2004 년대한임상건강증진학회추계학술대회 Korean Society for Health Promotion and Disease Prevention [ 연수강좌 ] 여성호르몬과비만 박지현 포천중문의과대학강남차병원산부인과 여성은남성보다체지방율이높고비만의유병율또한높다. 비만의유병율은남녀모두에서연령이증가할수록증가하는데남성의경우 40-45세에정점을이루는반면여성의비만은 50-55세에정점을이룬후감소하고 55세이후비만인구비율이남성에비해여성에서 2배이상높다. 또한복부비만의유병율은남성에서는연령이증가할수록증가하지만비교적고른분포를보인반면여성에서는 50세이상에서급격히증가하는양상을보였다. 이러한비만유병율과비만형태의변화양상은여성의전생애를통하여나타날수있는여성호르몬의변화와그시기에특수한정신적, 환경적인변화에영향을받아독특한생물학적적응과행동반응의차이를나타냄으로서일어나는것이아닌가하는추정을가능하게한다. 여성의일생에서성호르몬과연관이있는특수한상황인임신, 출산, 폐경기등에서비만의발생이다른양상을나타내는지와이시기의비만치료에대해살펴보고경구피임약이나폐경후호르몬대체요법등외부에서성호르몬을투여하는경우체중, 체구성의변화에영향을미치는지국내외문헌고찰을통해검토하고자한다. 여성호르몬이체중과체구성에미치는영향 Estrogen 은여성의성적발달을가져오는것은물론지방조직의생성과분포에영향을준다. Estrogen 은주로는난소에서생성이되고, 부신과지방에서 androgen의변환으로생성이되며사람에서가장중요한 estrogen 은 β-estradiol 이다. Estrogen은에너지분할에서약한 anabolic effect를나타내어체지방량에영향을주고또한지방세포내에 estrogen 수용체인 ER-α, ER-β가존재하여지방세포의분화와지방조직의분포에영향을미치며 estrogen 을투여할경우지방전구세포의 복제로인해지방세포가늘어나는것을볼수있다. 비만하지않은여성의평균체지방율은 30% 로비만하지않은남성의 15% 에비해높은체지방율을나타내지만상대적으로낮은내장지방율에의해심혈관계질환의위험도는낮은것으로나타난다. 이것은체지방의분포와연관이있다. 남성에서지방조직은주로신체상부, 복부에집중되는반면여성의경우는신체하부, 둔부나대퇴부같은부위에집중되는데이는여러유전적, 환경적요인과함께, 다양한호르몬상태가지방조직의해부학적, 기능적특성에영향을주기때문이다. Estrogen 의영향을받기시작하는사춘기이후부터여성은체지방이둔부와대퇴부로재분배되는데이는 estrogen 수용체인 ER-α, ER-β 가신체부위별로그농도와조절을달리하고, 신체부위별 LPL 활성과지방세포의 adrenoreceptor 의차이가지방분포의차이를나타내는것으로생각할수있다. 즉둔부와대퇴부에지방의생성을조절하는효소인 lipoprotein lipase(lpl) 의활성은더높고, catecholamine 조절로인한지방분해는더낮아이부위의지방이증가하게된다. 이러한남녀간의차이는생식연령동안지속되다가폐경후역전이되기시작한다. Etrogen이직접 anabolic effect를나타내고다른에너지분할에연관이되는지는명확하지않고, 다른호르몬과상호작용을하게되는데 progesteron 과의주기적이고보완적인상호작용외에도강력한 anabolic hormone 인 free testosterone은감소시키고 growth hormone(gh) 은증가시키게된다. 이런 estrogen-stimulated GH production 은사춘기성장에서매우중요하며성인기에는에너지분할에영향을끼칠것으로생각된다. Estrogen 은 resting metabolic rate(rmr) 에도영향을주는데 absolute lean body mass (LBM) 를증가시킴으로서 RMR을증가시킨다. 이때문에나이가들수록낮아지는 LBM와신체활동량에도영향을받기는하지만폐경후 RMR 감소는더욱두드러져 100 kcal/day 정도의 RMR이감소하게된다. S208
