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1 FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2018 March; 61(3): pissn / eissn 신종담배 ( 전자담배, 가열담배 ) 의쟁점 : 담배의해로움줄이기 관점에서 이철민 1 김성렬 2 정유석 3 1 서울대학교병원강남센터가정의학과, 2 순천향대학교환경보건학과, 3 단국대학교의과대학가정의학교실 Issues of new types of tobacco (e-cigarette and heatnot-burn tobacco): from the perspective of tobacco harm reduction Cheolmin Lee, MD 1 Sungroul Kim, PhD 2 Yoo Seock Cheong, MD 3 1 Department of Family Medicine, Healthcare System Gangnam Center, Seoul National University Hospital, Seoul; 2 Department of Environmental Health Sciences, Soonchunhyang University, Asan; 3 Department of Family Medicine, Dankook University School of Medicine, Cheonan, Korea E-cigarettes, heat-not-burn (HNB) tobacco, and other new types of tobacco products are emerging in Korea. These products are particularly popular among smokers who are looking for less harmful means of tobacco consumption, and are highly relevant for existing tobacco control policies. E-cigarettes, which are electronic devices designed to allow the user to inhale nicotine as a vapor, are controversial in terms of their safety and effects on smoking cessation, as a variety of harmful substances have been detected in e-cigarette vapor. Due to policy differences in tobacco harm reduction, the regulations on e-cigarettes differ from country to country, and domestic regulations regulate e-cigarettes in a manner similar to conventional cigarettes. In contrast, HNB tobacco was introduced in Korea in June 2017, and is rapidly expanding in the market, as active marketing campaigns seek to communicate to consumers that HNB tobacco use involves no tar and is less harmful to health. However, the World Health Organization and several professional groups have argued that based on independent studies not supported by tobacco companies, HNB tobacco should be regulated in the same way as conventional cigarettes because there is no evidence that HNB tobacco is less harmful. Clinicians need to expand their understanding of new tobacco products so that they can provide appropriate counseling. Key Words: Tobacco; Smoking cessation; Electronic nicotine delivery systems; Heat-not-burn 서론 불리는아이코스가돌풍을일으키고있다. 우리나라뿐아니 라전세계적으로전자담배와아이코스의위해성과가능성 전자담배가국내에등장한것이 2007 년이니어느새 10 여 년이지났다 년 6 월부터는소위 궐련형전자담배 로 에대한논쟁은여전히진행중이다 년 2 월부터병의원이참가하는금연치료지원사업이 본격적으로시작되었고, 이에전보다많은임상의사들이진 Received: February 4, 2018 Accepted: February 8, 2018 Corresponding author: Yoo Seock Cheong drloved@hanmail.net Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 료실에서금연진료를시작하였다. 진료에바쁜임상의사들은전자담배, 아이코스등신종담배에대한환자들의질문을접할때마다곤혹스럽기만하다. 이미더안전한담배로서의근거는없음으로결론이난소위 순한담배 의경우처럼트로이목마에불과할것이라는주장과 [1], 전자담배의독성이궐련에비해 1/1,000 수준이라는극단적주장이첨예하게 전자담배와가열담배의쟁점 181

