A-IV. 내시경의사가할수있는비만치료 Room A 비만과건강? 과연어떤환자가치료대상인가? 원광대학교의과대학산본병원소화기내과, 원광소화기질환연구소 Obesity and Health? Who Should Lose Weight? Yong Sung Kim Wonkwang Digestive Disease Research Institute, Department of Gastroenterology, Wonkwang University Sanbon Hospital, Wonkwang University School of Medicine, Gunpo, Korea 서론전세계적으로비만의유병률이증가하면서비만과연관된질환의발병률과그합병증이증가하고있다. 2011 2013년미국 CDC의 Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) 조사에서는미국전지역에서 20% 이상의비만유병률을가진것으로나타났으며 2개의주에서는 35% 이상으로확인되어미국에서는비만을국가적인건강의위협요소로인식하고있다. 1 의료계에서도비만의예방과치료에대한관심이높은상황으로비만에대한치료에있어서소화기내과의사들의역할이강조되고있다. American College of Gastroenterology 에서는소화기내과의사들이새로운치료방법의개발과기존치료방법의개선, 그리고비만과관련된합병증의치료에관여해야한다고권고하였다. 2 아직국내에서는미국과같이심각한상황은아니지만점차비만이증가하고있고이와연관된소화기질환의양상이달라질수있다. 본글에서는비만의일반적인정의와소화기질환과의연관성을고찰하여왜소화기내과의사들이비만에관심을가져야하는지알아보고자한다. 본론 1. 비만의정의 비만이란과량의체지방이쌓여다양한질환과조기사망의위험성을증가시키는상태로정의할수있다. 일반적으로체중을신장으로나눈체질량지수 (body mass index, BMI) 가 25-29.9 kg/m 2 인경우과체중으로, 30 kg/m 2 이상인경우로정의한다 (Table 1). 3 한국인의비만진단기준은이와달라서대한내분비학회, 대한비만학회의권고안에서는 BMI 25 kg/m 2 이상을비만으로정의하였고허리둘레로본복부비만의기준은남자에서는 90 cm 이상, 여자에서는 85 cm 이상을비만으로진단하도록권고하고있다. 4 본글에서정리한내용은외국문헌을참고하였으므로외국의비만기준에따라기술하였다. 일반적으로 BMI가증가할수록비만과연관된질환의위험도가높아지고조기사망률이증가하지만지방의분포, 청년기부터의체중증가정도, 운동의정도, 인종등에의해이런위험도는달라질수있다. 3 BMI는체지방의비율과상관성이매우좋지만근육량이과다하게많은경우도높게계산되어비만으로오인될수있으 Table 1. Classification of Obesity and BMI associated Disease Risk 3 Underweight Normal Overweight Obesity Extreme obesity Obesity class BM (kg/m 2 ) Risk <18.5 Increased 18.5 24.9 Normal 25.0 29.9 Increased I 30.0 34.9 High II 35.0 39.9 Very high III 40.0 Extreme high 74 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
비만과건강? 과연어떤환자가치료대상인가? Table 2. Risk of GI and Liver Disease Associated with Obesity 2,3 Esophagus GERD symptoms Erosive esophagitis Barrett s esophagus Esophageal adenocarcinoma Gallbladder Stones Cancer Pancreas Adenocarcinoma Acute pancreatitis Worse acute pancreatitis Colon Adenoma (especially advanced) Adenocarcinoma Crohn s disease Complicated diverticular disease Liver Non alcoholic fatty liver disease Advanced HCV related disease Cirrhosis Hepatocellular carcinoma Magnitude of Increased risk with obesity (compared to normal or low BMI) 50% 50 100% 2 fold 2 fold 2 3 fold 35 85% 35 85% 20 50% 1.5 fold (2 fold) 1.4~2 fold 2 3 fold 50% 30 50% 30 50% Comments More in women More in women Colon (not rectum), more in men, more with abdominal obesity 며, 정상 BMI인경우도근육량이적거나지방이많은경우가있다. 