편집자문위원 ( 가나다순 ) 배종화경희대학교의과대학 서정돈성균관대학교의과대학 최병일아주대학교의과대학 최윤식서울대학교의과대학 홍순조가톨릭대학교의과대학 편집위원장 정남식연세대학교의과대학 편집위원 ( 가나다순 ) 고재기전북대학교의과대학 김재형가톨릭의과대학 심장혈관질환환자들은

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1 Cardiovascular 심장과혈관 Update 주제 : 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리 Vol. 3, No.1( 통권제 7 호 ) 2001 ISSN MEDICAL EDUCATIONAL SERVICE THE MOST ADVANCED CONTINUING

2 편집자문위원 ( 가나다순 ) 배종화경희대학교의과대학 서정돈성균관대학교의과대학 최병일아주대학교의과대학 최윤식서울대학교의과대학 홍순조가톨릭대학교의과대학 편집위원장 정남식연세대학교의과대학 편집위원 ( 가나다순 ) 고재기전북대학교의과대학 김재형가톨릭의과대학 심장혈관질환환자들은심장혈관질환이외에도여러가지위험요소를지니고있거나또는고령인경우가빈번합니다. 이러한환자군에서심장이외의수술을진행할때마취와수술전 후합병증의발생위험도가높은것이문제입니다. 따라서이러한환자군에서심장혈관질환에대한이해와함께수술과마취가심혈관계에미치는혈역학적인변화를이해하고처치를하는것은합병증을예방또는감소시키는데매우중요하다고여겨집니다. 이번주제는이러한관점에초점을맞추었으며, 여러전문가선생님들이집필하여주신내용이일선에서직접환자를돌보고계신여러독자선생님들에게많은도움이되기를기대합니다. 편집위원장정남식 노영무고려대학교의과대학 박승정울산대학교의과대학 손대원서울대학교의과대학 유규형한림대학교의과대학 이재우고신대학교의과대학 전재은경북대학교의과대학 조정관전남대학교의과대학 심장과혈관 은한국화이자제약의후원으로발행됩니다. 2 Cardiovascular Update

3 Vol. 3, No.1( 통권제7호 ) 2001 ISSN C O N T E N T SS Topics 1. 고혈압환자의수술전 후관리 / 김철호 ( 서울의대순환기내과 ) 관상동맥질환환자의수술전 후관리 / 정명호 ( 전남의대순환기내과 ) 심부전증환자의수술전 후관리 / 윤호중 ( 가톨릭의대순환기내과 ) 심장판막질환환자의수술전 후관리 / 이재우 ( 고신의대순환기내과 ) 부정맥환자의수술전 후관리 / 신동구 ( 영남의대순환기내과 ) 심장질환환자에서비개심술시마취의지침 / 곽영란 ( 연세의대마취과 )...37 심장과혈관 은새로운임상적지식, 증례를통한해설, 새로운치료지침, 그리고독자들이원하는분야의임상적주제를다룸으로써개원의사나전공의의교육에도움을주고자발간되는의학정보지입니다. 심장과혈관 은매호주요심혈관질환을주제로그에따른세부토픽을국내전문의가직접집필하고다음 10명의순환기전문의로구성된편집위원회의감수를거쳐발행됩니다. 따라서 심장과혈관 은최신순환기지식의정기적전달로지속적의학교육 (Continuing Medical Education) 과정보교류에이바지하여심혈관질환의진료와처치에향상을기하고자합니다. 심장과혈관 은무료로배포되고있습니다. 본지와관련하여기타문의사항이나건의사항이있으시면발행사인메디칼업저버로연락을주시기바랍니다. 전화 : 팩스 : ap@kimsonline.co.kr Cardiovascular Update 3

4 SECTION TOPIC 1 고혈압환자의수술전 후관리 김철호서울의대순환기내과 수술전혈압상승의대부분은수술에대한불안감때문으로간단한조언이나안정제투여로혈압이정상화될수있으며, 수술시에는마취유도시기관삽관과관련하여혈압이상승된다. 수술후혈압상승은수술후환자가느끼는통증때문인경우가많으나, 환자에게수분의과다투여에의한경우도있다. 4 Cardiovascular Update 고혈압은매우흔한질환이므로수술을받는환자가고혈압을가지고있는경우가많다. 따라서수술전 후에이들환자에 대한자문을받는것은매우흔한일이다. 보통 고혈압은그자체가수술의위험을증가시키지 는않는다. 다만고혈압환자가가지고있는다 른질환에의하여수술의위험이증가하므로 환자가가지고있는질환을평가하는것이중 요하고, 환자를질환으로나눠서보는것보다 는환자전체를평가하는것이매우중요하다. 본원고에서는수술시환자에게발생되는혈압 의변화와혈압과관계되는일반적인사항을 간단히서술하려고한다. 수술전 후발생되는혈압의변화와원인 1. 수술전혈압의변화 수술하기위해서입원하는경우평소고혈압을 가지고있지않던환자에서도혈압이상승되어 있는경우가많다. 대부분이수술에대한불안 감에의한것으로간단한조언이나안정제투 여로혈압이정상화될수있다. 그러나원인질 환에의한통증, 통증을치료하기위한 NSAID 등의약제투여가혈압상승의원인이될수있 으며, 진단을위해서사용된조영제에의한신 장장애도혈압상승의원인이되는경우도드 물게있으므로신장기능을평가하는것이매우 중요하다. 2. 수술중혈압의변화수술시에는마취유도시기관삽관과관련하여혈압이상승된다. 보통 20-30mmHg 정도증가되는것으로알려져있다. 그러나마취를하면혈압이감소된다. 이러한감소의정도는고혈압을가진환자에서는더욱현저한경우가많다. 물론수술에따라장기를조작한다든가마취의깊이에따라혈압의변동정도는다르다. 마취의정도가깊을수록혈압의감소가크다. 마취에서회복될때는혈압이보통 mmhg 정도상승된다. 3. 수술후혈압의변화수술후혈압이상승되는것은수술후환자가느끼는통증때문인경우가많다. 그러나환자에게투여된수분의과다에의해서발생되는경우도있다. 특히노인에서는신장의희석능력이감소되어있으므로수술시투여된수액이저류되는경우가많지만이를고려하지않고배출량에의거하여지속적인수분을투여하는경우에는혈압의상승, 심한경우에는폐부종이발생되는경우도있다. 또한수술중혈압의감소에의해발생된신장기능의저하에의해서소변량이감소되고혈압이증가되는경우도있고, 수술후사용하고있는약제에의한신독성때문에혈압이상승되는경우도있다. 특히 NSAID, 아미노글라이코사이드계통의항생제에의해서신독성이발생되어혈압이증가되는경우가있다. 그러나복부동맥류수술후에는특별한원인없이고혈압의발생이많아지는데,

5 표 1. 고혈압환자에서필요한수술전평가 1. 동반된심혈관질환에대한위험인자를확인하고표적장기손상을파악 : 관동맥질환, 심부전, 뇌졸중, 신질환, 갈색종문진 2. 투약기록 3. 투약전후의혈압의변동 1. 혈압과맥박수 ( 좌위, 앙와위, 기립위에서양측팔에서측정 ) 2. 탈수의유무를관찰 : 특히이뇨제복용하는환자에서진찰 3. 안저검사 4. 심혈관계진찰 5. 호흡기진찰 1. 심전도 2. 흉부방사선검사검사 3. 전해질 ( 특히이뇨제복용환자 ) 4. BUN/Cr 5. 소변검사 이는수술후발생되는교감신경의항진과관 계가있을것으로생각되고있다. 는증상이없는무증상심근허혈이많고, 이들 에서어느정도의수술전평가가필요한가는 개인에따라많은차이가있으므로일괄적인 특히고혈압이있는노인, 여성, 당뇨환자에서는증상이없는무증상심근허혈이많고, 어느정도의수술전평가가필요한가는개인에따라많은차이가있으므로일괄적인원칙을적용하는것보다는환자에따라검사의정도를개별화하는지혜가필요하다. 고혈압환자에서의수술위험성의평가앞서언급한것과같이고혈압환자는여러가지의질환을동반하고있는경우가많으므로환자를전체로파악하는것이중요하며질환을따로분리하여평가할수는없다. 또한시행하려는수술에따라서도수술의위험성이변화되므로이두가지를고려하여수술에대한위험성을평가하여야한다. 고혈압환자에서조절되지않는중증고혈압을제외하고는고혈압그자체만으로는수술의위험인자가될수없다. 보통고혈압환자에서수술의위험성을증가시키는인자는심부전과심근허혈이라고할수있다. 고혈압환자에서는심부전, 허혈성심장병, 당뇨등이동반되어있는경우가많으므로이에대한증상이있는가를문진, 진찰검사를통하여탐색한후표 1에있는검사를통해서환자가고혈압에의한표적장기손상의증거가있는가를확인하는것이중요하다. 특히고혈압이있는노인, 여성, 당뇨환자에서 원칙을적용하는것보다는환자에따라서검사의정도를개별화하는지혜가필요하다. 환자의혈압에따른수술의위험도표적장기손상을동반하지않은중등도이하의고혈압은치료유무와관계없이수술적위험성을증가시키지않는다. 일반적으로중등도이하의고혈압 ( 확장기혈압 110mmHg 미만 ) 을가진환자에서는치료여부에관계없이수술에따른위험은낮은것으로알려져있다. 여러가지의전향적, 후향적연구결과가알려져있으나일반적으로다음의표 2에서와같이사망이나비치명적인주요합병증, 수술중저혈압의발생은고혈압의유무, 치료의유무와관계없이정상혈압군과비슷하다고알려져있다. 표 2에서는차이가없는것으로되어있으나일부연구에서는혈압의절대치는정상혈압군보다높지만수술중혈압하강의상대적정도가고혈압환자군에서현저하다고보고되어있다. 그러나이러한수술중혈압하강의정도가 Cardiovascular Update 5

6 SECTION TOPIC 1 표 2. 고혈압과수술의위험성 합병증 연구군증례수평균수축기혈압심장사망 비치명적치료가필요한수술전 후고혈압 * 주요합병증수술중고혈압 Goldman과 Caldera연구 ( 전향적연구 ) 정상혈압 / 고혈압과거력없음 (0.2%) 10(2%) 82(19%) 33(8%) 치료된고혈압 / 혈압정상 (1%) 6(8%) 16(20%) 21(27%) 부적절하게치료된고혈압 (0%) 0(0%) 13(33%) 10(25%) (160/90mmHg 이상 ) 치료되지않은고혈압 (1%) 1(1%) 21(27%) 15(20%) 연구군 증례수 수축기혈압 전체사망율 Skinner와 Pearce연구 ( 후향적연구 ) 정상혈압 % 고혈압군 % 고혈압군 2 55 > % *: 정상혈압과고혈압사이에차이가있음 표적장기손상을동반한경우, 중증고혈압의경우, 응급수술의경우고혈압성뇌증, 심부전등이없다면혈압때문에수술을연기할필요는없다. 정맥주사제제를이용하여혈압을하강시킬수있기때문이다 6 Cardiovascular Update 심하다는사실이임상적으로큰의미는없는것으로알려져있다. 표 2에서와같이수술전 후의고혈압발생이고혈압환자군에서흔한것으로보고되어있다. 그러나이러한현상역시임상적인의미는없는것으로생각되고있다. 중증고혈압이나표적장기손상을동반한고혈압환자에서는심근허혈이증가된다. 중증고혈압의수술위험성을연구한결과는매우드물기때문에이들에서의사망률증가등이확실하게밝혀져있지는않다. 그러나수술중혈압이과다하게감소되는현상이흔하며, 이로인한심근허혈이심전도상흔하게나타나므로수술위험성이증가될것으로생각되고있다. 고혈압환자의수술전 후의관리전술한바와같이표적장기손상이없는중등도이하의고혈압은수술에대한위험인자가아니므로수술을연기하거나수술전치료를시행할필요는없다. 그러나혈압의증가로인해서출혈이증가되면치명적인결과의악화를 초래하는수술 ( 망막수술, 뇌수술, 미용성형수술등 ) 에서는혈압을조절한후에수술을시행하는것이좋다. 보통항고혈압약제를투약중인환자에서는수술당일아침까지약제를복용하도록하는것이좋고수술후약제의경구투여가가능해지면금기증이없는한다시투약을시작하여야한다. 표적장기손상을동반한경우나중증고혈압의경우, 응급수술의경우에는고혈압성뇌증, 심부전등이없다면혈압때문에수술을연기할필요는없다. 정맥주사제제를이용하여혈압을하강시킬수있기때문이다. 이때사용될수있는약제는다음의표 3에기술되어있다. 중증고혈압의경우예정된수술이라면혈압을조절한후수술을시행하는것이좋다. 혈압의조절은수주에걸쳐천천히정상화시키는것이필요하며수술의시기에맞춰갑작스러운혈압강하를시도해서는안된다. 수술전 후에사용하는약제는베타차단제가가장좋은효과를보이므로베타차단제를중심으로선택하는것이바람직하다.

