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Journal of Korean Academy of Nursing Administration J Korean Acad Nurs Admin, 2, 6(), 73-85 간호과정용어체계를이용한간호기록분석 * - 군병원정형외과재원환자기록대상으로 - 김명자 경운대학교간호학과전임강사 * 본논문은저자의석사학위논문을수정하여작성한것임. * This article is a revision of the master's thesis from Seoul National University. Analysis on Military Hospital Nursing Records by NANDA,, NOC System* Kim, Myung Ja Full-time Lecturer, Department of Nursing, Kyungwoon University 주요어간호과정, 간호기록, 간호진단, 군진간호, 간호정보 Key words Nursing process, Nursing records, Nursing diagnosis, Military nursing, Nursing informatics Correspondence Kim, Myung Ja Department of Nursing, Kyungwoon University 55 InDuk-Ri, SanDong-Myun, GuMi, KyungSangBuk-Do 73-739, Korea Tel: 82-54-479-384 Fax: 82-54-479-38 E-mail: navykmj@naver.com 투고일 : 2 년 3 월 9 일수정일 : 2 년 3 월 9 일심사완료일 : 2 년 3 월 2 일 Abstract Purpose: This study was to construct a useful nursing language system on military nursing field. Method: Military hospital nursing records were analyzed using NANDA(North American Nursing Diagnosis Association), (Nursing Interventions Classification), and NOC(Nursing Outcomes Classification) systems. All kinds of nursing statements from 8 sets of orthopedics inpatient's records were deduced. All nursing statements were mapped to 67 NANDA diagnoses, 433 interventions, and 26 NOC outcomes. Result: 4,744 nursing statements were extracted. Among the extracted nursing statements,.75% were linked with NANDA diagnosis, 83.62% were connected with intervention, and.96% was tied to NOC outcome. 3.66% of nursing statements were not linked with NANDA--NOC system. In the nursing statements, 8 diagnoses of NANDA, 63 interventions of, 8 outcomes of NOC were used. Conclusions: The majority of those nursing statements focused on nursing intervention of the nursing process; few nursing plans or goals were found in nursing records. Therefore, it's difficult to make the nursing process network with the nursing statements. Documenting nursing records using a nursing process will contribute to strengthen nursing practice in patient care and to develop nursing as science. Continuous further researches related to nursing records are needed to provide basic data for developing nursing language system and nursing record system. 서론. 연구의필요성 지금까지의간호용어에대한연구들은 NANDA(North American Nursing Diagnosis Association), (Nursing Intervention Classification), NOC(Nursing Outcomes Classification), ICNP (International Classification for Nursing Practice) 등의간호용어를이용한분석이주를이루어왔는데이용어들이체계적이고비교적많이활용되고있기때문으로보여진다. 간호업무는다른사람들이이해할수있는용어로서술될수있을때, 간호를측정하고, 평가하고, 보건의료 연구 보건정책에미치는영향을규명할수있기 (Park, Kim, & Cho, 2) 때문에용어에대한연구는지속적으로시행되어야하며, 다빈도로활용되는용어들 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

74 김명자 을바탕으로간호사의업무과정에서가장적합하고활용적이면서도유용한통합적인용어를구축하고활용해나가야할것이다. 따라서현재군에서사용하고있는 NANDA,, NOC 용어를바탕으로, 국내군진간호 (military nursing) 환경내간호실무자료의활용및간호연구, 보건의료, 보건정책, 질관리, 보건경제에도활용하기위한통합간호용어체계 (UNLS: Unified Nursing Language System) 개발의기초자료를제공할필요가있다. 미국의경우재향군인회정보자원심의회 (Information Resources Advisory Council) 에서 99년대초반분산된병원정보시스템내에서환자기록을전산화하는과정의일환으로문제목록을전산화하자는임상응용프로그램그룹 (Clinical Applications Group) 의건의를받아들여, 간호분야에있어서최소간호자료세트 (NMDS: Nursing Minimum Data Set) 를기초로 NANDA,, NOC, Omaha 분류체계, HHCC(Home Health Care Classification) 용어를포함한간호용어분류체계를사용하도록프로그램을개발하였다 (Park et al., 2). 현재대한민국국군병원중육군관할병원에서는 25년 월부터 NANDA- -NOC을연계하는간호과정전산화프로그램을개발하여 (Cheon, Moon, & Kim, 25) 간호기록전산화과정에적용하고있다. 하지만간호과정에의한 NANDA,, NOC의선택이일상적인간호기록업무로사용되는것이아니라간호기록이외에추가로컴퓨터모니터상의또다른창에서선택할수있는항목이기때문에기록을하는간호사들은이를과외업무로생각하여수행하지않는경우가대부분이다. 또한컴퓨터프로그램을통해제공되는 NANDA,, NOC 용어는민간환자간호수행과정에서사용되는용어체계를그대로전산화한것이다. 