2 J Korean Med Assoc 2018 March; 61(3): Table 1. Classification of tobacco products in South Korea according by domestic rules Official term English term 궐련 ( 卷煙 ) (Manufactured) cigarette 전자담배 Electronic cigarette, electronic nicotine delivery systems, personal vaporizer 파이프담배 Pipe cigarette 엽궐련 ( 葉券煙 ) Cigar 각련 ( 刻煙 ) Roll-your-own cigarette, rolling tobacco 씹는담배 a) Chewing cigarette 냄새맡는담배 a) Snuff (dry, moist) 물담배 Water pipe 머금는담배 a) Snus a) Belong to smokeless tobacco. 일어난것은최근의일이다. 금연구역에서도사용할수있는제품을찾고 ( 연기없는담배 ), 담뱃값인상으로저렴한담배를찾기도하며 ( 말아피우는담배 ), 금연목적으로또는덜위험하다는인식하에전자담배나아이코스를선택하기도한다. 외국인이많은이태원과젊은층이많은대학가클럽에선물담배가유흥문화로받아들여지고있다. 다른문화권에서는이미사용되고있 었던연기없는담배와말아피우는담배, 충돌하고있는데 [2], 어느장단에춤을춰야하는가? 먼저진료현장에서흔히직면하는두개의증례를살펴본후, 전자담배와아이코스로대표되는신종담배와관련한쟁점들과주요단체의입장을알아보기로하자. 증례 1: 제1형당뇨로치료중인 32세여성이고등학교때부터하루 15개비정도씩담배를피워왔다. 니코틴의존도를측정하는 Fagerstorm 점수가 9점으로매우의존이심한상태였고, 그동안바레니클린 (varenicline) 과부프로피온 (bupropion) 등금연치료약물을복용해보았으나약제부작용이심해결국성공하지못했다. 석달전지하상가에서금 물담배와, 2000년대이후개발되어주목을받는전자담배와아이코스등을모두합쳐국내에선 신종담배 라고부르고있다 [3]. 신종담배에대한규제정책은기존의궐련이나시가등과같은전통적인담배에대한규제정책과차이가있는데, 특히최근국제적이슈가되고있는전자담배는국가간정책차이가뚜렷하다. 이에따라세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 와전문가집단들은여러종류의담배와니코틴사용을아우르는더포괄적인담배규제정책을개발하기위해꾸준히노력하고있다. 연에도움이된다는광고를보고전자담배를구입하였는데, 끊지는못하고오히려두가지를다피우고있다. 흡연량은하루 5개비정도로줄어든반면, 전자담배를물고있는시간은점점늘어난다는것이다. 증례 2: 오랜천식과만성폐쇄성폐질환으로잦은입퇴원을반복하는 75세환자가외래를방문하였다. 그동안보건소금연클리닉의니코틴패치부터바레니클린까지안해본방법이없지만일주일을버틴적이없다. 보다못한아들이전자담배를사다주었다. 처음엔담배와같이피우다가지금은전자담배만피우는데, 기침과천식발작이다소줄어든것같다고한다. 2. 신종담배의종류국민건강증진법시행령에따른담배의종류는 Table 1과같다 ( 제23조제1항 ). 1) 연기없는담배담배를태우는과정을거치지않기때문에연기가없어, 무연담배 라고도불린다. 시행령의분류에서는씹는담배, 냄새맡는담배 ( 코담배 ), 머금는담배 ( 스누스 ) 등이해당된다. 연기없는담배에도니코틴이들어있으며, 이니코틴은주로구강점막을통해흡수된다. 흡수속도는궐련보다느리며, 미국, 인 도를포함한서남아시아, 스웨덴을포함한스칸디나비아반도 신종담배의등장 1. 신종담배의등장배경 궐련이대부분을차지하고있던국내담배시장에변화가 에서많이사용되고있다. 특히스웨덴에선궐련대신스누스를장려해온정책의영향으로, 1996 년부터남성들의스누스사용비율이궐련을능가하고있다 [4]. 2) 물담배 장치를이용하여담배연기를물로거른후흡입할수있 182 대한의사협회지

3 Lee C Kim S Cheong YS Issues of e-cigarettes and HNB 도록만든담배 로시행령에규정되어있으며, 지역에따라후카 (hookah), 시샤 (shisha), 나르길레 (narghile), 아르길라 (arghila) 등다른이름으로불린다. 물담배기구는헤드 (head, 담배사발 ) 와몸체, 고무관, 물병, 마우스피스 (mouthpiece) 등으로구성되어있는데, 헤드에물담배용으로가공된담배와허브를넣고구멍을뚫은포일 (foil) 을얹은뒤그위에불붙인숯조각을넣도록되어있다. 대개한번에 30-60분을피우므로흡입횟수가많으면 200회 (1시간) 에이르고, 이때마시는연기의총량은 90,000 ml 정도인것으로알려졌다 [5]. 3) 각련궐련이나물담배, 연기없는담배가나오기전부터사용되어온전통적인유형의담배로, 연초와담배종이, 경우에따라선필터까지따로구입하여흡연자가직접말아피우는담배다. 각련도궐련과마찬가지로연소과정을거치기때문에값이싸다는점외에차이가없지만, 판매자들은자연산이어서몸에덜해롭다고광고한다. 4) 전자담배전자담배는배터리에의해가열된니코틴용액을기체로흡입하는전자기구로, 2003년에중국에서출시된후전세계적으로사용되고있다. 현재는대부분의다국적담배회사에서전자담배회사를설립하거나, 기존회사를인수하여전자담배제품을출시하고있다. 전자담배는일반궐련같은연소과정을거치지않고니코틴용액을기화시켜기도를통해흡입하는전자기구여서, 생산 판매자는기존담배에서문제가되는타르등발암물질이없어훨씬안전하다고홍보하고있다. 니코틴이들어있는것이대부분이지만, 없는제품도판매되고있다. 1세대전자담배는궐련과매우유사한형태를가지고있다. 카트리지, 분무기, 배터리등으로구성되어있는데, 2세대및 3세대전자담배는사용편의성과개인의취향을반영하는방향으로개발되었다. 5) 가열담배한국에서궐련형전자담배, 찌는담배, 가열담배로불리고있는제품으로, 2017년 6월담배회사인필립모리스 (Philip Morris International) 가아이코스 (iqos) 를국내에서시판한후흡연자들의큰관심을받고있다. 아이코스는 2014년 11월처음시판되었지만 ( 일본 ), 유사한원리를가지는원형 의제품은 30 년전으로거슬러올라간다. 일반궐련이 의온도에서불완전연소되는반면, 이제품들은 의온도로가열되는구조를가지고있어 heat-notburn 담배로불린다. 이에따라담배업계에선궐련에비 해위해타르등발암물질이훨씬적고, 심지어발생되는기 체도연기가아니라고주장한다. 인체에덜해롭고, 냄새가 덜난다는이유등으로사용비율이증가하고있으나, 그만 큼안전성에대한논란도커지고있다. 이에대해일본금연 학회 [6], WHO [7], UNION (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) [8], 대한금연학회 [9] 등 여러기관에서이미우려를표명하였으며, 대한금연학회에 서는기존에통용되는용어인 궐련형전자담배 라고부르는 것의부적절함을지적하였다. 이에따라가열담배로통일하 여부르는것을제안하고, 기존궐련과동일한방식으로규 제하는것이적절하다는입장을최근표명하였다. 따라서, 이글에서는가열담배로통일하여기술하였다. 신종담배의쟁점 : 전자담배와가열담배를중심으로 1. 전자담배 1) 안전성 전자담배의안전성논란은 2009 년미국식품의약국 (Food and Drug Administration, FDA) 이일부전자담배에서발 암물질과독성물질을발견했다는보고서를발표하면서촉발 되었다 [10]. 담배에들어있는발암물질들이니코틴만들어 있다던전자담배에서검출되었고, 초기제품에서는표기된 니코틴의함량이실제측정농도와상당한차이를보였다. 용액종류나니코틴의함량을사용자또는판매자가임의로 조절할수있기때문에, 일관된관리에대한우려도제기되 었다. 그이후국내외에서수많은분석결과에서인체에유해 한성분이검출되었으며, 그농도에대한해석이달라이문 제는여전히뜨거운감자이다. 전자담배액상과기체상분석 을통해발견되는성분은 Table 2 에기술하였다 [11]. 전자담배는궐련과같은연소과정없이니코틴을기화하여 전자담배와가열담배의쟁점 183

4 J Korean Med Assoc 2018 March; 61(3): Table 2. Constituents of liquids and aerosols in e-cigarettes Category Constituents Liquids Listed ingredients Glycerol Propylene glycol Nicotine Other compounds detected Acetone Acrolein 1,3-Butadiene Cyclohexane Diethylene glycol Ethanol Formaldehyde Tobacco alkaloids Aerosols Listed ingredients Glycerol Propylene glycol Nicotine Other compounds detected Acetaldehyde Acetone Acrolein Formaldehyde Nʼ-nitrosonornicotine 4-(methylnitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone Metals (cadmium, lead, nickel, tin, copper) Toluene Adapted from Cheng T. Tob Control 2014;23(Suppl 2):ii11-ii17 [11]. 유해하다는인식이있지만, 사전주의원칙을적용하는측에서는장기적인안전성이입증되기전까지엄격한규제를유지할것을강조하고있다. 한편, 영국정부에선전자담배가담배에비해 95% 덜위험하다는의견을내면서, 전자담배사용을보다전향적으로권유하는입장을취하고있다 [15]. 이러한영국의정책은 사람들은니코틴때문에담배를피우지만, 타르때문에죽는다 (People smoke for nicotine but they die from tar) 는저명한역학자 Russel의언급으로대표된다. 담배를끊기어려운흡연자에게금연대신건강위험을줄이는방법을제시하는것을 담배의해로움줄이기 (tobacco harm reduction) 라하였다 [15]. 2) 금연효과전자담배가금연에효과가있는지에대해서는아직까지결론이나지않았다. 