544 강문수 최종원 주영채외 2 인 의원에서치료받은후 1994년 3월모대학병원에서복부전산화단층촬영과세침흡입생검술로유형이결정되지않은후복막육종 ( 신경절성신경아세포종, 평활근육종등을의심 ) 을진단받았으며또한식도주위림프절과좌측부신에전이되어, 1994년 3월부터 1995년

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1 대한임상병리학회지 : 제 20 권제 6 호 2000 Korean J lin Pathol 2000; 20: 진단혈액학 성인에서진단된골수침습신경아세포종 1 예 강문수 최종원 주영채 * 남정현 배수환 인하대학교의과대학임상병리학교실, 해부병리학교실 * ase of dult Neuroblastoma Involving one Marrow Moon Soo Kang, M.D., Jong Weon hoi, M.D., Young hae hu, M.D.,* hung Hyun Nahm, M.D., and Soo Hwan Pai, M.D. Departments of linical Pathology and natomical Pathology,* Inha University ollege of Medicine, Inchon, Korea Neuroblastoma, which originates in the sympathetic division of the autonomic nervous system, is the most common extracranial solid malignancy in childhood but rarely occurs in adulthood. Only one case of neuroblastoma has been reported in Korean adult. The authors recently experienced a case of neuroblastoma originating from the retroperitoneal cavity with metastasis to the bone marrow and neck. 29-year-old male was admitted at Inha University Hospital because of abdominal pain and back pain. The patient had a past history of chemotherapy for retroperitoneal tumor in a general hospital 4 years ago. In biochemical test, neuron specific enolase (NSE) was above 260 ng/ml and urine vanillylmandelic acid (VM) was positive. Immunohistochemical stainings of bone marrow sections, showed positive reactions for NSE, chromogranin, and synaptophysin, however, revealed negative reactions for MI2, vimentin, and mixed keratin. Pathologic examination showed the characteristic findings of neuroblastoma. We report this case with a review of literature. (Korean J lin Pathol 2000; 20: 543-7) Key words : Neuroblastoma, dult, one marrow, Korean 서론신경아세포종은교감신경계에서기원하는신경능세포 (neural crest cell) 들의악성종양으로소아암의 8-10%, 신생아암의거의 50% 에이르는소아에서가장흔한두개외고형암이다. 3세때가가장호발연령이며환자들의 90% 이상이 10세이전에발병하지만성인에서는드물며, 성별분포는남녀가비슷하게발생한다 [1-3]. 복부가가장흔한호발부위이며후복막부, 두경부, 흉부, 골반강등이그외의원발성부위이며, 흔한전이장소는뼈, 림프절, 간, 골수, 피하조직등이다 [4, 5]. 청년기나성인환자들은소아에서의신경아세포종환자들과는 매우다른예후를가지며, 소아의경우나이와질환의시기에따라다양한결과를보이는반면, 국소질환일지라도장기간의생존율이어린환자들에비해나쁜경향이있으며 [6, 7], 대개의경우임상병기나종양의위치에상관없이오랜기간동안나쁜예후와악성경과를보인다 [8]. 저자들은최근에후복막강에서발생하여골수및경부림프절에전이한성인의신경아세포종 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 접수 : 2000 년 6 월 8 일접수번호 : KJP1407 수정본접수 : 2000 년 11 월 14 일교신저자 : 배수환우 인천광역시중구신흥동 3 가 인하대병원임상병리과전화 : , Fax: 환자 : 양 0 0 연령 / 성별 : 29세 / 남자주소 : 복통과배부동통현병력 : 환자는 1993년에복통및소화불량의증상으로인근 543

544 강문수 최종원 주영채외 2 인 의원에서치료받은후 1994년 3월모대학병원에서복부전산화단층촬영과세침흡입생검술로유형이결정되지않은후복막육종 ( 신경절성신경아세포종,

3주전부터어지러움과전신쇠약감, 복부통증있어본원응급실내원하여수혈받고퇴원하였으나 2주전부터복통있은후증세심해져응급실통해입원하였다.

결막은창백하였고황달성공막이관찰되었으며체온및혈압, 맥박, 호흡수는정상이었다. 복부는단단하고팽창되어있었으며커다란종괴가만져졌다. 혈액검사 : 입원당시말초혈액검사소견은혈색소 6.

생화학검사 : LP 887 IU/L, 아밀라제 729 IU/L, 리파제 Fig. 1.

