대한혜담도연구회지 1998; 3: 174-179 유두부암 (Ampullary Cancer) 에서의 내시경초음파의효과 단국대학교의과대학내과학교실외과학교실및소화기연구센터 노입환 진영주 송일한 임창영 김정원 김정택 I = Abstract = Diagnostic Usefulness of Endoscopic UItrasonography on the Ampullary Cancer 1m Hwan Roe, M.D., Young Joo Chin, M.D., 11 Han Song, M.D Chang Young Lim, M.D., Jung Won Kim, M.D and Jung Tail Kim, M.D.' Department of Internal Medicine, I Surgery and Research Center for Gastroenterology, Dankook Universiη College of Medicine, Chunan, Korea Background/Aims: The visualization and local staging of ampullary cancer by the endoscopic ultrasonography is very good, visualization not hamperd by intraluminal gas. We studied the diagnostic usefulness of endoscopic ultrasonography on ampullary cancer. Methods: Twenty-six cases of hist이 ogically proven ampullary cancer were performed abdominal ultrasonography (US), abdominal computed tomography (Cη, and then endoscopic ultrasonography (EUS), and after then endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), prospectivelly. Results: The rate of visualization of ampullary cancer was 11.5% in US, 19.2% in CT, 100% in EUS, and 100% in ERCP. Accuracy of EUS in the correct determination of depth of invasion (T stage) and lymph node metastasis (N stage) in surgically resected ampullary cancer was 83.3% in T stage and 78.8% in N stage. Conclusion: Endoscopic ultrasonography is considerably superior to US and CT in the visualization and local staging of the ampullary cancer Key Words: Ampullary cancer, Endoscopic ultrasonography 의검사를위해체외복부초음파가쉽고빠르게 서 론 선택될수있는수기이긴하지만유두부암처럼 십이지장내강과바로연결되는부위는복부가스 유두부암을진단하는데있어내시경초음파검사의영상은대단히효과적이다 1-5 담관계질환연락처노임환, 천안시안서동 29 330-714 단국대학교의과대학내과학교실 * 본연구는대학연구비의보조로이루어졌음. 로인한지장을흔하게받기때문에 6 유두부암을복부초음파로진단하기란종양이매우커서춰l장침윤이현저한경우등을제외하고는거의진단되기어렵다. 또한내시경적역행성담춰l 관조영술은유두부종양자체를직접관찰할수있고조 174
노임환외 5 인유두부암과내시경초음파 175 직생검을통한확진이가능한반면유두부암의담관이나춰 l 장, 혹은혈관으로의전이소견을알수없다그러므로, 유두부암의진단에서는내시경적역행성담춰l 관조영술, 내시경초음파검사와원격전이를확인하기위한복부초음파검사나복부컴퓨터촬영등이상호보완적으로시행되어야할것으로생각된다. 한편내시경초음파에서조직생검검사는통상적으로잘시행되지않기때문에유두부의양성종양과조기악성종양을감별할수없는한계점도있다. 본연구에서는내시경초음파의영상적소견을중심으로유두부암진단에서의유용성을검토하였다. 대상및방법 1. 대상 1994년 7월부터 1997년 6월까지조직학적으로확진된 26예의유두부암을대상으로하였다. 조직학적확진으로는개복수술에의한진단이 18 예, 조직생검만으로진단한경우가 8예였다. 대상환자의평균연령은 64.5:t 15. 1 세 (49세 -85세) 였고, 성별비는남자 19 예, 여자 7예였다. 2. 방법대상환자들에대한연구는전향적으로시행되었으며 26예의유두부암환자들은모두복부초음파검사, 복부컴퓨터단층촬영검사후내시경초음파검사를시행하였고최종적으로내시경적역행성담춰 l관조영술검사를시행하였다. 내시경초음파검사에사용된기기는 Olympus 사제초음파내시경 JF UM 20(7.5 MHz) 과관측장치 EUM-20이었다. 내시경은 70도직사시형이고시야각이 80도였으며초음파의주사방식은내시경과직각으로주사법은 360도직접회전방식의방사형주사법이사용되었다. 검사시환자의위치는내시경적역행성담쉐관조영술검사와동일하게좌전사위혹은복와위에서시행되었다, 초음파내시경의탐지자를십이지장하행부까지삽입한후풍선에탈기수를채워부풀린후유두부주위에서원위부총담관및쉐장을잘관찰하였다. 유두부암의병기설정은 TNM system을사용하였다 (Table 1) 내시경초음파검사의전처치로는 Demerol 25 mg 정맥주사및 Midazolam 2 mg 정맥주사하였고연동운동이심한경우 Buscopan 10 mg을정맥주사하였다, 내시경적역행성담쉐관조영술검사에사용된기기는 Olympus 사제 EVIS TJF 200이었다. 내시경을통한충분한유두부암의외양관찰및조직생검을시행하고내시경적담관담즙배액술을시행하였다. 개복수술로병기를확인하였던 18예의유두부암에대한내시경초음파검사의진단정확성을비교하였다. 결과 1. 유투부암의내시경초음파소견내시경초음파검사상 26예의유두부암의크기는 7 mm에서 3.8 cm였으며전예에서내부처에코 Table 1. Staging according to the TNM system for ampullary cancer Tl: Tumor limited to the papilla or ampulla of Vater; the duodenal wall layers(submucosa, muscularis propria) are preserved. T2: Tumor invasion into the duodenal wall as far as the muscularis propria, interrupting the layers. T3: Tumor invasion into the pancreas of less than 2 cm. T4: Tumor invasion into the pancreas of more than 2 cm or into adjacent organs or vessels. NO: no lymph nodes Nl: metastatic lymph nodes MO: No distant metastasis M 1: distant metastasis
176 대한춰 l 담도연구회지 : 제 3 권제 2 호 1998 Fig. 1. (a) Duodenoscopic finding showed protruded amp비 lary cancer. (b) Cholangiogram showed complete obstruction with nodular filling defects in the distal common bile duct. (c) Hypoechoic mass was observed in the ampulla of Vater, extending to distal CBD. Pancreatic involvement was not observed. Fig. 2. (a) Nonexposed protruding mass with normal covering mucosa on the ampulla of Vater. φ.) Irregular hypoechoic mass with covering normal mucosa was observed by endoscopic ultrasonography. (c) The amp비 lary cancer was invaded into distal common bile duct. 성종양으로관찰되었다 (Fig. 1-3) 2. 진단정확도의비교 26예의유두부암에대한복부초음파검사, 복부컴퓨터단층촬영검사, 내시경초음파검사, 내시경적역행성담춰l 관조영술검사의진단정확도를비교한결과복부초음파는 1 1. 5%(3/26예 ), 복부컴퓨터단층촬영검사가 19.2%(5/26예 ) 로저조한반 면내시경초음파및내시경적역행성담춰l 관조영술검사의진단정확도는각각 100%(26/26예 ) 였다 (Table 2). 3. T 병기와 N 병기에대한내시경초음파의진단정확도수술후병기설정이확인된 18예의유두부암에대해내시경적초음파의진단율을보면 T 병기가
노임환외 5 인, 유두부암과내시경초음파 177 Fig. 3. (a) Protruding ampullary cancer with iπeg비 ar ulcerations was observed on the duodenoscopic findings. (b) Endoscopic ultrasonography showed dilated common bile duct and hypoechoic ulcerofungating mass on the ampulla. Table 2. Accuracy of EUS compared to US, CT, and Table 4. Accuracy of EUS in T and N staging of amp비- ERCP in the visualization of