A Guide to the Use of National Patient Samples Logyoung Kim, Jee-Ae Kim, Sanghyun Kim (Health Insurance Review and Assessment Service) Logyoung Kim, Health Insurance Review and Assessment Service HIRA 1st Annext Seocho Peace Bldg. 11F, 22 Banpodaero, Seocho-gu Seoul, Korea,137-927 tel. 02-2182-2515/ Fax. 02-6710-5834 E-mail: kimlog2@hiramail.net Jeeae Kim, Health Insurance Review and Assessment Service HIRA 1st Annext Seocho Peace Bldg. 11F, 22 Banpodaero, Seocho-gu Seoul, Korea,137-927 tel. 02-2182-2600/ Fax. 02-6710-5836 E-mail: kja0813@hiramail.net Sanghyun Kim Health Insurance Review and Assessment Service HIRA 1st Annext Seocho Peace Bldg. 11F, 22 Banpodaero, Seocho-gu Seoul, Korea,137-927 tel. 02-2182-2601/ Fax. 02-6710-5834 E-mail: shhyun84@hiramail.net Abstract Claims data of Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) are an importance source of information for healthcare service research. Claims data are generated when healthcare service providers submit a claim to HIRA for review for reimbursement. In order to improve accessibility to HIRA data for healthcare service researcher, HIRA have developed 3% of national patient sample 1
data (HIRA-NPS) which are extracted using a stratified randomized sampling method. HIRA-NPS data consist of five tables: a table for general information (table 20) containing demographic information such as gender and age, indicators for inpatient and outpatient services, a table for specific information on services provided (table 30), a table for diagnostic information ( table 40) and a table for outpatient prescriptions (table 53). Researchers who are interested in using HIRA-NPS for research can apply via HIRA s website (https://www.hira.or.kr). Key Messages HIRA-NPS 는 대한민국전국민을대상으로전국의요양기관으로부터청구되는건에대한청구자료로부터추출 Stratified random sampling 을이용하여전체환자에대하여영역별 ( 전체, 입원, 소아 청소년, 노인 ) 로 150 만이내로추출 환자의 1 년동안의진료내역, 시술및처치내역, 상병정보, 처방내역이포함 년도별로상이한환자군이추출된 cross sectional data Introduction 환자표본자료란방대한양의국민건강보험청구자료를바탕으로범용성과대표성을갖도록환자표본크기를계산하여환자의 1 년동안진료, 처치, 처방내역을추출한청구명세서의축소판을말한다. 건강보험청구데이터는요양기관이의료서비스를제고한후환자의진료비용중 국민건강보험이부담하는부분에대해지급을요청하기위하여 건강보험심사평가원 ( 심평원 ) 에급여청구를하면서발생하는자료이다. 한국의국민건강보험가입자는전인구의 98% 를커버하고있고, 1 년간건강보험청구 환자수는주민등록인구의 90% 에해당하는약 4 천 6 백만명으로, 전국의 8 만여개 요양기관으로부터의청구건이포함되어있다 (2011 년도기준 ). 이러한청구데이터는환자의진단명, 진료및시술내역, 처방전약등과같은상세하고방대한정보를포함하고있어 health-rlated research 에매우유용한자료이지만, 청구데이터는방대한양과복잡한구조로인해, 연구자가데이터를이해하는데상당한노력을요구하게되며. 또한청구데이터를사용하기위한신청과심의절차에도일정시간이소요되어시의적절한활용에제한이있다. 또한데이터의방대한양은 2
데이터를처리하는데에비효율성을초래하기도한다. 이러한제한을해결하고 연구자들의보다용이한데이터이용을위하여심평원은 5 개학회의타당도검증을 거친환자표본데이터를개발하여제공하고있다. 현재건강보험심사평가원은전체환자표본자료에이어, 입원환자표본자료 (HIRA-NIS) 고령환자표본자료 (HIRA-APS), 소아 청소년환자표본자료 (HIRA-PPS) 를추가개발하여총 4 가지종류의환자표본자료를제공중이다 ( 표 1). 표 1. 환자표본자료종류및산출기준표본자료종류산출기준 HIRA-NIS 1 년단위입원환자약 70 만명 (13%), 외래환자약 40 만명 (1%) (2009-2011) HIRA-NPS 1 년단위전체환자약 140 만명 (3%) (2010-2011) HIRA-APS 1 년단위 65 세이상환자약 100 만명 (20%) (2010-2011) HIRA-PPS 1 년단위 20 세미만환자약 110 만명 (10%) (2010-2011) 각환자표본자료의표본한계치는환자수 150 만명또는영역별 20% 이내를기준으로함. 환자표본자료는수시로누적되는청구자료의 1 년동안의데이터를취합하여개발되므로 1 년을주기로업데이트가된다. 단환자표본자료는 cross-sectional data 로동일종류표본자료라고할지라도개인정보보호를위하여연도간에환자및요양기관이연속적으로이루어지지않고년도마다다른환자들이추출된다. 따라서환자표본데이터의환자들을년도별로연계는불가능하다. 환자들의장기추적이나연계가필요한경우의연구시에는환자표본데이터의사용은제한이있다. 외국의사례 미국의 Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) 는연방정부에속한연구기관으로 보건의료서비스분야에관련된연구를수행, 지원한다. AHRQ 는 37 개주정부및지역사회, 3
보건의료산업체들로부터데이터를수집하여의료데이터베이스를구축하고있다. AHRQ 의조사프로그램중하나인 Healthcare Cost and Utilization Project(HCUP) 는미국에서가장큰보건의료데이터베이스를구축하고있고, HCUP 의제공자료중가장포괄적인전국입원환자표본자료 (National Inpatient Sample, NIS) 는재활의료기관을제외한미국병원협회 (American Hospital Association) 에속해있는모든의료커뮤니티를포함한다. NIS 는커뮤니티에가입된 37 개주의약 3,900 개의의료기관으로부터수집된데이터를기반으로하고있으며, 가입 의료기관중매년약 20%(800~1,100 개기관 ) 를표본추출하여추출된의료기관의전체입원 자료 ( 약 5 백만 ~8 백만입원건 ) 를포함하고있다. Table 2. Comparison of the nations sample dataset 국가별비교건강보험심사평가원 (HIRA) 미국 (AHRQ) 대만 (NHIRD) 추출단위 - 환자추출 - 병원추출 - 환자추출 - 기관에피소드중심 제공단위 - 환자단위 - 환자단위 ( 퇴원자료 ) 층화변수 - 인구학적특징 ( 성, 연령구간 ) - 병원특징 - 지리적위치 - 단순무작위추출 - 국가연구기관및연구자 제공대상 - 모든연구자 - 모든연구자 ( 일반인은학습용데이터 셋이용 ) 표본단위 - 입원환자, 전체환자, 소아 청소년환자, 노인환자 등분야별로 150 만명이내 - 약 700 만건정도의 기관 에피소드 ( 입원자료 ) - 건강보험등록자 100 만 명 4
우리나라의건강보험심사평가원의경우환자표본자료를다양화하여, 특정영역의표본을따로 추출함으로써해당영역에대한자료의타당도및대표성을높였다. 건강보험청구자료중에서 입원환자가차지하는비중은약 10% 이고외래환자는약 90% 를차지하고있기때문에, 전체 환자표본자료를가지고중증질환과같은입원진료를연구하기에는대표성이떨어지게된다. 따라서입원환자표본, 노인환자표본과같이특정영역에대해별도의표본을추출해야할 필요성이있으며자료의활용도도높아질수있다. Data resource area and population coverage 국민건강보험청구자료는우리나라의의료기관에서환자의진료비용중국민건강보험이부담하는부분에대해지급의뢰를하기위해건강보험심사평가원에청구하는자료이다. 우리나라의 1 년간건강보험청구환자수는약 4 천 6 백만명이며, 이에상응하여건강보험청구자료는전국의요양기관으로부터의청구건이수시로누적되는전국민데이터이며, 의료급여, 국비, 보훈환자들의청구자료도포함한다. Measures 1) 추출방법건강보험심사평가원에청구되는청구자료는층을나눌수있는기준이명확하여확률적표본추출방법중에하나인층화추출법을택하였다. 인구학적특성인성별 (2 개구간 ) 과연령 (16 개구간 ) 2 개의층화추출변수를기준으로총 32 개의층으로나누어추출하였다. 입원 외래또는요양기관의종별구분에따라일자별혹은월별분리청구되는병원청구자료의특성과질병마다의기준으로에피소드를갖는임상자료의시계열측면을감안하여, 인구학적으로층화후환자단위표본추출하는방식이가장부합한추출방법으로판단되었다. 국민건강보험청구자료에서청구금액은최대분산을가지며, 자료의특징을가장잘반영하므로표본변수로택하였다. 청구금액의표본오차와정규분포를따른다는가정하에표본편차를계산하여환자표본크기를아래의식을통해산출하였다. 표준오차 표본오차 5
위의식을통하여전체환자표본자료의대표성을확보할수있는환자표본크기는약 137 만명으로, 전체모집단에서 3% 의추출비율을산출하였다. Table 3. Comparison between Patient sample data and the actual population (unit: person) Category Patient Sample data Estimated Population Actual Population HIRA-NPS Total 1,375,842 45,861,321 47,026,505 Male 665,423 22,180,719 22,839,915 Female 710,419 23,680,602 24,186,590 HIRA-NIS Total 765,564 5,888,921 6,026,063 Male 339,491 2,611,455 2,689,847 Female 426,073 3,277,466 3,336,216 HIRA-APS Total 1,073,183 5,365,917 5,650,511 Male 434,540 2,172,702 2,305,088 Female 638,643 3,193,215 3,345,423 HIRA-PPS Total 1,026,648 10,266,474 10,681,503 Male 531,318 5,313,172 5,554,180 Female 495,330 4,953,302 5,127,323 Based on data from 2011 Actual population was computed only in cases of general claims and separated claims. < 표 2> 는전체환자표본자료를통해가중치를부여하여실제모집단환자수와비교한 결과를보여준다. 모집단추정결과와실제모집단을비교한결과, 약 97% 의일치율을 보여높은대표성이나타남을보였다. 2) 변수설명 전체환자표본자료는기본적으로 5 가지영역의테이블로구성되어있다 : Table20( 명세서일반내역 ), Table30( 진료내역 ), Table40( 상병내역 ), Table53( 원외처방전내역 ) 요양기관 Table( 요양기관정보 ) 6
각테이블들은 Key 변수서로연결이가능하다. Table20( 명세서일반내역 ) 에는수진자의일반적인특성이포함되어있으며, 인구학적변수 ( 성별, 연령 ) 와주상병 ( 영어로 ), 부상병 ( 영어로 ), 요양급여비용 ( 영어로 ), 본인부담금 ( 영어로 ) 등을포함한다. Table30( 진료내역 ) 은환자들이외래또는입원시발생하는진료행위와원내처방이된약제정보 ( 주성분코드 ( 영어로 )) 등에대한정보를포함하고있다. Table40( 상병내역 ) 은환자들의모든진단명정보를담고있다. 환자의동반상병혹은보유하고있는모든질병정보가필요한경우에사용되는테이블이다. 마지막으로 Table53( 원외처방상세내역 ) 은원외처방 ( 영어로 ) 으로이루어지는모든약제에대한정보를보여주며, 마찬가지로주성분코드로제공되고있다. 마지막으로요양기관테이블은환자가진료를받은요양기관의종별 ( 영어 ), 지역 ( 영어 ), 설립구분 ( 영어 ) 등요양기관의정보를포함하고있다. 표 2. 전체환자표본자료제공변수전체환자표본자료 Table 포함변수명세서연결코드, 수진자대체키, 요양기관대체키, 층화변수, 서식코드, 연령, 성별, 가중치, 진료결과구분코드, 진료과목코드, 청구 DRG번호, 청구구분코드, 청구형태코드, 최 Table20 초입원일자, 보험자코드, 입원도착경로구분코드, 주상병, 부상병, 공상구분, 요양일수, 내원일수, 요양개시일자, 요양만료일자, 보험자부담금, 본인부담금, 요양급여비용총액, 수술여부, 특정기호구분코드명세서연결코드, 항목코드, 분류유형코드, 분류코드, 가산적용여부코드, 단가, 일일투 Table30 여량또는실시횟수, 총투여일수또는실시횟수, 금액, 일반명코드명세서연결코드, 일련번호, 진료과목코드, Table40 상병코드명세서연결코드, 분류유형코드, 단가, 1회투 Table53 약량, 1일투약량, 총투여일수또는실시횟수, 금액, 일반명코드 7
요양기관 Table 요양기관대체키, 종별, 설립구분, 특수장비 (CT,MRI,PET) 유무, 시도구분, 병상수준, 50 병 상당의사 치과의사 한의사 간호사수 Strengths and weaknesses 심평원의환자표본자료는방대한원시데이터로부터대표성을확보할수있도록추출한자료로기구축된자료를활용할수있다는점에서비용과시간을아낄수있다 1. 또한충분한타당성을확보 2 하였으므로모집단추정에효율적이다. 하지만, 전체환자표본자료를활용시몇가지제한사항을고려하여야한다. 첫째로, 진단명의정확성에대한문제를고려하여야한다. 진단명은다빈도경증질환보다는중중질환이더욱정확성을가지며, 외래보다는입원이, 의원급보다는병원급의진단명명정확성이더욱높은경향이있다. 3 따라서, 연구자의조작적정의를통하여진단명의정확성을적절히고려하여활용할필요가있다. 두번째로는특정연령대나희귀질환의경우추출되는빈도가낮기때문에설명력이부족할수있다. 세번째, 환자의소득, 교육, 거주지, 몸무게, 키, 사망여부, 건강위험요인 ( 흡연, 음주, 운동량 ) 등수진자의사회경제적요인및질환의위험인자와같은환자특성이부족하여연구의제한이따른다. 이를보완하기위하여타기관과의지속적인접촉으로자료연계를진행중에있다. 마지막으로, 환자표본자료는 cross sectional data 로연도별로동일한환자의추적조사가불가능하다. 개인정보보호의이유로수진자와요양기관은대체키로가공되어제공되고있으며, 희귀질환, 법정전염병과같은민감한질환의경우수진자의개인정보가식별될수있는가능성이커지므로해당질병내역은삭제되었다. 건강보험심사평가원은보건의료관련 5 개학회 ( 대한예방의학회, 보건경제정책학회, 보건정보통계학회, 보건행정학회, 한국역학회 ) 와 MOU 를맺고연구과제를통한환자표본자료의타당도평가를수행하였으며, 주요연구결과중 우리나라당뇨병 1 Kim JA, KimLY. Introduction and Usage of the National Health Insurance Claims Data. 2 Kim LY, Sakong J, Kim Y, Kim SR, Kim SK, Choei BH, et al. Developing the Inpatient Sample for the National Health Insurance Claims Data. 3 Park BJ, Seong JH, Park GD, Seo SW, Kim SH. Studying on improving diagnosis codes in National Health Insurance Claims Data. 8
유병률추정및 DPP-4 억제제사용양상평가 에서표본자료를이용한당뇨병유병률추정결과가모집단분석결과와일치하였고, 혈당강하제각약효군별처방률추정결과가모집단분석결과와일치하는결과를보였다. 또한외래환자에서각약효군별처방률은모두추정치의 95% 신뢰구간내에참값존재하였다. 시력손실과실명으로인한사회적질병부담비용추계 연구에서는표본자료와모집단 모두에서여자가남자에비해모든주요안과질환 ( 백내장, 녹내장, 황반변성, 당뇨망막변중, 망막정맥폐쇄 ) 에서의료이용환자비율이높은것으로나타났으며백내장, 녹내장, 환반변성의연령별추이는모집단과표본자료가비슷한양상을가지는것으로나타났다. Data Accessibility 전체환자표본자료의신청절차는먼저건강보험심사평가원홈페이지를접속하여 홈페이지상에서환자표본자료이용서약서의제출과함께이루어진다., HIR 홈페이지 정부 3.0 정보공개 진료정보이용신청 표본자료 http://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=hiraa070001000312&cmsurl=/cms/open/02/01/02/inde x.html, Tel: 02-2182-2601 Email: kshyun84@hiramail.net 환자표본자료는심의절차없이일정의수수료를지불한후환자표본자료를직접 구매해서사용할수있다. 자료형태는 DVD(text file 형식 ) 로제공되고있다. 9