(,, Wright-Giemsa stain 400, 1,000) and biopsy section shows diffuse infiltration of poorly

ytochemical staining of bone marrow aspiration.

2 544 강문수 최종원 주영채외 2 인 의원에서치료받은후 1994년 3월모대학병원에서복부전산화단층촬영과세침흡입생검술로유형이결정되지않은후복막육종 ( 신경절성신경아세포종, 평활근육종등을의심 ) 을진단받았으며또한식도주위림프절과좌측부신에전이되어, 1994년 3월부터 1995년 8월까지 18개월간항암화학요법후, 1997년 7월까지통원치료받았고 3주전부터어지러움과전신쇠약감, 복부통증있어본원응급실내원하여수혈받고퇴원하였으나 2주전부터복통있은후증세심해져응급실통해입원하였다. 과거력 : 특이소견없음 가족력 : 두명의가족이원인모르는암으로사망이학적소견 : 입원시환자의전신상태는쇠약하였고만성병색을보였으나정신상태는정상이었다. 결막은창백하였고황달성공막이관찰되었으며체온및혈압, 맥박, 호흡수는정상이었다. 복부는단단하고팽창되어있었으며커다란종괴가만져졌다. 혈액검사 : 입원당시말초혈액검사소견은혈색소 6.0 g/dl, 적혈구수 / L, 헤마토크릿트 18.2% 이었고, 백혈구수 4,400/ L, 혈소판수는 / L이었다. 생화학검사 : LP 887 IU/L, 아밀라제 729 IU/L, 리파제 Fig. 1. one marrow aspiration reveals tumor cells forming clusters with pseudorosette-like appearance (,, Wright-Giemsa stain 400, 1,000) and biopsy section shows diffuse infiltration of poorly differentiated tumor cells with rosette formation (, Wright-Giemsa stain 100). Fig. 2. ytochemical staining of bone marrow aspiration. ells forming cluster show strong positive reaction for PS stain, but negative reaction for myeloperoxidase and alpha-naphthyl butyrate esterase stain (, PS stain 1,000;, myeloperoxidase stain 1,000;, alpha-naphthyl butyrate esterase stain 1,000).

chromogranin, 200; : synaptophysin, 200; D: vimentin, 200). 1483 IU/L, LDH 1,885 IU/L, 요산 7.8 mg/dl, UN 30.0 mg/dl, creatinine 0.8 mg/dl이었다. 신경원특이성에놀라제 (NSE) 260.

골수천자및골수생검소견 : 골수천자검사에서정상골수조혈세포는현저히감소된반면비골수계세포의종양성증식이현저하였으며때때로이들종양세포들은가성로제트양모양을띠며서로응집을형성하고있었다. 골수구계세포 : 적혈구계세포비는 2.8:1 이었으며두세포군과거핵구들또한절대적으로감소되어있었다.

1), 세포화학염색에서 PS에양성과 myeloperoxidase와 chloroacetate esterase에서음성반응을보였다 (Fig. 2). 골수천자의면역조직화학염색상신경원특이성에놀라제 (NSE), chromogranin, synaptophysin에대해양성과 vimentin, MI2과 mixed keratin에대해서는음성소견을보였다 (Fig. 3).

