11) 초음파검사 초음파검사의급여기준 에따름 12) 일반세포검사-자궁질세포병리검사 부터급여검사로시행정상적인산모의경우에는일반세포검사-자궁질세포병리검사를시행하지만, 최근자궁암검사상이상소견으로인한추적검사대상자또는임신중질출혈또는자궁의폴립 ( 용종 ) 등이

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1 Medical Insurance 보험청구, 아는만큼지킬수있다 Ⅱ TREND 에맞는보험청구 ( 올바른보험청구로병원수익지키기 ) 불임 약제비 치료재료 산전진찰목적으로시행하는검사의요양급여범위산전진찰목적으로시행하는검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 고시변경 산전진찰 이란임신부및태아의건강을평가하여위험임신을선별하는등의산전관리를의미하는것으로, 산전진찰 목적으로시행하는검사의급여기준은다음과같이함. 고미영 고미영대표는병원경영진단및의료의질향상을위한해결방안을제공하는여성병원컨설팅회사인메디연의대표직을맡고있다. 2017년 10월부터 2018년 04월까지의심사기준변경및적용범위를통해진료의급여범위를알수있습니다. 보험인정기준을통한환자의요양급여범위를알고의료의질적향상과더불어환자의진료에대한신뢰도를향상시킬수있습니다. 보험인정기준에대해의료지원부서 ( 간호부, 원무행정부 ) 에대한정기교육이필요합니다. 교육을통해의료지원부서는보험인정범위의적정기준을알고환자에게정확한급여혜택을설명할수있으며, 병원의청구누락및청구후삭감을예방할수있습니다. - 목차 - 산전진찰 ( 고시변경 ) 분만후검사의요양급여범위 임신주수별체크리스트 임신초기생식기감염에따른진단코드, 급여검사, 청구메모방법 - STD12종급여인경우의무기록기제필수 간염, 만성간염 갑상선검사 임신중독증, 임신성고혈압 바이러스배양검사 ( 혈뇨, 양수Scanning, 조기양막파열 ) 지카바이러스 ( 결핵균특이항원, A군연쇄상구균, 호흡기바이러스 ) 처치및행위관련 초음파 가. 요양급여대상검사 1) 혈액학검사 2) 요검사 3) 혈액형검사 4) 매독반응검사 ( 매독혈청검사 ) 5) HBsAg(B형간염표면항원검사 ) 6) 모체혈청선별검사중 Triple Test 또는 Quad Test(α-FP, Estriol, β-hcg, inhibin-a) 7) 풍진검사 (IgG, IgM) 8) 에이즈검사 9) 비자극검사가 ) 임신24주이상자궁수축이없는임부에게임신기간중에입원, 외래불문하고 1회만인정하며, 다태임신의경우에도 1회만산정함. 다만, 35세이상임부에한하여 1회를추가로인정함 임신 28주이전에비자극검사실시시인정여부 : 비자극검사는통상적인태동시기를고려하여임신28주이후에실시한경우에만인정함. [ 비자극검사 (nonstress test) 와자궁수축검사 (tocodynamometry) 비교 ] - 비자극검사는임신 28주이후, 태아안녕상태를보기위해실시하며, 임부의자궁수축여부가없음. 자궁수축검사 ( 진통감시 ) 는임신 16주이후, 자궁수축여부확인을위해실시함. 나 ) 위가 ) 의인정횟수를초과하여시행한경우에는전액본인부담토록함. 10) 50g 경구포도당부하검사임신 24~28주사이에 1회만인정하고, 해당수기료는누302나당검사 [ 화학반응-장비측정 ]( 정량 ) 으로산정하며, 부하검사시사용된약제는별도인정함. 76 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 77

2 11) 초음파검사 초음파검사의급여기준 에따름 12) 일반세포검사-자궁질세포병리검사 부터급여검사로시행정상적인산모의경우에는일반세포검사-자궁질세포병리검사를시행하지만, 최근자궁암검사상이상소견으로인한추적검사대상자또는임신중질출혈또는자궁의폴립 ( 용종 ) 등이있는산모의경우에는액상세포진검사를급여로가능함. 단, 진료기록에반드시명시되어야하고진단명필수입력요함. 액상세포진검사급여시진단명 : N93.9, R87.9, N84.0, N84.1등의상병필수나. 비급여대상검사 1) 유전학적양수검사 2) 위 1) 이외 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상 3호가목에의한건강검진의범주에속하는검사항목 ( 시행일 : ' ) 비급여대상검사 1) 유전학적양수검사 2) 위 1) 이외 [ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ] 건강검진의범주에속하는검사항목 3) 일반세포검사-자궁질세포병리검사 부터급여검사로시행되면서자궁질세포병리검사 ( 급여 ) 와동시처방할수있는자궁영상진단검사 ( 텔레써비코 ) 는비급여대상검사임. 자궁영상진단검사 ( 텔레써비코 )-선택검사 검진적용사례 : 일반검진, 산전검사, 질염, 골반염, 비정상출혈시, 산후검진, 바이러스감염및검사결과이상환자의추적관찰시 초음파검사 ( 분만후 ) : 출산으로인한자궁의손상, 오로의배출, 임신부산물확인, 혈액이고여있는지초음파를통한확인검사 진료시참고사항 : 비급여항목에대해서는환자에게안내해야한다. ( 선택적검사로진료기록한다 ) 분만후검사의요양급여범위 청구시참고사항 : 출산후 8주정도의산모중 87% 가빈혈이나, 요통, 치질, 회음부문제, 우울증, 갑상선질환, 당뇨질환, 고혈압등출산후후유증을겪는다. 분만후첫 24시간을제외한산후 10일이내에 2일간계속하여 38 C 이상의체온상승이확인된경우 ( 산욕열 ) 출산중생긴감염여부확인출산후생긴상처의확인임신및출산으로인한합병증을진단 치료하기위한기본검사는급여함. 1) Wound infection 및상처부위또는수술부위치료 2) 분만후또는수술후빈혈환자의경우빈혈검사를통해철분제처방 4주급여처방가능하며, 사례별추가처방함. ( 삭감다수-액상철분제처방시 : 반드시위장장애표기 ) 3) 분만으로인한회음부감염또는상처감염유방의감염시치료여부결정함 ( 산욕열 ) 4) 임신중갑상선약을복용했거나검사결과에이상이있었던경우산후갑상선염 : 출산 2~3개월경에나타나며, 출산한산모의약 5~10% 에서발생갑상선기능검사의급여기준갑상성기능장애의진단및치료를위해시행하는갑상선기능검사는 T3, FreeT3, T4, Free T4, TSH 중 3종이내인정함. 입원치료필요시 ) 분만또는수술후 38 이상의고열이있는경우 ( 산욕열 ) 증상에따라자궁내막염, 혈전성정맥염, 복막염, 방광염, 신우염등이발생분만후첫 24시간을제외한산후 10일이내에 2일간계속하여 38 C이상의체온상승이확인된경우 2. 출산후 2주 ~3주특별한검진은필요없으나, 출산후 5일 ~2주사이에치료가필요한경우출산상처또는수술상처부위가빨갛게붓고, 발열과통증시유방이아프고국소발열이있을시출산상처또는수술상처부위가빨갛게붓고, 발열과통증시유방이아프고국소발열이있을시 3. 출산후 1주 ~6주 ( 임신성당뇨진단받은경우 ) 임신성당뇨 : 임신기간중 50g 경구포도당부하검사결과 140ml/dl( 임신성당뇨의고위험군은 130ml/dl) 이상인경우에인정함. 임신성당뇨병진단 381명중, 정상 193명, 당뇨병으로진단 27명, 당뇨병전단계인위험군 161명 (44.8%) 실제로임신성당뇨병임산부중 40% 정도는분만후 5년안에당뇨로진행되는것으로알려져있다 제일병원내과평가사례급여검사 75g 경구포도당부하검사 급여검사 헤모글로빈 A1C 검사는혈당조절상태를반영하는검사의특성을고려하여실시하되, 1 년에 6 회이 1. 출산후 1 주 ( 기본진료 ) 임신기간중감염여부 ( 생식기감염, 방광의감염, 폐렴또는호흡기질환등 ) 내로인정함. 급여검사 프락토자민검사는헤모글로빈 A1C 검사가부정확할때인정함. 78 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 79