7 표 3. 고혈압의응급 / 긴급증에사용되는정맥주사제제 약제 용량 작용시작 지속시간 부작용 nitroprusside μg/kg/min 즉시 1-2분 오심, 구토, 발한, 근육수축, cyanide 중독 nitroglycerine 5-100μg/min IV 2-5분 3-5분 두통, 구토, methemoglobinemia, 약제에대한내성 diazoxide mg bolus 2-4분 6-12시간 오심, 저혈압, 안면홍조, 흉통 반복또는 15-30mg/min IV esmolol μg/kg/min 1-2분 10-20분 저혈압, 오심 4분간, 이후 μg/kg/min labetalol 20-80mgIV 10분마다, 5-10분 3-6시간 구토, 두피소양감, 기립성저혈압, 오심 또는 2mg/min IV 수술후발생된고혈압의관리 수술전 후에발생되는고혈압은치료를필요 로하는경우보다는원인을제거함으로서소실 중증고혈압의경우예정된수술이라면혈압조절후수술하는것이좋다. 혈압조절은수주에걸쳐천천히정상화시키며, 갑작스러운혈압강하를해서는안된다. 수술전 후에사용하는약제는베타차단제가가장효과적이므로베타차단제를중심으로선택하는것이바람직하다. 수술후발생된고혈압은치명적인합병증을유발할가능성이없는한치료할필요가없는경우가대부분이며원인을제거하는것으로충분하다. 가장많은원인인통증은진통제의사용으로, 심리적불안은신경안정제의사용으로혈압의조절이가능하기때문이다. 또한수분투여과다로발생된경우에는수분투여를감소시키고관찰하면혈압이저하된다. 단기간의고혈압이심혈관질환의위험성을증가시킨다는증거는없기때문이다. 다만수술후심근경색, 심부전등에의해서발생된고혈압이나고혈압성뇌증을발생시킬정도의고혈압은표 3에기술된약제를이용하여조절할수있다. 결론고혈압을동반한환자를수술하는경우는매우흔하지만고혈압에의해서수술의위험성이증가되는경우는매우드물다. 보통중등도이하의고혈압이있다면혈압때문에수술을지연시킬필요는없다. 중증고혈압의경우에는고혈압을적절히치료한후수술을하는것이안전하지만반드시수술이필요한경우에는비경구용강압제를사용하면서수술할수있다. 되는경우가대부분이다. 수술의위험성을평가할때는환자가가진혈압만이아니라심부전, 심근허혈의정도를평가하고시행하려는수술의종류를고려하여환자를포괄적으로평가하는것이매우중요하다. 참고문헌 1. Detsky AS, Abrams HS, Forbath N, Scott JG, Hillard JR. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery: a multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146: Goldman L, Caldera DL, Nussbaum et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Eng J Med 1977;297: ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: Report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 1996; 93: Cardiovascular Update 7

8 SECTION TOPIC 1 증 례 45세여자환자가유방결절에대한생검을위해서입원하였다. 환자는입원전의료기관에서혈압을측정해본적은없으나, 헬스클럽등에서측정한혈압은 140/90mmHg정도였다고기억하고있었다. 입원즉시측정한혈압은 186/114mmHg였고맥박수는 110회 / 분이었다. 다른진찰소견및검사소견에이상은없었다. 문제 1. 이와같은문제로수술전발견된고혈압에대한자문이당신에게왔을때어떻게답하겠는가? 답 ) 본환자는전형적인불안에의해서갑자기혈압이상승한예로생각된다. 우선심리적인안정을위해서수술의목적, 수술의방법등을설명한후혈압이하강하지않으면작용시간이짧은 benzodiazepine계통의약제를주사하거나경구투여한후관찰하는것이가장좋은것으로생각된다. 본환자는 lorazepam 1mg을경구투여한후잠이들었고혈압은 132/82mmHg로강하되어전신마취하에유방종괴에대한생검을시행하였다. 검사결과는섬유선종으로나와서퇴원하였다. 퇴원시약제는 1주간 sulindac 1T b.i.d, ciprofloxacin 2T b.i.d였다. 퇴원 1주후에외래를내원하여측정한혈압은 156/104 mmhg로상승되어있고하지에약 +2정도의부종이관찰되었다. 환자는미열이있었다고하였다. 문제 2. 이러한문제로당신이자문을받았다면가장의심되는원인은무엇인가? 답 ) 약제에의한일시적인급성간질성신장염인것으로생각된다. 보통본예와같이약제투여수일내에시작되면항생제에의한경우가많고수개월내에시작하면 NSAID에의한경우가많다. 본예는어떤것이원인인지확실치않지만 ciproflaxcin에의했을가능성이더욱많다. 모든약제를중단한후에환자는부종이감소되고혈압도점차정상화되었다. 8 Cardiovascular Update

9 관상동맥질환환자의수술전 후관리 정명호전남의대순환기내과 수술전평가는관상동맥질환및현존의심부전등심각한심질환의가능성이있는지에중점을두어병력, 신체검사, 심전도등을실시하고, 이들기본적인임상정보를가지고가장먼저비심장수술의긴급성을평가하여야한다. 서론최근국내에서도협심증및심근경색증과같은관상동맥질환발병율이급증하고있으며, 발생연령도점차낮아지고있어수술시에는더욱세밀한주의가요구되고있다. 또한국내의료사고의많은예가수술후급성심장사와관련되어발생되고있어서관상동맥질환에대한외과및마취과의사들이관심이높아지고있다. 비심장수술시수술전 후관리는심장질환자의전반적상태를평가하여수술전 후 중의모든시기에심장과관련된문제의위험도에관해조언하고치료적결정을정확히하고자함이며, 수술전 후심장평가의진정한목표는수술을위해서뿐만아니라장기적인심혈관위험도함께고려하는총체적인평가가되어야한다. 비심장성수술의위험도평가를위한모델은 Goldman 등에의해처음으로제시되었고그후 Detsky, Lee 등에의해변형된심장위험지표로발전되어왔으며, 이는 American College of Cardiology/American Heart Association(ACC/AHA) 지침으로체계화되었다. 주로 ACC/AHA 지침에의거하여관상동맥질환자의수술전 후관리를중점적으로다루고자한다. 수술전위험도평가 1. 비심장성외과수술시심혈관계에미치는영향 비심장성외과수술시심혈관계는심근수축기능과호흡기능의저하와체온, 혈압, 좌심실확장기압, 혈액량, 자율신경계의활성도의변화등여러가지다양한스트레스를받는다. 그럼으로서수술전보상기전을잘유지하고있던환자가수술전 후로심각한부정맥, 허혈, 심부전등을초래할수있게된다. 2. 수술전위험도평가의임상적기준수술전평가는합병증의위험도를합리적으로평가하고, 위험도를감소시키기위한교정가능인자를찾아내고, 수술방법과시기를결정하고, 가장적절한마취방법을택하는것이되어야한다. 관상동맥질환및현존의심부전등심각한심질환의가능성이있는지에중점을두어병력, 신체검사, 심전도등을실시하고, 이들기본적인임상정보를가지고가장먼저비심장수술의긴급성을평가하여야한다. 대부분외과적응급수술이필요한상황에서는간단한위험도평가밖에할수없지만, 심근경색증등의심장성합병증은응급수술시계획수술보다약 2.5-4배가증가하는것으로알려져있다. 일반적으로 5년이내관상동맥재관류술을시행하였고증상이없는경우는수술전심장검사가필요한경우는드물다. 그렇지만관상동맥질환이수술전 후심혈관계합병증에미치는영향은특히중대하므로임상적으로평가된위험도와활동능력, 수술의종류에기초하여개별적으로위험도를평가하여수술전에검사와치료를시행하는것이중요하다. 수술전 Cardiovascular Update 9

10 SECTION TOPIC 2 표 1. 수술전 후심혈관위험성을증가시키는임상인자주요임상인자 1. 불안정형협심증, 심근경색증 2. 약물에반응하지않는심부전증 3. 심한부정맥 4. 심한심장판막증중등도임상인자 1. 경한협심증 2. 기존의심근경색증 3. 약물에반응하는기존의심부전증 4. 당뇨병경도의임상인자 1. 고령 2. 심전도이상 3. 경도의부정맥 4. 부적절한운동능력 5. 뇌졸중의병력 6. 조절되지않은고혈압후심혈관질환의합병증의증가를예측할수있는인자들을 3 그룹으로분류할수있다 ( 표 1). 는대사량을상대적으로표시한것이다. 일반적으로 Excellent(> 7METs), Moderate(4-7 METs), Poor(< 4METs) 의 3가지로구분하며, 활동능력이 4METs 이하인경우수술전 후및장기적위험도는증가한다. 식사, 옷입기, 집주위걷기, 설거지는 1-4METs에해당하며, 한계단이나언덕오르기, 평지를시속 6.4km로걷기, 단거리달리기, 무거운가구옮기기, 마루닦기, 골프는 4-7METs에해당하고, 수영, 단식테니스, 스키및축구는 10METs 이상에해당한다. 일반적으로중등도위험인자가있으면서불량한활동능력을보이는경우는비관혈적검사를필요로하며, 경한위험인자가있는경우 4METs 이하의활동능력을갖는경우를제외하고는대부분바로수술을시행할수있다. 3. 임상적주요위험예측인자불안정형관상동맥증후군즉, 불안정형협심증이나최근의급성심근경색증, 심허혈로인한심부전증등이있으면관상동맥조영술을시행하여재관류술이필요한지혹은가능한지를결정해야한다. 재관류술이불가능한고위험도의환자는환자의상태가호전되기까지수술을연기할수있다. 심근경색증의과거력이나심전도상병적 Q파는중등도예측인자이지만, 1주일이내의심근경색증은주요인자이다. 그러므로계획된수술은급성심근경색증후 4-6 주정도지나서하는것이권고된다. 5. 수술자체에따른위험인자수술의종류와수술에의한혈역학적부담의정도가수술자체에따른심혈관계합병증을결정짓는두가지의요인이된다. 주요혈관수술은특히심장부작용의증가와관련이있다. 이는말초혈관질환의위험인자인흡연, 당뇨, 고지혈증등이관상동맥질환과연관이높다는것이며, 보행장애로인하여운동능력이감소되어증상이불분명해질수있다는점때문이다. 계획된혈관수술시중등도의위험인자를가지고있는경우는비관혈적검사등의심장검사를시행하는것이좋다. 고위험도의수술군은응급으로노인에게행해 4. 임상적중등도위험예측인자중등도위험인자는활동능력과수술종류에따라더계층화시킬수있다. 활동능력은일반적으로 MET(metabolic equivalent, 1MET: 3.5ml/kg/min, 70kg, 40세남자기준 ) 라는지표가이용되는데, 이는특정한활동에요구되 지는주요수술, 대동맥및다른주요혈관수술, 말초혈관수술, 다량의실혈이예상되는복부, 흉부, 두경부등의장시간에걸친수술등이있으며, 보고된수술전 후사망이나심근경색증발생율이 5% 이상이다. 중등도의위험도를갖는수술군 ( 심근경색증발병 1-5%) 으로는경동 10 Cardiovascular Update

