한국의학교육 : 제 18 권제 2 호 2006 원저 실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 강원대학교의과대학외과학교실, 응급의학교실 1, 비뇨기과학교실 2, 산부인과학교실 3, 이비인후과학교실, 흉부외과학교실 5 = Abstract = 노혜린 조준휘 1 김정현 2 조준식 3 원준연 우상욱 조성준 5 Effect of Practice based Program for Procedural Skills Hye Rin Roh, MD, Jun Hwi Cho 1, MD, Jeong Hyun Kim 2, MD, Jun-Sik Cho 3, MD, Jun Yeon Won, MD, Sang Uk Woo, MD, Sung Joon Cho 5, MD Department of Surgery, Emergency Medicine 1, Urology 2, Obstetrics and Gynecology 3, Otolaryngology, and Thoracic & Cardiovascular Surgery 5 Purpose: To evaluate the educational effectiveness of practice-based program for procedural skills at Kangwon National University College of Medicine. Methods: In 2005, we conducted the training program composed of 19 procedural skills for third-year medical students during their first semester clerkship. The 1-week training used simulation models and was held for 3 hours per week, one hour for didactic session and 2 hours for practical exercise. A lecture was given only for wound dressing. OSCE, consisting of four 5-minute stations, was administered to analyze the students' achievement. 53 third-year students were given a survey following skills training and OSCE. Results: Most students reported that the practice-based program was interesting and helpful in learning procedural skills. Students preferred practice to didactic medium. Students were satisfied with the faculty's instruction, but suggested that the training should be providedprior to clerkship. OSCE had an overall reliability coefficient (Cronbach's alpha) of 0.78. The mean score in the dressing case was lower than those in other cases. Conclusion: The practice-based program for procedural skills was effective in motivating students' learning as well as improving theirtechnical skills. Self-directed exercises and appropriate feedback are more effective training tools than lectures. Key Words: Clinical skills education, Procedural skills, Technical skills, Clinical competency, OSCE 교신저자 : 노혜린, 강원대학교병원외과, 강원도춘천시효자3동 17-1번지 Tel: 033)258-2306, Fax: 033)255-8809, E-mail: hyerinr@kangwon.ac.kr * 이연구는강원대학교기성회일반연구비의지원으로이루어졌음. * 이연구는제19차의학교육합동학술대회에서포스터로발표되었음. - 203 -
실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 서론임상술기는진료를하는의사에게있어일상적으로수행하게되는중요한부분이지만, 새로졸업한의사들의상당수가흔하고필수적인기술을제대로수행하지못하고있다 (Moercke & Eika, 2002). 우리나라의일개대학에서진료실습을마친의학과 학년학생들을대상으로실시한자기평가에서도 일반의로서일차진료능력을갖게되었다 고긍정적인평가를한학생은 5.3% 에불과하였다 ( 이영미등, 2002). 이론적지식을습득하는것과기술을습득하는것은아는것과행동하는것만큼이나다르다. 그동안임상술기교육은강의와도제식진료실습으로이루어져왔으나, 최근유럽과북미국가들에서는진료실습전단계부터표준화된교육과정을통해학생들로하여금지속적이고체계적으로임상술기를충분히익히도록하는추세이다 (Bradley & Bligh, 1999; Remmen et al, 2001). Junger et al. (2005) 은이러한교육과정을통해학생들의기본적인임상술기가향상되었다고보고하였으며, 최근국내에서도임상의학입문또는임상수기모의훈련등의이름으로임상술기를체계적으로습득하도록하는교육과정들이속속개발되고있다 ( 최윤호등, 2000; 이영미등, 2001; 박귀화등, 2002). 임상술기의상당부분은과정기술 (procedural skills) 이차지하며 ( 황건등, 2001), 기본적인과정기술은의사를시작하는순간부터익숙하게수행되어야한다. 의사의임상술기는그의사의진료능력으로간주되어의사의전문가적만족도나자신감, 성과급, 명성등으로이어지게된다 (Miller, 1997). 과정기술의원활한수행은환자의안전과의료사고예방을위해서도필요하며 (Tekian, 2002), 수행하는학생또는의사의감염예방과안전을위해서도필요하다 (Elnicki & Fagan, 2003). 