untitled

대한소화기학회지 2009;53:383-387 DOI: 10.4166/kjg.2009.53.6.383 범발담관침범을동반한자가면역췌장염 1 예 동아대학교의과대학내과학교실, 영상의학교실 * 이창민ㆍ노명환ㆍ정창길ㆍ원종진ㆍ백양현ㆍ이성욱ㆍ최석렬ㆍ조진한 * A Case of Autoimmune Pancreatitis Combined with Extensive Involvement of Biliary Tract Chang Min Lee, M.D., Myung Hwan Roh, M.D., Chang Kil Jung, M.D., Jong Jin Won, M.D., Yang Hyun Baek, M.D., Sung Wook Lee, M.D., Seok Ryeol Choi, M.D., and Jin Han Cho, M.D.* Departments of Internal Medicine and Diagnostic Radiology*, Dong-A University College of Medicine, Busan, Korea Autoimmune pancreatitis is a distinct disease characterized by the presence of autoantibodies and hypergammaglobulinemia, inflammation of the pancreatic parenchyma, and irregular stricture of the pancreatic duct. The involvement of distal common bile duct is frequently observed, but intrahepatic bile duct involvement is very rare, which seem to have similar feature to primary sclerosing cholangitis. We report a case of the patient with autoimmune pancreatitis combined with extensive involvement of extrahepatic and intrahepatic bile duct, which had a favorable response to steroid therapy. (Korean J Gastroenterol 2009;53:383-387) Key Words: Autoimmune pancreatitis; Bile duct 서론자가면역췌장염 (autoimmune pancreatitis) 은고면역글로불린혈증, 췌장조직내림프구나형질세포의침윤, 췌장의미만종대와주췌관의불규칙한협착, 자가면역질환의존재, 스테로이드에대한좋은치료반응등을특징으로하는만성췌장염이다. 1995년일본의 Yoshida 등 1 이췌관의미만협착과췌장의부종을동반한자가면역췌장염이라는용어로보고한이후지난 10여년간주로일본에서자가면역췌장염의증례가보고되었지만최근들어국내에서도이질환의발견이증가하여 Kim 등 2 이자가면역만성췌장염 17예의임상상을보고한바있다. 자가면역췌장염은반수이상의환자에서총담관협착을 동반하며주로하부총담관의국소적인협착소견이주로관찰되고폐쇄황달을주요증상으로한다. 3 드물지만간문부나간내담관을침범한경우가보고되고있으며, 이는원발경화담관염 (primary sclerosing cholangitis) 과유사한담관병변을나타낸다. 최근저자등은스테로이드복용으로호전된총담관협착뿐만아니라미만간내담관협착을동반한범발담관침범을보였던자가면역췌장염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 65세남자가내원 4일전부터시작된황달및소화불량을주소로인근개인의원에서복부초음파를시행한결과췌 접수 : 2009 년 1 월 30 일, 승인 : 2009 년 1 월 31 일연락처 : 노명환, 602-103, 부산시서구동대신동 3 가 1 번지동아대학교병원소화기내과 Tel: (051) 240-2862, Fax: (051) 242-5852 E-mail: mhnho@dau.ac.kr Correspondence to: Myung Hwan Roh, M.D. Department of Gastroenterology, Dong-A University Medical Center, 3-1, Dongdaeshin-dong, Seo-gu, Busan 602-715, Korea Tel: +82-51-240-2862, Fax: +82-51-242-5852 E-mail: mhnho@dau.ac.kr

