대한산부회지제49권제2 호, 2006 선천성기형등의특별한병력은없었다. 현병력 : 환자는일차성부신기능부전 (Addison's disease) 으로스테로이드호르몬복용중, 임신 14주 1 일에정기적산전진찰을위하여본원외래방문하였 다. 환자는 1995 년양측부신절제술을시행받은후

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효연 필
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1 Korean Journal of Obstetrics and Gynecology Vol. 49 No. 2 February 2006 일차성부신기능부전환자의성공적임신 1예 연세대학교의과대학산부인과학교실영동세브란스병원 황주연 이현준 채용현오자랑 윤덕경 서 경 A case of successful pregnancy in Addison's disease Ju Youn Hwang, M.D., Hyun Joon Lee, M.D., Yong Hyun Chae, M.D., Ja Rang Oh, M.D., Duk Kyoung Yoon, M.D., Kyung Seo, M.D. Department of Obstetrics and Gynecology, College of Medicine, Yonsei University, Yongdong Severance Hospital, Seoul, Korea Primary adrenal insufficiency is a rare disease which can lead to fatal outcomes when complicated in pregnancy. The vague symptoms such as nausea, fatigue and abdominal pain may interfere with its diagnosis. But once the diagnosis is made after a simple ACTH stimulation test, a successful pregnancy and delivery can be accomplished by replacement of steroids. It is to be noted that proper management in crises such as labor, delivery, operation and postpartum is very important. We report a case of successful delivery of a woman with primary adrenal insufficiency with a brief review of literature. Key Words: Primary adrenal insufficiency, Pregnancy, Steroid 서 일차성부신기능부전 론 (Addison's disease) 은발생 률이매우낮은내분비성질환으로서자가면역이나결 핵이가장흔한원인이다. 부족한호르몬의보충요법 을통하여성공적인치료가가능하나호르몬투여용량 또는방법이적절하지않거나규칙적인투약이이루어 지지않을경우에는호르몬부족에의한부신위기 (Adrenal crisis/addison's crisis) 가치명적인결과를 초래할수있다. 특히임신과동반된경우에는임신오 조, 감염, 진통, 및분만과같이동반되어이러한위험에 더쉽게노출될수있다. 따라서부신기능부전이있는 임산부와그주치의는정기적투약에대한필요성과호 접수일: 주관책임자 : 서경 kyungseo@yumc.yonsei.ac.kr 르몬과다또는부족에의한증상에대하여충분히인지 하여야한다. 증 환자 : 허 화, 31세 산과력 : 례 월경력 : 초경은 13세에있었고월경주기는규칙적이 었으며지속기간은 5 일, 양은중등도였다. 최종월경일 은 2004 년 1월 25일이었고분만예정일은 2004 년 11 월 1 일이었다. 과거력 : 당뇨, 결핵, 고혈압의기왕력은없으며 1995 년, 양측부신증식증 (Cushing Syndrome) 진단하에 양측부신절제술을시행받았다. 그이후, 당류코르티 코이드와전해질코르티코이드복용중이다. 가족력 : 부계, 모계모두내분비질환, 염색체질환,

