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1 지역사회간호학회지제 22 권, 제 2 호, 2011 년 6 월 J Korean Acad Community Health Nurs Vol. 22, No. 2, , June, 2011 재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램의개발및효과 홍명선 가천의과학대학교보건행정학과부교수 The Development and Effects of an Upper Extremity Exercise Program Based on Patterned Sensory Enhancement for Home-bound Stroke Patients Hong, Myung Sun Associate Professor, Department of Health Administration, Gachon University of Medicine and Science Purpose: This study was conducted to develop and assess the feasibility of an upper extremity exercise program based on Patterned Sensory Enhancement (PSE) for home-bound stroke patients by measuring the level of upper extremity function, depression, and interpersonal relationship. Methods: The experiments were performed on stroke patients at three different rehabilitation centers in Incheon City. Twenty patients participated in the experimental group or in the control group. The program was executed three times a week for 6 weeks. Data were collected from August to October, Manual Function Test was used to quantify and evaluate upper extremity function. The depression level and the effectiveness of interpersonal relationship were quantified and measured using CES-D and Interpersonal Relationship Scale, respectively. Results: The effectiveness of upper extremity function of stroke patients who participated in the PSE upper extremity exercise program was higher than that of non-participating patients. The depression level decreased and interpersonal relationship improved in the stroke patients who participated in this program compared to those who did not. Conclusion: These findings prove that the PSE upper extremity exercise program for home-bound stroke patients was an effective strategy for enhancing upper extremity function, decreasing the depression level, and improving interpersonal relationships. Key Words: Stroke, Upper extremity, Exercise, Depression, Interpersonal relations 서론 1. 연구의필요성뇌졸중은뇌혈관의폐색혹은파열에의해뇌손상이오고그에따른신체장애가나타나는질환으로써, 연간인구 10만명당 52.0명수준으로단일장기질환으로서는제1위 의사망원인으로보고되고있다 (Statistics Korea, 2009). 최근뇌졸중으로인한사망률은진단장비의첨단화에의해감소하고있으나, 뇌졸중의주원인인고혈압, 당뇨, 비만, 고지혈증등대사증후군관련질환의증가로발병률은여전히높은상태이다 (Korean Stroke Society, 2010). 뇌졸중은신경계장애의가장흔한원인으로한번발병하게되면대부분의환자가뇌병변의부위에따라운동기능의손 주요어 : 뇌졸중, 상지, 운동, 우울, 대인관계 Address reprint requests to : Hong, Myung Sun, Department of Health Administration, Gachon University of Medicine and Science, Yeonsu 3-dong, Yeonsu-gu, Incheon , Korea. Tel: , mshong@gachon.ac.kr - 본논문은고려대학교간호대학박사학위논문임. - This article is a condensed form of the doctoral thesis from Korea University. 투고일 2011년 5월 18일 / 수정일 2011년 6월 18일 / 게재확정일 2011년 6월 20일 192 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

2 재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램의개발및효과 실, 감각이상, 인지, 언어장애등의심한장애를남기게되므로이들을위한재활과간호에각별한관심과대책이요구된다. 뇌졸중발병이후운동기능장애는가장흔히발생되는증상일뿐만아니라환자의기능적회복을방해하는중요한요인이되며, 이중상지기능장애는식사하기, 옷입기, 개인관리등독립적인일상생활동작을수행하는데있어여러가지문제를초래하게된다 (Tong & Mak, 2001). Fey 등 (1998) 은뇌졸중에서상지기능이더많이손상을받는이유는중대뇌동맥의손상이전체뇌졸중의 75% 를차지하기때문이라하였고, 또한상지기능의회복을위해서는근위부의회복뿐만아니라잡기, 조작하기와같은섬세한기능의회복을필요로하며, 환자들이기능적활동을할때상지기능의회복을도울수있는자발적인자극이필요함을제시하였다. 뇌졸중환자일부는근력과감각의이상으로환측을전혀사용하지않으려는경향을보이며 (Schaechter et al., 2002) 그로인해건측상지에의존해서일상생활동작을수행함으로써환측상지의사용기회는점차적으로감소되어점진적으로기능이약화되는결과를가져온다. 