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호근 개
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1 조현병환자의병식과약물순응 연세대학교대학원 의학과 장진구

2 조현병환자의병식과약물순응 연세대학교대학원 의학과 장진구

3 조현병환자의병식과약물순응 지도교수김찬형 이논문을석사학위논문으로제출함 2013 년 6 월 연세대학교대학원 의학과 장진구

4 장진구의석사학위논문을인준함 심사위원 인 심사위원 인 심사위원 인 연세대학교대학원 2013 년 6 월

5 감사의글 먼저, 본논문을완성하기까지많은관심과가르침을주시고지도해주신김찬형지도교수님께깊은감사의말씀을올립니다. 교수님께서는늦은저녁이나주말까지병원에남아연구경험이일천한저를지도해주시면서격려해주셨습니다. 연구의시작부터진행과정을지도해주시고격려해주신김세주교수님께감사드립니다. 더불어새로운시각에서연구를생각해볼수있도록지도해주신김원주교수님께도감사의말씀을드립니다. 바쁜외래진료중에도귀중한시간을내어환자모집을도와주신조현상, 안석균, 강지인, 김어수, 김경란교수님감사드립니다. 연구전반과전공의생활에있어실질적인도움을아끼지않으신노대영선생님감사드립니다. 또한늘가까이서힘이되어주는동기들, 동고동락하는의국선후배님들과세브란스정신건강병원의동료분들께도감사의뜻을전합니다. 끝으로저를믿고응원해주시는아버지, 어머니그리고병상에누워계심에도마음에든든한힘이되어주시는할머니, 미국에나가있는누나와매형, 감사하고사랑합니다. 더노력하는사람이되겠습니다. 저자씀

6 < 차례 > 국문요약 1 Ⅰ. 서론 2 II. 재료및방법 3 1. 연구대상 4 2. 방법 5 가. 한국판약물순응척도 5 나. 간이정신병리평가척도 5 다. 한국판병식평가척도 6 라. 간이순응척도 6 마. 한국판리버풀항정신병약물부작용척도 6 바. 한국어판조현병삶의질척도 7 3. 통계분석 7 III. 결과 8 1. 연구대상의사회인구학적및임상적특성 9 2. 신뢰도및공존타당도 요인분석 약물순응도와사회인구학적, 임상적특성과의관계 11 IV. 고찰 12 V. 결론 16 참고문헌 17 ABSTRACT 20

7 표차례 Table 1. The sociodemographic characteristics of the study population 9 Table 2. Validity between scores of KMARS and other measures of adherence 10 Table 3. Factor analysis of the KMARS 11 Table 4. Correlations between KMARS scores and sociodemographic and clinical variables 12

8 < 국문요약 > 조현병환자의병식과약물순응 임상에서조현병환자들이약물순응도를유지하는것은매우중요한문제임에도이에대한적절한평가에어려움이있었다. 본연구의목적은첫째로조현병환자의약물순응도를간편하게평가하기위해개발된약물순응척도 (Medication Adherence Rating Scale) 의한국판이신뢰도와타당도를갖는지검증하기위한것이다. 둘째로는한국판약물순응척도를통해평가한순응도와다른임상적요인들, 특히환자의병식과의관련성을파악해보고자한다. 이를위해먼저한국판약물순응척도를만들고, 이를활용하여세브란스정신건강병원외래에서치료받고있는안정기조현병환자 81명을대상으로정신과적평가와설문조사를시행하였다. 분석결과한국판약물순응척도의내적신뢰도 (α=0.71) 와다른순응도관련척도들과의공존타당도는신뢰할만한수준이었다. 그러나문항중 나는아플때만약을먹는다 문항은중의적의미를갖기때문에추후사용에주의를요하였다. 요인분석결과한국판약물순응척도의 10가지문항은약물에대한반응, 순응행동, 약물에대한태도의 3 요인으로수렴하였다. 다른임상요인들과순응도의관계를살펴본결과, 순응도는환자의유병기간, 부작용의정도, 삶의질, 병식수준과연관성이있었으며, 병식의측면중정신장애에대한인식뿐만아니라, 약물의효과에대한인식과도연관성이있었다. 결론적으로한국판약물순응척도는약물의복용행동과더불어환자가약물에대해느끼는주관적인느낌과복용후의반응까지고려하여약물순응도를다면적으로판단할수있다는장점을유지하고있었으며, 약물순응도를향상시키기위해환자의병식을고려한접근이필요하다 핵심되는말 : 순응, 조현병, 표준화, 병식 1

