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1 대한내과학회지 : 제 93 권제 4 호 아가미 - 귀 - 콩팥증후군환자에서의신부전증례 아주대학교의과대학 1 신장내과학교실, 2 병리학교실 김지원 1 ㆍ이선홍 1 ㆍ임현이 2 ㆍ정종철 1 ㆍ신규태 1 ㆍ김흥수 1 ㆍ박인휘 1 Renal Failure with Branchio-Oto-Renal Syndrome Ji Won Kim 1, Sunhong Lee 1, Hyun Ee Yim 2, Jong Cheol Jeong 1, Gyu-Tae Shin 1, Heungsoo Kim 1, and Inwhee Park 1 Departments of 1 Nephrology, 2 Pathology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Branchio-oto-renal (BOR) syndrome is a rare autosomal dominant disorder that is characterized by preauricular pits, branchial fistula, branchial cyst, hearing impairment, and kidney anomalies. Hearing impairment is the single most common feature of BOR syndrome, affecting 89% of patients. Preauricular pits (77%), kidney anomalies (66%), branchial fistula (63%), external auditory canal anomalies (41%) are also common. For most patients, BOR syndrome does not affect life expectancy. The major life-threatening feature of this condition is kidney dysfunction, which occurs with about 6% of kidney anomalies. Therefore, once BOR syndrome is recognized in a patient, careful evaluation to detect renal anomalies and treatment of any kidney involvement are necessary. No case reports of BOR syndrome involving adult-onset end-stage kidney disease have been published in the Korean medical literature. We report a case of end-stage kidney disease in a 19-year-old male patient with BOR syndrome, together with a review of the pertinent literature. (Korean J Med 2018;93: ) Keywords: Branchio-oto-renal (BOR) syndrome; Hearing loss; Kidney failure 서론아가미-귀 -콩팥(branchio-oto-renal, BOR) 증후군은전이개누공 (preauricular pits), 새열누공 (brachial fistula), 새열낭종 (brachial cyst), 청력소실, 콩팥이상을특징으로하는선천성질환으로상염색체가우성유전되고있다. 발생빈도는신생아 40,000명중 1명의빈도로추정하고있으며남성과여성 에게같은비율로나타나고있고심한청력장애아동의 2-3% 에서 BOR 증후군이발견되고있다. 임상증상중특징적인 5가지는아가미결손 (brachial defect), 청력소실, 전이개누공, 이개 (pinna) 기형, 콩팥기형이며, 흔히관찰되는임상증상을빈도순으로보면, 청력소실이 89% 로가장많고다음으로전이개누공 77%, 콩팥기형 66%, 아가미결손 63% 의발생률을보이고이외에외이의기형이 41% 로보고되고있 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Inwhee Park, M.D., Ph.D. Department of Nephrology, Ajou University School of Medicine, 164 Worldcup-ro, Yeongtong-gu, Suwon 16499, Korea Tel: , Fax: , inwhee@aumc.ac.kr Copyright c 2018 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

하지만 신기능 저하증을 동반한 BOR 증후군에 대 과거력 및 현병력: 환자는 2주 전부터 지속되는 전신부종 한 국내 보고는 없는 실정이다. 저자들은 신부전이 발생하여 을 주소로 내원하였다.