11 표 2. 비심장수술시심근경색증발생위험 위험율 수술종류 고위험군 ( 심근경색증발생율 5% 이상 ) 대동맥수술, 말초혈관수술, 응급수술 ( 특히, 고령환자 ), 장시간수술 중등도위험군 ( 심근경색증발생율 1-5%) 흉강내혹은복강내수술, 경동맥죽상종제거술, 정형외과수술, 개복전립선수술 저위험군 (1% 이하심근경색증발생율 ) 내시경, 백내장수술, 조직검사, 경요도전립선수술 맥내막절제술, 두경부수술, 복강내혹은흉강 내수술, 정형외과수술및개복전립선수술이 있다. 심근경색증발병 1% 이하인저위험도의 초음파검사는운동부하검사나심근관류스캔 보다그이용은많지않지만진단율은비슷하 게보고되고있다. 수술군은내시경수술, 경피적수술및조직검 사, 백내장과유방수술, 경요도전립선수술 등이있다 ( 표 2). 관혈적검사 - 관상동맥조영술 수술전 후관상동맥조영술의적응증은비수 비관혈적검사 술시와크게다르지않는데, 일반적으로필요 정도에따라세가지로분류하는데, 위험도판 수술의종류와수술에의한혈역학적부담의정도가수술자체에따른심혈관계합병증을결정짓는두가지의요인이된다. 주요혈관수술은특히심장부작용의증가와관련이있다. 이는말초혈관질환의위험인자인흡연, 당뇨, 고지혈증등이관상동맥질환과연관이높다는것이며, 보행장애로인하여운동능력이감소되어증상이불분명해질수있다는점때문이다. 수술전검사의목적은활동능력의객관적측정과수술전심근허혈을찾는것이며수술전 후심장위험도와장기적예후를평가하는것이다. 일단비관혈적검사를할때고려해야할점은심근허혈을야기하는심근의양과허혈을초래하는스트레스의정도, 그리고환자의좌심실기능을평가하는것이다. 수술전심장평가를위해이용되는검사에는휴식시구혈율, 활동중심전도, 운동부하검사, 심근관류스캔, dobutamine 부하심초음파검사등이있고, 이중거동이가능한환자들에있어서활동능력과심전도와혈역학적반응을통한심근허혈여부를동시에판정할수있는운동부하검사가널리이용되고있다. 운동부하검사는관상동맥질환을찾아내는데 68% 의민감도와 77% 의특이도를가지고있으며, 음성결과인경우그음성예측가치는 93% 에이른다. 기저심전도의이상 ( 좌각차단, 긴장양상을보이는좌심실비대, 디기탈리스복용효과 ) 이동반되거나운동을할수없는경우에는부하심초음파검사나심근관류스캔등의비운동성부하검사를시행하도록한다. 도부타민부하심 정및치료에도움이되는경우를 class 1, 도움이될수도있는경우를 class 2, 필요하지않는경우를 class 3 이라고한다 ( 표 3). 심혈관질환자의단계적위험도판정법미국심장학회에서는비심장수술을시행할심혈관질환자에서불필요한검사와소비를줄이며환자의수술전평가를더욱효율적으로하고자다음과같은단계적인위험도판정방법을권장하고있다. 제 1단계 : 시행해야할수술의응급도를고려하는단계로서응급수술이요구되는환자에서수술전심혈관계평가를위한검사를실시할시간이없는경우바로수술을실시하고, 이전에위험도평가를받지않은경우에는수술후에위험도판정과치료를실시하도록한다. 제 2단계 : 과거 5년내에관상동맥재관류술을받았는지여부를확인하는단계로서, 관상동맥재관류술을 5년이내에실시하고심근허혈의증상이나증후가없는안정된상태인경 Cardiovascular Update 11

12 SECTION TOPIC 2 표 3. 수술전관상동맥조영술적응증 Class 1 1) 비관혈적검사결과위험성이높은관상동맥질환이의심되거나이미진단된경우 2) 적절한약물요법으로조절이되지않는협심증환자 3) 대부분의불안정형협심증환자 4) 고위험군의수술을시행받아야할고위험인자의환자에서비관혈적검사결과가애매하게나온경우 Class 2 1) 비관혈적검사가중간정도의결과로나온경우 2) 고위험군의수술을시행받아야할저위험인자의환자에서비관혈적검사결과가애매하게나온경우 3) 급성심근경색후회복중인환자에게긴급비심장수술을시행하여야할경우 4) 수술전 후발생한심근경색증환자 Class 3 1) 비관혈적검사상위험성이낮은결과를보인기존의관상동맥질환자에게저위험군의수술을시행하는경우 2) 적절한비관혈적검사를시행하지않고관상동맥질환의선별검사의목적 3) 관상동맥재관류술후활동능력이양호한 ( 7METs) 무증상환자의경우 4) 좌심실기능이양호하며비관혈적검사결과위험성이낮은경미한안정형협심증 5) 동반질환으로인하여재관류술의적응이안되는경우 6) 5년이내시행했던관동맥조영술에서정상소견을보인경우 7) 재관류술의적응이안되면서심한좌심실기능부전 (EF < 20%) 을보이는경우 8) 재관류술을거부하는경우 우더이상의심혈관계검사는필요하지않다. 제 3단계 : 최근 2년이내에관상동맥에대한평가를받았는지알아보는단계로, 관상동맥위험도가최근 2년내에적절히평가되었고, 양호한판정을받고심근허혈증상의변화나새로운증상이없는한재판정을실시하지않는다. 제 4단계 : 불안정형협심증, 비대상성심부전증, 증상이동반된주요부정맥이나심한판막질환이있는, 즉주요위험예측인자를동반한경우응급수술이아닌경우라면심질환에대한진단과치료를마칠때까지수술을연기하거나취소할수있다. 제 5단계 : 환자의병력이나심전도상 ( 병적 Q 파의존재등 ) 과거심근경색의근거가있거나협심증, 대상성심부전, 당뇨병등의중등도위험예측인자를동반한경우는활동능력과수술 의수술을시행시합병증발생율이낮으므로더이상의검사를시행하지않아도되며, 활동능력이저하되어있고고위험도의수술을실시하여야하는경우이면서두가지이상의중등도위험예측인자를동반한경우에는추가적인비관혈적검사를요한다. 제 7단계 : 임상적주요및중등도위험예측인자가없는환자에서비심장수술은대체로안전하다. 그러나임상적위험예측인자는없으나활동능력이저하되어있는경우특히경한위험예측인자가여러가지동반된환자가혈관수술을받아야하는경우에는개별적으로추가의검사를실시할수있다. 제 8단계 : 비관혈적검사결과에따라수술전관혈적검사나치료를실시하거나수술을예정대로시행한다. 자체의위험도를고려하여비관혈적검사여부 를판단한다. 제 6 단계 : 환자가중등도위험예측인자를가 진경우, 활동능력이양호하다면중등도위험도 수술전치료 - 관상동맥중재술및약물치료 1997 년 American College of Physicians 는 12 Cardiovascular Update

13 항혈소판제의사용, 재협착, 혈관재구성등의문제때문에계획수술전에관상동맥재관류술을시행할때그시기를잘고려하여야하는데, 현재의권고안은응급수술을제외한비심장성수술은관상동맥중재술후 일이후로연기하도록권고하고있다. 비심장수술전에수술전 후위험도를감소시키기위한예방적관상동맥중재술은단기사망률을감소시키지못한다고결론지었고, 수술전허혈이심하거나약물치료로적절히조절되지않을때에한해서비심장수술을하지않는상황에서와마찬가지로재관류술이필요한경우에만시행하도록권고하고있다. 항혈소판제의사용, 재협착, 혈관재구성등의여러문제때문에계획수술전에관상동맥재관류술을시행할때그시기를잘고려하여야하는데, 현재의권고안은응급수술을제외한비심장성수술은관상동맥중재술후 40-90일이후로연기하도록권고하고있다. 최근의소규모연구에따르면관상동맥스텐트삽입후주요심장사건의대부분이수술후 14일이내에발생하였고, 이는불충분한항혈소판제의사용에따른혈전성폐쇄에의한것으로보여지므로수술이계획되면관상동맥중재술을하더라도가급적스텐트시술은피하는것이좋겠다. 즉, PCI 후바로수술을시행하던지아니면스텐트시술후에는항혈소판제를최소한 2주이상, 가능하면 4주간충분히사용하고수술을시행하도록제안하고있다. 수술시의스트레스는많은양의카테콜아민의분비를촉진하는데, 이로인하여부정맥을유발할수있으며관상동맥죽상종파열을초래할수있다. 여러연구들에서베타차단제의사용이수술전 후심허혈과심근경색증의발생을감소시키는것으로보고되고있다. 최근의연구에서는 atenolol을수술전부터사용하여주요심장사건을 15% 나감소시킬수있었다. 그러므로수술전 후베타차단제의사용이유용하며, 특히관상동맥질환이있는고위험환자는특이한부적응증이없는한베타차단제를고려하여야한다. 물론기존의항협심증약제를복용하는경우는환자에따라개별적으로득실을따져보 아지속적으로복용하는것이권고된다. 혈관확장제, 특히 nitrate의경우협심증이있을시에는수술전부터사용하여야하나수술도중의사용은마취제의효과와혈액량감소등과더불어저혈압을초래할가능성이높으므로주의하여야하며, 국소벽운동장애가있거나경동맥동맥내막절제술을시행하는뇌혈관질환의경우에는유용하다. 알파차단제도수술전 후심근허혈을감소시킬수있다고알려져있고, 칼슘차단제, amiodarone 등은수술기간동안계속사용하도록권하며, 특히베타차단제등은중단시반동성빈맥이나고혈압이초래될수있으므로계속사용하는것이좋다. Swan-Ganz 카테터의사용도수술의종류와심장상태에따라적극적으로고려되어야한다. 수술후회복실에서심근허혈관리수술전 후사망의 50% 는심장성이며, 이는대부분은심근허혈때문이다. 국내의료사고의많은예가수술후급사가많은부분을차지하는데, 대부분심근허혈을예측하지못한예에서임상적및법적인문제가야기된다. 수술후심근허혈이의심될때치료는헤파린요법과혈전용해제사용이제한되는것이외에는비수술시의내과적치료와비슷하다. 빈맥등의수술후비정상적인혈역학을교정하기위하여 nitrate 등의주사요법과더불어외과적통증, 환자의불안감, 수분부족, 빈혈등을교정하여야한다. 기왕의관상동맥질환자의심근경색증발생율은약 5.6% 이고, 이중절반이첫날에발생한다고한다. 중환자실에서는심근경색증환자의 17% 만이흉통을호소하지만, 환자의 56% 에서는부정맥, 저혈압, 폐부종등의임상적소견을보 Cardiovascular Update 13

14 SECTION TOPIC 2 수술후심장성사망에서가장좋은치료는결국심근허혈의예방이며, 최근보고에의하면베타차단제 (atenolol 등 ) 를수술당일아침부터수술후기간동안투여하여수술후심근허혈과심근경색증을예방하는데좋은결과를보여주었다. 14 Cardiovascular Update 이기때문에여러임상적변화에대한주의를요한다. 수술후심근경색증발생은초기 3일내에많으므로수술후약4일간은매일심전도를하고혈청심근효소를측정하고필요시에는심초음파도및심근핵조영술등을시행한다. 수술후심장성사망의가장좋은치료는결국심근허혈의예방에있으며, 최근보고에의하면베타차단제 (atenolol 등 ) 를수술당일아침부터수술후기간동안투여하여수술후심근허혈과심근경색증을예방하는데좋은결과를보여주었다. 그러나 nitrate나칼슘차단제의예방적주입은아직적절한연구가이루어지지않았고수술전 clonidine의 1회경구복용으로혈관수술시심근허혈을현저히감소시켰다는보고도있다. 결론수술시에외과의사나마취과의사의가장중요한임상적문제점이급사이고, 그원인은대부분심근경색증등과같은급성심근허혈에의한급성심장사이다. 최근국내에서도관상동맥질환이급증하고있고발병연령층도점차낮아지고있어서수술시에더욱세심한주의가요망된다. 수술후급성심장사를예방할수있는가장중요한방법은수술전에충분한병력청취, 신체및심장검사등을통하여심혈관위험율을예측하고심근허혈을미리진단하는것이며, 이러한수술전예측및진단을통하여수술과관련된임상적문제점들을예견하고법적인문제발생시에도용이하게해결할수있을것이라생각된다. 참고문헌 1. Goldman L, Adler J. General anesthesia and noncardiac surgery in patients with heart disease. 6th Ed. W. B. Saunders Co p Eagle KA, Brundage BH, Chaitman, et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: report of American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 1996; 27: American College of Physicians: Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. Ann Intern Med 1997; 127: Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I, for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. N Engl J Med 1996; 335: Poldermans D, Boersama E, Bax JJ, et al. The effect of bisoprolol on perioperative cardiac death and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999; 341: Lee TH, Marcantonio EM, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: Mason JJ, Owens DK, Harris RA, et al. The role of coronary angiography and coronary revascularization before noncardiac vascular surgery. JAMA 1995; 273: Kaluza GL, Jane J, Joseph RL, Raizner ME. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Cardiol 2000; 35: Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323: Weiner D, Ryan TJ, McCabe CH, et al. Prognostic importance of a clinical profile and exercise test in medically treated patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1984; 3: Carliner NH, Fisher ML, Plotnick GD, et al. Routine preoperative exercise testing in patients undergoing major noncardiac surgery. Am J Cardiol 1985; 56: 51-8.

15 증 례 : 68 세남자 문제 1) 68세남자환자가약 3개월전부터지속되어온양측발가락의궤양과괴사성변화를호소하며내원하였다. 과거력에서환자는약 3년전에고혈압과당뇨병을진단을받았으나불규칙적으로약물치료를받고있었다. 사회력에서 57갑년의흡연가였다. 신체검사에서양측대퇴동맥은약하게촉지되었으며양측슬와동맥과족배동맥은거의촉지되지않았다. 내원시혈압은 140/90mmHg이었다. 하지동맥조영술에서양측표재성대퇴동맥은기시부부터조영되지않았고양측심부대퇴동맥의측부혈관에의해말단부표재성대퇴동맥이조영되고있었으며, 그하부의동맥은지연조영되는소견을보였다. 혈관외과에서는양측대퇴동맥의페쇄성동맥경화증으로진단하고수술예정이었으나, 12유도심전도에서 II, III, avf 유도에서 Q파가보여수술위험도평가를위해순환기내과로의뢰되었다. 적절한평가방법은? 답 ) 이환자는임상적위험예측인자로서과거무증상성심근경색증의발생을의심할수있는심전도병적 Q파의존재와당뇨병등의두가지중등도위험예측인자를동반한경우이다. 활동능력은정확한평가가이루어지지않았지만 4METs 이하로서불량하다고볼수있으며, 주요혈관수술을시행하므로고위험도수술군에해당한다. 그러므로이환자에서는체계적인심장검사를시행하는것이합당하다. 이환자는하지파행과괴사성궤양을동반하고있으므로운동부하검사보다는심근관류스캔이적당하다. 문제 2) 심근관류 SPECT에서전중격벽, 심첨부에가역성의심한관류장애가관찰되었으며, 이면성심초음파도에서는좌심실비대가있었으나, 좌심실수축기능의저하는관찰되지않았다. 다음으로적절한조치는? 답 ) 비관혈적검사결과위험성이높은관상동맥질환이진단되었고, 고위험군의수술이예정되어있으므로심장합병증의위험도가높아 class 1의관상동맥조영술적응증이된다. 당뇨와흡연의위험인자와심근관류스캔에서심한관류결손이발견되어세혈관질환등의심한관상동맥질환이의심되어수술을연기하고관상동맥조영술을시행하였다. 문제 3) 관상동맥조영술에서상부좌전하행지에 90% 의심한협착이진단되어즉각관상동맥풍선확장술을시행하였지만내막박리가발생하고잔여협착이 70% 가발생하여스텐트삽입술을시행하였다. 하지병변에대한적절한조치는? 답 ) 관상동맥스텐트삽입술후주요심장사건의대부분이수술후 14일이내에발생하였고, 이는불충분한항혈소판제의사용에따른결과로혈전성폐쇄에의한것이므로수술이계획되면관상동맥중재술을하더라도가급적스텐트시술은피하여야한다. 이환자처럼불가피한경우는시술후에는항혈소판제를최소한 2주이상, 가능하면 4주간충분히사용하고수술을시행하도록한다. Cardiovascular Update 15

16 SECTION TOPIC 3 심부전증환자의수술전 후관리 윤호중가톨릭의대순환기내과 심부전증은수술후심장이환율의가장중요한단일인자이므로수술전자세한병력청취와신체검사를통하여심부전증이의심되는환자를찾아내고자하는최대한의노력이기울여져야하며, 비관혈적및관혈적검사를통하여수술전정확한심부전증의원인및그정도가평가되어야한다. 심장위험인자로서의심부전증비심장수술후발생하는심혈관계합병증은사망원인의 25-50% 를차지하며, 수술전심근경색증, 부정맥, 폐부종, 울혈성심부전증, 혈전등기존의심질환을갖고있던환자에서자주발견된다. 수술전두가지중요한위험인자는최근 6개월이내의심근경색증과울혈성심부전증의병력이며, 그중심부전증은수술후심장이환율의가장중요한단일인자로서알려져있다. Goldman은제 3 심음이나울혈성심부전은비심장수술중위험도를증가시킨다고보고하였고 ( 표 1), Detsky는폐부종을심각한위험인자로규정하였다 ( 표 2). 수술후나타나는심부전증은관상동맥질환유무에관계없이 40대이상에서는 3.6% 에서, 심근경색표 1. Goldman s Multifactorial Cardiac Risk Index Clinical condition Index points Age > 70 years 5 Myocardial infarction with the previous 6 months 10 Third heart sound or jugular-vein distension 11 Hemodynamically significant valvular aortic stenosis 3 rhythm other than sinus or premature atrial Contraction on latest ECG 7 >5 premature ventricular contractions/min 7 Poor general medical condition: 3 PO 2 <60, PCO 2 >50, K + - <3.0, HCO 3 < 20, BUN >50, Cr >3.0, Chronic liver disease, Bed ridden Total possible 49 The index points range from Class I 0-5(low risk), Class II 6-12(intermediate risk), Class III and Class IV >25(high risk) 의과거력이있는경우 4.8% 정도에서나타나는데, 부정맥과당뇨병의병력역시수술후심부전증의위험도를증가시키는요인이되며, 혈관수술을받는환자에서좌심실구혈률이 50% 이상에비하여 50% 미만에서는폐부종이발생할수있는위험성이 3-5배로증가된다. 일반적으로받아들여지고있는선택적비심장수술의금기증은수술전 1 개월이내의심근경색증, 치료에반응하지않는심부전증, 그리고심한승모판및대동맥협착증등이며수술중영향을미칠수있는또다른위험인자는수술부위와수술시간을들수있다. 그밖의심부전이발생할수있는위험요소로는노령, 고표 2. Detsky s Multifactorial Cardiac Risk Index Clinical condition Index points Myocardial infarction in previous 6 months 10 Myocardial infarction more than 6 months previous 5 Canadian Cardiovascular Society angina Class III 10 Class IV 20 Unstable angina in previous 6 months 10 Alveolar pulmonary edema Within 1wk 10 Ever 5 Suspected critical aortic stenosis 20 Rhythm other than sinus or sinus plus premature atrial contraction on last preoperative ECG 5 > 5 premature ventricular contractions/min before operation 5 Poor general medical staus 5 PO 2 <60, PCO 2 >50, K + <3.0, HCO 3 -<20, BUN>50, Cr>3.0, Age > 70 years 5 Emergency operation 10 The index points range from 15(low risk) to > 15 (high risk) 16 Cardiovascular Update

17 혈압, 관상동맥질환, 당뇨, 비만, 폐기능장애, 흡연, hematocrit 수치및심전도이상등이다. 심부전증은대부분의심장질환이그원인이될수있으나, 심장판막증, 허혈성심질환, 고혈압성심질환, 심근증을제외하면정확한원인을찾기어려울수있다. 최근허혈성심질환이과거심장판막증에비하여심부전증의원인으로서점점증가하는추세에있으며, 허혈성심근증은고혈압성심질환및심장판막질환보다더높은심부전증의위험성을갖고있다. 본원고에서는수술전 후심부전증의평가및치료와함께비교적소홀히다루어질수있는임신과관련된심부전증, 약제특히항암제와관련된심부전증등에대해서살펴보았다. 관계의기왕력이있는경우를제외하고는임산부는비교적젊고건강한여성으로서, 임신전에심혈관계의특별한이상이없었던경우가대부분이기때문에산전및임신중심혈관계에대한사전진찰에소홀하기쉬운것이사실이다. 그러나임신기간동안에일어나는여러가지생리학적인변화는심혈관계에많은부담을줌으로서기왕의심혈관계질환을악화시킬수있고, 특히임신으로인한고혈압이나전자간증, 그리고주산기심근증등과같이임신과관련된질환들이임산부들과태아에게심각한합병증을유발시켜사망을초래할수도있으며, 주산기심근증에대한사전정보없이제왕절개등의전신마취하수술을받게될때산모및태아 의생명에치명적인영향을미칠수있다. 임신으로인한고혈압이나전자간증, 그리고주산기심근증등과같이임신과관련된질환들이임산부들과태아에게심각한합병증을유발시켜사망을초래할수도있으며, 주산기심근증에대한사전정보없이제왕절개등의전신마취하수술을받게될때산모및태아의생명에치명적일수있다. 수술전간과할수있는심부전증 1. 이완기심부전심부전증의 30-50% 를차지하고있으며, 좌심실의이완장애로좌심실충만을위하여좌심실확장기말압력이증가되어폐울혈등이나타나게된다. 고혈압, 좌심실비후, 심근허혈, 제한성심근증 ( 예 ; 아밀로이드증 ) 등에서볼수있으며수축기심부전과함께발생할때가많다. 2. 주산기심근증 1) 주산기심근증의임상적중요성주산기심근증은출산 1개월전부터출산후 5 개월이내에좌심실의확장과수축기능장애로심부전증을일으키는확장성심근증의한형태로서, 증상은주로임신 3기에나타나고대부분주산기에진단이된다. 주산기심근증은임신 3,000-15,000명당 1명에서일어나는데, 미국에서전체모성사망의 4% 를차지하며, 질환자체가 25-50% 의사망률과출산후첫3개월간일어나는사망률의거의절반을차지한다. 심혈 2) 주산기심근증의위험인자주산기심근증의위험인자로는다출산, 임산부의고령, 다태임신, 전자간증및임신중고혈압등을들수있으며, 원인기전으로는심근염, 임신중비정상적인면역반응, 임신중혈류역학적스트레스에대한반응등으로보고되어있으나아직완전히규명되어있지는않다. 3) 주산기심근증의진단주산기심근증의진단은심초음파를이용하여좌심실수축기능장애를관찰하면확진할수있다. 이때심초음파는판막질환등과같은심부전증의다른원인을배제하기위해서도꼭필요한검사방법이다. 심초음파상좌심실기능장애가경할때에는외래에서치료를시작할수있지만심한심부전증을보이는환자는입원하여좀더적극적인치료를필요로하며, 좌심실구혈률이현저히감소되어있는경우 ( 좌심실구혈률 < 35%) 에는혈전색전증의높은유병률을보이기때문에혈전의형성을막기위한항혈전제사용을권장하고있다. 출산후좌심실의크기가정상으로돌아오면단기예후는좋은것으 Cardiovascular Update 17

18 SECTION TOPIC 3 로되어있지만, 출산 6개월이후까지정상으로회복되지않을경우에는높은사망률을보이며, 반복임신과관련된장기예후는아직보고되어있지않다. 주산기심근증의임상양상은일반심부전증의증상과유사하지만심전도및흉부사진만으로는심근증의진단을내리기에그예민도와특이도가낮고, 심비대를보이는환자의 4-13% 는증상을나타내지않기때문에심초음파검사는주산기심근증의진단에필수적인검 되지만, 혈류역학적으로저해를일으킬수있는다량이삼출물이관찰되기도한다. 심독성의평가는심장초음파를이용하여가능하며, 가능하면항암제투여전과비교해보는것이도움이된다. 특히항암제는 adriamycin 외에도심독성을유발할수있는다른항암제와병용투여되는경우가많이있고, 방사선조사는심장에섬유화를일으켜또다른형태로심기능의저하를초래할수있다. 일반적인심부전증에서와마 Adriamycin의심독성에도불구하고강력한항암효과때문에고형암및혈액암에널리이용되고있다. 항암제를투약하고있는환자에서종종시행되는전신마취하의수술시항암제로인한심독성여부가평가되어야한다. 18 Cardiovascular Update 사이며추적검사를통하여치료방침을결정하는데큰역할을하고있다. 3. 약제와관련된심부전증 1) 심부전증을유발시키거나악화시키는약제의종류 ( 표3) 표 3에서처럼수술전심부전증을직접유발시키는약제, 기존의심기능이저하된상태에서심부전증을더욱악화시키는약제, 그리고드물게보고되고있지만심부전증을유발시키는약제사용여부에대한정확한정보를알고있어야한다. 2) 항암제에의한심부전증심부전증을유발하는항암제는여러종류가있지만그중에서도 adriamycin은가장널리알려져있는심근증을유발시키는항암제로서, 투약종료직후보다도수개월또는수년후나타나는만성심독성이문제가되고있다. 이러한 adriamycin의심독성에도불구하고그강력한항암효과때문에고형암및혈액암에널리이용되고있다. 항암제를투약하고있는환자에서종종시행되는전신마취하의수술시항암제로인한심독성여부가평가되어야한다. 일반적으로 adriamycin으로인한심독성은총축적용량과관련이되어있다고는하지만환자에따라서는비교적적은용량에서도심독성을보이는경우가있으며소량의심낭삼출물이흔하게관찰 표 3. Drugs Associated With Onset or Worsening of Congestive Heart failure 1. Agents associated with induction of CHF - Anthracyclines - Paclitaxel - Mitoxantrone - Interferones - Interleukin-2 2. Agents associated with precipitation of CHF in pts with preexisting ventricular dysfunction - Calcium channel blocker - NSAIDs - Antiarrhythmics - Beta-blocker - Steroidal hormones with mineralocorticoid effects - Anesthetics - Drugs that may increase afterload : sympathomimetics ; e.g., adrenaline, dobutamine, dopamine 3. Agents that are only incidentally associated with the onset of CHF in case reports - Tricyclic antidepressants - 5-Fluorouracil - Cytarabine - Aminocaproic acid - Amantadine - Bromocriptine - Foscarnet - Megesterol - Sodium-containing antacid - Antidigoxine antibody fragments - Polyethylene glycol-electrolyte - Lavage solution - Mannitol - Hydralazine - Edetic acid - Deferiprone - Dapsone - Carbamazepine - PG E 2 - Methysergide

19 찬가지로고령, 고혈압, 관상동맥질환, 판막질환등이동반되어있을때항암제에의한심독성이가중될수있다. Adriamycin 유발심근증을갖는환자에서전신마취하에비심장수술을받게될때수술전항암제의중단또는심독성이적은다른항암제로의전환을권장하며, ACE 억제제, 이뇨제등전부하를감소시켜주는약제와 digoxin 등좌심실수축기능을도와주는약제가수술중및수술후심각한심부전증으로의이환을감소시킬수있다. 2) 심전도와흉부 X-선검사수술전심장내과의사와마취과의사가필히확인하는것은심전도와흉부 X-선검사이다. 심전도상심근경색을시사하는소견, 좌심실비대여부및부정맥에대한정보를얻을수있다. 흉부 X-선검사상심비대및폐울혈을시사하는소견이있을때심부전증의원인및정도를파악하기위한정밀검사가필요하다. 3) 심장초음파검사수술전심부전증의원인진단과기능상의평가 에있어서가장중요한검사방법으로서, 흉부 수술전심부전증의평가 X- 선검사상관찰되는심비대를심낭삼출물 등과구별하는데있어서도유용하다. 심장초음 1. 병력청취자세한병력청취를통하여심부전증의원인- 운동성흉통은허혈성심질환, 고혈압의과거력은고혈압성심질환, 알코올성심근증, 임신중고혈압의유무, 항암제투약여부등 - 을파악할수있으며, 진단소견상심잡음은판막질환을시사한다. NYHA 분류는심부전증환자에서의정도및치료후경과를관찰하는데도움을준다 ( 표 4). 파를이용하여좌심실구혈률, 심박출량등수축기능의평가가필수적이며, 승모판혈류와폐정맥혈류를이용한이완기기능의평가는심부전증의 40% 정도까지를차지하고있는이완기심부전증을구분하여치료방침을세우는데많은정보를제공한다. 한편심초음파를이용한하대정맥의관찰은수술전 후로심부전증환자에서전부하상태를파악하여이뇨제및혈관확장제등의투여를결정하는데도움을준다. 4) 운동부하검사 2. 비관혈적검사 1) 혈액화학검사및갑상선기능검사빈혈유무, 신장기능, 간기능및갑상선기능검사는수술전심부전증의악화를교정해줄수있는중요한정보를제공해준다. 심부전증환자에서운동능력및예후를객관적으로평가할수있으며, 심근허혈의여부를판단하는데도움을준다. 5) 핵의학검사운동을하기어려운환자에서관류스캔을통하 여심근허혈여부에대한정보를얻을수있다. 표 4. NYHA 분류 Class I 활동에제한이없는경우 Class II 중등도의활동으로호흡곤란과피로를느껴활동에경한제한이필요한경우 Class III 경한활동으로도호흡곤란을느껴활동에상당한제한이필요한경우 Class IV 안정시에도호흡곤란을느껴활동에심한제한이필요한경우 수술전심부전증의치료 ( 그림 1) 1. 일반적인심부전증의치료중등도이상으로좌심실의확장을동반한심부전증환자에서는수술전심부전증의증상을경감시키기위하여이뇨제, ACE 억제제및 Cardiovascular Update 19

20 SECTION TOPIC 3 그림 1. Preoperative management of congestive heart failure Known or suspected congestive heart failure Is the cause of the heart failure known and has there been assessment of left ventricular function? Yes Is the heart failure well controlled? No Obtain an echocardiogram, radionuclide ventriculogram, or other studies appropriate to determine the cause of the heart failure Yes 1. Proceed with surgery 2. Continue usual medication 3. Monitor for evidence of fluid overload during the perioperative period No Optimize medical therapy before surgery using diuretics and afterload-reducing agents(if appropriate) digoxin을이용하여치료한다. 치료는수술전뿐만아니라수술중, 수술후까지도계속되어야한다. 가능하면수술전에혈류역학적장애와심부전증으로인한폐울혈을교정해주는것이좋다. 한편저칼륨혈증, 저마그네슘혈증및빈혈등을교정해주어야하고과도한 digitalis 사용은피해야한다. 한편기존사용약물에대한자세한병력청취를통하여심기능에영향을미칠수있는약물은피하거나용 진단소견상말초부종소견을보일때에만수술전이뇨제를사용하는것을권장한다. 좌심실구혈률이 40% 이상이면 digoxin은예방적으로투여할필요는없다. Digoxin이사용된다면가능한수술수일전부터사용되어야하며, 응급으로사용될경우수술전에조심스럽게사용되어수술후종료할수있다. 심한심부전증환자에서는수술전그리고수술중에 dobutamine 또는 milrinone이정주될수있다. 량을줄여야하며, 임신중독증및임신과관련 된고혈압이있었을경우수술전주산기심근 증여부를알기위하여심초음파검사를통한 정확한심기능의평가가있어야한다. 3. 이완기심부전증의치료 이완기심부전증의약물치료에대한연구는많 지않으나좌심실의충만압을감소시키는데일 차적인목적이있으며, 고혈압의조절, 빈맥의 2. 수술전심부전증을모르고있었던경우수술전중등도이상의심비대와심초음파검사상좌심실의기능저하를보이지만심부전증에대하여모르고있었던경우는치료가더욱힘들수있다. 그러한환자에서는 ACE 억제제를초기치료제로사용하고, 흉부 X-선상폐울혈이나 예방, 심근허혈의예방및좌심실의수축기능을향상시키는것이도움이된다. 폐울혈을감소시키기위하여이뇨제를조심스럽게사용할수있고, 심박수를감소시켜이완기충만시간을증가시키기위하여베타차단제및칼슘채널차단제를사용할수있다. 드물지만협착을동반하거 20 Cardiovascular Update

21 나동반하지않는비후성심근증환자에서는혈류역학적상태가불안정할수있기때문에수술전매우조심스러운치료와관찰을필요로한다. 결론심부전증은수술후심장이환율의가장중요한단일인자이므로수술전자세한병력청취와진단검사를통하여심부전증이의심되는환자를찾아내고자하는최대한의노력이기울여져야하며, 비관혈적및관혈적검사를통하여수술전정확한심부전증의원인및그정도가평가되어야한다. 심부전증의악화를방지하기위하여는수술중및수술후까지도지속적인추적관찰이요구되며, 아울러수술전심부전증의원인중소홀히취급되어왔던약제에의한심부전증및심기능의저하와주산기심근증환자에대한관심이기울여져야될것으로사료된다. 참고문헌 1. Abraham SA, Coles NA, Coley CM, Strauss HW, Boucher CA, Eagle KA. Coronary risk of noncardiac surgery. Prog Cardiovasc Dis 1991;34: Mangano DT. Risk assessment for cardiac surgery. In Kapoor AS, Singh BN(eds). Prognosis and Risk Assessment in Cardiovascular Diseases. New York: Churchill Livingstone;1993: Goldman L. Cardiac risk in noncardaic surgery: An update. Anesth Analg 1995;80: Eagle K, Brundage BH, Chaitman NR, Ewy GA, Flesher LA, Schlant RC et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardaic surgery. Circulation 1996;93: Prause G, Ratzenhofer-Komenda B, Vicenzi M, Smolle J, Juttner S. Comparison of two preoperative indeces to predict perioperative mortality in non-cardiac thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11: Devereaux PJ, Chali WA, Gibson NE, Skjodt NM, Ford DC, Quan H et al. Physician estimates of perioperative cardiac risk in patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med. 1999;159: Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. AHA/ACC scientific statement: Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1999;34: Ali MJ, Davison P, Pickett W, Ali NS. ACC/AHA guidelines as predictors of postoperative cardiac outcomes. Can J Anesth 2000;47: Feenstra J, Grobbee D,Remme WJ, Striker B H Ch. Drug Induced Heart Failure. J Am Coll Cardiol 1999;33: Singal PK, Iliskovic N. Doxorubicin-induced cardiomyopathy. N Engl J Med 1998;339: Brown CS, Bertolet BD. Peripartum cardiomyopathy: A comprehensive review. Am J Obstet Gynecol 1998;178: Lee HJ, Youn HJ, Chon JY, Choi YW, Moon SH. Anesthesia for Cesarian section in a parturient with peripartum cardiomyopathy. Korean J Anesthesiol 2000;39: Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S,Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, et al. Peripartum cardiomyopathy. JAMA 2000; 283: Cardiovascular Update 21

22 SECTION TOPIC 3 증 례 임신 36주 4일째인 32세여자가호흡곤란을호소하며응급실에내원하였다. 본환자는내원일주일전부터호흡곤란이있었으나임신말기의일반적인증상일것으로생각하고지내오다가걸을때호흡곤란은물론호흡곤란때문에잠에서깰때도있어내원하였다. 과거력상특이소견은없었으나, 첫째아이출산시전자간증이있었다. 의식 : 명료생체활력징후 : 체온 =36.5, 혈압 =100/60mmHg, 맥박 = 분당130회심장 : 제 3심음폐 : 기저부수포음흉부 X선검사 : 경도의심비대및양측성늑막삼출심전도 : 심방세동 문제 1. 환자는응급실에서심초음파검사 ( 그림 1) 를시행하였다. 이환자의진단은? 답 ) 경흉부심초음파상좌심실내경이증가되어있었고좌심실구혈률은 30-35% 정도로서주산 기심근증에합당한소견이었다. 문제 2. 산부인과에서의태아진찰결과태아곤란증의소견을보여응급제왕절개술이필요하다고하였다. 수술전 후이환자의치료에서고려해야될중요한요소들은? 답 ) 1) Digoxin 등을이용한심박수의조절 2) 이뇨제를이용한폐울혈성의경감 3) 수술전 후및수술중과다한수액공급방지 문제 3. 본환자의예후는? 답 ) 제왕절개술을받은후환자는외래에서 digoxin, 이뇨제및 ACE 억제제등을투약받았다. 퇴 22 Cardiovascular Update

23 원후 6 개월만에시행한심초음파검사상 ( 그림 2) 좌심실내경이감소하였고좌심실구혈률이 50% 이상으로회복되었으며심전도상정상동율동을보였다. < 토의 > 주산기심근증은출산 1개월전부터출산후 6개월사이에발생하는심부전증으로서아직까지정확한원인은밝혀져있지않으나, 임신전자간증및자간증등임신중유발되는고혈압과관련이있으며, 다산부및고령임신에서빈도가높고, 임신중바이러스감염에의한심근증도그원인으로제시되고있다. 빈도는미국에서 3,000-15,000명당한명꼴로보고되고있으나대부분출산후진단이내려지고있어서실제발생빈도는이보다훨씬높을수있다. 태아곤란증등으로응급제왕절개술등을받는임산부에서수술전심초음파를이용한심기능의평가는필수적이며, 치료에직접적인도움을줄수있다. 예후는출산 6개월후 50% 정도에서회복되는데, 회복되지않을경우확장성심근증으로지속되어예후가나쁘다. 임신중발생하는고혈압에대한적극적인치료와심초음파를이용한출산전 후의추적검사가필요하다. Cardiovascular Update 23

24 SECTION TOPIC 4 심장판막질환환자의수술전 후관리 이재우고신의대순환기내과 24 Cardiovascular Update 서론임상의들은일반수술을요하는환자의평가도중흔히심비대나심전도이상소견과마주치게되고일부는진찰중심잡음을청취하게된다. 그리고요즈음은심초음파검사가보편화되어있어심실확장이나심기능이상, Doppler 검사상판막폐쇄부전등의소견을자주접하게되는데, 일부에서는청진상심잡음이강하고심초음파도소견으로도의미있는판막질환으로판명되는수가있다. 하지만대부분의판막질환환자들은수술에따른혈역학적위험이크게증가하지않으므로심내막염예방을위해항생제투여정도만을필요로하지만, 일부는증상이동반된심한대동맥판협착처럼심장수술이아닌일반수술때도위험도가상당히높은수도있다. 또한심장판막환자의경우일반수술에따른위험도평가및후속조치를위해서뿐만아니라환자의장기적인예후관리측면에서도판막질환의중증도를정확히평가하는것은중요한일이다. 승모판협착증승모판협착증때는술전에는증상이없던환자가수술후심방세동이생기면서갑자기호흡곤란이나폐부종이나타나는경우를종종보게된다. 이는승모판구가일정할경우빈맥이야기되면확장기는상대적으로짧아지므로승 모판혈류속도가증가하게되고, 이는다시승모판을전후한압력차를크게해좌심방압을더높여폐울혈이초래되기때문이다. 이때는 digitalis나베타차단제를투여하여심실박동수를떨어뜨리면상태는급히호전된다. 심방세동뿐만아니라발열, 운동, 임신, 과용적상태, 갑상선기능항진증때도마찬가지로승모판혈류속도를증가시켜상태를악화시킬수있다. 또한심방세동이나타나면확장말기에심방수축이소실되므로심박출량은 20% 정도더감소하게된다. 따라서승모판협착증때는가능한동조율을유지토록하는것이이상적이다. 승모판협착증의자연경과는개인차가심하나약 15-20년의무증상기를거친후경한장애 (NYHA Class II) 가나타나고부터증상이심해지기까지는 (Class III 내지 IV) 약 3년정도걸린다고한다. 증상이있는환자이면서중등도내지는심한승모판협착이있을때 ( 승모판막구가 1.0cm 2 / m 2 BSA) 는승모판막수술적응이된다. 증상 이경할때는대개내과적치료를하면서경과를관찰하지만전신색전증의병력이있을때는판막수술을권유한다. 임신중인승모판협착증환자는내과적치료와안정을철저히했음에도불구하고심한폐울혈이나타날경우에만수술적응이되는데, 이때는외과적수술보다는풍선을이용한경피적승모판성형술이추천된다. 외과적수술방법은승모판교련절개술과승모판대치술이있다. 외과적승모판교련절개술이나풍선을이용한승모판성형술

