제 1 장지속가능한보장성강화방안

제 1 장지속가능한보장성강화방안

제 1 장지속가능한보장성강화방안

목차 제2편 1장 - 지속가능한보장성강화방안 01. 추진배경 _01 02. 추진경과 _03 03. 연구목적 _04 04. 개선방안 _05 4-1. 보장성강화목표설정 _05 4-2. 보장성강화의원칙과기본방향 _09 4-3. 지속가능한보장성강화방안 _14 4-4. 단계적보장성확대방안및소요재원 _21 05. 조치사항 _26 5-1 보장성강화소요재원 _26 5-2 소요재원확보방안 _27 참고 1. 주요국의급여우선순위선정방식사례 _32 2. 저소득층보호및재난적의료비재정추계 _36 3. 보장성확대항목별소요재정추계 _41 4. 비급여규모및간병서비스급여전환연구자료 _45 5. 저소득층지원방안 _48 6. 재정현황 (2006~2011 년 ) _52 7. 비급여진료비관리방안 _53

표목차 < 표 2-1-1> 주요국의공공재원비중비교 _07 < 표 2-1-2> 공공재원비중에대응하는건강보험보장률 _08 < 표 2-1-3> 보장성강화의기본방향 _13 < 표 2-1-4> 저소득층본인부담률경감 ( 안 ) _14 < 표 2-1-5> 본인부담상한액기준인하 ( 안 ) _15 < 표 2-1-6> 요양기관종별보장률 _20 < 표 2-1-7> 보장성확대항목별소요재원및보장률증가분 _20 < 표 2-1-8> 보장성확대항목별소요재원및보장률변화 _22 < 표 2-1-9> 연도별보장성확대항목별소요재원 _24 < 표 2-1-10> 보장성강화소요재원 _26 < 표 2-1-11> 소요재원확보방안 _28 < 표 2-1-12> 시나리오별재정추계 _29 그림목차 < 그림 2-1-1> 주요국의 1인당 GDP 대비국민의료비중공공재원비중현황 _06 < 그림 2-1-2> 주요국의공공재원비중비교 _07 < 그림 2-1-3> 의료취약계층인구규모 _11 < 그림 2-1-4> 주요급여확대항목 _17 < 그림 2-1-5> 비급여항목별구성비변화 _19 < 그림 2-1-6> 건강보험보장률현황 _19 < 그림 2-1-7> 목표보장률달성방안 _21 < 그림 2-1-8> 단계적확대에따른투입재원과보장률변화 _25

제1 장지속가능한보장성강화방안

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 01 추진배경 건강보험보장성강화의필요성 ( 국민들의기대확대 ) 소득수준향상및건강에대한가치관변화에따라국민들의의료보장에대한욕구가분출되고있음 - 미래의이상적인보장성수준에대한설문조사결과 현재보다증가 93%, 현재보다감소 7% 로, 국민들은의료보장수준향상을요구하고있음 보건의료정책방향대국민설문조사, 보건의료미래위원회, 2011 ( 가계부담증가 ) 인구고령화및만성질환증가에따라의료수요가증가하고있으며, 신의료기술등고가의료서비스및비급여진료비증가는병원비로인한가계부담을가중시키고있음 - 노인인구의 1인당의료비지출은비노인인구의 4.3 배 - 가계소비지출은 1970~2010 년사이 6.1% 증가함에반해, 보건의료항목지출은평균 9.3% 증가하여상대적으로빠른증가세를보임 ( 국회예산정책처, 2011) ( 저소득계층의료보장취약 ) 소득양극화에따라저소득계층의의료비부담은가중되고있으며, 이에따른빈곤과질병의악순환이반복되고, 사회통합의약화로이어지고있음 - 소득 5분위배율추이 : 4.40( 00) 5.17( 05) 6.02( 10) 소득 5분위배율 =( 최상위 20% 의소득 / 최하위 20% 의소득 ) 자료 : 통계청, 가계동향조사 - 기초수급자편입사유 ( 11, 복지부 ) : 실직 29%, 수입감소 22% 의료비지출 18% ( 개인의료보험시장의확대 ) 건강보험의낮은보장성과이에따른개인의료보험시장의확대는사회연대의가치를약화시키고건강보험제도존립의위협요인으로작용가능 01 추진배경 1

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 건강보험보장성의현주소 ( 그간의성과 ) 단기간내 ( 77~ 89) 전국민건강보험실시로높은의료접근성과비용효과적인보건의료체계달성 - OECD 30개국가보건의료지표분석결과비용효과측면에서우리나라가 5위로나타남 The Conference Board of Canada, Healthy Provinces, Healthy Canadians : A Provincial Benchmarking Reports, 2006. - GDP 대비국민의료비 ( 09 기준 ) 는 6.9% 로 OECD 평균 9.6% 보다낮음 ( 보장성강화노력지속 ) 05 년부터지속적인보장성강화노력을추진하여암등고액 중증질환자에대한건강보험보장률은상당히개선된상태임 - 암보장률 : ( 04)49.6% ( 07)71.5% ( 10)70.4% - 500 만원이상고액진료비보장률 : ( 04)49.0% ( 07)67.6% ( 낮은보장성수준 ) 그간의노력에도불구하고전반적인건강보험보장률의향상은미미하며여전히선진국에비해낮은공공지출비율유지 - 국민의료비대비공공지출비중 ( 09) : 한국 58.2%, OECD 평균 71.8% - 건강보험보장률 : ( 04)61.3% ( 07)64.6% ( 10)62.7% - 건강보험치과보장률 ( 07) : 16.4%( 09 국민보건계정 ) ( 비급여관리기전부재에따른비급여증가 ) 건강보험보장성강화정책의속도보다빠른비급여진료영역의확대는건강보험보장률의후퇴를초래 비급여진료비관리방안 ( 참고 7) ( 재원확보의어려움 ) 주요국가들에비해낮은건강보험보험료수준은보장성확대를추진하는데장애요인으로작용 - 우리나라보험료율 : ( 12)5.80% - 주요국가보험료율 : 독일 ( 12)14%, 프랑스 ( 10)13.95%, 일본 ( 11)9.5% 2

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 02 추진경과 정책적목표보장률 (2002 년 ) 대통령선거공약 - 목표보장률 : 80% ( 공공의료재원 / 총의료비 ) (2004 년 ) 참여복지 5개년계획 - 목표보장률 : 70% ( 보험급여액 / 총진료비 ) (2005 년 ) 건강보험공단과의약계합의 - 목표보장률 : 80% ( 보험급여액 / 총진료비 ) (2006 년 ) 건강보험보장성강화계획 - 목표보장률 : 71.5% ( 보험급여액 / 총진료비 ) 2008년건강보험목표보장률로설정 보장성확대주요항목 시행시기 보험급여확대항목 2000년 산전진찰, 퇴장방지의약품사용장려비신설 2004년 암환자, 62개희귀질환자외래진료비산정특례 2005년 MRI, 암등고액중증질환 ( 심장, 뇌혈관 ) 본인부담 10% 2006년 암검진본인부담인하 (50% 20%) 중증질환 PET 급여, 식대급여 2007년 본인부담액상한선인하 (6개월 300만원 200만원 ) 2008년 6세미만아동입원본인부담 10%, 산전진찰바우처도입 2009 년 2010 년 2011 년 본인부담액상한선조정 ( 소득계층별 200 만원, 300 만원, 400 만원구분 ), 암환자본인부담인하 (10% 5%) MRI 보험급여확대 ( 척추, 관절 ), 희귀난치치료제보험적용심장질환 뇌혈관질환본인부담경감 (10% 5%), 중증화상본인부담률경감 (20%, 30~50% 5%) 골다공증치료제급여확대, 항암제 ( 넥사바정, 벨케이드 ) 급여확대, 당뇨치료제급여확대및소아당뇨관리소모품지원, 장루 요루환자재료대요양비지원 2012 년노인틀니보험적용 (75 세이상 ), 임신출산진료비지원확대 (40 만원 50 만원 ) 02 추진경과 3

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 03 연구목적 정책수립목표설정 OECD 선진국들의보장성수준에대한분석과우리나라경제력수준에부합하는적정보장률수준에대한고찰을통해실천가능하고타당성있는보장률목표설정실현가능한보장성강화방안제시보장성강화우선순위에입각한실행가능한방안제시 - 저소득층보호기능을강화하기위해건강보험진료비의본인부담률을인하하고보험료부담을경감 - 과도한진료비발생으로가정경제의몰락을가져올수있는재난적의료비부담해소 - 비급여항목중제도상 급여구조상의문제로발생하는과도한비급여부담을해소하고필수의료중심의단계적급여전환단계적실행계획마련급속한보장성강화시발생가능한과도한재정부담및보험제도체계의혼란을방지하기위해우선순위에따른단계적실행계획제시 - 보장성확대차원뿐아니라급여제도정상화차원에서시급한보장성강화항목은최우선순위로급여확대 - 제도기반구축이나기준설정등사전작업이필요한항목은급여확대실행에앞서사전준비기간을설정 - 비급여규모가상당하여일시에급여전환시과도한재정부담과체계혼란을유발할수있는항목에대해서는일부부터단계적으로연도별급여화추진단계적보장성확대계획에따른소요재원및재원확보방안마련 - 연도별비급여항목의급여전환에따른소요재원추계 - 보장성확대에따른필요재원확보방안검토 4

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 04 개선방안 4-1 보장성강화목표설정 추진목표 국민의료비대비공공재원비중목표 : 70% OECD 평균및우리나라경제수준과유사한국가들의국민의료비대비공공재원비중분석결과 건강보험보장률목표 : 80% 목표공공재원비중 70% 에대응되는건강보험의목표보장률 국제비교를통해본국민의료비대비공공재원비중국민의료비대비공공재원비중 ( 09) - 한국은 58.2% 로 OECD 국가들평균인 71.8% 와비교시매우낮은수준 - 2009 년기준한국과비슷한소득수준의국가들을대상으로한비교에서도한국은국민의료비대비공공재원비중이가장낮은국가임 한국과비슷한소득수준의국가비교 - 한국 (58.2%, $ 27,150) - 이스라엘 (58.5%, $ 27,494), 체코 (84%, $ 25,567), 슬로베니아 (73.4%, $ 27,829), 포르투갈 (65.1%, $ 25,096, 08년), 뉴질랜드 (80.5%, $ 28,985), 그리스 (60.3%, $ 29,309, 07년) 출처 : OECD Health Data 2011(2009 년기준 ), 1 인당 GDP 는 US $ PPP 기준 03 연구목적, 04 개선방안 5

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 < 그림 2-1-1> 주요국의 1 인당 GDP 대비국민의료비중공공재원비중현황 OECD 평균 71.8% 현재우리나라 1인당 GDP 수준과비슷한시기의 OECD 국가들의국민의료비대비공공재원비중은 74.5% - OECD 각국이 2009 년현재한국의 1인당 GDP(PPP 기준 ) 수준인 $ 27,000 을최초로넘어선시점 (2001 년이후 ) 을기준으로당시의국민의료비대비공공재원비중을한국의값과비교 - 그결과현재우리나라의국민의료비대비공공재원비중은 OECD 국가들이동일한경제력수준에도달했을때의국민의료비대비공공재원의비중보다낮은수준임 (58.2% vs 74.5%) 6

