Case Reports 28 2 1998 심근부종으로표현된과호산구증에동반된 호산구성심근염 1 예 Abstract 신미승 안영미 조홍근 신길자 정남식 * 조상호 ** A Case of Eosinophilic Myocarditis with Hypereosinophilia Preserted as Myocardial Edema Mi-Seung Shin, M.D., Yung-Mi Ann, M.D., Hong-Keun Cho, M.D., Gil-Ja Shin, M.D., Nam-Shik Jung, M.D.,* Sang-Ho Cho, M.D.** Department of Internal Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea Department of Internal Medicine* and Department of Pathology,** College of Medicine, Yonsei University, Seoul, Korea Chusid et al proposed diagnostic criteria of hypereosinophilic syndromehes that remain valid today. These were, 1 a sustained peripheral blood eosinophil count of more than 1500L present for longer than 6 months2 no evidence of other apparent causes for eosinophilia, and 3 presumptive signs of parenchymal organ involvement. Any organ system may be affected in HES, but the most severe clinicopathological involvements are of the heart and nervous system. Although multiple organ systems may be involved, the most common cause of morbidity and mortality is cardiac involvement with extensive fibrous thickening of the endomyocardium and overlying thrombus. We report a case of acute peri-myocarditis with eosinophilia, which was confirmed as eosinophilic myocarditis by endomyocardial biopsy, with literature review. KEY WORDSMyocarditis Hypereosinophilia Endomyocardial biopsy. 서 론 교신저자 296
저자들은 말초 혈액내 호산구 증다증과 급성심낭, 이학적 소견 내원 당시 수축기 혈압이 60mmHg 심근염의 임상 소견을 보였던 환자에서 심근내막 생 에서 촉지 되었으며 맥박 140회/분, 호흡 25회/분이 검을 통하여 호산구성 심근염을 확진하였고 심초음파 었으며, 경정맥압은 상승되지 않았고 흉부에서는 정상 로 심근부종의 호전 양상을 확인한 1예를 경험하여 호흡음이었고 심박동이 작게 들렸다. 피부에 홍반, 두 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 드러기 등은 관찰되지 않았다. 복부 진찰상 특이소견 은 없었다. 증 례 검사실 소견 내원 당시 혈액 검사는 혈색소 11.3g/dl, 백혈구수 9,400/mm3 중 중성구 68.8%, 임파구 12.7%, 환 자 김 심, 여자, 42세. 호산구는 8.3%였다. 혈청 creatinine kinase, CK- 주 소 흉통과 현훈. MB, LDH는 각각 147IU/L, 14.2IU/L, 422IU/L였다. 현병력 평소 건강하게 지내던 환자로 내원 6개월 생화학적 검사상 총단백은 6.2g/dl, 알부민은 3.9g/dl, 전부터 두피의 소양감과 피부발진을 주소로 간헐적으 SGOT/SGPT는 72/80IU/L, ALP는 72IU/L였다. HBs 로 약국에서 항히스타민제를 투여하였으나 증세 호전 항원과 항체는 음성, HCV 항체는 음성이었다. 혈장 되지 않았고 내원 20일 전부터 thymomodulin을 복 IgE는 36.5IU/ml(정상 25IU/ml이하)였다. 면역글 용해 왔으며 내원 3일전 흉통, 전신 쇠약감과 현훈감 로불린G, A, M과 C3, C4는 모두 정상범위였고 LE 으로 개인병원에서 치료 받았으나 증세의 변화가 없 세포는 음성이었다. 콕사키 바이러스(Coxsackie virus), 었고 내원 당일 흉통과 견갑간 통증을 동반한 현훈이 한탄 바이러스, 렙토스파이라 바이러스, 리켓치아 바 심하여 본원 응급실로 내원하였다. 통증은 흉골하부와 이러스에 대한 항체검사도 음성이었다. AFP와 CEA 심와부에서 발생했고 견갑간 사이의 쪼개지는 듯한 는 정상범위였다. 각종 기생충(간흡충, 폐흡충)에 대 통증을 동반하였다. 한 혈청 검사, 대변 검사, 피부반응 검사는 모두 음성 과거력 특이사항 없음. 이었다. VDRL와 류마토이드 인자는 음성이었다. 소변 사회력 가정주부로서 음주나 흡연의 습관은 없었 검사상 특이사항은 없었다. 다. 여행력은 없으며 내원 20일전부터 thymomodulin 흉부 방사선 소견상 심비대와 종격동 확장이 관찰 을 복용한 것 외에는 생고기나 한약을 복용하지는 않 되었으나 폐 침윤 소견은 보이지 않았다. 흉부 방사선 았다. 단층 촬영상 정상 소견을 보였다. 심전도에서는 분당 140회의 동성빈맥을 보였고 I, avl에 Q파와 I, avl, 가족력 특이사항 없음. A B Fig. 1A, B. Echocardiographic findings. A Hospital day 1 Thickened interventricular septum(ivs) and left ventricular posterior wall(lvpw) and minimal pericardial effusion. B Hospital day 10 High echogenic lining of endocardium. 297
