L) 나 stable (MSS) MSI 결과는암이유전적이지않을것임을의미한다. 또한, 미세위성불안정 (microsatellite instability, MSI) 은화학요법에대한환자의예후의척도와같은환자반응의전조가되는표지자가될수있다. MSI 검사에대한징후는 50세미만의결장직장암환자, 다른 HNPCC와관련된종양의존재또는결장직장암의가족력을포함한다. 미세위성불안정 (microsatellite instability, MSI) 이 stable( 코드 020), unstable low( 코드 040), unstable high( 코드 050), low 또는 high 인지모르는 unstable( 코드 060) 인지기록된언급을코딩한다. 보고서에미세위성불안정 (microsatellite instability, MSI) 의언급이없다면코드 999를사용한다. Site-Specific Factor 8 - Perineural Invasion (Colon, Rectum) 다른이름 : PNI, neurotropism 신경주위침범 (Perineural invasion) 은종양세포에의해병소부분의신경이침윤되거나신경경로에따라종양이전이되는것이다. 신경주위침범 (Perineural invasion) 의존재는환자의나쁜예후의지표가된다고몇몇연구에서나타난다. 병리보고서의기술을바탕으로신경주위침범 (Perineural invasion) 이있는지없는지를코딩한다. 특별하게언급되어있지않다면, negative 결과로추측할수있다. 다음과같이병리보고서에언급되었다면코드 000 을사용한다. perineural invasion is not present - 4 -
perineural invasion is not identified perineural invasion is not mentioned in the pathology report 다음과같이병리보고서에언급되었다면코드 010을사용한다. perineural invasion is present perineural invasion is identified 다음과같은경우코드 998을사용한다. there is no histologic examination of the primary site the pathology report is unavailable 다음과같은경우코드 999을사용한다. it is unknown whether perineural invasion is present perineural invasion is not documented in the medical record Site-Specific Factor 9 - KRAS (Colon, Rectum) 나임상시험보고서 다른이름 : K-Ras, K-ras, Ki-Ras KRAS는정상세포가암세포로전환되도록돕는돌연변이혹은과발현된종양유전자 (oncogene) 이다. KRAS의돌연변이는환자가항상피세포성장인자수용체 (anti-egfr) 약인 cetuximab(erbitus) 나 panitumumab(vectibix) 에반응하지않을수도있다는것을나타낸다. ASCO(American Society of Clinical Oncology, 미국암학회 ) 는 Stage IV인대장직장암환자들에게 anti-egfr 치료가고려된다면, KRAS에대한테스트를받도록권고한다. KRAS유전자에는정상과돌여변이두가지유형이있다. 정상적인 KRAS 유전자는야생형대립유전자 (wild type allele) 라고도불린다 ( 돌연변이유전자는비정상적인으로기술되거나비정상적인유전자부호 ( 비정상적인 DNA 서열 ) 를가지고있을수있다 ). 이데이터항목을코딩할때에는 CS timing rules를따른다. KRAS 검사가대장직장암 (colorectal cancer) 의재발로부터그조직에만시행되었다면, SSF 9에그결과를코딩하면안된다. 병리학자가 KRAS를 돌연변이의혹은비정상적인 으로기술한다면, 코드 010을사용한다. 병리학자가 KRAS가정상적이거나 wild type 이라고나타낸다면, 코드 020을사용한다. 검사가지시되었지만결과를알수없다고기록에기술되어있으면, 코드 997을사용한다. 검사가지시되지않았거나시행되지않았다고기록에기술되어있으면, 코드 998을사용한다. 검사를했다거나무슨결과가나왔는지환자기록에기록이없다면, 코드 999를사용한다. 이것은보통낮은병기 (Stage I or II) 의대장직장암 (colorectal cancer) 환자일때사용되는코드이다. Site-Specific Factor 10 - Chromosome 18q : Loss of Heterozygosity (LOH) (Colon, Appendix, Rectum) 또는임상시험보고서다른이름 : allelic loss( 대립유전자소실 ), gene deletion( 유전자결손 ) 염색체내의이형접합성의소실 (LOH) 은유전물질이보통염색체가소실되는특정한구역에서발견되는것을의미한다. 다시말해서, 이것은종양억제의실패를초래하는염색체에손상을입힌다. 특수염색체결손은 18번염색체의장완 (long arm, q) 에있다. 정상세포는이형접합성 (heterozygosity) 으로불리는상태인, 각염색체의두개의완전한복제를가진다. 18q LOH의존재는부정적인예후인자이며 fluorouracil을이용한화학치료의적응을기대할수있다. 특수분자진단검사는소실된유전물질을찾는다. 18번 LOH 분석에대해양성 (positive) 으로나왔다고병리학자가진술한다면, 코드 010을사용한다. - 5 -