3 이런이유로허리둘레와엉덩이둘레의비율을비교하는 waist hip ratio (WHR) 를이용하여복부에얼마나지방이상대적으로많은지평가하는것이더유용할수있다. BMI가 35 kg/m 2 이하인경우는반드시 WHR를같이측정하여비만도를평가하는것이권고된다. 남녀모두 WHR가 1 이상인경우심장질환과과체중으로인한문제들의발생위험도가높다고할수있다. BMI가 25 35 kg/m 2 인사람에서높은 WHR 을보이는경우제2형당뇨병, 지질이상, 고혈압, 심질환의발생위험이높아진다. 2. 왜소화기내과의사가비만에관심을가져야하는가? 1) 비만은다양한소화기질환에영향을준다. 최근여러연구에서비만이대사성질환이나심혈관질환뿐만아니라다양한소화기질환의위험인자로작용하며예후에도관여한다는사실이알려졌다. 비만과연관된것으로알려진소화기질환은위식도역류질환, 바렛식도, 미란성식도염, 비알코올성지방간, 담석증, 췌장염, 그리고소화기암이다. 비만한사람들은정상또는저체중인사람들에비해서이러한질환의위험도가 2 3배높은것으로알려져있다 (Table 2). 2,3 (1) 위식도역류질환 여러역학연구를통해서비만과위식도역류질환이상관관 계가있다는것이밝혀졌다. BMI가 25 kg/m 2 이상인경우유의하게미란성식도염의위험도가증가되고, BMI가증가할수위식도역류질환증상이비례하여증가한다. 5 주목할만한점은 BMI가정상범위인경우에도체중이증가할수록위식도역류질환증상이증가한다는점이다. BMI뿐만아니라허리둘레도위식도역류질환증상의위험도와잘비례한다. 비만이위식도역류질환을일으키는기전으로는 1 기계적요인으로복압이증가하면서위식도압력차가증가하고식도탈공이많아지는것, 2 식이요인으로비만환자들이지방섭취를많이함으로써내장과민성이발생하고하부식도괄약근이약화되어역류가증가하는것, 3 지방자체에서 leptin, adiponectin 과같은호르몬및 inflammatory cytokine 을생성함으로써위산분비를증가시키고국소염증을악화시키는것등이제시되고있다. 6 (2) 기능성위장관질환 7 비만이위식도역류질환이외의다른기능성위장관질환의발생에도영향을주는것으로보인다. 최근한대규모역학조사에서비만이독립적인기능성위장증상의위험인자로나타났다. 14 비만한환자들이활동이적은생활습관으로인해변비가많을것으로생각되었으나여러연구를종합해보면변비는비만과연관되지않았고, 오히려설사가일관되게비만과연관되는것으로확인되었다. 이외에상복부통증도비만과관련되어있었다. 기능성위장관질환의병리기전으로최 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 75
비만과건강? 과연어떤환자가치료대상인가? 근알려지고있는 brain gut axis의이상, 장내세균의이상등에비만환자들의식습관뿐만아니라지방세포에서분비되는염증매개물질들이관련되어증상을일으키는것으로추정된다. 또한, 비만환자들에서위식도역류질환이많기때문에 PPI 복용이많고이로인해소장내세균과증식이발생하는것도기전중의하나로제시되고있다. (3) 담낭질환 3,8 비만은특히여성에서담낭질환의위험성을높인다. BMI 가증가할수록담석발생이증가하는데 30 kg/m 2 이상인경우 2배, 45 kg/m 2 이상인경우 7배까지상승한다. 반대로체중을감량하는동안에도담즙내 cholesterol supersaturation, cholesterol crystal nucleation의증가, 담낭수축력의저하등으로인해담석발생위험성이증가한다. 매우낮은칼로리 (<600 kcal/ 일 ) 식이, 저지방 (1 3 g/ 일 ) 식이, 위수술로급격히체중을감량한경우 25 35% 에서새로담석이발생하는데, 특히 1.5kg(~ 체중의 1.5%)/ 주이상으로체중감량을한경우급격히증가한다. 1 (4) 췌장염 3,8 비만환자가담석을가지고있을위험성이높기때문에이로인한담석췌장염이발생할가능성이높지만이에대한연구가많이이루어지지않았다. 그러나어떤원인의췌장염이라도비만한경우정상체중환자에비해예후가나쁘다는연구들이보고되었다. 과체중이나비만한경우국소합병증이나심한췌장염이발생할위험성이높고치료도중호흡기합병증과사망률이증가한다. (5) 간질환 3,8,9 비만은단순지방간, 비알코올성비장간, 간경변, 그리고간암의위험도를높이는것과연관된다. 지방간은인슐린저항성이나지질이상증과함께대사성질환의특징적인질환중의하나이지만아직그기전은분명하지않다. 미국에서는인구의약 30% 에서지방간이있으며 BMI가 50kg/m 2 이상인경우는 90% 이상에서지방간이있는것으로알려졌다. 비알코올성지방간염은만성염증상태로서 20년간추적관찰해보면간경변을거쳐약 2.8% 까지간암을일으킬수있다. 특히비만은간경변과관계없이간암의독립적위험인자로알려져있다. 만성 C형간염환자에서도비만한경우지방간이증가하고, 지방간이없는경우에비해 2.8배정도간암발생을증가시킨다. (6) 소화기암 9 최근의여러메타분석에의하면과체중이나비만은식도선암, 위선암, 대장선암, 간암, 담낭암및췌장선암과같은소화기암의위험도를높이는것으로나타났다. 비만이소화기암 의발생에영향을미치는기전에인슐린저항성과과인슐린혈증이역할을하는것으로알려졌다. 인슐린이세포분화를증가시키는효과가있고 Insulin like growth factor 1 수용체와 MAPK 신호전달체계의활성화를통해 carinogenesis 를증가시킬수있다. 