2007-05 2007 독일의료보험의개혁 이준영, 서울시립대학교사회복지학과교수 2007 년 9 월 독일은이미여러차례의료보험을개혁했으나, 2007 년초또한차례개혁을단행했다. 이는최근독일에서도급속한인구노령화로진료비가증가하고있어만성질환등에대한급여체계를보완하고이에소요되는추가재원을마련하기위해의료보험개혁이필요하였기때문이다. 2007년독일의료보험개혁의핵심내용은크게 4가지로볼수있다. 첫째로의료보험사각지대의해소인데, 과거고소득자로서공적의료보험에서탈퇴한노인들이만성질환등으로인해증가하는진료비를직접부담해야하는문제를해결하기위해다시공적의료보험으로복귀할수있는기회를제공해야만했다. 둘째로급여제도의변경인데, 증가하는만성질환의예방을비롯한관리프로그램을확대하기위해의료서비스의개선이필요하였다. 셋째로의료보험관리기구의개편인데, 질병금고간의경쟁을강화하고관리기구를간소화하여행정관리비용을절감하는것에목표를두고있다. 넷째로건강증진기금의도입인데, 보험재정의관리를개별조합에서중앙집중형으로전환하여기존의복잡한질병금고간위험구조조정 (RSA) 을단순화하려는것이다. 아울러보험료를이른바 균등보험료 와자율적으로정할수있는 추가보험료 로구분하여의료보험료가기업의임금비용에주는부담을줄이려고하였다. 즉, 균등부분에대해서만노사가절반씩부담하고추가보험료에대해서는가입자인근로자가단독으로부담하도록하였다. 그러나여러전문가들은이번의개혁에서도의료보험재정의근본적인불안정요인을제거하지못하였기때문에장차보험료율의안정도기대하기어렵다는데일치된견해를보이고있다. 최근독일에서근로자의수가지속적으로감소하고있을뿐만아니라전체국민소득에서차지하는근로소득의비중도점차감소하고있어근로소득에만부과하는의료보험료를통해재원을안정적으로확보할수있는가하는질문은독일의료보험이풀어야할숙제로여전히남아있다. 발행처 : 프리드리히에베르트재단주한협력사무소편집인 : 베르너캄페터, 박상희편집위원 : 김영희, 안두순, 안석교, 양민석, 이삼열, 정범구, 정현백, 최연혜 ( 가나다순 ) 주소 : 110-742 서울시종로구운니동 98-5 삼환빌딩 1101호 Tel: (02) 745-2648/9, Fax: (02) 745-6684 e-mail: feskorea@fes.or.kr & fesrok@fes.or.kr http://www.fes.or.kr
I. 2007 년의료보험개혁의개요 1. 사각지대해소를위한할당체계의개편 독일은여러차례에걸쳐의료보험을개혁했다. 1989 년 ( 의료개혁법, Gesundheitsreformgesetz) 과 1992 년 ( 의료구조법, Gesundheitstrukturgesetz) 에는의료비의상승억제가개혁의핵심과제였으며, 1997 년 ( 신질서법, GKV-Neuordnungsgesetz) 에는질병금고들간의경쟁이도입되었다. 2000 년 ( 의료보험개혁법, Solidaritätsstärkungsgesetz) 에는의료전달체계강화와병원진료비지불제도의변경이주요내용이었다. 하지만, 2003년의의료보험현대화법 (GKV- Modernisierungsgesetz) 부터는의료보험재정에대한개혁이핵심사안으로다루어짐으로써이전과는다른경향을보였다. 그리고 2007년의개혁에다시재정방식의파격적인변화가포함되었다. 그외에도보험관리방식의변경으로경쟁을강화하여비용을절감하고, 급여제도의개선을통해의료보험서비스의질을높이려고노력하고있다. 이는다른선진국가들과마찬가지로독일도인구노령화로폭발적으로증가하는의료비의재원을추가적으로마련하기위한개혁이필요하였기때문이다. 