194 Case study of Taeeumin patient with Parkinson s disease having hypotension Ⅰ. 緖論 파킨슨병은대개 40대이후에발병하고나이가들수록발병이증가하는경향을나타내는대표적인퇴행성뇌질환이다. 주로 대고령에

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해우 곡
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1 Case Report J Sasang Constitut Med 2016;28(2): 기립성저혈압이있는진행된파킨슨병태음인환자치험 1 례 이미숙 * ㆍ박유경 * ㆍ배나영 * 부산대학교한방병원사상체질과, 부산대학교한의학전문대학원임상의학부사상체질과 Abstract A Case Study of a Taeeumin Patient with Advanced Parkinson s Disease Having Orthostatic Hypotension Mi-Suk Lee *, Yu-Gyeong Park *, Na-Young Bae * Dept. of Sasang Constitutional Medicine, Pusan National University Korean Medicine Hospital Dept. of Sasang Constitutional Medicine, Div. of Clinical Medicine, School of Korean Medicine, Pusan National University Objectives This case study is about a Taeeumin patient with advanced Parkinson s disease identified as Dry-heat (Joyeol) pattern. In this study, we report significant improvement of non-motor and motor symptoms after treatment with Cheongsimyeonja-tang. Methods The patient was identified as Taeeumin Dry-heat (Joyeol) pattern and treated with Cheongsimyeonja-tang and acupuncture. The Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) was used to assess the overall functions of the patient. And the global assessment scale (GAS) was used to assess the improvements of dizziness, bradykinesia and tremor after the treatment. Result and Conclusion The UPDRS total score decreased from 138 points to 86 points after 5 weeks treatment. And symptoms of dizziness caused by hypotension, bradykinesia, and tremor showed significant improvement in GAS after the treatment. Furthermore, sleep disturbance and constipation were reported to be improved after the treatment. In conclusion, this study shows that Sasang constitutional medicine can be effective treatment for Taeeumin patient with advanced Parkinson s disease having orthostatic hypotension. Key Words : Advanced Parkinson s disease, Orthostatic hypotension, Taeeumin, Dry-heat (Joyeol) pattern, The Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) Received May 4, 2016 Revised May 12, 2016 Accepted June 21, 2016 Corresponding Author Na-Young Bae Dept. of Sasang Constitutional Medicine, Div. of clinical medicine, School of Korean Medicine, Pusan National University, 20, Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan-si, Gyeongsangnam-do, 50612, Korea Tel: Fax: nariza011@hanmail.net C The Society of Sasang Constitutional Medicine. All rights reserved. This is an open acess article distributed under the terms of the Creative Commons attribution Non-commercial License ( creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/)

2 194 Case study of Taeeumin patient with Parkinson s disease having hypotension Ⅰ. 緖論 파킨슨병은대개 40대이후에발병하고나이가들수록발병이증가하는경향을나타내는대표적인퇴행성뇌질환이다. 주로 대고령에서호발하는데, 2012년미국의유병율은 100만명으로인구의 0.3%, 60세이상인구의 1% 를차지하였고 1, 국내의경우에도인구 1,000명당 1-2명의비율로발생하는것으로추정된다. 2015년국민건강보험공단의자료에따르면국내파킨슨병진료인원은 2010년 62,361명에서 2014년 84,771명으로 35.9% 증가하였고연평균증가율은 8.0% 에달했다 2. 파킨슨병은도파민을생성하는흑질세포의변성으로인해서동 (bradykinesia), 진전 (tremor), 강직 (rigidity), 자세불안정 (postural instability) 등의운동성증상이대표적으로나타난다. 더불어비운동성증상으로는자율신경장애, 수면장애, 감각이상, 불안, 우울등의정신증이주로동반된다 3. 운동성증상은레보도파를비롯한항파킨슨제로대증적효과를볼수있지만, 비운동성증상들은별다른효과를보지못한다. 비운동성증상은발병초기에도나타나지만, 주로파킨슨병이진행되면서심해지거나장기간항파킨슨제를복용함에따라약물부작용으로나타난다. 비운동성증상은운동성증상과더불어파킨슨병환자의삶의질을저하시키는주요요인이된다 4. 이에파킨슨병환자들의운동성증상뿐아니라비운동성증상에대한적극적치료및관리에대한관심과수요가점차커지고있다. 파킨슨병의비운동성증상에서흔하게나타나는자율신경장애는기립성저혈압, 배변장애, 배뇨장애, 다한증, 성기능장애이다. 특히기립성저혈압은진행된파킨슨병환자에게주로나타나는자율신경장애로약 20-50% 의환자들에서나타난다. 기립성저혈압증상이심해지면실신이나낙상, 주요기관에의관류저하로인한손상을초래하게된다. 파킨슨병환자에서기립성저혈압, 배변장애, 배뇨장애의자율신경장애는파킨슨병이진행되면서나타나는합병증이자레 보도파를비롯한항파킨슨제복용과연관되어있는것으로본다 5. 한의학적측면에서파킨슨병은震顫, 痙, 瘈瘲, 攣과中風에서偏枯의병증으로볼수있다. 공통적인병인은風, 火, 痰, 瘀이고, 장부로는肝, 脾, 腎, 心과밀접한관계가있다. 임상유형은肝腎陰虛, 氣血兩虛, 痰熱內阻, 氣滯血瘀로분류할수있다 6. 그리고파킨슨병에대한국내한의학연구중 20여편의증례보고가있지만, 기립성저혈압을주소로동반한경우에대한증례보고는없었다. 이에저자는기립성저혈압으로기립및보행이힘든진행된파킨슨병환자를태음인燥熱證으로진단하고, 이에따른한의약치료를양약치료와 5주간병행하여기립성저혈압을비롯한배변장애, 배뇨장애의자율신경장애에유의한호전반응을얻었기에보고하는바이다. 본증례를통해파킨슨병환자의대표적인비운동성증상인기립성저혈압을비롯한자율신경장애에대한사상의학적치료의유효성에대해보고하고자한다. Ⅱ. 證例 본연구는부산대학교한방병원연구윤리심의위원회의승인 ( 승인번호 : PNUKH-IRB ) 하에진행되었다. 1. 환자 : OO규 / 남자 68세 2. 발병일 7년전 (2008 년 ) 에특발성파킨슨병 (idiopathic Parkinson's disease) 으로진단받고약물치료지속하고있었다. 일주일전 (2015년 2월 27일 ) 에기립성저혈압으로실신하여응급실방문한병력있으며, 최근한달간기립성저혈압, 수면장애, 변비등의증상이점차심해졌다.