또한상지의편마비는하지와달리반복적운동의빈도가낮고, 양쪽의움직임이서로에게영향을주지않으므로한쪽상지가정상인경우환측상지가무시되거나오히려환측의기능을대체하는결과를초래하여재활이더욱어렵다고하였다 (Kang, 2002). 뇌졸중환자는운동기능장애와같은신체적문제뿐만아니라감각이상, 언어및인지장애로인한심리사회적문제에도직면하게되는데, 이중정서적장애는우울이가장문제가되며일상활동과언어기능, 질병상태의회복 (Robinson, Morris, & Raphael, 1992) 및삶의질에부정적인영향을미친다. 뿐만아니라대부분의뇌졸중환자들은편마비를비롯한각종후유증으로인해자율성이손상을받아일상활동기능이저하되며정서적장애가수반됨에따라대인관계가단절되는등의사회적기능저하가초래된다 (Burvill et al., 1995). 인체의신경학적질병을가진대상자들의재활, 발달, 적응에대한기능적, 치료적목적에음악적요소를적용한많은연구들이보고되고있다 (Thaut, 1999). 음악은리듬적구조를지닌청각적자극의형태로뇌의변연계에작용하여긍정적인정서적반응을불러일으키므로동작을활성화시키며 (Thaut, Kenyon, Schauer, & McIntosh, 1999), 운동에집중할수있게하고, 운동도중느껴질수있는통증도완 화시킬수있으며, 힘들고반복적이며오랜시간을요구하는신체재활운동에즐거움을증가시켜활동을지속적으로유지하도록한다 (Cross, McLellan, Vomberg, Monga, & Monga, 1984). Thaut (1999) 는신경학적음악치료중재중상지의리듬적이면서불연속적인동작을구조화하기위한감각운동훈련기법으로패턴화된감각향상 (Patterned Sensory Enhancement, PSE) 을제시하였는데, PSE는 기능적인동작을구조화하고신호를주기위한시간적, 공간적, 힘의패턴을제공하기위하여음악의리듬, 선율, 화성, 역동적소리요소를사용하는것 으로정의된다. 즉 PSE는일상생활에서의동작혹은운동형태를음악과함께연습하는것으로서이런과정에서음악은비언어적지시로운동신호를보내줄수있다. 시간적신호는음악의속도, 박자, 리듬패턴, 형식을이용하여대상자가보다규칙적으로재활운동을할수있도록도와주며, 공간적신호는음악의요소중음높이, 음량, 소리의연속성, 화성을사용하여대상자의관절운동범위내에있는움직임을향상시켜주는데사용된다. 또한힘의신호는음악의하모니와템포를이용하여주로근육활동을자극하는데사용된다. 이런과정에서 PSE에기반한상지운동은뇌졸중환자의손상된대뇌피질운동영역의재조직화를유도하기위한구조와동기를제공하며나아가중추로가는구심성자극을증가시키기위한환측상지의집중적이고반복적인운동은뇌졸중환자의상지기능향상을가져온다고할수있다. 더불어음악이본질적으로갖는심미적특성은인간의정서에작용하여즐거움과만족감을주며, 동기를유발하여활동에대한참여를높이고, 유대감을갖도록하여다른사람들과공유하는음악적경험은역동력을가지고바람직한행동의변화를가져오도록유도할수있다 (Choi, 2005). 따라서음악은재활측면에서신체운동의좋은도구가될수있는데, 이러한음악적구조를운동형태에따라적용함으로써목표하는운동을성취하도록도울수있다. 이에본연구에서는지역사회에거주하는뇌졸중환자의상지기능향상을위한신체적운동과함께사회성을증진시킬수있고심리적우울을낮추어자신의질병이나재활에관심을갖게할수있는포괄적인간호중재프로그램으로서 PSE 상지운동프로그램을개발하여적용한후그효과를규명함으로써재가뇌졸중환자의건강관리에기여할수있는간호중재서비스를개발하고자하였다. Vol. 22, No. 2,

3 홍명선 2. 연구목적본연구는재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램을개발하고그효과를검증하고자하였으며, 구체적목적은다음과같다 재가뇌졸중환자를위한 PSE 상지운동프로그램을개발한다. 개발된 PSE 상지운동프로그램을적용하고그효과를검증한다. 3. 연구가설본연구의가설은다음과같다. 가설 1. PSE 상지운동프로그램에참여한재가뇌졸중환자는참여하지않은환자에비해환측상지기능이증진될것이다. 가설 2. PSE 상지운동프로그램에참여한재가뇌졸중환자는참여하지않은환자에비해우울점수가낮을것이다. 가설 3. PSE 상지운동프로그램에참여한재가뇌졸중환자는참여하지않은환자에비해대인관계점수가높을것이다. 4. 용어정의 1) 패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램 PSE는 기능적인동작을구조화하고신호를주기위한시간적, 공간적, 힘의패턴을제공하기위하여음악의리듬, 선율, 화성, 역동적소리요소를사용하는기법 (Thaut, 1999) 이며, 상지운동은수지관절, 주관절, 견관절의관절가동력과전박부와상박부및견부의주동근, 길항근과협력근사이에서단계적이고동시에일어나는상호작용으로근육이수축또는이완될때의운동을말한다 (Kim, Kim, Park, Lee, & Jang, 1999). 본연구에서는상지기능의증진을위하여관절운동범위와대 소근육의움직임을유도하기위한뻗기, 잡기, 놓기, 조작하기동작 (Janet & Roberta, 2003) 에음악이가지고있는시간적, 공간적, 힘의신호들을사용하여구조화한운동과교육및지지로이루어진 1회 50~60 분, 주 3회, 6주간, 총 18회기의프로그램을말한다. 2) 상지기능일상생활동작의수행및작업능력에필요한신체의견부, 상박부, 전박부및수부에이르는기관의활동력으로서관절가동력과근력등의물리적요소와근조정능력과같은신경학적요소를의미한다 (Janet & Roberta, 2003). 본연구에서는 Nakamura와 Moriyama (1987) 가개발한상지기능평가 (Manual Function Test) 도구를 Kim (1994) 이한글로번역한상지기능평가도구로환측상지기능을측정한점수이다. 3) 우울어떤대상의상실또는비극에비례하여정상적으로나타나는슬픈감정, 절망및낙담된기분을특징으로하는감정장애를말한다 (Mosby's Medical, Nursing & Allied Health Dictionary, 2002). 본연구에서는뇌졸중환자의우울을측정하기위하여 Radloff (1977) 가개발한 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) 을 Chon, Choi와 Yang (2001) 이수정 보완하여개발한통합적한국판 CES-D를사용하여측정한점수이다. 4) 대인관계집단에있어서감정의만족에입각한인간상호간의결합과협력의관계로서, 두사람또는그이상의사람들간의역동적이고도계속적인상호작용의복합적인형태를말한다 (Lee, 1992). 본연구에서는 Schlein, Guerney와 Stover (1971) 가개발한 Interpersonal Relationship Scale 을 Chun (1995) 이수정 보완하여사용한도구로측정한점수이다. 연구방법 1. 연구설계본연구는재가뇌졸중환자를대상으로신체 심리 사회적기능향상을위한 PSE 상지운동프로그램에 6주동안참여하는실험군과참여하지않는대조군간의상지기능, 우울, 대인관계를비교하는비동등성대조군전후설계의유사실험연구이다. 2. 연구대상본연구의대상자는인천광역시에소재한 3개구장애인복지관에등록된뇌졸중환자중에서다음의선정기준에부합되는대상을선정하였다. 194 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

4 재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램의개발및효과 뇌졸중발병후 6개월이상경과한자 편마비를가지고있으며도수근력검사에서환측상지근력이 Grade II 이상인자 인지기능검사에서사람, 시간, 장소에대한지남력이있으며연구자의설명을이해할수있는자 현재재활치료를받고있지않으며, 청력장애가없고언어적의사소통이가능한자 연구의목적을이해하고참여하기를동의한자본연구의표본크기는 Cohen (1988) 이제시한유의수준 =.05, 검정력 (1-β)=.70, 높은수준의효과크기를적용하여군별대상자수 20명을기준으로하였으며, 중도탈락등을고려하여총실험군 21명, 대조군 21명을대상자로선정하였다. 연구진행도중실험군 1명 ( 개인사정 ) 과대조군 1명 ( 주거지이전 ) 이탈락하여최종연구대상자는실험군 20명, 대조군 20명이었다. 본연구의대상자들은한장소에서실험군과대조군을동시에선정할경우, 실험의확산및윤리적인문제가발생할가능성이있었으므로인천광역시에 1개구장애인복지관의대상자를실험군에, 그리고 2개구의대상자를대조군에배정하였다. 3. PSE 상지운동프로그램 Thaut (1999) 의피질가소성모델 (Cortical Plasticity Model) 에기반한신경학적음악치료기법인패턴화된감각향상을적용한상지운동프로그램으로써문헌고찰과음악치료전문가의자문을바탕으로개발하였다. 상지운동은환측및건측상지기능증진을위한훈련으로뻗기, 잡기, 놓기, 조작하기의동작으로구성하였는데 (Janet & Roberta, 2003), 이러한동작훈련을위하여관절운동범위와대 소근육의근력을강화시킬수있는운동에음악이가지고있는시간적, 공간적그리고힘의신호들을사용하는패턴화된감각향상 (PSE) 을적용하였다. 시간적신호는음악의속도, 박자, 리듬패턴, 형식을이용하여대상자가보다규칙적으로재활운동을할수있도록도와주는데, 상지의팔뻗기운동에서는주로 8분의 6박자의곡을사용하여동작을유도하였다. 먼저, 노래의박자 (6박자) 를익숙하게느끼도록한뒤에, 첫박자에강세를주어악기를연주하도록하였다. 악센트는재활운동에있어서매우중요한효과를가져오므로, 곡의강세부분에서만연주하도록함으로써근육의움직임을보다효과적으로유도하였다. 모든프레이즈에서악센트를줄경우근육이쉽게피로해지거나운동효과가떨어져지 속적인운동이어렵기때문에노래의강약조절을하여효과적인운동을유도하였다. 리듬패턴은기능적인움직임에리듬구조를제공하여대상자가자신의신체를언제움직여야하는지를미리알려주는것으로, 본연구에서는익숙한노래를사용하여리듬패턴에맞추어신체리듬이반응함으로써근육의움직임을유도하였다. 공간적신호는음악의요소중음높이, 음량, 소리의연속성, 화성을사용하여대상자의관절운동범위내에있는움직임을향상시켜주는것으로, 음높이에따라동작활동의범위를정해줌으로써대상자가보다수월하게활동에참여할수있는음악적구조를제공해주었다. 힘의신호는음악의하모니와템포를이용하는것으로, 본운동에서도노래의템포를달리적용함으로써근육의움직임을조절할수있도록하였다. 상지운동시에기능적동작패턴을자극하기위하여사용된악기는탬버린, 소고, 쉐이커류, 마라카스, 터치벨, 메탈로폰등이었다. 소근육운동을위해서탬버린, 핑거심벌, 메탈로폰등의악기를사용하여환측상지를적극적으로활용하면서어깨관절, 팔꿉관절운동과함께손목관절의굴곡, 신전, 회전운동, 손가락의굴곡, 신전, 외전의손기능운동을유도하였고, 대근육운동을위해서는쉐이커류, 소고, 심벌등의악기를사용하여환측상지의움직임을적극적으로유도하면서어깨관절의굴곡신전운동, 내전외전운동, 회전운동과팔꿉관절의굴곡신전운동, 회내회외운동을통한근육과관절운동을수행하였다. 상지운동에적용된음악의템포는소근육운동그룹에게는대근육운동그룹보다빠르게적용하였고리듬패턴도관절운동범위에따라달리적용하였으며, 강세에맞추어악센트를이용한운동등이적용되었다. 운동을위한선곡은가사보가없어도부를수있을정도로익숙한노래를사용하여노래의장단을느끼도록한뒤에대상자들이노래에맞추어강세부분에서만악기를연주하도록함으로써근육의움직임이보다효과적으로이루어지도록유도하였다. PSE 상지운동프로그램은운동프로그램의일반적원칙을적용하여매회준비운동, 본운동, 정리운동의순서로구성하였다. 준비운동은약 5분정도목, 어깨, 팔, 허리순으로상지의관절과근육들을풀어주는운동으로구성하였고, 운동시대상자들이자연스럽게신체리듬에맞추어움직임을유발시키는구조와동기를제공하기위하여리듬적율동의배경음악과함께진행하였다. 본운동은환측및건측상지의관절운동범위, 장악력, 손가락기능및대 소근육의근력을증진시킬수있는운동으로구성하였는데운동시간 Vol. 22, No. 2,

5 홍명선 은초기단계에는 25~30분을시행하였고, 점차시간을연장하여종결단계에서는 35~40분을시행하였다. 마지막 5분간은정리운동으로마무리하였다. 또한운동과함께주 1회시행된교육은시청각자료를이용한뇌졸중및고혈압, 당뇨에대한교육, 뇌졸중재발을예방하기위한운동및동영상을통한신경학적음악재활에관한내용등을다루었다. 4. PSE 상지운동프로그램진행과정주 3회, 6주간총 18회실시하였으며, 오전 11시에서 12 시까지약 60분간실시하였고매주금요일은오전 10시부터 10시 50분까지교육을위하여 50분이추가되었다. PSE 상지운동프로그램의각회기기본구조는시작단계, 준비단계, 훈련단계, 정리단계의 4단계로구성되었다. 시작단계는치료자와대상자간, 대상자서로간의신뢰형성과친밀감증진을목적으로한관계형성을위하여반기는노래를부르면서의미있는신체접촉과자극을통한인사나누기활동으로이루어졌다. 인사노래 (Hello Song) 로서 안녕하세요, 님, 반갑습니다. 이시간에오신것을환영합니다 의노래로시작하였다. 매회활동시같은노래로시작하고끝을맺는식의일관성 (Routine) 있는구조로대상자들로하여금그룹에대해안정감을가질수있도록하였으며, 또한대상자가자신감을가지고치료자의지시를따라올수있도록반복 (Repetition) 적인형식을이용하였다 (Choi, 2005). 준비단계는대상자가자신의마음을개방하여변화를수용하기위해서몸과마음이이완 (Relaxation) 될수있도록리듬적율동의배경음악에맞추어상지운동을위한목, 어깨, 팔, 허리순으로상지의관절과근육들을풀어주는준비운동을하였다. 발성연습과함께눈마주침발성이어가기활동으로그룹안에서자신을노출시키며눈을마주침으로동료와의사회교류향상을유도하였다. 또한복식호흡을통해상체의힘을기르며자연스럽게노래할준비를하였다. 훈련단계는매회기마다성공적인해결 (Resolution) 의중요성을고려하여진행되었는데, 1~6회까지는상지운동을위한기초시기로환측과건측을모두증진시킬수있는활동으로진행하였다. 노래를부르거나박수를치면서음악적패턴을확인시킨후, 환측및건측손사용이가능한대상자에게는소고를, 환측손사용이어려운대상자는건측이환측을도와마라카스와탬버린을가지고음악적패턴에맞추어자연스러운악기연주를통한근육및관절운동 을유도하였다. 7~12회까지는상지운동의집중적인훈련시기로대상자들을소근육운동그룹과대근육운동그룹으로나누어환측상지를집중적으로운동시킬수있는음악활동을실시하였는데음악은그룹별운동형태에적합하도록일정한패턴을형성하여목표하는운동을반복수행하도록하였다. 소근육운동그룹은환측상지를적극적으로활용하면서탬버린, 핑거심벌, 메탈로폰등의악기를사용하여근육과관절운동을수행하였고, 대근육운동그룹은건측을이용하여환측상지의움직임을적극적으로유도하도록쉐이커류, 소고, 심벌등의악기를사용하여근육과관절운동을수행하였다. 13~18회까지는상지운동강화시기로기능별그룹에적합한운동을위한음악적패턴을적용하였고, 기존곡과새로운곡을병행하여사용하였다. 소근육운동그룹은기능적손운동, 손가락조작, 관절협응력등에중점을두고핑거심벌, 메탈로폰등의악기를활용하여운동을수행하였고, 대근육운동그룹은근력향상, 관절운동범위및장악력증진을위한악기선정및연주로상지기능훈련을강화하였다. 정리단계는 1회기에서 9회기까지는 우리애인은올드미스 노래중 우리친구 오땡큐, 넘버원 소절을이용해서사회교류를활성화시키는구조적인활동및교류훈련을하였고, 10회기이후에는배경음악을통한자연스런사회교류활성화를유도하였다. 매회기활동은연구자와함께음악치료사가전체적인진행을담당하였고, 운동적배경을만들어줄수있는피아노반주자 1명, 활동의원활한진행을위해연구자를도울수있는보조인원이 1명함께하였다. 5. 연구도구 1) 상지기능평가뇌졸중환자의상지기능정도를측정하기위해 Nakamura 와 Moriyama (1987) 가개발한상지기능평가 (Manual Func- Tion Test) 도구를 Kim (1994) 이한글로번역한상지기능평가도구를사용하였다. 본도구는상지운동 4항목은 4점척도로어깨, 팔꿈치, 손목, 손가락관절의운동범위를측정하는것이고, 장악력 2항목은 3점척도로물건을잡기, 놓기, 집어올리기동작을측정하며, 손가락조작 2항목은각각 4점, 6점척도로상지, 손의기본동작및손가락동작을측정하도록구성되었다. 검사의만점은총 32점이다. 기본적으로양측상지를검사하며건측부터시행한다. Kim 196 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

6 재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램의개발및효과 (1994) 의연구에서 Cronbach's 계수는환측은.99, 건측은.84이었으며, 본연구에서의 Cronbach's 계수는환측은.98이었고, 건측은.85이었다. 2) 우울뇌졸중환자의우울정도를측정하기위해 Radloff (1977) 가개발한 Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) 을 Chon 등 (2001) 이통합적한국판 CES-D를개발한것을사용하였다. 본도구는 20문항으로각문항은최저 0점에서최고 3점까지의 4점척도이고가능한점수의범위는 0~60점이다. 점수가높을수록우울증상이심한것으로보았고, 우울과정상을구분하는기준점수로 16점을제시하였다. Chon 등 (2001) 의연구에서 Cronbach's =.91이었고, 본연구에서의 Cronbach's =.88이었다. 3) 대인관계뇌졸중환자의대인관계를측정하기위해 Schlein 등 (1971) 이개발한 Interpersonal Relationship Scale을 Chun (1995) 이수정 보완하여사용한도구를사용하였다. 본도구는 25개문항으로된 5점 Likert척도이며하위영역으로는만족감, 의사소통, 신뢰감, 친근감, 민감성, 개방성, 이해성의 7개로구성되어있다. 점수의범위는 25~125점이며높은점수일수록대인관계가원만함을의미한다. Chun (1995) 의연구에서 Cronbach's =.88이었고, 본연구에서는 Cronbach's =.94이었다. 6. 윤리적고려연구의원활한수행을위하여, 연구에참여를동의한시설의기관장에게협조를얻어시설내지역복지팀장및간호사와사전협의하에사전시범을시행하였다. 이후시설지역복지팀의협조를얻어연구참여에동의한대상자와그가족에게본연구의목적과진행절차를설명하고, 연구진행과정중에발생될수있는불이익은없음을알리고연구의목적과유익성을대상자와그가족에게충분히설명하였으며, 개인정보의비밀을보장함을알리고연구참여에동의하는서면동의서를받았다. 7. 자료수집본연구의자료수집은인천광역시에소재한 3개구장애 인복지관에서 2006년 8월초부터 10월중순까지이루어졌으며, 대상자는등록된뇌졸중환자중연구대상자선정기준에부합되며본연구의목적을이해하고참여에동의한환자를대상으로하였다. 이중 1개구장애인복지관의대상자를실험군에, 그리고 2개구의대상자를대조군으로임의배정하여자료를수집하였다. 단계별자료수집방법및절차는다음과같았다. 실험자효과를최소화하기위해사전조사는각장애인복지관에서실험군, 대조군모두상지기능측정은기관에근무하는작업치료사가측정하였고, 우울, 대인관계측정은간호학전공연구보조요원 2명이측정하였다. 실험처치는연구자와음악치료사가실험군에게주 3회, 1회 60분씩, 6주동안총 18회에걸쳐실시하였고, 교육은연구자가주 1회, 1회 50분씩, 6주동안총 6회에걸쳐실시하였다. 대조군에게는윤리적문제를고려하여질병에대한교육및상담을자료수집기간동안연구자가총 6회실시하였다. 사후조사는실험처치가끝난직후실험군과대조군모두에게사전조사를실시했던작업치료사, 간호학전공의연구보조요원이사전조사와동일한방법으로실시하였다. 8. 자료분석수집된자료는 SAS(Ver 9.1.3) 프로그램을이용하여분석하였다. 실험군과대조군의일반적특성과질병관련특성은실수와백분율, 평균과표준편차를구하였고, 두군간의일반적특성및질병관련특성에대한사전동질성검정은 x 2 test, Fisher's exact test, t-test를이용하여분석하였다. PSE 상지운동프로그램이대상자의상지기능, 우울, 대인관계에미치는효과를파악하기위한가설검정은대상변수들이정규분포에만족하지않은경우로나타나 Wilcoxon rank sum test를이용하여분석하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성및질병관련특성동질성검정실험군과대조군간일반적특성에있어서성별과평균연령, 결혼상태, 학력과종교적특성에있어서도두그룹간통계적으로유의한차이를보이지않았다. 또한실험군과대조군모두돌봄제공자가있는경우와경제적상태그리고대중가요등선호하는음악특성에있어서도통계적으 Vol. 22, No. 2,

7 홍명선 로유의미한차이가없었다. 두군간질병관련특성과뇌졸중유병기간에있어서도두그룹간에통계적으로유의 한차이가없었다 (Table 1). Table 1. Homogeneity Test for General Characteristics & Disease Characteristics (N=40) Characteristics Categories Exp. (n=20) n (%) or M±SD Cont. (n=20) n(%)orm±sd x 2 or t p Gender Male Female 9(45.0) 11 (55.0) 13 (65.0) 7 (35.0) Age (year) 40~49 50~59 60~ ±8.5 5(25.0) 6(30.0) 8(40.0) 57.0±9.7 5 (25.0) 7 (35.0) 4 (20.0) 4 (20.0) Marital status Married Divorced Widowed 18 (90.0) 19 (95.0) 0 (0.0) 1 (5.0) Education Uneducated Elementary school Middle school High school College 2(10.0) 5(25.0) 4(20.0) 7(35.0) 2(10.0) 2 (10.0) 5 (25.0) 3 (15.0) 7 (35.0) 3 (15.0) Religion Christianity Catholicism Buddhism No 10 (50.0) 6(30.0) 3(15.0) 8 (40.0) 4 (20.0) 2 (10.0) 6 (30.0) Caregiver Yes No 14 (70.0) 6(30.0) 14 (70.0) 6 (30.0) Standard of living Middle Low 6(30.0) 14 (70.0) 3 (15.0) 17 (85.0) Favorite song Popular song Popular song & melody Popular song & others Melody & children's song 15 (75.0) 3(15.0) 15 (75.0) 1 (5.0) 4 (20.0) 0 (0.0) Type of stroke Cerebral hemorrhage Cerebral infarction 12 (60.0) 8(40.0) 13 (65.0) 7 (35.0) Paralytic site Left Right 12 (60.0) 8(40.0) 11 (55.0) 9 (45.0) Duration of disease (month) 6~<36 36~<72 72~< ±33.2 7(35.0) 7(35.0) 5(25.0) 59.9± (5.0) 13 (65.0) 4 (20.0) 2 (10.0) Related disease Hypertension Hypertension & diabetes Hypertension & heart disease Hypertension & diabetes & heart disease Diabetes No 8(40.0) 7(35.0) 0(0.0) 3(15.0) 9 (45.0) 5 (25.0) 1 (5.0) 0 (0.0) 1 (5.0) 4 (20.0) Exp.=experimental group; Cont.=control group. Fisher's exact test. 198 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

8 재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램의개발및효과 Table 2. Homogeneity Test of Upper Extremity Function, Depression and Interpersonal Relationship between Groups Exp. (n=20) Cont. (n=20) Variables t p M±SD M±SD (N=40) Upper extremity function Upper extremity motion Grasping power Finger manipulation 12.45± ± ± ± ± ± ± ± Depression 27.80± ± Interpersonal relationship 75.10± ± Exp.=experimental group; Cont.=control group. 2. 상지기능, 우울, 대인관계에서의동질성검정중재를시작하기에앞서본연구의주요변수인상지기능, 우울, 대인관계에대한실험군, 대조군간의동질성을검증한결과는다음과같다. 사전상지기능은환측상지기능점수가실험군 12.45점, 대조군 13.35점 (t=-0.36, p=.721) 이었고, 이중상지운동은실험군 9.25점, 대조군 점 (t=-0.79, p=.436), 장악력은실험군 5.38점, 대조군 4.89 점 (t=0.64, p=.532), 손가락조작은실험군 3.43점, 대조군 3.00점 (t=0.49, p=.637) 으로두군간에통계적으로유의한차이가없었다. 사전우울점수는실험군 27.80점, 대조군 23.35점 (t=1.27, p=.211), 사전대인관계점수는실험군 75.10점, 대조군 76.95점 (t=-0.60, p=.551) 으로실험군과대조군간에통계적으로유의한차이가없어사전종속변수들이서로동질한것으로검증되었다 (Table 2). 3. 가설검증가설 1. PSE 상지운동프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해환측상지기능이증진될것이다 는지지되었다. PSE 상지운동프로그램이환측상지기능에미치는효과를검정하기위해평균차이검정을실시해본결과, 실험군의경우사전 12.45점에서사후 15.00점으로 2.55점증가하였고, 대조군의경우에는사전 13.35점에서사후 13.80점으로 0.45점증가하여두집단간환측상지기능점수는통계적으로유의한차이가있었다 (W= 563.5, p<.001). 가설 2. PSE 상지운동프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해우울점수가낮을것이다 는지지 되었다. PSE 상지운동프로그램이우울상태에미치는효과를검정하기위해평균차이검정을실시한결과, 실험군의경우사전 27.80점에서사후 5.60점으로 22.20점감소하였고, 대조군의경우에는사전 23.35점에서사후 16.65점으로 6.70점감소하여두집단간유의한차이가있었다 (W=270.0, p<.001). 가설 3. PSE 상지운동프로그램에참여한실험군은참여하지않은대조군에비해대인관계점수가높을것이다 도지지되었다. PSE 상지운동프로그램이대인관계에미치는효과를검정하기위해평균차이검정을실시해본결과, 실험군의경우사전 75.10점에서사후 97.70점으로 22.60점증가하였으나, 대조군의경우에는사전 76.95점에서사후 77.85점으로 0.90점증가하여통계적으로유의한차이가있었다 (W=593.0, p <.001) (Table 3). 논의본연구에서개발된 PSE 상지운동프로그램은뇌졸중환자의상지기능을증진시키며우울을감소시키고대인관계를향상시키는유용한재활간호중재방법으로확인되었다. 재가뇌졸중환자의환측상지기능은 PSE 상지운동프로그램실시전평균 12.45점에서실시후평균 15.00점으로유의하게증가하였다. 소근육운동그룹의경우는환측상지의관절운동범위증가와함께손가락기능에많은효과가나타났으며장악력에서도대조군의경우다소점수가떨어진것과비교하여실험군의경우장악력이유지되었는데, 이러한결과는소근육운동을위한적절한악기가선택되었고악기를통한반복적인감각자극은효과적인운동반응으로나타난것이라사료된다. 특히채를쥐고연주하는등 Vol. 22, No. 2,

9 홍명선 Table 3. Difference of Upper Extremity Function, Depression and Interpersonal Relationship between Groups Exp. (n=20) Cont. (n=20) Variables Pretest Posttest Difference Pretest Posttest Difference W p M±SD M±SD M±SD M±SD M±SD M±SD Upper extremity function Upper extremity motion Grasping power Finger manipulation 12.45± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± <.001 < Depression 27.80± ± ± ± ± ± <.001 Interpersonal relationship 75.10± ± ± ± ± ± <.001 Exp.=experimental group; Cont.=control group. 의운동은손의장악력과손가락의조작등을통한손기능을크게향상시킨것으로확인되었다. 대근육운동그룹의경우는환측상지의어깨, 팔꿉관절의운동범위가증가되었으나손기능증진에는영향을주지못한것으로나타났다. 이것은대근육운동그룹의경우는대부분의대상자가장악력, 손가락을이용한조작운동을하는것자체가어려워서환측손에채를고정하여주로어깨관절과팔꿉관절의운동범위증가와근력강화를위한운동을시도하였기때문이다. 운동의초기단계에는악기연주를적용한활동에서익숙한노래의사용으로자연스럽게상지의움직임을유도하였으나음악적패턴이운동에정확하게적용되지않은채대상자들의움직임이각기달리나타나기도하였다. 특히환측상지의움직임이정확하게나타나지않았고노래의템포가빨라질수록건측상지를사용하는대상자들이나타났다. 팔과손의동작을훈련하기위하여팀을나누어음악의박자에맞추어에그쉐이커를옆사람에게전달하는활동의경우대상자들에게동기유발을시킴으로운동의효율성을높일수있었다. 운동의훈련단계에서는대상자들을소근육운동그룹과대근육운동그룹으로나누어사전상지기능을고려한음악적패턴을적용하였는데적절한악기를사용한관절운동및근력강화운동에대한적응력이높아지면서대상자들이운동에대한자신감을가질수있었고, 특히악기가내는소리로인한청각적자극은대상자에게자신이하고있는동작의정확성을확인시켜주었다. 운동의종결단계는구조화된음악적패턴을운동형태에적용하여보다집중적이고반복적인운동을수행하였는데, 음악을통해서어떤동작을반복적으로계속연습할경우근육이그전체적인과정을기억해서복잡하고어려운동 작을쉽게할수있기때문에 (Thaut, 1999), 대상자들도점차운동을통한신체적반응을가시적으로확인할수있었고일상생활수행에서의환측상지사용에대한자신감을보이며적극적으로운동에참여하였다. 본연구에서관절운동범위가유의하게증가된것은선행연구들의결과와도일치한다. Jeong (2003) 은뇌졸중환자를대상으로음악과동작을병행하여실시한후팔의유연성이증가되었다고하였고, Kang (2002) 은건측억제유도운동이편마비환자의어깨관절, 팔꿉관절및손목의굴곡신전범위를증가시켰으나손기능은유의한차이가없었다고보고하였다. 그러나본연구에서는손기능이향상된것이사전기능검사를통하여그룹을나누어운동을적용하였기때문이라생각된다. 특히그룹활동의경우개인의운동능력에대한충분한고려가이루어지지못함을감안할때본연구에서는상지기능별로그룹을나누어리듬패턴을달리적용하였고, 악기를운동형태에맞게선택하여이용함으로써대상자들의관절운동범위를증가시킨것으로사료된다. Hesse, Schauer, Malezic과 Jahnke (1994) 은대뇌피질의운동영역이재배치되기위해서가장중요한것은반복적이고집중적인사용이라고하였는데, 본연구에서도주 3회, 6주동안의패턴화된감각향상에기반한체계적이고반복적인운동이뇌졸중환자의환측상지기능의증진을가져온것으로사료된다. 뿐만아니라본연구의대상자들이대부분오랜유병기간을가지고있었고, 장기간일상생활에서환측상지를거의사용하지않는것이습관화되어있었으므로처음에는환측및건측상지를함께사용하는운동으로시작이되어, 점차환측상지기능을강화시키기위한운동으로진행된것은바람직하였다. 더욱이감각적자극을유도 200 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

10 재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램의개발및효과 하기위한악기를사용하는운동은팔, 손, 손가락의동작을자극함으로써보다운동을효율적으로유도할수있었고, 나아가교육을통한동기유발이운동효과를보다높여주었다고생각된다. 재가뇌졸중환자의우울은 PSE 상지운동프로그램실시전평균 27.80점에서실시후평균 5.60점으로유의하게감소하였다. 뇌졸중후환자들의가장큰심리적문제는우울로서뇌졸중환자에서일상생활수행능력과우울은삶의질에영향을주는주요인자이며, 특히우울은뇌졸중후의정서변화가운데가장보편적이고, 흔히올수있는후유증으로재활과정에영향을주어일상생활활동을수행하는데장애요인이된다고하였다. 본연구에서우울이감소된것은뇌졸중환자를대상으로한선행연구들의결과와일치하는것으로, Kim 등 (2000) 은 5주간의자조관리프로그램이우울을감소시켰고, Choi (2002) 도주 1회 5주간의자기효능강화재활프로그램이우울을감소시켰다고보고하였다. 이와같이우울감소에효과가있었던선행연구들의공통점은중재요소에즐거움을강화한놀이, 집단운동등의신체적활동이사회성을증진시켜우울을감소시킨것이라고볼수있다. 본연구의 PSE 상지운동프로그램도음악적요소가운동의치료적도구로이용되었고이러한음악의형태로제공되는청각적자극이생리적기전을통해인간의정서에작용하여즐거움과만족감을주는것과연관지어설명할수있다. 재가뇌졸중환자의대인관계는 PSE 상지운동프로그램실시전평균 75.10점에서실시후평균 97.70점으로유의하게증가하였다. 본연구는그룹활동으로이루어졌는데, 집단치료 (group therapy) 는다양한심리적장애및신체질환을가지고있는환자나가족들을치료하는데효과적인심리중재모형이라고하였고 (Yalom & Vinogradov, 1990), 집단을활용한프로그램은대인관계및의사소통기술의증진, 긍정적자아개념의촉진등사회적재활능력향상에효과를가져온다고하였다. 본연구는프로그램시작시노래를통해인사하면서이름을서로나누는것으로시작하였는데신체접촉을통한인사나누기활동은치료자와대상자간, 대상자서로간의라포형성을통한친밀감을증진시켰다. 준비운동에서의눈마주침으로발성이어가기는그룹안에서자신을노출시키며동료와의상호교류를향상시키기위한활동이었는데, 처음에는익숙하지않았으나반복해서진행되면서자연스러운교류활동으로이어졌고대상자서로간에친숙함을보였다. 또한짝을지어시행된악 기활동, 서로가팔고리를만들어노래에맞추어움직임을유도하는활동, 팀을나누어노래의템포에맞추어그룹별경쟁과제로옆사람에게에그쉐이커를전달하는활동등이협동심과친밀감을증진시키고사회적교류활동으로이어졌으며, 이러한활동들은대인관계의향상을가져온것으로사료된다. 선행연구에서음악의사회적반응은타인과의상호작용을촉진시키며, 정서적공감과감정공동체를이루게하는효과가있다고하였고 (Hanser & Thompson, 1994), 뇌졸중환자를대상으로한연구에서도음악요법이음악이주는만족감과사회화로인해타인과의상호작용및치료에대한참여도를증진시켰다고하였다 (Nayak, Wheeler, Shiflett, & Agostinelli, 2000). 이러한선행연구들의결과는본연구와일치하는것으로서음악이즐거움과안전한환경을통하여다른사람과의관계를갖도록하는사회적매개체로사용될수있음을시사한것이라할수있다. 따라서 PSE 상지운동프로그램은기존의운동요법과는달리음악적패턴을구조화한운동으로서음악이가지고있는심리사회적효과가대상자들로하여금운동에대한즐거움을갖게하고운동에집중할수있게하여운동의효과를극대화할수있었다. 또한본연구의대상자들은편마비를가지고있는만성질환자들이었고평소에는사회적활동을적극적으로하지못하던사람들이어서패턴화된감각향상에기반한상지운동이침체된생활에즐거움과활력소를주었으며, 더나아가운동을통한상지기능의변화가대상자에게자신감을고취시켰고동기유발을가져와적극적인참여가이루어졌다. 또한프로그램에참여하는것자체가동일한질병을가진사람들과정보를공유하고지지를주고받을수있는기회가되어대상자들의사회성을증진시켜주었으며이러한신체적, 사회적활동은대상자들의심리적우울을크게감소시킨것으로생각된다. 더불어상지운동프로그램과병행하여실시한뇌졸중및관련질환, 운동및신경학적음악재활에관한교육은지속적으로자가간호를해야하는뇌졸중대상자들로하여금질병을인식하고재활에대한자신감을갖도록하였으며운동수행능력과참여도를증가시켰다고사료된다. 그러나대상자에따라개인이가지고있는움직임의속도와패턴도다르기때문에, 같은운동패턴이라도대상자에따라다르게적용되어야함을감안할때본연구는그룹을대상으로하였기때문에개별적적용은다소미약하였던것이제한점이라할수있다. Vol. 22, No. 2,

11 홍명선 결론및제언본연구자가개발한 PSE 상지운동프로그램은뇌졸중환자의상지기능을증진시키고우울감소및대인관계를향상시키는데효과가있는것으로입증되었다. 현재지역사회보건소나사회복지기관에서도재가뇌졸중환자를위한프로그램이실시되고있으나주로운동이나물리치료등신체적측면에중점을두고있어심리사회적측면을포함한전인적접근은제대로이루어지지않고있다. 이러한관점에서본간호중재프로그램은지역사회에거주하는재가뇌졸중환자의신체 심리 사회적재활과나아가뇌졸중환자의삶의질을향상시킬수있는재활간호중재로써활용할수있을것으로사료된다. 이상의연구결과를통해다음과같은제언을하고자한다. 첫째, 대상자개개인의운동목표에맞는음악적패턴의적용을통해더욱효과가입증될수있는프로그램으로발전되어야할것이다. 둘째, 지역사회보건소나복지기관뿐아니라간호요양시설을중심으로본프로그램을적극활용하여뇌졸중환자의건강증진과삶의질향상에기여할수있기를기대한다. 셋째, 재활중재프로그램으로서의활용도를높이기위해서는향후타학문분야와연계된연구가필요하다. REFERENCES Burvill, P. W., Johnson, G. A., Jamrozik, K. D., Anderson, C. S., Stewart-Wynne, E. G., & Chakera, T. M. (1995). Prevalence of depression after stroke: The Perth community stroke study. British Journal of Psychiatry, 166(3), Choi, B. C. (2005). Music therapy. Seoul: Hakjisa. Choi, E. J. (2002). Effects of rehabilitation program based on self-efficacy on poststroke patients. Unpublished doctoral dissertation, Seoul National University, Seoul. Chon, K. K., Choi, S. C., & Yang, B. C. (2001). Integrated adaptation of CES-D in Korea. Korean Journal of Health Psychology, 6(1), Chun, S. K. (1995). A study on the effectiveness of social skills training program for rehabilitation of the schizophrenic patients. Unpublished doctoral dissertation, Soongsil University, Seoul. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Cross, P., McLellan, M., Vomberg, E., Monga, M., & Monga, T. N. (1984). Observations on the use of music in rehabilitation of stroke patients. Physiotherapy Canada, 36, Fey, H. M., De Weerdt, W. J., Seiz, B. E., Cox Steck, G. A., Spichiger, R., Wereeck, L. E., et al. (1998). Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper limb in the acute phase after stroke. Stroke, 29, Hanser, S. B., & Thomson, L. W. (1994). Effects of a music therapy strategy on depressed older adults. Journal of Gerontology, 49(6), Hesse, S., Schauer, M., Malezic, M., & Jahnke, M. T. (1994). Quantitative analysis of rising from a chair in healthy and hemiparetic subjects. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 26, Janet, H. C., & Roberta, B. S. (2003). Stroke rehabilitation: Guidelines for exercise and training to optimize motor skill. Oxford: Elsevier Publishing Company. Jeong, S. H. (2003). Effects of music-movement program for stroke survivors. Unpublished doctoral dissertation, Seoul National University, Seoul. Kang, J. Y. (2002). Effects of constraint-induced movement using self-efficacy on the upper extremity function of hemiplegic patients. Unpublished doctoral dissertation, Seoul National University, Seoul. Kim, J. C., Kim, M. J., Park, S. B., Lee, S. G., & Jang, S. J. (1999). Jebsen hand function test in rheumatoid arthritis patients. The Journal of Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 23(2), Kim, K. S., Seo, H. M., Kim, E. J., Jeong, I. S., Choe, E. J., Jeong, S. I., et al. (2000). Effects of 5 weeks self-help management program on reducing depression and promoting activity of daily livings, grasping power, hope and self-efficacy. The Korean Journal of Rehabilitation Nursing, 3(2), Kim, M. Y. (1994). A study of manual functional test for C.V.A.. The Journal of Korean Academy of Occupational Therapy, 2, Korean Stroke Society. (2010). What is the stroke?. Retrieved May 1, 2011, from html Lee, H. D. (1992). Practice of interpersonal relationship training. Seoul: Jungangjeoksung Publishing. Mosby's medical, nursing & allied health dictionary (6th ed.). (2002). Seoul: Hyunmoosa. Nakamura, R., & Moriyama, S. (1987). Manual function test (MFT) and functional occupational therapy for stroke patients. Tokorozawa: National Rehabilitation Center for the Disabled. Nayak, S., Wheeler, B., Shiflett, S., & Agostinelli, S. (2000). 202 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

12 재가뇌졸중환자를위한패턴화된감각향상 (PSE) 상지운동프로그램의개발및효과 Effect of music therapy on mood and social interaction among individuals with acute traumatic brain injury and stroke. Rehabilitation Psychology, 45(3), Radloff, L. S. (1977). The CED-D scale: A self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement, 1, Robinson, R. G., Morris, P. L., & Raphael, B. (1992). Clinical depression is associated with impaired recovery from stroke. Medicine Journal of Australia, 157(4), Schaechter, J. D., Kraft, E., Hilliard, T. S., Dijkhuizen, R. M., Benner, T., Finklestein, S. P., et al. (2002). Motor recovery and cortical reorganization after constraint-induced movement therapy in stroke patients: Apreminary study. Neurorehabilitation and Neural Repair, 16, Schlein, S., Guerney, B., & Stover, L. (1971). The interpersonal relationship scale. Unpublished doctoral dissertation, Pennsylvania State University, University Park. Statistics Korea. (2011) Cause of death statistics. Retrieved May 1, 2011, from 01List.jsp Thaut, M. H. (1999). Training manual for neurologic music therapy. Colorado State University: Center for Biomedical Research in Music. Thaut, M. H., Kenyon, G. P., Schauer, M. L., & McIntosh, G. C. (1999). The connection between rhythmicity and brain function. IEEE Engineering in Medicine and Biology Magazine, 18(2), Tong, K. Y., & Mak, A. F. (2001). Development of computerbased environment for stimulating the voluntary upperlimb movements of persons with disability. Medical & Biological Engineering & Computing, 39, Yalom, I., & Vinogradov, S. (1990). Self-disclosure in group therapy. In G. Stricker & M. Fisher (Eds.), Self-disclosure in the therapeutic relationship. New York: Plenum Press. Vol. 22, No. 2,