2007 년 2월독일연방의회가이른바그리하여 의료보험경쟁강화법 (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV) 을제정하였고이를연방상원에서추인함으로써의료보험개혁에대한법적근거를마련했다. II. 2007년의료보험개혁의주요내용여기서는 Gilbert & Specht 가사회복지정책의차원을구분할때적용한할당체계 ( 사회보장제도의수혜자선별제도 ), 급여체계, 전달체계그리고재정이라는 4가지기준에따라독일의료보험의주요개혁내용을살펴보았다. 2007년초약 20 만명의독일국민이보험에가입하지않고있는데이들은대부분보험가입의무경계선인 2006년연소득 47,250유로 ( 약 5천9 백만원 ) 를넘어서는고소득자로서가입의무가없는사람들이다. 그러나개혁이시행된 2007년 4월 1일부터모든독일국민은의료보험에의무적으로가입해야한다. 과거한번이라도공적의료보험에가입한경우는공적의료보험에복귀해야하고, 민간보험에가입하였던사람의경우는민간보험에다시가입해야한다. 그리고 2009년부터는이들도공적의료보험에가입할수있다. 단, 기존의민간보험에서처럼자신의위험에따라보험료가달라지는것이아니라표준보험료만납부하면누구나의료보험에가입할수있다. 이러한개혁은노령화인구가점차증가하고그에따라만성질환으로인한진료비도점차증가하고있다는문제의식에서출발하였다. 즉, 과거고소득자로서한번공적의료보험에서탈퇴하여무보험상태에있는노인들은엄청난액수의진료비를직접부담해야만했다. 이러한부담을덜어주기위해서이들에게의료보험으로복귀할수있는기회를제공해야만했다. 2. 의료서비스의개선을위한급여체계의개혁 2007 년의료보험개혁에는의료서비스의개선을위한다양한조치들을포함하고있다. 병원에서외래진료, 말기환자의가정요양, 예방접종및모자휴양의인정, 가정요양의제공, 의료재활서비스와효과적, 효율적인약품의이용등이그내용이다. 1) 의료보험급여제도의변경 2007년의개혁으로지금까지의료보험에서제외되었던사람들도공적의료보험에가입하고그혜택을 2
받을수있게되었다. 지금까지는가입자에게의료서비스를보장하기위해질병금고가예방및재활서비스를제공하는기관과계약을맺었으나이제부터는의료보험가입자들이직접예방및재활서비스제공자를선택할수있다. 이것은일종의서비스구매방식으로진료비가질병금고에서부담해야하는비용을초과하는경우그차액은이용자가지불해야한다. 재가요양의경우지금까지는요양이가정에서이루어지는경우에만재가요양으로인정되었으나이제부터는그룹홈등과같은새로운주거형태도인정된다. 완전입원시설에서의간병은 2007 년 7월 1일부터장기요양보험에서제공하고있다. 권장하는예방접종, 부모가동행하는자녀의휴양등에대한급여제공의경우에도지금까지는임의급여로서질병금고가자율적으로결정할수있도록하였으나이제부터는법정급여로전환된다. 한편, 성형수술, 피어싱또는문신등과같이스스로선택한의료수요는의료보험의급여로제공할수없도록제한된다. 치과예방조치에규칙적으로참여한가입자에게의치를보조하는예와같이조기검진및예방적조치들에참여한 45~55 세가입자들에게는보험료환급과같은보너스제도를시행한다. 그동안제한적으로실시해오던협진체제가확대되고, 특히장기요양서비스제공에의사가아닌물리치료사를비롯한기타치료전문가들의참여를허용한다. 이제부터모든질병금고는가입자들이담당의사를직접선택할수있도록가정의제도를도입해야하는데, 이는가정의를통해불필요한진료를통제하여진료비의과도한상승을억제하기위한것이다. 2) 의사진료비지불제도변경지금까지는환산가치 ( 각진료행위를점수로평가할때 1점에해당되는화폐의액수 ) 가변동하여진료비의계산이매우복잡하고예측이불가능하였으나이제부터는고정된수가구조를갖는단순화된진료비지불체계로전환된다. 그리고외래와입원등분야를초월하는협진체제를도입함으로써부문별총액예산제는폐지된다. 