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 < 표 2-1-1> 주요국의공공재원비중비교 (GDP $27,000 이상기준 ) 국가 연도 1 인당 GDP (US$PPP) GDP 대비국민의료비 (%) 국민의료비대비공공부문 (%) 대한민국 2009 27,133 6.92 58.2 평균 27,388 8.57 74.5 일본 2003 27,487 8.31 80.4 영국 2001 27,578 7.24 79.9 독일 2002 27,446 10.64 79.6 프랑스 2002 27,676 10.52 79.4 뉴질랜드 2006 27,007 9.10 77.5 이탈리아 2001 27,127 8.21 74.6 슬로베니아 2007 27,224 7.79 72.3 핀란드 2002 27,531 7.81 72.0 스페인 2005 27,337 8.29 70.6 이스라엘 2008 27,464 7.74 58.4 평균은 GDP 수준이 $27,000 이상 10 개국으로산정 < 그림 2-1-2> 주요국의공공재원비중비교 (GDP $27,000 이상기준 ) 75 80 United Kingdom Japan litaly New Zealand Germany France Slovenia 70 Finland Spain 60 65 Korea Israel before 2005 after 2005 7 8 9 10 GDP 대비국민의료비비율 (%) 즉, 우리나라경제수준을고려할때, 국민의료비대비공공재원비중은 70% 이상이되도록정책을추진하는것이바람직할것임 04 개선방안 7

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 건강보험의목표보장률국민의료비대비공공재원비중이 70% 를상회하기위해서는건강보험목표보장률을 80% 수준으로설정하는것이타당 - 그동안관찰된공공재원비중과건강보험보장률간의관계식을통해국민의료비대비공공재원비중 70% 에대응하는건강보험보장률을추정한결과임 공공재원비중과건강보험보장률간관계식 - 관계식 : Y = α + ßX + ε (Y : 건강보험보장률, X : 공공재원비중 ) - 자료 (2005 ~ 2009년 ) 공공재원비중 (OECD Health Data) 건강보험보장률 ( 본인부담실태조사 ) < 표 2-1-2> 공공재원비중에대응하는건강보험보장률 ( 단위 : %) 구분 공공재원비중 vs 보장률 공공재원비중 55.0 60.0 65.0 70.0 75.0 80.0 건강보험보장률 62.6 68.6 74.7 80.7 86.7 92.7 건강보험보장률 : 건강보험급여비 /( 건강보험급여비 + 법정본인부담액 + 비급여본인부담액 ) 결론적으로선진국의사례와우리나라경제수준을고려할때, 국민의료비대비 공공재원비중은 70% 이상을유지하는것이적정하며, 이를위해서건강보험의 목표보장률은 80% 수준으로설정하는것이타당할것으로판단함 < 최근학계에서제안된목표보장률수준 > 정형선 (2011) 은입원, 외래, 의약품각각에대해목표보장률을제시한바있음 - 입원진료 : 80%( 명목급여율 90%) - 외래진료 : 70%( 명목급여율 80%) - 의약품 : 60%( 명목급여율 70%) 한약첩약은급여대상에서제외 정형선, 보장성논의와보장률의국제비교, HIRA 정책동향, 2011 8

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 4-2 보장성강화의원칙과기본방향 건강보험이갖추어야할기본요건건강보험은사회보험원리에기반하여국민의건강권을보장하는것을목표로하며다음과같은기본요건을갖추어야할것임 - 접근성 (access) : 건강보험급여를개인의지불능력과상관없이언제어디서나필요에따라제공받을수있는기회가보장되어야함 - 효율성 (efficiency) : 투입 (input) 대비결과 (output) 의의미로, 건강보험의주어진성과목표를달성하기위해한정된자원 ( 재원, 인력, 장비, 물품, 시설등 ) 을적절히활용하는것을의미함 최소한의비용으로최대의산출을추구하는비용효율성 (cost efficiency) 의개념뿐아니라, 건강보험제도가궁극적목표를달성할수있도록자원이최적배분되는배분적효율 (allocative efficiency) 개념또한포함됨 - 형평성 (equity) : 보험료부담및급여혜택에있어서건강보험가입자간소득수준등부담능력에따라공평하게 (fair) 분담되고필요에따른의료이용이보장되어야함 - 지속가능성 (sustainability) : 보험수지상등의원칙에입각하여건강보험의재정수입대비지출이적정수준을유지함으로써제도가지속될수있어야함 건강보험의재원은양적으로일정수준확보되어안정적인동시에, 미래의수요변화에도충분히대응할수있어야함즉, 보장성확대는접근성과형평성을증가시키는것을목표로하지만이를위해서는효율성을최대화해야하며제도의지속가능성을염두에둔정책실행이필요함올바른보장성강화정책은 4가지기본요건간의균형을추구하면서제도의고유목표를달성하는전략을의미함 - 한정된재원을고려하여일거에보장성을확대하는것이아닌우선순위에입각한단계적확대를추구하는것이실현가능한방안이될것임 04 개선방안 9

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 보장성강화의기본방향설정 위에서논의한내용에근거하여보장성강화의기본방향을다음과같이 설정함 저소득층보호기능강화 의료취약계층의부담해소및의료접근성향상 재난적의료비부담해소 과도한의료비발생으로부터국민보호 필수의료 중심의단계적보장성강화 왜곡된비급여구조의해소를통한실질적보장성강화 우선순위에기반한필수의료중심보장성강화 저소득층보호기능강화 2009 년기준, 차상위계층 ( 생계형체납자등포함 ) 을포함하여약 410 만명의저소득층이상대적으로의료이용이취약이들은의료서비스접근성에제약을받고있으며, 낮은주관적건강수준, 의료급여나국민기초생활보장수급자보다더높은치료포기율을보이고있음 - 주관적건강상태는 4점척도 (4 점- 아주건강, 2점 -보통, 0점- 아주안좋음 ) 를기준으로조사한결과, 소득 5분위별주관적건강상태는 1분위 2.32 점, 2분위 2.83 점, 3분위 3.02 점, 4분위 2.98 점, 5분위 3.03 점으로소득수준이낮은 1분위에서가장부정적이었음 강신욱등, 2011 년한국복지패널자료를통해본한국의사회지표, 한국보건사회연구원, 2011 - 진료비부담때문에치료를포기한비율은의료급여 1종 78.8%, 국민기초생활보장수급자 81.8%, 차상위및차차상위소득계층 92.9~93.4%, 일반국민 77.9% 임 신현웅, 의료보장사각지대현황및해소방안, 보건복지포럼, 2009 10

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 < 그림 2-1-3 > 의료취약계층인구규모 자료 : 관계부처합동. 민생안정긴급지원대책, 2009.3.12. 저소득층보호의실질적정책수단으로다음의내용을추진해야할것임 1 저소득 취약계층대상본인부담률경감 2 소득은거의없으면서재산 ( 전 월세등 ), 자동차보유등의이유로발생하는과도한보험료부담해소 재난적의료비부담해소 WHO 에서는가구의가처분소득중보건의료비지출이 40% 를넘었을경우재난적의료비 (Catastrophic Health Expenditures) 로정의우리나라의재난적의료비지출가구비율은 2002 년 1.9%, 2005 년 2.4%, 2007 년 2.7% 로지속적으로증가하고있으며, 이는영국에비해 40배, 미국에비해 3배이상높은수준임 신영석등, 건강보험정책현황과과제, 한국보건사회연구원, 2010 재난적의료비부담해소를위해서는건강보험보장성강화정책의지속적추진과동시에현행본인부담상한제의재검토를통해실질적인보호기능을강화해야함 재난적의료비부담해소정책은종국적으로저소득층보장성강화와연결될것이라는점에서도중요 04 개선방안 11

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 필수의료중심의보장성강화무조건적인보장과급여확대가아닌, 주어진여건을고려하여동시대가공유하고있는건전한가치체계와우선순위를반영한필수의료를중심으로급여를확대하는전략필수의료의선정은그원칙과가치도출및그에따른항목결정등체계적인선행작업이필요하며, 정해진필수의료의급여확대는재정적여건및제약을고려하고, 의료공급체계에미치는영향을검토하여우선순위에맞춰순차적 단계적으로이루어지는것이바람직이과정에서실질적보장성강화를위해제도상 급여구조상문제로현존하는보장성저해요인을우선적으로해결하는전략이필요 대표적으로병실차액 ( 상급병실료 ) 이나선택진료비 ( 특진 ) 가이에해당필수의료정의와관련해서는 - 필수의료의정의가기술적어려움이있고사회적합의가필요한사항으로단기간결정이불가능하며, 비급여의급여확대에따른기존급여항목의수가개선문제와맞물려있으므로 - 필수의료를정해서확대하는과정은사회적논의를거쳐빠른시간내에단계적으로내실있게추진하는것이바람직함 현재주로비급여를통해수익을창출하는잘못된의료기관의수입구조개선또한급여확대와더불어해결해나가야하는과제임. 필수의료중심보장성강화정책을추진함에있어, 급여전환되는비급여에대해합리적인수가를설정해야하며동시에기존급여수가의적정인상에대해서도충분히검토해야할것임 필수의료중심의보장성강화 1 제도상 급여구조상문제로보장성을저해시키는요인을우선해결하고 2 재정적제약을고려하여필수의료를중심으로순차적 단계적으로보장성을강화하며, 3 보장성강화우선순위설정및필수의료정의에있어동시대한국사회의건전한가치체계를반영하는것을의미함 12

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 이상제시한보장성강화의기본방향을요약하면다음과같음 < 표 2-1-3> 보장성강화의기본방향 1 저소득층보호기능강화 2 재난적의료비부담해소 3 필수의료중심의보장성강화 저소득계층의실질적의료접근성향상 과도한의료비발생으로부터국민보호 왜곡된비급여구조의해소를통한실질적보장성강화와우선순위에기반한필수의료중심의보장성강화 광범위한의료취약계층 - 2009 년기준약 410 만명 의료이용의문제점 - 낮은건강수준 - 높은치료포기율 재난적의료비 - 가처분소득의 40% 를넘는보건의료비지출 (WHO) - 전체가구의 2.7%(2007) - 낮은보장성수준으로정책실효성약한상태 필수의료정의 - 제도의지속가능성고려 - 사회적합의도출 우선순위선정 - 현실적인가치체계에기반 - 급여확대우선순위결정 의료접근성향상전략 - 의료급여수급권자에준하는의료비지원정책마련 - 건강보험의보험료부과체계개선으로저소득층의보험료부담경감 의료비부담완화 - 본인부담상한제상한액기준조정 - 전체보장성강화정책과동시추진 필수의료급여화 - 순차적 단계적보장성강화 - 선택진료, 병실차액의제도개선우선급여화 - 필수의료우선순위에입각한급여화 - 간병급여확대 04 개선방안 13

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 4-3 지속가능한보장성강화방안 저소득층보호기능강화소득계층 1분위세대에대해법정본인부담률경감 - 적용대상인구규모 (2010) : 약 3,450 천명 ( 보험료분위하위 10% 세대 ) - 본인부담률경감내용 : 입원 10%, 외래 15%, 약국 15% 로경감 의료급여 2 종의건당법정본인부담률은입원 10%, 외래 15%, 약국정액 500 원임 - 재정소요연 3,884 억원 2010 기준저소득층 ( 보험료분위하위 10%) 의입내원 1일당진료비규모와법정본인부담률기준으로추계 - 전체보장률 0.7%p 증가효과, 직접적인혜택을보는저소득층 (1 분위 ) 의보장률은 10.5%p 상승예상 < 표 2-1-4> 저소득층본인부담률경감 ( 안 ) ( 단위 : %) 구분 현재 경감후 입원 20 10 외래 30~60 15 약국 30~50 15 의료급여 2종의법정본인부담률은입원 10%, 외래 15%, 약국정액 500원임 보험료부과체계개선으로과도한보험료부담해소 - 가입자간불형평성을유발하는보험료부과체계를소득중심 ( 소비보완 ) 부과체계로개선함으로써실제부담능력에따라보험재원에기여하는형평한재원조달체계달성 - 공단에서제시한보험료부과체계개선안을따를경우, 전체보험재정규모를유지하면서도전체가입자의 92.7% 는현행보다보험료부담이낮아질수있으며, 이는곧기존저소득층의과도한보험료부담해소를통한저소득층보호강화로연결됨 보다자세한내용은제 2 장 소득중심의보험료부과체계단일화방안 보고서참고 14

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 재난적의료비부담해소재난적의료비에대한본인부담상한액기준인하 - ( 재난적의료비기준 ) 연간본인부담금이연간보험료기여액 ( 가입자부담분 ) 의 10 배를초과하는경우 - ( 본인부담상한액기준인하 ) 재난적의료비부담해소를위해본인부담상한액기준을현행보다 100 만원씩인하 건강보험보장성확대와함께현행본인부담상한액기준을 100만원씩인하시재난적의료비발생의대부분을제도적으로해소할수있을것으로기대됨 이는연간가처분소득의 35% 수준을초과하여발생하는의료비부담을제도적으로해결하는것으로 WHO의 40% 보다강화된기준임 - 연평균재정소요약 13,643 억원 - 평균보장률약 2.5%p 상승효과 수혜인구 : 374 천명 ( 11, 보험가입자의 0.76%) 1,029 천명 ( 17, 2.1%) 증가예측 연도별보장성강화에따라적용인구는점차확대될것임 < 표 2-1-5> 본인부담상한액기준인하 ( 안 ) 소득계층 ( 13, 대상자수추계 ) 상한액기준 상위 20% (82 천명 ) 연간 400 만원 연간 300 만원 중위 30% (150 천명 ) 연간 300 만원 연간 200 만원 하위 50% (518 천명 ) 연간 200 만원 연간 100 만원 04 개선방안 15

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 보장성강화와본인부담상한제 현재본인부담상한제가과도한의료비지출로부터서민층을보호하는실질적기능을못하는직접적인이유는 낮은건강보험보장률 임 건강보험보장성이확대될경우기존비급여의일부가법정본인부담영역으로흡수되면서상한제적용대상범위가확대되어본인부담상한제의실질적가계보호기능은회복될것임 ( 그림참고 ) 따라서현상태에서선언적으로본인부담상한액기준을먼저조정하는것이아니라, 필수의료중심보장성강화를달성하였을경우상한액조정에따라예측되는재난적의료비부담해소효과를반영하여적정상한액수준을정하였음 16

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 필수의료중심보장성강화 < 그림 2-1-4 > 주요급여확대항목 급여제도개선차원 : 선택진료와병실차액의급여화가장큰국민부담을유발하는주요비급여항목의급여화 - 전체비급여중 [ 선택진료비 + 병실차액 ] 비중 : 약 40.3%( 06~ 10) 자료원 : 건강보험환자본인부담실태조사결과 ( 각연도 ) 급여제도개선차원에서접근할문제이지만, 규모가상당하고광범위하게발생하여실질적인부담이되고있으므로실질적보장성강화를위한우선순위가높음현재요양기관이확보하고있는선택진료와병실차액의수익규모를최대재원투입규모로상정, 제도개선및합리적인수가조정 - 선택진료 : 제도폐지 선택진료의취지에부합하는별도의수가체계로개편 - 병실차액 : 현재병실차액으로발생하는비급여수입규모 ( 연간 9,723 억원추산 ) 를투입 기준병실을 4인실로상향조정하고기준병상확보비율을확대하는데활용 9,723 억원중입원본인부담률 20% 적용시보험자부담분은약 7,778 억원으로추산 ( 13) 04 개선방안 17

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 추가급여확대 : 간병서비스급여 ( 보호자없는병실 ) 간병서비스를이용하고있는환자의비율 - 요양병원 88.0% 1), 종합병원 49.7%, 상급종합병원 72.0% 2) 1) 안형식등, 요양병원의간병서비스실태조사및제도개선방안연구, 2010. 2) 성명숙 곽찬영등, 급성기병원의간병서비스실태조사, 2010. 현재간병서비스는주로사적계약에의해제공되고있음 - 만성 중증환자및요양환자의경우장기간간병요구도를가족에의존함으로써제2, 제3 의어려움가중되고있음 - 선진국에서간병은입원환자에대한간호서비스기본항목으로제공됨 - 우리나라는저부담 -저급여체계로건강보험제도가시작되면서간병에대한수요를충족시키지못하고있음급여전환시고용창출효과가크고간병에투여된가족노동력을사회에환원할수있어사회전체적인효율성과생산성을높일수있으므로간병에대한제도화필요그러나간병서비스의일시적전면급여화는보험재정부담이크므로사전준비후 15 년부터 3년간급여비율을확대해가면서단계적으로추진 중증ㆍ필요도등에따라 1/3 수준을급여화하고, 이후매년 1/3 씩확대 우선순위에따른필수의료보장성확대 : 비급여의단계적급여화병실차액과선택진료비를제외한비급여항목의비중 : 약 62.2%( 10) - 초음파등주로주사제, 처치및수술, 검사, MRI, 치료재료등기타비급여항목에대해서는 보장성강화의원칙및필수의료우선순위 에대한사회적논의를거친후, 결정된필수의료를우선순위에따라단계적 지속적으로급여화해야함 18

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 < 그림 2-1-5 > 비급여항목별구성비변화 자료 : 국민건강보험공단, 건강보험환자진료비실태조사, 2005-2010 년 필수의료중심보장성강화항목별소요재정추계및보장률예측 현재건강보험보장률 : 62.7%( 10) < 그림 2-1-6 > 건강보험보장률현황 ( 10) 04 개선방안 19

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 < 표 2-1-6> 요양기관종별보장률 ( 10 년기준 ) ( 단위 : %) 종별 건강보험보장률 법정본인부담률 비급여본인부담률 전체 62.7 21.3 16.0 상급종합 56.4 16.2 27.4 종합병원 58.0 21.8 20.2 병원 60.5 21.0 18.5 의원 65.6 21.6 12.8 치과병원 25.5 16.6 57.9 치과의원 35.5 14.4 50.1 한방병원 37.4 16.0 46.6 한의원 54.3 17.2 28.5 약국 71.6 25.5 2.9 자료 : 국민건강보험공단, 2010년도건강보험환자진료비실태조사, 2011 급여확대항목별소요재정및보장률변화 - 추가소요재정연 9.7 조, 12.6%p 보장률상승효과 일시적으로모든항목을급여전환한다고가정시추정값임 < 표 2-1-7> 보장성확대항목별소요재원및보장률증가분 항목재정소요 ( 억원 ) 보장률증가분 (%) 병실차액 7,778 1.50 개별항목 선택진료 16,178 3.11 간병서비스 33,906 1.31 기타비급여항목급여화 39,403 7.59 기본보장병실 + 선택 + 간병 + 기타비급여 97,265 12.59 보장성확대항목별소요재정추계 ( 참고 3) - 병실차액과선택진료를급여화할경우 4.61%p 보장률이향상 - 간병서비스소요재원은 3.4 조원으로비용부담이크며급여로전환할 경우 1.31%p 보장률향상 20

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 4-4 단계적보장성확대방안및소요재원 보장성강화항목별소요재원및보장률변화 앞서제시한보장성강화항목에대한급여화를시행할경우건강보험목표 보장률인 80% 수준에근접함 목표보장률 80% = 현보장률 (62.7%) + 차상위저소득층의료보장강화 (0.7%) + 재난적의료비부담해소 (2.5%) 78.5% + 필수의료중심의단계적보장성강화 (12.6%) < 그림 2-1-7 > 목표보장률달성방안 - 본인부담상한제기준액하향조정 : 300 만원 ( 상위 )/200 만원 ( 중위 ) /100 만원 ( 하위 ) - 선택진료료, 상급병실폐지 - 간병서비스급여화 - 비급여서비스의필수의료우선순위에따른급여확대 - 보험료기준하위 10% 저소득층 ( 약 345 만명 ) 대한본인부담률인하 - 보험료부과체계개선을통한과도한보험료부담경감 보장성강화항목별소요재정과보장률기여정도 - 목표보장률달성에소요되는재원은연 11 조 4,800 억원 - 차상위저소득계층의료보장에연 3,884 억원, 재난적의료비부담해소에연 1.36 조원, 필수의료중심보장성강화에연 9.73 조원임 - 가장재정부담이큰항목은간병서비스급여화및현행비급여중필수부문급여화로각각연 3.4 조, 연 3.9 조의재원이소요됨 - 이는현재상태에서일거에급여확대를단행하여건강보험보장률을 78.5% 까지향상시킨다고가정할때매년필요한재원규모임 04 개선방안 21

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 < 표 2-1-8> 보장성확대항목별소요재원및보장률변화 항 목 추가재정소요 ( 억원 ) 보장률기여도 (%) 전체보장률 ( 누적, %) 현 재 - - 62.7 차상위저소득계층의료보장 (a) 3,884 0.7 63.4 재난적의료비부담해소 (b) 13,643 2.5 65.9 병실 + 선택 + 간병 + 기타 97,265 12.6* 78.5 필수의료중심단계적보장성강화 (c) - 병실차액 7,778 1.5 - 선택진료 16,178 3.1 - 간병서비스 33,906 1.3 - 기타비급여 39,403 7.6 - 총계 (a) + (b) + (c) 114,792 15.8 78.5 현재기준순수추가재정값이며, 보장성확대에따른가격효과나경기변동효과등은포함되어있지않음 * 간병서비스급여확대시보장률산출의분모가되는총건강보험진료비규모가확대되는효과가있으며, 이로인해개별항목 ( 병실차액, 선택진료, 간병, 기타비급여 ) 의보장률기여도합과차이가있음 단계적보장성확대계획에따른소요재정과보장률변화단계적보장성강화계획설정의필요성 - 앞서제시한보장성강화안에따라보장성수준을일거에확대할경우, 연 11 조 4,800 억원 (5 년간총 57 조 4천억원 ) 이소요되어과도한재정부담이발생할뿐아니라급격한보장성강화에따른의료이용 제공체계의혼란이우려됨 - 또한일부항목은급여확대에앞서제도기반구축이나기준설정등내실있는보장성강화를위한사전작업이필요하므로기간을두고급여확대를실시하는것이바람직함 - 따라서, 보장성확대에필요한소요재정규모와급여화에따라보험제도에미치는영향, 제반사항준비의필요성등을고려하여순차적 단계적인급여확대계획을설정해야함 22

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 항목별단계적보장성강화계획 - < 표 2-1-8> 에제시한보장성확대항목중 1 저소득층의료보장강화를위한본인부담률경감, 2 재난적의료비부담해소에필요한본인부담상한제기준액하향조정은가장보장성강화가시급한저소득층및고액진료비발생군에대한사회적보호를제공할수있다는차원에서최우선적접근이필요함 - 또한, 선택진료비와병실차액등보험제도의구조적문제로인해대다수국민에게과도한비용부담을유발하는비급여항목도국민부담해소및제도정상화차원에서우선적으로급여화정책이필요함. 다만, 선택진료관련비용의경우소요재정규모가상당하므로부분적으로 2년의기간에걸쳐단계적으로제도개선을시행해야할것임 - 한편, 간병서비스, 현행비급여중필수부문에대한급여화는소요재원규모가연 3조 ~4 조규모로매우크다는점과서비스제공인프라확충, 필수의료우선순위설정등을위한사전작업이필요하다는차원에서급여화시기를급여화환경조성이후로하고, 재원규모를고려해서 3~4 년의기간동안단계적으로급여화하는것이타당할것임 선택진료개선 : 소요재정규모를고려해 2년간단계적추진 간병서비스급여화 : 인력인프라확충등제도기반확보후 3년간단계적추진 기타비급여항목 : 필수의료우선순위설정및필수성여부에따른합의기전마련후 4년간단계적추진 - 즉, 급여화의우선순위는 1 저소득층보장강화, 재난적의료비부담해소, 병실차액및선택진료비 2 비급여중필수부문급여화 3 간병서비스급여화이며선택진료비는 2년동안, 간병과현행비급여중필수부문급여화는각각 3년, 4년의기간에걸쳐단계적으로급여화함 04 개선방안 23

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 이상의계획에따른단계적급여화시 - 건강보험보장률은연도별로 69.0% 72.5% 74.8% 77.1% 78.5% 수준까지향상되며, 5년간총 36.6 조원, 단계적으로연 3.4 조 ~11.4 조원이소요 - 최종목표보장률달성시입원보장률은약 85.1%, 외래보장률은약 72.8% 수준에도달할것으로예상됨연차별급여확대항목과소요재정규모및보장률변화는다음의표와그림으로제시함 < 표 2-1-9> 연도별보장성확대항목별소요재원 ( 현재보장률 ) 62.7% + ( 확대시 )15.8% = 78.5%( 약 80%) 항 목 보장률증가분 (% p) 연도별재정소요 ( 억원 ) 2013 2014 2015 2016 2017 차상위저소득계층의료보장 (a) 0.7 3,884 3,884 3,884 3,884 3,884 재난적의료비부담해소 (b) 2.5 13,965 13,658 13,766 13,616 13,210 병실 + 선택 + 간병 + 기타 12.6 15,867 33,806 54,958 76,111 97,265 필수의료중심단계적보장성강화 (c) - 병실차액 1.5 7,778 7,778 7,778 7,778 7,778 - 선택진료 3.1 8,089 16,178 16,178 16,178 16,178 - 간병서비스 1.3 11,302 22,604 33,906 - 기타비급여 7.6 9,850 19,700 29,551 39,403 연도별추가투입재정 33,716 17,939 21,152 21,153 21,154 연도별투입재정 (a)+(b)+(c) 33,716 51,348 72,608 93,611 114,359 누적투입재정 33,716 85,064 157,672 251,283 365,642 예측보장률 (%) 15.8 69.0 72.5 74.8 77.1 78.5 현재기준순수추가재정값으로보장성확대에따른가격 경기변동효과등은미포함 24

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 < 그림 2-1-8 > 단계적확대에따른투입재원과보장률변화 04 개선방안 25

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 05 조치사항 5-1 보장성강화소요재원 보장성강화안의소요재원은 5 년간총 36.6 조원 < 표 2-1-10> 보장성강화소요재원 ( 단위 : 억원 ) 구분금액비고 보장성강화소요재원총액 (A=a+b+c) 365,642 5 년간단계적으로 33,778~114,421 억원소요 차상위저소득계층의료보장 (a) 19,420 재난적의료비부담해소 (b) 68,215 보험료하위 10% 저소득층본인부담률경감 보험료부과체계개선을통한보험료경감 본인부담상한제기준액 100 만원씩하향조정 병실차액 + 선택진료 111,691 필수의료중심단계적보장성강화 (c) 간병서비스 67,812 우선순위에따른단계적급여확대 5 년간단계적으로 15,867~97,265 억원소요 필수의료우선순위에따른급여확대 98,504 26

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 5-2 소요재원확보방안 보험료부과체계개선을통한재원조달보험료부과체계개선을통해 23 조2,904 억원재원조달 - 소득보험료최소인상및부과소득범위확대, 소비기준건강보험재원조달을통해 13 년 9,538 억원, 14 년 2조 9,542 억원, 15 년 4조 3,715 억원, 16 년 6조 4,792 억원, 17 년 8조 5,318 억원을조달 연도별소득보험료율 : ( 13) 5.50% ( 14) 5.80% ( 15) 5.84% ( 16) 6.00% ( 17) 6.11% 소비기준건강보험재원은소비세과세표준액에 0.51% 부과 - 이경우추가적인국고지원의확대없이도 2017 년까지보험료를 6.11% 수준으로인상하면서재원조달이가능함 지출효율화를통한재원조달 (14 조 6,255 억원 ) 예방 검진 건강증진서비스강화를통한급여비지출절감 (8 조 4,525 억원 ) - 대사증후군건강위험요인보유자사후관리및나트륨섭취량감소사업등으로 4조 5,265 억원 ( 연 9,053 억원 ) 출처 : 나트륨섭취량감소정책의비용편익분석, 대한지역사회영양학회 (2012) - 고혈압 당뇨질환자에대한건강지원서비스실시로 3조 9,260 억원 ( 연 7,852 억원 ) 일본건강보험조합, 미국존슨 & 존슨, 경기도의료급여사례관리등 - 공단의건강정보 DB 및조직인프라를활용하여과학적근거에기반한평생맞춤형통합건강서비스를제공할경우절감효과가더욱높아질것으로전망급여결정체계개선및제반지출합리화등을통해급여비지출 6 조 1,730 억원절감 ( 연 1 조 2,346 억원 ) - 급여결정구조개선및모니터링 ( 사후조정 ), 약제비 치료재료비합리적지출관리, 요양병원이용적정화, 급여사후관리강화등 05 조치사항 27

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 재원확보방안요약과도한보험료인상없이현행보험료부과체계개선과부과기반의확대, 예방 건강증진강화를통한지출절감으로실천적건강복지플랜의소요재원을확보할수있음이상내용을종합한재원확보방안은다음표와같음 < 표 2-1-11> 소요재원확보방안 ( 13~ 17 년 ) ( 단위 : 억원 ) 구분금액비고 계 (A+B) 379,159 부과체계개선을통한재원확충 (A) 232,904 소득보험료율 : 2017 년까지 6.11% 로최소인상 소비기준건강보험재원 : 0.51% 부과 부과소득기반확대 : 보수외소득포함 지출효율화 소계 (B=a+b) 146,255 건강증진사업 (a) 84,525 연 16,905 억원 급여결정체계개선및지출합리화 (b) 61,730 연 12,346 억원 연도별소득보험료율 : ( 13) 5.50%, ( 14) 5.80%, ( 15) 5.84%, ( 16) 6.00%, ( 17) 6.11% 재원확보를위한소득보험료인상또는지출절감등시나리오별 5개연도의재정추계 ( 예시 ) 는다음과같음 - ( 시나리오 1) 당기수지균형을위해소득보험료만인상 - ( 시나리오 2) 14 년부터소득보험료를적정하게인상하고 13 년부터지출효율화 - ( 시나리오 3) 14 년부터수지균형을위한최소소득보험료인상및 13 년부터지출효율화 28

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 < 표 2-1-12> 시나리오별재정추계 구분 2013 2014 2015 2016 2017 합계 ( 시나리오 1) 수지균형을위해소득보험료만인상시 총수입 51.1 조 59.4 조 65.3 조 71.3 조 77.5 조 - 총지출 53.5 조 59.4 조 65.3 조 71.3 조 77.5 조 - 당기수지 Δ 2.4 조균형균형균형균형 Δ 2.4 조 소득보험료율 ( 인상률 ) 5.50% (-) 6.11% (11.09%) 6.16% (0.82%) 6.29% (2.11%) 6.38% (1.43%) 소비기준건강보험재원 0.51% 0.51% 0.51% 0.51% 0.51% - 보장률 69.0% 72.5% 74.8% 77.1% 78.5% - ( 시나리오 2) 단계적소득보험료인상 지출절감병행시 총수입 51.1 조 57.3 조 62.4 조 68.4 조 74.5 조 - 총지출 50.6 조 56.5 조 62.4 조 68.4 조 74.5 조 - - 지출 절감 Δ 건강관리강화 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 8.5 조 Δ 급여결정체계개선 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 6.0 조 당기수지 0.5 조 0.7 조 0.04 조 0.04 조 0.02 조 1.3 조 소득보험료율 ( 인상률 ) 5.50% (-) 5.80% (5.45%) 5.84% (0.69%) 6.00% (2.74%) 6.11% (1.83%) - 소비기준건강보험재원 0.51% 0.51% 0.51% 0.51% 0.51% - 보장률 69.0% 72.5% 74.8% 77.1% 78.5% - ( 시나리오 3) 수지균형을위한소득보험료인상 지출절감병행시 총수입 51.1조 56.5조 62.4조 68.4조 74.5조 - 총지출 50.6조 56.5조 62.4조 68.4조 74.5조 - 지출 절감 Δ 건강관리강화 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 1.7 조 Δ 8.5 조 Δ 급여결정체계개선 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 1.2 조 Δ 6.0 조 당기수지 0.5 조균형균형균형균형 0.5 조 소득보험료율 ( 인상률 ) 5.50% (-) 5.69% (3.45%) 5.85% (2.81%) 5.99% (2.39%) 6.11% (2.00%) - 소비기준건강보험재원 0.51% 0.51% 0.51% 0.51% 0.51% - 보장률 69.0% 72.5% 74.8% 77.1% 78.5% - 05 조치사항 29

참고

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 참고 1. 주요국의급여우선순위선정방식사례 스웨덴보건복지는경제적자원의한계내에서모든국민이동일하게양질의의료서비스를제공받도록하는것으로전체국민과취약계층의형평성을강조함우선순위설정에있어서인간존엄성, 필요- 사회적연대성, 비용- 효과성의 3가지윤리적원칙과 4가지실천적지침에바탕을둠 < 우선순위설정의 4 가지실천적지침 > 순위 제 1 순위 실천적지침급성이며생명을위협하는치료치료미시행시영구적인장애로남는질환에대한치료심각한만성질환에대한치료말기완화치료활동제한이있는환자의치료 제 2 순위 예방서비스, 재활과장애인훈련 제 3 순위 아급성및만성질환에대한치료 제 4 순위 질병이나상해이외의원인에대한치료 노르웨이사회적, 경제적, 지리적요건에관계없이모든국민이동등하게보건의료서비스를이용해야함을강조우선순위결정에있어서 5가지주요기준을제시함 : 질병의중증도, 비용, 치료에대한동등한접근성, 대기시간, 건강문제에대한환자의개인적책임질병의중증도에따른 5개의우선순위단계를설정함 32

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 < 질병의중증도에따른우선순위단계 > 우선순위별서비스 공공부문재정으로급여여부 1. 필수서비스 질병의중증도, 치료효과, 비용 - 효율성기준으로보았을때공공부문재정으로급여해야할서비스 2. 부가적서비스 필수서비스의경우보다질병의중증도나치료효과가떨어지는경우로가능하면공공부문재정으로급여할필요가있는서비스 3. 저우선순위서비스 필수서비스나부가적서비스를급여하고재정적여유가있을때공공부문재정으로급여할수있는서비스 4. 공공재정으로급여해서는안되는서비스 공공부문재정에서서비스제공을할필요가없는경우 미국 Oregon 주 Oregon Medicaid 개혁은제한된공공재원을효율적으로사용하여절대빈곤선이하의모든빈자에게기본적보건의료서비스를제공함으로써 Oregon 주민의건강향상을추구하는것임한정된재원하에서제한된예산을보다효과적으로사용하기위해비용-효과성이낮은서비스의제공을제한함으로써공적재정을보다효율적으로사용함예방서비스와만성질환관리에중점을두고진단과치료를고려하여분류한 9개대분류와개인과집단의건강에영향을주는정도를가지고우선순위를산출함 679 개의우선순위리스트작성 참고 33

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 <Oregon Health Plan 우선순위범주 : 9 개대분류 > 순위대분류점수내용 1 모성 & 신생아관리 Maternity & newborn care 100 임신을위한산과적관리 ( 산전, 분만, 산후관리, 신생아관리 ) 2 1 차 & 2 차예방 Primary prevention and secondary prevention 95 질병발생전에사용되는효과적인예방서비스와질병초기에질병발견을위한검사 ( 면역요법, 어린이감기치료, 혈압검사, 정기적인치과검진, 유방촬영 ) 3 만성질환관리 Chronic disease management 75 2 차질병이나질병악화를방지 ( 당뇨, 천식, 고혈압치료, 정신분열증치료 ) 4 생식기서비스 Reproductive service 70 5 완화요법 Comfort care 65 모성, 불임관리제외 ( 피임관리, 정관절제술, 난관결찰 ) 말기환자들을위한증상경감및완화치료 ( 호스피스관리, 통증관리 ) 6 질병개선, 치유에초점을둔치명적증상 Fatal conditions, where treatment is aimed at disease modification or cure 40 충수절제, 치료가능한암의의학적 / 외과적치료, 말기신질환투석 7 질병개선, 치유에초점을둔비치명적증상 Nonfatal conditions, where treatment is aimed at disease modification or cure 20 폐쇄성골절, 강박장애의의학적 / 정신치료, 부비동염치료 8 자가회복진단 Self-limiting conditions 5 외부자극없이발생, 진행범위가한정적, 의학적개입없이치유가능 ( 기저귀발진, 급성결막염, 급성인두염 ) 9 경미한관리 Inconsequential care 1 기타부수적관리 ( 담낭염이아닌담석치료, 바이러스성사마귀치료 ) 건강관리범주별가중치값임 34

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 <Oregon Health Plan 우선순위범주 : 주민, 개인에미치는영향 > 영향점수범위 * 내용 건강수명에영향 Impact on healthy life years 0~10 발병당시평균연령을고려하면서치료되지않았을때개인의건강에영향을미치는정도 괴로움의정도 Impact on suffering 0~5 고통이나괴로움을초래하는정도 ( 가족구성원에의한영향포함 ) 인구집단에미치는영향 Population effects 0~5 질병을가진사람보다더많은사람들이영향받는정도 취약계층에미치는영향 Vulnerability of population affected 0~5 인종이나 HIV, 알코올, 약물의존성같은취약한인구에영향을주는정도 후유증예방가능성정도 ( 범주 6,7 만 ) Tertiary prevention 0~5 초기치료가사망을제외한합병증을예방하는정도 효과성 Effectiveness 0~5 치료가의도한목적을달성한정도 의학적서비스에대한욕구 Need for medical services 0~1 진단후필요한의료서비스시간에대한비중 순비용 Net cost 0~5 치료되지않았을때비용을뺀치료비용 * 개인과집단의건강에영향을주는정도를점수화함 < Oregon Health Plan 우선순위산출식 > 건강수명에영향어려움의정도인구집단에미치는영향취약계층에미치는영향후유증예방가능성정도 건강관리범주별가중치값과개인과집단의건강에영향을주는정도의합, 효과성, 서비스욕구모두를곱해서산출함 참고 35

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 참고 2. 저소득층보호및재난적의료비재정추계 저소득계층의규모산출국민기초생활보장수급권자 - 생활이어려운자에게최저생활을보장하기위해생계 주거 의료 교육 자활등필요한급여를지급해주는제도. 급여수준을생계 주거 의료 교육급여액과수급자의소득인정액을포함한총금액이최저생계비이상이되도록지원. 즉, 가구별최저생계비와소득인정액의차액을급여함 - 수급권자는 2009 년현재 100 만가구 165 만명 - 급여의종류는생계급여, 주거급여, 자활급여, 교육급여, 해산급여, 장제급여, 의료급여등임 의료급여 : 의료급여법이정하는바에따름차상위계층 - 기초생활보장수급자 ( 최하위계층 ) 의바로위의저소득층 - 가구소득이최저생계비의 100% 이상, 120% 이하인 잠재빈곤층 으로정부의기초생활보장수급대상에들어가지못하거나소득이최저생계비이하라도일정기준의재산이있거나자신을부양할만한연령대의가구원이있어기초생활보장대상자에서제외된 비수급빈곤층 을합쳐서이르는말비수급빈곤층 - 200 만가구 410 만명 (2009 년현재 ). 부양의무자고려와재산의소득환산제적용으로실질적으로빈곤한상태에있지만, 국민기초생활보장제도의적용을받지못하는광범위한비수급빈곤층문제를가지고있음 36

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 기초보장비수급자문제 - 기초보장수급자를주된빈곤층지원대상으로하고있으므로, 기초보장수급자로선정되지못한저소득층이장기적으로최하위빈곤층으로전락할가능성높음 - 국민기초생활보장법에차상위계층에관한규정이일부있으나, 법률상구체적인지원및전달체계에관련된규정은없음 - 기초보장수급자와일부저소득층의빈곤상태가역전되는현상도있음 - 기초보장급여수급자의급여구조가근로와탈수급을기피하도록하는요인으로작용함저소득층지원을위한사회부조성급여분류 1 기초보장수급자 : 생계급여, 주거급여등 2 기초보장수급자 + 차상위계층 ( 비수급빈곤층 + 차상위 ) : 기초노령연금, 장애인연금, 장애수당등 3 차상위계층 : 근로장려세제, 한부모가족아동양육비지원, 청소년한부모자립지원, 건강보험차상위계층지원등 저소득층보호및재난적의료비재정추계 < 저소득층보호및재난적의료비재정추계흐름도 > 저소득층보호저소득 (1분의 ) 보장성강화 ( 법정본인부담금 : 입원10%, 외래 / 약국15%) 재난적의료비를바탕으로한본인부담상한제적용 재난적의료비 : 연간본인부담금이연간보험료 ( 가입자부담금 ) 의 10 배초과하는경우 본인부담상한제 : 법정본인부담금 100 만원 /200 만원 /300 만원초과액지원 연도별 (1 년 /2 년 /3 년 /4 년 /5 년 ) 재정소요액, 보장률변화 참고 37

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 (1) 저소득층보장성강화저소득층 ( 보험료분위 1분위 ) 에대한법정본인부담률을입원 10%, 외래와약국각각 15% 로하향조정하여저소득층에대해보장성을강화함 현행법정본인부담률은입원 20%, 외래 30~60%, 약국 30~50% 단, 기존의산정특례대상수혜자 ( 암, 심장질환등 ) 는제외함 의료급여 2종건당법정본인부담액은입원 10%, 외래 15%, 약국 500원임 저소득층 ( 보험료분위 1분위 ) 의료이용자 3,450 천명에대해재정소요액은 3,884 억원임 (2) 재난적의료비기준 연간본인부담금이연간보험료 ( 가입자부담분 ) 의 10 배를초과하는경우 재난적의료비가발생한것으로봄 (3) 재난적의료비를바탕으로한본인부담상한제현행본인부담상한제기준은하위 50%(1~5 분위 ) 200 만원이상, 중위 30%(6~8 분위 ) 300 만원이상, 상위 20%(9~10 분위 ) 400 만원이상으로, 본인부담상한제수혜자규모가적음 전체건강보험적용인구중 0.25%, 0.12%, 0.09% 수혜대상 본인부담상한제기준을현행기준보다 100 만원을하향조정시위에서정의한재난적의료비발생을제도적으로해소할수있을것으로기대됨 - 하위 50%(1~5 분위 ) 100 만원이상, 중위 30%(6~8 분위 ) 200 만원이상, 상위 20%(9~10 분위 ) 300 만원이상으로조정 38

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 연차별본인부담상한제대상자및재정소요액은 2013 년 (1 차년도 ) 약 75 만명, 1.4 조원을시작으로 2017 년 (5 차년도 ) 약 1 백만명, 1.3 조원에이름 < 본인부담상한제적용시연차별추가재정소요액및보장률변화 > ( 단위 : 천명, 억원 ) 구분 법정본인부담금 100 만원이상 200 만원이상 300 만원이상 총계 대상자 재정소요액대상자재정소요액대상자재정소요액 대상자재정소요액 2013 년 (1 차년도 ) 518 7,395 150 3,995 82 2,575 749 13,965 2014 년 (2 차년도 ) 570 7,260 168 3,953 92 2,445 820 13,658 2015 년 (3 차년도 ) 615 7,346 184 4,019 101 2,401 900 13,766 2016 년 (4 차년도 ) 658 7,322 199 4,012 109 2,283 966 13,616 2017 년 (5 차년도 ) 698 7,190 214 3,931 117 2,090 1,029 13,210 참고 39