경구피임제가체중과체구성에미치는영향경구피임제는생식기연령여성이가장흔히복용하는약물의하나이지만그부작용에대해서는우려하는부분이컸다. 가장심각한부작용인혈전증을비롯하여심근경색증, 뇌졸증의위험을증가시키고혈압, 혈당을높일수있고담낭질환의위험을증가시킬수있을뿐아니라 45세이하여성에서의악성유방암과도연관성이있는것으로보고되어이러한부작용에대한우려는경구피임제의우수한피임효과와생리와관련된각종증상의완화, 자궁내막암, 난소암에대한예방효과등많은장점에도불구하고경구피임제의사용을낮추었다. 실제로우리나라유배우가임여성의피임실태율조사에서남성의콘돔사용이 24.2% 로가장높았고여성불임시술이 22.6%, 남성불임시술이 15.3% 인반면경구피임제의사용은불과 2.4% 정도로낮게나타났다. 이처럼낮은선택율은위의심각한부작용들에대한우려도있지만오히려서구에서발표된많은연구에서는경구피임제를꺼리거나중단하는가장많은이유로체중증가를꼽고있다. 이론적으로 estrogen 과 progestin 둘다체중증가를가져올수있다. estrogen 은유방이나둔부, 대퇴부의체지방증가를가져오고 progestin 은 anabolic properties로인해식욕을증가시키고인슐린작용에대한말초저항을증가시키는등당대사에영향을줄뿐아니라 lipid profile에도바람직하지못한변화를나타낼수있다. 이런영향은흡연을하는여성에서특히더우려할만하다. 뿐만아니라 estrogen과 progestin 은 renin-angiotensin- aldosterone system 에영향을미쳐체내에수분축적을야기하기때문에수분저류로인한체중증가를유발한다고생각되어졌다. 과거의고용량 estrogen의경우위의많은부작용과함께유의한수준의체중증가가보고된바있다. 그런데최근 ethinyl estradiol 용량을 20ug까지낮춘저용량경구피임제의경우체중, 체지방분포에미치는영향은아주미미하거나차이가없는것으로보고되고있는데 Melo 등은저용량경구피임제가체중, 체구성에미치는영향을관찰한연구에서, 20μg ethinyl esteradiol 과 75μg gestodene 복합제제를 6개월간사용한군이사용하지않은군에비해유의할만한체중증가가없었고 Bioimpedence assay(bia) 를비교하였을때에도체내총수분량과지방량등체구성에차이가없었음을보고한바있다. 이연구결과는저용량경구피임제가체중에영향력이없다는것을보여주는이전의몇몇연구결과들과맥락을같이한다. 몇가지다른위약-대조군실험과다른경구피임제의비교결과도저용량경구피임제의사용이체중증가에끼치는영향이미미하다는것을지지해준다. 그럼에도불구 하고몇몇저자들은경구피임제의강한 estrogen 영향으로인해유방, 둔부, 대퇴부의국소지방분포는더증가하는것으로주장하고있는데최근 waist hip ratio(whr) 를이용해국소지방분포를비교한연구들은저용량경구피임제가남성형비만이나여성형비만을유도하지않는다는것을보여주었다. 결론적으로최근의저용량경구피임제의경우비만이나국소비만을유도하지는않는것으로생각할수있다. 역으로젊은비만여성에서피임방법으로혹은생리불순이나무월경의치료로경구피임제를쓰는것은상대적인금기이다. 이는비만자체가심혈관계질환과고혈압, 당뇨, 고지질증뿐아니라혈전증의위험을증가시키기때문이다. 3세대저용량경구피임제의경우새로운 progestin 인 norgestimate, desogestrel, gestodene 을함유하고있는데이들은효과적인 progestogenic activity와매우낮은 androgenic potency 그리고 antiestrogenic potency 를가짐으로서기존의 progestin 과피임효과는동일하나더안전한효과를나타내는것으로평가되어진다. 