. 개요 책임자 보도자료 보도 2016.12.20.( 화 ) 11:00 이후배포 2016.12.19( 월 ) 미래창조금융 따뜻한금융 튼튼한금융 금융위원회손주형보험과장 (02-2100-2960) 안남기사무관 (02-2100-2963) 현지은사무관 (02-2100-2964) 보건복지부담당자이창준보험정책과장 (044-202-2710) 김영학서기관 (044-202-2703) 금융감독원이창욱보험감리실장 (02-3145-8220) 원희정팀장 (02-3145-8246) 서명수수석 (02-3145-8247) 제목 : 금융개혁의핵심과제인 실손의료보험제도개선 을 추진하여 착한실손의료보험 을안정적으로공급 하고, 국민의료비부담을완화하겠습니다. 상품구조를기본형과 3 개특약으로분리하여, 보험료가저렴 ( 약 25%) 하면서도, 필요한진료를충실히보장하는 착한실손의료보험 을안정적 으로공급하고, 도덕적해이 (Moral Hazard) 를차단하겠습니다. 보험금未청구자 (2 년 ) 에대한보험료할인 ( 차년도, 10% 이상 ) 인센티브를 제공하여합리적의료이용을유도하고, 가입자간형평성을제고하겠습니다. 실손의료보험상품을단독화하여불합리한끼워팔기관행을개선하고, 소비자의가입선택권을확대하겠습니다. 비급여항목표준화, 진료비공개확대, 표준화된진료비세부내역서제공등을 통해국민의알권리를확대하고, 의료기관의가격경쟁을촉진시키겠습니다. 온라인채널을강화하고, 모바일앱청구서비스를확대하여빈번하게 발생하는일상의료비의신속하고간편한청구가가능하도록하겠습니다. 단체실손의료보험과개인실손의료보험을연계하여퇴직후에도 중단 없는보장 을받을수있도록하겠습니다. 정부는가입자가 만명에달하는국민보험인실손의료보험의 안정적공급과국민의료비부담완화를 선정하고 금융개혁핵심과제로 실손의료보험제도개선방안을마련 일 이번대책은이해관계자및민간전문가의의견수렴 을거쳐 관계기관 복지부 금융위 금감원 간긴밀한협업을통해마련하였으며 금일개최된 개선 를통해최종확정 제 차복지부 금융위공동실손의료보험제도 * 실손의료보험제도개선정책세미나 (6.16), 금융감독자문회의 (6.24), 금융발전심의회 (9.7), 금융개혁추진위원회 (10.5), 실손의료보험제도개선공청회 (11.28) 등. 추진배경 대다수국민 월말현재 만건 이가입한실손의료보험과 관련하여최근여러가지문제점대두 획일적 포괄적보장등상품구조의맹점을이용한의료쇼핑 과잉진료등도덕적해이가만연 ( 사례 1) 30 일입원기간동안 69 회도수치료 25 세여대생이허리통증으로총 30 일간입원하고입원기간동안총 69 회의도수치료 ( 일요일을제외하고매일 2 회이상 ) ( 사례 2) 대상포진으로인한신경통, 두통에비타민 C 등비급여주사제비용 627 만원청구 대상포진후신경통, 두통등으로병원에 2 차례 (48 일 /33 일 ) 입원 메가씨주 2 회 ( 비타민 C 제재 ), 구치온주 3 회 ( 화학치료로인한신경성질환예방 미백주사 ), 메가코르빈씨주 1 회 ( 비타민 C 제재 ) 등비급여주사제를투여받고해당비용 627 만원을청구 실손의료보험의주된보장영역인비급여의료비에대한관리 체계부재는비급여의료의과잉을심화시키는요인 * 연평균의료비증가율 (ʹ09 ʹ13 년 ) : 총의료비 7.7%, 급여의료비 6.7%, 비급여의료비 10.2% - 1 - - 2 -
