PG 3 PG Course 2012 Portal Hypertension 간경변성복수의치료 경희대학교의학전문대학원소화기내과 김병호 Management of Ascites in Cirrhosis Byung-Ho Kim Kyung Hee University School of

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서진 채
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PG 3 PG Course 2012 Portal Hypertension 간경변성복수의치료 경희대학교의학전문대학원소화기내과 김병호 Management of Ascites in Cirrhosis Byung-Ho Kim Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea 서 론 복수는간경변의흔한합병증의하나로 10

1 PG 3 PG Course 2012 Portal Hypertension 간경변성복수의치료 경희대학교의학전문대학원소화기내과 김병호 Management of Ascites in Cirrhosis Byung-Ho Kim Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea 서 론 복수는간경변의흔한합병증의하나로 10 년에걸쳐약반수이상에서발생한다. 1 국내보고에의하면 간경변으로처음입원했던환자의약 2/3에서복수가확인되었다고하였으며, 2 복수를주소로입원하여천자검사를받았던환자에서 60% 가간경변성복수로가장흔하다고하였다. 3 간경변환자에서복수발생은비대상성상태로의진행을의미하므로간이식고려시점이된다. 복수정도에따른중앙생존기간을보면, 복수가없는간경변환자는 6년이상이지만이뇨제로조절중인환자는 5년정도로짧아지고, 4 난치성복수환자는 1년이하로급격히감소하며, 1형의간신증후군이발생하면 2주에지나지않는다. 간경변성복수의합병증으로는자발성세균성복막염, 복부탈장에의한감돈및파열, 폐기능장애, 활동장애및음식섭취부족에의한영양결핍등이있다. 그러나이러한합병증을막기위해서조급하게조절하다보면저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 유효혈액량저하, 신기능장애, 고질소혈증 (azotemia), 간성뇌증등의또다른부작용이발생할수있으므로복수정도에따라적절한치료목표를설정해야한다. 치료는복수의중증도에따라식이요법, 이뇨제, 복수천자, 간이식등다양한방법이동원된다. 소량인경우는염분제한등의비약물적조절만으로조절이가능하며, 중등도이상에서는이뇨제를함께사용함으로써 90% 이상에서조절이가능하다. 그러나긴장성복수에서는대량복수천자가주치료가된다. 본고에서는간경변성복수의치료에대해서 2011 년에발표된대한간학회진료지침, 년유럽간학회 진료지침, 년도미국간학회진료지침 7 을참고로하여정리하였다. 1. 간경변환자에서복수발생의예방 간경변이진행하여대상부전이일어날때복수가발생하게된다. 따라서간경변의진행을사전에막음으 로써복수발생을예방할수있다. 간경변환자에서진행을막기위해서는간경변을일으킨원인을치료하 80

2 김병호 간경변성복수의치료 고간에추가적인손상을줄수있는요소를피해야한다. 가장중요한것은금주로추가적인간세포손상을막고간섬유화를개선시켜서복수발생을예방할수있으며, 이미복수가발생한알코올성간경변환자에서복수조절에도움이된다. 이와함께기저간질환을치료함으로써간경변의진행을막을수있는데, B형간염바이러스에의한비대상성간경변환자에서경구용항바이러스제는간기능을호전시키고문맥압항진도유의하게호전시키며, 복수를포함한합병증의발생을감소시킨다 C형간염바이러스에의한간경변환자는초기에는조심스럽게인터페론을포함한항바이러스치료를해볼수있으나, 이미대상부전에빠진경우는오히려간기능을더악화시킬수있는문제점이있다. 저자의경험에의하면윌슨병으로간경변이진행되어심한긴장성복수를주소로내원한환자에서 D-penicillamie을 6개월이상지속적으로투여한후복수가서서히감소하여더이상이뇨제를사용하지않아도될정도로호전된경우도있었다. 최근에는대상성간경변환자에서큰식도정맥류가있는경우를대상으로하여비선택적베타차단제를투여함으로써복수발생을유의하게줄일수있고, 나아가서는난치성복수나간신증후군과같은복수관련합병증의발생도감소하였다는보고도있으나, 11 추가적인연구를지켜봐야하겠다. 2. 경도의복수와비약물적치료간경변환자에서복수가발생하면치료에앞서간기능상태를설명해주는것이중요하다. 일단복수가발생하면대상부전에빠진상태로생존기간의단축이예상되고, 이를극복하기위해서는간이식을고려할시점이된다고환자를이해시켜야한다. 간경변성복수의치료원칙은체내나트륨균형유지로이를위해서는저염식을하여야한다. 12 저염식은염분을하루 5 g ( 나트륨 2 g, 88 meq) 이내로제한하는것인데, 아무간도하지않은음식에싱거운국을추가한정도로보통환자들이준수하기가쉽지않다. 환자의저염식에대한순응도평가는소변의나트륨배출량과몸무게변화로추정이가능하며, 24시간소변나트륨이 78 meq를넘는데도불구하고체중이감소하지않는경우는저염식을지키지않는다고판단할수있다. 