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 (4) 연차별재정소요액및보장률필수의료중심보장성강화및저소득층 (1 분위 ) 의보장성강화, 재난적의료비를바탕으로한본인부담상한제강화를통해 5년간총재정소요액은약 36 조 6천억원이고보장률은 62.7% 에서 15.8%p 가상승한 78.5% 임 < 연도별재정소요액및보장률 > ( 단위 : 억원, %) 필수의료중심보장성강화 재정소요액 저소득층 (1 분위 ) 보장성강화본인부담상한제계 보장률 2012 년현재 - - - - 62.7 2013 년 (1 차년도 ) 15,867 3,884 13,965 33,716 69.0 2014 년 (2 차년도 ) 33,806 3,884 13,658 51,348 72.5 2015 년 (3 차년도 ) 54,958 3,884 13,766 72,608 74.8 2016 년 (4 차년도 ) 76,111 3,884 13,616 93,611 77.1 2017 년 (5 차년도 ) 97,265 3,884 13,210 114,359 78.5 총계 278,007 19,420 68,215 365,642 40

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 참고 3. 보장성확대항목별소요재정추계 (1) 병실차액과선택진료비병실차액과선택진료비규모 (31,412.4 억원 1), 2010) (1- 본인부담률 2) ) 1) 자료원 : 박민정등, 2010 본인부담실태조사, 2011 2) 상급병실료는입원법정본인부담률 20%, 선택진료비는상급종합과종합병원기준평균본인부담률 25.61% 적용 지영건 (2010) 의연구결과전체선택진료비중 96% 가상급종합병원과종합병원에서발생함을고려 (2) 간병서비스급여화상급병실이용환자 6.5% 1) 에대한간병비는급여제외 1) 유승흠등 (2001), 정종찬 (2004) 기준으로추정 간병서비스비용규모 (42,382.6 억원 1), 2012) (1- 본인부담률 2) ) 1) 1일간병인수 (228,578명 ) 1 일간병비용 (50,800 원 ) 365 일 4 조 2,383억원 ( 자료원 : 건강보험공단내부자료 (2012) 2) 본인부담률 20% ( 입원법정본인부담률 ) 가정 (3) 기타비급여항목의급여화전체비급여중병실차액과선택진료료를제외한기타비급여서비스규모 (51,689.2 억원 1), 2010) (1-본인부담률 2) ) 1) 자료원 : 박민정등, 2010 본인부담실태조사, 2011 2) 2010 기준평균법정본인부담률 23.77%(2010 건강보험통계연보 ) 병실차액 2010 년건강보험환자진료비실태조사 에서파악된병실차액 ( 전체비급여진료비중병실차액은 11.7% 에해당 ) 부분 9,722.9 억원을일부법정본인부담금을제외하고 4인실기준병실로확대조정하는데사용 상급병실이용에따른비용은건강보험비급여항목으로요양기관이자율적으로상급병실비율을산정할수있고특히, 대형요양기관의경우일반병상이부족하여상급병상을이용하는환자가다수발생하여국민의의료비부담이가중되고있음 참고 41

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 자비병상상위 6.5% 에대해서는기준병실료만적용 - 유승흠 (2001) 의연구결과에의하면, 입원예약환자를대상으로희망하는병실등급을조사한결과, 6.2% 가상급병실을희망함 유승흠등, 기준병상수와상급병상수의적정규모에관한연구, 2001 - 정종찬 (2004) 의연구결과에의하면, 본인의희망으로상급병실을이용한다고응답한비율이 6.9% 임 정종찬등, 비급여진료비에대한인식도조사, 2004 - 두연구결과를바탕으로평균값인 6.5% 를자비병상기준으로삼음법정본인부담률은평균입원법정본인부담률인 20% 를적용 선택진료비 2010 년건강보험환자진료비실태조사 에서파악된선택진료비 ( 전체비급여중 26.1% 에해당 ) 21,689.5 억원 ( 보험자부담분 16,178 억원 ) 을재원투여, 제도개선에활용 비급여진료비에서선택진료비의비중이가장높음법정본인부담률은상급종합병원과종합병원기준평균법정본인부담률인 25.41% 를적용 지영건등 (2010) 의연구결과에서제시된선택진료비규모 (2009) 를보면, 전체규모 11,113 억원중상급종합병원과종합병원이 10,652억원으로전체의 96% 를차지하기때문에상급종합병원과종합병원을기준으로평균법정본인부담률을적용함 < 선택진료비규모 > ( 단위 : 개소, 백만원 ) 선택의료기관수 분석대상수 총진료비 급여총액 선택진료비총액 상급종합 44 44 9,967,799 6,943,028 781,466 종합병원 88 88 5,748,687 4,176,537 283,784 일반병원 104 102 1,167,403 644,968 35,660 치과병원 15 14 153,871 31,896 4,877 한방병원 11 1 96,177 28,571 5,348 전체 262 249 17,133,937 11,825,000 1,111,311 지영건등, 선택진료제의지불제도개선방안연구, 2010 42

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 간병서비스기본전제 - 자발적상급병실이용환자 6.5% 에대해서는간병비급여제외함 6.5% 는유승흠 (2001), 정종찬 (2004) 의연구결과를기초로함 - 간병수요는입원환자간병서비스이용률 75% 를기준으로함 2011 년간병서비스이용자는 1일 224,378 명 ( 급성기병원 127,481 명, 요양병원 96,897명 ) 으로추정되며, 이는 2011 년 1일입원환자수 297,224 명의 75% 수준임 보건복지부 (2010) 에따르면, 병원에서공식적인간병서비스병동운영시환자및보호자의 72.9% 가이용할의사가있다고응답하였음 * 자료 : 보건복지부보도자료, 병원간병서비스제도화를위한시범사업 5월부터시작, 2010.5.1. - 기준병상을 4인실로상향조정함에따라인력기준은 1:4( 간병인 1인당환자 4인간병 ) 이며, 간병인은 1일 4인 3교대운영이기준임간병급여화소요재정 : 33,906.1 억원 간병급여화소요재정 = 연간간병비규모 (42,382.6 억원, 2012) (1- 본인부담률 *) * 본인부담률은 20% ( 입원본인부담률 ) 가정 소요간병비추계 구분전체급성기병원 (1:4 간병 ) 요양병원 (1:4 간병 ) 연도 환자당 1 일간병비 ( 원 ) 수요추계 ( 명 /1 일 ) 소요재정 수요추계 ( 명 /1 일 ) 소요재정 수요추계 ( 명 /1 일 ) 소요재정 2012 50,800 228,578 4 조 2,383 억 163,282 3 조 275 억 65,296 1 조 2,107 억 참고 43

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 - 간병인수요 (1 일 / 추정 ) : 228,578( 명 ) 1 일간병환자수 228,578 명 = {325,958 명 (2012 년 1일평균입원환자수 ) 75%} 93.5% 1 일필요간병인수 228,578( 명 ) = 1일간병환자수 (228,578 명 ) 4 인실 4 인 ( 간병인 ) 급성기병원간병인수 163,282( 명 ) = {232,844명 ( 12 년 1일평균입원환자수 ) 75%} 93.5% 4인실 4인 ( 간병인 ) 요양병원간병인수 65,296( 명 ) = { 93,114 명 ( 12 년 1일평균입원환자수 ) 75%} 93.5% 4인실 4인 ( 간병인 ) 2012 년환자수 = 2011 년입원환자수 3년평균입원환자수증가율 ( 급성 / 요양별도계산 ) - 소요비용 ( 연간 )= 228,578 명 (1 일필요간병인수 ) 50,800 원 365 일 4 조 2,383 억원 간병비용 (1 일 ) 50,800 원 ( 12 년 ) = 49,320 원 ( 11 년 ) 3%( 물가인상률 ) 기타비급여항목병실차액, 선택진료료를제외한비급여항목으로초음파, 주사제, 처치및수술, 검사등으로인한비급여진료비부분 최근에도입이급증하고있는신의료기술에의한고가의검사및치료재료사용의증가로병실차액과선택진료료를제외한기타비급여진료비부분이증가하고있음 2010 년건강보험환자진료비실태조사 에서파악된기타비급여는 62.2% 에해당되는 51,689.2 억원으로일부법정본인부담금을제외한부분을급여화함법정본인부담률은전체평균법정본인부담률인 23.77% 를적용 44

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 참고 4. 비급여규모및간병서비스급여전환연구자료 공단연구용역등정리 비급여규모및항목별현황 ( 10 년 ) 10 년도건강보험환자진료비실태조사를기초로산출한결과, 비급여본인부담금은약 8.3 조원가량으로추정됨 총진료비 (51.7 조원 ) = 급여비 32.3조원 (62.7%) + 법정본인부담금 11.1 조원 (21.3%) + 비급여 8.3조원 (16.0%) ( 단위 : 십억원 ) 구분 총진료비 [E=C+D] 진료비 * [C=A+B] 보험자부담금 [A] 법정본인부담금 [B] 비급여비본인부담금 ** [D=(C*F/ (100-F)] 비급여율 *** [F] 전체 51,750 43,454 32,361 11,093 8,296 16.0 약국 11,829 11,486 8,320 3,165 343 2.9 입원 18,161 14,437 11,815 2,622 3,725 20.5 외래 20,281 17,531 12,226 5,305 2,749 20.5 자료 : * 2010년도건강보험통계연보 ** 2010년도건강보험환자진료비실태조사 *** 비급여비본인부담금은건강보험환자진료비실태조사의비급여율을토대로계산된 금액이므로전체값과입원 / 외래 / 약국의합계와상이함 항목별비급여현황은선택진료 26.1%, 병실차액 11.7%, 초음파 11.0% 순임 구 분 비급여율 (16.0) 의비중 계 100.0 병실차액료 11.7 선택진료료 26.1 식대 0.3 주사료 8.0 처치및수술료 6.2 검사료 8.4 치료재료대 8.8 MRI 6.0 초음파 11.0 기타 13.5 자료 : 2010년도건강보험환자진료비실태조사 ( 단위 : %) 참고 45

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 간병서비스급여확대검토간병서비스급여세부내용 - 급성기병원과요양병원간호등급은전체등급으로적용 의료기관종별, 지역별, 간호관리료등급별로다양하게분포, 급성기의료기관의다양한간호간병서비스제공형태와이용환자의특성등을파악하여향후간병서비스제도화방안에대한대안을제시하기위한기본자료축적 - 일반병동입원환자로, 경증환자뿐만아니라중증환자도포함 - 전액본인부담. 단저소득층및의료급여수급권자는본인부담금 50% 연도별소요비용추계 연도 구분 연간총소요재정합 ( 조 ) 수요추계 ( 명 /1 일 ) 급성기병원 요양병원 1:6 공동간병 1:8 공동간병 환자당 1 일간병비 ( 원 ) 연간총소요재정 ( 조 ) 수요추계 ( 명 /1 일 ) 환자당 1 일간병비 ( 원 ) 연간총소요재정 ( 조 ) 2013 3.0 151,182 34,882 1.9 115,929 26,163 1.1 2014 3.3 164,759 35,929 2.1 120,133 26,948 1.2 2015 3.6 179,644 37,007 2.4 124,068 27,756 1.2 2016 4.0 195,976 38,117 2.7 128,045 28,589 1.3 2017 4.4 213,889 39,260 3.0 132,574 29,447 1.4 주 1) 간병비는 32,880 원 ( 11 년 ) 에최근 5 년간소비자물가상승률평균치인 3% 적용산출 주 2) 급성기병원 (6 인실기준, 6:1 간병비적용, 간병인은 4 인 3 교대투입 ) - 소요비용 ( 연간 )=127,481 명 (1 일 ) 32,880 원 365 일 1 조 5,299 억원 주 3) 요양병원 (8:1 간병비적용, 간병인은 4 인 3 교대로투입 ) - 소요비용 ( 연간 )=96,897 명 (1 일 ) 24,661 원 365 일 8,722 억원 10 년요양병원실태조사결과, 현재평균 8.3:1 수준의공동간병제공 ( 11 년기준 ) 2 조 4,021 억원 급성기 1 조 5,299 억원, 요양병원 8,722 억원 간병수요 (1 일 / 추정 ) : 224,378 명 ( 급성기병원 127,481 명, 요양병원 96,897 명 ) ( 13 년기준 ) 3 조 319 억원 급성기 1 조 9,248 억원, 요양병원 1 조 1,071 억원 간병수요 (1 일 / 추정 ) : 267,111 명 ( 급성기병원 151,182 명, 요양병원 115,929 명 ) 46

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 환자 1 인당간병비산출 - 전제 : 근로기준법및최저임금법준수, 4 인 3 교대기준 환자수 : 간병인수 1:8 1:7 1:6 1:5 1:4 1:3 1:2 1:1 간병비 ( 원, 일 ) 가동률 100% 가동률 87.2% 24,660 28,180 32,880 39,460 49,320 65,760 98,640 197,290 28,281 32,321 37,707 45,249 56,561 75,415 113,122 226,245 주1) 간병비 ( 환자 1인 /1일) : 1개병실당총소요비용 (4인 3교대 / 월 ) 5,918,560원 - 1:6 공동간병비 (1인 /1일 ) : 총소요비용 6인 30 일 32,880원 - 1:6 공동간병비 (1인 /1일 ) : 총소요비용 6인 30 일 0.872 37,707 원주2) 4대보험, 퇴직급여충당금, 관리비, 부가세포함 간병수요추계 - 급성기병원은 10 년간병실태조사결과에따른추정간병이용자수 117,450 명 ( 가족간병 + 유료간병이용자 ) 에매년연령별인구와병원이용추정증가율 ( 약 8.9%) 을적용하여산출 연도 2013 2014 2015 2016 2017 수요추계 ( 명 /1 일 ) 151,182 164,759 179,644 195,976 213,889 일평균필요간병인수 (1:6 간병 ) 100,788 109,840 119,763 130,651 142,593 출처 : 급성기병원의간병서비스실태조사연구 ( 10 년, 한림대 ) - 요양병원 요양병상수 (65 세이상노인인구수 5% 정도, 시설포함 ), 요양병원이용률 (47%), 요양병상이용률 (94%), 간병이용률 (88%) 을적용하여산출 연 도 2013 2014 2015 2016 2017 수요추계 ( 명 /1일 ) 115,929 120,133 124,068 128,014 132,542 일평균필요간병인수 (1:8 간병 ) 57,964 60,067 62,034 64,007 66,271 출처 : 요양병원의간병서비스실태조사및제도개선방안연구 ( 10 년, 고려대 ) 참고 47

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 참고 5. 저소득층지원방안 외국의저소득층지원사례 11 개국가를대상으로저소득층환자에대한의료혜택내용 ( 표참고 ) 노르웨이와스웨덴을제외한 9개국가는정부지원을통해본인부담을낮추거나없애는방식, 본인부담상한액을설정하는방식으로저소득층의비용부담을줄이고있음 국가호주캐나다프랑스독일 저소득층에대한혜택내용 cost sharing 낮춤 ( 기준선인 1,033 US$ 이상본인부담발생시본인부담의 80% 를경감하나저소득층은기준선을낮추어적용 ) 일부 cost sharing 면제, 지역별차이가존재 민영보험을통해 cost sharing 보충 / 만성질환본인부담면제 소득비례기여 / 연간본인부담을저소득층은소득의 1% 이내로제한 네덜란드소득비례보험료지원 ( 약 40%) 뉴질랜드노르웨이스웨덴스위스영국미국 cost sharing 낮춤 없음 없음 소득비례보험료지원 (30%) / 본인부담면제 cost sharing 면제 Medicaid 분리 2010 년개혁에따라 2014 년부터 cost sharing 과보험료를낮춤 자료 : Cathy Schoen et al, How health insurance design affects access to care and costs, by income, in eleven countries, Health Affairs, 29(12), 2010 본인부담제도활용 - 독일 : 18 세미만어린이및청소년은모든진료시본인부담면제 ( 의치, 치열교정, 교통비제외 ), 임산부도본인부담면제 과거저소득층과중요한의료요구가있는사람들은본인부담면제였으나본인부담상한제로변경됨 (2004년) 48

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 - 벨기에 : 저소득층과나머지계층에달리적용, 상환제방식운영 외래진료 : 저소득층 ( 일반진료는 10%, 일반의방문은 10%, 전문의진료 15%, 물리치료사서비스는 20% 본인부담적용 ), 일반인 ( 일반진료 25%, 일반의가정방문 35%, 전문의와물리치료사서비스는 40% 본인부담적용 ) 저소득층 : ( 연간소득 13,313 유로이하 : 피부양자의경우일인당 2,465 유로이하 ) 입원진료 : 정률제로적용본인부담상한제활용 - 독일 : 연간부담한도액은전년도의세금이포함된총소득의 2%, 동등한중증질환으로계속치료를받는장기질환자의경우 1% 적용 - 일본 : 고액요양비제도를운영 자기부담액이한도액을초과하는경우에초과액을고액요양비로지급 - 벨기에 : 가족구성원중한명이라도우선상환대상자인경우, 19 세이하아동인경우, 가족단위소득수준에따라본인부담상한제적용 - 대만 : 급성기병상 30일이내입원또는장기병상 180 일이내입원시본인부담액에상한액을설정면제혹은대납제도활용 - 독일 : 저소득피용자의경우사용자만이부담하고일정소득이하의가족피보험자는보험료면제, 실직자, 사회부조수급자, 기타군복무자의경우는국가가대납 - 프랑스 : 소득이일정수준미만으로공적질병보험제도에가입되지않은사람에게단기또는장기진료를요하는질병의치료와휴양에소요되는비용, 기타출산등에대해의료부조제도실시 질병보험가입자격이없는프랑스거주자, 질병보험가입기간, 보험료납부액, 급여기간등요건을갖추지못한피보험자, 이혼후배우자이었던자, 프랑스거주의국경노동자, 최소활동수당, 의료부조등에대해개인보험제도실시 - 스위스 : 극빈층의경우전체보험료를시정부나주정부가직접지불 참고 49

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 < 저소득층보장강화의필요성 : 외국과비교한의료급여환자비율 > 구분한국미국프랑스독일 제도의료급여 Medicaid CMU, CMU 보충보험본인부담금면제등 인원 1,674 천명 48,100 천명 6,590 천명 24,000 천명 전체인구에서차지하는비율 3.3% (2010 년 ) 15.9% (2007 년 ) 10.4% (2007 년 ) 33.5% (2008 년 ) 한국의저소득계층지원방안논의차상위계층사각지대해소방안 - 기초보장수급자가되지못하는차상위계층이나질병위험도가높은대상자에대한의료수급권확대 의료적보호가긴급한대상을선별하여실시하는것이바람직할것임 - 일반인에비해평상시의료욕구가높은노인, 아동, 장애인등취약계층을우선적으로보호하여야할것임 - 차상위계층의확대를위한대상자선정기준을완화하여급여대상범위를확대하여야할것임 소득인정액의기준완화건강보험자격측면 ( 보험료납부의사각지대 ) 의해소방안 - 체납유형별로관리방안을달리마련하여야할것임 생계형체납세대의경우생계곤란의정도및기간에따라의료급여전환, 결손처분및보험료경감, 분할납부, 납부유예, 급여비대불제도등을제공할필요가있음 비생계형체납세대의경우공단직원의현장조사및납부독려, 체납처분등징수관리의체계적관리시스템을구축하여야함 50

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 - 효율적인보험료경감제도를통해체납자관리방안을마련 실태조사등을통해실질적인납부능력을확인하여개별적인보험료경감 건강보험공단과사회복지전담공무원간의협력체계구축으로, 건보공단담당자가체납자의납부능력을파악하여의료급여대상자전환이필요하다고판단될때에는지자체의 사회복지전담공무원 에게대상자선정을의뢰할수있도록하여야할것임 - 보다근본적으로는기준을달리하는현재의부과체계를개선하여개인의부담능력을넘어서는보험료부담문제를해결해야함건강보험급여측면의사각지대해소방안 - 보험급여의확대 비급여항목 ( 상급병실료, 선택진료비등 ) 에대한보험적용확대 참고 51

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 참고 6. 재정현황 (2006~2011 년 ) 건강보험재정은지난 6년간 2008 년과 2011 년을제외하고당기수지적자상태를나타내었음이는 2005 년부터확대된보장성정책으로인한결과임 2011 년기준, 건강보험재정수입은보험료를통해 85.3% 조달하고있으며보험료수입에대한재정의존도가높은편임 < 건강보험재정현황 (2006~2011 년 )> ( 단위 : 억원 ) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 계 223,876 252,697 289,079 311,817 335,605 379,774 보험료수입 182,567 212,530 244,384 259,352 281,650 323,995 수입 국고지원금 28,698 27,042 30,540 37,838 39,123 42,129 담배부담금 9,664 9,676 10,239 10,262 10,630 9,568 기타수입 2,947 3,449 3,916 4,365 4,202 4,082 계 224,623 255,544 275,412 311,849 348,599 373,766 지출 보험급여비 214,893 245,614 264,948 301,461 336,835 361,890 관리운영비 8,966 9,734 9,841 9,724 11,077 11,040 기타지출 764 196 623 664 687 836 당기수지 -747-2,847 13,667-32 -12,994 6,008 누적수지 11,798 8,951 22,618 22,586 9,592 15,600 자금수지기준 52

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 참고 7. 비급여진료비관리방안 비급여진료비관리의필요성보장성강화의선결과제 - 선진국수준의실질보장성강화를위해급여확대정책을수행함에있어무엇보다도비급여관리정책이마련되어야함비급여진료비규모확대는그간보장성강화정책의실질적인효과를반감시키는요인으로작용하였음 - 해마다보장성강화를위해예산을투입하였음에도불구하고건강보험보장률증가는미미하였음 - 보장성강화정책결과진료비의법정본인부담률은감소했지만, 이를상회하는비급여본인부담률증가로인해정책실행의효과가반감되었을뿐아니라환자들이실제로체감하는진료비부담이여전히높은상태임 < 연도별본인부담률변화 > 구분건강보험보장률 (%) 본인부담률 (%) 계법정본인부담률비급여본인부담률 2006년 64.3 35.7 22.4 13.3 2008년 62.2 37.8 22.6 15.2 2010년 62.7 37.3 21.3 16.0 출처 : 2010년도건강보험환자진료비실태조사, 2011, 건강보험공단. 비급여진료비의증가는건강보험급여제도의구조적 제도적문제점과연결되어있는사안으로반드시해결되어야함 - 단기간내에전국민건강보험달성을위해저부담 -저급여정책기조를유지하면서전체진료서비스중보험급여에서제외되는서비스항목이많고편법적인혼합진료를허용하는급여구조로이어졌음 참고 53

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 - 저부담 -저급여기조에서급여수가는통제되고비급여서비스비용은관리되지못하면서, 비급여서비스에서과다수익을창출하여급여부분에서보상받지못하는비용을충당하는왜곡된상황이지속되고있음 - 비급여로의비용전가는국민부담증가유발, 의료서비스의질적수준저해, 국민부담증가로인한건강보험재정수입안정성저해뿐아니라지속가능성을위한제도개선 ( 지불제도, 의료공급적정화 ) 에도걸림돌이되고있고, 제도개선의미비가다시비급여관리를어렵게하는순환고리를형성하고있음 비급여진료비발생유형비급여진료비는크게법정비급여와임의비급여로나누어볼수있음 법정비급여법정비급여발생유형및발생현황 - 법정비급여는 1 업무또는일상생활에지장이없는경우, 2 미용 성형등신체의필수기능개선목적이아닌경우, 3 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지않는경우, 4 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우나건강보험급여원리에부합하지않는경우등임 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ) - 이중가장문제가되는것은 4보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우로서선택진료비, 병실차액및신의료기술과초음파검사등이여기에해당됨 < 연도별비급여항목별구성비 > 구분 선택진료료 병실차액 초음파 기타 2006년 24.5 15.4 11.2 10.8 2008년 26.0 15.2 11.4 13.7 2010년 26.1 11.7 11.0 13.5 출처 : 2010년도건강보험환자진료비실태조사, 2011, 건강보험공단. ( 단위 : %) 54

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 임의비급여건강보험법에서정한법정본인부담또는법정비급여이외다른명목으로환자로부터직접비용을청구하는것 - 현행건강보험법상임의비급여는원칙적으로불허하고있으나, 급여기준상의문제, 의학적시급성, 대체시술부재등을이유로다양한경우에서임의비급여발생을둘러싼사회적논란이계속되고있음 - 최근대법원에서는원칙적으로임의비급여를불허하되, 의학적시급성과의학적타당성입증시제한적으로만임의비급여를허용하는방침을제시한바있음 < 백혈병환자의임의비급여에대한대법원판례요지 (2012.6.18)> 임의비급여인정을위한제한조건 1) 진료행위가의학적안전성과유효성을갖추고 2) 그렇게진료해야할의학적시급성이있고 3) 환자등에미리그내용과비용을충분히설명해동의를받은경우 임의비급여진료행위에대한사후심사를위한절차도입필요 의학적타당성의증명책임은요양기관에있음 - 임의비급여는환자들의진료비과부담을유발하고민원발생및건강보험제도에대한신뢰를하락시키는요인으로작용함임의비급여발생유형및현황 - 보건복지부에서는임의비급여의유형을 5가지로분류하고있음 참고 55

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 < 임의비급여의유형 > 급여기준 ( 고시, 지침, 기준 ) 초과징수 건강보험고시나심평원지침을초과한진료로서별도규정이없으면환자로부터비용을징수할수없으나환자에게비용을징수하는경우 별도산정불가항목의비용징수 행위료에포함되어별도로비용을산정하는것이불가한치료재료등에대해환자로부터비용을징수하는경우 심사삭감우려로인한급여징수 사전에심사삭감을대비하여환자에게징수하는경우 허가사항초과의비급여징수 식약청허가사항이외투여하고비급여로징수하는경우 미등재항목의징수 신고되지않은신의료기술사용이나신의료기술평가에서반려된항목을제공하고환자에게비용징수 - 심평원의 2011 년진료비확인요청민원처리결과, 급여대상진료비를임의비급여처리한경우가전체환불금의 51.7% 로가장많았음 처치, 일반검사등이 36.3% 를차지 의약품, 치료재료등이 9.8% 를차지 - 별도산정불가항목, 선택진료비과다징수, 신의료기술등의순서로임의비급여가발생하고있음 별도산정불가항목 28.4% 선택진료비과다징수 15.3% 신의료기술등임의비급여 2.5% 56

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 < 진료비환불유형별현황 > 환불유형 2011 년 환불금액 ( 천원 ) 비율 (%) 계 3,597,171 100.0 소계 1,858,531 51.7 급여대상진료비임의비급여처리 처치, 일반검사등 1,306,668 36.3 의약품, 치료재료 352,594 9.8 CT, MRI, PET 등 199,270 5.5 별도산정불가항목비급여처리 1,022,717 28.4 선택진료비과다징수 548,930 15.3 신의료기술등임의비급여 91,437 2.5 상급병실료과다징수 43,041 1.2 제출된관련자료에의한정산처리 26,099 0.7 기타 ( 청구착오, 계산착오 ) 6,415 0.2 출처 : 2011 년진료비확인요청민원처리결과-보도자료, 2012. 건강보험심사평가원 비급여진료비관리의기본방향임의비급여는원칙적으로허용하지말아야하며, 법정비급여또한보장성확대를통해최소화시켜야함법정비급여의단계적급여화추진 - 비급여항목중에우선순위를선정하여순위가높은항목이나초과사용이다발하는비급여항목은의학적근거를검토하여단계적급여화를추진해야함 - 급여- 비급여수입구조가왜곡된상황에대한고려없이일괄적인급여확대를단행할경우의료서비스공급기반에부정적인영향을미칠수있으므로, 비급여의급여확대시기존급여수가와신규급여진입항목의수가를연동하여조정함으로써급여와비급여의수익률격차를줄여야할것임 참고 57

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 임의비급여의개선 - 원칙적으로불허해야함 - 임의비급여의예외적인정에대해서는충분한관리절차를마련해야함 의학적시급성을바탕으로진료행위가의학적안전성과유효성을갖춘상태에서환자에게미리설명하고동의를받은임의비급여서비스만극히제한적으로인정 요양기관에서증명해야하는신의료기술등의의학적타당성과진료제공필요성에대한심사를위해별도의제도기전을마련하여야할것임 2008.8 의약품허가범위초과사용인정기준 과관련제도적절차를마련하여현재시행중이나, 의약품이외에치료재료및행위, 의약품의허가범위외사용등에대해서는기준및제도적절차가미비한상황임 비급여관리를위한전산화추진 - 비급여관리를위해서는현황파악이우선되어야하며, 특히임의비급여는현황파악에앞서표준화작업부터진행되어야함 - 표준화된임의비급여항목을요양기관의진료비신고에의무적으로포함하여전체진료비차원에서관리를가능하게하는방안을검토할필요가있음비급여에대한국민의알권리충족 - 신의료기술등은소비자의올바른선택이가능하도록가격및효과에대한정보를제공하는데초점을맞출필요가있음 - 비급여진료시설명의무화를통해, 유사내용의급여진료를필수적으로설명하여급여진료항목에대한선택권을보장해야함 독일사례 : 비급여진료시의사는환자에게설명을하고서약서를받음 일본사례 : 의료기관은환자에게충분한설명을하고동의서를받음 58

실천적건강복지플랜 2 편 세부실천방안 1 장 _ 지속가능한보장성강화방안 비급여진료비관리를위한법 제도장치마련포괄수가제등진료비지불제도의개선 - 행위별수가제는서비스제공량과항목을늘릴수록의료공급자의수입이증가하는구조로비용- 효과적인진료를제공할유인이없고개별비급여항목을추가하는데따른제약이없음 - DRG 등포괄화된선지불제도로개선한다면비급여제공에따른수익발생이억제되고불필요한비급여제공의유인이줄어들수있음혼합진료금지등을위한법률개선안검토 - 보다근본적으로는일정한기준에따라선정된급여진료와그러한기준이없는비급여진료가혼합제공되는것을허용하는현재의건강보험서비스제공방식 ( 즉, 혼합진료허용 ) 을개선할필요가있음 - 저부담 -저급여체계에서혼합진료가불가피하게허용된측면이있으나, 혼합진료는보장성확대를저해하는요인이되고있으며, 일정수준의보장성확보와맞물려혼합진료금지를검토할필요가있음 - 혼합진료금지를고려할경우 1기본보장성수준을높이고 2혼합진료가예외적으로허용되는비급여항목은별도로명시해야하며 3혼합진료가허용되는상황과관리기전을마련할필요가있음 - 위의조건충족여부와혼합진료금지를위한관련법률개정 ( 건강보험법제39 조등 ) 을검토할필요가있음 참고 59

국민건강보험공단쇄신위원회활동보고서 참고문헌 단행본 1. 이현주, 강신욱, 김태완, 노대명, 박세경등. 2006년차상위계층실태분석및정책제안. 보건복지가족부보건사회연구원 ;2008. 2. 강신욱, 박능후, 정희선, 이경진. 2011 년한국복지패널자료를통해본한국의사회지표. 한국보건사회연구원 ;2011. 3. 지영건등. 선택진료제의지불체계개선방안연구. 보건복지부연구용역 ;2010. 4. 성명숙 곽찬영등. 급성기병원의간병서비스실태조사. 국민건강보험공단연구용역 ;2010. 5. 안형식등, 요양병원의간병서비스실태조사및제도개선방안연구. 국민건강보험공단연구용역 ;2010. 6. 김정희, 정종찬, 이호용, 최숙자, 이진경. 2005년도건강보험환자의본인부담진료비실태조사. 국민건강보험공단 ;2006. 7. 김정희, 이호용, 황라일, 정현진. 2006년도건강보험환자의본인부담진료비실태조사. 국민건강보험공단 ;2007. 8. 김정희, 이호용, 정현진. 2007년도건강보험환자의본인부담진료비실태조사. 국민건강보험공단 ;2008. 9. 최기춘, 이호용, 이선미. 2008년도건강보험환자진료비실태조사. 국민건강보험공단 ;2009. 10. 최영순, 백수진, 임은실, 이호용, 장혜정. 2009년도건강보험환자진료비실태조사. 국민건강보험공단 ;2010. 11. 박민정, 최영순, 태윤희, 최재혁, 백수진, 이호용. 2010년도건강보험환자진료비실태조사. 국민건강보험공단 ;2011. 12. 박일수, 이동헌, 최재혁, 이수연, 최기춘. 미래환경변화에따른건강보험중장기재정추계연구. 국민건강보험공단 ;2011. 13. 정종찬, 이동석. 비급여진료비에대한인식도조사. 국민건강보험공단 ;2004. 기타 14. 정부브리핑. 민생안정긴급지원대책. 2009년 3월 12일자보도자료 15. OECD Health Data 2011. Available from: 16. URL:http://www.oecd.org/health/ healthdata 60

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