진료실습에임하는학생이나학생인턴이과정기술에서투를경우이는많은윤리적, 법적문제를야기할수있다. 과정기술은다른임상술기보다더욱더눈과손 의조화가필요하며습득하는데시간이걸려지속적인노력이필요하다 (Miller, 1997). 따라서과정기술역시임상술기와마찬가지로조기부터지속적이고체계적으로학습되어야하며 (Liddell et al, 2002), 습득방법또한강의보다는꾸준한실습이중요하다 (Issenberg & McGaghie, 2002). 현재의학교육과정에서의과정기술은진료실습또는조기진료교육프로그램에포함되어훈련되고있지만 ( 한국의과대학장협의회, 200a), 임상술기의일부로서조금다루어질뿐필수과정기술이모두체계적으로실습되고있지는못한형편이다 ( 최윤호등, 2000; 이영미등, 2001; 박귀화등, 2002). 이에저자들은체계적이고지속적인과정기술교육과정을실습위주로개발하여운영해보았으며본연구에서는그교육적효과를분석하여향후과정기술교육의발전방향을모색해보고자하였다. 대상및방법가. 대상 2005학년도의학과 3학년 1학기에진입하여진료실습을병원에서시작하게되는, 강원대학교의학과학생을대상으로과정기술교육을시행하였다. 학생수는총 53명이었는데, 이중남학생이 39명 (73.6%) 이었고, 여학생이 1명 (26.%) 이었다. 학생들의평균연령은 27.0세 (23~39세) 였다. 나. 과정기술교육과정 1) 교육내용저자들은일차진료의나전공의과정을위해필요하다고생각되는과정기술 22가지를선별하였으며, 이중자궁세포진검사, 분만과석고부목대기는 3학년 2학기산부인과와정형외과실습에서각각다루기로함에따라이번교육과정에서는생략하였다. 최종적으로 19가지의과정기술을교육내용으로선정하였다 (Table I). 기술의표준화를위해기술별책임교수를지정하여, 각기술에대한실습목표와함께구체적학습내용, 학습항목별자기평가기준등을개발하였다. - 20 -
한국의학교육 : 제 18 권제 2 호 2006 Week Table I. Content of Procedural Skills Program Learning contents 1 Introduction of program 2 Procedural materials/dressing 3 Operating room aseptic techniques Venipuncture/intravenous catheterization 5 Arterial puncture/intraarterial catheterization 6 Blood pressure measurement/ekg* 7 Nasogastric tube insertion/paracentesis 8 Urethral catheterization 9 Suturing 10 Tieing 11 Cardiopulmonary resuscitation 12 Airway management 13 Lumbar puncture 1 Thoracentesis/chest tube insertion * EKG: electrocardiogram 개발된학습내용은저자들과기술별책임교수들이함께모여여러번의회의를통해수정과합의작업을거쳤다. 최종합의된내용은강의록으로제작하여실습에참여할교수와전공의, 학생들에게사전에배포하였다. 표준화된과정기술은동영상으로제작하여가상학습공간에공개하였고, 참여하는교수, 전공의, 학생들이모두미리열람할수있도록하였다. 2) 교수학습방법 각주제당 3시간씩을배정하여 1주동안매주수업을진행하였다. 수업은 1시간강의와 2시간의실습으로구성하였다. 실습시에는학생들을 조로나누어각조당교수또는전공의 1인이상이지도하도록하였다. 1조당실습학생의수는 15~16명정도였다. 과정기술강의는이론에대한장황한설명보다는기구와기자재, 과정을수행하기위한준비에대한핵심적인지식이포함되도록하면서, 모형이나마네킹, 동영상, 사진등을이용한교수의시범에중점을두도록하였다. 과정기술실습시에는학생들이실제로실습을해보고지도교수나전공의는지 Table II. List of Models used in Procedural Skills Model Complete care doll Arterial stick arm Blood pressure training arm Spinal injection simulator Airway management trainer Cardiac massage trainer CPR* ALS trainer Quantity * CPR: cardiopulmonary resuscitation, ALS: advanced life support 속적으로개인별되먹임을주는것에중점을두어시행하였다. 3) 교육시설과기자재 과정기술교육을위해 22.7 m 2 면적의실습실을 개마련하였다. 각방에는 7 종류의마네킹과모형, 처치재료, 기구, 실습대등을갖추었다 (Table II). ) 과정기술별실습 처치재료와기구소개시간에는학생들이직접처치재료와기구를만져보면서체험학습할수있도록하였다. 정맥혈채혈, 드레싱, 코위삽관, 도뇨관삽입등은마네킹을통해실습하였으며, 동맥혈채혈, 혈압측정, 심폐소생술, 기관내삽관, 요추천자는별도의모형을이용하여실습하였다. 심전도검사의경우, 마네킹이나모형을이용하지않고학생들끼리짝을지어직접실습해보도록하였으며, 결찰술은각자자신의머그잔에실을결찰하는것으로실습을진행하였다. 창상봉합은껍질이붙어있는돼지고기삼겹살을이용하였다. 드레싱은외과실습기간에실습이가능하다는판단하에강의로만진행하였고체계적인실습이나되먹임은하지않았다. 수술장무균기술, 흉강천자와복강천자등은모형이나손세척대를마련하기어려워실습을따로하지못하고대신동영상을보며강의로만진행하였다. 1-205 -