초기의관찰연구들은일관되지않은결과를보였는데, 2013년뉴질랜드연구진이발표한무작위대조군연구에서니코틴이함유된전자담배사용군의 6개월금연성공률이 7.3% 로니코틴패치군의 5.8% 보다다소높다는결과가발표되었다. 하지만이차이는통계적으로유의하지않았고, 연구디자인에대한비판등으로인해, 이후전자담배의금연 효과에대한논쟁의불씨가되고있다 [16] 년코크란리 전달하므로, 이론적으로는발암물질이없어야한다. 하지만, 니코틴용액이기화되는온도가높을수록건강에해로운독성물질이더많이발생한다는것이문제로제기된다. 흔히나타나는급성부작용으로는입안의작열감, 어지러움, 마른기침, 두통등이있으며, 숙련될수록혈액내의니코틴농도도더높아지게된다 [12]. 한편, 전자담배에들어있는니코틴의양이치사량에해당한다는우려가있으며, 미국중독관리센터에따르면니코틴용액에노출되었다는신고사례가크게증가한것으로나타났다 [13]. 전자담배를사용할때주변에있는사람들이연기에간접적으로노출되는우려도제기되었으나, 이경우독성물질의농도는궐련에비하면훨씬낮은편이다. 전자담배에서배출되는증기는사용자의숙련도나기기종류, 가열온도등여러가지요인에의해영향을받는다 [14]. 담배로인해발생하는주요질환인암, 심뇌혈관질환, 만성폐쇄성질환등에전자담배가미치는영향에대해선아직장기적인연구결과가부족하다. 전자담배가궐련에비해덜 뷰에서는, 니코틴이함유된전자담배는니코틴이없는전자담배에비해금연성공률을높이나, 니코틴패치등다른보조제보다우월한지에대해서는더충분한연구가필요하다고하였다 [17]. 영국에서시행된 5,863명을대상으로한단면연구에선전자담배를사용한경우, 대조군에비해 61% 금연성공률이높았다고보고되었는데, 이연구는기존관찰연구가니코틴의존도를고려하지않았던단점을보완한결과이다 [18]. 하지만, 전자담배가금연성공률을떨어뜨린다는연구들도다수발표되었다. 대조군을포함한다수의관찰연구를체계적문헌고찰방법으로분석한연구에선, 전자담배를사용하면오히려금연성공률이낮다는결과들이보고되었다. 20 개의코호트연구와무작위대조군연구를분석한 2016년의메타분석결과에선전자담배를사용할경우대조군에비해금연성공률이 28% 감소한다고보고하였고, 금연에관심이있는대상연구로한정한경우엔전자담배를사용한경우금연성공률은 14% 감소하지만통계적으로유의하진않았다 184 대한의사협회지

5 Lee C Kim S Cheong YS Issues of e-cigarettes and HNB Table 3. Current status of policies on e-cigarette Type of e-cigarette [19]. WHO 에의하면, 전자담배의금연효과는아직은체계 적으로평가된적이없으므로, 제한된근거로는결론에이를 수가없다고했다 [20]. 3) 기존금연정책과의충돌 신종담배는기존의담배규제정책에도큰영향을미치고 있다. 전자담배에대한연구가아직충분치않아전문가들 사이에서도견해가갈리고있다. 이에따라정책방향을설정 하기가어렵고, 국가별로관련규제정책이달라지는결과가 초래되고있다. Table 3 는전자담배중니코틴이함유된것 과없는것을구별하여, 국가별규제현황을정리한 2014 년 WHO 의통계이다 [20]. 국내금연운동내에서도논쟁이벌어지고있다. 담배의안 전성과효과에대한과학적근거가좀더축적될때까지사 용을유보하자는의견과 [21], 일반궐련보다훨씬안전하기 때문에전향적으로사용을권장해야한다는의견이충돌하 고있는것이다 [22]. 전자담배가담배규제정책에미치는영향과관련해 WHO 보고서는크게세가지를언급하고있다. 첫째는게이트웨 이 (gateway, 관문 입구 통로 ) 효과와흡연의재규범화다. 게이트웨이효과란전자담배가비흡연자와청소년의니코틴 이용을촉진할수있다는얘기다. 전자담배를통해니코틴에 의존하게된궐련비흡연자나청소년이궐련흡연자로전환 할가능성이있기때문이다. 흡연의재규범화란전자담배가 흡연행위자체의매력을높여그동안진행된흡연의비규범 화노력을약화시킬수있다는뜻이다. No. of countries to regulate e-cigarette [% means (country population world population) 100] No Consumer product Smoking cessation aid Tobacco Others Subtotal 둘째는담배회사의움직임이다. 전자담배시장은처음엔다 국적담배회사와관련이없는기업들에서개척했지만점차다 국적기업들의소유로넘어갔다. 주요다 국적담배회사들이모두전자담배를팔 면서그시장을주도하고있다. 담배규제 정책이강화됨에따라전자담배분야를 미래의시장으로인식하여투자를아끼 지않으며발전시키고있는것이다. 끝으로전자담배사용은금연구역확 대정책에대한잠재적인간섭이될수 있다. 금연구역확대정책은간접흡연으 로부터비흡연자를보호함과동시에흡연자의금연을유도 하고, 궁극적으로는흡연행위를비규범화하기위해설계되 었다. 전자담배를금연구역에서사용하는것은금연구역확 대정책시행을더욱어렵게할수있다. 2. 가열담배 1) 안전성 regulation on e-cigarette E-cigarette with nicotine 14 (27%) 12 (6%) 22 (10%) 11 (6%) 59 (49%) 135 (51%) E-cigarette without nicotine 23 (35%) 0 (0%) 18 (7%) 12 (2%) 53 (44%) 141 (56%) Adapted from World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control. Electronic nicotine delivery systems [Internet]. Geneva: World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control; 2014 [20]. 