2 Ji Won Kim, et al. Branchio-Oto-Renal (BOR) syndrome 다[1]. 콩팥 기형은 콩팥의 집합계(collecting system)가 중복 증 례 되거나 콩팥의 양쪽 또는 한쪽이 결여 또는 기능이 상실되 고, 심한 예에서는 신부전이 발생하기도 하는데 신부전으로 환 자: 19세 남자 발생하는 경우는 흔하지 않아 콩팥 기형의 6%에서 경험하게 주 소: 식욕 저하와 전신부종 된다[2]. 하지만 신기능 저하증을 동반한 BOR 증후군에 대 과거력 및 현병력: 환자는 2주 전부터 지속되는 전신부종 한 국내 보고는 없는 실정이다. 저자들은 신부전이 발생하여 을 주소로 내원하였다. 출생시 40주 2,900 g이었으며 분만 당 혈액투석을 시행하고 있는 BOR 증후군 환자를 경험하였기 시 양수흡인이 있었고 동맥관개존증으로 인한 신생아 폐고 에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다[3]. 혈압을 진단받아 동맥관개존 폐쇄 수술을 받았고 두 달간 입 원 치료를 하면서 우측 외이 기형과 콩팥 크기 감소를 진단 받았으나 별다른 치료없이 지내왔다. 27개월에 발달 장애로 소아청소년과에 내원하여 시행한 혈액 검사에서 혈청 크레 A 아티닌이 1.4로 상승되어 있어 신기능 저하가 확인되었고 청 B 력 소실과 전이개누공이 확인되어 BOR 증후군이 진단되었 다. 진단 후 청력 소실에 대하여 좌측 보청기를 착용 중이고 반복적인 이루, 좌측 외이농양으로 증상 발생 시마다 항생제 치료를 받았었다. 내원 2주 전부터 악화되는 전신부종, 호흡 곤란, 구역감을 주소로 내원하였다. 가족력: 환자는 2남 1녀 중 둘째로서 보육시설에서 가족 Figure 1. (A) External auditory canal stenosis, with preauricular pits on the right side. Short palate and retrognathia were also observed in this patient. (B) Patient with low set "lop-ear" and microtia. 없이 생활하였고, 환자의 어머니와 여동생에게 청각 장애가 있었다고 하나 병원 진료 기록이 없었고, 형은 BOR 증후군 으로 인한 말기 신부전이 있었다고 하며 15세경 사망하였다. Figure 2. Abdominal CT: small kidneys (right 4.8 cm, left 4.2 cm), with a simple cyst in the right kidney (right arrow; left kidney, left arrow; right kidney in each picture)

- 대한내과학회지 : 제 93 권제 4 호통권제 683 호 2018 - 사회력 : 흡연력과음주력은없었다. 이학적소견 : 환자는 27개월내원당시신장 80.7 cm, 체중 9.65 kg, 두위 44.3 cm로표준성장곡선이 3% 미만이었고의식은명료하였으며혈압, 체온, 맥박및호흡수는정상이었다.

3 - 대한내과학회지 : 제 93 권제 4 호통권제 683 호 사회력 : 흡연력과음주력은없었다. 이학적소견 : 환자는 27개월내원당시신장 80.7 cm, 체중 9.65 kg, 두위 44.3 cm로표준성장곡선이 3% 미만이었고의식은명료하였으며혈압, 체온, 맥박및호흡수는정상이었다. 17세본원신장내과내원시신장 151 cm, 체중 36 kg으로표준성장곡선이 3% 미만이었으며우측작은외이, 우측전이개누공이확인되었고양측에보청기를착용중이었다. 우측전이개누공, 외이도폐쇄, 저위귀 (low set ear) 가관찰되었으며 (Fig. 1) 비강및인후부이상소견은없었으나짧은구개열, 하악후퇴증이확인되었다. 