그하나는 10-nortestosterone 에서유래된다른 progestin들이포도당에대한내성감소와인슐린저항증가효과를나타내는반면새로운제제들은이러한작용이거의없으며 sex hormone binding globulin(shbg) 이증가하여 free testosterone 농도가감소하는것으로보아과거와는달리매우낮은 androgenic potency를나타내는것으로보인다. 이외에도콜레스테롤인단백질농도에큰영향을주지않아극히미미한정도로 lipid profile에영향을줄뿐이다. 원래 estrogen은 triglycerides와 HDL level 을높이고 progestogen은이와는반대작용으로 HDL level 을낮추고 LDL과 total cholesterol 수치를높일수있어과거고용량경구피임제의경우 total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol 모두가증가하는양상을보여주었었다. 최근의 Melbourne Risk Factor Study group의연구결과는허혈성뇌졸증과저용량경구피임제사이에연관성이없다는것을지지해주지만젊은비만여성에서허혈성뇌졸증의위험은무시되어서는안된다. 이는고혈압, 흡연, 편두통등이동반될때증가되는데특히편두통은젊은여성에있어서뇌동맥혈전과그로인한허혈성뇌졸증의유력한위험인자로여겨진다. 저용량경구피임제의탄수화물, 지질대사에대한미미한영향과안전성에도불구하고비만환자에서저용량의경구피임제를쓰는경우일반적인부작용에대한감시와더불어콜레스테롤과지단백그리고탄수화물대사의평가를위한생리학적검사는매우중요하다. 비만치료중저용량경구피임제를복용하는경우는다낭성난소증후군환자에서생리조절을위해사용한경우가보고되었는데저용량경구피임제가비만치료에영향을주지 S209
는않는것으로생각된다. 임신이체중과체구성에미치는영향임신을하게되면모든여성은체중증가를경험하게되고반드시필요하다. 1970년대까지는임산부에서칼로리섭취의제한을권유하여 6.8-11.3kg 사이의체중증가를권유하였는데이는 1) 임신중독증의빈도를낮추고 2) 순산을도우며 3) 출산후체형유지를위해서였다. 그후저체중아의건강위험에대한인식이생기고부적절한체중증가와저체중아가연관이있다고하여임신중지나친칼로리제한과체중조절은지양되었다. 그러나임신중지나친체중증가역시산모와태아의합병증을높이고장기적인비만과질병의위험을높일수있으므로임신중체중증가지침을참고하여에너지섭취를조절하는것이바람직하다. 신생아의예후와적정출생체중, 산모의임신중독증발생율등을고려한바람직한임신중총체중증가는 12.5kg으로보고된바있고실제로일상적인식사를하는건강한초산모의평균체중증가는 12.5kg 이었지만 10-16kg 정도로다양하게나타나는데그차이는임신전산모체중, 산모연령, 산과력, 임신중의식습관및신체활동과연관이되었다. 체중증가의대부분은자궁과태아, 양수및혈액과유방의증가를위한것으로, 혈액등체액의증가가 7.5kg으로가장많고 0.9kg은단백성분의증가로볼수있는데이중의반은태아의단백질이며체지방도 2.2-3.5kg정도증가하게된다. 또한임신기간별로살펴보면임신첫 10주동안약 0.65-1.1kg 정도의체중증가를보이고임신중기에는 1 주에약 0.45kg, 만삭에는 1주에약 0.36kg정도의체중증가를보이는데만삭에는 2주만의진료시에도오히려체중이줄어들거나늘지않는경우도드물지않게보게된다. 이는임신말기에태아요구량이늘어나는것과연관이된다. 임신초기는에너지요구량이매우적은시기로이때의체중증가는주로산모의체지방증가로이루어지며산후체중저류와도밀접한관계가있는것으로알려져있다. 산후에평균이상의체중저류를보인여성들도임신전체중과상관없이임신 20주이전에이미높은체중증가를보인경우가많았다. 산모의임신전영양상태에따라임신중에너지요구량은달라지게되므로임신전체질량지수에따라권장체중증가는달라지게된다. 임신전저체중이었던경우 12.5-18.0kg의체중증가를권유하는반면정상체중군에서는 11.5-16.0kg, 과체중이상이었던산모에서는 7-11.5kg 정도최소한의체중증가를권유하고있다. 보고에따르면임신초반기에임신전저체중이었던산모에서는체중이더많이늘어난반면비만했던여 성에서는거의체중증가가없거나오히려약간감량한것으로나타났다. 이는임신중의체지방축적을생물학적으로조절하고자하는기전이작용하기때문으로추정되는데이시기에과체중혹은비만산모의체중조절은상당한변이를나타내게되고이는산후체중저류를예측하는주요인자가되기때문에과체중혹은비만산모에서임신초반기에체중증가를조절하는것은매우중요하다. 이시기는입덧이있거나자연유산율이높은시기로입덧에의한자연적인식이섭취감소가있을수있으나오히려불규칙한식사와탐식, 폭식을보이는경우도있으므로식이에관심을갖고일상적인신체활동과운동이자연유산율을높이지는않음을환자에게인식시켜야한다. 임신중최대의체중증가를보이는시기는 17-24주이고주로체지방의증가에의해서인데지방축적은복부, 등, 대퇴부상부등신체중앙부에집중된다. 이시기에증가한체지방은임신말기의태아성장과수유생산를위한에너지로이용될수있고잉여에너지는산후에저류될수있다. 임신중황체호르몬은임신 1, 2분기에는체지방축적에기여하고, 태아의요구량이증가하여모체의체지방축적이줄어드는임신 3분기에는체지방의이동에관여한다. 임신전과임신중그리고분만후의체구성을비교분석한연구에서체수분의증가나단백질, 제지방량은체질량지수와상관관계를보이지않았으나체지방량은체질량지수가높을수록많이증가한것으로나타났고, 신생아출생체중은체지방량과는상관없이제지방량과양의상관관계를나타내었다. 산후체중과지방축적은임신중체중증가와체지방량증가와연관이있었으며임신중총체수분, 제지방량과는연관이없었다. 임신기간중탄수화물대사는비임신시에비해공복시에더욱심한저혈당을보인다. 그이유는 1) 포도당은태아의주에너지원으로모체의저혈당에관계없이연속적으로태아에게공급되기때문이며 2) 임신중기이후 HPL이 10배이상증가하게되는데 HPL은성장인자인인슐린양성장인자 (IGF-1) 의생성을촉진시키고항인슐린작용을하여모체의포도당흡수를억제하기때문이다. HPL은또한모체혈중포도당이지속적으로낮은경우지방분해를촉진하여유리지방산농도를증가시키고모체내혈중케톤치를증가시킨다. 이렇게생성된케톤은태반을통해태아의에너지원으로이용될수있으나과량인경우태아뇌의발달과기능에장애를줄수도있으므로임신중산모는적정수준의칼로리를섭취하여야한다. 임신중추가적인에너지필요량은, 약 3kg의체지방증가를바람직하다고고려할때임신 6개월까지는 1일약 S210
150kcal, 임신 7개월이후에는 1일약 350kcal로총 80,000kcal 정도의추가에너지가필요하다고알려져있다. 다른한편으로는임신중신체활동의감소를고려할때임신중추가적인에너지섭취는권장되지않는다고보고한바있는데, 평균이상의신체활동을지속하는경우에는다를수있지만. 사회문화적인환경상우리나라산모에서도설득력이있어산모의일상신체활동과운동량을고려하여에너지추가섭취를권할필요가있다. 앞으로우리나라여성의임신전체질량지수에따른적정체중증가와추가적에너지요구량을구하기위한노력이있어야할것이다. 임신시산모의영양상태는태아와산모의예후에영향을미치게되므로중요한데이상적으로는영양상담이임신전부터이뤄지는것이바람직하며임신기간중에는의도적인보충식이섭취나식이제한등식이요법에대해서는별로알려진바가없다. 임신중적당한신체활동이나운동이유산이나조산, 태아합병증의빈도를증가시키지는않으며임신중에는가벼운보행이나수영, 수중에서의에어로빅등이추천되는데평소개개인의운동량과심폐기능을고려하여운동시간과강도를조절해야하고일반적으로는 1회에 20-30분의운동을 1주에 3회이상하도록권장하고있다. 분만직후신생아, 태반, 양수및혈액소실에의해약 4.5-5.9kg의체중감량을기대할수있고차츰이뇨와발한작용으로 2.3-3.6kg의체중감소가일어나며자궁의퇴축과오로때문에 0.9-1.4kg이더줄어든다. 출산후체중감소는산후 3개월까지약 10.5kg 정도로최대로이루어지며이후 12개월까지추가로약 2kg정도가서서히줄게된다. 산후 6개월경까지의체중감소가그이후체중유지에중요한예측인자로알려져있다. Booney 등에의하면출산 6개월이내에임신중증가된체중이모두빠진여성은평균 8.5년후증가된체중이 2.4kg 으로그렇지않은여성의 8.3kg과크게차이를보였다. 이에산후 6개월까지체중의감량이장기적체중증가의예측인자라고주장하였다. 출산 1년후체중저류는 1-1.5 kg이고나이로인한증가와체중측정의오류를보정하면임신자체의영향은평균 0.5kg정도의미미한체중증가가관찰되나 15-20% 의여성에서는 5kg이상, 10% 에서는 7kg이상의체중저류가나타난다고보고한바있다. 산후의체중증가와관련된요인으로는임신중체중증가, 임신전체중, 출산력, 수유, 흡연, 첫출산연령등을고려할수있다. 렙틴은임신및산후기간동안증가하며산후체중의저류와양의상관성이있다고보고되었다. 출산후과체중의발생위험을보면 BMI 23.9kg/ m2이상인군이임신전 13% 에서산후 12개월에는 21% 로늘어났고 10년간추적연구한결과에서 1회출산력이있으면출산력이없 는여성에비해 BMI 27kg/ m2이상인군은 60% 증가하였고 BMI 30kg/ m2이상은 110% 증가하였다. 출산후체중저류혹은체중증가가발생하는것은 1) 기초대사율이감소하고 2) 열생산이감소하고 3) 신체활동이감소하는것과함께임신중증가한체중이산후에저류되거나양육과관련된생활습관의변화에따른체중증가등복합적요인에의해발생하게된다. 일반적으로모유수유가체중감소에효과적인것으로알려져있으나실제로는모유수유시더많은체중증가를호소하는경우도많은데이는모유수유자체보다모유수유를하는산모들의변화된식이, 운동, 생활습관이체중증가에큰몫을하기때문이다. 산후의일반적인신체활동과적당한운동을일찍시작할수록좋다. 조기의활동이자궁수축을돕고출산후증가하는배뇨, 배변장애를개선하고혈전증의빈도를낮추는역할을할뿐아니라임신중변화한심폐기능의회복에도좋은영향을주게된다. 비만한여성일수록이런조기활동의필요성은더욱증가하며단계적인운동요법으로이어질수있도록해야한다. 뿐만아니라전통적인산후조리의문제점에대한인식을환자와함께하여보양식에따른지나친칼로리섭취와지방섭취를제한하고적절하고균형잡힌식이요법을유도하는것을비롯해새로운육아환경에적응할수있는행동치료가병행되어야한다. 출산후체중감량을위한저칼로리요법은칼슘, 철등의무기질섭취에특별히유의해야하는데출산후적절한칼로리제한이나제한시기, 적절한운동시기와방법, 정도에대해서는더많은연구가필요하다. 비만한여성은생리불순과무월경, 불임의위험이높고임신과관련된합병증에의한산모, 태아의이환이높아진다. 임신중고혈압, 당뇨병의위험이 10배높고, 제왕절개분만및마취관련합병증의빈도도높아지며태아에서도태변흡입증후군, 태아곤란증의위험이유의하게높게나타났다. 폐경이체중과체구성에미치는영향폐경후여성의체중은나이를보정하더라도증가하는경향을보이는데이는체구성중체지방의증가에의한것이며제지방량은오히려감소한다. 폐경후에너지소비는낮아지게되는데, LBM의감소와폐경후월경중지에따른황체기에너지소비의소실및호르몬의영향으로 resting metabolic rate(rmr) 이감소하고신체활동도가감소하기때문이다. 또한폐경후여성은생식기여성과는달리대퇴부지방세포의 LPL 활성은감소하지만, 복부지방세포의 LPL 활성은큰차이가없고지방분해는감소되어, 둔부, 대퇴부등하체에지방 S211
축적이많던여성형비만에서복부지방량이많은남성형비만으로체지방분포가변화하게된다. 이러한에너지소비의감소에따른체지방량의증가와체지방분포변화의주요원인으로는내인성 estrogen 의감소와더불어 androgen과 GH 의감소를들수있다. 그외에폐경후지방섭취를선호하는쪽으로식사기호가바뀌고에너지원도당질산화와지방질의비산화쪽으로변화하여체지방이증가하는데기여한다는보고도있다. 폐경후체지방의증가는난소에서생산되는 estrogen 농도감소를보상하기위한것으로볼수있는데지방조직은폐경여성에서에스트로겐의주요공급원이되기때문이다.. 