필립모리스는새로운가열담배인아이코스를판매하면 서, 자사의홍보문건에서는이담배의특징이담배특유의 냄새또는유해물질이, 기존담배에비해극미량으로배출 되고, 간접흡연을일으키지않도록설계되어위해저감효 과가있다고주장한다. 그러나현재가열담배사용자가증 가하고있음에도불구하고, 아이코스의안전성에대해, 담 배회사와는무관한일반과학자의평가결과는제한되어있 다 년부터담배회사에서독립적인연구결과들이보고 되고있어, 그결과를간단히정리해보았다 년일본 에서보고된자료에의하면, 니코틴농도가아이코스에서 mg/g, 궐련에서는 mg/g 으로두담배 에서거의비슷한수준으로나타났다 [23]. 일산화탄소농도는 아이코스에서 mg/cig 로궐련의 ( mg/ cig) 1/100 수준이었다. Tobacco specific nitrosamine 농도 도아이코스에서 mg/g, 궐련에서 5, ,554.0 mg/g 으로아이코스에서더낮은농도를보였다. 또 한, 이탈리아의연구진이보고한연구에서는, 궐련과전자담 배, 아이코스의흡연중발생되는극미세입자들 (submicron particles, SMPs) 의농도분포를비교하였다 [24]. SMPs 는궐 련에서가열담배, 전자담배보다 4 배더높게나온다고발표 전자담배와가열담배의쟁점 185

6 J Korean Med Assoc 2018 March; 61(3): 하였다, 궐련을 1시간동안피울때의 SMPs양은교통이혼잡한지역에서 49분동안노출될수있는 SMPs양과동일한반면, 전자담배, 가열담배의경우에는각 12분, 10분동안교통혼잡지역에서의 SMPs 노출량과동일한것으로보고하였다. 2017년 6월발표된스위스연구에서는아이코스에어로졸에 volatile organic compound (VOCs), polynuclear aromatic hydrocarbon (PAH), 일산화탄소가적지않게존재하고있다고보고하였다 [25]. VOCs 물질은궐련의 20% 수준으로낮았지만, formaldehyde는궐련의 75% 수준으로검출되었고, PAHs의일종인 acenaphthene은가열담배에서궐련보다 3 배높게나타났다. 또한, 가열담배의니코틴량은궐련의 84% 에해당됨에따라, 담배회사의주장과는다소다른결과로해석된다. 또한, 2017년그리스연구에서는가열담배에포함된니코틴수준이 ( mg/g) 궐련과비슷하다고보고하였으며, 에어로졸로방출된니코틴의농도수준도궐련과차이가없다고보고하였다 [26]. 최근 2018년 1월중국의한연구에서도, 궐련과가열담배 (Tobacco Heating System 2.2) 에서나오는화학물질의비교결과를볼수있었다 [27]. VOCs, hydrogen cyanide, phenol, PAHs 등의경우, 가열담배에서검출량은궐련에비해 5% 미만이었지만, 카르보닐, 암모니아및 N-nitrosoanabasine는각각궐련의 10-20%, 20-35% 그리고, 5-6% 로보고되었다. 그리고, 타르와니코틴은궐련과 Tobacco Heating System 2.2에서비슷한수준을보였다. 이상의결과를보면, 가열담배가기존의궐련보다유해물질이 90% 이상저감되고, 따라서안전하다는담배회사의주장은, 담배유해물질분석을전문으로하는독립적인연구자들의연구결과와는다소거리가있다고판단된다. 다시말해, 일부유해배출물질이줄어든것은인정되지만, 니코틴, 타르의함량및흡입량은궐련과가열담배가차이가없고, 가열담배의유해물질중에는일부유해물질은미량이라도분명히존재하고있고, 많이줄어들지않은것들도있다. 따라서, 가열담배라하더라도, 흡연을통해다양한유해물질에복합적으로지속적으로노출될경우에발생할수있는건강영향평가에대해서는, 가열담배에대한많은연구가진행되어야결론을내릴수있는부분으로판단된다. 따라서가열담배가건강영향이없다또는덜위험한담배라고공개적으 로인정하기는시기상조이며, 더많은객관적인연구조사가필요하다. 마지막으로가열담배가인체에덜해롭다는담배회사의주장은아직은객관적인증거가충분하지않기때문에, 광고문구등에서사용되어서는안되며, 규제관리를위한모니터링이필요하다. 2) 가열담배에대한국가별규제정책전세계적으로가열담배제품에대한규제방법은매우다양하다. 한국을비롯, 캐나다, 일본, 영국등 30개국에서시판중이며, 미국은판매를위해미국 FDA의검사와허가를기다리고있다. 뉴질랜드의경우에는가열담배의판매와배포가금지되어있고, 독일에서는가열담배가궐련이아닌파이프담배로분류되어있다. 독일에서파이프담배는궐련보다세금이 75% 낮고, 경고그림을포함하지않아도되도록분류되어있다. 그러나일본에서는, 전자담배는판매를금지했지만, 가열담배는법적으로살수있고, 규제를받는것이없으며, 금연지역에서사용이허용되어있다. 유럽연합은가열담배에대해아직공식적인규제정책을전개하고있지않고있다. 다만, 일부관련자는스틱형담배 ( 발열장치제외 ) 의광고자체에대해서는금지할필요가있다고말하고있다. 현재유럽연합은가열담배를새로운흡연장치로정의할것인지, 담배제품으로정의할것인지논의중에있다. 만약가열담배가새로운흡연장치로인정될경우, 규제대상에서는제외될것이라고한다. 반대로가열담배가담배제품으로정의되면, 첨가제사용불가, 경고그림부착, 일산화탄소와타르성분배출에대한규제가진행될예정으로알려져있다. 한편, 미국에서가열담배를 덜해로운담배 로마케팅하려던담배회사의노력은, 최근 FDA 자문위원단의투표결과벽에부딪혔다 [28]. 자문위원단은 흡연과관련된질병의위험을줄인다 는주장이나, 일반담배를피우는것보다덜위험하다 라는업체의주장에동의하지않았다. 자문위원단은가열담배가유해한화학물질에대한노출은궐련보다줄일수도있을것으로판단했지만, 이같은노출감소가실제건강위험을줄이지는않을것으로전망했다. 자문위원단의판단이 FDA의최종판단에대한구속력은없지만, 향후 FDA의행보에적지않을영향을미칠것으로예상할수있다. 186 대한의사협회지

7 Lee C Kim S Cheong YS Issues of e-cigarettes and HNB 담배의해로움줄이기 1. 담배의해로움줄이기 의개념담배의해로움줄이기란합법적혹은불법적향정신성물질들의사용과연관되는건강상, 사회적, 경제적위험을줄이려는목표로삼는정책들과프로그램들을가리킨다 [29]. Harm reduction은마약중독자들에게일정분량의향정신성약물을국가관리하에배급함으로써, 더큰사회적해악을방지하려는의도로일부국가에서도입한개념으로, 담배의해악을완전히제거하지못하는경우, 최소화하거나줄이자는전략이다. 끊든지죽음을감수하든지 의양자택일의선택지를, 끊든지바꾸든지 라는제3의선택지로수정한것이다 [30]. 지금까지현대사회는흡연의건강위험에대하여크게세가지의전략으로대응하여왔다. 첫째, 누구든지 ( 특히어린이들 ) 흡연을아예시작조차않게하자는예방전략, 둘째, 현재흡연자들의흡연을완전히금지시키자는금연전략, 셋째, 해로운담배연기가없는환경을조성하고보호하자는환경보호전략등이다. 이세가지전략은 WHO 담배규제기본협약의근간을이루고있으며상당한효과를입증하고있다. 이들전략들에더하여니코틴이포함된제품들을소비할지라도그에따르는건강의순손상을최소화할수있는전략을모색하여실천하자는주장이있는데, 이것이바로담배의해로움줄이기전략이다 [31]. 이러한전략은소위 순한담배 의전철을밟을것이라는강력한반대주장에직면해왔다. 이론적으로타르나니코틴함량이적은순한담배는독한담배보다흡입되는연기자체의독성성분이적어야하지만, 순한담배흡연자가부족한니코틴을보충하기위하여더깊이, 더자주흡입하게된다는사실을간과한것이었다. 또한기체성분분석을위한측정방법의문제도제기되었다. 결론적으로순한담배를피우는흡연자의건강위험이덜하지않다는사실들이속속발표되면서이들담배가덜위험한담배가아니라는것을알게되었다 [32]. 2. 담배의해로움줄이기 관점에서보는전자담배논란전자담배역시이론적으로는덜해로운제품이지만결국은순한담배의전철을밟을것이라는것이부정적인주장의근거가되고있다. 전자담배의경우흡연자의체내로유입되 는독성물질이궐련에비해현저히적은것은분명하다. 다만순한담배의경우처럼아직알지못하는기전에의해실제위험의정도가어떠할지는아직결론이나지않았다. 전자담배가궐련보다덜해롭다는것이증명되려면전자담배를사용할때독성이궐련에비해낮다는사실과궐련에비해건강에대한위험이적다는역학연구가뒷받침되어야한다. 이중전자에대해선비교적일치된입장이나오고있다. 전자담배에대해수용적인입장을취해온영국은물론 [15], 상대적으로보수적인입장을취했던미국의국립과학기술의학학술원 (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine) 도 2018년보고서에서 니코틴을제외하고는전자담배로인한독성물질의노출은연초담배보다현저하게낮다는상당한증거를확보했다 고발표했다 [33]. 두번째이슈에대해선아직충분한역학연구결과가발표되지않았기때문에결론을내리기어렵다. 앞서언급한미국의국립과학기술의학학술원의 2018년보고서는, 전자담배의건강영향에대해다음과같이기술하고있다 [33]. 우선심혈관질환에대해선적절한자료가없다고하였고, 암에대해선전자담배사용시일부화학물질이 DNA 손상과돌연변이를일으킬수있지만, 장기적으로암발생을증가시킬지에대해선결정할수없다고하였다. 호흡기질환에대해서도일부호전및악화와관련된제한된연구결과가있지만, 뚜렷한결론은내리기어렵다고하였다. 다만, 2016년발표된코크란리뷰는담배를끊을수없거나끊고자하지않는흡연자의경우에전자담배의사용은완전금연만을강조하는것에비하여보건정책상이득이있을것으로조심스런전망을내놓고있다 [17]. 담배규제정책의핵심의제로담배의해로움줄이기를설정했던영국은물론 [34], 미국도정책의강도는다르지만이를중요한정책의제로삼고심각한고민에들어갔다 년에 무해하다는것이증명되기전까지는의심해봐야한다 고언급했던미국 FDA 국장의입장도, 2016년엔 전자담배가담배를끊으려고하는성인에게도움이될수있다 고인정하는발언을했다 [35]. 3. 담배의해로움줄이기 관점에서보는가열담배논란영국은물론, 미국에서도이를전체적인담배규제정책에포 전자담배와가열담배의쟁점 187

8 J Korean Med Assoc 2018 March; 61(3): 함시키고있는데, 여기에는연기없는담배를오랜기간사용해온북유럽의경험이인정을받는것과무관치않다. 다만, 연기없는담배의위험이상대적으로낮다는것일뿐, 담배의일종으로적극적으로규제해야한다는사실은변함이없다. 또한, 연소되는모든형태의담배 ( 궐련, 시가, 물담배, 말아피우는담배등 ) 는흡연량을줄이더라도건강에대한영향이줄어들지않는다. 흡연량을 50% 이상줄인흡연자를추적관찰한연구들에따르면, 흡연양을줄이지않은흡연자에비해일부암의발생은줄어들지만총사망률에는영향을미치지않는것으로알려져있다 [36]. 그이유는소량의흡연으로도심장질환의위험이급격하게증가하는것으로설명되는데, 1개비정도의소량의흡연이심혈관질환으로인한사망을크게증가시키는것으로보고되었다 [37,38]. 흡연의위험은 70여종의발암물질과 9,000종이넘는화학물질로인한종합적인결과이며, 이를개별성분의단편적인비교로재단할수없다. 가열담배의연구는기체성분의분석결과가조금씩나오고있는정도인데, 담배회사가주도적으로이끌고, 일부독립적인연구자들에의한결과들이이에반박하고있는상태이다. 단기적인건강영향은매우제한적으로발표되고있다. 담배를줄이는방법으론건강에이득이없다는것이잘알려진상태에서, 현재까지논의된정도의성분비교로는가열담배가덜해롭다는주장을받아들이기는어렵다. 신종담배에대한입장 있는영국은담배의해로움줄이기를담배규제정책의포함시키고있고, 전자담배를구입하는문턱을낮추고있다. 영국왕립의사회 (Royal College of Physician) 와 Public Health England) 는전자담배를금연목적으로사용하는것을권장한다 [34]. 전자담배규제에대해미국은담배의해로움줄이기전략이담배와의전쟁에서필수적이고중요한요소임을인정하고있다. 담배와같이강력하게규제하거나사용자체를금지하는국가와는달리, 미국은구입에큰제약이없어전세계에서가장큰전자담배시장이며, 전자담배를규제하는규칙을정하는것을 2022년으로연기하였다 [35]. WHO는비흡연자와젊은층을대상으로하는전자담배마케팅을중단할것을권유하고, 전자담배에직, 간접적으로노출되는사람들에대한위험도최소화할것을권유한다. 한편전자담배에대해입증되지않은사실들을홍보하지않도록하고, 기존담배규제정책에대한노력들을훼손하지않을것을권유하고있다 [39]. 2. 가열담배가열담배가판매되고있는국가가많지않으므로, 이에대해입장도아직제한적이다. 이단체들은일부유해물질이낮다는보고가있으나, 건강에대한위해수준이줄어든다는연구결과가없으며, 객관적인연구조사가필요하다고언급하고있다. 이에따라, 가열담배는담배와동일한수준의규제가필요하며, 사용자는물론타인이노출될수있는간접흡연도동일한수준으로규제해야한다고제안하였다. 1. 전자담배앞서언급한것처럼, 전자담배를대하는각국가의입장엔차이가있다. 생산과유통, 판매를엄격하게금지하는국가도있고 ( 예 : 브라질, 싱가포르 ), 기존법령을활용해 ( 니코틴을독성물질로분류 ) 전자담배규제를하기도하며 ( 예 : 호주 ), 우리나라처럼담배와같은규제를하거나, 전혀규제를하지않는국가들도있다. 이러한입장의차이는전자담배의안전성과금연효과, 기존담배규제정책과충돌에대한시각의차이에서비롯된다. 전세계에서전자담배에대한가장유연한정책을취하고 결론 흡연으로인한건강위험은아무리강조해도지나치지않다. 2015년담뱃값인상으로인해 39% 대로떨어졌던남성성인흡연율은, 후속조치의부족으로인해다시 40% 선을회복하였다. 가격정책은지속적으로추진되어야하고, 경고그림과담뱃값포장에대한제한이동반추진되어야충분한효과를기대할수있다. 특히최근가열담배가큰인기를끌면서, 금연을생각했던흡연자중상당수는금연대신 덜위험한담배 라고홍보하는신종담배를선택하고있으며, 188 대한의사협회지

9 Lee C Kim S Cheong YS Issues of e-cigarettes and HNB 이에따라금연치료지원사업이나보건소금연클리닉을방문하는사람이줄어드는현상이나타나고있다. 전자담배는금연효과, 안전성, 기존담배규제정책과의간섭등으로논란이많다. 아직많은국가에서는전자담배를금연목적으로권유하지않고있다. 2016년 New England Journal of Medicine에서는증례 1과유사한사례를제시하고, 전자담배사용을옹호하는전문가와반대하는전문가의입장을각각소개한뒤투표를진행한바있다 [40]. 62개국의 35,000명이넘는사람이읽고, 이중 666명이투표에참여했는데, 전자담배사용에대한찬성의견이 66% 를, 반대의견이 34% 를차지했다. 아직공식적인권고안엔포함되어있지않지만, 전자담배를대안적인금연치료로인정하는추세를엿볼수있으며, 앞의증례처럼기존금연약물치료에실패한경우, 그리고전자담배사용을통해기존증상이호전된경우엔적절히규제된전자담배를전문가의지원하에사용해볼수있다. 한편, 가열담배의안전성에대해선궐련과동일한기준으로규제해야한다는원칙에여러전문가단체와 WHO가동의하고있다. 니코틴이포함되어있는니코틴대체제부터 ( 가장덜위험한 ) 기존담배제품까지 ( 가장위험한 ) 포함하는연속선상에서, 가열담배는궐련과마찬가지로가장위험한제품에해당한다는것이다. 가열담배로바꾸는것은담배를끊을기회를놓치게하는것이고, 사회에안전한담배가있다는잘못된메시지를주게되며, 흡연하는것을비정상으로만들기위해노력해온일관된담배규제정책에큰장애를초래하는일이다. 진료실은물론일상에서만나는흡연자를포함한모든사람들에게, 전자담배와가열담배에대한정확한사실을전달하여, 흡연으로인한건강위험을최소화하고장기적으로없앨수있도록노력할의무가의사에게있다. 