FOCUSED ISSUE OF THIS MONTH J Korean Med Assoc 2018 January; 61(1):26-35 pissn 1975-8456 / eissn 2093-5951 https://doi.org/10.5124/jkma.2018.61.1.26 의료기관에서의다제내성균관리 박선희 가톨릭대학교의과대학감염내과 Management of multi-drug resistant organisms in healthcare settings Sun Hee Park, MD Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Antimicrobial resistance is an important global threat to public health. Hospitals, in particular, are increasingly faced with the emergence and transmission of multidrug-resistant organisms (MDROs). In hospitals, MDROs are transmitted via the hands of healthcare workers, from the contaminated environment, or directly from person to person. Although the transmission of MDROs is frequently recognized in acute care facilities, all healthcare settings are affected by MDROs. Given the evolving epidemiology of MDROs and the complexity of managing them across heterogeneous healthcare settings, multimodal strategies should be adopted to control and prevent the transmission of MDROs. It is fundamental to ensure adherence to evidence-based healthcare-associated infection prevention strategies, including hand hygiene, antimicrobial stewardship, and adequate environmental cleaning, and to ensure the reliable performance of basic infection prevention practices known to mitigate the transmission of MDROs. Healthcare-associated infections and MDROs should be surveilled in a standardized manner in order to detect outbreaks and newly introduced MDROs in healthcare facilities. When epidemiologically important pathogens newly emerge in healthcare facilities or to control outbreaks of specific pathogens, active surveillance cultures combined with preemptive isolation and contact precautions can also be implemented. Healthcare facilities should make sure that appropriate strategies are fully implemented, regularly evaluated for effectiveness, and adjusted as needed. Successful prevention and control of MDROs can be accomplished by administrative leadership, financial and human resource commitments by individual healthcare facilities, and continuous governmental efforts to make resources available for infection prevention and control. Key Words: Drug resistance, multiple, bacterial; Prevention & control; Healthcare facilities 서론 다제내성균의출현은사람및동물에서의항생제오남용 으로기인한것으로, 세계보건기구에서항생제내성을세계 공공보건의심각한위협으로규정하고있다 [1]. 