이는급성기에만입원치료를받고이후곧장퇴원하는민간종합병원환자들과는달리급성기에서부터지역사회대상자에가까운회복기까지포괄하여치료를받고퇴원하는군병원환자들의특성을반영하지는못하며실효성이떨어진다. 군인환자들의경우평상시에는건강하다고생각되던젊은남성이대부분을차지하고있어당뇨나고혈압과같은만성질환을가진사례는드물다. 이들중특히정형외과환자들은대부분급작스런사고에의해입원을하므로발병시기가대체로명확하여급성질환으로분류되고다른합병증은없는경우가많다. 하지만, 이들은복귀시국방의의무를수행해야하는군인으로지역사회재활분야가강조되며, 자대복귀후완벽한근무를할수있도록하기위하여입원기간이길어지는경우가많다. 또한재원환자들을간호하는간호사들은모두가현역군인으로환자들의원소속부대상급자들과연락을취해대상자들의안위를고려해야하고간혹실무부대로방문하여보건교육을시행하기도하는등민간병원에서간호사들이환자를대상으로간 호행위를할때와는상이한간호범위를가진다. 따라서민간병원환자들에게적용되는 NANDA--NOC 연계간호과정전산화프로그램을활용하는데에는제한이따른다. 이에군내간호기록업무의기틀을확립하고기록업무를간소화시키면서도체계적임상활동을반영한질높은간호기록을작성하는데도움이될수있도록, 군간호업무에실질적으로활용될수있는다빈도 NANDA,, NOC 용어들을제시하고자주활용되는간호진술문체계를구축함으로써전자의무기록체계에반영이되도록해야할필요가있다. 간호사들의업무량결정에직접적인영향을끼친다고할수있는간호업무행위의측정및평가가객관적으로이루어지기위해서는표준화된용어들을활용하여업무를정리하는것이필요하다. 이를위해서는간호사의업무를직접관찰하는방법과간호사에게질문하는방법, 간호기록을점검하는방법등이있다. 여러가지연구들을통해어느정도기틀을잡은간호용어에관한연구의경우에는간호기록을토대로업무의내용과양을평가하는것이가장객관적이고체계적인방법이될것이다. 그러나, Lee(2) 가 을사용하여신경계병동과정형외과병동에근무하는간호사들이자주사용하는간호중재를찾아내어신경계병동에서 3개, 정형외과병동에서 34개의간호중재리스트를개발한것처럼많은연구들 (Kang, 23; Kim, 997; Ryu et al., 998; Park 26; Yom et al., 2; Yom 999; Yom, Kim, Kim, Park, & Kim, 999; Oh, Suk, & Yoon, 2; Lee & Chi, 2; Choi, Kim, & Park, 23; Choi, Park, & Kim, 22) 이간호사들에대한설문을통해자료를수집하고있어실제적용에는제한이따른다. 병실이든지역사회이든간호사가수행하는모든업무들은어떤방식으로든기록을통해서만이증거가될수있고인정받을수있다. 특히병동에서환자를대상으로하는간호사의업무는간호기록을통해서평가되어야만하기때문에현실적으로힘들지라도간호기록에사용되는용어들은대상자에게서관찰된사항과모든간호사의행위및행위이후결과를아우를수있도록만들어나가야한다. 간호기록은간호사의업무자체를기록하는것으로환자상태의변화, 환자요구변화등을잘알수있는가장유용한도구이므로간호기록에적용되는용어를수집하고정리하는활동또한지속적으로시행되어야할것이다. 현재국내일부군병원에서사용하고있는간호실무용어가군병원의특수환경을고려한간호과정실무용어라고하기에는제한이있으므로, 본연구에서는군환경에활용될수있는간호과정실무용어기반을구축하여객관적지표로서술함으로써군병원의무기록전산화과정에기여하고자한다. 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

간호과정용어체계를이용한간호기록분석 75 2. 연구목적본연구의목적은군 (Military) 임상에서기술되고있는간호기록을간호과정용어체계를이용하여분석함으로써군간호기록에활용되는간호과정실무용어의현황을파악하여군환경에적합하고활용가능한간호용어체계구축에기여하고자하는것이다. 구체적인목표는다음과같다. 군간호기록에사용되는진술문을분석하여표준화된용어체계 (NANDA,, NOC) 를토대로연계 (mapping) 한다. 군간호기록의표준화된용어체계 (NANDA,, NOC) 반영정도를파악한다. 군간호기록상적용되는간호과정을살펴본다. 전자의무기록시스템에서활용할간호기록기초자료세트를제시한다. 3. 용어정의 목표-중재로연계할때한국어로표준화하여사용한진단 67개를의미한다. 3) 간호중재분류 (, Nursing Intervention Classification) 간호사가간호진단에따라간호결과를달성하기위해간호진단에대해취한행동인간호중재에대해본연구에서는군병원정형외과간호사가수행한활동기록을연계하여분류하는데사용되는용어체계로, McCloskey와 Bulechek(996) 이제시한간호중재목록을한국에서사용할수있도록 Yom, Kim, Park와 Park (998) 이한국어로제공한중재목록을의미한다. 물론 2년 3차개정당시 58개의새로운중재와 98개의개정된중재를포함하여총 486개 (Kim, Chin, Oh, Park, Yun, & Lee, 26) 24년 54개의중재분류체계를구축하였으나간호중재목록에대한정의와활동을부가적으로설명하며한국어로표준화시킨분류체계는 433개이후로개정되지않았으므로 433개의간호진단을선택하였다. ) 간호기록간호기록은간호사의업무수행내역을정리한글로서간호사가제공한간호와그간호에대한환자의반응, 간호의결과, 환자의상태에대한기록 (Chi, Choi, Park, & Jung, 999) 이다. 본연구에서는국내군병원재원환자중에서가장많은빈도를차지하며군병원재원환자들의특성을모두포괄할수있다고판단되는군병원정형외과재원환자간호기록으로제한한다. 다만요추부 (L-spine) 문제를주소 (chief complaint) 로입원한경우각병원방침에따라신경외과에서치료하는경우가많이있으므로, 군병원정형외과병동에입원한환자중요추부문제를주소로하고다른정형외과적문제가없는경우는제외한다. 2) 간호진단분류체계 (NANDA, North America Nursing Diagnosis Association) 간호진단은대상자의건강상태에대한결론인간호진단을내리기위해사정자료를해석하는데사용되는간호사의지식, 경험및논리적인사고에의한추리과정인동시에이추리과정의산물을말하는것 ( 최순희등, 24) 으로간호사는책임지고관리할수있는대상자의실제적 잠재적인건강문제에대한진술로간호진단분류체계를활용함으로써과학적이고정확한간호진단을용이하게진술할수있다. 본연구에서는군병원정형외과간호사가환자및주변상태에대한의사결정을기록한내용을분석하는데사용되는용어체계로, 23년 NANDA 출판부에서발행한 NANDA TaxonomyⅡ의분류체계에수록된간호진단목록을 Kim 등 (26) 이간호진단과중재를위한가이드에서진단- 4) 간호결과분류 (NOC, Nursing Outcome Classification) 간호결과는간호중재에반응하는환자결과로 NOC은간호중재에좀더민감한개개의결과에대한지표를제공하고있다. 본연구에서는군병원정형외과간호사가간호수행활동전에목표로선정한내용이나간호수행활동후지표로삼는내용을기록한것과연관짓는용어체계로, 2년 Johnson과 Mass가제시한간호결과목록에서 Choi, Cho, Ji, Lee, Kim과 Park(24) 이 NANDA,, NOC을연계할때사용한결과 26개를나타낸다. 5) NANDA--NOC 연계체계표준화된간호분류체계를데이터베이스로구축하여기대되는간호결과, 간호진단, 간호중재를연계하여기록한것을간호과정중심의전자간호기록시스템이라고한다 (Park, 26). 간호진단의관련요인을제거하거나경감시키는간호중재를수행하기위하여간호진단, 중재및결과를연계하는간호과정단계가활용되고있고지금까지는 NANDA-NOC- 을연계한프로그램들이주로사용되어져왔다. 본연구에서는진단이후수행한중재의직접적결과로나타난것들만을간호결과로간주하여 NANDA,, NOC 용어체계를연계하여간호기록을분석하였다. 연구방법. 연구설계 본연구는 NANDA TaxonomyⅡ 의분류체계에수록된 67 개 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

