22-09-김재화

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1 대한관절경학회지제10 권제1호 2006 Journal of Korean rthroscopy Soc. Volume 10, Number 1, June, 2006 슬개대퇴관절불안정성에서의관절경적 ll-inside 관절막중첩술및외측지대유리술 ( 수술술기 ) 포천중문의과대학분당차병원정형외과학교실 김재화 조덕연 윤형구 김정열 ll-inside rthroscopic Capsular Imbrication and Lateral Release in Patellofemoral Instability (Operative technique) Jae-Hwa Kim, M.D., Duck-Yun Cho M.D., Hyung-Ku Yoon M.D., Jung-Ryul Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, undang CH Hospital, College of Medicine, Pochon CH University, Sung-Nam Si, Gyeonggi-do, Korea Purpose: We introduce a technique of all inside arthroscopic capsular imbrication and lateral release used to treat patellofemoral instability. Methods: With the arthroscope in the anteromedial portal for best viewing, the arthroscopic scissor is placed through superolateral portal for proximal to distal release. The release performed 5mm to 1cm from the edge of the patella. fter completion of the procedure, with the arthroscope in anterolateral portal, we inserted 5mm cannula in superolateral portal and made working portal from superomedial portal. Medial reefing was performed with all inside technique by using curved needle of the spectrum suturing system and No. 1 monofilament PDS suture is passed through the superomedial portal percutaneously and retrieved through a superolateral portal. Conclusion: Several methods for arthroscopic patella realignment have been proposed, but they have consisted primarily of arthroscopically assisted techniques using a medial incision. We believe that our procedure is preferable to arthroscopically assisted methods commonly used, in that an incision is avoided and the vastus medialis obliqqus is not violated. Our technique is minimally invasive and is easy to control the tightness of the medial patellofemoral ligament (MPFL) under direct vision. KEY WORDS: Knee, rthroscopy, Capsular imbrication, lateral release, Patellofemoral instability 서 슬개대퇴관절불안정성을교정하기위한다양한수술적기법들이제시되어져왔다. 근위부재정렬술식인관절막 론 ddress correspondence and reprint requests to Jae Hwa Kim, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, College of Medicine, Pochon CH University 351 Yatap-dong, undang-gu, Sungnam-si, Gyeonggi-do, , Korea Tel: , Fax: drjkim@dreamwiz.com 본논문의요지는 2005 년도대한관절경학회추계학술대회에서발표되었음. 중첩술및외측지대유리술은슬개대퇴관절불안정성및재발성슬관절아탈구치료로시행되어져왔다 1,7,8). 고식적인관혈적기법은광범위한절개를요하며, 관절경적기법은최소침습적이지만관절외구조인내측슬개대퇴인대 (medial patellofemoral ligament) 를직접관찰할수없다는단점을가진다. 또한위두가지방법들은내측관절막중첩술의정도를정확히판단하기어려운문제점이있다. 이에저자들은슬개대퇴관절불안정성에대한최소침습적이면서내측슬개대퇴인대를직접관찰하면서긴장의정도를조절할수있는관절경적 ll-inside 관절막중첩술및외측지대유리술의수술기법에대해소개하고자한다. 118

