천식 2014 개정 진료지침 대한결핵및호흡기학회천식진료지침개정위원회
간행사 실로오랜기다림이있었습니다. 대한결핵및호흡기학회에서 2000년천식진료지침서를발간하였고, 2005년개정판을낸이후로 10여년이지난시점에서국내성인천식환자의진료에큰기여를할것으로기대되는 2014 천식진료지침서를발간하게되었습니다. 기다린수고만큼보다충실하고일선진료현장에실질적인도움을드리고자노력하였습니다. 본지침개발에는 50여명이넘는전국의호흡기내과전문의가참여하였습니다. 외국지침고찰, 체계적인문헌고찰, 핵심질문도출및근거를기반으로한권고안도출등그간에이뤄졌던천식분야의최신지견을검토하고국내현실을반영하여객관적으로일선진료현장에전달하고자노력하였습니다. 본개정지침서에서는가장최근에보완된 2014년도 GINA 천식진료지침의권고내용을반영하여, 최신지견을일선진료현장에전달하고자노력하였습니다. 이뿐만아니라, 다른외국의주요진료지침 (NICE, Canada, NAEPP 등 ) 을함께고찰한후국내역학자료및보고자료를함께활용하였고, 국내현실을고려하여치료내용을권고하였습니다. 본지침서에는천식의임상양상과유사하거나감별이필요한다양한주요질환에대해서기술하여실제진료에도움을드리고자하였습니다. 최근관심이증대되고있는천식-COPD 중복증후군 (ACOS) 의진단및치료에대해서소개하였고, 중증천식의치료, 임신및수술시의천식관리등일선현장에서자주문제가되는사항들을포함하였습니다. 치료측면에서단계별약제의선택이나논란이될수있는치료방법등에대해서현재까지의연구자료를체계적으로고찰하고, 메타분석등을통한평가를시행하였습니다. 이를통해근거의강도를설정하였고, 전문가논의를통하여권고의강도를설정하여권고안을도출하였습니다. 이외에도요약본, 각종검사방법소개, 흡입약제사용법, 보험기준등을제시하여진료에도움을드리고자하였습니다. 이번개정천식진료지침서는천식을진료하는모든의사선생님들을대상으로만들어졌으므로일선진료현장에서활발히활용할때, 지침제작의의미가배가되고국내천식진료의질적상승이이루어질수있습니다. 본지침서개발에수고해주신본학회개정위원회선생님들과보다나은지침이되도록고견을주신유관기관선생님들께깊은감사를드립니다. 대한결핵및호흡기학회 회장전영준이사장유지홍 ix
천식진료지침 2014 개정 2014. 10 대한결핵및호흡기학회 천식진료지침개정위원회
요약본 천식진료지침 2014 개정 ( 요약본 ) 단원 I. 천식의정의, 역학및질병부담단원 II. 천식의원인, 기전및병태생리단원 III. 천식의진단, 평가및감별진단단원 IV. 천식의치료및예방단원 V. 급성악화의평가및치료단원 VI. 특수상황의천식단원 VII. 환자교육및천식행동지침
천식진료지침 2014 개정 단원 I 천식의정의, 역학및질병부담 ㆍ천식은가변적인호기시기류제한과함께천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은특징적인호흡기증상의병력이있다. ㆍ천식은전세계적으로증가하고있으며국내유병률도증가하고있다. 이로인해개인이나사회에중대한경제적부담을초래한다. ㆍ천식에대한불충분한치료와예방으로인해아직도많은천식환자가사망하고있다. 단원 II 천식의원인, 기전및병태생리 ㆍ천식의위험인자는발생원인인자와증상유발인자로나눌수있으며, 이중일부는천식의발생과증상의발현에모두관여한다. ㆍ천식은증가된기도과민성이특징적이며, 기도과민성은정상인에게는해가적은자극에대해기도수축이일어나는것으로, 이로인해가변적인호기기류제한과간헐적인증상이발생한다. 단원 III 천식의진단, 평가및감별진단 ㆍ천식은특징적인증상과함께가변적인호기기류제한으로진단한다. 가변적호기기류제한은기관지확장제반응혹은기타검사로확인할수있으며, 가능하면조절제치료를시작하기이전에확인해야한다. ㆍ천식의진단단계에서유발인자, 천식을악화시킬만한동반질환, 자가관리를위한환자개개인의질병에대한지식과약물사용기술및천식조절상태에근거한중증도의평가가진행되어야한다. ㆍ천식의중증도는시간경과에따라변화할수있으며, 기저질환의중증도뿐만아니라증상조절및악화예방을위한치료수준과치료반응으로평가할수있다. ㆍ중증천식과조절되지않는천식을구분하는것은중요하다. ㆍ천식조절평가에서증상조절외에도흡입제사용기술, 치료순응도, 부작용, 동반질환및향후위험성까지평가해야한다. ㆍ주간천식증상 ( 주당두번이하 ) 및주간활동제약이없고, 야간천식증상이없으며, 추가적으로증상완화제를사용 ( 주당두번이하 ) 하지않으면서정상폐기능이유지될때, 천식은 ' 조절 ' 상태라고한다. ㆍ증상조절과함께향후악화의위험성 ( 전년도 1 회이상의급성악화, 불량한약물순응도, 부정확한흡입제기술, 낮은폐기능, 흡연, 호산구증가증, 고정된기류제한및약물부작용 ) 을평가해야한다. ㆍ천식이진단이된경우향후위험성의가장유용한지표는폐기능이다. 진단당시뿐만아니라, 치료이후 3 6 개월, 그리고추적중에주기적으로폐기능의평가가필요하다. 증상과폐기능이일치하지않는경우추가적인검사가필요하다. 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) iii
단원 IV 천식의치료및예방 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) 치료약제의소개 천식치료약제는조절제와증상완화제가있다. 조절제는항염증효과를통해천식증상이조절되도록장기간매일꾸준히사용하는약제이고, 증상완화제는신속히기도를확장하여증상을개선시키는약제로서필요할때만사용한다. 천식치료약제는여러가지방법 ( 흡입, 경구, 주사 ) 으로사용할수있다. 흡입제의주요장점은약제를직접기도에전달하여고농도의약제가기도점막으로투여되며, 전신부작용은최소화할수있다는점이다. 조절제중흡입스테로이드는현재사용하는조절제중에서항염증효과를가지는가장효과적인약제로가능한모든천식환자에서사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 천식환자에서증상완화제의사용횟수가많아지면, 천식조절이잘되지않는다는것을뜻하므로의사는치료약제를재평가하여야한다. 면역치료 면역치료는원인이되는알레르기항원에대한과민반응을감소시킴으로써알레르기증상을경감혹은소실시키고자하는치료방법이다. 엄격한환경회피와흡입스테로이드를포함한적절한치료에도천식조절이어려운환자에서임상양상과부합하는알레르기항원이규명되면, 피하주사를통한면역치료를시행할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 18). 위험인자의관리및예방 천식에서약물치료는증상조절과삶의질을개선하는데매우효과적이다. 하지만, 가능하다면위험인자에대한노출을줄이거나피하여천식의발병및천식증상의발현을예방하고천식악화를방지할수있는수단을동원해야한다. 천식은 유발인자 라고불리는알레르기항원, 바이러스감염, 공기오염, 약등을포함한다양한위험인자에의해악화될수있다. 일부범주의위험인자에대한노출을줄임으로써천식조절을향상시키고약물사용을줄일수있다. 천식의치료및모니터링 흡입스테로이드는천식조절상태를유지하는데가장효과적인예방약물로가능한모든천식환자에서사용해야한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 천식의 1단계치료는필요할때사용하는흡입속효성베타작용제단독요법이다. 규칙적으로매일저용량흡입스테로이드를사용하는것은천식증상을줄이고천식과관련된급성악화, 입원, 사망의위험성을줄인다. 저용량흡입스테로이드에도증상이나급성악화가지속되면, 단계올림치료를고려한다. - 흡입스테로이드 / 지속성베타작용제가선호된다. - 다른치료에도불구하고급성악화가지속되면, 저용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제 (beclometasone/formoterol 혹은 budesonide/formoterol) 유지및완화제요법이조절제유지와필요에따른속효성베타작용제요법보다급성악화의위험성을줄이는데효과적이다. 단계올림치료를고려할때는흡입방법, 순응도, 지속적인알레르기항원의노출과동반질환유무를먼저확인하고개선해야한다. 단계내림은 3개월동안천식이잘조절되고유지되었을때, 증상과급성악화를조절할수있는가장낮은단계의효과적인치료를찾는것이다. 환자에게행동지침을제공하고면밀히모니터링하며추적관찰일정을알려준다. 모든천식환자에게흡입제교육을시행하고, 증상이간헐적이더라도조절제를잘유지하도록격려하고, 천식에대한자가관리를교육한다. 최적화된약물치료에도불구하고급성악화를지속적으로경험하는환자에게는교정가능한위험인자를찾아서치료한다. iv
증상조절과위험요인최소화를위한단계별접근 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) v
단원 V 급성악화의평가및치료 중증도평가 천식의급성악화는천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은증상이지속적으로증가하고, 폐기능이지속적으로감소되며, 환자의상태가변하여치료의변경이필요한경우이다. 급성악화의중증도평가를위해서치료시작과동시에병력청취및신체검진이이루어져야한다. 환자가중증급성악화의징후를보일때는흡입속효성베타작용제흡입, 산소치료, 전신스테로이드투여를시작하고, 환자를응급실로이송해야한다. 급성악화의치료 (1 차의료기관에서의치료 ) 20% 미만의최대호기유량감소, 야간기상, 또는기관지확장제사용의증가와같은경한천식의급성악화는가정이나 1 차의료기관에서치료할수있다. 천식급성악화행동지침은환자자신의천식조절정도를평가하여치료약물을바꿀수있게하되, 환자의수행능력을고려하여시행할수있다. 급성악화의치료 ( 병원에서의치료 ) 급성악화환자에서전신스테로이드사용은환자의사망, 재발, 입원및증상완화제사용을줄여주므로조기사용을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 12). 중증급성악화는생명을위협하는상황이며즉각적이고효과적인치료가이루어져야한다. 병원에서의천식급성악화는흡입속효성베타작용제의반복흡입, 산소치료, 전신스테로이드를조기에사용하며, 치료후에는증상, 산소포화도, 폐기능을재평가해야한다. 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) 천식급성악화에대한치료 (1 차의료기관에서의치료 ) vi
단원 VI 특수상황의천식 중증천식정의 고용량흡입스테로이드외에한가지이상의조절제를쓰고도조절이되지않는천식이다. 중증천식의진단은천식전문가가최소 6개월이상의경과를보며정확한진단및약제사용에대해확인한뒤이루어져야한다. 항콜린제 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법에도잘조절이되지않는천식환자에서 tiotropium 추가요법을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 9). 항 IgE 치료 (Omalizumab) 항 IgE 치료는알레르기성중증천식환자에서급성악화의감소와스테로이드감량, 삶의질을개선하기위해추가약제로고려해볼수있다. 기관지열성형술 기관지열성형술은투약가능한최대의약물치료에도증상및악화가지속되는중등증혹은중증천식환자에게삶의질개선및악화의감소목적으로고려할수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 10). Macrolide 치료 중증천식환자중비호산구성천식아형환자에게 macrolide계항생제추가요법이급성악화빈도감소효과가보고되었으나, 일반적으로천식조절과급성악화예방을위해 macrolide 유지요법을권고하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 약함, 근거표 11). 항류코트리엔제 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법으로도잘조절되지않는중증천식환자에게항류코트리엔제추가를고려할수있다. 고용량흡입스테로이드및전신스테로이드 스테로이드에낮은반응을보이는중증천식의치료를위해고용량의흡입스테로이드및전신스테로이드를사용할수있다. 전신스테로이드는최소한의용량으로사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 7). 노인천식 노인천식의진단은쉽게간과되거나다른동반질환에의해어렵기때문에진단에주의를기울여야한다. 노인천식의진단과치료원칙은일반적인천식의진단과치료와같다. 기침형천식 기침형천식은만성기침을주증상으로하는천식의아형으로기도과민증을확인하여진단하며, 치료는일반천식과동일하게흡입스테로이드를기본으로한다. 운동유발기관지수축 운동유발기관지수축은특징적으로운동직후에발생하며 30분이내호전된다. 운동유발성기관지수축에서운동하기전흡입속효성베타작용제를사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 19). 직업성천식 새로진단된천식환자는반드시직업력을확인해야한다. 조기진단하여원인물질에대한노출을차단하는것이중요하다. 아스피린과민성천식 아스피린과민성천식은처음에는비염증상으로시작하여, 비용종을동반한만성부비동염으로진행하게되며, 수년후아스피린에대한과민반응과천식증상이발생하는특징적인경과를보인다. 아스피린유발검사로진단할수있으며아스피린이나비스테로이드계소염제의투여는금기이다. 흡입스테로이드가주요치료약제이고, 아스피린탈감작치료는환자들의삶의질및증상을유의하게호전시키며, 특히비용종의재발과경구스테로이드투여를줄일수있다. 수술전후천식조절 천식과관련된수술합병증의발생을예방하기위해서는수술전천식조절상태를정확히평가해야한다. 수술전예방치료에의해천식과관련된수술합병증을줄일수있다. 임신중천식 잘조절되지않는천식이태아에미치는위험이약물로인한영향보다더크고, 현재사용중인천식치료제는대부분안전하다. 임신한천식환자에서흡입용스테로이드제를지속적으로사용한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 20). 동반질환의조절 비만환자에서체중을줄이면천식조절에도움이된다. 비만한천식환자의주된치료는흡입스테로이드이며, 치료에체중감소를포함시켜야한다. 비염은흔히천식에선행하고, 천식발생의위험인자이며, 비염을치료하면천식증상이호전된다. 2 0 1 4 천식진료지침요약본 ( ) vii
단원 VII 환자교육및천식행동지침 ㆍ천식을효과적으로관리하기위해서는환자와의사가동반자관계를형성하여공통의치료목표를수립하고개별화된서면행동지침이포함된맞춤형자가관리교육이필요하다. ㆍ의료진은천식으로처음진단할때, 천식악화로입원및응급실방문한경우퇴원전이나퇴실할때, 모두개별화된서면행동지침을제공해야한다. 천식행동지침 viii
간행사 2000 년 7 월에 1 차로천식진료지침서를발간하고시간이흐르면서기관지천식에대한지식이더해지고, 천식에대한개념과치료방법에대한지식이바뀌어감에따라지침서를개정해야하는필요성이대두되었습니다. 대한결핵및호흡기학회이사회에서 2005 년에결핵, 천식, COPD, 폐렴등 4 개질환에대한지침서를만들기로결정하였으며, 이중에서천식진료지침서의발간은안철민천식연구회회장님의지원으로지침위원장은제가맡고위원으로는황영실교수님, 최병휘교수님, 인광호교수님, 김형중교수님, 최수전교수님, 이용철교수님, 장중현교수님, 심재정교수님, 김휘정교수님, 천은미교수님, 오연목교수님, 이상엽교수님, 박성주교수님이수고하여서 2005 년 11 월에기관지천식의지침서를개정하여발간하게되었습니다. 그이후로천식에관한많은지식이변하였음에도불구하고여러가지사정상으로지침서의개정판을발간하지못하다가대한결핵및호흡기학회의여러가지축적된경험으로바탕으로기관지천식의지침서개정판을발간하게되었습니다. 의견이다양하게있었지만최종적으로본학회에서기관지천식지침서개정판을만들도록용기를주시고지원해주신모든학회개정위원님들과물심양면으로지원을해주신유지홍이사장님께진심으로감사드립니다. 지침서내용에밝힌바와같이호흡기내과전문의 50 여명의적극적인참여와대한결핵및호흡기학회, 건강보험심사평가원, 대한내과개원의사협의회, 호흡기장애인협회와유기적인의견교환으로국내현황을반영하여실질적인진료현장에서의천식의진단, 예방치료에도움을주고자노력하였고 ACOS 개념을추가하고특수상황천식이나중증천식을포함한다양한경우의천식에관한문제를다루는등, 다른학회와차별화하였고과거에는외국의지침서를단순히번역하는수준이었는데이번에는개정된 2014 년 GINA guideline 과더불어핵심질문을설정하고체계적인문헌검색을통하여충실하게근거중심의권고안을만들게되어서매우기쁘고감사하게생각하는바입니다. 이번의경험이향후의개정안을만드는데아주좋은초석이될것으로확신합니다. 특히이번에는치료면에서많은개정이있었고 ACOS 을포함한주요질환과의감별진단특수상황에서천식, 환자교육그리고부록에폐기능검사를비롯한실제겪는문제에대하여자세히기록하였습니다. 본지침서는호흡기내과전문의를비롯한개원의선생님들과전공의들에게환자를진료하는데실제적으로많은도움이될것이라확신하며천식환자교육에도많은도움이되기를기원합니다. 다시한번현재까지 15 차례이상회의를진행하면서이지침서를훌륭하게완성하도록모든노력을아끼지않으신대한결핵및호흡기학회개정위원모든분들과건강보험심사평가원, 대한내과개원의사협의회, 호흡기장애인협회, 그외의유관학회회원님들께감사드리고적극적으로지원해주신유지홍이사장님께다시한번감사드립니다. 대한결핵및호흡기학회천식연구회회장김관형 x
목 차 요약본 i 간행사 ix 머리말 xiii 지침개정참여자및역할 xiv 단원 I. 천식의정의, 역학및질병부담 1 1. 정의 3 2. 역학 3 3. 질병부담 4 단원 II. 천식의원인, 기전및병태생리 7 1. 원인 9 2. 기전 11 3. 병태생리 12 단원 III. 천식의진단, 평가및감별진단 15 1. 진단및평가 17 2. 감별진단 25 단원 IV. 천식의치료및예방 37 1. 치료약제의소개 39 2. 면역치료 45 3. 위험인자의관리및예방 46 4. 치료및모니터링 49 단원 V. 급성악화의평가및치료 65 1. 급성악화의중증도평가 68 2. 급성악화의치료 70 단원 VI. 특수상황의천식 77 1. 중증천식 79 xi
2. 노인천식 83 3. 기침형천식 83 4. 운동유발기관지수축 84 5. 직업성천식 84 6. 아스피린과민성천식 85 7. 수술전후천식조절 85 8. 임신중천식 86 9. 동반질환의조절 87 단원 VII. 환자교육및천식행동지침 95 1. 의사와환자의동반자관계 97 2. 천식자가관리교육 98 3. 의사지도하에이루어지는자가관리의필수구성요소 98 4. 천식환자교육의시기별유용한방법 102 5. 일반인을위한교육 103 단원 VIII. 부록 107 1. 폐기능검사 109 2. 기관지유발검사 115 3. 흡입형제제의종류와사용법 117 4. 최대호기유량측정기사용법 122 5. 주요천식약제의국내보험허가기준 124 단원 IX. 지침개정과정 129 1. 이해당사자의참여 131 2. 지침범위와목적 132 3. 개발의엄격성 132 4. 지침보급계획 135 5. 지침개정작업 135 6. 진료지침의갱신절차 137 7. 편집의독립성및재정지원 137 단원 X. 핵심질문및근거표 139 1. 핵심질문 141 2. 근거표 142 xii
머리말 천식은대표적인만성기도질환으로생활습관변화, 도시화등환경적변화와더불어국내유병률도꾸준히증가되고있으며, 천식으로인한사망및질병부담의증가로개인적, 사회적부담이큰질환입니다. 효과적인치료약제가개발되어있어적절한치료와관리로천식증상은개선되어정상적인일상생활이가능한질환임에도불구하고, 여러가지장애요인들로천식치료의궁극적인목표에도달하지못하고있는실정입니다. 따라서, 본지침은일선의료현장에정확한정보와최신정보를전달하여, 현재의천식에대한불충분한치료와관리상태를개선하고자마련되었습니다. 대한결핵및호흡기학회주관으로 2000년 7월천식진료지침서가발간되고, 2005년 11월에개정된후로천식과관련된많은국내외연구를통해천식의역학, 병태생리, 치료, 예방및관리측면에서많은발전이있어왔으나, 이를일선진료현장과충분히공유하지못하였습니다. 대한결핵및호흡기학회진료지침개정위원회및천식연구회를중심으로이번개정진료지침에서는진료현장에서필요한내용에대해서, 현재까지의최신지견을바탕으로체계적인고찰을통한근거중심의권고내용을도출하고, 국내현실을반영하여권고안을제시하였습니다. 실제진료에도움을드리고현장에서널리활용할수있도록본문내용이외에도요약본, 각종검사방법소개, 흡입약제사용법등을포함하였습니다. 오랜기다림끝에본개정지침서가나오기까지대한결핵및호흡기학회회원들의수고와지지가있었으며, 대한천식및알레르기학회, 대한의학회, 대한내과개원의사협의회와건강보험심사평가원등유관기관의참여를통해천식을진료하는선생님들께실질적인도움을드리고자하였습니다. 본개정천식진료지침서가일선진료현장에서활발히활용되어국내천식환자의효과적인치료와관리에밑거름이되기를진심으로바랍니다. xiii
지침개정참여자및역할 - 운영위원회김관형 ( 가톨릭대의정부성모병원 ), 김덕겸 ( 서울대보라매병원 ), 김제형 ( 고려대안산병원 ), 김태형 ( 한양대구리병원 ), 민경훈 ( 고려대구로병원 ), 박용범 ( 한림대강동성심병원 ), 박인원 ( 중앙대병원 ), 성상규 ( 대한개원내과의사회 ), 신승수 ( 아주대병원 ), 심영수 ( 건강보험심사평가원 ), 심재정 ( 고려대구로병원 ), 어수택 ( 순천향대서울병원 ), 오연목 ( 울산대서울아산병원 ), 용석중 ( 연세원주의대원주세브란스기독병원 ), 유광하 ( 건국대병원 ), 유지홍 ( 강동경희대병원 ), 유진목 ( 대한개원내과의사회 ), 유철규 ( 서울대병원 ), 윤형규 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 이관호 ( 영남대병원 ), 이상도 ( 울산대서울아산병원 ), 이상엽 ( 고려대안암병원 ), 이세원 ( 울산대서울아산병원 ), 임성용 ( 성균관대강북삼성병원 ), 임성철 ( 전남대병원 ), 정기석 ( 한림대성심병원 ), 최혜숙 ( 동국대경주병원 ) - 학술위원회구현경 ( 인제대일산백병원 ), 김기욱 ( 부산대병원 ), 김덕겸 ( 서울대보라매병원 ), 김상하 ( 연세원주의대원주세브란스기독병원 ), 김세원 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 김소리 ( 전북대병원 ), 김영삼 ( 연세대세브란스병원 ), 김은경 ( 차의과대분당차병원 ), 김이형 ( 경희대병원 ), 김정현 ( 차의과대분당차병원 ), 김태형 ( 한양대구리병원 ), 김휘정 ( 원광대병원 ), 김희규 ( 고신대병원 ), 나승원 ( 울산대병원 ), 류연주 ( 이화대병원 ), 리원연 ( 연세대원주세브란스기독병원 ), 문지용 ( 한양대구리병원 ), 민경훈 ( 고려대구로병원 ), 박소영 ( 한림대강동성심병원 ), 박승용 ( 전북대병원 ), 박진경 ( 원광대병원 ), 박혜경 ( 인제대일산백병원 ), 박혜윤 ( 성균관대삼성서울병원 ), 변민광 ( 연세대강남세브란스병원 ), 신경철 ( 영남대병원 ), 신승수 ( 아주대병원 ), 심윤수 ( 한림대강남성심병원 ), 엄수정 ( 부산동아대병원 ), 윤영순 ( 동국대일산병원 ), 윤형규 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 윤호일 ( 분당서울대병원 ), 이상엽 ( 고려대안암병원 ), 이세원 ( 울산대서울아산병원 ), 이영석 ( 인제대부산백병원 ), 이재형 ( 을지대을지병원 ), 이지현 ( 차의과대분당차병원 ), 이진국 ( 가톨릭대서울성모병원 ), 이창훈 ( 서울대병원 ), 임성용 ( 성균관대강북삼성병원 ), 정지예 ( 연세대세브란스병원 ), 조은정 ( 부산대병원 ), 최은영 ( 영남대병원 ), 최혜숙 ( 동국대경주병원 ), 허은영 ( 서울대보라매병원 ), 황용일 ( 한림대성심병원 ) 초고집필자정의, 역학 : 김세원, 리원연, 윤형규원인기전병태생리 : 김상하, 김소리, 이상엽, 황용일천식의진단평가및감별진단 : 김이형, 김태형, 김휘정, 김희규, 나승원, 문지용, 박혜경, 윤영순, 이재형, 이진국, 임성용, 최은영치료, 예방및모니터링 : 김은경, 김정현, 류연주, 민경훈, 박진경, 박혜윤, 신경철, 이지현, 이진국, 정지예급성악화의평가및치료 : 김덕겸, 김은경, 박소영, 심윤수, 황용일특수상황의천식 : 구현경, 김이형, 민경훈, 박승용, 박혜경, 변민광, 엄수정, 윤형규, 이세원, 이영석, 이창훈, 허은영환자교육및행동지침 : 윤영순, 최혜숙부록 : 김기욱, 김영삼, 김이형, 신승수, 윤호일, 조은정 동료전문가검토 (Peer Review) 김덕겸, 김태형, 박용범, 박주헌, 신경철, 유광하, 윤형규, 이상엽, 이지현, 이진화, 이창훈, 최혜숙, 황용일 방법론전문가김현정 ( 고려의대예방의학교실 ), 신승수 ( 아주대병원 ) 삽화장동수 ( 메디컬일러스트레이터 ) 사무국온명숙 ( 대한결핵및호흡기학회 ), 임선희 ( 대한결핵및호흡기학회 ) xiv
단원 I 천식의정의, 역학및질병부담 1. 정의 2. 역학 3. 질병부담
요점 ㆍ천식은가변적인호기시기류제한과함께천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은특징적인호흡기증상의병력이있다. ㆍ천식은전세계적으로증가하고있으며국내유병률도증가하고있다. 이로인해개인이나사회에중대한경제적부담을초래한다. ㆍ천식에대한불충분한치료와예방으로인해아직도많은천식환자가사망하고있다. 1 천식의정의 천식은유전적요인과환경적요인이질병발생에중요한역할을한다. 천식은환자에따라임상양상이나중증도가매우다양하기때문에모든천식환자에게공통적으로적용할수있는표준화된정의를내리기는힘들다 1. 하지만공통적으로인정되는천식의정의는다음과같다. 천식은만성기도염증을특징으로다양한임상상을나타내는질환이며, 가변적인호기시기류제한과함께시간에따라중증도가변하는천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은호흡기증상의병력이있는것으로정의된다. 기도의만성염증은여러세포와다양한매체들이관여하는데, 아토피와같은유전적인요인과바이러스, 알레르기항원, 직업적노출등다양한원인에의해서발생한다. 가변적인기류제한은대부분치료에의해서회복이되나자연적으로회복될수도있다 2. 반복적인증상, 기류제한, 기도과민성, 만성염증등이상호작용하여천식의임상증상과중증도, 치료에대한반응을결정한다. 대부분가역적인기류제한이일어나지만오래지속되면기도개형이일어나비가역적인기류제한이발생할수있으며고령환자에서는만성폐쇄성폐질환과의감별이필요하다. 단원 I 천식의정의 역학및질병부담 2 천식의역학 천식은유병률이높은선진국에서는증가추세가정체상태이지만, 유병률이낮았던저개발국에서도시화와생활방식의변화가급격하게일어나면서저개발국을중심으로전체환자수는계속증가하고있다. 천식은매우흔한질환으로삶의질저하, 질병으로인한장애, 의료자원소모의중요한원인이되고있다. 특히어린이와젊은성인에서많이발생하기때문에다른질환에비해의료비용과노동생산성에심각한영향을준다 2,3. 1) 천식의유병률천식은매우흔한만성질환으로세계적으로약 3억명이상의환자가있으며, 2025년에는 4억명이상으로증가할것으로예상된다 4. 지난수십년동안천식은어린이나성인모두에서증가하고있는데이는비염이나습진과같은알레르기질환의증가와비례하고있다. 천식은생활습관이서구화되거나도시화되면증가하며전세계적으로도시화가진행되고있기때문에앞으로도계속증가할것으로보인다 5. 국내천식유병률은증가하고있으며주로어린이와고령층에서많이증가하고있다 6. 2004년개정된 global burden of asthma by the Global Initiative for Asthma (GINA) 에따르면국내천식유병률은 3.9% 로서미국의 10.9%, 일본 6.7% 에비하여상대적으로낮은것으로보고되었으나 5, 연구방법에따라많은차이를보이기때문에해석에주의가 3
단원 I 천식의정의 역학및질병부담 필요하다. 국내성인천식유병률은대한결핵및호흡기학회천식연구회에서 1998년전국성인 8,823 명을대상으로조사한결과 12.8% 이었다 6. 이결과는지난 12개월간천명이있었는지에대한설문조사를통해서얻은것이고이방법은국제적으로도천식유병률을조사하는데흔히사용하는역학조사방법이다. 그외에설문지와기관지유발검사에의해서는 3.4%, 최근 5년내치료받은병력에의해서는남자 0.55%, 여자 0.39% 로보고되고있다. 국민건강영양조사에의하면의사로부터천식을진단받은적이있었던사람의비율은 1998년 0.7% 에서 2008년 2.0% 로증가하였고천식약제를사용하는사람의비율도 0.3% 에서 0.7% 로증가하였다 7. 건강보험자료에서 2008년한번이라도천식질병코드를가지고치료를받은사람을대상으로한경우유병률은 4.7% 였다 8. 직업성천식은성인천식의 10% 에달하는것으로보고된다 9. 2) 천식의사망률전세계적으로매년약 25만명이천식으로사망하며이는사망자 250명중한명이천식으로사망하는것을의미한다 10. 사망의대부분은불충분한치료와급성악화시치료가늦어져발생하기때문에효과적으로천식을치료하고관리한다면사망을예방할수있다 5. 5세에서 35세사이의인구 10만명당사망자수는중국이 36.7 명으로가장많았으며핀란드가 1.6명으로가장낮았고, 한국은 4.9명으로미국 (5.2명 ) 이나스페인 (4.9명) 과비슷했다 5. 국내에서는공식적으로천식에의한사망을집계하지않기때문에전체인구중정확한사망자수를알수없지만 2012년통계청자료에의하면천식을포함한만성하기도질환으로인한사망은 2002년인구 10만명당 22.6명을기점으로서서히감소하여 2012년 15.6 명으로줄었다. 하지만대부분의사망자가 60세이상이기때문에만성폐쇄성폐질환이합병되지않은천식으로인한사망은적을것으로생각된다 11. 3 천식으로인한질병부담 천식은의료자원소모가많은만성질환이며유병률이매우높기때문에개인이나사회에중대한경제적부담을초래한다. 흡입스테로이드와같은효과적인치료방법이있음에도불구하고천식과관련된비용은증가하고있으며 12 특히중증또는조절되지않는천식환자에서매우높다 13. 전세계적으로천식의료비용은후천성면역결핍증과결핵의료비용을합친것과비슷하여선진국전체보건예산의 1 2% 가천식에관련되어사용된다. 천식환자는다른질환에비하여상대적으로젊기때문에결근과학교결석의주요원인으로작용하여의료비용이외에중대한사회적손실이발생한다. 질병에의한사회적손실을나타내는지표는일반적으로장애보정생존년 (Disability-Adjusted Life Year, DALY) 을사용하는데 14, 질병에의한조기사망과장애로인한손실의합을의미한다. 천식으로인한장애보정생존년손실은전세계적으로일년에 1,500 만년으로추산되며전체장애보정생존년손실의 1% 를차지한다. 이는천식이매우중하며유병률이높다는것을의미하는데모든질환중 25번째로높은장애보정생존년손실을보이며, 간경화나당뇨에의한손실과비슷한정도이다 5. 국내에서천식은전체주요질병중 4번째로질병부담이높은질환이다 15. 천식의료비용은치료, 약물, 환자이송등에소요되는직접의료비용과천식으로인한생산성저하, 조기사망과간호에소요되는비용등을포함한간접의료비용으로구분된다. 외국의경우입원과약물비용이직접의료비용중가장많은부분을차지하며, 직장과학교에서의손실이간접의료비용중가장많은부분을차지한다 12. 선진국의경우과거에는입원치료비용이많은부분을차지하였으나최근에는약물치료비용이늘어나고있다 16. 미국의경우 2002 년과 2007 년사이천식환자일인당직접의료비용이일년에 3,259 불증가하였으며천식이없는사람보다일년에 78% 더많이소요되었다. 이중약제비가 1,680 불로 50% 이상을차지하였다. 천식환자는일년에 2.62일을더결근하였으며, 천식이있는학생은일반학생에비해 0.92일더많이결석하였다. 4
천식으로인한사회비용은 2007년기준 560억불이었고천식으로인한생산성손실은 38억불, 사망으로인한생산성손실은 21억불이었다 17. 국내국민건강보험청구자료를기초한연구에의하면 2008년한해동안총 227만명의천식환자를치료하는데모두 8,642억원의의료비용이소요되었고이중직접의료비용은 5,577억원 (64.5%), 간접의료비용은 3,065억원 (35.5%) 이었다. 외래치료와투약비용이가장많은부분을차지하였고고령일수록일인당의료비용이높았다 8. 다만청구자료를이용한조사로진단명에대한정확성이낮아과진단으로인해일부비용이과장되었을가능성이있다. 천식의비용에대한연구결과를종합하면다음과같다. 첫째. 천식은유병률이높고직접의료비용및간접의료비용으로인한개인적, 사회적부담이크다. 둘째, 천식의료비용은환자의천식조절정도와급성악화유무에의해좌우된다. 셋째, 응급치료는정기적인일반치료에비하여비용이많이든다. 넷째, 천식은간접의료비용이큰질환으로진료지침에근거한치료는비용효과적이다 2. 단원 I 천식의정의 역학및질병부담 5
참고문헌 단원 I 천식의정의 역학및질병부담 1. BTS/SIGN. British Guideline on the Management of Asthma: A national clinical guideline. https://wwwbrit-thoracicorguk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ 2012. 2. GINA. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2012), the updated Pocket Guides and the complete list of references examined by the Committee are available on the GINA website. wwwginasthmaorg 2013. 3. To T, Stanojevic S, Moores G, et al. Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Public Health 2012;12:204. 4. Bousquet J KN. Global surveillance, prevention and control of Chronic Respiratory Diseases. A comprehensive approach. wwwwhoint/gard/publications/gard%20book%202007pdf 2007. 5. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78. 6. Park HS, Choi GS, Cho JS, Kim YY. Epidemiology and current status of allergic rhinitis, asthma, and associated allergic diseases in Korea: ARIA Asia-Pacific workshop report. Asian Pac J Allergy Immunol 2009;27:167-71. 7. Cho SH, Park HW, Rosenberg DM. The current status of asthma in Korea. J Korean Med Sci 2006;21:181-7. 8. Lee YH, Yoon SJ, Kim EJ, Kim YA, Seo HY, Oh IH. Economic burden of asthma in Korea. Allergy Asthma Proc 2011;32:35-40. 9. Park HS, Cho SH, Hong CS, Kim YY. Isocyanate-induced occupational asthma in far-east Asia: pathogenesis to prognosis. Clin Exp Allergy 2002;32:198-204. 10. Organization WH. Global surveillance, prevention and control of chronic respiratory diseases. The Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases 2007. 11. 통계청. 2012 년사망원인통계. 2013. 12. Bahadori K, Doyle-Waters MM, Marra C, et al. Economic burden of asthma: a systematic review. BMC Pulm Med 2009;9:24. 13. Godard P, Chanez P, Siraudin L, Nicoloyannis N, Duru G. Costs of asthma are correlated with severity: a 1-yr prospective study. Eur Respir J 2002;19:61-7. 14. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504. 15. Yoon SJ, Bae SC, Lee SI, et al. Measuring the burden of disease in Korea. J Korean Med Sci 2007;22:518-23. 16. Organization WH. Prevention of allergy and allergic asthma. Available at http://whqlibdocwhoint/hq/2003/who_nmh_ mnc_cra_032pdf 2003. 17. Barnett SB, Nurmagambetov TA. Costs of asthma in the United States: 2002-2007. The Journal of allergy and clinical immunology 2011;127:145-52. 6
단원 II 천식의원인, 기전및병태생리 1. 원인 2. 기전 3. 병태생리
요점 ㆍ천식의위험인자는발생원인인자와증상유발인자로나눌수있으며, 이중일부는천식의발생과증상의발현에모두관여한다. ㆍ천식은증가된기도과민성이특징적이며, 기도과민성은정상인에게는해가적은자극에대해기도수축이일어나는것으로, 이로인해가변적인호기기류제한과간헐적인증상이발생한다. 1 원인 천식위험인자는발생원인인자와증상유발인자로나눌수있으며이중일부는천식의발생과증상의발현에모두관여한다. 천식발생원인인자는숙주인자 ( 주로유전적요인 ) 가포함되며증상유발인자에는주로환경인자들이관여한다 ( 표 2-1) 1. 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 1) 숙주인자 (1) 유전인자천식은유전적요소와연관되어있으며현재까지여러관련유전자가밝혀졌고 2,3, 인종간에도차이가있다. 천식의발생에관여하는유전자를찾는연구는네가지분야에중점을두고있다. 첫째는알레르기항원특이 IgE 항체의생산 ( 아토피 ) 에관여하는유전자를찾는분야이고, 둘째는기도과민성발현에관여하는유전자, 셋째는사이토카인, 케모카인, 성장인자와같은염증매개체의생산에관여하는유전자, 넷째는천식위생가설에해당되는 Th1 면역반응과 Th2 면역반응의비를결정하는데관여하는유전자를찾는분야이다. 이와같이유전자지표는천식발생의위험인자일뿐아니라치료에대한반응을결정하는인자로서도중요성이증가하고있다. (2) 비만비만인사람 ( 체질량지수>30 kg/m 2 ) 에서천식이더흔히관찰되며, 천식조절이더어렵다 4-8. 비만한천식환자들은정상체중의환자들보다폐기능이나쁘고동반질환도더많다 9. 표 2-1. 천식의위험인자 숙주인자유전적인자아토피관련유전자기도과민성관련유전자비만성별환경인자알레르기항원실내 : 집먼지진드기, 동물 ( 개, 고양이등 ), 바퀴벌레, 곰팡이실외 : 꽃가루, 곰팡이감염 ( 주로바이러스 ) 직업성감작물질흡연실외 / 실내공기오염음식 9
(3) 성별 14세이전에는남자가여자보다천식유병률이두배높으며 10, 성장하면서성별에따른차이는점점감소하여성인의천식유병률은여자에서더높다. 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 2) 환경적요인 (1) 알레르기항원실내ㆍ외알레르기항원은천식을악화시키는원인으로잘알려져있으나천식발생에대한역할은현재까지충분하게밝혀지지못했다. (2) 감염영아기에는많은바이러스들이천식표현형이형성되는시작단계에관여한다. 호흡기세포융합바이러스 (respiratory syncytial virus, RS virus) 와파라인플루엔자바이러스 (parainfluenza virus) 는소아천식과증상이비슷한세기관지염증상들을나타낸다. 천식의 위생가설 은출생후초기에감염에노출되면어린이의면역계는비알레르기성경로를따라발달되도록영향을받아서천식이나다른알레르기질환의발생이감소될수있다고설명한다. 예를들면형제들과함께자란어린이나보육시설에서자랐던어린이들은천식과같은알레르기질환의발생위험이낮다. (3) 직업성감작물질직업성감작물질들은작업환경에서노출되었을때천식을유발할수있는물질로정의한다. 이소시아네이트, 기도과민성을유발할수있는자극제, 백금염 (platinum salt) 그리고 IgE 생산을자극하는동식물성부산물등이있다. (4) 흡연천식환자에서흡연은폐기능감소를가속화시키며, 중증도를증가시키고, 흡입및전신스테로이드치료에대한효과를떨어뜨려서천식이잘조절되지않게된다. 산전 / 산후담배연기에노출되는경우에는소아기에천식유사증상의발생위험도가증가한다. 흡연을했던산모의아기는생후첫일년동안천명을동반하는질환이발생할가능성이네배나더높다. (5) 실외 / 실내공기오염천식의발생원인으로서실외공기오염의역할에대해서는논란이있다. 공기오염이심할수록천식악화가많이발생하며, 이는오염물질의증가나개개인이감작된특정알레르기항원과관련이있다. 냉난방가스, 생체연료 (biomass fuel) 에서나오는연기나증기, 곰팡이, 바퀴벌레등과같은실내공기오염의경우도비슷한상관관계가관찰되었다. (6) 음식모유수유와천식발생과연관성에대해광범위하게연구되었으며, 일반적으로모유를먹인영아에서소아기때천명을동반하는질환의발생이분유나두유를먹인경우보다적었다. 일부연구에서는서구화된식습관이천식과아토피질환의증가와관련이있다고보고하였다. 10
2 천식의기전 천식은다양한염증세포와매개체들이관여하는기도의염증질환으로특징적인병태생리적변화를보이고이런염증반응은기도과민성및천식증상과밀접한연관성을가지고있다. 1) 기도염증천식환자에서기도염증은지속적으로존재하지만, 기도염증의정도와천식의중증도사이의연관성은명확하게밝혀지지않았다 11,12. 기도염증은상기도와비강을포함한기도전체에영향을주지만, 생리적효과는주로중간크기의기관지에서두드러진다. 기도염증은임상양상이나연령에관계없이비슷하게나타난다 13-15. 전형적인천식은알레르기질환의특징적인염증양상을보인다. 비만세포가활성화되며, 활성화된호산구수가증가하고, 자연살해 T세포, Th2세포등 T세포가증가하여, 매개체가분비되고증상이유발된다 ( 표 2-2). 최근에는전형적인염증양상외에도비전형적인염증양상에대한관심과연구가활발히진행되고있다. 또한, 기도를구성하는세포가염증매개체를생성하며, 다양한기전에의해염증을지속시킨다 ( 표 2-3). 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 표 2-2. 천식환자의기도내염증세포 비만세포호산구 T림프구수지상세포대식세포중성구 - 활성화된점막비만세포는히스타민, 류코트리엔, 프로스타글란딘 D2와같은기도수축매개체를분비한다. - 이세포들은 IgE 고친화성수용체를통해유입된알레르기항원외에도삼투압자극 ( 운동유발성기도수축과관련 ) 에의해서도활성화된다. - 기도평활근내비만세포의증가는기도과민성과연관성이있다. - 기도내호산구수가증가되어있다. - 기도상피세포에손상을주는물질및성장인자를분비한다 - 기도개형에도영향을준다. - 기도내 T림프구수가증가되어있다. - IL-4, IL-5, IL-9, IL-13 등의사이토카인을분비하여호산구성염증및 B 림프구의 IgE 생성을조절한다. - Th2세포의활성증가는정상적으로 Th2 세포를억제하는조절 T세포의감소와일부연관이있는것으로보인다. - 다량의 Th1 과 Th2 사이토카인을분비하는자연살해 T세포가증가된다. - 기도표면에서알레르기항원을감지하여지역림프절로이동한다. - 림프절에서는조절 T세포와작용하여궁극적으로미경험 (naïve) T세포로부터 Th2세포로의생성을자극한다. - 기도내대식세포수가증가되어있다. - IgE 저친화성수용체를통해유입된알레르기항원에의해활성화되어염증반응을증폭하는염증매개체와사이토카인을분비한다. - 중증천식과흡연중인천식환자들의기도내와객담에서중성구수가증가되어있다. 병태생리적역할은아직불명확하며기도내중성구증가는스테로이드치료에의한것일수도있다. 표 2-3. 천식의병리기전에관여하는기도구성세포들 기도상피세포기도평활근세포내피세포섬유모세포와근섬유모세포기도신경 - 주변의기계적인자극을감지하여많은염증물질을발현시킨다. - 사이토카인과케모카인, 지질매개체들을분비하여, 바이러스와공해물질에반응한다. - 기도상피세포와같은유사한염증매개인자들을발현시킨다. - 기관지에분포하는혈관내피세포는혈액에서기도로염증세포를동원하는데역할을한다. - 콜라겐, 프로테오글리칸과같은결합조직물질을생성하여기도개형에관여한다. - 콜린성신경계는기도에서반사성자극에의해활성화되어기도수축과점액분비를유발한다. - 감각신경계는뉴로트로핀 (neurotrophin) 과같은염증자극에의해감작되어기침, 흉통과같은반사작용과증상을유발하여염증성신경펩타이드를분비한다. 11
2) 기도의구조적변화 ( 기도개형 ) 천식환자에서는기도염증과함께기도의특징적인구조적변화가발생하는데, 이를기도개형 (airway remodeling) 이라고한다 ( 표 2-4). 기도개형은질환의중증도와연관이있으며, 비가역적기도협착을가져오기도한다 16,17. 표 2-4. 천식에서의기도의구조적변화 단원 II 천식의원인 기전및병태생리 상피세포하섬유화 (subepithelial fibrosis) 는콜라겐섬유와프로테오글리칸의기저막하침착의결과로발생한다. 이는모든천식환자에서관찰되며증상발현이전에도관찰될수있는것으로알려져있으며, 치료에의해영향을받을수있다. 섬유화과정은기도벽의다른층에서도발생할수있다. 기도평활근 혈관점액과분비 3 병태생리 평활근세포의비후와과형성이발생하여기도벽의두께가증가한다. 이과정은질환의중증도와연관되며, 성장인자와같은염증매개체에의해유발된다. 혈관내피성장인자는기도내혈관의증식및기도벽의비후에영향을미친다. 기도상피내술잔세포수와점막하선의크기의증가로인해발생한다. 기도협착은천식에서증상과생리적변화를일으키는최종적인공통경로이다. 여러가지요인들이천식에서기도협착을발생시킨다 ( 표 2-5) 18-20. 표 2-5. 천식의기도협착 기도평활근수축여러가지기관지수축매개물질과신경전달물질에의한기관지평활근수축이기도협착의주된기전이고, 기관지확장제에의하여대체로회복한다. 기도부종염증매개물질에의한미세혈관누출의증가로기도부종이발생하고, 이것은특히급성악화발생에서중요할수있다. 기도비후흔히 기도개형 이라고불리는구조적변화에의한기도비후는매우중증질환에서중요할수있고, 현재치료에의하여완벽하게회복되지는않는다. 점액과분비점액과분비는기도내강폐쇄 ( 점액플러그 ) 를일으키는데이것은점액분비증가와염증성삼출액의산물이다. 천식의특징적인기도과민성은정상인에게는해가적은자극에대해기도협착이나타나며, 이로인해가변적인호기기류제한과간헐적인증상이발생한다. 기도과민성은기도의염증과회복에연관되어있고치료에의해서부분적으로가역적이다 ( 표 2-6). 표 2-6. 기도과민성의기전 기도평활근의과도한수축기도평활근세포의용적증가와수축력증가에의해발생된다 21. 기도수축의분리기도벽의염증으로초래된기도수축의짝풀림 (uncoupling) 은기도의과도한협착을일으키고, 기관지수축물질을흡입했을때정상기관지에서발견되는수축의최대안정상태를소실시킨다. 기도벽의비후부종과구조적변화에의한기도벽의비후는기도평활근수축에의한기도협착을증폭시킨다. 감각신경염증에의해예민해진감각신경은자극에반응하는기관지수축을증폭시킨다. 12
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단원 III 천식의진단, 평가및감별진단 1. 진단및평가 2. 감별진단
요점 ㆍ천식은특징적인증상과함께가변적인호기기류제한으로진단한다. 가변적호기기류제한은기관지확장제반응혹은기타검사로확인할수있으며, 가능하면조절제치료를시작하기이전에확인해야한다. ㆍ천식의진단단계에서유발인자, 천식을악화시킬만한동반질환, 자가관리를위한환자개개인의질병에대한지식과약물사용기술및천식조절상태에근거한중증도의평가가진행되어야한다. ㆍ천식의중증도는시간경과에따라변화할수있으며, 기저질환의중증도뿐만아니라증상조절및악화예방을위한치료수준과치료반응으로평가할수있다. ㆍ중증천식과조절되지않는천식을구분하는것은중요하다. ㆍ천식조절평가에서증상조절외에도흡입제사용기술, 치료순응도, 부작용, 동반질환및향후위험성까지평가해야한다. ㆍ주간천식증상 ( 주당두번이하 ) 및주간활동제약이없고, 야간천식증상이없으며, 추가적으로증상완화제를사용 ( 주당두번이하 ) 하지않으면서정상폐기능이유지될때, 천식은 ' 조절 ' 상태라고한다. ㆍ증상조절과함께향후악화의위험성 ( 전년도 1 회이상의급성악화, 불량한약물순응도, 부정확한흡입제기술, 낮은폐기능, 흡연, 호산구증가증, 고정된기류제한및약물부작용 ) 을평가해야한다. ㆍ천식이진단이된경우향후위험성의가장유용한지표는폐기능이다. 진단당시뿐만아니라, 치료이후 3 6 개월, 그리고추적중에주기적으로폐기능의평가가필요하다. 증상과폐기능이일치하지않는경우추가적인검사가필요하다. 1 진단및평가 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 1) 임상적진단천식은전형적인임상증상과함께폐활량검사등을통해가변적인호기기류제한을확인함으로써진단할수있다 ( 그림 3-1) 1. 그림 3-1. 초기임상적진단흐름도 1 17
(1) 병력과증상반복적이면서도시간에따른변화나정도가가변적인양상의천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침등이천식의전형적인증상이다. 알레르기항원노출후일시적인증상발생, 계절에따른증상의변화, 아토피질환의가족력등이있으면천식일가능성이높다. 천식진단을강력히시사하는증상들은다양한데특징적으로담배연기, 가스, 강한냄새, 운동과같은비특이적자극에의해증상이유발되고밤에악화되며적절한약물치료에잘반응한다 2. 일부천식환자들은흡입알레르기항원이증가하는계절에악화될수있다 ( 표 3-1, 표 3-2). 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 표 3-1. 천식진단에유용한질문 3 1. 천명이있거나반복되는가? 2. 기침이나천명으로잠을깨는일이있는가? 3. 운동후천명이나기침이발생하는가? 4. 특정자극에의해숨이차거나천명이생기는가? 5. 감기에걸리면증상이악화되고오래가는가? 6. 천식치료제로증상이좋아진경우가있는가? 표 3-2. 천식의임상적특징 4 천식을시사하는특징 1. 다음증상들중하나이상 : 천명, 호흡곤란, 가슴답답함과기침, 특히다음의경우 : 증상이밤과이른아침에심해지는경우 시간및정도에있어서가변적인양상 운동, 웃음, 알레르기항원노출, 찬공기노출시유발 아스피린이나베타차단제를복용한이후에증상이생기는경우 2. 아토피질환병력 3. 천식및아토피질환의가족력 4. 청진에서들리는광범위한천명 5. 기타설명되지않는낮은 FEV 1 혹은최대호기유량 6. 기타설명되지않는말초혈액호산구증가증천식의가능성이낮은특징 1. 심한어지럼증, 가벼운두통 2. 천명이나호흡곤란이없는만성적인습관성기침 3. 증상이있지만흉부청진상계속정상인경우 4. 목소리변성 5. 감기증상만있는경우 6. 심한흡연력 ( 수년간 20갑년이상 ) 7. 심장질환병력, 흉통 8. 심한증상이있으면서도정상최대호기유량, 혹은정상폐기능검사 * * 증상이없을때의정상폐기능검사로천식진단을완전히배제할수없다. 폐기능의반복적인측정은일회성평가보다더유용하다. 증상과폐기능의측정은천식환자의특징을평가하는중요한방법이며, 현재여러가지증상지수들이개발되어천식의조절상태나삶의질평가에유용하게사용되고있다. 천식일가능성이높은경우, 직업적원인들을포함한가능한원인들에대해병력청취를해야한다. (2) 신체검진천식증상은변동이심하여호흡기신체검진당시에는정상일수있다. 가장흔한비정상적인청진소견은천명이지만기류제한이심한환자에서는정상일수도있다. 증상이있는천식환자에서호흡곤란, 천명, 과팽창등의임상적징후들 18
을흔히관찰할수있다. 천식이악화되면기도평활근수축, 부종, 점액과분비등에의해작은기도가폐쇄되는데, 이를보상하기위해환자는폐용적을증대시켜기도가열린상태를유지하려고한다. 결과적으로과팽창과기류제한의진행은호흡일을현저하게증가시킨다. 중증발작환자에서는청색증, 빈맥, 과팽창된흉곽, 보조호흡근의사용, 늑간함몰과의식혼미등의소견을볼수있다. 2) 천식의진단방법 (1) 진단검사호흡곤란과천명등의증상은주관적이므로 5 천식이의심되는경우폐활량검사를실시해야한다. 폐활량검사를통해가변적인호기기류제한을증명한다. 기류제한의평가에는 FEV 1 이최대호기유량에비해더정확하다 6. 하지만같은천식환자에서도폐기능이완전히정상인경우부터심한폐쇄성환기장애까지변동이있을수있다. 잘조절되지않는천식은잘조절되는천식에비해폐기능의변화가크다. 증상이없는시기에는기도과민성이나기도염증을확인하는것이진단에도움이될수있다. 폐활량검사의진단기준을표 3-3에제시하였다. 폐활량검사를할수없거나가변적인호기기류제한이확인되지않았어도임상적으로시급한경우는진단검사이전에바로조절제치료를시작할수있다. 표 3-3. 천식의진단기준 천식은만성기도염증에의한질환이다. 천식은반복적인천명, 호흡곤란, 가슴답답함과기침등의호흡기증상과함께가변적인호기기류제한을동반한다. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 진단양상 천식의진단기준 1. 반복적인호흡기증상의병력ㆍ천명, 호흡곤란, 가슴답답함과기침 2. 가변적인호기기류제한확인ㆍ심한폐기능변동 ( 아래검사중하나이상 ) 그리고, 기류제한확인 ㆍ 1 개이상의호흡기증상 ( 성인에서다른호흡기증상없이기침만있는경우천식은드물다.) ㆍ시간에따라다양한증상의강도ㆍ야간에악화되는증상ㆍ알레르기항원, 찬공기, 운동등에의해유발되는증상ㆍ바이러스감염에의해유발또는악화 ㆍ폐기능변동이심할수록, 자주나타날수록진단적가치가높음ㆍ진단검사중최소한번이상 FEV 1 감소 (<80% 정상예측치 ) 와 FEV 1/FVC 감소 (<0.75 0.8) 의확인ㆍSalbutamol 200-400 μg ( 또는동량의같은효과를지닌양의다른흡입속효성베타작용제 ) 흡입 10 15분후 FEV 1 12% 그리고 200 ml 증가 (>15% 그리고 >400 ml 증가한경우더신뢰 ) - 기관지확장제에의한가역반응양성 - ( 검사전흡입속효성베타작용제최소 4시간, 흡입지속성베타작용제 15시간이상중단 ) - 2주이상과도한최대호기유량의변동ㆍ평균일중최대호기유량변동 >10% ( 일일 2회측정 ) - 4주이상항염증치료후폐기능증가ㆍ4주치료후 FEV 1 12% 그리고 200 ml 증가또는최대호기유량 >20% 증가 ( 단호흡기감염시제외 ) - 운동유발검사양성ㆍ운동후 FEV 1>10% 그리고 >200 ml 감소 - 기관지유발검사양성ㆍ메타콜린혹은히스타민흡입후 FEV 1 20% 감소ㆍ과호흡, 고장성생리식염수혹은만니톨흡입후 FEV 1 15% 감소 - 외래방문간의심한폐기능변동 ( 덜신뢰할만함 ) ㆍ반복측정한폐기능검사에서 FEV 1 12% 그리고 200 ml 변동, 단호흡기감염시제외 1 폐활량검사폐활량검사는미국흉부학회 (American Thoracic Society, ATS) 의기준에맞게측정해야한다 7. 폐활량측정법에의한검사결과를해석할때, 우리나라정상인의추정예측치와비교하여판독하는것을추천한다 8. 폐활량검사는기류제한과기도가역성유무및중증도를확인하는일차검사로천식환자에서가장먼저추천되는검사이다. FVC, FEV 1 을측정한 19
단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 후 FEV 1/FVC 비를계산하여기류제한을확인하고, 기류제한이있는경우기관지확장제투여후폐기능을측정하여가변성을확인한다. 일차진료에서는 FVC대신 FEV 6 를사용할수있다. 정상적으로 FEV 1/FVC는 0.75 0.8보다크다. 가변성은증상과폐기능의호전과악화로정의한다. 심한가변성은일중변동, 일간변동, 방문간의변동, 계절적변동또한기도가역성검사에서의변동으로확인할수있다. 기도가역성은흡입속효성베타작용제 (salbutamol) 200 400 μg를흡입한후 10분에서 15분후에 FEV 1 을측정하여판단한다. 기관지확장제사용후 FEV 1 이 12% 그리고 200 ml 증가할때양성으로판단한다. 하지만, 기관지확장제흡입에대한반응이 12% 이하인경우라도천식을완전히배제할수는없으며, 효과적인조절제사용후에폐기능이호전되는경우도천식을고려할수있다. 경구스테로이드 (prednisolone 기준으로하루에 30 mg) 를 2 3주동안투여하거나또는흡입스테로이드 (beclomethasone 기준 200 μg로하루 2회 ) 를 4 8주동안흡입한후 FEV 1 을측정하여 > 12% 그리고 >200 ml 증가한경우도기도가역성양성으로판단한다 9. 따라서폐활량검사는반복해서측정하고증상이있을때시행하는것이민감도를높일수있다. 호흡기감염이있을때폐기능이감소하는것이반드시천식을의미하는것은아니며, 정상인이나 COPD 에서도나타날수있다. 바이러스감염이있거나몇시간내에기관지확장제를사용한경우가역성이나타나지않을수있다. 오래지속된천식이나중증천식에서폐기능감소소견은보이지만기관지확장제의양성반응이없는경우도있다. 증상이있을때시행한폐기능검사에서 FEV 1 이정상인경우천식일가능성은떨어지지만간혹기관지확장제나조절제를사용하고폐기능이증가하는경우개인최대치를환자의정상치로추천한다. 2 최대호기유량최대호기유량 (peak expiratory flow, PEF) 은단순하고쉬운검사지만환자의노력에따라달라지고재현성이떨어지며기준치가확립되어있지않다 10. 따라서천식의진단보다는모니터링에더유용하고정상예측치보다는개인최대치를정상으로하는것을추천한다. 또한유량측정계마다 20% 까지차이를보이는경우가있어매번같은유량측정계를사용해야한다. 최대호기유량은 3번검사중최고치로기록하며흡기와호기사이에 2초의휴지기를가지며, 최소 40 L/min 이안되는경우다시측정해야한다. 최대호기유량측정은일반적으로아침과저녁, 2차례측정하는데이른아침의측정은반드시기관지확장제를투여하지않은상태에서시행해야하며저녁측정은기관지확장제사용여부와관계없이시행해도된다. 일중최대호기유량변동값은아래와같이계산한다. 매일변동값을 1 2주간평균하여계산한다. 최대 최소 일중최대호기유량 변동값 최대 최소 일중변동값이 >10% 일경우가변성이있다고할수있다. 따라서기관지확장제사용후 >60 L/min ( 또는 20%) 증가하거나 11, 일일 2회측정시일중변동치가 >10% 이면천식진단이가능하다. 직업성천식이의심되는경우에는작업장과작업장밖에서최대호기유량을반복적으로측정하여진단할수있다. 개인최고최대호기유량값은증상이없고조절이잘될때측정하며 2 3주동안기관지확장제를사용한후하루 2회측정하여정한다. 3 기관지유발검사일부환자에서진단당시기류제한이없는경우에는가변적인기류제한을기도과민성으로확인한다. 기관지유발검사는기도과민성을평가하는방법으로, 천식이의심되지만정상호흡음이들리거나또는정상폐기능을보이는환자에서유용한검사이다. 메타콜린, 히스타민, 만니톨, 찬공기, 자발적과호흡, 운동부하등으로검사한다 12. 메타콜린유발검사에서 FEV 1 이기저치의 20% 만큼감소되는시점의흡입약농도 (mg/ml) 를 PC 20 라고한다. PC 20 이 8 mg/ml미만이면천식으로진단할수있고, 8 16 mg/ml 이면경계성 ( 천식의심 ), 16 mg/dl 이상이면천식이아닐가능성이높다고판정한다. 운동이나만니톨등간접적인자극원을이용할때는 FEV 1 이 15% 이상떨어질경우에양성으로판정한다. 그러나이런검사는민감도가높으나특이도가낮아양성이라하여반드시천식으로진단하는것은아니므로주의해야한다 13. 알레르기비염 14, 낭포성섬유증 (cystic fibrosis) 15, COPD 16 등에서도메타콜린유발검사가양성일수있다. 20
(2) 추가검사 1 기도염증표지자호산구성천식인경우에객담호산구분율과 17 호기산화질소 (FENO) 값이증가하는데 18, 이검사는천식뿐아니라호산구성기관지염, 아토피등에서증가할수있으므로천식의진단에는보조적으로만사용한다. FENO 는흡연자와기관지수축이발생한경우감소하고, 바이러스감염이있을때는증가할수도있고감소할수도있다. 19 비흡연자이고비특이적인호흡기증상들을가진환자에서 FENO 가 >50 ppb인경우흡입스테로이드에대한단기반응률이높았다 20. 2 알레르기검사알레르기유무를확인하기위하여혈청 IgE 검사및알레르기항원피부단자검사를시행한다. 특이 IgE 검사는피부단자검사에비해더정확하진않고비싸지만, 피부병변이있거나협조가되지않거나아나필락시스의가능성이있는경우유용하다. 하지만양성으로나온알레르기항원이증상과꼭일치하지는않으므로환자의병력을확인하는것이중요하다. 3 흉부X선검사울혈성심부전등다른질환을배제하기위해서시행할수있다. 4 폐용적과폐확산능폐용적은제한성환기장애를감별하는데도움이될수있고폐확산능 (DLco) 은폐기종을감별하는데도움이될수있다. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 (3) 조절제를이미사용중인환자에서천식의확진천식이의심되는경우, 가능하면조절제를사용하기전에가능한객관적인검사로천식을확진해야한다. 하지만, 조절제를이미사용하고있는환자는표 3-4와같이환자의증상과폐기능을근거로확진한다. 확진이어려운경우는천식전문가에게의뢰해야한다. 표 3-4. 조절제를이미사용중인환자에서천식의확진 현재상태 ㆍ가변적인호흡기증상들과가변적인기류제한이있는경우ㆍ가변적인호흡기증상들은있으나가변적인기류제한이없는경우 ㆍ호흡기증상이거의없고정상폐기능을보이고가변적인기류제한이없는경우 ㆍ지속적인호흡곤란과기류제한이고정된경우 천식을확진하는단계 - 천식을확진할수있다. 천식조절정도를평가하고조절제를점검한다. - SABA 는 4시간, LABA는 12시간이상끊은후또는증상이있을때기관지확장제기도가역성검사를다시시행한다. 이검사에서정상이면다른감별진단을고려한다. - FEV 1 이예측치의 70% 를초과하는경우기관지유발검사를고려한다. 음성이라면조절제를감량하고 2 4주후에재평가한다 ( 표 3-5). - FEV 1 이예측치의 70% 미만인경우조절제를 3개월동안증량하고증상과폐기능을재평가한다. 반응이없다면이전치료로돌아가거나천식전문가에게의뢰한다. - SABA 는 4시간, LABA는 12시간이상끊은후또는증상이있을때기관지확장제기도가역성검사를다시시행한다. 이검사에서정상이면다른감별진단을고려한다. - 조절제를감량한후에 ( 표 3-5) (1) 증상이생기고폐기능이감소하면천식으로확진한다. 이전에효과적이었던가장낮은용량으로조절제를증량한다. (2) 가장낮은조절제사용단계에서증상이나폐기능의변화가없는경우조절제를끊고최소한 12개월이상주의깊게관찰한다. - 조절제를 3개월동안증량한후에증상과폐기능을재평가한다. 반응이없다면이전치료로돌아가고천식전문가에게의뢰한다. 중복증후군일가능성을고려한다. 21
표 3-5. 천식을확진하기위해치료단계를낮추는방법 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 ㆍ평가천식조절과폐기능을포함하여환자의현재상태를확인한다. 환자에게천식악화의위험인자가있는경우철저한관리없이단계를낮추지않는다. 호흡기감염, 휴가, 임신등이아닌적당한때를골라야한다. 환자가천식악화를인식하고대처할수있도록서면화된천식행동지침을제공한다. 천식이악화된다면이전약제로돌아갈수있는충분한약을갖고있는지확인한다. ㆍ조정환자에게흡입스테로이드를 25 50% 줄이거나 LABA, 항류코트리엔제와같은추가조절제를끊어본다. 2 4주후에점검을위해방문일을정해준다. ㆍ반응점검 2 4 주후에천식조절의평가와폐기능검사를재시행한다. 증상이악화되거나가변적인기류제한이있는경우천식으로확진하고이전에효과적이었던가장낮은단계로조절제를높인다. 증상악화가없고가변적인기류제한이없는경우조절제를끊고 2 3주후에천식조절평가와폐기능검사를반복한다. 적어도 1년이상환자를추적관찰한다. 3) 천식평가천식평가와감시는중증도, 조절정도, 치료반응도에대해이루어진다 21. 중증도는본질적인질병의정도를말하며, 천식의임상증상이최소화되고치료목적이충족되는정도를조절이라하고, 천식치료로인한조절의용이성을치료반응도라고한다. 이에비해환자가경험하고있거나최근에경험했던증상과기능제한의빈도와강도를장애라하고, 천식악화또는폐기능의점진적인소실과같이, 이후에발생가능한사건을위험이라한다 22. 천식조절은장애와위험, 두영역을모두평가해야하는데 23-25, 치료를시작하는시기에는천식의중증도를분류하고, 치료중인환자에서는조절정도및관련요소를평가하는것이중요하다. 1 천식조절의평가천식조절을위해서는치료의안전성, 부작용과목표달성에필요한치료비용모두를고려해야하며, 일단치료목적에도달한후에는장기간조절상태를유지하여야한다 26. 그러므로, 천식조절의평가는임상증상 ( 주간증상, 야간증상, 증상완화제사용, 활동제한, 폐기능 ) 의조절뿐만아니라급성악화, 폐기능의급속한저하및치료에따른부작용등기대되는향후위험요소까지포함해야한다. 일반적으로천식의임상적조절은악화위험성을감소시키지만 27, 적절한조절에도불구하고악화를지속적으로경험하는경우도있는데, 흡연자의경우조절달성가능성이떨어지며악화위험성은계속된다 28. 흡입스테로이드는천식조절을향상시키며향후위험성을감소시킨다. 실제진료현장에서조절상태는환자들의증상, 치료변경시의이점및악화위험성과함께평가되어야하며, 이러한목적을위하여여러도구들이개발되고검증되었는데, 그중천식조절검사 (Asthma Control Test; ACT, www.asthmacontrol.com) 를권유한다. 천식조절검사는 5개의문항으로이루어져있으며, 20점이하는조절이안되는상태로, 21 24 점은조절근접상태로, 25점은조절달성상태로평가한다. 이는환자의자가평가에도사용할수있으며, 의료진과의상담전혹은상담중작성가능하다. 이러한평가도구들은천식조절의평가를용이하게해주며, 시간경과에따라기록가능하고, 객관적이며재현성있는도구이다 ( 표 3-6). 이외에도염증성및병태생리학적지표측면에서기도염증이감소되면, 임상증상의적절한조절과함께악화위험성이감소되므로, 염증및병태생리학적표지자를이용하여악화위험성및폐기능감소를예측할수있다 28,29. 생물학적표지자에근거한치료는임상증상과기도염증상태가일치하지않는경우유용할수있다. 객담호산구비율에근거한치료가한예로, 중등도이상의치료에도조절되지않는천식환자들에있어악화를감소시키거나흡입스테로이드용량을최소화할수있다 30. 그러나, 일차치료에서기관지점막생검및객담호산구와호기산화질소 (FENO) 등의사용은제한적이므로, 천식의치료에서폐기능을포함한질병의임상양상의조절을목표로할것을권장한다. 22
표 3-6. 한국어판천식조절검사 (Asthma control test: ACT) 1 2 3 4 5 지난 4 주동안, 당신은천식으로인해얼마나많은시간을직장이나학교나집에서평소에했던만큼일하고공부하고활동하는데지장을받았습니까? 항상그랬다 대부분의시간동안그랬다 다소의시간동안그랬다 아주약간의시간동안그랬다 전혀그렇지않았다 지난 4 주동안, 당신은얼마나자주숨을헐떡였거나 / 숨을쉬기가어려웠습니까? 하루에한번이상그랬다 하루에한번그랬다 일주일에 3 6 번그랬다 일주일에 1 2 번그랬다 전혀그렇지않았다 지난 4 주동안, 당신은천식증상 ( 쌕쌕거리는소리, 기침, 숨가쁨, 가슴답답함이나통증 ) 으로인해얼마나자주밤에잠을깨거나아침에평소보다일찍일어났습니까? 일주일에 4 일밤이상을그랬다 일주일에 2 3 일밤을그랬다 일주일에한번그랬다한두번그랬다전혀그렇지않았다 지난 4 주동안, 당신은응급약물 ( 예를들면벤토린, 베로텍 등 ) 을얼마나자주사용했습니까? 하루에 3 번이상사용했다 하루에 1 2 번사용했다 일주일에 2 3 번사용했다 일주일에한번이하로사용했다 전혀사용하지않았다 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 당신은지난 4 주동안천식을얼마나잘조절했다고평가하겠습니까? 전혀조절하지못했다잘조절하지못했다다소조절했다잘조절했다완벽하게조절했다 2 초기평가천식이진단되면, 천식유발요인및악화를유발할수있는동반질환유무를확인하고폐활량검사를통해폐기능을측정하여천식의중증도를평가한다 ( 표 3-7). 이를통해현재의장애정도와향후악화에대한위험도를파악한다. 표 3-7. 천식조절 (GINA 2014) 천식증상조절 천식증상조절정도 지난 4주간의증상 조절 부분조절 비조절 일주일간 2회초과의주간천식증상 있음 없음 4항목 1-2항목 3-4항목 천식으로인한야간수면방해 있음 없음 모두없음 있음 있음 일주일간천식증상조절관련 2회초과로증상완화제사용 있음 없음 천식으로인한활동제한 있음 없음 천식치료방해위험인자 진단시위험인자를평가하고, 악화를자주경험하는환자들에서주기적으로평가한다. 치료를시작할때 FEV 1 을측정하고, 조절제치료 3 6개월후에폐기능을측정한다. 이후지속적인위험평가를위해주기적으로 측정한다. 조절이가능한악화관련위험인자ㆍ조절되지않는천식증상ㆍ과도한흡입속효성베타작용제사용 ( 한달에한통이상사용 ) ㆍ부정확한흡입스테로이드사용 ; 처방이안되거나, 순응도가낮거나잘못된방법의흡입제사용ㆍ낮은 FEV 1, 특히 FEV 1<60% ㆍ정신적, 사회적인문제 증상이잘조절되어도, 위험인자가한개이상존재하는경우악화위험이증가된다. 23
단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 ㆍ흡연, 알레르기항원노출ㆍ동반질환 : 비만, 부비동염, 확인된음식물알레르기또다른주요악화관련위험인자ㆍ천식관련중환자실치료혹은기도삽관기왕력ㆍ지난 12개월이내에 1회이상중증악화고정된기류제한발생과관련된위험인자ㆍ흡입스테로이드를사용하지않는경우ㆍ흡연, 유해화학물질에노출, 직업적인노출ㆍ초기의낮은 FEV 1, 만성점액과분비, 가래혹은혈액호산구증가증약물부작용위험인자ㆍ전신부작용 : 잦은경구용스테로이드사용, 잦은고농도흡입스테로이드사용, P450 억제제복용ㆍ국소적부작용 ; 고농도흡입스테로이드사용, 올바르지않은흡입제사용 i) 천식유발요인 : 애완동물, 곰팡이, 계절성화분과같은알레르기항원, 담배연기등의기도자극물질, 이산화황, 오존등의산업오염물질, 또는호흡기바이러스와같이천식을악화시키는유발요인을확인하고이러한물질에대한노출을피하도록한다. ii) 악화유발동반질환 : 부비동염, 비염, 위식도역류질환, 폐쇄성수면무호흡증, 또는알레르기성기관지폐아스페르길루스증 (Allergic bronchopulmonary Aspergillosis: ABPA) 등과같은만성질환동반여부를확인한다. 확인된동반질환을치료함으로써조절을개선시키고천식약물의요구량을줄일수있다. iii) 천식중증도 : 천식의치료정도, 유형및치료일정을결정하기위해천식이확인된환자에서진단직후폐활량측정과최근 2 4 주간의증상을바탕으로평가한다. 즉, 치료를시작하기전에천식중증도를평가하고이후, 치료순응도를확인하고조절정도를평가해야한다. 현재상태에서삶의질과연관하여증상완화를위한흡입속효성베타작용제의사용여부및향후위험요소와관련된악화요인혹은점진적인폐기능감소를통해중증도를분류한다. iv) 장애정도파악 : 야간에수면을방해할정도의천식증상여부, 증상완화를위한흡입속효성베타작용제사용여부, 결석혹은결근여부, 일상활동제약정도, 삶의질평가와폐활량측정을통해장애정도를파악한다 31. 폐기능은천식의증상과밀접한관련성은없지만낮은 FEV 1 은악화의위험을예측하는데있어매우유용한도구로사용된다. v) 위험의평가 : 천식악화는점진적으로호흡곤란, 기침, 천명, 가슴답답함과같은증상이악화되는급성또는아급성상태를말한다. 천식악화는호기기류 ( 폐활량혹은최대호기유량 ) 감소가특징적이다. 천식진단이후단기간의최대호기유량모니터링은치료반응을평가하거나증상악화의유발인자를찾기위해사용될수있다. 일반적으로악화가더빈번하게발생하고증상이더심할수록천식의중증도는증가한다. vi) 악화혹은사망과관련된예측인자 : 폐기능저하정도 32, 최근일년간 2회이상의응급실방문혹은입원, 최근 5년사이의중환자실치료 33, 우울증, 스트레스등의정신사회적요인 34, 낮은치료순응도 35, 여성 36, 현재흡연이 35 악화혹은사망과관련된위험인자로알려져있다. 3 폐기능검사결과의의미 i) 낮은 FEV 1: 특히 FEV 1 이 60% 미만인경우, 천식악화위험군으로예측할수있다 28,32,37,38. - 증상정도와관계없이향후폐기능저하의위험인자이다 39. - 증상이거의없는경우에는활동량이적거나, 기류제한에대한인지가부족하기때문이다 5. ii) 잦은호흡기증상을가지고있는환자에서정상또는높은 FEV 1 을보이는경우 - 증상을설명할만한다른원인들을고려한다. ( 예 : 심장병, 후비루증후군, 위식도역류질환 ) iii) 지속적인기관지확장제에대한가역성 - 흡입기관지확장제를지속하고있는환자에서, FEV 1 이 12% 그리고 200 ml 9 증가한다면, 이는천식이조절되지않음을의미한다. 24
4 임상에서의폐기능변화의해석규칙적인흡입스테로이드치료후에는 FEV 1 이수일내에호전되고, 2개월이후안정기에이른다 40. 환자개인의가장좋은 FEV 1 을반드시기록해야하며, 임상에서는 FEV 1 (L) 가 FEV 1 % 보다더유용한비교지표가된다. 일부환자는폐기능의감소가평균보다더빠르게감소하며 고정된 기류제한을보이는경우가있다. 이때, FEV 1 의호전여부를확인하는데있어고용량흡입스테로이드 /LABA 또는전신스테로이드를시도해볼수있다. 하지만, 반응이없는경우에는고용량치료를지속해서는안된다. 외래방문시측정한 FEV 1 이증상변화없이도다음외래방문시에측정한 FEV 1 과차이를보일수있는데, 환자의인지정도를바탕으로했을때, FEV 1 의향상과악화에있어최소한의미있는변화치는약 10% 정도이다 41,42. 2 감별진단 1) 천식과감별할질환천식과감별해야할질환을표 3-8에제시하였으며이런질환들이천식과동반될수있다. 표 3-8. 감별진단 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 40 세미만 40 세이상 만성상기도기침증후군성대기능부전과호흡증기관지확장증기관지결핵선천성심질환이물질흡인 성대기능부전과호흡증 COPD 결핵파괴폐 (TB destroyed lung) 기관지확장증심부전약제관련기침폐실질질환폐색전증중심기도폐쇄 2) 천식 /COPD 중복증후군 (Asthma COPD Overlap Syndrome - ACOS) ㆍ ACOS 는천식과 COPD 의특성을모두갖고있는증후군을말한다. ㆍ ACOS 환자들은천식이나 COPD 환자에비해삶의질이나쁘고, 잦은악화를경험하며, 사망률이높다. ㆍ현재까지 ACOS 의효과적인치료에대한근거는부족하다. (1) 정의천식 /COPD 중복증후군 (ACOS) 은천식과 COPD 의특성을모두갖고있는증후군을말한다 43-45. 즉, 천식의특징인알레르기감작, 기도과민성, 가역성기류제한과 COPD 의특징인흡연력, 폐기종, 지속적인기류제한을함께갖는증후군이다. 두질환은기도염증이라는공통된병태생리를가지고있다 46. 40세이상, 특히노인에서는연령에따른폐기능감소와기류제한으로기도질환환자를천식과 COPD 로구분하기가쉽지않다. 그럼에도불구하고, 천식, COPD, ACOS 의흔한특징들은구분이가능하여, 천식과 COPD 의감별진단및 ACOS 의가능성을가늠해볼수있는특징들을표 3-9에제시하였다. 25
표 3-9. 천식, COPD, ACOS 의흔한임상특징및감별표 천식 COPD ACOS 천식에가까움 COPD 에가까움 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 발생시기 호흡기증상의양상 폐기능 대체로소아시절에발생하지만, 어느연령에서나발생할수있음 시간에따라다양함 ( 날마다, 혹은좀더긴기간에걸쳐 ), 종종활동에제한이있음종종운동, 감정변화, 먼지혹은알레르기항원노출에의해유발 현재그리고 / 혹은과거의가변적기류제한 ( 예 : 기관지확장제가역성, 기도과민성 ) 대체로 40 세이상 만성적이고대체로지속적임, 특히운동시, 더좋은날도있고더나쁜날도있음 치료후 FEV 1 이호전될수있으나, 기관지확장제투여후 FEV 1/ FVC<0.7 은지속 대체로 40세이상이지만, 아동기혹은이른성인기에서도증상이발생할수있음운동시호흡곤란을포함한호흡기증상은지속적이나가변성이현저할수있음 기류제한이완전히가역적이지는않으나종종현재혹은과거의가변적기류제한 20 세이전발생 분, 시, 날에따라증상이달라짐 밤이나이른아침에증상이악화됨 운동, 감정변화, 알레르기항원에대한노출에의해증상유발 가변적기류제한 ( 폐활량, 최대호기유량 ) 40 세이후발생 치료에도불구하고지속 좋거나나쁜날이있지만항상매일의증상과운동시호흡곤란이있음 유발인자에관계없이호흡곤란발생에앞서만성적기침, 가래있음 지속적기류제한 ( 기관지확장제투여후 FEV 1/FVC<0.7) 증상 사이의정상일수있음 지속적인기류제한 지속적인기류제한 정상 비정상 폐기능 과거력 / 가족력다수의환자가아동기에알레르기나천식의과거력그리고 / 혹은천식가족력있음 유해입자와가스에노출과거력 ( 주로흡연와생체연료 ) 과거에의사에의해천식진단받은적있음, 알레르기과거력, 천식가족력그리고 / 혹은유해입자노출과거력있음 과거에의사에의사에의한천식진단 천식이나다른알레르기질환가족력 과거에의사에의한 COPD, 만성기관지염, 혹은폐기종진단 위험인자에심한노출 : 흡연, 생체연료 경과 저절로혹은치료로호전되나고정된기류제한이발생할수있음 흉부 X 선사진대체로정상 급성악화 전형적인기도염증 급성악화가발생하나, 급성악화의위험은치료에의해상당히감소됨 호산구그리고 / 혹은중성구 일반적으로, 치료에도불구하고수년에걸쳐서서히진행됨 심한과팽창과 COPD 의다른변화들이보임치료에의해감소될수있음. 동반질환이있을경우장애에기여 객담중성구, 기도림프구, 전신적염증있을수있음 증상이치료에의해부분적이긴하나유의하게감소됨일반적으로진행되며치료가필요함 시간경과에따른증상악화없음. 증상은계절혹은해에따라가변적임 저절로호전되거나기관지확장제혹은흡입스테로이드치료시수주에걸쳐호전 증상은시간경과에따라서서히악화됨 ( 수년에걸쳐진행 ) 속효성기관지확장제에의한호전은제한적임 COPD 와유사 정상 심한과팽창 급성악화가 COPD보다더흔히있을수있으나치료에의해감소됨동반질환이장애에기여할수있음 객담에서호산구그리고 / 혹은중성구 기도질환의증후군적진단 : 감별표사용법천식과 COPD 를가장잘감별해주는특징을나열함. 한환자에대해해당사항에대해박스에체크했을때천식이나 COPD 에대해 3 가지이상해당하면, 그진단을시사함. 양쪽수가비슷하다면, ACOS 를고려해야함 26
(2) 진단기준연구자합의를바탕으로한여러가지진단기준이제시되어있으나연구자마다조금씩다르며아직까지일반적으로통용되는진단기준은없다 44,45,47. 폐기능검사를기준으로하면, 기관지확장제투여후 FEV 1/FVC<70% 인비가역성기류제한을보이면서메타콜린혹은만니톨등의검사로증명된기도과민성을보이는경우다 44. ACOS 의폐활량측정소견을천식, COPD 과비교하여표 3-10에제시하였다. 스페인연구자들은그외에임상양상을추가하여주진단기준으로 1) 기관지확장제투여후 FEV 1 15% 이면서 400 ml의증가 2) 객담내호산구증가 3) 40세이전의천식진단을, 부진단기준으로 1) 총 IgE의증가 2) 아토피과거력 3) 기관지확장제투여후 FEV 1 12% 이면서 200 ml의증가가 2번이상나타남을제시하였고, 이중주진단기준이 2개이상이거나주진단기준이 1개이면서부진단기준이 2개이상충족되면 ACOS 로진단할것을제시하였다 45. 또다른연구자들은주진단기준으로 1) 같은환자에서천식과 COPD 를모두진단받은경우 2) 아토피의과거력혹은증명된검사결과 3) 40세이상 4) 기관지확장제투여후 FEV 1<80% 이면서 FEV 1/FVC <70% 를, 부진단기준을기관지확장제투여후 FEV1 15% 또는, 12% 이면서 200 ml인경우로제시하였다 47. 이런진단기준들은모두 ACOS 에아주예민하지도, 그렇다고매우특이하지도않은단점을갖고있다. 표 3-10. 천식, COPD, ACOS 에서의폐활량검사특징 폐활량변수천식 COPD ACOS 기관지확장제투여전혹은후 FEV 1/FVC 정상기관지확장제투여후 FEV 1/FVC<0.7 FEV 1 80% FEV 1<80% 기관지확장제투여후 FEV 1 12% 이면서 200 ml 증가 ( 가역적기류제한 ) 기관지확장제투여후 FEV 1> 12% 이면서 >400 ml 증가 ( 현저한가역성 ) 진단에적합 진단에적합하지않음 만성적기류제한의다른증거가없다면적합하지않음 기류제한을가리키나, 저절로 진단에필요함 (GOLD) 대체로있음 혹은치료후호전될수있음 진단에적합 ( 천식조절이잘되 기관지확장제투여후 경증 ACOS 진단에적합 거나증상사이에 ) FEV 1/FVC<0.7이라면경증 기류제한 (GOLD A 혹은 B) 진단에적합천식악화의위험요인 천식경과중흔하나, 잘조절되거나조절제사용시에는나타나지않을수있음 기류제한중증도의지표이며, 향후급성악화및사망에대한위험요인흔하며 FEV 1 이낮다면더욱가능성이높으나, ACOS 또한고려해야함 천식확률높음 COPD 에서는흔하지않음. ACOS 를고려해야함 기류제한중증도의지표이며, 향후급성악화및사망에대한위험요인흔하며 FEV 1 이낮다면더욱가능성이높으나, ACOS 또한고려해야함 ACOS 진단에적합함 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 (3) 유병률과위험인자 ACOS 의유병률에대해서는연구가많지않은편이며, 연구마다 ACOS 의정의가달라아직까지정확한유병률을제시하는데한계가있다. 현재까지연구결과에서공통적으로관찰되는점은 ACOS 의유병률이결코낮지않다는것이다. 문헌마다차이는있지만폐쇄성폐질환환자중 ACOS 의유병률은약 15 55% 이며 44, 나이와성별에따라차이가있다. ACOS 발병의위험인자로는 10갑년이상의흡연, 아토피, 유년기의중증천식, 고령등이있다 47. 고령에서연령에따른폐기능감소와기류제한으로두질환의감별이어려우며, 많은환자들이 ACOS 의소견을보인다. (4) 병태생리천식은알레르기반응을특징으로하는호산구성염증질환이고, COPD 는흡연등의독성물질노출에의한호중구성염증질환이다. 그러므로천식과 COPD 는여러가지검사들에의해차이점을보이게된다 ( 표 3-11). 하지만이런각각의특징들이반대의질환에서도흔하게관찰될수있다. 담배를피우는천식환자의경우기도에서호중구성염증반응이 27
흔하게관찰되고, 이런환자들은스테로이드에의한치료반응이떨어진다. 또한, COPD 급성악화환자에서호산구성염증반응이관찰되기도한다. 따라서두질환의병태생리가상당부분중복됨을알수있다. 또한기본적으로두질환모두폐쇄성폐질환이라는공통된특징을가지고있다. 기도염증, 기류제한, 그리고기도과민성과같은특징들은천식과 COPD 에서공통적으로보이는특징들이다. 이런사실들을종합해보면 ACOS 환자들은천식과 COPD 에서보일수있는흔한병태생리가중복되어나타날것으로생각할수있다. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 표 3-11. 천식과 COPD 감별시사용되는특수검사 천식 COPD 폐기능폐확산능 (DLco) 정상 ( 혹은약간상승 ) 감소된경우가많음 동맥혈가스 악화사이에는정상 심한경우악화사이에만성적으로비정상일수있음 기도과민성 천식과 COPD를감별하는데자체로는유용하지않으나, 정도가심한경우천식에가까움 영상고해상 CT 대체로정상이나 air trapping 과기관지벽비후소견보일수있음 Air trapping 혹은폐기종을나타내는저음영영역을정량화할수있음기관지벽비후와폐고혈압의특징적소견들이보일수있음 염증표지자아토피관련검사 ( 특이 IgE, 피부단자검사 ) 천식가능성을다소증가시킴진단에필수적이지는않음 유병률에따름 COPD를배제못함 호기산화질소 (FENO) 비흡연자에서 >50 ppb일경우호산구성기도염증을시사함 대체로정상현재흡연가에서낮음 혈액호산구증가증 천식진단을시사함 악화시있을수있음 객담염증세포분석 감별진단에서의역할은정립되지않았음 (5) 임상양상기존의연구에서 ACOS 환자들의임상양상은각각의질환에비해나쁜편으로, 천식이나 COPD 환자에비해삶의질이낮으며 48, 잦은악화를경험하였다 49. 또한 ACOS 가아닌 COPD 환자와비교해도훨씬더자주응급실을방문하였고, 자주입원하였으며, 의료비지출도많았다 50. 미국 NHANES III 대상환자를수년간추적관찰한결과천식이나 COPD 환자에비해유의하게사망률이높았다 51. (6) 치료약물치료뿐만아니라금연, 호흡재활, 인플루엔자및폐렴구균백신접종과동반질환의치료를같이병행해야한다 52. 흡연은호흡기증상을증가시키며연간 FEV 1 감소정도를가속화시키고, 흡입스테로이드와전신스테로이드치료효과를감소시키므로금연을강력하게권고한다. 아토피가있다면알레르기항원회피요법도고려한다. 천식과 COPD 환자들에대한약물치료연구에서 ACOS 환자들은제외되어있고, ACOS 환자들을대상으로시행된무작위대조군연구가없어서효과적인약물치료에대한근거가부족하다. 일반적으로 ACOS 환자들에서흡입스테로이드의투여를고려해야하며, 천식환자의치료와비슷하게증상조절, 폐기능및객담호산구유무에따라용량을조절해야한다. 또한증상이조절되지않는심한 ACOS 환자는흡입스테로이드 + 흡입지속형베타작용제 + 흡입항콜린제의 3제요법을고려할수있다. ACOS 환자들에서흡입스테로이드를갑자기중단하면일부환자들에서악화가발생할수있어주의가필요하다. 하지만, 흡입스테로이드가 ACOS 환자의악화발생을줄이고생존율을증가시키는지에대한근거는부족하며, 폐렴발생과의연관성에대한근거도부족하다. ACOS 환자들에서흡입지속형베타작용제단독사용이사망위험을증가시키는지에대해서도주의깊은관찰과추가연구가필요하다. 천식환자에서흡입스테로이드가이환율과사망률 28
감소에가장중요한약제이기때문에천식이나 ACOS 가능성이높고 COPD 의가능성이불확실할경우천식진료지침에따라흡입스테로이드 +/- 흡입지속성베타작용제사용을추천하며, 흡입지속성베타작용제의단독사용은피한다. COPD 가능성이높은경우는흡입지속성베타작용제 / 흡입지속성항콜린제 +/- 흡입스테로이드사용을추천하며, 흡입스테로이드의단독사용은피하는것이좋다. 치료에반응이없거나증상이지속되는경우, 진단이불확실한경우, 비정상적인증상과징후가있는경우와치료에영향을줄만한동반질환이있는경우에는전문가에게의뢰한다. ACOS 악화의치료에대한연구는아직없으므로현재로서는천식과 COPD 악화치료지침에근거하여상황에따라결정한다. 천식치료제로사용되는항류코트리엔제는 2 6주간사용하여임상적반응이명백하게없거나 FENO 가 50% 이상감소하지않으면중단한다. 저용량테오필린의투여는스테로이드저항성을줄일목적으로혈장농도를낮게 (<5 10 mg/l) 유지하면서사용해볼수있으나 2 6주간사용하여임상적호전이없으면중단한다. 전신스테로이드가필요하면시험적투여를하여반응이있는경우 ( 증상조절, FENO >50% 이상감소, FEV 1>5% 이상증가 ), 저용량으로유지해볼수있다. 천식치료제인항 IgE 항체 ( 오말리주맙 : Omalizumab) 및 COPD 치료제로사용되는 roflumilast 는추가연구가필요하며, 전문가가판단하여투여여부를결정해야한다. 3) 기타감별질환 (1) Churg-Strauss 증후군 Churg-Strauss 증후군 (Churg-Strauss syndrome, CSS; eosinophilic granulomatosis with polyangiitis) 는심한천식과혈액, 조직내의호산구증가를보이는드문전신혈관염이다 ( 표 3-12). 평균진단연령은 48세이며, 남녀성비는같다 53. 항호중구성세포질항체 (antineutrophilic cytoplasmic antibodies, ANCA) 는환자의 30 40% 에서확인된다 54. 전신장기침범이가능한데가장흔한침범부위는폐 (38 77%) 이며, 환자의 70% 에서알레르기비염, 부비동염이나부비동폴립종 (sinus polyposis) 의병력이있고, 피부병변은 40 75% 에서, 말초신경염은 64 75% 에서나타난다 53,55. ANCA 양성환자에서다발성신경염, 사구체신염이흔하고음성환자에서폐침범, 심근병증이흔하다. 폐외침범 ( 심장, 신경계, 소화관, 신장 ) 의경우유병률및사망률과관계가있다. 감염요인, 약물 (macrolide, carbamazepine, quinine), 탈감작, 백신등에의해 CSS가유발될수도있다 56-59. 항류코트리엔제를사용하는환자에서 CSS가발생한보고들이있으나직접적인관련에대한결론은없다 60. 항IgE 치료제인오말리주맙 (omalizumab) 을사용하면서스테로이드를중단후 CSS가발생하기도한다 61. 이는장기간스테로이드치료로 CSS가일부억제되어있다가스테로이드중단후생기는것으로추정된다 62. CSS의예후는다른혈관염에비해좋으며, 5년생존율은 97% 에이르나, 진단당시질환의정도와장기침범여부에따라달라지며, 재발이드물지않다 63. 주로스테로이드로치료하고, 치료가잘되지않는환자에서특히 cyclophosphamide 등의면역억제제를같이사용하기도한다 64. 천식은 CSS의주요임상양상이며, 환자의 90% 이상에서진단당시관찰되는데천식은 CSS에서평균 9년정도선행하여나타난다 65. CSS는중증천식에서동반되는경우가많으므로 60, 잘조절되지않고지속적인경구스테로이드투여가필요한천식환자에서감별해야할질환중하나이다 66. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 표 3-12. Churg-Strauss 증후군진단기준 ( 미국류마티스학회분류 ) 67 천식혈액내호산구증가 ( 전체백혈구중 10% 초과 ) 단일신경병증또는다발성신경병증흉부 X 선에서폐침윤소견부비동이상소견 ( 부비동염, 부비동폴립 ) 호산구침윤을동반한혈관염조직소견 6 개의진단기준에서 4 개이상만족시진단 29
단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 (2) 알레르기성기관지폐아스페르길루스증알레르기성기관지폐아스페르길루스증 (Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA) 는 Aspergillus fumigatus 에의한과민반응에의해발생하는면역폐질환이다. 종종천식 ( 천식환자의 2 32%) 이나낭성섬유증환자 (2 15%) 에서동반된다 68. 남녀성비는같고, 20 30대에서주로발생한다. 다양한임상양상및방사선학적인소견을보이는데, 흔히조절되지않는천식, 객혈, 기침과객담, 반복되는폐침윤, 기관지확장증을보인다 69,70 ( 표 3-13). 그외미열, 체중감소, 권태, 피로를보이기도하고, 31 69% 에서검은갈색객담을보이고증상없이발견될수도있다. 아스페르길루스항원에대한즉시형피부반응이 ABPA 의특징이며, 민감도는약 90% 이나 ABPA 없는천식환자의 40% 에서양성을보일수있다 68. 혈청총 IgE 수치는진단및추적관찰에유용하다. 흔히관찰되는흉부 CT 소견은기관지확장증, 기관지내점액, 중심소엽성결절, 모자이크음영이다 71. ABPA 의조기진단과전신스테로이드의사용은급성악화의치료및재발을예방하고폐기능을보전하고, 비가역적인손상을막는데필수적이다. ABPA 환자에서항진균제 (itraconazole, voriconazole) 를사용하면스테로이드사용량을줄일수있고, 천식조절에도움이된다 72. 최근항 IgE 치료제인오말리주맙을중증천식환자에서투여후호전경과를보인경우가보고되었다 73. 표 3-13. 알레르기성기관지폐아스페르길루스증진단기준 74,75 진단기준 천식 Aspergillus 에대한즉시형피부반응검사양성혈청총 IgE 상승 (>1,000 IU/mL) A. fumigatus 특이 IgG 와 IgE 상승폐침윤중심성기관지확장증호산구증가증혈청 IgG Aspergillus 침강항체양성 8 개기준중 6 개이상만족하면진단확실 (3) 특발성만성호산구성폐렴특발성만성호산구성폐렴 (Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia) 은감염이나약물등의명확한원인없이폐실질에호산구가침윤되어발생하는질환이다 76. 여성에서더많이발생하며환자의대부분은비흡연가로흔히천식이동반되거나선행한다 77,78. 환자의 1/2 정도는아토피의과거력이있다. 증상은서서히진행하여평균증상기간은약 4개월정도로기침, 호흡곤란, 흉통뿐만아니라발열, 체중감소, 쇠약감등의전신증상이동반된다. 특발성만성호산구폐렴에대한진단기준은없다. 일반적으로혈청호산구및 IgE가증가되어있고기관지폐포세척액에서호산구가증가되어있는데흔히 25% 가넘는다 78,79. 흉부X선소견은양측폐의말초및흉막주위부근에음영이증가된소견을보일수있다 76,78,80,81. 흉부 CT에서는폐말초부위에반점형의경화소견이흔히발견된다. 흉수및공동은드물다 82. 폐기능검사에서는폐쇄성혹은제한성장애소견이관찰된다. 대부분의경우치료를위해전신스테로이드를사용하며치료에대한반응및예후는좋다. 질환의중증도에따라전신스테로이드의용량을결정하며치료기간은보통 4 8주정도이다. 그러나스테로이드를감량하는과정에서재발및악화가흔히발생하므로이에대한추적관찰이필요하다. 80 (4) 비천식성호산구성기관지염비천식성호산구성기관지염 (non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB) 는병리학적으로객담과조직내에서호산구증가를보여천식과유사하지만, 증상이나폐기능에서기도폐쇄가없고생리학적으로기도과민성이없다는점에서 30
천식과구별되는질환이다. 83 유도객담내호산구가 3% 이상이면서기도과민성이없을때진단이가능하다. 만성기침의중요한원인으로만성기침으로전문의에게의뢰된환자의 10 30% 를차지한다 84,85. 천식과는달리 NAEB 에서는기도평활근내비만세포침윤이없어기도과민성을보이지않는것으로생각되며 86, NAEB 에서는점막하비만세포침윤으로히스타민등의분비가증가되어기침을일으킨다 87. NAEB 의치료는흡입스테로이드가중심이되지만드물게증상조절을위해경구스테로이드를쓰는경우도있다. 그러나, 흡입스테로이드약물간의차이, 치료용량이나치료기간에대한근거는부족한상태이다. NAEB 의자연경과는잘알려져있지않지만천식이나만성기도폐쇄가발생할수있다 88. 단원 Ⅲ 천식의진단 평가및감별진단 31
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단원 Ⅳ 천식의치료및예방 1. 치료약제의소개 2. 면역치료 3. 위험인자의관리및예방 4. 천식의치료및모니터링
요점 치료약제의소개 천식치료약제는조절제와증상완화제가있다. 조절제는항염증효과를통해천식증상이조절되도록장기간매일꾸준히사용하는약제이고, 증상완화제는신속히기도를확장하여증상을개선시키는약제로서필요할때만사용한다. 천식치료약제는여러가지방법 ( 흡입, 경구, 주사 ) 으로사용할수있다. 흡입제의주요장점은약제를직접기도에전달하여고농도의약제가기도점막으로투여되며, 전신부작용은최소화할수있다는점이다. 조절제중흡입스테로이드는현재사용하는조절제중에서항염증효과를가지는가장효과적인약제로가능한모든천식환자에서사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 천식환자에서증상완화제의사용횟수가많아지면, 천식조절이잘되지않는다는것을뜻하므로의사는치료약제를재평가하여야한다. 면역치료 면역치료는원인이되는알레르기항원에대한과민반응을감소시킴으로써알레르기증상을경감혹은소실시키고자하는치료방법이다. 엄격한환경회피와흡입스테로이드를포함한적절한치료에도천식조절이어려운환자에서임상양상과부합하는알레르기항원이규명되면, 피하주사를통한면역치료를시행할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 18). 위험인자의관리및예방 천식에서약물치료는증상조절과삶의질을개선하는데매우효과적이다. 하지만, 가능하다면위험인자에대한노출을줄이거나피하여천식의발병및천식증상의발현을예방하고천식악화를방지할수있는수단을동원해야한다. 천식은 유발인자 라고불리는알레르기항원, 바이러스감염, 공기오염, 약등을포함한다양한위험인자에의해악화될수있다. 일부범주의위험인자에대한노출을줄임으로써천식조절을향상시키고약물사용을줄일수있다. 천식의치료및모니터링 흡입스테로이드는천식조절상태를유지하는데가장효과적인예방약물로가능한모든천식환자에서사용해야한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 천식의 1단계치료는필요할때사용하는흡입속효성베타작용제단독요법이다. 규칙적으로매일저용량흡입스테로이드를사용하는것은천식증상을줄이고천식과관련된급성악화, 입원, 사망의위험성을줄인다. 저용량흡입스테로이드에도증상이나급성악화가지속되면, 단계올림치료를고려한다. - 흡입스테로이드 / 지속성베타작용제가선호된다. - 다른치료에도불구하고급성악화가지속되면, 저용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제 (beclometasone/formoterol 혹은 budesonide/formoterol) 유지및완화제요법이조절제유지와필요에따른속효성베타작용제요법보다급성악화의위험성을줄이는데효과적이다. 단계올림치료를고려할때는흡입방법, 순응도, 지속적인알레르기항원의노출과동반질환유무를먼저확인하고개선해야한다. 단계내림은 3개월동안천식이잘조절되고유지되었을때, 증상과급성악화를조절할수있는가장낮은단계의효과적인치료를찾는것이다. 환자에게행동지침을제공하고면밀히모니터링하며추적관찰일정을알려준다. 모든천식환자에게흡입제교육을시행하고, 증상이간헐적이더라도조절제를잘유지하도록격려하고, 천식에대한자가관리를교육한다. 최적화된약물치료에도불구하고급성악화를지속적으로경험하는환자에게는교정가능한위험인자를찾아서치료한다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 1 치료약제의소개 1) 조절제 (1) 흡입스테로이드 1 역할흡입스테로이드는지속성천식의치료약제중가장효과적인항염증약제로가능한모든천식환자에서사용할것을 39
단원 Ⅳ 천식의치료및예방 권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 흡입스테로이드는천식증상을감소시키고, 삶의질을호전시키며, 폐기능을개선시키고 1, 기도과민성을감소시키고 2, 기도염증을조절하며 3, 악화의빈도와중증도를감소시키고 4, 천식으로인한사망을감소시킨다 5. 그러나, 흡입스테로이드의사용도천식을완치시키지는못하며, 상당수의환자에서흡입스테로이드를중단하면수주에서수개월내에다시천식증상이악화된다 6,7. 흡입스테로이드의효능과생체이용률은약제마다차이가있다 ( 표 4-1). 저용량, 중간용량, 고용량등으로분류를하며하루 400μg 정도의 budesonide 용량이면흡입스테로이드의효능이나타난다 8. 용량을높일수록이득에비해부작용의위험이커진다 8,9. 흡입스테로이드에대한반응이환자개개인에따라다양하다는점도고려해야한다. 흡연은흡입스테로이드의반응을감소시키기에흡연자에서는투여용량이증가될수있다. 효과적인천식조절을위하여흡입스테로이드의용량을증가시키는것보다는조절제중다른약제를추가하는것이더선호된다 10. 증상과염증표현형에따라반응정도가다르기는하지만흡입스테로이드의용량과천식의중증급성악화예방사이에는명확한상관성이있다 4. 따라서, 몇몇중증천식환자는고용량흡입스테로이드의지속적인사용이도움이되는경우도있다. 2 부작용흡입스테로이드의국소부작용으로구인두캔디다증, 목소리변형, 상기도자극에의한간헐적기침등이있다. 정량흡입기사용시흡입보조기를사용하면이러한국소부작용을줄일수있으며 11, 약제흡입후구강세척을하면구강캔디다증을줄일수있다. Ciclesonide 는약제가폐에도달하여야활성화되므로흡입보조기나구강세척을하지않아도국소부작용이적다 12. 흡입스테로이드의일부는폐에서흡수되어전신부작용이나타날수있으며, 이런흡입스테로이드의전신부작용의위험성은용량, 효능, 투여기구, 생체이용률, 간에서의일차통과대사및반감기등에따라차이가난다 13. 흡입스테로이드의종류에따라서도전신부작용은차이가있다. 고용량흡입스테로이드를장기간사용하면멍이쉽게들거나 14, 부신기능의억제 11,13, 골밀도감소 15,16 등이발생할수있다. 또한, 흡입스테로이드의사용이백내장 17, 녹내장 18 과관련이있다는보고가있지만전향적연구에서는백내장의발생을증가시킨다는증거는없었다 19. 이러한부작용의임상적인중요성을판단하는데있어서고용량흡입스테로이드를사용하는중증천식환자는경구스테로이드도동시에복용하기에, 두약제의효과를분리해서평가하기에는어려움이있다. 한편, 고용량흡입스테로이드는결핵의유병률이높은지역에서결핵의위험을증가시킨다는보고가있으나 20, 활동성결핵환자에서금기는아니다 21. 표 4-1. 흡입스테로이드의일일용량 ( 성인천식에동등한효능을보이는추정용량 ) 약제저용량 (µg/ 일 ) 중간용량 (µg/ 일 ) 고용량 (µg/ 일 ) Beclomethasone dipropionate (CFC) Budesonide (DPI) Ciclesonide (HFA) Fluticasone propionate (DPI) Fluticasone propionate (HFA) Mometasone furoate Triamcinolone acetonide 200 500 200 400 80 160 100 250 100 250 110 220 400 1,000 >500 1,000 >400 800 >160 320 >250 500 >250 500 >220 440 >1,000 2,000 >1,000 >800 >320 >500 >500 >440 >2,000 CFC: chlorofluorocarbon; DPI: dry powder inhaler; HFA: hydrofluoroalkane 40
(2) 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제복합제 1 역할중간용량흡입스테로이드로천식조절이안되면흡입지속성베타작용제 (inhaled long-acting β2-agonist, LABA) 를추가한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 5). 흡입지속성베타작용제를추가하는것이흡입스테로이드단독요법에비해천식조절상태에더빨리도달하고, 천식증상, 야간증상을감소시키고, 폐기능을호전시키며, 흡입속효성베타작용제의사용을감소시키며, 천식악화의발생을줄이고, 천식관련입원위험을감소시킨다 22,23. 또한, 흡입스테로이드의용량을줄일수있다. 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제를함께사용하는것이효과적이므로두약제를혼합한복합제가사용되고있다 (fluticasone/salmeterol, budesonide/formoterol, beclomethasone/formoterol, fluticasone/formoterol 등 ). 이복합제는환자가사용하기편하며치료순응도를높일수있으며지속성베타작용제의단독사용을막을수있다 24. 또한, formoterol/budesonide 및 formoterol/beclomethasone 복합제는증상완화및조절제두가지에모두사용할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 6) 25. 운동유발성기도수축을예방하는데있어서도흡입지속성베타작용제를흡입스테로이드와병합하여사용할수있다. 2 부작용흡입지속성베타작용제의사용은심혈관자극, 골격근진전, 저칼륨혈증등의부작용을일으킬수있다. Salmeterol 단독사용이천식관련사망위험을증가시킬수있어반드시흡입스테로이드와함께사용하도록권고하고있다 26. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 (3) 항류코트리엔제 1 역할항류코트리엔제는류코트리엔수용체길항제인 montelukast, pranlukast, zafilukast 등과류코트리엔합성억제제인 zileuton 이있다. 항류코트리엔제는약간의기관지확장효과를나타내며, 기침을줄이고, 폐기능을호전시키고, 기도염증을감소시키며, 천식악화를감소시킨다 27. 아스피린과민성천식환자에서항류코트리엔제가특히도움이된다. 경증지속성천식환자에서흡입스테로이드대신사용될수있으나, 항류코트리엔제의단독사용은저용량흡입스테로이드보다효과가적다 28. 하지만, 초기유지치료로흡입스테로이드치료를원하지않거나, 사용할수없는환자, 흡입스테로이드에심한부작용을보인환자, 혹은알레르기성비염을동반한환자등일부의경우초기유지치료로사용할수있다 28-30. 65세이상의천식환자에게흡입스테로이드대신항류코트리엔제를고려할수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 8). 흡입스테로이드에추가하여사용하는것은스테로이드용량을줄일수있고, 저용량혹은고용량흡입스테로이드로잘조절이되지않는경우에항류코트리엔제를추가하면증상조절에도움이되지만, 흡입지속성베타작용제를추가하는경우보다는효과가적다 31. 2 부작용항류코트리엔제는부작용이경미하다. 하지만, zileuton 은간독성이있을수있어이약제의사용시간기능검사를추적하도록한다. (4) 전신스테로이드 1 역할천식이조절이잘되지않는경우, 경구스테로이드를장기간 (2주이상 ) 사용하는경우가있다. 그러나부작용의위험이크기때문에가능한사용을자제해야한다. 천식환자에서전신스테로이드의사용에비해장기간흡입스테로이드의사용이치료지수 (therapeutic index, effect/side effect) 가더좋은것으로알려져있다 32,33. 만일장기간경구스테로이드의사용이필요하다면, 전신부작용을최소화하도록노력해야한다. 투여방법으로는주사제보다경구치료가좋은데, 그이유는광물코르티코이드 (mineralocorticoid) 효과가적고, 반감기가비교적짧으며, 근육에대한부작용이적고, 41
천식조절에필요한용량을최소량으로맞추기수월하기때문이다. 2 부작용전신스테로이드를장기간사용시발생하는부작용에는골다공증, 고혈압, 당뇨병, 시상하부-뇌하수체-부신축억제, 백내장, 녹내장, 비만, 피부얇아짐, 근력약화등이있다. 장기간전신스테로이드를사용하는경우골다공증을예방하는치료를해야한다. 결핵, 기생충감염, 골다공증, 녹내장, 당뇨병, 우울증, 소화성궤양이있는환자의경우, 전신스테로이드의사용이필요한상황에서는특별히부작용에대한주의를기울여야하며자주진료받기를권장한다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 (5) 항 IgE 항체 1 역할항 IgE 항체 (omalizumab) 는혈청 IgE 농도가상승한환자에게서제한적으로사용할수있는약제이다. 현재적응증은흡입스테로이드와지속성베타작용제로천식조절이되지않고, 혈청 IgE가상승되어있는심한알레르기성천식환자이다 34. 항 IgE 항체는증상악화, 증상완화제사용횟수및스테로이드의용량을감소시킨다. 항 IgE 항체가상기적응증외에임상적으로도움이되는상황에대해서는좀더연구가필요하다. 2 부작용 11 50세환자를대상으로한연구에서항 IgE 항체는다른약제와비교하여비슷한정도의안정성을보였다. (6) 기타조절제중증천식환자에서경구스테로이드사용용량을줄일목적으로사용되는여러가지조절제가있다. 이약제들은천식전문가의감독하에일부환자에게선택적으로사용되어야하며이약제가스테로이드용량을줄이는효과는있지만심각한부작용이있음을감안하여야한다. 두메타분석에서저용량 methotrexate 가스테로이드용량을줄이는효과를보고하였으나부작용이많았다. 따라서, methotrexate 는스테로이드의부작용을줄이는효과가적고자체부작용이심해스테로이드를대신하기에는불충분하다. 일부환자에서 cyclosporine 과 gold 를투여하였을때긍정적인효과가보고되었다. 천식환자에서 3주이상 macrolide 를사용한연구들의메타분석에서 macrolide 의사용이폐기능, 증상, 삶의질, 기도과민성에효과를보이지못하였다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 약함, 근거표 11) 35. Macrolide의장기사용에대한효과는연구가진행되고있다. Macrolide 는구역, 구토, 복통등이흔하며때로간에부작용이있다. 면역글로불린의정맥주사는임상적인효용성을보이지못했다. Methotrexate 는위장관부작용이있고, 드물게간독성, 미만성폐질환, 혈액학적부작용, 기형등을일으키기도한다. 2) 증상완화제 (1) 흡입속효성베타작용제흡입속효성베타작용제는천식의급성악화때기도폐쇄를완화하거나운동유발천식환자에서운동전처치로서일차적으로사용한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 19). Salbutamol, terbutaline, fenoterol, levalbuterol, reproterol, 그리고 pirbuterol 등의약제가이에해당한다. Formoterol 은지속성베타작용제이나효과발현시간이짧아증상완화제로서허가받은약물이다. 그러나 formoterol 은흡입스테로이드를조절제로규칙적으로사용하고있는환자에게증상완화목적으로만사용되어야한다 36. Salbutamol 과 terbutaline 의효과는비슷하며, 흡입아드레날린 (epinephrine) 제재는 salbutamol 이나 terbutaline 에비하여더효과적이지는않다. 흡입속효성베타작용제는필요할때만가장최소용량과빈도로사용하여야하며매일규칙적으로사용하는방법은추천되지않는다. 흡입속효성베타작용제의사용이증가할경우, 특히매일사용하는경우는천식조절악화의경고 42
증상으로, 치료단계를높이는것을고려해야한다. 또한천식급성악화때흡입속효성베타작용제를사용해도즉각적이고지속적인반응을보이지않는다면, 단기간의경구스테로이드사용을고려해야한다. 흡입속효성베타작용제는생명을위협하지는않을정도의급성악화라면정량흡입기 (metered dose inhaler, MDI) 를반복사용할수있으며, 생명을위협할정도의급성악화에서는네불라이저형태로사용하는것이추천된다. 중증급성악화환자에서도네불라이저를사용하여지속적으로흡입하는것을고려할수있다. (2) 속효성항콜린제항콜린제는천식환자에서기관지확장제로사용하며 ipratropium bromide 와 oxitropium bromide 를포함한다. 천식환자에서흡입 ipratropium bromide 는흡입속효성베타작용제에비하여증상완화약제로서의효과는크지않다. 하지만, 급성천식에서흡입속효성베타작용제와흡입 ipratropium bromide 를같이사용한연구들을메타분석한연구에서항콜린제의추가는약간의폐기능개선효과가있고, 입원의필요성을유의하게줄였으며, 회복기간을단축시킬수있었다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 13) 37-39. 흡입속효성베타작용제를사용하면서빈맥이나부정맥, 떨림과같은증상을경험하는환자에게대체할수있는기관지확장제로서흡입 ipratropium bromide 가인식되고있으나천식환자에서장기간사용에대한효과는아직정립되지않았다. Ipratropium bromide나 oxitropium bromide 의부작용으로구강건조증이나쓴맛등이있다. 점액분비와관련된부작용이나타난다는증거는없다 40. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 3) 기타약제및새로운치료약제 (1) 지속성항콜린제 1 역할지속성항콜린제 (long-acting anticholinergics, LAMA) 인 tiotropium이천식조절이되지않는성인환자들을대상으로시행한한연구에서는 salmeterol 과비슷한기관지확장효과를보였고, 또다른연구에서는흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제로조절이되지않는천식환자에 tiotropium 을추가하였을때폐기능을호전시켰다 41. 급성악화의위험이높은중증천식환자를대상으로 1년간 tiotropium 을사용하였을때, 폐기능을호전시켰으며악화의위험을 21% 감소시켰다 42. 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제사용에도잘조절이되지않는천식환자에서 tiotropium 의추가를고려할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 9). 2 부작용 Tiotropium 를단기간사용하였을때부작용은크지않다. 구강건조가이들약제의특징적인부작용이며, 치료환자의 2% 미만에서보고되었다. (2) 테오필린 1 역할테오필린 (theophylline) 은기관지확장제로서일부항염증효과가있다. 장기간사용하는조절제로서테오필린의효능에대한연구는부족하며, 일차적조절제로서의역할은제한적이다 43. 그러나, 흡입스테로이드를사용해도천식조절이되지않는환자들에대해서추가약제로사용을고려할수있다. 추가약제로서의테오필린은흡입지속성베타작용제와비교시그효과가낮다. 2 부작용테오필린의부작용은고용량 ( 10 mg/kg/ 일 ) 을사용하는경우에흔하다. 위장관증상, 무른변, 심장부정맥, 경련발작등이부작용으로나타나며심한경우사망에이를수도있다. 구역, 구토는가장흔한초기부작용이다. 혈청 43
테오필린농도의측정이필요한경우는일상용량에서부작용을보이는경우, 고용량을사용하기시작한경우, 치료효과가미미한경우, 테오필린의대사에영향을주는다른상황이존재하는경우이다. 예를들면, 발열, 임신, 항결핵약제의사용은테오필린혈중농도를감소시키며, 간질환, 신부전및일부약제 (cimetidine, quinolone 일부, macrolide 일부 ) 등은부작용위험을증가시킨다. 항염증효과를기대하고사용하는저용량테오필린은부작용이거의없기때문에과다복용이의심되지않으면혈중농도를측정할필요는없다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 (3) 경구베타작용제 1 역할속효성경구베타작용제는흡입제를사용할수없는극소수의환자에게고려할수있으나부작용이많다. 지속성경구베타작용제에는서방형 salbutamol, terbutaline, bambuterol 등이포함되어있다. 지속성베타작용제는추가적인기관지확장효과가필요할때만아주드물게사용할수있다. 2 부작용지속성경구베타작용제의부작용은흡입지속성베타작용제보다더크다. 부작용으로심혈관자극 ( 빈맥 ), 불안, 골격근떨림등이있다. 심혈관부작용은경구베타작용제와테오필린을함께사용할때나타날수있다. (4) 새로운치료약제천식환자의대부분은현재사용가능한약제들에의해효과적으로조절될수있다. 그러나, 중증불응성천식환자의일부는치료에있어어려움이있을수있다. 최근중증천식의치료를위한새로운치료방법들이개발되고있다. 1 항 interleukin (IL)-5 항 IL-5 약제에는 mepolizumab, reslizumab 이있다. 고용량흡입혹은경구스테로이드를사용함에도불구하고지속적으로객담호산구가상승되어있는환자에게 mepolizumab 을투여하였을때, 천식악화의빈도를감소시키고, 증상조절을호전시키고, 삶의질도개선시켰으나 44, 폐기능과기도과민성에는효과가없었다. 소규모의연구에서는경구스테로이드의존천식환자에게 mepolizumab을투여시경구스테로이드용량을감소시키는중에도천식악화의빈도를유의하게억제시켰다. Mepolizumab 이스테로이드보존효과가있는지혹은경구스테로이드의대체약물로사용될수있는지에대해서는대규모의연구가진행중이다. 현재까지는큰부작용이보고된바는없다. 2 IL-13항체 Lebrikizumab 은악화빈도와증상조절에는영향을미치지못하였으나폐기능을호전시켰다 45. 다른 IL-13항체인 tralokinumab도폐기능을호전시켰다 46. 3 Daclizumab 새로운실험적치료제인 daclizumab 은활성화된임파구의 IL-2R 사슬에작용하는 IgG 단클론항체이며, 천식증상과폐기능을호전시켰다 47. 44
2 면역치료 1) 기전면역치료는알레르기환자에게원인이되는알레르기항원을소량부터단계적으로증량투여하여알레르기항원에대한과민반응을감소시킴으로써알레르기증상을경감혹은소실시키고자하는치료방법이다. 면역치료가알레르기질환을호전시키는기전은다음과같다. 면역치료초기에는비만세포와호염기구의탈과립이감소된다. 그후알레르기항원에특이한조절 T 세포가생성되게된다. 조절 T 세포는면역치료효과를나타내는핵심세포로써알레르기반응을억제하는데주된역할을담당한다. 조절 T 세포에의해 Th2 세포가면역관용을획득하게된다. 면역관용을획득한 Th2 세포는 IgE 생성하지못하고, 내피세포의활성화, 조직내로 Th2 세포의유입, 각종염증세포 ( 비만세포, 호산구, 호염기구 ) 의생존에관여하지못하게된다. 또한면역관용을획득한 Th2 세포에서분비되는 IL-10이나 TGF-β 는직간접적으로 B 세포와다른작용세포를조절한다. 그결과 B 세포에서초기에는 IgG4 의생성이증가되고후기에는 IgE 생성이감소하게된다. 이런기전에의해결과적으로 IgG4의증가와 IgE의감소가유도되어알레르기항원에특이한 IgE-to-IgG4 비율이감소되게된다. Th1, Th9, Th17, Th22와같은다른 T 세포들역시조절 T 세포에의해작용이억제된다 ( 그림 4-1). 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 2) 효과천식치료에있어면역치료의역할은제한적이다. 적절한면역치료를위해서는임상적으로명확하게연관된알레르기항원이소수이어야한다. 면역관용을획득하기위하여점진적으로높은용량을투여한다. 면역치료와위약을비교한 그림 4-1. 면역치료의기전 45
75개의무작위대조군연구의분석에따르면천식에서면역치료가증상점수와천식약제요구량을낮추고알레르기항원특이혹은비특이기도과민성을개선시키는효과가있음을밝혔다 48. 설하면역치료에대한체계적고찰에서도어느정도의효과가있음이밝혀졌다 49. 그러나특이면역치료가다른치료방법에비해, 치료시간이길고부작용발생가능성이있으나, 효과는제한적이어서신중히고려후에치료를시작해야한다. 엄격한환경회피와흡입스테로이드를포함한적절한치료에도천식조절이어려운환자에서임상양상과부합하는알레르기항원이규명되면, 피하주사를통한면역치료를시행할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 18). 현재까지천식에대한특이면역치료와약물치료를비교한연구가부족하다. 다수의알레르기항원에대한면역치료의효과에대한근거역시없다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 3) 부작용면역치료에따른국소혹은전신부작용이발생할수있다. 투여부위에국한된반응은즉각적피부팽진과발적부터크고통증을동반하는지연형알레르기반응까지다양하게나타날수있다. 또한치명적인아나필락시스반응과천식의중증악화같은전신부작용도나타날수있다. 설하면역치료는피하면역치료에비해서부작용이적다. 3 위험인자의관리및예방 1) 개요천식환자에서약물치료는증상조절과삶의질개선에매우효과적이다. 그러나, 천식예방, 증상조절, 천식악화예방을위해서위험인자에대한노출을줄이거나피하려고노력해야한다. 천식의발생기전은복잡하고확실히증명되지못해서정립된천식예방법은거의없다. 2) 천식발생예방천식의예방은알레르기항원에감작되는것을예방하거나, 이미감작된사람은천식이발병하지않도록하는것이목표이다. 알레르기항원감작은출생전후에일어나기쉬운데이시기에담배연기에노출되지않도록하는것은천식발병을예방할수있다. 알레르기항원감작은출생전에도발생할수있는데, 이과정에서감작을일으킬수있는알레르기항원노출량이나노출시간에대해서는충분히알려져있지않기때문에출생전알레르기항원감작예방방법 ( 예, 고위험군임산부에서항원제거식단 (antigen-avoidance diet) 은추천되지않는다. 일반적으로모유를먹은아이에비해분유나콩단백을먹은아이는어린시기에 천명성질환 (wheezing illnesses) 의빈도가높고, 출생후첫달동안모유수유만한영아는소아기에천식발병이낮았다. 위생가설 (hygiene hypothesis) 은아직논란이있는이론이지만, 알레르기감작을예방하는전략으로영아들의면역반응에서나타나는 비알레르기 Th1 반응 또는 T 조절세포를매개로하는면역관용의유도 를가설로제시하고있으나추가적인연구가더필요하다. 알레르기와천식의예방에프로바이오틱스 (probiotics) 의역할은분명하지않다. 산전산후에아이가담배연기에노출되면폐발달에나쁜영향을미치고, 소아기천명성질환의발생위험이증가한다. 임신기간동안임산부의흡연이알레르기감작에영향을준다는증거는부족하지만, 간접흡연은소아에서알레르기감작위험도를증가시고, 산전과산후의임산부의흡연은모두문제가되므로, 임산부및소아의부모는반드시금연을하도록권고해야한다. 3) 천식증상과악화예방천식의악화는 유발인자 라고불리는알레르기항원, 바이러스감염, 오염물질, 약등을포함한다양한위험인자에 46
의해발생할수있다. 위험인자 ( 금연, 간접흡연, 직업관련물질, 음식, 첨가제, 약물 ) 에대한노출을줄이면천식이잘조절되고약제사용량을줄일수있다. 다른요소인알레르기항원, 바이러스감염, 오염물질의경우도가능한피해야한다. 많은천식환자들은주변환경에서쉽게접할수있는다양한요인에의하여영향을받을수있기때문에위험인자를완전히제거한다는것은실현불가능하며환자의생활에많은제약이따른다. 환자들은천식이잘조절되고있을때는이런위험인자에대해덜민감해지고악화가발생할위험성이낮아지므로약물치료가중요한역할을한다. (1) 실내항원사람의거주환경에서흔한알레르기항원은집먼지진드기, 애완동물의털, 바퀴벌레, 곰팡이등이있다. 그러나실내알레르기항원에대한노출을줄이는것이천식증상을효과적으로감소시킨다는증거는확실하지않다. 대부분한가지방법으로는임상적호전을기대할수있을정도의충분히알레르기항원을감소시키지는못한다. 그러나아토피천식이있는도심거주소아들에게개별화되고가정을기반으로한포괄적인환경관리로실내알레르기항원에대한노출을줄이면천식관련이환율을감소시키는효과가있었지만, 대규모환자들에서포괄적인알레르기항원감소전략에대한연구가부족하다. 1 집먼지진드기집먼지진드기는집안전체에서번식하므로그것은줄이거나박멸하기는것은어렵다. 한가지방법으로진드기에대한노출을효과적으로감소시킬수는없으며진드기를줄이기위한화학적혹은물리적방법도천식증상을감소시키는데효과적이지않다. 한연구에서소아에서매트리스덮개를사용하는것이기도과민성을감소시키는데약간의효과가있는것으로보고하였다. 매트리스덮개를사용하는것과같은알레르기항원차단법이나먼지제거, 진드기가서식하기좋은미세서식환경을줄이는등의통합적접근방법을고려해볼수있지만, 증상감소효과는단지이러한환경에노출된빈곤층아이들에서만확인되어보편적인사용은권고되지않는다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 2 애완동물애완동물은아주흔하여집은물론학교, 대중교통수단과같이집밖의여러환경에서도발견되기때문에완전하게회피한다는것은거의불가능하다. 동물을집에서내보내는것은추천되지만알레르기항원양이감소하기까지몇달이걸리므로, 임상적효과는아직명확하지않다. 3 바퀴벌레바퀴벌레회피수단으로는서식하기에적절한환경을없애고 ( 바닥균열막기, 습기조절, 바퀴벌레먹이가될만한음식제거 ), 접근을제한하며 ( 사무실이나문주변과입구를막음 ), 화학적조절과덫등이이용되지만이런방법은부분적인효과만있다. 4 곰팡이곰팡이에대한노출은천식의악화와관련이있고, 곰팡이포자의숫자를줄이기위해서는곰팡이가있는물건을치우거나청소하는것이가장효과적이다. 곰팡이는습기가있는집의벽에자랄수있기때문에이를피하기위해벽에타일을붙이거나곰팡이가생기지않도록깨끗하게유지하는것이필수적이다. 에어컨과제습기는실내습도를 50% 아래로낮추고큰곰팡이포자를거르기위해사용될수있다. 그러나에어컨사용과환기를시키지않으면곰팡이와집먼지진드기항원수를증가시킬수있다. (2) 실외항원꽃가루와곰팡이같은실외항원을완전히회피하는것은불가능하다. 실외항원에대한노출은창문과문을닫거나, 47
이들항원의농도가높을때는외출을삼가야한다. 실외항원농도에대한정보를라디오나텔레비전, 인터넷을통하여제공하고있으나, 그효과를평가하기는어렵다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 (3) 실내공기오염실내공기오염을조절하는가장중요한방법은간접및직접흡연을피하는것이다. 천식환자의흡연은천식증상을악화시키고폐기능을지속적으로손상시킬뿐만아니라흡입스테로이드나전신스테로이드의치료효과를감소시키므로천식환자에게반드시금연할것을권고해야한다. 그밖의오염물질로는산화질소, 질소산화물, 일산화탄소, 이산화탄소, 이산화황, 포름알데히드, 그리고내독소와같은생물학적물질등이있다. 천식이있는아이들의집에실내를오염시키지않는난방장치의설치는폐기능을향상시키지는못했으나천식증상정도와학교결석, 의료기관이용, 약국방문횟수는의미있게감소하였다. (4) 실외공기오염실외오염물질은알레르기항원노출과함께천식증상을악화시킨다. 천식악화의급격한발생은공기중오염물질양의증가와관련이있는데, 이는오염물질양의전체적인증가뿐만아니라감작된특이항원의증가와관련이있을수도있다. 오존, 질소산화물, 산성물질, 미세먼지등의공기오염물질과천식증상이나악화에관계가있고, 때로는천둥을동반한폭풍우와같은특정날씨와대기상황이먼지, 오염물질, 흡입알레르기항원, 기온 / 습도의변화와같은다양한기전에의해천식의발생과악화에영향을미치기도한다. 일반적으로천식이잘조절되고있는환자는천식에좋지않은환경조건을반드시피할필요는없다. 그러나천식이조절이안되는환자는춥고습도가낮으며공기오염물질이많은상태에서격렬한신체활동을피하고, 담배연기를피하고실내는온도와습도가잘조절되도록한다. (5) 직업적노출직업적노출은천식발생에서상당한부분을차지하는데, 직업적인감작물질을조기에인지하고감작된환자가더이상노출되는것을방지하는것은직업성천식의치료에서중요하다. 일단환자가직업성알레르기항원에감작되면아주적은양에노출되어도증상이발생할수있으며, 악화시중증도는더심해진다. 라텍스에대한감작예방은분말이없거나알레르기성질이적은저알레르기성장갑을생산하여가능해졌으며비용대비효과적이다. (6) 식품과식품첨가물천식의악화요소로서음식물알레르기는흔하지않다. 음식물회피는경구유발검사로알레르기가완전히증명되기전까지는권고하지않으며, 음식물알레르기가증명되었을때해당음식물을섭취하지않으면천식악화를감소시킬수있다. 아황산염은가공된감자, 새우, 마른과일, 맥주, 와인과같은음식에서보존제로널리사용되는데천식악화의원인이된다. 음식물의상태, 잔여아황산염의농도, 환자의민감도, 잔여아황산염의농도와형태, 유발반응의기전에따라다르다. 황색타트라진색소, 벤조산염, 글루탐산나트륨 (monosodium glutamate, MSG) 등은천식악화에대한영향이뚜렷하지않다. (7) 약제일부약은천식을악화시킬수있는데아스피린, 비스테로이드소염제는중증악화를일으킬수있다. 이약에천식악화가있었던환자는절대복용하지않도록해야한다. 아세트아미노펜이소아와성인에서천식과천명음의발생위험을증가시킨다는증거가일부있으나좀더연구가필요하다. 베타차단제는경구약또는안약으로주로사용되며, 기도수축을악화시킬수있어천식환자에게사용할때는세심한관찰이필요하다. 천식환자가급성관상동맥질환으로입원한경우 24시간이내심장선택적베타차단제를복용하면 48
병원사망률이낮아진다는보고가있다. (8) 독감예방접종중등증및중증천식환자는독감예방접종을받아야한다. 그러나모든천식환자에게정기적으로독감예방접종을하는것은천식악화를예방하거나천식조절을향상시키지는못한다. 불활성화독감백신은난치성천식환자를포함한 3세이상의모든천식환자에서안전하고부작용이적은것으로알려져있다. (9) 비만체질량지수의증가가천식의유병률과관련이있다. 비만인천식환자가체중을줄이면폐기능, 증상, 이환율, 건강상태가호전된다. (10) 감정적스트레스감정적스트레스는천식을악화시킬수있다. 웃음, 울음, 화, 두려움과같은극단적감정표현은과환기와저탄소증을일으켜기도수축을일으킨다. 천식환자에서발생하는공황발작도비슷한결과를초래한다. 그러나천식은일차적으로정신신체화질환이아니라는것을기억해야한다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 (11) 천식을악화시키는기타요인비염, 부비동염, 비용종은천식과관련있으며치료가필요하다. 그러나부비동염이천식과관련없이같이있을수있다. 부비동염과달리단순세균감염이천식을악화시킨다는증거는거의없다. 위식도역류는천식을악화시킬수있는데, 역류현상이교정되면천식이호전되기도한다. 여성들은월경전이나월경때천식이악화되기도하며, 임신기간동안천식은호전되거나악화될수있으며증상의변화없이유지되기도한다. 4 천식의치료및모니터링 장기간의천식치료를위한약물의선택은다음의세가지주된범주로나뉜다. - 조절제 : 규칙적인유지치료를위하여사용된다. 기도염증을감소시키고, 증상을조절하며, 천식의급성악화나폐기능저하등의위험성을감소시킨다. - 증상완화제 : 천식급성악화와같은돌발적증상악화시증상완화를위해사용되며, 운동유발기관지수축의단기간예방에도권장된다. 증상완화제사용을줄이고, 증상완화제를사용하지않는것이천식관리의중요한목표이며천식치료성공의척도가된다. - 중증천식환자에서부가적치료 (VI. 특수상황의천식 / 1. 중증천식참고 ): 고용량흡입스테로이드나지속성흡입베타작용제의적절한사용과변경가능한위험인자의치료에도불구하고증상이지속되거나혹은급성악화가동반될때고려된다. 1) 초기조절치료치료효과를높이기위하여, 규칙적인조절제치료는천식진단후가능한즉시시작해야하며, 근거는다음과같다. - 천식환자에서저용량흡입스테로이드의조기시작은 2 4년이상증상이지속된후시작한경우보다폐기능을향상시킨다 51,52. 이시점이지나면, 고용량흡입스테로이드가필요하며, 폐기능저하를보인다 53. 49
- 중증의급성악화가있지만, 흡입스테로이드를사용하지않는환자들은흡입스테로이드를이미시작한환자들에비하여장기적으로폐기능감소가크다 54. - 직업성천식환자에서원인물질을회피하고치료를시작하면, 회복가능성이높다 55. 빈번한천식증상또는야간증상으로일주일에한번이상깨는경우, 중간용량 / 고용량흡입스테로이드또는저용량 ICS/LABA 를고려한다 (3단계). 심한천식증상이있거나천식급성악화가있다면, 단기간의경구스테로이드와함께규칙적인조절제 ( 고용량흡입스테로이드또는중간용량 ICS/LABA) 를시작한다. 국내에서 ICS/LABA 는부분조절이상단계의천식에서 3 6개월에한번씩평가결과기재와함께처방이가능하다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 그림 4-2. 증상조절과위험요인최소화를위한단계별접근 50
2) 초기조절치료의단계별접근천식치료가시작되면, 주기적으로평가, 치료의조정, 치료반응의검토가필요하다. 조절제는증상조절과급성악화, 기류제한, 약제부작용의최소화를위하여단계별로 ( 그림 4-2) 증량혹은감량한다. 천식이 3개월간잘조절되면, 최소용량을찾기위해치료단계를내려야한다 ( 표 4-2). 천식이부분적으로조절되고있으면안전성이나비용을고려하여기존에투여중이던약제를증량하거나, 추가적으로약제를투여할지결정한다. 만약환자가 2 3개월간의조절제치료에도증상이지속되거나급성악화를보이면, 치료단계올리기전에다음을고려해야한다. - 잘못된흡입방법 - 낮은순응도 - 위험인자의지속적노출 - 호흡기계증상과동반질환 - 잘못된진단 (1) 1단계 : 필요에따른증상완화흡입제 1 선호되는치료 : 필요에따른흡입속효성베타작용제 (SABA) 흡입속효성베타작용제는천식증상의빠른개선에효과적이다 56. 그러나, 천식치료에서흡입속효성베타작용제의단독사용시안전성에관한근거는충분하지않아, 밤에잠에서깨는야간증상을동반하지않고폐기능이정상이고, 단시간 ( 수시간 ) 동안만지속되는간헐적주간증상 ( 예. 한달에 2번미만 ) 을가진환자에서만고려한다. 증상의빈도가높거나급성악화의위험인자 ( 예. FEV 1 이예측치의 80% 미만이거나최근 1년동안급성악화가있었던경우 ) 를가진환자에서는규칙적으로조절제를사용하는것이필요하다 57-59. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 2 다른치료급성악화의위험성이높은환자는필요에따라흡입속효성베타작용제에추가적으로규칙적인저용량흡입스테로이드를사용하는것을고려한다 57,58. 3 권장되지않는치료성인에서 ipratropium 과같은흡입항콜린제, 속효성경구베타작용제혹은속효성테오필린은천식증상을개선시킬수있지만, 흡입속효성베타작용제보다작용시작시간이늦고, 속효성경구베타작용제와테오필린은부작용의위험성이높다. 단시간에작용하는흡입지속성베타작용제인 formoterol 은증상완화제로흡입속효성베타작용제만큼효과적이지만 36, 흡입스테로이드제를함께사용하지않은흡입지속성베타작용제의사용은급성악화의위험성때문에권고되지않는다. (2) 2 단계 : 저용량조절제와필요에따른증상완화제 흡입스테로이드는전반적인천식조절에가장효과적인약물로가능한모든천식환자에서사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). 1 선호되는치료 : 규칙적저용량흡입스테로이드와필요에따른흡입속효성베타작용제저용량흡입스테로이드는천식증상, 폐기능및삶의질을향상시키고, 급성악화와천식과관련된입원혹은사망의위험성을줄인다 57,58,60,61. 51
2 다른치료항류코트리엔제를흡입스테로이드대신사용하는것은덜효과적이다 29. 따라서, 흡입스테로이드를사용할수없거나사용을꺼려하는경우, 흡입스테로이드부작용을심하게경험한환자, 또는알레르기성비염이동반된환자에서사용하는것이적합하다 62,63. 단순계절성알레르기 ( 예. 자작나무, 꽃가루 ) 천식환자의경우천식증상이알레르기계절에만나타나고, 중간에없다면흡입스테로이드를중단하였다가, 증상이나타날때즉시시작하여계절이끝난 4주후까지사용한다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 3 권장되지않는치료서방형테오필린과크로몰린제와같은조절제도있으나일반적으로사용하지않는다. 서방형테오필린은천식에서효과가약하고 43,64,65, 고용량은부작용이흔하고치명적일수있다 66. 크로몰린제 (nedocromil sodium 과 sodium cromoglycate) 는부작용이적어안전하지만효능이낮다 67,68. (3) 3 단계 : 한가지혹은두가지의조절제와필요에따른증상완화제 저용량흡입스테로이드치료로조절되지않는환자는흡입지속성베타작용제를우선추가할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 2). 저용량흡입스테로이드치료로조절되지않는환자는항류코트리엔제를추가할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 3). 흡입스테로이드단독요법으로조절되지않는천식환자에서흡입지속성베타작용제병합요법이항류코트리엔제를추가하는것보다효과적이다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 5). 저용량흡입스테로이드로조절되지않는환자는중간용량으로흡입스테로이드를증량할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 4). Formoterol 과 budesonide 복합제는급성악화감소와증상호전을유도할수있어유지요법및증상완화제로사용이가능하다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 6). 1 선호되는치료 : 저용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제를유지치료로사용하면서필요에따른속효성베타작용제사용, 혹은저용량흡입스테로이드 (budesonide 혹은 beclomethasone) 와 formterol 복합제유지및완화요법치료단계를올리기전에는잘못된흡입기사용방법, 낮은순응도, 환경적인노출로인한문제들에대하여점검해야하고, 증상들이천식으로인한것임을확인해야한다 (III. 천식의진단, 평가및감별진단, 표 3-2). 천식에서사용할수있는흡입스테로이드 / 지속성베타작용제는 beclomethasone/formoterol, budesonide/formoterol, fluticasone furoate/vilanterol, fluticasone propionate/formeterol, fluticasone propionate/salmeterol 등이있다. Beclomethasone/formoterol 혹은 budesonide/formoterol이유지치료제및증상완화제의두가지용도로사용할수있다. 동일한용량의흡입스테로이드에지속성베타작용제를추가하는것은증상과폐기능의추가적인향상및급성악화위험성을감소시킨다 69. 흡입스테로이드와 formoterol 복합제의유지및완화제치료방법은고정된용량의흡입스테로이드 / 지속성베타작용제유지치료혹은고용량의흡입스테로이드와필요에따른속효성베타작용제치료를비교하였을때상대적으로낮은용량의흡입스테로이드사용으로도비슷한정도의증상조절을보인다 70-73. 2 다른치료흡입스테로이드를중간용량으로증량할수있지만, 흡입지속성베타작용제를추가하는것보다효과가적다 8,9,74. 다른방법으로저용량흡입스테로이드에항류코트리엔제 75 혹은저용량서방형테오필린을함께사용해볼수있으나흡입지속성베타작용제를추가하는것보다효과가적다 76. 52
(4) 4단계 : 두가지이상의조절제와필요에따른증상완화제 1 선호되는치료 : 저용량흡입스테로이드와 formoterol 복합제유지및완화요법이나중간용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제와필요에따른속효성베타작용제사용 4단계치료선택은 3단계에서치료했던약제에따라달라진다. 단계를올리기전에, 잘못된흡입기사용, 낮은순응도, 환경적인노출로인한문제여부, 천식으로인한증상인지를확인해야한다. 지난 1년동안 1회이상의급성악화가있었던환자에서, 유지및완화제로저용량흡입스테로이드와 formoterol 복합제의사용은유지요법으로서동일한용량의다른흡입스테로이드 / 지속성베타작용제혹은고용량흡입스테로이드와비교시급성악화의빈도를더낮춘다 73. 이치료는 3단계의저용량 budesonide/formoterol 혹은 beclomethasone/formoterol 과동일하며, 필요하면유지용량을증량할수있다. 저용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제와필요에따른속효성베타작용제를사용함에도불구하고천식이잘조절되지않으면, 중간용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제를고려할수있다 77. 2 다른치료고용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제를사용할수있지만, 흡입스테로이드증량은부가적이득이적고, 부작용위험성이증가한다 4,8,9,78. 고용량흡입스테로이드는중간용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제및혹은세번째조절제 ( 예. 항류코트리엔제혹은서방형테오필린 43,58,79 ) 를 3 6개월사용하여도천식이잘조절되지않을때에만권장된다. 중간혹은고용량흡입스테로이드에추가될수있는있는약은항류코트리엔제나 79-83 저용량서방형테오필린이있지만 43, 지속성베타작용제의추가보다효과가적다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 (5) 5 단계 : 높은단계의치료혹은부가적치료 경구스테로이드는최소한의용량으로사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 7). 1 선호되는선택 : 전문가에게의뢰및또는부가적치료흡입기를정확하게사용함에도불구하고, 환자가 4단계치료에도지속되는증상혹은급성악화가있으면, 중증천식치료를위하여전문가에게의뢰한다 84. 5단계에서고려할수있는치료방법들은중증천식분야 (VI. 특수상황의천식 /1. 중증천식 ) 에기술되어있다. ᄀ항 IgE 치료 (omalizumab) 4단계치료에서잘조절되지않는중등증혹은중증의알레르기성천식환자에서권장된다 85. ᄂ객담에따른치료고용량흡입스테로이드혹은흡입스테로이드 / 지속성베타작용제사용에도증상혹은급성악화가지속되면, 유도객담검사결과호산구증가정도에따라치료를조정할수있다. 중증천식에서이방법은급성악화를감소시키고흡입스테로이드의용량을줄였다 86. ᄃ기관지열성형술선택된일부중증천식환자에서고려할수있다 84. ᄅ저용량경구스테로이드추가 ( 7.5 mg/ 일 prednisolone 등가 ) 중증천식환자중일부환자에서효과적일수있지만 84, 종종부작용이동반된다 87. 적절한흡입기사용과높은순응도의 4단계치료에도불구하고증상이조절되지않거나빈번한급성악화가동반될때, 그리고다른요인에의한영향이배제된경우에만고려한다. 환자와가능한부작용에대하여상의하고, 스테로이드-유발성골다공증의위험성에대하여평가하고감시해야하며, 3개월이상의스테로이드사용이예상될때에는골다공증예방을위한생활습관상담이이루어져야한다 88. 53
3) 치료반응검토와치료변경 (1) 천식은얼마나자주점검되어야하는가? 천식환자는증상조절, 위험인자, 그리고급성악화를감시하고치료변경에따른반응을확인하기위하여규칙적으로점검을받아야한다. 대부분의조절제효과는치료시작수일내에나타나지만, 충분한효과는 3 4개월이후에나타난다 89. 중증이며만성적으로잘치료되지않았던경우에는, 그기간이더길어질수있다 90. 의료진은천식환자의모든병원방문시마다천식조절정도, 순응도및흡입기사용방법에대해평가해야한다 91. 방문의빈도는환자의초기조절정도, 치료에대한반응정도및자가관리정도에따라정해진다. 이상적으로환자들은치료시작 1 3개월후와, 이후매 3 12 개월마다방문해야하고, 급성악화후에는, 1주이내외래를방문하도록한다 92. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 (2) 천식치료의단계올림 1 지속적인단계올림 ( 최소 2 3개월 ) 일부환자들은적절한초기치료에도불구하고천식이조절되지않을수있다. 흡입기를지속적으로잘사용하며흡연과같은변경가능한위험인자들이교정되었음에도천식이조절되지않을경우단계올림치료가권장된다 ( 그림 4-2). 모든단계올림은치료적인시도로서, 치료반응을 2 3개월뒤에점검해야한다. 반응이없을경우, 치료를이전단계로낮추고, 치료대안을고려하거나전문가에게의뢰한다. 2 단기간의단계올림 (1 2주) 바이러스에감염이되었거나계절성알레르기항원에노출시, 1 2주단기간의흡입스테로이드증량유지가필요할수있다. 의료인뿐만아니라행동지침에따라환자가단기간단계올림치료를시작할수있다. 3 일일조절흡입스테로이드와 formoterol 복합제를유지및완화제로사용하는환자들은유지용량을지속적으로사용하는동안, 완화제로서의사용횟수는날마다증상에따라결정한다. (3) 천식이잘조절되는환자에서단계내림치료 3개월동안천식조절이잘되고, 일정수준의폐기능이유지되면, 천식치료단계를내릴수있다. 치료단계내림의목적은다음과같다. - 안정된증상과악화가없는상태를유지하는가장낮은단계의효과적인치료를찾고, 치료비용과부작용을최소화한다. - 환자에게규칙적인조절제사용을격려한다. 환자는매일유지해야하는치료의부작용과비용문제로간헐적치료를하는경우가있지만 93, 조절제를매일규칙적으로사용할경우유지용량을더낮출수있다는것을환자들에게알려주는것이치료에도움이된다. 치료단계내림에대한접근은최근치료요법, 위험인자와선호도등에따라달라진다. 급성악화위험인자를가지고있거나, 폐기능이낮으면단계내림을신중히결정한다. 치료단계내림의적절한시기, 치료감량의순서와정도에대한연구는부족하다. 적어도호흡기감염증상이있거나, 여행혹은임신중인시기는피해야한다. 치료단계를너무빨리내리면, 증상이조절되는상태라도급성악화의위험도는증가할수있다 94. 흡입스테로이드의용량을 3개월간격으로 25 50% 씩의단계내림은대부분의환자에서가능하고안전하지만, 흡입스테로이드의투여중단은급성악화의위험성을높일수있다. 용량을감량할때, 조절실패를예측할수있는인자로기도의과민성과객담호산구증이있으나 95, 이런검사들은 1차의료기관에서시행하기어렵다. 54
표 4-2. 천식이잘조절되는환자에서치료단계내림 현재치료단계현재치료약제와용량단계내림방법 단계 5 고용량 ICS/LABA + 경구스테로이드 고용량 ICS/LABA + 다른치료제중간용량-고용량 ICS/LABA - 고용량 ICS/LABA를유지하면서경구스테로이드용량을줄인다. - 이틀에한번경구스테로이드를복용한다. - 경구스테로이드를고용량흡입스테로이드로대체한다. - 전문가에게보낸다. - 흡입스테로이드를 50% 감량하고지속성베타작용제는동일용량으로같이사용한다. - 지속성베타작용제를중단하면천식조절이잘유지되지않을수있다 96. - ICS/formoterol를저용량으로감량하고, 유지및완화제로사용한다. 단계 4 단계 3 중간용량 ICS/formoterol 유지및완화요법고용량의흡입스테로이드 + 2차조절제저용량 ICS/LABA 저용량 ICS/formoterol 유지및완화요법중간용량또는고용량흡입스테로이드저용량흡입스테로이드저용량흡입스테로이드또는항류코트리엔제 - 흡입스테로이드를 50% 감량하고, 2 차조절제를유지한다 97. - ICS/LABA 를하루에한번으로감량한다. - 지속성베타항진제의중단으로천식조절이잘유지되지않을수있다 96. - 유지요법의 ICS/formoterol 를하루한번으로줄이고, 필요시완화제로사용한다. - 흡입스테로이드를 50% 감량한다 97. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 단계 2 - 하루한번으로감량한다 (budesonide, ciclesonide, fluticasone) 98,99. - 증상이 6 12 개월동안없고, 위험인자가없다면조절제중단을고려한다. 환자에게천식에대한치료계획정보를제공하고, 주의깊게관찰한다. - 흡입스테로이드를완전히중단하는것은급성악화의위험도를높이기때문에권장되지않는다 100. 단계내림을하기전에치료절차를환자와상의하고, 행동지침안내와증상악화시어떻게그리고언제이전의치료를재개해야할지에대한정보를환자에게제공해야한다. 단계내림방법에대해표 4-2에요약되어있다. 이는최근의연구결과들에근거하지만, 더많은연구가필요하다. 4) 교정가능한다른위험인자의치료일부환자들은최대약물치료에도불구하고급성악화를지속적으로경험한다. 한번의급성악화는이후 12개월내급성악화발생의위험도를증가시킨다 101. 천식치료약물의최적화와변경가능한위험인자를치료함으로써급성악화의위험도를감소시킬수있다 ( 표 4-3). 5) 비약물적중재치료증상조절을향상시키고앞으로의위험도를감소시키기위하여약물치료에부가적으로다른비약물적치료방법들이고려될수있다 ( 표 4-4). 6) 전문가에게환자를의뢰해야할적응증대다수의천식환자가 1차의료기관에서관리될수있음에도불구하고, 특수상황에서는진단과치료를위한전문가의조언이필요하다 ( 표 4-5). 7) 천식자가관리교육과기술의훈련천식환자에게는스스로질환을효과적으로관리하기위한교육과적절한흡입기사용방법에대한훈련이중요하며, 55
표 4-3. 급성악화를줄이기위한교정가능한위험인자에대한대책 위험인자 치료전략 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 1 개이상의급성악화에대한위험인자 연 1 회이상의심각한급성악화 담배노출 낮은 FEV 1, 특히예상치의 60% 미만 비만 정신과적문제 사회경제적문제음식알레르기알레르기항원노출 객담호산구증가 * - 환자가규칙적으로흡입스테로이드를처방받고있는지확인한다. - 환자가행동지침안내서를갖고있는지확인한다. - 낮은위험도의환자보다더자주진찰한다. - 흡입기사용방법과사용횟수를확인한다. - 교정가능한다른위험인자를확인한다. - 급성악화를줄이기위해다른조절제를고려한다 ( 예. ICS/formoterol 유지및완화요법 ). - 교정가능한위험인자가없다면단계올림을고려한다. - 급성악화를일으킬수있는위험인자를확인한다. - 환자와가족에게금연에대한정보를제공하고권유한다. - 잘조절되지않는천식이라면고용량흡입스테로이드를고려한다. - 3개월동안의고용량흡입스테로이드 ± 2주간의경구스테로이드를고려한다. - COPD와같은폐질환을감별한다. - 증상호전이없다면전문가에게의뢰한다. - 체중감량을계획한다. - 천식증상이전반적인건강상태악화나물리적기도협착, 또는수면무호흡증으로인한것인지구별한다. - 정신건강을평가한다. - 불안감에서오는증상과천식에서오는증상을구분하도록환자에게안내하고, 공황장애에대한조언과대처방안에대해제공한다. - 가장경제적인흡입스테로이드를바탕으로치료제를조합한다. - 음식회피요법과 epinephrine 주사제 - 회피요법을고려한다. - 단계올림을고려한다. - 면역치료의효과는제한적이다. - 증상조절단계와무관하게흡입스테로이드용량을높인다. *: 제한된대상에서상대적으로작은연구로부터도출된결론임. 필수구성요소들은다음과같다 (VII. 환자교육및행동지침참고 ). - 효과적인흡입기사용 - 약물, 병원방문, 흡입기사용순응도향상을위한격려 - 천식에대한정보 - 자가감시 ( 증상혹은호기유속 ) 를통한자가관리훈련, 천식행동지침안내서사용, 그리고의사에의한규칙적인점검. 8) 모니터링천식은지속적인모니터링이필요하고모니터링의빈도는임상적으로판단한다. 치료초기에는 1 3개월마다방문하고, 급성악화후에는 1주이내에외래를방문하도록한다. (1) 천식증상과징후모니터링모든환자들은천식조절이잘되지않을때나타나는증상을알수있도록교육받아야한다. 환자가의사를방문할때마다 2 4주간의천식증상과임상징후에대한평가와질문을한다. 증상조절상태를한국어판천식조절검사 (Asthma Control Test; ACT, www.asthmacontrol.com) 를이용하여평가할수있다 (III. 천식의진단, 평가및감별진단, 표 3-6). 56
표 4-4. 비약물치료요법 비약물치료 금연과담배연기노출환경을피함 육체적활동 직업적노출회피 천식을유발하는특정약품의회피 실내항원회피 호흡법교육식이요법체중감량실내공기오염회피 예방접종 기관지열성형술 감정적스트레스조절 항원면역요법 실외항원회피 실외공기오염회피 음식, 식품화학물질회피 조언 / 제안 - 진료시마다강력하게금연을권고하고, 면담과금연프로그램을제공한다. - 천식소아를돌보는부모에게금연을권고하고, 소아의생활공간에서담배를피우지않도록한다. - 천식환자에게담배노출을피하도록권고한다. - 규칙적인운동을권고한다. - 운동유발천식예방과관리에대해조언한다. - 젊은천식환자에게규칙적인수영은폐기능및증상호전에도움을준다. - 성인에서시작된모든천식환자에게서직업력이나주위환경을조사한다. - 직업성천식치료를위해, 가능한빨리직업성천식유발물질을발견하여제거하고, 직업성천식유발물질로부터더이상의노출을피한다. - 직업성천식이의심되거나확진된환자는전문가에게평가받고조언을구한다. - NSAID를처방하기전에천식유무를확인하고, 복용후천식이악화되면중단한다. - 동시에투여되는약제에대해문의한다. - 이전에아스피린과 NSAID에의한증상악화가없었다면, 이런약제를사용할수있다. - 경구또는점안용베타차단제의처방을결정하고, 처음시작할때는전문가의감독이필요하다. - 급성관상동맥질환으로심장선택적베타차단제가필요한경우천식은사용금지사유가되지않으나, 상대적인위험과이득에대해고려해야한다. - 항원회피요법은일반적으로권장되지않는다. - 감작된하나또는여러항원을회피하는것은임상적이득의근거가없다. - 항원회피는보통복잡하고비싸며, 대상자선별에대한명확한근거가없다. - 약물요법에추가할때유용하다. - 과일과채소섭취를권장한다. - 비만환자에게체중감량을권장한다. - 실내공기오염을발생시키지않는난방과요리기구사용, 그리고환기시설을잘갖추도록권고한다. - 천식환자 ( 특히, 소아와노인 ) 는폐렴구균감염에고위험군이지만, 천식환자에서통상적인폐렴구균예방접종에대한근거는부족하다. - 중등증과중증천식환자에게매년인플루엔자예방접종을권고한다. - 권장되는약제치료와전문센터에서의치료에도불구하고조절되지않는매우제한된성인천식환자에서시행하는치료방법이다. - 아직까지연구보고가적고, 만성부비동질환, 빈번한호흡기감염, FEV1이 60% 미만인환자는제외대상으로환자선택에주의가필요하다. - 스트레스가천식을더악화시킨다면이를조절하는전략을세우고환자를격려한다. - 매번스트레스를해소하는것에대한근거는충분하지않지만, 긴장완화요법과호흡요법은도움이될수있다. - 불안감과우울감이있는환자는정신건강상태를평가한다. - 약물요법이나회피요법과비교하여항원면역요법 (SCIT 혹은 SLIT) 은부작용, 치료의불편함, 오랜치료기간에따른비용문제를고려해야한다. - 꽃가루와곰팡이의농도가높을때창과문을닫고, 실내에서공기청정기를사용하여실외항원으로부터노출을피한다. - 천식이잘조절되면실외공기오염회피는필요하지않다. - 실외환경온도가매우낮거나, 습도가낮거나, 공기오염이심할때야외운동을피하고실내에서지내는것은도움이될수있다. 바이러스에감염이되어있는동안오염된환경을피하는것도도움이될수있다. - 음식물유발검사로증명된천식이확실하지않다면음식물회피는권장하지않는다. - 음식알레르기가있는경우, 회피를통해천식급성악화를줄일수있다. - 식품화학물질에대한민감성이있어도철저한회피는필요하지않으며, 민감성은천식이호전됨에따라감소한다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 57
표 4-5. 전문가의뢰가필요한시점 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 천식확진에어려움이있을때 직업성천식이의심될때조절되지않는천식과급성악화가빈번할때 천식관련사망과관련된위험인자가있을때중대한치료부작용이있거나위험성이있을때 특수상황에서의천식과관련된증상일때 - 만성감염및심장또는비호흡기원인으로인한증상이있을때 ( 즉시의뢰한다 ) - 흡입스테로이드또는전신스테로이드치료시도에도진단이불확실할때 - 천식과 COPD의특성을가지고있으며, 치료의우선순위판단이서지않을때 - 확진검사와원인물질을발견, 원인물질로부터회피및약물치료의조언이필요할때 - 4단계치료 ( 중간용량또는고용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제 ) 에도환자증상이조절되지않거나계속되는급성악화또는낮은폐기능을보일때 ( 임상적으로교정이가능한위험인자와동반질환을찾아보고치료한다.) - 천식으로인해빈번히의료기관을이용할때 ( 빈번한응급실방문등 ) - 과거에치명적인천식발작 ( 중환자실입원, 또는천식에대한기계환기 ) 이있었을때 - 천식환자에서아나필락시스가확인된음식알레르기가있을때 - 치료로인한심각한부작용이있을때 - 오랜기간의경구스테로이드사용이필요할때 - 빈번한경구스테로이드가필요할때 ( 예, 2번이상 / 년 ) - 예. 아스피린과연관된호흡기질환악화, 알레르기성기관지폐아스페르길루스증 (Allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA) (2) 폐기능모니터링주기적으로폐기능을평가하는것이중요하고, 폐활량측정과최대호기유량측정이있다. 1 폐활량측정폐활량측정은 1 첫평가시, 2 치료시작 3 6 개월후증상과최대호기유량이안정화되어기도기능을회복했을때 ( 개인최고 FEV 1 을평가 ), 3 조절되지않는증상이진행하거나지속될때, 4 기도기능유지의평가를위해최소 1 2년에한번씩시행하도록권고한다. 시간이지남에따라폐기능이감소될가능성또는감소되는속도를밝히기위해환자의일생동안시행되어야한다. 폐활량측정은다음상황들에도유용하다 : - 최대호기유량을모니터링하는환자들에서, 최대호기유량측정기의정확성확인을위한경우 102 - 더정확한폐기능측정이요구되는경우 ( 기관지확장제에대한반응이나비특이적기도반응성에대한평가를할경우 / 약물치료시 단계내림 에대한반응을볼경우 ). - 최대호기유량검사결과를신뢰할수없는경우 ( 매우나이가적거나많은환자 ; 신경과또는정형외과적인문제가있는경우 ; 기술적인공물이의심될경우 ) 와의사가폐활량측정으로만가능한질병평가가필요하다고판단한경우 2 최대호기유량측정천식이진단되면, 행동지침에대한기본자료를만들뿐아니라, 치료에대한반응을평가하고, 증상의악화유발인자를알아내기위하여장기간최대호기유량을모니터링할수있다. 흡입스테로이드를시작하고환자개인의최고최대호기유량은 ( 하루에두번측정했을때 ) 보통 2주안에도달한다 103. 일반적으로 3개월동안, 평균최대호기유량은증가하고, 일중최대호기유량의변화는감소한다 103,104. 최대호기유량의변화폭이크면천식조절이잘되지않은것을의미하고천식악화의위험을증가시킨다 105. 중증천식환자, 기류제한과악화증상을인지하지못하는환자, 이러한모니터링방식을선호하는환자는최대호기유량을장기간모니터링하도록한다. 기준으로환자자신의최대호기유량의최고치를사용해야하고, 임상적으로최대호기유량을표준화된차트에그래프로그리는것이해석의정확도를높일수있다 106. 58
(3) 삶의질모니터링삶의질과육체적기능저하와관련된핵심적인부분에대해주기적접근이필요하다. - 천식으로인해학교나직장에빠진경우 - 일상적인활동 ( 가정, 직장, 학교혹은여가, 운동등 ) 에서의불편함을느낀경우 - 천식으로인해수면에방해를받는경우 (4) 천식악화모니터링환자의악화병력을물어봐야하고, 이는천식악화로인하여본인이자가치료하였거나다른의료제공자에게치료받았던병력까지포함된다. (5) 약물치료에대한순응도와잠재적인부작용의위험에대한모니터링매방문때마다약물치료법에대한순응도, 흡입기사용법, 약물의부작용에대한점검이필요하다 91 (VII. 환자교육및행동지침참고 ). (6) 환자-의사간소통과환자의만족도에대한모니터링원활한환자-의사간의소통을정기적으로확인해야한다. 이에대한항목과의료진을위한전략은 VII. 환자교육및행동지침에소개되어있다. 단원 Ⅳ 천식의치료및예방 59
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단원 Ⅴ 급성악화의평가및치료 1. 급성악화의중증도평가 2. 급성악화의치료
요점 중증도평가 천식의급성악화는천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은증상이지속적으로증가하고, 폐기능이지속적으로감소되며, 환자의상태가변하여치료의변경이필요한경우이다. 급성악화의중증도평가를위해서치료시작과동시에병력청취및신체검진이이루어져야한다. 환자가중증급성악화의징후를보일때는흡입속효성베타작용제흡입, 산소치료, 전신스테로이드투여를시작하고, 환자를응급실로이송해야한다. 급성악화의치료 (1차의료기관에서의치료 ) 20% 미만의최대호기유량감소, 야간기상, 또는기관지확장제사용의증가와같은경한천식의급성악화는가정이나 1차의료기관에서치료할수있다. 천식급성악화행동지침은환자자신의천식조절정도를평가하여치료약물을바꿀수있게하되, 환자의수행능력을고려하여시행할수있다. 급성악화의치료 ( 병원에서의치료 ) 급성악화환자에서전신스테로이드사용은환자의사망, 재발, 입원및증상완화제사용을줄여주므로조기사용을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 12). 중증급성악화는생명을위협하는상황이며즉각적이고효과적인치료가이루어져야한다. 병원에서의천식급성악화는흡입속효성베타작용제의반복흡입, 산소치료, 전신스테로이드를조기에사용하며, 치료후에는증상, 산소포화도, 폐기능을재평가해야한다. 천식의급성악화는천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침과같은증상이지속적으로증가하고, 폐기능이지속적으로감소되는것을특징으로한다. 즉, 환자의일상적인상태가변하여치료의변화가필요하게되는상황이다 1. 표 5-1에나열한천식악화의위험인자들이외에천식관련사망을높이는인자들이알려져있고 ( 표 5-2), 이런위험인자들이하나이상있는경우에는천식악화초기부터신속한치료를받을수있도록환자들을교육해야한다 2. 천식악화의중등도평가에는최대호기유량이나폐활량검사가신뢰성이높고, 천식악화의발생여부를평가하는데는증상의빈도가더민감한척도가된다. 단원 V 급성악화의평가및치료 표 5-1. 천식악화의위험인자 조절되지않는천식증상 과도한흡입속효성베타작용제사용 ( 한달에한통이상사용하는경우 ) 부적절한흡입스테로이드 (ICS) 사용 : 흡입스테로이드처방을하지않은경우, 약제순응도가나쁜경우, 흡입기사용이부정확한경우 폐기능이나쁜경우 ( 특히, FEV 1 <60%) 흡연, 감작된알레르겐에노출된경우 동반질환 : 비만, 비염, 부비동염, 확인된음식알레르기 객담또는혈액의호산구증가증 임신 기관삽관또는중환자실에서치료받은천식악화가있었던경우 최근 12 개월이내에 1 회이상의중증악화를경험한경우 표 5-2. 천식관련사망을높이는인자 기관삽관과인공호흡기치료가필요한치명적인천식악화병력이있는경우 지난 1 년동안천식때문에입원또는응급실방문을한경우 전신스테로이드현재사용중이거나최근에중단한경우 흡입스테로이드를사용하지않는경우 과도한흡입속효성베타작용제사용 ( 한달에흡입속효성베타작용제한통이상을사용하는경우 ) 정신과질환이나심리사회적인문제가있는경우 천식약물과문서화된천식행동지침에순응도가떨어지는경우 음식알레르기가동반된경우 67
1 급성악화의중증도평가 단원 V 급성악화의평가및치료 1) 1차의료기관에서중증도평가천식악화가되었을때신속한치료를시작하면서간단한병력청취와신체검진이병행되어야한다. 환자가증증천식악화의징후를보일때는흡입속효성베타작용제, 산소투여, 전신스테로이드를시작하고환자를이송할수있도록준비해야한다. 병력청취에는다음과같은사항이포함되어야한다. - 악화가시작된시점과원인 - 운동능력의제한이나수면장애를포함한천식증상의중증도평가 - 아나필락시스를의심할만한증상여부 - 천식관련사망인자 ( 표 5-2) 의존재여부 - 현재사용중인증상완화제와조절제 ( 용량, 흡입기종류, 순응도, 최근용량변경여부, 치료반응등포함 ) 신체검진때에는다음과같은항목이포함되어야한다 ( 표 5-3). - 중증발작의징후와활력징후 ( 의식, 체온, 맥박수, 호흡수, 혈압, 문장을말할수있는능력, 호흡보조근사용, 천명음등 ) - 악화인자 ( 아나필락시스, 폐렴, 기흉등 ) - 급성호흡곤란을일으킬수있는다른질환의징후 ( 심부전, 상기도폐쇄, 이물질흡입, 폐색전증등 ) 그외에산소포화도와최대호기유량검사도필요하다. 2) 응급실에서의중증도평가중증의천식악화는생명의위협을초래할수있는응급상황으로대개의경우응급실에서안전하게치료가된다. 1차의료기관에서의중증도평가와마찬가지로치료시작과동시에병력청취와신체검진이이뤄져야한다. 병력청취와신체검진의내용은 1차의료기관에서시행하는것과다르지않다. 신체검진만으로급성악화의중증도를파악할수없을때는아래와같은기능검사를시행한다 3,4. - 폐기능검사 : 폐기능검사는강력히추천된다. 치료의지체를초래하지않는다면치료시작전에최대호기유량이나 FEV 1 을측정한다. 치료에대해뚜렷한반응이있거나더이상반응이없을때까지시간간격을두고측정한다. - 산소포화도 : 산소포화도측정기를이용하여지속적으로측정한다. 산소포화도가 90% 미만인경우에는보다적극적인치료가필요하다. 산소포화도는산소가투여되기전에측정하고환자가안정이되면산소투여중단 5분후에측정한다. 표 5-3. 천식급성악화환자평가 경증또는중등증중증치명적발작 문장으로말할수있음눕는것보다는앉는것을선호불안해하지않음호흡수증가호흡보조근사용하지않음맥박수 100 120 회 / 분산소포화도 ( 실내공기 ) 90 95% 최대호기유량 : >50% ( 예측치또는개인최고치 ) 단어로말함앞으로구부리고앉아있음불안해함호흡수 >30 회 / 분호흡보조근사용함맥박수 >120 회 / 분산소포화도 ( 실내공기 ): <90% 최대호기유량 : 50% ( 예측치또는개인최고치 ) 의식장애호흡음소실 68
- 동맥혈가스분석 : 동맥혈가스검사또한모든환자에서필요하지는않으나 5 초기치료에도불구하고최대호기유량이나 FEV 1 이예측치의 50% 미만이거나초기치료에반응을하지않거나환자상태가악화가될때시행한다. 동맥혈가스검사에서산소분압 (PaO 2) 이 60 mmhg 미만이고이산화탄소분압 (PaCO 2) 이정상또는증가된경우 ( 특히>45 mmhg) 에는호흡부전을시사한다. - 흉부X선검사는합병증이의심되거나입원이필요한환자, 초기치료에반응이없는경우 ( 예를들어임상적으로발견이어려운기흉 ) 에유용하다 6. 3) 응급실퇴원기준및입원기준급성악화환자를응급실에서귀가를시킬지아니면입원을시킬지를결정하는기준은다음과같다 7. 응급실내원당시폐기능이자신의최고치 ( 혹은예측치 ) 의 25% 미만이거나치료후에도 40% 미만인환자들은대부분입원이필요하다. 치료후폐기능이최고치나예측치의 40 60% 정도이고환자의순응도가좋고적절한진료가가능한경우에는귀가를시킬수있다. 치료후폐기능이 60% 이상이면귀가시킬수있다. 응급실에서환자를귀가시킬때다음의사항을고려한다. 최소한 5 7일간복용할수있는경구스테로이드를처방하고, 기관지확장제는계속사용하도록한다. 기관지확장제는환자의증상과검사결과의호전여부에따라서급성악화이전의사용빈도가될때까지필요에따라사용하게할수있다. Ipratropium 은급성발작이없어지면계속사용할필요는없다. 흡입스테로이드를계속사용하도록한다. 환자의흡입기사용방법과최대호기유량측정기사용법을확인한다. 응급실에서귀가시최대호기유량측정기와급성악화시천식행동지침을가지고갈수있도록한다 8. 천식의급성악화를일으킨원인을규명하고이를피하도록교육한다. 천식의급성악화때환자의반응을다시평가하고올바른행동지침을재교육한다. 천식의급성악화때조절제의올바른사용을재평가한다. 평소에사용하는치료약제가적절한지평가하고가능하면여분의경구스테로이드를처방하여비상시에사용할수있도록한다. 퇴원후수일내에폐기능을비롯한기본적인여러변수가정상화될때까지주치의나천식전문의를꾸준히정기적으로방문하도록한다. 입원할정도로심한천식의급성악화가있었다는사실은환자의자가치료계획의실패를의미한다. 대개입원한환자는천식관리에대한조언을듣고싶어하므로천식을올바르게관리할수있도록교육하는데있어대단히적절한시점이다. 환자에게천식이악화된이유, 천식치료약제의종류와효능, 악화시의대처요령등을퇴원전에교육하여향후천식을적절히치료받을수있도록한다 9. 또한입원할정도의환자들은천식전문의에게의뢰함이바람직하다. 환자가최상의폐기능으로회복될때까지규칙적인경과관찰및치료가필수적이다. 단원 V 급성악화의평가및치료 69
2 급성악화의치료 1) 1차의료기관에서의치료 ( 그림 5-1) 중증급성악화는반드시병원응급실과같이기류폐쇄와산소포화도및심기능을객관적으로모니터링할수있는곳에서치료를받아야한다. 그러나, 20% 미만의최고호기유량감소나야간기상이나기관지확장제사용의증가와같은좀더경한급성악화는가정이나 1차의료기관등지역사회에서치료할수있다. 그러나반복적으로기관지확장제가필요한경우적어도전신적인스테로이드를주사할수있는정도의의료기관에서치료를받아야한다 10-12. 단원 V 급성악화의평가및치료 그림 5-1. 천식급성악화에대한치료 (1 차의료기관에서의치료 ) 70
(1) 천식급성악화행동지침의교육급성악화시치료시간의지연을막고, 천식이악화되는것을막기위해병원전단계에서환자가시행해야할행동지침을교육하는것은매우중요하다 10,13. 1 모든천식환자에게초기천식악화, 자가치료방법, 치료반응을모니터링할수있는천식행동지침을교육한다 12. 2 천식행동지침은중등증, 중증지속성천식환자에게특히필요하다. 최대호기유량측정은특히, 기류제한이있거나천식악화가있는환자에게매우필요하다 14,15. 3 악화의정도와치료반응을파악하기위해서기도폐쇄가심하거나심한천식악화의기왕력이있던환자는천식악화초기에정확한최대호기유량을사용하여폐기능을모니터링할수있도록교육한다 16,17. (2) 약물치료 1 기관지확장제흡입속효성베타작용제의횟수를늘린다. 경증및중등증발작에는 1시간동안 20분간격으로흡입속효성베타작용제를 4 10회반복흡입하는것이가장효과적이다. 이후로는급성악화의중증도에따라경증이라면매 3 4시간마다 4 10 회흡입하고중등증이라면매 1 2시간마다 6 10 회정도를흡입해야하는경우도있다. 치료효과는환자개개인별로평가해야하며치료반응이부족하거나치료반응평가에어려움이있다면응급실을방문하도록해야한다 18,19. 대부분의환자들은기관지확장제를투여한후최대호기유량을모니터링할수있다. 흡입보조기와함께정량흡입기를사용하면네불라이저와비슷한정도의폐기능향상을가져온다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 14) 20. 폐기능이개인최대치의 80% 이상으로회복되고 3 4시간동안이런효과가지속된다면더이상의치료는필요하지않다. 단원 V 급성악화의평가및치료 2 전신스테로이드급성악화환자에서전신스테로이드사용은환자의사망, 재발, 입원및증상완화제사용을줄여주므로조기사용을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 12). 만일행동지침에경구스테로이드투약에대해언급되어있지않다면, 환자개인적으로의사와상의할것을권한다. 경구스테로이드 (prednisolone 1 mg/kg, 최대 50 mg 혹은동량스테로이드 /24시간) 가급성악화를완화하는데효과적이며, 속효성베타작용제를흡입하고 1시간이지나도폐기능이개인최대치의 80% 이상으로회복되지않으면사용한다. 3 흡입스테로이드조절제로저용량흡입스테로이드를사용하는환자는 2,000 μg까지증량할수도있지만, 흡입스테로이드를이미중간용량이상사용하고있는경우에는흡입스테로이드를증량하기보다는경구스테로이드를복용하도록한다. 흡입스테로이드투여를하고있지않았던환자에서는흡입스테로이드의투여를시작한다. 4 천식악화시에는며칠동안의지속적인집중치료가필요하다. 중등도의악화의경우 1 2일, 중증악화의경우 3일정도의시간이필요하다. 증상이호전되었으나기도염증의증거가남아있다면치료는 2 3주동안지속한다. 집에서천식악화를치료하는경우에는특히증상과최대호기유량이호전될때까지속효성베타작용제의사용을유지한다. 24시간이상 12 puff 이상의용량이필요한경우병원을방문해야한다 16-17. 5 기타다량의물을마시거나따뜻한물로샤워하는것, 항히스타민이나감기약을투여하는것은권고하지않는다 18. 71
2) 병원에서의치료중증천식급성악화는생명을위협하는상황이며즉각적이고효과적인치료가이루어져야한다. 일차치료는주로응급실에서이루어진다. 그림 5-2는급성악화치료지침이다. 단원 V 급성악화의평가및치료 그림 5-2. 천식의급성악화에대한치료 ( 병원에서의치료 ) 72
다음의치료는악화의빠른해소를위해동시에이루어져야한다 21. (1) 산소동맥혈산소포화도가 93 95% 이상으로유지되도록비관이나마스크로산소를투여한다. 심한급성악화의경우, 저유량산소치료를하면서산소포화도측정기를사용하여산소포화도를 93 95% 로유지하는것이고유량 100% 산소치료에비해더좋은경과를보인다 22. 산소의농도는산소포화도측정기에따라조절한다 23. (2) 흡입속효성베타작용제흡입속효성베타작용제를일정한시간간격으로반복적으로흡입한다 24,25. 응급실을내원한급성악화환자에서흡입속효성베타작용제와속효성항콜린제 (ipratropium bromide) 를함께분무치료하는경우기관지확장효과가더크며, 회복이빠르고입원기간이단축되어병용치료를권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 13). 정량흡입기와흡입보조기를사용하여효과적으로투여할수있다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 14) 21. 지속성베타작용제인 formoterol 은비용증가는있으나작용시간이속효성과같이빨리나타나고부작용은증가하지않아흡입스테로이드 (budesonide, beclomethasone) 와 formoterol 의혼합제제를급성천식악화의조기에증상완화효과를위해사용할수있다 26. 천식의급성악화에서간헐적인흡입치료와지속적인흡입치료를비교한 6개의연구를분석하였을때 19, 기관지확장효과나입원기간에대해두가지치료간에유의한차이는없었다. 따라서흡입속효성베타작용제는급성악화의치료초기에는지속적으로흡입하다가상태가호전되면필요할때만간헐적으로흡입하게한다. 정맥주사로베타작용제를사용하는것이급성악화에도움이된다는증거는없다 27. 단원 V 급성악화의평가및치료 (3) 에피네프린피하또는근육투여한에피네프린은아나필락시스나혈관부종의치료에효과적이나, 천식의급성악화에서는일반적으로사용하지않는다. (4) 기타기관지확장제 Ipratropium: 항콜린제로흡입속효성베타작용제와동시에투여하면각각의약제를단독투여하는경우보다기관지확장효과가증가되고 28, 입원율이감소한다 29,30. 따라서, 흡입속효성베타작용제를사용해도충분한기관지확장효과를얻을수없는경우에속효성항콜린제를같이투여한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 13). 테오필린 : 효과와안정성을고려할때, 천식의급성악화에서의역할은흡입속효성베타작용제에비하여미미하다 31. 중증천식의급성악화에서테오필린의부가적인치료효과는증명되지못했다. 따라서, 천식급성악화환자에서정주아미노필린사용은권고하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 15) 32. (5) 전신스테로이드전신스테로이드는천식의급성악화를신속히치료할수있는약제이므로다음의상황에서는조기에사용할것을권장한다 33,34. 초기에흡입속효성베타작용제를흡입해도효과가불충분한환자 평소경구스테로이드를복용하던환자에서천식의급성악화가발생하였을때 이전천식의급성악화시전신스테로이드를사용했던환자스테로이드의경구투여는정맥주사보다덜침습적이고경제적이면서도비슷한치료효과를얻을수있는장점이있다 35,36. 그러나, 구토, 소화기흡수장애등으로복용이불가능하면정맥으로투여한다. 전신스테로이드의효과가나타나는데는최소한 4시간이필요하며, 입원환자의효과적인치료용량은하루 prednisolone 으로 50 mg 1회투여혹은, hydrocortisone 으로 200 mg/ 일분할주사를권장하고있다 34. 성인에서는 5 7일간의사용이 10 14 일간사용한 73
것과비슷한효과를보였다 37. 이정도의용량에서환자가흡입스테로이드를지속하고있으면전신스테로이드를굳이서서히감량할필요는없다 38. (6) 흡입스테로이드흡입스테로이드는천식의급성악화에서치료의중요한부분을담당한다. 천식의급성악화에서흡입속효성베타작용제단독투여보다흡입스테로이드제와의병용투여가더큰기관지확장효과를나타낸다 39. 또한, 흡입스테로이드는경구스테로이드와비슷한정도로재발을방지하는데효과적이다 40. 응급실에서퇴원한환자중전신스테로이드단독투여군보다흡입스테로이드를병용투여한군에서재발률이낮다는보고가있다 33. 천식의급성악화후에흡입스테로이드를규칙적으로사용하면경구스테로이드복용과비슷한정도로추후의악화를최소한으로억제할수있으며, 고용량의흡입스테로이드 ( 하루 2.4 mg의 budesonide) 는하루 40 mg의 prednisolone 과비슷한천식악화예방효과를가진다 41. 단원 V 급성악화의평가및치료 (7) 마그네슘마그네슘정맥주사 (20분에걸쳐 2 g을 1회투여 ) 는천식의급성악화에권장되는치료는아니다. 그러나, 일부환자즉, FEV 1 이 25 30% 로낮거나, 초기치료에반응을보이지않는경우, 처음 1시간응급치료후에도 FEV 1 이 60% 가넘지않는환자들에서입원율을낮추는데도움이될수있다 42. 흡입속효성베타작용제에마그네슘흡입치료를추가하는것은입원율감소및증상개선에도움이되지못하므로, 급성악화환자에서마그네슘흡입치료를하지않을것을권고한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 강함, 근거표 16) 43,44. (8) 헬륨산소치료헬륨과산소의병합투여와산소단독투여의효과를비교한연구에서특별한효과를입증하지못하여정기적인사용은추천되지않는다. 다른표준적인치료에반응이없을때고려해볼수있다 45. (9) 항류코트리엔제급성천식악화에서항류코트리엔제의효과를입증할만한정보는거의없다 46. (10) 진정제수면제나항불안제에호흡을억제시키는효과가있으므로진정효과가있는약은천식의급성악화시에는엄격하게제한해야한다. 진정제사용이천식사망과관련이있다는보고도있다 47. (11) 비침습적양압환기중증천식악화에서비침습적양압환기의적용을추천할만한근거는아직까지부족하다 ( 근거표 17) 48. 비침습적양압환기를환자에게적용할때는주의깊게환자를살펴야한다. 안절부절못하는환자에게는적용하지말아야하며, 비침습적양압환기를계획하고있을때는진정제를사용하지말아야한다. 현재까지중증천식악화로인한호흡부전환자에서비침습적양압환기요법의효과가확립되지않았으므로적용여부를신중하게고려한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 17). 74
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단원 V 급성악화의평가및치료 26. Rodrigo GJ, Neffen H, Colodenco FD, Castro-Rodriguez JA. Formoterol for acute asthma in the emergency department: a systematic review with meta-analysis. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the American College of Allergy, Asthma, & Immunology 2010;104:247-52. 27. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma in the emergency department. The Cochrane database of systematic reviews 2001:Cd002988. 28. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med 1999;107:363-70. 29. Lanes SF, Garrett JE, Wentworth CE, 3rd, Fitzgerald JM, Karpel JP. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma: a pooled analysis of three trials. Chest 1998;114:365-72. 30. Rodrigo GJ, Rodrigo C. First-line therapy for adult patients with acute asthma receiving a multiple-dose protocol of ipratropium bromide plus albuterol in the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1862-8. 31. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. The Cochrane database of systematic reviews 2012;12:Cd002742. 32. Ream RS, Loftis LL, Albers GM, Becker BA, Lynch RE, Mink RB. Efficacy of IV theophylline in children with severe status asthmaticus. Chest 2001;119:1480-8. 33. Rowe BH, Bota GW, Fabris L, Therrien SA, Milner RA, Jacono J. Inhaled budesonide in addition to oral corticosteroids to prevent asthma relapse following discharge from the emergency department: a randomized controlled trial. Jama 1999;281:2119-26. 34. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. The Cochrane database of systematic reviews 2001:Cd001740. 35. Ratto D, Alfaro C, Sipsey J, Glovsky MM, Sharma OP. Are intravenous corticosteroids required in status asthmaticus? Jama 1988;260:527-9. 36. Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet 1986;1:181-4. 37. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, et al. Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a randomized study. Internal medicine (Tokyo, Japan) 2000;39:794-7. 38. Lederle FA, Pluhar RE, Joseph AM, Niewoehner DE. Tapering of corticosteroid therapy following exacerbation of asthma. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Intern Med 1987;147:2201-3. 39. Rodrigo G, Rodrigo C. Inhaled flunisolide for acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:698-703. 40. Nana A, Youngchaiyud P, Charoenratanakul S, et al. High-dose inhaled budesonide may substitute for oral therapy after an acute asthma attack. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma 1998;35:647-55. 41. FitzGerald JM, Shragge D, Haddon J, et al. A randomized, controlled trial of high dose, inhaled budesonide versus oral prednisone in patients discharged from the emergency department following an acute asthma exacerbation. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society 2000;7:61-7. 42. FitzGerald JM. Magnesium sulfate is effective for severe acute asthma treated in the emergency department. The Western journal of medicine 2000;172:96. 43. Drazen JM, Israel E, O'Byrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med 1999;340:197-206. 44. Rowe BH, Bretzlaff JA, Bourdon C, Bota GW, Camargo CA, Jr. Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. The Cochrane database of systematic reviews 2000:Cd001490. 45. Colebourn CL, Barber V, Young JD. Use of helium-oxygen mixture in adult patients presenting with exacerbations of asthma and chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. Anaesthesia 2007;62:34-42. 46. Silverman RA, Nowak RM, Korenblat PE, et al. Zafirlukast treatment for acute asthma: evaluation in a randomized, double-blind, multicenter trial. Chest 2004;126:1480-9. 47. FitzGerald JM, Macklem P. Fatal asthma. Annual review of medicine 1996;47:161-8. 48. Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. The Cochrane database of systematic reviews 2012;12:Cd004360. 76
단원 Ⅵ 특수상황의천식 1. 중증천식 2. 노인천식 3. 기침형천식 4. 운동유발기관지수축 5. 직업성천식 6. 아스피린과민성천식 7. 수술전후천식조절 8. 임신중천식 9. 동반질환의조절
1 중증천식 정의 고용량흡입스테로이드외에한가지이상의조절제를쓰고도조절이되지않는천식이다. 중증천식의진단은천식전문가가최소 6 개월이상의경과를보며정확한진단및약제사용에대해확인한뒤이루어져야한다. 항콜린제 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법에도잘조절이되지않는천식환자에서 tiotropium 추가요법을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 9). 항 IgE 치료 (Omalizumab) 항 IgE 치료는알레르기성중증천식환자에서급성악화의감소와스테로이드감량, 삶의질을개선하기위해추가약제로고려해볼수있다. 기관지열성형술 기관지열성형술은투약가능한최대의약물치료에도증상및악화가지속되는중등증혹은중증천식환자에게삶의질개선및악화의감소목적으로고려할수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 10). Macrolide 치료 중증천식환자중비호산구성천식아형환자에게 macrolide 계항생제추가요법이급성악화빈도감소효과가보고되었으나, 일반적으로천식조절과급성악화예방을위해 macrolide 유지요법을권고하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 약함, 근거표 11). 항류코트리엔제 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법으로도잘조절되지않는중증천식환자에게항류코트리엔제추가를고려할수있다. 고용량흡입스테로이드및전신스테로이드 스테로이드에낮은반응을보이는중증천식의치료를위해고용량의흡입스테로이드및전신스테로이드를사용할수있다. 전신스테로이드는최소한의용량으로사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 7). 단원 Ⅵ 특수상황의천식 1) 정의및개요중증천식의정의에대해명확한동의는없으나, 고용량흡입스테로이드및그이상의조절제를쓰고도잘조절이되지않는천식으로정의된다. 영문표기는다양해서 difficult-to-treat asthma, difficult-to-control asthma, therapy-resistant asthma, steroid-dependent resistant asthma, brittle asthma, refractory asthma, severe asthma 등의다양한이름으로불렸다. 최근각지침에서의중증천식의정의는다음과같다 ( 표 6-1). 중증천식이라고하려면, 천식전문가가최소 6개월이상을관찰하면서흡입제를포함한약을잘쓰고있는지순응도를확인하고, 천식과유사한다른질환들에대해감별한뒤에이루어지는것이타당하다. 특히, 중증천식으로진단하기전에약물을잘쓰고있는지사전에충분히확인할필요가있다 2,3. 표 6-1. 지침에따른중증천식의정의 지침사용용어정의 ERS/ATS 2013 1 GINA 2014 Severe asthma Difficult-to-treat asthma Treatment-resistant/ refractory asthma Severe asthma 고용량의흡입스테로이드와 2 차조절제혹은전신스테로이드를써야조절되거나사용함에도불구하고조절되지않는천식동반질환, 낮은순응도, 알레르기항원에의한노출등의여러인자로인해조절이어려운천식환자 1) 천식이진단이명확하고, 2) 고용량의흡입스테로이드및지속성베타작용제와같은 2 차조절제 ( 전신스테로이드 ) 의사용에도불구하고증상및악화가있고, 3) 치료단계내림을할경우동반증상이나천식의조절이악화되는경우 Refractory asthma 를포함하며, 동반질환에대한반응이불완전한경우 79
실제여러연구에서많은비율의천식환자들이현재지침에입각한조절에도달하지못하고있다. 최근유럽연구에의하면, 25 45% 의환자들이천식조절에도달하지못하고있었으며 4, 환자순응도를철저히관리한임상연구에서도실제 20% 정도의환자는천식의조절에이르지못하고있다 5. 단원 Ⅵ 특수상황의천식 2) 중증천식의치료 (1) 항콜린제 COPD 에서는기관지확장제로지속성베타작용제 (LABA) 뿐아니라지속성항콜린제 (LAMA) 를오랜기간동안사용해왔으나아직까지 GINA을포함한대부분의천식치료지침들은지속성베타작용제의대체치료제로서지속성항콜린제의사용을권고하고있지않다. 그러나, 기존연구에서천식의발생및악화에있어콜린성신경계가역할을하는것으로알려져있어항콜린제가조절제로서의역할이있을것으로보고꾸준히연구가있어왔으며, 최근연구에서중증천식환자의최대호기유량증가와증상개선에효과가있음이확인되었다 6-8. 고용량의 ICS/LABA 복합제치료에도잘조절되지않는중증천식환자들을대상으로 tiotropium 의병합치료제로서의유용성을평가한연구에서 tiotropium 의사용으로 FEV 1 및최대호기유량이향상되었으며증상완화제의사용빈도가줄었으나천식증상변화에는영향을주지못했고, 구강건조가 tiotropium 사용군에서더많이발생하였다 9. 중증천식환자를대상으로한후속연구에서이들은 peak/trough FEV 1 의향상, 급성악화발생까지의기간이늘어남을확인하였다 (282 일 vs. 226일 ) 10. 이상의연구들을메타분석해보면, tiotropium 의사용은폐기능지표에유의한향상이있으며, 평균 peak FEV 1 102.6 ml, peak FVC 111.8 ml, 최대호기유량 19.3 L/min의향상을보였다. 요약하면, tiotropium 이천식환자에서일관되게폐기능을향상시켰고, 특히한연구에서급성악화까지의시간을연장시켰다는점에서중증천식치료에서새로운가능성을보였다. 그러나삶의질개선등에대해서는일관된결과를보여주지못하였고, 장기연구결과가부족하여장기투여에따른안전성검증이필요하다. 현재까지근거를바탕으로흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법에도잘조절이되지않는천식환자에서폐기능호전을목적으로 tiotropium 추가요법을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 9). (2) 항 IgE 치료항 IgE 치료는알레르기항원으로인해유리된 IgE 와비만세포, 호염기구등염증세포와의결합을차단하여알레르기염증반응을줄이는치료이다 11-14. 현재승인된약제로는 omalizumab 이있고, 몸무게와 IgE 수치를고려하여용량과투여간격을결정하며, 보통 2주또는 4주에한번피하로주사한다 11. Omalizumab 치료는급성악화를줄이고, 스테로이드감량에도움이되며, 삶의질을높이는데효과적이다. 또한병원방문이나응급실방문횟수측면에서도효과가있어 4단계치료에도효과가없는중증천식환자에서추가약물로권고된다 11-18. 경제적인측면이나기도개형을감소시키는데효과가있다는일부보고가있으나, 아직근거가충분하지않다 19-22. Omalizumab 은운동유발성천식과내인성천식에도효과적이라는보고가있어반드시알레르기천식환자에만유용하다고할수없으며, FeNO, 말초호산구수, 혈청 periostin 등이약제반응을예측하는데에유용하다는보고가있다 15,23-25. 부작용으로는주사한부위의통증이가장흔하고, 그외코인두염, 두통, 부비동염등이있을수있다 11,18,26. Omalizumab 에의한아나필락시스발생빈도는 0.09 0.2% 정도이고, 대조군과비교했을때차이는없었다 27. 다만간기능과신장기능이떨어진환자에대한연구는아직까지는없어서이런환자에게투여는주의를요한다. 지금까지보고된연구들을토대로효과와안정성을고려했을때, omalizumab 은알레르기성증증천식환자에서추가약제로고려해볼수있다. (3) 기관지열성형술기관지열성형술 (bronchial thermoplasty) 은기도의평활근부피를줄여천식환자에서기도저항감소및악화를줄이는것이목적이다. 시술방법은, 기관지내시경을통하여카테터를삽입하여 65 o C 정도의열을전체기관지에 3회정도에 80
나누어가하여시행한다. 기관지열성형술과관련된주요한 3개의연구중, AIR 연구는경증급성악화의유의한감소및최대호기유량, 삶의질, 증상없는날의유의한향상을보였고 28, RISA 연구는증상완화제의사용감소와삶의질지표의향상을보였다 29. 이상의두연구는대조군이기관지내시경을시행하지않아, 기관지내시경에의한위약효과에대한비판이있어, AIR2를수행하였다. AIR2는기관지열성형술치료군과위기관지내시경 (sham bronchoscopy) 대조군으로수행되었으며, 치료군에서삶의질지표의유의한상승, 중증악화및응급실방문에서유의한감소를보였다. 단, 초기합병증으로천식악화가치료군에서유의하게많았다 30. 이후 AIR와 AIR2에서 5년을추적하여안전성검증을수행하였고, 기관지수축에따른폐기능감소가없고, 악화의감소도 3년이상비교적오랜기간지속됨을확인하였다 31-33. 이상의세연구의포함기준을보면, 평상시에는비교적폐기능이좋으나, 기도과민성이매우심하여서, 잦은악화를보이는환자에게효과가있을것으로예상된다. 현재까지의연구결과를토대로, 고용량흡입스테로이드를포함한충분한약물치료에도불구하고증상및악화가지속되는중등증혹은중증천식환자를대상으로제한적으로기관지열성형술이고려될수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 10). (4) Macrolide 치료 Macrolide 계항생제는미만성범세기관지염, 낭포성섬유증, 기관지확장증, COPD 등만성호흡기질환에서악화를감소시키는효과가보고되어왔으며, 이는 macrolide 계항생제의항균작용뿐만아니라항염증효과와면역조절작용에기인한다 34. 기관지천식또한만성염증성질환이므로이런효과에대한연구가있어왔으나소규모연구가대부분이고결과도일관되지않았다 35. 최근 clarithromycin을 8주간추가요법으로사용한한연구에서 clarithromycin 군의객담내 IL-8 농도와호중구수가감소하고, 삶의질지표가향상되었다. 특히, 비호산구성천식아형환자에서효과가두드러졌다 36. AZISAST 연구에서도고용량흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법으로도잘조절되지않고, 지난 1년간중증의천식악화를 2회이상경험한환자를대상으로위약군과 azithromycin 군으로나누어 6개월간추가요법으로치료후중증급성악화횟수를비교하였다. 모든환자를대상으로하였을때는악화횟수가양군에서차이가없었으나, 비호산구성중증천식아형환자만분석하였을때, azithromycin 군의급성악화횟수가의미있게감소하고삶의질지표도향상되었다 37. 그러나흡연하는천식환자를대상으로 azithromycin 을 12주간투여한연구에서는폐기능, 기도과민성그리고삶의질등모든측면에서효과를증명하지못했다 38. 또한장기간의 macrolide 계항생제투여후청력감소 39, 간손상 40, QT 간격연장및심혈관계사망 41 등심각한합병증이보고된바있고, 항생제내성발현의우려가있다. 요약하면고용량흡입스테로이드 / 지속성베타작용제복합제치료에도조절되지않는중증천식환자중비호산구성천식환자에게 macrolide 계항생제추가요법은급성악화를감소시킬수있다는보고가있으나, 연구결과가일관되지않아아직일반화하기에는이르다. 현재까지의근거를바탕으로중증천식환자에서천식조절과급성악화예방을위해 macrolide 유지요법을권고하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 약함, 근거표 11). 단원 Ⅵ 특수상황의천식 (5) 항류코트리엔제흡입스테로이드만으로조절이잘되지않는지속성천식환자에서항류코트리엔제 (Leukotriene antagonist, LTRA) 의추가는임상증상의호전및급성악화예방에있어서지속성베타작용제를추가한것만큼효과적이지못하다 42-44. 지속성베타작용제를복용하고있지않은, 중증천식환자를대상으로한연구에서흡입스테로이드에항류코트리엔제를추가했을경우폐기능이향상되었는데 43,45,46 이중 2개의연구는아스피린과민성천식환자에서시행된연구였다 45,46. 치료반응이아스피린과민성이있는환자와없는환자사이에차이가있을지는명확하지않다. 현재까지흡입스테로이드와지속성베타작용제병합요법으로잘조절되지않는천식환자들을대상으로항류코트리엔제를추가했을때의효과를본연구는많지않다. 지속성베타작용제와흡입스테로이드병합치료중이고, 일부환자는전신스테로이드를복용하고 81
있는 72명의환자를대상으로한단기연구에서는 montelukast 추가가증상호전에도움이되지못했다 47. 이에반해, 6개월간의한연구에서는 montelukast 추가가폐기능의향상과함께증상을개선시켰고 48, 60세이상의노인중증천식환자를대상으로한연구에서는 montelukast 추가가급성악화의빈도를줄였다 49. 결국중증천식의정의가문헌마다상이하고각연구마다한계점을가지고있어중증천식에대해서는추가적인연구가필요한현실이다. 단원 Ⅵ 특수상황의천식 (6) 고용량흡입스테로이드및전신스테로이드중증천식은근본적으로스테로이드에대한낮은반응을보인다. 이는다양한기전에의해발생하며, 비만 50, 흡연 51, 비타민 D 결핍 52,53 및비호산구성염증 54 과도관련이있다. 따라서이와같은스테로이드에대한낮은반응을향상시키거나극복하기위한방법으로중증천식에서고용량흡입스테로이드및전신스테로이드사용을고려해볼수있다. 스테로이드사용량을줄이기위해서 methotrexate, cyclosporine A, gold salts 및 IgG 등이연구되었지만, 그효과는확실하지않았다 55-58. 고용량흡입스테로이드대한정의는표 4-1 (IV. 천식의치료및예방편 ) 과같다 59. 일반적으로흡입스테로이드를중등도용량에서고용량으로올렸을때그효과는크지않다 60. 그러나, 흡입스테로이드의용량에따른반응이개인에따라차이가있고, 중증천식환자에서고용량흡입스테로이드사용이전신스테로이드의투여량을줄일수있다 5,60. 그러나장기간의고용량흡입스테로이드는부신기능저하증 61, 골밀도감소 62 등의부작용을일으킬수있다. 따라서, 주기적으로평가하여천식조절에필요한흡입스테로이드의용량을가급적낮게유지하기위한노력이필요하다. 고용량흡입스테로이드사용이필요한중증천식환자에서객담호산구수에바탕을둔치료전략은천식조절에필요한흡입스테로이드의양과급성악화의빈도를줄일수있다 63. 흡입스테로이드와지속성베타작용제등을잘사용하였고천식악화에영향을미치는다른요인들을완전히배제하였음에도불구하고천식증상이조절되지않거나빈번히급성악화가발생하는환자에게경구용저용량전신스테로이드 ( 7.5 mg/ 일, prednisone) 를사용할수있다 64. 급성악화를예방하기위해저용량전신스테로이드를지속적으로사용하는것과고용량전신스테로이드를간헐적으로사용하는것중에어느것이더효과적인지는알려져있지않다. 중증천식에서전신스테로이드사용및유지를위한객담호산구및호기산화질소측정에대한근거는충분하지않다. 투여방법으로는근육또는정맥주사보다는경구로투여해야한다. 그이유는광물코르티코이드 (mineralcorticoids) 효과가적고반감기가비교적짧으며횡문근에대한부작용이적고용량조절이용이하기때문이다. 장기간에걸친전신스테로이드의사용으로인한부작용으로는골다공증, 고혈압, 비만, 백내장, 근력약화, 시상하부-뇌하수체-부신축의억제및성장장애등이있다. 전신스테로이드사용으로인한체중증가는천식조절에악영향을미칠수있다 65. 따라서, 3개월이상전신스테로이드를사용할경우부작용을최소화하기위한노력으로골다공증에대한예방요법과 66-68 결핵, 기생충감염, 골다공증, 당뇨병, 백내장, 중증우울증및위십이지장궤양에대한감시가필요하다. 82
2 노인천식 노인천식의진단은쉽게간과되거나다른동반질환에의해어렵기때문에진단에주의를기울여야한다. 노인천식의진단과치료원칙은일반적인천식의진단과치료와같다. 65세이상의노인천식진단은일반적인천식의진단과다르지않다. 다만, 노인에서의천식은기류제한에대한인지부족, 고령에서나타나는일반적인호흡곤란으로인식되거나체력저하및활동력감소에의해서간과된다 69. 동반질환의여부역시노인천식의진단을어렵게하는데, 노인에서흔히발생되는심혈관질환에의해서도운동에의한혹은밤에악화되는천명, 숨참, 기침이발생할수있다 70-72. 노인천식에서는천식의이환기간의증가와연령의증가에따라흉벽의경직, 호흡근기능저하, 탄성반동의소실, 기도개형에의해폐기능이감소하게된다. 따라서자세한병력청취와신체검진, 심전도와흉부X선이진단에도움이될수있다 73. 혈장뇌나트륨이뇨펩티드 (brain natriuretic peptide, BNP) 측정과심초음파를통한심장기능의평가역시도움이될수있다 74. 흡연력혹은생체연료의노출력이있는노인에서는천식진단에있어 COPD 와천식 /COPD 중복증후군을반드시고려해야한다. 노인천식의치료원칙역시일반적인천식의치료와다르지않다. 하지만노인천식환자의천식관리에대한의사결정에있어서증상조절과위험극소화의일반적인목표와함께동반질환에의한영향, 동시에투여되는약제, 그리고자가관리기술의부족을항상염두에두어야한다 70,71. 노인천식환자에서심장독성과같은베타작용제의부작용과멍, 골다공증, 백내장과같은스테로이드의부작용이젊은천식환자에서보다더많이발생한다 70. 노인천식환자에서는테오필린 (theophylline) 의청소율역시감소되어있다 70. 노인천식환자의진료에있어다른약제의투약여부에대해서도철저히청취해야하며약제간상호작용에대해서도반드시고려해야한다. 노인천식환자가사용할흡입기의선택에있어관절염, 근육쇠약, 시력장애, 흡입유량등의요인을고려해야하며 71,75, 매방문시흡입기사용법에대해서확인해야한다. 노인천식환자는복잡한약물요법에어려움을겪을수있기때문에다수의흡입기처방은가능한피해야한다. 단원 Ⅵ 특수상황의천식 3 기침형천식 기침형천식은만성기침을주증상으로하는천식의아형으로기도과민증을확인하여진단하며, 치료는일반천식과동일하게흡입스테로이드를기본으로한다. 기침형천식 (cough variant asthma) 은천명이나호흡곤란의전형적인증상동반없이만성적인기침을주증상으로하는기관지천식의아형으로, 특히어린이에서흔하다 76. 기침수용체의민감도증가가주요병인기전이며 77-79, 병리학적으로는전형적인천식환자와유사한형태를보인다. 흔히마른기침이야간에발작적으로발생하고주간에는호전되는경우가많으며, 상기도감염, 알레르기항원, 담배연기, 자극적인냄새, 운동, 찬공기에노출시증상이악화될수있다. 여성에서빈도가높으며, 약 30% 의환자는전형적인천식으로이행되기도한다 79,80. 진단은최대호기유량의일중변화를입증하거나기관지유발검사로기도과민증을평가하여확인할수있다 76. 주된치료제는천식과동일하게흡입스테로이드및흡입기관지확장제이다. 또한항류코트리엔제가흡입스테로이드에반응하지않는기침형천식환자에서흡입스테로이드에병합요법으로사용하였을때증상을호전시켰다는보고가있다 81,82. 83
4 운동유발기관지수축 운동유발기관지수축은특징적으로운동직후에발생하며 30 분이내호전된다. 운동유발성기관지수축에서운동하기전흡입속효성베타작용제를사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 19). 단원 Ⅵ 특수상황의천식 일반적으로운동은대부분의천식환자들에서증상을유발할수있으나, 운동유발기관지수축 (exercise-induced bronchoconstriction) 은특징적으로운동을마친후기침, 호흡곤란, 또는천명과같은증상이발생하게된다. 운동을마친후 5 10 분에가장심하고 20 30 분후에는대부분호전된다. 일단운동유발기관지수축이발생하면, 이후 3 4시간동안은다시운동해도기관지수축이일어나지않는다. 일부천식환자에서는운동이유일한급성악화의원인인경우도있다. 운동유발기관지수축은 FEV 1 을운동후 5분, 10분, 15분, 30분에측정하여운동전에비해 10% 이상감소한경우진단할수있다 83. 운동중호흡곤란, 천명은비만, 운동부족혹은성대기능장애에의해서도발생할수있다. 환자가평소에는특별한증상이없고악화의위험인자가따로없을때에는운동 15분전에흡입속효성베타작용제를투여하는것을추천한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 19) 83. 그러나, 흡입속효성베타작용제를하루한번이상지속적으로사용하는경우에는흡입스테로이드또는항류코트리엔제와같은조절제를매일투여하는것을추천한다 83. 항류코트리엔제와크로몰린제는운동전흡입속효성베타작용제의대체요법으로사용할수있다 83. 훈련및충분한준비운동으로운동유발기관지수축의발생빈도및강도를줄일수있다. 운동과관련없이평소에천식증상이있거나악화가능한다른위험인자들이있는환자는흡입스테로이드나항류코트리엔제를유지요법으로사용하는것이운동유발기관지수축의발생을줄일수있다 83. 돌발적으로발생하는운동유발기관지수축은천식조절이잘안되는것을의미하며이경우에는조절제를증량하게되면대개운동이후유발되는증상을완화시킬수있다. 천식조절이잘되는상황에서운동시증상악화가지속된다면운동전이나운동후속효성베타작용제, 항류코트리엔제를투여한다. 5 직업성천식 새로진단된천식환자는반드시직업력을확인해야한다. 조기진단하여원인물질에대한노출을차단하는것이중요하다. 직업성천식 (occupational asthma) 이발병하기이전비염이대부분선행한다 84. 원인물질에일단감작이되고나면매우낮은농도에만노출되어도증상이유발될수있으며, 반복적으로노출되는경우증상이지속적으로악화되고비가역적인기류제한이발생할수도있다. 성인에서진단된천식환자의 5 20% 가직업성원인물질노출에의해발생하므로, 성인이되어발생한모든천식환자들에서는직업력을확인해야한다 85. 초기에직업적으로감작된물질을확인하고추가노출되는것을방지하는것이치료에서가장중요하다 86,87. 직업성천식의진단은경제적, 법적문제가걸려있기때문에, 의심되는경우에는전문가에게의뢰하는것을추천한다. 84
6 아스피린과민성천식 아스피린과민성천식은처음에는비염증상으로시작하여, 비용종을동반한만성부비동염으로진행하게되며, 수년후아스피린에대한과민반응과천식증상이발생하는특징적인경과를보인다. 아스피린유발검사로진단할수있으며아스피린이나비스테로이드계소염제의투여는금기이다. 흡입스테로이드가주요치료약제이고, 아스피린탈감작치료는환자들의삶의질및증상을유의하게호전시키며, 특히비용종의재발과경구스테로이드투여를줄일수있다. 아스피린과민성천식 (aspirin-induced asthma) 은천식환자의약 10% 정도에서발생하며, 특징적인진행경과를보인다. 대부분처음에는비염증상으로시작하여점차비용종을동반한만성비염, 부비동으로진행하게된다. 비용종은수술이후에도빠르게재발하는특성을보인다. 이후천식증상및아스피린에대한과민반응이발생하게된다 88. 아스피린또는비스테로이드계소염제제 (NSAIDs) 를복용하면수분에서 1 2시간이내천식발작이발생하게된다. 대부분콧물, 코막힘, 결막자극및두경부두드러기및혈관부종이발생하며심한경우에는기관지수축, 쇼크, 의식소실및호흡부전이나타날수있다 89. 중증천식환자에서흔히관찰되며 90, 아스피린이나 NSAIDs 를복용한후천식발작이있었던경우의심할수있으며, 아스피린유발검사로확진할수있다 91,92. 아스피린유발검사는심각한위험성을초래할수있어심폐소생장비가갖추어진전문센터에서만시행해야한다 91,92. 라이신아스피린 (lysine aspirin) 을기관지또는비강내로흡입하는유발검사법이경구유발검사에비해안전하다 91. 유발검사를시행하였을때, 임상증상과함께 FEV 1 이 20% 이상감소한경우양성으로판단한다 93. 아스피린천식환자들은아스피린이나 NSAIDs 와같은 cyclooxygenase-1 (COX-1) 을저해하는성분이포함된약제를금해야한다. NSAIDs 를투여해야하는경우에는 COX-2 억제제 (celecoxib, etoricoxib) 또는 paracetamol (acetaminophen) 제제를적어도 2시간이상의료진관찰하에투여해볼수있다 46,94. 흡입스테로이드가주치료약제이나, 종종경구스테로이드가투여가필요하며항류코트리엔제가도움이될수있다 95,96. 경우에따라탈감작을시도해볼수있다. 탈감작치료는삶의질및전반적인증상개선을보이며, 특히비용종의재발을감소시키고경구스테로이드투여를줄이는데도움이된다 96,97. 단원 Ⅵ 특수상황의천식 7 수술전후천식조절 천식과관련된수술합병증의발생을예방하기위해서는수술전천식조절상태를정확히평가해야한다. 수술전예방치료에의해천식과관련된수술합병증을줄일수있다. 국내천식유병률과한해에시행되는전신마취건수를고려하면일년에약 16만명정도의천식환자가수술을받을것으로추정되기때문에많은천식환자에서수술과관련된합병증이발생할가능성이높다. 천식환자를수술하게되면발생할수있는합병증은기도과민성으로인한수술중기관지수축, 후두경련이있으며, 기도폐쇄와점액과다분비등으로인한무기폐, 폐렴과같은수술후폐합병증이있다. 이중에서드물지만치명적이기때문에가장문제가되는것은수술중기관지수축이다 98. 천식에의한수술합병증을증가시키는요인에는수술당시천식중증도와고령, 나쁜전신상태, 흉부또는상복부수술, 기관삽관을통한마취법등이있다. 천식환자는적어도수술하기일주일전수술과마취종류, 현재의천식조절상 85
태, 폐기능등을평가받아야하며, 천식조절상태가가장중요하기때문에수술전자세한병력청취와신체검진을통하여조절상태를정확히평가해야한다 99. 수술전예방치료가천식에의한수술후합병증을줄일수있다는증거가보고되고있으며, 수술전기관지확장제와전신스테로이드를사용하면특별한부작용없이수술후합병증을줄일수있는것으로알려져있다 100. 장기간고용량흡입스테로이드를사용한환자나 6개월내 2주이상전신스테로이드를사용한환자는수술전후기간동안 hydrocortisone 을투여하고천식조절제를수술기간중계속사용할것을권고한다. 약물치료없이도급성악화없이장기간잘조절되고있는천식환자는수술전스테로이드의사용이필요없으며, 약물치료중인천식환자는수술기간동안전신스테로이드의사용을고려할수있다. 응급수술인경우수술기간동안안정될때까지전신스테로이드를사용할수있다. 가능한전신마취보다는부분마취를하는것이안전하며마취의사와의긴밀한협조를통한천식환자에게특화된마취기법과수술시배려가필요하다. 단원 Ⅵ 특수상황의천식 8 임신중천식 잘조절되지않는천식이태아에미치는위험이약물로인한영향보다더크고, 현재사용중인천식치료제는대부분안전하다. 임신한천식환자에서흡입용스테로이드제를지속적으로사용한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 20). 임신중에는천식의중중도가자주변하므로환자들을보다세밀하게추적관찰하고, 약제를조절하려는노력이필요하다. 대개임산부의 1/3은천식이악화되고, 1/3은완화되며, 나머지 1/3에서는변화가없다. 천식의악화는임신 2 3기, 특히 6개월경에경험할확률이제일높다 101. 잘조절되지않는천식은전자간증과저체중아출산위험을높여임신성적에나쁜영향을미칠수있다 102,103. 임신중천식이잘조절된경우는천식이없는산모에비해서주산기예후에별차이가없다고알려져있다 102,104. 적절한천식조절을위해천식약제를사용하는것은비록임신중약제사용에대한안정성이명백히입증되지않았을지라도정당화될수있다. 천식치료에사용되는대부분의약물들은태아에게해롭다고입증된경우는거의없다. 실제적절하게사용된흡입스테로이드제, 테오필린, 흡입베타작용제와같은천식치료약제들은임신성적및태아에나쁜영향을미치지않는것으로알려져있으며 105-108, 흡입스테로이드제는임신중급성악화를겪은임신부에서이후에발생하는급성악화를예방하는데도움이된다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 20) 109. 임신중급성악화는태아저산소증을방지하기위해적극적으로치료해야하며, 흡입속효성베타작용제뿐만아니라적절히산소를공급해산소포화도를 94 98% 로유지해야한다. 또한필요에따라전신스테로이드치료까지도고려해야한다. 임신중에는천식치료단계를낮추는것은피하는것이바람직하다. 임신중혈중산소분압은프로게스테론의영향으로다소높게, 그리고혈중이산화탄소분압은상대적으로낮게측정될수있으나산소포화도는영향이없다고알려져있다 110-112. 천식이잘조절되지않거나심할경우태아감시도적절히시행해야한다. 임신부, 특히전자간증이있는경우는기관삽관이어려울수있으므로주의가필요하다. 분만시에마취가필요한경우전신마취보다국소마취가권장되며, prednisolone 기준하루 7.5 mg 이상의경구용스테로이드제를투여하고있던환자에게는분만 6 8시간전에 hydrocortisone 100 mg을투여하는것을권장한다. Prostaglandin F2α 는기관수축을유발할수있어아주주의해야한다. 임산부천식환자를치료할때는잘조절되지않는천식이태아에게미치는위험이약물로인한영향보다더크고, 현재사용중인천식치료제가대부분안전하다는점을잘설명해야한다. 86
9 동반질환의조절 비만환자에서체중을줄이면천식조절에도움이된다. 비만한천식환자의주된치료는흡입스테로이드이며, 치료에체중감소를포함시켜야한다. 비염은흔히천식에선행하고, 천식발생의위험인자이며, 비염을치료하면천식증상이호전된다. 1) 비만천식은 표현형 에따른다양한특징을보이는데, 일부비만한천식환자는호흡기증상이심하고, 기도내호산구염증및기도과민성이적다 113,114. 체질량지수가높을수록천식의유병률도증가한다 115-117. 비만한남녀의천식발생위험도는비슷하게높다 118. 천식관련사망에대한자료에서비만은위험요인중하나이자, 천식증상을악화시키는독립적인동반질환이다 119. 비만인경우천식조절이더어렵다 120,121. 비만환자에서체중을줄이면폐기능, 증상, 이환율, 건강상태가개선된다 122,123. 모든천식환자에서체질량지수를기록한다 124. 비만인환자에서천식이더흔하지만 125, 비만관련호흡곤란, 천명이천식증상으로오인될수있어과잉진단되거나간과하여과소평가될수있기때문에 126,127, 기류제한을측정하는객관적인검사로확진해야한다. 비만한경우스테로이드에대한반응이떨어지지만 50 흡입용스테로이드제가주된치료이다. 비만환자에서체중을줄이면천식조절에도움이되므로, 치료에체중감소를포함시켜야한다 124. 운동만으로는부족하며, 식이조절과운동을병행하는것이좋다. 단원 Ⅵ 특수상황의천식 2) 비염, 부비동염, 비용종 (1) 비염천식환자의대부분은비염의병력이있고, 지속성비염환자의 30% 이상이천식을가지고있거나천식이발생한다 128,129. 비염은흔히천식에선행하며, 천식발생의위험인자이다 130. 또한천식의중증도를높이고천식으로인한치료빈도를높인다 131. 비염과천식은공통된위험인자를가지고있다. 집먼지진드기, 동물비듬과같은실내외알레르기항원이흔하며꽃가루, 직업성감작물질 132 도흔한편이며, 그밖에도아스피린같은비특이적인자들도있다. 따라서, 모든비염환자에서천식의동반여부를확인하고치료계획을세울때비염과천식을함께치료하도록한다 133. 천식과비염은모두기도의염증질환이나작용기전, 임상양상, 치료방법에있어서두질환사이에몇가지차이점이있다. 비점막과기관지점막에서의염증은비슷하지만비염에서의비폐색은주로충혈때문이며, 천식에서는기도평활근의수축이중요한역할을한다 134. 비염의치료는천식증상을개선시킨다 135,136. 스테로이드와크로몰린제그리고항류코트리엔제, 항콜린제등과같은항염증약물들은비염과천식모두에효과적일수있다. 그러나, 항히스타민제는비염에만효과적이고, 흡입베타작용제는천식에만효과적이다 137. 비염에동반된천식증상의개선과천식이환률을낮추는데있어서비강분무스테로이드제의효과는제한적이다 138,139. 항류코트리엔제 140,141, 알레르기항원특이면역요법 133,142, 항 IgE 요법은 143,144 양쪽질환모두에효과적이다. (2) 부비동염부비동염은상기도감염, 알레르기비염, 비용종그리고비폐색을일으키는다른질환들의합병증중하나이다. 급성및만성부비동염모두천식을악화시킬수있다. 임상양상만으로부비동염을정확히진단하기는어렵다 145. 필요한경우부비동X선을확인할수있다. 치료에는국소적비충혈제거제, 국소적비강분무스테로이드제나전신스테로이드와같은비충혈을완화시키는약물을포함해야한다. 87
(3) 비용종비용종은천식과비염또는아스피린과민성과관련이있으며 146, 주로 40세이상의환자에게나타난다. 아스피린과민성천식환자중 36 96% 에서비용종을가지고있고, 비용종환자의 29 70% 가천식을가지고있다 146,147. 비용종은흡입스테로이드에반응이좋으나 137 스테로이드에내성을보이는환자들은수술로효과를볼수있다. 단원 Ⅵ 특수상황의천식 88
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단원 VII 환자교육및천식행동지침 1. 의사와환자의동반자관계 2. 천식자가관리교육 3. 의사지도하에이루어지는자가관리의필수구성요소 4. 천식환자교육의시기별유용한방법 5. 일반인을위한교육
요점 ㆍ천식을효과적으로관리하기위해서는환자와의사가동반자관계를형성하여공통의치료목표를수립하고개별화된서면행동지침이포함된맞춤형자가관리교육이필요하다. ㆍ의료진은천식으로처음진단할때, 천식악화로입원및응급실방문한경우퇴원전이나퇴실할때, 모두개별화된서면행동지침을제공해야한다. 1 의사와환자의동반자관계 천식을효과적으로치료하기위해서환자는천식관리에서중요한요소들에대한지식과함께흡입기사용기술을알고있어야하는데, 이를위해서는의사와환자가동반자관계를형성하는것이중요하다 ( 표 7-1). 의사와환자간동반자관계형성을위해서는의료진의효과적인의사소통기술과환자들에게천식에대한건강지식을전달하는기술이필요한데이를위한방법을표 7-2에기술하였다. 표 7-1. 천식자가관리를위한환자의사관계구축의항목 ㆍ천식환자교육ㆍ공동의치료목표설정ㆍ자가평가 - 주요증상을종합하여천식조절을평가하도록교육ㆍ의료진의정기적인검토 - 천식조절정도, 치료, 흡입제사용법ㆍ개별화된서면행동지침 - 정기적으로사용하는약물과필요할때사용하는약물, 급성악화시대처법ㆍ자가평가와개별화된서면행동지침의통합 - 장기치료와급성악화치료 단원 Ⅶ 환자교육및천식행동지침 표 7-2. 의료진을위한전략 효과적인의사소통을위한주요전략ㆍ마음에맞는태도 ( 친근감, 유머, 귀기울임 ) ㆍ환자에게환자의목표, 생각, 걱정을표현하도록함ㆍ걱정에대해공감해주고안심시키며즉각적으로처리해줌ㆍ격려와칭찬ㆍ적절한개별적인정보제공ㆍ피드백과검토환자의이해도를높일수있는전략ㆍ가장중요한정보부터가장중요하지않은정보의순서를정함ㆍ천천히말하고쉬운단어사용ㆍ숫자의개념을단순화 ( 퍼센트대신숫자사용 ) ㆍ일화, 그림, 표, 그래프등을이용ㆍ교육받은내용을다시가르치도록함으로써이해도를확인ㆍ간호사나가족등에게주요내용을반복하도록함ㆍ환자의눈맞춤과같은비언어적의사표현에주의를기울임ㆍ질문을하는것에편안함을느끼도록함 97
2 천식자가관리교육 단원 Ⅶ 환자교육및천식행동지침 의료진은환자와동반자관계속에서공통된천식조절의목표를세운후환자가스스로관리할수있는개별화된치료계획을세우고자가관리를할수있도록교육해야한다. 천식자가관리교육은천식의이환율을감소시키므로 1, 천식의모든면에대하여, 모든장소와모든시기에이루어져야한다. 즉, 진단및초기평가를할때, 치료약제를변경할때, 천식악화로병원을방문할때, 그리고매외래방문때마다교육을해야한다. 또한, 응급실, 병원, 약국, 집, 학교, 지역사회등모든장소에서도교육이이루어져야한다 2. 의료진은질병에관한주요정보를알려주고, 천식질병교육, 치료목표, 치료약제, 행동, 정기외래방문계획에관하여환자와협의하여천식조절이라는일치된목표에도달해야한다. 의사와환자가동반자관계속에서합의된치료목표를세우면환자가더욱치료에협조하게되고더좋은치료결과를얻을수있다 3-5. 자가관리를위해서모든환자는개별화된서면행동지침을받아야하는데행동지침에는정기적으로사용하는치료와천식악화를인지하고대처하는방법이포함되어있어야한다 6. 의사는환자를정기적으로만날때마다자가관리교육을하면서환자의천식조절정도, 흡입기사용법, 자가감시, 개별화된서면행동지침사용등을평가하고재검토하는것이중요하다. 이러한교육과정을통해환자는자신의천식조절정도를정확하게평가할수있고, 치료약물을스스로조정할수있게된다. 이와같이의사지도하에이루어지는자가관리 (guided asthma self-management), 교육, 정기적재검토, 자가평가, 개별화된서면행동지침등은환자의입원, 응급실방문, 응급외래방문, 결석, 결근, 활동의제한을줄이고폐기능을향상시킬수있다 7,8. 3 의사지도하에이루어지는자가관리의필수구성요소 1) 흡입기교육흡입기를제대로사용하지못하는경우천식조절이안되며급성악화의위험성및부작용이증가한다 9. 대부분환자 (70 80%) 는제대로흡입기를사용하지못하며, 의사들은자신이처방하는흡입기의사용법을제대로보여주지못하는경우가많이있다 10. 환자가자신이흡입기를잘못사용한다는것을모르는경우도많다. 따라서흡입기를제대로사용하는지를확인하는것이필요하다 ( 표 7-3). 이러한흡입기사용의재검토와수정은 2 3분밖에걸리지않으면서천식치료결과를향상시킬수있다 11. 흡입기사용법에대해서는부록을참고한다. 표 7-3. 흡입기를효과적으로사용하는지를확인하는전략 선택ㆍ선택가능한약제, 기구, 환자의능력, 가격을고려하여환자에게가장적당한흡입기를고른다. ㆍ여러개를선택할수있으면환자가참여하여정하도록한다. ㆍ정량흡입기 (MDI) 인경우약제도달을향상시키고흡입스테로이드의부작용 ( 쉰목소리, 구강캔디다증 ) 을줄이기위해흡입보조기를사용할수있다. ㆍ흡입기사용을제한하는관절염등의신체적인장애가없는지확인한다. ㆍ혼란을피하기위하여여러종류의다른흡입기를사용하지않는다. 검토ㆍ기회가있을때마다흡입기사용법을재확인한다. ㆍ환자에게흡입기를사용하는것을보여달라고한다. ㆍ흡입기별점검표를이용하여잘못된점을확인한다. 98
수정ㆍ모형을이용하여환자에게흡입기를제대로사용하는방법을보여준다. ㆍ문제있는단계를중심으로사용방법을 2 3번다시확인한다 11. ㆍ반복훈련에도흡입기를제대로사용하지못할때만다른기구사용을고려한다. ㆍ흡입기사용법을자주재검토한다. 처음교육후에문제점이 4 6주안에주로나타난다 12. 확인ㆍ의사는본인이처방하는각각의흡입기를제대로시연할수있어야한다. ㆍ약사와간호사도최대한효과적인흡입기사용법을교육할수있다 13,14. 2) 약제및다른처치에대한순응도 (1) 순응도확인환자와의사가합의하여결정한대로치료가시행되지않는경우를순응도가낮다고정의한다. 장기적으로치료하는동안약 50% 에서약제를제대로사용하지못하는시기가있다 15. 순응도가낮을수있다는것을인식하고여러가지질문을통해순응도를확인해야한다 ( 표 7-4). 또한마지막처방의날짜와흡입기의날짜를확인하거나약사가조제기록을확인하는것도도움이된다. (2) 낮은순응도의원인환자가약을사용하는행동방식에대해알기위해서는천식과천식약에대한환자의생각과걱정을이해하는것이중요하다. 순응도가낮은원인에는약제관련인자와약제외의인자가있고의도적인인자와의도하지않은인자들도있다 ( 표 7-4). 건강지식에대한이해도와산술능력도간과해서는안되는낮은순응도의원인이다. 표 7-4. 낮은순응도의원인과확인방법낮은순응도관련인자낮은순응도를확인하는방법 단원 Ⅶ 환자교육및천식행동지침 약물관련인자ㆍ흡입기사용의어려움 ( 관절염등 ) ㆍ번거로운처방 (1일 4회사용등 ) ㆍ여러개의다른흡입기의도하지않은인자ㆍ이해부족ㆍ잊어버림ㆍ매일규칙적인처방이없음ㆍ비용의도적인인자ㆍ치료가필요없다는인식ㆍ천식과천식치료에대한부정과분노ㆍ부적절한기대ㆍ부작용에대한걱정ㆍ의사에대한불만족ㆍ천식에대한수치심ㆍ문화적종교적원인ㆍ비용 공감하는질문을한다. ㆍ순응도가완벽할수없음을알려주고비판하지않고편안하게토론을할수있도록한다. - 많은환자들이처방받은대로흡입기를사용하지않습니다. 지난 4주동안일주일에며칠흡입기를사용했습니까? 전혀사용하지않으셨는지아니면하루, 이틀, 사흘 - 아침에사용하는것과저녁에사용하는것중언제가흡입기사용하는것을기억하기쉽습니까? 약제사용을확인ㆍ마지막조절제처방날짜확인ㆍ날짜와흡입기의남은용량확인ㆍ처방과조제빈도의모니터링을전산화 99
(3) 순응도를높일수있는방법순응도를높이기위해서는의사와환자의동반자관계를잘형성하여효과적으로소통하는것이중요하다. 순응도를높이기위해약제와용량을결정할때같이의논하여결정하는것 5, 사용하지않은용량에대한흡입기표시 16, 하루에두번처방보다하루에한번처방 17, 전문간호사의방문 18 등의방법을시도해야한다. 또한, 순응도정보만제공하는것보다환자의약제사용의세부내역을의사가직접확인하는것이필요하다. 3) 천식정보천식교육은개별화되어야하고, 여러단계에서이루어져야한다. 천식교육의주요한특징과요소는다음과같다 ( 표 7-5). 단순히정보만제공하는것보다사회적, 정신적지원을같이할때더욱효과적인교육이이루어진다 19. 처음방문시에는천식과천식치료에대한설명과서면안내를같이해야한다 20. 환자와가족이질문을자유롭게할수있도록하고, 다음방문할때에궁금했던것을다시질문하도록한다. 이런교육은의사뿐아니라간호사 14, 약사 13, 양성된일반인교육자를통해서도제공할수있다 21. 단원 Ⅶ 환자교육및천식행동지침 표 7-5. 천식정보 목적 : 의사와동반자관계를형성하여천식환자, 가족, 보호자에게적절한정보를제공하고천식을관리할수있도록훈련하는것 접근방법ㆍ동반자관계형성에초점을맞춘다. ㆍ지속적인과정이라는것을인정한다. ㆍ정보를공유한다. ㆍ환자의건강지식의수준에맞춘다. ㆍ기대와두려움과걱정에대해충분히논의한다. ㆍ공통된목표를개발한다. 내용ㆍ천식진단ㆍ치료에대한근거및조절제와증상완화제의차이ㆍ나타날수있는부작용ㆍ증상의예방과악화ㆍ천식악화를인지하고대처하는방법, 의사를언제어떻게찾아야하는지ㆍ동반질환의치료 4) 의사지도하에이루어지는자가관리에대한훈련의사지도하에이루어지는자가관리는의존정도에따라다양하고환자중심의자가관리부터의사중심의자가관리까지넓은영역을포함한다. 환자중심의자가관리에서는환자는의사의확인없이주어진서면행동지침에따라치료를조절할수있다. 의사중심의자가관리에서는환자가개별화된서면행동지침을가지고있지만, 의사가대부분의치료와관련된결정을한다. 효과적인의사지도하에이루어지는자가관리의핵심적인구성요소는증상과최대호기유량으로자가모니터링, 급성악화를인지하고반응할수있는개별화된서면행동지침, 천식조절, 치료, 흡입기사용법에대한의료진의정기적재검토이다. (1) 증상과최대호기유량으로자가모니터링환자는증상을인식하고필요한경우대처를할수있도록교육받아야한다. ㆍ최대호기유량단기간모니터링 - 천식악화후의회복 - 치료변화후의반응평가 - 증상이심할경우객관적인폐기능지표확인 - 직업적, 가내유발인자확인에보조적으로사용ㆍ최대호기유량장기간모니터링 - 기류제한에대해인지가어려운환자에서악화를더쉽게확인 100
- 갑작스럽고심한악화를경험한환자 - 심한천식이나조절이어려운천식환자 (2) 개별화된서면행동지침개별화된서면행동지침에는 1 천식의조절실패와악화에대한증상기술과최대호기유량값및 2 천식악화에대처방안이있어야한다 22. 최대호기유량은개인최대치에대한비율로계산하는데개인최대치는안정시에확인하고최대 1 2년에한번씩재확인한다 23. 개별화된서면행동지침에의해환자가치료약제를조절한것과의사에의해조절한것이비슷한효과를보였다 24. 증상조절이안되거나최대호기유량이개인최대치의 60 80% 인경우조절제를지속하면서, 증상완화제를 2 4회반복해서흡입한다. 치료에도증상의호전이없거나, 최대호기유량이나 FEV 1 이개인최대치의 60 80% 이상으로회복되지않으면, 경구스테로이드 (prednisolone 1 mg/kg, 최대 50 mg, 5 7일 ) 를사용한다. 이와같은치료로도호전이없고숨이많이차서말을할수없거나일상활동을할수없는경우에는증상완화제를흡입하면서즉시응급실에오도록한다. 조절제로하루 200 μg (beclomethasone 기준 ) 의저용량흡입스테로이드를사용하는환자는 2000 μg까지증량할수도있지만, 흡입스테로이드를이미일일 400 μg이상 (beclomethasone 기준 ) 사용하고있는경우에는흡입스테로이드를증량하기보다는경구스테로이드를복용하도록한다. 약을중단했던환자는흡입스테로이드를다시시작하도록한다 ( 표 7-6). 구체적인개별화된서면행동지침에대해서는그림 7-1에제시하였다. 표 7-6. 행동지침 치료약 악화동안 1-2 주단기변화 증상완화제증량 SABA SABA의빈도를증가 MDI인경우흡입보조기사용저용량 ICS/formoterol 증상완화제의사용을증가 (formoterol 기준으로최대 72 μg / 일 ) 조절제증량 ICS/formoterol을조절제와증상완화제로사용조절제는유지하고증상완화제를필요시증량 (formoterol 기준으로최대 72 μg / 일 ) ICS를조절제, SABA를증상완화제로사용최소 ICS를두배로올리고최대용량까지올릴것을고려 (beclomethasone 기준최대 2,000 μg / 일 ) ICS/formoterol을조절제, SABA를증상완화제로사용조절제를 4배로증량 (formoterol 기준으로최대 72 μg / 일 ) ICS/salmeterol을조절제, SABA를증상완화제로사용조절제를더높은용량으로높이거나단독 ICS 흡입기추가 (beclomethasone 기준최대 2,000 μg / 일 ) 경구스테로이드제를추가하고의사에게연락 Prednisolone 심한악화 ( 최대호기유량이나 FEV 1< 개인최대치의 60%) 또는치료에도호전되지않으면 prednisolone 1 mg/kg/ 일 ( 최대 50 mg, 5 7 일동안사용, 2 주미만사용은바로끊는다.) 단원 Ⅶ 환자교육및천식행동지침 SABA: 속효성베타작용제 MDI: 정량흡입기 ICS: 흡입스테로이드. (3) 의사에의한정기적재검토정기적인외래방문이필요하며다음의내용을포함해야한다. ㆍ질문이나걱정이있는지환자에게물어본다. 문제점에대해토의하고추가적인교육을한다. ㆍ천식조절을평가한다. 환자의증상조절의정도와위험인자를확인한다. 101
천식악화의유발인자에대해질문하고개별화된서면행동지침을사용했는지, 적절하게반응했는지확인한다. 환자의증상일지나최대호기유량일지를확인한다. 동반질환을평가한다. ㆍ치료를평가한다. 환자가흡입기를사용하는것을직접보고고쳐준다. 필요한경우다시교육한다. 치료순응도를평가하고순응도가낮은원인에대해질문한다. 금연등의다른처치에대한순응도에관하여질문한다. 천식조절정도와치료가변했다면서면행동지침을재검토하고재조정한다. 4 천식환자교육의시기별유용한방법 단원 Ⅶ 환자교육및천식행동지침 1) 초기진단천식의정의및천식조절의정의, 유발인자및회피방법등에대해서설명하고, 조절제와증상완화제의개념등천식치료의개요및흡입기사용방법을교육한다. 환자의기대및걱정, 환자의치료목표, 삶의질에대해환자와상의하고공통된치료목표를설정하며, 개별화된치료방법및서면행동지침을제시한다. 2) 추적관찰매번방문할때마다환자의자가관리능력을평가하고보완해야한다. 환자에게천식의치료경과에대해묻고환자의요구를확인한다. 사용하고있는흡입기및최대호기유량측정기를가져오게해서제대로사용하는지를확인하고재교육한다. 서면행동지침을이용하여천식조절의자가평가및처치가제대로이루어져있는지알아본다. 필요한경우서면행동지침을수정한다. 상기도감염과악화인자를찾고회피하는방법을교육하고잘지켜지는지확인한다. 3) 입원및응급실방문입원은환자의자가관리정도를확인할수있는좋은기회로모든입원환자는개별화된서면행동지침을받고간단한교육을받아야한다. 급성악화후 2주안에다시내원하는경우가 15% 정도에달하므로 25 퇴원전이나응급실퇴실할때교육이중요하다. 흡입기사용법, 최대호기유량기록법, 문서화된최대호기유량, 증상기반행동지침등을제공했을때악화후이환율을줄이고재발률을줄일수있다. 상기도감염과악화인자에대한교육을하여천식악화때자기관리를미리연습할수있게한다. 응급실퇴실후 1 4주내에외래추적관찰을할수있게한다. 4) 기타장소천식교육은외래, 응급실, 병동밖의다양한장소에서제공될수있는데, 학교 26, 약국, 가정에서도효과적인교육이이루어질수있다. 지역사회에서의교육은아직그효과가확실히입증되지는않았지만행동변화, 삶의질향상등을가져올수있다 27. 102
5 일반인을위한교육 일반대중에게천식교육을함으로써아직진단되지않은천식환자들이천식의증상을인지하여의료진을찾아치료받을수있는기회를제공한다. 천식에대해더잘알게되면자신의병에대한오해도줄이고, 병을앓고있다는수치심에서벗어날수있다. 또한교사와체육관련교사에게천식에대한교육을제공해야하며, 교육을통해학교책임자및고용주도천식환자를위해생활환경을개선하고청결한실내공기를유지할수있도록권고해야한다. 천식환자는대부분의직업에종사할수있으나천식의위험인자가있는환경은피하도록해야한다. 단원 Ⅶ 환자교육및천식행동지침 그림 7-1. 천식행동지침 103
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단원 Ⅷ 부록 1. 폐기능검사 2. 기관지유발검사 3. 흡입형제제의종류와사용법 4. 최대호기유량측정기사용법 5. 주요천식약제의국내보험허가기준
1 폐기능검사 1) 폐기능검사시행법 (1) 폐기능검사시행시일반적으로고려해야할사항 1 금기증폐기능검사는일부환자들에서물리적으로큰노력이필요하므로 1달이내에심근경색이있었던경우는검사를시행해서는안된다. 그이외에다음과같은경우에도정확한검사결과를얻을수없기때문에금기증에해당한다. - 흉부또는복부통증으로협조가안되는경우 - 마우스피스를물면구강또는얼굴에통증이생기는경우 - 복압요실금이있는경우 - 치매나의식의저하로협조가안되는경우 2 폐기능검사시행전에피해야하는것정확한검사결과를얻기위해서검사시행전다음과같은사항을시행하였는지확인하거나안내문을작성하여알려주어야한다. - 적어도검사전 1시간이내의흡연을하지말아야한다. - 검사전 4시간이내에음주를하지말아야한다. - 검사전 30분이내에는격렬한운동을하지말아야한다. - 가슴과복부를조이는옷을입지말아야한다. - 검사전 2시간이내에과식을하지말아야한다. 단원 Ⅷ 부 록 3 감염관리 i) 기사들에대한감염관리오염된검사기표면에노출되어발생하는감염의전파를예방하기위해서손을씻거나장갑을착용해야한다. 감염원에노출되어교차감염이발생하는것을예방하기위해서마우스피스, 호흡관, 밸브또는폐기능측정기표면을직접적으로만진직후에는바로손을씻어야한다. 만약검사자가손을베거나상처가있는경우에는오염된장비를조작할때장갑을착용해야한다. 한환자의검사가끝나면손을씻어야한다. ii) 교차감염관리피검자간의교차감염을막기위해서마우스피스, 호흡관, 밸브등많은부분들을정기적으로소독하고살균하여야한다. 마우스피스, 코마개와점막표면에직접적으로닿게되는장비도소독, 살균해야하고만약 1회용이라면사용후버리도록한다. 이러한소독과멸균의적절한횟수에관한지침은지금까지제시된것이없지만, 장비표면에배출된공기에서응축된물방울이보이면오염된것으로판단하여다시사용하기전에소독하거나살균해야한다. a. 폐용적을측정하는폐활량계폐쇄회로방법 (closed circuit method) 로검사하는경우에는검사전에적어도 5회이상공기를통과시켜비말핵이완전히건조되게한다. 개방회로방법 (open circuit method) 으로검사하게되는경우에는호기시에만공기가통과하고, 들이마시지않기때문에마우스피스만새것으로교환하면된다. 109
- 결핵전파의방지공기중비말감염이가능한결핵이나공기감염가능성이높은질환이있는환자를검사할경우에는환기, 공기여과또는공기의자외선조사등의방법을시행해야한다. - 객혈을하거나구강에병변이있는경우객혈환자혹은구강점막에상처가있거나, 잇몸출혈이있는환자들은특히조심해야한다. 튜브나밸브는다시사용하기전에소독해야하며, 폐기능측정기내부는공인된혈액감염오염제거약제를사용하여소독해야한다. - 다른감염성질환의관리그이외전염성감염질환을가진환자를검사할때는전염위험이있는환자를검사하기위한단독의장비를확보하거나, 하루중마지막에검사를실시하고끝나면분해하여소독한다. 검사자가감염되는것을막기위해보호장구를착용하고, 환자자신의방에서검사를시행하고적절히환기시키도록한다. - 일회용필터의사용일회용필터를이용하면비교적쉽게감염을막을수있으므로검사시사용할것을권장한다. 단원 Ⅷ 부 록 (2) 표준화된폐기능측정법폐기능측정법은피검자가흡입하거나, 배출하는공기의양을시간의함수로표시하는것이다. 그러므로용량과유량을주로측정하게된다. 1 폐기능측정의적응증폐활량측정의적응증은다음과같다 ( 표 8-1). 표 8-1. 폐기능측정의적응증 진단 호흡기계관련증상, 증후및비정상적인검사결과의해석 질병이폐기능에미치는영향의평가 호흡기질환의위험성이있는사람의선별검사 수술전위험성의평가 예후측정 운동혹은신체단련프로그램을시작하기전건강상태의평가장애와손상정도의평가 재활치료가필요한환자의장애평가 보험가입자의위험도평가 법적문제의평가감시혹은관찰 치료효과의판정 질병의진행에따른폐기능의변화측정 폐에유해한물질에노출된후관찰 폐에독성이있다고알려진약물의부작용감시공중보건분야 역학조사목적 정상예측치를구하기위한연구의시행임상연구 2 폐활량계의정도관리최소하루한번정확한용적의시린지 (3 L calibrated syringe) 로검사결과의정확성을확인해야하는데이과정을보정 (calibration) 이라고한다. 만약정확성에문제가있을것으로생각되면하루중어느때라도다시보정을한다. 110
하루에많은수의피검자를대상으로폐활량측정을하는경우와대기중의온도가바뀌는경우에는하루에도여러차례보정을시행해야한다. 3 폐기능측정 - 폐활량계의보정여부를확인한다. - 검사에대해설명한다. - 환자에대한준비 환자의흡연력, 최근병력및약물복용여부를확인한다. 정확한체중과신장을측정한다. - 손을씻는다. - 환자에게폐기능측정에대해설명하고시범을보인다. 머리를약간올린상태에서바른자세를취하고 숨을빠르게끝까지들이쉬고 마우스피스를제대로물고 숨을최대한세게내쉬어야함을설명해준다. 폐기능측정은 2가지방법으로시행할수있다. 마우스피스를문후최대한숨을들이쉰후최대호기를하는것이폐쇄회로방법이고, 최대한숨을들이쉰후에마우스피스를물고최대호기를하는것이개방회로방법이다. 만약일회용필터를사용하지않을경우에는감염방지를위해개방회로방법으로검사를시행해야한다. a) 폐쇄회로방법을이용한폐기능측정 바른자세를취하고 코마개를착용한후, 마우스피스를새지않게문다. 숨을빠르게끝까지들이쉰후총폐용적에서약 1초간숨을멈춘후 더이상공기가나오지않을때까지최대한숨을내쉰다. 필요하면자세하게방법을다시설명해준다. 같은과정을최소 3회이상반복해야하는데, 8회이상할필요는없다. 검사결과의재현성을평가하여재현성의기준을충족할때까지더시행한다. 단원 Ⅷ 부 록 b) 개방회로방법을이용한폐기능측정 바른자세를취하고 코마개를착용한다. 숨을빠르게끝까지들이쉰후총폐용적에서약 1초간숨을멈춘후마우스피스를새지않게문다. 더이상공기가나오지않을때까지최대한숨을내쉰다. 필요하면자세하게방법을다시설명해준다. 같은과정을최소 3회이상반복해야하는데, 8회이상할필요는없다. 검사결과의재현성을평가하여재현성의기준을충족할때까지더시행한다. 2) 폐기능측정의정도관리 (1) 적합성의평가 (within-manoeuvre criteria) 검사시작적합성의판정기준으로외삽용적 (volume of extrapolation) 을측정하는데 FVC 의 5% 미만이거나, 절대값으로는 111
0.15 L 미만이어야한다. 외삽용적은그림 8-1과같은방법으로측정한다. 그러나그래프를보고계산을하는것이불가능하기때문에, 실제로는폐활량계에서자동으로계산되고, 그값을확인할수있게되어있다. 검사종료의적합성판정하기위해호기시간을측정하는데, 10세미만의어린이는 3초이상이어야하고, 10세이상에서는최소 6초이상이어야하며, 유량-시간곡선에서마지막 1초간용량의변화가없어야한다 (0.025 L 이하 ). 유량-용적곡선에는그림 8-2 그림 8-4에서제시하는것과같은허상 (artifact) 이없어야한다. 호기첫 1초사이에기침을하면 FEV 1 의값은신뢰할수없다. 단원 Ⅷ 그림 8-1. 외삽용적 (Volume of extrapolation: EV) 의측정법. 부 록 a. 적합한검사 b. 기침으로인해부적합한검사 그림 8-2. 적합한검사예와부적합한사례. 112
단원 Ⅷ 부 a. 협조가안되서부적합한검사 b. 성대가닫혀부적합한검사 록 그림 8-3. 적합한검사예와부적합한사례. a. 공기의누출로인해부적합한검사 b. 경한기류제한 ( 적합한검사 ) 그림 8-4. 적합한검사예와부적합한사례. 113
(2) 재현성의평가 (Between manoeuvre criteria) 가장큰 FVC 와그다음으로큰 FVC 값의차이가 0.15 L 이하이고, 가장큰 FEV 1 과그다음으로큰 FEV 1 값의 차이가 0.15 L 이하이어야한다. 단 FVC 가 1.0 L 이하인경우에는그차이가 0.100 L 이하이어야한다. (3) 적합성과재현성의판정기준의요약 1 적합성의판정기준 (Within-manoeuvre criteria) 각폐활량측정을적합하게시행하였다고하기위해서다음과같은기준을만족해야한다. - 외삽용적이 FVC의 5% 이상이거나 0.15 L 이상이어야한다. - 호기의기간이 6초이상이어야하고 ( 어린이의경우는 3초 ), 용적-시간곡선에서편평부가존재해야한다. - 다음과같은허상이없어야한다. - 호기 1초이내에기침을하는경우 ( 그림 8-2b.) 검사시흡기와호기를최대한도로하지않은경우 ( 그림 8-3a) 측정결과영향을미칠수있는성대의폐쇄 ( 그림 8-3b) 호기시공기가새는경우 ( 그림 8-4a) 마우스피스가막힌경우 단원 Ⅷ 부 록 2 재현성의판정기준 (Between-manoeuvre criteria) 적어도적합한 3개의폐활량검사수치를구한이후다음과같은기준을만족해야한다. - FVC의최대값과그다음으로큰 FVC 값의차이가 0.15 L 이하이고 - FEV 1 의최대값과그다음으로큰 FEV 1 값의차이가 0.15 L 이하이면 - 검사를중단하게되며, 이두기준을만족하지못하는경우에는만족할때까지추가검사를시행하는데, 최대 8회까지검사를시행한다. 단피검자가검사를더이상진행하지못하는경우나시행하면안되는경우에는 8회이전에도중단할수있다. - 검사를시행하여수치가이전검사의 20% 이상감소하는경우에는검사를중단시킨다. 적어도적합한 3개의폐활량검사수치를저장해야한다. 3 결과값의저장다음과같은방법 ( 그림 8-5) 으로적합성과재현성을평가하고결과값을저장하게된다. 4 기관지확장제투여후검사의시행법숨을끝까지내쉰후살부타몰 (salbutamol) 100 µg을흡입시킨후끝까지들이쉬게한다. 이상태에서숨을 5-10 초간참고, 이후숨을내쉰다. 위과정을 30초간격으로 4번시행하여총 400 µg을흡입시키는것이다. (2번시행하고 200 µg을흡입시행하기도한다.) 이후 10분에서 15분후에다시폐활량검사를시행한다. 114
그림 8-5. 폐활량검사의시행방법과결과저장. 단원 Ⅷ 2 기관지유발검사 부 록 기관지가외부의유해인자에노출되면정상적인방어기전으로기관지수축을동반한기침이발생한다. 기관지수축반응이정상인에비해비특이적인자극에대해서도과도하게나타나는경우를기도과민성이있다고한다 1. 기도수축을유발할수있는자극물질은다양하며, 자극기전에따라서두가지로나뉜다. 메타콜린 (methacholine) 과히스타민 (histamine) 처럼자극물질이평활근에직접적으로작용하여기도수축을유발하는직접유발검사와외부자극으로염증세포와신경세포에서매개물질과사이토카인의분비가발생하여이차적으로기도수축이유발되는간접유발검사가있으며, 운동이나삼투성자극과같은물리적인자극, 아데노신 (adenosine) 과같은약물자극등이대표적인자극이다 2. 직접유발검사는천식이있을것으로의심되는환자를대상으로기도과민성이있는지확인할수있는방법이며, 거의모든천식환자에서기도과민성이증가되어있으며, 증상이있을경우더욱두드러지므로현증천식을배제하는데유용하다. 반면에, 간접유발검사는진행중인기도염증을보다직접적으로반영하므로, 천식에대하여민감도는비교적낮으나특이도는높다는특징이있다 2. 직접유발검사인메타콜린유발검사와간접유발검사인만니톨 (mannitol) 유발검사를소개한다. 1) 메타콜린유발검사다음과같은경우에메타콜린유발검사가유용하다. 첫째, 폐기능검사및기관지확장제가역성검사에서정상반응을보이지만임상적으로천식이의심되는경우, 둘째, 천명은없으나야간에심해지는만성기침, 셋째, 기침이나호흡곤란이동반되는흉부압박감, 넷째, 원인이규명되지않은호흡곤란, 다섯째, 설명할수없는운동능력의감소는있으나호흡곤란은아니며종종찬공기에노출시심해지는경우이다 3. 검사의절대적금기증은 FEV 1% 이정상예측치의 50% 미만혹은 1 L 미만으로심한기류제한이있는경우, 급성심근병증이나뇌경색이최근 3개월내에발생한경우, 조절되지않는고혈압 ( 수축기혈압 200 mmhg 이상, 이완기혈압 100 mmhg 이상 ), 대동맥류등의질환이있는경우이다 3. 상대적금기증에는 FEV 1% 이정상예측치의 60% 미만 115
단원 Ⅷ 부 록 혹은 1.5 L 미만으로중등도기류제한이있는경우, 폐기능검사를수행할수없는경우, 임신및중증근무력증환자와같이항콜린제를사용하고있는경우이다. 메타콜린의흡입은기도수축을일으킬수있으므로, 피검사자와검사자모두이에대한고려가필요하다. 검사실에는심한기도수축발생에대비하여에피네프린 (ephinephrine) 주사제와속효성기관지확장제가준비되어있어야하며, 산소투여가가능해야한다. 여러연구에서메타콜린기관지유발검사에대하여심각한부작용이보고된경우는없었으나, 한다기관연구에서메타콜린기관지유발검사후에기침 (25%), 호흡곤란 (21%), 천명 (10%), 어지러움 (6%), 두통 (2%) 등을보고하였다. 검사자가메타콜린에노출되는것을줄일수있도록적절한환기가되는공간에서검사가진행되도록한다 3,4. 검사를시행하기전에기도과민성을감소또는증가시킬수있는경우를확인하도록한다. 해당사항이있는경우에는충분한기간동안중단한후에검사를시행한다. 베타2작용제와항콜린제의흡입은 8 12시간, 속효성메틸잔틴은 24시간, 지속성메틸잔틴은검사 48시간전에중지해야한다. 항류코트리엔제는 24시간, 세티리진 (cetirizine) 과같은항히스타민은 3일전에중지해야한다. 크로몰린 (cromolyn) 은운동, 찬공기및과호흡을이용한유발검사에영향을줄수있으므로검사 8시간전에중단하여야한다. 이외에도커피, 차, 초콜렛등과같은음식, 검사시간, 공기오염, 최근호흡기감염및최근알레르겐에노출등이영향을줄수있는요소들에대한고려가필요하다. 최근에호흡기계감염이있었던경우에는 6주까지도위양성이나타날수있다. 인플루엔자백신이나월경주기, 피임약복용등은기도의반응성에의미있는영향을주지는않는다 3,4. 메타콜린은히스타민보다검사의재현성이좋으며, 히스타민의경우는전신적인부작용으로두통, 홍조, 목쉼등이발생할수있어서메타콜린을사용하는기관지유발검사가더선호된다 2,5. 유발검사에사용되는메타콜린용량에대한프로토콜은다양하다. 메타콜린에어로졸의일반적인흡입방법은 2분평상호흡법과선량계 (dosimeter) 를이용한 5회폐활량흡입법이다. 메타콜린의희석농도는단계마다 2배가되도록하며, 검사의안전을위해 10단계의농도를준비하는것이추천된다. 심한기도수축과같은심한부작용을초래하지않으면서검사의시간을단축시키기위한절충안으로 5회폐활량흡입법으로, 용량을단계마다 4배씩증가시키는프로토콜을사용할수도있다. 메타콜린용량은캐나다흉부학회에서추천한것 (0.03 0.06 0.125 0.25 0.50 1 2 4 8 16 mg/ml) 과 Chai 등이제안한것 (0.075 0.15 0.31 0.62 1.25 2.5 5 10 25 mg/ml) 이있다 3,4. 메타콜린의용량을위와같이준비하여냉장보관하였다가검사 30분전에실온에준비해둔다. 폐기능검사를시행하고희석액인생리식염수를흡입한후에폐기능검사를다시시행하여 10% 이상차이가나지않으면그때의 FEV 1 을기저수치로정한다. 2분평상호흡법인경우에는첫용량을분무기에 3 ml, 5회폐활량흡입법인경우에는 2 ml를넣는다. 분무기는기울이지않고집게로코를집은후에마우스피스에입을대고흡입을한다. 2분평상호흡법인경우에는 2분동안편안한자세로평상호흡을통해흡입한다. 5회폐활량흡입법인경우에는선량계를사용하여 20 psi 압력하에 0.6 초동안분무기를통해에어로졸을발생시켜흡입하게된다. 5초동안천천히깊이총폐용적까지흡입한후 5초동안숨을참는방법으로 5회흡입을진행한다. 흡입을마친후에는 30초와 90초후에각각폐기능검사를시행하여제대로측정된값을취한다. 각농도마다 3 4회이상의폐기능검사는가급적피하고농도간간격은 5분을넘지않도록한다. FEV 1 이기저수치보다 20% 이상감소하였거나마지막농도까지메타콜린흡입을마친경우는검사를중단한다. FEV 1 이 20% 이상감소를보인경우에는증상을확인하고, 알부테롤 (albuterol) 을투여한후 10분후에폐기능검사를확인한다 3,6. 유발검사에대한기도반응은여러방법으로측정하고평가하나, 가장많이사용되는것은 FEV 1 으로, 시행이쉽고재현성이뛰어나다. 흡입약제농도와 FEV 1 으로용량-반응곡선을구할때는 X축에흡입약제농도를로그 (log) 단위로, Y축은 FEV 1 의감소비율의산술적수치로표현한다. 이와같은용량-반응곡선에서폐기능이기저치의 20% 가저하되는메타콜린이나히스타민의농도를 PC20 이라하며이를기관지민감도의지표로삼는다. 유발검사결과의해석은 PC20 결과를기준으로판단하지만, 해석할때에는여러가지요소를염두에두어야한다. 천식을의심할만한증상들이있었는지, 검사전기도폐쇄의정도는어느정도였는지등의내용을고려한다. PC20가 1.0 mg/ml 미만인경우특이도와 116
양성예측도가거의 100% 에가까우므로천식을확진할수있다. PC20 가 8 16 mg/ml 미만인경우에는기도과민성이있는것으로간주한다. PC20 가 16 mg/ml 이상인경우는현증천식은없을가능성이매우높다. 메타콜린유발검사에서는흡입시작부터의모든양이축적되어효과가나타나므로, 농도대신에축적용량이중요하며 PC20 대신에 PD20으로표시하기도한다. 히스타민과메타콜린을이용한유발검사의결과는서로좋은상관관계를보인다. 기도반응의평가에서 FEV 1 이외에도특이적기도전도 (specific airway conductance, SGaw) 나최대혹은부분유량기량곡선에서유속을이용하기도한다. 일반적으로기도과민성의정도는천식의중증도를반영하지만, 기도과민성과기도질환의상관관계는명확하지않다. 천식의증거가없는정상인에서도기관지유발검사에서양성반응이나타날수있으며, 드물게일부의명확한천식환자에서도음성반응이나타날수있다. 특히환자가흡입스테로이드를사용하고있다면위음성의가능성이더높아진다. 그리고기관지유발검사는 COPD를비롯하여알레르기비염, 유육종증, 낭성섬유증, 기관지확장증, 만성심부전환자에서도양성으로나오기도한다. 2) 만니톨유발검사만니톨은자연적으로생성된당분알코올로, 만니톨건조분말이기도표면에분사되면, 기도삼투압이증가되고수분의평행을이루기위해세포내에서히스타민, 류코트리엔과같은염증물질을배출하게된다. 기도과민성이있는경우에는위와같은매개물질의영향으로기관지평활근이수축하여 FEV 1 의감소로나타나게된다. 검사방법은 0-5-10-20-40-80-160-160-160 mg의용량으로순차적으로투여하여 1분간격으로총 635 mg 농도의만니톨을흡입하고, 각농도에서 FEV 1 을측정한다. 기저치부터 FEV 1 이 15% 이상감소하면양성으로판독한다. 검사시만니톨을지나치게빠르게흡입하면기침이유발되므로천천히깊이들여마셔야한다. 또한흡입시건조함을호소할수있으며, 이때소량의물을마시는것은허용한다. 기도삼투압을지속적으로유지하는것이중요하므로각용량사이검사간격이지나치게길면안된다 7. 단원 Ⅷ 부 록 3 흡입형제제의종류와사용법 흡입형제제는기본적으로다음의세가지전달방법중하나에속한다. 1) 정량흡입기 (metered dose inhaler, MDI) 약품용기안에가스가충전되어있어사용시가스의압력에의해일정량의약물이방출되도록만들어져있다. 117
사용방법 (1) 흡입구의뚜껑을열고 3-4회흔든다. 마지막으로사용한지여러날이경과한경우약제방출버튼을눌러서약물이제대로나오는지확인해볼수도있다. 레스피맷의경우라벨의투명몸통을 딱 소리가날때까지반바퀴돌린다. (2) 천천히숨을끝까지내쉰다. (3) 해당약물을수직으로유지한채, 약물의흡입구를입으로물고흡입기의약제방출버튼을누르면서동시에천천히깊게숨을들이마신다. 단원 Ⅷ 부 록 (4) 흡입구를입에서뗀후입을다물고 5-10초간숨을멈춘다. (5) 천천히숨을다시내쉰다. (6) 한번더흡입을해야할경우약 30초후위의동작을반복한다. * 흡입형제제의사용을돕는기구 ( 흡입보조기, spacer) 정량흡입기제제와같이사용하며흡입과약물방출의시점을일치시키는데도움을준다. 추가로방출되는약물입자크기를더작게만들어하기도내로투여를더용이하게만드는장점이있다. 2) 분말흡입기 (dry powder inhaler, DPI) 정량흡입기와달리약물외에다른분사를돕는가스는충전되어있지않고, 흡입자스스로의흡입력으로약물을흡입한다. 용기내에별도의가스를포함하고있지않다는장점이있으나더강하게흡입을해야하는단점이있다. 사용방법 ( 약물과흡입기가분리되어있는경우 ) (1) 흡입기를열고약물캡슐을흡입기에넣는다. 118
단원 Ⅷ 부 록 (2) 흡입기를다시닫는다. (3) 천공단추를눌렀다가다시놓는다. 이단계에서 딱 소리와함께약물캡슐에구멍이뚫린다. (4) 천천히숨을끝까지내쉰다. (5) 약물의흡입구를입으로물고천천히깊게숨을들이마신다. 119
단원 Ⅷ 부 록 (6) 흡입구를입에서뗀후입을다물고 5 10초간숨을멈춘다. (7) 천천히숨을다시내쉰다. (8) 남은약을더들이마시기위해다시한번 5 7의과정을반복한다. (9) 흡입기를열어빈약물캡슐을버린다. 사용방법 ( 약물과흡입기가일체형인경우 ) (1) 흡입기의손잡이또는몸통을 딱 소리가날때까지돌린다. 120
(2) 천천히숨을끝까지내쉰다. (3) 약물의흡입구를입으로물고빠르고깊게숨을들이마신다. 단원 Ⅷ 부 록 (4) 흡입구를입에서뗀후입을다물고 5 10초간숨을멈춘다. (5) 천천히숨을다시내쉰다. (6) 남은약을더들이마시기위해다시한번 3 5의과정을반복한다. 121
3) 네불라이져기계적진동을이용하여약물을분무가능한작은액상입자로만든후공기압력을이용하여이용자에게흡입튜브를사용하여전달한다. 약물의투여를위해별도의행위를할필요없이정상적인호흡을하는중에약물이투여되는장점이있어정량흡입기나분말흡입기를투여하기위한협조를구하기어려운어린이나고령자, 중증환자의약물투여에유리하나한번의치료에 5 15분의비교적긴시간이소요되는단점이있다. 4 최대호기유량측정기사용법 최대호기유량 (peak expiratory flow rate, PEFR) 은호흡을최대로흡입한상태에서노력성호기를통해얻어진최고유속을말하며, 천식의진단과모니터링에보조방법으로사용된다. 최대호기유량을측정하는최대호기유량측정기 (peak flow meter) 는비용이저렴하고휴대가가능한장비로환자가일상에서매일기류의제한을객관적으로측정하기에적절하다. 단원 Ⅷ 부 록 1) 최대호기유량측정의역할최대호기유량은환자의노력이나시행숙련도등에영향을받고, 기류폐쇄의정도를과소평가할수있어천식의진단에는제한적이다. 하지만기관지확장제사용후기도폐쇄의가역성, 최대호기유량의유의한향상은천식의진단에도움이될수있다. 천식의조절에있어환자의증상뿐아니라최대호기유량측정값에기반한천식치료행동지침을수행할수있다. 최대호기유량이나증상에기반한행동지침은성인에있어동일한효과가있는것으로고려된다. 최대호기유량에따른행동지침을따를시에는환자는본인의최대호기유량의최대값을알아야한다. 또한최대호기유량측정기사용법을잘교육받고행동지침을적용하는방법을이해해야하며, 천식치료에최대호기유량모니터링을포함시키려는의지가있어야한다. 최대호기유량을매일측정하는것은중등증, 또는중증의지속성천식, 기도폐쇄나천식증상의악화에대한인지능력이떨어지는경우, 환경이나직업적인노출에의한시간적연관성을평가할때고려할수있다. 주기적으로최대호기유량을측정하는것은치료에대한반응을평가하기에도유용하다. 2) 최대호기유량에영향을미치는요인 (1) 환자의노력최대호기유량측정에서흡기시최대폐포압에도달하도록폐를팽창시키고, 최고호기에도달하도록호기근육을작동시키는것은환자의노력에영향을받는다. 따라서환자의노력과정확한시행방법을습득하는것이중요하다. (2) 기도의직경과폐용적흉곽내기도의길이와직경은성장하면서폐용적과함께증가한다. 따라서최대호기유량은연령, 신장에영향을받을수있다. 또한기도직경과탄성도는목의굽힘이나폄에따라영향을받으므로, 최대호기유량을측정할때목을굽히거나펴지않은중립상태에서시행하여야한다. (3) 일중변동최대호기유량일중변동은정상인에서는 10% 미만이고천식환자는일중변동이증가한다. 일반적으로최대호기유량 122
은밤에감소하여아침에최저가되고오후부터증가하여저녁에최대값을보인다. (4) 병태생리학적인자 흉부확장을제한할수있는기도의폐쇄, 신경계장애등에영향을받을수있으며, 기질성폐질환과같은제한성 폐기능을보이는질환의경우에도영향을줄수있다. 3) 최대호기유량의적용 (1) 최대호기유량의측정방법최대호기유량은서있거나앉은상태에서총폐용적까지호흡을들이마신후강제호기를하여측정한다. 이때세번을시행하여그중가장좋은측정값으로기록한다. 세번의측정치중가장큰 2회의최대호기유량은 40 L/min 이내로차이가있어야하며그렇지않을경우두번추가측정한다. 1 최대호기유량측정기의지표를 0점에위치시킨다. 2 서있거나앉은상태로목을굽히지않고중립자세를취한다. 코는막을필요없다. 3 완전히폐가가득찰때 ( 총폐용적 ) 까지호흡을들이마신다. 4 마우스피스를입에문다. 5 한번에불수있는만큼빠르게내쉰다. 이때, 입과마우스피스사이에서공기가새어나가지않도록주의한다. 6 시행한숫자를기록한다. 7 이과정을두번더시행하고 3번중가장점수가높은것을기록한다. 단원 Ⅷ 부 록 (2) 천식의진단최대호기유량은아침에약을복용하기전시행하여이측정치를최소값으로하고, 저녁에한번더시행하여최대값을측정한다. 최대호기유량의변동성은하루동안의최대값과최소값의차이를하루최대호기유량의평균으로나눈백분율로표현하여일일 2회측정시일중변동치 >10%, 또는기관지확장제를흡입한후기관지확장제흡입전의최소호기유속에비해 20% 이상향상또는 60 L/min 증가가있을때천식을진단할수있다. 최대 최소 일중최대호기유량 변동값 최대 최소 다른방법은 1주에걸쳐기관지확장제투여전아침측정치중에서최저치를최고치의백분율로표현할수있다. 이방법은하루 1회측정으로편하며, 기도과민성을잘반영하여임상에서기도불안정성의좋은지표로제안된다. 123
(3) 천식의모니터링 1 최대호기유량의기준치최대호기유량은성별, 인종, 연령, 신장에영향을받는다. 여러저자에의해보고된성인에대한최대호기유량의기준치는평균값과표준편차모두상당한차이가있음을보여준다. 이는정상인기준의차이와, 데이터를분석하는방법의차이에기인하는것으로생각된다. 따라서최대호기유량은환자의최대값을기준으로비교되어야한다. 기준치는환자가증상이없고적절한치료중으로천식이잘조절된상태에서 2주간최대호기유량을측정하여그중최대값을기준치로설정하게된다. 단원 Ⅷ 부 록 2 천식조절모니터링최대호기유량은천식의첫진단에사용하기보다는천식이진단된환자의모니터링에더유용하다. 천식의증상조절을향상시키고, 증상에대한인지능이떨어지는환자에게증상에기반한, 또는최대호기유량에기반한자기점검은천식의예후를향상시킨다. 최대호기유량은폐밖으로얼마나빠른속도로호기할수있는지측정하는방법이다. 천식이조절이안되면기도는점점좁아지기시작한다. 증상이나타나기전에기도가좁아지고있다는것을최대호기유량으로미리확인할수있어조기에투약하여천식악화를빠르게멈출수있고심각한증상악화를방지할수있다. 또한최대호기유량은천식을악화시키는인자가무엇인지, 치료계획이잘적용되고있는지, 천식약을추가하거나중단할지, 환자가응급실을방문해야하는지를결정하는데도움이된다. 최대호기유량을측정한후구역에따른지침을수행할수있다. 표 8-2. 최대호기유량구역체계 구역측정치천식상태행동지침 녹색구역측정치 ( ) L/min ( 최대호기유량최대값의 80% 이상 ) 황색구역 ( ) L/min 측정치 < ( ) L/min ( 최대호기유량최대값의 50 80%) 적색구역측정치 < ( ) L/min ( 최대호기유량최대값의 50% 미만 ) 좋음평소처방약을유지한다. 주의 경고 속효성기관지확장제를흡입하고재측정시에도호전이없으면약제변경을위해의사를방문한다. 속효성기관지확장제를흡입하고병원에연락하여어떻게해야할지문의하거나, 바로응급실을내원한다. 5 주요천식약제의국내보험허가기준 흡입스테로이드 / 지속성베타 2 작용제 (ICS/LABA) 복합제 Fluticasone propionate + Salmeterol xinafoate 상품명제형용량 / 단위용법부작용참고사항 종류 세레타이드디스커스 분말흡입제 100/50 μg/dose 60 doses/ea 250/50 μg /dose 60 doses/ea 500/50 μg /dose 60 doses/ea 1 회 1 dose 씩 1 일 2 회흡입 쉰목소리, 구강 / 인후칸디다증, 진전, 불안, 두통, 수면장애, 기외수축, 심계항진, 빈맥, 구강인후자극, 근육경련, 발진, 두드러기, 혈관부종, 부신억제, 성장지연, 골밀도감소, 녹내장, 백내장, 혈당변화, 저칼륨혈증, 구역, 구토, 설사, 복통 금기증 : 본약제성분에과민증, 빈맥, 4 세미만, 중등증내지중증의기관지확장증, 유당또는우유에 lge 매개알레르기반응 신중투여 : 심혈관질환 ( 특히관상동맥부전, 부정맥및고혈압 ), 교감신경흥분 124
세레타이드에보할러 정량흡입제 50/25 μg /dose 120 doses/ea 125/25 μg/dose 120 doses/ea 제특이반응, 당뇨병, 갑상선중독, 경련성장애, 폐결핵, 치료되지않은저칼륨혈증 250/25 ug/dose 120 doses/ea 보험기준 각약제의허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. ( 시행일 : 2014 년 4 월 1 일, 고시제 2014-46 호 ) 가. 부분조절이상단계의천식. 단, 3 6 개월에한번씩평가를실시하여평가결과를기재토록함. 나. 중등도이상의 COPD ( 기관제확장제투여후 FEV 1 값이예상정상치의 60% 미만 ) 흡입스테로이드 / 지속성베타 2 작용제 (ICS/LABA) 복합제 Budesonide + Formoterol fumarate 상품명제형용량 / 단위용법부작용참고사항 종류 심비코트터부헬러 분말흡입제 80/4.5 μg/dose 60 doses/ea 160/4.5 μg/dose 60 doses/ea 120 doses/ea 320/9.0 μg/dose 60 doses/ea 1 회 1 2 doses 1 일 2 회흡입 1 회 1 dose 1 일 2 회흡입 1 일최대 formoterol 용량 36 μg 빈맥, 협심증, 심실기외수축, 혈압변동, 근경련, 구강인두의칸디다증, 인후의경미한자극, 기침, 쉰목소리, 기관지경련, 두드러기, 소양증, 피부염, 혈관부종, 저칼류혈증, 혈당변화, 미각이상, 부신기능저하, 두통, 골밀도감소, 성장지연, 녹내장, 백내장 금기증 : Budesonide 또는 formoterol 또는유당과민증, 6 세미만 신중투여 : 이전의전신스테로이드요법으로부터부신기능이손상된것으로생각되는경우에는이약으로전환할때주의 단원 Ⅷ 부 록 보험규정 각약제의규격별허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. ( 시행일 : 2014 년 4 월 1 일, 고시제 2013-210 호 ) 가. 부분조절이상단계의천식단, 3 6 개월에한번씩평가를실시하여평가결과를기재토록함. 나. 중등도이상의 COPD( 기관제확장제투여후 FEV 1 값이예상정상치의 50% 미만 ) 에투여시 흡입스테로이드 / 지속성베타 2 작용제 (ICS/LABA) 복합제 Beclomethasone diplropionate + Formoterol 상품명제형용량 / 단위용법부작용참고사항 종류 포스터 정량흡입제 100/6 μg/dose 120 doses/ea 1 회 1 2 dose, 1 일 2 회흡입 (1 일최대 4 회 ) 쉰목소리, 발성장애, 구강 / 인후 / 식도칸디다증, 부비동염, 과민반응, 저칼륨혈증, 혈당변화, 부종, 수면장애, 진전, 어지러움, 백내장, 녹내장, 심계항진, QTc 간격연장, 빈맥, 부정빈맥, 홍조, 기 금기증 : 이약의성분에대해과민증의기왕력이있는환자 신중투여 : 18 세이하의소아, 심혈관질환, 갑성선중독증, 부신기능손상, 당뇨병, 크롬친화성세 125
침, 입술작열감, 구역, 미각이상, 구강건조, 소양증, 발진 포종환자, 치료되지않은저칼륨혈증, 폐결핵환자 보험기준 허가사항범위내에서부분조절이상단계의천식에투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 단, 3 6 개월에한번씩평가를실시하여평가결과를기재토록함. ( 시행일 : 2014 년 4 월 1 일, 고시제 2013-127 호 ) 흡입스테로이드 / 지속성베타 2 작용제 (ICS/LABA) 복합제 Fluticasone propionate+ Formoterol 상품명제형용량 / 단위용법부작용참고사항 단원 Ⅷ 부 록 종류 플루티폼 정량흡입제 50/5 μg/dose 120 doses/ea 125/5 μg/dose 120 doses/ea 250/10 μg/dose 120 doses/ea 12 세이상 1 회 2 doses 1 일 2 회흡입 18 세이상 1 회 2 doses 1 일 2 회흡입 구강칸디다증, 발성장애, 혈당변화, 불안, 불면증, 두통, 진전, 미각이상, 어지럼증, 두근거림, 심실기외수축, 협심증, 빈맥, 인후자극, 기침, 구강건조, 설사, 소화불량, 발진, 근육경련, 부종, 역설적기관지경련, 소양증, 두드러기, 백내장, 녹내장, 성장지연, 저칼륨혈증, 구역, QTc 간격연장, 금기증 : 본제또는본제성분과민증기왕력자, 천식지속상태또는급성천식삽화의 1 차치료, 중등도 - 중증기관지확장증, COPD ( 투여경험이없음 ) 신중투여 : 12 세이만의소아, 심혈관계질환또는그기왕력자, 갑상선중독증, 당뇨병또는기왕력자, 치료되지않은저칼륨혈증, 폐결핵또는폐진균증, 본제사용관련역설적기관지연축발생자, 간장애전신스테로이드를흡입스테로이드로전환한천식환자 보험기준 허가사항범위내에서부분조절이상단계의천식에투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 단, 3 6 개월에한번씩평가를실시하여평가결과를기재토록함. ( 시행일 : 2014 년 3 월 1 일, 고시제 2014-34 호 ) 흡입스테로이드 Ciclesonide 상품명제형용량 / 단위용법부작용참고사항 종류 알베스코 정량흡입제 80 μg/dose 60 doses/ea 160 μg/dose 12 세이상소아및성인 1 회 160-320 μg, 1 일 1 2 회 역설적기관지경련, 쉰목소리, 기침, 미각이상, 발진, 습진, 입술 / 혀, 인두부부종, 혈관부종, 작 금기증 : 이약제에과민증이있는환자 신중투여 : 활동성또는 126
60 doses/ea 열감적용부위건조, 과민반응, 부신억제, 성장지연, 백내장, 녹내장, 골밀도감소 잠재성폐결핵환자, 진균, 세균또는바이러스에의한호흡기감염환자. 보험기준 허가사항범위 ( 기관지천식의예방적치료 ) 및 [ 일반원칙 ] 기관지천식치료용흡입제 세부사항 범위내에서요양급여를인정함. ( 시행일 : 2011 년 5 월 1 일, 고시제 2011-222 호 ) 속효성베타 2 작용제 Salbutamol (Albuterol) 상품명제형용량 / 단위용법부작용참고사항 종류 벤토린에보할러 정량흡입제 100 μg/dose 200 doses/ea 1 회 1 2 doses 씩 1 일 4 회흡입 (1 일최대 8 dosess) 두통, 진전, 신경과민, 불면, 불안, 과다행동, 빈맥, 혈압변동, 협심증, 심실기외수축, 구토, 구역, 식욕부진, 미각이상, 구강, 인후자극감, 설사, 두드러기, 기관지경련, 혈관부종, 발진, 저칼륨혈증, 근육경련, 기침, 구강인두건조감, 후두염, 비충혈 금기증 : 본약제에과민증의병력이있는환자, 교감신경흥분성아민류에과민증의병력이있는환자, 비후성심근병증환자 신중투여 : 갑상선중독증, 고혈압, 관상동맥부전, 부정맥, 심부전등심혈관계질환자, 당뇨병, 경련성질환 단원 Ⅷ 부 록 보험기준 1. 허가사항범위내에서환자의증상등에따라필요적절하게투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항범위 ( 효능, 효과 ) 를초과하여세기관지염등소아의하기도질환에투여한경우에도요양급여를인정함. ( 시행일 : 2001 년 6 월 8 일, 고시제 2001-28 호 ) 항류코트리엔제 성분명상품명제형용량 / 단위용법부작용참고사항 Montelukast 싱귤레어정제 10 mg/ 정 15 세이상청소년및성인, 1 일 1 회, 10mg/ 회복용 Pranlukast 오논캅셀 112.5 mg/ 캅셀성인 1 일 2 회, 2 캅셀 / 회복용 Zafirlukast 아콜레이드정제 20 mg/ 정 12 세이상소아및성인, 1 일 2 회, 20mg/ 회복용 과민반응, AST 및 ALT 증가, 심계항진, 졸음, 지각이상, 초조, 불안, 우울, 심계항진, 구토, 혈관부종, 출혈빈도증가, 관절통, 피로, 전신성호산구증가증, Churg-Strauss 증후군과동일한임상증상의혈관염, 근육통, 지각감퇴 금기증 : 상기성분에과민반응환자, 갈락토오스불내성, 유당분해효소결핍증, 포도당 - 갈락토오스흡수장애 보험기준 각약제의허가사항범위내에서아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. ( 시행일 : 2013 년 10 월 1 일, 고시제 2013-151 호 ) 가. Montelukast 경구제, Pranlukast 경구제, Zafirlukast 경구제 A. 타천식약제로증상조절이되지않는 2 단계 ( 경증지속성 ) 이상의천식에투여시인정하되, 아스피린민감성천식에는 1 차약제로투여시도인정함. 나. Montelukast 경구제, Pranlukast 경구제 (Pranlukast 경구제중츄어블정은제외 ) A. 알레르기성비염에투여시는 1 차항히스타민제투여로개선이되지않는비폐색이있는경우에한하여인정 127
참고문헌 1. Boushey HA, Holtzman MJ, Sheller JR, Nadel JA. Bronchial hyperreactivity. The American review of respiratory disease 1980;121:389-413. 2. Joos GF, O'Connor B, Anderson SD, et al. Indirect airway challenges. Eur Respir J 2003;21:1050-68. 3. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29. 4. Popa V. ATS guidelines for methacholine and exercise challenge testing. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:292-3. 5. James A, Ryan G. Testing airway responsiveness using inhaled methacholine or histamine. Respirology 1997;2:97-105. 6. Chai H, Farr RS, Froehlich LA, et al. Standardization of bronchial inhalation challenge procedures. The Journal of allergy and clinical immunology 1975;56:323-7. 7. Anderson SD. Indirect challenge tests: Airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S-30S. 단원 Ⅷ 부 록 128
단원 IX 지침개정과정 1. 이해당사자의참여 2. 지침범위와목적 3. 개발의엄격성 4. 지침보급계획 5. 지침개정작업 6. 진료지침의갱신절차 7. 편집의독립성및재정지원
1 이해당사자의참여 1) 지침개정참여자및역할 (1) 천식진료지침개정위원회 - 운영위원회김관형 ( 가톨릭대의정부성모병원 ), 김덕겸 ( 서울대보라매병원 ), 김제형 ( 고려대안산병원 ), 김태형 ( 한양대구리병원 ), 민경훈 ( 고려대구로병원 ), 박용범 ( 한림대강동성심병원 ), 박인원 ( 중앙대병원 ), 성상규 ( 대한개원내과의사회 ), 신승수 ( 아주대병원 ), 심영수 ( 건강보험심사평가원 ), 심재정 ( 고려대구로병원 ), 어수택 ( 순천향대서울병원 ), 오연목 ( 울산대서울아산병원 ), 용석중 ( 연세원주의대원주세브란스기독병원 ), 유광하 ( 건국대병원 ), 유지홍 ( 강동경희대병원 ), 유진목 ( 대한개원내과의사회 ), 유철규 ( 서울대병원 ), 윤형규 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 이관호 ( 영남대병원 ), 이상도 ( 울산대서울아산병원 ), 이상엽 ( 고려대안암병원 ), 이세원 ( 울산대서울아산병원 ), 임성용 ( 성균관대강북삼성병원 ), 임성철 ( 전남대병원 ), 정기석 ( 한림대성심병원 ), 최혜숙 ( 동국대경주병원 ) - 학술위원회구현경 ( 인제대일산백병원 ), 김기욱 ( 부산대병원 ), 김덕겸 ( 서울대보라매병원 ), 김상하 ( 연세원주의대원주세브란스기독병원 ), 김세원 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 김소리 ( 전북대병원 ), 김영삼 ( 연세대세브란스병원 ), 김은경 ( 차의과대분당차병원 ), 김이형 ( 경희대병원 ), 김정현 ( 차의과대분당차병원 ), 김태형 ( 한양대구리병원 ), 김휘정 ( 원광대병원 ), 김희규 ( 고신대병원 ), 나승원 ( 울산대병원 ), 류연주 ( 이화대병원 ), 리원연 ( 연세대원주세브란스기독병원 ), 문지용 ( 한양대구리병원 ), 민경훈 ( 고려대구로병원 ), 박소영 ( 한림대강동성심병원 ), 박승용 ( 전북대병원 ), 박진경 ( 원광대병원 ), 박혜경 ( 인제대일산백병원 ), 박혜윤 ( 성균관대삼성서울병원 ), 변민광 ( 연세대강남세브란스병원 ), 신경철 ( 영남대병원 ), 신승수 ( 아주대병원 ), 심윤수 ( 한림대강남성심병원 ), 엄수정 ( 부산동아대병원 ), 윤영순 ( 동국대일산병원 ), 윤형규 ( 가톨릭대여의도성모병원 ), 윤호일 ( 분당서울대병원 ), 이상엽 ( 고려대안암병원 ), 이세원 ( 울산대서울아산병원 ), 이영석 ( 인제대부산백병원 ), 이재형 ( 을지대을지병원 ), 이지현 ( 차의과대분당차병원 ), 이진국 ( 가톨릭대서울성모병원 ), 이창훈 ( 서울대병원 ), 임성용 ( 성균관대강북삼성병원 ), 정지예 ( 연세대세브란스병원 ), 조은정 ( 부산대병원 ), 최은영 ( 영남대병원 ), 최혜숙 ( 동국대경주병원 ), 허은영 ( 서울대보라매병원 ), 황용일 ( 한림대성심병원 ) 단원 IX 지침제정과정 (2) 초고집필자정의, 역학 : 김세원, 리원연, 윤형규원인기전병태생리 : 김상하, 김소리, 이상엽, 황용일천식의진단평가및감별진단 : 김이형, 김태형, 김휘정, 김희규, 나승원, 문지용, 박혜경, 윤영순, 이재형, 이진국, 임성용, 최은영치료, 예방및모니터링 : 김은경, 김정현, 류연주, 민경훈, 박진경, 박혜윤, 신경철, 이지현, 이진국, 정지예급성악화의평가및치료 : 김덕겸, 김은경, 박소영, 심윤수, 황용일특수상황의천식 : 구현경, 김이형, 민경훈, 박승용, 박혜경, 변민광, 엄수정, 윤형규, 이세원, 이영석, 이창훈, 허은영환자교육및행동지침 : 윤영순, 최혜숙부록 : 김기욱, 김영삼, 김이형, 신승수, 윤호일, 조은정 (3) 동료전문가검토 (Peer Review) 김덕겸, 김태형, 박용범, 박주헌, 신경철, 유광하, 윤형규, 이상엽, 이지현, 이진화, 이창훈, 최혜숙, 황용일 131
(4) 방법론전문가김현정 ( 고려의대예방의학교실 ), 신승수 ( 아주대병원 ) (5) 삽화장동수 ( 메디컬일러스트레이터 ) (6) 사무국온명숙 ( 대한결핵및호흡기학회 ), 임선희 ( 대한결핵및호흡기학회 ) 2 지침범위와목적 1) 지침사용대상자지침사용대상자는한국에서천식환자를진료하는의사로하였다. 단원 IX 지침제정과정 2) 진료지침이다루는인구집단성인천식환자전체 ( 남녀모두, 동반질환포함 ) 3 개발의엄격성 1) 지침개발목적천식환자를진료하는일선진료의사가천식환자또는유소견자진료시진단및치료, 그리고추적평가하는데도움을주고자하였다. 2) 지침개정방법천식진료지침은개작과신규개발을통해개발되었다. 기존지침의개작가능성을평가하기위해지침을검색할수있는 3개의검색원 (NGC, GIN, TRIP) 을검색하여천식과관련된모든지침을검색하였다. 검색된지침은 2명의독립적인연구자에의해사전개발된포함기준에의해개별적으로선택하였으며, 기존지침의포함기준은다음과같다. 1) 기후와지역이국내와크게차이가존재하지않은국가에서개발된지침 2) 국가를대표하거나국제적인그룹이만든지침 3) 최신성을고려하여 2011년이후에만들어진지침 4) 성인을대상으로한지침 5) 특정약물, 치료등에국한되지않은천식의전반적인진단, 치료, 관리를포함하는지침이들조건에부합되는지침은 4개였으나, 미국의경우 2011년이후국가를대표하는지침이없어 2007 NAEPP 지침을포함하여총 5개의지침이일차선택에포함되었다. 일차선택에포함된지침을대상으로독립적인 2명의평가가자 AGREE II 방법으로평가한결과, 최종 4개 (GINA 2014, NAEPP 2007, SIGN 2012, Canada 2012) 의지침이선택되었다. 132
선택된지침에서핵심질문의근거수준이 Evidence A 혹은 1++ 로일치하는경우각지침에서제시한근거를그대로수용하였으나, 본지침의근거수준과권고수준을일치하기위해근거수준을재평가하였으며, 최신성이부족한경우추가검색을실시하였다. 선택된지침에서핵심질문의근거수준이낮거나, 본위원회에서제시한핵심질문을다루지않은경우신규개발핵심질문목록으로분류하여새롭게체계적문헌고찰방법을이용하여권고안을개발하였다. 근거수준과권고의강도의설정은 GRADE 방법을이용하였으며, 개작과신규개발모두동일한방법을적용하였다. (1) 치료영역의개발방법 1 문헌검색 : PICO팀에서새로도출된핵심질문에대한문헌검색은 3개의검색원 (Medline, EmBase, Cochrane library) 을대상으로하였다. 검색용어는각실무위원에의해도출된주제에대해최대한문헌검색의민감도를높일수있는검색전략을적용하였다 (210p 검색식참조 ). 날짜와용어의제한은하지않았으며연구설계를무작위대조군연구와체계적문헌고찰로제한하였다. 단원 IX 지침제정과정 문헌검색방법은원칙적으로약물치료와비약물치료로구분하였으며약물치료의경우일차문헌과체계적고찰을모두검토대상으로하였으며약물이외의치료방법에대한경우는체계적문헌고찰을검토대상문헌으로한정하였다. 잘평가된체계적문헌고찰이있는경우, 이에포함된연구들의근거표는그대로받아들이고이후출간된동일한주제의일차연구만을추가적로포함시켜동일한방식으로분석하였다. 2 문헌선택 : 수집된문헌은각핵심질문에따라 2명의전문가에의해개별적인선택과정을거쳤으며소정의선택및배제기준에따라문헌을선택하였다. 각전문가에의한문헌선택에이견이있는경우두연구자의합의과정을거쳐최종대상문헌을선정하도록하였다. 3 문헌의배제기준 : 연구설계상무작위대조군연구가아닌문헌은고찰하지않았다. 연구대상자중소아환자, COPD 및기관지확장증, 결핵성파괴폐등천식이외에기류제한을일으킬수있는질환을가진환자가포함된연구는배제하였으며심장질환, 말기암환자등연구참여가어려운동반질환환자가포함된연구또한배제하였다. 추적관찰기간및연구대상수에따른별도의배제는시행하지않았으며언어와출판년도또한배제하지않았다. 133
4 권고안도출방법 : 약물치료의각권고사항에대해서는학술위원회중약물팀의일차책임하에 1차권고안을만들었으며이후운영위원회의검토와대한결핵및호흡기학회천식연구회회원을대상으로검토를받았다. 약물팀이제안한 1차권고안중권고강도에대해이견이있는경우전체참여팀원의합의를통해권고강도를확정하였다. 5 근거의질 : 최종선정된개별문헌을대상으로코크란의바이어스평가도구를이용하여평가하였으며, 각핵심질문에대해서는 GRADE 방법론에근거하여평가하였다. 구체적으로각핵심질문별로개별연구수행의질, 근거의일관성, 직접성, 정확성, 출판편향의다섯가지항목을평가하여 4단계의근거수준 ( 높음, 보통, 낮음, 매우낮음 ) 을결정하였다. 추가적으로해당핵심질문에대해평가가능한근거가없는경우, 전문가합의에의해근거가있음을가정할수있는경우, 근거는없으나반드시권고가필요한경우는 전문가의견 이라는근거수준을생성하였다. 근거수준은다음표와같다. 근거수준 근거수준 높음보통낮음매우낮음전문가의견 내용 추가적인연구가수행되어도추정된효과의신뢰성이변할가능성은매우낮다. 추가적인연구가수행된다면우리의추정치가변하거나효과의신뢰성의중요한영향을미칠가능성이있다. 추가적인연구가수행된다면우리의추정치가변하거나효과의신뢰성의중요한영향을미칠가능성이크다. 효과에대한추정치가매우불확실하다. 과학적근거는없으나전문가견해혹은경험으로효과가있다고가정되거나권고의필요성이있다. 단원 IX 지침제정과정 6 권고의강도 : 권고의강도는바람직한효과와바람직하지못한효과의균형, 근거의질, 환자의가치와선호도에대한확신, 의료비용및자원배분을고려하여 강력히권고함 또는 약하게권고함 으로평가하였다. 즉대부분의환자에게권고를따랐을때중요한건강상의이득또는손실이있음이확실하다고판단되는경우 강력히권고함 으로하였고, 권고를따랐을때중요한건강상의이득또는손실이있을것으로판단되나환자의가치와선호도혹은환자의개별적인상태에따라차이가존재할수있는경우 약하게권고함 으로하였다. 권고의강도 권고의강도 강하게권고함약하게권고함 내용 대부분혹은모든개인은권고사항에의한서비스를제공받는것이최선이다. 모든개인에게권고사항에의한서비스를제공하는것이최선이아닐수있으며환자의가치와선호도, 상황등을고려하여판단한다. (2) 유관기관인준인준요청기관 : 대한천식및알레르기학회, 대한의학회, 대한개원내과의사회, 대한가정의학과의사회, 대한일반과개원의협의회, 대한가정의학회, 대한내과학회, 대한간호협회, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 보건복지부, 질병관리본부 134
4 지침보급계획 1) 지침보급대상 (1) 유관학회대한결핵및호흡기학회, 대한천식및알레르기학회, 대한의학회, 대한개원내과의사회, 대한가정의학과의사회, 대한일반과개원의협의회, 대한가정의학회, 대한내과학회, 대한간호협회 (2) 유관기관건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 보건복지부, 질병관리본부, 국회도서관 (3) 전공의및수련의 2) 지침보급방법 (1) 홈페이지게재 - 대한결핵및호흡기학회 - 근거창출임상연구국가사업단 - 만성기도폐쇄성질환임상연구센터 - Korean CPG Clearing House (2) 출판 (3) 배포 - 학술대회 - 우편발송 단원 IX 지침제정과정 5 지침개정작업 2014 천식진료지침의개발은대한결핵및호흡기학회를중심으로대한개원내과의사회등의참여로약 10개월의과정을통해서완성되었다. 지침개정을위해서대한결핵및호흡기학회를중심으로천식진료지침개정위원회가발족되었고, 개정위원회는운영위원회, 학술위원회, 사무국을구성하여, 진료지침의개정작업을진행하였다. 치료영역에서는최근진료지침에서널리사용되고있는핵심질문을설정하였고, 체계적인문헌검색을통하여근거를평가하였고, 이를근거로권고안을제시하였다. 본문에기술된내용은 NICE, GINA, Canada, NAEPP 진료지침을 AGREE 방법을통하여평가한후주요내용을수용개작하여국내실정에맞게작성하였다. 본지침은호흡기내과전문의인 50여명의학술위원의적극적인참여로진행되었으며, 단순한외국지침의번역이아니라, 국내현황을함께반영하여, 실질적으로천식진단, 예방및치료에도움을주고자하였으며, 최근개정된 2014 GINA 진료지침의내용을함께반영하여, 최신지견을포함하였다. 역학부분에서는국내역학자료를반영하여기술하였으며, 치료측면에서는최신약제를포함한다양한치료방법에대해서소개하였고, 감별진단영역에서새로운 135
천식 /COPD 중복증후군 (ACOS) 개념을추가하고, 특수상황의천식부분에서는중증천식을포함한다양한상황에서의천식을소개하여다른지침과의차별화를꾀하였다. 부록에서는천식의진단및추적에서중요한객관적인검사방법인폐기능검사, 최대호기유량측정법및기관지유발검사에대한내용이포함되어있으며, 대한결핵및호흡기학회에서발행한 COPD 진료지침이나기침진료지침과의통일성을추구하였다. 이외에도주요사용약물의국내보험허가기준등을삽입하여실제진료에도움을주고자하였다. 본지침은운영위원회와학술위원회가개정초안을완성하였고, 공청회와타유관기관과의의견교환을통하여이해당사자간의의견을조율하였다. 단원 IX 지침제정과정 지침개정진행일지 2014-1-20 1차학술위원회천식진료지침개정위원회의구성, 개정방향및기술범위에대한논의 2014-2-15 2차학술위원회천식진료지침목차설정및집필진 1차지원및배정, 지침 Template 소개 2014-3-3 3차학술위원회목차내용논의및추가수정, 기술방법 / 지침양식의통일, 1차기술완료시점설정 2014-3-5 참고지침선정작업진행캐나다, 일본, 영국, GINA 등외국참고문헌을검토하고, AGREE 방법을통해국내천식지침에반영할지침선정하기로함. AGREE 방법을통하여, NICE, GINA, Canada, NAEPP 천식진료지침을선택하여수용개작하기로함. PICO 선정회의진행하여최종 PICO 대상선정함. 2014-4-7 4차학술위원회진행사항점검, 초고검토자선정및감수일정, 편집위원회구성및편집회의일정결정 2014-4-11 운영위원회 / 학술위원회개정작업중간보고및향후방향논의 2014-5-13 2014 GINA revision version 에대해각부분별검토후변경사항반영하되, 기존에작업중인지침의목차및방향은유지하기로함. 2014-5-31 5차학술위원회각부분별 GINA 2014의변경사항소개및국내지침적용범위논의하여국내지침의목차및틀안에서 GINA 2014 변경부분반영하는원칙을재확인. 중복집필부분일부조정 2014-6-14 천식진료지침원고초고마감 2014-6-22 1차편집회의기술내용검토, 목차재정렬및수정, 중복부분삭제, 상대적중요성에따른분량조정및통일성확보를위한작업진행 2014-6-29 2차편집회의각세부내용별검토작업수행, 기술의통일성완성도를높임. 2014-7-14 운영위원회지침초안검토및 PICO 최종완성 2014-9-22 천식지침개정본 ( 공청회용 ) 완성 2014-9-27 천식지침개정본공청회학회원, 질병관리본부, 유관기관참여 2014-10-24 최종본출판및추계호흡기학회보고 136
6 진료지침의갱신절차 약 3년주기갱신이원칙이지만, 주요외국지침중국내진료에영향을미칠정도의큰개정이있으면국내지침에이를반영한다. 7 편집의독립성및재정지원 본천식진료지침은대한결핵및호흡기학회의지원에의하여이루어졌다. 지침개발그룹구성원들의상충되는이해관계나잠재적인이해관계는없다. 본천식진료지침의개정과정에서제약회사의어떤재정후원도받지않았다. 단원 IX 지침제정과정 137
단원 X 핵심질문및근거표 1. 핵심질문 2. 근거표 3. 검색식
1 핵심질문 1. 흡입용스테로이드는성인과소아에서전반적인천식조절을유지하는데가장효과적인약물인가? 2. 3단계치료 : 흡입스테로이드치료에조절되지않는환자에서첫번째병용선택약물로흡입지속성베타작용제를추가하는것이가장효과적인가? 3. 3단계치료에서다른약물선택은저용량흡입스테로이드에항류코트리엔제를병용사용하는것이효과적인가? 4. 3단계치료에서흡입스테로이드로충분히천식조절이되지않는경우중간용량으로흡입스테로이드를증가시키는것이효과적인가? 5. 흡입스테로이드단독용법으로조절되지않는천식환자에서흡입지속성베타작용제병합요법이항류코트리엔제를추가하는것보다효과적인가? 6. Formoterol 과 budesonide 복합제는유지요법및응급요법으로사용이가능하며상대적으로적은약물용량으로급성악화감소와증상호전을유도할수있는가? 7. 5단계치료 : 경구용스테로이드를다른조절제와병용하는것이효과가있는가? 8. 65세이상의천식환자에게항류코트리엔제가흡입스테로이드단독제제에비해천식조절에효과가있나? 9. 흡입스테로이드 / 지속성베타작용제병합사용에도잘조절이되지않는천식환자에서 tiotropium 추가요법이임상적효과가있는가? 10. 중등증중증천식환자에서기관지열성형술 (thermoplasty) 이효과가있는가? 11. 중증천식환자에서 macrolide 사용이천식조절과급성악화예방에도움이되는가? 12. 급성악화환자에서스테로이드사용은환자의사망, 재발, 입원및증상완화제사용을줄여주는가? 13. 흡입속효성베타작용제와 ipratropium bromide 를함께네불라이저를이용하여흡입하는경우흡입속효성베타작용제단독사용보다효과가있는가? 14. 경증및중등증급성악화성인환자의경우 pmdi+spacer 가네뷸라이저를이용한경우와비교하여차이가있는가? 15. 급성악화환자에서정주아미노필린은흡입기관지확장제와스테로이드와같은기본치료에추가사용할때임상적효과가있는가? 16. 천식악화에서마그네슘흡입치료가효과가있는가? 17. 중증천식악화로인한호흡부전에서비침습적기계환기요법이효과가있는가? 18. 알레르기항원추출물의농도를점차증가시키면서피하주사를통한알레르기항원특이면역치료는알레르기천식을조절하는데위약군과비교하여임상적효과가있는가? 19. 운동유발성천식에서운동하기직전흡입속효성베타작용제를사용하는것이가장좋은가? 20. 임신한천식환자에서흡입용스테로이드제가효과가있는가? 단원 X 핵심질문및근거표 141
2 근거표 1. 흡입스테로이드는전반적인천식조절에가장효과적인약물로가능한모든천식환자에서사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 1). ICS vs. Placebo 단원 X 핵심질문및근거표 Author/yr Adams N, 2000 Title Inhaled fluticasone proprionate for chronic asthma (Review) We searched the Cochrane Airways Group Trial Register (1999), reference lists of articles, contacted trialists and searched abstracts of ajor respiratory society meetings (1997-1999). Randomised trials in children Methods and adults comparing FP to placebo in the treatment of chronic asthma. Two reviewers independently ssessed articles for inclusion and methodological quality. Studies including children and/or adults with a clinical diagnosis of chronic asthma were reviewed. The patients needed to be at least two years of age or older. A diagnosis of chronic asthma; diagnosis based on the physician opinion alone was acceptable, as well Participants as asthma diagnosed using objective criteria related to asthma symptoms airway reversibility, and all bronchial hyper-responsiveness. Treatment in the setting of primary care, hospital outpatient clinic, or institutional care was considered. Fluticasone propionate versus placebo. Treatment periods had to e for at least one week. Delivery by metered dose inhalers (MDI), with or without a spacer/chamber, or dry powder (DPI) was Interventions acceptable. Studies using nebulisers were specically excluded. The nominal daily dose of uticasone had to be stated. Any concurrent therapy was acceptable, including the use of oral corticosteroids (OCS). Outcomes 1. Measures of airway calibre: FEV 1, diary card and clinic PEFR, diurnal PEFR variability 2. Symptoms 3. Rescue bronchodilator use 4. Health status/health related quality of life (HRQOL) 5. Rates of asthma exacerbation leading to primary care physician visits, emergency room visits, hospital admission and days loss from work or school 6. Safety assessment: hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) function, as assessed by plasma and urinary cortisol measures 7. Oropharyngeal side-effects and skin bruising 142
Result 단원 X 핵심질문및근거표 143
단원 X 핵심질문및근거표 144
단원 X 핵심질문및근거표 145
단원 X 핵심질문및근거표 146
단원 X 핵심질문및근거표 147
단원 X 핵심질문및근거표 148
단원 X 핵심질문및근거표 149
단원 X 핵심질문및근거표 Author/yr Adams N,1999 Title Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma (Review) We searched the Cochrane AirwaysGroup Trial Register (1999) and reference lists of articles.we contacted trialists andglaxowellcomefor additional studies and searched abstracts of major respiratory society Methods meetings (1997 to 1999). Randomised trials in children and adults comparing BDP to placebo in the treatment of chronic asthma. Two reviewers independently assessed articles for inclusion and methodological quality. We included studies recruiting children and adults. To be eligible participants had to have a clinical diagnosis of chronic asthma. We included trials in which the diagnosis was based upon physician opiniononly, as well as those in which further clinical, physiological and/or immunological features in keeping with asthma were stated as inclusion criteria. Participants Only patients over the age of two years were included. We included studies involving patients with both asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) provided that the data for asthmatic patients was available separately. We considered studies conducted in both a primary care, hospital outpatient and institutional care setting. BDP delivered by mouth inhalation versus placebo. Any dose of beclomethasone was considered, but nominal daily dose had to be stated. Nominal daily dose is calculated as valve dose (UK, Europe) or the actuator dose (USA)multiplied by the number of actuations per day. Interventions Treatment needed to be for at least one week. Delivery could be by pressurised metered dose inhaler (MDI) with or without holding chamber/spacer, breath-actuatedmdi or dry powder inhaler (DPI). Any co-intervention was acceptable, including the use of oral corticosteroids. We excluded studies concerned with treatment delivered by nebuliser. Outcomes (1) Outcomes reflecting airway calibre: forced expiratory volume in one second (FEV 1), morning and evening diary card peak expiratory flow rate (PEFR), diurnal variability in diary card PEFR, clinic PEFR (2) Symptoms: daytime and night-time symptom score, percentage of symptom free days and nights (3) Rescue bronchodilator use: puffs beta2 agonist/day, puffs beta2 agonist/night (4) Bronchial hyper-responsiveness (BHR): methacholine challenge (PC20 FEV 1, PD20 FEV 1); histamine challenge (PC20 FEV 1, PD20 FEV 1) (5) Health-related quality of life (6) Asthma exacerbations: hospital admission rates, days off work or school, unscheduled doctor visits due to exacerbation. (7) Safety outcomes: hypothalamo-pituitary-adrenal (HPA) axis function reflected in serum and urinary cortisol measures (8) Oropharyngeal side-effects: hoarseness, sore throat, oropharyngeal Candidiasis 150
Result 단원 X 핵심질문및근거표 151
단원 X 핵심질문및근거표 152
단원 X 핵심질문및근거표 153
단원 X 핵심질문및근거표 154
단원 X Author/year O'Byrne P, et al/ 2001 Title Low Dose Inhaled Budesonide and Formoterol in Mild Persistent Asthma Methods Randomized, double-blind, Parallel-group 12 month treatment period 198 sites worldwide Participants Inclusion criteria; Patients were 12 yr of age with mild asthma patients (corticosteroid-free) had used no inhaled corticosteroid for 3 mo, had a FEV 1 80% predicted normal after inhaling 1 mg terbutaline Exclusion criteria; - they experienced three severe exacerbations during the initial 6 mo or five exacerbations in total - poorly controlled asthma days, defined as days with morning PEF values 20% below baseline - the use of rescue medication was 2 above baseline, or with asthma awakening. Interventions Intervention ; Budesonide 100 μg bd (n=228) Controls ; Placebo (n=239) Results Budesonide vs. Placebo Time to first severe exacerbation 60% reduction, RR= 0.40 95% CI=0.27 to 0.59 rate of poorly controlled asthma days 48% reduction, RR= 0.52 95% CI= 0.40 to 0.67 FEV 1 Change (%pred) 1.79 vs 4.04, P= 0.0045 am PEF Change (L/min) 8.66 vs 15.12, P= 0.12 Days with symptoms (%) 29.4 vs 23.1, P= 0.0074 Number of rescue inhalations per day 0.75 vs 0.51, P= 0.0008 Nights with awakenings (%) 7.0 vs 2.5, P= 0.0001 Rate per year of severe exacerbations 0.77 vs 0.29, P= 0.0001 Adverse events All treatments were well tolerated throughout the study. The frequency 핵심질문및근거표 155
of reported adverse events, including those described as serious or causing patients to discontinue, was similar in Groups A and B and between the different treatments. Risk of Bias Random sequence generation unclear randomly assigned to treatment Allocation concealment unclear Allocation concealment에대한언급없음 Blinding All outcomes Low Incomplete outcome data Low Selective reporting (reporting Low bias) ICS vs. Leukotriene 단원 X 핵심질문및근거표 Malmstrom K, et al. Ann Intern Med.1999 Mar 16;130(6):487-95. Oral montelukast, inhaled beclomethasone, and placebo for chronic asthma. A randomized, controlled trial. Montelukast/Beclomethasone Study Group. 방법 Randomised, double-blind, double dummy. Parallel group 12 week treatment period 참여자 입적기준 Healthy, nonsmoking, male and female patients 15 years of age and older were eligible to participate if they had had asthma for at least 1 year before the initial study evaluation. 1) an FEV 1 between 50% and 85% of predicted value, 2) an increase of at least 15% in absolute FEV 1 after the use of inhaled b-agonist on at least two of three visits during period 1 (see below), 3) a daytime asthma symptom score of at least 64 (of a possible 336), 4) average daily use of at least one puff of as-needed, short-acting, inhaled b-agonist (salbutamol). 배제기준 1) History of therapy with inhaled and oral corticosteroids, cromolyn, or nedocromil within 4 weeks before the initial evaluation; 2) used long-acting b-agonists, antimuscarinics, and newly instituted theophylline within 2 weeks before the initial evaluation; 3) or used long-acting antihistamines (for example, they could not have used astemizole within 3 months of the initial evaluation, and they could not have used terfenadine or loratadine within 2 weeks of the initial evaluation). 장소 36 sites worldwide 처치 처치군 Montelukast, 10mg once daily at bedtime (n=387) Inhaled beclomethasone 200ug twice daily (n= 251) 대조군 Placebo (n=257) Beclomethasone vs. Montelukast 결과 Percentage change in FEV 1 13.1% vs. 7.4% P < 0.05 Change of symptom score -0.62 vs. -0.41 P < 0.05 Change in Am PEF 39.1 vs. 23.8 P < 0.05 Change in Pm PEF 32.1 vs. 20.8 P < 0.05 Change in nocturnal awaknings -2.4 vs. -1.7 P < 0.05 Change in beta-agonist use -40.0 vs. -23.9 P < 0.05 Astham attacks 10.1 vs. 15.6 P < 0.05 156
Adverse events 단원 X 비뚤림위험평가무작위배정 low The ratio of montelukast recipients to beclomethasone recipients o placebo 배정은폐 low recipients was 3:2:2, with a blocking factor of 7, according to a single, computer-generated allocation schedule. 눈가림 low Patients, investigators, and coordinating center staff were blinded to the treatment schedule until all corrections to the database ere completed. 불완전결과 low 선택적결과보고 low 핵심질문및근거표 157
Bleecker E, et al. J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 Pt1):1123-9. Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma 방법 Randomised, double-blind, double dummy, parallel group 12 week treatment period 참여자입적기준 Patients 12 years of age and older with a diagnosis of persistent asthma for at least 6 months before screening were eligible for the study 1) they demonstrated a predose FEV 1 of 50% to 80% of predicted normal and an increase in FEV 1 of 12% or greater from baseline after inhalation of 180 μg of albuterol 배제기준 1) Patients who had a history of life-threatening asthma or who had received more than 3bursts of oral or parenteral corticosteroids within 1 year. 2) use of tobacco products within the previous year or a smoking history of greater than 10 pack-years, 3) a respiratory infection within 2 weeks of screening, current evidence of significant respiratory disorders other than asthma, or other significant uncontrolled disease states. 장소 41 centres 처치처치군 Fluticasone 88ug twice daily (n=231) 대조군 zafirlukast 20mg twice daily (n=220) 결과 단원 X 핵심질문및근거표 Adverse events The overall incidence of adverse events was similar between groups. Headache 3% in FP, 1% with zafirlukast 비뚤림위험평가무작위배정 low Treatment assignments were generated in blocks of 4 by a computer-based random code system. 배정은폐 unclear 눈가림 low double-blind 불완전결과 unclear 선택적결과보고 low 158
ICS vs. Theophylline Galant P, et al. Ann Allergy Asthma Immunol.1996 Aug;77(2):112-8. Fluticasone propionate compared with theophylline for mild-to-moderate asthma 방법 Randomised, double-blind, placebo, parallel group 12 week treatment period 참여자 입적기준 - they were at least 12 years old, required daily drug treatment for their asthma, had a serum theophylline trough concentration of <3.5 mg/l (19.25 _mol/l) - FEV 1 between 45% to 75% of the predicted value and 15% increase in FEV 1 15 minutes after two to four puffs (180 to 360 _g) of inhaled albuterol. - Female patients had negative pregnancy tests and were either surgically sterile, post-menopausal for at least 1 year, or using birth control for at least 3 months prior to participation. 배제기준 - history of life-threatening asthma; - hypersensitivity reaction to sympathomimetic drugs or corticosteroids; - smoking within the previous year or a history of _10 pack-years; - - use of inhaled or intranasal corticosteroids within the previous month, oral or injectable corticosteroids within the previous 3 months, or alternate-day oral steroids for longer than 2 months within the previous 2 years. 장소 19 centres 처치 처치군 - Inhaled fluticasone propionate, 50 μg, twice daily (two puffs 25 μg BID) plus two placebo capsules twice daily; (n=91) - Inhaled fluticasone propionate, 100 μg, twice daily (two puffs 50 μg BID) plus two placebo capsules twice daily; (n=86) - placebo inhaler (two puffs) twice daily plus two theophylline, 100mg, (SloBid) capsules twice daily (n=89) 대조군 placebo inhaler (two puffs) twice daily plus two placebo capsules twice daily. (n=87) 결과 Placebo FP (50μg) FP (100μg) Theophylline Change FEV 1 0.19L 0.66L 0.65L* 0.37L* (p<0.004) Change FVC 0.19L 0.63L 0.57L* 0.30L* (p<0.003) ampef (L/min) 19 54 49 21 (p<0.001) Salbutamol use -0.3 (0.27) -1.7 (0.30)* -2.5 (0.33)* -0.9 (0.26)*(NS) Symptoms -0.2 (0.06) -0.6 (0.06) -0.5 (0.06)* -0.3 (0.05) (p<0.001) Night awakenings -0.2 (0.05) -0.2 (0.04) -0.2 (0.04) -0.1 (0.04) (NS) Adverse events There was no difference between the fluticasone propionate and theophylline groups in the number of patients reporting potentially drug-related adverse events 단원 X 핵심질문및근거표 159
비뚤림위험평가무작위배정 unclear Randomly assigned to receive one of the following for 12 weeks. 배정은폐 unclear 눈가림 low double-blind 불완전결과 Unclear 선택적결과보고 low 단원 X 핵심질문및근거표 Matthys H, et al. Respiration.1994;61(5):241-8. Theophylline vs. budesonide in the treatment of mild-to-moderate bronchial asthma. 방법 Randomised, double-blind, cross-over 6 week treatment+ 참여자 입적기준 - previous history of mild extrinsic (allergic) bronchial asthma diagnosed by lung function and intracutaneous test, as well as elevated IgE, specific IgE (RAST) levels and transient eosinophilia levels 배제기준 None 장소 Single center 처치 처치군 /- Budesonide 400 μg bid (n=8) 대조군 - Theophylline 800mg od (n=8) 결과 Budesonide vs Theophylline PEF 460 vs 439mL: NS FEV 1 3.27 vs 3.32L : NS Carbachol challenge 0.92 vs 0.74 kpa/is: NS BAL No difference in cell oucnts : NS Beta-agonist use 1.16 vs. 1.97 : NS Adverse events NS 비뚤림위험평가무작위배정 Unclear 배정은폐 Unclear 눈가림 Low double-blind 불완전결과 Unclear 선택적결과보고 Low Reed et al. J Allergy Clin Immunol. 1998 Jan;101(1 Pt 1):14-23. Aerosol beclomethasone dipropionate spray compared with theophylline as primary treatment for chronic mild-to-moderate asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Beclomethasone Dipropionate-Theophylline Study Group. 방법 참여자 Randomised, double-blind, double dummy, parallel group 12 month treatment period 입적기준 배제기준 The study subjects included both children and adults (6 to 65 years of age) with asthma who experienced dyspnea, cough, and wheezing and who required frequent bronchodilator treatment despite avoidance of allergens. These subjects were considered by their physicians to be candidates for continuous treatment. Within the month before randomization, patients were required to have an FEV 1 greater than 50% of predicted value before bronchodilator use and to demonstrate reversibility of airflow obstruction by at least 15%. - Cigarettes, cigars, pipe, or marijuana regularly smoked in the past 6 months or formerly smoked cigarettes for more than five pack-years (average packs [20 cigarettes/pack] per day times years smoked was.five) - Acute respiratory infection within 3 weeks 160
- Systemic glucocorticoid treatment within the previous month or for more than 30 days in the previous two years - Theophylline and aerosol glucocorticoid treatment together for more than 1 month in the previous year - Regular aerosol cromolyn treatment within the previous 60 days - Topical nasal glucocorticoid treatment in the past 30 days - No maintenance dose with immunotherapy - Serious adverse reactions to theophylline or glucocorticoids - Other illnesses that would be a contraindication to theophylline or glucocorticoid treatment - Attention deficit disorder, behavioral disorder, legal or mental incapacity, mental retardation, a history of alcohol or drug abuse, or other psychologic or emotional disorders that had required treatment - History of any other illness or other required medications that could increase the risk of adverse reaction to the study drugs - Pregnancy, lactation, or not using a reliable method of birth control. 장소 30 centres 처치 처치군 - Beclomethasone 84 μg qid (n=384) 대조군 - Theophylline bid (n=363) 결과 BDP vs Theophylline PEF change 1.3-3.0% vs. 1.3-1.9% NS Symptom score P=0.002 Severe symptom 20 vs 31% P=0.002 Beta-agonist use P=0.038 at 6 months Steroid use 20% vs 29% P = 0.009 Doctor visits 19.2% vs 19.8% NS Days off 24% vs 23% NS Adverse events 단원 X 핵심질문및근거표 비뚤림위험평가무작위배정 Low Treatment assignments were generated in blocks of 4 by a computer-based random code system. 배정은폐 Unclear 눈가림 Low double-blind 불완전결과 Low 선택적결과보고 Low 161
2. 3단계치료에서저용량흡입스테로이드치료로조절되지않는환자는흡입지속성베타작용제를우선추가할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 2). 단원 X 핵심질문및근거표 Brambilla C, et al. Allergy 1994: 49: 421-426 Salmeterol compared with slow-release terbutaline in nocturnal asthma 방법 Multicenter, randomized, double-blind, double-dummy, parallel-group clinical trial 참여자 입적기준 FEV, between 50 and 90%of predicted value, reversibility >15% after 200 ug inhaled salbutamol, and at least two nights a week (run-in period) with awakenings caused by asthma symptoms (coughing, wheezing, or breathlessness) 배제기준 respiratory tract infection hospitalized for an exacerbation of asthma in the preceding month serious noncontrolled systemic disorders clinically significant laboratory abnormalities pregnant and breast-feeding women Patients who received oral steroids at a dose >20 mg/d of prednisone 장소 France 처치 처치군 for 14 d either salmeterol (50)ug twice daily by MDI) and tablets of fake SR-terbutaline as placebo {n=84) 대조군 placebo of fake salmeterol MDI and SR-terbutaline (5 mg tablets twice daily), which is the officially recommended 결과 The number of awakening- higher in the salmeterol group: 5.3+2.4 vs 4.6+2.3 (P=0.006) free nights Number of patients without 5O % vs 21%, P=0.003 any awakening during the last week of treatment Mean morning PEF 351±109 l/min vs 332±105 l/min P=0.04 PEF diurnal variation 6±10% vs. 11±12%, P=0.01), Adverse events salmeterol 16% vs. 29%, P=0.04 비뚤림위험평가무작위배정 낮음 The randomization procedure used the French computer network, Minitel, and was stratified by the investigators. 배정은폐 모름 눈가림 모름 불완전결과 낮음 선택적결과보고 모름 162
GRAHAM K. et al. Comparison of Oral Bambuterol and Inhaled Salmeterol in Patients with Symptomatic Asthma and Using Inhaled Corticosteroids 방법 a double-blind, double-dummy, randomized, multi- center, parallel group design 참여자 입적기준 at least one nocturnal awakening or early morning awakening caused by asthmatic symptoms and requiring rescue inhaled therapy a >15% overnight decrease in peak expiratory flow (PEF) on 3 of the 7 d preceding the last entry on the diary card. 배제기준 use of parenteraldepot corticosteroids within 3 months before the study, an exacerbation of asthma or respiratory infection requiring treatment within 4 wk of the study, and a dose of inhaled corticosteroid in excess of 2,000 ug/d. 장소 Twenty-three centers in the United Kingdom, Italy, and Norway took part in the study 처치 대조군 inhaled salmeterol in a dose of 50mg twice daily by pressurized metered dose inhaler (pmdi) (Serevent; Glaxo Wellcome, Middlesex, UK) plus placebo tablets 처치군 bambuterol in tablet form in a dose of 10 mg (Bambec; Astra, Lund, Sweden) daily, in the evening, for 1 wk, and 20 mg daily in the evening for 5 wk, plus placebo delivered by pmdi 결과 Morning PEF expressed as change from baseline no significant difference between the two groups Bambuterol: baseline (n=60) MeanMedian±SD 276±270 Range±SD (70,496) ±88 treatment period (n=59) 310 ±326, (70,730)±116 cahgne from baseline (n=59) 50±54 (-90,275)±64 salmeterol: baseline (n=66) 272±273 (100,497)±87 treatment period (n=66) 327±337 (151,703)±115 change from baseline: (n=66) 55±64 (-21,362)±65 p value 0.53 (95% -24,12) (EDM -6 l /min) Evening PEF, L/min bambuterol: (n=59) baseline: median (range) 338 (103,606) Median Change (Range)12 (290, 190) salmeterol: (n=66) baseline: median (range) 336 (140, 601)Median Change (Range)3 (-79,192) p value: 0.82 (95% CI) (213, 18) Percent overnight fall in PEF bambuterol: (n=57) baseline: median (range) 18 (-7, 79) Median Change (Range)-11 (-32, 17) salmeterol: (n=66) baseline: median (range)18 (-9, 67)Median Change (Range) -14 (-70,10) p value: 0.17 (95% CI) (-1, 6) 3% No. awakenings in night, including early awakenings Percent of nights with an awakening bambuterol: (n=59) baseline: median (range) 1.43 (0,4.6)Median Change (Range)-0.67 (-4.07, 2.29) salmeterol: (n=66) baseline: median (range)1.23 (0,6)Median Change (Range) -0.69 (-5.44,0.27) p value: 0.65 (95% CI) (-0.24, 0.43) bambuterol: (n=59) baseline: median (range) 71 (0,100)Median Change (Range)-21 (-95, 67) 단원 X 핵심질문및근거표 163
단원 X 핵심질문및근거표 No. puffs of rescue medication during day No. puffs of rescue medication during night Asthma symptoms, day Asthma symptoms, night salmeterol: (n=66) baseline: median (range) 57 (0,100)Median Change (Range) -29 (-100,21) p value: 0.22 (95% CI) (-4, 19) bambuterol: (n=59) baseline: median (range) 3.71 (0,14.60)Median Change (Range)-0.33 (-6.17, 2.90) salmeterol: (n=66) baseline: median (range) 2.79 (0,19.14)Median Change (Range) -0.57 (-4.86,2.44) p value: 0.24 (95% CI) (-0.17, 0.59) bambuterol: (n=59) baseline: median (range) 1.29 (0, 5.17)Median Change (Range)-0.28 (-2.61, 8) salmeterol: (n=66) baseline: median (range) 0.86 (0, 5.50)Median Change (Range) -0.26 (-5.06, 1.65) p value: 0.88 (95% CI) (-0.26, 0.29) bambuterol: (n=59) baseline: median (range) 1.33 (0,3)Median Change (Range)-0.17 (-183, 0.83) salmeterol: (n=66) baseline: median (range) 1.33 (0, 2.57)Median Change (Range) -0.11 (-1.4, 0.56) p value: 0.48 (95% CI) (-0.20, 0.11) bambuterol: (n=59) baseline: median (range) 1.43 (0.14,3)Median Change (Range)-0.32 (-2.39, 0.86) salmeterol: (n=66) baseline: median (range) 1.38 (0, 3)Median Change (Range) -0.32 (-3, 0.60) p value: 0.57 (95% CI) (-0.24, 0.14) 비뚤림위험평가무작위배정 낮음 EDCs were programmed to calculate whether or not patients met the randomization criteria during the run-in period. 배정은폐 모름 눈가림 모름 불완전결과 낮음 17 patients were withdrawn from the study, seven because of worsening of asthma (bambuterol: five patients; salmeterol: two patients), five because of adverse events (bambuterol: two patients; salmeterol: three patients), four because they were found to be ineligible after randomization, and one patient, taking salmeterol, who failed to attend at Visit 4. 선택적결과보고 모름 164
S. D. Gunn et al. Comparison of the efficacy, tolerability and patient acceptability of once-daily bambuterol tablets against twice-daily controlled release salbutamol in nocturnal asthma 방법 randomised, cross over sequence 참여자 입적기준 배제기준 receivedoral steroids, had increased their inhaled steroid dose or had had a respiratory tract infection in the four weeks prior to the study. 장소 처치군 3 weeks of salbutamol CR 8 mg b. i. d., 결과 Change from baseline in clinic visit lung function after 3 weeks of bambuterol or salbutamol CR: between treatment comparison n Bambuterol Mean (SD) n Salbutamol CR Mean (SD) ΔPEF (l/min) 75 42 (53) P<0.0001" 71 53 (54) P<0.0001" ΔFEV 1 (l) 74 0.10 (0.32) P<0.01" 70 0.14 (0.38) P<0.01" ΔFVC (l) 73 0.10 (0.44) NS 70 0.16 (0.42) P<0.01" Assessment n Bambuterol Salbutamol P-value Mean (SD) Mean (SD) Morning PEF (!/min) 126 325 (99) 328 (100) NS Evening PEF (!/min) 126 335 (101) 338 (102) NS Night time bronchodilator use 126 0.9 (1.0) 0.9 (1.0) NS (no puffs/sucks) Daytime bronchodilator use (no 126 3.3 (2.9) 3.3 (2.7) NS puffs/sucks) No. times woke up during 125 0.7 (0.7) 0.7 (0.9) NS night Severity of sleep disturbance 126 0.7 (0.7) 0.7 (0.7) NS (0-3) Cough (proportion of nights) 125 0.4 (0.4) 0.5 (0.4) NS Wheeze (proportion of nights) 125 0.4 (0.4) 0.4 (0.4) NS Shortness of breath (proportion 0.5 (0.4) 0.4 (0.3) P<O.Ql of nights) (n=66) (n=59) Cough (proportion of days) 126 0.5 (0.4) 0.6 (0.4) NS Wheeze (proportion of days) 126 0.4 (0.4) 0.5 (0.4) P<0.05 Shortness of breath (proportion of days) 126 0.6 (0.4) 0.6 (0.4) NS ㆍSignificant carry over effect; only period 1 data used 비뚤림위험평가무작위배정 낮음 EDCs were programmed to calculate whether or not patients met the randomization criteria during the run-in period. 배정은폐 모름 눈가림 모름 불완전결과 낮음 17 patients were withdrawn from the study, seven because of worsening of asthma (bambuterol: five patients; salmeterol: two patients), five because of adverse events (bambuterol: two patients; salmeterol: three patients), four because they were found to be ineligible after randomization, and one patient, taking salmeterol, who failed to attend at Visit 4. 선택적결과보고 모름 단원 X 핵심질문및근거표 165
단원 X 핵심질문및근거표 B. WALLAERT, et al. RESPIRATORY MEDICINE (1999) 93, 33-38 A comparison of two long-acting P-agonists, oral bambuterol and inhaled salmeterol, in the treatment of moderate to severe asthmatic patients with nocturnal symptoms 방법 double-blind, randomized, multicentre study with two parallel treatment groups 참여자 입적기준 1. Men and women aged 18-70 years being treated with a constant daily dose of inhaled andlor oral corticosteroids (800-2OOOpg day- of budesonide, flunisolide, or beclomethasone via MD1 or 400-2OOOpg day - budesonide via Turbuhaler@ (Astro Draco, Lund, Sweden) and/or oral prednisolone up to 20 mg day- or equivalent), during the month prior to study. 2. Nocturnal awakening or early awakening due to asthma symptoms which required rescue medication at least once during a 2-week run-in period. 3. 15% fall in overnight PEF during 3 out of the last 7 days of run-in. 4. FEV, to be 40-85% of predicted normal value at visit 1. 배제기준 Patients who had received parenteral depot corticosteroid during the 3 months prior to study or who had an exacerbation of their asthma during the 4 weeks prior to entry requiring additional oral/parenteral steroids or nebulised &agonists were excluded from the study, as were patients with intercurrent respiratory infection, significant seasonal allergy, or any significant disease other than asthma 장소 처치 처치군 active bambuteroltablets, 10 mg (one-half 20 mg tablet) once daily at bedtime for 7 days increasing to 20 mg (one tablet) at bedtime for the remaining 5 weeks, plus placebo salmeterol p-mdi, 2 puffs morning and evening (12 h apart) for 6 weeks 대조군 active salmeterol p-md& 50,~g (2 puffs) morning and evening (12 h apart) for 6 weeks, plus placebo bambuterol at bedtime, half a tablet for 1 week and one tablet for the remaining 5 weeks 결과 Reasons for premature discontinuation of study Reason Bambuterol (n= 10) Salmeterol (n=ll) Adverse events* 7 2 Asthma deterioration 2 5 Lost to follow-up 1 3 Patient request 0 1 Bambuterol (n=48) Salmeterol (n=57) Comparison between two groups (P-value) Morning PEF in 1 min -I: mean (SD) Run-in 280 (73) 304 (84) 0.12 Active treatment 307 (80) 333 (101) 0.15 Change from run- to active 28 (51) 29 (52) 0.86 Evening PEF in 1 min - r: mean (SD) Run-in 305 (71) 325 (90) 0.21 Active treatment 324 (80) 348 (106) 0.21 Change from run- to active 20 (53) 23 (53) 0.73 Daytime symptom score: mean (SD) Run-in 1.09 (0.59) 1.07 (0.69) 0.96 Active treatment 0.71 (0.63) 0.8 1 (0.63) 0.47 Change from run- to active -0.38 (0.59) -0.27 (0.55) 0.44 166
Symptom-free days in %: mean (SD) Run-in 22 (28) 27 (37) 0.76 Active treatment 45 (41) 41 (38) 0.62 Change from run- to active 23 (40) 14 (30) 0.55 Rescue & agonist: mean puffs (SD) day/night Run-in 3.18 (2.50)/1.62 (1.52) 3.21 (2.31)/1.64 (1.46) 0~74/0~9 Active treatment 2.56 (2.27)/1.15 (1958) 2.39 (2.74)/l.06 (1.64) 0.34/0.69 Change from run- to active -0.65 (1.90)/ - 0.46 (1.49) -0.80 (2.05)/ -0.59 (1.11) 0.23/0.36 비뚤림위험평가무작위배정 낮음 They were then randomized (in blocks of four at each centre) to receive double-dummy treatment with either 배정은폐 모름 눈가림 모름 불완전결과 낮음 선택적결과보고 모름 3. 3단계치료에서저용량흡입스테로이드치료로조절되지않는환자는항류코트리엔제를추가할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 3). 단원 X Author/yr Joos S, 2008 Title Montelukast as add-on therapy to inhaled corticosteroids in the treatment of mild to moderate asthma: a systematic review Methods Systematic review of randomized controlled trials (duration >12 weeks) in adolescents and adults comparing montelukast/ics versus ICS monotherapy or montelukast/ics versus active control/ics. Metaanalyses were conducted where feasible. Participants Inclusion criteria Investigation of montelukast as add-on therapy to ICS in adults and adolescents (>12 years) with mild to moderate asthma. Exclusion criteria The proportion of patients with severe asthma (defined as forced expiratory volume in 1 s (FEV 1) per cent predicted (60% at baseline) was estimated from available FEV 1% predicted data, and subsequently studies with more than 20% of patients with severe asthma were excluded from the review. short term trials (<12 weeks) Interventions montelukast/ics versus ICS. montelukast/ics versus active control/ics Outcomes The main focus was on clinical outcomes (eg, xacerbations). Adverse events were also assessed. 핵심질문및근거표 167
Results 단원 X 핵심질문및근거표 168
Effect of montelukast/ics versus salmeterol/ics on the proportion of patients with at least one asthma exacerbation in 12 and 48 week trials. 단원 X Serious adverse events with montelukast/ics versus salmeterol/ics in 12 and 48 week trials. 핵심질문및근거표 169
4. 3단계치료에서저용량흡입스테로이드로조절되지않는환자는중간용량으로흡입스테로이드를증량할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 4). 단원 X 핵심질문및근거표 Author/yr Ducharme FM, 2010 Title Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma Methods We identified randomised controlled trials (RCTs) through electronic database searches (MEDLINE, EMBASE and CINAHL), bibliographies of RCTs, clinical trial registries and correspondence with manufacturers until May 2008. RCTs that compared the combination of inhaled LABA and ICS to a higher dose of inhaled corticosteroids, in children and adults with asthma. Participants Children aged two years and above, adolescents or adults with recurrent or chronic asthma. We did not include studies where pre-treatment excluded inhaled corticosteroids. The comparison of combination therapy with higher dose steroids in steroid naïve patients is covered in Ni Chroinin 2009a. Interventions Long-acting ß2 agonist administered twice a day (e.g. salmeterol or formoterol) combined with inhaled corticosteroids compared to a higher dose of inhaled corticosteroids with or without placebo. Delivery of therapy could be either via one or two inhaler devices. Other co-interventions such as xanthines, anticholinergics and non-steroidal anti-inflammatory medications were accepted, provided that the dose remained unchanged throughout the study. The intervention must have been administered for at least 28 days at fixed doses. Inhaled short-acting ß2 agonists and short courses of oral corticosteroids were permitted rescue interventions. Outcomes Primary outcomes The primary outcome was the proportion of participants with asthma exacerbations requiring a short course of systemic corticosteroids. Secondary outcomes 1. Proportion of participants in each group requiring hospital admission for asthma. 2. Withdrawals. 3. Serious adverse events. 4. Pulmonary function tests. 5. Symptoms (including days and nights without symptoms, and symptom scores. 6. Quality of life measured with validated scales. 7. Rescue use of short-acting ß2 agonists. 8. Measures of inflammation, such as serum eosinophils, serum eosinophil cationic protein and sputum eosinophils. 9. Clinical and biochemical adverse effects related to treatment were examined for all those that were systematically sought and documented. 170
Results 단원 X 핵심질문및근거표 171
5. 흡입스테로이드단독치료로조절되지않는천식환자에서흡입지속성베타작용제병합요법이항류코트리엔제를추가하는것보다효과적이다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 5). 단원 X 핵심질문및근거표 Author/yr Chauhan BF, 2014 Title Addition to inhaled corticosteroids of long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes for chronic asthma Methods We included randomised controlled trials (RCTs) conducted in adults or children for whom a LABA or an LTRA was added, as a fixed-dose combination, to ICS treatment. Participants Children or adults with recurrent or persistent asthma treated with ICS as the only asthma control medication before study entry. Interventions Interventions included LABA (e.g. salmeterol, formoterol) or LTRA (e.g. montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileuton). Participants were required to be taking a stable dose of ICS throughout the treatment period. The intervention must have been administered for a minimum of four weeks. Inhaled short-acting beta2-agonists and short courses of oral corticosteroids were permitted as rescue interventions. Outcomes Primary outcomes ㆍNumber of participants withasthma exacerbations requiring a rescue short course of systemic corticosteroids. Secondary outcomes ㆍOther measures of severity of exacerbations, such as hospital admissions. ㆍMeasures reflecting long-term asthma control, such as pulmonary function tests, symptom scores, days or nights or both without symptoms, quality of life, use of rescue fast-acting beta2-agonists and participant satisfaction. ㆍMeasures of inflammation, such as eosinophilia, serum eosinophil cationic protein and sputum eosinophils. ㆍAdverse events including rates of clinical and biochemical adverse events. ㆍWithdrawals. 172
Results 단원 X 핵심질문및근거표 173
단원 X 핵심질문및근거표 174
6. Formoterol과 budesonide 복합제는급성악화감소와증상호전을유도할수있어유지요법및증상완화제로사용이가능하다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 6). Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Kew KM/2013 Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus combination inhaler maintenance for chronic asthma in adults and children We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials, online trial registries and drug company websites. The most recent search was conducted in November 2013. We included randomised trials of parallel-group design of at least 12 weeks duration. Adults and children with a diagnosis of chronic asthma. We accepted study-defined asthma and recorded the definition of asthma used in the studies. We did not include studies conducted in an ER setting. Eligible treatment group intervention Any dose of combined budesonide and formoterol delivered through a single inhaler for maintenance and reliever therapy (SiT). Eligible control group treatment Combination ICS/LABA inhalers (fluticasone/salmeterol or budesonide/formoterol) at a highermaintenance steroid dose than themaintenance dose in the SiT group, with additional fast-acting beta2-agonist inhaler for symptom relief. Primary outcomes 1. Exacerbations requiring hospitalisation. 2. Exacerbations requiring oral corticosteroids. 3. Serious adverse events (including mortality and life threatening events). Secondary outcomes 1. Severe exacerbations (composite outcome of hospitalisation/er visit). 2. Diary card morning and evening peak expiratory flow (PEF, L/min). 3. Clinic spirometry (FEV 1, ml). 4. Number of rescue medication puffs required per day. 단원 X 핵심질문및근거표 175
5. Days with symptoms/symptom-free days (%). 6. Nocturnal awakenings (%). 7. Quality of life. Result 단원 X 핵심질문및근거표 176
7. 5단계치료에서경구스테로이드는최소한의용량으로사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 7) Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Mash BRJ, 2009 Inhaled versus oral steroids for adults with chronic asthma The Cochrane Airways Group trials register was searched and experts in the field were contacted. Searches were current as of August 2008. Randomised controlled trials of at least 4 weeks duration. Trials included persons over the age of 15 years with chronic asthma. Trials comparing inhaled steroids and oral prednisolone or prednisone were included. Only studies with adequately controlled prospective comparisons of the two regimens in the same participants were chosen. Studies that evaluated the steroid sparing effect of adding inhaled to oral were not included. Measures of nocturnal and daytime symptom frequency, peak expiratory flow (PEF) (L/min), forced expiratory volume at one second (FEV 1) (L), Vital Capacity (VC) (L), number of acute attacks requiring medical attention and quality of life assessments were used to compare therapeutically equivalent doses of inhaled and oral steroids. Results 단원 X 핵심질문및근거표 177
단원 X 핵심질문및근거표 Side-effect data were reported too variably to permit comparisons. A 30% incidence was reported in one study in patients receiving prednisolone 5 mg/day, none were reported in patients on inhaled steroids. 8. 65세이상의천식환자에게흡입스테로이드대신항류코트리엔제를고려할수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 8). Author, year publication Title Method Participants Interventions Outcomes Horiguchi T et al. Comparative Evaluation of the Leukotriene Receptor Antagonist Pranlukast versus the Steroid Inhalant Fluticasone in the Therapy of Aged Patients with Mild Bronchial Asthma randomised, non-blind, non-placebo, parallel-group, 8-week study, single center study in patients with mild asthma (GINA 2003 step 1 or 2) Mild asthma (GINA 2003 step 1 or 2) Inclusion - aged 65 years - at least 20 % reversible with the use of β2 stimulants Exclusion Patients who exhibiting evident low attenuation areas on computer tomographs were excluded. Pranlukast 450mg/day vs. Fluticasone 200 μg/day Symptom score Morning PEF Frequency of the use of β2 agonist Peripheral blood eosinophil Serum ECP FEV 1 178
Risk of Bias Bias Random sequence generation Allocation concealment Blinding of participants and personnel (performance bias) All outcomes Blinding of outcome assessment (detection bias) All outcomes Incomplete outcome data Selective reporting (reporting bias) Authors judgement Unclear High risk High risk High risk Low risk High risk Support for judgement No specific description regarding method of randomization. Non blind study, no placebo study Non blind study, no placebo study Non blind study, no placebo study 21/21 Pranlukast group, 19/20 Fluticasone group This study is not registered with ClinicalTrials.gov. 9. 흡입스테로이드와흡입지속성베타작용제병합요법에도잘조절이되지않는천식환자에서 tiotropium 추가요법을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 9). Author, year publication Fardon, 2008 Title Method Participants Interventions Outcomes Results 1. Mean lung function A proof of concept study to evaluate stepping down the dose of fluticasone in combination with salmeterol and tiotropium in severe persistent asthma Single center, Randomized placebo-controlled, crossover study (N=18) Inclusion criteria - FEV 1 65% predicted, FVC < 80% predicted - 18 years old - positive reversibility: at least 15% improvement to ipratropium bromide and salbutamol Exclusion criteria - upper respiratory tract infection- the use of oral corticosteroids in the 3 months preceding screening day Fluticasone/salmeterol vs. Fluticasone/salmeterol/tiotropium for 4 weeks 1. pulmonary function: FEV 1, FVC, FEF 25-75 2. Quality of life: mini-aqlq 3. Inflammation marker: FeNO, ECP FP/SM/PL FP/SM/TIO 단원 X 핵심질문및근거표 FEV 1 (L) 1.73 (0.12) 1.79 (0.12) FEV 1 (%) 60 (3.1) 62 (2.9) FVC (L) 2.57 (0.19) 2.68 (0.19) FVC (%) 72 (3.1) 75 (2.8) FEF25-75 (L) 1.24 (0.1) 1.21 (0.09) FEF25-75 (%) 36 (2.5) 36 (2.4) 179
2. Mean mini-aqlq scores for each domain and for overall score FP/SM/PL FP/SM/TIO Overall 5.3 (0.35) 5.3 (0.35) Activity 5.6 (0.4) 5.6 (0.4) Symptoms 5.4 (0.3) 5.4 (0.31) Emotions 5.0 (0.49) 5.1 (0.44) Enviroment 5.0 (0.4) 5.0 (0.4) Risk of Bias Bias Random sequence generation Allocation concealment Blinding of participants and personnel (performance bias) Detection bias Incomplete outcome data Selective reporting Others Authors judgement High risk High risk High risk High risk High risk Low risk High risk Author, year publication Peters, 2010 단원 X 핵심질문및근거표 Title Method Participants Interventions Outcomes Tiotropium Bromide Step-Up Therapy for Adults with Uncontrolled Asthma Multi-centers, double-blind, triple-dummy, crossover RCT, 14 weeks Grants from the National Heart, Lung, and Blood Institute (N=210) Inclusion criteria - uncontrolled asthma in spite of inhaled corticosteroid (night awakening 2/week, rescue inhaler use 6 times/week) - 18 years old - non-smoker or ex-smoker (<10 pack-year) - positive reversibility (+) Exclusion criteria use of any prohibited drug including otherasthma medications or medications contraindicated in the study insert of study drugs, significant medical illnesses or lung diseases other than asthma, vocal cord dysfunction, respiratory tract infection or significant asthma exacerbation in the previous 4 weeks, history of life threatening asthma in the past 5 years, pregnant or not using acceptable birth control methods if of childbearing potential, hyposensitization therapy other than an established maintenance regimen, and inability to effectively use drug delivery devices used in the study Tiotropium (18 μg/day) + beclomethasone (80 μg/day) Vs. Salmeterol (100 μg/day) + beclomethasone or double-dose beclomethasone 1. Primary end-point : morning PEF 2. Secondary end-points - asthma-control days - rescue-bronchodilator use - asthma exacerbations- use of health care services - biomarkers of airway inflammation - Asthma Control Questionnaire (ACQ) - Asthma Symptom Utility Index, - Asthma Quality-of-Life Questionnaire (AQLQ) 180
Results Outcome variables Asthma exacerbation Risk of Bias Bias Random sequence generation Allocation concealment Blinding of participants and personnel (performance bias) Detection bias Incomplete outcome data Selective reporting Others Tio/beclomethasone Sal/beclomethasone 9/189 16/195 Authors judgement low risk low risk low risk low risk low risk Low risk unclear risk 단원 X 핵심질문및근거표 Author, year publication Kerstjen, 2011 Title Method Participants Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: A randomized controlled trial Multi-centers, double-blind crossover RCT, 8 weeks, (n=107) Supported by Boehringer Ingelheim and Pfizer. Inclusion criteria - 18-75 years old- ACQ >1.5-15% of PEF or FEV 1 or a PEF variability 15 - Smoking Hx < 10 pack-year - asthma duratiron > 5 years Exclusion criteria - Myocardiac infarction < 6 months - Heart failure (NYHA III or IV) - unstable arrhyrhmias - active tuberculosis - persistent alcohol abuser - pulmonary rehabilitation program (+) - allergy to antichilinergics 181
Interventions Outcomes Results Efficacy analysis - use of beta-blocker - use of omalizumab or prednisolone (>5 mg/day) ICS/LABA/Tiotropium (5 ug/d) vs. ICS/LABA./Tiotropium (10ug/d) vs. ICS/LABA/Placebo for 8 weeks Primary end-point : peak FEV 1 Secondary end-point: trough FEV 1 and peak and trough FVC, The area under the curve (AUC) of the first 3 hours of FEV 1 (FEV 1 AUC 0-3h) and FVC (FVC AUC 0-3h), weekly means of predose morning and evening PEF and FEV 1, asthma symptoms (5-point rating scale), use of rescue medication in the last 5 weeks of treatment, asthma symptom-free days, and Mini-Asthma Quality of Life Questionnaire (Mini-AQLQ) 단원 X 핵심질문및근거표 Risk of Bias Bias Random sequence generation Allocation concealment Blinding of participants and personnel (performance bias) Detection bias Incomplete outcome data Selective reporting Others Authors judgement low risk low risk unclear risk Unclear risk low risk low risk unclear risk 182
Author, year publication Bateman, 2011 Title Method Participants Interventions Outcomes Results The Primary analysis of efficacy Tiotropium is noninferior to salmeterol in maintaining improved lung function in B16-Arg/Arg patients with asthma Multi-centers, double-blind, double-dummy, parallel RCT, 16 weeks Inclusion criteria - 18-67 years old - B16-Arg/Arg genotype (+) - 400 to 1000 mcg budesonide user - improvement in FEV 1 of at least 12% and 200 ml after sequential inhalation of 80 mg of ipratropium bromide and 400 mg of salbutamol) - prebronchodilator FEV 1 90% Exclusion criteria - smoking history (>10packs/y) - COPD - serious concomitant illnesses - concomitant respiratory medications) ICS (budesonide)/tiotropium Respimat (5 μg/day) vs. ICS(budesonide)/salmeterol (100 μg/day) or ICS(budesonide)/placebo Primary end-point : - mean weekly morning predose PEF change Secondary end-point: - morning and evening predose PEF, - morning and evening predose FEV 1, - asthma symptoms - use of rescue medication - asthma symptom-free days, - level of asthma control - Adverse events - mini-asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) 단원 X 핵심질문및근거표 183
The secondary efficacy 단원 X 핵심질문및근거표 Risk of Bias Bias Random sequence generation Allocation concealment Blinding of participants and personnel (performance bias) Detection bias Incomplete outcome data Selective reporting Others Authors judgement low risk low risk unclear risk Unclear risk low risk low risk unclear risk Author, year publication Kerstjen, 2012 Title Method Participants Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy Two replicate, multi-centers, double-blind, parallel RCT, 48 weeks Supported by Boehringer Ingelheim and Pfizer. Inclusion criteria - 18-75 years old - ACQ > 1.5-15% of PEF or FEV 1 or a PEF variability 15 - Smoking Hx < 10 pack-year - asthma duratiron > 5 years - past exacerbation within 1 year 1 - post-bronchodilator FEV 1 80%, FEV 1/FVC 70%Exclusion criteria - Myocardiac infarction < 6 months - Heart failure (NYHA III or IV) - unstable arrhyrhmias 184
Interventions Outcomes Results - active tuberculosis - persistent alcohol abuser - pulmonary rehabilitation program (+) - allergy to antichilinergics - use of beta-blocker - use of omalizumab or prednisolone (> 5mg/day) ICS/LABA/Tiotropium (5 ug/d) vs. ICA/LABA/Placebo for 48 weeks Co-primary end-points: 1) the peak and torugh FEV 1 response at week 24 2) time to the first severe asthma exacerbation Secondary end-point: the peak and trough FEV 1 and FVC at each treatment visit, first worsening of asthma, morning and evening PEF, Quality of Life 5 Dimensions questionnaire, ACQ-7, AQLQ 단원 X 핵심질문및근거표 Asthma exacerbation ICS/LABA/Tiotropium ICS/LABA/placebo 122/453 149/454 Risk of Bias Bias Random sequence generation Allocation concealment Blinding of participants and personnel (performance bias) Detection bias Incomplete outcome data Selective reporting Others Authors judgement low risk low risk low risk low risk low risk Low risk unclear risk 185
10. 중등증혹은중증천식환자에서기관지열성혈술 (thermoplasty) 를고려할수있다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 10). Torrego (2014) 단원 X 핵심질문및근거표 방법참여자처치결과 Systematic Review for Randomized controlled clinical trials that compared bronchial thermoplasty versus any active control 3RCTs 최종선정 Participants with moderate or severe persistent asthma according to the Global Initiative for Asthma (GINA) criteria 1. AIR trial: 112 participants (56 BT vs. 56 control) 2. RISA trial: 34 participants (17 BT vs. 17 control) 3. AIR2 trial: 288 participants (196 BT vs. 101 control) 중재시술 : Thermoplasty 비교시술 : usual care (AIR, RISA), Sham bronchoscopy (AIR2) 1. Health-related quality of life (HRQOL) evaluated through asthma-specifi or generic questionnaires. i) Asthma-specifi (e.g. Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ; Juniper 1994)); considering a change in the score of 0.5 points the threshold of clinical relevance). ii) Respiratory-specifi (e.g. St. George s Respiratory Questionnaire; considering a change in the score of four points the threshold of clinical relevance (Jones 2002)). iii) Generic (e.g. Short Form (SF)-36 Questionnaire on health status; Nottingham Health Profie (NHP); World Health Organization (WHO) instrument on health-related quality of life (WHOQOL-100)). 2. Asthma control evaluated through validated questionnaires (e.g. Asthma Control Questionnaire (ACQ; Juniper 1999)); considering a change in the score of 0.5 points the threshold of clinical relevance. 3. Number of exacerbations, defied as any of the following. i) Exacerbations requiring hospital or intensive care unit admissions. ii) Exacerbations requiring emergency department visits or unscheduled healthcare visits. iii) Exacerbations resulting in a course of oral or systemic corticosteroids, or an increase in the regular required doses. 4. Serious adverse events, defied as any of the following. i) Fatal events. ii) Hospital admission. iii) Risk of death at the time of event. iv) A permanent or signifiant disability. 1. AQLQ 186
2. ACQ 3. Adverse Events during treatment period 단원 X 4. Adverse events after treatment period 핵심질문및근거표 187
5. Rescue medication 비고 Published in Cochrane Review (2014) 단원 X 11. 중증천식환자에서천식조절과급성악화예방을위해 macrolide 유지요법을권고하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 약함, 근거표 11). 핵심질문및근거표 Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Richeldi L, et al./2007 Macrolides for chronic asthma Trials were identified using the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials which is derived from systematic searching of electronic databases including the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and CINAHL, and handsearching of respiratory journals and meeting abstracts. The review was restricted to randomised controlled trials (RCT), which provide the strongest evidence for the efficacy of any medical treatment. Double blinded trials were preferred, but single blind and open studies were also reviewed for possible inclusion. Studies published in languages other than English were considered if the translated abstract indicated that the study was an RCT of macrolide therapy for asthma and a translator was sought. Children and adult patients with chronic asthma Macrolides, administered for more than 4 weeks, versus placebo. Pooled data from studies comparing different macrolide therapy. At least one of these primary outcomes were evaluated: - asthmatic symptoms (including symptom scores) - asthma medication requirements - lung function (including peak expiratory flow, FEV 1 and thoracic gas volume) - nonspecific bronchial hyperreactivity (to histamine or methacholine) - lowest corticosteroid dose in steroid-requiring asthmatic patients Secondary outcomes: - number and type of side-effects - number of study withdrawals - eosinophil count in peripheral blood samples and/or in sputum samples - eosinophilic cationic protein (ECP) measurements in serum and in sputum. 188
Result 단원 X 12. 급성악화환자에서전신스테로이드사용은환자의사망, 재발, 입원및증상완화제사용을줄여주므로조기사용을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 12). 핵심질문및근거표 Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids Authors Title Method Participants Intervention Rowe 2001 Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids Studies had to be randomised controlled trials (RCT) or quasi RCTs (allocation on days of the week, or some other method). Studies including patients of any age (adults, children > 2 years or combined) presenting to an ED were considered for inclusion. If a trial also recruited patients from other settings who could be removed easily from the study (for example if stratified randomization was employed) the data would be included. The target intervention was the administration of IV, IM, or oral corticosteroids early (< 1 hour) in the ED treatment. Studies in which patients were admitted to the hospitaland later given corticosteroids were excluded. The control intervention was the administration of placebo. Comparison of doses, delivery systems, or agents were included only if a placebo arm was incorporated. Details of co-interventions were recorded 189
Outcomes Primary outcomes The primary outcome was admission to hospital. Secondary outcomes Lung function Symptoms Adverse events Comparison 1. Any steroid (po, IM, IV, inhaled) vs placebo Outcome No. of Studies No. of Participants Statistical method Effect size Admitted to hospital (all times) Admitted to hospital (1-2 hours) Admitted to hospital (3-4 hours) Admitted to hospital (5-6 hours) 12 2 6 7 844 126 366 606 Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.50 [0.31, 0.81] 1.38 [0.41, 4.67] 0.47 [0.24, 0.91] 0.31 [0.15, 0.64] Comparison 2. Route of administration (Admission) Outcome No. of Studies No. of Participants Statistical method Effect size IV vs placebo Oral vs Placebo 7 4 529 291 Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.68 [0.39, 1.21] 0.24 [0.11, 0.53] 단원 X 핵심질문및근거표 Comparison 6. Population Outcome Asthmatic Adults Only Asthmatic Children Only No. of Studies 6 6 No. of Participants 441 409 Statistical method Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Effect size 0.58 [0.32, 1.07] 0.40 [0.17, 0.94] Comparison 7. PEFR Outcome No. of Studies No. of Participants Statistical method Effect size 2 PEFR @ 60 min 4 PEFR @ 120 min 5 Final PEFR 6 1 8 132 56 479 Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) Mean Difference (IV, Random, 95% CI) 0.22 [-0.41, 0.86] -0.36 [-0.89, 0.16] -7.91 [-15.98, 0.17] Comparison 9. Symptoms scores Outcome No. of Studies No. of Participants Statistical method Effect size Initial score Final Score 3 2 257 179 Mean Difference (IV, Random, 95% CI) Mean Difference (IV, Random, 95% CI) -0.06 [-0.32, 0.20] -0.27 [-0.59, 0.06] 190
Comparison 8. Adverse effects Outcome No. of Studies No. of Participants Statistical method Effect size Nausea Tremor Headache 3 5 2 168 269 134 Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) Odds Ratio (M-H, Random, 95% CI) 0.48 [0.10, 2.38] 0.82 [0.45, 1.48] 1.04 [0.26, 4.23] Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalized patients Authors Title Method Participants Intervention Outcomes Manser 2001 Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalized patients Studies that were described as randomised controlled trials (RCT) were considered for inclusion in the review. Adults (age 16 to 65) with acute severe asthma defined by history, doctor s diagnosis, response to initial treatment, spirometry or peak flow were considered. Only studies where patients were treated in an emergency or outpatient department and required hospital admission (but not mechanical ventilation) were included. Studies that included patients on pre-existing oral or inhaled corticosteroids were included and sub-group comparisons based on prior corticosteroid use were planned. Studies reporting results of patients randomised to receive oral, intravenous or intramuscular corticosteroids (including methylprednisolone, hydrocortisone, dexamethasone, prednisone, prednisolone, betamethasone or triamcinolone) at different doses were included. To standardise the comparisons, all corticosteroid doses were converted to methylprednisolone equivalents based on known potencies (Zimet, 1986). Comparisons were made between the following groups defined in methylprednisolone (MP) equivalent doses (total daily dose). Hydrocortisone (HC) equivalent doses and prednisolone (P) equivalent doses are also provided (total daily dose) respectively below: Low dose: less than or equal to 80 mg(mp) or 400 mg(hc) or 100 mg (P). Medium dose: more than 80 mg(mp) or 400 mg(hc) or 100 mg (P) and less than or equal to 360 mg(mp) or 1800 mg(hc) or 450 mg (P). High dose: more than 360 mg(mp) or 1800 mg(hc) or 450 mg (P). These cut-points were chosen following review of the literature and reflect what previous researchers and authors had classified as low, medium or high dose. The reviewers also felt that these definitions were clinically appropriate. Nonetheless the terms low, medium and high are applied as descriptive labels only and do not represent a value judgement about the specific quantitative levels. There were 3 main comparison categories, as follows: Low versus medium dose (L vs M); medium versus high dose (M vs H) and low versus high dose (L vs H). Data on co-interventions was collected including information regarding additional therapy such as beta-agonists, anticholinergics, theophylline compounds, antibiotics, oxygen, etc. Primary outcomes The primary outcome was continuous data frompulmonary function testing (peak expiratory flow rates (PEFR), forced expiratory volume in one second (FEV 1), forced vital capacity (FVC) and % predicted PEFR, FEV 1 and FVC). To be included studies were required to have a minimum period of follow up of 24 hours. Secondary outcomes 1. Clinical outcomes such as length of stay, need for intubation, non-invasive ventilation or death. 2. Symptom scores e.g. dyspnoea 3. Physiological measures such as vital signs, oxygen saturation or arterial blood gases. 4. Side effects of corticosteroid treatment (e.g. acute psychoses, myopathy, fluid retention, hyperglycaemia.) 단원 X 핵심질문및근거표 191
Comparison 1. Low versus medium dose Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size PEF 24 hours 48 hours 72 hours FEV 1 24 hours 48 hours 72 hours Dyspnoea (VAS) Respiratory failure 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 47 42 42 58 58 16 42 59 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) Subtotals only 7.0 [-6.49, 20.49] 4.0 [-15.02, 23.02] -1.0 [-20.39, 18.39] Subtotals only 0.14 [-11.44, 11.72] -3.32 [-12.44, 5.79] -9.5 [-28.35, 9.35] -8.0 [-20.24, 4.24] 7.75 [0.15, 390.96] Comparison 2. Medium versus high dose Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size 단원 X 핵심질문및근거표 PEF 24 hours 48 hours 72 hours FEV 1 24 hours 48 hours 72 hours Dyspnoea (VAS) High quality studies (FEV 1) 24 hours 48 hours 72 hours Respiratory failure 2 1 2 2 2 3 3 2 1 2 2 2 1 3 70 114 114 130 130 86 44 60 60 14 13159 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) Subtotals only 6.0 [-9.80, 21.80] -2.94 [-16.20, 10.32] 2.70 [-16.32, 21.73] Subtotals only -0.88 [-8.44, 6.68] -1.91 [-8.11, 4.29] -3.83 [-14.67, 7.02] 4.0 [-5.23, 13.23] -6.59 [-18.48, 5.29] -3.76 [-12.45, 4.93] -1.5 [-13.98, 10.98] 0.93 [0.18, 4.80] Comparison 3. Low versus high dose Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size PEF 24 hours 48 hours 72 hours FEV 1 24 hours 48 hours 72 hours Dyspnoea (VAS) High quality studies (FEV 1) 24 hours 48 hours Respiratory failure 2 1 1 1 4 4 3 1 1 3 3 3 3 18 46 46 127 109 16 46 109 109 109 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Peto Odds Ratio (Peto, Fixed, 95% CI) Subtotals only 1.0 [-17.08, 19.08] -1.0 [-23.17, 21.17] 8.0 [-12.83, 28.83] Subtotals only 5.92 [-1.38, 13.22] 0.52 [-7.77, 8.82] -11.0 [-29.85, 7.85] -4.0 [-15.69, 7.69] 1.42 [-7.50, 10.34] 0.52 [-7.77, 8.82] Not estimable 192
Comparison 4. Low or medium versus high dose Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size Length of stay 2 117 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 0.36 [-0.17, 0.89] Comparison 5. Oral versus intravenous (any dose) Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size FEV 1 at 24 hours 2 88 Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 7.49 [-0.26, 15.24] Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma Authors Title Method Participants Intervention Outcomes Rower 2007 Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma Studies had to be randomized controlled trials. Studies including patients presenting to an ED or other acute care setting were considered for inclusion in the overview. Studies recruiting pediatric or adult participants or both were reviewed, and this designation formed one of the proposed subgroup analyses. Patients randomized to receive either corticosteroids (oral, IM, or inhaled) or placebo following discharge from the acute care setting. Studies comparing two types of corticosteroids were also included. Finally, those patients who were randomized to receive an intramuscular corticosteroid injection prior to discharge or IMplus oral steroids were included. Obviously, asthmatic patients received additional regimens, such as beta2-agonists, anti-cholinergics, theophylline compounds, anti-histamines, etc.data for these co-interventions were recorded from studies or requested from authors. Primary outcomes All patient outcomes were considered, however the primary dichotomous outcome was relapse to additional care. "Relapse" definitions varied but in general described a patient s perceived need for further assessment and treatment within the follow-up period. Two follow-up periods for relapse were considered for subgroups: 7 to 10 days and 21 days. However, all follow-up intervals were accepted. Secondary outcomes 1. Relapse requiring hospitalization; 2. Presence of adverse outcomes (including side effects, death, etc); 3. Continuous data from pulmonary function testing (peak expiratory flow rates (PEFR), forced expiratory volume in one second (FEV-1), forced vital capacity (FVC), % predicted PEFR, FEV 1, FVC); 4. Symptom scores; 5. Beta2-agonist use. 단원 X 핵심질문및근거표 Comparison 1. Oral or Intramuscular corticosteroid (CS) versus placebo Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size Relapse rates 7-10 day follow-up 21 day follow-up PFTs 2-3 days PFTs 7-10 days 5 5 1 2 3 329 93 71 78 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) Subtotals only 0.38 [0.20, 0.74] 0.47 [0.25, 0.89] 0.48 [-1.19, 2.15] 0.09 [-0.46, 0.63] 193
Admissions to hospital Beta-agonist use 7-10 days 14 days Side effects High Quality Studies (Relapse Rates) 4 2 2 1 2 4 210 133 70 132 273 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) 0.35 [0.13, 0.95] Subtotals only -3.31 [-5.59, -1.03] -2.3 [-5.36, 0.76] 0.96 [0.53, 1.74] 0.45 [0.21, 0.96] Comparison 2. Oral corticosteroids versus placebo Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size Relapse rates 7-10 day follow-up 21 day follow-up PFTs 4 4 1 2 256 93 61 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) Subtotals only 0.44 [0.21, 0.94] 0.47 [0.25, 0.89] 6.6 [-3.50, 16.83] Comparison 3. Intramuscular corticosteroids versus placebo Outcome No. of studies No. of participants Statistical method Effect size 단원 X Relapse rates 7-10 day follow-up PFTs 2 2 1 89 89 33 Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Risk Ratio (M-H, Fixed, 95% CI) Std. Mean Difference (IV, Random, 95% CI) 0.30 [0.08, 1.09] 0.30 [0.08, 1.09] -10.0 [-28.90, 8.90] 핵심질문및근거표 13. 응급실을내원한급성악화환자에서흡입속효성베타작용제와 ipratropium bromide를함께분무치료하는경우기관지확장효과가더크며, 회복이빠르고입원기간이단축되어병용치료를권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 13). Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Result Rodrigo G, et al./1999 A Meta-analysis of the Effects of Ipratropium Bromide in Adults with Acute Asthma English-language studies, both published (1978 to 1999) and unpublished, were retrieved using Medline, Science Citation Index, Current Contents, bibliographic reviews of primary research, review articles, consultation with experts, and the register of Medical Editors Trial Amnesty. Only randomized, double-blind, controlled trials that enrolled patients having an exacerbation of asthma were included. Adults over 16 years old Patients with acute exacerbations of asthma were treated in an emergency department with beta-agonists. Eligible treatment group intervention ; Use of ipratropium bromide in addition to beta agnoists. Eligible control group treatment ; No use of ipratropium bromide Primary outcomes 1. Lung function 2. Hospitalization rate 194
단원 X 핵심질문및근거표 195
Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Result Stoodley RG, et al./1999 The Role of Ipratropium Bromide in the Emergency Management of Acute Asthma Exacerbation: A Metaanalysis of Randomized Clinical Trials Published reports of randomized, controlled trials assessing the use of ipratropium and b-agonists in asthma were identified by a search of the MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Biological Abstracts on CD, the Cochrane Library, and Current Contents databases. Bibliographies from identified studies and from review articles were manually searched. Published and unpublished reports in English, French, and Italian were identified Adults with acute asthmatic attacks presenting to a hospital ED or similar acute care setting. Trials that exclusively studied pediatric patients (all patients <18 years old) were excluded. Trials that exclusively studied patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease were excluded. Eligible treatment group intervention Ipratropium bromide given as adjunctive therapy to b2-agonists; delivery by metered dose inhaler (with or without spacer device) or wet nebulizer. Eligible control group treatment No use of ipratropium bromide Primary outcomes 1. mean percent change in peak expiratory flow rate (PEFR) 2. mean percent change in forced expiratory volume in one second (FEV 1) 3. Hospitalization Rate 4. Adverse effects 단원 X 핵심질문및근거표 196
14. 급성악화환자의경우 pmdi+ 흡입보조기또는네뷸라이저를이용한기관지확장효과는비슷하다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 14). Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Cates CJ, 2013 Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma We searched the Cochrane Airways Group Trial Register and reference lists ofarticles. We contacted the authors of studies to identify additional trials. Date of last search: February 2013. Only randomised controlled trials were considered for this review. Adults and children (but not infants) with acute asthma presenting for medical assistance in the community setting or hospital emergency department. Studies describing peoplewho had already been admitted to hospital have been included in this update. Studies of children with a mean age of two years or more were included, as it is difficult to diagnose asthma under this age. Studies of people with asthma and chronic obstructive pulmonary diease (COPD) were included as long as separate results could be obtained for the asthma patients. Any beta -agonist given by any nebuliser versus the same beta -agonist given by metered-dose inhaler with any spacer. The dose of drug and method of administration must have been recorded. Cointerventions and contamination (cross-over) may have occurred, but these must have been recorded. Primary outcomes 1. Admission to hospital. 2. Duration of hospital stay for inpatients Secondary outcomes 1. Duration in the emergency department. 2. Change in respiratory rate. 3. Blood gases. 4. Pulse rate. 5. Tremor. 6. Symptom score. 7. Lung function. 8. Use of steroids. 9. Relapse rates. 단원 X 핵심질문및근거표 197
Results 단원 X 핵심질문및근거표 198
15. 천식급성악화환자에서정주아미노필린사용은권고하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 15) Author/yr Title Search Methods Participants Interventions Outcomes Results Parameswaran N/2012 Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta2-agonists in adults with acute asthma We identified trials from the Cochrane AirwaysGroup register (derived frommedline, EMBASE, CINAHL standardised searches) and handsearched respiratory journals and meeting abstracts. Two independent review authors screened and obtained potentially relevant articles and hand searched their bibliographic lists for additional articles. In the original version of this review published in 2000. we included searches of the database up to 1999. The 2012 review was updated with a revised search from inception to September 2012. Randomised controlled trials comparing intravenous aminophylline versus placebo in adults with acute asthma and treated with inhaled beta2-agonists. We included patients who were treated with or without corticosteroids or other bronchodilators provided this was not part of the randomised treatment Eligible treatment group intervention : Intravenous aminophylline with inhaled beta2-agonists in adults with acute asthma Eligible control group treatment : Placebo with inhaled beta2-agonists in adults with acute asthma 1. Hospital admissions 2. Airflow outcomes- Peak expiratory flow (PEF) Forest plot of comparison: 1 Aminophylline vs. placebo, outcome: 1.2 PEF (L/min) 단원 X 핵심질문및근거표 199
Concusion The use of intravenous aminophylline did not result in significant additional bronchodilation compared to standard care with inhaled beta2-agonists in patients experiencing an asthma exacerbation in the ED setting, or in a significant reduction in the risk of hospital admission. For every 100 people treated with aminophylline an additional 20 people had vomiting and 15 people arrhythmias or palpitations. No subgroups in which aminophylline might be more effective were identified. Our update in 2012 is consistent with the original conclusions that the risk-benefit balance of intravenous aminophylline is unfavourable. 16. 급성악화환자에서마그네슘흡입치료를하지않을것을권고한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 강함, 근거표 16) 단원 X 핵심질문및근거표 Goodacre 2013 Methods Multicenter, double-blind, placebo controlled, three-arm, randomized trial Participants 1109 adults (aged 16 years) Severe acute asthma at ER of 34 hospital Exclusion: life threatening, contraindication of Mg Nebulized Mg: 339 IV Mg: 396 Control: 358 Interventions Intervention Nebulized Mg: three 50 mmmg doses in 1 hour IV Mg: 2 g in 20 min Control: IV normal saline, Inhalated normal saline Outcomes 7 day hospital admission Nebulized Mg: 79%, IV Mg: 72%, Controll: 89% After 2 hour breathlessness on 100mm visual analogue scale Nebulized Mg: 89%, IV Mg: 91%, control: 90% Notes Risk of bias Bias Authors judgement Support for judgement Random sequence generation (selection bias) Low risk Telephone or internet Allocation concealment (selection bias) Low risk Packs in the ER Blinding of participants and personnel (performance bias) Low risk Double blind Blinding of outcome assessment (detection bias) Low risk Double blind Incomplete outcome data (attrition bias) High risk Follow up loss of assess Selective reporting (reporting bias) Low risk Not apparent indication of selective reporting 200
Bessmertny 2002 Methods Design: parallel randomised controlled trial. Method of randomisation: computer-generated random numbers. Concealment of allocation: yes. Blinding: double-blinded, placebo-controlled. Withdrawals/dropouts: 6 (4 unable to complete spirometry, 2 inappropriate randomisation) Participants Location: One university hospital in Brooklyn, NY. Participants: 74 patients, presenting to the emergency department with acute asthma exacerbation, PEF between 40% and 80% predicted. Exclusions: smoking history >10 pack years, known hypersensitivity to albuterol or MgSO4,known chronic obstructive pulmonary disease, known history of renal impairment, known history of cardiac dysrhythmias, congestive heart failure or angina, fever more than 38 o C, receipt of theophylline or anti-cholinergic within 2 hours of arrival to ED Interventions Treatment: albuterol 2.5 mg/3 ml nebule followed by 384 mg isotonic MgSO4 q 20 min x 3. Control: albuterol 2.5 mg/3 ml nebule followed by normal saline q 20 min x 3 Outcomes Measured FEV 1 every 20 minutes for 2 hours. Adverse events: No serious adverse events noted Notes Risk of bias Bias Authors judgement Support for judgement Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Low risk Low risk Low risk Low risk Low risk An assigned third party randomised patients by means of a computer generatedrandom table (1:1 randomisation) to either the treatment or control group An assigned third party randomised patients by means of a computer-generated random table (1:1 randomisation) to either the treatment or control group Double-blinded, placebo-controlled. A log of the identification number and specific treatment of each patient was kept and remained closed to the investigators until the completion of the study Double-blinded, placebo-controlled. A log of the identification number and specific treatment of each patient was kept and remained closed to the investigators until the completion of the study. Outcomeswere assessed every 20 minutes for 2 hours Dropouts: 3 in each group. Albuterol plus normal saline solution (3 unable to complete spirometry) and, Albuterol plus magnesium (2 inappropriate randomisation, 1 unable to perform spirometry) Selective reporting (reporting bias) High risk Mean values only given for FEV 1, no SDs and the text reports that there were no statistically significant differences in FEV 1 between the groups. The text also states "The analysis of continuous safety variables (BP, pulse rate, respiratory rate, oxygen saturation, and serum magnesium concentrations) did not demonstrate any clinically or statistically significant differences between the 2 groups at any point during the study. 단원 X 핵심질문및근거표 201
Gallegos-Solórzano 2010 단원 X 핵심질문및근거표 Methods Participants Interventions Outcomes RCT, parallel Inclusion criteria: Adults, >18 years in the emergency dept with asthmatic crisis, FEV 1 < 60% predicted Exclusion criteria: smokers, those with ambulatory use of systemic steroids, with associated co-morbidities (neuropathy, nephropathy, heart disease, liver disease), fever at admission, use of dietary supplements with MgSO4, irreversible airway obstruction (persistent abnormal spirometry), near-fatal asthma, requirement of endotracheal intubation at admission, anatomic abnormalities of the bronchial tree (bronchiectasis, tuberculosis), history of pulmonary or thoracic surgery, hypersensitivity to MgSO4, and pregnancy or breastfeeding. Location: National Institute of tertiary diseases, a tertiary care teaching hospital and national referral centre in Mexico City Date of study: June 2008 to March 2009. Intervention: 60 randomised, 30 completed. Mean age (years) 34.3 (12.4). Men: Women: 9:21. Control: 52 randomised, 30 completed. Mean age (years) 40.3 (11.6). Men: Women: 9:21 Each nebulisation lasted 20 mins. Intervention: standard nebulisation but diluted with 3 ml (333 mg) of 10% isotonic MgSO4 (Magnefusin PISA, Guadalajara, Mexico; 1 g/10 ml). Also received 125 mg of IV methyl prednisolone Control: one IV dose of 125 mg methyl prednisolone and nebulisation with 7.5 mg of albuterol and 1.5 mg of ipratropium bromide in three divided doses. Standard nebulisation diluted in 3 ml of isotonic saline solution (SS) as placebo FEV 1 post-bd (absolute in litres and as percentage of predicted), clinical improvement, oxygen saturation, admission to the ED, admission to the asthma ward, hospital readmissions At 30-min post-nebulisation, patients were clinically and functionally re-evaluated. Also evaluated at 30 days Notes Risk of bias Bias Authors judgement Support for judgement Random sequence generation (selection bias) Unclear risk Randomised Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) Low risk Low risk Low risk Low risk Low risk After randomisation, diluents were prepared by a physician outside the study who was not responsible for the patients care and only had control of the pre-filled syringes Double blind. Both diluents are odourless, tasteless and colourless to the eye and did not differ when transparency was measured The physician responsible for the patients care along with the nurse and inhalotherapists were blinded to the type of treatment Reasons given for dropouts in both groups in the CONSORT diagram. It seems as though there are a high percentage of dropouts but the majority are post randomisation exclusions based on exclusion criteria All outcomes stated in the methods section are reported. Best judgement with no access to trial protocol 202
Hughes 2003 Methods Design: parallel randomised controlled trial. Method of Randomisation: unknown. Concealment of allocation: yes. Blinding: Double-blinded, placebo-controlled. Withdrawals / Dropouts: 6 (4 CAL, 2 pneumonia) Participants Location: Two university hospitals in New Zealand. Participants: 52 patients, presenting to the emergency department with acute asthma exacerbation, FEV 1 <50% predicted. Exclusions: Known irreversible lung disease, pneumonia, pregnancy, significant renal / cardiac impairment, hypotension (sbp < 100 mmhg), required intubation Interventions Standard of care: salbutamol 2.5 mg nebulised x 1 or more, hydrocortisone 100 mg IV at presentation. Treatment: salbutamol 2.5 mg nebule with 2.5 ml isotonicmgso4 (250 mmol/l) q 30 min x 3. Control: salbutamol 2.5 mg nebule with 2.5 ml normal saline. q 30 min x3. Participants were unable to distinguish solutions. Outcomes Measured at baseline and after each treatment (q 30 min x 3): FEV 1, %predicted FEV 1, BP, heart rate, O2 saturation. Requirement for admission at 90 minutes. Adverse events: No serious adverse events noted Notes Risk of bias Bias Authors judgement Support for judgement Random sequence generation (selection bias) Allocation concealment (selection bias) Blinding of participants and personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Low risk Unclear risk Low risk Low risk Low risk Patients were randomly assigned to their treatment groups in accordance with the allocation sequence determined by the hospital pharmacy No information Double-blinded, placebo-controlled. Patients and investigators were unaware of treatment allocation through provision by the hospital pharmacy of pre prepared identical unmarked syringes containing the study drug Double-blinded, placebo-controlled. Patients and investigators were unaware of treatment allocation through provision by the hospital pharmacy of pre prepared identical unmarked syringes containing the study drug. Outcomes assessed every 30 minutes 6 in total. Magnesium sulfate (1 COPD, 1 pneumonia). Saline (3 COPD, 1 pneumonia) Selective reporting (reporting bias) High risk The primary outcome, FEV 1 was fully reported but other outcomes were not. "The change in blood pressure and heart rate did not differ between the two groups. No clinically significant adverse events were reported." 단원 X 핵심질문및근거표 203
Kokturk 2005 단원 X 핵심질문및근거표 Methods Parallel RCT Participants Inclusion criteria: moderate to severe asthma attacks, 18 to 60 years Exclusion criteria: patients with febrile disease, diabetes, congestive heart failure, atherosclerotic heart disease, intractable hypertension, chronic obstructive lung disease, renal and hepatic failure and, arrhythmia were excluded from the study. Pregnant and breast feeding women, patients who had already taken theophylline, antihistaminics, and systemic steroids in the previous 24 h, who had acute or chronic respiratory failure, who had been on long-term oxygen therapy, and a history of allergy to salbutamol and MgSO4 have been excluded as well Location: Emergency department, Turkey. Intervention: 14. Mean age: 46.43 (years) (3.31) range 18 to 3. Men: Women: 4:10. Control: 12. Mean age: 37.83 (years) (9.26) range 20 to 52. Men: Women: 3:9. Interventions Every 20 mins for first hour and every hour for the rest of 4 hours Intervention: Isotonic MgSO4 (2.5 ml) +salbutamol (2.5 ml). Control:salbutamol (2.5 ml) + saline (2.5 ml). Outcomes PEF, Clinical scores, Discharge rates, Admission rates. 20th, 60th, 120th, 180th, 240th minute (180 and 240 not compared as most patients completed study in 2 hours) Notes PEF, Clinical scores, Discharge rates, Admission rates. 20th, 60th, 120th, 180th, 240th minute (180 and 240 not compared as most patients completed study in 2 hours Risk of bias Bias Authors judgement Support for judgement Random sequence generation (selection bias) Unclear risk Randomised - details of sequence generation not included in trial report Allocation concealment (selection bias) Unclear risk Information not available in trial report Blinding of participants and personnel Unclear risk Single blind - no further details (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection Unclear risk Single blind - no further details bias) Incomplete outcome data (attrition bias) Unclear risk Information provided in trial report on discharges from both groups up to 240 minutes Selective reporting (reporting bias) Low risk No apparent indication of selective reporting 204
Nannini 2000 Methods Design: Randomised controlled trial. Method of randomisation: unknown. Concealment of allocation: yes. Blinding: double-blind, placebo-controlled. Solutions were pre-packaged in identical appearing vials. Withdrawals/dropouts: 3 patients were enrolled more than once, only the initial visit was used in the analysis Participants Location: Emergency departments in 4 Argentinian hospitals. Participants: 35 patients at least 18 years of age presenting to the emergency department with an acute asthma exacerbation who were able to have PEF measured were enrolled. (%predicted PEF: 38 +/- 18 in treatment group, 38 +/- 12 in control group). Exclusions: current smokers of >/= 5 pack years. Concurrent medical illness, pregnant, breast feeding, oral or parenteral steroids within the previous 7 days Interventions Standard of care: all patients received supplemental oxygen. If patient conditionworsened patient may receive salbutamol 2.5 mg nebulised at discretion of physician. Treatment: 0.5 ml salbutamol (2.5 mg) diluted in 3 ml isotonic MgSO4 (286 mosm, 7.5% = 225 mg). Control: 0.5 ml salbutamol (2.5 mg) diluted in 3 ml normal saline. Administration: jet nebulised using oxygen at 10 L/min via mouthpiece until dry Outcomes Measurements made at baseline, 10 minutes after treatment and 20 minutes after treatment. Pulmonary functions: Primary endpoint : % increase in peak flow = [(change/baseline)x100]. Other: Peak flow (best of 3 attempts). Vital signs: respiratory rate, pulse rate, BP. Duration of emergency room care. No adverse events reported in either the experimental or control group Notes Risk of bias Bias Authors judgement Support for judgement Random sequence generation Unclear risk Randomised (selection bias) Allocation concealment Unclear risk Information not available (selection bias) Blinding of participants and Low risk Double-blind, placebo-controlled personnel (performance bias) Blinding of outcome assessment (detection bias) Low risk Double-blind, placebo-controlled Incomplete outcome data (attrition bias) Selective reporting (reporting bias) High risk High risk 3 patients were enrolled more than once, only the initial visit was used in the analysis but treatment group not stated There were no significant differences between the groups in changes in BP, heart rate, or respiratory rate at either 10minutes or 20 minutes 단원 X 핵심질문및근거표 205
17. 중증천식악화로인한호흡부전환자에서비침습적기계환기요법이효과가확립되지않아신중하게고려한다 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 17) 단원 X 핵심질문및근거표 Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Results Lim WJ, 2012 Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma We included randomised controlled clinical trials (RCTs) that compared the treatment of asthma with usual medical care plus NPPV versus usual medical care alone. We included studies of adults with severe acute asthma as the primary reason for presentation to the emergency department or for admission to hospital.we accepted diagnoses of asthma as defined by internationally accepted criteria (e.g. British Thoracic Society, American Thoracic Society). Studies including patients with features of COPDwereexcluded unless data were provided separately for patients with asthma in studies recruiting both COPD and asthma patients. We excluded patients with a primary diagnosis of pneumonia. Eligible interventions were usual medical care plus NPPV applied through a nasal or facemask compared to usual medical care alone. Treatment in the usual medical care control group could include any form of standard therapy for the management of severe acute asthma, providing it did not involve NPPV. Usual medical care included but was not limited to therapies such as supplemental oxygen, antibiotics, bronchodilators and systemic corticosteroids. We excluded weaning studies and studies where CPAP or endotracheal intubation preceded enrolment of patients into the trial. Primary outcomes Endotracheal intubation Mortality during the hospital admission Secondary outcomes Respiratory rate Arterial blood gases (ABGs) and ph Lung function measurements Length of hospital stay Length of intensive treatment unit (ITU)/ICU stay Treatment failure (the combination of mortality, endotracheal intubation and intolerance to the allocated treatment) Symptom score (e.g. Borg scores) Complications 206
단원 X 핵심질문및근거표 207
18. 적절한치료후에도천식조절이어려운환자에서임상양상과부합하는알레르기항원이규명되면피하주사를통한면역치료를시행한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 18) Author /yr Title Methods Participant Interventions Outcomes Abramson MJ / 2010 Injection allergen immunotherapy for asthma (Review) We searched the Cochrane Airways Group Trials Register up to 2005, Dissertation Abstracts and Current Contents. This review was restricted to randomised controlled trials (RCTs), which provide the strongest evidence for the efficacy of anymedical treatment. We only included studies that focused upon asthma. For the purposes of this review, allergen specific immunotherapy included the administration of extracts of house dust mites, pollens, animal danders or moulds, chemically modified allergoids or antigen-antibody complexes. Only the subcutaneous route of administration was considered. At least one of the following primary outcomes had to be reported: asthmatic symptoms (including symptom scores); asthma medication requirements; lung function (including peak expiratory flow, forced expiratory volume in one second (FEV 1) and thoracic gas volume); nonspecific bronchial hyper-reactivity (to histamine or methacholine); allergen specific bronchial hyper-reactivity. Results 단원 X 핵심질문및근거표 208
19. 운동유발성천식에서운동하기직전흡입속효성베타작용제를사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 19). Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Results Bonini M,, 2013 Beta2-agonists for exercise-induced asthma We included double-blind, randomised controlled trials (RCTs) of any study design. Data published in abstract form only were excluded. At least one primary outcome of this systematic review had to be reported for a study to be considered eligible. We included children and adults (aged 18 years or older) with a clear history of exercise-induced asthma and/or a positive response to a standardised exercise challenge, defined according to ERS and ATS guidelines as a fall in FEV 1 10%. Studies that did not clearly state criteria for EIA diagnosis were excluded. Eligible interventions included inhaled beta2-agonists administered, at any dose, as short-term or long-term prophylactic treatment before participants underwent a standardised exercise challenge. SABA and LABA had to be administered within a time period before exercise challenge that did not exceed their pharmacological half-life (arbitrarily set at 1 hour for SABA, and at 12 hours for LABA). For studies withmore than one drug arm, only the comparison with placebo was considered. Studies with more than one drug arm that evaluated different beta2-agonist molecules were considered as separate trials. Primary outcomes Mean max % fall in FEV 1 (100 (baseline pre-exercise value lowest postexercise value)/baseline pre-exercise value) in people treated with a beta2-agonist versus mean max % fall in FEV 1 in people treated with placebo Mean % protection afforded by beta2-agonists (%protection = 100 (max % fall FEV 1 placebo max % fall FEV 1 beta2-agonist)/max % fall FEV 1 placebo) Mean area under the curve (AUC) of time course changes in FEV 1 after exercise in people treated with a beta2-agonist versus mean AUC of time course changes in FEV 1 after exercise in people treated with placebo Secondary outcomes Number of people with a max % fall in FEV 1 < 10% (complete protection), < 15% and < 20% Changes from baseline in symptom and sign scores Mean max % fall in other pulmonary function parameters (peak expiratory flow (PEF), forced expiratory flow 25-75% (FEF), maximal expiratory flow at 50% (MEF) etc.) Onset of tolerance (considered for long-term administration studies and in relation to concomitant treatment with inhaled corticosteroids) Outcomes of physical performance Side/adverse effects 단원 X 핵심질문및근거표 209
20. 임신한천식환자에서흡입스테로이드제를지속적으로사용할것을권고한다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 20). Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Result Silverman M/2005 Outcome of pregnancy in a randomized controlled study of patientswith asthma exposed to budesonide. Prospective, multicenter, double-blind (+ open label), placebo controlled study Recent onset mild to moderate persistent pregnant women asthma patient (FEV 1 12% increase after bronchodilator, decline in FEV 1 15% after exercise test, PEFR variation 15% during 2 week) Inhaled once daily budesonide 400μg/d vs. Placebo (lactose) Primary outcomes Time to 1st severe asthma-related event (no results only among pregnancy) Secondary outcomes The outcome of pregnancy 단원 X 핵심질문및근거표 Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Result Budesonide : 5 preterm labor, 11 C/S Palcebo : 8 preterm labor, 4 C/S Wendel PJ/1996 Asthma treatment in pregnancy: A randomized controlled study Single center, randomized controlled trial All pregnant women with an acute asthma exacerbation Beclomethasone bid + prn albuterol vs. prn albuterol Readmission due to asthma exacerbation Group A (non-ics, 27/31 was evaluated): 9 (33%) Group B (ICS, 33/34 was evaluated): 4 (12%) OR 3.363 (1.01-13.08), P=0.047 Author/yr Title Methods Participants Interventions Outcomes Result Mitchell P/2004 Randomized trial of inhaled beclomethasone dipropionate versus theophylline for moderate asthma during pregnancy Prospective, multicenter, double-blind, placebo controlled trial Moderate asthma, less than 26 weeks gestation at randomization (symptoms 8 times over past 4 weeks, FEV 1 60-80%, patients who required regular medications for asthma control) Inhaled beclomethasone (4 puff tid) + placebo tablet vs. theophylline tablet + inhaled placebo Primary outcomes The proportion with at least 1 validated asthma exacerbation Secondary outcomes Treatment failures, participant withdrawal, delivery and perinatal outcomes 210
단원 X 핵심질문및근거표 211