심폐청진은정상이었다. 복부진찰소견상복부는편평하였고경직은없었으며장음은들리지않았다. 간과비장의비대소견은없었고신경학적검사에서도이상소견은없었다. 검사소견 : 19세 6개월에식욕저하, 얼굴및다리부종으로내원시시행한혈액검사에서백혈구 7,500/mm 3 ( 중성구 75.1%, 림프구 14.9%, 단핵구 8.8%, 호산구 0.6%), 혈색소 8.0 g/dl, Figure 3. Serum creatinine levels by age. Figure 4. Renal biopsy showing segmental areas of increased mesangial matrix and cellularity (arrow) (PAS stain, 400). 혈소판 171,000/μL, 혈액요소질소 mg/dl, 크레아티닌 31.8 mg/dl, 나트륨 140 mmol/l, 칼륨 5.8 mmol/l, 염소 103 mmol/l, 총이산화탄소 10 mmol/l, 칼슘 7.8 mg/dl, 인 9.2 mg/dl, 총단백질 6.0 g/dl, 알부민 3.4 g/dl, 아스파르테이트아미노전이효소 6 U/L, 알라닌아미노전이효소 5 U/L, 알칼라인포스파테이트 53 U/L, 총콜레스테롤 104 mg/dl, 소변검사에서비중 1.014, 산도 6.5, 단백뇨 3+, 혈뇨약양성 (trace), RBC 26/HPF, WBC 8/HPF이검출되었다. 복부단층촬영에서우측콩팥 4.4 cm, 좌측콩팥 4.2 cm로양측콩팥의크기감소가확인되었다 (Fig. 2). 생후 27개월에혈액요소질소 34.2 mg/dl, 크레아티닌 1.3 mg/dl, 소변검사에서비중 1.010, 산도 5.5, 단백뇨 1+, 혈뇨약양성 (trace), RBC 0/HPF, WBC 0/HPF이검출되었다 (Fig. 3). 시행한흉부방사선촬영에서이상소견이없었고복부방사선촬영에서외반고 (coxa valga) 가있었고복부초음파에서양측콩팥의크기감소, 신피질고에코소견을보이며좌측 0.5 cm/ 우측 0.2 cm 크기의콩팥낭종이있었다. 핵의학신장스캔 (DMSA scan) 에서우측신중간극과좌측신하극의결핍이있었고좌우콩팥섭취비는 0.58:0.42로확인되었다. 콩팥조직검사를시행하였고신장피질이주로생검된조직소견상사구체는경미한메산지움기질의확장과국소분절성메산지움의증식이관찰되었으며면역형광염색결과는음성이었고전자현미경상사구체기저막및족세포돌기의형태학적이상소견은관찰되지않았다. 세뇨관은소수가확장되어있었고세뇨관위축, 간질의염증세포는보이지않았다. 이형성의소견은없었으나저형성이관찰되었다 (Fig. 4). 순음청력검사에서는좌측전음성난청을보였으며 (Fig. 5) 우측은외이도폐쇄증으로이간감쇠를시행하지못하였고청성뇌간반응검사에서는우측 70 db, 좌측 55 db 로확인되었다. 측두골전산화단층촬영에서우측외이도폐쇄증, 우측중이구조발육장애를보였고양측내이와반고리관정상이었다. BOR 증후군으로인한말기신부전으로 15세경사망한형이있었던가족력과청력소실, 신기능저하소견을통하여 BOR 증후군을진단하였다. 경과 : 환자는청력저하에대하여좌측보청기착용중이고신기능저하는안지오텐신전환효소억제제를복용하며정기적인추적관찰을하던중식욕저하, 부종으로내원하여시행한혈액검사에서사구체여과율 1.78 ml/min ( 혈액요소질소 mg/dl, 크레아티닌 mg/dl) 로말기신부전이진행하여 19년 6개월혈액투석을시작하였다

김지원 외 6인. 아가미-귀-콩팥증후군 증례 A B Figure 5. Computed tomography of the temporal bone. (A) Right external auditory canal atresia. (B) Patulous eustachian tube (arrow).