384 대한소화기학회지: 제53권 제6호, 2009 장의 팽대 소견이 발견되어 세부 검사를 위해 내원하였다. 실 소견에서 백혈구 7,430/uL, 혈색소 11.5 g/dl, 혈소판은 과거력에서 고혈압이 있어 2년 전부터 항고혈압제를 복용 388,000/uL이었다. 생화학 검사에서 AST 141 IU/L, ALT 88 중이었고, 40년간 월 1-2회 소주 1병 정도의 음주력과 40갑 IU/L, 총 빌리루빈 5.0 mg/dl, 직접 빌리루빈 3.4 mg/dl, 알 년의 흡연력이 있었다. 칼리 포스파타아제 2,342 IU/L, γ-gt 674 IU/L, 총 단백 7.8 내원 당시 활력 징후는 혈압 110/70 mmhg, 맥박은 95회/ o g/dl, 알부민 3.2 g/dl의 소견을 보였다. 아밀라아제 171 분, 호흡은 18회/분으로 안정적이었으며, 체온은 36.4 C로 IU/L, 리파아제 328 IU/L였고, 간염 바이러스 표식자는 전신 상태는 비교적 양호하였다. 흉부 청진에서 심음 및 폐 HBsAg/HBsAb 양성/음성이었으며, HCV 항체 음성, VDRL 음은 정상이었으며, 복부 신체 검사에서 복부 팽만은 없었 음성, anti-hiv 음성으로 관찰되었다. 종양표지자는 CEA 고 장음은 정상적이었으며, 압통이나 종괴는 없었다. 검사 2.52 ng/ml (참고치, 0-8 ng/ml), CA 19-9 654 U/mL (참고치, Fig. 1. CT and ERCP findings before steroid treatment. (A) CT scan demonstrated intrahepatic biliary dilatation secondary to diffuse stricturing of the biliary system and bile duct wall thickening at hilar portion (black arrows). (B) CT showed diffuse pancreatic enlargement (asterisk) with homogenous texture and without calcification or stone. (C) Cholangiogram showed a complex hilar stricture and diffusely irregular intrahepatic biliary strictures (white arrows). (D) Pancreatogram showed diffuse and irregular narrowing of the entire main pancreatic duct (head arrows).

이창민 외 7인. 범발 담관 침범을 동반한 자가면역 췌장염 1예 385 0-37 U/mL)였다. IgG는 7,403 mg/dl (참고치, 700-1,600 불규칙하게 가늘어지고 다수의 부분적인 협착과 췌장 내 총 mg/dl), IgG4는 3.37 g/l (참고치, 0.06-1.21 g/dl)로 상승되어 담관의 협착이 관찰되었다(Fig. 1C, D). 있었다. 면역학 검사 결과 항핵항체, 류마토이드 인자는 음 성이었다. 4 이상의 검사 결과 2007년 대한췌담도학회의 진단기준 및 5 2006년 일본 췌장학회의 진단기준에 부합되어 자가면역 췌 복부 전산화단층촬영에서 간문부 담관의 비후 및 경미한 장염으로 최종 진단하고, 프레드니솔론 40 mg/day을 경구 말초 담관의 확장과 췌장의 미만 종대가 관찰되었으며 췌장 투여하기 시작했다. 치료 시작 2주 후 시행한 내시경 역행 내에 석회화나 췌석은 없었다(Fig. 1A, B). 내시경 역행 췌담 성 췌담관조영술에서 주췌관에서 보였던 미만 협착소견의 관조영술에서 간내 담관 및 간문부의 미만 협착과 원위부 뚜렷한 호전이 관찰되었고, 혈청 생화학 검사에서 AST 27 총담관의 국소 협착이 관찰되었으며 주췌관은 전체적으로 IU/L, ALT 30 IU/L, 총 빌리루빈 0.9 mg/dl, 직접 빌리루빈 Fig. 2. CT and ERCP findings after 4 weeks of steroid treatment. CT scan demonstrated (A) the appearance of intrahepatic biliary tree was significantly improved (black arrows) and (B) the size of pancreas markedly decreased and returned to normal (asterisk). ERCP shows (C) dramatic resolution of the stricture of the intrahepatic duct and hilar portion (white arrows) and (D) normalized main pancreatic duct (head arrows) were observed.