76 김명자 간호진단목록, 에기재된 433개간호중재, NOC에수록된 26개간호결과를이용하여전산화가전혀이루어지지않은군병원정형외과병동의간호기록을분석하여, 군병원전자간호기록시스템구축자료로활용하기위한조사연구이다. 2. 연구대상간호기록분석을위한본연구조사대상은국내 2개해군병원 (P병원, J병원 ) 에서입원치료를받고퇴원한정형외과환자들의간호기록이다. 정형외과환자들중에서요추부 (L-spine) 문제를주소 (chief complaint) 로입원한경우각군병원방침에따라신경외과에서치료하는경우가대부분이므로, 요추부문제이외의다른정형외과문제가없는경우는제외한다. 간호기록상퇴원일자가 25년 8월 일에서 26년 7월 3일에해당되는대상자들의의무기록을토대로 P병원 45부, J병원 99부의간호기록에서총 8부의간호기록을분석하였다. 3. 자료수집절차 P시에위치한국내해군병원정형외과에서입원치료후 26 년 4월퇴원한환자들중 3명의간호기록을수집하여예비조사를시행하였다. 3부의간호기록에기재된모든문구를어절및구절로분리하였으며, 그결과추출한 65개의진술문중에서중복되는것은동일한것으로간주하고총 9개의진술문분류들을추출할수있었다. 이들진술문들을각각 NANDA 진단에 5개, 중재에 77개, NOC 결과에 개를연계할수있었으며, NANDA,, NOC 용어체계에연계할수없는진술문도 7 개가있어서, 전반적으로는간호기록에씌어진대부분의진술문을표준화된간호과정용어체계에있는용어들로대치할수있었다. J시와 P시에위치한국내해군병원의협조를얻어 25년 8월 일부터 26년 7월 3일사이에퇴원한정형외과환자의의무기록들중요추부문제를주소 (chief complaints) 로입원한환자를제외한모든환자들의의무기록 244부에접근하였다. 환자의퇴원기간을 년으로선택한이유는군내대부분의훈련이나교육이 년을기준으로순환되는경우가많아군병원정형외과입원환자를대표할수있는표본을추출하기위해서는 년동안의기록을보는것이적합했기때문이다. J병원에는 99부의의무기록이있었고 P병원에는 45부의의무기록이있어서대략의비율을맞추기위해서 J 병원에서무작위로 5부를선별하고 P병원에서무작위로 65부를선별하였다. 병원의협조를통해무작위추출한 5부의간호기록중일차로 개괄적분석을통해정형외과이외의문제가주소로기재된사례나요추부문제가주소로기재된사례를제외한 9부의간호기록으로추출하였다. 이후병원별비율을고려하여임의로 J 병원에서 33부, P병원에서 47부를분석하여총 8부를연구의최종대상으로결정하였다. 4. 자료분석방법선별된 8부의간호기록을한부씩검토하여각간호기록에서사용된간호진술문들을나열하였다. 진술문을추출하는방법은기록된모든내용을더이상의새로운구절이나오지않을때까지한개의의미를가진단문형태의구절로분할시행하여도출된구절들을자료분석의대상으로삼았다. 본연구에서는 8부의의무기록에포함되어있는간호기록지에기록된내용을환자개인별로정리하였다. 간호기록지에서사용된진술들을상태에관한내용, 간호사의행위에대한내용으로분류하여그대로목록을만든후, 그목록에서 NANDA,, NOC 용어체계에있는용어들과연계하여용어별로정리를하였다. 간호기록에서추출한진술문을 NANDA,, NOC에연계하는과정은 67개의 NANDA 진단, 433개의 중재, 26개의 NOC 결과각각을 Excel sheet에정렬해두고진술문이속하는용어체계를선택한후해당용어체계에서유사한의미의진술문이있을경우선택하고그렇지않을경우에는연계되지않음으로결정하였다. 간호기록에서의미에따라연구자가추출한구절은상태와수행으로분류한후간호과정을토대로환자의전반적상태 간호수행 수행직후결과로나누어각각의빈도를구하였다. 상태로분류된간호진술문은 NANDA 진단과 중재및 NOC 결과로연계될수있었고, 문제를해결하기위해간호사가취한간호수행은 중재로연계되었다. 상태진술문에서간호수행이전의상태를나타내는진술문은 NANDA 중재, 간호수행을의미하지만상태처럼기술된진술문은 간호중재, 간호수행이후에뒤따르는환자의반응및상태변화는 NOC 결과로적용시켜정리하였다. 중재의경우영역 (domain) 과과 (class) 가중복되는중재의경우에는코드번호에부합되는영역과과를적용하였다. 예를들어 564 교육 : 처방식이 의경우 생리학적 : 기본적 영역중에서 D 영양지지 과에해당되면서 3 행동학적 영역의 S 환자교육 과에도포함되는데, 에서 2번대의코드번호를주로사용하는 영역 D과가아닌 55에서 56번대를주로사용하는 3영역 S과에배치시켰다. 또한정형외과재원환자간호기록분석의목적에맞추어정형외과가아닌다른부서에서진료를받고간호를받은경우는협진사항으로고려하고 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

간호과정용어체계를이용한간호기록분석 77 NANDA,, NOC의항목에적용시킬수없는진술문들은기타항목으로정리하였다. 간호기록대상자인환자와간호기록수행자인간호사의일반적특성은 SPSS PC+ 2.프로그램을사용하여빈도와백분율및평균을기술하였고, 간호기록진술문에대한분류및분석은 Microsoft Excel 23과 SPSS PC+ 2. 프로그램을활용하여기술하였다. 연구결과. 간호기록대상자및수행자의일반적특성 ) 환자본연구의분석대상은군병원정형외과에입원하여진료를받은후퇴원한환자의간호기록 8세트로, 환자들의연령, 병소, 수술여부, 재원일수, 군별소속, 계급, 근무지특성에대한결과를일반적특성으로살펴보았다. 해군병원이라는특성에부합되게모든환자들은해군과해병대소속이었으며, 그중 9.% 인 72명이하사이하군인으로총원중 93.7% 가 28세이하였다. 종교는무교와 3대종교가고루배치되었으며교육수준은전원고졸이상의학력을보였다. 정형외과의특성에맞게군병원에서든민간병원에서든수술을한경우가 64명으로 8.% 에달했다. 주된발병부위는발목으로관찰되었으며다리, 무릎, 발목, 발가락을포함한하지 (lower limbs) 환자가총 75.% 인 6명이었다. 총재원일수 4,78일에서환자별재원일수범위는 2일에서 52일까지이며, 평균재원일수는 58.98(±3.5) 일로다양한재원기간을보였다. 일반적특성을통해알수있듯이본자료는군병원정형외과병동의일반적특성을모두만족시키고있다. 환자대다수가계급이낮은젊은남성군인으로, 특수종교를갖지않았고, 일정수준이상의교육을받은자로, 수술환자였다. 훈련이나부대생활로인해급성으로찾아오는하지쪽의발병이많았으며, 평균재원일수 58.98일은급성기뿐아니라재활기치료까지담당해야하는군병원의특성을확연히보여준부분이었다. 환자 인당간호기록을수행한간호사들의수는평균 6.4(±.73) 명이었고, 가장적은인원이기록을한경우는 명, 가장많은인원이기록에참여했을때는 명이었다. 이또한 명의간호사가입원환자의전체기록을할수는없는민간병원과비교되는군병원의특성을보여주는사례이다. 국방간호업무지침에서는응급이아닌입원시 3일간낮시간대에만간호기록을한후별다른이상이없는환자의경우일주에 회간호기록을할수있도록규정하고있기때문이다. 2) 간호사본연구의대상이되는간호기록을작성한총 2명간호사의일반적특성으로는간호사로일한경력, 근무지, 교육정도를살펴보았다. 자료수집기간이 년이므로경력은 26년 3월 일을기준으로한다. 간호장교라는특성상어떤부서에서든근무할수있으며다른부서와동시에근무를하는경우도많으므로정형외과에서의근무기간을산출할수는없어임관일 (commission date) 을기준으로근무기간을산정하였다. 근무기간은평균 5. (±3.8) 년이었으며임관후 3-4년에해당하는근무자가많았고임관후 -2년이되는사람들은없었는데이는간호사관학교폐지논의로인해 2년간사관학교출신장교임관자가없었고해군에서는후보생을모집하지않았기때문이다. 