실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 Table III. Mean Scores* (±SD ) on OSCE for Procedural Skills OSCE Station Total Preparation process Basic technique Suturing Urethral catheterization Wound dressing Cardiopulmonary resuscitation 76.0±13. 71.6±16. 52.6±17.6 71.6± 9. 77.2±19.1-55.6±2.2 82.5±15.0 * All scores were graded on a scale of one hundred points, SD: standard deviation 81.6±16.5 68.0±17.7 65.2±23. 78.2±11.3 Prevention of contamination 92.2±28. 75.5±22.2.7±3.0 - 다. 교육효과평가학생성취도와강좌평가설문을바탕으로교육효과를평가하였다. SPSS 12.0K를이용하여자료를분석하였다. 1) 학생성취도학생들의학업성취도를평가하기위해 개의사례로구성된객관구조화진료시험을개발하였다. 시험은과정기술교육과정과내과, 외과실습이모두종료된시점인 3학년 1학기말에시행하였다. 사례는창상봉합, 도뇨관삽입, 창상드레싱, 심폐소생술등으로시험시간은각각 5분씩이었다. 모든사례에서마네킹이나모형을이용하였고표준화환자는사용하지않았다. 각각의사례는 Angoff 방법에의해합격선을설정하여합격판정에이용하였다. 개의사례중 3개의사례이상을합격한경우최종적으로합격한것으로정하였다. 총점수와사례별점수를각각 100점만점으로변환하여비교분석하였으며전체및각사례별합격률도분석하였다. 사례내문항들은준비과정, 기법기본원칙, 무균조작등의세항목으로분류하여각각의평균점수를분석하였다. 객관구조화진료시험의 Cronbach alpha값은 0.781 이었다. 2) 강좌평가각수업을마친후수업평가를, 그리고객관구조화진료시험이끝난후전반적인교육과정과시험에 대한평가를 5점척도설문으로실시하였다 (5-매우그렇다, 3-보통, 1-매우그렇지않다 ). 53명학생전원이강좌를이수하였으며, 모두설문에응답하였다. 전반적인교육과정평가설문은교육과정에대한만족도, 학습목표성취도, 교육내용의적절성, 학생의참여도, 지도교수의적절성, 수업시간의적절성, 기자재구비의적절성, 평가방법의적절성, 적절한강좌개설시기등으로구성하였다. 기술주제별설문은만족도, 학습목표성취도, 학생참여도, 흥미도등으로구성하였다. 이러한항목들은모두평균과표준편차로분석하였다. 그외교육과정과평가에대한소감과건의사항, 추가하거나삭제하고싶은기술을서술하도록하였다. 결과가. 객관구조화진료시험 1) 성취도 100점만점으로환산한학생들의전체평균점수는 67.8±11.0이었다. 실습을체계적으로하지못하였던창상드레싱사례의경우다른사례에비해평균점수가 20점가량낮았다 (Table III). 60점미만의낮은점수분포를보인사례항목들은창상드레싱에서준비과정과무균조작이었다. 창상봉합, 도뇨관삽입, 심폐소생술에서는모든항목에서 60점이상의고른점수분포를보였다. Angoff 방법에의해설정된합격선으로합격불합격여부를판정해보았을때 3개사례이상에서 - 206 -
한국의학교육 : 제 18 권제 2 호 2006 합격한학생은총 0명 (75.5%) 이었다 (Fig. 1). 창상드레싱사례에서의합격률이다른사례들에비해낮았다 (Table IV). 나. 학생들의전반적인교육과정평가 Fig. 1. Number of successful students in OSCE cases. 과정기술교육에대해학생들은매우만족하였으며, 자신들의과정기술이교육을통해향상되었다고생각하였다. 교육과정의구성은체계적이었으며내용이흥미로웠고일차진료의수준이었다고답하였으며수업이확대되기를희망하였다 (Table V). 학생들은과정기술실습에적극적으로임하였다고자기평가하였고, 담당교수가적절히지도하였으 Table IV. The Ratio of Successful Students on Procedural Skills OSCE Station Suturing Urethral catheterization Wound dressing Cardiopulmonary resuscitation * All scores were graded on a scale of one hundred points. Total number of the candidates were 53. Cutline* by Angoff method 60.0 57.1 65.0 55.7 No of successful students (%) 7 (88.7%) (83.0%) 1 (26.%) 50 (9.3%) Questionnaires Table V. Students' Evaluation* of Procedural Skills Program The program was satisfactory My skills were improved The design of the program were adequate I was interested in procedural skills The level of the content was beyond primary physician's The program should be extended I participated actively in class The instruction of the faculty was satisfactory The instruction of the resident was satisfactory Practice hours were enough Cyber program were helpful The transcript of lectures were comprehensible Enough model and materials were provided Mean±standard deviation.19±0.68.17±0.75.19±0.7.3±0.60 2.55±0.99.06±0.89.19±0.88.30±0.80 1.92±1.21 3.87±0.86.06±0.69 3.91±0.77 3.51±1.09 * All items featured a 5-point, Likert type rating scale (1-strongly disagreed to 5-strongly agreed) - 207 -