그대신진료량을초과하는정도에따라환산가치를달리하는지불체계로전환된다. 이경우가입자의질병이높아져비용이증가하면증가하는진료비부담의위험은고스란히질병금고의몫이된다. 행위별수가제는제한적으로만인정하고대부분의진료는포괄수가제로전환한다. 단, 특수한진료에대한추가진료비는인정한다. 모든질병금고는동일한진료에대해동일한수가를지불하고, 만성질환자의진료와관련된규정을표준화하였다. 이때, 비용이특별히많이드는처방의경우그분야전문의사가반드시관여하여야한다는내용이포함되었다. 3) 병원진료외래수술같은병원의외래진료는계속하며이와관련된허가및진료비지불에관한규정을구체화했다. 2008 년까지병원의모든진료비는 DRG 방식의 1) 포괄수가제에따라지불하고, 특수한외래진료를촉진시키기위해필요한비용은병원과질병금고에서절반씩부담한다. 따라서병원들은재정안정조치에참여하기위해재정건전화부담금으로병원예산의 1% 를부담한다. 4) 의약품급여최근수년간약제비가의료보험급여비중가장크게증가하였는데이는비싼약의처방이증가하였기 1) DRG(Diagnosis Related Group) 진단된질병종류별로일정액의진료비를포괄적으로지불하는수가제도. 3
때문이다. 따라서 2007 년개혁에서는의료보험에서지불할수있는약품의최고가격이미리정해진최고의약품가격제도로전환되었으며, 약국들은제약업자들과협상을통해좀더저렴한의약품가격을결정할수있게되었다. 이를통해 2007 년에는적어도약 5억유로의약제비를절감할수있을것으로기대된다. 만약, 약국들이협상을제대로못해서기대한것만큼절감효과가나타나지않으면약국들은그차액만큼의료보험에대해서의약품가격을할인해주어야한다. 지금까지새로운의약품은효능평가를받아야했지만, 이제부터는여기에비용-편익분석이추가된다. 신약은허가를받고시장에서판매하는경우기본적으로의료보험의급여로처방될수있다. 지금까지는개봉한포장상자에서사용하지않은약품을다른가입자에게제공하는것이금지되었으나, 이제부터는호스피스또는요양원등의공동시설에서중앙집중적으로관리할경우사용하고남은약품을다른환자에게제공할수있다. 또한, 지금까지는약을포장된상자단위로만판매하였으나이제부터는낱개로도판매할수있다. 3. 보험자간경쟁강화를위한전달체계의개편이번독일의료보험개혁의특징은질병금고들간의경쟁을강화하기위한전달체계의개편방안들을다음과같이다수포함하고있다. 1) 질병금고간경쟁도입이번개혁에는공공및민간의료보험관리기구의현대화를위한여러가지조치들을포함하고있다. 지금까지직장질병금고의경우경쟁에서제외되어 왔으나, 2009 년부터모든질병금고가경쟁체제로전환된다. 이는가입자들이보험료율을자유롭게선택하게함으로써질병금고간의경쟁을강화하려는시도이다. 예를들어, 이른바 가정의보험요율제 는가입자가가정의진료를정기적으로활용하는경우낮은보험료율을적용하는것이다. 또한 본인부담보험요율제 는환자가진료비의일정부분을자신이부담하는방식을선택하는경우낮은보험료율을적용하는것이다. 이와같이다양한보험요율제를개발하고제공함으로써질병금고들간에더많은가입자를유치하려는경쟁을유발할것이다. 2) 대체형민간의료보험의인정지금까지는보험의무가입경계선이상의고소득자는공적의료보험에가입하지않아도되었으며자발적으로공적의료보험이나민간의료보험에가입할수있었다. 그들중한번민간의료보험에가입한사람은공적의료보험으로소속을변경할수없었다. 또한민간의료보험에서탈퇴한사람은더이상민간보험으로돌아갈수도없었으며공적의료보험으로의변경도원칙적으로불가능하였다. 따라서그들은무보험상태에있을수밖에없었다. 그리고공적의료보험의임의가입자로서민간보험으로변경한사람들은이른바 표준보험료 로만가입할수있었다. 지금까지민간보험은완전보장과부분보장으로구분하여보험료를차등화하였으나이제부터민간보험은이른바 기본보험료 를징수하도록의무화했다. 이제부터는마지막으로민간보험에가입하였던사람들도기본보험료로민간보험에복귀할수있고, 민간보험의기본보험료는모든임의가입자에게적용할수있게되었다. 2009년부터민 4