25 승모판협착증환자의일반수술시마취에따른심박급속은심장에큰부담을주므로유의해야하며, 마취로야기된혈관확장으로인한심장의전부하감소로인해심한승모판협착증때는심박출량이급격히감소할수있으므로술전에충분한용적확장이필요하다. 은둘다근치술이라기보다는협착을완화시키는 (palliative) 시술로마치시침을일시적으로뒤로늦추어놓은것과같아나중에는승모판대치술을시행해야만하는경우가흔히있다. 승모판풍선성형술을시행하려면심초음파를이용하여좌심방에혈전이없음을반드시확인해야하며, 승모판소엽의비후및강직도, 승모판막의석회화및판막하병변의정도를각각 0점에서 4점으로심초음파로평가하여총합이 8점이하일경우에는풍선성형술후경과가양호하므로외과적승모판교련절개술이나승모판대치술보다우선적으로시술적응이된다. 하지만순수한승모판협착증이아니라승모판폐쇄부전이동반되어있는경우에는승모판대치술을시행해야만한다. 그리고방사선형광투시상승모판부위에석회가심하게침착되어있는경우에는풍선성형술로는승모판구면적이별로들어나지않고석회화가없거나경한때보다장기적인예후도불량하다. 그러나심초음파평가로는풍선성형술이이상적이아니더라도외과적심장수술의위험이클경우에는승모판풍선성형술이시도되기도하는데, 고령이거나심한허혈성심질환이나폐질환, 신장질환, 또는악성종양이동반되어있거나임신때등이이에해당한다. 승모판협착증환자의일반수술시에도마취에따른심박급속은심장에큰부담을주므로이에유의해야하고, 또마취로야기된혈관확장으로인한심장의전부하감소로말미암아심한승모판협착증때는심한대동맥판협착증때와마찬가지로심박출량이급격히감소할수있으므로술전에충분한용적확장이필요하다. 승모판폐쇄부전만성승모판폐쇄부전때는승모판협착증과는달리비교적서서히진행되는경과를취하며, 급성폐부종과같은급성합병증은드물고심박출량감소에기인한전신쇠약감과피로가주된증상으로나타나게된다. 그러나좌심방압이갑자기상승하여폐울혈의증상이자주나타나는승모판협착증때와는달리별증상없이진행되는승모판폐쇄부전은마치조기경보장치가제거된것과같아심박출량감소나폐울혈에기인한증상이나타났을때는이미좌심부전이심하게진행되었거나심실기능이비가역적인단계에들어선경우를종종보게된다. 한편심내막염이나급성심근경색의합병증으로초래되는급성승모판폐쇄부전때는만성승모판폐쇄부전과는달리좌심방이 compliant 하지않아좌심방확장은없이좌심방압만급격히상승되어흔히급성폐부종과우심부전을초래하게된다. 승모판폐쇄부전의원인질환으로는과거에는류마티스성판막질환이가장흔하였으나요즈음은승모판의점액종성퇴행성변화에기인된것이제일많으며심근경색등허혈성심질환에의한승모판폐쇄부전도그빈도가증가하고있다. 승모판폐쇄부전의수술요법은판막재건술과판막대치술로구분할수있는데, 퇴행성변화에기인한승모판폐쇄부전때는대체로판막재건술이시도되고있다. 승모판대치술은승모판륜 - 건색 - 유두근의연속성이소실되므로좌심기능에나쁜영향을미칠수있고또대치된인공판막자체의문제점, 즉기계판막일경우에는혈전색전증, 그리고조직판막일경우에는술후수년후에초래되는변성때문에승모판협착증이동반되지않은순수한승모판폐 Cardiovascular Update 25

26 SECTION TOPIC 4 쇄부전때는가능한한승모판재건술을시행하도록노력을경주해야한다. 술전심초음파도상의수축기말내경과구혈율이술후단기및장기예후의예측인자로서중요한데, 수축기말내경이 45mm 이하이고구혈율이 60% 이상이면예후가양호하고, 내경이 52mm 이상이고구혈율이 50% 이하이면불량하다고한다. 수술종류를고려하여개개인별로평가하여야한다. 심부전의소견이보인다면 ACE 억제제, 이뇨제등을투여하여철저히조절후수술에임해야하는데, 수축기혈압이 mmHg 정도가되도록심장의후부하를감소시키는것이좋다고하나심한대동맥판협착증이나뇌나신장혈관질환이동반되어있는경우에는금기이다. 과거에는심한승모판폐쇄부전이있고 NYHA 과거에는심한승모판폐쇄부전이있고 NYHA Class III 및 IV 인환자가수술대상이었으나요즈음은 Class II 이더라도수축기말내경이 45mm 이상일때는수술을권유하고있다. 26 Cardiovascular Update Class III 및 IV인환자가수술대상이었으나요즈음은 Class II 이더라도수축기말내경이 45mm 이상일때는수술을권유하고있다. 심한폐쇄부전이있지만전혀증상이없고좌심기능이정상일때는 6개월내지 12개월마다심초음파검사를반복하면서경과를관찰하는것이좋다. 승모판일탈증때심한승모판폐쇄부전이동반되어있다면승모판재건술의적응이되고, 상당한승모판폐쇄부전이있으면서특징적인심잡음이청취된다면심내막염의예방에대해교육을해야한다. 가슴두근거림이나현기증, 실신등이있거나심전도상 QT간격연장이나타나는환자는 24시간 Holter monitoring이나운동부하심전도검사를실시하여부정맥이있는지알아본다. 증상이잦은환자는드물지만돌연사의위험때문에전기생리검사를시행하여부정맥의유형을확인한다. 흔한조기심실기외수축이나특별한치료없이사라지는상실성빈맥에의한가슴두근거림때는베타차단제가효과적이며흉통을호소할때도또한이약제가유효하다. 그러나대부분의승모판일탈증환자는일생동안무증상으로잘지내기때문에수년마다경과관찰을하고격려를해주는것만으로족하다. 일반수술시에승모판폐쇄부전이발견되었다면폐쇄부전의정도, 관동맥질환동반여부및 대동맥판협착증승모판막질환이동반되지않은대동맥판협착증은대부분선천성이거나퇴행성변화에기인한다. 대동맥판구면적이 0.5cm 2 /BSA 이하이거나최대수축기압차가 50mmHg 이상이면심한좌심실유출로폐쇄가있는것으로간주된다. 대동맥판협착때는오랜무증상기를거친후오십때쯤에야협심증, 실신및심부전이나타나는데, 일단증상이나타나면예후는불량하여 2-5년후에는사망에이를수있다. 대동맥판협착증때는심박출량은대개잘유지되므로심한피로나전신쇠약감을보이지는않는다. 그러나좌심부전이생겨심박출량이감소하면심잡음은약해지거나사라지고최대수축기압차또한감소되어심한협착이아닌것으로오인되는수도있다. 또한대동맥판협착은좌심실 - 좌심방간압차를증가시켜동반된승모판폐쇄부전의정도를심하게한다. 심방조동이나심방세동은드문데, 만약나타났다면승모판막질환이동반되어있는지확인해보아야하며, 이부정맥이생기면좌심실충만시좌심방의기여가사라짐으로인해갑자기심박출량이감소하여심한저혈압을초래할수있으므로즉시치료해야한다. 심한대동맥판협착때는대동맥판막의석회화가대부분동반되므로방사선형광투시상대동

27 맥판막부위에석회가보이지않는다면심한대 동맥판협착은없는것으로간주하여도된다. 대동맥판협착증때는일단증상이나타나면좌 없다. 하지만마취나수술후부정맥이야기되거 나심장기능이악화되어저혈압이나심부전이 초래될수도있으므로주의관찰을요한다. 심도자술을시행해야하며중년이상에서는관 상태가대단히나빠판막대치술이불가능한심한대동맥판협착때나, 응급으로일반수술이필요하거나임신때의심한대동맥판협착또는환자가수술을거부할경우에는대동맥판풍선확장술이시도된다. 동맥조영술도함께실시해야한다. 대동맥판협착증때심한협착이있고증상이동반되어있다면판막대치술을시행해야한다. 그러나심한협착은있지만증상이없다면좌심기능부전이진행하지않는한예방목적의대치술은권장되지않는다. 수술적응이될경우술후좌심기능의가장강력한예측인자는술전좌심기능이므로가급적좌심기능이심하게나빠지지않은상태에서수술받도록해야한다. 고령에서의수술결과도양호하므로나이때문에수술을제한해서는안된다. 대동맥판풍선확장술은소아나젊은이의비석회화선천성대동맥판협착때는판막대치술대신에시행할수있으나성인의석회화대동맥판협착때는술후재협착때문에수술을대신하지는못한다. 그러나상태가대단히나빠판막대치술이불가능한심한대동맥판협착때나, 응급으로일반수술이필요하거나임신때의심한대동맥판협착또는환자가수술을거부할경우에는대동맥판풍선확장술이시도된다. 심한대동맥판협착증은증상이동반되어있을경우에는다른판막질환보다일반대수술시특히위험율이높다. 따라서이때는일반적으로응급이아니라면일단수술을보류하고대동맥판협착의중증도에대해더구체적으로검사한후대동맥판막대치술을고려해야한다. 환자상태가판막대치술을시행하기에는적합치않고비심장성수술을반드시해야만하는경우에는우선대동맥판풍선성형술을시행후비심장성수술을하도록한다. 그러나증상이없는대동맥판협착증때는예후가양호하므로비심장성수술에앞서판막대치술을시행할필요는 대동맥판폐쇄부전만성대동맥판폐쇄부전때는대동맥판협착때처럼병이서서히진행하나일단증상이나타나면급격히악화하는경과를취한다. 심한만성대동맥판폐쇄부전때는다른어떤심질환때보다가장큰확장기말용적을보이나 (cor bovium) 좌심실의순응도의증가때문에확장기말압은심하게증가되어있지않다. 만성대동맥판폐쇄부전때는승모판폐쇄부전때와마찬가지로좌심실수축기말용적내지는내경이전반적인심기능을반영하는지표로서중요하며심장수술시의사망률및술후좌심기능부전과도밀접한관련이있다. 중등도이하의대동맥판폐쇄부전이있고무증상인환자는특별한치료가필요없고 1-2년마다심초음파로경과관찰을하며심내막염의예방에대해주지시킨다. 그러나심기능이악화되면 ACE 억제제와같은혈관확장제를투여하여심장의후부하를감소시켜준다. 심한대동맥판폐쇄부전이있지만무증상이고좌심기능이정상일때는약 6개월간격으로심초음파로경과관찰을한다. 무증상인환자에서심초음파도로측정한수축기말내경은향후의경과를예측하는데있어서대단한가치가있다. 심한대동맥판폐쇄부전이나수축기말내경이 40mm 이하이면환자는양호한상태를유지하지만수축기말내경이 55mm 이상이거나구혈율이 50% 이하이면좌심기능부전에의해사망할위험이크다. 대동맥판폐쇄부전과같은심장의용적과부하상태때는대동맥판협착증처럼심장의압력과부하상태때에비해환자가증상을호소하여 Cardiovascular Update 27

