Insulin treatment in adolescence 당뇨병춘계학술대회서울대학교의과대학소아과학교실신충호
성인결과가소아와일치하는것은아님 소아청소년에서근거는별로없음 ISPAD guideline 2009 를중심으로 혈당관리잘하기위한전제조건 소아청소년에서인슐린작용 2
소아청소년에서만성합병증을줄이기위해 필수요건 : 집중적인교육과지지 좀더생리적인인슐린분비와닮은집중치료도입 집중치료중발생하는저혈당과인지기능장애는관련없음 당화혈색소, 저혈당, DKA는인슐린주사횟수와관련없음 ( 소아 ) 펌프 NPH 사용하는다회주사요법에비해혈당조절, 저혈당예방에우수 당화혈색소 - 0.24% 높은만족도 3
소아청소년에서인슐린
사용할수있는인슐린의지속적인확보 최소 NPH 와 RI 가능하면속효성인슐린유사체와지속형인슐린유사체 일반적으로용량이적을수록지속효과가짧고최고작용에도더빨리도달 Lispro, Aspart: 성인에서는용량에관계없이동일한작용시간보인다고알려져있지만소아는잘모름 5
Regular insulin (short acting) NPH 와섞어서하루 2 회투여 나름대로의장점있음 어린연령 혼자주사맞지못하는경우 부모이외의사람이아이를돌보는사람의인슐린처치능력부족 basal-bolus regimen 에서식사전에사용가능 NPH 기저인슐린 Basal long-acting analogs 정맥주사에가장적합 6
Intermediate acting insulin Isophane NPH insulin 하루 2 회주사법에적절 RI, 속효성인슐린유사체와섞어서사용가능 basal-bolus 치료법 하루 2회사용 자기전사용 새벽에성장호르몬분비증가로인한혈당상승 ( 청소년 ) 7
Rapid acting insulin analogs I aspart, glulisine, lispro 사용목적 식후고혈당감소, 야간저혈당감소 빠른고혈당치료 사용방법 지속형인슐린과함께식사혹은간식전에사용 필요시식후에주사도가능 인슐린펌프에사용 정맥주사가능하나 RI 보다우수한점없으며, 고가 8
Rapid acting insulin analogs II compared to regular (soluble) insulin HbA1C 저하 : 0.1% (Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006:Art.: No.: CD003287) in children and adolescents, not significantly improved with these analogs 저혈당빈도감소 0.2 (95% CI: 1.1 to 0.7) of monthly hypoglycemic episodes/patient In adolescents, a significantly reduced rate In prepubertal children, no difference 9
Basal insulin analogs I Glargine, detemir 장점 적은일간변화 적은개인차 6 세미만의소아에서는사용승인을받지못하였으나, 1~5 세의소아에서 glargine 의성공적인사용은보고 고가 10
Glargine 여러날투여해도축적효과없음 성인에서실제효과지속시간은 20시간정도 통증유발 소아에서의당뇨관리효과 HbA1c는비슷하거나약간호전 저혈당의위험은감소 청소년들에서치료에대한만족도가높음 당화혈색소감량효과보다는저혈당감소가주이득 11
Detemir 지속시간 성인 : 6~23시간정도 소아 : 소아환자의 70% 가하루 2회사용 체중감소혹은증가속도의둔화 ( 성인, 소아 ) 소아청소년 : detemir 가 glargine 보다약동학적재현성우수 12
Pre-mixed insulin preparations 잠재된실수를줄일수없음 두종류의인슐린을분리조절할수있는융통성이없음 소아 : 덜효과적이라는명백한근거없음 청소년 : 대사조절이더불량하다는몇몇근거는있음 일부경우에는사용가능 주사맞는것힘들어순응도떨어지는경우 인슐린혼합이어려운경우 13