3 MS Lee et al 치료기간 2015년 3월 5일부터 2015년 4월 7일까지 5주간입원치료하였다. 4. 진단명파킨슨병 (Parkinson's disease), 太陰人燥熱證 5. 주소증 1) 비운동성증상 (non-motor symptoms) (1) 기립성저혈압 (orthostatic hypotension) 및어지럼증 (dizziness) 입원당시기립성저혈압과더불어간헐적혈압상승이반복 ( 수축기혈압 mmHg) 되었다. 입원전기립성저혈압으로인한실신이수차례발생하였고, 낙상당시두부와상하지타박상이있었다. 그때문에이동시에는휠체어를사용한다. 두부및상반신거상시어지러움이발생하여자세변경이원활하지않고, 보행및활동시어지러움으로인한일상생활어려움을호소하였다. (2) 수면장애 (sleep disturbance) 총수면시간은 6-7시간정도이지만, 야간에잦은배뇨로깼다가다시잠들기어려워수면의질이낮다. 섬망이심하여수면중고함을치는등잠꼬대를자주하고손발움직임을보이지만다음날그내용을기억하지못한다. (3) 변비 (constipation) 발병후주 3-4 회굳은변양상으로배변후잔변감이있고, 변의가있으나배변이어려워불편감이있다. 평소변비로인한하복부복만과불편감이있다. 2) 운동성증상 (motor symptoms) (1) 서동 (bradykinesia) 오른쪽상하지서동으로식사시젓가락질을하거 나단추를끼우는행동등을스스로수행하는데어려움이있고, 자세를변경하는등의동작수행에간병인의보조를필요로한다. 보행시오른쪽하지를끌고보행시작시동결이발생하며종종걸음의보행양상을보인다. (2) 떨림 (tremor) 오른쪽상하지 ( 수족지에서더욱심함 ) 떨림이발생하는데, 동작시 ( 식사혹은물건을들때 ) 혹은긴장하거나컨디션이나쁠때정도가심하다. 심할때는컵에담긴물을쏟을정도이고심하게떨고나면탈력감으로피로감을호소한다. 6. 과거력 1) 관상동맥폐색질환 2013년경진단받고 의료원에서경피적관상동맥중재술시술받았다. 2) 당뇨 20년전진단후 의료원에서경과관찰하며약물치료중이다. 7. 가족력 : 부 ( 고혈압 ), 모 ( 당뇨 ) 8. 현병력상기환자는 7년전오른쪽손발떨림증상이발생하여 대학교병원에서특발성파킨슨병진단을받고약물치료를지속하였다. 일주일전기립성저혈압으로실신하여응급실방문한병력있으며, 최근한달간기립성저혈압, 불면, 변비등의비운동성증상들이점차심화되었다. 이에적극적인한방치료로비운동성증상을완화하기위해 2015년 3월 5일 대학교한방병원에내원하였다. 내원당시 (3월 5일 ) 복약하고있는약물은다음과같았다.

