The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy 심포지엄 ERCP Scope in Billroth II Gastrectomy State: Forward View Scope 원광대학교의과대학내과학교실 서론 췌담도질환의순수한진단을위해서는최근비약적으로발전한자기공명담췌관조영술 (MRCP) 과내시경초음파 (EUS) 등의검사방법이많이이용되고있으나침습적인내시경적역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancratography, ERCP) 은이질환의진단과치료에있어아직도필수적이다. 최근내시경시술경험의축적과여러가지부속기구의발달로인하여시술의성공률이높아지고 ERCP로인한합병증의발생이감소하였지만, 출혈, 천공, 췌장염등의합병증이 5 10% 에서발생하며, 숙련된내시경의사의경우에도약 5% 에서선택적삽관이어렵다. 1 특히우리나라는위궤양이나위암등의소화기질환의빈도가서구에비하여높아위절제술을받은환자에서췌담도질환의진단과치료를위해서 ERCP를시행해야되는경우가드물지않다. 위절제술로위장문합술이시행된경우에는해부학적변화로 ERCP의성공률과시술후합병증의발생률이정상인에비하여높다. 2 위절제술을시행받은환자에서 ERCP의성공률을높이기위한여러가지노력들이시도되었으나아직까지정립된방법이없는실정이다. Billroth I 수술은전정부와유문부만이제거되고위는십이지장에연결되어정상적인 ERCP수기와큰차이없이시행될수있다. 위장문합이다양하고복잡한 Billroth II에서는일반적인 ERCP에사용하는측시경 (side view endoscope) 이사용될수있지만, 소장과위-공장문합술부위를전방에서관찰할수있는전방형내시경 (forward view endoscope) 도이용될수있다. 최근에는여러가지부속기구들이많이발전하여 Billroth II 환자에서도전방형내시경을이용한 ERCP가더욱용이하게되었다. Billroth II 수술환자에서성공적인 ERCP를시행하기위해서는수술후해부학적구조의변이에대한이해가필수적이다. 따라서본고에서 Billroth II 수술에의한해부학적변이및전방형내시경을이용한선택적삽관과치료내시경에대하여기술하고자한다. 1. Billroth II 수술의해부학적구조 Billroth II 수술은전정부절제술과위-공장문합술로이루어지며, 위-공장단-측문합 (end to side) 부를지나서구심성고리 (afferent loop) 와원심성고리 (efferent loop) 로연결된다. 구심성고리는근위부로주행하여십이지장절단면으로끝나고, 원심성고리는나머지공장과연결되어진다. 주유두는대개십이지장절단면근처에위치하고있다. 구심성고리는역연동 (antiperistaltic) 위-공장문합술을시행한경우에는위의소만부를따라위와연결되고, 동연동 (isoperistaltic) 위-공장문합술을시행한경우에는위의대만부를따라서위와연결되어있다 (Fig. 1A, D). 일부환자에서는위-공장문합을대만부측에연결하고구심성고리를소만부에연결하여구심성고리와문합부사이의예각이심하게되어내시경삽입이어려울수있다 (Fig. 1C). 3 역연동의경우에는원심성고리가, 동연동의경우에는구심성고리가잘관찰될수있다. 3 구심성고리의길이는수술적기법에따라서다양하다. 일반적으로 anterocolic anastomosis는 retrocolic anastomosis 보다더긴구심성고리를만든다 (Fig. 1E, F). Billroth II 수술의변형으로위-공장문합으로부터약 15 cm 하방에공장-공장의측-측문합 (side to side) 을만드는 Braun 술기는위장의담즙이역류를방지하고십이지장의협착을줄이고자시행된다. 내시경이측-측문합부에도착하면 3개의내강, 즉원위부공장, 구심성고리, 위로올라가는내강이관찰될수있고, 일반적인 Billroth II 술기보다구심성고리가약간길다. 위절제술의형태는 Billroth I, Billroth II, 전위절제술로다양하므로시술전에수술기록지를참조하여환자의수술형식을확인해야시술의성공률을높일수있다. 또한외과의사와 Vol. 39 (Suppl 2), 2009 (63-67) 63
Figure 1. Variable types of Billroth II reconstructions. (A) Oralis totalis isoperistaltic. Note the anastomosis occupies all of the distal stomach and the afferent limb is along the greater curvature. (B) Oralis partialis. (C) Oralis partialis with attachment of afferent limb to bury the gastric suture. A sharp angulation must be negotiated to enter the afferent limb. (D) Antiperistaltic reconstruction; afferent limb is connected to lesser curvature (arrows depict direction of peristalsis). (E) Antecolic reconstruction; anastomosis is anterior to colon leading to creation of longer afferent limb (inset: lateral view). (F) Retrocolic reconstruction; anastomosis passes through mesocolon leading to shorter afferent limb. 환자의수술방식에상의하거나복부컴퓨터촬영이나상부위장관조영술을참조하면수술형태를파악하는데도움이된다. 2. 구심성고리로의내시경의선택적삽관 Billroth II 수술을받은환자에서도관 (cannula) 의선택적삽관을위해서는무엇보다도구심성고리에있은주유두부로접근하는것이첫관문이다. 그러나위장관의해부학적변형이있으면내시경삽관조차어려워내시경의삽관성공은 67 95%, ERCP의성공은 46 92% 로알려져있다. 4,5 ERCP 시행을위해측방형내시경과전방형내시경이모두사용될수있으며, 삽관용도관과유두괄약근절개도를제외하고는표준 ERCP 검사와동일한기구를사용한다. 6 구심성고리와원심성고리의입구의정확한구별은내시경소견만으로는어렵지만대개구심성고리의입구는위대만측을따라위치하며급격한예각으로내시경이쉽게통과할수없는경우가많다. 또한장관내담즙이더많이관찰되고연동운동의진행방향이내시경으로부터멀어지면원심성고리로추측할수있다. 일단구심성고리가의심되는부위로진입하여방상선투시를하여내시경이골반쪽으로진행하면원심성고리로진행하는것을암시하며척추를황단하여우상복부로진행하면구심성고리를시사한다. 측방형내시경과전방형내시경중어느방법이좋은지는논란의여지가있다. 전방형내시경은가늘고유연성이좋고, 상하좌우 knob을이용하여다양한방향으로내시경선단부를움직일수있어위-공장문합부와십이지장- 공장접합부의급격 64 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
한예각통과가가능하다. 또한전방에서장관내를관찰하면서삽입하므로천공등의합병증발생이적어유두부로의접근이상대적으로용이하게되어보다안전한것으로보고되고있다. 6,7 3. 담관과췌관으로의선택적삽관 전방형내시경을사용할때에는측방형내시경에서와달리유두가비스듬하게관찰되므로삽관에실패하거나, 절개범위나방향을결정할수있는시야확보가쉽지않다. 측방형내시경은올림장치가있어유두부를잘관찰할수있고도관의방향을조절할수있어삽관하는데도움이될수있다. 그러나국내의한전향적무작위연구에서담도의선택적삽관과 EST의성공에있어서전방형내시경과측방향내시경사이에차이가없고천공같은합병증발생률이적었다고보고하였다. 6 주유두가위아래로바뀌어있으므로삽관용도관의선단이 5시방향으로아래로치우쳐십이지장벽과평행하게진행하도록삽관을시도해야한다. 전방형내시경의겸자공 (working channel) 은일반적으로 8시방향에있어도관도내시경화면에서이방향에도관이위치하므로내시경의위치를주유두의입구와일치하도록조정하는것이중요하다. 내시경선단에 cap을장착하면유두부선상의근위부십이지장벽을압박하면도관과주유두의방향을일치시키는데도움이될수있고, 유두부와내시경선단사이에일정한간격을유지하여도관의선택적삽관을용이하게할수있다. 8 특히전방형내시경은도관의선단이십이지장벽방향으로향하므로삽관전에도관의선단방향이십이지장내강을향하도록변형시키거나선단이직선화된도관을사용하거나 S자형절개도를이용하면선택적삽관하는데유리하다. 9 4. 내시경적유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, EST) Billroth II 수술을받은환자에서 EST는밀기형 (push type) 의절개도, 침형절개도 (needle knife) 를이용한예비절개 (precutting) 또는누두절개 (fistulotomy), 회전형절개도 (rotatable knife), S자형절개도 (sigmoid papillotome), 풍선확장술을이용한유두부성형술등이알려져있다. 전방형내시경을이용하는경우유두부가비스듬하게관찰되어시야확보가어려워밀기형절개도의방향을원하는방향으로조절되지않아 EST에실패하거나불충분한절개를시행하는경우가많게된다. 환자의유두부의위치와형태에따라서적절한유두괄약근선택이매우중요하다. 즉전방형내시경을사용할때는절개도의선단이십이지장내강을향하도록굽은것을선택하는것이선택적삽관과절개에유리하다. 또한유도철선을담관에삽입하여긴장을주고서내시경을유두의하방으로위치하면유두의덮개부위를관찰이용이하므로절개의방향을확인할수있어 EST의성공률을높일수있다 (wire-guided billroth II papilltome). 10 또한회전절개도 (Rotatable Knife) 는절개도의선단을원하는대로여러각도로회전되므로유두부의 5 6시방향으로절개를진행할수있어합병증발생률을감소시킬수있을것으로기대된다. 11 침형절개도를이용한 EST 방법은정상해부학구조를가진환자에서일반적인삽관이어려울때구조방법으로 Billroth II 환자에게도적용할수있다. 전방형내시경을사용하면측방형내시경에비하여유두가 en face로잘보이지않으므로보다주의깊은예비절개 (precutting) 가필요하다. 시술방법은침형절개도의선단을 5시방향의유두부입구에서유두의꼭대기방향으로진행하면서절개한다. 6 그러나이방법은천공이나췌장염과같은합병증을잘유발할수있으므로담관에배액관을삽입한후배액관을따라 5 6시방향으로침형절개도를이용하여단계적으로절개를하면배액관이췌관내앞에위치함으로써침형절개도에의한열손상을줄여췌장염을줄일수있고, 배액관이담관방향을지시하므로천공의발생을줄일수있다는장점이있다. 12 선택적삽관이어려운경우에도침형절개도를이용하여유두부를예비절개한후, 밀기형절개도로추가 EST를시행할수도있다. 내시경유두풍선확장술 (endoscopic balloon dilatation) 은출혈이나천공등의합병증의발생위험성이높을때 Billroth II 환자에서도유용하게사용할수있다. 전방형내시경은겸자공의직경이작아서 10 mm 풍선도관까지만이용할수있어총담관결석의크기가 10 mm 미만인경우에유용하다. 최근에사용이증가되고있는큰풍선도관은큰겸자공이있는측시경에서사용할수있다. 5. Billroth II 환자에서 ERCP 성공률과합병증 Billroth II 환자에서 ERCP 성공률은 60 92% 까지다양하게보고되고있다. 2,6,9,13 정상구조를가진환자에서보다 ERCP 실 Vol. 39 (Suppl 2), 2009 (63-67) 65
폐율이높고시간이더많이소요되며합병증발생율이높다. 2,14 Billroth II 환자에서출혈은정상구조를가진환자들과비교해서높다고보고되고있다. 14,15 일반적으로 EST와관련하여천공은 1% 이하에서발생하나, 16 Billroth II 수술을받은환자에서는이보다높아많게는 6% 까지도보고되고있다. 2,17 EST와연관되어발생하는천공은후복막으로발생하여조기에발견하면담도배액과금식등의보존적치료로대부분회복이가능하다. Billroth II 환자에서더욱문제가되는합병증은내시경을구심성고리로삽입하는중발생하는소장천공으로빈도는 2.2 18% 로다양하다. 2,6,9,13 대부분측시경을삽입하는중에발생하고십이지장-공장연결부위 (duodenojejunal flexure) 에서호발하며, 복강내로천공되므로응급수술을요한다. 소장천공의발생기전은지나친내시경의굴곡과내시경선단으로장벽을강한힘으로압박하게되어소장의열상으로발생한다. 따라서장천공을피할수있는중요한열쇠는내시경조작을무리하지않고부드럽게하고구심성고리로삽입이어렵다고판단되면직시경을이용하는것도좋은방편으로생각된다. 2 결론 Billroth II 환자들에서 ERCP를시행할때는시술전에수술기록지나방사선촬영소견을토대로환자의해부학적변형에대한철저한평가가필요하다. 또한시술자의숙련도와경험에따라서적절한내시경의종류나사용할여러가지부속기구들을선택해야한다. 최근에는해부학적으로변형된환자들에서선택적삽입과 EST를용이하게하는부속기구들이많이발달되어있으므로이들을적절하게사용하면 ERCP 실패율을줄일수있을것으로생각된다. 이환자들에서 ERCP는시술성공률이낮고천공등의합병증발생률이높으므로경험있는시술자에의해서시도되거나경험이풍부한시술자의감독이필요하다. 참고문헌 1. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10. 2. Faylona JM, Qadir A, Chan AC, Lau JY, Chung SC. Small-bowel perforations related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with Billroth II gastrectomy. Endoscopy 1999;31:546-549. 