그러나지나친염분제한은오히려식이섭취저하에의한영양결핍으로이어질수있으므로저염식과영양공급사이에서환자의상태및순응도를고려하여결정하는것이바람직하다. 신장에서수분배설은나트륨에의하여수동적으로이루어지기때문에혈중나트륨농도가 125 meq/l 아 래로감소한경우를제외하고는일반적으로수분제한은하지는않는다. 13 저나트륨혈증이발생한환자에서 하루수분섭취를 1 L로제한하기는하지만, 실제치료에도움이되는지는좀더연구가필요하다. 만일수분을철저히제한한다면체액량이부족해지고결과적으로혈관수축신경호르몬계가더욱활성화되어항이뇨호르몬 (antidiuretic hormone, ADH) 이증가하면서오히려저나트륨혈증을조장할가능성도배제하기어렵다. 안정은레닌-엔지오텐신-알도스테론축및교감신경계활성을감소시켜나트륨배설및배뇨에도움이될수있다. 그러나안정에의한복수조절은일시적인효과는있지만사회생활이필요한환자에게실용적인방법이아니며, 오히려시간이지나면서근위축을초래하여다른문제를야기할수있다. 따라서복수치료 81

3 Postgraduate Course 2012 를위해서지속적으로안정하는것은권고하지않는다. 3. 이뇨제증등도복수환자는나트륨저류가중등도로있는것 (24시간요나트륨 10 meq) 을제외하고는사구체여과나수분배설은정상적으로이루어지고혈청나트륨, 크레아티닌등도정상이다. 그러나비약물적치료로복수가조절되는경우는많지않으며, 대부분이뇨제를사용하게된다. 신장에서나트륨배설과정을보면, 사구체에서여과된나트륨은근위세뇨관에서등삼투압성흡수에의해서상당부분 (70%) 재흡수되며, 10-25% 가헨레고리의비후상행각에서 Na-K-2Cl cotransporter를통하여재흡수된다. 루프이뇨제인 furosemide는이곳에작용하여나트륨과칼륨의재흡수를차단함으로써강력한이뇨효과를나타낸다. 이후 2-3% 정도가피질부원위네프론에서알도스테론작용에의하여재흡수되며소변성분을결정하는최종조정자역할을한다. Spironolactone은알도스테론수용체에대한경쟁적길항제로나트륨배설을유도하고칼륨배설은억제한다. 루프이뇨제가강력하기는하지만, 발생기전에서추정할수있듯이간경변성복수조절에는알도스테론길항제가더효과적이다. 14 그러나이뇨제를무한정사용할수있는것은아니며저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 간성뇌증, 간신증후군등부작용이발생할수있기때문에악영향이없는범위에서사용하여야한다. 그러므로이뇨제는불편감을느끼지않을정도의상태를유지하는것을목표로하여일단복수가조절되면점차용량을줄여가면서최소량을사용하는것이바람직하다. 체중감소는말초부종이있는경우하루약 1 kg, 부종이없는경우하루 0.5 kg을넘지않게조절한다. 사용방침은혈청나트륨및크레아티닌농도에따라결정이가능한데 (15), 신기능이정상이고혈청나트륨이 125 meq/l를넘는경우는수분제한없이이뇨제만사용하여도무방하다 meq/l 범위인경우는이뇨제를사용하더라도자주확인이필요하며수분을제한하여야한다. 혈청나트륨이 120 meq/l 이하로감소하면이뇨제를중단하고수분을제한하며혈장증량제투여를고려한다. 신기능이상이발생하면이뇨제를중단하고체액량을증가시켜야하지만복수가다시악화될수있음을염두에두어야한다. 간경변성복수환자에서설사, 구토, 이뇨제과다복용등의특별한원인이없이자발적으로저나트륨혈증이나신부전이발생하는경우는간신증후군으로의진행을염두에두어야한다. 1) 알도스테론길항제 Spironolactone의이뇨작용은신세뇨관으로배설이필요없으므로신혈류량이감소된간경변환자에서도효과적이다. 16 Spironolactone은반감기가길며작용이늦기때문에적정농도에도달하기까지는 3-4일이걸리므로용량변경은최소 3-5일간격으로결정하는것이바람직하다. 처음사용시에는하루 mg으로시작하여 400 mg까지증량할수있는데, 중등도복수환자의반수이상은비약물적조절과함께 spironolactone 단독요법으로조절이가능하다. Spironolactone은많은용량투여시고칼륨혈증이발생할수있으므로루프이뇨제인 furosemide 병용을고려 82

4 김병호 간경변성복수의치료 한다. 또한항안드로겐효과로남자환자에서성욕감퇴, 발기부전, 여성형유방및유방통이발생할수있다. 유방통이발생하는경우 amiloride를 1/10 용량으로교체하면통증을완화시킬수있다. 여성에서는약제에의해월경불순이발생하기도하지만, 복수가동반된여성환자의상당수는간경변진행의영향으로월경을하지않는다. 2) 루프이뇨제 Sprionolactone로복수가조절되지않는경우는 furosemide를추가할수있다. 루프이뇨제는심장이나신장질환에의한부종에는효과적이지만, 간경변성복수에서단독으로사용할때는그렇지못하다. 즉루프이뇨제는근위세뇨관에서소변으로분비되어작용하므로신혈류량이감소된환자에서효과가감소하며, 담즙산저류에의해서도분비가저하된다. 또한간경변성복수환자는루프이뇨제로근위세뇨관에서나트륨배설 을유도하더라도원위네프론에도달한나트륨이증가된알도스테론에의해서재흡수되어버린다. 17 아울러 루프이뇨제는작용시간이짧아서약제가작용하지않는동안에는반동작용으로오히려나트륨재흡수가더심해질수있다. 