2 슬개대퇴관절불안정성에서의관절경적 ll-inside 관절막중첩술및외측지대유리술 ( 수술술기 ) 김재화외 방법마취후슬개골의불안정성을검사하기위하여슬개골의편위검사 (patellar tilt test) 및활주검사 (patellar glide test) 를건측과함께시행하여비교한다. 앙와위에서압박지혈대부착후 thigh holder에고정하고일반적인관절경적수술과같이준비하며전외측및전내측도달법으로슬관절의다른병변의유무등을확인후, 외측지대유리술을시행한다. 2) 관절막중첩술을시행하기전에, 내측지대를따라서 rasp과 motorized shaver를이용하여조심스럽게 shaving을시행하여치유반응이발생되게한다. 3) 내측관절막중첩술은, 경피적으로만곡바늘 (Curved needle-spectrum suturing system & No.1 monofilament PDS suture) 을상내측삽입구를통해통과시켜봉합사를상외측삽입구를통해회수하는, all inside 수기로시행된다 (Fig. 1). 1 외측지대유리술 1 관절경을전내측에개설하여위치한후, 외측지대의근위부에서원위부까지유리술을시행하기위하여상외측도달법을개설하여관절경 scissor 를위치한다. 위와는달리외측지대의원위부에서근위부까지유리술을시행하기위하여, 전외측도달법을개설하여관절경 scissor를위치할수도있다. 4) 관절막중첩술은견관절불안정성의관절낭중첩술과유사하게슬개골의하방부터상방으로진행된다 (Fig. 2)(Fig. 3). 5) 고유의내측슬개대퇴인대의등척성을회복시키기위하여, 슬개골의상내측까지내측지대중첩술이시행되어지고, sliding locking knot-tying 수기를이용하여슬개골의하방에서상방까지적어도 3~4 개의봉합이시행된다. 2 슬개골의가장자리부터 5 mm에서 1 cm정도에서외측지대유리술을시행한다. 심부횡지대와표재사지대의분리를시행하고, 피하조직과외측광근의하면이구분되고슬개골의편위검사를시행하여정상적으로정복되는시점까지외측지대유리술을시행한다. 3 이과정을마친후, 최소 60 도에서슬개골이수동적으로역위될수있는것을확인한다. 2. 내측관절막중첩술 1) 관절경을전외측에개설하여위치한후, 상외측도달법을개설하여 5 mm 배관을삽입하고, 조작용상내측삽입구를개설한다. 3. 술후재활술후 1주일간슬관절고정기를이용하여슬관절완전신전위에서고정한다. 1주일후슬관절굴신운동을허용하고, 4주까지대퇴사두근근력강화운동을시행한다. 4 주간후속굴곡을 90 도로제한하며, 슬관절보조기를착용한상태에서는체중부하운동은시작한다. 고찰내측슬개대퇴인대는슬관절내측면의두번째층 (layer 2) 에존재하는구조물로서, 천층 (superficial layer) 내측측부인대의대퇴부부착부의바로상부인내측대퇴골상과의전면에서기시하여슬개골의상부내측면 Fig. 1. Technique for rthroscopic medial reefing. () With the viewing portal through anterolateral portal (a), No. 1 monofilament PDS suture is passed through the superomedial portal (b). () The suture ends are retrieved through a superolateral portal (c) and tied using secure sliding locking knot-tying technique. 119

3 대한관절경학회지제 10 권제 1 호 2006 년 에부착된다 1,4,8). 최근연구에따르면슬개대퇴관절불안정성은내측구조물의기능부전 3) 1, 8), 특히내측슬개대퇴인대의기능부전으로발생되어진다고알려져있다. 내측관절막중첩술에대한다양한수술적기법들이슬개대퇴관절불안정의치료를위해제시되어져왔다. 대표적인방법으로는고식적인관혈적정복술식, 관절경적보조술식, 관절경적 all inside 술식등이있다. 고식적인관혈적정복수기방법은광범위한절개를요하며, 내측관절막중첩술의범위정도를정확히적용시키기어렵고, 술후합병증의빈도가높다고알려져있다. Fondren 등 5) 은재발성슬개골탈구를 modified Roux- Goldthwait기법으로 47 례를치료한결과, 수술기법과연관된합병증으로, 1 례의피부괴사, 2 례의켈로이드형성, 1 례의복재신경의손상을보고하였다. aker 등 2) 은반힘줄모양근건고정술 (Galeazzi s procedure) 로치료한 53 례의환자중, 2 례의패혈증, 3 례의운동제한및여러례의복재신경손상을보고하였다. 근위부재정렬술식중하나인관절경적보조수기방법들은내측절개를필요로하며내측관절막중첩술의범위정도를정확히적용시키기어려워서부정확할수있다. 또 한내측절개를통해봉합사를피하층에묻게되므로이에따른표층감염및미용상의문제점등이발생할수있다. Yamamoto 12) 는관절경적보조기법으로큰만곡바늘 (large curved needle) 을사용하여내측지대를경피적으로관통하여 30 례의급성슬개골탈구를치료하였는데, 내측절개를통하여봉합을시행해야한다는문제점이있었으며, 치료결과 1 례의재탈구를제외하고는우수하였다고보고하였다. Small 11) 은 27 례의급성또는재발성슬개골탈구및아탈구를 modified Yamamoto 기법으로치료하였다. 이는관절경적보조기법으로원위부내측광사근의빗섬유와내측슬개지대를경피적으로중첩술을시행하는방법으로봉합시내측절개를요한다. 술식과연관된합병증으로는 2 례의재발성불안정성, 1 례의관절섬유화및 1 례의표층감염이발생되었다고보고하였다. Henry와 Pflum 6) 은두개의유관바늘을이용한관절경적보조기법을보고하였는데역시봉합시내측절개를요하는방법이었다. 최근에관절경적 all inside 기법들이보고되었다. 관절경적 all inside 기법은내측절개를요하지않으며, 연부조직에손상을주지않는다. 또한수술수기에따른합병증이적고, 내측슬개대퇴인대를직접관찰하면서시행할수 Fig. 2. rthroscopic appearance () initial and () after all inside medial imbrication in patellofemoral instability. Note the appearance of the sutures along the medial retinaculum tied from inside the joint. Fig. 3. () Preoperative and () postoperative Merchant view radiographs showing improvement in the congruence angle. 120