28 SECTION TOPIC 4 표 1. Prophylaxis against endocarditis: Regimens for genitourinary /gastrointestinal procedures Setting Standard regimen Regimen for ampicillin/amoxicillin /penicillin-allergic paient Alternative regimen for low-risk patient/low-risk procedure Regimen Ampicillin, 2.0g IV plus gentamicin, 1.5mg/kg(not to exceed 80mg)IV or IM 30 minutes before procedure; followed by amoxicillin, 1.5g orally 6 hours after initial dose Alternatively, the parenteral regimen may be repeated once 8 hours after initial dose Vancomycin, 1.0g IV infused over 1 hour plus Gentamicin, 1.5mg/kg (not to exceed 80mg)IV or IM, 1 hour before procedure May be repeated once 8 hours after initial dose Amoxicillin, 3.0g orally 1 hours before procedure; then 1.5g 6 hours after initial dose 대동맥판폐쇄부전과같은심장의용적과부하상태때는심기능장애가보다심하게진행되어있어술후에좌심기능회복이좋지못한경우가많으므로심기능이많이나빠지기전에심장수술을권유하는것이대단히중요하다. 28 Cardiovascular Update 수술을받으러왔을때는심기능장애가보다심하게진행되어있어술후에좌심기능회복이좋지못한경우가많으므로이때는심기능이많이나빠지기전에심장수술을권유하는것이대단히중요하다. 즉증상이있는환자는좌심기능의상태에관계없이수술을권유하고, 무증상이지만좌심기능장애가있을때는개개인의특성에맞춰치료를해야하나상태가진행되어좌심구혈율이 50% 가까이감소되거나, 좌심실수축기말내경이 45-50mm를넘으면수술을권유한다. 요즈음은대동맥판폐쇄부전으로수술을받는환자의상당수가원인이대동맥판막자체의질환보다는대동맥근부위의질환때문이라고한다. 대동맥판폐쇄부전환자의일반수술때는대동맥판협착때와는달리비교적안전하지만수술전 후의용적상태와심내막염예방을위한항생제투여에신경을써야한다. 그리고승모판폐쇄부전때와마찬가지로 ACE 억제제와같은심장의후부하감소제를지속적으로장기간투여하면효과적이다. 심내막염예방심장판막환자들은균혈증이나타날수있는 수술을받을경우에는심내막염예방목적으로항생제를술전에투여받아야한다. 호흡기계수술때는 penicillin 계통을투여하고, penicillin 에과민반응이있는환자는 erythromycin이나 vancomycin으로대체한다. 소화기계나비뇨기계수술때는 enterococci나그람음성균을억제시키키위해 gentamicin을추가한다 ( 표 1). 승모판일탈증때일반수술시의항생제예방투여는의미있는승모판폐쇄부전이있을경우로한정하고있다. 항응고제투여기계판막시술을받았던환자는 warfarin을일반수술 2-3일전에투여를중지하여술전 prothrombin time의증가가정상보다 2-3초이내가되도록한다. 그리고술후 2일후부터다시 warfarin을투여하면대개별문제는없다. 그러나혈전색전증의위험이대단히높다고판단될경우에는술전 6시간까지 heparin 을정주한후술후 시간부터 heparin을다시투여하고 2 내지 5일후에 warfarin으로대체한다. 임산부의경우에는출산예정일 2주전까지 warfarin은 INR 2-3을유지하면서투여한다.

29 그리고는 heparin 정주로바꾸어투여하는데 heparin은산통이시작되면중지한후출산수시간후부터 warfarin과함께다시투여할수있다. 결론심장판막환자는마취와일반수술시심부전, 빈맥, 심내막염및색전증의위험에노출될수있다. 그러나증상이없거나경한환자는대부분수술을잘견디기때문에수술전 후의세심한관리와심내막염예방정도만필요로하나. 중등도내지는심한증상이있는환자는일 3. Roth RB, Palacios IF, Block PC. Percutanoous aortic balloon valvuloplasty : Its role in the management of aortic stenosis requiring major noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 1989; 13: Goldman L, Caldera DL, Nussbaum RR, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297: O Keefe JH, Shub C. Rettke SR. Risk of noncardiac surgical procedures in patients with aortic stenosis. Mayo Clin Proc 1989; 64: Stone JG, Hoar PF, Calabro JR, et al. Afterload reduction and preload augmentation improve the anesthetic management of patients with cardiac failure and valvular regurgitation. Anesth Analg 1980;59:737. 반대수술을견디기어려우며예후도나쁠수있다. 심한대동맥판협착증과심한승모판협착증때는특히급성폐부종이나돌연사가나타나기쉬운데, 이는마취나수술로인해심방세동이나빈맥이야기되거나심장에부담이갑자기증가하거나또는저혈압이초래되기때문이다. 술전에심부전이있을경우에는적극적으로치료하여야하며, 증상이있는심한판막협착또는폐쇄부전환자는일반대수술에앞서판막수술을받아야한다. 그러나응급수술을요할경우에는술중철저한혈역학적감시와함께심장의후부하감소및전부하보강을요한다. 그리고판막대치술을시행받기힘든일부의심한승모판협착증및대동맥판협착증환자에서는판막풍선성형술이시도된다. 참고문헌 1. Braunwald E. Heart disease. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Co ; p , Palacios IF, Tuzeu ME, Weyman AE, et al. Clinical follow-up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy. Circulation 1995;91:671. Cardiovascular Update 29

30 SECTION TOPIC 5 증례 1 55세남자가위절제술을받기위하여입원하였다. 혈압은 130/90mmHg, 맥박은규칙적이고분당 70회였다. 청진상 IV/VI도의수축기심잡음이청취되었고흉부X선상 CT ratio는 0.52였다. 심초음파검사상고도의승모판역류소견이있었고수축기말내경은 42mm였으며, 구혈율은 65% 였다. 문진상운동성호흡곤란이나부종의병력은없었고진찰상심부전을시사하는소견도없었다. 다음가운데수술전에이환자에서취할조치로타당하다고생각되는것은? 1 심내막염예방목적으로 ampicillin과 gentamicin을투여한다. 2 즉시심도자술을시행하여심장수술여부를결정한다. 3 심장의후부하감소목적으로 ACE 억제제를투여한다. 4 용적감소나과잉이일어나지않도록수술시수액조절에유의하며혈역학적변화를잘관찰한다. 답 : 1, 3, 4 증례 2 임신 9개월의 27세여자가내원하였는데병력상임신기간중수차례의호흡곤란과하지부종이있었다. 혈압은 110/90mmHg였고맥박은규칙적이었으나분당 100회였다. 심초음검사상승모판구면적은 1.0cm 2 였고, 좌심방에혈전은없었으며승모판소엽의비후나판막하병변은심하지않았다. 출산전승모판질환에대해다음중어떤조치를취하는것이가장좋을까? 1 외과적승모판교련절개술을시행한다. 2 승모판대치술을시행한다. 3 승모판풍선확장술을시행한다. 4 심부전증치료만하고출산에임한다. 답 : 3 30 Cardiovascular Update

31 부정맥환자의수술전 후관리 신동구영남의대순환기내과 동반된심장질환이있는환자에서선택적수술이나응급비심장수술을시술하여야할경우환자의현재심장질환이시행해야할수 술에미치는위험정도를판단하고예측하는것 이중요하다. 이러한비심장성수술후발생할 수있는심장성합병증이나기타위험을예측하 기위해 Goldman 척도, Detsky 척도나 Larsen 등에의한척도를사용하고있다. 수술전평가 를위한척도에서허혈성심장질환의종류및중 증도, 심부전의정도, 심장박동의이상유무, 심 장판막질환, 나이, 수술의형태, 일반적인내과 적상태등의요소가비심장성수술에따르는위 험정도를예측하는임상적지표로사용된다. 수술전부정맥환자의평가 부정맥의병력이있는환자의경우술전및술 후상병율과사망률이증가하는것으로알려져 있다. Goldman 등의연구에서자주심실조기 수축이관찰되었던환자의 16%(7/44) 에서, 술전심전도상심방조기수축이관찰되거나동 성율동이아닌환자의경우 10%(11/112) 에 서치명적인심장관련합병증이발생하여술전 심전도상분당 5 회이상의심실조기수축이있 거나동성율동이아니거나심방조기수축이관 찰되는환자에서수술전 후심장관련상병율 과사망률이높다고하였다. 이후 Goldman 척도와 Detsky 척도에서는부 정맥의경우술전심전도상심방조기수축이있 거나동성율동이아닌경우, 술전심전도에서 분당 5회이상심실조기수축이관찰되는경우등이심장성합병증의발생위험성을평가하는척도로사용된다. 구체적으로수술전 1) 고도의방실차단이있을경우, 2) 기저심장질환이있는환자에서증상이동반된심실성빈맥이관찰되는경우, 3) 심실박동수가조절되지않은상심실성빈맥이있을경우수술전 후심각한심장성합병증의발생을예측할수있는중요한위험인자라고할수있으며, 술전이에대한평가및치료가이루어져야한다. 그외심전도상좌심실비후의소견이관찰되거나좌각차단, ST-T 분절의이상이관찰될경우, 심방세동과같이동성율동이아닌부정맥이동반된경우도심장성합병증의위험예측인자로이용되는지표이다 ( 표 1). 심실조기수축과심실빈맥과같은심실성부정맥의경우 Goldman 척도에서기질적인심장질환이나동반증상의유무에대한언급없이분당 5개이상의심실조기수축이관찰되거나빈도나중증도에대한언급없이수술전심실성부정맥이있는경우심혈관계합병증의불량한예후를예측할수있는독립적위험인자라고하였다. 보편적으로는기저심장질환이있는환자에서증상이있는심실성부정맥이관찰될경우술후심혈관계합병증을예측하는중요인자라고하는것이옳을것이다. 그러나최근한연구에따르면 230명의고위험군수술환자에서술전심실성부정맥의유무와술후심장성합병증의발생빈도와상관성이없었다. 또다른연구에서는기질적인심장질환이있는환자에서관 Cardiovascular Update 31

32 SECTION TOPIC 5 표 1. Clinical Predictors of Increased Perioperative Cardiovascular Risk(Myocardial Infarction, Congestive Heart Failure, Death) Major Unstable coronary syndromes Recent myocardial infarction with evidence of important ischemic risk by clinical symptoms or noninvasive study Unstable or sever angina(canadian Cardiovascular Society Class III or IV) Decompensated congestive heart failure Significant arrhythmias High-grade atrioventricular block Symptomatic ventricular arrhythmias in the presence of underlying heart diseases Supraventricular arrhythmias with uncontrolled ventricular rate Severe valvular disease Intermediate Mild angina pectoris(canadian Cardiovascular Society Class I or II) Prior myocardial infarction by history or pathological waves Compensated or prior congestive heart failure Diabetes mellitus Minor Advanced age Abnormal electrocardiogram(left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, ST-T abnormalities) Rhythm other than sinus(eg. atrial fibrillation) Low functional capacity(eg. unable to climb one flight of stairs a bag of groceries) History of stroke Uncontrolled systemic hypertension 부정맥병력이있는환자의술전평가는술전부정맥보다는기저심장질환을진단, 그원인및다른동반된위험인자를조사하여야한다. 즉, 심혈관질환의병력및심혈관계의철저한이학적검사, 전해질이상이나산 염기평형과같은대사장애의이상유무, 심전도, 심초음파및 24시간심전도검사를시행한다. 32 Cardiovascular Update 찰된심실성부정맥의관찰빈도와중증도도술후예후즉, 치명적인심장합병증의발생과는상관이없었다고하였다. 이러한결과의차이점은술후발생하는심근경색, 심부전혹은심실빈맥과같은치명적인심장합병증의직접적인증가의원인은부정맥자체에의한것이아니라심근허혈과술후심부전에기인하는것이라볼수있다. 그러므로부정맥의병력이있는환자의술전평가는반드시술전부정맥보다는기저심장질환을진단하고그원인을조사하고다른동반된위험인자를조사하여야한다. 그러므로심혈관질환의병력및심혈관계의철저한진단검사가필요하고전해질이상이나산 염기평형과같은대사장애의이상유무를검사해야하며심전도, 심초음파및 24시간심전도검사를시행하여야한다. 그러나동일한성격의부정맥이라도기저심장질환의종류, 수술의종류나사용되는마취제의 종류에따라치료및예후에큰영향을미칠수있으므로수술환자마다개별적으로고려되어야한다. 심장전도장애가있는환자의관리심장전도계의장애가있거나심박동기를사용하고있는환자의경우도면밀한술전검사를시행함으로써심장성합병증을줄일수있다. 전도장애가있는환자의경우기저심장질환의징후나증상에대해조사하여야한다. 수술전 후치료혹은관리는기저심장질환의종류및중증도에따라결정된다. 술전임시심박조율기를시술해야하는경우는영구심박조율기시술의적응증과같다. 참고적으로영구심박동기의시술이필요한경우는표 2와같다. 각차단이나비특이적심실내전도장애가있는경우일반적으로술중혹은술

