대한내과학회지 : 제 77 권제 2 호 2009 증례 08-230 백혈병의증거없이발견된과립구육종 2 예 충북대학교의과대학내과학교실 이규호 김현 최관용 이주희 한혜숙 이기형 김승택 Granulocytic sarcoma presenting in two patients without leukemia Kyu-Ho Lee, M.D., Hyun Kim, M.D., Guan-Yong Choi, M.D., Ju Hee Lee, M.D., Hye-Suk Han, M.D., Ki Hyeong Lee, M.D. and Seung Taik Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine, Cheongju, Korea Granulocytic sarcoma (GS) is a rare extramedullary tumor composed of immature myeloid precursor cells. GS is associated with acute or chronic myeloid leukemia; it has rarely been reported in non-leukemic patients. We report two cases of GS with unusual presentations; neither had bone marrow involvement. The first case was a GS presenting with multiple intra-abdominal masses in a 43-year-old man. Computed tomography (CT) of the abdomen showed masses in the small bowel and right adrenal gland. The second case was a patient with a GS presenting with symptoms of spinal cord compression in a 32-year-old man. Magnetic resonance imaging (MRI) showed an extradural mass in the spinal canal at the T3-T5 levels. Blood smear and bone marrow studies were normal. These cases show that GS should be included in the differential diagnosis of intra-abdominal masses and extradural spinal cord tumors, even in the absence of leukemia. (Korean J Med 77:236-240, 2009) Key Words: Granulocytic sarcoma; Abdominal mass; Spinal cord compression 서론과립구육종 (granulocytic sarcoma) 은골수외의부위를침범하며과립구계의미성숙한세포로구성된비교적드문빈도의국소적인종양으로 1) 급성골수성백혈병이나만성골수성백혈병, 골수성증식성질환과연관되어나타나는경우가대부분이어서, 혈액이나골수에백혈병의증거가없이과립구육종만으로나타나는경우는드문것으로되어있다 2). 또한주로발생하는부위는골, 골막, 피부, 연조직등으로, 복강내에발현되거나척추신경압박으로발현하는경우는매우드물다고할수있다. 이에저자들은백혈병의증거없 이복강내종괴를내시경적생검으로진단한과립구육종과흉추척추신경압박으로인한양측하반신마비로내원하여응급수술을통해진단받은과립구육종 2예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 1 환자 : 김 수, 남자 43세주소 : 복통현병력 : 환자는내원 2개월전부터음식을먹으면악화되고배변시완화되는복통을주소로외부병원을방문, 복부 Received: 2008. 7. 21 Accepted: 2008. 8. 12 Correspondence to Ki Hyeong Lee, M.D., Ph.D., Department of Internal Medicine, Chungbuk National University College of Medicine, 62 Gaeshin-dong, Heungduk-gu, Cheongju 361-711, Korea E-mail: kihlee@chungbuk.ac.kr - 236 -
- Kyu-Ho Lee, et al. Ganulocytic sarcoma in nonleukemic patients - Figure 1. The initial abdominal CT shows a well-defined soft tissue mass in the small bowel. Figure 2. The initial abdominal CT shows a well-defined soft tissue mass in the right adrenal gland. Figure 3. The tumor consists of uniform large cells with myeloblasts and a few cells resembling myelocytes and promyelocytes. The occasional presence of eosinophilic myelocytes provides evidence of granulocytic differentiation distinct from poorly differentiated malignant lymphomas (H&E stain, 400). 전산화단층촬영을통해복강내종괴를발견하여본원으로전원되었다. 과거력 : 1년전부터고혈압으로약물을복용하고있다. 이학적소견 : 입원당시혈압 120/80 mmhg, 맥박수 76회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36.3 였다. 복부청진상장음이항진되어있었으며복부전체에걸쳐압통이있었으나반사압통은없었고, 만져지는종물도없었다. 검사실소견 : 내원당시시행한혈액검사상백혈구 4,780/mm 3, 혈색소 15.0 g/dl, 혈소판 292,000/mm 3 이었으며, 혈청생화학검사상 Na 140 meq/l, K 3.7 meq/l, Cl 100 meq/l, BUN 11 mg/dl, 크레아티닌 1.0 mg/dl, 총단백 7.6 g/dl, 알부민 4.5 g/dl, AST 16 IU/L, ALT 12 IU/L, 총빌리루빈 0.4 mg/dl, LDH 533 IU/L 이었다. 말초혈액도말소견에서도이상소견은발견되지않았다. 방사선학적소견 : 외부병원에서시행한복부전산화단층촬영에서원위부소장으로생각되는부위에장경 8.3 cm가량의경계가잘그려지는종괴가있고, 그근위부로소장의확장소견이보였다 ( 그림 1). 복강내다발성의림프절종대로생각되는장경 3.9 cm 가량의종괴가관찰되었고, 복강내지방에지저분한침윤이관찰되었으며, 우측부신에장경 3.3 cm의경계가잘그려지는종괴가관찰되었다 ( 그림 2). 병리소견 : 원위부소장의종괴와복막에서내시경적생검을시행하였으며양쪽에서모두세포질이풍부하고조립염색질의핵을포함하고있는과색소성의다형성아세포들이침윤되어있는것을확인할수있었다. 이들은주로전골수구 (promyelocyte), 골수구세포 (myelocytes), 후골수구세포 (metamyelocyte) 그리고약간의골수아구세포 (myeloblast) 로이루어졌고, 호산성골수구세포 (eosinophilic myelocyte) 및호산구가자주관찰되었다 ( 그림 3). 이러한미성숙과립세포들은 myeloperoxidase 염색에양성을보였으며면역조직학적염색으로 CD68 단일클론항체에대해많은세포에서세포질내에강양성으로염색되어침윤한종양세포들이과립구의전구세포임을시사하는바, 이와같은조직학적소견을종합하여과립구육종으로진단되었다. 그외골수검사및염색체검사에서이상소견은보이지않았다. - 237 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권제 2 호통권제 588 호 2009 - Figure 5. Immunohistochemical staining is positive for myeloperoxidase ( 400). Figure 4. MRI of the spine shows a minimally enhancing extradural mass at the level of the T3 to T5 vertebral bodies, with compression of the posterior spinal cord. 치료및경과 : 환자는과립구육종을진단받은이후 cytarabine 과 idarubicin으로유도항암요법을투여받았다. 이후시행한복부전산화단층촬영에서원위부소장부위에있던종괴및전이성림프절의크기는감소하였고, 복강내지방에보이던지저분한침윤의양상도호전되었으며우측부신에위치하고있던저음영의종괴도줄어든것을확인할수있었다. 환자는이후 cytarabine이포함된공고항암요법을 3 차례더시행받았으며, 이후추적관찰한전산화단층촬영상모든병변들이거의소실됨을관찰할수있었다. 증례 2 환자 : 김 영, 남자 32세주소 : 하반신마비현병력 : 내원 4일전부터양하지에저린감각및마비증상이발생하고, 이후요의는있으나소변이나오지않는증상까지발생하여외부병원으로부터전원되었다. 과거력 : 2002년교통사고로대퇴골과상완골골절로수술을시행받았다. 이학적소견 : 입원당시혈압 130/70 mmhg, 맥박수 70회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36.0 였다. 이학적검사상양하 지의감각은배꼽부위아래로 5~6/10점으로감소된소견을보였으며, 근력은 0/0이었으며슬개반사는항진되어있었다. 검사실소견 : 내원당시시행한혈액검사상백혈구 7,000/mm 3, 혈색소 15.8 g/dl, 혈소판 252,000/mm 3 이었으며말초혈액도말소견상이상소견은발견되지않았다. 혈청생화학검사에서 Na 142 meq/l, K 4.5 meq/l, Cl 105 meq/l, BUN 19 mg/dl, 크레아티닌 1.1 mg/dl, 총단백 7.1 g/dl, 알부민 4.3 g/dl, AST 24 IU/L, ALT 27 IU/L, 총빌리루빈 1.3 mg/dl 로특이소견없었다. 방사선학적소견 : 흉추자기공명영상에서 3번흉추체부위로부터 5번흉추체부위까지척수를누르는경막외종괴가관찰되었다 ( 그림 4). 흉추 4-5번부위에서는오른쪽신경구멍 (neural foramen) 을통해아령모양 (dumbell shape) 으로확대되는양상을관찰할수있었으며, 4번째흉추체와오른쪽다리 (pedicle) 쪽으로골수부위의신호변화를보여신경집종 (schwannoma) 등의신경성종양과수막종 (meningioma), 림프종 (lymphoma), 전이등으로생각하였다. 병리소견 : 조직검사상 vimentin, LCA (focal), CD68 and myeloperoxidase ( 그림 5) 의경우는양성을보였으나 CK, EMA, S100, HMB45, CD99, CD3, CD20 그리고 CD117에서는음성의소견을보여과립구육종에합당한소견을보였다. 골수조직검사상세포수는정상적이었고, 골수내조혈세포의형태및조성, 그외유핵세포의형태는정상소견을보였으며, 염색체검사상에서도수적, 구조적이상소견은보이지않았다. 치료및경과 : 급성진행성척수압박에준하여덱사메타 - 238 -
- 이규호외 6 인. 백혈병의증거없이발견된과립구성 - 손을투여하였고, 내원 3일째척추후궁절제술 (laminectomy) 및종양절제술을시행하였다. 수술이후양하지의감각은약간의호전을보였으나, 저린감각은지속되었으며, 근력의회복은보이지않았다. 수술 13일째 4번흉추부위에 5주간총방사선량 4,500 cgy로방사선치료를시행하였고, 이후 cytarabine과 daunorubicin으로유도항암요법을투여받았다. 이후환자는더이상의치료를거부하고타병원으로전원되어보존적치료중폐렴으로인한패혈증으로사망하였다. 고찰과립구육종은대부분급성골수성백혈병과관계되어나타나거나골수증식성질환및골수형성부전증등의환자에서 blastic crisis로이행하는과정에나타나는것으로 3), 백혈병의증거없이나타나는경우는그빈도가드물다고할수있다 2). 또한호발부위가골, 골막, 중추신경계, 피부, 연조직등으로다발적으로발생하는경우도있으나대개의경우는단독발생하는경우가흔하다 1). 본증례들처럼백혈병의증거없이소장및부신을침범하는다발성복강내종괴및척추압박증상으로표현되는경우는매우드물다고할수있다. Kitagawa Y 등이소장에서발생한과립구육종을항암치료와조혈모세포이식으로완전관해를이룬증례를발표한바있고 4), Singh BK 등이양측부신에발생한과립구육종을보고한바있다 5). 그러나백혈병의증거없이소장과부신을포함한다발성복강내종괴로표현된과립구육종은이제까지보고된바없다. Inoue T 등은두번째증례와같이현재까지백혈병의증거없이척추신경을침범하는과립구육종환자 26명을문헌고찰하였다 6). 본증례에서와같이여자에비해남자에서빈도가높고, 척추부위별로는흉추가빈도가제일높았다. 임상증상은침범된척추신경부위에따라다르나통증, 마비나위약감, 이상감각, 소 대변배출능력이상등의증상들로표현되었다. 이러한과립구육종의진단은어려운경우가많은데이는망상형육종, 악성림프종, 조직구성림프종과의감별이어렵고, 특히백혈병의소견없이수질외에발생한경우를비롯하여종물자체가초록색을띄지않을경우에는감별진단이어려울수있다. 조직학적으로는호산성골수구 (eosinophilic myelocyte) 와호산성후골수구 (eosinophilic metamyelocyte) 가골수아구세포사이에분포되어있는양상을확인하는것이가장객관적으로의미있는진단소견이다 7). 조직학 적소견이외에도효소조직화학적특수염색으로과립구계세포들의특이성을가지고있는 NAS (naphthol-asd-chloroacetate) 는 esterase를염색함으로서과립구계열의세포와림프종과의감별에중요한역할을한다고알려져있고 1), 면역조직화학적특수염색은골수구들이세포질내에있는라이소자임 (lysozyme) 을함유하는것에착안하여라이소자임에대한단일또는복합클론항체를이용하여라이소자임의존재유무를확인하는데, 이경우라이소자임을많이함유한백혈병성미성숙골수세포에특이성을가지고 esterase 염색법과는달리호산성골수구도잘염색할수있으므로과립구육종의진단에중요하다 1). 