4 196 Case study of Taeeumin patient with Parkinson s disease having hypotension 신경과 ( 파킨슨병 ) STALEVO FILM COATED 200/50/200mg TAB (Carbidopa 50mg Entacapone 200mg Levodopa 200mg) 1정씩하루 4회 SINEMET 25/100MG TAB (Carbidopa 25mg, Levodopa 100mg) 1정씩하루 4회 MOTILIUM-M Tab (Domperidone 10mg) 1정씩하루 4회 REQUIP PD 2MG TAB (Ropinirole HCl) 1정씩하루 1회 AZILECT TAB (Rasagiline Mesylate 1.56mg) 1정씩하루 1회 BUSPAR 5MG Tab (Buspirone HCl) 1정씩하루 2회내과 ( 당뇨, 심혈관질환 ) TRAJENTA 5MG TAB (Linagliptin) 1정씩하루 1회 AMARYL 2MG TAB (Glimepiride) 1정씩하루 1회 THIOCTACID HR 600MG TAB (Thioctic Acid) 1정씩하루 1회 CRESTOR 10MG TAB (Rosuvastatin) 1정씩하루 1회 ASTRIX 100MG CAP (Aspirin) 1캡슐씩하루 1회 9. 이학적검사소견 1) Hoehn and Yahr scale (H & Y scale) (Table 1) stage 4 2) Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson;s Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) Part Ⅰ은 40점, Part Ⅱ는 38점, Part Ⅲ는 47점, Part Ⅳ는 13점으로총점 138점으로측정되었다 (Table 2). 10. 사상체질진단 1) 외형 (1) 체형기상신장 171cm, 체중 60kg으로전반적으로마른체격이고팔다리가긴편이다 (Figure 1). Table 1. Modified Hoehn and Yahr Scale. Stage Modified Hoehn and Yahr Scale 1 Unilateral involvement only 1.5 Unilateral and axial involvement 2 Bilateral involvement without impairment of balance 2.5 Mild bilateral disease with recovery on pull test 3 Mild to moderate bilateral disease; some postural instability; physically independent 4 Severe disability; still able to walk or stand unassisted 5 Wheelchair bound or bedridden unless aided Table 2. Changes of UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) Scores After the Treatment. 3/5 (before treatment) 4/7 (after treatment) Total UPDRS UPDRS Ⅰ UPDRS Ⅱ UPDRS Ⅲ UPDRS Ⅳ 13 8

MS Lee et al. 197 Figure 2. Anterior view and lateral view of face taken by digital camera (MAR-5-2015). 손발짓을하고화장실에오가면서낙상을하는경우도있어야간에도간병인을필요로한다. Figure 1.

입술은다소두툼하고귀는쫑긋하게솟아있다 (Figure 2). 2) 성질재간 평소차분하고매사에신중하고침착하게의사결정하는편이다. 업무를함에있어의욕적이고적극적이며다방면에관심을가지는편이다.

5 MS Lee et al. 197 Figure 2. Anterior view and lateral view of face taken by digital camera (MAR ). 손발짓을하고화장실에오가면서낙상을하는경우도있어야간에도간병인을필요로한다. Figure 1. Anterior view and lateral view of full-length taken by digital camera (MAR ). (2) 용모사기 얼굴형은상하로긴역삼각형으로이마가넓고턱은 갸름하다. 눈은쳐져있지만나이에비해눈매가또렷한편이다. 콧대는높은편이고코의좌우폭이넓어, 전체얼굴면적에서코가차지하는비율이높다. 입술은다소두툼하고귀는쫑긋하게솟아있다 (Figure 2). 2) 성질재간 평소차분하고매사에신중하고침착하게의사결정하는편이다. 업무를함에있어의욕적이고적극적이며다방면에관심을가지는편이다. 3) 사상체질진단설문지 (QSCCⅡ + ) : 태음인 4) 素證과顯證 (1) 수면 야간에 6-7시간정도수면을하지만, 발병후배뇨로인한각성과재입면난으로수면의질이낮아주간에도자주졸리고멍하게된다. 잠꼬대로고함을치며 (2) 식욕 소화평소식욕이왕성하고식탐이있는편이지만, 혈당증가로인해식사량은 1공기정도로유지하고간식도제한하는등음식섭취에있어절제를해왔다. 추가섭취를했을경우에도소화에는불편감이없다. (3) 대변평소에도컨디션이안좋을때변이굳어지는경향이있다. 발병후주 3-4 회굳은변을보는데배변후에도잔변감이있고, 하복부복만이지속된다. (4) 소변주야간에수시로요의가있어배뇨횟수가잦으나 1회배뇨량은많지않다. 심리적으로불안하거나답답할때심화되는경향이있다. 소변이자주노랗거나붉은색을띄고배뇨후잔뇨감이있다. (5) 口渴ㆍ飮水발병후입마름이심화되어불편감을자주호소한다. 음수량은많지않다. (6) 汗평소땀이많은편이다. 발병후야간에식은땀이