18 루프이뇨제를장기간사용하면원위네프론이비후되어이뇨작용이상쇄되는데, 이러한경우에는작용부위가다른 thiazide 이뇨제가도움이될수있다. Furosemide는하루 mg으로시작하여 160 mg까지증량할수있으나, 칼륨배설작용으로간성뇌증을 유발할수있으며혈액량저하나저나트륨혈증도흔히발생한다는점을간과하지말아야한다. 19 루프이뇨 제정맥내점적은심장질환이나신장질환에의한부종치료에는효과적이지만간경변성복수에서는오히려 furosemide에의한혈관수축으로사구체여과율이급격히감소할수있어서주사제는사용하지않는것이좋다. 새로운루프이뇨제인 torasemide는 furosemide보다작용시간이길며, furosemide의 1/4 용량으로사용해볼수있으나, 20 비용효과측면에대한연구가이루어져야할것으로생각한다. 3) 이뇨제처방의실제와치료반응평가간경변성복수의 1차이뇨제는알도스테론길항제이며치료에반응이없는경우는용량을늘이거나소량의루프이뇨제를병용할수있으나과도한이뇨는피해야한다. 일반적으로루프이뇨제는알도스테론사용에도불구하고잘듣지않거나고칼륨혈증이발생할때 100:40의용량으로병용하게되는데, 루프이뇨제를처음부터동시에투여하는것이효과적인지순차적으로투여하는것이더효과적인지는복수정도에따라달라진다. 복수가처음발생한초기환자들은순차적투여나동시투여모두효과와부작용면에서별차이가없으며, 21 대량복수천자가필요한재발성복수인경우는처음부터병합하여사용하는것이복수조절이신속하고고칼륨혈증예방에도도움이된다. 22 이뇨제투여초기에는치료반응을평가하기위해서체중을측정하고소변나트륨배설량을주1회정도측정한다. 저염식을준수하면서 24시간나트륨배출량이 78 meq 이상인경우는복수가조절될가능성이높다. 그러나 24시간소변을매번수집한다는것이쉽지않고복수가동반된간경변환자에서크레아티닌양으로소변수집정확도를판단하기가어렵다. 간단하게임의뇨 (spot urine) N/K 비를이용하기도하는데, 저염식을준수하는환자에서임의뇨 N/K 비가 1 이상이면 mineralocorticoid 활성도가높지않고하루나트륨배 83

5 Postgraduate Course 2012 설이 78 meq 이상일가능성이 95% 정도이다. 23 국내보고에서는임의뇨 Na/K비가 1.25 이상인경우에 24시간소변나트륨배설량이 78 meq 이상가능성이높고, 소변채취는낮시간동안에오전, 오후에따른차이가없다고하였다. 24 아울러이뇨제부작용을감시하는것도중요한데, 특히이뇨제사용초기에는환자의체중변화외에도활력징후, 의식상태의변화등에대한임상적관찰과전해질불균형및신기능장애에대한생화학검사를자주 시행하여야한다. 6 이뇨제를사용하여복수조절이된후에상태가호전되면이뇨제요구량이감소할가능 성이높으므로감량을고려하여야한다. 4) 이뇨제감량및중단기준혈청나트륨이 125 meq/l 아래로감소하면이뇨제를감량하고수분섭취를제한하며, 120 meq/l 이하로감소하면이뇨제를중단하고수분섭취제한과함께혈장증량제를투여를고려한다. 혈청크레아티닌이지속적으로상승하여 1.5 mg/dl 이상으로증가하면이뇨제를중단하고알부민과같은혈장증량제투여를고려한다. 혈청칼륨이 3.5 meq/l 이하로감소하면루프이뇨제를중단하며, 5.5 meq/l 이상증가하면알도스테론길항제를감량하고, 6.0 meq/l 이상에서는알도스테론길항제를중단한다. 간성뇌증이경미한경우에는주의깊게소량의이뇨제를사용해볼수있으나증상이뚜렷한경우는이뇨제를중단해야한다. 복수환자에서종종발생하는근육경련은유효혈류량감소와관련있으며증상이심하면이뇨제를감량하거나중단한다. 4. 대량복수 (grade 3) 의치료방침대량복수라함은복벽이비대칭적으로심하게늘어나는긴장성복수를의미하는데, 대개는나트륨저류가심하다 (24시간소변나트륨 <10 meq). 또한수분배설장애가동반될수있어서저나트륨혈증이발생하기도하며사구체여과율이저하되어있을수있다. 복부팽만으로호흡곤란이나식이섭취에어려움을호소하는환자는대량복수천자 (large volume paracentesis, LVP) 와같은적극적인조치를통해서먼저증상을완화시킨후유지요법을하는것이바람직하다. 25,26 LVP는많은양의복수를단번에제거함으로써불편감을빨리해소할수있다는장점이있지만, 복수제거후혈관내수분이다시복강으로이동하면서유효혈액량이감소하여순환계장애가발생할수있어서이에대한예방책이필요하다. 27 LVP 후유효혈액량감소는신혈류량감소로이어져복수가재발될수있으며, 심한경우수분배설장애로인한희석성저나트륨혈증 (dilutional hyponatremia) 이나간신증후군이발생하기도한다. 이러한천자후순환장애 (postparacentesis circulatory dysfunction) 를방지하기위해서혈장증량제를투여 하는데, 반감기가긴알부민이효과적이며천자복수 1 L 당 8 g 을투여한다. 28 그러나알부민이고가임을고 려하여 5 L 이하천자시에는 dextran 70, polygelin, hydroxy-ethyl starch 등의합성증량제로대체할수있다는 보고 29,30 도있으나실제임상에서는잘사용하는것같지는않다. 천자양은알부민만충분히투여할수있 다면한꺼번에 10 L 이상의복수전체를제거하기도한다. 31 LVP 는천자후순환장애의발생가능성에도불구 84