즉폐경기여성에서는부신에서분비된 androstenedion 과아주소량의 testosterone이지방조직에서 aromatase 활성을통해각각 estrone과 estradiol 로전환될수있기때문에폐경후지방은늘어나게되며, 체중증가와비례해서혈중 estrone 과 estradiol 이증가하게된다. 폐경후이러한현상은골량을유지하는데중요한역할을한다. 폐경후두드러진증가를보이는것이복부지방인데복부지방은폐경전후여성모두에서 androgen의증가, SHBG 의감소와밀접한연관성을보인다. 개인에서폐경후체중의증가와체지방분포는생식기연령의생리력이나임신력과연관을가질수있다. 논란이있으나초경연령, 출산력, 첫출산연령과마지막출산연령, 임신중평균체중증가등을변수로폐경후비만도와체지방분포를비교한연구에서첫출산연령이빠를수록, 출산력이낮을수록, 임신중평균체중증가가더많을수록폐경후과체중이나비만, 더높은체지방율, 남성형비만을더많이나타냄으로써대사증후군의위험도를높이는것으로보고된바있다. 체지방량, 근육량, 골량역시생식력과연관이있는것으로보고된바있는데임신중체중증가가많았던군에서는폐경후근육량과체지방량이증가하였고골량은출산력이증가할수록의미있게증가하였다. 이는임신과수유시의칼슘요구의변화에따른 Vit D, calcitonin, PTH의변화로장에서의칼슘흡수의증가, 신장에서칼슘보호등 bone mineral metabolism의변화와연관이될것이다. 앞서말한폐경후남성형비만은비만과연관된대사성질환, 즉, 심혈관질환, 당뇨, 고인슐린혈증, 고콜레스테롤혈증, 고혈압의위험을증가시킬뿐아니라과다한 estrogen 생성에의해호르몬의존성암인유방암, 자궁체부암, 대장암의발병을높인다. 유방암의경우폐경후 16년간의추적관찰동안체중변화가없었던군에비해 10-20kg의체중증가가있었던군에서는 60%, 20kg이상의체중증가를보인군에서는 100% 더높은발병율을보였다. 자궁체부암의위험도유의하게증가하였다. 한편폐경후체구성의변화중제지방량의감소는골다공증의위험을증가시킨다. 폐경을즈음한골밀도의감소는같은연령의남성보다심하며폐경에접어들면서급격한감소를보여, 나이가들면서생기는현상보다는난소호르몬과성장호르몬의감소에따른골량감소로보고있다. 다만폐경후비만여성에서는체중과제지방량이높아이에비례하여골밀도가높음을보여준다. 비만여성에서골밀도가높은이유로는 1) 체중이골격계에대한스트레스로작용하기때문에스트레스가작용되는부위의골형성세포의활동도가증가하여골량이증가되며, 2) 비만한사람에서는지방조직과연관되어안드로겐이에스트로겐으로전환되는양이많아지기때문이라고설명하기도하고 3) 비만한사람은적정수준이상의칼슘과비타민 D를섭취하기때문이라는의견도있다. 폐경후비만여성에서체중감소는대사성질환뿐만아니라호르몬의존성암의예방을위해매우중요한데단순한체중감소가아닌골격근의소실을최소화한제지방량보존및체구성의바람직한변화를유도할수있는적절한식이요법과중증도이상의적절하고규칙적인신체활동이요구된다. 우선폐경기비만여성에서목표체중감소는 1년간 5-10% 를넘지않도록하고 ( 초기체중의 5-10% 만감소시켜도고혈압약의감소혹은중단을가져올수있음은잘알려져있다.) 무기질과단백질의보존을위해칼로리제한도 1200-1400 kcal 정도는유지하는것이바람직하다고보고체중감량에따른노화방지와미세영양소보충을위해항산화비타민이나복합비타민제를복용하는것도권하고있다. 특히칼슘보충에유의하여야하는데 NIH에따르면호르몬보충요법을하지않는경우칼슘섭취의적당량은 1400-1500mg이며호르몬보충요법을하는경우는 1000mg정도이고비타민 D의보충도필요하다. 체중감소를위한초기의가장효과적인방법은식이요법이지만폐경후비만여성에서의지나친칼로리제한은단지초기의감량을위해서사용하여야하며이런감량을지속적으로해서는안된다. 체지방감소와함께골밀도가감소되고근육량의감소가지속되어기초대사율이떨어지고결국은에너지소모가줄어들기때문이다. 이러한잉여에너지를소모하도록유도하는것이신체활동이며신체활동의증가와운동요법은폐경후여성의어떤다이어트프로그램에서도기본으로병행해야한다. 폐경후여성에서운동요법은지방산화를증가시켜지방의섭취와산화사이의균형을맞추어주고신체활동도는에너지소비와복부지방율에영향을미치는것으로알려져있다. 신체활동자체로도비만으로인한합병증을줄일수가있다. 75세이상의여성에서도신체활동이많은경우에이환율이더낮은것으로나타났는데과거의신체활동도와연관없이현재의신체활동만이현재질병의이환, S212