실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 Table VI. Students' Satisfaction* with the Content No Learning contents Mean±standard deviation 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Procedural materials/dressing Operating room aseptic techniques Venipuncture/intravenous catheterization Arterial puncture/intraarterial catheterization Blood pressure measurement/ekg Nasogastric tube insertion/paracentesis Urethral catheterization Suturing Tieing Cardiopulmonary resuscitation Airway management Lumbar puncture Thoracentesis/chest tube insertion.23±0.73.13±0.87.5±0.50.37±0.62.19±0.9.31±0.71.31±0.7.35±0.71.19±0.97.39±0.59.30±0.66.32±0.70.31±0.60 * All items featured a 5-point, Likert-type rating scale (1-strongly disagreed to 5-strongly agreed) EKG: electrocardiogram Table VII. Students' Evaluation* of Their Achievements No Learning contents Mean±standard deviation 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Procedural materials/dressing Operating room aseptic techniques Venipuncture/intravenous catheterization Arterial puncture/intraarterial catheterization Blood pressure measurement/ekg Nasogastric tube insertion/paracentesis Urethral catheterization Suturing Tieing Cardiopulmonary resuscitation Airway management Lumbar puncture Thoracentesis/chest tube insertion.29±0.79.27±0.8.39±0.72.16±0.75.35±0.85.22±0.68.28±0.68.09±0.67.36±0.76.13±1.21.37±0.68.23±0.88.07±0.75 * All items featured a 5-point, Likert-type rating scale (1-strongly disagreed to 5-strongly agreed) EKG: electrocardiogram 나, 전공의의지도는만족스럽지못하였다고하였다. 가상학습공간의자료는학습에도움이되었다고답하였으나, 실습시간이나실습기자재에대한만족도는다른항목에비해낮았다. 다. 학생들의수업별만족도주제별수업에대한학생들의만족도 (Table VI) 는모든분야에서매우높았으며, 학생들이생각하는학습목표성취도 (Table VII) 또한매우높았다. 학생들은도뇨관삽입, 심전도검사, 결찰술, 기관 - 208 -
한국의학교육 : 제 18 권제 2 호 2006 Table VIII. Students' Evaluation of Their Participation* to the Program No Learning contents Mean±standard deviation 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Procedural materials/dressing Operating room aseptic techniques Venipuncture/intravenous catheterization Arterial puncture/intraarterial catheterization Blood pressure measurement/ekg Nasogastric tube insertion/paracentesis Urethral catheterization Suturing Tieing Cardiopulmonary resuscitation Airway management Lumbar puncture Thoracentesis/chest tube insertion 3.9±1.0 3.82±1.15 3.32±1.57 3.93±0.99.23±0.86 3.9±1.01.38±0.75.17±0.83.36±0.69.32±1.12.30±0.66 3.77±1.06.10±0.77 * All items featured a 5-point, Likert-type rating scale (1-strongly disagreed to 5-strongly agreed) EKG: electrocardiogram Table IX. Students' Evaluation of Their Interest* for the Contents No Learning contents Mean±standard deviation 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Procedural materials/dressing Operating room aseptic techniques Venipuncture/intravenous catheterization Arterial puncture/intraarterial catheterization Blood pressure measurement/ekg Nasogastric tube insertion/paracentesis Urethral catheterization Suturing Tieing Cardiopulmonary resuscitation Airway management Lumbar puncture Thoracentesis/chest tube insertion.11±0.93.20±0.76.57±0.66.37±0.69.27±0.87.19±0.79.7±0.72.35±0.71.2±0.82.2±1.00.0±0.60.39±0.80.2±0.6 * All items featured a 5-point, Likert-type rating scale (1-strongly disagreed to 5-strongly agreed) EKG: electrocardiogram 내삽관, 심폐소생술등에서더적극적으로참여하였으며 (Table VIII), 정맥혈채혈, 동맥혈채혈, 도뇨관삽입, 창상봉합, 심폐소생술, 기관내삽관, 요추천자등에서더흥미로워하였다 (Table IX). 라. 학생들이생각하는강좌개설시기의적절성적절한강좌개설시기로학생들은 2학년 2학기에 26명 (9.1%), 3학년 1학기에 25명 (7.2%), 2학년 1학기에 1명 (1.9%), 3학년 2학기에 1명 (1.9%) 으로답하였다. - 209 -