2 대한산부회지제49권제2 호, 2006 선천성기형등의특별한병력은없었다. 현병력 : 환자는일차성부신기능부전 (Addison's disease) 으로스테로이드호르몬복용중, 임신 14주 1 일에정기적산전진찰을위하여본원외래방문하였 다. 환자는 1995 년양측부신절제술을시행받은후 당류코르티코이드 (hydrocortisone) 20 mg/ 일 ( 오전 15 mg- 오후 5 mg) 과전해질코르티코이드 (Florinef) 0.1 mg/ 일복용중이었다. 이학적소견 : 방문당시혈압 110/70 mmhg, 맥박 72 회/ 분, 체온 36.4 으로생체징후는정상이었으며 신장 163 cm, 체중 54 kg으로임신오조또는과색소 침착증등의소견없이전신상태양호하였다. 검사소견 : 혈액학적검사상, 혈색소 13.6 g/dl, 백혈 구 10,730/mm 3, 혈소판 253,000/mm 3 였다. 혈액형은 B 형 (Rh 양성), 혈청매독반응및 B형간염검사는음성 이었다. 내원당시혈중코르티솔 AM 40.4 ( 정상범위 5-23) µg/dl, PM 12.9 ( 정상범위 3-16) µg/dl, 부 신피질자극호르몬 Adrenocorticotrophic hormone (ACTH) < 1.1 ( 정상범위 2-11) pmol/l 로확인되었 다. 외래방문시시행한초음파검사상태아의크기는 임신주수에합당하였다. 임신중경과 : 임신중호르몬복용용량은임신전 용량 (hydrocortisone 20 mg, florinef 0.1 mg) 을그대 로유지하면서관찰하기로하였다. 산전진찰기간중 임신오조또는복통증상은없었으며임신 16주 1일에 시행한삼중검사상저위험군소견보였다. 소변검사 상뇨당및뇨단백음성이었다. 임신기간중혈압은정 상이었으며초음파검사상태아발육은정상이었고기 형소견도없었다. 분만경과 : 2004 년 10월 12일재태연령 37주1 일에 양막파열을주소로분만실에내원하였다. 오전 9시분 만활성기 (active stage) 가시작되어당류코르티코이 드 (hydrocortisone 100 mg) 를정주하였다. 총 7시간 20분후의자연진통후오후 1시 20분에건강한여아 (3450 gm, APGAR 1'-7, 5'-9) 를정상질식분만하였 다. 분만후경과 : 당류코르티코이드첫투여 8시간뒤 인오후 5시에 100 mg 을추가정주하였다. 분만후 5일 동안 후 50 mg까지점차적으로정주용량을줄인후분만 6일부터스테로이드구강유지요법당류코르티코이 드 (hydrocortisone) 20 mg ( 오전 15 mg- 오후 5 mg), 전해질코르티코이드 (Florinef) 0.1 mg 을시작하였다. 복용용량은분만전과동일하게유지하였으며분만후 16 일에시행한혈액검사결과, 혈중코르티솔 AM 3.1 µg/dl, PM 4.8 µg/dl 으로감소된소견보였으나특이임 상증상없었으며 르티솔 5개월후에시행한혈액검사결과코 AM 44.0 µg/dl, PM 4.1 µg/dl 으로안정적인 수치를보였다 (Fig. 1). 태아는정상체중으로출생하 였으며출생후활력징후및혈당정상이었고, 구강섭 취정상적으로시작한후퇴원하였다. 신생아의부신기 능저하증을배제하기위하여혈중코르티솔, 뇨코르티 솔및부신피질자극호르몬 (ACTH) 검사를시행하였 으며퇴원후외래에서확인한결과모두정상소견보 였다. Fig. 1. The changes in cortisol level throughout pregnancy. 당 고 찰 일차성부신기능부전은그발생률이 10,000 명출생 1명 1 으로낮은질환이며임신과동반되는경우는더 욱드물게보고되고있다 년 Davey 2 에의하여임 신과동반된사례가처음보고된후 1962 년까지약 100 건이보고되었으며국내에서는 1976 년박등에의하여

3 황주연외 5 인. 일차성부신기능부전환자의성공적임신 1예 양측부신절제술받은환자의성공적임신이 1예보고 된바있다. 3 원인으로는자가면역질환과부신결핵에 의한경우가흔한것으로알려져있으며, 그외에도감 염, 또는외과적수술에의한부신기능부전이있다. 감 별진단해야할것들로는혈당강하제 (sulfonylurea), 혈압강하제 (β-blockers) 및항우울제 (serotonin reuptake inhibitors) 와같은약물복용, 인슐린종, 간부 전, 신부전및패혈증등이있다. 4 흔한증상들로는피 로, 피부색소침착, 오심, 구토, 복통, 체중감소, 식욕부 진및저혈압등이있으며, 이러한증상들은부신조직 의 90% 이상이손상된후에나타나기시작하는데, 증상 들의비특이성으로인하여조기진단이어려운경우가 많다. 특히일차성부신기능부전환자들이임신을하 는경우에는위와같은증상들이임신과동반된정상적 인반응으로생각되어간과하기쉽다. 부신기능부전이의심되는경우에는 ACTH 자극검 사를시행하여진단할수있다. 이검사는기본혈청코 르티솔농도를측정한후, 250 µg의 ACTH 를근육주사 또는정주하여 분후코르티솔농도의변화를보 는방법이다. 정상군에서는코르티솔농도가 18 µg/dl 이상이고기저치의 2-3 배이상증가되어야하며그렇 지못할경우에는부신기능부전을진단할수있다. 또 한이때, 기본혈중 ACTH 농도가 44 pmol/l 이상으로 증가된경우에는일차성부신기능부전 (Addison's disease) 을진단할수있다. 급성인상태에서빠른치료 가요구되는경우에는검사결과에영향을미치지않는 덱사메타손 (dexamethasone) 투여후검사하도록한 다. 정상임신시, 혈중코르티솔은증가하는반면, ACTH 농도는대개의경우정상범위에있는경우가많 다. 임신부의경우임신 12주부터코르티솔의농도가 증가하여정상인의 3-5 배까지증가한다. 5 따라서임신 중일차성부신기능부전이동반되어도실제혈중코르 티솔농도는정상범위에있을수있기때문에심한증 상이동반되지않는경우에는진단이매우어렵다. 일단 일차성부신기능부전이진단된경우에는당류코르티 코이드인하이드로콜티손 (hydrocortisone) mg 또는콜티손아세테이트 (cortisone acetate) mg 을하루두번에나누어보충하는방법으로치료할 수있다. 전해질코르티코이드보충을위해서는플루오 로콜티손 (fluorocortisone) 을 mg씩매일투 여하고, 6 충분한양의염분을섭취 (3-4 g/ 일) 하도록 한다. 당류코르티코이드투여후에는불면증, 불안정 (instability) 또는정신적흥분이부작용으로나타날수 있는데이때는호르몬을감량하도록한다. 부신기능부전이진단되지않은상태에서수술, 감 염, 외상및분만등의스트레스로인하여부신기능저 하가심해진경우에는부신위기 (adrenal crisis) 의형 태로나타날수있으며적절한때치료하지못할경우에 는사망률이매우높다. 이때는급성피로, 의식변화, 저혈압, 저혈당, 복통, 오심, 구토, 저체온등의증상을 보이게된다. 임신부의경우감염, 오조등의증상이있 거나, 양수천자술을시행받았을경우에는용량이증가 되어야한다. 또한진통, 분만, 산욕기, 감염, 임신구토 및제왕절개술등이부신위기를동반할수있으며이 때는코르티솔의용량이 2배또는 3배로증량되어야한 다. 따라서임신중에는혈압, 체중및전신상태에대한 정기적검사를통하여호르몬용량이적절한지평가할 필요가있다. 7,8 부신위기가급성으로나타났을경우에 는하이드로콜티손 (Hydrocortisone) 100 mg 또는프 레드니손 (Prednisone) 25 mg을정주하고충분한수액 을보충해주도록한다. 전해질코르티코이드는염분과 수분의저류에의한폐부종을유발할수있으므로급성 기에는투여하지않는다. 분만은특별하게제왕절개술의산과적적응증이있 는경우를제외하고는자연분만이권유된다. 분만과 정중, 스테로이드투여는기관마다약간의차이가있 으나대부분의경우다음을벗어나지않는다. 일단진 통이시작되면당류코르티코이드 (Hydrocortisone 100 mg) 를 6-8시간간격으로투여하고분만제 2분 기 (2 nd stage) 가시작되면 100 mg을추가로투여한 다. 분만후 24시간까지는당류코르티코이드정주를 계속하고 3-5일이내에점차적으로용량을줄여구강 요법으로바꾸도록한다. 제왕절개술의경우당류코

4 대한산부회지제49권제2 호, 2006 르티코이드 (Hydrocortisone 100 mg) 를 6시간간격으 로수술후 24시간까지유지하고그후 3일동안용량 을줄인후구강유지요법으로바꾼다. 부신기능부전 은산욕기에진단되는경우도많은데출산후 는 6 일, 길게 3주후에도부신위기가발생할수있기때문에지속 적인관찰이필요하다. 9,10 이것은아마도출산후 1-2 주사이에임신중증가되었던혈중콜티졸이다시감소 하기때문인것으로생각된다. 일차성부신기능부전이있는산모에서태어난신생 아의경우특이기형과관련있다는보고는없으며산모 의부신피질항체가태반을통과하지만대부분의경우 신생아의부신기능에는영향을미치지못한다 년 Osler 는일차성부신기능부전이있는산모의신생아 20 명의출생체중을조사한결과, 평균과비교하여 500 g 정도작은것으로보고하였다. 11 그러나 1971 년 Hilden 과 Ronnicke 는 34명의일차성부신기능부전산모의 신생아들을연구한논문에서이들이일반신생아들과 비교하여출생체중이작지않다고발표하여 12 아직까지 산모의부신기능부전과태아의저출생체중과의연관 성은명확하지않다. 본증례에서도신생아의출생체중 은 3,450 g 으로적정출생체중을보였다. 모유수유의경우, 모유를통한스테로이드호르몬의 이동을우려하여모유수유를피해야한다는의견도있 었으나이에대한근거가충분치않으며호르몬투여는 산모를위한보충요법이주목적이므로모유수유억제 에대해서는환자와의상담을통하여신중하게결정하 는것이바람직하다. 13,14 결론적으로, 일차성부신기능부전환자가임신을하 더라도임신중필요로하는당류코르티코이드또는전 해질코르티코이드의용량에는임신전과실제적차이 가없으며규칙적인투약과정기적산전진찰후에는성 공적인분만이가능하다. 