자료분석대상간호기록이이루어지고있는기간동안명령에의해병원을옮겨양쪽병원모두에서간호기록을수행한경우도 3명있었다. 교육수준은전원이간호학사학위를가지고있었으며석사학위를가진근무자는 6명이있었다. 2. 간호기록의전반적분석 ) 간호기록의분류기재된간호기록은환자의상태를의미하는구절과간호사의수행을의미하는구절로양분하여분류하였다 <Figure >. 8부의간호기록에서발견된총 4,744개의구절중 4,34개 (29.44%) 는상태기록,,43개 (7.56%) 는수행기록이었고, 이들구절은총 43개의구절분류들로묶을수있었다. 전체간호진술문에서 NANDA와 에연계되는진술문은각각,733개 (.8%) 와 2,329개 (83.6%) 였다. 이들중 NANDA에연계되는진술문은모두가상태간호진술문이었고, 전체간호진술문중상태진술문에서추출되어 에연계되는진술문은 2,47개 (4.56%), 행위진술문에서추출연계된진술문은,82개 (69.6%) 였다. NANDA- -NOC 용어체계에연계할수없는진술문도 54개 (3.66%) 가있었다. 또한 NOC 용어체계에연계시킬수있는진술문은전체 4,744개구절에서 42개 (.96%) 에불과하였으며, 그것들을분류했을때에는 9개의진술문만을추출할수있었다. 환자개개인에게사용된간호기록내용 <Table > 에서전체진술문은 인당평균 57.6(±2.46) 개의분류를가지고, 84.3 (±4.32) 개의횟수를나타냈다. 인에게적용된상태간호기록분류는평균 5.7(±6.32) 개였고, 상태간호기록진술문의횟수는평균 54.26(±34.43) 회였다. 수행간호기록의경우는한환자당 4.89(±4.52) 개의분류를가졌고, 3.4(±8.38) 회의진술횟수를나타내어간호수행이환자상태보다분류부분에서는약 2.7배, 기록횟수부분에서는약 2.4배더많이기록되는양상 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

78 김명자 Nursing Records (/8) Total nursing statement (/4,744) State (/4,34) Action (/,43) NANDA (8/,733) (25/,733) (9/2,47) (4/2,47) NOC (8/42) (9/42) No linkage (6/39) (6/39) (6/,82) (88/,82) No linkage (/22) (/22) NANDA (8/,733) (25/,733) NOC (8/42) (9/42) (63/2,329) (2/2,329) No linkage (7/54) (7/54) Integration of duplicate cord(ex; in state & in action) <Figure > Process of nursing records analysis (Cluster N. / Total N.) 을보였다. <Table > Cluster and number of statement per record State Cluster Number Action Dluster Number Total Cluster Number Min Max Mean SD 2 2 4 5 29 64 65 43 9 577 5.7 54.26 4.89 3.4 57.6 84.3 6.32 34.43 4.52 8.38 2.46 4.32 분류되어진간호기록을토대로 NANDA,, NOC 용어체계에연계시킨결과를살펴보면 <Table 2>, 수행간호기록은예상대로 에만연계되어진반면상태간호기록은 NANDA,, NOC 간호기록용어체계에골고루분포되었다. 인의간호기록을기준으로보았을때 NOC은.(±.3) 개의분류에.8(±2.4) 회의진술문을가지는것으로나타났다. 전체간호기록진술문에서 83.62% 를차지하는 해당진술문은 인당간호기록중에서도평균 46.93(±6.44) 개의분류와 58.88(±94.86) 개의횟수를가지는것으로나타나간호기록에서대부분을차지함을알수있었다. <Table 2> analysis in nursing taxonomy per record Cluster of state NANDA NOC No Link Number of state NANDA NOC No Link Cluster of action No Link Number of action No Link Total cluster NANDA NOC No Link Total number NANDA NOC No Link Min Max Mean SD 4 7 3 95 9 37 64 42 4 73 7 4 95 453 46 7.3 5.9..58 2.86 26.6.78 4.2 4..88 27.28 2.76 7.3 46.93. 2.45 2.86 58.88.8 6.8 3.6 2.47.3.9 5.36 8.3 2.4 4.69 4.39.33 79.58 2.42 3.6 6.44.3.97 5.36 94.86 2.4 6.26 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

간호과정용어체계를이용한간호기록분석 79 이렇게분류된간호진술문에서특성이유사한것은동일한분류코드에적용이되어지는것도있어순수하게 NANDA,, NOC 간호용어체계에연계하여분류된것과는차이가있었다 <Table 3>. 차이가많이나는부분은가장많이기록되어 인당평균 46.93(±6.44) 개의분류와 58.88(±94.86) 개의횟수를보였던 간호용어체계였다. 중복된분류코드를하나로줄이고나면 간호용어체계에서는 인당평균 33.85(±.34) 개의분류를가졌다. <Table 3> Nursing taxonomy analysis per record State Total NANDA cluster Substantive NANDA cluster Total cluster Substantive cluster Total NOC cluster Substantive NOC cluster Action Total cluster Substantive cluster Total cluster Substantive cluster Min Max Mean SD 7 8 3. 간호과정용어체계로살펴본간호기록 4 8 7 64 47 73 6 7.3 5.88 5.9 4.25.78. 4. 32. 46.93 33.85 3.6 2.26 2.47.79 2.4.3 4.39.56 6.44.34 ) NANDA에연계된간호기록의분석간호진술문그룹을상태와수행으로분류한후에는 NANDA 에연계되는간호진술문그룹을살펴보았다. 간호진술문들은 NANDA 간호진단에정확하게부합되어기록된것은아니었으나연구자가그의미나내용이 NANDA 진단에적용가능하다고생각되는것들을모두연계하였다. 연계된 8개의간호진단은총 3개의영역중 건강증진, 2 영양, 3 배설, 4 활동 / 휴식, 안전 / 보호, 2 안위 의여섯개영역에만분포되어있었고그중 안전 / 보호 영역이가장많은진술문그룹을포함하였다. 이들중가장많은진술문을포함하고있는영역은 2번 안위 였고, 단일진단명중가장많은진술횟수를보인것또한 2 안위 영역의 신체적안위 과에위치한 급성통증 진단으로 통증인내 와 통증잔재 에대한두분류의진술문형태를포함하여 583회의진술문을보였다. 두번째로많은진술횟수를보인진단은 안전 / 보호 영역의 2 신체손상 과에위치한 말초부순환 에관한진술들을합한 말초신경혈관기능장애위험성 진단이었다. NANDA 간호진단에적용한간호기록에서는정형외과에서주로관찰되는통증, 말초신경혈관상태, 운동에관한진술 이전체진단연관진술,733회중,66개 (67.28%) 를차지했다. 2) 에연계된간호기록의분석상태와수행으로분류한간호진술문들중에서는 중재에연계되는것들이가장많았다. 