사망률을낮추는것으로나타났다. 이러한사망률의감소효과는특히심장질환에서두드러지게나타났다. 50-64세여성의단지반정도만이규칙적인운동을하고중등도이상강도의운동을하는군은 1/4에불과하다고알려져있어폐경후비만여성에서규칙적인운동요법은더강조되어지는부분이다. 폐경후비만여성에서체지방감소를위한유산소운동과더불어근력과골밀도유지를위한체중부하운동도권하는데이때관절에장애가있거나무리가되는경우가많아여기에대한개인적인고려가필요하다. 유산소운동의경우강도는낮추고시간은늘이며체중부하운동시준비운동과스트레칭체조로관절의유연성을보호하거나수중에서하는운동도추천된다. 폐경후호르몬대체요법이체중과체지방에미치는영향여성호르몬은 1970년대이후수십년간, 최근 HERS, WHI 등이발표한호르몬대체요법의득과실에대한연구결과가나오기전까지폐경여성의건강과삶의질향상을위한최선의 add-back' 요법으로널리사용되어왔다. 폐경후체중감량이골밀도에미치는영향을본몇몇연구에서도호르몬대체요법을함께시행하였을때골밀도감소를유발하지않았다고하였고폐경후비만여성의체중감량시호르몬대체요법과칼슘보충을보편적으로권하였다. 또한많은연구에서폐경후의호르몬대체요법은 estrogen 결핍을보충함으로서체지방증가를예방하고대퇴부의 LPL 활성을촉진시키는등여성형비만에서남성형비만으로체지방분포가변화하는것을감소시킨다고하였다. 이와반대로갱년기증상의치료를위해호르몬대체요법을받은폐경후여성에서체중증가가관찰되기도했는데이는 medoroxy progesterone acetate에의한수분저류로설명되어졌다. 이런차이는투여경로에따라다르다고알려지기도하고 HRT시작전에 BMI가높았던사람일수록체중증가가더심하다고도한다. 이전의많은연구들은에스트로겐단독요법 (ERT) 이체중증가와복부지방축적을예방하였다고발표하였고복합호르몬요법역시폐경후여성에서체중증가를감소시키는것으로나타났으나 ERT 단독요법보다는못하다고하였다. 다양한호르몬대체요법제의체중, 체구성, 당대사에미치는영향을비교분석하기위해난소를제거한원숭이에 Conjugate equine estrogens(cee) 단독혹은 medoxyprogesterone acetate(mpa) 병합요법을시행한군과 Tibolone을사용한군에서체중의변화와 DEXA를이용한복부체지방율의변화그리고제지방 량의변화를관찰한연구에서, 병합요법을시행한군에서 HRT를시행하지않는군보다체중증가가적었고 CEE단독요법을시행한군에서는그보다체중증가가더적은것으로나타나이전의많은연구들처럼 estrogen 사용이체중과지방축적을예방하는것으로나타났다. Tibolone의경우체중증가가두드러졌는데체내에들어가 estrogen, progesterone뿐아니라 androgen수용체와도결합하기때문에이런 androgen 영향으로인해체중증가가되었으며이경우체지방증가보다는제지방증가가더많았다. 이는고용량 Tibolone의경우더두드러졌다. 폐경후비만여성에서체중감소는단순한체중감소가아닌제지방량보존및체구성의바람직한변화를유도할수있는특별한배려가필요한데이를위해호르몬대체요법이체지방량과제지방량보존및체구성에미치는영향에대한보다정확한규명이필요하며더하여안드로겐보충의영향도고려하여야할것이다. 아직은어떠한종류의호르몬대체요법도체지방량이나체지방분포를개선시킨다는일관되고명확한증거는부족하다. 더구나최근의호르몬대체요법의부정적결과에대한해석과대처방안이명확한결론에이르지못한지금에서는비만의치료만을목적으로호르몬대체요법을선택할수는없으며호르몬대체요법의임상적적응점을고려하여야할것이다. S213