간보험에서도가입자는이른바 기본보험료 로어느보험회사나선택하여가입할수있는데, 이때민간보험회사들은가입자를거부할수없다. 이것이이른바 계약강제 (Kontrahierungszwang) 이다. 또한, 민간보험회사에기본보험료로가입하는경우공적의료보험과동일한수준의급여를보장해야하며, 개인별위험에대해판정하거나또는추가보험료를징수하거나급여에서제외하는조건을부과해서도안된다. 수가제도도공적의료보험에대응하는수가를지불할수있게급여항목을구성하였고, 보험료는공적의료보험료의최대액수를초과할수없게된다. 과거에보험의무가입상한선이상의고소득근로자로서공적의료보험에임의로가입한사람은민간보험으로옮길수도있었다. 그러나이제부터이들이공적의료보험에서민간으로변경하기위해서는 3년연속보험의무가입경계선이상의고소득을올려야한다. 한편, 다른민간보험으로의변경은재정적이유로지금까지는거의불가능하였다. 노령적립금을이체할수없었기때문이었다. 이제부터는같은보험료율로보험회사를변경하는것은물론민간보험으로부터공적의료보험으로의변경도가능하게되었다. 이른바계약강제의원칙과노령적립금의이체허용을통해이를가능케하였다. 즉, 민간의료보험에서가입자가회사를변경하려고할때노령으로인한추가진료비를부담하기위해적립한금액을다른회사로이체하는것을법적으로보장하였다. 3) 질병금고관리체계의변경 2006 년까지독일에는 250 개의질병금고가있었다. 그러나이번개혁으로질병금고들간의합병이추진되는데, 이때서로종류가다른질병금고들끼리의 합병도가능하다. 지금까지는동일한종류의질병금고들간에만합병을허용했으나이제부터는종류에상관없이모든질병금고들이서로합병할수있게된것이다. 그리고지금까지는각질병금고의종류별로 7개의연방상급단체가구성되어있었지만이제부터는모든질병금고의종류를통합하여하나의연방상급단체를설립한다. 또한지금까지는질병금고와보험의사협회와의단체계약만이체결되었으나이제부터는단체계약외에도개별적으로별도의계약을체결할수있게되었다. 급격히증가하고있는환자의이송비용을억제할필요가있어이송서비스를제공하는의료기관은청구금액의 3% 를부담하게된다. 4) 보험료징수방식의개선사용자는지금까지개별적인의료보험료를기타사회보험료와함께개별근로자들이가입한질병금고에납부하였지만, 이제부터사용자는자신의사업장에종사하는모든근로자의보험료를하나의납입기관에납부하면된다. 이로써보험료납입과관련된업무가상당히간소화되었다. 4. 의료보험재정의개혁 2007년의료보험재정개혁의핵심과제는임금에압박을주는보험료부담을억제하고노령화에따라상승하는진료비를충당할추가재원을확보하는데있다. 1) 건강증진기금의도입 2009 년부터독일의료보험재정은이른바 건강증진기금 (Gesundheitsfonds) 을중심으로운영하도록개편된다. 사민당과기민당기사당 (CSU) 의연정은 2006 년 7월 3일건강증진기금의도입에합의하였다. 5
보험료와조세수입은모두건강기금으로모은후다시개별질병금고들에게배정한다. 따라서각질병금고들은사회보험의보험료를징수하여일단새로신설되는중앙관리기구에이체한다. 연방보험청이중앙관리기구의역할을담당한다 ( 제271조제1항 ). 다. 이경우가입자는그질병금고를떠나다른곳으로소속을변경할수있다. 그러나추가보험료를징수하는경우와는반대로, 만약건강기금에서받은재원이모든비용을지출하고도남는경우에는가입자들에게보험료를환급해야한다. 건강증진기금은연방보험청이특별기금의형태로관리한다. 이기금은보험료와국고지원을통해마련한다. 2009년부터모든의료보험가입자는동일한요율로보험료를부담한다. 이미장기요양보험, 연금보험그리고실업보험등에서는단일한보험료율을적용하고있다. 모든질병금고는근로자와사용자가보험료를납입하는당일에그보험료를건강기금에이체해야한다. 그리고 2011년부터사용자는자신이고용하고있는모든근로자에대한 ( 사회 ) 보험료를합산하여하나의질병금고에납입하여야한다. 질병금고들에대한건강기금의배분에서는각질병금고가입자들의질병률을반영한다. 질병금고들은가입자 1인당기본지원금과연령및위험 ( 건강상태 ) 에따른조정지원금을받는다. 이로써각질병금고들은가입자들의진료를보장하기위해필요로하는재원을거의 ( 약 95%) 확보하게된다. 건강증진기금의도입으로보험료징수의업무가대폭간소화되었으며그동안여러질병금고들간상이한위험구조를균등화하기위해실시해왔던복잡한위험구조균등화 (RSA) 2) 절차를단순화할수있었다. 질병금고가재정적으로건전하지못한경우가입자들에게최대 1% 까지의추가보험료를징수할수있 2) 보험료부과및징수방식의개편질병금고들은연금보험가입자평균소득의 60 분의 1 이상의수입이있는저소득자영업자의보험료부과기준을정관으로정할수있다. 법적으로는보험료의산정에서가입자의자산과피부양자의소득과자산도함께고려될수있는것으로보고있으나 ( 사회법전 11권제240조제4 항제2 문 ), 보험료는지금까지와마찬가지로소득에비례해서부과된다. 실업부조 (Arbeitslosengeld II) 를받는사람들에게는경감된낮은보험료율을적용한다. 연금수급자는단일한보험료율을적용받으며, 보험료는본인과연금관리기관이절반씩부담한다. 이경우보험료는일반보험료율보다 0.9% 낮게적용한다. 예를들어, 일반보험료율이 14.2% 이면연금에대한의료보험료는 13.3% 이다. 추가보험료는 0.45% 를적용하며, 연금수급자단독으로부담한다. 2007 년의료보험재정개혁에서나타나는큰변화중하나가보험료부과방식이다. 지금까지가입자는자신이속한조합에서정해진요율에따라한가지의보험료만을납부하였지만이제부터는두가지보험료를구분하여납부하여야한다. 첫째는 균등보험료 인데이는모든조합에단일한요율로적용되는보험료이다. 따라서지금까지질병금고에따라서로상이하게책정되던보험료율은모든질병금고들에게동일 2) 질병금고별로가입자의연령, 성별, 건강상태등에따라달라지는진료비부담의차이를고려하기위한절차. 6
하게적용되는단일한보험료율로바뀌게되는데, 이보험료율은연방보건부가결정한다. 2009년 1월1 일부터최초로적용되는단일보험료율은 2008년 11 월 1일에책정하도록법으로정해졌다. 현재는 14.2% 가될것으로예상하고있다. 균등보험료의경우에는노사가절반씩부담하는전통적분담방식이계속적용된다. 둘째는 추가보험료 인데이것은각조합별로다르게정해진다. 건강기금에서배정받은재원만으로는충분하지않은질병금고는가입자들로부터추가보험료를징수할수있다. 이추가보험료는가입자단독으로부담한다. 있다. 3) 국고보조는조세를재원으로하는연방정부의예산으로충당하는데, 2008 년에 15 억유로 ( 약 1조 9천억원 ) 4) 그리고 2009 년에 30 억유로 ( 약 3조 7천억원 ) 를지원하게된다. 사회부조수급자와사회복지시설생활자로서부분적으로생계보조를받는사람그리고연금이낮아국가지원을받는사람들의추가보험료는기초보장을담당하는기관또는사회보장청등이부담한다. 장기실업자의경우도마찬가지이다. 이러한형태의보험료대납의경우중앙정부의일반예산으로조달하는것은아니지만, 이것도일종의국고보조라고할수있다. 이와같이보험료를두가지로구분한것은사용자의노동비용을억제하려는취지에서시작된것이라고볼수있다. 노사가절반씩분담하는균등보험료는단일한요율로고정하여사용자의부담을최소화하고, 건강기금에서배정받은재원으로충당하지못하는비용은추가보험료를통해가입자들에게만부담을지우는방식이다. 3) 의료보험에대한국고지원아동이보험료를납부하지않아도의료보험의혜택을받을수있도록하거나임신및출산에관련된급여를보장하는것은장기적으로국민경제전체에혜택이돌아가는이른바국가적과제이기때문에그비용을의료보험가입자가모두부담하는것은적절하지않다고보았다. 따라서질병금고가이러한급여를제공하는데필요한비용을정부가분담한다는의미에서 2004년부터국고에서이비용을지원하고 III. 2007 독일의료보험개혁의전망 2007년의료보험개혁에서도의료보험재정압박의근본적요인들을제거하지는못했다고본다. 따라서의료보험과관련된여러전문가위원회들은장차보험료율이상승할것이라는데견해가일치했다. 독일사회에서도점차근로소득의양극화가심화되어서보험료를부과할수있는소득계층의폭이점차좁아지고있다는이유에서다. 즉, 보험료부과상한이상의고소득자들은소득이추가적으로늘어도보험료를납부할필요가없으며, 저소득층의경우는소득이점차줄어들어보험료를납부하지않게된다는것이다. 또한근로소득보다는임대소득이나이자소득과같은기타소득의비중이높아져보험료를부과할수있는근로소득이전체국민소득에서차지하는비중은점차줄어들고근로소득의증가율또한높지않은것도문 3) 이러한비용의부담을위해정부는부가가치세를 16% 에서 19% 로인상했고이것이의약품가격의인상으로이어져다시질병금고의약제비지출증가를초래하는문제가발생하였다. 4) 2007년 7월외환은행환율기준. 1유로 = 1,248 원. 7
제다. 이처럼 2007 년의의료보험개혁에서는재정부족의근본원인들에대한대처가미흡하기때문에장차보험료수입이크게증가할수없고따라서보험료율의인상이불가피할것으로보인다. 독일의보건의료전문의원회는 2009년에의료보험의지출을고려해볼때, 현재평균 14% 대에있는보험료율이적어도 15%, 더심하게는 15.5% 정도까지인상될것이라예측하고있다. 주목할점은 2007년의독일의료보험개혁은건강증진기금의도입으로대표되는재정부문의개혁외에도보험관리구조에서엄청난변화가생겼다는것이다. 예를들면, 보험료율을단일화하고, 서로다른종 류의질병금고간의합병을허용하며, 각주별로하나의연합회를구성하도록하는것이다. 이것은마치비스마르크이후 100 여년이상유지해온조합주의적의료보험관리방식을포기한것처럼보인다. 지금까지는유사한직업별또는직종별연대의식에기초한결속력을강화하기위해자율적으로질병금고를운영하도록해온것과는다르게이번개혁은오로지질병금고간의경쟁을강화하기위해질병금고들의자율성을계속인정한다는점에서차이가있다. 이것은건강기금의도입을통한사회적연대라는전통적가치의유지와질병금고들간경쟁을통한서비스개선과진료비절감이라는두마리의토끼를잡으려는정책적절충안으로볼수있다. FES-Information-Series 는유럽의통합과정과독일의정치체제및발전을중심으로독일과유럽의다양한쟁점들을소개함으로써해당주제의다양성과상호관련성을부각시키고, 정책대안에대한논의를촉진할목적으로발간한다. FES-Information-Series는특정정치노선을지지하지않으며, 개별주제들은독일이나유럽의발전추세를관찰하고평가할능력을갖춘전문가가집필한다. 여기에수록된내용은필자들의개인의견이며, 프리드리히에베르트재단의공식견해가아님을밝힌다. FES-Information-Series 는부정기간행물로프리드리히에베르트재단홈페이지 (http://www.fes.or.kr) 에서전문을내려받을수있다. Copyright 1998-2007 C by, Korea Cooperation Office 8