실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 마. 학생들의객관구조화진료시험에대한만족도학생들은사례의구성이일차진료의수준에적절하였으며 (.02±0.69), 평가내용도실습목표와내용에부합하였다 (.27±0.75) 고답하였다. 바. 학생들의소감과건의사항 1) 전반적인소감학생들은과정기술교육이매우유익하고, 재미있었으며, 과정기술을체계적으로배울수있어보람있었다고답하였다. 과정기술교육을받음으로써앞으로의의사생활에보다잘대처할수있을것같고, 자신감이생겼다는의견도많았다. 특히실습을위주로한교육이어서과정기술이많이향상될수있었으며, 향후의사로서의첫걸음을내딛은것같아뿌듯하다고답하였다. 또한과정기술을익히기위해서는많은노력이필요하다는것을알게되었으며좀더많은연습을해야겠다는결심을하게되었다고하였다. 2) 교육내용에대한건의사항학생들은과정기술중핵심이되는기법만을가르치지말고준비과정이나기초적인것부터차근차근가르쳐주면좋겠다고기술하였다. 학생들은시술의처음부터끝까지를일련의과정으로종합적으로배워서과정중간에생길수있는여러가지실수를예방할수있기를희망하였다. 강의록이나동영상이있었고담당교수의강의가있었지만막상실습에서는조마다담당교수에따라가르쳐주는기법들이약간씩달라혼란스러웠다고답하였으며, 보다표준화되고통일된형태로기법을지도해주었으면좋겠다고건의하였다. 3) 추가또는삭제희망기술학생들은대부분현재의교육내용에만족한다고답변하였으나, 모형이없어강의만하게되는시간보다는모형으로직접하게되는실습위주의교육과정으로좀더개편하기를바랐다. 추가또는확대하기를바라는과정기술로는드 레싱, 심폐소생술, 중심정맥삽관술, 국소마취, 내시경조작, 인공호흡기조작, 윤상갑상연골절개술등이있었다. 삭제하기를희망하는과정기술은수술장무균기술과흉강천자였다. ) 교수학습방법에대한건의사항실습시간이부족하니, 이론수업은짧게하거나하지말고실습시간을늘리자는의견이있었다. 또한되먹임을보다더보강해주면좋겠다는의견이있었다. 5) 시설과기자재에대한건의사항시청각자료에대해서는좀더다양하게있었으면좋겠다는의견이있었고, 모형이나실습기자재도좀더많이확보되기를바라고있었다. 6) 객관구조화진료시험에대한소감과건의사항학생들은시험이만족스러웠고유익하였으며, 시험중실제적인과정기술뿐아니라진료지식과환자와의관계에대해서도많이생각하게되었다고답하였다. 더연습해야겠다는자기반성도많았으며, 시험을치르고나니, 좀더자율실습시간이많이배정되고과정의준비작업에대해서더자세히배워야할필요성을느꼈다고서술하였다. 많이긴장하였기에시간이부족하다고느낀학생도있었다. 7) 강좌개설시기에대한의견학생들은진료실습을시작하기전에과정기술을배워서 3학년진료실습때에는직접해볼수있기를바라고있었다. 또한진료실습중에과정기술을학생들이해볼수있는기회가좀더많기를희망하였다. 고찰이번에시행한과정기술교육은학생들이관련된지식을이해하고판단및의사결정능력을키우도록하기위한강의와지식과정신운동기술과의 - 210 -
한국의학교육 : 제 18 권제 2 호 2006 조화를위한지속적인실습으로구성하였다. 과정기술을수행하는데도움이되는지식들로는관련된진료지식, 기구와기자재에대한지식, 진행과정에대한지식등이있다. 진행과정에대한지식에는기구와환자준비, 불의의사태를방지하기위한주의사항, 사용할수있는기법들, 기술의유용성을확장시킬보다발전된기술들에대한것들이포함된다 (Miller, 1997). 이를바탕으로의사는필요한처치에대해결정하고판단하고설명하고지시하며직접그기술을수행하게된다. 실습은기술이몸에습득되도록하는데중점을두었기에표준화된기법시연후반복연습과되먹임을강조하며진행하였다. McLeod 등 (2001) 은과정기술을가르치기위해서는수요조사와학습자준비에대한계획을세워교육에임하고명확한설명과질문에대한응답을제공하면서기술을시연한후학습자가기술을수행하는것을관찰하면서반복연습을장려하며, 형성적인되먹임을제공하는것이중요하다고하였다. 본연구에서는이러한기본원칙들을잘지켰다고판단된다. 학생들의성취도를분석하기위해저자들은객관구조화진료시험을이용하였다. 객관구조화진료시험은신뢰성및타당도가여러연구에서입증되어이미세계각국에서널리사용되고있는방법이다 ( 이영미등, 2001). 국내에서도최근많이시도되고있으며 ( 박훈기등, 1998; 서보양등, 1998; 김병수등, 2001) 강원의대에서도 2002년부터시행해오고있다 ( 노혜린등, 2003). 이번연구에서객관구조화진료시험의신뢰도는 0.781로, 교육의효과를분석할근거로활용하기에신뢰성과타당성이있다고판단하였다. 실습과되먹임을중심으로한과정기술교육의효과는확실하였다. 실습이체계적으로이루어졌던창상봉합, 도뇨관삽입, 심폐소생술의경우학생들의성취도가높았던반면가장쉽고진료실습중수행해볼기회가많을것으로예상하였기에체계적인실습과되먹임을하지않았던창상드레싱의경우그성취도는낮았다. 학생들은외과실습기간에실제로창상드레싱 을해볼수는있었지만, 그기회가균등하거나충분하지는못하였던것으로판단된다. 학생들은최상의전공자가표준화된기법으로드레싱하는과정을체계적인설명을함께관찰하거나충분한연습을통해습득하지못한상태에서환자에게드레싱을시행하였다. 병동에서드레싱을할때마다지도교수나전공의가옆에서관찰한후되먹임을주기는어렵기때문에자신이한행위를혼자또는동료학생과함께한두번경험해보는수준에그쳤다. 교수나전공의가지도를하더라도지도자에따라서로다른방법을학생들에게전수할가능성이있기에학생들이표준화된기법을터득하기는어렵다. 병동에서실습을할경우드레싱을위한준비는간호사가해주었기에전체과정과절차를모두실습해보기에는한계가있었다. 실습과되먹임과정이생략된상태에서의부분적인과정기술경험만으로는학생들이자신의기술수준에대해알고훈련을통해향상시켜나가기어렵고과정기술에대한자신감을가지기도어려우며, 표준화된기법을습득하는지에대해서도파악하기어렵다. 더구나그경험은한두번이내로제한되기쉬우며그정도회수의경험으로드레싱기법을습득하기에는무리가있다. 도제식교육과정으로강의만을들은학생들에게충분한실습과되먹임이나전문가의확인없이과정기술을환자에게수행하면서익혀가도록하는것이과연윤리적으로타당한지, 그리고교육적으로효과적인지에대해교육자들은다시한번신중히검토해보아야한다. 아무리쉽고간단한과정기술이라고판단되더라도강의에그치지않고체계적인실습교육프로그램에따라표준화된기법을실습과되먹임과정을거치며훈련하는것이중요하다. 임상술기훈련은표준화된방법으로충분한시간을들여훈련할수있어실습의기회가모든학생들에게고루주어지며자신의능력에맞는방법과일정으로기술을익혀나갈수있다는장점이있다. 이러한훈련을통해학생들은환자를대하면서느낄수있는공포와두려움을감소시키고, 자신감을북돋우며, 실제의료상황에서발생할수있는사회윤리적문제의발생 - 211 -