Injection sites 일반원칙 피부소독 : 위생상태에문제가없다면필요치않음 같은시간대에는동일부위사용 주사맞은부위에 2주이후에재주사 지방과증식증은소아에서흔함 14
Insulin absorption 흡수에영향을미치는요인 어린소아 ( 적은피하지방 ) -> 빠른흡수 두꺼운피하지방층, 지방과증식증 -> 느린흡수 빠른흡수 저용량, 복부, 근육주사, 운동부위, 높은대기온도 속효성인슐린유사체 : 흡수속도영향을잘받지않음 Glargine 운동 (A), 부위 ( 복부 vs 허벅지 ) 에따른흡수차이가없다. 근주시저혈당의위험이증가하고, 특히어리거나마른체형의사람에게위험 15
Insulin Pump 점점더어린연령에게까지확대사용중 효과 : 높은만족도와혈당조절과저혈당예방에긍정적 학령전기대사의무작위연구들은더나은혈당조절에실패 전제조건 높은순응도, 지속적인교육, 지원 속효성인슐린유사체사용 기초인슐린은낮추고, 하루 7 회이상의 bolus 사용시혈당조절이더잘됨 인슐린펌프의장기적인성공은동기부여에서 16
Self-injection & Self-mixing of insulin 정확한주사와인슐린섞기가중요 가능한시기는발달성숙도와관련있음 순응도와숙련도향상에주력 섞기 제조사가다른인슐린섞을때주의깊은관찰필요 속효성인슐린유사체와 NPH는주시바로직전에섞어야함 Glargine, detemir는다른인슐린과혼합하지않도록제조사권고 17
인슐린치료법
치료법이중요한것은아님 2 회주사법 : 모든소아청소년에서사용가능 basal-bolus 치료법 : 생리적인인슐린분비에가장근접 인슐린치료법결정요인 연령 당뇨병유병기간 라이프스타일 ( 식사패턴, 운동스케줄, 학교, 직장에서의업무등 ) 대사조절목표 환자와가족의개별적인선호도 19
흔히사용하는인슐린주사법 2 회주사 NPH+RI/Rapid IA ( 아침식전, 저녁식전 ) 3 회주사법 NPH+RI/Rapid IA ( 아침식전 ) RI/Rapid IA ( 오후간식 ) RI/Rapid IA ( 저녁식전 ) NPH( 저녁식전, 자기전 ) Basal-bolus 주사법 Bolus: RI/Rapid IA( 매식전 ) Basal( 하루총인슐린요구량의 40-60%) 아침전, 자기전선택 NPH, Glargine, Detemir 혈당검사를자주하여각개인에게적합한방식을결정 20
Daily insulin dosage 부분적관해기 : 0.5 IU/kg 사춘기전소아 ( 부분적관해기제외 ): 0.7~1.0 IU/kg 사춘기 : 1~2 U/kg 정확한인슐린용량 명백한저혈당문제없이 조화로운성장을하며 최상의혈당조절을획득하는데필요한용량 21
인슐린용량배분 인슐린용량배분 (2회주사 ) 아침 : 저녁 = 2:1 매주사시 NPH:RI = 2:1 예 ) 인슐린 18단위맞을때아침 NPH 8 / RI 4 저녁 NPH 4 / RI 2로시작 Premixed 제제는잘사용하지않습니다. 22
인슐린용량배분 인슐린용량배분 (4회 basal-bolus 주사 ) 기저인슐린용량 하루총인슐린용량의 30%(Regular 인슐린 ) ~ 50%( 속효성인슐린 ) Glargine 대개자기전또는아침 ( 야간저혈당이자주발생하면 ) 에 1회투여 일부소아에서는 2회또는 NPH와병용 Detemir 1 일 2 회투여 식사인슐린 RI (70%), 속효성인슐린유사체 (50%) #3~4 23
인슐린용량조절 혈당예측, 패턴파악, 점검, 재수정이가장중요 기본조절 기저인슐린 : 새벽혈당, 아침식전혈당 식전인슐린 : 당질량 고혈당교정 교정인슐린 24
새벽현상 관련요인 성장호르몬분비증가 인슐린저항성증가 간에서의당생성증가 주의사항 어린소아에서종종자정후보다자정전에기초인슐린이더필요 처치 중간형인슐린을저녁식후나자기전에주사 저녁인슐린 / 기초인슐린의작용을더길게작용하는것을사용 인슐린펌프치료로변경 25
인슐린집중치료도입전준비 26
초등학교 4-5 학년이되면집중치료준비 약속 HbA1C 가 8-9% 이상이면 4 회예정 6-12 개월간의당뇨조절기간부여 당뇨재교육실시 2 회 split 치료의장점과단점 집중치료의장점과단점 간호, 영양, 사회사업 생활습관교정시작 당뇨병으로인하여잃은것, 얻은것생각!!