33 표 2. Class I* Indications for Permanent Pacing Acquired atrioventricular block 1.Third-degree AV block at any anatomic level associated with any one of the following conditions a. Bradycardia with symptoms presumed to be due to AV block. Arrhythmias and other medical conditions that require drugs that result in symptomatic bradycardia b. Documented periods of asystole >3.0 seconds or any escape rate <40 beats per minutes(bpm) in awake, symptom-free patients c. After catheter ablation of the AV junction d. Postoperative AV block that is not expected to resolve e. Neuromuscular diseases with AV block such as myotonic muscular dystrophy, Kearns-Sayre syndrome, Erb s dystrophy(limb-girdle), and peroneal muscular dystrophy 2. Second-degree AV block regardless of type or site of block, with associated symptomatic bradycardia Sinus node dysfunction 1. Sinus node dysfunction with documented symptomatic bradycardia, including frequent sinus pauses that produce symptoms. 2. Symptomatic chronotropic incompetence Chronic bifascicular or trifascicular block 1. Intermittent third-degree AV block 2. Type II second-degree AV block *Class I indicates the conditions which there is evidence and/or general agreement that a given procedure or treatment is beneficial, useful, and effective 후특별한조치가필요없으나좌각차단이있으면서폐동맥카테타를이용하는경우카테타로인하여완전방실차단이발생할수있기때문에외부심박조율기를사용하거나임시심박조율기를한후수술해야한다. 양측섬유속차단이있더라도수술중완전방실차단으로진행되는경우는드물기때문에예방적인조율은필요하지않다. 일반적으로술전예방적인목적으로임시심박조율기를해야하는경우는환자의상태가영구심박조율기의시술적응증이되면서영구심박조율기를삽입하기위해수술을지연할수없는경우는임시형심박조율기를시행하고술후영구심장박동기를시술하여야한다. 도몇가지주의를하면안전하게수술을시행할수있다. 수요형심박조율기의경우전기소작과같은전자간섭에예민하기때문에조율마비상태가발생하기쉬우며, 특히심박조율기에의존적인환자일경우가문제될수있다. 전기소작기의사용은전기소작기로부터발생하는전기적자극으로인해수요형심박조율기의기능을마비시키고전극유도를따라심장으로전달되어심실빈맥을야기하거나심박조율기의기능을재조정시키기도하여이러한환자들에서심각한합병증을유발할수있다. 이때주의할점은전기소작기의접지판을심박조율기의발전기로부터멀리위치시키고전기소작기도삽입된심박조율기로부터가능한한멀리위치 시켜서전류가흐르는전기회로를발전기로부 터가능한한멀리위치시켜야하며, 또사용하 심박조율기환자의관리 더라도단속적으로사용하여전류의영향을줄 이도록한다. 영구심박조율기를사용하고있는환자의경우 환자가심박조율기의존성이라던지기저심장 Cardiovascular Update 33

34 SECTION TOPIC 5 율동이불안정할경우심박조율기를비동기성 혹은비감지성모드로전환한후수술을시행 하도록한다. 이것은심박조율기의발전기위에 해서는심장내과의에게자문을구하기전에발 생한부정맥에대한심전도소견을확보해두 는것이좋을것이다. 자석을얹어두거나수술전다시프로그래밍하 여변화시킬수있다. 수술후감지및조율역치등프로그래밍상태가수술전상태와일치하거나환자의상태에적당한지확인할필요가있다. 인공심박조율기를사용하고있는환자의경우전기소작기를사용하는동안심전도감시장치의관찰이일시적으로불가능하기때문에동맥압을함께모니터링하면서감시하는것도현명한방법이다. 수술후나타나는부정맥의관리수술후부정맥은심장질환자에서비심장성수술후합병증즉, 출혈, 감염, 산-염기혹은전해질이상의결과로주로초래되며, 부정맥의치료는즉시원인을발견하고이러한심장외적요소들을교정하는것이술후부정맥치료의필수적인요소라고할수있다. 수술후새로발생한상심실성빈맥의경우전술 한대로치료가가능한내과적문제점들을찾아 수술중나타나는부정맥의관리 교정하는것이원칙이며, 직접적인항부정맥제 수술중발생하는여러부정맥에대한술후재발가능성을예측하고발생시해당부정맥에알맞는적절한치료를하기위해서는심장내과의에게자문을구하기전에발생한부정맥에대한심전도소견을확보해둔다. 34 Cardiovascular Update 수술중혹은기관삽관시미주신경자극에의해일시적인동성서맥이나접합부율동과같은서맥성부정맥이발생할수있으며, 이런경우마취의정도를얕게하거나아트로핀의투여혹은이소프로테레놀, 에피네프린과같은베타수용체작용제를사용하여교정할수있다. 수술중혈액량감소나혈관확장, 혈중카테콜라민의증가로인하여빈맥성부정맥이발생할수있다. 승모판협착증이있는환자의경우심장의전부하에예민하여빈맥으로인하여쉽게심부전상태가발생할수있고, 관상동맥질환이있을경우심근허혈소견이유발될수있다. 이경우에항부정맥약제는혈역동학적이상이동반되거나마취의정도를조절하여도반응이없는경우, 저산소증, 혈액량감소와같은심장외적요인을교정하여도반응이없는경우에사용한다. 수술실내에서발생하는여러부정맥에대한술후재발가능성을예측하고발생하였을경우해당부정맥에알맞는적절한치료를하기위 의사용이필요한경우는많지않고부정맥의원인질환을찾아교정하는것이중요하다. 동성빈맥은수술후가장흔히발생하는부정맥이며, 그원인으로심근허혈이나심부전이원인이되기보다는수술부위의통증, 체액감소혹은과다, 발열, 빈혈, 저산소증, 감염, 저혈압과저칼륨혈증과같은전해질이상등이원인일경우가많다. 심부전에의해발생한동성빈맥일경우를제외하고는 digitalis제제의사용으로효과적으로심박수를감소시킬수가없으며, 더구나전술한심장외적요소에의해디지탈리스의치료-독성영역비가감소하여부작용만증가하게되기때문에적절한치료라고생각되지않는다. 심방세동도수술후흔히관찰되는부정맥의하나로서심부전, 판막질환, 혈량과다에의한심방확장이원인이될수있으며폐렴, 무기폐, 폐색전등이원인이되어생길수도있다. 초기에 digitalis제제나 verapamil 혹은베타차단제로빠른심실박동수를조절할수있고제세동을시도해볼수도있으나, 무기폐나폐렴과

35 술후가장흔히발생하는부정맥은전술한심방세동과같이심방성병소를가진심방성빈맥으로서관상동맥우회술후발생빈도는 11-40% 에서, 비심장성흉부수술환자에서는 9-29% 에서발생한다. 같은원인이제거되었을경우자연적으로정상동조율로의환원이되는경우가흔하기때문에우선원인질환부터교정하는것이바람직하다. 술후가장흔히발생하는부정맥은전술한심방세동과같이심방성병소를가진심방성빈맥으로서관상동맥우회술후발생빈도는 11-40% 에서, 비심장성흉부수술환자에서는 9-29% 에서발생한다. 이러한상심실성빈맥발생의임상적의미는발생한환자의중환자실입원율이높고입원기간도연장될뿐만아니라 30일사망률도증가하는것으로알려져있다. 심장흉부관련수술을제외한일반수술에서도약 7-18% 의빈도로심장혹은흉부수술보다발생빈도는낮으나술후심방성빈맥이관찰되었던환자에서입원기간이길었으며사망률도높았다. 술후나타나는심방성빈맥은환자의불량한심폐기능을나타내는표지자로서술후환자의전반적인상태를나타낸다고할수있다. 즉, 심방성빈맥이사망의직접적인원인이아니라술후상병율과사망률의증가를나타내는지표라할수있다. 참고문헌 atrial arrhythmias following major noncardiothoracic surgery is associated with increased mortality. Chest 1998;114: Mahla E, Rotman B, Rehak P, Atlee JL, Gombotz H, Berger J, List WF, Klein W, Metzler H. Perioperative ventricular dysrhythmias in patients with structural heart disease undergoing noncardiac surgery. Anesth Analg 1998;86: O Kelly B, Browner WS, Massie B, Tubau J, Ngo L, Mangano DT. Ventricular arrhythmias in patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 1992,268: Polanczyk CA, Goldman L, Marcantonio ER, Orav EJ, Lee TH. Supraventricular arrhtyhmia in patients having noncardiac surgery: Clinical correlates and effect on length of stay. Ann Intern Med 1998;129: Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox LJ. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56: Amar D, Roistacher N, Burt M, Reinsel RA, Ginsberg RJ, Wilson RS. Clinical and echocardiographic correlates of symptomatic tachyarrhythmias after noncardiac thoracic surgery. Chest 1995;108: Goldman L, Caldera DL, Nussbaum RR et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Eng J Med 1997;297: Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR et al. Predicting cardiac complications in patients undergoing noncardiac surgery. J Gen Intern Med 1986;1: Lee Goldman. General anesthesia and noncardiac surgery in patients with heart disease. In: Braunwald. Heart Disease: A textbook of cardiovascular diseases. 5th ed. Saunders 1997; Potyk D, Raudaskoski P. Preoperative cardiac evaluation for elective noncardiac surgery. Arch Fam Med 1998;7: Brathwaite D, Weissman C. The new onset of Cardiovascular Update 35

36 SECTION TOPIC 6 증 례 문제 ) 45세여자환자가자궁근종으로수술을받기위해수술전검사를시행하던중우연히아래와같은심전도의이상이발견되어내원하였다. 당뇨병의병력은없었으나고혈압으로지난 6년간베타차단제를사용하고있었으며혈압은잘조절되었다고하였다. 병력상호흡곤란, 흉통, 심계항진및어지럼증과같은순환기계질환을의심할만한병력도없었으며진단검사소견도정상이었다. 수술중혹은수술후에발생할수있는심장합병증의발생가능성을배제하기위해어떤검사가필요하며어떤조언을해줄수있겠는가? 답 ) 심전도소견은심실조기수축의이단맥율동이며, 이러한소견은술전선별검사상흔히관찰되는소견으로서자주자문을받게되는경우중의하나라고할수있다. 위험인자가없을경우일반적으로특별한검사나치료없이수술을진행할수있으나, 이환자의경우다년간의고혈압병력이있으므로우선심장초음파와같은검사나운동부하검사등을시행하여심근비후혹은다른기저심장질환의유무를파악하는것이중요하다고하겠다. 심실성부정맥이관찰될경우허혈성심장질환이나판막질환과같은심장질환이동반되어있는지, 있다면어느정도인지를판단하는것이중요하다. 수술전 후부정맥이발생할경우부정맥그자체의진단과치료에목적이있는것보다수술에의하여심근허혈이나심부전의악화, 혹은다른심각한대사장애가동반되어있음을명심하고교정및치료를우선하여야한다. 36 Cardiovascular Update

37 심장질환환자에서비개심술시마취의지침 곽영란연세의대마취과 심장질환의종류와관계없이심장질환을갖고있는환자의비개심술마취의가장중요한시작은환자의술전상태를정확하 게평가하고이에따라적절한감시장치및치 료약제를미리준비하여두는것이다. 술전환 자의증상의정도및활동성의정도가환자의 예후에큰영향을미치므로수술전환자를방 문하여이를파악하여야하며, 술전검사결과 또한반드시확인하여환자의상태를종합적으 로판단하고, 질환에따른병태생리를이해하 여술중일어날수있는생리적변화를미리예 견하여야한다. 각질환에따른병태생리에관 하여서는다른글에서자세히논의되었으므로 본글에서는주로수술중의마취관리에관하 여크게관상동맥질환과판막질환으로나누어 살펴보도록하겠다. 관상동맥질환을갖고있는환자의마취관리 1. 술전평가 환자의과거력, 신체검사, 흉부 X 선그리고심 전도는이미알려진관상동맥질환을갖거나의 심되는환자의심장기능의평가와진단의기본 적인요소이다. 그외에도운동 ECG, 활동중 ECG 모니터링, dipyridamole- thallium 영상, 혈관조영술, 심장카테터법등은수술후에해로 운심장사건발생빈도가증가된환자들을구분 하는데심기능평가의기본적검사에보조로써 유용할수있다. 수술후심근허혈의수술전예 상소견으로는좌심실비후, 고혈압의과거력, 당뇨, 알고있던허혈성심질환, 그리고 digoxin 의사용등을들수있다. 2. 마취관리 1) 마취전투약허혈성심장질환을갖는환자에대한수술전투약의주요한목표는불안의감소이다. 불안의감소는정신적및약물적인접근이모두요구된다. 특히수술전방문과마취과정의자세한설명은대부분환자를이완된상태로수술실에도착할수있게하며, benzodiazepine, morphine 등이진정효과를얻기위하여사용될수있다. 허혈성심질환을갖는환자의내과적치료에사용되는약물은전수술주변기동안계속사용되어야한다. 2) 수술중마취관리수술중환자관리의기본목표는심근허혈을방지하는것으로써, 심근산소공급과심근산소요구사이의균형을유지하는것이마취및근이완을위한특별한마취기법이나약제의선택보다더중요하다. 이는판막질환환자에서도해당되는것으로각각의마취방법과약제들이장 단점을갖고있으므로이를고려하여환자의주술기상태에따라적절한마취방법과약제를선택하는것이바람직하며, 특정질환이있는환자에서어떤한가지방법이다른마취방법이나약제보다우월하다고보고된것은거의없다. 실제로주술기의심근허혈의발생빈도및수술후예후는마취제에영향을받지않음이보고된바있다. 표 1은흔히사용되는마 Cardiovascular Update 37