http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2012.55.6.551 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org Focused Issue of This Month 소아설사질환의진단과치료 이건송 1* 이정화 2 1 단국대학교의과대학소아과학교실, 2 건국대학교의과대학소아과학교실 Clinical applications and limitations of a special formula for diarrhea in children Kun Song Lee, MD 1* Jung Hwa Lee, MD 2 Department of Pediatrics, 1 Dankook University College of Medicine, Cheonan, 2 Konkuk University School of Medicine, Chungju, Korea *Corresponding author: Kun Song Lee, E-mail: pdlks@dankook.ac.kr Received March 12, 2012 Accepted March 26, 2012 Diarrheal disorders in childhood are the second most common cause of child deaths worldwide. Nutritional rehabilitation is the most important factor among treatments when diarrheal disorders develop and has a general beneficial effect on the patient s condition, intestinal function, and immune response. Breast milk is the most nutritious food for treating acute and chronic diarrhea in infants. Until now, many infant formulas have been developed, and particularly, special formulas for treating acute or chronic diarrhea are commonly used. Lactosefree formulas, soy based formulas, and hydrolyzed and amino acid-based formula are typical formulas. In general, replacement with specialized lactose-free formulations is unnecessary in children with persistent diarrhea, and it has been reported that infants that are not severely compromised have food allergy and intestinal failure. However, a general knowledge does not always applied to all populations because the genetic, economic or environmental factors are different. Physicians should know about the components and characteristics of special formulas in order to coach parents to use these formulas properly. Keywords: Chronic diarrhea; Infant; Infant formula 서 론 설사질환은소아사망원인에있어두번째로흔한원인이며세계적으로한해 150만명의어린이가사망하고 있다 [1]. 현재까지설사질환의발생률은낮아지지않았으나 설사에의한사망률은감소하고있으며이는로타바이러스 (rotavirus) 백신의개발과영아와아동들의영양상태개선, 설사에의한탈수치료및영양보충에대한발전의결과라고 할수있다 [1]. 미국소아과학회 (American Academy of Pe- diatrics, AAP) 와유럽소아소화기영양학회 (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; ESPGHAN)-유럽소아감염병학회 (European Society for Paediatric Infectious Diseases, ESPID) 에서는설사가있으나탈수가되지않는소아에서는적절한음식을바로시작하고탈수증상이있고수분보충이필요한소아에서는초기수분보충이후 4시간에서 6시간후에는정상식이를시작할것을권고하였다 [2]. 설사가있는소아에서초기에음식을투여한경우에설사의기간이단축되고체중증 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 대한의사협회지 551