3 성인에서진단된골수침습신경아세포종 1 예 545 D Fig. 3. Immunohistochemical stainings in bone marrow sections show strong positive reactions for NSE, chromogranin and synaptophysin; however, reveal negative reaction for vimentin (: NSE, 200; : chromogranin, 200; : synaptophysin, 200; D: vimentin, 200) IU/L, LDH 1,885 IU/L, 요산 7.8 mg/dl, UN 30.0 mg/dl, creatinine 0.8 mg/dl이었다. 신경원특이성에놀라제 (NSE) ng/ml 이상, 소변바닐릴만델린산 (VM) 양성반응, 혈청내페리틴 2,000 ng/ml 이상이었다. 복부전산화단층촬영및복부초음파소견 : 복부내에는많은양의복수가차있었으며간, 흉막, 후복부에여러개의림프절이커져있었고양쪽폐에는무기폐를동반한많은양의흉막삼출소견을보였다. 골주사 : 장골의관절주위에비정상적으로골흡수가증가되어있었다. 골수천자및골수생검소견 : 골수천자검사에서정상골수조혈세포는현저히감소된반면비골수계세포의종양성증식이현저하였으며때때로이들종양세포들은가성로제트양모양을띠며서로응집을형성하고있었다. 골수구계세포 : 적혈구계세포비는 2.8:1 이었으며두세포군과거핵구들또한절대적으로감소되어있었다. 골수생검에서는세포충실도가거의 100% 로현저히증가하였고때때로군집또는공같은모양을형성하였으며일부국소부위에서만정상골수조혈세포가관찰되었다. 응집된종양세포들은형태학적으로소원형세포암, 특히신경아세포종혹은횡문근육종이강하게의심되었으며 (Fig. 1), 세포화학염색에서 PS에양성과 myeloperoxidase와 chloroacetate esterase에서음성반응을보였다 (Fig. 2). 골수천자의면역조직화학염색상신경원특이성에놀라제 (NSE), chromogranin, synaptophysin에대해양성과 vimentin, MI2과 mixed keratin에대해서는음성소견을보였다 (Fig. 3). 조직검사소견 : 경부의생검조직은육안상어두운갈색조각으로 cm의크기였으며절단면은분홍빛의점액성 이었으며, 면역조직화학염색에서 NSE, chromogranin, synaptophysin에대해양성, MI2, vimentin과 mixed keratin에대해음성을보여전이형신경아세포종으로진단하였다. 치료및경과 : 환자및보호자는신경아세포종에대한화학요법을거부하여보존적치료만을시행받다가입원 15일후자의퇴원하였다. 고찰국내에서경험한소아신경아세포종환자들에대한김등 [9] 의보고에의하면전체 370명환아의 79.2% 가 6세이전에발병하였고, 남녀비는 1.3:1이었으며가장흔한원발부위는부신 (52.6%) 이었으며, 후복막강 (18.8%), 종격동 (15.5%) 에서호발하였고, 두경부, 척수주위부, 골수, 골반강등에서드물게발생하였다. 성인환자에대한보고는박등 [10] 의 27세남자에서발생한 1예뿐이었으며위를침범하고골수를침범하지않은점이본저자들의증례와상이하였다. 가장흔한임상증상은복부에서촉지되는종괴로 [4], 침범장기의압박증상이나신경침범에따른신경증상이대부분이지만흔하지않는증상으로는 Opsoclonus[11], VIP (vasoactive intestinal polypeptide) 분비로인한만성설사등이있다 [12]. 본증례에서와같이골수를침범한진행된신경아세포종일경우는조혈장애를일으켜결국범혈구감소증을유발해창백하거나쉽게멍들고, bone pain, 고열또는전신쇠약등을호소할수있다 [13]. 박등 [10] 의증례에서는소화불량, 심와부동통과흑색변을보이는위전이에의한위궤양의소견도보였으며, 본증례에