4 김지원 외 6인. 아가미-귀-콩팥증후군 증례 A B Figure 5. Computed tomography of the temporal bone. (A) Right external auditory canal atresia. (B) Patulous eustachian tube (arrow). SIX5 유전자 돌연변이를 가지고 있으며, 2% 환자에서는 14번 고 장완 q23에 위치한 SIX1 유전자에 돌연변이를 가지는 것이 찰 밝혀졌다[7]. BOR 증후군은 신생아에서 %의 비율로 발생하는 상염색체 우성 유전 질환은 한 쌍의 유전자 중 어느 한쪽 흔하지 않은 질환이며 이 중 66%에서 콩팥 기형을 동반하고 이라도 질병 유전자를 포함하고 있으면 질병을 나타내는 병 있으나 신기능 저하에 이르는 경우는 6%에 불과하다[2]. 국 으로, 질병을 가진 부모로부터 자녀가 태어날 경우 성별에 내에서는 신기능 저하증이 동반된 BOR 증후군의 증례가 보 관계없이 각 임신 때마다 질병이 발생할 확률이 50%이다. 본 고되지 않아 혈액투석을 시행하게 된 본 증례는 국내에서 보 증례에서는 환자의 형이 같은 질병을 진단받았고 어머니와 고하는 첫 증례라는 점에 의미가 있다. 여동생에게는 신장 장애는 나타나지 않았으나 가족들이 유 BOR 증후군은 1864년 Heusinger [4]에 의하여 인두와 청 전자 검사를 원치 않아 시행하지 못하였다. 이는 유전자 검 력 장애의 동반 질환이 보고된 이후 1975년 Melnick 등[3]이 사를 시행할 경우 어머니와 여동생에서는 BOR 증후군이 아 청력 소실과 함께 아가미의 형성 이상, 귀와 콩팥의 기형이 닌 아가미-귀-안면증후군 등 다른 유전자의 이상에 의하여 동반된 질환을 보고하면서 명명되었다. 이 증후군은 상염색 발생하는 질환이 진단되었을 가능성도 존재한다는 의미이 체 우성으로 유전되는 질환으로, Abdelhak 등[5]은 두 점 연 다. Ruf 등[6]에 의하면 16번 장완 q12에 위치한 SALL1 유전 쇄 분석법(two point linkage analysis)을 통하여 8번 염색체 장 자에 돌연변이가 있는 아가미-귀-안면증후군이 있으며 이는 완(8q13.3)에 위치하는 EYA1 유전자가 원인임을 규명하였 BOR 증후군과는 다른 유전자의 이상에 의하여 발생하는 다 다. 환자의 40%에서 EYA1 유전자 돌연변이가 관찰되며 태 른 질환으로 알려져 있다[3,5]. 상염색체 우성 유전 질환이 생 4주에서 10주 사이에 귀 기원판(otic placode)과 신원기 있는 가족에서 남자 가족에게만 질환이 나타났으나 유전자 (renal anlage)의 발달에 중요한 역할을 한다. 또한 Ruf 등[6] 검사를 시행하지 못하였다는 점은 이번 증례의 아쉬운 점으 은 BOR 증후군을 진단받은 환자를 대상으로 배아 발달 과정 로 남는다. 유전자의 이상에 의하여 발생하는 질환이 진단되 에서 콩팥단위(nephron)와 관련된 SIX1, SIX5 유전자가 관여 는 경우 유전자형에 대한 검사가 필수적으로 진행되어야 질 됨을 밝혔고 환자의 2.5%에서는 19번 장완 q13.3에 위치한 환에 대한 연관 연구가 가능할 것이다

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 4, 이질환은전이개누공 (preauricular pit), 새열누공 (branchial fistula), 새열낭종 (branchial cyst), 청력소실, 콩팥이상이흔히관찰되는이상소견으로, 임상적인특징을통하여진단하게된다 [8]. Chang 등 [8] 이제시한임상적진단기준에서는가족력이있는경우주진단기준인아가미결손, 청력소실, 전이개누공, 콩팥기형중 1가지이상의이상소견이있는경우진단할수있다. 가족력이없는경우 3가지이상의특징이있거나, 2개의주진단기준에부진단기준인외이, 중이, 내이의이상소견혹은귓바퀴주위 (preauricular tags) 중 2가지이상의이상소견이관찰될때진단할수있다 [8]. 본증례는가족력이있으며청력소실, 전이개누공, 콩팥기형이동반되어있어 BOR 증후군으로증명할수있었다. 청력소실은가장흔히관찰되는이상소견으로혼합성난청이 50%, 전음성난청이 30%, 감각신경성난청이 20% 를차지하며양측귀에서서로다르게나타날수있다. 제1 아가미궁과제2 아가미궁의이상에의하여새열누공, 전이개누공, 소이증등외이이상이발생할수있고인두또는피부로의연결여부에따라누공외에낭, 동을형성하기도한다 [7,9]. 콩팥의이상소견은신배구조의변화, 수신증, 콩팥황폐증 (nephronophthisis), 이형성, 저형성, 무형성등의발달장애, 요관신우접합부폐쇄, 방광요관역류등다양하게나타나는데콩팥이상환자의 6% 에서는생명에지장을줄정도의심각한신비뇨기계장애를초래한다 [10]. BOR 증후군환자는일반적으로평균수명과차이가없으나말기신부전이진행된경우투석이나이식을하지않으면살수없게될뿐만아니라심, 뇌혈관계등의동반질환으로인하여수명이감소하게된다. 