6 198 Case study of Taeeumin patient with Parkinson s disease having hypotension 많아졌고땀을흘린후탈력감이있다. (7) 寒熱평소추위더위에민감하지않은편이었으나, 발병후추위를많이타고바람이싫으며손발이차다. (8) 面色피부는흰편이고관골주위등얼굴에붉은기운이있다. (9) 舌診 : 舌淡紅黃苔 5) 진단외형, 설문지결과, 소증및현증등에근거하여소양인胃受熱裏熱病陰虛惡熱證으로진단하였으나, 경과관찰후태음인肝受熱裏熱病燥熱證으로재진단하였다. Ⅲ. 治療및經過 1. 치료방법 1) 한약치료한약은 OO대학교한방병원약제실에서조제한탕약과캡슐제를사용하였으며, 탕약의약재구성은 東醫壽世保元 을따랐다. 탕약은 2첩을 3회에나누어매식후 1시간에환자가복용하도록하였고, 약복용기간중이상반응은발생하지않았다. (1) 소양인胃受熱裏熱病陰虛惡熱證 1 십이미지황탕加생지황 8g 석고 8g (2015년 3월 5일-3월 14일, 10일 ): 숙지황산수유각 8g 복령택사각 6g 목단피지골피현삼구기자복분자차전자형개방풍각 4g 생지황석고각 8g 환자를소양인陰虛惡熱證의범주에서접근하여십이미지황탕가미방을투약하였다. 십이미지황탕에 胃熱을직접적으로해소하는생지황, 석고를추가하여처방을구성하였다. (2) 태음인肝受熱裏熱病燥熱證 1 청심연자탕增갈근 8g 원지 8g 산조인 ( 炒 ) 8g 加고본 8g 천마 8g 죽여 4g 대황 4g 대황 ( 酒蒸 ) 2g (2015 년 3월 15일 -4월 7일, 24일 ): 원지산조인 ( 炒 ) 각 12g 연자육산약고본천마각 8g 천문동맥문동석창포용안육백자인황금나복자죽여대황각 4g 대황 ( 酒蒸 ) 감국각 2g 십이미지황탕을 10일간투약하였으나, 제반증상에별다른호전이없어태음인燥熱證으로다시변증하여청심연자탕가미방으로변경하여투약하였다. 청심연자탕에肝熱을해소하는갈근과대황을추가하고, 肺神의손상을회복하기위해산조인, 원지를증량하여처방을구성하였다. 2 승청단 2캡슐씩하루 1회 (2015 년 3월 15일 -4월 7일, 24일 ) 원지, 고본으로구성된캡슐제로매아침식후 1시간에탕약과함께복용하였다. 캡슐제는 OO대학교한방병원약제실에서원지 2000g, 고본 2000g 를 19000cc 물에전탕하여 Ex-Dryer 건조후, 열풍건조기에서추가건조한후캡슐충전 (1cap 당 500mg) 하여생산하였다. 2) 양약치료입원 20일째 (3/24) 에 OO대학교병원신경과에서양약복용을다음과같이조정받아퇴원일 (4/7) 까지유지하였다 (Table 3). risvastigmine 패치하루 1회부착, clonazepam 0.25mg 하루 1회복용을추가하였고, 하루 1회복용하던 ropinirole HCl 2mg 을제외하였다. 고령의환자로간헐적인인지능저하, 섬망및수면장애의정신과적증상이지속되어 risvastigmine 과 clonazepam 이추가로처방한것으로보인다. 그리고 ropinirole 은파킨슨병의운동성증상조절에있어레보도파다음으로강력한효과를가지는도파민효능제중하나로, 고령환자에서는부작용으로환각이나인지장애을잘

7 MS Lee et al. 199 Table 3. Time Line of Western Oral Medicine. 3/5-3/23 3/24-4/7 STALEVO FILM COATED 200/50/200mg TAB (Carbidopa 50mg Entacapone 200mg Levodopa 200mg) 1T qid SINEMET 25/100mg TAB (Carbidopa 25mg, Levodopa 100mg) 1T qid MOTILIUM-M Tab (Domperidone 10mg) 1T qid STALEVO FILM COATED 200/50/200mg TAB (Carbidopa 50mg Entacapone 200mg Levodopa 200mg) 1T qid SINEMET 25/250mg TAB (Carbidopa 25mg, Levodopa 100mg) 1T qid MOTILIUM-M Tab (Domperidone 10mg) 1T qid REQUIP PD 2MG TAB (Ropinirole HCl) 1T qd - AZILECT TAB (Rasagiline Mesylate 1.56mg) 1T qd AZILECT TAB (Rasagiline Mesylate 1.56mg) 1T qd BUSPAR 5MG Tab (Buspirone HCl) 1T bid BUSPAR 5MG Tab (Buspirone HCl) 1T bid - EXELON 5MG PATCH (Rivastigmine) 1Ea qd - RIVOTRIL 0.5MG TAB (Clonazepam) 0.5Tab qd TRAJENTA 5MG TAB (Linagliptin) 1T qd TRAJENTA 5MG TAB (Linagliptin) 1T qd AMARYL 2MG TAB (Glimepiride) 1T qd AMARYL 2MG TAB (Glimepiride) 1T qd THIOCTACID HR 600MG TAB (Thioctic Acid) 1T qd THIOCTACID HR 600MG TAB (Thioctic Acid) 1T qd CRESTOR 10MG TAB (Rosuvastatin) 1T qd CRESTOR 10MG TAB (Rosuvastatin) 1T qd ASTRIX 100MG CAP (Aspirin) 1Cap qd ASTRIX 100MG CAP (Aspirin) 1Cap qd 일으킬수있다 7. 상기환자는치료경과상서동, 진전등의운동성증상이점차완화되었으므로, 인지능저하, 섬망의정신과적증상을유발할수있는 ropinirole 을제외한것으로보인다. 3) 침치료입원치료기간동안직경 0.25mm, 길이 30mm 인일회용 stainless steel 毫鍼을사용하여 1일 1회시술하였다. 20분간유침하였으며자침의심도는 3-20mm 로하였다. 두침 ( 좌측무도진전제어구, 운동구 ) 과체질진단후체질별臟局大小에근거하여취혈하였다. 소양인 : 腎正格 (LU8 KI7 補, SP3 KI3 瀉 ), HT3( 補 ), GB34( 瀉 ) 태음인 : 肺正格 (SP3 LU9 補, HT8, LU10 瀉 ), 肝勝格 (LU8 LR4 補, HT8 LR2 瀉 ), ST36( 瀉 ) 2. 평가방법 1) Global Assessment Scale (GAS) 치료기간동안비운동성증상인기립성저혈압에동반한어지럼증과운동성증상인서동과떨림에대 한전반적자기평가 (Global assessment scale, GAS) 를실시하였다. 입원당시증상의정도를 100점으로설정하고, 매일오전 7시에입원당시와비교하여증상의정도가어떠한지를 0에서 100사이의숫자로점수를매겨환자가주관적으로평가하도록하였다. 2) Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) UPDRS 는대표적인파킨슨병임상척도로파킨슨병환자의치료경과관찰에활용된다. 파킨슨병의임상연구및약물의임상실험에필수적인평가지표로파킨슨병환자의운동증상과일상생활수행능력을점수로나타낸다. MDS-UPDRS 는 The Movement Disorder Society 에서 2008년기존 UPDRS 의한계점을보완하여개정한임상척도로, 파킨슨병의비운동성증상에대한다수의평가항목과일부운동증상에대한평가항목이추가되었다 8. 동일한평가자가치료전인입원시 (3/5) 와 5주치료후인퇴원일 (4/7) 에 MDS-UPDRS 를평가하여점수변화를비교하였다.

8 200 Case study of Taeeumin patient with Parkinson s disease having hypotension 3. 치료경과 1) 비운동성증상 (non-motor symptoms) (1) 기립성저혈압 (orthostatic hypotension) 및어지럼증 (dizziness) 입원후이틀동안수축기혈압이 mmHg 을넘나들며기립시의식을소실하거나의식수준이 drowsy 상태가되는등불안정한생체징후 (vital sign) 를보여응급실을내원하였지만혈압이일정한방향으로향하지않아특별한처치를받지못하였다. 한약치료와침치료를지속하면서입원 3일째부터는수축기혈압이 mmHg 으로측정되고의식수준은 alert 하게유지되었다. 기립성저혈압에동반한어지럼증또한다소경감하는듯하였으나재차수면불량과함께컨디션난조로이어졌다. 입원 11일째청심연자탕가미방으로투약변경하고난후이틀째부터수축기혈 압 mmHg 으로측정되고어지럼증또한차차경감되어퇴원시에는 G/A 10/100 으로호전되었다 (Figure 3). (2) 수면장애 (sleep disturbance) 입원치료초기에는섬망과야간뇨로인해수면의질이나빴고, 2차례화장실에서배뇨동안실신, 낙상하여두부등에타박상을입었다. 잠꼬대로소리를지르거나침대에서내려오려고손발움직임을보이는등의행동을보였지만다음날기억하지못하는경우가많았고, 주간에도기면이발생등컨디션이좋지않았다. 하지만청심연자탕가미방으로투약변경후섬망이다소호전되어수면지속시간이 2-3시간정도로증가하였고, 야간뇨횟수도줄었다. 입원 22일째부터는 4-5시간숙면을취하는경우도있었고, 배뇨후에입면난이호전되어수면의질이개선되었다 (Table 4). GAS, Global Assessment Scale Figure 3. Changes of dizziness after the treatment. Table 4. Changes of Sleep Disturbance and Constipation After the Treatment. before treatment 5days after treatment 10days after treatment 15days after treatment 20days after treatment 24days after treatment Sleep disturbance ± Constipation ++ + ± ± , severe; ++, moderate; +, mild; ±, tace; -, elimination