3. Feitoza AB, Baron TH. Endoscopy and ERCP in the setting of previous upper GI tract surgery. Part I: reconstruction without alteration of pancreaticobiliary anatomy. Gastrointest Endosc 2001;54:743-749. 4. Lin LF, Siauw CP, Ho KS, Tung JC. ERCP in post-billroth II gastrectomy patients: emphasis on technique. Am J Gastroenterol 1999;94:144-148. 5. Forbes A, Cotton PB. ERCP and sphincterotomy after Billroth II gastrectomy. Gut 1984;25:971-974. 6. Kim MH, Lee SK, Lee MH, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and needle-knife sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy: a comparative study of the forward-viewing endoscope and the side-viewing duodenoscope. Endoscopy 1997;29:82-85. 7. Hintze RE, Adler A, Veltzke W, Abou-Rebyeh H. Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy. Endoscopy 1997;29:69-73. 8. Park CH, Lee WS, Joo YE, Kim HS, Choi SK, Rew JS. Cap-assisted ERCP in patients with a Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 2007;66:612-615. 9. Osnes M, Rosseland AR, Aabakken L. Endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic papillotomy in patients with a previous Billroth-II resection. Gut 1986;27:1193-1198. 10. Maydeo A, Borkar D. Techniques of selective cannulation and sphincterotomy. Endoscopy 2003;35:S19-23. 11. Freeman ML, Guda NM. ERCP cannulation: a review of reported techniques. Gastrointest Endosc 2005;61:112-125. 12. van Buuren HR, Boender J, Nix GA, van Blankenstein M. Needle-knife sphincterotomy guided by a biliary endoprosthesis in Billroth II gastrectomy patients. Endoscopy 1995;27:229-232. 13. Cicek B, Parlak E, Oguz D, Disibeyaz S, Koksal AS, Sahin B. Endoscopic treatment of pancreatic fistulas. Surg Endosc 2006; 20:1706-1712. 14. Bergman JJ, van Berkel AM, Bruno MJ, et al. A randomized trial of endoscopic balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones in patients with a prior Billroth II gastrectomy. Gastrointest Endosc 2001;53:19-26. 15. Cicek B, Parlak E, Disibeyaz S, Koksal AS, Sahin B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Billroth II 66 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
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