이로인한손해율상승과보험료인상의악순환은실손의료보험의 지속가능성을위협 국민의료비증가및 보험재정에도악영향 * 손해율상승이지속되고, 이를보험료에반영시실손의료보험료가 10 년내 2 배이상급등할것으로추정 ( 보험개발원 ) 실손의료보험가입자의총 의료비중비급여부담비용이 차지하는비중이 로건강 보험가입자 의 배수준 * 건강보험가입자중실손의료보험 가입자제외시 15.1% < 의료비부담률비교 > * '13 년생보사자료기준 ( 보험개발원 ) 건강보험공단의지출과개인의료비용증가에도유의미한영향 * 실손의료보험가입자에게건보공단이비교대상기간동안지출한금액은未가입자보다 약 3.5 배 (314,232 원 ) 높은수준이며, 총의료비도약 4 배 (641,198 원 ) 높은것으로분석 ( 한양대김관옥 신영전 (2016), 실손의료보험가입이의료비에미치는영향 ) 정확한질병 증상 적정횟수의고려없이과도한치료가시행되는경우국민건강에부정적영향초래가능성 ( 사례 1) 15 세남자축구선수는우측무릎관절통증으로무릎힘줄염증진단을받고 체외충격파치료 50 회, 도수치료 30 회를시행하였으나, 반복적인체외충격파치료의 합병증으로치료전보다통증이증가하여축구를포기 ( 사례 2) 3 년전부터발생한좌측무릎관절통증으로증식치료 10 회, DNA 주사 15 회, 기타활성콜라겐주사 5 회등을시행하였으나, 오히려무릎힘줄안쪽 절반이끊어진증상을보여수술후재활치료를시행 이에 일부의료계에서도적정진료에대한지침등을제시하고있음 피부과의사회추계학술대회 (ˊ16.11.16): 신데렐라주사등과같이환자를 현혹하는상업적인명칭을사용하지않고검증되지않은치료를자제한다 고결의 대한척추외과학회는 만성요통에대한비수술적치료지침 발표 (ˊ16.5 월 ) 도수치료는최대 12 주까지권고 / 증식치료와통증유발점주사는권고하지않음 금융개혁차원에서실손의료보험의안정적인공급및국민의료비 부담경감을위한종합적인실손의료보험제도개선방안마련 앞으로도관계기관과함께소비자불편사항등을면밀히모니터링 하면서지속적으로제도를보완 개선해나갈계획. 실손의료보험제도개선방안 1. 상품구조개편을통한자율적인시장규율확립 획일적 포괄적보장구조 다양한보장구조 상품출시 ˊ 월 ( 현행 ) ˊ 년이후대부분의질병 상해에대한치료행위를포괄적 획일적으로보장하는표준화된단일상품을판매 ( 개선 ) 과잉진료우려가크거나보장수준이미약한 개진료군 개진료행위 을특약으로분리 * 민간전문가로구성된보험상품위원회를통한의견수렴을거쳐新상품구성안마련 소비자는 기본형 또는 기본형 특약 ➀ ➂ 선택가능 * ( 특약 ) 도수 체외충격파 증식치료, ( 특약 ) 비급여주사제, ( 특약 ƒ) 비급여 MRI 과잉진료가심각한진료행위를특약 ➀ ➁로분리 성격이유사한도수치료 체외충격파치료 증식치료를하나의특약으로구성 특약➀ 수액주사등비급여주사제를별도특약으로구성 특약➁ 현행상품구조로인해불필요한입원이관행화된비급여 검사는특약➂ 으로분리하여 시간낭비등소비자불편해소 * 비급여 MRI검사입원청구자중 2일이내입원한청구자는 ( 13) 46.9% < ( 14) 47.8% < ( 15) 49.7% 로지속증가 ( 손보 5개사및생보 4개사기준 ) 현행개선 ( 사례 ) 실손의료보험가입자 A씨는경미한요통으로 1박2 일입원하여 MRI 검사, 혈액검사, 엑스레이검사를받고별도의치료없이퇴원후 419,900 원에대한실손의료보험금청구 비급여MRI 특약가입시입 / 통원구분없이연간 300 만원까지보장이가능하므로입원불요 - 3 - - 4 -
특약가입자의도덕적해이 역선택방지장치마련 규정개정 ˊ 월 기본형의자기부담비율 보장한도등은기존수준을유지 특약가입에따른무분별한의료이용방지를위해특약항목에 하여의료쇼핑제어장치를마련 자기부담비율을상향조정 하되 입원 통원 진료행위별 인당 청구금액 횟수분석결과가입자의 이상보장이가능한 수준으로연간누적보장한도 횟수를설정하여선량한가입자를 충분히보장 구분 < 특약항목에대한보장한도및의료쇼핑제어장치 ( 요약 ) > 현행 자기부담비율 20% 보장한도 동일질병 상해당 5 천만원 공제금액 max(1 ~ 2 만원, 20%) 보장한도 보장횟수 회당최대 30 만원, 연간누적 180 회 기본형 좌동 개선 특약 [ 입 통원구분없이 ] ➊ 자기부담비율 : max(2 만원, 30%) ➋ 보장한도 : 350/250/300 만원 ( 특약 ➀/ 2/ 3) ➌ 보장횟수 : 50/50 회 / 未설정 ( 특약 ➀/ 2/ 3) 의료서비스이용량이적은소비자에대한인센티브부여 세칙개정 ˊ 월 ( 현행 ) 현재실손의료보험상품은모든가입자에대하여성별 연령외의위험요인을고려하지않고 단일한요율을적용 ( 개선 ) 직전 년간보험금 청구자에대해차기년도보험료 이상을할인함으로써보험료부담의형평성을제고 실손의료보험상품의단독화 ( 여타상품에끼워팔기금지 ) ˊ 시행 * 통계집적, 보험금지급관리등손해율안정화를위한준비기간을감안, 시행시기를 1년간유예하되, 단독형실손의료보험을판매하는보험사는내년중모두단독형상품을보험다모아에탑재 ( 현행 ) 보험사의판매전략에따라실손의료보험상품을미끼로여타보험상품을끼워파는관행이만연 * 보험업감독규정에따라실손의료보험판매시단독형상품을설명하도록하고있으나, 단독형상품의비중은 3.1% 에불과 상품구조가상이한상품을통합하여판매함에따라가입자의혼란을야기하는한편 * ( 사례1) A씨는기본계약 ( 상해사망, 고도후유장애 ) 이 20년납 100세만기이므로, 실손의료보험특약도 20년만보험료를납입하면되는것을알고종합보험을가입함 실손의료보험은 100 세까지계속보험료를납입하는상품인것을뒤늦게알고민원을제기 원하지않는보험까지가입하게됨에따른불필요한보험료부담을초래 * ( 사례2) B씨는종신보험을기본계약으로, 실손의료보험을특약으로가입하였으나보험료가부담되어기존계약을해지한후보험료가저렴한단독실손의료보험에가입하려함 보험사가단독실손의료보험인수를거절하며다른상품과같이가입할것을계속권유하는것에대해불만을제기 * 보험소비자설문조사결과, 실손의료보험관련실제보험료는 1 3 만원이나, 패키지형태의가입으로인해실손의료보험의평균월납기준납입보험료를 7.3 만원으로인식 (ˊ16년, 보험연구원 ) 기존상품과차별화를위해신규상품에가입하는소비자부터적용 다만 소비자가필수적진료를받는데주저하지않도록보험금 청구여부판단시 급여본인부담금및 대중증질환 암 뇌혈관질환 심장질환 희귀난치성질환 관련비급여의료비는제외 - 5 - ( 개선 ) 실손의료보험은실손의료보장 기본형 특약➀ ➂ 으로만구성된상품으로판매하되 소비자가원하는경우여타보험 암보험 사망보험등 을별도의계약으로동시판매하는것을허용함으로써 서비스를제공 - 6 -
2. 실손인프라정비를통한국민의료비부담완화 비급여항목코드 명칭의단계적표준화및공개확대 계속 ( 현행 ) 비급여항목은의료기관별관리코드 명칭 정의등이제각각 진료행위에대한가격이의료기관별로천차만별이나가격정보부족으로국민의알권리및선택권제한 ( 개선 ) 사회적요구가큰비급여항목부터코드 명칭 행위정의등을단계적으로표준화해나갈계획 표준화된항목에대한비급여진료비용공개를지속적으로확대하여 ˊ 일까지병원급이상의료기관은모두공개 * 현재 52개비급여항목등에대해현황조사 가격공개하였으며 (20개항목은제증명수수료 ), 연내 100개항목 ( 17.4.1. 공개 ), ˊ17년 200개항목으로확대 ( 18.4.1. 공개 ) 진료비세부내역서에대한표준양식을마련 확산 ˊ 하 ( 현행 ) 의료기관별상이하고난해한진료비내역서식을사용함에따라진료서비스의적정성확인이불가능 ( 개선 ) 진료비세부내역을소비자가알기쉽게기재하도록표준서식을마련하여 ˊ 년하반기부터모든의료기관에적용 실손의료보험세부통계의집적 관리 세칙개정 ˊ 월 ( 현행 ) 보험사가실손보험금지급시보험금총액만전산으로관리하는등항목별세부통계가집적되지않고있는상황 ( 개선 ) 개별보험사가금감원에제출한업무보고서를통해계약현황 지급보험금 손해율등세분화된통계를집적 관리 - 7 - 의료계중심의민간전문가로구성된보상자문기구설치 ˊ 하 ( 현행 ) 비급여의료행위에대한표준화된정보가없는상황에서약관해석시심사담당자의주관적판단여지가높은실정 ( 개선 ) 실손의료보험의보험금지급여부가모호한사안에대하여의료자문을수행하는중립적인자문기구 를설치 운영 * 보험협회외부에독립적인기구로설립하는방안, 기존타위원회 ( 例 : 손해보험의료심사위원회등 ) 를확대 개편하여활용하는방안등검토 자문기구를통해집적된사례를활용 실손의료보험보상관련업계공통가이드라인을마련 공유하여보상기준의일관성제고 보험사기점검 홍보강화 계속 ( 현행 ) 실손의료보험등장기손해보험관련보험사기가급증함에따라 ˊ 년기준연간 억원의보험금누수발생 보험사기는건강보험급여청구가동반되는경우가많으나 금융당국 보건당국간협력은미흡한실정 실손의료보험관련보험사기및건강보험허위청구사례 사무장구모씨는몸이불편해진료가어려운의사장모씨를고용한후의사행세를하며물리치료, 도수치료, 주사치료등을시술 환자들이통원치료만한경우에도입원한것으로허위차트를작성하고, 과거입원환자등이지속적으로물리치료를받은것으로조작하여건강보험요양급여비 63억 2,162만원허위청구 환자 195명은허위진단서와진료비영수증을발급받아실손의료보험등보험금 18억 5,710만원편취 ( 개선 ) 보험사기조사 혐의병원모니터링을지속하고 보험사기는반드시처벌된다 는메시지전파등홍보를통한경각심제고 보험사기 건강보험급여허위청구적발및제재결과상호공유등보험사기방지를위한 보험영역의협력강화 - 8 -
3. 가입 전환 청구간소화를통한소비자편익제고 실손의료보험상품의온라인채널확충 ˊ 년중 ( 현행 ) 단독형실손의료보험의경우 설계사판매수당이많지않고 상품이표준화되어있어온라인채널에적합한상품이나대면채널을통한끼워팔기가일반적 ( 개선 ) 설계사의소극적영업으로인한소비자의가입불편방지를위해온라인전용상품활성화추진 ˊ 년중 보험사확대 * 기존 2개사 ( 삼성화재, 동부화재 ) 외 10월중 2개사 (KB손보, 메리츠화재 ) 추가출시등점차확산되는중 보험사의온라인전용상품을내년중모두출시하고 보험다모아와인터넷포털을연계하여소비자의접근성을개선 ˊ 하 기존가입자의新상품전환절차간소화 ˊ 상 ( 현행 ) 다른보험상품 사망 종신보험등 에실손의료보험이특약형태로부가되어있어해당특약만의해지 가입이쉽지않은상황 ( 개선 ) 기존실손의료보험가입자가새롭게출시되는실손의료보험상품가입을원하는경우쉽게전환할수있는방안마련 실손의료보험청구간소화 ˊ 상 ( 현행 ) 일상의료비를보장하는실손의료보험은비교적보험금 청구가잦아그불편사항에대한소비자의체감도가높은편 병원비가발생할때마다보험사에제출하는서류를구비하고 직접방문하는번거로움이소비자의불편을초래 * 구비서류 : 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서등 ** 청구방법 : 설계사 (67.8%), 영업소방문 (21.2%), 팩스 (9.0%), 기타 (1.4%) ( 개선 ) 온라인을통한간편한청구가가능하도록 ˊ 년중모든 보험사에서모바일앱청구서비스를제공 보험금지급절차진행상황 