9 MS Lee et al. 201 (3) 변비 (constipation) 입원초기에는 2-3 일에 1회굳은변양상으로잔변감과용력으로인한탈력감을호소하였다. 입원 4일째부터다소용력이경감하였고 1-3일에 1회약간굳은변혹은보통변양상을보였지만, 잔변감과부대변시불편감으로배변에대한불편감은유지되었다. 청심연자탕가미방으로투약변경후 4일동안배변횟수가증가되며매일보통변 2회혹은무른변 1-2회양상을보였고배변후상쾌도와가스배출이증가하였으며, 5일째부터퇴원시까지 1-2 일에보통변 1회로배변양상유지되고배변후탈력감및복만감은없었다 (Table 4). 2) 운동성증상 (motor symptoms) (1) 서동 (bradykinesia) 입원초기서동증상이지속되었고특히오른쪽상지서동으로식사및샤워등을스스로수행할수없었다. 6일째부터상하지서동이다소호전되는양상을보이며보행시오른쪽하지끌림및동결이경감되는등 G/A 80/100으로증상호전되었다. 청심연자탕가미방으로투약변경후서동증상이차차호전되어간병인없이일상생활을수행하거나이동할수있었 다. 퇴원시에는식사및옷갈아입기, 샤워등을혼자수행하였고, 빨리걷거나급하게방향전환을하지않는한독립보행에큰무리가없었다 (Figure 4). (1) 떨림 (tremor) 입원초기컨디션저하로간헐적으로오른쪽상하지의떨림이입원당시보다심하게나타났고왼쪽수지떨림도동반되었다. 물건을들거나자세변경할때, 침치료등긴장할때심화되는경향성을보였다. 이에심할경우치료일정을미루고병실에서휴식하며치료를지속해나갔다. 청심연자탕가미방으로투약변경후이틀째부터떨림증상이호전되기시작하여퇴원시에는일상생활을간병인보조없이수행하는데큰불편감이없었다 (Figure 4). 3) Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS) 치료전인입원당시 (3/5) 와 5주치료후인퇴원일 (4/7) 에 MDS-UPDRS 를각각평가한결과는다음과같았다. Part Ⅰ은 40점에서 28점, Part Ⅱ는 38점에서 GAS, Global Assessment Scale Figure 4. Changes of bradykinesia and tremor after the treatment.