6 김병호 간경변성복수의치료 하고부작용발생빈도가이뇨제보다적고입원기간단축으로비용절감이된다는장점이있다. 그러나 LVP 후추가조치를하지않으면대부분복수가재발하므로저염식을유지하고이뇨제투여를지속하여야하는데, LVP 후이뇨제를추가하더라도천자후순환장애빈도가더증가하지않는것으로알려져있다 난치성복수 1) 난치성복수의정의간경변성복수의 10% 정도는상기치료에도불구하고복수가잘조절되지않는데, 저염식을준수하면서최대용량의이뇨제사용에도불구하고조절이안되거나복수천자후바로재발하는경우를난치성복수라고한다. 최대용량의이뇨제를 1주이상사용하는데도불구하고체중감소가 4일간 0.8 kg 미만으로불충분하거나대량복수천자후적절한이뇨제사용에도불구하고 4주이내재발하는경우에이뇨제저항성 (diuretic resistant) 이라고하며, 이뇨제부작용으로충분한용량을사용하기어려운이뇨제불응성 (diuretic intractable) 이라고한다. 이뇨제부작용으로는간성뇌증, 신기능장애 ( 혈청크레아티닌이 100% 이상증가하여 2 mg/dl을초과하는경우 ), 저나트륨혈증 ( 혈청나트륨이 10 meq/l 이상감소하여 125 meq/l 아래로감소하는경우 ), 저칼륨혈증또는고칼륨혈증 ( 혈청칼륨 < 3 meq/l, > 6 meq/l) 등이있다. 난치성복수환자들은대부분신혈류량이나사구체여과율이감소되어있고, 이중 1/3 정도는제2형간신증후군의진단기준에속하게된다. 33 2) 난치성복수의진단전고려사항난치성복수는진단전에먼저생각해보아야할몇가지요소가있다. 즉환자가치료를제대로받고있는지, 금주를지속하는지, 복수를악화시킬수있는약제를사용하는지에대해서확인하여야한다. 일반적으로간경변성복수환자는순환기장애를극복하기위해서 prostaglandin (PG) 이보상적으로증가되어신혈류량및 furosemide 이뇨반응이유지된다. 그런데 nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) 를복용하여 PG 합성이억제되면신혈류량및사구체여과율이감소하고 furosemide 효과가저하되는문제를일으킬수있다. 따라서복수환자에서 NSAIDs 사용은피해야한다. 6 또한혈압이나신혈류량을낮추는안지오텐신전환효소억제제, α1-adrenergic blocker, dipyridamole 등도신기능장애를유발할수있어서사용을자제해야한다. 항생제중에서 aminoglycoside는신독성이있으므로 1차적인사용은피해야하며, 영상촬영시에조영제등은유의하여사용하여야한다. 이외에도자발성세균성복막염이동반된경우는복막을통한복수이동이잘일어나지않으므로먼저복막염을치료함으로써점진적인복수이동을기대하여야한다. 알코올성간염은미토콘드리아가풍부하지않은중심정맥 (central vein) 주변의간세포가손상되어콜라겐이침착되면서혈류저항이커져서문맥압항진이더욱악화된다. 이때복수가조절되지않는다고해서과도한치료를하면오히려유효혈액량이감소되어신부전이나간성뇌증등의심각한합병증이발생할수있다. 알코올성간염에의한복수는금주를지속함에따라간세포손상이완화되면서복수가조절되는경우가많기때문에그전까지는소량의이뇨제를사용하 85

7 Postgraduate Course 2012 면서필요한경우 LVP 를하는등의대증적인요법으로조절하는것이바람직하다. 그외에복막암종, 복막 결핵, 간문맥혈전발생등의다른원인으로복수가악화되는경우도있을수있음을염두에두어야한다. 3) 난치성복수조절난치성복수치료로는간이식을우선적으로고려하여야하며, 간이식이어려운상황이라면 LVP를반복적으로시행하거나경경정맥간내문맥정맥단락술 (transjugular intrahepatic porto-caval shunt, TIPS) 을고려한다. LVP는합병증이적고시술이쉬운유용한방법이기는하지만반복적으로시행하여야하므로자주내원하여야한다는단점이있다. 일반적으로복수 5 L를제거하면체내에서약 700 meq (140 meq/l μ 5 L) 의나트륨이제거되므로저염식을준수한다고가정할때약 9일간을지낼수있으며 (700 meq 78 meq/day 8.97 days), 만일소량의이뇨제라도병용이가능하다면기간을좀더연장할수있다. 그러나일반적으로난치성복수환자에서 LVP 후이뇨제사용은복수재발을막거나연장시키는데별로효과가없는것으로알려져있다. 33 따라서이뇨제합병증으로중단한경우는이뇨제를지속적으로중단하는것이바람직하며, 나머지환자에서도소변나트륨배설이하루 30 meq/l를넘는경우에한해서이뇨제를투여하여야한다. 34 저염식순응도가좋지않은환자는빈번하게 LVP를시행하여야할가능성이높으며, 반복적인복수천자는단백질소실로인한영양결핍과함께감염위험을증가시킬수있다. 복수가국소적으로분포되어있거나복강내유착이있는경우는 LVP 시행이어려워진다. 