3 4. 출산후 1 주 ~6 주이후 ( 임신성고혈압진단받은경우 ) 내과검진 F/U STD PCR 12 종검사결과에서이상이있어약물치료중이거나치료후재발 or 추적관찰을위해정밀 PCR( 단독 PCR) 검사가필요한경우 임신주수별건강산모체크리스트 ( 메디연 ) OB6-Z3400 Z3400 정상최초임신,22 주미만 U-HCG SONO1 SONO2 SONO2 - 제 1 삼분기 - 도플러시행시 임신여부만확인한경우 제 1 삼분기 제 1 삼분기 - 도플러시행시 O009,O030~033,O083~O089 β-hcg 임신확인 임신, 융모성종양, 자궁외임신, 유산 및 O235임신중생식기감염 STD12 감염검사 STD성감염증PCR(12종 ) O234 임신중요로의감염 Mycoplasma(M.h) Ureaplasma(U.u) 골반감염, 요로및방광의감염, 유산 OB8-Z3400A Z3400 정상최초임신,22 주미만 혈액학검사 요검사 7 종 +Micro 요검사 10 종 +Micro 혈액형검사 매독반응검사 ( 매독혈청검사 ) HBsAg(B 형간염 S 항원검사 ) 풍진검사 (IgG, IgM) 에이즈검사 자궁질도말검사 산전혈액검사 ( 공통 ) 임신초기기본검사 질확대경검사 (Cervicigraphy) 선택검사본인부담선택검사 - 비급여 R879 생식기관, 자궁경관, 질, 외음의도말의이상소견 R879 자궁경부의이형성 HPV gonotyping(32 종 ) HPV gonotyping (Real-time PCR) ASC-US : Atypical Squamous Cells of undetermined significance 청구메모 : ASCUS N939 이상자궁및질출혈 N841 자궁경부의폴립 R879 여성생식관검사물의상세불명의이상소견 액상부인과세포진검사 편평상피세포암항원 -SCC 추가진단시 액상부인과검사대상 - 자궁의출혈, 폴립, 과거검사결과이상환자의추적검사청구메모 : SCC검사시-ASCUS, CIN 0~7 주 ) 임신초기생식기감염관리를통해유산및조산을예방하고생식기바이러스를조기치료함으로써태아 신 생아감염을예방한다. 기타미생물배양 ( 급여범위 ) 마이코플라즈마 / 유레아플라즈마 - 골반염의제증상 (CRP, WBC상승, 복통, 발열 ) 이있는경우 - 임신제2분기이상에서조산의위험증상 ( 양막조기파수, 조기진통 ) 이있는경우 - 질분비물이현저히증가하거나악취가나는등부인과적감염이의심되는경우 - 위부인과적증상이호전되지않는경우 임신초기산전혈액검사 ( 산모대상검사 ) 자궁질도말세포병리검사 (Cervicovaginal Smear Cytopathology) - 실시방법 : 검체접수 ( 검체는 95% 알코올, 혹은피복고정제로 15-30분간고정된상태 ) ( 검사실시방법에대해서는공단실사의가능성이있으므로검사방법에대한규정에따라야한다 ) 편평상피세포암항원검사 - (Squamous Cell Carcinoma-Ag, SCC-Ag) 의인정기준 STD PCR 12종검사 ( 급여범위 ) - 급여검사인경우의무기록상환자의증상반드시표기 - 분비물검사결과에서이상이있는경우추적검사 - 배우자, 파트너가현재치료중인경우 - 질분비물이현저히증가하거나악취가나는등부인과적감염이의심되는경우 - 위부인과적증상이호전되지않는경우이거나반복적으로증상이재발하는경우 세부인정사항 : 편평상피세포암항원검사 (Squamous Cell Carcinoma-Ag) 는편평세포자궁암, 편평세포폐암, 식도암, 대세포폐암, 두경부암의진단및추적관찰을위해실시한경우에인정함. 80 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 81

4 OB8-B18A- 만성간염 OB8-E03A B180 델타 - 병원체가있는만성바이러스 B형간염 B181 델타 - 병원체가없는만성바이러스 B형간염 B1810 B형간염 ( 바이러스성 )NOS B189 상세불명만성바이러스간염 B169 급성B형간염 ( 바이러스성 )NOS B159 A형간염 ( 급성 )( 바이러스성 ) B171 급성C형간염 간기능검사 SGOT/SGPT Albumin B형간염검사 HBsAg HBsAb E형간염검사 HBeAg HBeAb B형간염DNA정량검사 HBV DNA B형간염-급성, 회복기, 만성감염판별 HBc Ab HBc Ab IgM A형간염검사 HAV Ab IgG HAV Ab IgM 환자의진단 ( 과거 + 현재 ) 검사결과이상여부확인 ( 과거 + 현재 ) 환자의치료력 ( 과거 + 현재 ) 약물투여확인 ( 과거 + 현재 ) 위내용확인후추가검사를시행 HBV DNA급여적용범위 - B형간염항원양성인만성간질환환자 - 만성형간염산모 - 간경변환자, 항바이러스치료자 - HBsAg 음성이지만 B형간염핵심항체 (anti-hbc)igg 양성시이때, HBV-DNA가음성이면간기능검사 (AST,ALT) 수치가상한치이상일때추가검사함 T3 FreeT3 E038 기타명시된갑상선기능저하증 T4 FreeT4 E890 처치후 수술후갑상선기능저하증 E059 갑상선기능항진증 TSH E050 그레이브스병 TBG E060 급성갑상선염 TSI E063 하시모토갑상선염 Thyroglobulin Ab-Tg Ab TPO Anti microsome Ab 갑상선기능검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 검사결과이상 약물투여여부 진단명에따라 추가선택검사 청구메모 : 씬지로이드치료효과 평가일차성갑상선기능저하증의진단 추적 유전성 TBG 증가및감소증, 임신중의갑상선질환, 갑상선기능저하증에실시 청구메모 : T3, T4, TSH 검사상 이상이있어시행 ( 검사결과 ) C 형간염검사 HCV Ab 갑상선기능장애의진단및치료를위해시행하는갑상선기능검사는누 323 갑상선호르몬등 [ 정밀면역검사 ]- Free B형간염 DNA 정량검사의급여기준 / 누704라 - ( 시행 ) 가. B형간염표면항원 (HBsAg) 양성인만성간질환환자나. 만성 B형간염산모다. 만성B형간염환자, 간경변환자, 간암환자중항바이러스치료를받고있는환자의치료반응을평가하기위해실시하는경우라. 항암화학요법또는면역억제제치료시 1) B형간염바이러스보유자는동치료시작시와치료후경과관찰위해실시시인정 2) HBsAg 음성이지만 B형간염핵심항체 (anti-hbc) IgG 양성일때동치료시작시인정이때, HBV-DNA가음성이면간기능검사 (AST, ALT) 수치가정상범위상한치이상일때추가로실시시인정주요내용 : HBsAg 음성이지만 B형간염핵심항체 (anti-hbc) IgG 양성인경우항암화학요법또는면역억제제치료시작시급여인정토록급여기준일부변경 ( 이때, HBV-DNA가음성이면간기능검사 (AST, ALT) 수치가정상범위상한치이상일때추가로실시시인정 ) B형간염표면항원정량검사의급여기준 / 누701다 (2) - ( 고시제 호 ) 가. pegylated interferon-α를투여하는만성 B형간염환자에서치료반응평가를위해시행하는경우나. 치료횟수 - 치전전 : 1회, 치료 12주째와 24주째 : 각 1회, 치료종결시 : 1회 T3, 싸이록신, 유리싸이록신, 트리요도타이로닌, 누325 갑상선자극호르몬 [ 정밀면역검사 ]-갑상선자극호르몬중 3종이내인정함. ( 시행 ) Neonatal T4, Neonatal TSH검사의급여여부 - 고시제 호 ( 행위 ) Neonatal T4, Neonatal TSH검사는신생아의선천성갑상선기능저하증을조기진단하는데유일한검사로누323 갑상선호르몬등 [ 정밀면역검사 ]-싸이록신, 누325 갑상선자극호르몬 [ 정밀면역검사 ]-갑상선자극호르몬검사로각각준용함. ( 시행 ) 누321나갑상선관련항체-[ 정밀면역검사 ]-갑상선호르몬결합글로불린검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 누321나갑상선관련항체-[ 정밀면역검사 ]-갑상선호르몬결합글로불린검사는유전성 TBG 증가및감소증, 임신중의갑상선질환, 갑상선기능저하증에실시시인정함. ( 시행 ) 갑상선호르몬결합글로불린검사 (TBG : Thyroxine Binding Globulin) 인정기준 - ( 시행 ) 갑상선호르몬결합글로불린검사 (TBG : Thyroxine Binding Globulin) 는유전성 TBG 증가및감소증, 임신중의갑상선질환, 갑상선기능저하증에실시시인정함. 누321나갑상선관련항체-[ 정밀면역검사 ]-갑상선자극면역글로불린검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 누321나갑상선관련항체-[ 정밀면역검사 ]-갑상선자극면역글로불린검사의급여기준은다음과같이함. 가. 그레이브스병, 하시모토병, 일차성갑상선기능저하증의진단 치료효과평가 예후추적등에실시한경우인정 82 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 83