15 그러나환자와주치의모두 부신위기와같은응급상황에빠르게대처하고적절한 치료를할수있도록임신과분만그리고산욕기관리에 주의를기울여야한다. 참고문헌 1. Glazier MG, Waldron WM. An Unusual cause of postpartum vomiting. Arch Fam Med 2000; 9: Davey N.F. Med. Times a Gaz 1859; 18: 박선양, 윤용범, 민헌기, 김승욱, 서상준, 문신용. 양측부신척제환자의임신성공 1 예. 대한내과학회지 1976; 19: Perlitz Y, Varkel J, Markovitz J, Ami MB, Matilsky M, Oettinger M. Acute Adrenal Insufficiency During Pregnancy and Puerperium: Case Report and Literature Review. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: Ozdemir I, Demirci F, Yücel O, Simsek E, Yildiz I. A case of primary Addison s disease with hyperemesis gravidarum and successful pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 113: Ambrosi B, Barbetta L, Morricone L. Diagnosis and management of Addison s disease during Pregnancy. J Endocrinol Invest 2003; 26: Treiner PJ. Corticosteroids and Pregnancy. Semin Reprod Med 2002; 20: Donnelly JC, O Connell MP, Keane DP. Addison s disease, with successful pregnancy outcome. J Obstet Gynecol 2003; 23: Prihoda JS, Davis LE. Metabolic Emergencies in Obstetrics. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18: Hunt AB, McConahey WM. Pregnancy associated with disease of the adrenal glands. Am J Obstet Gynecol 1953; 66: Osler M. Addison s disease and pregnancy. Acta Endo 1962; 41: Hilden J, Ronnike F. On birth weight and gestation period in infants born to mothers with Addison s disease. Danish Med Bull 1971; 18: Pirist G, Posadino PM, Virdis GP, Lai G. Addison s disease in pregnancy. Clin Exp Obst Gyn 1984; 4: Albert E, Dalaker K, Jorde R, Berge LN. Addison s disease and pregnancy. Acta Onstet Gynecol Scand 1989; 68: Seaward PGR, Guidozzi F. Sonnendecker EWW. Addison s crisis in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1989; 96:

5 황주연외 5 인. 일차성부신기능부전환자의성공적임신 1예 = 국문초록 = 일차성부신기능부전증은흔하지않은질환이나임신과동반될경우진단이어려울수있고적절하게치료하지않을경우산모와태아가모두위험해질수있는질환이다. 본질환은 ACTH 자극검사를시행하여진단한후에는구강스테로이드보충요법으로충분히안전한임신과출산에성공할수있다. 급성부신기능부전에의한증상들을숙지하고진통, 분만, 산욕기또는제왕절개수술시에필요한처치가이루어지는것이중요하다. 본저자들은양측부신절제술에의해일차성부신기능부전이진단되어스테로이드보충요법을시행받고있는산모의성공적인출산을경험하였기에이를소개하고자한다. 중심단어 : 일차성부신기능부전증, 스테로이드, 임신

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은