9 조현병환자의병식과약물순응 < 지도교수김찬형 > 연세대학교대학원의학과 장진구 Ⅰ. 서론재발을방지하는것은조현병치료의관건이며, 약물비순응은재발과재입원을초래하는가장중요한위험요소중하나로알려져있다. 1 그러나정신질환을가진환자들의약물순응도는다른질환들에비해낮으며, 2 특히조현병으로입원치료받은환자의 50% 는퇴원후 1년이내에약복용을중단하고, 3 30~50% 의환자들은의료진과의상의없이복용용량이나용법을바꾼다고알려져있다. 4 임상에서외래에내원하는조현병환자들의약물순응도를적절하게평가하는것은조현병치료에있어중요한부분임에도불구하고환자의치료순응및비순응을구별하는것은쉽지않다. 또한환자의약물비순응은여러형태로나타날수있다. 환자는약을먹으려고했으나잊어버려서투약을빠뜨리기도하고, 전체용량의일부만복용하기도한다. 따라서약물순응의정도는연속적이고다면적으로평가해야한다. 환자의약물순응도를평가하는방법에는객관적방법과주관적방법이있다. 객관적방법으로는전자모니터링기계등을이용하거나 2

10 약물의혈중농도를측정하여순응도를측정하는방법들이소개되었으나, 고비용으로인해실용성이떨어지고약물의종류, 환자의신체적상태나약물복용시간에따라혈중농도의측정치가달라지는등의한계가있었다. 5,6 설문지를통한자기보고식검사는주관적방법의하나로간편하게순응도를측정할수있어널리사용되고있다. 국내에서는한국판약물태도척도 (Korean version- Drug Attitude Inventory, KDAI-10) 7 와한국판약물순응설문 (Korean version of Medication Adherence Questionnaire, KMAQ) 8 이사용되고있다. KDAI-10은 Hogan 등 9 에의해개발된 DAI-10의한국어판으로, 약물에대한태도와약물의복용한후개인이느끼는상태, 그리고부작용을묻는 10가지질문으로이루어져, 이를통해환자들의순응여부를구분해낼수있다. 그러나 KDAI-10은약물복용행동을평가하기보다약물에대한태도만을평가하고, 연속적인측면에서파악되어야할약물순응을순응과비순응으로만파악한다는한계가있었다. 반면 KMAQ는약물복용행동만을평가하는 4가지의질문으로이루어져있어환자들이약에대해가지는태도나인식이순응도에미치는영향을고려하지못하였다. 약물순응척도 (Medication Adherence Rating Scale, MARS) 는 Thompson 등 10 이 DAI 와 MAQ, 두척도의단점을보완하기위해개발한 10개의문항으로이루어진척도이다. 이는순응도를 0점에서 10점까지의점수로연속적으로측정할수있으며, 요인분석을통해약물순응도를복용행동과복용에대한태도, 부작용등여러측면을고려하여측정할수있다는장점이있다. 한편, 병식이란환자가자신에게문제나질환이있다는것을인식하고, 증상의원인과의미를논리적으로이해하는능력을의미한다. 11 조현병환자들에게병식의저하는정신병적증상의 3

11 정도나호전여부와무관한질병자체의특성이라고알려져있으며, 이는환자들의신경인지기능손상이나 12, 부정 의방어기제사용 13, 스스로의상태에대한인식저하 14 등에기인한다. 조현병환자들의병식을적절하게평가하기위해많은연구들이진행되었으며, Amador 등 15 은병식을병에대한인식과원인에대한이해라는두가지측면에서이해하고평가할수있다고주장한바있다. 환자의낮은병식은순응도저하와연관성이있어 16, 조현병환자들의병식을적절히평가하고증진시키는것은순응도를향상시키는한가지방법일수있다. 이에이번연구는첫째, 조현병환자의약물순응도의다양한측면을간편하게파악할수있는 MARS의한국어판인한국판약물순응척도 (Korean version-medication Adherence Rating Scale, KMARS) 를국내조현병환자를대상으로시행하여평가도구로서의신뢰도와타당도를검증하고자하였다. 둘째로 KMARS를이용하여측정된약물순응도가다른임상적요인들, 특히병식과어떤관련이있는지알아보았다. Ⅱ. 재료및방법 1. 연구대상환자군은 2013년 2월부터 2013년 4월까지세브란스정신건강병원에내원한 18세부터 60세까지의조현병환자 (DSM-IV-TR) 17 중평가항목에대한면담이가능하고경과가안정적인환자들을대상으로하였다. 연구내용에대한연구자의설명을들은후서면으로동의한환자들을대상으로진행되었다. 본연구는세브란스정신건강병원임상연구심사위원회의승인을받았다. 4