386 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol. 53, No. 6, 2009 0.8 mg/dl, 알칼리포스파타아제 425 IU/L, 아밀라아제 56 IU/L, 리파아제 13 IU/L로호전된소견을보여퇴원하였다. 경구프레드니솔론은첫 4주간 40 mg/day을투여하였으며 1 주일에 5 mg/day씩감량하여총 12주에걸쳐투여하였다. 프레드니솔론첫투여 4주후에실시한혈청검사에서는 IgG 1,817 mg/dl, IgG4 1.3 g/l로치료전과비교하여호전되었고, 복부전산화단층촬영술에서는간내담관및간문부의담관비후및담관확장그리고췌장종대의뚜렷한호전소견을보였다 (Fig. 2A, B). 내시경역행췌담관조영술에서도췌장내의총담관과간내담관의협착이호전되었고주췌관의전체적인협착은완전히소실되었다 (Fig. 2C, D). 스테로이드를투여한지 12주후에추적한내시경역행성췌담관조영술에서는병변이더욱호전된모습을보였고혈청생화학검사도모두정상수치로호전되었다. 현재환자는프레드니솔론을중단한채외래를통해추적관찰중에있다. 고찰우리나라에서 2002년 Kim 등 6 이처음으로자가면역췌장염환자를보고한이래최근에많은수의증례가보고되고있는추세이다. Ryu 등 7 에의하면국내의자가면역췌장염환자는총 814명의만성췌장염환자중 2% 를차지하는것으로나타났다. 이는이질환에대한관심과지식이증가하면서췌장암이나다른종류의췌장염으로분류될수있었던증례들이새롭게진단되는경우가증가하였기때문으로추정된다. 2002년일본췌장학회에서처음으로자가면역췌장염의진단기준을발표하였고이후 2006년에는일부수정한개정된진단기준을제시하였다. 5 이번증례도 2006년개정된일본췌장학회진단기준및 2007년대한췌담도학회진단기준에의하여진단되었다. 자가면역췌장염에서담관침범은비교적흔하며국내의한보고에서는 83.9% 에서담관병변이동반된것을보고하였다. 8 이전에발표된일본의보고에서는담관침범을 4가지형태로분류한바있다. 9,10 이분류는제1형은하부총담관에만협착이있는경우, 제2형은간내담관과간외담관모두에걸쳐광범위하게협착이분포하는경우, 제3형은하부총담관과간문부에협착이있는경우, 제4형은간문부에만협착이있는경우로나누었으며, 전체 20예 9 중하부총담관에만협착이있는제1형이 9예로가장많았으며, 간내담관및간외담관모두에협착이있는제2형이 7예, 하부총담관과간문부에협착이있는제3형과간문부에만협착이있는제4형이각각 2예씩으로보고하였다. Kim 등 8 이보고한국내보고에서는전체 26예중 25예가제1형에해당하였고나머지 1예가제3형에해당하였으며이번증례에해당 되는제2형은관찰되지않았다. 자가면역췌장염환자에서간문부나간내담관을침범한경우는원발경화담관염과의감별이쉽지않은데, 자가면역췌장염환자에서는췌장내총담관의국소협착이동반되는것이특징적이며췌장종대유무및스테로이드치료에대한반응유무를살피는것이감별진단에도움이될수도있다. 9,10 감별에필요한또다른지표로면역글로불린 IgG의상승이중요한데, IgG는자가면역췌장염과원발경화담관염모두에서상승할수있으나이중 IgG4의상승은자가면역췌장염에서특징적으로관찰할수있는중요한검사실소견이다. 이는자가면역췌장염의담관침범이췌장내의총담관협착뿐만아니라간문부나간내담관의협착으로발생하는것은자가면역반응을야기시키는공통항원이췌장뿐만아니라담관내에도존재하기때문으로추측된다. 2 또한재발하는예에서췌장의침범이없이담관병변단독으로나타나는예가보고되고있어 11 자가면역췌장염이전신질환일가능성이높을것으로추측되고있다. 진단에있어병리조직소견은아주중요하나실제임상에서쉽게시행하기어려운한계점이있다. 특징적인림프구및형질세포의침윤을동반한경화췌장염 (lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP) 의소견을관찰하기위해서는종종개복술을요하는쐐기생검 (wedge biopsy) 크기이상의조직이필요하다고 Weber 등 12 은주장하였으며, Chari 등 13 도비수술적인생검조직만으로 LPSP의발견가능성을 44% 정도로낮게보고하고있다. 원발경화담관염에서는스테로이드를비롯한특별한약물치료에반응을잘하지않는것과는달리담관침범을동반한자가면역췌장염의경우에는스테로이드치료로담관의병변을호전시킬수있었다. 2,3,9,10,14,15 국내연구에의하면스테로이드를사용한후, 담관협착에의한폐쇄황달을치료하기위해실시했던경피경간담관배액술은평균적으로 2.4-2.8개월후에제거했으며, 8,16 이번증례에서도 3개월간담관배액관을유치한후제거할수있었다. 환자는첫 4주간프레드니솔론 40 mg/day 투여후 1주마다 5 mg/day씩감량하여총 8주에걸쳐감량하다가 17 현재는스테로이드치료를중단한채외래에서추적관찰중이다. 아직스테로이드의치료기간에대한충분한연구가없어치료기간에대한다양한의견이많으며, 일부에서는재발을우려하여소량의스테로이드를평생복용하는것을권하기도한다. 18 저자등은간내외담관을침범한범발담관협착을동반한자가면역췌장염을스테로이드로치료하여호전된임상경과를보였던증례를경험하였으며, 국내에서는원발경화담관염과유사하게간외담관을비롯한간문부, 간내담관의협착을동반한증례가아주드물어임상적으로의의가있다고판단되어문헌고찰과함께보고하는바이다.

Lee CM, et al. A Case of Autoimmune Pancreatitis Combined with Extensive Involvement of Biliary Tract 387 참고문헌 1. Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, Watanabe S, Shiratori K, Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig Dis Sci 1995;40:1561-1568. 2. Kim KP, Kim MH, Lee YJ, et al. Clinical characteristics of 17 cases of autoimmune chronic pancreatitis. Korean J Gastroenterol 2004;43:112-119. 3. Kim KP, Kim MH, Song MH, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Autoimmune chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 2004; 99:1605-1616. 4. Kim KP, Kim MH, Kim JC, et al. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol 2006;12:2487-2496. 5. Okazaki K, Kawa S, Kamisawa T, et al. Clinical diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis: revised proposal. J Gastroenterol 2006;41:626-631. 6. Kim JY, Chang HS, Kim MH, et al. A case of autoimmune chronic pancreatitis improved with oral steroid therapy. Korean J Gastroenterol 2002;39:304-308. 7. Ryu JK, Lee JK, Kim YT, et al. Clinical features of chronic pancreatitis in Korea: a multicenter nationwide study. Digestion 2005;72:207-211. 8. Kim JY, Kim MH, Jung JH, et al. Comparison of clinical findings between autoimmune pancreatitis with bile duct involvement and primary sclerosing cholangitis. Korean J Gastroenterol 2006;48:104-111. 9. Nakazawa T, Ohara H, Sano H, et al. Clinical differences between primary sclerosing cholangitis and sclerosing cholangitis with autoimmune pancreatitis. Pancreas 2005;30:20-25. 10. Nakazawa T, Ohara H, Sano H, et al. Cholangiography can discriminate sclerosing cholangitis with autoimmune pancreatitis from primary sclerosing cholangitis. Gastrointest Endosc 2004;60:937-944. 11. Yoon WJ, Kim YT, Yoon YB, et al. Three cases of autoimmune pancreatitis. Korean J Gastrointest Endosc 2004;28: 52-59. 12. Weber SM, Cubukcu-Dimopulo O, Palesty JA, et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis; inflammatory mimic of pancreatic carcinoma. J Gastrointest Surg 2003;7:129-137. 13. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, et al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the mayo clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1010-1016. 14. Nishino T, Toki F, Oyama H, et al. Biliary tract involvement in autoimmune pancreatitis. Pancreas 2005;30:76-82. 15. Hirano K, Shiratori Y, Komatsu Y, et al. Involvement of the biliary system in autoimmune pancreatitis: a follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 2003;1:453-464. 16. Choi EK, Kim MH, Kim JC, et al. The long-term follow-up results after steroid treatment in patients with autoimmune chronic pancreatitis. Korean J Gastroenterol 2006;47:440-448. 17. Chari ST. Current concepts in the treatment of autoimmune pancreatitis. JOP 2007;8:1-3. 18. Horiuchi A, Kawa S, Hamano H, Hayama M, Ota H, Kiyosawa K. ERCP features in 27 patients with autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 2002;55:494-499.