4 슬개대퇴관절불안정성에서의관절경적 ll-inside 관절막중첩술및외측지대유리술 ( 수술술기 ) 김재화외 있기때문에정확한정복을할수있다. Jeffrey 9) 는경막외바늘을이용한관절경적 all inside 기법으로 29 례의슬개골의재발성탈구및아탈구를치료하였으며, 93% 에서양호이상의결과를보이고있다고보고하였다. 재발성탈구의사례는없었지만, 긴장으로인한신전제한의사례는발생하였다고보고하였다. Kazumasa 10) 는 anchor sutures를이용한관절경적 all inside 기법을보고하였는데, 이수술기법은특별한장비가필요하며, 중첩의개수와봉합장소를결정하는데어려움이있으며, 숙련된기술을요한다. 저자들의소개한관절경적 all inside 관절막중첩술및외측지대유리술은최소침습적이면서, 내측절개없이직접내측슬개대퇴인대를관찰하면서시행하므로슬개대퇴인대의긴장의정도를조절하기가쉽고간단한수기로서, 기존의관절경보조수기방법들에비해내측절개를피함으로써내측광사근에손상을주지않으며, 미용적인면에서더나은결과를제공할수있다는점에서장점을가진다고할수있겠다. 저자들은 8례의재발성슬관절아탈구를치료하였으며 2년이상추시관찰한바, 주관적및객관적인결과는우수하였으며, 현재까지재발사례는없었다. 그러나외측유리술후세척액의관절외유출 (extravasation) 이발생하므로조직의부종이심해지기전에빠른시기에내측중첩술을시행해야하며, 숙련된기술을요하는어려움이있다. REFERENCES 11) glietti P, uzzi NR and Insall JN: Disorders of the patellofemoral joint. In: Insall JN, ed. Surgery of the knee. Ed 1. New York: Churchill Livingston, , ) aker RH, Carroll N, Dewar FP and Haugh JE: Semitendinosis tenodesis for recurrent dislocation of the patella. J one Joint Surg r, 54: , ) Cash JD and Hughston JC: Treatment of acute patella dislocation. m J Sports Med, 16: , ) Dandy DJ and Griffiths D: Lateral release for recurrent dislocation of the patella. J one Joint Surg r, 71: , ) Fondren F, Goldner JL and assett FH: Recurrent dislocation of the patella treated by the modified Roux- Goldthwait procedure: prospective study of forty-seven knees. J one Joint Surg m, 67: , ) Henry JE and Pflum F: rthroscopic proximal patella realignment and stabilization. rthroscopy, 11: , ) Insall JN: Disorders of the patella. In: Insall JN, ed. Surgery of the knee. Ed 2. New York: Churchill Livingston, 191, ) Insall JN, ullough PG and urstein H: Proximal tube realignment of the patella for chondromalacia patellae. Clin Orthop, 144:63-69, ) Jeffrey LH: rthroscopic patella realignment: n ll- Inside Technique. rthroscopy, 17:940?945, ) Kazumasa F, Takashi H, Tatsumasa O, Toshinori Y, kiyoshi S and Junnosuke R: Patellar Dislocation: rthroscopic Patellar Stabilization With nchor Sutures. rthroscopy, 20: , ) Small NC: rthroscopically assisted proximal extensor mechanism realignment of the knee. rthroscopy, 9:63-67, ) Yamamoto RK: rthroscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocations. rthroscopy, 2: ,

5 대한관절경학회지제 10 권제 1 호 2006 년 초 록 목적 : 슬개대퇴관절불안정성에대한치료방법중하나인관절경적 all inside 관절막중첩술및외측지대유리술을소개하고자한다. 방법 : 슬관절의관절경적기본검사후, 관절경을전내측도달법을개설하여위치한후, 외측지대의근위부에서원위부까지유리술을시행하기위하여상외측도달법을개설하여관절경 scissor를위치한다. 슬개골의가장자리부터 5 mm에서 1 cm정도에서외측지대유리술을시행한다. 외측지대유리술후, 관절경을전외측도달법을개설하여위치한후, 상외측도달법을개설하여 5 mm 배관을삽입하고, 조작용상내측삽입구를개설한다. 경피적으로만곡침을상내측삽입구를통해통과시킨후봉합사를상외측삽입구를통해회수하는, all inside 수기로시행된다. 결론 : 근위부재정렬을위한여러가지관절경적방법이제시되었지만, 대부분이내측절개를이용한관절경보조수기방법들이었다. 관절경적 all inside 관절막중첩술및외측지대유리술은기존의관절경보조수기방법들에비해내측절개를피함으로써내측광사근에손상을주지않는점에서장점을가진다. 이수기는최소침습적이면서직접관찰하면서내측슬개대퇴인대의긴장의정도를조절하기가쉬운수술수기로사료된다. 색인단어 : 슬관절, 슬개대퇴관절불안정성, 관절경, 관절막중첩술, 외측지대유리술 122