찾아보기말 : 담배 ; 금연 ; 전자담배 ; 가열담배 ORCID Cheolmin Lee, Sungroul Kim, Yoo Seock Cheong, REFERENCES 1. Chapman S. Should electronic cigarettes be as freely available as tobacco cigarettes? No. BMJ 2013;346:f Etter JF. Should electronic cigarettes be as freely available as tobacco? Yes. BMJ 2013;346:f Lee C. IQOS and Glo: are these safer cigarettes? Tob Free 2017;15: Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks. Health effects of smokeless tobacco products [Internet]. Brussels: European Commission; 2008 [cited 2018 Feb 19]. Available from: committees/consultations/public_consultations/scenihr_ cons_06_en. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Hookahs [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2016 [cited 2016 May 20] Available from: gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/tobacco_industry/ hookahs/. 6. Kim H. Regulation policies of e-cigarettes and smokeless tobacco in Japan. Tob Free 2017;15: World Health Organization. Heated tobacco products (HTPs) information sheet [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2017 [cited 2017 Nov 20]. Available from: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (The UNION). Union position on heat-not-burn tobacco products [Internet]. Paris: The UNION; 2017 [cited 2018 Feb 19]. Available from: news/union-position-on-heat-not-burn-tobacco-productspublished-precautionary-principle-advised. 9. Korean Society for Research on Nicotine and Tobacco. Position statement on HNB (heat-not burn tobacco products) of Korean Society for Research on Nicotine and Tobacco [Internet]. Seoul: Korean Society for Research on Nicotine and Tobacco; 2018 [cited 2018 Feb 19]. Available from: Westenberger BJ. Evaluation of e-cigarettes. Washington, DC: US Food and Drug Administration; Cheng T. Chemical evaluation of electronic cigarettes. Tob Control 2014;23(Suppl 2):ii11-ii Dinakar C, O Connor GT. The health effects of electronic cigarettes. N Engl J Med 2016;375: Chatham-Stephens K, Law R, Taylor E, Melstrom P, Bunnell R, Wang B, Apelberg B, Schier JG; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: calls to poison centers for exposures to electronic cigarettes: United States, September 2010-February MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014;63: Vansickel AR, Eissenberg T. Electronic cigarettes: effective nicotine delivery after acute administration. Nicotine Tob Res 2013;15: McNeill A, Brose LS, Calder R, Hitchman SC, HajeK P, McRobbie H. E-cigarettes: an evidence update [Internet]. [place unknown]: Public Health England; 2015 [cited 2018 Feb 19]. Available from: e-cigarettes-an-evidence-update. 전자담배와가열담배의쟁점 189

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