12 2. 방법연구자는 참여자들이 설문지를 작성하기 전 면담을 통하여 정신병적증상, 기능수준, 우울척도, 병식척도를측정하였다. 이후 설문지를배포한뒤시간제한없이자기보고형식의설문지를 작성하도록하였다. 의무기록과면담을통하여인구학적정보및 임상적정보를조사하였다사용한측정도구는다음과같다. 가. 한국판약물순응척도 (Korean version-medication Adherence Rating Scale, KMARS) Thompson 등 10 이개발한 MARS를저자의허락을받아사용하였다. MARS는 DAI-10과 KMAQ, 두설문의문항을조합하여개발된척도이며, DAI-10 및 MAQ 모두한국어로번역되어그신뢰도와타당도가입증되어사용되고있어, 한국판약물순응척도 (Korean version MARS: 이하 KMARS) 는 KDAI-10과 KMAQ의문항을그대로조합하였다. KMARS는자신이약물에대해가지고있는태도를묻는질문과실제약물을복용하는지를묻는 10개의항목으로구성되어있다. 각항목을 0점과 1점으로측정하도록되어있으며, 0점은순응하지않는응답을한것, 1점은순응하는응답을한것에해당한다. 즉, 점수가높을수록순응도가높다고평가한다. 나. 간이정신병리평가척도 (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) 환자군의정신병리특성을평가하는도구로 Overall 등 18 이개발하였고국내에서는김민경등 19 이신뢰도를검증하였다. BPRS는 16문항으로구성된초기의것과후에문항이첨가된 18문항, 24문항으로구성된것들이있는데, 본연구에서는 18문항으로구성된 BPRS를사용하였다. BPRS는환자의언어적보고만을근거로 5

13 평가해야하는 신체적관심, 불안, 개념적혼란, 죄책감, 과대망상, 우울한기분, 적대감, 의심, 환각행동, 비정상적인사고내용, 지남력상실 등 11문항과행동관찰을근거로해야하는 감정철회, 긴장, 버릇과자세, 운동지체, 비협조, 무딘감정, 흥분 등 7문항으로구성되어있다. 각문항은 Likert방식의 7점척도 (1-7) 로평정한다. 다. 한국판병식평가척도 (Korean Version of the Scale to Assessment Unawareness of Mental Disorder, K-SUMD) SUMD는전반적인병식항목과 17개의증상항목으로구성되어있는반구조화된면접척도이다. 이번연구에서는증상항목은제외하고전반적인병식항목만을이용하였다. 전반적병식항목은정신장애에대한환자의전반적인병식을 3개영역으로파악하는것으로서, 1) 정신장애에대한인식 2) 약물의효과에대한인식 3) 정신장애결과에대한인식을묻는다. 각항목은 5점척도 (1-5점) 로평가하며, 고득점일수록병식의정도가낮음을나타낸다. 국내에서는송지영등 20 에의해표준화되었다. 라. 간이순응척도 (Brief Adherence Rating Scale, BARS) 지난한달간처방받은약물의개수와실제복용한약물의개수, 그리고약물을복용하지않은빈도에관한 3가지질문을통하여, 면담의가시각아날로그척도 (0%-100%) 로순응도를평가한다. BARS는국내에서표준화되지않았지만, 미국의경우조현병및조현정동장애환자를대상으로객관적인측정도구인전자모니터링이포함된연구결과타당도, 신뢰도, 민감도및특이도가양호하였다. 21 마. 한국판리버풀항정신병약물부작용척도 (Korean version 6

14 Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale, KLUNSERS) LUNSERS는항정신병약물부작용을자기보고식으로평가하는설문으로 Day 등 22 이개발하였고, 본연구에서는정희연등 23 이표준화한한글판을사용하였다. 총 51개의문항으로이루어져있으며, 각문항은지난한달간의경험을 0-4점척도 ( 전혀없다-아주조금있다-조금있다-심하다-아주심하다 ) 로평가하도록구성되어있다. 바. 한국어판조현병삶의질척도 (Korean Version of 4 th Revision of Schizophrenia Quality of Life, KSQLS-R4) 조현병환자의삶의질을평가하기위한설문으로, 김진훈등 24 이표준화하였다. 설문지는최근 1주일간의경험에대해서물어보는 33개의항목으로이루어져있다. 각문항에 0-4점척도 ( 전혀없었다-드물게그러하였다-가끔그러하였다-흔히그러하였다-항상그러하였다 ) 로답하게되어있다 점까지반응한점수를 100점만점의점수로환산하여평가한다. 점수가높을수록환자의삶의질이낮다는것을의미한다. 3. 통계분석 KMARS의신뢰도분석을위해내적일관성신뢰도를보는 Cronbach s α 값을평가하였다. 척도의동질성에대한분석은척도의총점과각문항과의상관을통해서분석하였다. KMARS의요인구조분석에는주성분분석법 (principal component analysis) 를적용하였고, 직교회전 (varimax rotation) 방식을사용하였다. 공존타당도를검증하기위해 KDAI-10, KMAQ, BARS와의 spearman의순위 7