LOH 분석에대해음성 (negative) 으로나왔다고병리학자가진술한다면, 코드 020을사용한다. 18번 LOH 분석이시행되었지만결과에대한언급이없을경우코드 030을사용한다. 코드 988은표준세터에의해요구되지않으므로특정등록소에의해사용될것이다. 검사가지시되었지만결과를알수없다고기록에기술되어있으면, code 997을준다. 검사가지시되지않았거나시행되지않았다고기록에기술되어있으면, code 998를준다. 검사를했다거나무슨결과가나왔는지환자기록에기록이없다면, code 999를준다. Site-Specific Factor 11-Histopathologic Grading (Appendix) 점액성선암종 (mucinous adenocarcinoma, M-8480, 8481, 8490) 의조직병리학적등급은충수암에대한진단값을가진다. 점액성선암종은더좋은예후를나타내며, 장형선암종 (intestinal-type adenocarcinoma) 과다르게등급화된다 ( 두가지등급시스템 : low, high). 충수의선암종은표준 4가지등급시스템을사용한다. 등급은 AJCC 병기그룹 IVA( 복강내전이를동반한낮은등급의점액성선암종또는양분화형선암종 ) 와 IVB( 비복막전이를동반한높은등급의점액성선암종또는중등도 / 불량분화형선암종 ) 를도출하는데사용된다. 병리보고서에기록된모든충수암종에대해조직병리학적등급을코딩한다. 점액성선암종 : low grade는 code 011, high grade는 code 021 비점액성선암종 (M-8480, 8481, 8490 이외 ): Grade 1 또는 Well differentiated : code 010 Grade 2 또는 moderately differentiated : code 020 Grade 3 또는 poorly differentiated : code 030 Grade 4 또는 undifferentiated : code 040 조직학적확진이없거나환자가수술을받지않은경우에는 code 998을사용한다. 기록에조직병리학적등급에대한정보가없는경우에는 code 999를사용한다. Site-Specific Factor 12-CA 19-9 자료원 : 임상실험보고서 ( 혈청 ), 병력및신체검사다른이름 : Carbohydrate antigen 19-9, GICA, Gastrointestinal Cancer Antigen, CA-GI, Cancer Antigen-GI 정상참고범위 : < 37 U/mL 혈청 CA 19-9는위장관암과간담도암의관리에있어서중요한종양표지자이다. CA 19-9는선암종에서과도하게생산되며혈액속으로내보내진다. 이것은췌장암 (70-80%), 간담도암 (60%), 위암 (50-60%) 에서상승한다. 1000 U/ml 이상의수치는전이가있고아마도절제불가능한종양일거라는것을나타낸다. 또한 CA 19-9는췌장염 (pancreatitis), 담관염 (cholangitis), 경화 (cirrhosis) 그밖의질환에서도상승한다. 그래서검진테스트에는유용하지않지만알려진암의재발가능성을모니터하는데있어서는가치가있다. 이부위특이적요소는소수점첫째자리까지기록하는세자리수이다. 의무기록에기록된치료전가장높은 CA19-9 값을 Units/milliliter(U/ml) 로기록한다. 캐나다에서는 KiloU/Liter(KU/L) 의측정단위를사용한다. 예 : 치료전 CA19-9: 60 (60.0) U/ml 코드 600 수술전 CA19-9: 60 (60.0) KU/L 코드 600 CA19-9 값이 0이면코드 000을사용한다. - 6 -
CA19-9 값이 1 U/ml 미만이면코드 001에서 009를사용한다. 어떤결과가 0.0과 0.1 사이로나왔다면올림하여 001로코딩한다. 값이 979 ng/ml 이상이면코드 980을사용한다. 코드 997은아래와같을때사용한다. 테스트가지시되었지만의무기록상결과가없을때 CA19-9 결과값이설명되어있지만 (elevated, normal 등 ) 의무기록상정확한결과값이없을때 의무기록상테스트가시행되지않았다거나, 테스트가지시되지않았다거나, 수행되지않았다는언급이있을때코드 998을사용한다. 테스트에대한의무기록상의정보가없을때코드 999를사용한다. - 7 -