요통의 물리치료

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다진 누
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1 척추질환 동의과학대학교물리치료과 교수이태식 1

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5 척수와척수막및척주와의관계 척수와척수막의입체적인구조 5

6 허리천자를시행할때는척수의손상을피하기위하여보통 L3와 L4사이 ( 성인 ) L4와 L5사이 ( 소아 ) 로한다. 척수가끝나고큰허리척수수조만있어서배뇨와배변중추가있는척수끝부분을손상시킬염려가없다. 6

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8 척추에대한이해 (1) L3척추사이원반에가해지는부하량 : 누운자세 < 서있는자세 < 앉은자세 < 앉아서앞으로굽힌자세 (2) 통증감수기를포함하지않는구조물 : 척추사이원반, 관절연골, 황색인대, 가시돌기사이인대 (3) 통증감수기를포함하고있는구조 : 앞 뒤세로인대, 가로사이인대, 가시끝인대, 근육, 신경, 관절면, 관절주머니, 척추뼈몸통 (3) 척추사이원반탈출증 (HIDS = HNP = 디스크 ) : 높은곳에서추락하거나무거운물건을몸을앞으로구부린상태에서갑자기들어올릴때자주발생. 1 가쪽이나뒤쪽으로잘탈출, 급성기때침상안정, 나중에근력강화 8

9 척추사이원반탈출증 (HIVD) ( 개요 ) Lumbar herniated intervertebral disc 척추사이원반의퇴행성변화로수핵이탈출하여신경근이나주위통증감수기를자극하는병변. 낙상이나갑자기무거운물건을들때자주발생 대의젊은층에서빈발 외측이나뒤쪽탈출이많음. 척추사이원반의바로위나아래의신경근중하나를압박 ( 주로아래신경근침범 ) 자세불량 척추사이원반탈출증 (HIVD) ( 원인 ) (= Herniated nucleus Pulposus ; HNP) 허리뼈관절의불안정 척추사이원반의손상 퇴행성변화 척추관협착증 척추의선천성기형 척추분리증, 척추전방전위증 척수종양등척추질환 9

10 척추사이원반탈출증 ( 증상 1) Lumbar herniated intervertebral disc 통증 심한허리통증, 근경직동반 운동시통증증가, 안정시감소 급성기허리통증은수일내에소실, 허리통증발생후궁둥신경통발생. 궁둥신경통은볼기부에서처음나타나 넙다리뒤쪽 - 오금부 - 종아리의앞가쪽및발로방사된다. ( 편측성, 운동시증가 ) 척추사이원반탈출증 ( 증상 2) Lumbar herniated intervertebral disc 감각이상 70% 에서침범된피부절의감각이상과감각둔하. 허리엉치 ( Lumbar & Sacral ) 부병변 : 발바닥과발이가쪽통증과감각이상. L4 허리뼈부위병변 : 발의안쪽과엄지발가락뒤면감각이상. 10

11 척추사이원반탈출증 ( 증상 3) Lumbar herniated intervertebral disc 몸통형태의변화 몸통의형태는척추원반의탈출방향에따라결정 척추원반탈출이가쪽이면측만증은침범된반대쪽으로편향 압통 촉진에의한국소압통이나궁둥신경통유발 운동제한과근력감퇴 몸통의앞쪽굽힘제한이가장심함 검사와진단 1. 일반적인검사 : 병력문진, 자세검사 ( 전후면 ), 연부조직이상유무검사, 골반의좌우균형유무및좌우하지길이차이평가 2. 관절징후검사 : 몸통의운동성검사로허리뼈에서는굽힘, 폄, 좌 / 우가쪽굽힘을평가 ( 검사순서 : 폄-좌 / 우가쪽굽힘-굽힘 ) 보통돌림은평가하지않는다. 11

12 검사와진단 경막징후검사 : 특정한동작을취하게함으로써경막을자극하여통증을재현시켜평가 하지신전거상검사 (SLR) - Kernig 검사 - Milgram 검사 Naffziger 검사 Valsalva 검사 1) 무릎펴고다리들기검사 (Straight Leg Raise ; SLR) - 80 도까지거상, 허리와다리에통증유발 - 허리와다리의통증을재현시켜요통의원인을검사하는방법 - 경막의침범여부 L4-5, S1-2 의신경근에대한검사로다른신경수준이나기타허리통증에서는적절치않다. - 감별진단 : 넙다리뒤근육단축에의한통증은넙다리에서만통증이나타나지만궁둥신경압박에의한경우통증이다리를따라방사한다. 12

13 Hoover test - 꾀병검사시사용 13

14 2) Kernig 검사 척수를신장시켜통증재현 검사방법 : 양손을머리뒤로하고가슴쪽으로머리를굽힘시킨다. 목뼈통증혹은허리나다리의방사통을호소하면신경근압박, 신경근경막의자극등을의심해볼수있다. 3) Milgram 검사 다리를펴고올림 경막내ㆍ외에있을수있는병변의유무를검사하는방법 검사방법 : 바로누운자세에서무릎관절을폄한상태로다리를침대에서 5Cm정도들어올린상태로 30초간유지. 통증유발되면병변의심 14

15 4) Naffziger 검사 경막에대한병적인압박유무를평가하기위한검사. 검사방법 : 바로누운자세에서목정맥을환자의얼굴이살짝붉어질때까지압박후 (10 초정도 ) 환자에게기침을하게한다. 검사시통증이유발되면경막에병적인압박이있음을의심 5) Valsalva 검사 아랫배에힘을주어나타나는통증을평가하는방법. 통증이유발되면내경막의압 력이증가하였거나경막손상 이있음을의심. 15

16 신경근징후검사 탈출된척추사이원반이신경근을압박할때침범된신경근이지배하는근육의강도와피부의감각그리고반사의크기에변화가일어난다고하는원리를이용한평가법. 예 ) S1 에대한검사 : 긴종아리근, 짧은종아리근, 장딴지근, 가자미근, 큰볼기근에대한근력검사, 아킬레스건반사. 발의외측부위와발자닥의감각검사. 신경근침범위치에따른검사결과 신경근 방사통 감각장애 운동장애 S.L.R 아킬레스 무릎힘줄 ( 척추원반 ) 형태 ( 감각이상 ) ( 약화 ) test 힘줄반사 반사 L3 (L2-L3) 허리 - 엉덩이 넙다리뒤면 종아리앞쪽 무릎관절 넙다리 네갈래근 보통음성양성 (+) 양성 (+) L4 (L3-L4) 허리 - 엉덩이 넙다리뒤면 종아리안쪽 종아리안쪽 넙다리네갈래 근 앞종아리근 보통음성 경우에따라양 성 양성 (+) 음성 (-) L5 (L4-5) 허리-엉덩이발등부분엄지등부분 발부엄지발가락쪽 중간볼기근앞종아리근엄지폄근 양성 (++) 양성 (+) 양성 (+) S1 (L5-S1) 허리-엉덩이발부발뒤꿈치 발뒤꿈치발의가쪽 큰볼기근넙다리뒤근육장딴지근 양성 (+++) 음성 (-) 양성 (+) 16

17 치료 약 90% 환자에서보존적치료로치유가되고결과도양호하다. 보존적요법 침상안정 : 급성기에중요함. 견인요법 : 체중및상태에따라결정 보조기착용 : 장기간사용시무력성요통발생. 기타물리치료 수술적요법 ; 위치료에도불구하고악화되거나신경증상으로방광또는괄약근마비시. 퇴행성척추염 (Degenerative spondylitis) 허리뼈에빈발하며, 비만형의 40 대이후의남성에서호발 강직성척추염이나류마티스성관절염보다발생빈도높다. 원인인자 허리의반복적이고사소한외상. 자세의이상, 골절및탈구. 척추원반탈출증 척추뼈몸통의기형등. 주로척추사이관절에서발생하고뼈성강직은일어나지않는다. 17

18 증상및치료 증상 허리통증 ( 가슴, 배, 다리나팔로통증확산 ) 근육경련, 운동장애, 운동시통증호소 ( 압통은적음 ) 허리뼈의기형 ( 특히측만증동반 ) 허리뼈앞굽음의감소 치료 철저한휴식과운동의제한이중요하다. 온열치료, 마사지, 약물요법으로통증완화 비만인경우체중감량. 보존적치료효과없을시척추고정술시행 척추관협착증 (Spinal Stenosis) 신경이나혹은신경으로가는혈관이좁아진척추관또는신경구멍의어떤부분 에서압박을받아서임상증세를나타내는상태. 원인 : 척추관안에비대해진돌출부위가생성, 뼈조정술후에긴뼈융기, Paget 병, 증식성돌기, 선천성척추관협소 18

19 척추관협착증 (Spinal Stenosis) 분류 선천성혹은발육성척추관협착증 : 주로 30-40대이후에나타남 퇴행성척추관협착증 혼합형척추관협착증 의인성척추관협착증 : 다른척추수술후발생 대사성척추관협착증 외상성척추관협착증 기타. 증상 지속적혹은간헐적허리통증 운동시악화, 간헐적절둑거림이나타남. 허리굽힘시증상완화, 폄시증상악화 무릎을펴면심해지고굽히면소실됨 다리에나타나는야간통증 운동성의변화 다리의약화로주저앉음 (drop attack) 힘줄반사의변화 19

20 치료 보존적치료 순환증진을위한온열치료 통증감소를위한전기치료 자세나골반의교정 허리의굽힘근강화운동 ( 연부조직의불균형해소를위해 ) 허리앞굽음증을감소시키기위한운동 필요한경우보조기착용 수술적치료 보존적치료에반응하지않거나장애가심할경우 감압척추뼈고리절제술 감압척추뼈고리절제술 20

21 강직성척수염 (Ankylosing Spondylitis) = Marie-Strumpell = Von Bechtereuis 뼈성강직을일으키는척추관절의염증 만성적진행, 젊은남자에서호발 초기허리통증과근경직으로시작하고후기에는등이굽는장애를가져옴. 주로척추에서나타나 35% 환자에서손, 무릎, 발관절로확산됨. 강직성척수염 (Ankylosing Spondylitis) = Marie-Strumpell = Von Bechtereuis 21

22 원인및증상 원인불명, 가족력이중요 증상 급성또는만성요통 ( 상행성, 상부척추까지파급 ) 피로감, 식욕부진, 체중감소, 미열 아침에강직이심하고운동시증상이완화 병변의후기척추옆굽음증, 엉덩관절과무릎관절의굽힘강직발생 척추인대골화에의한 Bumboo spine 가특징적 치료 목적 : 통증감소, 강직및변형의예방, 심리적안정 약물치료 : 아스피린등의항염증제사용 자세변형을막기위한자세교육 근력강화운동 : 척추폄근, 엉덩관절폄근및벌림근, 무릎관절폄근 가슴부위확장을위한호흡운동및복식호흡훈련 약 65% 의환자가정상적인생활로복귀 22

23 R.A 와강직성척추염의차이점 강직성척추염은척추주위인대의석회화가특징 gold therapy : R.A 효과적. 방사선치료 : 강직성척추염효과적 류마티스결절이나관절외증상이없다. 젊은남자에서호발하고류마티스인자가없다. 쇼베르검사 (Schober test) 23

24 갠슬랜검사 (Gaenslen's test). 엉치엉덩관절 (Sacro iliac joint) 의불안정여부를알기위한검사 1) 환자를바로눕게하고양쪽다리를잡아당겨가슴까지닿게한다. 2) 진찰대가장자리에검사쪽엉덩이를반쯤걸치게하고반대쪽은진찰대위에그대로있게한다. 3) 검사쪽의반쯤걸친다리를진찰대아래로늘어뜨리게하고반대쪽다리는그대로유지한다. 4) 환자가천장관절쪽에통증을호소하면천장관절의병변을의미한다 척추분리증 (Spondylolysis) 24

25 Scotty dog 음영 척추전방전위증 (Spondylolisthesis) 관절사이가해부학적으로한쪽또는양측으로미끌어져나간상태 제 5허리뼈의관절사이결손이가장흔하며제 4허리뼈가그다음을차지한다. 원인불명, 가족력의소견보임 어렸을때허리뼈에가해지는반복적이사소한외력에기인된스트레스골절의일종 선천적척추결함, 관절간부신장형, 척추분리성, 외상성, 퇴행성, 병적척추전방전위증으로분류할수있다. 25

26 척추전방전위증 (Spondylolisthesis) 증상 허리통증 소아의경우자세 ( 허리뼈앞쪽굽음증 ) 나보행이상이나타남. 휴식시증상완화, 활동시통증증가 26

27 진단 척추분리증 : Scotty dog 음영부분에사선의음영이나타남. 척추전방전위증 : 전방전위된척추뼈와위쪽척추뼈의아래뒤쪽관절면을연결한선과위쪽척추의아래뒤관절면, 엉치뼈위뒤관절면을연결한선이이르는각도가 2 도이상이거나 3mm 이상벌어진경우 전방전위정도에따른분류 1 도 (1 등급 ) : 0-25% 전위 2 도 (2 등급 ) : 25-50% 전위 3 도 (3 등급 ) : 50-75% 전위 4 도 (4 등급 ) : 75% 이상 27

28 치료 보존적치료 추간판탈출증과비슷 적응증 ; 발육부전형, 관절간부신장형척추전방전위증의경우, 전방전위가 25% 이하인경우 (1 등급 ) 증상이경미한경우활동을제한할필요가없다. 어린이의경우성장이끝날때까지 6 개월간격으로검사가필요함. 외과적치료 6 개월간의보존적치료에도불구하고통증이나증상이게속될경우. 이학적검사를통한신경근의긴장이나전도장애를확인해야함. 허리뼈앞굽음증 역학적소견 - 골반경사 : 똑바로선자세에서골반입구의면과수평면으로이루어지는각 ( 정상인 50~60도이며허리뼈의앞굽음이증가하면골반경사각이감소된다.) - 허리엉치각 : 첫번째엉치뼈의바닥을연결하는선과수평면에의해형성 ( 최적의허리엉치각은 30도이며허리뼈앞굽음이증가하면허리엉치각이증가된다.) 28

29 골반의앞쪽경사 허리엉치각 (Lumbosacral angle) 이란수평면과 S1 상단부분이이루는각. 정상성인의허리엉치각은 30 도이며, 이각의증가는허리뼈앞굽음증이된다. 골반의후방경사 골반의앞쪽경사는장요근과엉덩관절굽힘근의수축이나구축에의해일어나며, 뒤쪽경사는배곧은근과바깥빗근의작용에의해두덩결합을앞쪽으로이동시킨다. 이때큰볼기근과넙다리뒤근육의역작용에의해앞굽음을감소시킨다. 29

30 척추기형 반척추 (hemivertebra) L5 의엉치뼈화 (sacralization) 30

31 S1 의허리뼈화 (lumbarization) 잠재성척추이분증 (spina bifida occulta) 31

허리통증에대한물리치료 온열치료 15-30 분간온열적용 : 통증경감, 근경련감소 올바른자세 ; 엎드린자세 복부밑베개. 바로누운자세 - 무릎세움 ( 무릎밑베개 ) 전기치료 단파 : 27.

32 허리통증에대한물리치료 온열치료 분간온열적용 : 통증경감, 근경련감소 올바른자세 ; 엎드린자세 복부밑베개. 바로누운자세 - 무릎세움 ( 무릎밑베개 ) 전기치료 단파 : 27.12Hz, 공명법이용, 감염및혈관확장에있을때는가열주의 초음파 : 주파수 1MHz/3MHz, 강도는 1-4W/ cm2 TENS : 근수축이유발될정도로전류강도를높여서는안됨. 이온도입 : 용액의농도약 1%, 노브카인, 히스타민많이사용 Spuring tesi 32

33 견인치료효과및종류 효과 : 흡입효과, 신연효과, 뒤세로인대의긴장효과, 척추뼈사이공간의확장효과, 척추만곡의직선화효과 종류 : 지속적견인 : 침상안정환자에많이사용. 정적견인 : 수분에서한시간반정도적용. 간헐적견인 : 몇초간의주기로견인과휴식이반복 도수견인, 자세견인, 중력견인 33

34 견인치료방법 견인력 : 체중의약 ¼ - ½ 견인각 : 침대에대한견인각이 0 도에가깝도록굴골시킴 견인자세 : 엎드려누운자세가바람직함. 견인양식 : 추간판탈출증환자 : 지속적인견인이나간헐적견인 (30-69 초견인, 초휴식 ) 견인이효과적 관절기능부전, 퇴행성추간판병변 ; 간헐적견인 ( 처음시작은 3-5 분 ) 적응증 : 척추원반탈출증, 척추퇴행성관절염, 채찍손상, 오십견, 사경, 변형성척추증 금기증 : 척추골절, 종양, 척추분리증, 급성염좌, 심한골다공증, 임산부등 knight brace william,s brace taylor brace jewett brace 34

35 운동치료 William 운동 ( 몸통굽힘을위주, 척추앞굽음증감소 ) Golthwaite 운동 ( 주로만성요통 ) Emblass 운동 ( 허리뼈신전을위주, 척추사이원반탈출증이나허리통증 ), 신장운동 william 운동 a 몸통굴곡운동 ( 요추전만증감소가목적 ) b앞배부근, 큰볼기근, 넙다리뒤근의능동적근력강화 c 엉치척추근 (sacrospinali s), 엉덩관절굽힘근의수동적신장 35

36 골드웨이트운동 a 주로만성허리통증환자에처방 b 척추폄근의근력강화에적합하도록구성 4 신장운동단축된근육에대한지속적신장운동이효과적 만성허리통증에적합한 운동, 척추배부위의근력 강화운동으로구성, 엠블라스운동 허리뼈신전을위주로한운동 쉬운운동 어려운운동 각운동은 5 회정도실시 36

37 칼리에트운동 37

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제13강: 척추와 갈비우리의 개요 2

제13강: 척추와 갈비우리의 개요 2 제 13 강 척추와갈비우리 2 SPORT & LEISURE STUDIES LEE CHAE SAN 반가시근, 뭇갈래근, 돌림근의위치 가로돌기가시근육群 (transversospinalis) 은깊고, 가로돌기와가시돌기사이의척수곁고랑 (laminar groove) 을채우는근육덩어리 가로돌기가시근육群은세가지하위군 (sub group) 으로나뉠수있는데, 표층에서부터심층순으로가시근