15 상관계수 (rho) 를산출하였다. KMARS를통해평가된약물순응도와임상요인, 병식과의관계를확인하기위해 spearman rho 상관계수를이용하였다. 모든통계적유의수준은 p<0.05 로하며, 통계프로그램은 SPSS 18.0 version 을사용하였다. Ⅲ. 결과 1. 연구대상의사회인구학적및임상적특성. 81명의조현병환자들이본연구에참여하였다. 대상자의사회인구학적정보와임상적특성은 Table 1에제시하였다. 환자군의평균나이는 37.49세이었고, 남성이 36명 (44.40%), 여성이 45명 (55.60%) 이었다. 24명 (29.60%) 의환자들은직업을가지고있었다. 환자들의평균유병기간은 11.13년 (SD=7.71) 이었다. 임상적특성으로대상환자군은평균적으로 chlorpromazine 등가량의항정신병약물을복용하고있었고, 전반적기능평가 (GAF) 의평균점수는 52.57(SD=9.71) 이었다. KMARS의평균점수는 6.96(SD=2.19) 이었다. 8

16 Table 1. The Sociodemographic characteristics of the study population(n=81) Variables Range Age, years; mean (SD) 37.49(10.06) Sex Male, N 36(44.40%) Female, N 45(55.60%) Marital status Married, N 14(17.30%) Unmarried, N 60(74.10%) Divorced, N 7(8.60%) Employment status Employed, N 24(29.60%) Unemployed, N 52(64.20%) Student, N 5(6.20%) Education, years; mean (SD) 13.89(2.51) 6-16 Duration of illness, years; mean (SD) 11.13(7.71) 1-30 Number of previous admission; mean (SD) 3.11(3.873) 0-25 Daily antipsychotics dosage, CP_E; mean (SD) (544.53) Total number of psychotropics; mean (SD) 6.28(4.90) 1-27 KMARS; mean (SD) 6.95(2.24) 2-10 BPRS; mean (SD) 27.81(9.97) 5-50 KMADRS; mean (SD) 7.23(5.05) 1-21 GAF; mean (SD) 52.57(9.71) KSQLS-R4; mean (SD) 36.18(19.16) K-LUNSER; mean (SD) 82.22(22.17) K-SUMD (total), mean (SD) 6.63(2.66) 3-13 K-SUMD (item 1), mean (SD) 2.40(1.22) 1-5 K-SUMD (item 2), mean (SD) 1.74(0.91) 1-5 K-SUMD (item 3), mean (SD) 2.49(1.23) 1-5 CP_E : chlorpromazine equivalent, KMARS : Korean version of medication adherence rating scale, BPRS : Brief psychiatric rating scale, KMADRS : Korean version of Montgomery-Å sberg Depression Rating Scale, GAF : Global Assessment of Functioning, KSQLS-R4 : Korean version of 4 th Revision Schizophrenia Quality of Life Scale, KLUNSER : Korean version of Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale, K-SUMD : Korean version of Scale to Assessment Unawareness of Mental Disorder 2. 신뢰도및공존타당도 신뢰도를파악하기위해조사한 KMARS의 Cronbach s α 는 0.71이었다. KMARS총점과 각 항목의 상관성을 조사한 결과, 9