상세내역조회가가능하도록기능개선 홈페이지등온라인을통한보험금청구시별도의회원가입절차를 생략하여신속한청구가가능하도록개편 보험금심사에필요한사본인정기준을상향조정하여청구서류 구비부담을경감 회사별 만원이하 최소 만원이하의금액 단체실손의료보험가입자의퇴직후보장의단절해소 세칙개정 ˊ 하 ( 현행 ) 단체실손의료보험은재직중에만보장되는상품으로 퇴직후보장의공백이발생 주계약 특약 ➊ 특약 ➋ < 현행 > < 개선 > 사망보험 뇌출혈진단 실손의료보험 주계약 특약 사망보험 뇌출혈진단 + 단독형실손의료보험 ( 개선 ) 단체실손의료보험가입자에대해퇴직시개인실손의료보험으로간편하게전환할수있는제도적연계장치마련 일정조건하개인실손의료보험상품으로전환 단체실손의료보험가입기간중개인실손의료보험중지제도도입 등을검토 * 참고 : 해외장기체류자에대한실손의료보험중지제도 실손의료보험가입자가 3개월이상인해외실손의료비에가입하는경우기존실손보험료납입을중지하거나, 귀국후 3개월이상해외체류사실입증시해당기간의납입보험료를환급받을수있도록제도화 - 9 - - 10 -
. 기대효과 보험료가약 25% 저렴한 착한실손의료보험 의안정적공급 소비자선택권제고 : 필요한보장만골라서가입 ➊ 원하지않는보험 종신보험 사망보험등 의비자발적가입 가능성을차단하여 실손의료보험의가입선택권을확대 ➊ 기존상품에비해보험료가약 공급됨에따라소비자의부담이절감 저렴한기본형상품이 ➋ 실손의료보험중에서도기본형 기본형 특약 ➀ ➁ ➂ 중 자신에게필요한부분만선택하여가입이가능 < 보험료예시 (40세기준, 단위 : 원 )> 현행개선구분 ( 구 ) 실손 1) 기본형특약➀ 2) 특약➁ 특약➂ 총합 남 19,429 14,309(26.4% ) 1,394 834 1,565 18,102(6.8% ) 여 24,559 18,078(26.4% ) 1,928 1,038 1,942 22,986(6.4% ) 1) ( 구 ) 실손 : 자기부담비율 10% 상품 2) ( 특약 ) 도수 체외충격파 증식치료, ( 특약 ) 비급여주사제, ( 특약 ƒ) 비급여 MRI ➋ 보험금 청구자에대한인센티브를부여함으로써가입자간 보험료부담의형평성제고및합리적의료서비스이용유도 < 新상품가입자가 2 년간보험금未청구시보험료할인효과예시 (40 세남자기준 )> ( 例 ) 2 년간보험금미청구시보험료의 10% 할인 국민의료선택권보장및의료비부담경감 ➊ 국민의의료기관및진료행위선택등을위한정확한정보를제공함으로써국민의의료선택권보장에기여 비급여항목의코드등표준화 진료비공개확대등을통해의료기관의가격경쟁을통한자발적인비급여가격하락유도 표준화된진료비세부내역서를제공함으로써국민의알권리충족및비급여진료비에대한예측가능성제고 ➋ 실손의료보험의악용 남용행위를감소시킴으로써이와연관된공보험재정에미치는악영향최소화 간편한가입 청구및 중단없는보장 * 연령증가분등을감안하여매년 5% 보험료인상가정 일부이용자의과도한의료쇼핑 과잉진료등도덕적해이를차단 ➊ 인터넷 모바일채널을확충하여가입 청구시시간낭비등의불편을해소함으로써소비자의편의성이대폭개선 ➋ 단체실손의료보험가입자에대한개인실손의료보험연계장치를마련하여 퇴직후보장의단절해소 ➊ 과잉진료가심각한행위의특약분리를통해일부가입자의의료쇼핑등도덕적해이의비용을모든가입자가공동으로부담하는불합리한구조를개선 ➋ 특약항목의자기부담금상향등시장원리를활용한도덕적해이및역선택제어장치를구축 ➊ 별첨 실손의료보험제도개선방안세부내용 본자료를인용보도할경우출처를표기해주십시오. http://www.fsc.go.kr 금융위원회대변인 prfsc@korea.kr - 11 - - 12 -