이렇게 LVP가지나치게자주필요거나시행자체가어려운경우에는 TIPS를고려해볼수있다. TIPS는반복적인 LVP에비해복수재발을막는데효과적이지만, 간성뇌증의발생이많고여러무작위대조연구의메타분석결과에서생존율의차이를보여주지못하고있다 그러나나이가젊고간기능이양호하며혈청나트륨이정상인일부환자에서생존향상효과가있다는보고 38 도있으나, 이런환자군에서난치성복수가얼마나발생할지는의문이다. 또한 TIPS 후문맥계에서유래한 nitric oxide와같은혈관확장물질이동맥계로유입되면서혈관저항이더욱감소하여간경변에의한전신혈류과역동 (systemic hyperdynamic circulation) 상태가오히려악화될수있다. 39 또한시술후 30-50% 에서간성뇌증이유발될수있으며, 비용도많이들고침습적인방법으로간기능이좋지않은환자는치명적인간부전에빠질수있다는단점이있다. 따라서빌리루빈 5 mg/dl 이상, 프로트롬빈시간 INR 2 이상, 반복적인간성뇌증등간경변이심한경우나신부전, 활동성감염, 심한심폐질환이있는환자는시술을피하는것이바람직하다. TIPS가성공할경우복수는서서히소실되며대개의환자는지속적인이뇨제복용이요구된다. 스텐트자체의합병증으로는혈전형성, 가성내막형성 (pseudoinitam growth), 꼬임등으로막힐수있기때문에주기적인확인이필요하다. 한편복강-정맥단락 (peritoneo-venous shunt) 은범발성혈관내응고증등의치명적인합병증이적지않아서최근에는잘사용하지않고있다. 6. 저나트륨혈증 간경변성복수환자에서특별한원인없이발생하는저나륨혈증은유효혈액량감소가심해지면서 arginine 86

8 김병호 간경변성복수의치료 vasopressin (AVP) 을조절하는압력수용체가활성화되어비삼투압성 AVP 분비가증가하여발생하는것으로추정한다. 이경우체내나트륨총량이증가되어있는데도불구하고수분축적이더심해서나트륨농도가상대적으로저하되는희석성또는혈량과다저나트륨혈증 (dilutional or hypervolemic hyponatremia) 이발생한다. 이러한환자들은복수가악화될가능성이많으며, 복수조절은더어려워지고, 간성뇌증, 간신증후군등 의합병증발생이증가한다. 예후도아주불량하여사망률이증가하는데, 40 특히고질소혈증 (azotemia) 이나 저혈압이동반되는경우말기저나트륨혈증 (terminal hyponatremia) 이라고한다. 이때감별해야할상황으로는혈량저하저나트륨혈증 (hypovolemic hyponatremia) 이있는데, 상대적으로빈도는낮으나이뇨제를과도하게사용하여발생하며, 복수나부종이없는것이특징이다. 기전은나트륨과세포외액의심한소실에의한것으로치료는이뇨제를중단하고생리식염수를투여하는것이다. 그러나희석성또는혈량과다저나트륨혈증에서농도를교정할목적으로나트륨을투여하면수분저류가심화되면서복수가더악화된다. 따라서나트륨을투여해서는안되며, 이뇨제를중단하고수분섭취를제한하여수분과잉상태를교정하여야한다. 그러나수분제한으로저나트륨혈증이교정되는경우는많지않고오히려이뇨제중단에따라복수만악화되는경우가많다. 알부민투여로유효혈액량을증가시키면 ADH 분비가감소되고신혈류량은증가함에따라수분청소율이증가되어저나트륨혈증교정에도움이될수있다. 그러나알부민의반감기가있기때문에일시적인효과만있을뿐, 시간이지나면원상태로되돌아가게된다. 이러한환자들은간이식후에신경학적손상, 신부전, 감염등의합병증발생이증가한다고알려져있다. 최근 vasopressin 2 receptor 특이길항제인 vaptan계약물이저나트륨혈증교정목적으로사용되는데, tolvaptan (Otsuka America Pharmaceutical Inc.) 은경구용으로미국 FDA 공인을받았으나많은환자수를대상으로한 것이아니며, 생존을연장시키는지도확실치않다. 41 사용지침으로는저나트륨혈증이심한경우에한하여 (<124 meq/l) 입원상태에서면밀한관찰하에사용하여야하며, 혈청나트륨을급작하게올리면 (>8-10 meq/day) osmotic demyelination syndrome이유발될수있어서서서히증량하여야한다. 아울러 vaptan 투여와동시에수분을제한하거나생리식염수를투여하는것은혈청나트륨을급격히상승시킬가능성이있어서피하는것이바람직하다. CYP3A 효소를강력하게억제하거나유도하는약제는동시에사용하는것을피해야한다. 치료기간에대해서는확정된바없으나한달정도의단기치료에서만안전성이확보되었고, 비용이많이든다는문제점도간과할수없다. 요 약 간경변성복수조절에가장기본이되는것은염분제한이다. 수분은염분에따라수동적으로반응하기때문에일반적으로제한할필요는없으며저나트륨혈증이발생한경우에한하여제한한다. 이뇨제는 spironolactone 이주축이며추가적으로루프이뇨제를사용하게되는데, 복수가심한경우에는처음부터병용할수있다. 이뇨제투여량은체중변화, 소변양, 소변나트륨배설등을고려하여 5일내외로조정한다. 과도한이뇨제 87

9 Postgraduate Course 2012 사용은저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 간성뇌증및간신증후군등의합병증을유발할수있기때문에지나친조절은피하고최소량으로최대의유지효과를얻는것이바람직하다. 복수가심한상태에서내원한경우는먼저 LVP를시행하는것이조속한증상완화와입원기간단축에도움이되지만, 여전히저염식과이뇨제투여가치료의근간이된다. 5 L 이상의 LVP 시행후에는유효혈액량감소에의한 PCD 발생가능성이있어서알부민과같은혈장증량제를투여하는것이권고된다. 저염식을준수하면서최대용량의이뇨제를투여하는데도불구하고조절이안되거나, 이뇨제에의한합병증발생으로치료가어려운경우를난치성복수라고한다. 이렇게복수조절이잘안되는경우는먼저환자의치료순응도를살펴야하며, 신기능을악화시킬수있는약제사용에대해서도확인하여야한다. 난치성복수의치료는시술이비교적수월한 LVP를반복적으로시행하는방법을우선고려한다. 복강유착등으로 LVP가곤란한환자는 TIPS를차선책으로시행할수있으나, 간성뇌증, 스텐트폐쇄등의합병증이발생할수있고, 심하면간부전으로사망에이를수있기때문에간기능이양호한환자에서시행하는것이바람직하다. 난치성복수환자는저나트륨혈증이동반되는경우가적지않은데, 저염식준수와함께수분섭취를억제하고알부민등의혈액량확장제를투여하여신혈류량증가에의한수분청소율을증가시킴으로써교정이가능한경우도있다. 최근에는 vasopressin 2 receptor 길항제인 vaptans가저나트륨혈증치료제로승인이되었으나아직그효과에대해서는대규모의추가연구가필요하다. 참고문헌 1. Ginés P, Quintero E, Arroyo V, Terés J, Bruguera M, Rimola A, et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology 1987;7: 한요셉, 김병호, 백일현, 이동근, 김경진, 동석호등. 1990년대간경변증의원인, 합병증, 사망원인의변화에관한고찰. 대한간학회지 2000;6: 황보영, 정지헌, 심재준, 김병호, 정성훈, 이창균등. 천자검사를받은복수환자의원인분석. 대한간학회지 2007;13: Planas R, Montoliu S, Balleste B, Rivera M, Miquel M, Masnou H, et al. Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: 간경변증진료가이드라인개정. 2011년 12월. 대한간학회 European Association for the study of the liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53: Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009;49: Shim JH, Lee HC, Kim KM, Lim YS, Chung YH, Lee YS, et al. Efficacy of entecavir in treatment-naive patients with hepatitis B virus-related decompensated cirrhosis. J Hepatol 2010;52: Yao FY, Bass NM. Lamivudine treatment in patients with severely decompensated cirrhosis due to replicating hepatitis B infection. J Hepatol 2000;33: Manolakopoulos S, Triantos C, Theodoropoulos J, Vlachogiannakos J, Kougioumtzan A, Papatheodoridis G, et al. Antiviral therapy reduces portal pressure in patients with cirrhosis due to HBeAg-negative chronic hepatitis B and significant portal hypertension. J Hepatol 2009;51:

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10 김병호 간경변성복수의치료 11. Hernandez-Gea V, Aracil C, Colomo A, Garupera I, Poca M, Torras X, et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with β-blockers. Am J Gastroenterol 2012;107: Bernardi M, Laffi G, Salvagnini M, Azzena G, Bonato S, Marra F, et al. Efficacy and safety of the stepped care medical treatment of ascites in liver cirrhosis: a randomized controlled clinical trial comparing two diets with different sodium content. Liver 1993;13: Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P. Hyponatremia in cirrhosis: results of a patient population survey. Hepatology 2006;44: Pérez-Ayuso RM, Arroyo V, Planas R, Gaya J, Bory F, Rimola A, et al. Randomized comparative study of efficacy of furosemide versus spironolactone in nonazotemic cirrhosis with ascites. Gastroenterology 1983;84: Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006;55(suppl 6):vi1-vi Sungaila I, Bartle WR, Walker SE, DeAngelis C, Uetrecht J, Pappas C, et al. Spironolactone pharmacokinetics and pharmacodynamics in patients with cirrhotic ascites. Gastroenterology 1992;102: Laffi G, La Villa G, Carloni V, Foschi M, Bartoletti L, Quartini M, et al. Loop diuretic therapy in liver cirrhosis with ascites. J Cardiovasc Pharmacol 1993;22(suppl 3):S51-S Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998;339; Daskalopoulos G, Laffi G, Morgan T, Pinzani M, Harley H, Reynolds T, et al. Immediate effects of furosemide on renal hemodynamics in chronic liver disease with ascites. Gastroenterology 1987;92: Abecasis R, Guevara M, Miguez C, Cobas S, Terg R. Long-term efficacy of torasemide compared with furosemide in cirrhotic patients with ascites. Scan J Gastroenterol 2001;36: Santos J, Planas R, Pardo A, Durandez R, Cabre E, Morillas RM, et al.. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol 2003;39: Angeli P, Fasolato S, Mazza E, Okolicsanyi L, Maresio G, Velo E, et al. Combined versus sequential diuretic treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open randomised clinical trial. Gut 2010;59: LaBrecque DR. Use and misuse of diuretics. In: Boyer TD, Groszmann R, eds. Complications of cirrhosiss: pahtogenesis, consequences and therapy, Postgraduate course of 2001 AASLD meeting. Dallas: AASLD, 2001: 박재은, 이창형, 김병석, 신임희. 복수를동반한간경변증환자에서임의뇨 Na/K 비의진단적유용성 : 예비연구. 대한간학회지 2010;16: Ginés P, Arroyo V, Quintero E, Planas R, Bory F, Cabrera J, et al. Comparison of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study. Gastroenterology 1987;93: 홍성표, 은연기, 김효종, 김병호, 장영운, 이정일등. 복수를동반한간경변증환자에서대량복수천자가혈장량에미치는영향. 대한내과학회지 1991;40; Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Jiménez W, Garcia-Plaza A, Arroyo V, Rodés J. Paracentesis-induced circulatory dysfunction: mechanism and effect on hepatic hemodynamics in cirrhosis. Gastroenterology 1997;113: Ginès P, Titó LI, Arroyo V, Planas R, Panés J, Viver J, et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis. Gastroenterology 1988;94: Ginès A, Fernández-Esparrach G, Monescillo A, Vila C, Domènech E, Abecasis R, et al. Randomized trial comparing albumin, dextran 70 and polygelin in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111: 강경의, 동석호, 김효종, 김병호, 이정일, 장영운등. 