신기능감소에따른고혈압과전해질이상등의발생을최소화하기위하여식이조절과약제투여를적절한시기에시행하는것이환자의예후에좋은영향을미칠것으로판단되므로정기적인신기능평가가필요하다 [10]. 본증례와같이 BOR 증후군진단당시복부초음파를통하여콩팥발육부전을확인한다면혈압과혈당, 콜레스테롤의조절, 식이요법관리등의신기능관리를통하여신기능저하속도를늦추거나, 신기능감소에따른합병증발생을억제하는것이좋겠다. 하지만새열누공, 청력장애등의임상증상이동반되어 BOR 증후군이의심되는경우혈액검사, 소변검사를통하여일부에서신기능저하가확인되지만발달장애등의기형, 구조변화는발견되지않을수있다. 문진및가족력등의철저한조사와함께청력검사, 측두골전산화단층촬영 등을시행하고이상소견이관찰될경우복부초음파, 복부전산화단층촬영또는경정맥성요로조영술등의추가적인검사를통하여적절한평가가시행해야할필요가있다 [9,10]. 이질환은 EYA1 등의유전자에의해서발생하는상염색체우성유전질환으로, 최근콩팥발생학에영향을미치는유전자형과의관련성에대한연구가진행되고있는만큼가족력과산전유전자검사를통하여조기진단이가능할것으로예측된다 [9]. 앞으로유전자형과임상증상과의연관성을분석한다면적절한검사를통한진단비율이증가할것이며조기진단에따라적절한치료가진행되어생존율이향상될것이라기대된다. 요 BOR 증후군환자는일반적으로평균수명과차이없으나신기능이감소되어다양한합병증이발생하고수명이단축되므로, 본증례처럼청력소실, 외이기형등으로 BOR 증후군이의심된다면혈액검사, 요검사및영상검사등을통하여콩팥이상을확인하는것이필요하다. 중심단어 : 아가미 - 귀 - 콩팥증후군 ; 청력소실 ; 신부전 약 REFERENCES 1. Stinckens C, Standaert L, Casselman JW, et al. The presence of a widened vestibular aqueduct and progressive sensorineural hearing loss in the branchio-oto-renal syndrome. A family study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;59: Chen A, Francis M, Ni L, et al. Phenotypic manifestations of branchio-oto-renal syndrome. Am J Med Genet 1995;58: Melnick M, Bixler D, Nance WE, Silk K, Yune H. Familial branchio-oto-renal dysplasia: a new addition to the branchial arch syndromes. Clin Genet 1976;9: Heusinger C. Hals-Kiemen-Fisteln von noch nicht beobachterer form. Virchows. Arch Pathol Anat Physiol 1864;29: Abdelhak S, Kalatzis V, Heilig R, et al. Clustering of mutations responsible for branchio-oto-renal (BOR) syndrome in the eyes absent homologous region (eyahr) of EYA1. Hum Mol Genet 1997;6: Ruf RG, Berkman J, Wolf MT, et al. A gene locus for branchio-otic syndrome maps to chromosome 14q21.3-q24.3. J

6 - Ji Won Kim, et al. Branchio-Oto-Renal (BOR) syndrome - Med Genet 2003;40: Kim SH, Shin JH, Yeo CK, et al. Identification of a novel mutation in the EYA1 gene in a Korean family with branchio-oto-renal (BOR) syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69: Chang EH, Menezes M, Meyer NC, et al. Branchio-oto-renal syndrome: the mutation spectrum in EYA1 and its phenotypic consequences. Hum Mutat 2004;23: Klingbeil KD, Greenland CM, Arslan S, et al. Novel EYA1 variants causing branchio-oto-renal syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2017;98: Barzilai M, Ish-Shalom N. Sonographic features of a dysplastic kidney in Melnick-Fraser syndrome. AJR Am J Roentgenol 1994;163:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical