4 대중증질환보장, 의료비절감효과있을까? 첫업무보고로살펴본박근혜정부보건의료전망 2013.03.27 이은경 _ 새사연연구원 eundust@saesayon.org 1. 박근혜정부첫업무보고복지부 / 식약처 2. 이명박정부와동일한의료민영화방향확인 3. 보장성강화, 일부질환에대한재정투입만으로는불가능 4. 참여정부보장성강화정책이후변함없는보장률 5. 왜곡된공급구조가원인 6. 질환별보장성확대는대형병원집중을가속화 7. 박근혜정부는진료비걱정없는사회에대한의지가있는가?
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요약문 박근혜정부의첫업무보고로복지부와식약처보고가지난 3 월 21 일있었다. 본보고서에서는 박근혜정부와이명박정부의보건 / 복지산업정책을비교하고참여정부이후지속적으로추진된 질환중심보장성확대계획평가에기초해박근혜정부의보건의료성과를전망하고자한다. 과연박근혜정부는보건 / 복지산업화는어떤내용을담고있을까? 4 대중증질환보장으로의료 비부담없는사회를만들수있을까? 박근혜정부의보건복지산업활성화의내용은이명박정부의정책을그대로유지하고있음이확인되었다. 의료기기 / 의약품산업활성화를위해복지부예산으로회사를직접지원하고임상시험, 허가심사, 약가결정구조를합리적 (?) 으로조정하겠다고한다. 해외환자를유치하기위해영리병원을도입하고보험회사의환자유인알선행위를허용하고자한다. 산업을활성화할목적으로안전성이담보되지않은원격의료와건강관리서비스를법제화하려고한다. 이모든민영화시도는현재도지탱하기어려운상업의료를더욱활성화하게된다. 지난참여정부이후주요질환에대한보장성정책평가결과, 비급여와의료기관의무규제한 상업적행태를교정하지않고는보장성강화정책의효과가거의없을것이라는결론을얻을수 있다. 하지만박근혜정부에서이를뛰어넘을수있는정책비전을제시하지못하고있다. 공공인프라의확충은질높은표준진료모형을갖추고시장의상업적진료행태를교정할수있는역할을수행하기위해필수적이다. 하지만새누리당출신경남도지사인홍준표지사가취임하자마자진주의료원폐쇄결정을내린사례에서보듯이공공인프라확충에는전혀의지가없는상태이다. 국내외전문가들이한국보건의료에서가장개혁되어야할것으로지적되는일차의료강화는아예항목에도포함되어있지않다. 중증질환위주의보장성확대는치료중심의한국의료시스템을더욱강화할것이명확함에도그를교정할수있는일차의료는아예배제되고있는것이다. 의료기관의상업적행태를교정할수있는가장유력한수단으로는지불제도개편이이야기된다. 하지만지불제도개편은 7대질병군포괄수가제 (DRG) 확대외에는장기적전망이없고지불제도외대형병원을중심으로한상업적의료행위를컨트롤할수있는규제내용은전무하다. 참여정부에서는암보장성확대로대표되는부분보장성확대정책과의료산업화정책을동시에 추진했으며그기조는이명박, 박근혜정부에서도지속되고있다. 하지만의료비절감과보건 / 복 지산업발전성과는없고의료는더욱왜곡되고있어정책에대한근본적검토가절실하다.
1. 박근혜정부첫업무보고복지부 / 식약처 김용준국무총리후보자자진사퇴를시작으로 3월 25일한민수공정거래위원장까지벌써 7명의주요공직내정자가사퇴를했고현오석경제부총리등임명된사람의자질논란도심각하다. 인수위시절최대석인수위원의돌연사퇴와인선중교체된 5명의청와대비서관까지포함하면역대최고의인사난이다. 그러다보니취임후한달이지나도록주요인선이마무리되지못하면서국정운영에심각한장애가나타나고있다. 국정이마비된상태에서미래창조과학부, 국방부, 경제부처의업무보고는일정도잡지못하고있는형편이다. 이와중에그나마가장안정적으로인수인계와업무계획수립이추진되고있는복지부와식약처의업무보고가지난 3월 21일있었다. 국민행복을향한맞춤복지 라는캐치플레이즈하에 기초연금 14.7월시행위한정부안을금년 8월까지확정 4 대중증질환금년 10월부터필수의료서비스보험적용, 3대비급여는부담경감책마련 기초생활보장제도를맞춤형개별급여체계로개편 국민에게찾아가는국민중심행정실현등을제시했다. 이를위해 1기초연금도입, 24대중증질환등의료보장성강화, 3복지전달체계개편, 4맞춤형개별급여체계로개편, 5창조경제를실현하는보건복지산업육성, 60 5세보육국가책임제실현등 6가지핵심과제를추진하기로했다. 이중보건의료관련업무계획은크게 24대중증질환등의료보장성강화, 5창조경제를실현하는보건복지산업육성영역이다. 대선시기의료비걱정없는사회를약속했던박대통령이가장중요하게발표했던공약이며창조경제와서비스산업육성역시박근혜정부의핵심공약이다. 과연 4대중증질환보장으로의료비부담없는사회가가능할것인가? 보건 / 복지산업화는어떤내용을담고있는가? 2. 이명박정부와동일한의료민영화방향확인 박근혜정부는의료산업육성과보장성강화라는상충과제를동시에추진하겠다는이명박전정부의정책방향을그대로이어받고있다. 실제로보건복지산업육성파트의핵심내용은전정부에서내놓았던복지부업무계획과동일하다. 하지만그내용은의료서비스의상업화를더강화하는내용으로구성되어있다. 이명박정부에서의료산업육성이라는명목하에진행했던의료민영화정책을그대로추진하겠다는것이다. 아래 [ 표 1] 은이번업무보고에서발표한복지부보건복지산업육성핵심내용과 이명박정부에서추진해왔던내용을비교한것이다. 목록은거의유사하며세부내용 4
역시그대로유지되고있다. 가장큰문제는의료산업화라는명목하에 의료민영화 정책추진, 안전성을위협할수있는규제완화, 복지에사용해야할예산으로제 약 / 의료기기회사지원등의정책기조를그대로유지하고있다는점이다. 특히해외환자유치를위한보험회사환자유인알선행위인정, 원격진료허용등을위한의료법개정, 건강관리서비스법안제정, 경제자유구역특별법통과등은의료민영화를위해추진되어왔던대표적법률이다. 여기에제약 / 의료기기산업육성을위해정부차원에서펀드를조성하고인허가및보험등재절차를간소화하거나임상시험을수월하게해주는등안전성에문제가되는내용을담고있다. 복지를위해써야할복지부예산으로제약산업지원펀드를만들고, 의약품 / 의료기기의안전성과비용절감에노력해야할복지부 / 식약처에서앞장서서기준을완화해주겠다고나서는꼴이다. 5
[ 표 1] 박근혜정부보건산업육성내용과이명박정부정책추진내용 과제박근혜정부업무계획 1) 이명박정부시기내용 2) 해외환자유치및한국의료글로벌진출촉진제약산업글로벌 10대강국도약의료기기및화장품산업육성전략적보건의료기술 R&D 투자확대고령친화산업육성 -민간보험회사해외환자유치활동촉진 ( 의료법개정 ) -병원해외진출사업전문기관육성 -해외환자전문인력양성 -한의약세계화 -제약산업육성지원 5개년계획 -정부출자제약산업육성펀드조성 -전문인력양성대학원 -혁신형제약기업지원 -의료기기산업육성지원법및계획 -의료기기특성화대학원 -화장품산업중장기발전계획 -범부처국민건강 R&D 중장기추진계획 -연구중심병원 -첨단의료기술개발허브육성 -유전체맞춤의료기술개발촉진법제정 -고령친화우수제품지원방안마련 -친고령유망기술 / 제품분야 R&D 지원 2011. 6. 의료관광사업성과및활성화대책 -( 법안통과지원 ) 경제자유구역의외국의료기관등설립 운영에관한특별법 ( 법안소위계류중 ), 의료법 ( 원격진료 ) 건강관리서비스법 ( 국회제출 ) 등국회계류중인제 개정법안조속통과지원 ( 복지부 ) 2012년의료관광활성화대책추진현황 -Global Healthcare Expert 만명양성 Project -정부송출환자확대및보험사유치행위허용추진 -일반관광으로연계되도록인프라확충 제132차비상경제대책회의 제약산업의 Vision 과발전전략 (2012년 8월 ) - 1 R&D지원 2 제약산업펀드조성 3 혁신형제약회사 4 인허가및보험등재절차간소화 5 인력양성등인프라구축 의료기기산업육성방안 2010년 11월 -u-health 산업육성 : 건강관리서비스법, 원격진료허용의료법개정 -R&D 지원-의료기기중소기업육성 화장품산업육성인프라구축사업 - 화장품산업종합지원센터운영지원 - 화장품 ISO-GMP 인프라구축지원 17년보건의료 R&D 선진국진입을위한글로벌수준의 R&D 혁신역량및성과창출의비전을담은보건의료 R&D 5개년중장기계획 -1주요질환임상연구, 2첨단의료및신산업창출, 3감염병등공공보건연구, 4전문인력및연구인프라구축 - 이미 2013년예산안에총 3,094억원반영 고령친화산업진흥법제정 (2010.7.5.) 1) http://www.mw.go.kr/front_new/al/sal0301vw.jsp?par_menu_id=04&menu_id=0403&page=1&cont_se Q=283173 2) 보건복지부홈페이지보도자료검색 http://www.mw.go.kr/front_new/al/sal0301ls.jsp?par_menu_id=04&menu_id=0403 6
3. 보장성강화, 일부질환에대한재정투입만으로는불가능하다. 반대로보장성 3) 측면에서는 4대중증질환보장이핵심이다. 박근혜정부는암, 심장 뇌혈관 희귀난치성질환등환자부담이큰 4대중증질환에대해서치료에필수적인의료서비스만을우선보장하겠다는입장을명확히했다. 나머지 3대비급여에대해서는학계, 전문가, 이해관계자, 시민단체등이참여하는사회적논의기구 ( 가칭국민행복의료기획단 ) 를 3월중설치하여연말까지개선방안을마련해제도개선을추진하겠다는정도에그쳤다. 박근혜정부의보장성강화계획이성공하기위해서검토해야할질문은 1 4 대 중증질환을선별해보장하는것이가능하며의료비부담절감에도움이되는지 2 핵 심비급여인선택진료비, 상급병실료, 간병비문제를어떻게해결할것인지 이다. 첫번째질문부터살펴보자. 먼저 4대중증질환만을보장할경우 80% 가넘는고액부담자가제외된다. 본인부담 500만원이상인환자 335만명중 4대중증질환자는 51만명 (15.1%), 1,000만원이상인환자 95만명중에는 16만명 (17.1%) 으로의료비부담이높은환자들중 80% 이상이혜택에서제외되는것이다. 특히문제되는것은질환으로확진될경우에만보장을해주면서의료기관에서과도한진단과비급여진료를컨트롤하지못할경우이다. 이경우 CT, 초음파, MRI 등고가진단은폭증하는반면, 확진이나오지않는검사비는보장을받지못하게된다. 또다양한합병증이있는노인성 / 난치성환자의경우 4대중증질환치료비와다른질환치료비를구분하는것이불가능하다. 무조건중증질환치료를받고있는대형병원으로몰릴수밖에없는이유이다. 여기에질환확정이후에는과도한치료와검사의우려가높다. 4. 참여정부보장성강화정책이후변함없는보장률 이러한현상은암을비롯해보장성확대정책을추진한이후이미의료현장에서심각하게나타나고있다. 역대정부중획기적보장성강화를목표로추진한정부는참여정부로보장성 80% 공약을달성하기위해 2005~2007년사이매년 1천 9천억원규모의재정이보장성확대에사용되었다. 4) 3) 보장성이란전체의료비에서건강보험 ( 공적으로 ) 보장해주는비율을의미한다. 개인이내는의료비비중을줄여건강보험에서더많이보장해주어야의료비로인한가계불안에서벗어날수있기때문에매우중요한복지지표가된다. 4) 2007 년제 13 차건강보험정책심의위원회회의자료, 2007.10.23. 7
[ 표 2] 급여유형별보장성강화급여비지출 ( 누적 ) 현황 단위억원 /% 출처 : 국민건강보험공단. 건강보험보장성강화이후진료비구성변화 (2012.12) 이시기보장성강화내용은주로암등고액중증질환본인부담인하, 본인부담액상한제실시, MRI 보험적용확대, 6세미만아동의본인부담인하, PET, 식대보험적용, 희귀난치성환자본인부담경감으로현재박근혜정부에서공약하고있는 4 대중증질환보장과유사하다. 오히려 4대중증질환위주보다식대, 기타진단확대, 본인부담상한제등다양한영역의보장성을확대했다. 문제는보장성강화에많은예산을투입하고나서도실제환자들이내는부담금은개선되지않았다는점이다. 오히려시간이지날수록보장지출과보장률은역관계를보이고있다.([ 그림 1] 참조 ) 오히려개인본인부담금액은총량기준으로크게증가했다. 보장률이소폭증가하긴했으나전체의료비가큰폭으로오르면서개인부담은오히려증가한것이다. 8
[ 그림 1] 연도별보장성강화정책재정지출과건강보험보장률의관계 출처 : 국민건강보험공단. 건강보험보장성강화이후진료비구성변화.2012.12 5. 왜곡된공급구조가원인 이유는무엇인가? 의료공급 / 이용이지나치게왜곡되었기때문이다. 국민건강보험공단에서는보장성강화정책에대한평가보고서를 2012년 12월제출했다. 보고서는비급여의빠른성장이보장성강화를위해지출한금액을초과했기때문에보장성은제자리걸음이라고결론짓고있다. 다시말해합리적인비급여통제기전없이는돈을쏟아붓는다고해서의료비부담이줄어들지않았다는것이다. 여기에서두번째질문인 3대비급여를어떻게할것인지가중요해진다. 비급여가중요한이유는진료의가격과공급량에대한합리적조정이되지못하기때문이다. 의료기관에서는가격과제공량에대한사회적통제기전의부재로비급여진료를늘려수입을증대시키는전략을사용하고있다. 그결과일부질환치료에대한재정투입만으로국민들의의료비부담을줄일수없게된것이다. 이를보다실증적으로따져보자. 비급여는크게병실차액, 선택진료, 식대와같은비의료적비급여와의약품 / 의료기기 / 진단 치료 조제서비스등의료적비급여가있다. 박근혜정부에서는이중에서치료목적의비급여보장범위를확대하겠다고했고참여정부이후지속되어온정책방향과도일치한다. 하지만암보장성확대이후건보재정은가파르게상승했으나비급여확대로인해국민의료비총액이상승하면서실제보 9
장성확대의효과는없었다. 아래 [ 그림 2] 는보장성확대이후 2006~2010년사이비급여비중의변화를보여준다. 주목할점은선택진료가급격히커지고있다는점과선택진료, 병실차액료의비중이높다는점이다. 더욱문제는기타로포함된영역이다. 기타항목은통계에도항목으로잡히지않는항목으로이분야의비중이커지고있다는것은의료기관에서매우적극적으로비급여행위를개발하고있다는것을의미한다. 현재비급여진료는가격고지나정확한자료제출의무가없어상당수가누락되고있는상황이다. 비급여를제도자체로남겨놓고보장성을강화하는것이거의무의미하다는진단이나오는이유이다. [ 그림 2] 보장성확대이후비급여구성비변화 출처 : 국민건강보험관리공단자료재구성 이는암보장성확대에도그대로적용된다. 아래표는 2010년암질환의보장성비율이다. 급여항목만놓고보면 90% 가넘는보장률을보이고있으나비급여를포함하면 70% 대로뚝떨어진다. 여기에비급여통계에도포함되지않는간병비 (2010년기준 1 조 5천억원추정 ) 를포함하면그비율은더떨어진다.([ 표 3] 참조 ) 10
[ 표 3] 2010 년암상병의진료형태별급여 / 본인부담금비율 구분전체 건강보험급여 비급여포함 종별 건강보험급여율 법정본인부담금 건강보험급여율 건강보험급여율 비급여본인부담금 계 70.4 8.3 21.3 상급 68.5 6.8 24.7 종합 90.7 9.3 종합 75.3 8.6 16.1 병원 병원 74.1 10.5 15.4 참고로박근혜정부에서보장하겠다고하는 4대중증질환은암을제외하고도이미건강보험본인부담금은 5% 수준이다. 뇌혈관질환의경우 2010년 1월본인부담금을 10% 에서 5% 로낮춘이후건강보험급여율은 74.6% 로올라갔지만비급여를포함하면그비율은전년대비 58.3% 에서 66.1% 로상승한것에그쳤다. 심혈관질환역시 2005년 10% 에서 10년 5% 로본인부담금을낮췄지만 2010년보장률은 69.2% 에불과하다. 6. 질환별보장성확대는대형병원집중을가속화시킨다. 질환별보장성확대는대형병원집중현상을초래하기때문에더욱문제가된다. 암등중증질환은대형병원에서주로치료를받을수밖에없기때문에위중한질환위주보장성강화는필연적으로대형병원집중을가속화시키게된다. 여기에대형병원의상업적의료행위는비급여행위의가격과공급을극대화시켜환자들의부담을더욱가중시키고있다. 실제로도보장성강화이후가장많은돈을가져간곳은대형병원들이다. 2006~2010년 5년동안전체보장성재정의 40.8% 가상급종합병원으로들어갔다. 그럼에도상급종합병원의비급여는가장높은비율을보이고있는형편이다. 대형병원진료비폭증의원인은무분별한비급여진료이다. 아래 [ 그림 3] 은대형병원암질환의건강보험보장률과비급여부담비율를조사한것이다. 전체적으로비급여는 20% 를상회하고시간이지날수록증가하고있는데그중상급종합병원의비급여는전체에비해항상높으며그로인해환자들의부담이대형병원이제일크다. 11
[ 그림 3] 암대형병원보장률과비급여부담비율 출처 : 국민건강보험관리공단 2010 년건강보험환자진료비실태조사 (2011.12) 대형병원의비급여비중이높은것은무엇때문일까? 일단가격차이가너무심하다. 2012년 4월건강세상네트워크와경실련에서조사한의료기관비급여가격조사결과에따르면 ([ 표 4] 참조 ) 상 / 하위의료기관간가격편차가가장큰가장높은가격차이를보인것은비의료적비급여였다. 1인실병실차액은최하위의료기관에비해최상위의료기관이약 18.5배가량높은가격을유지하고있으며, 가격차이는약 45만원에달했다. 2인실병실차액은약 4.5배가량높은가격과 17만원의가격차이를보였다. 검사행위는 MRI( 척추 ) 로가격비 (ratio) 가 10.6배에이르고있었다. 초음파 ( 복부 ) 는 9.0배, 고가장비인 PET, PET-CT는대부분 2배정도의가격격차를보였다. 이는건강보험수가와비교하면더욱극명해지는데대부분건강보험가격보다 2배이상비싸게받고있다. 훨씬많은진단기기를갖고있고기계당찍는횟수도매우높은대형병원이일률적으로높은가격대를유지하고있다는것은합리적가격책정이라고할수없다. 12
[ 표 4] 주요행위비급여가격조사결과 조사항 목 가격평균 최대 최소격차 가격편차 건강보험 수가기준 2010 년기준 -전체: 712,679 원 -가격차이 :1,157,560 원 - 가격차이 : MRI -상급종합 :820,883 원 -가격비 : 10.6배 -307,892~832,553 원 ( 척추 ) -종합병원 :666,592 원 -하위대비상위그룹 - 가격비 :0.2~2.8 -종별가격비 : 1.2배평균비 :4.8배 -전체: 95,856 원 -가격차이 : 200,000 원 - 가격변화초음파 -상급종합 :142,473 원 -가격비 : 9.0배 7,500~28,000 원 ( 복부 ) -종합병원 :88,036 원 -하위대비상위그룹 -증가율 : 5~25% -종별가격비 : 1.6배평균비 :4.1배 -가격차이 : 469,000 원 -가격차이 : PET -가격비 : 2.4배 -상급종합 : 669,995 원 -12,356~456,644 원 ( 뇌 ) -하위대비상위그룹 - 가격비 :0.9~2.2 평균비 : 1.5배 -가격차이 : 802,000 원 PETCT -가격비 : 3.7배 상급종합 :786,039 원 ( 뇌 ) -하위대비상위그룹평균비 : 1.1배 -전체: 131,024 원 -가격차이 : 454,000 원 - 가격변화상급병실 -상급종합 : 245,322 원 -가격비 : 18.5배 6,000~39,000 원 (1인실) -종합병원 : 107,322 원 -하위대비상위그룹평균 -증가율 :1~23% -종별가격비 : 2.2배비 : 9.8배출처 : 건강세상네트워크 / 경실련. 의료기관비급여진료비용고지실태조사.2012.5 일부수정 더욱심각한문제는비도덕적인비급여강제행위이다. 의사성과급제를도입하여비급여진료를강제하고있다. 매주단위로 MRI, PETCT 등고가진단장비건수를공개하고그에따른인센티브와실적이저조한의사들에게압박과심한경우해고를하는것이다. 2011년김유정의원이제출한국정감사자료에따르면 2010년서울대병원의선택진료비 540억원중 48.6% 인 260억원이의사성과급으로지급됐고충북대병원 강원대병원등도 40% 이상성과급으로지급됐다. 선택진료를하는의사 1인당검사비매출총액도최근 3년간증가했다. 서울대병원의경우 2008년 5100만원이었던의사 1인당연간검사비가 2010년엔 6000만원으로증가했다. 그러다보니해외연수를간의사나기기로촬영하거나방사선조사를하는경우에도선택진료가청구되는형태가발발하고있다. 13
7. 박근혜정부는진료비걱정없는사회에대한의지가있는가? 그럼에도이런진료현장의왜곡을교정할수있는정책은계획에담겨있지않다. 대선기간내내적극적으로요청되었던공공인프라확충이나일차의료, 지불제도등보건의료시스템의전반적개혁에관한내용은아주미비하거나아예빠져있다. 공공인프라의확충은질높은표준진료모형을갖추고시장의상업적진료행태를교정할수있는역할을수행하기위해필수적이다. 공공의료기관확충은 2014년까지 10개의공공전문진료센터를육성하겠다는것이전부이며지방의료원을지역거점병원으로육성하겠다는계획은구체적내용이없다. 새누리당출신경남도지사인홍준표지사가취임하자마자진주의료원폐쇄결정을내린사례에서보듯이공공인프라확충에는전혀의지가없는상태이다. 국내외전문가들이한국보건의료에서가장개혁되어야할것으로지적되는일차의료강화는아예항목에도포함되어있지않다. 중증질환위주의보장성확대는치료중심의한국의료시스템을더욱강화할것이명확함에도그를교정할수있는일차의료는아예배제되고있는것이다. 의료기관의상업적행태를교정할수있는가장유력한수단으로는지불제도개편이이야기된다. 하지만지불제도개편은 7대질병군포괄수가제 (DRG) 확대외에는장기적전망이없고지불제도외대형병원을중심으로한상업적의료행위를컨트롤할수있는규제내용은전무하다. 여기에앞서지적한보건 / 복지산업화정책추진을추가해보자. 의료기기 / 의약품산업활성화를위해복지부예산으로회사를직겁지원하고임상시험, 허가심사, 약가결정구조를합리적 (?) 으로조정하겠다고한다. 해외환자를유치하기위해영리병원을도입하고보험회사의환자유인알선행위를허용하고자한다. 산업을활성화할목적으로안전성이담보되지않은원격의료와건강관리서비스를법제화하려고한다. 이모든민영화시도는현재도지탱하기어려운상업의료를더욱활성화하게된다. 박근혜정부는첫출발부터매우삐거덕거리고있다. 핵심부서인미래창조과학부나경제부서의수장도찾지못한상황에서경제, 외교, 안보분야의불안감이더욱커지고있다. 그나마국정운영방향을발표한보건의료분야정책도매우불안한요소를담고있다. 진정민생을챙기고국민이행복한국가를만들기위해서는혁명에가까운사고의전환과정부와집권여당의뼈를깎는노력이절실한시점이다. 14