심한복수를동반한간경변환자에서대량복수천자시사용되는혈장증량제로서 Albumin과 Hydroxyethyl Starch 효과의비교. 대한소화기학회지 1998;31; Titó L, Ginès P, Arroyo V, Planas R, Panés J, Rimola A, et al. Total paracentesis associated with intravenous albumin management of patients with cirrhosis and ascites. Gastrenterology 1990;98: Fernández-Esparrach G, Guevara M, Sort P, Pardo A, Jiménez W, Ginès P, et al. Diuretic requirements after therapeutic paracentesis in non-azotemic patients with cirrhosis. A randomized double-blind trial of spironolactone versus placebo. J Hepatol 1997;26: Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23: Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus 89

11 Postgraduate Course 2012 conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38: Albillos A, Banares R, Gonzalez M, Catalina MV, Molinero LM. A metaanalysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory ascites. J Hepatol 2005;43: Deltenre P, Mathurin P, Dharancy S, Moreau R, Bulois P, Henrion J, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in refractory ascites: a meta-analysis. Liver Int 2005;25: Saab S, Nieto JM, Lewis SK, Runyon BA. TIPS versus paracentesis for cirrhotic patients with refractory ascites. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD Salerno F, Cammà C, Enea M, Rössle M, Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites, a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2007;133: 백순구, 김영주, 박중화, 서정인, 김재우, 박성진등. 경경정맥간내정맥문맥단락술이간경변증의전신혈역학에미치는영향. 대한소화기학회지 2001;37: Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, Williams LM, Stravitz RT, Sanyal AJ, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology 2004;40: Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, Berl T, Verbalis JG, Czerwiec FS, et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006;355: PG 1 90

03.본문-sms.hwp

03.본문-sms.hwp 간경변성복수와간신증후군 경희대학교의과대학내과학교실 김병호 Ascites & Hepatorenal Syndrome 영문성명기재요함 영문소속기재요함 서론 복수는간경변의흔한합병증의하나로 10년에걸쳐약반수에서발생한다. 1 국내보고에의하면처음간경변으로입원한환자의약 2/3 에서복수가확인되었다고하였으며, 2 복수천자검사를받았던환자의원인중간경변성복수가 60% 정도로가장흔하다고하였다.