또한, 비만은지방세포에서분비되는여러호르몬 (adipokine) 들과 inflammatory cytokine이증가하고 anti inflammatory cytokine이감소하는만성적인염증상태가특징인데이로인해 carcinogenesis 가조장될수있다. 비만은대장의선종과선암의발생위험을각각 1.5배및 1.4배증가시키는데복부비만과인슐린저항성이중요하다. 성인기초기의과체중이나비만은췌장암발생의위험인자로작용하며고령에서의비만은췌장암의낮은생존율과연관된다. 확정된것은아니지만비만은담관암의발생을증가시킨다고알려졌다. (7) 대장게실증 8 비만은대장게실의합병증과연관되어게실염의발생과합병증으로인한입원을증가시킨다. BMI가 30kg/m 2 이상인경우 BMI가 21kg/m 2 미만인경우에비교하여게실염과게실출혈의상대위험도가각각 1.78 및 3.19이다. 2) 식욕조절과비만에서위장관의역할비만은에너지의섭취와소비의불균형으로인해발생한다. 신체내에서에너지의섭취과소비과정은중추신경계, 간, 근육, 지방세표, 췌장등이관여하지만위장관도호르몬, 위장관운동기능및장내세균등을통해이과정에관여되어있다. 8 위장관호르몬중 ghrelin은식욕을촉진하는호르몬으로단기음식섭취조절에중요한역할을하며, cholecystokinin, glucagon like peptide 1은포만감을일으키고위배출을억제한다. Peptide YY는 ileal brake와위에 negative feedbak을줌으로써식욕조절에관계한다. 과다한음식의섭취가비만의발생과관련이있기때문에위의용적이더클것으로추정되었지만폭식을하는비만환자를제외하고는정상인과위용적의차이는없는것으로보고되었다. 위배출및위감각등의기능의변화는일부연구에서제시되고있으나확실하지는않아추가적인연구가필요하다. 최근장내세균총과비만의관계에대한많은연구들이주목받고있다. 정상인과비만환자사이에장내세균의종류가다르다는결과들이주로동물연구를통해알려졌지만아직인간을대상으로한연구에서는일관된결과가보고되지않았다. 3. 누구를대상으로치료해야할것인가? 소화기내과진료실을방문하는환자들중많은수가과체중이나비만한환자이기때문에소화기내과의사들도비만에 76 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
비만과건강? 과연어떤환자가치료대상인가? 대한치료에관심을가져야하고, 또비만치료와연관되어발생하는소화기적합병증의치료에도관여할수있다. 비만환자에서체중감량은비만에따른합병증을개선시킬수있는데, 5% 정도의체중감량만해도건강상이익이있으며체중감량정도가클수록그이익은비례하여커지는것으로알려져있다. 3 그러므로소화기내과를방문하는모든비만환자가치료대상이될수있다. 효과적인치료를위해서는비만을치료하고자하는환자의의지가강력한지, 특별한치료방법을잘따라올수있는지, 비만치료전문가의도움을받을수있는지, 그리고특별한치료에대한비용지불이가능한지를먼저확인하는것이좋다. 3 일반적으로비만치료가필요한환자들은 9 1 BMI 30 kg/m 2 인비만환자 2 BMI가 25 30 kg/m 2 인과체중환자중 과체중과연관되어고혈압이나당뇨병과같은질환이있는경우 복부비만이있는경우 과체중으로증상이악화되는질환이있는경우 정신사회적어려움이있는경우로요약할수있다. 정상체중 (BMI 25 kg/m 2 ) 의환자인경우체중감량치료는필요없으나직업이나생활습관상향후에비만이발생할가능성이높거나허리둘레가큰환자에게는건강한생활을유지하기위한운동이나식이요법등의조언을해주는것이좋다. 상대적으로바쁜소화기내과외래에서비만에대해치료를집중할수없기때문에현실적으로는소화기질환을주소로내원한환자가비만과연관되어증상의악화를겪는경우체중감량을시켜치료에도움이되게하는것이우선해볼수있는치료이다. 이런의미로소화기내과의사의관점에서는체중감량을통해소화기질환이개선될수있는가하는점이치료대상을선정할때중요하다. 앞서소개한비만연관소화기질환에서위식도역류질환, 기능성위장관질환및간질환은체중감량이증상의개선에도움이되는것으로보고되었다. 최근노르웨이의대규모역학연구에서체중감량은역류증상의호전과약물치료에대한반응률을높이는것으로나타났는데적어도 3.5 kg/m 2 이상체중감량을해야효과적이었다. 11 Roux en Y gastric bypass수술을한환자들에게서위식도역류증상외에도복통, 과민성장증후군증상, 연하곤란등의기능성질환이좋아지는것이확인되었다. 12 체중감량과비만수술이간내지방증을개선시킨다는연구들이최근보고되어왔다. 13 이와는달리담석증은과다한체중감량으로오히려발생이더증가할수있기때문에체중감량시주의해 야한다. 3 또비만환자에서발생률이높은소화기암들이체중감량으로암발생위험도가감소하는지는아직증명된바가없다. 9 그러나비만환자에서체중감량은일반적인건강과삶의질개선에도움이되므로모든환자에서소화기질환의개선여부에관계없이계획적인체중감량을권고하는것이합리적인전략이다. 결론 비만은여러가지소화기질환을일으키고증상을악화시킬뿐만아니라대사성질환을증가시켜사망률을높게한다. 그러므로소화기질환의개선과함께건강의증진및삶의질개선을위해적극적인비만치료가필요하다. BMI와허리둘레를 제5의활력증상 (fifth vital sign) 으로생각하고반드시측정하여비만에대한조언과치료가필요한환자를선별하도록하는노력이중요하다. 참고문헌 1. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, et al. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011 2012. JAMA 2014;311:806 814. 2. http://gi.org/acg institute/acg obesity initiative/. 3. Klein S, Wadden T, Sugerman HJ. AGA technical review on obesity. Gastroenterology 2002;123:882 932. 4. Korean Endocrine Society, Korean Society for the Study of Obesity. Management of Obesity, 2010 Recommendation. Endocrinol Metab 2010;25:301 304. 5. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, et al. Body mass index and symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med 2006;354:2340 2348. 6. Mion F, Dargent J. Gastro oesophageal reflux disease and obesity: pathogenesis and response to treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014;28:611 622. 7.Ho W, Spiegel BM. The relationship between obesity and functional gastrointestinal disorders: causation, association, or neither? Gastroenterol Hepatol (N Y) 2008;4:572 578. 6. Wirth A, Wabitsch M, Hauner H. The prevention and treatment of obesity. Dtsch Arztebl Int 2014;111:705 713. 8. Dibaise JK, Foxx Orenstein AE. Role of the gastroenterologist in managing obesity.expert Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 7:439 451. 9. Charette N, Leclercq IA. Why should the gastroenterologist bother about obesity? An oncologic point of view. Acta Gastroenterol Belg 2010;73:504 509. 10. Wirth A, Wabitsch M, Hauner H. The prevention and treatment of obesity. Dtsch Arztebl Int 2014;111:705 713. 11. Ness Jensen E, Lindam A, Lagergren J, Hveem K. Weight loss and reduction in gastroesophageal reflux. A prospective 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 77
비만과건강? 과연어떤환자가치료대상인가? population based cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol 2013;108:376 382. 12. Ballem N, Yellumahanthi K, Wolfe M, Wesley MM, Clements RH. Gastrointestinal symptom improvement after Roux en Y gastric bypass: long term analysis. Surg Obes Relat Dis 2009;5:553 558. 13. Dietrich P, Hellerbrand C. Non alcoholic fatty liver disease, obesity and the metabolic syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28(4):637 53. 14. Breckan RK, Asfeldt AM, Straume B, Florholmen J, Paulssen EJ. Prevalence, comorbidity, and risk factors for functional bowel symptoms: a population-based survey in Northern Norway. Scand J Gastroenterol. 2012;47:1274-1282. 78 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy