천식 2014 개정 진료지침 대한결핵및호흡기학회천식진료지침개정위원회
간행사 실로오랜기다림이있었습니다. 대한결핵및호흡기학회에서 2000년천식진료지침서를발간하였고, 2005년개정판을낸이후로 10여년이지난시점에서국내성인천식환자의진료에큰기여를할것으로기대되는 2014 천식진료지침서를발간하게되었습니다. 기다린수고만큼보다충실하고일선진료현장에실질적인도움을드리고자노력하였습니다. 본지침개발에는 50여명이넘는전국의호흡기내과전문의가참여하였습니다. 외국지침고찰, 체계적인문헌고찰, 핵심질문도출및근거를기반으로한권고안도출등그간에이뤄졌던천식분야의최신지견을검토하고국내현실을반영하여객관적으로일선진료현장에전달하고자노력하였습니다. 본개정지침서에서는가장최근에보완된 2014년도 GINA 천식진료지침의권고내용을반영하여, 최신지견을일선진료현장에전달하고자노력하였습니다. 이뿐만아니라, 다른외국의주요진료지침 (NICE, Canada, NAEPP 등 ) 을함께고찰한후국내역학자료및보고자료를함께활용하였고, 국내현실을고려하여치료내용을권고하였습니다. 본지침서에는천식의임상양상과유사하거나감별이필요한다양한주요질환에대해서기술하여실제진료에도움을드리고자하였습니다. 최근관심이증대되고있는천식-COPD 중복증후군 (ACOS) 의진단및치료에대해서소개하였고, 중증천식의치료, 임신및수술시의천식관리등일선현장에서자주문제가되는사항들을포함하였습니다. 치료측면에서단계별약제의선택이나논란이될수있는치료방법등에대해서현재까지의연구자료를체계적으로고찰하고, 메타분석등을통한평가를시행하였습니다. 이를통해근거의강도를설정하였고, 전문가논의를통하여권고의강도를설정하여권고안을도출하였습니다. 이외에도요약본, 각종검사방법소개, 흡입약제사용법, 보험기준등을제시하여진료에도움을드리고자하였습니다. 이번개정천식진료지침서는천식을진료하는모든의사선생님들을대상으로만들어졌으므로일선진료현장에서활발히활용할때, 지침제작의의미가배가되고국내천식진료의질적상승이이루어질수있습니다. 본지침서개발에수고해주신본학회개정위원회선생님들과보다나은지침이되도록고견을주신유관기관선생님들께깊은감사를드립니다. 대한결핵및호흡기학회 회장전영준이사장유지홍 ix
천식진료지침 2014 개정 2014. 10 대한결핵및호흡기학회 천식진료지침개정위원회
요약본 천식진료지침 2014 개정 ( 요약본 ) 단원 I. 천식의정의, 역학및질병부담단원 II. 천식의원인, 기전및병태생리단원 III. 천식의진단, 평가및감별진단단원 IV. 천식의치료및예방단원 V. 급성악화의평가및치료단원 VI. 특수상황의천식단원 VII. 환자교육및천식행동지침
천식진료지침 2014 개정 단원 I 천식의정의, 역학및질병부담 ㆍ천식은가변적인호기시기류제한과함께천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은특징적인호흡기증상의병력이있다. ㆍ천식은전세계적으로증가하고있으며국내유병률도증가하고있다. 이로인해개인이나사회에중대한경제적부담을초래한다. ㆍ천식에대한불충분한치료와예방으로인해아직도많은천식환자가사망하고있다. 단원 II 천식의원인, 기전및병태생리 ㆍ천식의위험인자는발생원인인자와증상유발인자로나눌수있으며, 이중일부는천식의발생과증상의발현에모두관여한다. ㆍ천식은증가된기도과민성이특징적이며, 기도과민성은정상인에게는해가적은자극에대해기도수축이일어나는것으로, 이로인해가변적인호기기류제한과간헐적인증상이발생한다. 단원 III 천식의진단, 평가및감별진단 ㆍ천식은특징적인증상과함께가변적인호기기류제한으로진단한다. 가변적호기기류제한은기관지확장제반응혹은기타검사로확인할수있으며, 가능하면조절제치료를시작하기이전에확인해야한다. ㆍ천식의진단단계에서유발인자, 천식을악화시킬만한동반질환, 자가관리를위한환자개개인의질병에대한지식과약물사용기술및천식조절상태에근거한중증도의평가가진행되어야한다. ㆍ천식의중증도는시간경과에따라변화할수있으며, 기저질환의중증도뿐만아니라증상조절및악화예방을위한치료수준과치료반응으로평가할수있다. ㆍ중증천식과조절되지않는천식을구분하는것은중요하다. ㆍ천식조절평가에서증상조절외에도흡입제사용기술, 치료순응도, 부작용, 동반질환및향후위험성까지평가해야한다. ㆍ주간천식증상 ( 주당두번이하 ) 및주간활동제약이없고, 야간천식증상이없으며, 추가적으로증상완화제를사용 ( 주당두번이하 ) 하지않으면서정상폐기능이유지될때, 천식은 ' 조절 ' 상태라고한다. ㆍ증상조절과함께향후악화의위험성 ( 전년도 1 회이상의급성악화, 불량한약물순응도, 부정확한흡입제기술, 낮은폐기능, 흡연, 호산구증가증, 고정된기류제한및약물부작용 ) 을평가해야한다. ㆍ천식이진단이된경우향후위험성의가장유용한지표는폐기능이다. 진단당시뿐만아니라, 치료이후 3 6 개월, 그리고추적중에주기적으로폐기능의평가가필요하다. 증상과폐기능이일치하지않는경우추가적인검사가필요하다. 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) iii
단원 IV 천식의치료및예방 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) 치료약제의소개 천식치료약제는조절제와증상완화제가있다. 조절제는항염증효과를통해천식증상이조절되도록장기간매일꾸준히사용하는약제이고, 증상완화제는신속히기도를확장하여증상을개선시키는약제로서필요할때만사용한다. 천식치료약제는여러가지방법 ( 흡입, 경구, 주사 ) 으로사용할수있다. 흡입제의주요장점은약제를직접기도에전달하여고농도의약제가기도점막으로투여되며, 전신부작용은최소화할수있다는점이다. 조절제중흡입스테로이드는현재사용하는조절제중에서항염증효과를가지는가장효과적인약제로가능한모든천식환자에서사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 천식환자에서증상완화제의사용횟수가많아지면, 천식조절이잘되지않는다는것을뜻하므로의사는치료약제를재평가하여야한다. 면역치료 면역치료는원인이되는알레르기항원에대한과민반응을감소시킴으로써알레르기증상을경감혹은소실시키고자하는치료방법이다. 엄격한환경회피와흡입스테로이드를포함한적절한치료에도천식조절이어려운환자에서임상양상과부합하는알레르기항원이규명되면, 피하주사를통한면역치료를시행할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 18). 위험인자의관리및예방 천식에서약물치료는증상조절과삶의질을개선하는데매우효과적이다. 하지만, 가능하다면위험인자에대한노출을줄이거나피하여천식의발병및천식증상의발현을예방하고천식악화를방지할수있는수단을동원해야한다. 천식은 유발인자 라고불리는알레르기항원, 바이러스감염, 공기오염, 약등을포함한다양한위험인자에의해악화될수있다. 일부범주의위험인자에대한노출을줄임으로써천식조절을향상시키고약물사용을줄일수있다. 천식의치료및모니터링 흡입스테로이드는천식조절상태를유지하는데가장효과적인예방약물로가능한모든천식환자에서사용해야한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 천식의 1단계치료는필요할때사용하는흡입속효성베타작용제단독요법이다. 규칙적으로매일저용량흡입스테로이드를사용하는것은천식증상을줄이고천식과관련된급성악화, 입원, 사망의위험성을줄인다. 저용량흡입스테로이드에도증상이나급성악화가지속되면, 단계올림치료를고려한다. - 흡입스테로이드 / 지속성베타작용제가선호된다. - 다른치료에도불구하고급성악화가지속되면, 저용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제 (beclometasone/formoterol 혹은 budesonide/formoterol) 유지및완화제요법이조절제유지와필요에따른속효성베타작용제요법보다급성악화의위험성을줄이는데효과적이다. 단계올림치료를고려할때는흡입방법, 순응도, 지속적인알레르기항원의노출과동반질환유무를먼저확인하고개선해야한다. 단계내림은 3개월동안천식이잘조절되고유지되었을때, 증상과급성악화를조절할수있는가장낮은단계의효과적인치료를찾는것이다. 환자에게행동지침을제공하고면밀히모니터링하며추적관찰일정을알려준다. 모든천식환자에게흡입제교육을시행하고, 증상이간헐적이더라도조절제를잘유지하도록격려하고, 천식에대한자가관리를교육한다. 최적화된약물치료에도불구하고급성악화를지속적으로경험하는환자에게는교정가능한위험인자를찾아서치료한다. iv
증상조절과위험요인최소화를위한단계별접근 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) v
단원 V 급성악화의평가및치료 중증도평가 천식의급성악화는천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은증상이지속적으로증가하고, 폐기능이지속적으로감소되며, 환자의상태가변하여치료의변경이필요한경우이다. 급성악화의중증도평가를위해서치료시작과동시에병력청취및신체검진이이루어져야한다. 환자가중증급성악화의징후를보일때는흡입속효성베타작용제흡입, 산소치료, 전신스테로이드투여를시작하고, 환자를응급실로이송해야한다. 급성악화의치료 (1 차의료기관에서의치료 ) 20% 미만의최대호기유량감소, 야간기상, 또는기관지확장제사용의증가와같은경한천식의급성악화는가정이나 1 차의료기관에서치료할수있다. 천식급성악화행동지침은환자자신의천식조절정도를평가하여치료약물을바꿀수있게하되, 환자의수행능력을고려하여시행할수있다. 급성악화의치료 ( 병원에서의치료 ) 급성악화환자에서전신스테로이드사용은환자의사망, 재발, 입원및증상완화제사용을줄여주므로조기사용을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 12). 중증급성악화는생명을위협하는상황이며즉각적이고효과적인치료가이루어져야한다. 병원에서의천식급성악화는흡입속효성베타작용제의반복흡입, 산소치료, 전신스테로이드를조기에사용하며, 치료후에는증상, 산소포화도, 폐기능을재평가해야한다. 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) 천식급성악화에대한치료 (1 차의료기관에서의치료 ) vi
단원 VI 특수상황의천식 중증천식정의 고용량흡입스테로이드외에한가지이상의조절제를쓰고도조절이되지않는천식이다. 중증천식의진단은천식전문가가최소 6개월이상의경과를보며정확한진단및약제사용에대해확인한뒤이루어져야한다. 항콜린제 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법에도잘조절이되지않는천식환자에서 tiotropium 추가요법을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 9). 항 IgE 치료 (Omalizumab) 항 IgE 치료는알레르기성중증천식환자에서급성악화의감소와스테로이드감량, 삶의질을개선하기위해추가약제로고려해볼수있다. 기관지열성형술 기관지열성형술은투약가능한최대의약물치료에도증상및악화가지속되는중등증혹은중증천식환자에게삶의질개선및악화의감소목적으로고려할수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 10). Macrolide 치료 중증천식환자중비호산구성천식아형환자에게 macrolide계항생제추가요법이급성악화빈도감소효과가보고되었으나, 일반적으로천식조절과급성악화예방을위해 macrolide 유지요법을권고하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 약함, 근거표 11). 항류코트리엔제 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법으로도잘조절되지않는중증천식환자에게항류코트리엔제추가를고려할수있다. 고용량흡입스테로이드및전신스테로이드 스테로이드에낮은반응을보이는중증천식의치료를위해고용량의흡입스테로이드및전신스테로이드를사용할수있다. 전신스테로이드는최소한의용량으로사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 7). 노인천식 노인천식의진단은쉽게간과되거나다른동반질환에의해어렵기때문에진단에주의를기울여야한다. 노인천식의진단과치료원칙은일반적인천식의진단과치료와같다. 기침형천식 기침형천식은만성기침을주증상으로하는천식의아형으로기도과민증을확인하여진단하며, 치료는일반천식과동일하게흡입스테로이드를기본으로한다. 운동유발기관지수축 운동유발기관지수축은특징적으로운동직후에발생하며 30분이내호전된다. 운동유발성기관지수축에서운동하기전흡입속효성베타작용제를사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 19). 직업성천식 새로진단된천식환자는반드시직업력을확인해야한다. 조기진단하여원인물질에대한노출을차단하는것이중요하다. 아스피린과민성천식 아스피린과민성천식은처음에는비염증상으로시작하여, 비용종을동반한만성부비동염으로진행하게되며, 수년후아스피린에대한과민반응과천식증상이발생하는특징적인경과를보인다. 아스피린유발검사로진단할수있으며아스피린이나비스테로이드계소염제의투여는금기이다. 흡입스테로이드가주요치료약제이고, 아스피린탈감작치료는환자들의삶의질및증상을유의하게호전시키며, 특히비용종의재발과경구스테로이드투여를줄일수있다. 수술전후천식조절 천식과관련된수술합병증의발생을예방하기위해서는수술전천식조절상태를정확히평가해야한다. 수술전예방치료에의해천식과관련된수술합병증을줄일수있다. 임신중천식 잘조절되지않는천식이태아에미치는위험이약물로인한영향보다더크고, 현재사용중인천식치료제는대부분안전하다. 임신한천식환자에서흡입용스테로이드제를지속적으로사용한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 20). 동반질환의조절 비만환자에서체중을줄이면천식조절에도움이된다. 비만한천식환자의주된치료는흡입스테로이드이며, 치료에체중감소를포함시켜야한다. 비염은흔히천식에선행하고, 천식발생의위험인자이며, 비염을치료하면천식증상이호전된다. 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) vii
단원 VII 환자교육및천식행동지침 ㆍ천식을효과적으로관리하기위해서는환자와의사가동반자관계를형성하여공통의치료목표를수립하고개별화된서면행동지침이포함된맞춤형자가관리교육이필요하다. ㆍ의료진은천식으로처음진단할때, 천식악화로입원및응급실방문한경우퇴원전이나퇴실할때, 모두개별화된서면행동지침을제공해야한다. 천식행동지침 viii
간행사 2000 년 7 월에 1 차로천식진료지침서를발간하고시간이흐르면서기관지천식에대한지식이더해지고, 천식에대한개념과치료방법에대한지식이바뀌어감에따라지침서를개정해야하는필요성이대두되었습니다. 대한결핵및호흡기학회이사회에서 2005 년에결핵, 천식, COPD, 폐렴등 4 개질환에대한지침서를만들기로결정하였으며, 이중에서천식진료지침서의발간은안철민천식연구회회장님의지원으로지침위원장은제가맡고위원으로는황영실교수님, 최병휘교수님, 인광호교수님, 김형중교수님, 최수전교수님, 이용철교수님, 장중현교수님, 심재정교수님, 김휘정교수님, 천은미교수님, 오연목교수님, 이상엽교수님, 박성주교수님이수고하여서 2005 년 11 월에기관지천식의지침서를개정하여발간하게되었습니다. 그이후로천식에관한많은지식이변하였음에도불구하고여러가지사정상으로지침서의개정판을발간하지못하다가대한결핵및호흡기학회의여러가지축적된경험으로바탕으로기관지천식의지침서개정판을발간하게되었습니다. 의견이다양하게있었지만최종적으로본학회에서기관지천식지침서개정판을만들도록용기를주시고지원해주신모든학회개정위원님들과물심양면으로지원을해주신유지홍이사장님께진심으로감사드립니다. 지침서내용에밝힌바와같이호흡기내과전문의 50 여명의적극적인참여와대한결핵및호흡기학회, 건강보험심사평가원, 대한내과개원의사협의회, 호흡기장애인협회와유기적인의견교환으로국내현황을반영하여실질적인진료현장에서의천식의진단, 예방치료에도움을주고자노력하였고 ACOS 개념을추가하고특수상황천식이나중증천식을포함한다양한경우의천식에관한문제를다루는등, 다른학회와차별화하였고과거에는외국의지침서를단순히번역하는수준이었는데이번에는개정된 2014 년 GINA guideline 과더불어핵심질문을설정하고체계적인문헌검색을통하여충실하게근거중심의권고안을만들게되어서매우기쁘고감사하게생각하는바입니다. 이번의경험이향후의개정안을만드는데아주좋은초석이될것으로확신합니다. 특히이번에는치료면에서많은개정이있었고 ACOS 을포함한주요질환과의감별진단특수상황에서천식, 환자교육그리고부록에폐기능검사를비롯한실제겪는문제에대하여자세히기록하였습니다. 본지침서는호흡기내과전문의를비롯한개원의선생님들과전공의들에게환자를진료하는데실제적으로많은도움이될것이라확신하며천식환자교육에도많은도움이되기를기원합니다. 다시한번현재까지 15 차례이상회의를진행하면서이지침서를훌륭하게완성하도록모든노력을아끼지않으신대한결핵및호흡기학회개정위원모든분들과건강보험심사평가원, 대한내과개원의사협의회, 호흡기장애인협회, 그외의유관학회회원님들께감사드리고적극적으로지원해주신유지홍이사장님께다시한번감사드립니다. 대한결핵및호흡기학회천식연구회회장김관형 x
목 차 요약본 i 간행사 ix 머리말 xiii 지침개정참여자및역할 xiv 단원 I. 천식의정의, 역학및질병부담 1 1. 정의 3 2. 역학 3 3. 질병부담 4 단원 II. 천식의원인, 기전및병태생리 7 1. 원인 9 2. 기전 11 3. 병태생리 12 단원 III. 천식의진단, 평가및감별진단 15 1. 진단및평가 17 2. 감별진단 25 단원 IV. 천식의치료및예방 37 1. 치료약제의소개 39 2. 면역치료 45 3. 위험인자의관리및예방 46 4. 치료및모니터링 49 단원 V. 급성악화의평가및치료 65 1. 급성악화의중증도평가 68 2. 급성악화의치료 70 단원 VI. 특수상황의천식 77 1. 중증천식 79 xi
2. 노인천식 83 3. 기침형천식 83 4. 운동유발기관지수축 84 5. 직업성천식 84 6. 아스피린과민성천식 85 7. 수술전후천식조절 85 8. 임신중천식 86 9. 동반질환의조절 87 단원 VII. 환자교육및천식행동지침 95 1. 의사와환자의동반자관계 97 2. 천식자가관리교육 98 3. 의사지도하에이루어지는자가관리의필수구성요소 98 4. 천식환자교육의시기별유용한방법 102 5. 일반인을위한교육 103 단원 VIII. 부록 107 1. 폐기능검사 109 2. 기관지유발검사 115 3. 흡입형제제의종류와사용법 117 4. 최대호기유량측정기사용법 122 5. 주요천식약제의국내보험허가기준 124 단원 IX. 지침개정과정 129 1. 이해당사자의참여 131 2. 지침범위와목적 132 3. 개발의엄격성 132 4. 지침보급계획 135 5. 지침개정작업 135 6. 진료지침의갱신절차 137 7. 편집의독립성및재정지원 137 단원 X. 핵심질문및근거표 139 1. 핵심질문 141 2. 근거표 142 xii
머리말 천식은대표적인만성기도질환으로생활습관변화, 도시화등환경적변화와더불어국내유병률도꾸준히증가되고있으며, 천식으로인한사망및질병부담의증가로개인적, 사회적부담이큰질환입니다. 효과적인치료약제가개발되어있어적절한치료와관리로천식증상은개선되어정상적인일상생활이가능한질환임에도불구하고, 여러가지장애요인들로천식치료의궁극적인목표에도달하지못하고있는실정입니다. 따라서, 본지침은일선의료현장에정확한정보와최신정보를전달하여, 현재의천식에대한불충분한치료와관리상태를개선하고자마련되었습니다. 대한결핵및호흡기학회주관으로 2000년 7월천식진료지침서가발간되고, 2005년 11월에개정된후로천식과관련된많은국내외연구를통해천식의역학, 병태생리, 치료, 예방및관리측면에서많은발전이있어왔으나, 이를일선진료현장과충분히공유하지못하였습니다. 대한결핵및호흡기학회진료지침개정위원회및천식연구회를중심으로이번개정진료지침에서는진료현장에서필요한내용에대해서, 현재까지의최신지견을바탕으로체계적인고찰을통한근거중심의권고내용을도출하고, 국내현실을반영하여권고안을제시하였습니다. 실제진료에도움을드리고현장에서널리활용할수있도록본문내용이외에도요약본, 각종검사방법소개, 흡입약제사용법등을포함하였습니다. 오랜기다림끝에본개정지침서가나오기까지대한결핵및호흡기학회회원들의수고와지지가있었으며, 대한천식및알레르기학회, 대한의학회, 대한내과개원의사협의회와건강보험심사평가원등유관기관의참여를통해천식을진료하는선생님들께실질적인도움을드리고자하였습니다. 본개정천식진료지침서가일선진료현장에서활발히활용되어국내천식환자의효과적인치료와관리에밑거름이되기를진심으로바랍니다. xiii
지침개정참여자및역할 - 운영위원회김관형 ( 가톨릭대의정부성모병원 ), 김덕겸 ( 서울대보라매병원 ), 김제형 ( 고려대안산병원 ), 김태형 ( 한양대구리병원 ), 민경훈 ( 고려대구로병원 ), 박용범 ( 한림대강동성심병원 ), 박인원 ( 중앙대병원 ), 성상규 ( 대한개원내과의사회 ), 신승수 ( 아주대병원 ), 심영수 ( 건강보험심사평가원 ), 심재정 ( 고려대구로병원 ), 어수택 ( 순천향대서울병원 ), 오연목 ( 울산대서울아산병원 ), 용석중 ( 연세원주의대원주세브란스기독병원 ), 유광하 ( 건국대병원 ), 유지홍 ( 강동경희대병원 ), 유진목 ( 대한개원내과의사회 ), 유철규 ( 서울대병원 ), 윤형규 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 이관호 ( 영남대병원 ), 이상도 ( 울산대서울아산병원 ), 이상엽 ( 고려대안암병원 ), 이세원 ( 울산대서울아산병원 ), 임성용 ( 성균관대강북삼성병원 ), 임성철 ( 전남대병원 ), 정기석 ( 한림대성심병원 ), 최혜숙 ( 동국대경주병원 ) - 학술위원회구현경 ( 인제대일산백병원 ), 김기욱 ( 부산대병원 ), 김덕겸 ( 서울대보라매병원 ), 김상하 ( 연세원주의대원주세브란스기독병원 ), 김세원 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 김소리 ( 전북대병원 ), 김영삼 ( 연세대세브란스병원 ), 김은경 ( 차의과대분당차병원 ), 김이형 ( 경희대병원 ), 김정현 ( 차의과대분당차병원 ), 김태형 ( 한양대구리병원 ), 김휘정 ( 원광대병원 ), 김희규 ( 고신대병원 ), 나승원 ( 울산대병원 ), 류연주 ( 이화대병원 ), 리원연 ( 연세대원주세브란스기독병원 ), 문지용 ( 한양대구리병원 ), 민경훈 ( 고려대구로병원 ), 박소영 ( 한림대강동성심병원 ), 박승용 ( 전북대병원 ), 박진경 ( 원광대병원 ), 박혜경 ( 인제대일산백병원 ), 박혜윤 ( 성균관대삼성서울병원 ), 변민광 ( 연세대강남세브란스병원 ), 신경철 ( 영남대병원 ), 신승수 ( 아주대병원 ), 심윤수 ( 한림대강남성심병원 ), 엄수정 ( 부산동아대병원 ), 윤영순 ( 동국대일산병원 ), 윤형규 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 윤호일 ( 분당서울대병원 ), 이상엽 ( 고려대안암병원 ), 이세원 ( 울산대서울아산병원 ), 이영석 ( 인제대부산백병원 ), 이재형 ( 을지대을지병원 ), 이지현 ( 차의과대분당차병원 ), 이진국 ( 가톨릭대서울성모병원 ), 이창훈 ( 서울대병원 ), 임성용 ( 성균관대강북삼성병원 ), 정지예 ( 연세대세브란스병원 ), 조은정 ( 부산대병원 ), 최은영 ( 영남대병원 ), 최혜숙 ( 동국대경주병원 ), 허은영 ( 서울대보라매병원 ), 황용일 ( 한림대성심병원 ) 초고집필자정의, 역학 : 김세원, 리원연, 윤형규원인기전병태생리 : 김상하, 김소리, 이상엽, 황용일천식의진단평가및감별진단 : 김이형, 김태형, 김휘정, 김희규, 나승원, 문지용, 박혜경, 윤영순, 이재형, 이진국, 임성용, 최은영치료, 예방및모니터링 : 김은경, 김정현, 류연주, 민경훈, 박진경, 박혜윤, 신경철, 이지현, 이진국, 정지예급성악화의평가및치료 : 김덕겸, 김은경, 박소영, 심윤수, 황용일특수상황의천식 : 구현경, 김이형, 민경훈, 박승용, 박혜경, 변민광, 엄수정, 윤형규, 이세원, 이영석, 이창훈, 허은영환자교육및행동지침 : 윤영순, 최혜숙부록 : 김기욱, 김영삼, 김이형, 신승수, 윤호일, 조은정 동료전문가검토 (Peer Review) 김덕겸, 김태형, 박용범, 박주헌, 신경철, 유광하, 윤형규, 이상엽, 이지현, 이진화, 이창훈, 최혜숙, 황용일 방법론전문가김현정 ( 고려의대예방의학교실 ), 신승수 ( 아주대병원 ) 삽화장동수 ( 메디컬일러스트레이터 ) 사무국온명숙 ( 대한결핵및호흡기학회 ), 임선희 ( 대한결핵및호흡기학회 ) xiv
단원 I 천식의정의, 역학및질병부담 1. 정의 2. 역학 3. 질병부담
요점 ㆍ천식은가변적인호기시기류제한과함께천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은특징적인호흡기증상의병력이있다. ㆍ천식은전세계적으로증가하고있으며국내유병률도증가하고있다. 이로인해개인이나사회에중대한경제적부담을초래한다. ㆍ천식에대한불충분한치료와예방으로인해아직도많은천식환자가사망하고있다. 1 천식의정의 천식은유전적요인과환경적요인이질병발생에중요한역할을한다. 천식은환자에따라임상양상이나중증도가매우다양하기때문에모든천식환자에게공통적으로적용할수있는표준화된정의를내리기는힘들다 1. 하지만공통적으로인정되는천식의정의는다음과같다. 천식은만성기도염증을특징으로다양한임상상을나타내는질환이며, 가변적인호기시기류제한과함께시간에따라중증도가변하는천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은호흡기증상의병력이있는것으로정의된다. 기도의만성염증은여러세포와다양한매체들이관여하는데, 아토피와같은유전적인요인과바이러스, 알레르기항원, 직업적노출등다양한원인에의해서발생한다. 가변적인기류제한은대부분치료에의해서회복이되나자연적으로회복될수도있다 2. 반복적인증상, 기류제한, 기도과민성, 만성염증등이상호작용하여천식의임상증상과중증도, 치료에대한반응을결정한다. 대부분가역적인기류제한이일어나지만오래지속되면기도개형이일어나비가역적인기류제한이발생할수있으며고령환자에서는만성폐쇄성폐질환과의감별이필요하다. 단원 I 천식의정의 역학및질병부담 2 천식의역학 천식은유병률이높은선진국에서는증가추세가정체상태이지만, 유병률이낮았던저개발국에서도시화와생활방식의변화가급격하게일어나면서저개발국을중심으로전체환자수는계속증가하고있다. 천식은매우흔한질환으로삶의질저하, 질병으로인한장애, 의료자원소모의중요한원인이되고있다. 특히어린이와젊은성인에서많이발생하기때문에다른질환에비해의료비용과노동생산성에심각한영향을준다 2,3. 1) 천식의유병률천식은매우흔한만성질환으로세계적으로약 3억명이상의환자가있으며, 2025년에는 4억명이상으로증가할것으로예상된다 4. 지난수십년동안천식은어린이나성인모두에서증가하고있는데이는비염이나습진과같은알레르기질환의증가와비례하고있다. 천식은생활습관이서구화되거나도시화되면증가하며전세계적으로도시화가진행되고있기때문에앞으로도계속증가할것으로보인다 5. 국내천식유병률은증가하고있으며주로어린이와고령층에서많이증가하고있다 6. 2004년개정된 global burden of asthma by the Global Initiative for Asthma (GINA) 에따르면국내천식유병률은 3.9% 로서미국의 10.9%, 일본 6.7% 에비하여상대적으로낮은것으로보고되었으나 5, 연구방법에따라많은차이를보이기때문에해석에주의가 3
단원 I 천식의정의 역학및질병부담 필요하다. 국내성인천식유병률은대한결핵및호흡기학회천식연구회에서 1998년전국성인 8,823 명을대상으로조사한결과 12.8% 이었다 6. 이결과는지난 12개월간천명이있었는지에대한설문조사를통해서얻은것이고이방법은국제적으로도천식유병률을조사하는데흔히사용하는역학조사방법이다. 그외에설문지와기관지유발검사에의해서는 3.4%, 최근 5년내치료받은병력에의해서는남자 0.55%, 여자 0.39% 로보고되고있다. 국민건강영양조사에의하면의사로부터천식을진단받은적이있었던사람의비율은 1998년 0.7% 에서 2008년 2.0% 로증가하였고천식약제를사용하는사람의비율도 0.3% 에서 0.7% 로증가하였다 7. 건강보험자료에서 2008년한번이라도천식질병코드를가지고치료를받은사람을대상으로한경우유병률은 4.7% 였다 8. 직업성천식은성인천식의 10% 에달하는것으로보고된다 9. 2) 천식의사망률전세계적으로매년약 25만명이천식으로사망하며이는사망자 250명중한명이천식으로사망하는것을의미한다 10. 사망의대부분은불충분한치료와급성악화시치료가늦어져발생하기때문에효과적으로천식을치료하고관리한다면사망을예방할수있다 5. 5세에서 35세사이의인구 10만명당사망자수는중국이 36.7 명으로가장많았으며핀란드가 1.6명으로가장낮았고, 한국은 4.9명으로미국 (5.2명 ) 이나스페인 (4.9명) 과비슷했다 5. 국내에서는공식적으로천식에의한사망을집계하지않기때문에전체인구중정확한사망자수를알수없지만 2012년통계청자료에의하면천식을포함한만성하기도질환으로인한사망은 2002년인구 10만명당 22.6명을기점으로서서히감소하여 2012년 15.6 명으로줄었다. 하지만대부분의사망자가 60세이상이기때문에만성폐쇄성폐질환이합병되지않은천식으로인한사망은적을것으로생각된다 11. 3 천식으로인한질병부담 천식은의료자원소모가많은만성질환이며유병률이매우높기때문에개인이나사회에중대한경제적부담을초래한다. 흡입스테로이드와같은효과적인치료방법이있음에도불구하고천식과관련된비용은증가하고있으며 12 특히중증또는조절되지않는천식환자에서매우높다 13. 전세계적으로천식의료비용은후천성면역결핍증과결핵의료비용을합친것과비슷하여선진국전체보건예산의 1 2% 가천식에관련되어사용된다. 천식환자는다른질환에비하여상대적으로젊기때문에결근과학교결석의주요원인으로작용하여의료비용이외에중대한사회적손실이발생한다. 질병에의한사회적손실을나타내는지표는일반적으로장애보정생존년 (Disability-Adjusted Life Year, DALY) 을사용하는데 14, 질병에의한조기사망과장애로인한손실의합을의미한다. 천식으로인한장애보정생존년손실은전세계적으로일년에 1,500 만년으로추산되며전체장애보정생존년손실의 1% 를차지한다. 이는천식이매우중하며유병률이높다는것을의미하는데모든질환중 25번째로높은장애보정생존년손실을보이며, 간경화나당뇨에의한손실과비슷한정도이다 5. 국내에서천식은전체주요질병중 4번째로질병부담이높은질환이다 15. 천식의료비용은치료, 약물, 환자이송등에소요되는직접의료비용과천식으로인한생산성저하, 조기사망과간호에소요되는비용등을포함한간접의료비용으로구분된다. 외국의경우입원과약물비용이직접의료비용중가장많은부분을차지하며, 직장과학교에서의손실이간접의료비용중가장많은부분을차지한다 12. 선진국의경우과거에는입원치료비용이많은부분을차지하였으나최근에는약물치료비용이늘어나고있다 16. 미국의경우 2002 년과 2007 년사이천식환자일인당직접의료비용이일년에 3,259 불증가하였으며천식이없는사람보다일년에 78% 더많이소요되었다. 이중약제비가 1,680 불로 50% 이상을차지하였다. 천식환자는일년에 2.62일을더결근하였으며, 천식이있는학생은일반학생에비해 0.92일더많이결석하였다. 4
천식으로인한사회비용은 2007년기준 560억불이었고천식으로인한생산성손실은 38억불, 사망으로인한생산성손실은 21억불이었다 17. 국내국민건강보험청구자료를기초한연구에의하면 2008년한해동안총 227만명의천식환자를치료하는데모두 8,642억원의의료비용이소요되었고이중직접의료비용은 5,577억원 (64.5%), 간접의료비용은 3,065억원 (35.5%) 이었다. 외래치료와투약비용이가장많은부분을차지하였고고령일수록일인당의료비용이높았다 8. 다만청구자료를이용한조사로진단명에대한정확성이낮아과진단으로인해일부비용이과장되었을가능성이있다. 천식의비용에대한연구결과를종합하면다음과같다. 첫째. 천식은유병률이높고직접의료비용및간접의료비용으로인한개인적, 사회적부담이크다. 둘째, 천식의료비용은환자의천식조절정도와급성악화유무에의해좌우된다. 셋째, 응급치료는정기적인일반치료에비하여비용이많이든다. 넷째, 천식은간접의료비용이큰질환으로진료지침에근거한치료는비용효과적이다 2. 단원 I 천식의정의 역학및질병부담 5
참고문헌 단원 I 천식의정의 역학및질병부담 1. BTS/SIGN. British Guideline on the Management of Asthma: A national clinical guideline. https://wwwbrit-thoracicorguk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ 2012. 2. GINA. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2012), the updated Pocket Guides and the complete list of references examined by the Committee are available on the GINA website. wwwginasthmaorg 2013. 3. To T, Stanojevic S, Moores G, et al. Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health 2012;12:204. 4. Bousquet J KN. Global surveillance, prevention and control of Chronic Respiratory Diseases. A comprehensive approach. wwwwhoint/gard/publications/gard%20book%202007pdf 2007. 5. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78. 6. Park HS, Choi GS, Cho JS, Kim YY. Epidemiology and current status of allergic rhinitis, asthma, and associated allergic diseases in Korea: ARIA Asia-Pacific workshop report. Asian Pac J Allergy Immunol 2009;27:167-71. 7. Cho SH, Park HW, Rosenberg DM. The current status of asthma in Korea. J Korean Med Sci 2006;21:181-7. 8. Lee YH, Yoon SJ, Kim EJ, Kim YA, Seo HY, Oh IH. Economic burden of asthma in Korea. Allergy Asthma Proc 2011;32:35-40. 9. Park HS, Cho SH, Hong CS, Kim YY. Isocyanate-induced occupational asthma in far-east Asia: pathogenesis to prognosis. Clin Exp Allergy 2002;32:198-204. 10. Organization WH. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases. The Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases 2007. 11. 통계청. 2012 년사망원인통계. 2013. 12. Bahadori K, Doyle-Waters MM, Marra C, et al. Economic burden of asthma: a systematic review. BMC Pulm Med 2009;9:24. 13. Godard P, Chanez P, Siraudin L, Nicoloyannis N, Duru G. Costs of asthma are correlated with severity: a 1-yr prospective study. Eur Respir J 2002;19:61-7. 14. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504. 15. Yoon SJ, Bae SC, Lee SI, et al. Measuring the burden of disease in Korea. J Korean Med Sci 2007;22:518-23. 16. Organization WH. Prevention of allergy and allergic asthma. Available at http://whqlibdocwhoint/hq/2003/who_nmh_ mnc_cra_032pdf 2003. 17. Barnett SB, Nurmagambetov TA. Costs of asthma in the United States: 2002-2007. The Journal of allergy and clinical immunology 2011;127:145-52. 6
단원 II 천식의원인, 기전및병태생리 1. 원인 2. 기전 3. 병태생리
요점 ㆍ천식의위험인자는발생원인인자와증상유발인자로나눌수있으며, 이중일부는천식의발생과증상의발현에모두관여한다. ㆍ천식은증가된기도과민성이특징적이며, 기도과민성은정상인에게는해가적은자극에대해기도수축이일어나는것으로, 이로인해가변적인호기기류제한과간헐적인증상이발생한다. 1 원인 천식위험인자는발생원인인자와증상유발인자로나눌수있으며이중일부는천식의발생과증상의발현에모두관여한다. 천식발생원인인자는숙주인자 ( 주로유전적요인 ) 가포함되며증상유발인자에는주로환경인자들이관여한다 ( 표 2-1) 1. 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 1) 숙주인자 (1) 유전인자천식은유전적요소와연관되어있으며현재까지여러관련유전자가밝혀졌고 2,3, 인종간에도차이가있다. 천식의발생에관여하는유전자를찾는연구는네가지분야에중점을두고있다. 첫째는알레르기항원특이 IgE 항체의생산 ( 아토피 ) 에관여하는유전자를찾는분야이고, 둘째는기도과민성발현에관여하는유전자, 셋째는사이토카인, 케모카인, 성장인자와같은염증매개체의생산에관여하는유전자, 넷째는천식위생가설에해당되는 Th1 면역반응과 Th2 면역반응의비를결정하는데관여하는유전자를찾는분야이다. 이와같이유전자지표는천식발생의위험인자일뿐아니라치료에대한반응을결정하는인자로서도중요성이증가하고있다. (2) 비만비만인사람 ( 체질량지수>30 kg/m 2 ) 에서천식이더흔히관찰되며, 천식조절이더어렵다 4-8. 비만한천식환자들은정상체중의환자들보다폐기능이나쁘고동반질환도더많다 9. 표 2-1. 천식의위험인자 숙주인자유전적인자아토피관련유전자기도과민성관련유전자비만성별환경인자알레르기항원실내 : 집먼지진드기, 동물 ( 개, 고양이등 ), 바퀴벌레, 곰팡이실외 : 꽃가루, 곰팡이감염 ( 주로바이러스 ) 직업성감작물질흡연실외 / 실내공기오염음식 9
(3) 성별 14세이전에는남자가여자보다천식유병률이두배높으며 10, 성장하면서성별에따른차이는점점감소하여성인의천식유병률은여자에서더높다. 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 2) 환경적요인 (1) 알레르기항원실내ㆍ외알레르기항원은천식을악화시키는원인으로잘알려져있으나천식발생에대한역할은현재까지충분하게밝혀지지못했다. (2) 감염영아기에는많은바이러스들이천식표현형이형성되는시작단계에관여한다. 호흡기세포융합바이러스 (respiratory syncytial virus, RS virus) 와파라인플루엔자바이러스 (parainfluenza virus) 는소아천식과증상이비슷한세기관지염증상들을나타낸다. 천식의 위생가설 은출생후초기에감염에노출되면어린이의면역계는비알레르기성경로를따라발달되도록영향을받아서천식이나다른알레르기질환의발생이감소될수있다고설명한다. 예를들면형제들과함께자란어린이나보육시설에서자랐던어린이들은천식과같은알레르기질환의발생위험이낮다. (3) 직업성감작물질직업성감작물질들은작업환경에서노출되었을때천식을유발할수있는물질로정의한다. 이소시아네이트, 기도과민성을유발할수있는자극제, 백금염 (platinum salt) 그리고 IgE 생산을자극하는동식물성부산물등이있다. (4) 흡연천식환자에서흡연은폐기능감소를가속화시키며, 중증도를증가시키고, 흡입및전신스테로이드치료에대한효과를떨어뜨려서천식이잘조절되지않게된다. 산전 / 산후담배연기에노출되는경우에는소아기에천식유사증상의발생위험도가증가한다. 흡연을했던산모의아기는생후첫일년동안천명을동반하는질환이발생할가능성이네배나더높다. (5) 실외 / 실내공기오염천식의발생원인으로서실외공기오염의역할에대해서는논란이있다. 공기오염이심할수록천식악화가많이발생하며, 이는오염물질의증가나개개인이감작된특정알레르기항원과관련이있다. 냉난방가스, 생체연료 (biomass fuel) 에서나오는연기나증기, 곰팡이, 바퀴벌레등과같은실내공기오염의경우도비슷한상관관계가관찰되었다. (6) 음식모유수유와천식발생과연관성에대해광범위하게연구되었으며, 일반적으로모유를먹인영아에서소아기때천명을동반하는질환의발생이분유나두유를먹인경우보다적었다. 일부연구에서는서구화된식습관이천식과아토피질환의증가와관련이있다고보고하였다. 10
2 천식의기전 천식은다양한염증세포와매개체들이관여하는기도의염증질환으로특징적인병태생리적변화를보이고이런염증반응은기도과민성및천식증상과밀접한연관성을가지고있다. 1) 기도염증천식환자에서기도염증은지속적으로존재하지만, 기도염증의정도와천식의중증도사이의연관성은명확하게밝혀지지않았다 11,12. 기도염증은상기도와비강을포함한기도전체에영향을주지만, 생리적효과는주로중간크기의기관지에서두드러진다. 기도염증은임상양상이나연령에관계없이비슷하게나타난다 13-15. 전형적인천식은알레르기질환의특징적인염증양상을보인다. 비만세포가활성화되며, 활성화된호산구수가증가하고, 자연살해 T세포, Th2세포등 T세포가증가하여, 매개체가분비되고증상이유발된다 ( 표 2-2). 최근에는전형적인염증양상외에도비전형적인염증양상에대한관심과연구가활발히진행되고있다. 또한, 기도를구성하는세포가염증매개체를생성하며, 다양한기전에의해염증을지속시킨다 ( 표 2-3). 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 표 2-2. 천식환자의기도내염증세포 비만세포호산구 T림프구수지상세포대식세포중성구 - 활성화된점막비만세포는히스타민, 류코트리엔, 프로스타글란딘 D2와같은기도수축매개체를분비한다. - 이세포들은 IgE 고친화성수용체를통해유입된알레르기항원외에도삼투압자극 ( 운동유발성기도수축과관련 ) 에의해서도활성화된다. - 기도평활근내비만세포의증가는기도과민성과연관성이있다. - 기도내호산구수가증가되어있다. - 기도상피세포에손상을주는물질및성장인자를분비한다 - 기도개형에도영향을준다. - 기도내 T림프구수가증가되어있다. - IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 등의사이토카인을분비하여호산구성염증및 B 림프구의 IgE 생성을조절한다. - Th2세포의활성증가는정상적으로 Th2 세포를억제하는조절 T세포의감소와일부연관이있는것으로보인다. - 다량의 Th1 과 Th2 사이토카인을분비하는자연살해 T세포가증가된다. - 기도표면에서알레르기항원을감지하여지역림프절로이동한다. - 림프절에서는조절 T세포와작용하여궁극적으로미경험 (naïve) T세포로부터 Th2세포로의생성을자극한다. - 기도내대식세포수가증가되어있다. - IgE 저친화성수용체를통해유입된알레르기항원에의해활성화되어염증반응을증폭하는염증매개체와사이토카인을분비한다. - 중증천식과흡연중인천식환자들의기도내와객담에서중성구수가증가되어있다. 병태생리적역할은아직불명확하며기도내중성구증가는스테로이드치료에의한것일수도있다. 표 2-3. 천식의병리기전에관여하는기도구성세포들 기도상피세포기도평활근세포내피세포섬유모세포와근섬유모세포기도신경 - 주변의기계적인자극을감지하여많은염증물질을발현시킨다. - 사이토카인과케모카인, 지질매개체들을분비하여, 바이러스와공해물질에반응한다. - 기도상피세포와같은유사한염증매개인자들을발현시킨다. - 기관지에분포하는혈관내피세포는혈액에서기도로염증세포를동원하는데역할을한다. - 콜라겐, 프로테오글리칸과같은결합조직물질을생성하여기도개형에관여한다. - 콜린성신경계는기도에서반사성자극에의해활성화되어기도수축과점액분비를유발한다. - 감각신경계는뉴로트로핀 (neurotrophin) 과같은염증자극에의해감작되어기침, 흉통과같은반사작용과증상을유발하여염증성신경펩타이드를분비한다. 11
2) 기도의구조적변화 ( 기도개형 ) 천식환자에서는기도염증과함께기도의특징적인구조적변화가발생하는데, 이를기도개형 (airway remodeling) 이라고한다 ( 표 2-4). 기도개형은질환의중증도와연관이있으며, 비가역적기도협착을가져오기도한다 16,17. 표 2-4. 천식에서의기도의구조적변화 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 상피세포하섬유화 (subepithelial fibrosis) 는콜라겐섬유와프로테오글리칸의기저막하침착의결과로발생한다. 이는모든천식환자에서관찰되며증상발현이전에도관찰될수있는것으로알려져있으며, 치료에의해영향을받을수있다. 섬유화과정은기도벽의다른층에서도발생할수있다. 기도평활근 혈관점액과분비 3 병태생리 평활근세포의비후와과형성이발생하여기도벽의두께가증가한다. 이과정은질환의중증도와연관되며, 성장인자와같은염증매개체에의해유발된다. 혈관내피성장인자는기도내혈관의증식및기도벽의비후에영향을미친다. 기도상피내술잔세포수와점막하선의크기의증가로인해발생한다. 기도협착은천식에서증상과생리적변화를일으키는최종적인공통경로이다. 여러가지요인들이천식에서기도협착을발생시킨다 ( 표 2-5) 18-20. 표 2-5. 천식의기도협착 기도평활근수축여러가지기관지수축매개물질과신경전달물질에의한기관지평활근수축이기도협착의주된기전이고, 기관지확장제에의하여대체로회복한다. 기도부종염증매개물질에의한미세혈관누출의증가로기도부종이발생하고, 이것은특히급성악화발생에서중요할수있다. 기도비후흔히 기도개형 이라고불리는구조적변화에의한기도비후는매우중증질환에서중요할수있고, 현재치료에의하여완벽하게회복되지는않는다. 점액과분비점액과분비는기도내강폐쇄 ( 점액플러그 ) 를일으키는데이것은점액분비증가와염증성삼출액의산물이다. 천식의특징적인기도과민성은정상인에게는해가적은자극에대해기도협착이나타나며, 이로인해가변적인호기기류제한과간헐적인증상이발생한다. 기도과민성은기도의염증과회복에연관되어있고치료에의해서부분적으로가역적이다 ( 표 2-6). 표 2-6. 기도과민성의기전 기도평활근의과도한수축기도평활근세포의용적증가와수축력증가에의해발생된다 21. 기도수축의분리기도벽의염증으로초래된기도수축의짝풀림 (uncoupling) 은기도의과도한협착을일으키고, 기관지수축물질을흡입했을때정상기관지에서발견되는수축의최대안정상태를소실시킨다. 기도벽의비후부종과구조적변화에의한기도벽의비후는기도평활근수축에의한기도협착을증폭시킨다. 감각신경염증에의해예민해진감각신경은자극에반응하는기관지수축을증폭시킨다. 12
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단원 III 천식의진단, 평가및감별진단 1. 진단및평가 2. 감별진단
요점 ㆍ천식은특징적인증상과함께가변적인호기기류제한으로진단한다. 가변적호기기류제한은기관지확장제반응혹은기타검사로확인할수있으며, 가능하면조절제치료를시작하기이전에확인해야한다. ㆍ천식의진단단계에서유발인자, 천식을악화시킬만한동반질환, 자가관리를위한환자개개인의질병에대한지식과약물사용기술및천식조절상태에근거한중증도의평가가진행되어야한다. ㆍ천식의중증도는시간경과에따라변화할수있으며, 기저질환의중증도뿐만아니라증상조절및악화예방을위한치료수준과치료반응으로평가할수있다. ㆍ중증천식과조절되지않는천식을구분하는것은중요하다. ㆍ천식조절평가에서증상조절외에도흡입제사용기술, 치료순응도, 부작용, 동반질환및향후위험성까지평가해야한다. ㆍ주간천식증상 ( 주당두번이하 ) 및주간활동제약이없고, 야간천식증상이없으며, 추가적으로증상완화제를사용 ( 주당두번이하 ) 하지않으면서정상폐기능이유지될때, 천식은 ' 조절 ' 상태라고한다. ㆍ증상조절과함께향후악화의위험성 ( 전년도 1 회이상의급성악화, 불량한약물순응도, 부정확한흡입제기술, 낮은폐기능, 흡연, 호산구증가증, 고정된기류제한및약물부작용 ) 을평가해야한다. ㆍ천식이진단이된경우향후위험성의가장유용한지표는폐기능이다. 진단당시뿐만아니라, 치료이후 3 6 개월, 그리고추적중에주기적으로폐기능의평가가필요하다. 증상과폐기능이일치하지않는경우추가적인검사가필요하다. 1 진단및평가 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 1) 임상적진단천식은전형적인임상증상과함께폐활량검사등을통해가변적인호기기류제한을확인함으로써진단할수있다 ( 그림 3-1) 1. 그림 3-1. 초기임상적진단흐름도 1 17
(1) 병력과증상반복적이면서도시간에따른변화나정도가가변적인양상의천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침등이천식의전형적인증상이다. 알레르기항원노출후일시적인증상발생, 계절에따른증상의변화, 아토피질환의가족력등이있으면천식일가능성이높다. 천식진단을강력히시사하는증상들은다양한데특징적으로담배연기, 가스, 강한냄새, 운동과같은비특이적자극에의해증상이유발되고밤에악화되며적절한약물치료에잘반응한다 2. 일부천식환자들은흡입알레르기항원이증가하는계절에악화될수있다 ( 표 3-1, 표 3-2). 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 표 3-1. 천식진단에유용한질문 3 1. 천명이있거나반복되는가? 2. 기침이나천명으로잠을깨는일이있는가? 3. 운동후천명이나기침이발생하는가? 4. 특정자극에의해숨이차거나천명이생기는가? 5. 감기에걸리면증상이악화되고오래가는가? 6. 천식치료제로증상이좋아진경우가있는가? 표 3-2. 천식의임상적특징 4 천식을시사하는특징 1. 다음증상들중하나이상 : 천명, 호흡곤란, 가슴답답함과기침, 특히다음의경우 : 증상이밤과이른아침에심해지는경우 시간및정도에있어서가변적인양상 운동, 웃음, 알레르기항원노출, 찬공기노출시유발 아스피린이나베타차단제를복용한이후에증상이생기는경우 2. 아토피질환병력 3. 천식및아토피질환의가족력 4. 청진에서들리는광범위한천명 5. 기타설명되지않는낮은 FEV 1 혹은최대호기유량 6. 기타설명되지않는말초혈액호산구증가증천식의가능성이낮은특징 1. 심한어지럼증, 가벼운두통 2. 천명이나호흡곤란이없는만성적인습관성기침 3. 증상이있지만흉부청진상계속정상인경우 4. 목소리변성 5. 감기증상만있는경우 6. 심한흡연력 ( 수년간 20갑년이상 ) 7. 심장질환병력, 흉통 8. 심한증상이있으면서도정상최대호기유량, 혹은정상폐기능검사 * * 증상이없을때의정상폐기능검사로천식진단을완전히배제할수없다. 폐기능의반복적인측정은일회성평가보다더유용하다. 증상과폐기능의측정은천식환자의특징을평가하는중요한방법이며, 현재여러가지증상지수들이개발되어천식의조절상태나삶의질평가에유용하게사용되고있다. 천식일가능성이높은경우, 직업적원인들을포함한가능한원인들에대해병력청취를해야한다. (2) 신체검진천식증상은변동이심하여호흡기신체검진당시에는정상일수있다. 가장흔한비정상적인청진소견은천명이지만기류제한이심한환자에서는정상일수도있다. 증상이있는천식환자에서호흡곤란, 천명, 과팽창등의임상적징후들 18
을흔히관찰할수있다. 천식이악화되면기도평활근수축, 부종, 점액과분비등에의해작은기도가폐쇄되는데, 이를보상하기위해환자는폐용적을증대시켜기도가열린상태를유지하려고한다. 결과적으로과팽창과기류제한의진행은호흡일을현저하게증가시킨다. 중증발작환자에서는청색증, 빈맥, 과팽창된흉곽, 보조호흡근의사용, 늑간함몰과의식혼미등의소견을볼수있다. 2) 천식의진단방법 (1) 진단검사호흡곤란과천명등의증상은주관적이므로 5 천식이의심되는경우폐활량검사를실시해야한다. 폐활량검사를통해가변적인호기기류제한을증명한다. 기류제한의평가에는 FEV 1 이최대호기유량에비해더정확하다 6. 하지만같은천식환자에서도폐기능이완전히정상인경우부터심한폐쇄성환기장애까지변동이있을수있다. 잘조절되지않는천식은잘조절되는천식에비해폐기능의변화가크다. 증상이없는시기에는기도과민성이나기도염증을확인하는것이진단에도움이될수있다. 폐활량검사의진단기준을표 3-3에제시하였다. 폐활량검사를할수없거나가변적인호기기류제한이확인되지않았어도임상적으로시급한경우는진단검사이전에바로조절제치료를시작할수있다. 표 3-3. 천식의진단기준 천식은만성기도염증에의한질환이다. 천식은반복적인천명, 호흡곤란, 가슴답답함과기침등의호흡기증상과함께가변적인호기기류제한을동반한다. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 진단양상 천식의진단기준 1. 반복적인호흡기증상의병력ㆍ천명, 호흡곤란, 가슴답답함과기침 2. 가변적인호기기류제한확인ㆍ심한폐기능변동 ( 아래검사중하나이상 ) 그리고, 기류제한확인 ㆍ 1 개이상의호흡기증상 ( 성인에서다른호흡기증상없이기침만있는경우천식은드물다.) ㆍ시간에따라다양한증상의강도ㆍ야간에악화되는증상ㆍ알레르기항원, 찬공기, 운동등에의해유발되는증상ㆍ바이러스감염에의해유발또는악화 ㆍ폐기능변동이심할수록, 자주나타날수록진단적가치가높음ㆍ진단검사중최소한번이상 FEV 1 감소 (<80% 정상예측치 ) 와 FEV 1/FVC 감소 (<0.75 0.8) 의확인ㆍSalbutamol 200-400 μg ( 또는동량의같은효과를지닌양의다른흡입속효성베타작용제 ) 흡입 10 15분후 FEV 1 12% 그리고 200 ml 증가 (>15% 그리고 >400 ml 증가한경우더신뢰 ) - 기관지확장제에의한가역반응양성 - ( 검사전흡입속효성베타작용제최소 4시간, 흡입지속성베타작용제 15시간이상중단 ) - 2주이상과도한최대호기유량의변동ㆍ평균일중최대호기유량변동 >10% ( 일일 2회측정 ) - 4주이상항염증치료후폐기능증가ㆍ4주치료후 FEV 1 12% 그리고 200 ml 증가또는최대호기유량 >20% 증가 ( 단호흡기감염시제외 ) - 운동유발검사양성ㆍ운동후 FEV 1>10% 그리고 >200 ml 감소 - 기관지유발검사양성ㆍ메타콜린혹은히스타민흡입후 FEV 1 20% 감소ㆍ과호흡, 고장성생리식염수혹은만니톨흡입후 FEV 1 15% 감소 - 외래방문간의심한폐기능변동 ( 덜신뢰할만함 ) ㆍ반복측정한폐기능검사에서 FEV 1 12% 그리고 200 ml 변동, 단호흡기감염시제외 1 폐활량검사폐활량검사는미국흉부학회 (American Thoracic Society, ATS) 의기준에맞게측정해야한다 7. 폐활량측정법에의한검사결과를해석할때, 우리나라정상인의추정예측치와비교하여판독하는것을추천한다 8. 폐활량검사는기류제한과기도가역성유무및중증도를확인하는일차검사로천식환자에서가장먼저추천되는검사이다. FVC, FEV 1 을측정한 19
단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 후 FEV 1/FVC 비를계산하여기류제한을확인하고, 기류제한이있는경우기관지확장제투여후폐기능을측정하여가변성을확인한다. 일차진료에서는 FVC대신 FEV 6 를사용할수있다. 정상적으로 FEV 1/FVC는 0.75 0.8보다크다. 가변성은증상과폐기능의호전과악화로정의한다. 심한가변성은일중변동, 일간변동, 방문간의변동, 계절적변동또한기도가역성검사에서의변동으로확인할수있다. 기도가역성은흡입속효성베타작용제 (salbutamol) 200 400 μg를흡입한후 10분에서 15분후에 FEV 1 을측정하여판단한다. 기관지확장제사용후 FEV 1 이 12% 그리고 200 ml 증가할때양성으로판단한다. 하지만, 기관지확장제흡입에대한반응이 12% 이하인경우라도천식을완전히배제할수는없으며, 효과적인조절제사용후에폐기능이호전되는경우도천식을고려할수있다. 경구스테로이드 (prednisolone 기준으로하루에 30 mg) 를 2 3주동안투여하거나또는흡입스테로이드 (beclomethasone 기준 200 μg로하루 2회 ) 를 4 8주동안흡입한후 FEV 1 을측정하여 > 12% 그리고 >200 ml 증가한경우도기도가역성양성으로판단한다 9. 따라서폐활량검사는반복해서측정하고증상이있을때시행하는것이민감도를높일수있다. 호흡기감염이있을때폐기능이감소하는것이반드시천식을의미하는것은아니며, 정상인이나 COPD 에서도나타날수있다. 바이러스감염이있거나몇시간내에기관지확장제를사용한경우가역성이나타나지않을수있다. 오래지속된천식이나중증천식에서폐기능감소소견은보이지만기관지확장제의양성반응이없는경우도있다. 증상이있을때시행한폐기능검사에서 FEV 1 이정상인경우천식일가능성은떨어지지만간혹기관지확장제나조절제를사용하고폐기능이증가하는경우개인최대치를환자의정상치로추천한다. 2 최대호기유량최대호기유량 (peak expiratory flow, PEF) 은단순하고쉬운검사지만환자의노력에따라달라지고재현성이떨어지며기준치가확립되어있지않다 10. 따라서천식의진단보다는모니터링에더유용하고정상예측치보다는개인최대치를정상으로하는것을추천한다. 또한유량측정계마다 20% 까지차이를보이는경우가있어매번같은유량측정계를사용해야한다. 최대호기유량은 3번검사중최고치로기록하며흡기와호기사이에 2초의휴지기를가지며, 최소 40 L/min 이안되는경우다시측정해야한다. 최대호기유량측정은일반적으로아침과저녁, 2차례측정하는데이른아침의측정은반드시기관지확장제를투여하지않은상태에서시행해야하며저녁측정은기관지확장제사용여부와관계없이시행해도된다. 일중최대호기유량변동값은아래와같이계산한다. 매일변동값을 1 2주간평균하여계산한다. 최대 최소 일중최대호기유량 변동값 최대 최소 일중변동값이 >10% 일경우가변성이있다고할수있다. 따라서기관지확장제사용후 >60 L/min ( 또는 20%) 증가하거나 11, 일일 2회측정시일중변동치가 >10% 이면천식진단이가능하다. 직업성천식이의심되는경우에는작업장과작업장밖에서최대호기유량을반복적으로측정하여진단할수있다. 개인최고최대호기유량값은증상이없고조절이잘될때측정하며 2 3주동안기관지확장제를사용한후하루 2회측정하여정한다. 3 기관지유발검사일부환자에서진단당시기류제한이없는경우에는가변적인기류제한을기도과민성으로확인한다. 기관지유발검사는기도과민성을평가하는방법으로, 천식이의심되지만정상호흡음이들리거나또는정상폐기능을보이는환자에서유용한검사이다. 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬공기, 자발적과호흡, 운동부하등으로검사한다 12. 메타콜린유발검사에서 FEV 1 이기저치의 20% 만큼감소되는시점의흡입약농도 (mg/ml) 를 PC 20 라고한다. PC 20 이 8 mg/ml미만이면천식으로진단할수있고, 8 16 mg/ml 이면경계성 ( 천식의심 ), 16 mg/dl 이상이면천식이아닐가능성이높다고판정한다. 운동이나만니톨등간접적인자극원을이용할때는 FEV 1 이 15% 이상떨어질경우에양성으로판정한다. 그러나이런검사는민감도가높으나특이도가낮아양성이라하여반드시천식으로진단하는것은아니므로주의해야한다 13. 알레르기비염 14, 낭포성섬유증 (cystic fibrosis) 15, COPD 16 등에서도메타콜린유발검사가양성일수있다. 20
(2) 추가검사 1 기도염증표지자호산구성천식인경우에객담호산구분율과 17 호기산화질소 (FENO) 값이증가하는데 18, 이검사는천식뿐아니라호산구성기관지염, 아토피등에서증가할수있으므로천식의진단에는보조적으로만사용한다. FENO 는흡연자와기관지수축이발생한경우감소하고, 바이러스감염이있을때는증가할수도있고감소할수도있다. 19 비흡연자이고비특이적인호흡기증상들을가진환자에서 FENO 가 >50 ppb인경우흡입스테로이드에대한단기반응률이높았다 20. 2 알레르기검사알레르기유무를확인하기위하여혈청 IgE 검사및알레르기항원피부단자검사를시행한다. 특이 IgE 검사는피부단자검사에비해더정확하진않고비싸지만, 피부병변이있거나협조가되지않거나아나필락시스의가능성이있는경우유용하다. 하지만양성으로나온알레르기항원이증상과꼭일치하지는않으므로환자의병력을확인하는것이중요하다. 3 흉부X선검사울혈성심부전등다른질환을배제하기위해서시행할수있다. 4 폐용적과폐확산능폐용적은제한성환기장애를감별하는데도움이될수있고폐확산능 (DLco) 은폐기종을감별하는데도움이될수있다. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 (3) 조절제를이미사용중인환자에서천식의확진천식이의심되는경우, 가능하면조절제를사용하기전에가능한객관적인검사로천식을확진해야한다. 하지만, 조절제를이미사용하고있는환자는표 3-4와같이환자의증상과폐기능을근거로확진한다. 확진이어려운경우는천식전문가에게의뢰해야한다. 표 3-4. 조절제를이미사용중인환자에서천식의확진 현재상태 ㆍ가변적인호흡기증상들과가변적인기류제한이있는경우ㆍ가변적인호흡기증상들은있으나가변적인기류제한이없는경우 ㆍ호흡기증상이거의없고정상폐기능을보이고가변적인기류제한이없는경우 ㆍ지속적인호흡곤란과기류제한이고정된경우 천식을확진하는단계 - 천식을확진할수있다. 천식조절정도를평가하고조절제를점검한다. - SABA 는 4시간, LABA는 12시간이상끊은후또는증상이있을때기관지확장제기도가역성검사를다시시행한다. 이검사에서정상이면다른감별진단을고려한다. - FEV 1 이예측치의 70% 를초과하는경우기관지유발검사를고려한다. 음성이라면조절제를감량하고 2 4주후에재평가한다 ( 표 3-5). - FEV 1 이예측치의 70% 미만인경우조절제를 3개월동안증량하고증상과폐기능을재평가한다. 반응이없다면이전치료로돌아가거나천식전문가에게의뢰한다. - SABA 는 4시간, LABA는 12시간이상끊은후또는증상이있을때기관지확장제기도가역성검사를다시시행한다. 이검사에서정상이면다른감별진단을고려한다. - 조절제를감량한후에 ( 표 3-5) (1) 증상이생기고폐기능이감소하면천식으로확진한다. 이전에효과적이었던가장낮은용량으로조절제를증량한다. (2) 가장낮은조절제사용단계에서증상이나폐기능의변화가없는경우조절제를끊고최소한 12개월이상주의깊게관찰한다. - 조절제를 3개월동안증량한후에증상과폐기능을재평가한다. 반응이없다면이전치료로돌아가고천식전문가에게의뢰한다. 중복증후군일가능성을고려한다. 21
표 3-5. 천식을확진하기위해치료단계를낮추는방법 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 ㆍ평가천식조절과폐기능을포함하여환자의현재상태를확인한다. 환자에게천식악화의위험인자가있는경우철저한관리없이단계를낮추지않는다. 호흡기감염, 휴가, 임신등이아닌적당한때를골라야한다. 환자가천식악화를인식하고대처할수있도록서면화된천식행동지침을제공한다. 천식이악화된다면이전약제로돌아갈수있는충분한약을갖고있는지확인한다. ㆍ조정환자에게흡입스테로이드를 25 50% 줄이거나 LABA, 항류코트리엔제와같은추가조절제를끊어본다. 2 4주후에점검을위해방문일을정해준다. ㆍ반응점검 2 4 주후에천식조절의평가와폐기능검사를재시행한다. 증상이악화되거나가변적인기류제한이있는경우천식으로확진하고이전에효과적이었던가장낮은단계로조절제를높인다. 증상악화가없고가변적인기류제한이없는경우조절제를끊고 2 3주후에천식조절평가와폐기능검사를반복한다. 적어도 1년이상환자를추적관찰한다. 3) 천식평가천식평가와감시는중증도, 조절정도, 치료반응도에대해이루어진다 21. 중증도는본질적인질병의정도를말하며, 천식의임상증상이최소화되고치료목적이충족되는정도를조절이라하고, 천식치료로인한조절의용이성을치료반응도라고한다. 이에비해환자가경험하고있거나최근에경험했던증상과기능제한의빈도와강도를장애라하고, 천식악화또는폐기능의점진적인소실과같이, 이후에발생가능한사건을위험이라한다 22. 천식조절은장애와위험, 두영역을모두평가해야하는데 23-25, 치료를시작하는시기에는천식의중증도를분류하고, 치료중인환자에서는조절정도및관련요소를평가하는것이중요하다. 1 천식조절의평가천식조절을위해서는치료의안전성, 부작용과목표달성에필요한치료비용모두를고려해야하며, 일단치료목적에도달한후에는장기간조절상태를유지하여야한다 26. 그러므로, 천식조절의평가는임상증상 ( 주간증상, 야간증상, 증상완화제사용, 활동제한, 폐기능 ) 의조절뿐만아니라급성악화, 폐기능의급속한저하및치료에따른부작용등기대되는향후위험요소까지포함해야한다. 일반적으로천식의임상적조절은악화위험성을감소시키지만 27, 적절한조절에도불구하고악화를지속적으로경험하는경우도있는데, 흡연자의경우조절달성가능성이떨어지며악화위험성은계속된다 28. 흡입스테로이드는천식조절을향상시키며향후위험성을감소시킨다. 실제진료현장에서조절상태는환자들의증상, 치료변경시의이점및악화위험성과함께평가되어야하며, 이러한목적을위하여여러도구들이개발되고검증되었는데, 그중천식조절검사 (Asthma Control Test; ACT, www.asthmacontrol.com) 를권유한다. 천식조절검사는 5개의문항으로이루어져있으며, 20점이하는조절이안되는상태로, 21 24 점은조절근접상태로, 25점은조절달성상태로평가한다. 이는환자의자가평가에도사용할수있으며, 의료진과의상담전혹은상담중작성가능하다. 이러한평가도구들은천식조절의평가를용이하게해주며, 시간경과에따라기록가능하고, 객관적이며재현성있는도구이다 ( 표 3-6). 이외에도염증성및병태생리학적지표측면에서기도염증이감소되면, 임상증상의적절한조절과함께악화위험성이감소되므로, 염증및병태생리학적표지자를이용하여악화위험성및폐기능감소를예측할수있다 28,29. 생물학적표지자에근거한치료는임상증상과기도염증상태가일치하지않는경우유용할수있다. 객담호산구비율에근거한치료가한예로, 중등도이상의치료에도조절되지않는천식환자들에있어악화를감소시키거나흡입스테로이드용량을최소화할수있다 30. 그러나, 일차치료에서기관지점막생검및객담호산구와호기산화질소 (FENO) 등의사용은제한적이므로, 천식의치료에서폐기능을포함한질병의임상양상의조절을목표로할것을권장한다. 22
표 3-6. 한국어판천식조절검사 (Asthma control test: ACT) 1 2 3 4 5 지난 4 주동안, 당신은천식으로인해얼마나많은시간을직장이나학교나집에서평소에했던만큼일하고공부하고활동하는데지장을받았습니까? 항상그랬다 대부분의시간동안그랬다 다소의시간동안그랬다 아주약간의시간동안그랬다 전혀그렇지않았다 지난 4 주동안, 당신은얼마나자주숨을헐떡였거나 / 숨을쉬기가어려웠습니까? 하루에한번이상그랬다 하루에한번그랬다 일주일에 3 6 번그랬다 일주일에 1 2 번그랬다 전혀그렇지않았다 지난 4 주동안, 당신은천식증상 ( 쌕쌕거리는소리, 기침, 숨가쁨, 가슴답답함이나통증 ) 으로인해얼마나자주밤에잠을깨거나아침에평소보다일찍일어났습니까? 일주일에 4 일밤이상을그랬다 일주일에 2 3 일밤을그랬다 일주일에한번그랬다한두번그랬다전혀그렇지않았다 지난 4 주동안, 당신은응급약물 ( 예를들면벤토린, 베로텍 등 ) 을얼마나자주사용했습니까? 하루에 3 번이상사용했다 하루에 1 2 번사용했다 일주일에 2 3 번사용했다 일주일에한번이하로사용했다 전혀사용하지않았다 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 당신은지난 4 주동안천식을얼마나잘조절했다고평가하겠습니까? 전혀조절하지못했다잘조절하지못했다다소조절했다잘조절했다완벽하게조절했다 2 초기평가천식이진단되면, 천식유발요인및악화를유발할수있는동반질환유무를확인하고폐활량검사를통해폐기능을측정하여천식의중증도를평가한다 ( 표 3-7). 이를통해현재의장애정도와향후악화에대한위험도를파악한다. 표 3-7. 천식조절 (GINA 2014) 천식증상조절 천식증상조절정도 지난 4주간의증상 조절 부분조절 비조절 일주일간 2회초과의주간천식증상 있음 없음 4항목 1-2항목 3-4항목 천식으로인한야간수면방해 있음 없음 모두없음 있음 있음 일주일간천식증상조절관련 2회초과로증상완화제사용 있음 없음 천식으로인한활동제한 있음 없음 천식치료방해위험인자 진단시위험인자를평가하고, 악화를자주경험하는환자들에서주기적으로평가한다. 치료를시작할때 FEV 1 을측정하고, 조절제치료 3 6개월후에폐기능을측정한다. 이후지속적인위험평가를위해주기적으로 측정한다. 조절이가능한악화관련위험인자ㆍ조절되지않는천식증상ㆍ과도한흡입속효성베타작용제사용 ( 한달에한통이상사용 ) ㆍ부정확한흡입스테로이드사용 ; 처방이안되거나, 순응도가낮거나잘못된방법의흡입제사용ㆍ낮은 FEV 1, 특히 FEV 1<60% ㆍ정신적, 사회적인문제 증상이잘조절되어도, 위험인자가한개이상존재하는경우악화위험이증가된다. 23
단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 ㆍ흡연, 알레르기항원노출ㆍ동반질환 : 비만, 부비동염, 확인된음식물알레르기또다른주요악화관련위험인자ㆍ천식관련중환자실치료혹은기도삽관기왕력ㆍ지난 12개월이내에 1회이상중증악화고정된기류제한발생과관련된위험인자ㆍ흡입스테로이드를사용하지않는경우ㆍ흡연, 유해화학물질에노출, 직업적인노출ㆍ초기의낮은 FEV 1, 만성점액과분비, 가래혹은혈액호산구증가증약물부작용위험인자ㆍ전신부작용 : 잦은경구용스테로이드사용, 잦은고농도흡입스테로이드사용, P450 억제제복용ㆍ국소적부작용 ; 고농도흡입스테로이드사용, 올바르지않은흡입제사용 i) 천식유발요인 : 애완동물, 곰팡이, 계절성화분과같은알레르기항원, 담배연기등의기도자극물질, 이산화황, 오존등의산업오염물질, 또는호흡기바이러스와같이천식을악화시키는유발요인을확인하고이러한물질에대한노출을피하도록한다. ii) 악화유발동반질환 : 부비동염, 비염, 위식도역류질환, 폐쇄성수면무호흡증, 또는알레르기성기관지폐아스페르길루스증 (Allergic bronchopulmonary Aspergillosis: ABPA) 등과같은만성질환동반여부를확인한다. 확인된동반질환을치료함으로써조절을개선시키고천식약물의요구량을줄일수있다. iii) 천식중증도 : 천식의치료정도, 유형및치료일정을결정하기위해천식이확인된환자에서진단직후폐활량측정과최근 2 4 주간의증상을바탕으로평가한다. 즉, 치료를시작하기전에천식중증도를평가하고이후, 치료순응도를확인하고조절정도를평가해야한다. 현재상태에서삶의질과연관하여증상완화를위한흡입속효성베타작용제의사용여부및향후위험요소와관련된악화요인혹은점진적인폐기능감소를통해중증도를분류한다. iv) 장애정도파악 : 야간에수면을방해할정도의천식증상여부, 증상완화를위한흡입속효성베타작용제사용여부, 결석혹은결근여부, 일상활동제약정도, 삶의질평가와폐활량측정을통해장애정도를파악한다 31. 폐기능은천식의증상과밀접한관련성은없지만낮은 FEV 1 은악화의위험을예측하는데있어매우유용한도구로사용된다. v) 위험의평가 : 천식악화는점진적으로호흡곤란, 기침, 천명, 가슴답답함과같은증상이악화되는급성또는아급성상태를말한다. 천식악화는호기기류 ( 폐활량혹은최대호기유량 ) 감소가특징적이다. 천식진단이후단기간의최대호기유량모니터링은치료반응을평가하거나증상악화의유발인자를찾기위해사용될수있다. 일반적으로악화가더빈번하게발생하고증상이더심할수록천식의중증도는증가한다. vi) 악화혹은사망과관련된예측인자 : 폐기능저하정도 32, 최근일년간 2회이상의응급실방문혹은입원, 최근 5년사이의중환자실치료 33, 우울증, 스트레스등의정신사회적요인 34, 낮은치료순응도 35, 여성 36, 현재흡연이 35 악화혹은사망과관련된위험인자로알려져있다. 3 폐기능검사결과의의미 i) 낮은 FEV 1: 특히 FEV 1 이 60% 미만인경우, 천식악화위험군으로예측할수있다 28,32,37,38. - 증상정도와관계없이향후폐기능저하의위험인자이다 39. - 증상이거의없는경우에는활동량이적거나, 기류제한에대한인지가부족하기때문이다 5. ii) 잦은호흡기증상을가지고있는환자에서정상또는높은 FEV 1 을보이는경우 - 증상을설명할만한다른원인들을고려한다. ( 예 : 심장병, 후비루증후군, 위식도역류질환 ) iii) 지속적인기관지확장제에대한가역성 - 흡입기관지확장제를지속하고있는환자에서, FEV 1 이 12% 그리고 200 ml 9 증가한다면, 이는천식이조절되지않음을의미한다. 24
4 임상에서의폐기능변화의해석규칙적인흡입스테로이드치료후에는 FEV 1 이수일내에호전되고, 2개월이후안정기에이른다 40. 환자개인의가장좋은 FEV 1 을반드시기록해야하며, 임상에서는 FEV 1 (L) 가 FEV 1 % 보다더유용한비교지표가된다. 일부환자는폐기능의감소가평균보다더빠르게감소하며 고정된 기류제한을보이는경우가있다. 이때, FEV 1 의호전여부를확인하는데있어고용량흡입스테로이드 /LABA 또는전신스테로이드를시도해볼수있다. 하지만, 반응이없는경우에는고용량치료를지속해서는안된다. 외래방문시측정한 FEV 1 이증상변화없이도다음외래방문시에측정한 FEV 1 과차이를보일수있는데, 환자의인지정도를바탕으로했을때, FEV 1 의향상과악화에있어최소한의미있는변화치는약 10% 정도이다 41,42. 2 감별진단 1) 천식과감별할질환천식과감별해야할질환을표 3-8에제시하였으며이런질환들이천식과동반될수있다. 표 3-8. 감별진단 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 40 세미만 40 세이상 만성상기도기침증후군성대기능부전과호흡증기관지확장증기관지결핵선천성심질환이물질흡인 성대기능부전과호흡증 COPD 결핵파괴폐 (TB destroyed lung) 기관지확장증심부전약제관련기침폐실질질환폐색전증중심기도폐쇄 2) 천식 /COPD 중복증후군 (Asthma COPD Overlap Syndrome - ACOS) ㆍ ACOS 는천식과 COPD 의특성을모두갖고있는증후군을말한다. ㆍ ACOS 환자들은천식이나 COPD 환자에비해삶의질이나쁘고, 잦은악화를경험하며, 사망률이높다. ㆍ현재까지 ACOS 의효과적인치료에대한근거는부족하다. (1) 정의천식 /COPD 중복증후군 (ACOS) 은천식과 COPD 의특성을모두갖고있는증후군을말한다 43-45. 즉, 천식의특징인알레르기감작, 기도과민성, 가역성기류제한과 COPD 의특징인흡연력, 폐기종, 지속적인기류제한을함께갖는증후군이다. 두질환은기도염증이라는공통된병태생리를가지고있다 46. 40세이상, 특히노인에서는연령에따른폐기능감소와기류제한으로기도질환환자를천식과 COPD 로구분하기가쉽지않다. 그럼에도불구하고, 천식, COPD, ACOS 의흔한특징들은구분이가능하여, 천식과 COPD 의감별진단및 ACOS 의가능성을가늠해볼수있는특징들을표 3-9에제시하였다. 25
표 3-9. 천식, COPD, ACOS 의흔한임상특징및감별표 천식 COPD ACOS 천식에가까움 COPD 에가까움 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 발생시기 호흡기증상의양상 폐기능 대체로소아시절에발생하지만, 어느연령에서나발생할수있음 시간에따라다양함 ( 날마다, 혹은좀더긴기간에걸쳐 ), 종종활동에제한이있음종종운동, 감정변화, 먼지혹은알레르기항원노출에의해유발 현재그리고 / 혹은과거의가변적기류제한 ( 예 : 기관지확장제가역성, 기도과민성 ) 대체로 40 세이상 만성적이고대체로지속적임, 특히운동시, 더좋은날도있고더나쁜날도있음 치료후 FEV 1 이호전될수있으나, 기관지확장제투여후 FEV 1/ FVC<0.7 은지속 대체로 40세이상이지만, 아동기혹은이른성인기에서도증상이발생할수있음운동시호흡곤란을포함한호흡기증상은지속적이나가변성이현저할수있음 기류제한이완전히가역적이지는않으나종종현재혹은과거의가변적기류제한 20 세이전발생 분, 시, 날에따라증상이달라짐 밤이나이른아침에증상이악화됨 운동, 감정변화, 알레르기항원에대한노출에의해증상유발 가변적기류제한 ( 폐활량, 최대호기유량 ) 40 세이후발생 치료에도불구하고지속 좋거나나쁜날이있지만항상매일의증상과운동시호흡곤란이있음 유발인자에관계없이호흡곤란발생에앞서만성적기침, 가래있음 지속적기류제한 ( 기관지확장제투여후 FEV 1/FVC<0.7) 증상 사이의정상일수있음 지속적인기류제한 지속적인기류제한 정상 비정상 폐기능 과거력 / 가족력다수의환자가아동기에알레르기나천식의과거력그리고 / 혹은천식가족력있음 유해입자와가스에노출과거력 ( 주로흡연와생체연료 ) 과거에의사에의해천식진단받은적있음, 알레르기과거력, 천식가족력그리고 / 혹은유해입자노출과거력있음 과거에의사에의사에의한천식진단 천식이나다른알레르기질환가족력 과거에의사에의한 COPD, 만성기관지염, 혹은폐기종진단 위험인자에심한노출 : 흡연, 생체연료 경과 저절로혹은치료로호전되나고정된기류제한이발생할수있음 흉부 X 선사진대체로정상 급성악화 전형적인기도염증 급성악화가발생하나, 급성악화의위험은치료에의해상당히감소됨 호산구그리고 / 혹은중성구 일반적으로, 치료에도불구하고수년에걸쳐서서히진행됨 심한과팽창과 COPD 의다른변화들이보임치료에의해감소될수있음. 동반질환이있을경우장애에기여 객담중성구, 기도림프구, 전신적염증있을수있음 증상이치료에의해부분적이긴하나유의하게감소됨일반적으로진행되며치료가필요함 시간경과에따른증상악화없음. 증상은계절혹은해에따라가변적임 저절로호전되거나기관지확장제혹은흡입스테로이드치료시수주에걸쳐호전 증상은시간경과에따라서서히악화됨 ( 수년에걸쳐진행 ) 속효성기관지확장제에의한호전은제한적임 COPD 와유사 정상 심한과팽창 급성악화가 COPD보다더흔히있을수있으나치료에의해감소됨동반질환이장애에기여할수있음 객담에서호산구그리고 / 혹은중성구 기도질환의증후군적진단 : 감별표사용법천식과 COPD 를가장잘감별해주는특징을나열함. 한환자에대해해당사항에대해박스에체크했을때천식이나 COPD 에대해 3 가지이상해당하면, 그진단을시사함. 양쪽수가비슷하다면, ACOS 를고려해야함 26
(2) 진단기준연구자합의를바탕으로한여러가지진단기준이제시되어있으나연구자마다조금씩다르며아직까지일반적으로통용되는진단기준은없다 44,45,47. 폐기능검사를기준으로하면, 기관지확장제투여후 FEV 1/FVC<70% 인비가역성기류제한을보이면서메타콜린혹은만니톨등의검사로증명된기도과민성을보이는경우다 44. ACOS 의폐활량측정소견을천식, COPD 과비교하여표 3-10에제시하였다. 스페인연구자들은그외에임상양상을추가하여주진단기준으로 1) 기관지확장제투여후 FEV 1 15% 이면서 400 ml의증가 2) 객담내호산구증가 3) 40세이전의천식진단을, 부진단기준으로 1) 총 IgE의증가 2) 아토피과거력 3) 기관지확장제투여후 FEV 1 12% 이면서 200 ml의증가가 2번이상나타남을제시하였고, 이중주진단기준이 2개이상이거나주진단기준이 1개이면서부진단기준이 2개이상충족되면 ACOS 로진단할것을제시하였다 45. 또다른연구자들은주진단기준으로 1) 같은환자에서천식과 COPD 를모두진단받은경우 2) 아토피의과거력혹은증명된검사결과 3) 40세이상 4) 기관지확장제투여후 FEV 1<80% 이면서 FEV 1/FVC <70% 를, 부진단기준을기관지확장제투여후 FEV1 15% 또는, 12% 이면서 200 ml인경우로제시하였다 47. 이런진단기준들은모두 ACOS 에아주예민하지도, 그렇다고매우특이하지도않은단점을갖고있다. 표 3-10. 천식, COPD, ACOS 에서의폐활량검사특징 폐활량변수천식 COPD ACOS 기관지확장제투여전혹은후 FEV 1/FVC 정상기관지확장제투여후 FEV 1/FVC<0.7 FEV 1 80% FEV 1<80% 기관지확장제투여후 FEV 1 12% 이면서 200 ml 증가 ( 가역적기류제한 ) 기관지확장제투여후 FEV 1> 12% 이면서 >400 ml 증가 ( 현저한가역성 ) 진단에적합 진단에적합하지않음 만성적기류제한의다른증거가없다면적합하지않음 기류제한을가리키나, 저절로 진단에필요함 (GOLD) 대체로있음 혹은치료후호전될수있음 진단에적합 ( 천식조절이잘되 기관지확장제투여후 경증 ACOS 진단에적합 거나증상사이에 ) FEV 1/FVC<0.7이라면경증 기류제한 (GOLD A 혹은 B) 진단에적합천식악화의위험요인 천식경과중흔하나, 잘조절되거나조절제사용시에는나타나지않을수있음 기류제한중증도의지표이며, 향후급성악화및사망에대한위험요인흔하며 FEV 1 이낮다면더욱가능성이높으나, ACOS 또한고려해야함 천식확률높음 COPD 에서는흔하지않음. ACOS 를고려해야함 기류제한중증도의지표이며, 향후급성악화및사망에대한위험요인흔하며 FEV 1 이낮다면더욱가능성이높으나, ACOS 또한고려해야함 ACOS 진단에적합함 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 (3) 유병률과위험인자 ACOS 의유병률에대해서는연구가많지않은편이며, 연구마다 ACOS 의정의가달라아직까지정확한유병률을제시하는데한계가있다. 현재까지연구결과에서공통적으로관찰되는점은 ACOS 의유병률이결코낮지않다는것이다. 문헌마다차이는있지만폐쇄성폐질환환자중 ACOS 의유병률은약 15 55% 이며 44, 나이와성별에따라차이가있다. ACOS 발병의위험인자로는 10갑년이상의흡연, 아토피, 유년기의중증천식, 고령등이있다 47. 고령에서연령에따른폐기능감소와기류제한으로두질환의감별이어려우며, 많은환자들이 ACOS 의소견을보인다. (4) 병태생리천식은알레르기반응을특징으로하는호산구성염증질환이고, COPD 는흡연등의독성물질노출에의한호중구성염증질환이다. 그러므로천식과 COPD 는여러가지검사들에의해차이점을보이게된다 ( 표 3-11). 하지만이런각각의특징들이반대의질환에서도흔하게관찰될수있다. 담배를피우는천식환자의경우기도에서호중구성염증반응이 27
흔하게관찰되고, 이런환자들은스테로이드에의한치료반응이떨어진다. 또한, COPD 급성악화환자에서호산구성염증반응이관찰되기도한다. 따라서두질환의병태생리가상당부분중복됨을알수있다. 또한기본적으로두질환모두폐쇄성폐질환이라는공통된특징을가지고있다. 기도염증, 기류제한, 그리고기도과민성과같은특징들은천식과 COPD 에서공통적으로보이는특징들이다. 이런사실들을종합해보면 ACOS 환자들은천식과 COPD 에서보일수있는흔한병태생리가중복되어나타날것으로생각할수있다. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 표 3-11. 천식과 COPD 감별시사용되는특수검사 천식 COPD 폐기능폐확산능 (DLco) 정상 ( 혹은약간상승 ) 감소된경우가많음 동맥혈가스 악화사이에는정상 심한경우악화사이에만성적으로비정상일수있음 기도과민성 천식과 COPD를감별하는데자체로는유용하지않으나, 정도가심한경우천식에가까움 영상고해상 CT 대체로정상이나 air trapping 과기관지벽비후소견보일수있음 Air trapping 혹은폐기종을나타내는저음영영역을정량화할수있음기관지벽비후와폐고혈압의특징적소견들이보일수있음 염증표지자아토피관련검사 ( 특이 IgE, 피부단자검사 ) 천식가능성을다소증가시킴진단에필수적이지는않음 유병률에따름 COPD를배제못함 호기산화질소 (FENO) 비흡연자에서 >50 ppb일경우호산구성기도염증을시사함 대체로정상현재흡연가에서낮음 혈액호산구증가증 천식진단을시사함 악화시있을수있음 객담염증세포분석 감별진단에서의역할은정립되지않았음 (5) 임상양상기존의연구에서 ACOS 환자들의임상양상은각각의질환에비해나쁜편으로, 천식이나 COPD 환자에비해삶의질이낮으며 48, 잦은악화를경험하였다 49. 또한 ACOS 가아닌 COPD 환자와비교해도훨씬더자주응급실을방문하였고, 자주입원하였으며, 의료비지출도많았다 50. 미국 NHANES III 대상환자를수년간추적관찰한결과천식이나 COPD 환자에비해유의하게사망률이높았다 51. (6) 치료약물치료뿐만아니라금연, 호흡재활, 인플루엔자및폐렴구균백신접종과동반질환의치료를같이병행해야한다 52. 흡연은호흡기증상을증가시키며연간 FEV 1 감소정도를가속화시키고, 흡입스테로이드와전신스테로이드치료효과를감소시키므로금연을강력하게권고한다. 아토피가있다면알레르기항원회피요법도고려한다. 천식과 COPD 환자들에대한약물치료연구에서 ACOS 환자들은제외되어있고, ACOS 환자들을대상으로시행된무작위대조군연구가없어서효과적인약물치료에대한근거가부족하다. 일반적으로 ACOS 환자들에서흡입스테로이드의투여를고려해야하며, 천식환자의치료와비슷하게증상조절, 폐기능및객담호산구유무에따라용량을조절해야한다. 또한증상이조절되지않는심한 ACOS 환자는흡입스테로이드 + 흡입지속형베타작용제 + 흡입항콜린제의 3제요법을고려할수있다. ACOS 환자들에서흡입스테로이드를갑자기중단하면일부환자들에서악화가발생할수있어주의가필요하다. 하지만, 흡입스테로이드가 ACOS 환자의악화발생을줄이고생존율을증가시키는지에대한근거는부족하며, 폐렴발생과의연관성에대한근거도부족하다. ACOS 환자들에서흡입지속형베타작용제단독사용이사망위험을증가시키는지에대해서도주의깊은관찰과추가연구가필요하다. 천식환자에서흡입스테로이드가이환율과사망률 28
감소에가장중요한약제이기때문에천식이나 ACOS 가능성이높고 COPD 의가능성이불확실할경우천식진료지침에따라흡입스테로이드 +/- 흡입지속성베타작용제사용을추천하며, 흡입지속성베타작용제의단독사용은피한다. COPD 가능성이높은경우는흡입지속성베타작용제 / 흡입지속성항콜린제 +/- 흡입스테로이드사용을추천하며, 흡입스테로이드의단독사용은피하는것이좋다. 치료에반응이없거나증상이지속되는경우, 진단이불확실한경우, 비정상적인증상과징후가있는경우와치료에영향을줄만한동반질환이있는경우에는전문가에게의뢰한다. ACOS 악화의치료에대한연구는아직없으므로현재로서는천식과 COPD 악화치료지침에근거하여상황에따라결정한다. 천식치료제로사용되는항류코트리엔제는 2 6주간사용하여임상적반응이명백하게없거나 FENO 가 50% 이상감소하지않으면중단한다. 저용량테오필린의투여는스테로이드저항성을줄일목적으로혈장농도를낮게 (<5 10 mg/l) 유지하면서사용해볼수있으나 2 6주간사용하여임상적호전이없으면중단한다. 전신스테로이드가필요하면시험적투여를하여반응이있는경우 ( 증상조절, FENO >50% 이상감소, FEV 1>5% 이상증가 ), 저용량으로유지해볼수있다. 천식치료제인항 IgE 항체 ( 오말리주맙 : Omalizumab) 및 COPD 치료제로사용되는 roflumilast 는추가연구가필요하며, 전문가가판단하여투여여부를결정해야한다. 3) 기타감별질환 (1) Churg-Strauss 증후군 Churg-Strauss 증후군 (Churg-Strauss syndrome, CSS; eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) 는심한천식과혈액, 조직내의호산구증가를보이는드문전신혈관염이다 ( 표 3-12). 평균진단연령은 48세이며, 남녀성비는같다 53. 항호중구성세포질항체 (antineutrophilic cytoplasmic antibodies, ANCA) 는환자의 30 40% 에서확인된다 54. 전신장기침범이가능한데가장흔한침범부위는폐 (38 77%) 이며, 환자의 70% 에서알레르기비염, 부비동염이나부비동폴립종 (sinus polyposis) 의병력이있고, 피부병변은 40 75% 에서, 말초신경염은 64 75% 에서나타난다 53,55. ANCA 양성환자에서다발성신경염, 사구체신염이흔하고음성환자에서폐침범, 심근병증이흔하다. 폐외침범 ( 심장, 신경계, 소화관, 신장 ) 의경우유병률및사망률과관계가있다. 감염요인, 약물 (macrolide, carbamazepine, quinine), 탈감작, 백신등에의해 CSS가유발될수도있다 56-59. 항류코트리엔제를사용하는환자에서 CSS가발생한보고들이있으나직접적인관련에대한결론은없다 60. 항IgE 치료제인오말리주맙 (omalizumab) 을사용하면서스테로이드를중단후 CSS가발생하기도한다 61. 이는장기간스테로이드치료로 CSS가일부억제되어있다가스테로이드중단후생기는것으로추정된다 62. CSS의예후는다른혈관염에비해좋으며, 5년생존율은 97% 에이르나, 진단당시질환의정도와장기침범여부에따라달라지며, 재발이드물지않다 63. 주로스테로이드로치료하고, 치료가잘되지않는환자에서특히 cyclophosphamide 등의면역억제제를같이사용하기도한다 64. 천식은 CSS의주요임상양상이며, 환자의 90% 이상에서진단당시관찰되는데천식은 CSS에서평균 9년정도선행하여나타난다 65. CSS는중증천식에서동반되는경우가많으므로 60, 잘조절되지않고지속적인경구스테로이드투여가필요한천식환자에서감별해야할질환중하나이다 66. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 표 3-12. Churg-Strauss 증후군진단기준 ( 미국류마티스학회분류 ) 67 천식혈액내호산구증가 ( 전체백혈구중 10% 초과 ) 단일신경병증또는다발성신경병증흉부 X 선에서폐침윤소견부비동이상소견 ( 부비동염, 부비동폴립 ) 호산구침윤을동반한혈관염조직소견 6 개의진단기준에서 4 개이상만족시진단 29
단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 (2) 알레르기성기관지폐아스페르길루스증알레르기성기관지폐아스페르길루스증 (Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA) 는 Aspergillus fumigatus 에의한과민반응에의해발생하는면역폐질환이다. 종종천식 ( 천식환자의 2 32%) 이나낭성섬유증환자 (2 15%) 에서동반된다 68. 남녀성비는같고, 20 30대에서주로발생한다. 다양한임상양상및방사선학적인소견을보이는데, 흔히조절되지않는천식, 객혈, 기침과객담, 반복되는폐침윤, 기관지확장증을보인다 69,70 ( 표 3-13). 그외미열, 체중감소, 권태, 피로를보이기도하고, 31 69% 에서검은갈색객담을보이고증상없이발견될수도있다. 아스페르길루스항원에대한즉시형피부반응이 ABPA 의특징이며, 민감도는약 90% 이나 ABPA 없는천식환자의 40% 에서양성을보일수있다 68. 혈청총 IgE 수치는진단및추적관찰에유용하다. 흔히관찰되는흉부 CT 소견은기관지확장증, 기관지내점액, 중심소엽성결절, 모자이크음영이다 71. ABPA 의조기진단과전신스테로이드의사용은급성악화의치료및재발을예방하고폐기능을보전하고, 비가역적인손상을막는데필수적이다. ABPA 환자에서항진균제 (itraconazole, voriconazole) 를사용하면스테로이드사용량을줄일수있고, 천식조절에도움이된다 72. 최근항 IgE 치료제인오말리주맙을중증천식환자에서투여후호전경과를보인경우가보고되었다 73. 표 3-13. 알레르기성기관지폐아스페르길루스증진단기준 74,75 진단기준 천식 Aspergillus 에대한즉시형피부반응검사양성혈청총 IgE 상승 (>1,000 IU/mL) A. fumigatus 특이 IgG 와 IgE 상승폐침윤중심성기관지확장증호산구증가증혈청 IgG Aspergillus 침강항체양성 8 개기준중 6 개이상만족하면진단확실 (3) 특발성만성호산구성폐렴특발성만성호산구성폐렴 (Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia) 은감염이나약물등의명확한원인없이폐실질에호산구가침윤되어발생하는질환이다 76. 여성에서더많이발생하며환자의대부분은비흡연가로흔히천식이동반되거나선행한다 77,78. 환자의 1/2 정도는아토피의과거력이있다. 증상은서서히진행하여평균증상기간은약 4개월정도로기침, 호흡곤란, 흉통뿐만아니라발열, 체중감소, 쇠약감등의전신증상이동반된다. 특발성만성호산구폐렴에대한진단기준은없다. 일반적으로혈청호산구및 IgE가증가되어있고기관지폐포세척액에서호산구가증가되어있는데흔히 25% 가넘는다 78,79. 흉부X선소견은양측폐의말초및흉막주위부근에음영이증가된소견을보일수있다 76,78,80,81. 흉부 CT에서는폐말초부위에반점형의경화소견이흔히발견된다. 흉수및공동은드물다 82. 폐기능검사에서는폐쇄성혹은제한성장애소견이관찰된다. 대부분의경우치료를위해전신스테로이드를사용하며치료에대한반응및예후는좋다. 질환의중증도에따라전신스테로이드의용량을결정하며치료기간은보통 4 8주정도이다. 그러나스테로이드를감량하는과정에서재발및악화가흔히발생하므로이에대한추적관찰이필요하다. 80 (4) 비천식성호산구성기관지염비천식성호산구성기관지염 (non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB) 는병리학적으로객담과조직내에서호산구증가를보여천식과유사하지만, 증상이나폐기능에서기도폐쇄가없고생리학적으로기도과민성이없다는점에서 30
천식과구별되는질환이다. 83 유도객담내호산구가 3% 이상이면서기도과민성이없을때진단이가능하다. 만성기침의중요한원인으로만성기침으로전문의에게의뢰된환자의 10 30% 를차지한다 84,85. 천식과는달리 NAEB 에서는기도평활근내비만세포침윤이없어기도과민성을보이지않는것으로생각되며 86, NAEB 에서는점막하비만세포침윤으로히스타민등의분비가증가되어기침을일으킨다 87. NAEB 의치료는흡입스테로이드가중심이되지만드물게증상조절을위해경구스테로이드를쓰는경우도있다. 그러나, 흡입스테로이드약물간의차이, 치료용량이나치료기간에대한근거는부족한상태이다. NAEB 의자연경과는잘알려져있지않지만천식이나만성기도폐쇄가발생할수있다 88. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 31
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