5 나. 그레이브스병병력이있는임산부의임신 3 기및동산모에서태어난신생아에게실시시각각 1 회인정 다. 신생아선별검사결과갑상선기능저하증이의심되는신생아로서자가면역성갑상선질환이있는산모에서태어 난경우에실시시 1 회인정. ( 시행 ) 정상혈압을갖고있던여성에서임신 20 주이후에수축기혈압이 140 mmhg 이상이거나확장기혈압이 90 mm Hg 이상, 6 시간이상의간격으로최소한 2 번이상증명되고분만후까지단백뇨가동반되지않고고혈압으로남아있는경우 산후관리필요및내과진료 나562나 (3) 세포병리검사-액상세포검사-흡인세포병리검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 폐또는갑상선종양진단목적으로실시하는액상흡인세포병리검사는다음과같은경우에요양급여를인정함. 다만, 동일날실시한흡인세포병리검사와중복산정은인정하지아니함. 1. 영상의학적검사에서이상소견이확인된폐병변에시행한경우 2. 영상의학적검사에서확인된갑상선결절에시행한경우 ( 시행 ) Anti Thyroid Microsomal Antibody검사의준용항목 - 고시제 호 ( 행위 ) Anti Thyroid Microsomal Antibody검사는누321갑상선관련항체검사-항마이크로좀항체검사에준용산정함. ( 시행 ) 정신건강의학과상병에실시한갑상선기능검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 1. 정신건강의학과상병에실시한누323 갑상선호르몬등 [ 정밀면역검사 ]-싸이록신, 트리요도타이로닌, 누325 갑상선자극호르몬 [ 정밀면역검사 ]-갑상선자극호르몬검사의급여기준은다음과같이함. 가. 우울증, 조울증, 정신분열증등의정신과상병치료초기에갑상선질환과의감별진단목적으로실시한경우나. 갑상선비대 (Thyroid Hypertrophy) 등이발생될수있는 Lithium 약제투여를투여한경우 2. 다만, 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체, 누324 항갑상선글로불린항체 [ 정밀면역검사 ] 검사는 T3, T4, TSH 검사상이상이있어시행한경우인정함. ( 시행 ) O14( 임신중독증 ) 아래의혈압과단백뇨의조건이모두충족되는경우 가. 혈압 : 정상혈압을갖고있던여성에서임신20주이후에수축기혈압이 140mmHg 이상이거나확장기혈압이 90 mmhg 이상, 6시간이상의간격으로최소한 2번이상증명된경우나. 단백뇨 : 6시간이상의간격으로 2+ 이상 ( 또는 100mg/dl이상 ) 2번이상증명된경우또는 24시간요중에단백질이 300mg 이상존재가확인된경우 E10( 인슐린의존성당뇨병 ) - DRG중증도한국표준질병사인분류에의하여당뇨병이불안정형 (brittle), 연소성발병형 (juvenile-onset), 케토증경향 (ketosisprone) 또는Ⅰ형 (typeⅠ) 인경우 O141( 중증의전자간 ) 전자간증이면서다음의기준중 1개이상충족 1. 환자가침상안정상태에서적어도 6시간간격으로 2회에걸쳐수축기혈압 160mmHg 이상또는확장기혈압 110mmHg 이상 2. 24시간채뇨소변에서 5gm이상의단백뇨또는적어도 4시간간격으로 2회채뇨점적뇨에서 3+ 이상 3. 24시간 500ml 이하의핍뇨 4. 대뇌장애또는시력장애 5. 폐부종또는청색증 6. 상복부또는우상복부통증 7. 간기능장애 8. 혈소판감소증 9. 태아발육지연 바이러스배양검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) OB10-O14A- 임신중독증확진자 월급여변경 O140 경도와증등도사이의전자간 O141 중증전자간 O142 헬프증후군 O149 상세불명의전자간 Urine10 종 +Micro Glucose(P,S,U-24hu,other) Phosphatawe-Alkaline LDL-Cholesterol T otal Protein Albumin Total Bilirubin BUN,Creatinine O13( 유의한단백뇨를동반하지않은임신성 ( 임신 - 유발성 ) 고혈압 ) - DRG 중증도 sflt-1/pigf 정량검사 [ 정밀면역검사 ] 월부터급여검사전환 ( 확인예정 ) - 일주일마다 F/U 검사 누652가특수배양-바이러스배양 ( 바이러스별 ) 검사는살아있는세포를배양한후이세포속에서바이러스를배양하는검사로, 진단목적으로 1회실시함이타당하며검체별 (Stool, Blood, Urine, CSF 등 ) 로인정함. ( 시행 변경 ) ( 고시제2018-3호, 시행 ) 1. 바이러스배양검사 (Virus Culture) 는살아있는세포를배양한후이세포속에서바이러스를배양하는검사로검체별 (Stool, Blood, Urine, CSF 등 ) 로산정하고, 진단목적으로시행시 1회인정함. 2. 상기 1. 의횟수를초과하는경우에는 선별급여지정및실시등에관한기준 에따라본인부담률을 90% 로적용함. 변경사유 : 건강보험보장성강화정책관련, 기준외횟수초과하는경우본인부담률90% 를적용토록변경함. 84 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 85

6 간이검사 ( 조기양막파수검사, 방광암항원, 소변세균항원 ) 의수가산정방법 - 고시제 호, 시행다음과같은검사항목의경우이차적인후속검사를실시하지않은경우에산정함. 가. 누422가방광암항원-[ 일반면역검사 ]( 정성 )-간이검사 (01) NMP22 나. 누571가조기양막파수검사-[ 일반면역검사 ]-간이검사 (02) 인슐린양성장인자결합단백질-1 (03) 태반알파마이크로글로불린-1, (04) 태아피브로넥틴정성검사다. 누584다소변세균항원-간이검사 (01) Legionella Urine Cell Block검사수가산정방법및인정횟수 - 고시제 호 ( 행위 ) 암상병이의심되는경우에실시하는 Urine Cell Block 검사는나562가 (2) 세포병리검사-일반세포검사-체액세포병리검사와나562주1 조직절편제작검사의소정점수로산정하되, 검체채취방법에따라 Voided Urine으로실시한경우는 3회까지인정하고, 방광경검사 (Cystoscopy) 나요관카테터를통해채취한검체는각1회씩만인정함. ( 시행일 : ) 청구메모 : RBC수치이상환자의경우 - R/O방광암의증으로검사함 양수 Scanning 검사의준용항목 - 고시제 호 ( 행위 ) 태아의용혈성빈혈을판단하기위해실시하는양수 Scanning 검사는누 032 사체액 - 체액일반검사 ( 뇌척수액, 복수, 늑막 현미경적혈뇨, 방광암의의증 C679 상세불명의방광의악성신생물 D303 방광의제자리암종 D090 방광의양성신생물 R311 현미경적혈뇨 청구메모 RBC 수치이상환자의 경우 -R/O 방광암의증으로검사함 일반검사 [ 화학반응 - 장비측정 ] -10 종 / 누 225 다 EB448 복부초음파 누 422 가 - 진단검사질가산 누 584 다 - 진단검사질가산 요일반검사 10 종까지에의한검사료 -RBC 검사결과이상시 ( 현미경적혈뇨시 ) 복부 - 비뇨기계초음파 - 신장 부신 방광 / / 의원 :66,900, 병원 :60,400 방광암항원 -[ 일반면역검사 ]-( 정성 )-NMP22 일반면역검사 - 소변세균항원 - 간이검사 -Legionella 나 562 나 (2) 세포병리검사 - 액상세포검사 ( 체액세포병리검사 ) 나 562 나세포병리검사 - 액상세포검사 - 체액세포병리검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 나 562 나세포병리검사 - 액상세포검사 - 체액세포병리검사의급여기준은다음과같이함. 가. 흉강삼출액, 복강삼출액, 뇌척수액검사의모든경우 나. 뇨및객담검사는아래와같은경우 1) 일반요검사또는객담검사에서비정형세포가관찰되어추가적인검사또는추적관찰이필요한경우 2) 다른임상검사 ( 흉부 X 선, 기관지내시경, 방광경검사 ) 에서폐암또는방광암이의심되어검사하는경우 3) 현미경적혈뇨이상의요검사이상이있는경우 4) 방광암또는폐암치료후재발여부를평가하는경우 5) 기타장기의암의전이가의심되어평가하는경우. ( 시행일 : ) 액, 관절액등 )( 색조, 비중, 세포수, 세포감별계산, 산도 ) 에준용산정함. ( 시행일 : ' ) 태아피브로넥틴정량검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 1. 누571나조기양막파수검사-[ 정밀면역검사 ]-태아피브로넥틴정량검사는조기진통의발견, 조기양막파수와조산의가능성을평가하는데유용한검사로써임신만22주이상 34주이하의임산부에서급여기준은다음과같이함. 가. 조기분만의경력이있는경우나. 자궁기형이나자궁근종등의병변이확인된경우다. 다태임신으로진통이있는경우라. 수술이나 Damage 등으로자궁경부에 30% 이상의결손이있는경우마. Monitor상자궁수축이명확한경우바. 자궁경관무력증등으로자궁경부결찰술을받은경우사. 기타동검사의실시사유가명확한진료담당의사소견서를첨부한경우 2. 상기 1항의급여대상이외임신만34주를초과하여동검사를실시한경우에는 선별급여지정및실시등에관한기준 에따라본인부담률을 80% 로적용함. ( 시행일 : ' ) 산부인과영역에서시행하는누582 특수배양 ( 배양및동정 ) 검사의급여기준 1. 누582 특수배양 ( 배양및동정 ) 검사의급여기준은다음과같이함. 86 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 87

7 (Chlamydia, Legionella, Leptospira, Yersinia, 비뇨생식기마이코플라즈마, 캄필로박터, 클로스트리디움디피씰, 폐렴마이코플라즈마 ) 1) 골반염의제증상 (CRP상승, WBC상승, 복통, 발열 ) 이있는경우 2) 임신제 2분기이상에서조산의위험증상 ( 조기양막파수, 조기진통등 ) 이있는경우 3) 질분비물이현저히증가하거나악취가나는등부인과적감염이의심되는경우 2. 상기 1항의급여대상이외산부인과영역에서시행하는경우에는 [ 선별급여지정및실시등에관한기준 ] 에따라본인부담률을 80% 로적용함. ( 시행일 : ' ) OB10-U069-상세불명의지카바이러스감염증 - ( 시행일 : ' ) U069 상세불명의지카바이러스감염증 핵산증폭-정성그룹3-지카바이러스 / 진단검사 가. 전염성결핵환자의접촉자나. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염인다. 장기이식 ( 조혈모세포이식포함 ) 으로면역억제제를복용중이거나복용예정자라. 종양괴사인자알파저해제 (TNF-a inhibitor) 사용자혹은사용예정자마. 장기간스테로이드를사용중이거나사용예정자 (15mg/ 일이상 prednisone, 1달이상사용하는자바. 투석중인환자사. 위절제술혹은공회장우회술 (jejunoileal bypass) 시행혹은시행예정자아. 규폐증자. 흉부 X선에서과거결핵치료력없이자연치유된결핵병변이있는자급여대상이외시행하는경우에는 선별급여지정및실시등에관한기준 에따라본인부담률을 80% 로적용함.( 시행 ) A군연쇄상구균신속동정검사급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 1. 누 584 라 A 군연쇄상구균신속동정검사의급여기준은다음과같이함. 지카바이러스감염증진료가이드라인또는진단검사지침 의검사대상 1. 아래의위험요인중하나이상에노출된경우로서, 1 지카바이러스감염증발생국가방문또는거주 2 감염자또는발생국가방문자 ( 귀국후 6개월이내 ) 와성접촉 3 지카바이러스감염증발생국가에서수혈력이있는경우 만3세부터만15세까지소아에서 38도이상의열이있으면서아래증상중 3가지이상이있는경우 1) 인두통 2) 두통 3) 인두발적및삼출물 4) 경부림프절비대또는동통 5) 성홍열모양의발적 가. 위험노출후 2주이내발진과함께임상증상 ( 관절통, 관절염, 근육통, 비화농성결막염, 결막충혈 ) 이하나이상있는경우나. 임상증상이없는임신부는급여대상임. 주치의의진단목적으로시행하는경우에급여임. 2. 상기 1 항의급여대상이외시행하는경우에는 선별급여지정및실시등에관한기준 에따라본인부담률을 80% 로 적용함. ( 시행일 : ' ) 호흡기바이러스검사의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 2. 산전진찰을통해태아의소두증또는뇌석회화증이의심되는경우누658다핵산증폭-정성그룹3-지카바이러스검사 [ 실시간역전사중합효소연쇄반응법 ] 는질병관리본부의 지카바이러스감염증진료가이드라인또는진단검사지침 에따른검사대상에게실시한경우요양급여를인정하며, 검사대상이외실시한경우는비급여토록함. 결핵균특이항원자극인터페론감마 [ 정밀면역검사 ] 의급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 1. 호흡기바이러스 [ 다중실시간중합효소연쇄반응법 ] [ 다중역전사중합효소연쇄반응법 ] 검사의급여기준은다음과같이하며, 동기준이외에시행한경우에는비급여토록함. 가. 당해요양기관이아닌곳에서출생하여신생아중환자실로새로입원하는환아나. 신생아중환자실에입원중인환아가호흡기바이러스에의한감염혹은패혈증으로의심되는경우 2. 실시횟수 : 입원기간중최대 2회이내로함. ( 시행일 : ) 88 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 89

8 호흡기신시티움바이러스항원신속검사 RSV(Respiratory syncytial virus) Antigen Rapid Test - 고시제 호 ( 기결정 ) 누654가정밀면역검사-바이러스항원 ( 바이러스별 )-Respiratory Syncytial Virus의소정점수를산정함 ( 시행일자 : ' ) 최근 2016년도기준산후조리원발생집단감염빈도수가 489건, 2017년 500건이상. 신생아감염균의원인중접촉을통해감염되는 (RS바이러스감염증, 감기, 로타바이러스 ) 등이증가하고있는추세입니다. 따라서, 임신중감염이있었거나, 분만진행중또는분만후감염된산모의관리가필요합니다. Ambroxol HCl 주사제 ( 품명 : 앰브로주사등 ) - 고시제 호 ( 약제 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 가. 점액분비장애로인한급ㆍ만성호흡기질환 : 만성기관지염, 천식성기관지염, 기관지천식의급성발작나. 수술전ㆍ후폐합병증의예방및치료 처치및행위료 Palivizumab주사제 ( 품명 : 시나지스주등 ) - 고시제 호 ( 약제 ) 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 가. 투여대상 1) 호흡기세포융합바이러스 (RSV; Respiratory Syncytial Virus) 계절 (10월-3월) 시작시점에다음중하나에해당하는경우 가 ) 생후 6개월이하 ( 당해 4월1일이후출생 ) 이면서재태기간 32주미만 (31주 +6일 ) 으로태어난소아나 ) 다음감염위험인자를모두만족하는재태기간 36주미만 (35주 +6일 ) 으로태어난소아 (1) RSV 계절 (10-3월) 출생 (2) 1명이상의손위형제또는손위자매가있는경우 2) 호흡기세포융합바이러스 (RSV) 계절 (10월-3월) 시작시점으로부터이전 6개월이내에기관지폐이형성증 (Bronchopulmonary dysplasia) 치료가필요했던만 2세미만 (24개월 +0일 ) 의소아 3) 혈류역학적으로 (Haemodynamically) 유의한선천성심장질환이있으면서다음중하나에해당하는만 2세미만 (24개월 +0일 ) 의소아 가 ) 울혈성심부전을조절하기위해약물치료를받고있는경우나 ) 중등도및중증의폐동맥고혈압이있는경우다 ) 청색성심장질환이있는경우나. 투여횟수호흡기세포융합바이러스 (RSV) 계절 (10월-3월) 에 5회이내 호흡기세포융합바이러스 (RSV) 계절시작전 (9월) 부터투여시에도 5회에포함하여인정 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - ( ) 자궁내장치제거료급여기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 피임시술요양급여대상자또는본인이원하여자궁내장치삽입술을시술받은대상자가다음과같은사유로제거시자궁내장치제거료는요양급여대상으로인정함. 가. 지속적인자궁 질출혈, 과다월경나. 골반통, 복통, 월경통다. 골반염, 자궁 질염라. 자궁천공마. 임신바. 암 : 자궁체부, 자궁경부, 유방암 ( 레보노르게스트렐자궁내장치 ) 사. 상기가.~ 바. 이외의학적치료가필요하여제거한사유를제시한경우 ' 시행 자궁내유착증치료시수가산정방법 - 고시제 호 ( 행위 ) 자궁내유착증의치료를위해자궁소파수술을하고유착증의재발을방지하기위해자궁내장치를삽입한후일정기간동안관찰후자궁내장치를제거하는경우의수기료는자452 자궁소파수술과자427 자궁내장치삽입술을제9장처치및수술료등 [ 산정지침 ] (5) 항에의거주된수술 100%, 그외수술 50%[ 종합병원 ( 상급종합병원포함 ) 은 70%] 를산정함. ( 고시제 호, 시행 ) 인조테이프를이용한요실금수술후합병증등으로재수술시수가산정방법인조테이프를이용한요실금수술후염증, 테이프노출, 통증및배뇨장애등의합병증으로재수술하는경우수가산정방법은수술의난이도등을감안하여다음과같이적용함 90 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 91

9 가. 수술후테이프의길이조절만시행하는경우 : 자2 창상봉합술나. 안면과경부이외 (1) 단순봉합 ( 가 ) 제1범위 3) 길이 5.0cm 이상이거나, 근육에달하는것으로산정함나. 수술후 15일이내에절단혹은제거시 : 자3 피부및피하조직, 근육내이물제거술가. 근막절개하이물제거술로산정함다. 수술후 15일초과후절단혹은제거시 : 자356 요실금수술가. 질강을통한수술 (2) 기타의경우소정점수의 50% 로산정함 마취료, 처치료는별도산정 현재의원이나, 병원에서요실금수술후테이프길이조절및재수술환자한테서많이누락되고있는처치 ( 수술코드 ) 입니다. 질식분만시경막외마취 ( 무통분만 ) 의산정기준 - 고시제 호 ( 행위 ) 질식분만산모에대하여분만전통증조절목적으로실시하는경막외마취 ( 무통분만 ) 의산정기준을다음과같이함. 가. 수가산정방법 (1) 수기료 : 경막외 Catheter 삽입, 유지및관리등일련의과정에대하여바2가 (4) 마취관리기본-경막외마취의소정금액으로준용산정 ( 단, 마취유지는별도산정불가 ) (2) 약제비 : 약제및치료재료의비용에대한결정기준에따른약가 (3) 치료재료비 : 약제및치료재료의비용에대한결정기준에따른휴대용 (1회용) 지속주입재료, 경막용카테터의구입가 (4) 마취통증의학과전문의초빙료 : 마취통증의학과전문의를초빙하여실시한경우에는바2 ' 주 ' 에의거산정나. 무통분만경막외마취 를 18~09시및공휴일에실시한경우는수기료소정점수의 50% 를가산하되, 마취약제주입시작시간을기준으로산정함. 분만시시행하는경막외마취는야간또는공휴가산은마취시술시간기준이아니라마취약제주입시작시간을기준으로산정해야하는데많은병원에서마취시술 ( 행위 ) 시간을기준으로잘못알고있는경우가많습니다. 초음파가. 급여대상및범위 1) 기본, 진단, 특수초음파가 ) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성질환 (1) 본인일부부담금산정특례에관한기준 에따른산정특례대상자 : 해당산정특례적용기간에실시한경우 (2) 산정특례질환이의심되는환자 : 해당산정특례질환이의심되어실시한경우 (1회인정 ) 나 ) 신생아중환자실환자 : 신생아중환자실입원기간에실시한경우 2) 유도초음파상기 1) 의적용을받는환자에게 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제2장 ( 검사료 ) 또는제9장 ( 처치및수술료등 ) 에분류된행위를초음파유도하에아래와같이실시한경우해당소정점수를산정함. 가 ) 유도초음파 (Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 더글라스와천자, 양수천자, 배액시시술부위확인나 ) 유도초음파 (Ⅱ): 조직생검, 세침흡인생검, 시술시간헐적유도다 ) 유도초음파 (Ⅲ): 시술시지속적모니터링라 ) 유도초음파 (Ⅳ): 고주파열치료술, 냉동제거술과같은고난이도시술 3) 응급 중환자초음파상기 1) 의적용을받는환자에게실시한경우에산정하며, 나952나복합표적초음파는심정지, 호흡곤란, 쇼크등응급상황이나의학적상태가악화되어감별진단을위해응급의학과전문의 ( 전공의 ), 외과계전문의 ( 외상외과분야에한함 ), 중환자실전담의가검사를시행한경우에산정함. 나. 산정방법 1) 각장기별검사는해당장기및주변림프절, 혈관, 연부조직등을포함하는것으로상기가. 의적용을받는환자에게서로인접된부위에초음파검사를동시에시행하는경우주된검사는소정점수의 100%, 제2의검사는소정점수의 50% 를산정하며, 최대 150% 까지산정함. 2) 상기가. 1) 의진단초음파와다. 의유도초음파를동시에시행한경우에는각각의소정점수를산정함. 3) 상기가. 1) 의적용을받는환자에게단순초음파를동일날, 동일목적으로수회시행하더라도해당항목의소정점수를 1회산정함. 다. 질식분만전통증조절목적으로 무통분만경막외마취 를실시하였으나, 질식분만을실패하여제왕절개만출술을실시한경우, 수기료는마취료 [ 산정지침 ]-(5) 에의거제왕절개만출술시의마취료및마취유지료만산정하되, 경막외마취 ( 질식분만 ) 에사용된약제및치료재료의비용은별도인정함. ( 시행 ) 다. 상기가. 의규정이외에아래와같은경우에도요양급여를인정함. 1) 경피적대동맥판삽입, 경피적좌심방이폐색술을시행한경우에관련고시 * 에따라, 임상자료제출을위해심장초음파를실시한경우 * 선별급여지정및실시등에관한기준 제4조관련 [ 별첨1], [ 별첨2] 92 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 93

10 2) 암관리법 에의한완화의료전문기관의완화의료병동에입원한말기암환자에게유도초음파를실시한경우 3) 나943다태아정밀심초음파는산전진찰결과태아의심장에이상소견이있어정밀검사를시행하는경우산정하며, 이경우다태아는가.2). 가 ) 의적용을받음. 4) 보조생식술을위해초음파를시행하는경우가 ) 보조생식술진료시작일에자궁부속기및자궁내막의상태등을보는경우나944라 (1) 여성생식기초음파 ( 일반 ) 를산정함나 ) 보조생식술관련약제투여후난포의크기및수, 자궁내막두께등을관찰하는경우나940나단순초음파 (Ⅱ) 를산정함 ( 시행일 : 시행 ) 5) 심장초음파검사주. 항에명시된선천성심장질환에해당되는세부상병범위심장초음파검사-나943 중선천성심질환에대한가산이적용되는세부상병범주는다음과같음. 가 ) 순환기계통의선천기형 (Q20~Q25) 나 ) 대정맥의선천기형 (Q26.0~Q26.6, Q26.8, Q26.9) 다 ) 폐순환의질환 (I28) 라 ) 아이젠멘거복합 증후군 (I27.8) 불임 보조생식술을위해진료를받을경우부부 ( 남성, 여성 ) 각각접수한다. 난임관련진료의급여여부 - 고시제 호 ( 행위 ) 난임을진단하기위한검사및임신촉진목적의배란촉진제사용은다음과같은경우에요양급여하며, 환자가원하여실시하는경우는비급여대상임. 가. 피임없이정상적인부부생활을하면서 1년내에임신이되지않은경우 (1차성) 나. 유산, 자궁외임신및분만후 1년이내에임신이되지않은경우 (2차성). ( 시행 ) 보조생식술후모자보건법제14조및동법시행령제15조의규정에해당되어시행하는선택적유산은비급여임. - 고시제 호 ( 행위 ) 보조생식술급여기준난임부부에게시행하는보조생식술은 모자보건법 제11조의3 및동법시행규칙제8조에따라난임시술의료기관으로지정된기관에서다음과같은경우에시행시요양급여함. 동기준이외시행한보조생식술과잔여배아등을동결 보관하는비용은비급여임. 가. 요양급여대상자 1) 법적혼인상태에있는난임부부 ( 국내법상혼인관계가유효한경우에한함 ) 2) 여성연령만 44세이하 ( 연령은과배란유도가필요하여약제를투여하는경우약제처방일또는자연주기를이용하는경우생리시작후내원일당일을기준으로함 ) 나. 요양급여인정범위 1) 체외수정 ( 신선배아 ) : 자640 정자채취및처리 부터 자645 배아이식 까지의과정 2) 체외수정 ( 동결배아 ) : 자643 해동 부터 자645 배아이식 까지의과정 3) 인공수정 : 자640 정자채취및처리, 자646 자궁강내정자주입술 다. 적응증 1) 체외수정 ( 신선배아, 동결배아 ) 가 ) 원인불명난임정액검사, 배란기능, 자궁강및난관검사결과의학적소견상모두정상으로진단되었으나 3년이상임신이되지않은경우 ( 단, 여성연령이 35세이상인경우 1년이상임신이되지않은경우 ) 나 ) 여성요인 (1) 양측난관폐색 ( 단, 인공폐색인경우에는난관문합술이후 1년이상임신이되지않는경우 ) (2) 중증자궁내막증 (3) 난소기능저하 (4) 착상전유전진단이필요한경우다 ) 남성요인 (1) 시상하부나뇌하수체질환으로인한저성선자극호르몬성성선기능저하증으로최소한 24개월간호르몬치료를하였으나이기간중자연임신이되지않은경우 (2) 정관절제술을실시했던경우 ( 가 ) 2회반복정관문합술이실패한경우 ( 나 ) 정관문합술후 3개월내에사정액에서정자가관찰되지않거나, 정자가출현한이후 1년내에임신이되지않는경우 ( 다 ) 정관문합술이불가한경우 (3) 정계정맥류제거술후 6개월이내에정액검사지표의향상이없거나수술후정액검사지표향상이있으나 1년이내임신이되지않는경우 (4) 폐쇄성무정자증에대한수술적교정이실패했거나불가능한경우 ( 수술적교정이불가능한폐쇄성무정자증은정관무발생, 다발적정관폐쇄, 부고환전체폐쇄를말함 ) 94 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 95

11 (5) 비폐쇄성무정자증의경우현미경하미세수술적다중고환조직정자추출에서정자가발견되어체외수정이가능한경우라 ) 체외수정시술이외의난임치료에의해 1년이상임신이되지않는경우마 ) 기타체외수정이필요하다는의학적소견이있는경우 2) 인공수정가 ) 원인불명의난임정액검사, 배란기능, 자궁강및난관검사결과의학적소견상모두정상으로진단되었으나 1년이상임신이되지않은경우 ( 단, 여성연령이 35세이상인경우 6개월이상임신이되지않은경우 ) 나 ) 여성요인 (1) 과거자궁내막증수술후자연임신시도 6개월이상경과된경우 (2) 임상적으로의심되는자궁내막증소견이있으면서 1년이상자연임신이되지않은경우다 ) 남성요인 (1) 정계정맥류가없으나 인간정액검사및처리매뉴얼 ( 제5판, 세계보건기구 ) 에따른정액검사결과정자수가적거나정자의운동성이저하되어있는경우 (2) 사정장애등기타남성난임의경우라 ) 기타인공수정이필요하다는의학적소견이있는경우라. 급여인정횟수 : 체외수정 ( 신선배아 ) 4회, 체외수정 ( 동결배아 ) 3회, 인공수정 3회단, 2017년 10월 1일보험이전에시행한횟수에따라추가로급여인정가능함. 요양기관정보마당에서따로확인. ( 고시제 호, 시행 ) 보조생식술을위해초음파를시행하는경우가 ) 보조생식술진료시작일에자궁부속기및자궁내막의상태등을보는경우나944라 (1) 여성생식기초음파 ( 일반 ) 를산정함 - 매 Cycle 마다가능하며횟수제한없음나 ) 보조생식술관련약제투여후난포의크기및수, 자궁내막두께등을관찰하는경우나940나단순초음파 (Ⅱ) 를산정함 - 특정메모 JS013// 보조생식술 ( 시행일 : 시행 ) 약제비 Methotrexate 제제 - 고시제 호 1. 허가사항및 암환자에게처방ㆍ투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항중류마티스성관절염에투여시 ( 경구제 ) 는일반소염진통제, 항류마티스성제제등 1차약제에효과가없는부득이한중증의류마티스성관절염의 2차약제로투여하는경우요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 3. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함. 가. 강직성척추염, 건선성관절염상병에기존의비스테로이드성항염증약물 (NSAIDs) 투여에도호전되지않는경우. 다만, 주사제의경우에는경구제복용이불가능한사유등이있는경우에한하여인정함. 나. 류마티스성관절염에주사제투여시에는경구제복용이불가능한사유등이있는경우에한하여인정함. 다. 주사제의경우크론병에관해유도시 25mg/ week, 관해유지시 15mg/week 으로투여시인정함. 라. 조혈모세포이식후이식편대숙주질환 (GVHD) 예방을위하여이식후 4회 (1, 3, 6, 11일째 ) 투여하는경우마. 주사제를자궁외임신상병에투여시 1) 투여대상혈류역학적 (Hemodynamic) 으로안정 (Stability) 상태이고복강내에난관파열등으로인한출혈소견이없는경우로서다음과같은경우에인정함.( 단, 동약제금기대상은제외 ) 가 ) 임신 6주이하나 ) 혈청사람융모성성선자극호르몬 (β-hcg) 가 15,000mIU/ml 이하다 ) 자궁외임신으로인한난관의종괴가 3.5cm이하라 ) 초음파검사에서태아심박동이없는경우 2) 투여요법가 ) 복합요법 (Methotrexate 1mg/kg/day와 Leucovorin 0.1mg/kg/day를교대로근주, 각각 4일 ) 나 ) 단일요법 (Methotrexate 50mg/ m2근주 ) 동고시는분류번호 [421: 항악성종양제 ] 에해당하는약제에한함. [114: 해열ㆍ진통ㆍ소염제 ] 에해당하는 Methotrexate 주 ( 품명 : 메토젝트주 ) 는 " 세부사항 " 참조. * 시행일 : GnRH antagonist 주사제 - 고시제 호 ( 약제 ) 고시개정전체내용 1. 각약제의허가사항범위내에서투여시 보조생식술급여기준 의급여인정범위내에서요양급여를인정하며, 비 96 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 97

12 급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 2. 허가사항범위를초과하여아래와같은기준으로투여시약값전액을환자가부담토록함. 가. 체외수정시술환자중저반응군에서조기난포성장억제를위해투여한경우나. 체외수정시술환자중난소과자극증후군의예방을위해투여한경우 대상약제 : Cetrorelix acetate( 품명 : 세트로타이드주0.25밀리그램 ), Ganirelix acetate ( 품명 : 오가루트란주0.25mg/0.5ml 등 ) 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - 고시제 호 ( ) 1) 1cycle 당최대 18앰플 (75IU 기준 ) 정도투여함을원칙으로하며 ( 월단위 ), 가 ) 초기용량투여로배란유도에실패한경우에는허가사항범위를초과 ( 용법ㆍ용량 ) 하여 1일최대 6앰플 (75IU 기준 ) 까지투여하는경우에도요양급여를인정함나 ) 1cycle당최대 72앰플 (75IU기준) 을초과할수없음 2) 치료기간중 3cycle까지요양급여하며, 난소에반응 ( 크기변화등 ) 이나타난경우에는 6cycle까지사용할수있음. 나. 보조생식술 human chorionic gonadotrophin 주사제투여당일에투여한경우 난포자극호르몬 (FSH) 주사제 - 고시제 호 ( 약제 ) 고시개정전체내용 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 보조생식술에 Human menopausal gonadotropin (hmg (menotrophin)) 과병용투여한경우병용약제의총용량은 600IU/day 까지요양급여를인정함. 2. 허가사항범위 ( 용법ㆍ용량 ) 를초과하여보조생식술에 human chorionic gonadotrophin 주사제투여당일에투여한경우요양급여를인정함. 3. 상기 중보조생식술에투여시에는 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - 고시제 호 ( ) 고시개정사유 난임시술비용급여화 로, 과배란유도, 난포성숙등에사용하는동약제의급여기준을확대하되, 보조생식술급여기준 에서정한급여또는전액본인부담토록함 GnRH agonist 주사제 - 고시제 호 ( 약제 ) 3. 상기 중보조생식술에투여시에는 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 대상약제 : Follitropin-α( 품명 : 고날-에프펜주등, 고날에프주75IU), Follitropin-β( 품명 : 퓨레곤펜주등, 퓨레곤용액주100IU), Follitropin(r-hFSH)( 품명 : 폴리트롭프리필드시린지주, 고나도핀엔에프주사액프리필드시린지 ), Urofollitrophin( 품명 : 포스티몬주 ) 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - 고시제 호 ( ) Menotrophin 주사제 ( 품명 : 아이브이에프엠주 75IU 등 ) menotrophin HP 주사제 ( 품명 : 아이브이에프엠에이치피주 ) - 고시제 호 ( 약제 ) 고시개정전체내용 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 보조생식술에난포자극호르몬 (FSH) 과병용투여한경우병용약제의총용량은 600IU/day 까지요양급여를인정함. 2. 허가사항범위 ( 용법ㆍ용량 ) 를초과하여아래와같은기준으로투여시에도요양급여를인정함. 가. 무배란성여성불임증치료 고시개정전체내용 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을자가부담토록함. 가. 대상약제성분 : Goserelin, Leuprolide, Triptorelin 나. 급여범위 : 각약제허가사항범위내에서다음과같이인정함. 1) 자궁내막증 : 복강경검사등으로확진된경우 2) 중추성사춘기조발증가 ) 투여대상 (1) 이차성징성숙도 (Tanner stage) 2이상이면서골연령이해당역연령보다증가되고, (2) GnRH( 생식샘자극호르몬분비호르몬 ) 자극검사에서황체형성호르몬 (LH) 이기저치의 2-3배증가되면서최고농도는 5 IU/L 이상인경우. 나 ) 투여기간 (1) 투여시작 : 역연령여아 9세 (8세 365일 ), 남아는 10세 (9세 365일 ) 미만 (2) 투여종료 : 역연령여아 11세 (11세 364일 ), 남아는 12세 (12세 364일 ) 까지다 ) 성장호르몬제와의병용 98 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 99

13 (1) 성장호르몬결핍증이동반된경우 GnRH( 생식샘자극호르몬분비호르몬 ) agonist 주사제와병용된성장호르몬주사제도인정함. (2) GnRH( 생식샘자극호르몬분비호르몬 ) 주사제로인한성장속도감소의경우, 성장호르몬주사제는약값전액을환자가부담함 3) 자궁근종가 ) 가임여성중임신을원하는경우 ( 자궁보존이필요한경우 ) 나 ) 대량출혈등으로당분간수술이곤란한경우등 다 ) Ultra-short protocol (1) 월경주기 3일부터 5일까지 triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를투여 ( 투여용량은감량가능 ) 2) 배란유도 (ovulation trigger) 또는황체기보강목적으로투여하는 leuprolide, triptorelin은약값전액을환자가부담토록함. 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - 고시제 호 ( ) Fentanyl citrate 주사제 ( 품명 : 구연산펜타닐주등 ) - 고시제 호 ( 약제 ) 2. 전립선암, 유방암 : 암환자에게처방 투여하는약제에대한요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 참조 3. 허가사항범위 ( 효능 효과등 ) 를초과하여아래와같은기준으로투여한경우에도요양급여를인정 가. 혈우병환자에서월경으로인한과다출혈예방 ( 무월경유도 ) 이필요한경우 1) 투여대상 : 타약물치료 ( 경구피임제, Progestin제제등 ) 에부작용이있거나반응이없는경우 2) 투여기간및평가방법 : 부작용에대한모니터링및정기적인산부인과협진 (Consult) 을반드시실시하여계속투여여부결정나. 중증재생불량성빈혈, 특발성혈소판감소증, 혈액암등치료중혈소판감소증혹은골수억제가심하여월경으로인한과다출혈예방 ( 무월경유도 ) 이필요한경우 1) 투여대상 : 타약물치료 ( 항혈소판용해제, 프로게스토겐제제등 ) 에부작용이있거나반응이없는경우 ( 투여소견서첨부 ) 2) 투여방법 : 각약제별허가사항중 자궁내막증치료 의용법용량에의거투여 3) 투여기간 : 장기사용에따른부작용을감안하여 6개월이내로함. 4. 보조생식술에아래와같은기준으로투여시 보조생식술급여기준 범위내에서요양급여를인정하며, 비급여로실시한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 가. 대상약제성분 :Goserelin 3.6mg, Triptorelin 0.1mg, Triptorelin 3.75mg, Leuprolide 14mg 나. 급여범위 1) 조기배란방지가 ) Long protocol: 황체기중반에투여 (1) goserelin 3.6mg 또는 triptorelin 3.75mg 1회투여 (2) triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를배란유도직전까지투여 ( 투여용량은감량가능 ) 나 ) Short protocol (1) 월경주기초반에 triptorelin 0.1mg 또는 leuprolide 1mg를투여시작하여, 배란유도직전까지투여 ( 투여용량은감량가능 ) 고시개정전체내용 1. 허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 가. 개심술의경우 1) 마취의사의판단에따라투여시인정하고, 2) 흡입마취제를병용한경우해당흡입마취제는약값의 50% 범위내에서인정하고, N2O는사용기준량대로인정함나. 뇌수술의경우흡입마취제와병용한경우에는 (2시간이상마취의경우흡입마취제단독마취시의약값을넘지않는경우에한함 ) 흡입마취제의사용기준량에의한약값의 50% 범위내에서인정하고, N2O는사용기준량대로인정함다. 상기가, 나수술이외에보다안전한마취를위하여환자상태 ( 심혈관계질환, 고혈압, 뇌질환환자등 ) 를고려하여, 1) 마취의사의판단에따라사용시흡입마취제병용유무와관계없이 4ml까지급여함 2) 심혈관계변동이심한경우에는 8ml까지급여 (8ml초과투여된금액은조정 ) 하고, 흡입마취제는사용기준량에의한해당약값범위내에서인정함. 라. 통증자가조절법 (Patient Controlled Analgesia) 에사용하는경우 1) 암환자 ( 암성통증, 암관련수술후통증 ) 2) 개심술, 개두술, 장기이식, 제왕절개수술후통증 3) 근위축성축삭경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 환자의만성통증, 만성난치통증 (Chronic intractable pain) 2. 허가사항을초과하여아래와같은기준으로투여시요양급여를인정함 1) 질식분만산모에대하여분만전통증조절목적으로실시하는경막외마취 ( 무통분만 ) 에투여된경우 2) 내시경검사 치료시의식하진정목적으로사용하는경우단, 진정내시경환자관리료 ( 나-799) 급여기준 의급여인정범위에한함. 100 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 101

14 3. 허가사항을초과하여중환자실환자의통증조절에투여한경우요양급여를인정하며, 약값전액을환자가부담토록함. 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - 고시제 호 ( ) Propofol 주사제 ( 품명 : 포폴주사등 ) - 고시제 호 ( 약제 ) 나. 신경차단술다. 신경병성통증 (Neuropathic pain) 에지속적주입 (Continuous infusion therapy) 3. 방광경검사시마취목적으로사용한리도카인주의약값은별도산정할수있으나겔등은별도산정할수없음 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - 고시제 호 ( ) 고시개정전체내용허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함 가. 전신마취의유도및유지 1) 30분초과 3시간이내의마취를요하는수술 2) 뇌질환, 심장질환, 신장질환, 장기이식시술환자, 간기능이상환자, 간질환의기왕력이있는환자, 일측폐환기법 (One lung ventilation) 에의한수술환자에게마취유도및유지목적으로사용한경우 3) 마취유도목적으로투여시나. 수술및진단시의식하진정 (1% 만해당 ) 내시경검사및시술시진정 - 단, 진정내시경환자관리료 ( 나-799) 급여기준 의급여인정범위에한함. 다. 인공호흡중인중환자의진정 허가사항중사용상의주의사항경고등 ( 중증의환자를다루는데능숙하거나심혈관계소생술및기도관리 (airway management) 에숙련된의사에의해서만투여되어야함. 등 ) 을반드시참고하여투여하여야함. 고시개정고시번호 ( 시행일자 ) - 고시제 호 ( ) 고시개정사유허가사항, 교과서, 가이드라인및임상연구문헌등을참고하여, 전신마취의유도 유지, 인공호흡중인중환자의진정에급여기준을확대함 치료재료 봉합사산정기준 - 고시제 호 ( 치료재료 ) 1. 산정방법 : 처치및수술시사용된봉합사는다음의경우를제외하고는실사용량으로산정할수있으며, " 치료재료급여목록및상한금액표 " 범위내에서실구입가로산정함. 가. 천자, 생검, 내시경검사등에사용한경우나. 중재적 ( 경피적, 내시경적 ) 시술시사용한경우다. 다른특수기기 ( 레이져, 감마나이프등 ) 를이용하는경우라. 안면수술을제외한 2cm이하의피부봉합또는피부고정 2. 기타 : 봉합사제품명 (Catalog No.), 굵기 (Gauge), 사용량등을진료기록부 ( 수술기록지 ) 에반드시기재하여야함. ( 청구예시 ) 자연분만시 R4021 회음절개및봉합술 [ 분만시 ]-봉합사포함된이외의 2차적파열이동반될때. 봉합사별도청구 ( 진료기록부기재 ) : R4023, R4024, R4025, R4026에대해서는봉합사별도인정 Conization( 자궁경부원추절제술 ) 시행하면서수술후출혈이동반되는경우 2차로시행되는봉합술및봉합사는별도청구 ( 진료기록부기재필수 ) 그외외음부종양적출술, 질종양적출술, 양성종양적출술등 2차적합병증가능성이있거나, 출혈을방지하기위하여시행되는처치시에도봉합사는별도청구 ( 진료기록부기재필수 ) ( 고시제 호, 시행 ) Lidocaine HCl 주사제 ( 품명 : 휴온스리도카인염산염수화물주사등 ) - 고시제 호 ( 약제 ) 고시개정전체내용 1. 허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능ㆍ효과등 ) 를초과하여아래와같은기준으로투여시에도요양급여를인정함. 가. 관절의통증을제거할목적으로부신피질호르몬제등타약제와병용하여관절강내주입 마취중말초산소포화도감시시사용하는 1회용말초산소포화도측정용센서급여기준 - 고시제 호 ( 치료재료 ) 바3가마취중말초산소포화도감시시사용하는 1회용말초산소포화도측정용센서는폐쇄순환식전신마취시별도인정하되, 건강보험행위급여비급여목록표및급여상대가치점수제2부제6장마취료 산정지침 (2), (3) 항에의해가산되는경우에한하여 1개인정함. ( 고시제 호, ' 시행 ) 102 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 103

15 3) ECMO( 체외순환막형산화요법, Extra Corporeal Membrane Oxygenation) 를위해 Cannula 를삽입하는시술 심전도침상감시시사용하는 Electrode의인정개수 고시제2018-3호 ( 치료재료 ) 건강보험보장성강화정책관련, 제한적급요기준을의학적필요성이있는경우시행토록확대됨으로 부터나725다 (1) 심전도침상감시 [1일당], 주 :1회용 Electrode는별도산정한다. 따라서, 주 항에의해심전도침상감시시 Elctrode는별도산정할수있으며, 관련고시삭제로실사용량으로산정할수있음. 현수견인법 (Sling Procedure) 에의한요실금치료재료 (SISTEMA REMEEX 등 ) 급여기준 1. 압력재조절이가능한슬링 (Sling) 을이식하여요실금을조절하는치료재료인 ARGUS와 SISTEMA REMEEX는다음의경우에요양급여를인정함. 가. 적응증 1) 남자의경우가 ) 전립선적출술로인해발생한요실금나 ) 신경인성방광으로인해발생한요실금다 ) 외상으로인해발생한요실금 2) 여자의경우 (Sistema Remeex만해당 ): 복압성요실금으로아래에해당하는경우에인정함. 가 ) 첫수술실패후재수술시나 ) 배뇨근수축력약화 (detrusor underactivity) 가있는경우다 ) 진료상필요성이있는심한요실금의경우 ( 내인성요도괄약근부전의경우 ) 나. 인정개수 : 1개인정 4) 중심정맥관삽입술 5) 자연분만나. 인정개수 : 수술 ( 시술 ) 당 1개인정단, 협의진료로 2가지이상수술 ( 시술 ) 을동시에시행하여수술 ( 시술 ) 팩을추가로사용하는경우별도인정다. 산정방법 1) 적응증 가. 1) 의경우 CABG 수술팩, Shoulder, Knee, Hip 관절치환수술팩, 눈수술팩, 마취시간별수술팩 (Ⅰ)~(Ⅳ) 중해당수술팩치료재료비용을산정 2) 적응증 가. 2)~4) 의경우 중재적방사선시술팩, ECMO 시술팩, 중심정맥관삽입시술팩 중해당시술팩치료재료비용을산정 3) 적응증 가. 5) 의경우 수술팩 (Ⅰ)( 마취시간 1시간이하 ) 치료재료비용을산정라. 다만, 1회용수술 ( 시술 ) 팩을사용하지않고린넨팩을사용하는경우 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 의해당린넨팩관리료 ( 자-0) 를별도산정할수있으며, 이는 2018년 12월 31일까지한시적으로적용함. ( 고시제 호, 시행 ) 고시신설사유 :1회용수술 ( 시술 ) 팩별도보상결정및급여기준신설 2. 상기 1 항의적응증및인정개수를초과하여사용한치료재료비용은 선별급여지정및실시등에관한기준 에따 라본인부담률을 80% 로적용함. ( 고시제 호,' 시행 ) 1회용수술 ( 시술 ) 팩의급여기준 2018년 12월 31일까지한시적적용 1회용수술 ( 시술 ) 팩은수술부위를오염등으로부터보호하기위해사용하는환자용, 의료진용, 수술기구용, 기타구성품으로구성된패키지로다음의경우에요양급여를인정하고 치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 의해당치료재료비용을산정함. 또한, 적응증이외의경우에는소정행위료에포함되어별도산정하지아니함 가. 적응증 1) 바1, 바2 마취에의한수술 2) 중재적방사선시술 104 _ 대한산부인과의사회 2018 March Vol. 66 _ 105