실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 률을감소시킬수있다 ( 박귀화등, 2002). 저자들은사례항목들을준비과정, 기법기본원칙, 무균조작등으로세분화하여성취도를분석해보았다. 다른항목에비해무균조작의경우사례에따라많은점수차이를보였다. 이는사례에따라무균조작에대한비중을달리하였으며학생들의사례별실습경험에서차이가있었기때문으로생각된다. 교육과정에서무균조작이강조되는과정기술은도뇨관삽입, 창상봉합, 드레싱, 요추천자, 복강및흉강천자등이었는데, 이중드레싱과복강, 흉강천자등은강의로만진행함에따라무균조작에주의하며실제로실습해볼수있었던경우는도뇨관삽입, 창상봉합, 요추천자등 3가지에그쳤다. 더구나이주제들을실습할때실제기법들을익히는데도시간이빠듯하였기때문에전체적인절차나준비과정, 무균조작등에대해서까지주의를기울여학생들에게실습과되먹임을하기어려웠다. 무균조작은그자체만으로도다른과정기술에버금갈정도의난이도가필요한기술이며터득하는데시간과노력이든다. 무균조작은난이도가높은과정기술로갈수록필요하게되어, 고난이도의과정기술인각종천자나침습성중재시술의기본이된다. 무균조작은환자의합병증예방을위한필수조건이되므로철저하게습득되어야한다. 무균조작에대한학생들의기술을향상시키기위해서는좀더장기간에걸쳐학생들이충분히경험해볼수있도록교육과정을치밀하게구성할필요가있다. 무균처치준비과정과소독된장갑착용등기본적인무균원칙에대해도뇨관삽입, 창상봉합, 요추천자등의개별화된기법실습을하기이전단계에서미리학생들이실습해보고숙지할수있도록하는것이필요하겠다. 그이후에무균조작이필요한기술을난이도에따라적절히배치하고, 실습할때마다주의깊게지켜보면서지속적으로되먹임하는것이중요할것으로생각된다. 실습을중심으로한과정기술교육에대한학생들의만족도는매우높았다. 자신감이생겼으며실습위주의교육이어서과정기술이많이향상되었 다는학생들의답변으로보아실습중심의과정기술교육은학습동기부여측면에서도효과가있었던것으로판단된다. 반면 1시간으로배정된이론강의에대한학생들의반응은부정적이었다. 이는강의시간이필요이상으로길었거나, 필요하지않았다는뜻이아니라, 2시간으로주어진실습시간이충분하지않았다는의미로해석된다. 때로는실습내용과동떨어진강의가이루어진경우가있었을수도있다. 교육과정의짜임새가산만하여실습시간이효율적으로운영되지못하였을가능성도있다. Kohls-Gatzoulis et al.(200) 은기법자체만을훈련하는것보다는과정기술에포함된모든인지능력을잘통합하여이해하면서기법과함께훈련하는것이훈련시간을줄이면서도같은성과를거둘수있고과정기술중의실수를감지해내는능력을향상시킴으로써향후자율적인기술발전에도도움이된다고하였다. 즉, 1시간으로주어진강의시간에실습과연관된, 잘짜여진교육내용을구성하여학생들에게전달하고이후주어지는 2시간의실습시간동안기본원칙을학생들이직접적용해봄으로써스스로터득하게하는것이바람직하다. 2시간의연습으로과정기술을능숙하게수행하기는어렵지만그렇다고빡빡한교육과정내에실습시간을무한정늘릴수는없다. 한편진료실습을하고있는학생들은교육과정내에주어진기술실습시간외에따로시간을내어서과정기술을연습하기도쉽지않다. 따라서별도의자율실습시간이많지않더라고이러한과정기술들이자연스럽게습득되도록보다효율적인교수학습방법을개발하고, 난이도와중요한부분반복등을고려하면서교육과정을단계적으로잘구성할필요가있다. 이번교육내용에자기평가기준을마련하였던것은학습자들이스스로연습해볼때이평가기준에근거하기를의도하였던것이나, 잘활용되지못하였다. 평가기준을활용하는방법으로는실습을하는동안학생들이하는모습을동영상으로보면서스스로평가해보게한후되먹임을주는방식이나, 학생들이자기평가와동료평가를동시에한후 - 212 -
한국의학교육 : 제 18 권제 2 호 2006 그결과를비교해봄으로써자신의장단점을알게하는방법등이있다. 이외에도다양한교수학습방법에대한연구가더필요하겠다. 학생들이적극적으로참여하였거나, 흥미로워했던주제들은결찰술, 도뇨관삽입, 창상봉합과같이다른주제에비해교수와밀착하여일대일로되먹임받으며실습을많이해볼수있었거나, 정맥혈채혈, 동맥혈채혈, 심전도검사처럼학생끼리서로해볼수있었거나, 심폐소생술, 기관내삽관과같이긴급한상황에서의대처능력을실습하는등, 주로실습이가능하며실습또는진료현장에서학생들에게당장해보도록요구될가능성이높으며, 기술연마에직접적으로도움이되었던경우들에서였다. 반면, 수술장무균기술이나복강, 흉강천자, 요추천자등실습이어려웠거나당장학생들에게요구되지않을것으로생각되는기술들에대해서는학생들이상대적으로덜참여하였고흥미로워하지않았으며삭제해줄것을건의하였다. 학생들이익혀야할필수과정기술에대해서는논란의여지가있으나, 혈압측정, 심전도검사, 정맥혈채혈, 동맥혈채혈, 전혈구검사, 피하및근육주사, 정맥주사, 수액수혈세트조작, 코위삽관, 위세척, 관장, 심폐소생술, 기관내삽관, 전기제세동법, 수술도구사용법, 소독된고무장갑착용, 외과소수술준비, 도뇨관삽입, 혈액배양, 창상드레싱, 화상치료, 국소마취, 창상봉합, 수술가운입은상태에서의무균조작법, 복수천자, 흉수천자, 심낭액천자, 석고부목대기, 골절탈구정복술, 자궁세포진검사, 자연분만등이제시되고있다 ( 황건등, 2001; 한국의과대학장협의회, 200b). 기술에대한수요는환경변화에따라달라질수있다. 최근에는대형병원을중심으로정맥주사팀이나드레싱팀이구성되는경우가늘고있으며, 혈액채취나전혈구검사등은별도의검사요원이, 코위삽관이나도뇨관삽입등은간호사나의사보조인력이할수있으므로이러한기술에대한수요는앞으로감소할수있으며, 정기적인수요조사를통해필요한기술내용을조절할필요가있다 (Elnicki & Fagan, 2003). 이번교육과정에서는한국의과대학장협의회 (200b) 가제시한모든학습목표를다포함하지는못하였으나, 심도있는문헌조사와수요조사를바탕으로향후교육과정에서는좀더타당하고필요한교육내용이포함되도록지속적으로노력하여야할것이다. 기법의기본원칙에대해가르치는교수들간에도차이를보이는부분이있었는데, 이는강의록및동영상사전제작하여배부하였고, 실습담당교수들이강의를함께듣고기법을일치하도록하는표준화노력을하였음에도불구하고발생한것이었다. 