중재에연계되는총 2,329 개의진술문중 2,47개 (7.4%) 는상태진술문에서,,82개 (82.59%) 는행위진술문에서추출하였다. 에연계되는진술문의분류는총 2개이며그것들은 63개의 중재에연계되었다. 63개의 중재는 생리학적 : 기본적 영역에 22개, 2 생리학적 : 복합적 영역에 8개, 3 행동학적 영역에 2개, 4 안전 영역에 2개, 6 건강체계 영역에 9개로총 5개영역에귀속되었다. 간호진술문에연계되는 22개의가장많은중재명이속해있는 생리학적 : 기본적 영역에는총 2,329개의진술문중 4,545개 (36.86%) 의진술문이포함되어있었다. 그중 9 부목대기 중재가,2개로가장많은진술문을포함하고있었고 94 견인 / 부동시간호 중재는 94개의진술문을가져, C 부동관리 과에서 4,545개진술문중 2,39개 (5.2%) 가연계되어부동관리에대한많은기록이이루어지고있는것으로나타났다. 그다음으로는 E 신체안위증진 과에서 842개 (8.53%) 진술문을확보하는것으로관찰되었다. 단일진술문유형으로는 4 통증관리 중재의 통증관찰 이가장많이기록되어졌는데총 8명의대상자중 75명에서기록되어졌으며, 총 587개의진술문이보였다. 다음으로는 94 견인 / 부동시간호 중재의 환부거상 진술문유형이대상자수와진술문수전체에서각각 67명과 49 개로두번째로많이관찰되었다. 3개의간호진술문이 8개의 중재에연계되는 2 생리학적 : 복합적 영역에는총 중재연계진술문중 3,2개 (26.4%) 의진술문이포함되었다. 그중 H 약물관리 과의 235 투약 : 비경구 중재가 64개, L 피부 / 상처관리 과의 344 절개부위간호 중재가 67개로많은진술문을포함하고있었고, N 조직관류관리 과의 42 정맥주사요법 중재, I 신경계관리 과의 288 수술전조정 중재, L 피부 / 상처관리 과의 366 창상간호 중재가각각 283, 276, 253개의진술문을보였다. 3,2개의진술문중 L 피부 / 상처관리 과에,7개 (36.45%), H 약물관리 과에,27개 (3.99%) 의진술문이 N 조L, H 2개의과에서대다수인 2,97개 (68.44%) 의진술문을보였다. 단일진술문유형으로는 235 투약 : 비경구 중재의 항생제용정맥주사 가가장많이기록되어져총 375개의진술문이보여졌고, 총 8명의대상자중에서는 234 투약 : 구강 중재의 경구약복용 과 359 피부감시 중재의 환부관찰 진술에각각 69명, 65명기록되어졌다. 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

8 김명자 3 행동학적 영역에는 8 종류의간호진술문이 종류의 중재에연계되어총 중재연계진술문중 2,648개 (2.48%) 의진술문이포함되었다. 그중 R 대처보조 과의 539 자기인식강화 중재가 528개, S 환자교육 과의 56 교육 : 수술전 중재가 58회로많은진술문을포함하고있었다. 3 행동학적 영역에있는 O 행동요법, P 인지요법, Q 의사소통강화, R 대처보조, S 환자교육, T 정신적인안위증진 여섯개의과중에서 R 대처보조, S 환자교육 과에대다수의진술문인 2,49개 (94.7%) 가포함되었다. 단일진술문유형으로는 527 정서지지 중재의 안정도모 가 499개, 562 교육 : 질병과정 중재의 손상방지교육 이 346개의진술문을포함하였고, 총 8명의대상자중에서도각각 75명과 74명에게기록되어졌다. 또한이들 안정도모 와 손상방지교육 은단일진술문형태로 527 정서지지 중재와 562 교육 : 질병과정 중재를대표하고있었다. 전체 여섯개영역중 생리학적 : 기본적, 2 생리학적 : 복합적, 3 행동학적 세개영역에서전체중재진술문 2,329 개중에서,43개 (84.38%) 를포함하고있었다. 5 가족 영역에는어떠한진술문도배치되어있지않고나머지 4 안전, 6 건강체계 두개의영역에,863개 (5.%) 의진술문이포함되어있다. 6 건강체계 영역 b 정보관리 과의 8 의뢰 중재관련진술문이 682개 (36.6%) 로가장많았으며, 4 안전 영역 V 위험관리 과의 668 활력증상감시 중재관련진술문이 47개 (2.85%) 로두번째를이루었다. 단일진술문유형으로는 8 의뢰 중재의 의사행위관찰 이 453개, 668 활력증상감시 중재의 활력증상측정 이 47개의진술문을포함하였고, 총 8명의대상자중에서기록된인원수를볼때는각각 78명, 73명이었다. V 위험관리 과 737 퇴원계획 중재의 퇴원관련수행 진술문은 76명에게서관찰되어졌다. 퇴원관련수행 의경우빈도수가많지는않으나개개인에게고루분포되는진술문이기때문으로여겨진다. 3) NOC에연계된간호기록의분석분류한간호기록들중간호수행이후그수행과연관된직접적인변동사항을기록한것만을선별하여 NOC에연계하였다. 수행으로분류한간호진술문에서는 NOC 결과에연계되는것이없고, 상태로분류한간호진술문 4,34개중 NOC 결과에연계될수있는진술문의수는 42개 (3.27%) 가있었다. 총 7개영역 (-7) 중 기능적건중, 2 생리적건중, 5 지각된건중 3 개의영역에서만, 29개과 (A-Z, a-c) 중에서는 A 에너지유지, C 이동, F 배설, I 대사조절, V 징후상태 5개의과에서만진술문이관찰되었다. 그중 환부통증 결과에관한진술문이 63 개 (44.37%) 씌어졌고그이외의 NOC 결과들은모두 2개미만의진술문을보였다. 4) NANDA,, NOC에연계되지않은간호기록의분석간호기록을정리한간호진술문그룹들중그표현이모호하거나영역이불확실하여 NANDA,, NOC에연계할수없는간호진술문수는 54개 (3.66%) 로나타났다 <Table 4>. 이들중 X-ray 촬영 에관한진술문은 22개 (.5%), 별다른특이사항없음 에대한진술문은 85개 (.25%) 였다. <Table 4> No link nursing statement Record(N) (N) State Vomiting Digestion Self walking General condition: poor General condition: good Nothing unusual 2 5 9 44 55 2 8 23 85 Action X-ray taken 7 22 논 본연구의목적은군간호기록을분석하여활용되고있는표준화된간호과정실무용어의현황을파악하고군환경에적합하고활용가능한간호용어체계구축에기여하는데있다. 따라서본연구에서는간호기록을통해추출한간호진술문들을 NANDA,, NOC 용어체계에연계시켜간호과정용어체계의적용정도를파악하였으며대상자별, 횟수별다빈도용어와진술문을제시하였다. 본연구를통하여간호수행자가판단하는주관적인간호과정용어체계가아니라간호기록이나타내고있는객관적인용어체계를제시할수있었고, 간호기록을통해드러난간호과정용어체계의적용실태및반영정도를토대로간호기록이간호과정에따른환자간호업무를충분히포함하고있지못한실정임을알수있었다.. 간호기록 본연구의분석대상인군병원정형외과재원환자간호기록의특성을확인하기위해간호기록대상자와수행자특성을우선으로살펴보았다. 대상자측면에서보았을때대상자연령은 88.8% 가 2-25세, 직업은전원군인, 학력은전원고졸이상으로민간병원과는다른군인의특성을나타냈다. 25년현재국내정형외과환자의평균재원일수를살펴보았을때종합전문병원 의 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

