www.ibks.com 중립 ( 유지 ) 제약 산업브리프 제약 / 바이오 2010 년 07 월 21 일 Analyst 김신희 02 6915 5655 [bow7454@ibks.com] 의료보장제도의관점에서바라본최근약가인하이슈 국내의료보장제도 : 보험자가보험료를납부해의료를보장받는 NHI 방식 국내건강보험재정은의료비 ( 입원비, 외래진료비, 약품비등 ) 증가로인해악화되고있는상황 정부는약가인하를통해건강보험지출을줄이려고노력중 최근논의중인기등재의약품재평가 (20% 일괄인하 ) 로인한대웅제약등영향크지않을전망 1. 의료보장제도의종류 : NHI vs NHS 의료보장제도 : NHI, NHS, 민간보험방식한국의료보장제도 : NHI 방식 일반적으로 OECD 는의료보장제도를 NHI(National Health Insurance), NHS(National Health Service), 민간보험방식 (Consumer Sovereignty Model) 의 3 가지로분류하고있다. NHI는정부기관이아닌보험자가보험료를납부해의료를보장받는방식이다. 반면 NHS는국가가모든국민에게무상으로의료를제공하는방식이다. 한국은서구유럽국가들과는다른역사적맥락에서제도를도입하여발전해왔고, 현재와같은단일보험자방식의 NHI의료보장체계를취하게되었다. NHI 방식은 1) 국민이 1차적으로보험료를부담해야하므로국민의정부에대한의존을최소화할수있으며, 2) 서구의소규모지역사회또는사업장단위의연대성이강조된국가와다르게전국적수준에서사회연대성과통합성을추구하며, 3) 국가가전체의료공급체계를규제하지만민간이주도하는형태로운영되고있다. 표 1. 의료보장제도의유형비교 NHI NHS 적용대상관리 국민을임금소득자, 공무원, 자영업자등으로구분관리 전국민에일괄적으로적용 재원조달 보험료, 일부국고지원 정부일반조세 의료기관 - 일반의료기관중심 - 공공의료기관중심 - 의료의사유화전제 - 의료의사회화전제 급여내용 치료중심적 예방중심적 의료보수산정방법 의료기관과의계약을위한행위별수가제 - 일반개원의는인두제 - 병원급은의사봉급제 관리기구 보험자 ( 조합또는금고 ) 정부기관 ( 사회보험청 ) 기본철학 국민의정부의존최소화 국민의정부의존심화 국민의료비 의료비억제기능취약 의료비통제효과강함 보험료형평성 보험자간보험료부과의형평성부족 조세에의한재원조달로소득재분배효과 의료서비스 - 상대적으로양질의의료서비스제공 - 의료의질저하, 입원대기환자급증 - 첨단의료기술발전에긍정적영향 - 민간사보험가입증가로국민의 2중부담초래 본조사분석자료는당사리서치센터에서신뢰할만한자료및정보를바탕으로작성한것이나당사는그정확성이나완전성을보장할수없으며, 과거의자료를기초로한투자참고자료로서향후주가움직임은과거의패턴과다를수있습니다. 고객께서는자신의판단과책임하에종목선택이나투자시기에대해최종결정하시기바라며, 본자료는어떠한경우에도고객의증권투자결과에대한법적책임소재의증빙자료로사용될수없습니다.
표 2. NHI와 NHS 방식의료보장제도비교 NHI NHS 대표국가 한국 영국 의료보험시스템 진료비의일정부분본인부담 진료비모두국가부담 의료보험재정 건강보험료 국민세금 의료서비스체계 동네의원의의뢰서받고대형병원이용 동네의원일반의 (GP) 를거쳐야병원이용가능 장점 의료기관이용에큰제약없음 1차의료기관에서환자의 90% 진료, 의료서비스남용방지 단점 대형병원선호로의료자원낭비라는비판있음 대기시간이길고진료품질이떨어진다는비판이있음 자료 : 언론자료, IBK 투자증권 그림 1. 공급과재정체계를기준으로한보건의료체계의특성 공급체계의공공비율 NHS (National Healthcare System) 스칸디나비아국가들 영국 재정체계의공공비율 민간기업방식 미국 미국 프랑스 SHI (Social Healthcare Insurance) 네덜란드일본 독일 중국 한국 NHI (National Healthcare Insurance) 그림 2. 각국가별의료보장제도비교 프랑스의건강보험정책 사회보건체제 - 모든국민이의무적으로건강보험가입 - 주치의제도도입 보험료재정 - 보험료 (0.75%) 및조세 ( 사회보장분담금 : 7.5%) 의이원화체제 영국의건강보험정책 국민보건서비스법 (NHS) - 모든국민에게무료로보건의료서비스를국가예산을통하여제공함 - 보건의료 ( 가정의 ), 병원 ( 전문의 ), 지역보건서비스의 3 단계체계 보험료재정 - 조세에의해대부분조달 독일의건강보험정책 사회조합보장방식 (SHI) - 전체인구의약 90% 가공영건강보험조합에가입 보험료재정 - 보험료, 국가보조, 본인부담금으로구성 - 조합별재정격차와소득분배효과실현을위한위험균등분배 미국의보험정책 잔여적자유주의의료체제 - 보험가입자 (84.7%), 비가입자 (15.3%) - 민간보험 (56.9%), 공공보험 (27.8%) - 오바마의료개혁체제하에서보험가입률 97% 목표 ( 공공보험확대, 보험거래소활성화, 의약품평가등 ) - 민간보험 ( 개인당 : $4,824 달러 / 가족 : $13,375 달러 ), 공공보험 ( 조세 1.45%) 중국의보험정책 기본의료보건제도 - 급속한보험가입자수의증가 : 보험가입자 (85%) 비가입자 (15%) - 도시노동자기본의료보험, 도시주민기본의료보험, 신형농촌합작의료보험 - $120billion 달러의료시스템개혁 보험료재정 - 조세에의해대부분조달 일본의건강보험정책 국가건강보험방식 (SHI) - 다양한조합으로구성되어있으며, 크게는직역보험과지역보험으로이분화 보험료재정 - 조합의종류에따라보험료외에국고부담과국가보조에의한재원조달 2
2. 국내건강보험재정, 빨간불이켜진이유 2009 년건강보험재정 : 32 억원적자전환 1) 국내건강보험재정현황국내건강보험재정은보험자가납부한보험료와담배부담금, 국고지원금등으로이루어진다. 이는주로병원의입원비, 병원및의원의외래진료비, 약국의약값등으로지출된다. 건강보험수입과지출이균형을이룬다면아무런문제가발생하지않겠지만그림 3에서처럼국내건강보험재정은흑자와적자를넘나들고있다. 2009년건강보험재정은 32억원으로적자전환하였다. 이는국민의의료비지출이건강보험수입을넘어섰기때문이다. 2010 년건강보험재정 : 1 조 8,000 억원적자예상 올해도건강보험재정상황이작년과크게다르지않을것으로판단된다. 정부는 2010 년건강보험료를 4.9% 인상하였다. 하지만보험료인상만으로건강보험재정문제를해결하기에는부족해보인다. 올해부터의료기관수가도약 2.1% 상향하였기때문이다. 병원수가인상률은 1.4%, 의원급 3.0%, 치과 2.9%, 약국 1.9% 등이다. 건강보험공단은올해 1조 8,000억원의적자를예상하고있다. 2010년상반기건강보험재정수지가 2,568 억원의흑자를기록했다. 하지만 5월에국고지원금의조기수납과직장정산금선납등이일시적으로반영된점을제외하면적자폭이 5,000억원을넘어선수준인것으로판단된다. 그림 3. 건강보험재정수지와국고지원및담배부담금연간추이 ( 조원 ) 4 국고지원담배부담금재정수지 3 2 1 0-1 02 03 04 05 06 07 08 09 자료 : 국민건강보험공단, IBK 투자증권 그림 4. 건강보험의유형별급여비용 ( 조원 ) 20 08 년 09 년 12.5% 15 13% 12% 10 5 0 입원외래약국 자료 : 건강보험심사평가원, IBK 투자증권 3
국내병원비지불제도 : 행위별수가제도 2) 건강보험지출이늘어난이유우리나라의료비가급격히증가한이유는다음과같다. 첫째, 우리나라병원비지불제도는진료행위별로점수를매기고점수당단가를곱해진료비를산정하는행위별수가제이다. 즉진료행위를늘리면진료비도그만큼많아지는구조라생각하면된다. 대부분유럽국가병원비지불제도 : 총액계약제방식 프랑스등우리나라와건강보험방식이유사한유럽대부분의국가는총액계약제방식의병원비지불제도를채택하고있다. 총액계약제는보험자나정부가병원대표자와협상과정을거쳐매년진료비를총액으로묶어계약하는방식이다. 이는병원이보건의료재정에대한책임을공유하기때문에환자들에게불필요한의료서비스를제공하는등과잉진료행위는하지않게된다. 한편독일은 2004년부터모든병원이포괄수가제를도입하였고, 프랑스는 2012년시행예정이며, 대만은주요상병에대해실시하고있다. 포괄수가제는질병에대해미리정해진치료비를내도록하는제도이다. 이는제공되는의료서비스의양과치료비에상관없이진단명에따라정해진금액으로진료비를계산하는방식이다. 포괄수가제는진료비가급격하게늘어나는것을억제할수는있지만의료행위가형식화되는등의료서비스의질이떨어질수있다는단점이있다. 표 3. 포괄수가제도장단점및적용전후비교 ( 독일사례 ) 적용전 적용후 치료법 의사가환자의상태를보고임의로결정 6등급에서경중에따라분류 맹장수술진료비 (3~6일입원가정 ) 110~140만원 85~110만원 입원기간 정해진규정없음 경중에따라 3~12일로다름 장점 - 환자의요구사항을의사가충실히들어줄수있음 입원기간짧아지고병원마다표준화된 - 의사의진료재량권이많아짐 진료가능해져건강보험지출감소 단점 - 과잉진료가우려됨 외래환자가늘고의사들의문서작업이 - 재정지출이늘어향후재정악화로이어질수있음 많아져환자를소홀히대할우려있음 자료 : 독일지역질병금고, IBK 투자증권 국내환자외래수진율 OECD 국가중 2위 둘째, 환자들이 1년간병원에방문한횟수가상대적으로많다는점이다. 국내환자들의외래수진율 (1년간병원에방문한횟수 ) 은 OECD 국가중 2번째 (1위는일본 ) 로높다. 2007년 1인당 14.96 일이었던외래방문횟수가 2009년에는 16.07 일로늘어난것으로나타났다. 병의원들은수익극대화를위해진료횟수를늘이고나아가서는비급여진료에집중하게된다. 일반적으로심평원이병의원의과잉진료행위를조절해야하지만제대로이루어지지않고있는상황이다. 병의원은환자를진료한후심평원에진료비를청구하고, 심평원은진료비청구내역을심사해건보공단에진료비지급을통보하게된다. 실제심평원이진료비내역을심사한건수는 2002년 6억건에서 2008년 11억건을넘어섰지만과다청구된진료비를삭감한비율은매년하락중이다. 삭감률이 2002년 1.35% 에서 2008년 0.59% 로급락하였다. 4
그림 5. 연간외래진료건수비교 ( 회 ) 02 년최근 14 12 10 8 6 4 2 0 OECD 국가평균 우리나라 자료 : OECD 헬스데이타, IBK 투자증권 과도한약품비중 셋째, 약품비의비중이과도하다는점이다. 만성질환을가진노인인구가증가하고병원을방문하는환자수가늘어날수록처방을받는환자수가늘어나게되고이는약품비의증가로이어지게된다. 또한투약량, 투여횟수, 약품가짓수증가등과잉처방도문제다. 그림 6은알레르기성피부염환자의실제처방전이다. 환자가알레르기성피부염으로병원을방문하게되면 4~5가지정도의약을처방받는경우가일반적이다 ( 의사의처방스타일에따라다를수있음 ). 아래처방전은피부염을치료하는데꼭필요한약이아닌경우도다수포함되어있다. 그림 6. 알레르기성피부염환자의실제처방전사례 자료 : 언론자료, IBK 투자증권 5
그림 7. 국내진료비와약품비추이 ( 조원 ) 진료비약품비약품비비중 ( 우 ) (%) 40 30 30 29 20 28 10 27 0 03 04 05 06 07 08 26 자료 : 보건복지가족부, IBK 투자증권 건강보험보장성확대로 재정부담은더욱 늘어날전망 넷째, 2000년이후부터건강보험보장성이확대되는추세다. 보건복지부는 2013년까지 3조 1,000억원규모의건강보험보장성강화계획을발표하였다. 치료비가많이드는암, 심장질환등의진료비에대한본인부담을줄여나갈예정이고, 중증화상환자의본인부담도줄여나간다는내용이다. 이처럼보장성규모가커지고있는상황에서건강보험재정상황은더욱악화될것으로판단된다. 표 4. 2000년이후건강보험주요보장성확대내용및향후시행계획연도별주요내용 2000 년산전진찰급여개시 2004년본인부담상한제실시 (300만원 ) 2005 년 - MRI 보험급여 - 자연분만본인부담면제 - 암환자등고액중증환자본인부담경감 2006년 - 6세미만입원본인부담면제 - PET 보험급여 - 내시경수술치료재료보험급여등 - 입원환자식대급여개시 2007 년 - 본인부담상한제완화 (300만원 200 만원 ) - 6세미만아동외래본인부담경감 ( 성인의 70%) - 신생아중환자실수가인상 2008년중증화상환자인공피부급여확대등 2009년 - 6~14세대상치과치아홈메우기급여적용 - 한방물리요법 ( 온냉경락요법 ) 급여적용 2010년 7월예정특례 : 2도화상 20% 이상, 3도화상 10% 이상등반영중증화상환자본인부담 5% 심장및뇌혈관질환자의본인부담액비율을 10% 에서 5% 로낮춤척추및관절질환에도 MRI 건강보험적용 2010 년 ~2012 년출산진료비단계적확대 (20 만원 50 만원 ) 2012년노인틀니건강보험적용 2013 년초음파검사건강보험적용치석제거건강보험적용자료 : 언론자료, IBK 투자증권 6
3. 건보재정적자는약가인하로이어질전망 건보재정적자는약가 인하로이어질전망 1) 약가제도비교 : 실거래가상환제 vs 참조가격제건강보험공단은올해 1조 8,000 억원의적자를예상하고있다. 건강보험재정적자폭이확대되면정부는건강보험지출을축소시키려할것이다. 건강보험지출의주요항목은앞에서언급한바와같이입원비, 진료비, 약품비등으로이루어져있다. 이중정부가가장컨트롤하기쉬운항목은약품비이다. 정부는약가를인하함으로써건강보험재정을확보할수있기때문이다. 국내약가제도 : 실거래가상환제 실거래가상환제는지난 99년부터도입해국내에적용중인약가제도로병의원및약국이실제구입한약의가격만보상해주는방식이다. 병의원및약국은약을저렴하게구매할이유가없어약제비지출증가의주요원인으로지목되고있다. 참조가격제는실거래가상환제의이러한맹점을보완하기위해최근논의되고있는약가제도이다. 참조가격제란효능이비슷한약을한그룹으로묶어기준가격을정하고이가격의 2배한도내에서참조가격을설정한뒤국민건강보험공단은그범위내에서만보험금으로약가를지급하고기준가격에대한초과분은환자본인이부담하게하는제도를말한다. 그림 8. 국가별약가제도비교 정부정가와기업정가분류 의약품공동입찰제도 국가발전위원회의원가검토를통한허가시스템 직장가입자와지역가입자의이원화된부과체계를지니고있음 실거래가상환제 후생노동대신이정한약가기준에따라상환가격이결정됨 실거래가중평균가격 미국 중국영국프랑스독일한국일본 가격규제강도 자율가격제및시장경쟁 공공보험선택권부여를통한민간보험경쟁을통한약가인하압력 연방급여결정가구가의약품을세가지수준으로분류, 상환수준을결정 참조가격제 중앙정부에서직접통제하지않음 약가규제시책을통한제약회사의전체이익조절 정부, 경제, 의학계의평가과정을통한약가재정 / 제약사와협상하여최종결정됨 참조가격제 7
시장형실거래가상환제 : 올해 10월부터시행예정 2) 시장형실거래가상환제국내에서는올해 10월부터저가구매인센티브제도를시행할예정이다. 저가구매인센티브제 ( 시장형실거래가상환제 ) 는병의원및약국이약을저렴하게구입하면차액의일부를병의원및약국에지급한다는내용을포함하고있다. 제약회사가 1,000 원짜리약을 800원으로할인판매한경우병의원및약국은보건복지부에 800원의약값을신청하게된다. 보건복지부는차액인 200원의 70% 를병의원및약국에인센티브로지급하고나머지 30% 는환자부담금감소에반영시킬예정이다. 정부는실거래가격을기반으로품목별가중평균가격을산출한후면제범위 20% 와최대인하폭 10% 를적용해다음연도에해당품목의약가를인하하게된다. 그림 9. 시장형실거래가상환제도적용예시 (1,000 원짜리약을 800 원으로할인판매한경우 ) 병의원및약국 800 원약값신청 200 * 0.7 = 140 원병의원및약국에인센티브지급 200 * 0.3 = 60 원환자부담금감소 가중평균가격 800 원으로산출시 1,000-(200*0.8)=840 원 1,000-(1,000*0.1)=900 원 다음연도약가인하 면제범위 20% 적용 최대인하폭 10% 적용 기등재의약품재평가 : 일괄 20% 인하로논의중 3) 기등재의약품재평가정부는기등재의약품재평가에대한다양한의견을제시하고있다. 가장최근에논의된내용은다음과같다. 1) 약제비적정화방안시행이전의기준에의해등록된제네릭이있는성분의약품이대상이고, 2) 포지티브리스트제시행이전에등록되었더라도 2007년이후제네릭등재로약가가 80% 로인하된품목은약가인하를하지않으며, 3) 동일성분최고가의 80% 이상인경우급여제외를원칙으로하지만최고가의 80% 수준까지가격을인하하면급여를유지할수있다는내용이다. 특허미만료오리지날제품제외시대웅제약의올메텍은약가인하에서제외될가능성높아 위내용이최종적으로확정된사항은아니지만, 기등재고혈압치료제평가가이루어질경우가장큰피해가예상됐던종근당과대웅제약등에대한시장의우려는잦아들전망이다. 특히대웅제약의올메텍은약가인하에서제외될가능성이높은것으로알려졌다. 기등재의약품에대한 20% 일괄인하가기본방침이지만특허가만료되지않은오리지날은가격인하대상에서제외된다는내용이포함되어있기때문이다. 8
표 5. 기등재의약품경제성평가연도별계획 연도 ( 평가대상약효군수 ) 총품목수 ( 성분코드수 ) 평가대상군 ( 품목수 ) 2007 년 ( 시범평가, 2) 295(54) 고지혈증치료제 (284), 편두통치료제 (11) 2008년 (6) 3,748(800) 고혈압치료제 (1,184), 기타의순환기계용약 (323), 기타의소화기계용약 (991), 소화성궤양용제 (805), 장질환치료제 (329), 골다공증치료제 (116) 2009(10) 4,755(1,196) 당뇨병약 (308), 호흡기관용약 (755), 알러지치료제 (274), 소염진통제 (1,577), 근이완제와통풍치료제 (384), 마약성진통제 (119), 항혈전제 (225), 혈액대용제 (893), 지혈제 (83), 빈혈치료제 (137) 2010(15) 4,647(1,053) 정신흥분제및치매치료제 (332), 간질치료제 (242), 항정신병약 (140), 우울증치료제 (145), 항불안제및수면진정제 (132), 마취제 (183), 파킨슨병치료제 (53), 이식관련약물 (35), 면역글로불린 (50), 면역자극제 (93), 류마티즘치료제 (3), 다발성경화치료제 (4), 항생제등 (2,974), 항바이러스제 (195), 기생성질환용제 (66) 2011(16) 3,084(1,050) 부신피질호르몬제 (155), 성장호르몬과기타치료제 (32), 갑상선질환용제 (21), 암-화학요법제 (412), 암-호르몬과항호르몬제 (50), 비뇨생식기관용제 (242), 산부인과용약 (156), 불임치료제 (36), 피부질환치료제 ( 연화제및건선치료제등 )(324), 피부감염증치료제 (344), 피부질환치료제 ( 감염증제외 )(79), 안과용약 (497), 이비인후과용약 (87), 치과구강용약 (36), 따로분류되지않는기타의약물 (295), 비타민및무기질 (318) 자료 : 보건복지가족부, IBK 투자증권 4. 약가인하가제약주에미치는영향 제약주, 정책리스크시기와내용에의해주가좌우제약주에대한투자의견중립유지 제약산업은정부의규제가강한업종이기때문에정책리스크의시기와내용에의해주가가좌우되는경향을보인다. 2006년약제비적정화방안, 2008년한미 FTA 와기등재의약품경제성평가, 2009년에저가구매인센티브제, 리베이트쌍벌죄시행, 기등재고혈압치료제평가등정부의정책규제가부각될때마다시장대비프리미엄이축소되는흐름을보였다. 제약주에대한투자의견중립을유지한다. 상반기에논의되었던저가구매인센티브제, 리베이트쌍벌죄등의정책이슈는하반기에시행될예정이다. 두가지제도가제대로시행되고기등재평가대상고혈압치료제의약가인하가 20% 선으로최종확정 ( 단계적인하 ) 된다면제약주에대한불확실성은점차해소될전망이다. 그림 10. 2004 년이후제약주와 KOSPI 추이와향후전망 현재 1 차 Re-rating 조정 & 휴식 2 차 Re-rating 조정기간제약지수 기술적반등 조정기간 1) 리베이트쌍벌죄시행이후제약사별 naked strength 부각 2) 기등재평가대상고혈압치료제의약가인하 20% 선으로결정 ( 단계적인하 ) 2 가지가정충족되면, KOSPI 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010F 2011F 2012F. GDP 성장상회 ( 구조적변화 ). 제약주 11 년만에사상최고경신. 생동실험조작. 약제비적정화. 한미 FTA 타결. 공정위과징금. GMP/PLS/ 약가협상. 개량신약육성책. 기등재의약품경제성평가. 금융위기극복 & 경기회복진행중. 정책리스크. 제네릭화가속. 황우석효과방안시행. 환율폭등 / 원가부담. Validation 실사 ( 저가구매인센티브제, 리베이트쌍벌죄시행 ). 신종플루. 제네릭부재 9
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