10 202 Case study of Taeeumin patient with Parkinson s disease having hypotension 25점, Part Ⅲ는 47점에서 25점, Part Ⅳ는 13점에서 8점으로각각감소하여총점은 138점에서 86점으로감소하였다 (Table 2). Part 별세부평가내용을살펴보면, 비운동성증상평가에서 Part Ⅰ은우울, 불안, 의욕저하, 감정절제장애등심리적인부분의호전을보였기에수면장애, 기면, 배뇨장애, 배변장애, 기립시현훈, 피로등의항목에서한단계씩점수가상승하였다. Part Ⅱ의독립적인일상생활수행능력의향상으로식사하기, 옷입기, 씻기, 취미생활등의항목에서한단계씩점수가상승하였다. 등의항목에서한단계씩점수상승하였다. 운동성증상평가는 Part Ⅲ에서얼굴표정, 강직, 손발운동, 보행, 동결, 자세의안정등의항목에서한단계씩점수의상승을보였다. Ⅳ. 考察및結論 파킨슨병은현재까지정확한병리기전이밝혀지지않아도파민및항콜린성약제를통한대증요법이나수술요법을통해치료하고있다. 이에파킨슨병은완치가어렵고약물및병의진행에의한합병증및부작용이동반된다 9. 현재까지일반적인파킨슨병치료약물은레보도파가주로사용되지만, 진행된파킨슨병환자들에게서는레보도파의치료효과가제한되어있고장기간이약물을투여받은환자에게서는레보도파치료와연관된부작용이흔하게나타난다 10. 특히기립성저혈압, 배변장애, 배뇨장애의자율신경장애는파킨슨병이진행되면서나타나는합병증이자레보도파를비롯한항파킨슨제복용과연관되어나타나는대표적인부작용이다 5. 상기환자는특발성파킨슨병을진단받고 7년간항파킨슨제를복용해왔고, 일주일전기립성저혈압으로실신 (syncope) 하여응급실에내원한병력이있었다. 응급실내원이후에도저혈압과어지럼증지속되어기립및보행이어려운상태로한방병원에내원하였다. 기립성저혈압뿐아니라변비, 배뇨장애의자율 신경장애와수면장애, 불안등의비운동성증상으로인해독립적인일상생활에상당한어려움을겪는상태로, 파킨슨병의운동성증상보다기립성저혈압을비롯한비운동성증상의개선이우선적으로필요한상태로판단할수있었다. 이에한의약치료를통해기립성저혈압을비롯한비운동성증상을개선하여환자의일상생활영위가가능하도록하고삶의질을향상시키는것을치료목표로설정하였다. 상기환자를입원당시에는容貌詞氣, 體形氣像, 사상체질진단설문지 (QSCCⅡ + ), 素證및顯證등을종합하여소양인胃受熱裏熱病陰虛惡熱證으로진단하였다. 상하로긴역삼각형의얼굴형, 뚜렷한눈매와높은콧대, 쫑긋하게솟은귀의용모와전반적으로마르고팔다리가긴체형과평소왕성한식욕과땀이많으며, 배변이굳고, 소변도자주노랗거나붉은색을띄는素證과顯證을근거로소양인裏熱病으로진단하였다. 소양인의병증은 表寒 과 裏熱 의주된특성에따라脾受寒表寒病과胃受熱裏熱病으로분류된다 11. 그리고胸膈熱證보다는약화된裏熱의증상인口乾, 不多飮水에발병후추위를많이타고손발이찬表寒의증상이동반되고, 性情偏急에해당하는섬망, 불안증상이있으므로逆證인陰虛惡熱證으로진단하였다. 陰虛惡熱證은裏熱에腎局陰氣의손상으로인한表寒의증상이겸하게되는表裏俱病의병증이다 11. 이에陰虛惡熱證에서食滯痞滿, 腹痛, 구토의위장관증상보다상부의열증이두드러질때사용하는십이미지황탕에胃熱을직접적으로해소하는생지황, 석고를추가하여용약을시작하였다. 입원이후 10일간십이미지황탕을사용하면서경과를관찰한결과, 변비와서동증상은약간의호전이있었지만나머지제반증상에는별다른호전을보이지않았다. 이에환자를재변증하여태음인肝受熱裏熱病燥熱證으로다시진단하였고, 燥熱證에사용하는청심연자탕으로입원 11일부터용약을변경하였다. 태음인의병증도소양인의병증과같이 表寒 과 裏熱 의주된특성에따라胃脘受寒表寒病과肝

11 MS Lee et al. 203 受熱裏熱病으로분류된다 12. 그러므로환자를태음인으로재변증하면태음인裏熱病으로진단된다. 그리고발병후추위를많이타고손발이찬증상, 파킨슨병으로인한서동, 떨림, 하지위약감, 소변빈삭의증상은肺燥의증상으로볼수있으며, 섬망, 불안의증상은性情偏急으로인한肺神의손상으로볼수있다. 그러므로肝熱에肺局의呼散之氣의손상으로인한肺燥의증상이겸한逆證인燥熱證으로진단할수있다. 이에청심연자탕에肝熱을해소하는갈근과대황을추가하고, 肺神의손상을회복하기위해산조인, 원지를증량하여용약하였다. 십이미지황탕에서청심연자탕으로처방이변경되면서제반증상에뚜렷한호전반응이나타났고, 입원 11일부터퇴원일까지 24일간청심연자탕으로용약하였다. 우선청심연자탕으로투약을변경한후 2일후부터수축기혈압이 mmHg 에서 mmHg 으로안정되었고, 기립성저혈압에동반한어지럼증또한호전되어 GAS 100점에서퇴원시에는 10점으로호전되었다. 그리고청심연자탕으로투약변경후섬망과야간뇨증상이호전됨에따라수면의질이개선되었고, 입원 22일째부터는 4-5시간숙면을취하는경우도있었다. 배변에서도청심연자탕으로투약변경후 4일동안하루에 1-2회배변하면서가스배출이증가하고복만감이해소되었다. 기립성저혈압및어지럼증, 수면장애, 변비의비운동성증상뿐아니라서동, 떨림의운동성증상도청심연자탕으로투약변경후호전되어퇴원시에는독립적인보행및일상생활수행에큰불편감이없었다. MDS-UPDRS 총점은 5주간의입원기간동안 138 점에서 86점으로감소하였고, Part Ⅰ은 40점에서 28점, Part Ⅱ는 38점에서 25점, Part Ⅲ는 47점에서 25점, Part Ⅳ는 13점에서 8점으로각각감소하였다. 이를통해비운동성증상과운동성증상을포함한전영역에서호전이있었음을정량적으로확인할수있었다. 상기환자는기립성저혈압으로동반한어지럼증으로기립및보행이힘든진행된파킨슨병환자로, 장기간항파킨슨제복용에따른약물의부작용과파 킨슨병진행에따른합병증으로저혈압뿐아니라변비, 배뇨장애의자율신경장애와수면장애, 불안등의비운동성증상이점차심해지면서독립적인일상생활수행이불가능한상태로내원하였다. 태음인燥熱證으로최종진단하여 5주간한약과침치료를시행하였고, 기립성저혈압을비롯한비운동성증상뿐아니라서동, 떨림의운동성증상에서뚜렷한호전을보였다. 이에독립적인보행및일상생활수행이가능해지고삶의질이현저하게향상되었다. 하지만상기환자는단기간의치료로호전을보였으므로, 추적관찰을통해치료효과의유지여부및유지기간을확인할필요가있다. 또한향후진행된파킨슨병환자의기립성저혈압을비롯한자율신경장애, 수면장애, 변비등비운동성증상및운동성증상에대한포괄적치료및관리에대한가이드라인을정립하기위하여체질별환자군을확보하여추가증례보고와지속적인연구가이루어져야할것이다. 그리고상기환자는素證및顯證에있어 裏熱 을주된증상으로나타남에따라, 처음에는소양인裏熱病陰虛惡熱證으로진단하여용약을하였지만, 裏熱에준하는증상들이胃熱을해소하고腎局의陰氣를보충하는처방을통해해소되지않았다. 이에태음인裏熱病燥熱證으로재진단하여용약을변경하자, 肝熱을해소하고肺局의呼散之氣를보충하는처방을통해裏熱에준하는증상들이빠르게해소되는것을볼수있었다. 이는사상의학적치료에서 同病異治 의원리에따라, 파킨슨병에서유사한양상으로나타나는裏熱의증상이더라도체질에따라치료원칙과처방이다름을단적으로보여주는증례로의의가있었다. Ⅴ. Acknowledgement 이논문은부산대학교기본연구지원사업 (2년) 에의하여연구되었음 (This work was supported by a 2-Year Research Grant of Pusan National University).

12 204 Case study of Taeeumin patient with Parkinson s disease having hypotension Ⅵ. References 1. Hubert H. Updates in the medical management of Parkinson's disease. medical grand rounds. cleveland clinic journal of medicine. 2012;79(1): Health insurance Review & Assessment Service, National Health Insurance Service National Health Insurrance statistical yearbook. Seoul (Korean) 3. Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008;79: Kim JY, KIm HJ, Jeon BS. Prevalence and characteristics of nonmotor symptoms in Korean Parkinson s disease patients and its relationship with experience of alternative therapies. Journal of Clinical Neurology. 2013;31(1):8-14. (Korean) 5. Kim JS. Dysautonomia in Parkinson's disease. J Korean Society for Clinical Neurophysiology. 2007;9(2): (Korean) 6. Park SM, Lee SH, Yin CS, Kang MK, Lee YH. Literature Review on Parkinson's disease in Oriental medicine. J. Korean acupuncture & Moxibustion Society. 2004;21(1): (Korean) 7. Harvey RA, Clark MA. Finkel R, Rey JA, Whalen K. Lippincott s illustrated reviews: Pharmacology. 5th ed. Philadelphia:Wolters Kluwer Jo JH. Clinical rating scales of Parkinson's disease. Neuronet Focus. 2009;4(3): (Korean) 9. Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology th ed. New York;McGraw-Hill. 2001; Baik JS. Treatment of Parkinson's disease. Drug information. 2007;33(4): (Korean) 11. Lee JH, Lee EJ. Clinical practice guideline for Soyangin disease of Sasang constitutional medicine: diagnosis and algorithm. J Sasang Constitut Med. 2014; 26(3): (Korean) 12. Lee JH, Lee EJ. Clinical practice guideline for Taeeumin and Taeyangin disease of Sasang constitutional medicine: diagnosis and algorithm. J Sasang Constitut Med. 2015;27(1): (Korean)

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< FB5B5BAF1B6F32C20B8F1C2F D34292E687770> Case Report J Sasang Constitut Med 2014;26(4):379-388 http://dx.doi.org/10.7730/jscm.2014.26.4.379 Abstract A Case Study of Soyangin Patient with Hyperhidrosis Treated Successfully with Hyungbangsabaek-san(