ampullary cancer lary cancer(n=18) EUS US CT ERCP n Accuracy rate of EUS Accuracy rate(%) 100 11.5 19.2 100 (cases) (26/26) (3/26) (5/26) (26/26) EUS, endoscopic ultrasonography; US, abdominal ultrasonography; CT, computed tomography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography Table 3. Accuracy of EUS in the correct deterrnination of depth of invasion(t stage) and Lymph Node Metastasis(N stage) in Surgical Resected Ampullary Cancer(n=18) Accuracy(%) T stage EUS, endoscopic u\trasonography N stage 83.3% 77.8% 일치한경우는 83.3%, N 병기가일치한경우는 77. 8% 였다 (Table 3). T 병기에서 T1 명기는 2 예로 내시경초음파검사는 2 예모두 (100%) 에서일치되 는병기진단을하였으며 T2 병기 6 예에서는내 T stage Tl 2 100% T2 6 83.3% T3 9 77.8% T4 100% N stage NO 11 90.9% Nl 7 57.1% 시경초음파는 83.3%(5/6 예 ) 에서진단일치를, T3 병 기 9 예에서는내시경초음파검사가 77. 8%(7/9 예 ) 에 셔일치되게진단하였다. T4 병기는 1 예였고내시 경초음파검사와병기진단이일치하였다. NO 병 기는 11 예에서있었고이중내시경초음파는 90.9% (10/11 예 ) 에서일치하였고 Nl 병기에서는 7 예로 57.1%(4/7 예 ) 에서병기진단이일치하였다 (Table 4) 고 유두부암의진단을위한진단방법으로복부초 찰
178 대한혜담도연구회지 : 제 3 권제 2 호 1998 음파검사, 복부컴퓨터촬영검사, 내시경초음파검 사를시행하는경우각진단수기의장점을보면 4 복부초음파는가장쉽고빠르게시행될수있는 검사이고유두부암의춰 l 장침윤을전체적으로잘 확인할수있으며원격전이의진단이가능하다. 복부컴퓨터촬영검사의장점으로는춰 1 장침윤의 확인이잘되고원격전이를알수있으며복부초 음파검사에비해보다더객관적인영상을제공 한다는것이다. 내시경초음파검사는총담관에서 유두부로의이행부위를어느검사보다정확하고 명확히관찰할수있고종양을직접관찰할수 있으며유두부주위를포함한국소병기설정에 더우수하다고알려져있고 8 간문맥계혈관과의 관계를가장명확히알수있는장점이있다 1 2ι2ι,,2 반면각검사수기의단점및제한점을보면, 복부 초음파검사의경우많은유두암예에서유두부를 확인할수없다는것과간문맥혈관계와의관계를 알기어렵다는것을들수있다. 복부컴퓨터촬영 검사에서는유두부를매우앓게스캔녕하지않으 면유두부자체를간과하기쉬운결점이있고 혈관관계의침윤을정확히예견하기어렵다또 한, 내시경초음파검사에서는원격전이를알수 없다는단점이있다. 그러므로실상유두부암의 진단과정에서는여러진단방볍들의상호보완 적인면이필요하기때문에어느한가지검사방 법만으로진단이나병기설정이충분치않다는것 을잘알수있다 내시경초음파검사의유두부암에대한진단에 서가장우수하게꼽을만한것은영상이라고할 수있어다른어느검사에서도얻기어려운명확한 영상을얻을수있다는것을들을수있겠다 1,5,9 그러나이런내시경초음파검사도조직학적진단 은어렵기때문에유두부선종이나유두부염 (pap il1 itis) 과같은국소적인 유두부비후나종괴의 진단과유두부에국한된 T1 유두부암과의감별은 불가능하다 10 그러므로내시경초음파검사는이미조직학적 으로확진된유두부암에대한병기설정을해야하 는것이원척적이라하겠다. 본논문에서유두부 암을관찰하기위한내시경초음파의진단성적은 100% 로타연구들 1-5, 8, 9과비교해보면 90-100% 로거의비슷하였고병기에따른내시경초음파검사의성적은 T 병기에서의 71-89%, N 병기에서는 54%-95% 로 8,9 저자들의보고와도거의유사하였다 T 병기에서는 T2 및 T3 병기, 즉십이지장벽으로침윤되었거나춰l장내로 2 cm 이내의침윤을보이는경우가가장진단일치율이저하되어있어유두부와경계하고있고십이지장벽구조와쉐장내담관부위를좀더세밀히확인해야할것으로생각되며이를위해섭이지장내강내에탈기수를충분히잘채우고풍선의접촉움직염을반복하여유두부와연접한섭이지장벽구조를확인하려는노력이필요한것으로보인다. 현재까지는유두부암은모두개복수술을통한절제를원칙으로하고있지만위장의조기점막암에대한내시경적절제술이행해지는것처럼조기유두부암에대해서비수술적내시경적절제술을시행하는것이향후타당성있게제시된다면내시경초음파의역할이훨씬더크게강조펼가능성이있을것으로보인다. 그러나아직까지수술이라는관점에서볼때대부분의유두부암은간문맥혈관에서다소떨어져있기때문에 1, 2, 4,5, 8,9 거의대부분에서수술을할수있고따라서내시경초음파검사가수술하기전병기설정의확인을위해복부초음파검사나컴퓨터단층촬영검사를대체할수없고또한필수적으로시행될필요는없는검사라는것은유두부암에서내시경초음파검사가활성화되기어려운진단적인한계로남아있다고하겠다. 결론적으로내시경초음파검사는복부초음파검사나복부컴퓨터촬영검사에비해유두부암을직접적으로매우선명하게관찰할수있고특히쉐장침윤등을보다더잘확인할수있는영상적진단수기로생각된다. 요약배경. 내시경초음파검사는복부장관의가스
노임환외 5 인 - 유두부암과내시경초음파 179 의영향을받지않고유두부와가장근접하게검 사펼수있는진단수기로써유두부종양을직접 적으로확인할수있고유두주위구조를보다더 우수하게관찰하는검사방법이다. 저자들은내시 경초음파의영상적소견을중심으로유두암에서 의진단적유용성을조사하였다. 방법 : 26 예의조 직학적으로확진된유두부암에대해전향적으로 복부초음파, 복부컴퓨터촬영후내시경초음파, 그리고내시경적역행성담쉐관조영술을시행하 였다결과 유두부암을직접관찰하였던진단성 적은복부초음파검사 11.5%, 복부컴퓨터촬영검 사 19.2% 로저조한반면내시경초음파검사와내 시경적역행성담쉐관조영술검사는 100% 였다 종양침윤심달도와럼프절전이를평가하는내 시경초음파검사의진단성적에서는각기 83.3% 와 77. 8 % 였다. 결론 : 내시경초음파검사는유두부 암의진단및국소병기설정에있어복부초음파 나복부컴퓨터촬영에비해우수하였고특히유 두부암에서우수한영상을제공할수있는진단 수기로생각된다, 색인단어 : 유두부암, 내시경초음파검사 참고문헌 1. Fujino MA, Morozumi A, Ikeda M, Yamamoto Y, Nakamura T, Kawai T, Sato T, Suzuki H: Diagnosis of carcinoma of the major duodenal papilla by endo- scopic ultrasonography. Gastroenterology 1991; 100: 316(Abstr). 2. Mukai H, Cho E, Yasuda K, Nakajima M: Evaluation of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of cancer extension of the papilla of Vater and common bile duct. Gastrointest Endosc 1990; 36: 201 (Abstr). 3. Yasuda K, Mukai H, Cho E, Nakajima M, Kawai K: The use of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of carcinoma of the papilla of Vater. Endoscopy 1988; 20: 218-222. 4. Rósch T, Braig C, Gain T, Feurbach S, Siewert JR, Schusdziarra V, Classen M: Staging of pancreatic and amp비 lary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1992; 102: 188-199. 5. Mitake M, Nakazawa S, Tsukamoto Y, Naitoh Y, Kimoto E, Hayashi Y: Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of depth of invasion and lymph node metastasis of carcinoma of the papilla of Vater. J Ultrasound Med 1990; 9: 645-650 6. Cronan JJ US diagnosis of choledocholithiasis: a reappraisal. Radiology 1986; 161 : 133-138. 7. Sobin LH, Hermanek P, Hutter RP: TNM classification of malignant tumors. Cancer 1988; 61: 2310-2314. 8. Barkun AN, Jones S, Bowie J, Nick1 N, Affronti J, Cotton PB: The assessment of amp비 lary tumors by endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1990; 36: 207 (Abstr). 9. Tio TL, Tytgat GNJ, Cikot RJLM, Houthoff HJ: Ampullopancreatic carcinoma: preoperative TNM classification with endosonography. Radiology 1990; 175: 455-46 1. 10. Rósch T, Classen M: Gastroenter 이 ogic endosonography, 1st ed. pi47-154, New York, Tlùeme, 1992.