간호과정용어체계를이용한간호기록분석 8 이 3.83일, 종합병원이 6.45일, 병원 5.2일인데비해 ( 건강보험심사평가원청구자료 ), 본연구에서의정형외과평균재원기간은 58.98일로민간병원재원기간보다더길었다. 이는환자의상태가완전히회복되어자대훈련을받을수있기전까지는입원을유지하는군병원의특수성에기인하는것이다. 한환자에대한기록수행자의수는 명인경우도있었으나 명인경우도있어군병원이간호기록작성시한명의간호사가모든것을다할수도있는체계를갖추고있음을알수있었다. 대상자의 8.% 가수술을하였고, 환부의 96.2% 가사지 (four limbs) 로나타나정형외과환자의특성을보여주었다. 기록수행자측면에서는 2명의간호사중 3-4년근무한사람이 57.% 로 2년이하로근무한사람인 4.8% 보다더많았고 7년이상근무한사람은 9.% 를보여, 간호사관학교를통해간호인력을수급받고 6년의의무복무기간이지난후제대를할수있는간호장교집단의특성을짐작할수있었다. 또한근무지가두병원에서관찰되는경우에서처럼명령에의해원거리근무지이동이있을수있는간호장교직업의특성도파악할수있었다. 이상의일반적특성만으로도선택된군병원정형외과간호기록사례들이민간병원과는다르다는것을알수있었다. 8명의환자, 총 4,78일의간호기록에기록된간호진술문을 상태진술문 과 수행진술문 으로분류하여 4,34개 (29.44%) 의상태기록과,43개 (7.56%) 의수행기록, 총 4,744개의간호진술문을추출하였다. 환자 인에게적용된간호기록분류는평균 57.6(±2.46) 개, 진술문의횟수는평균 84.3(±4.32) 개로나타났다. 정형외과환자간호기록에대해동일한방식으로이루어진연구가없어직접적비교는불환하지만 2명심장내과재원환자의총 46일간의간호기록에서 9,928개의간호진술문을보인사례 (Ryu, 2) 와 46명의개심술수행환자에게서총 5,99개의간호진술문을보인사례 (Kim, 24) 에서비교하여추론하면동일기간입원시기재되어지는민간병원간호기록에비해진술문이상대적으로적었다. 이것은 Ryu(2) 와 Kim (24) 의연구가심장질환자간호기록을활용하여정형외과환자간호기록을다룬본연구에서보다더상세한기록이쓰였을것이라는것이외에도수술직전 직후및집중적간호가필요한시기가아닌경우기록을일주일에한번할수도있는국방간호지침과관련이있을것이다. 상태기록과수행기록을비교해보았을때, 수행기록이진술문의분류와기록된횟수모두에서상태기록보다 2.4배이상많았다. 서로다른용어체계에접목시켰기때문에직접비교하는데는제한이따르지만, 이는 Ryu(2) 의연구에서간호활동에대한내용이 6,92건, 간호현상에대한내용이 3,836건으로간호활동에대한내용이.6배많았고, Kim(24) 의연구에서,43건 인간호현상에비해 3,448건의간호활동이 2.5배가량많았던선행연구와유사한결과였다. 따라서현재수행되고있는간호기록이민간과군을막론하고기록시행자이자간호실무자인간호사의수행에치우치고있음을알수있다. 상태및수행진술문을표준화된간호과정용어체계인 NANDA,, NOC에연계했을때에도, NANDA 진단에연계될수있는진술문은,733개 (.75%), 중재에연계시킬수있는진술문은 2,329개 (83.62%), NOC 결과에연계시킬수있는진술문은 42개 (.96%), 표준화된간호과정용어체계에연계시킬수없는진술문은 54개 (3.66%) 가있었다. 이결과를통해알수있듯이환자간호실무에서간호장교들이실제기록하고있는진술문들은 중재에연계시킬수있는것이대부분이었고 NANDA와 에연계시킬수있는것은상대적으로적었다. 인의간호기록에서볼때전체간호기록진술문에서 NANDA,, NOC 해당진술문의분류는평균 7.3(±3.6) 개, 46.93 (±6.44) 개,.(±.3) 개를나타냈고, NANDA,, NOC 해당진술문의빈도는 95(±2.86) 회, 58.88(±94.86) 회,.88(±2.4) 회를보여개개의기록내에서도 연계진술문이많이분포하였다. 이는간호기록이간호과정체계를균형있게나타내지못함을보여주는결과이다. 단시간에많은환자들을간호해야하는상황에서환자의상태에대한진술문보다간호사의수행에대한진술문이더많고그에따라 연계진술문이대부분을차지하는것은당연시여겨질수도있다. 하지만수행을중심으로기록된환자간호기록은전반적간호과정을포괄하는광범위한간호기록 (Park, 25) 이되지못할뿐아니라전문직으로서의환자간호실무영역을구축하는데도도움이되지않으므로개선되어져야할부분이다. 2. 간호과정본연구에서추출된간호진술문의분류들을용어체계에연계시켰을때, 67개의 NANDA 진단중에서는 8개 (.78%), 433 개의 중재중에서는 63개 (4.55%), 26개의 NOC 결과중에서는 8개 (3.8%) 가선택되었다. 67개중 8개 (.78%) 가연계된 NANDA 간호진단에대해살펴보면, Lee(23) 이암환자간호기록에서 55개 NANDA 간호진단목록을토대로추출한간호진단은 2개 (3.57%), Ryu (2) 가 ICNP 현상용어 92개를바탕으로심장내과환자간호기록에연계한진단은 27개 (3.8%), Park(26) 이 5개간호진단을기준으로내외과환자간호기록에연계되는진단을추출한연구에서는 84개 (56.%) 를보였다. 본연구를포함해서 Lee (23) 과 Ryu(2) 의연구는종이간호기록을분석한것이고 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

82 김명자 Park(26) 의연구는전자간호기록을분석한것이다. 앞서언급된세연구에서는연계된간호진단이전체간호진단중에서.%~4.% 사이에있는반면후자의연구는 56.% 의간호진단이연계되어종이간호기록과전자간호기록에서기술되는간호진단의양적다양성에있어서의차이를알수있다. 또한본연구의결과는 Kim(25) 이정형외과입원환자를위한간호과정전산프로그램개발시 55개 NANDA 진단에서선별한 53개 (34.9%) 와 Yu(2) 이복부수술환자간호과정전산프로그램개발과정중 49개 NANDA 진단에서추출한 5개 (34.23%) 에는미치지못하는것으로보인다. Lee(23) 의연구에서는 4 활동 / 휴식 영역이 7개 (33.33%) 로가장많은간호진단을포함하였으나, 본연구에서는 4 활동 / 휴식 영역에서는 3개 (6.67%) 의간호진단을가진반면 안전 / 보호 영역에서 6개 (33.33%) 의간호진단을도출하였다. 영역에는 감염위험성, 피부와조직의손상, 체온조절 에관한내용이포함되어암환자와는다른정형외과환자의특성을보여주었다. 본연구에서 중재에연계되는것으로추출한진술문분류는총 2개이고, 433개 중재중에서진술문에연계되는것은 63개 (4.55%) 였다. Lee(23) 의연구에서는 486개 중재중 76개 (5.64%), Park(26) 의연구에서는 433 중재에서 257개 (59.35%) 를추출하였는데이역시 NANDA 간호진단에서의결과와마찬가지로종이간호기록과전자간호기록에서기술되는간호중재의양적다양성에서의차이로생각할수있다. Kim(25) 은 486개 중재중 6개 (33.3%) 를선택하여본연구에서추출된중재보다더많은중재를정형외과입원환자전산화프로그램에활용하였으나, 간호사들의설문을토대로정형외과간호중재를분석한 Kwon(22) 의연구에서는 35개변형된 간호중재목록에서 26개 (7.43%) 의중재를핵심간호중재로설정하여본연구를통해선택된 중재가정형외과핵심간호중재를모두포함하는것으로나타났다. 본연구의 433 중재목록에서선택된중재는 생리학적 : 기본적 영역, 2 생리학적 : 복합적 영역, 3 행동학적 영역, 4 안전 영역, 6 건강체계 영역총 5개의영역에귀속되었다. 간호사의설문을토대로정형외과간호중재를분석한권미숙 (22) 의연구에서간호사들은 생리학적 : 기본적 영역에사용되는간호중재가가장많다고했는데본연구에서도 영역의간호중재가가장많았다. 또한 Kwon(22) 은 5 가족 영역의간호중재가 4 안전 영역의간호중재보다더많이사용된다고간호사들이답변했다고하면서도핵심간호중재에서는 5 영역의간호중재가전혀포함되지않았다고했는데, 본연구에서도 5 가족 영역의간호중재가관찰되지않았다.,2개로가장많은진술문을포함하고있는 9 부목대기 중재는 22개의가장많은선택된중재를포함하고있는 생리학적 : 기본적 영역에속해있다. 