집중치료가가능한경우 건강한 1형또는 2형당뇨병성인 정상적인혈당을유지하고싶은사람 미세혈관합병증을예방 / 치료하고싶은사람 임신 신이식을받은사람
집중치료를권유하지않는경우 1. 수명이짧은경우 2. 집중치료에대한의지가없는경우 3. 집중치료방법에대하여잘따르지않는경우 4. 수행가능한지적능력이되지않는경우 5. 외래방문을어기는경우 6. 사회적인문제 7. 경제적사정 8. 합병증이심하여집중치료에따른위험성이증가되는경우 9. 시력손실 10. 만성적신경병증 11. 만성신부전
6-12mo 간준비 교정가능한것은교정 BST 4/d Management of hypoglycemia Proper insulin injection and storage Exercise, Diabetic management nutrition BST recording, periodically and correctly Perfect DM management is impossible. You should be very, very happy. Your life is yours.
준비가끝나면집중치료시작 Regimen 용량조절 기저인슐린 식사인슐린 31
Glargine dose adjustment 한번이라도 3 일간평균공복아침혈당 중증저혈당 아침공복 BST < 80 mg/dl < 80 mg/dl 저혈당증 within target range 2-4 U 감량 Mean BST (mg/dl) A1 A2 120 ~ 139 2~4 U 10% ( 4 U) 140 4~6 U 10% ( 4 U) No change
3-6 개월에걸쳐지속적추적및재교육 저혈당예방 / 처치 용량조절법 식사요법 생활습관조절
지속적으로용량조절 BST, most important More than 4 times BST/day 3 a.m. BST once/week Postprandial 2hr BST Regular BST recording on diary Nutrition/Exercise diary Morning NPH 2-4 U Prandial RI addiction to Aspart/Lispro Stacking effect
처음시작할때의의료진의희망 당화혈색소가좋아질것이다. 합병증이줄어들것이다. 운동, 식사등생활이훨씬더자유스러워질것이다. 아이와가족이행복해질것이다. 당뇨병관리에관한지식이늘어날것이다. 아이와가족이알아서조절하게될것이다. 저혈당, 체중증가는아이가조심하면줄일수있을것이다. 당뇨병관리에대한성취감이늘것이다.
처음시작할때의의료진의희망 당화혈색소가좋아질것이다. 합병증이줄어들것이다. 운동, 식사등생활이훨씬더자유스러워질것이다. 아이와가족이행복해질것이다. 당뇨병관리에관한지식이늘어날것이다. 아이와가족이알아서조절하게될것이다. 저혈당, 체중증가는아이가조심하면줄일수있을것이다. 당뇨병관리에대한성취감이늘것이다.
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인슐린치료는진단즉시빨리시작 모든연령때에서가급적생리적인슐린대체와유사하게 양호한혈당조절은만성합병증줄인다. 인슐린치료법은나이, 성숙도, 환자및가족의필요에맞게선택하고지속적으로교육 38
인슐린을하루중특정시간에, 같은부위 ( 복부, 허벅지, 둔부, 팔 ) 에주사, 단같은자리반복주사는금지 적절한인슐린용량은나이와개인에따라개별화 부모, 치료진은주사부위, 주사방법을정기적점검 인슐린용량결정후정기적으로점검하고수정반복 펌프사용자에대한교육강화 39
환자의보호자나환자를돌보는사람에게인슐린치료를안전하고효과적으로할수있도록교육을해야한다. 이러한교육은정기적인면담, 재평가 그리고격려가필요하다. 40
감사합니다. 행복하세요!!!! 41