새로운항생 제의개발은현저히늦어지는반면, 항생제내성의출현및 Received: November 9, 2017 Accepted: November 23, 2017 Corresponding author: Sun Hee Park E-mail: sph0103@gmail.com Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 확산은우려할만한속도로빨라더이상효과적인항생제를찾을수없는상황에이르렀다. 다제내성균에감염되었을때치료실패와위중한결과를야기할수있으며, 그로인해의료비상승및사회적으로심각한문제가된다. 특히, 항생제사용량이많고감염에취약한기저질환이있는환자들이입원하는의료기관내에서다제내성균발생및전파의위험이크다. 다제내성균감염과전파는주로종합병원등대형의료기관의문제였으나, 의료기관의종류가다양해지고의료기관간의환자의빈번한이동, 내성균을획득한환자퇴원후지역사회로내성균의전파, 지역사회로부터의료기관으로내성균의재유입등으로중소병원에서도항균제내성률이종합병원과마찬가지로높은것으로보고되었다 [2]. 26 대한의사협회지
Park SH Management of multi-drug resistant organisms 최근에는 NDM-1 생성카바페넴내성장내세균이국내에유입된이후국내의료기관에서빠르게확산되고있어서 [3], 균주의특성과상황에따른효과적인감염예방관리가필요하다. 이와같이다제내성균은다양한경로로의료기관으로유입되고확산될수있고상황에따라의료기관내다제내성균감염예방관리을위해서는다각적이고포괄적인접근이필요하다. 본논문에서는다제내성균의국내역학과국내의료기관에서의다제내성균감염관리지침중심으로의료기관내에서다제내성균전파를최소화하기위한다각적인전략을소개하고자한다. 다제내성균의종류및전파경로 주요다제내성균은그람양성균중메티실린내성황색포도알균 (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA), 반코마이신내성장알균 (vancomycin-resistant enterococci, VRE) 이며, 흔하게발생하지는않으나반코마이신내성또는중등도내성황색포도알균 (vancomycinresistant S. aureus/vancomycin-intermediate resistant S. aureus, VRSA/VISA) 도포함된다. 다제내성그람음성균으로는 extended spectrum beta-lactamase (ESBL) 생성장내세균속 (ESBL-producing Enterobacteriacieae), 다제내성녹농균 (multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa, MRPA), 다제내성아시네토박터바우마니균 (multi-drug-resistant Acinetobacter baumannii, MRAB), 카바페넴내성장내세균속균종 (carbapenemresistant Enterobacteriaceae, CRE) 등이다. CRE 중특히카바페넴분해효소생성장내세균속균 (carbapenemaseproducing Enterobacteriacieae, CPE) 는카바페넴을직접분해할수있는효소 (KPC, GES, NDM-1, VIM, IMP, OXA-48 등 ) 를생성할수있는유전자를가진 CRE 를의미하는데, 플라즈미드등을통해다른균주에내성을전달할수있는가능성이있어특히더주의를요한다. 최근에는다제내성그람음성균치료의마지막보류인콜리스틴에도내성인 CPE 감염이외국뿐아니라국내에서도확 인되었다 [4,5]. 앞서언급한다제내성균중 MRSA, VRE, VRSA/VISA, MRPA, MRAB, CRE는 2011년 1월부터지정감염병으로표본조사를시행하였고, 2017년부터 VRSA/ VISA와 CRE는 3군법정감염병으로지정되어전수조사되고있다. 다제내성균의주요전파경로는접촉이다. 접촉을통해다제내성균을획득하는경우일부환자에서증상을동반하는감염이발생하는경우도있으나, 더많은환자에서증상없이균을보유하고있는상태, 즉, 집락상태가될수있다. 환자가무증상집락상태에서도주변환경을오염시킬수있기때문에다제내성균무증상보균자도다제내성균전파에중요한역할을할것으로보인다. 다제내성균의전파는 1) 집락또는감염된환자와직접적으로접촉하거나, 2) 집락또는감염된환자또는환자주변의오염된환경을접촉한후오염된의료진의손에의해간접접촉을통하여전파되며, 3) 그외오염된주변환경또는의료기구를통한간접접촉으로도전파가가능하다 [6]. 의료종사자의손을통한전파는이미잘알려진전파경로이다 [7]. 의료종사자의손은환자를치료하는과정또는오염된환자주변환경을만지는경우쉽게오염되므로, 손위생장갑착용지침을준수하지않는경우다제내성균이다른환자에게전파될수있다. 최근연구에서는오염된의료기관환경이전파에중요한역할을하는것으로보고되는데, 이는다제내성균감염환자의병실이동일한균주에오염되기쉽고, 의료환경에서장기간생존할수있으며, 환경오염이높을수록의료인의손이나장갑의오염위험이증가하기때문이다 [8]. 여러연구에서의료기관의환경관리를강화하고적절한환경소독을통해다제내성균발생이감소하였다고보고하고있어서, 다제내성균전파차단에있어서환경관리는중요한역할을할것으로판단된다 [9-11]. 다제내성균의국내역학 국가항균제내성정보 (Korean Antimicrobial Resistance Monitoring System, KARMS) 에따르면, 종합병원에서 다제내성균관리 27