영역에서는그외에 94 견인 / 부동시간호 중재, 4 통증관리 중재에서많은기록을보였다. 다음으로많은중재명이포함된 2 생리학적 : 복합적 영역에서는 235 투약 : 비경구 중재와 344 절개부위간호 중재가많은진술문을포함하고있었고, 3 행동학적 영역에는 539 자기인식강화 중재와 56 교육 : 수술전 중재에서많은진술문을가지고있었다. 8 의뢰 중재의 의사행위관찰 진술문, 737 퇴원계획 중재에서 퇴원관련수행 진술문, 527 정서지지 중재의 안정도모 진술문은총 8명의대상자중에서각각 78명, 76명과 75명에게기록되어졌다. 심혈관계중환자간호중재빈도를조사한 Kim(997) 의연구와정신과병동간호중재수행을제시한 Choi 등 (23) 의연구에서판단된 중재와는다른반면정형외과실무의중재를연구한 Kwon(22) 의연구와는유사한결과를보여각과별다빈도간호중재연구의필요성을뒷받침하였다. 총 4,744개의간호진술문중 NOC 결과에연계될수있는진술문의수는 42개 (.96%) 로나타났는데이진술문들은 26개 NOC 결과중 8개 (3.8%) 에연계되었다. 이는 Lee(23) 이밝힌 NOC 결과 54개 (2.77%), Yu(2) 이기재한 NOC 결과 66개 (33.8%), Park(26) 가추출한 NOC 결과 29개 (49.62%) 보다상대적으로매우적었으며 Kim(25) 이전산프로그램개발시 26개 NOC 결과중에서채택한 93개 (35.77%) 결과보다도적은수치였다. 군병원정형외과환자특성상민간병원정형외과환자나다른과의환자들에비하여더적은수의용어가필요할수도있겠으나전반적으로간호과정을적용한간호기록중에서특히결과분야가빈약함을볼수있다. 간호과정은업무수행과정에서독자적이든비독자적간호활동이든간호사개인으로하여금간호목적을효율적으로수행하도록하는데그목적이있으며간호학문이과학으로발전하기위한근간이된다. 전통적인간호기록은의사의지시를수행한내용과그반응및관찰내용을기록하였으나, 간호전문직고유의간호과정을제공하는경우라면당연히기록의형태도간호과정을반영하는내용이되어야할것이라는 Park(25) 의제언에서처럼간호기록이간호업무의과정을포함할수있어야함에도불구하고현군병원간호기록은상당수가 중재에만치우쳐있어추후간호과정에대한이해와간호기록에대한교육이필요함을보여준이라는 P기록은 P대상자상태의사정에근거한 NANDA 진단에관한내용을중심으로 NANDA 진단에적용 NI 중재와 NOC 결과에대한부분으로기술되어야할것이며, 그교육내용또한이같은간호과정과용어체계를바탕으로이루어져야할것이다. 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

간호과정용어체계를이용한간호기록분석 83 3. 연구방법. 결론 다빈도간호중재를연구한대부분의연구들 (Kang, 23; Kim, 25; Lee & Choi, 23; Choi et al., 23) 은최신 중재를전문가가번안하고또다른전문가가내용타당도검증을거친후최대한많은중재목록에서연구를시행하고자했다. 진화하는간호중재용어체계에적합한기록을살피고실무에활용하기위한연구를하고자한다면이는필수적인부분이나본연구에서는실태파악이주를이루었기때문에중재하나하나의정의와활동을모두한글로제시한 (Yom et al., 998) 433개의 중재를채택하였다. 의수행빈도에서도이전연구들에서는 거의행하지않음 점에서 주일에 7회이상 (3회이상 / 월 ) 5점까지표현하는 Likert 척도로측정하였으나, 군병원간호기록은 주일에한번이루어지는사례가많기때문에기록을보고수행빈도를판단하는것이사실상불가능하다. 따라서본연구에서는 8명의간호기록에서추출된분석대상간호진술문을가지고, 진술문이적용된환자의수와총원에게기록된특정간호진술의빈도수를고려하여다빈도간호진단, 간호중재, 간호결과를파악하였다. 또한이전연구에서는환자간호기록에서의수행을판단하기위해서간호기록을수행하는간호사에게설문을의뢰하는사례가대부분이었다. 하지만, 이경우간호사가실재기록한내용이기록된내용과다른경우가있어본연구자는기록되어진간호진술문을토대로수행을추출하였다. 간호기록분석을위해공통적으로제시하는독특한연구방법이아직은정해지지않아참고서적들을참조하여본인이응용하여적용하였다. 이전의간호기록분석방법에서는간호진술문의내용을 D(data), P(problem), I(intervention), O(outcome) 로세분화하는방법 (Lee & Lee, 24) 과간호기록을상태진술과수행진술로구분한방법 (Ryu, 2; Kim, 24) 이있었다. 간호기록을처음부터 D, P, I, O로구분한경우간호과정용어체계에는더쉽게연계할수있으나상태진술문자체가어떻게나누어지는지를알수없기때문에간호진술문의성향을분석하는데제한이따랐다. 이를보완하기위해서본연구에서는후자를사용하여전체간호기록에서의상태진술과수행진술빈도를확인하여전반적간호기록내용을점검하여선행연구와비교하였고, 이후간호과정용어체계와연계시켜해당되는용어체계내의진단, 중재, 결과용어를적용하였다. 결론및제언 본연구에서는간호과정중심의표준화된간호용어체계를활용하여간호사들이기록한간호기록을분석한자료와연계시켰다. 이후표준화된용어체계의적용정도를파악하여다빈도용어와진술문을제시하고기록상간호과정의반영정도를살펴보았다. 이상의연구결과를정리하면다음과같다. 간호기록 8부에서환자상태에대한진술문 4,34개 (29.44%) 와간호사의수행에관한진술문,43개 (7.56%) 의총 4,744개진술문을추출하였다. 추출한 4,744개의간호진술문들중,733개 (.75%) 진술문은 NANDA 간호진단에, 2,329개 (83.62%) 진술문은 간호중재에, 42개 (.96%) 진술문은 NOC 간호결과에연계되었으며표준화된간호과정용어체계에연계되지않은간호진술문도 54개 (3.66%) 가있었다. 추출한간호진술문을기초자료로목록화한것을 NANDA,, NOC 용어체계에적용하여연계한결과총 67개 NANDA 간호진단중 8개 (.78%), 433개 간호중재중 63개 (4.55%), 26개 NOC 간호결과중 8개 (3.8%) 가선택되었으며, 연계된용어는향후군간호전산화를위한기초자료로활용될수있다. 간호기록을분석한선행연구와비교해볼때 NANDA 진단과 중재는전산간호기록에비해종이간호기록에서더낮은빈도를보였으며, NOC 결과는본연구에서만매우낮은것으로나타났다. 기록된간호진술문들에서간호계획이나목표를세우고있지않아진단과결과를연계시키기에는과도한추론이필요하기때문에추출된 NANDA,, NOC의결과들을가지고연계망을형성하기에는제한이따른다. 2. 제언이상의결과를바탕으로본연구에서제시한간호진술문의형태와표준화된용어체계내에서선택된목록들을지속적으로개발및보완해나가서더욱체계적인간호기록을작성하여과학으로서의간호에대한기반을확고히할수있을것으로기대한다. 이와더불어본연구는간호기록과간호과정에대한연구가지속적으로이루어질것을기대하며추후연구및실무에있어서의연구방향과적용방향을아래와같이제시하고자한다. 간호과정의관점에서간호기록을작성하고연구하는것은합리적인간호기록체계를수립하여, 전자의무기록을수행하는 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