기존의기법에익숙해진교수나전공의가근거중심으로새롭게개편된, 표준화된방법을받아들여학생들에게가르치도록하기위해서는좀더시간과노력이필요할것으로보인다. 과정기술의표준화된교육이학생들을대상으로하는데그치지않고전공의과정, 이어서의사연수과정에까지도연결되어야그근본적인문제를해결할수있을것이다 (Tekian, 2002). 학생들은전공의에게지도받는것보다교수에게지도받는것을선호하였다. 이는전공의들스스로가체계적인기술학습을하지못하고표준화된기본기법원칙들을숙지하지못하여아직그기술이숙성되지못한상태에서, 교수학습방법에대한별다른인식없이학생들을가르치게됨에따라발생한결과로생각된다. 이러한요인들은전공의교육에과정기술과학생교육기술에대한내용을포함함으로써극복할수있다 (Morrison et al, 200). 기초적인과정기술에대한교육은진료실습전에이루어지는것이좋다. 조기임상술기교육은지식을습득하는과정에서자연스럽게기술과태도를연계하여체득할수있어강의실수업과진료실습간의차이를메울수있으며 (Du Boulay & Medway, 1999), 학습에대한동기가부여되어지식습득이더욱효율적으로이루어질수있도록한다 (Bradley & Bligh, 1999). 학생들은임상술기훈련이진료실습, 특히초기의성과를향상시켰고, 마네킹을통해익힌기술을환자에게적용할수있다고생각한다 (Hao et al, 2002; Nielsen et al, 2003). 본연구에서는본교교육과정의형편상진료실습전 - 213 -
실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 에시행하기는어려워진료실습을진행하는초기에함께이루어졌으며향후교육과정개편시진료실습전에이루어지도록합의가이루어진상태였다. 실제로학생들은 3학년 1학기가늦다는의견을많이제시하였는데, 학생들이충분히해볼수있는기초적인과정기술들을진료실습전에제대로배웠더라면진료실습기간에좀더많이시도해볼수있었을것이라는기대때문이었다. 학생들은진료실습기간에병원에서자신들이배운과정기술을수행해볼수있는기회가주어지기를바랐다. Nielsen et al.(2003) 의연구에서도학생들은그들의약 1/3만이진료실습중기술을수행해볼수있었음에도불구하고진료실습이조기기술훈련보다기술을배우기에더좋은기회를제공한다고생각하였다. 이는조기임상술기훈련이필요없다는뜻은아니다. 이것은조기임상실습을했다는이유로, 아니면마네킹을대상으로지속적으로실습을한다는이유로환자를대상으로한실습을소홀히해서는안된다는의미이다. 조기임상술기훈련이나마네킹훈련이진료실습에서의환자진료경험을대신할수는없으며대신해서도안된다. 마네킹을이용한기술훈련은가상경험을제공하는것이어서, 실제적인진료경험에대응하는상황과는달리긴장감이덜하며 (Du Boulay & Medway, 1999), 학습동기부여나학습효율면에서도실제환자를대상으로한수행에비해떨어질수밖에없다. 조기임상술기훈련이나마네킹실습등은진료실습시학생들이그기술을환자에게수행함에있어의학적, 윤리적문제가없기를희망하며시작된것이다. 그렇다면학생들의훈련된수준이실제진료현장에서환자에게그기술을수행하는데충분한가에대한검토가다시한번이루어져야한다. 환자를담당하고있는의사입장에서는학생이기법을이해했다하더라도그기술에숙련되지못하였거나, 의사소통기술, 진료현장에서의판단능력과문제해결능력등을갖추고있지못한경우환자와의관계에서문제가생기거나합병증을유발할수있다는우려를할수있으며따라서학생들이환 자에게기술을수행하는것에대해불안해하여학생들의기술수행을꺼릴수있다. 환자들도학생으로부터시술을받는것을거부하거나, 학생들또한환자에게기술을시행하는것에대해불편함을느끼고주저하게되면서학생들마다서로다른임상경험을하게된다 (Liddell et al, 2002; Enicki & Fagan, 2003). 실습을중심으로교육이확실히이루어진과정기술에대한학생들의성취도가일정수준이상이었으므로충분히교육된과정기술에한해서는의사들이학생들의술기수행을제한할이유가없어보인다. 술기교육의효과를진료실습교육에임하는교수와전공의에게널리알려학생들의과정기술수행을독려하고, 학생들에게도알려스스로자신감을가질수있도록할필요가있다. 이번연구에서는진료실습을시작하는단계에서과정술기교육을시행하였지만, 진료실습전단계에서기초부터차근차근기술을익히게한후학생들이진료실습에임하게한다면윤리적딜레마를함께해결할수있다. 이번에시행한과정기술교육은과정기술의기초에해당하는부분을주로교육한것으로진료실습이나학생인턴때주로하게되는복합적인과정기술을수행하도록하는데에는아직한계가있었다고판단된다. 복합적인과정기술을수행하기위해서는기본기법원칙과함께준비과정, 무균조작, 환자와의의사소통등이잘통합되어야한다. McLeod 등 (2001) 은효율적인기술습득을위해서는다양한상황에서연습해보고학습자의성격, 진료현장과기회에따라접근방식을달리하도록준비하는등의노력이필요하다고하였다. 우선기초단계에서는모형등을이용하여기본적인기법원칙을이해하도록한후기본기법들이복합된과정기술실습을다양한상황과접근방식으로연습해본후진료실습에임하도록하는것이진료실습에서의적극적인학생참여를고려한다면더바람직하다. Rolfe & Sanson-Fisher (2002) 는임상술기를효과적으로학습하기위해서는학습자가스스로경험해보고그경험을축적해나가는것이중요하며 - 21 -
한국의학교육 : 제 18 권제 2 호 2006 비용효율적이면서도실제상황과관련된환경에서환자를총체적으로치료하면서적극적으로의사결정하는과정까지학습하게하는것이좋다고하였다. 실제현장과비슷한환경에서표준화환자와의실습을통해환자의사관계와의사소통기술이통합된형태로과정기술을습득한다면더심도있게과정기술을학습할수있을것이다 (Remmen et al, 2001; Tekian, 2002). 이러한심화단계를진료실습중에병행하여진행함으로써학생인턴시과정기술수행을미리준비할수있다. 실제현장과비슷한환경을만들려는노력의일환으로임상술기센터나시뮬레이션센터등이개소되고있다. 센터에서는시청각자료나모형, 진료현장과비슷한공간및시설, 관리인력과표준화환자등을갖추어학생들의임상술기실습과평가를지원하게된다. 센터를갖추는데는공간과예산확보가부담이될수있으며 ( 박귀화등, 2002). 센터가있다하더라도상시개방하고학생들이실습할수있도록관리하기가쉽지않다. 그러나모형구입과시설등의초기투자비용을제외한다면그다지많은비용이필요하지않으며 (Hao et al, 2002), 기존의표준화환자나실습시설, 임상실기시험컨소시엄등을잘활용한다면큰부담없이도기술훈련이이루어질수있다. 결론적으로실습위주로이루어진과정기술교육은효과적이었으며진료실습전에이루어진다면더큰효과가있을것으로생각된다. 