17 상관계수는 0.29( 항목 5, 나는아플때만약을먹는다 ) 에서 0.69( 항목 2, 약먹기가귀찮은적이있습니까?) 의범위를보였다. 공존타당도검증을위해 KDAI-10, KMAQ 그리고 BARS사이의상관계수는각각 0.55, 0.62, 0.44 이었다 (all p<0.01).(table 2) Table 2. Validity betweens scores of KMARS and other measures of adherence KMARS KDAI-10 KMAQ BARS KMARS 0.55** 0.62** 0.44** KDAI ** 0.12 KMAQ 0.29* BARS *:p<0.05, **p<0.01, KMARS : Korean-version of Medication Adherence Rating Scale, KDAI-10 : Korean-version of Drug Attitude Inventory-10, KMAQ : Korean-version of Medication Adherence Questionnaire, BARS : Brief Adherence Rating Scale 3. 요인분석 KMARS 의요인분석결과, 3개의요인이추출되었다. 3개의요인이전체변량의 53.38% 를설명하였고 (Table 3), 요인1(Subjective response) 은전체변량의 22.38% 를, 요인 2(Adherence behavior) 는전체변량의 19.96% 를, 요인 3(Attitude toward medication) 은전체변량의 10.74% 를설명하였다. 각요인의내적신뢰도를평가한결과, 요인 1의 Cronbach s α 계수는 0.66, 요인 2는 0.63, 요인 3은 -0.07이었다. 10

18 Table 3. Factor analysis of the KMARS Factor3 Factor1 Factor2 (Attitude (Subjective (Adherence toward response) behavior) medication) 1. 약먹는것을깜박잊은적이있습니까? (0.21) 0.60 (0.16) 2. 약먹기가귀찮은적이있습니까? (0.35) 0.65 (-0.03) 3. 몸이많이좋아진것같아서약을끊은적이있습니까? (-0.21) 0.75 (-0.11) 4. 약을먹으면몸이더나빠지는것같아서약을끊은적이있습니까? (0.14) 0.66 (0.04) 5. 나는아플때만약을먹는다. (0.23) (0.28) 나의몸과마음이약으로조절되는것은자연스럽지못하다. (0.31) (0.24) 나는약을먹으면생각이더명료해진다 (0.12) (-0.51) 8. 나는약을계속먹으면상태가나빠지지않을것이다 (0.14) (0.24) 9. 나는약을먹으면넋이나가멍해지는것같은이상한느낌이든다 (0.19) (-0.02) 10. 나는약을먹으면더피곤하고쳐진다 (-0.03) (-0.10) % of variance KMARS : Korean version of Medication Adherence Rating Scale 4. 약물순응도와사회인구학적및임상적특성과의관계 KMARS를통한약물순응도와사회인구학적, 임상적요인과의상관성은 Table 4에제시되어있다. KMARS의총점은나이 (r=0.29; p<0.01), 교육수준 (r=0.30; p<0.01), 유병기간 (r=0.43; p<0.01) 과양의상관관계를보였다. 부작용의정도를평가하는 LUNSER와점수가높을수록낮은삶의질을의미하는 KSQLS-R4와는음의상관관계를보였다 ( 각각 r=-0.38; p<0.01, r=-0.24; p<0.05). 병식과약물순응과의관계를살펴본결과 KMARS의총점은 K-SUMD 총점및 K-SUMD 항목 1( 병에대한인식 ), K-SUMD 항목 2( 약물의효과에대한인식 ) 와유의한상관관계가있었다 (r=-0.24; p<0.05, 11

19 r=-0.25; p<0.05). KMARS의각요인들과 SUMD 하위요인사이의상관성은 KMARS 요인 2는 SUMD 항목 2(r=-0.25; p<0.05), SUMD 항목 3(r=-0.25; p<0.05) 과유의한상관관계가있었다. 또한 KMARS 요인 3은 SUMD 항목 1(r=-0.24; p<0.05) 과상관성이있었다. Table 4. Correlations between MARS scores and sociodemographic and clinical variables KMARS Total score Factor3 Factor1 Factor2 (Attitude (Subjective (Adherence toward response) behavior) medication) Age 0.30** 0.24* 0.32** Education 0.30** 0.30* Duration of illness 0.43** 0.32** 0.42** 0.10 Number of previous admission Daily antipsychotics dosage Global assessment of functioning BPRS total BPRS positive symptoms KMADRS K-SUMD(total) -0.25* * K-SUMD(item 1) -0.24* * K-SUMD(item 2) -0.25* * K-SUMD(item 3) * K-LUNSER -0.37** -0.38** KSQLS-R4-0.24* *:p<0.05, **p<0.01, BPRS : Brief Psychiatric Rating Scale, KMADRS : Korean version of Montgomery-Å sberg Depression Rating Scale, SUMD : Scale to Assessment Unawareness of Mental Disorder, K-LUNSER : Korean version of Liverpool University Neuroleptic Side Effect Rating Scale, KSQLS-R4 : Korean version of the 4 th Revision Schizophrenia Quality of Life Scale Ⅳ. 고찰본연구에서는항정신병약물로치료중인조현병환자를대상으로약물에대한순응도를평가하는도구인 KMARS의신뢰도와타당도를검증하였다. KMARS의내적일관성을평가한결과, Cronbach s α 12

20 계수는 0.71로신뢰도는양호한수준이었다. 원저자인 Thompson 등이얻은결과인 0.75보다는낮았지만, Fialko 등 25 이 277명을대상으로시행한연구에서얻은결과인 0.60 보다는높았고대만에서 104명을대상으로시행한결과 26 인 0.72와비슷한수준이었다. 또한, KMARS의공존타당도검증을위해 KDAI-10, KMAQ, BARS 점수와비교한결과 KMARS는모두유의한상관성을보였다. KMARS의구성타당도를검증하기위해실시한요인분석결과 3 가지요인으로구분할수있었다. 각요인을살펴보면 1번요인은 약물복용에대한주관적반응, 2번요인은 순응행동 그리고 3번요인은 약물복용에대한태도 의의미가있었다. 그러나 3번요인인 약물복용에대한태도 를구성하는두가지문항의 Cronbach s α 계수는 -0.07로하나의요인으로의미를갖기힘들었다. Cronbach s α 계수가음수를갖는것은신뢰도모형에위배되는것으로, 문항에역채점이필요하거나참여자들의불성실하게설문에응답하였을때나타날수있다. 이는문항 5인 나는아플때만약을먹는다 가우리나라의언어적맥락에서중의적의미를지녀응답자마다다른해석을하였기때문에발생하였을가능성이있다. 나는아플때만약을먹는다 는문항은만들어질당시약물에대한약물에대한부정적인인식을묻는질문이었으나, 우리나라의경우환자들에따라서는약물을남용하지않는다는순응적인의미로이해될수도있다. 실제로문항 5의 KMARS의총점과의상관계수는 0.29로다른항목들에비해낮았으며, 이문항의출처인 KDAI-10에서도이항목은 KDAI-10 총점과가장낮은상관관계를나타낸바있다 (r=0.48; p<0.05). 따라서 KMARS를활용시문항 5에대한신중한검토가필요할것으로생각된다. 문항 5를제거하고다시분석을실시한경우에도 KMARS의내적일관성및공존타당도는양호한수준이었으며 3가지요인구조 13

21 에도변화가없었다 (Cronbach s α=0.70, BARS;0.42, KDAI;0.55, KMAQ;0.62, all p<0.01). MARS는원저자들의보고에서 순응행동 (Medication adherence behavior), 약물복용에대한태도 (Attitude to taking medication), 그리고 부작용과정신과약물에대한태도 (Negative side-effects and attitudes to psychotropic medication) 의세가지요인으로분류된바있다. KMARS의문항 7 나는약을먹으면생각이더명료해진다 와문항 8 나는약을계속먹으면상태가나빠지지않을것이다 는원척도에서는 약물복용에대한태도 요인에속하였지만, KMARS에서는 부작용과정신과약물에대한태도 문항과묶여 약물에대한반응 요인으로새롭게명명하는것이더타당하였다. 대만 의 26 경우에서는 주관적반응 와 약물순응 의두가지요인구조가 나타난바있다. 이처럼원척도와다른결과가나타나는것은번역된문장들이문화적맥락을민감하게반영하는데한계가있거나연구대상환자수에차이가있기때문일수있으며, 이를확인하기위해서는여러문화의환자들을포함한추후의연구가필요하다. 그러나 KMARS가약물의복용행동만을평가하는것이아닌, 약물복용에대한태도와약에대한반응까지순응도의다면적구조를평가할수있다는점에서원척도의의미를유지하고있었다. KMARS와임상적요인들과의상관관계를살펴본결과 KMARS총점과나이, 유병기간, 교육수준, 부작용, 삶의질등은유의한상관관계가있었다. 또한, 해석에문제가있을가능성이있는문항 5를제거한 KMARS 총점과임상적특성과의상관관계도제거하기전의결과와큰차이가없었다 ( 나이 ;r=0.30, 교육수준 ;r=0.30, 유병기간 ;r=0.45, LUNSER;r=-0.36; all p<0.01, KSQOL;r=-0.24; p<0.05). 나이와유병기간이약물에대한태도및순응도와양의상관관계를이루는것은 14

22 이전의연구 27 에서도알려진것으로, 나이가들어갈수록환자들이자신들의병에대해인정하게되고, 또한약물순응도가높은환자들이오랜기간동안병원에내원할가능성이높기때문에발생한선택편향일수있다. 부작용및삶의질과 KMARS 를통해평가한약물순응도간의상관성또한이전의연구결과들과같았다. 28,29 이번연구에서이전의결과들 25,30 과는다르게환자의정신병적증상의정도는순응도와연관이없었는데, 안정기외래환자들만을대상으로하였기때문에심한정신병적증상이있는환자가적었기때문일수있다. 특히, 약물과치료에대한의심이순응도저하와연관되는경우가있는데 31, BPRS의연구에참여한환자들의 의심과피해 를평가하는항목의평균점수는 2.1점으로일상기능에거의방해가되지않는수준이었다. KMARS로평가한순응도는 K-SUMD로평가한전반적인병식수준과유의한상관성이있었으며, 특히환자가자신이병을가지고있다는인식과약물의효과에대해인식하는것과연관성이있었다. 조현병환자들에서낮은병식과비순응과의연관성은이전연구들에서보고되었으며낮은순응도를예측할수있는주된요인중한가지로알려져있다. 32,33 이는증상교육및약물의효과에대한교육적접근등을통해약물순응도를향상시킬수있음을시사한다. 34 자신이병을가지고있다는인식의정도는 KMARS 로평가한 약물에대한태도 와연관성이있다는결과가나타났지만, 문항 5를제외하였을경우에는연관성이없었다 (r=-0.18,p=0.11). 이번연구는다음의몇가지제한점을가지고있다. 우선첫번째로안정기의조현병환자들, 특히연구에동의한환자들만을대상으로연구를진행하였다는점이다. 자가보고검사의특성상급성기환자들의경우올바른응답을할수없을가능성이있으며, 연구에협 15

23 조적인환자들만선택되어환자들의순응도가과장되어평가되었을가능성이있다. 두번째는단면적 (cross-sectional) 연구로진행되어변수들간의인과관계나, 조현병환자의상태나치료적개입에따른순응도의변화를확인할수없었다. 셋째로, 타당도면에서전자모니터링등객관적방법을통한순응도검사결과와의비교를하지못한점이다. 따라서 KMARS의유용성을확인하기위해서는다양한증상의환자군들을대상으로객관적평가도구들을포함한추가적인연구가필요할것으로생각된다. 또한약물순응도가평가된환자들의경과를관찰하고, 또한정신건강교육등병식에대한접근을통해예후가어떻게변하는지관찰하는연구가필요하다. Ⅴ. 결론본연구는한국판약물순응척도 (KMARS) 의타당화연구로서 KMARS는양호한신뢰도와공존타당도를가진유용한병식평가척도인것으로검증되었다. KMARS는요인분석결과 3가지요인으로추출되어, 순응행동뿐아니라, 개인의약물에대한반응과태도를고려하여순응도를평가할수있었다. 그러나문항중 나는아플때만약을먹는다 문항은중의적의미를갖기때문에추후사용에주의를요한다. KMARS를통해평가한순응도는병식과연관성이있어환자의병식을높이기위한증상과약물효과에대한교육적접근이필요하다. 16

24 참고문헌 1. Naber D, Karow A. Good tolerability equals good results: the patient's perspective. Eur Neuropsychopharmacol 2001;11 Suppl 4:S Blackwell B. Drug therapy: patient compliance. N Engl J Med 1973;289: Babiker IE. Noncompliance in schizophrenia. Psychiatr Dev 1986;4: Verdoux H, Lengronne J, Liraud F, Gonzales B, Assens F, Abalan F, et al. Medication adherence in psychosis: predictors and impact on outcome. A 2-year follow-up of first-admitted subjects. Acta Psychiatr Scand 2000;102: Byerly M, Fisher R, Whatley K, Holland R, Varghese F, Carmody T, et al. A comparison of electronic monitoring vs. clinician rating of antipsychotic adherence in outpatients with schizophrenia. Psychiatry Res 2005;133: Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, Scott J, Carpenter D, Ross R, et al. The expert consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin Psychiatry 2009;70 Suppl 4:1-46; quiz Yoon BH, Bahk WM, Lee KU, Hong CH, Ahn JK, Kim MK. Psychometric Properties of Korean Version of Drug AttitudeInventory (KDAI-10). Korean J Psychopharmacol 2005;16: Kim SW, Kim MY, Yoo TW, Huh BR. Concurrent validity of the Korean version of self-reported questionnaire. J Korean Acad Fam Med 1995;16: Hogan TP, Awad AG, Eastwood R. A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: reliability and discriminative validity. Psychol Med 1983;13: Thompson K, Kulkarni J, Sergejew AA. Reliability and validity of a new Medication Adherence Rating Scale (MARS) for the psychoses. Schizophr Res 2000;42: Strauss GD. The psychiatric interview, history, and mental status examination. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed. Baltimore, Williams & Wilkins;1995. p Mutsatsa SH, Joyce EM, Hutton SB, Barnes TR. Relationship between insight, cognitive function, social function, and 17

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26 2002;41: Kim JH, Yim SJ, Min SK, Kim SE, Son SJ, Wild DJ, et al. The Korean Version of 4th Revision of Schizophrenia Quality of Life Scale: Validation Study and Relationship with PANSS. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2006;45(5): Fialko L, Garety PA, Kuipers E, Dunn G, Bebbington PE, Fowler D, et al. A large-scale validation study of the Medication Adherence Rating Scale (MARS). Schizophr Res 2008;100: Kao YC, Liu YP. Compliance and schizophrenia: the predictive potential of insight into illness, symptoms, and side effects. Compr Psychiatry 2010;51: Rocca P, Crivelli B, Marino F, Mongini T, Portaleone F, Bogetto F. Correlations of attitudes toward antipsychotic drugs with insight and objective psychopathology in schizophrenia. Compr Psychiatry 2008;49: Adelufosi AO, Adebowale TO, Abayomi O, Mosanya JT. Medication adherence and quality of life among Nigerian outpatients with schizophrenia. Gen Hosp Psychiatry 2012;34: Puschner B, Born A, Giessler A, Helm H, Leese M, Bindman JP, et al. Adherence to medication and quality of life in people with schizophrenia: results of a European multicenter study. J Nerv Ment Dis 2006;194: Jonsdottir H, Opjordsmoen S, Birkenaes AB, Simonsen C, Engh JA, Ringen PA, et al. Predictors of medication adherence in patients with schizophrenia and bipolar disorder. Acta Psychiatr Scand 2013;127: Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 2002;63: Peralta V, Cuesta MJ. Lack of insight: its status within schizophrenic psychopathology. Biol Psychiatry 1994;36: Lysaker P, Bell M, Milstein R, Bryson G, Beam-Goulet J. Insight and psychosocial treatment compliance in schizophrenia. Psychiatry 1994;57: Kim JE, Moon JJ, Kim MH, Kim WJ, Park MK, Song TH, et al. Effects of psychoeducation program on insight and treatment attitudes in patients with schizophrenia, schizophreniform disorder, and schizoaffective disorder. Korean J Psychopharmacol 2010;21:

27 Abstract Insight and medication adherence in schizophrenia Jhin-Goo Chang Department of Medicine The Graduate School, Yonsei University (Directed by Professor Chan-Hyung Kim ) Poor adherence to medication is one of the leading causes of relapse in schizophrenia. The Medication adherence rating scale is a ten-item self-report, which can simply measure medication adherence in psychosis. We evaluated the reliability and validity of Korean version of Medication Adherence Rating Scale and examined the relationships between medication adherence and clinical variables, including insight of outpatients with schizophrenia. In this study, 81 patients were recruited and independently interviewed by a psychiatrist and completed the self-administered questionnaires. The Korean version of medication adherence rating scale had an acceptable internal consistency(α=0.71) and concurrent validity with other adherence rating scales. There are three factors in Korean version of medication adherence rating scale, which are subjective response, adherence behavior and attitude toward medication. However, among the questions, I take my medication only when I am sick should be used carefully, because it has ambiguous meaning in Korean. The Medication adherence score was associated with duration of illness, medication adverse effects, quality of life and insight. Regarding scale to measure insight both two subscales assessing awareness of mental illness, and awareness of the achieved effects of medication were related to adherence score. In conclusion, Korean version of medication rating scale was a simple and reliable self-reported compliance scale which could assess not only adherence behavior but also subjective response and attitude toward medication. Clinicians should pay attention to patients insight in order to improve adherence to medication Key Words : adherence, schizophrenia, validation, insight 20

원저대한정신약물학회지 2015;26(2):43-49 pissn / eissn online ML Comm 한국판약물순응척도의표준화연구 장진구 1 노대영 2 김찬형 1 연세대학교의과대학정신과학교실, 의학행동과학연구소, 1 한림대학교의과대

원저대한정신약물학회지 2015;26(2):43-49 pissn 1017-5717 / eissn 2092-5700 online ML Comm 한국판약물순응척도의표준화연구 장진구 1 노대영 2 김찬형 1 연세대학교의과대학정신과학교실, 의학행동과학연구소, 1 한림대학교의과대학정신과학교실 2 The Reliability and Validity of the Korean