84 김명자 데있어서가장전산화하기힘든분야중하나인간호기록분야를체계화하는데도움이될수있다. 또한간호지식의확장및전문직으로서의환자간호실무영역구축과간호수가항목선정에있어서도기초자료가될수있을것이므로이분야에대한연구는지속되어야한다. 궁극적으로간호기록이라는넓은영역에총체적으로적용되는용어체계에대한연구와시스템을개발하기위해서각진료과및병원특성에따른좁은범위들에대한많은연구가필요하며간호기록을분석하기위한표준화된연구방법의개발도이루어져야한다. 간호기록을유용하고도움되는것으로활용하기위해중요한것은간호용어체계에맞느냐그렇지않으냐가아니라, 실무에서적용한간호과정을어떻게효율적으로기록으로남기느냐하는것이다. 실제수행하고있는간호과정을기록으로남기는데있어서더빨리쓸수있고, 더쉽게적용하기위하여표준화된용어체계를교육하고이를적용한기록방법을개발해야한다. 전자의무기록시스템은간호과정에따르는표준화된용어체계를간호기록에실현하도록도와주는중요한도구가된다. 본연구에서의결과는군병원전자의무기록시스템의토대를다지고, 간호과정을포괄하는간호기록을수행하는데도움이될것이다. 간호서비스를제공받은후환자가느끼는간호의질이간호사개인에따라달라질수있는것처럼간호기록과정도마찬가지이다. 간호관리자는간호기록표준에맞추어간호기록을수행을할수있도록간호기록업무를조직화하는작업을지속적으로해나가모든간호사가간호기록에있어서의편중을갖지않도록해야한다. 간호사의많은업무중에는환자간호에대해직접적인것으로간호기록지에씌어질수있는것이있는가하면, 환자간호에간접적인것으로다른양식지에씌어지는분야도많이있다. 환자간호기록이외에도간호사가기록하는제반분야에대한연구를수행하여기록으로남겨진간호사의업무영역을점검하고지침을제시하는것도간호업무표준화에필요하다. REFERENCES Cheon, H. S., Moon, S. N., & Kim, E. J. (25, September). Development and evaluation of nursing process program in DEMIS. Presented at 7th Military Nurse Conference. Chi, S. A., Choi, K. S., Park, K. S., & Jung, Y. K. (999). A basic study on improvement and computerization of nursing record. J Korean Acad of Nurs, 29(), 2-33. Choi, J. Y. Kim, H. S., & Park, M. S. (23). A correlation study of perceived importance of nursing interventions with performance frequency in psychiatric nursing units using the 3th. J Korean Acad of Nurs, 33(), 95-3. Choi, J. Y., Park, M. S., & Kim, H. S. (22). A survey on nursing interventions of psychiatric nursing unit using the 3th. J Korean Acad Psychiatr Ment Health Nurs, (2), 25-36. Choi, S. H., Cho, B. H., Ji, H. R., Lee, E. J., Kim, H. S., & Park, M. J. (24). Standardized linkage between nursing diagnosis and intervention. Hyunmoon publlishung co.: Seoul. Kang, H. S. (23). Nursing interventions for the patient with liver cirrhosis under the patient classification. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. Kim, H. S. (25). Development and application of a computerized nursing process program for orthopedic surgery inpatients - NANDA, NOC, and Linkages. J Korean Acad of Nurs, 35(6), 979-99. Kim, K. M. J., Kim, K. J., Cha, Y. N., Jang, J. S., Yoon, J., Gong, E. S., Jung, Y, S., Hwang, S. J., & Yang, B. S. (26). NANDA nursing diagnosis and intervention guide. Hyunmoon publlishung co.: Seoul. Kim, M. S. (997). Use of the nursing intervention classification by the coronary care nurses in Korea. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. Kim, S. Y., Chin, Y. R., Oh, V. Ch., Park, E. J., Yun, S. N., & Lee, I. S. (26). Analysis of the nursing interventions performed by public health nurses in health centers using the. J Korean Acad of Nurs, 36(2), 27-226. Kim, Y. J. (24). Analysis of nursing records of cardiac surgery patients based on nursing process focusing on nursing outcome. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. Kwon, M. S. (22). Analysis of nursing intervention using. Unpublished master's thesis, Chung-Ang University, Seoul. Lee, E. J. (2). International comparison of neurology and orthopedics nursing intervention. J Korean Adult Nurs Acad, 3(4), 57-528. Lee, E. J., & Choi, I. H. (23). Comparison on nursing importance and performance of nursing interventions linked to nursing diagnoses-focused on 5 NANDA nursing diagnoses. J Korean Acad of Nurs, 33(2), 2-29. Lee, M. S. (23). Analysis of nursing records of cancer patients using standardized nursing language. Unpublished master's thesis, Keimyung Universty, Daegu. Lee, M. S., & Lee, B. S. (24). Analysis of nursing records of cancer patients with standardized nursing language systems. J Korean Acad Nurs Admin, (2), 243-254. Lee, Y. Y., & Chi, S. A. (2). Analysis of core intervention using. Chung Ang Nursing, 5(2), 33-44. McCloskey, J. C., & Buleckek, G. M. (998). (Yom, Y. H., Kim, M. S., Park, S. A., Park, J. H., Trans.). Hyunmoon 간호행정학회지 6(), 2 년 3 월

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