전공의와기존의사들에게도과정기술교육이체계적으로이루어지고훈련센터나표준화환자를활용하여교육할수있다면보다나은과정기술교육이가능할것이다. 참고문헌김병수외 (2001). 임상의학입문 (introduction to clinical medicine) 평가를위한객관적임상실기시험 (Objective structured clinical exam) 의경험. 한국의학교육, 13, 289-298. 노혜린외 (2003). 진료능력개발에효과적인외과실습제도의시도. 대한외과학회지, 65, 33-352. 박귀화외 (2002). 임상수기훈련센터의개발과운영. 한국의학교육, 1, 203-212. 박훈기외 (1998). 의학과 학년종합평가로서의객관적-구조적임상능력평가 (OSCE) 의경험. 한국의학교육, 10, 3-56. 서보양외 (1998). 객관적으로구조화된임상시험의시행경험. 한국의학교육, 10, 363-381. 이영미외 (2001). 의사국가시험에임상수행능력측정의도입을위한객관적임상실기시험 (objective structured clinical examination) 경험. 한국의학교육, 13, 7-7. 이영미외 (2002). 임상실습교육과정평가. 한국의학교육, 1, 293-300. 최윤호외 (2000). 임상실습교육을위한표준화환자프로그램의개발및적용. 한국의학교육, 12, 353-361. 황건외 (2001). 의사시험에임상수기수행평가를도입하기위한예비연구. 한국의학교육, 13, 277-287. 한국의과대학장협의회 (200a). 의과대학임상실습현황에관한연구. 서울 : 아람인쇄. 한국의과대학장협의회 (200b). 의과대학학습목표. 서울 : 아람인쇄. Bradley, P., & Bligh, J.(1999). One year's experience with a clinical skills resource centre. Med Educ, 33, 11-120. Du Boulay, C., & Medway, C.(1999). The clinical skills resource: a review of current practice. Med Educ, 33, 185-191. Elnicki, D.M., & Fagan, M.J.(2003). Medical students and procedural skills. Am J Med, 11, 33-35. Hao, J. et el.(2002). The clinical skills laboratory: A cost-effective venue for teaching clinical skills to third-year medical students. Acad Med, 77, 152. Issenberg, S.B., & McGaghie, W.C.(2002). Clinical skills training-practice makes perfect. Med Educ, 36, 210-211. Junger, J. et el.(2005). Effects of basic clinical skills training on objective structured clinical examina- - 215 -
실습을중심으로한과정기술교육프로그램의효과 tion performance. Med Educ, 39, 1015-1020. Kohls-Gatzoulis, J.A. et al.(200). Teaching cognitive skills improves learning in surgical skills course: a blinded, prospective, randomized study. Can J Surg, 7, 277-283. Liddell, M.J. et al.(2002). Evaluation of procedural skills training in an undergraduate curriculum. Med Educ, 36, 1035-101. McLeod, P.J. et al.(2001). Seven principles for teaching procedural technical skills. Acad Med, 71, S7-S9. Miller, M.D.(1997). Office procedures. Education, training, and proficiency of procedural skills. Prim Care, 2, 231-20. Moercke, A.M., & Eika, B.(2002). What are the clinical skills levels of newly graduated physicians? Self- assessment study of an intended curriculum identified by a Delphi process. Med Educ, 36, 72-78. Morrison, E.H. et al.(200). The effect of a 13-hour curriculum to improve residents' teaching skills. Ann Intern Med, 11, 257-263. Nielsen, D.G. et al.(2003). Skills training in laboratory and clerkship: connections, similarities, and differences. Med Educ, 8, 1-15. Remmen, R. et el.(2001). Effectiveness of basic clinical skills training programmes: a cross-sectional comparison of four medical schools. Med Educ, 35, 121-128. Rolfe, I.E., & Sanson-Fisher, R.W.(2002). Translating learning principles into practice: a new strategy for learning clinical skills. Med Educ, 36, 35-352. Tekian, A.(2002). Have newly graduated physicians mastered essential clinical skills? Med Educ, 36, 06-07. - 216 -