V4-6의 비특이적인 ST분절과 T파 소견을 보였다. 파상에서는 구혈은 77%, 비대성 심근증(hypertro- 심초음파상에서는 구혈율은 63%, 비대성 심근증(hy- phic cardiomyopathy)소견은 지속되었고, 좌심실의 pertrophic cardiomyopathy), 좌심실의 전측벽과 측 전측벽과 측벽의 움직임은 정상화 되었고 심낭 삼출 벽의 심한 운동기능 감소증(hypokinesia) 소견을 보 은 중간 정도로 증가되었다. 제10병일 시행한 심초음 였으며 소량의 심낭 삼출소견을 나타냈다(Fig. 1A). 파상 중심성 좌심실 비대, 좌심실 이완형태의 pseu- 응급으로 관동맥 조영술을 시행하였으나 정상소견을 donormalization 소견을 보였고 좌심실의 심내막을 보였고 대동맥 조영술상 상행 대동맥의 박리나 확장 따라 고반향성 내층(high echogenic lining) 소견(Fig. 은 없었다. 1B)이 보였으며 심낭 삼출이 지속되어 비대성 심근증에 임상 경과 내원 직후 Swan-Ganze catheter 삽 합당하나 아밀로이도시스나 뢰플러 심내막염(Loffler s 입 후 수액 주사하며 dopamine과 dobutamine의 정 endocarditis)를 감별 진단하기 위해 제11병일 우심 주후 혈압은 정상 범위로 회복되었다. 혈압 유지와 통 실에서 심근내막 생검을 시행하였으며, 병리 조직 검 증 완화 등의 보존적 치료를 하며 관찰하던 중 제4병 사상 호산구 및 임파구로 구성된 염증세포의 간질내 일 혈색소는 11.4g/dl이고, 백혈구수 7700/mm3 중 침윤이 관찰되었다(Fig. 2). 제15병일에도 심초음파 3 호산구가 17.6%였으며, 제5병일 백혈구수 8400/mm 소견에는 변화가 없었다(Fig. 1C). 호산구성 심근염의 중 호산구가 21.7%, 적혈구 침강속도는 19mm/hr였 진단하에 제15병일부터 스테로이드를 사용한 후 호산 다. 제9병일 백혈구수 8900/mm3 중 호산구가 35.9%, 구 수는 정상범위로 회복되었고 제17병일부터 아스피 3 린을 함께 사용하였다. 그 후 환자의 증상은 많이 호 수는 1900/mm 였다. 혈장 IgE는 제10병일과 제13 전되어 경도의 흉통만 남았고 매일 심초음파를 시행 병일에 각각 36.5IU/ml, 40.2IU/ml였고 그후 점차 감 하였는데 심실벽의 두께도 크게 줄어 정상 크기였고 소하여 정상범위로 되었다. 제8병일에 시행한 심초음 중등도의 심낭 삼출도 없어졌다(Fig. 1D). 현재 환자 총 호산구수는 3,000/mm 였다. 제12병일 총 호산구 3 Fig. 1C. Echocardiographic findings. Hospital day 15 Thickened IVS and LVPW and pseudonormalization of diastolic mitral valve flow velocity. Pulmonary venous systolic forward flow velocity(b) is less than pulmonary venous diastolic forward flow velocity(c). 298
대와 50대 사이에 잘 일어나지만 드물게 소아에서 보 는 퇴원하여 외래 추적 관찰 중이다. 고되는 경우도 있다6). 고 안 1969년 Robert등7)은 과호산구 증후군에서 나타나 는 심장질환들과 말초혈액에 호산구 증다증이 없는 5) 1968년 Hardy와 Anderson 이 처음으로 일군의 심내막 섬유 증식증(endomyocardial fibrosis)이 모 호산구증의 질환에 대해 과호산구 증후군(hypereo- 두 비슷한 병리조직 소견을 보이는 것을 근거로, 이때 sinophilic syndrome, HES)이라는 용어를 제안하였 나타나는 심장 질환들이 동일한 질환의 다양한 발전 는데 그것은 뢰플러 섬유증식성 심내막염(Loeffler s 단계 중의 하나일 가능성을 제시하였으며, Take등8)은 endocarditis parietalis fibroplastica), 호산구성 백혈 이들 심장질환을 호산구성 심질환(eosinophilic heart 병(eosinophilic leukemia) 그리고 호산구증을 동반 disease)이라 부를 것을 주장하였다. 또한 1993년 한 심근내막 섬유화 등 여러 질환을 포함한다. 1975 Philip등9)도 과호산구 증후군, 호산구성 백혈병, 심근 년 Chusid등2)은 오늘날 사용되는 HES의 진단기준을 내막 섬유화와 호산구증, Loeffler s syndrome등의 마련하여서 1) 1500/μL 이상의 말초혈액 호산구수 용어가 다른 발전 단계에 있는 동일한 질환일 것이라 가 6개월 이상 지속할 때, 2) 호산구증의 다른 분명한 고 하였다. 원인이 없을 때, 3) 장기침범의 소견이 있을 때 등이 과호산구 증다증의 원인으로는 크게 3가지 범주의 다. HES에서 어떤 장기도 영향을 받을 수 있지만 가 원인을 생각할 수 있는데 첫째, 호산구성 백혈병, 둘 장 심한 임상 병리적 침범은 심장과 신경계이며 유병 째, 결절성 다발동맥염(polyarteritis nodosa), Hodgkin 율과 사망률의 가장 흔한 원인은 심장 침범인데 심근 씨 병, 종양, 기생충 질환, 콜라겐 혈관 질환(collagen 내막의 광범위한 섬유화 비후와 그 위의 혈전을 동반 vascular disease), 알레르기 질환, 천식, 약제에 대한 1,9) 한다. HES는 남자가 여자보다 9배 더 흔하고, 20 과민반응10) 등 2차적인 반응에 의한 것, 세째 원인 불 Fig. 1D. Echocardiographic findings. After discharge Normal IVS and LVPW, no pericardial effusion and normal mitral valve flow velocity. Pulmonary venous systolic forward flow velocity(a) is greater than pulmonary venous diastolic forward flow velocity(b). 299