과립구육종은발견후대개 1~2년내에급성백혈병으로진행하므로 1,7) 발견시치료는급성골수성백혈병과같은기준으로적극적인전신적항암치료를해야하며, 병변이국소적으로한정되어있는경우에는방사선치료를고려한다 2,8). 이외에도최근에적극적인항암치료이후환자가첫번째관해를보이는경우골수이식등의치료를시행하는것이추천되고있다 9). 결론적으로, 과립구육종은처음발생한급성골수성백혈병또는재발성백혈병환자에서흔하게발생하는합병증이지만본증례들처럼백혈병의증거없이비전형적인소견들로나타날수있음을숙지하고, 매우드문경우이지만복강내다발성종괴및척추등에서발견된원인을알기어려운종양의경우과립구육종의가능성을염두하여효소, 면역조직화학적특수염색을시행하여야한다. 그리고과립구육종진단시급성골수성백혈병에준한적극적인항암치료를시행하는것이무엇보다도환자의예후에중요하다. 요약과립구육종은백혈병의진행도중또는이후에합병증으로생기는경우가대부분이나드물게백혈병의증거없이비전형적으로발견되는경우가있을수있다. 저자들은혈액이나골수에서백혈병의증거없이소장및부신을포함한다발성복강내종괴로내원한과립구육종 1예와흉추에발생하여양측하지마비를유발한과립구육종 1예를경험하였기에보고하는바이다. 중심단어 : 과립구육종 ; 복부종괴 ; 척수압박 - 239 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 2, 2009 - REFERENCES 1) Neiman RS, Barcos M, Berard C, Mann R, Ryedell RE, Bennett JM. Granulocytic sarcoma: a clinicopathologic study of 61 biopsied cases. Cancer 48:1426-1437, 1981 2) Eshghabadi M, Shojanda AM, Carr I. Isolated granulocytic sarcoma: report of a case and review of the literature. J Clin Oncol 4:912-917, 1986 3) Fayenri AO, Gerber MA, Cohen I, Davis S, Rubin AD. Myeloid sarcoma: review of the literature and report of a case. Cancer 32:253-258, 1973 4) Kitagawa Y, Sameshima Y, Shiozaki H, Ogawa S, Masuda A, Mori SI, Teramura M, Masuda M, Kameoka S, Motoji T. Isolated granulocytic sarcoma of the small intestine successfully treated with chemotherapy and bone marrow transplantation. Int J Hematol 87:410-413, 2008 5) Singh BK, Aleyas S, Hu Y, Zamkoff KW, Gladstone DE. Granulocytic sarcoma presenting as bilateral adrenal masses. Am J Hematol 79:73-75, 2005 6) Inoue T, Takahashi T, Shimizu H, Kanamori M, Kumabe T, Watanabe M, Tominaga T. Spinal granulocytic sarcoma manifesting as radiculopathy in a nonleukemic patient. Neurol Med Chir 48:131-136, 2008 7) Meis JM, Butler JJ, Osborne BM, Manning JT. Granulocytic Sarcoma in nonleukemic patients. Cancer 58:2697-2709, 1986 8) Beck TM, Day JC, Smith CE, Eddy HE. Granulocytic sarcoma treated as an acute leukemia. Cancer 53:1764-1766, 1984 9) Mansi JL, Selby PJ, Cater RL, Powles RL, McElwain TJ. Granulocytic sarcoma: a diagnosis to be considered in usual lymphoma syndrome. Postgrad Med J 63:447-449, 1987-240 -