J Korean Med Assoc 2018 January; 61(1):26-35 MRSA 는 2002 년과비교하여 2013-2015 년에는 66-72% 정도의분리비율을보여큰변화가없었다. VRE 의분리율 은 2002 년에는 26% 였으며, 2013-2015 년 29-30% 로소폭 증가하였다. 반면, 그람음성균의내성은지속적으로증가 하고있다. Escherichia coli 및 Klebsiella pneumoniae 의 3 세대 cephalosporin 인 cefotaxime 에대한내성률은꾸준히 증가하는경향을보여 2007 년에는각각 13%, 34% 였는데, 2015 년에는 35%, 38% 로증가하였다. P. aeruginosa 및 A. baumannii 의 imipenem 에대한내성률은모두증가하였는 데, 특히 A. baumannii 의 imipenem 내성률은 2002 년 20% 에서 2015 년 85% 로현저하게증가하였다 [12]. 중소병원에서 검출된균주에서도이러한항생제내성률은종합병원과비 슷한추세이다 [2]. 중환자실에서의다제내성균분리율은매 우높다. 전국중환자실의료관련감염감시체계보고에따 르면, 2006 년부터 2014 년까지중환자실기구관련감염원인 균중 MRSA (86-95%), VRE (41-50%), cefotaxime 내성 K. pneumoniae 분리율 (62-71%) 은 2006 년부터큰변화없 이높은수준을유지하고있다. 이에비해, 카바페넴내성 A. baumannii 가 2006 년 52.9% 에서 2013 년 89.8% 으로가파르 게증가하였고, cefotaxime 내성 E. coli 도 2006 년 30.3% 에 서 2013 년 47.4% 로증가추세이다 [13]. 국내에서는 2010 년 KPC-2 를생성하는 K. pneumoniae 가처음으로확인되었고 [14], 2010 년 11 월에는 NDM-1 생 성균이보고된이후 CPE 발생은대형의료기관에서산발적 으로보고되다가 [3], 2015-2016 년부터전국적으로급속히 확산추세이다 [15]. 다제내성균발생과전파차단을위한감염예방관리 1. 의료관련감염의예방 다제내성균발생을감소시키기위한가장기본적인방안 은감염발생을감소시켜항생제사용을줄이는것이다. 지 역사회에서감염을예방하는방법으로는예방접종및개인 위생등의접근이필요할것이다. 이와마찬가지로, 의료기 관에서도의료관련감염을예방한다면, 그로인한항생제사용을줄일수있고결과적으로다제내성균발생기회를감소시킬수있을것이고입원기간을연장시키지않아다제내성균에노출될위험도줄일수있을것이다 [6]. 2009-2010년미국 National Healthcare Safety Network에서는입원환자중약 8% 에서의료관련감염이발생하고그중 20% 는다제내성균에의한것으로보고하였다 [16]. 의료관련감염예방한다면다제내성균감염을감소시켜결과적으로의료기관에서다제내성균전파를감소시킬수있을것이다. 그러므로, 주요의료관련감염을예방하기위한포괄적중재를수행하고전반적인감염예방수칙의준수가기본되어야겠다. 이를위해서는의료기관내감염예방관리체계를마련하고의료종사자를지속적으로교육하여감염예방관리문화증진이중요하다. 2. 다제내성균감염예방관리다제내성균전파차단을위해서는의료기관내감염예방관리체계를마련하고, 의료종사자에교육과훈련, 항생제적정사용관리, 의료기관내다제내성균발생감시활동, 환자또는병원체보유자에대한격리및접촉주의등이주요전략방법이다 [6,17]. 1) 의료기관내다제내성균관리체계마련의료기관은다제내성균전파를예방하고관리하기위한내부지침을마련하고행정적지원과재정, 인적자원을제공해야한다. 이는의료기관의강한리더십과국가의감염예방관리인프라구축을위한사회적정책적뒷받침이필요하다. 효과적으로전파를차단하기위해서는기관내부및의료기관간의정보의공유가필수적이다. 다제내성균의집락또는감염환자를확인하고신속하고효과적으로의사소통을할수있는시스템을마련하여환자치료에참여하는모든직원이인지하고환자이동전에정보를제공하여야한다 [17]. 적절한손위생은내성균전파차단에기본이자필수요소이므로, 의료기관에서는모든직원의손위생수행을향상시키기위해적절한장소에알코올손소독제거치및세면대등의시설을마련하여야한다 [6,7,17]. 2) 교육의료종사자들은다제내성균에대한지속적인교육과훈련 28 대한의사협회지
Park SH Management of multi-drug resistant organisms 을받고, 이를통해행동변화를도모해야한다. 감염관리실무자및감염관리의사는다제내성균의역학, 예방및관리를위한전문지식에대한교육을지속적으로받고실무에적용할수있는능력을함양한다 [17]. 3) 항생제적정사용관리다수의연구에서항생제사용은다제내성균집락또는감염의주요위험인자임이알려졌다 [18-20]. 다제내성균발생을줄이기위해서는항생제사용에대한조직적인관리가필요하다. 항생제적정사용관리, 즉항생제스튜어드십은항생제치료가필요한환자에게최적의항생제를적정한용량으로적정한기간동안올바른방법으로투여함으로써불필요한항생제사용을최소한으로줄이면서환자의치료를향상시키기위한항생제관리활동이다 [21]. 이는의료비용감소, 의료의질을개선시키고나아가항생제내성발생을감소시키는것을목적으로한다. 구체적인방법으로는항생제사용을사전에승인심사하거나전향적으로항생제사용을감사하고및피드백을주는방법이있고, 제한항생제를지정하여사용을제한하는방법등이있다. 그외의료진과환자에교육, 항생제처방가이드라인적용, 항생제처방지원프로그램등다양한방법이사용되고있다 [21,22]. 최근체계적고찰및네트워크메타분석에서다양한감염예방방법과함께항생제적정사용관리를수행하였을때중환자실의다제내성그람음성균, 특히 ESBL생성균, 발생감소에매우효과적이라고보고하였다 [10]. 항생제적정사용관리를위해서는감염전문가, 감염관리팀, 약제팀, 의료기관경영진및관련임상과와진단검사의학검사실등의관련부서를포함한협력체계가마련되어야하며, 의료기관내항생제사용현황에대한분석과항생제감수성자료를작성하여의료진에게제공할때의료관련감염예방및항생제내성감소에상승효과를보일수있다 [17,21]. 항생제사용규제나관리는개별의료인의노력만으로성과를볼수없으므로의료기관의강한리더십과시스템마련이필수적이다. 4) 다제내성균감시감염감시는다제내성균관리에있어매우중요한요소이다. 의료기관에서는감염감시를통해서새로운내성유형 을발견하거나다제내성균발생을측정하여, 역학적추이를관찰하며유행을발견할수있고, 감염관리중재효과를평가하는데도움을준다 [6]. 다제내성균감시방법은크게두가지가있는데, 일상적인환자치료과정에서채취한임상검체배양에서분리된다제내성균을모니터링하는감시와무증상집락환자를발견하기위한능동감시배양이있다. 일상적인임상검체배양에서다제내성균발생을감시하는것은가장쉽게할수있는방법이다. 이는새로운내성유형을발견하거나의료기관의다제내성균분리추세를파악하고비교하는데도움이되며, 의료기관내항생제내성패턴을파악할수있으므로항생제선택에가이드가될수있다. 하지만임상적정보없이임상검체만을대상으로하므로감염과집락을감별하기어렵고, 입원후늦게검사를시행하는경우해당환자가의료기관에서다제내성균을획득한것인지아니면입원전에이미가지고있었는지를확인하기어렵다. 증상이없는환자에서는검사를시행하지않기때문에실제의료기관내다제내성균에의한질병부담을충분히반영하지못할수있다. 이러한단점에도불구하고, 임상검체에서다제내성균감시결과는능동감시결과로얻어진다제내성균전파율과높은상관관계를보이므로의료기관의다제내성균발생을파악하고유행을확인하는데유용하게활용할수있다 [23]. 능동감시배양은고위험환자에서특정다제내성균집락여부를감시하고발견하여조기에접촉주의를적용함으로써다제내성균전파차단하고자하는목적으로한다. 하지만, 능동감시배양단독으로다제내성균전파를차단할수는없으며, 능동감시배양과함께음성이확인될때까지선제격리및접촉주의가수행되어야효과적인전파차단이가능하다 [6,24]. 경우에따라집락이확인된환자에서탈집락을시행할수있다. 위의방법은다수의불특정병원체전파차단을목적으로하는수평적접근방법과다르게, 특정다제제내성균에의한감염위험감소를목적으로하기때문에수직적접근방법이라고도한다 [25]. 다제내성균예방관리전략의하나로능동감시배양을효과적으로수행되기위해서는, 1) 신속, 정확하고경제적인선별검사방법이사용가능해야하고, 2) 능동감시도입이다제 다제내성균관리 29
J Korean Med Assoc 2018 January; 61(1):26-35 내성균전파차단에효과가있어야하며, 3) 환자의선별검사및효과를평가하고순응도를모니터링하기위한의료기관의행정및인력조직, 선제격리를위한충분한공간과물품, 환자 보호자 의료진에대한교육, 접촉격리되어있는환자안전관리에대한계획등이필요하다 [26]. 여러연구에서능동감시의다제내성균전파차단효과에차이가있었다. 능동감시를포함한감염예방전략의효과에대해서가장많이연구된균주는 MRSA이다. 네덜란드의 MRSA 관리전략인 search and destroy 는비강에서 MRSA를선별검사하여보균자를확인하고접촉주의와탈집락을하는것으로, 이전략을통해 MRSA의전파를감소시켰다고보고하였다 [27]. 반면에, 미국의중환자실에서수행된다기관전향적무작위배정연구에서는이러한방법이 MRSA 감염을효과적으로감소시키지못하였으며 [24], Agency for Healthcare Research and Quality 리뷰에서는 MRSA 능동감시가감염전파를감소시킨다는근거는낮다고평가하고있다. 이와같이결과가상충되는이유는의료기관내 MRSA 토착화정도, 선별검사의민감도, 검사대상환자군의차이, 그리고무엇보다도기본적인표준주의에대한순응도차이에의한것으로보인다. 그람음성균에대해서도능동감시전략의효과는논쟁이있으나, 최근전세계적으로증가하고있는 CRE의선별검사및능동감시는의료기관내유입을차단하고확산을줄이는데도움이된다는국내외보고가있어서 [28-31], 세계보건기구를포함한국내외지침에서 CRE에대한선별검사와능동감시를권고하고있다 [17,32,33]. 능동감시배양을포함한감염예방전략을성공적으로수행하기위해서는의료기관의인력, 비용, 공간등자원이추가적으로필요하며의료종사자의지속적인협력과노력이바탕이되어야한다. 의료기관내자원은한정되어있기때문에, 능동감시를시작하기전에의료기관내다제내성균감염감시등을통해위험평가를시행하고의료기관내에서우선순위를결정해야한다. 우선순위에따라어떤환자에서무슨종류의다제내성균을대상으로언제얼마나자주어떠한배양검사방법으로수행할지여부에대해결정하고, 의료종사자간에충분한합의와의사소통이선행되어야한다. 능동감시대상균주선정시에는 CRE 또는 VRSA/VISA 와같이전세계적으로전파차단및예방이필요한새로운다제내성균을우선적으로고려하며, 해당의료기관에서유행이발생하여철저한관리가필요한균주등이능동감시배양의대상이될수있다 [6,17]. 능동감시대상환자군을정할때는환자의다제내성균획득의위험정도와다른환자에게전파를시킬가능성등을고려한다. 예를들어, 세계보건기구에서최근발표한 CRE 관리지침에서는, 1) CRE 감염또는집락의과거력, 2) CRE감염또는집락환자와접촉력, 3) CRE 집단발생지역의료기관입원력, 4) CRE 획득가능성이높은병동 ( 예 : 중환자실또는이식병동등 ) 의위험요인을고려하도록권고하고있다 [32]. 질병관리본부권고지침에는 CPE 집단발생지역의의료기관방문경험이있는경우, 전원시이전병원또는과거입원시 CPE가확인된경우, CPE 환자와접촉경험이있는경우를 CPE 발생고위험군으로정하여선별검사를권고하고있다 [34]. 능동감시배양을효과적으로수행하기위해서는신속하고정확한검사가필요하다. 고식적인배양방법으로는결과를확인하기까지수일이소요되므로결과를확인한후접촉주의를시작하면능동감시의효과가감소한다. 검사결과가나오기전에선제적으로접촉주의를시행하는경우는불필요한격리등으로환자의불편함과추가적인의료비용이발생할수있다 [6,35]. 신속한진단을위하여발색배지를이용한배양이나내성유전자를검출하는 polymerase chain reaction 등이개발되어사용되고있다 [36]. 하지만, 모든의료기관에서신속검사가가능한것은아니므로, 검사가어려운의료기관에서는외부로검사를의뢰할수있는시스템마련이필요하고검사기관에서는빠르고정확한검사결과를통보해주어야한다. 신속한검사시스템구축을위해서는개별의료기관의노력만으로는어려우며, 국가적인체계마련이필요하다. 감시배양을할때균주에따라검사방법과검사부위가다르고민감도차이가있기때문에, 선별검사에서음성을확인하기위해서는적어도 1회이상검사하여음성을확인하는것이권고된다 [17,32]. 국내지침에서는최초선별검사결과음성이나온경우최초검사시행일로부터 1일이상간격을두고추가검사를시행하여 2회연속음성을확인한후 30 대한의사협회지
Park SH Management of multi-drug resistant organisms 에격리를해제하도록권고하고있다 [17]. 적절한능동감시시기와간격대해명확히정해진바없으나, 의료기관입원시, 중환자실등고위험구역으로입실또는고위험구역에서타병동으로전실시, 다제내성균에노출시신속히능동감시배양을수행하는것이권고된다 [17]. 능동감시간격에대해서는국내지침에서는최초선별검사후양성이나온경우는다제내성균보균자임을의미하므로보균자관리에따라 3-7일간격으로검사를시행하도록권고한다. 최초선별검사에서음성이나온경우일상적인상황에서는지속적인능동감시를권고하지않으나, 유행상황에서중환자실입원환자의경우 1주일간격으로능동감시를하도록권고하고있다 [17]. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 다제내성그람음성균관리지침에서는중환자실재원, 장기간항생제투여, 기저질환이및침습적기구및수술력등의다제내성균감염위험이높은입원환자에서는정기적으로능동감시할수있다고제시하고있다 [33]. 의료종사자가다제내성균에집락되어있더라도지속적인전파의위험은매우낮으므로, 의료종사자를대상으로하는감시배양은일반적인상황에서는불필요하며, 다만특정의료종사자가다제내성균전파와역학적으로관련된다고의심되는경우고려해볼수있다 [6,17,33]. 5) 다제내성균집락또는감염환자관리다제내성균에집락또는감염된환자에서는아래와같은다제내성균감염관리방법이권고된다 [6,17]. (1) 표준주의준수모든환자를대상으로표준주의를준수하는것이다제내성균전파를차단하는데있어서필수적이다. 대부분의경우다제내성균집락여부를확인하기는쉽지않고, 능동감시를수행한다고하더라도검사민감도가낮거나, 항생제사용하는경우간헐적으로집락되는경우가있어서능동감시배양에서음성으로나올수있다. 그러므로, 철저한손위생을포함한표준주의준수는다제내성균감염예방에필수요건이다. (2) 접촉주의다제내성균에집락 / 감염된환자에게는접촉주의를수행한다. 접촉주의는환자의격리, 환자및주변환경접촉시 장갑과가운착용, 환자의이동제한, 환자전용물품의사용및환경관리로구성된다. (3) 환자의배치격리실은 1인실이선호되나, 격리실이제한된경우, 격리실의우선순위는균의종류와환자의상태에따라위험평가를하여정할수있다. VRSA/VISA나 CRE가분리동정되는경우우선적으로 1인실배정을하며, 전파의위험이큰환자 ( 설사, 창상배액, 요 / 변실금, 다량의호흡기분비물 ) 부터우선적으로배정한다. 1인실격리가어려운경우동일한내성균이분리되는환자를같은병실에함께코호트격리를시행할수있고, 코호트격리도불가능하다면다제내성균으로인한감염위험이높은면역저하자나개방창상이있는환자등과같은병실을피하며, 가능한물리적칸막이를세워다른환자와분리할수있도록한다. (4) 손위생및보호장구착용격리구역으로들어가기전손위생을수행후장갑과가운을착용하고, 외부로나오기전장갑과가운을벗어격리병실외부환경이다제내성균에오염되는것을최소화한다. 장갑을착용하기전과후에항상손위생을하며, 장갑착용이손위생을대신하지않는다. 장갑, 가운외에도비말, 분비물, 체액등이튈수있는경우는마스크와눈보호구를착용한다. 보호구를벗는과정에서손이나의복이오염되지않도록주의한다. (5) 환자의이동다제내성균보균또는감염환자가배액을가지고있거나체액누출이있는경우는격리병실외이동을가능한제한하고, 검사나치료를위해병실밖으로이동해야하는경우는이동중에접촉주의를준수하고, 이동부서에환자격리정보를알려줘야한다. 이동시환자는손위생을하고가운을착용하며, 창상이나손상된피부가외부에노출되지않도록한다. 도착부서직원은보호구착용등접촉주의를적용하고, 환자이동후에는환경과기구를적절하게소독한다. 이송요원은환자와접촉전후반드시손위생을수행한다. 환자를이송용구로옮길경우이송용구에환자를옮긴다음, 이동전이송용구손잡이를소독하고손위생을한다. (6) 물품및환경관리의료용품 ( 혈압계, 체온계등 ) 은가능한환자전용으로사 다제내성균관리 31
J Korean Med Assoc 2018 January; 61(1):26-35 용하며, 공용할경우다른환자사용전에소독한다. 사용한의료기구는주변환경을오염시키지않는방법으로수거, 소독한다. 격리실에의료폐기물박스를두고의료폐기물을수거하며, 세탁물은오염세탁물로분리수거한다. 의료기관의환경은다제내성균전파에중요한역할을하므로환경관리의중요성은더욱강조되고있다. 접촉주의시권고되는환경관리방법은다음과같다. 환자주변환경과환자및직원이자주접촉하는환경표면 ( 침상, 상두대, 의료기기표면 ) 을적절한소독제로닦는다. 자주접촉하는표면을포함하여상황에따라하루에한번혹은더자주환경소독을실시한다. 환자퇴원후에는병실환경과각종물품및집기등의표면전반에대해소독을시행한다. 경우에따라필요시환경에대한배양검사를고려할수있다. 어떠한소독제가가장적절할지는아직명확하게권고하기어려워의료기관에따라소독제의종류를결정할수있으나, 승인된세척제및소독제를제조회사의권고에따라사용하고접촉시간을준수가필요하며, 티슈형환경소독제를사용할경우구역마다티슈형환경소독제를교체하여야한다. 이와같이고식적인환경소독제외에도에어로졸형태의과산화수소수, 자외선조사를이용한방법도있다 [37]. (7) 격리의해제격리및접촉주의를해제시점에대해서도명확히정해진바는없다. CRE처럼다제내성그람음성균의경우수개월간보균상태가유지될수있고 [38], 보균검사에서반복적으로음성이었다가다시양성으로나타나는경우도있으므로, 균주의특성과항생제투여등환자의임상상태를고려하여격리해제시점을결정할수있다 [6]. 국내지침에서는항생제를투여받지않는환자에서원래분리되었던부위와보균검사에서 3-7일간격으로검사를시행하여연속적으로 3회이상음성인경우격리를해제하는것이권고된다 [17]. 원래분리되던부위의검체채취가어려운경우 ( 뇌척수액, 늑막액, 복수액등 ) 와혈액에서분리된경우는보균검사만실시한다 [17]. 환자의퇴원여부는임상적판단에따르며, 다제내성균의보균상태로인해퇴원을연기할근거는없다. 다만, 퇴원시접촉주의지침에대한교육을시행하고, 타의료시설로전원 할경우전원대상시설에다제내성균에관한정보를제공해야한다 [17]. 결론 다제내성균의의료기관내전파를차단하기위해서는앞서소개한여러방안을다각적으로적용하여야한다 [6]. 의료기관의기본적인감염예방관리및항생제적정사용관리를위한체계를마련하고행정적지원, 의료종사자의교육훈련, 손위생을포함한표준주의준수를바탕으로, 다제내성균및의료관련감염에대한감염감시의안정적수행, 의료관련감염을예방하기위한포괄적중재방안도입및의료기관의환경관리등기본적인의료기관의감염예방관리가이루어지는것이핵심이다. 이에더불어철저한격리지침및접촉주의를준수가필요하다. 특정다제내성균에의한유행이발생하거나또는새로운다제내성균이발견되는경우해당다제내성균에대한능동감시와함께선제적격리및접촉주의를도입할수있다. 그리고, 다각적감염예방관리방안이잘유지될수있도록그수행률을규칙적으로모니터링하고피드백하는것이권고되며, 이러한모니터링은징벌적목적이아니라수행률을향상시키기위해격려하는방향으로진행되는것이바람직하다 [32]. 능동감시는각의료기관의감염예방관리우선순위, 동원할수있는의료자원및인력등을고려하여결정해야한다. 환자와의료진의교육과홍보, 접촉주의와격리지침의준수등기본적인감염관리지침을준수함에도불구하고의료기관내다제내성균분리가증가하거나유행이발생하는경우도입하는 2단계의접근법이적합할것으로판단된다 [6,25]. 유행이아니더라도새로이발생한다제내성균의경우능동감시를통해선제격리 접촉주의수행시의료기관내전파차단에도움이될것이다. 다만, 국내에서는다제내성균에대한선제격리시의료보험인정을받지못하여환자및의료기관에경제적부담이크고, 국내의료기관내격리병실이부족으로효율적인선제격리가어려우므로, 제도적인개선이필요하다. 무엇보다도, 의료기관에서다각적인감염예방관리전략을 32 대한의사협회지
Park SH Management of multi-drug resistant organisms 도입하고안정적으로수행하기위해서는경영진의리더십 과지속적인국가적지원이필요하며, 의료기관내에서감 염예방에대한문화가자리잡도록의료종사자모두의노력 이지속되어야한다. 찾아보기말 : 다제내성균 ; 감염예방관리 ; 의료기관 ORCID Sun Hee Park, https://orcid.org/0000-0001-5648-9237 REFERENCES 1. World Health Organization. WHO global strategy for containment of antimicrobial resistance [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2001 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http://www.who.int/drugresistance/who_global_strategy_ English.pdf. 2. Kim HS, Kim, JI, Park C. Monitoring of antimicrobial resistance on non-tertiary hospitals in Korea, 2007-2014. Public Health Wkly Rep 2015;9:405-408. 3. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Epidemic investigation report for imported CRE outbreak in Korea [Internet]. Cheongju: Korea Centers for Disease Control and Prevention; 2013 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http:// cdc.go.kr/cdc/cms/content/mobile/61/21361_view.html. 4. Jayol A, Poirel L, Dortet L, Nordmann P. National survey of colistin resistance among carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and outbreak caused by colistin-resistant OXA-48-producing Klebsiella pneumoniae, France, 2014. Euro Surveill 2016;21. 5. Jeong SH, Kim HS, Kim JS, Shin DH, Kim HS, Park MJ, Shin S, Hong JS, Lee SS, Song W. Prevalence and molecular characteristics of carbapenemase-producing enterobacteriaceae from five hospitals in Korea. Ann Lab Med 2016; 36:529-535. 6. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Management of multidrug-resistant organisms in health care settings, 2006. Am J Infect Control 2007;35(10 Suppl 2):S165-S193. 7. World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2009 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http:// www.who.int/gpsc/5may/tools/9789241597906/en/. 8. Kim YA, Lee H, Lee K. Contamination of the hospital environmental by pathogenic bacteria and infection control. Ko- rean J Nosocomial Infect Control 2015;20:1-6. 9. Dancer SJ. Controlling hospital-acquired infection: focus on the role of the environment and new technologies for decontamination. Clin Microbiol Rev 2014;27:665-690. 10. Teerawattanapong N, Kengkla K, Dilokthornsakul P, Saokaew S, Apisarnthanarak A, Chaiyakunapruk N. Prevention and control of multidrug-resistant gram-negative bacteria in adult intensive care units: a systematic review and network metaanalysis. Clin Infect Dis 2017;64(Suppl 2):S51-S60. 11. Goodman ER, Platt R, Bass R, Onderdonk AB, Yokoe DS, Huang SS. Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:593-599. 12. Kim D, Ahn JY, Lee CH, Jang SJ, Lee H, Yong D, Jeong SH, Lee K. Increasing resistance to extended-spectrum cephalosporins, fluoroquinolone, and carbapenem in gram-negative bacilli and the emergence of carbapenem non-susceptibility in Klebsiella pneumoniae: analysis of Korean Antimicrobial Resistance Monitoring System (KARMS) Data From 2013 to 2015. Ann Lab Med 2017;37:231-239. 13. Choi JY, Kwak YG, Yoo H, Lee SO, Kim HB, Han SH, Choi HJ, Kim HY, Kim SR, Kim TH, Lee H, Chun HK, Kim JS, Eun BW, Kim DW, Koo HS, Cho EH, Lee K; Korean Nosocomial Infections Surveillance System. Trends in the distribution and antimicrobial susceptibility of causative pathogens of deviceassociated infection in Korean intensive care units from 2006 to 2013: results from the Korean Nosocomial Infections Surveillance System (KONIS). J Hosp Infect 2016;92:363-371. 14. Hong SK, Yong D, Kim K, Hong SS, Hong SG, Khosbayar T, Song W, Roh KH, Jeong SH, Lee K, Chong Y. First outbreak of KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae sequence type 258 in a hospital in South Korea. J Clin Microbiol 2013;51:3877-3879. 15. Park JW, Lee E, Lee SJ, Lee H. Status of carbapenemase-producing enterobacteriaceae incidences in Korea, 2015-2016. Public Health Wkly Rep 2017;10:1243-1247. 16. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, Kallen A, Limbago B, Fridkin S; National Healthcare Safety Network (NHSN) Team and Participating NHSN Facilities. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34:1-14. 17. Korea Centers for Disease Control and Prevention. Standard guidelines for infection prevention and control 2017 [Internet]. Cheongju: Korean Centers for Disease Control and Prevention; 2017 [cited 2017 Dec 15]. Available from: http://cdc.go.kr/ CDC/together/CdcKrTogether0302.jsp?menuIds=HOME001- MNU1154-MNU0005-MNU0088&fid=51&q_type=title&q_ value=%ed%91%9c%ec%a4%80&cid=75626&pagenum=. 다제내성균관리 33
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