명군이 있다9). 말초 혈액과 조직의 호산구증은 일군 이상소견으로 나타난다9). 본 증례의 경우, 호산구증의 의 특발성 염증 증후군과 연관되고 이런 상황에서 호 원인은 정확히 알 수 없으나 내원 전 복용한 thy- 산구증은 중성구나 macrophage의 증식없이 독립된 momodulin과의 상관 관계에 대한 가능성도 배제할 A B Fig. 2. Microscopic findings of the endomyocardial biopsy. A Infiltration of many inflammatory cells and necrosis of myocardium, typical findings of myocarditis. B Many lymphocytes and histiocytes infiltrated in interstitial area and especially many eosinophils(arrows) and eosinophilic granules(arrow heads) infiltrated, typical findings of eosinophilic myocarditis. 300
301
- 요약 References 1) Ralph M, Trueb, Jann Lubbe, Rocco Torricelli, Renato G. Panizzon, Brunello Wuthrich, Gunter Burg:Eosinophilic Myositis with eosinophilic cellulitis like skin lesions. Arch Dermatol 133:203-206, 1997 2) Chusid NM, Dale D, West B, Wolff S:The hypereosinophilic syndrome:analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine 54:1-27, 1975 3) Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ, Garlnick HR, Bjornson BH:The idiopathic hypereosinophilic syndrome:clinical, pathophysiologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med 97:78-92, 1982 4) Kim CH, Vlietstra RE, Edwards WD, Reeder GS, Gleich GJ:Steroid responsive eosinophilic myocarditis:diagnosis by endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 53:1472-1473, 1984 5) Hardy WR, Anderson RE:The hypereosinophilic syndrome. Ann Intern Med 68:1220-1229, 1968 6) Peter F Weller and Glenn J Bubley:The Idiopathic Hypereosinophilic Syndrome. Blood 83:2759-2779, 1994 7) Roberts WC, Liegler DG, Carbone PP:Endomyocardial disease and eosinophilia. A clinical and pathological spectrum. Am J Med 46:28-42, 1969 8) Take M, Sekiguchi M, Hiroe M, Hirosaw K, Mizoguchi H, Kijima M:Clinical spectrum and endomyocardial biopsy findings in eosinophilic heart disease. Heart Vessels 302
Suppl 1:243-249, 1985 9) Philip V Felice, Janusz Sawicki, Joseph Anto:Endomyocardial Disease and Eosinophilia. The Journal of Vascular Diseases 869-874, 1993 10) Fenoglio JJ, McAllister HA, Mullick FG:Drug related myocarditis. Hum Pathol 12:900-907, 1981 11) Tai PC, Ackerman SJ, Spry CJ, Dunnette S, Olsen EG, Gleich GJ:Deposits of eosinophil granules proteins in cardiac tissues of patients with eosinophilic endomyocardial disease. Lancet 3:643-647, 1987 12) Solley GO, Mandonado JE, Gleich GJ, Giuliani ER, Hoagland HC, Pierre RV, Brown AL:Endomyocardiopathy with eosinophilia. Mayo Clin Proc 51:607-708, 1976 13) Carlo Lombardi, Cesare Rusconi, Pompilio Faggiano, Giovanna Lanzani, Carlo Campana, Eloisa Arbustini: Successful Reduction of Endomyocardial Fibrosis in a Pateint with Idiopathic Hypereosinohilic Syndrome. The Journal of Vascular Diseases 46:345-351, 1995 303