4 546 강문수 최종원 주영채외 2 인 서는복부통증, 복부종괴및배부동통을호소하여복부의원발병소에의한증상을보였다. 감별진단해야할질환으로는다른소원형세포암, 즉임파종, 유잉육종, 횡문근육종, 미분화소세포기관지암, 백혈병등이있으며 [14], 감별진단을위해서는임상소견, 광학및전자현미경소견과생화학적검사등이필요하다 [15]. 병리학적소견은광학현미경하에서세포의분화정도에따라다양하지만 [16], 순수한신경아세포종은핵이크고농염된비분화세포로구성되며이들세포가간혹화환모양의로제트를형성하기도한다. 또한, 노르에피네프린과에피네프린을분비할수있으며그대사물질인소변내에배설되는호모바닐린산, 도파민과바닐릴만델린산의양을측정하여진단과치료후의추적관찰에이용하고있으며 [17], 이검사이외에도암배아성항원 (E) 의증가또는페리틴증가가관찰되어본질환의추적관찰에이용된다 [18, 19]. 본증례는경부종괴의조직및골수검사의광학현미경상에서특징적인로제트형성소견과소변내의바닐릴만델린산이상승, 면역조직화학염색상 NSE, chromogranin, synaptophysin에대해서양성, MI2, vimentin과 mixed keratin에대해서음성, 생화학검사상 NSE ng/ml, 소변바닐릴만델린산 (VM) 양성반응으로신경아세포종으로진단하였다. 치료는환자의나이와병기에준하여고려해야하며, 수술에의한종양의절제후방사선조사및화학요법을병행하면생존기간을연장시킬수있으며이외에도신경아세포종의자연퇴행을유도시키는방법및골수이식 [20] 등이있다. 김등 [9] 의치료보고에의하면치료에대하여완전반응한경우가 27.8% 로비교적높은편이었으며, 치료에전혀반응하지않는경우 (11.1%) 나치료에도불구하고병이진행한경우 (12.4%) 도많았으며, 치료에대한반응을확인할수없었던경우도 27.3% 에달하였다. 본증례는환자가치료를거부하고퇴원하여치료성적을판단할수없었다. 신경아세포종의통합된국제분류법은원발병소의침범정도와국소또는원격전이의정도에따라 stage I, II, III, IV, VI 그리고 IV-S로분류하였으며, 병기는낮을수록예후가좋으며 [21], 연령은낮을수록예후가좋으며, 복부에서원발한경우에는예후가불량하며기타부위에서발생한경우에는예후가양호한것으로되어있다 [22]. 본증례는후복부에서원발하여골수및경부림프절에전이하여 stageiv에해당되었고성인에서골수를침범한신경아세포종으로는국내첫번째증례에해당되기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 요약신경아세포종은자율신경계의교감신경계조직에서기원하는소아에서가장흔한두개외종양으로서성인에서는드물게발생하며한국성인에서는단지 1예뿐이다. 저자들은최근에후복막 강에서발생해골수와경부에전이된신경아세포종을경험하였다. 29세남자는복통과배부통증을주소로인하대병원에내원하였으며한종합병원에서 4년전후복막종양으로화학요법을받은과거력이있었다. 생화학검사에서신경원특이성에놀라제 260 ng/ml 이상, 소변 VM는양성이었으며, 골수의면역조직화학염색상 NSE, chromogranin, synaptophysin에대해양성을보였으나 MI2, vimentin과 mixed keratin에대해서는음성이었으며, 현미경상신경아세포종의특징적인병리학적소견을보였다. 이에본저자들은문헌고찰과함께보고하는바이다. 참고문헌 1. Kaye J, Warhol MJ, Kretschmar, Landsberg L, Frei E. Neuroblastoma in adults. Three case reports and a review of the literature. ancer 1986; 58: Mackay, Luna M, utler JJ. dult neuroblastoma. Electron microscopic observations in nine cases. ancer 1976; 37: Mir R, Phillips SL, Schwartz G, Mathur R, Khan, Kahn L. Metastatic neuroblastoma after 52 years of dormancy. ancer 1987; 60: Devita VT, Hellman S, et al. eds. ancer principles & practice of oncology. 2nd ed. Philadelphia: J Lippincott o, 1985; Moonsa R, Robson M, et al. eds. omprehensive textbook of oncology. 1st ed. altimore: Williams & Wilkins, 1986; leshire SL, Glick D, ruz VE, radley, Parl FF. Neuroblastoma in adult. Pathologic findings and clinical outcome. rch Pathol Lab Med 1985; 109: Prestidge R and Donaldson SS. Treatment results among adults with childhood tumors: a 20-year experience. Int J Radiat Oncol iol Phys 1989; 17: Franks LM, ollen, Seeger R, Stram DO, Matthay KK. Neuroblastoma in adults and adolescents. ancer 1997; 79: 김황민, 강신혜, 강임주, 강진무, 구홍회, 김길영등. 한국에서의신경아세포종의임상적경험. 대한소아혈액종양학회지 1997; 4: 박상흠, 오도연, 홍대식, 심찬섭, 박희숙, 권태정. 전자현미경으로확진한성인신경아세포종 1예대한내과학회잡지 1988; 35: Kinast M, Levin HS, Rothner D, Erenberg G, Wacksman J, Judge J. erebellar ataxia, opsoclonus, and occult neural crest tumor. m J Dis hild 1980; 134: Trump DL, Livingston JN, aylin S. Watery diarrhea syndrome in an adult with ganglioneuroma-pheochromocytoma. ancer 1977; 40: ltman J and aehner RL. Favorable prognosis for survival in children with coincident opsomyoclonus and neuroblastoma. ancer 1976; 37: Raney R, Lyon GM, Porter FS. Neuroblastoma stimulating acute

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Kaes017.hwp

Kaes017.hwp 갑상선의 Poorly Differentiated (Insular) Carcinoma Insular Carcinoma: An Aggressive Subtype of Differentiated Thyroid Neoplasms Seok-Jin Nam, M.D., Sang-Dal Lee, M.D., Hal-lin Park, M.D., Young-Ryun Oh, M.D.