Lee KS Lee JH 가에유리하다는여러보고가발표된후조기영양에대한중요성이강조되었다 [2]. 급성위장염이로타바이러스에서발생한경우지속적인모유수유는설사의횟수와양그리고기간을단축시킨다는보고가있어 AAP와 ESPGHAN-ESPID에서는설사를하는동안에도언제든지모유수유를지속하라고권장하였다 [2]. Kim 등 [3] 은 2007-2009년까지국민건강영양조사의결과를인용하여 3세이하의국내유아의식이섭취현황은모유수유 32.2%, 분유수유 10.4%, 혼합수유 57.4% 로모유와분유수유를같이하는경우가가장많은빈도를보였다고하였다. 국내모유수유율은 32.2% 로경제협력개발기구국가평균인 23.4% 에비해서는높은수준을보이고있으나 [3] 이유식을충분히하지못하고모유수유를하지않는설사질환이있는소아의경우조제분유는중요한영양공급원이다. 이를위한설사용조제분유들이국내에서도판매되고있으며 Choe 등 [4] 의연구에따르면국내에서분유수유를하고있는소아에서설사를시작하였을때설사용분유로바꾼경우가총 2,696명중 46.1% 에해당한다고하였다. 이에본글에서설사가있는소아에서설사용특수분유의실제적인임상적활용과국내에서시판되고있는설사용분유의종류그리고설사용특수분유의사용시제한점등에대해기술하고자한다. 분유 분유의발전은 19세기말로거슬러올라간다. 1867년 Liebig에의해처음상품화되어우유, 밀가루, 맥아분 (malt flour), 중탄산칼륨 (potassium bicarbonate) 으로구성되었다 [5]. 1915년에 Gerstenberger는탈지우유, 젖당 (lactose), 올레오기름 (oleo oil, 소의지방에서채취한기름 ), 식물성기름을포함한합성우유를 3년동안사용한경험을발표하여사람이우유를섭취하여도적합하다는개념의변화를이끌어냈으며현대조제분유의시초가되었다 [5]. 1940년에는미국정부에서조제분유의구성성분에대하여직접관리를하였고이후분유소비가급격히증가하였다. 1980년에는상업적으로생산되는모든조제분유에대하여최소 29개 의영양소가의무적으로포함되어야하는법률을개정하였다. 1999년과 2002년에는각각핵산의구성성분인뉴클레오티드 (nucleotide) 와긴사슬다중불포화지방산 (longchain polyunsaturated fatty acid) 이포함된조제분유가생산되였으며, 최근에는분유제조회사들간에모유와가장비슷한조제분유를생산하기위해경쟁하고있다 [5]. 20세기중반부터특정질환의병태생리와생화학적불균형을정상화할수있도록고려하여제조된특수조제분유 (specialized formula) 에대한연구가활발해지면서영양성분의조성, 칼로리, 삼투압농도 (osmolarity), 맛등을임의로조작하여질병여건에맞게분유의성분을인공적으로수정보완한분유가개발되었다. 국내에서는 1967년처음으로조제분유가생산되었으며 1982년도에미숙아분유가처음개발되었고이후급만성설사용분유, 알레르기분유, 저인분유, 선천성아미노산대사이상용분유등이개발되어판매되고있다 [6,7]. 설사용특수분유 소아에게수유가가능한설사용특수분유는젖당이포함되지않고다른종류의탄수화물로대체된무젖당분유이거나젖당함량을최소화한저젖당분유를말한다. 보통급성설사용분유와만성설사용분유로구분할수있겠으나실질적으로는만성설사용특수분유를급성설사에서도사용할수있다. 소아에서설사의가장흔한원인은분변-경구의경로를통한바이러스감염혹은오염된음식이나물을섭취하여발생하는장병원성 (enteropathogenic) 세균감염에의한위장염이다 [1]. 급성위장염의치료원칙은경구수액치료 (oral rehydration therapy), 장관영양 (enteral feeding) 과특정음식의제한, 아연보충과프로바이오틱스 (probiotics) 의투여등이포함된다 [1]. 장관영양을함으로써장세포 (enterocyte) 의재생이촉진되어정상적인장기능이조기에회복됨으로설사기간을단축시키고체중감소를예방할수있다 [7,8]. 특히조기장관영양은구토및설사지속등이관찰되지않고체중의증가와입원기간을단축시킨다는무작위대조군연구와메타분석 (meta-analysis) 의연구결과가발표되 552
Clinical applications and limitations of a special formula for diarrhea in children 특 집 Oligosaccharides Sucrose Sucrase Isomaltase Starch Normal Amylase Maltose Lactose Glucoamylase Lactase Fructose Na+ Figure 1. Normal assimilation of carbohydrate in the intestine (From Kleinman RE, et al. Walker s pediatric gastrointestinal disease: physiology, diagnosis, management. Hamilton: BC Decker Inc.; 2008) [11]. 어탈수가교정된후 6 시간내에는장관영양을시작하는것 을원칙으로하고있다 [9]. 장관영양을시작하는음식으로 는평상시섭취하였던음식을사용하도록하고있다. 그러 나고지방식과주스혹은탄산소다등의단순당이포함된음 식은피하도록하고있다 [1]. 위장염으로인한점막손상은 장관의표면적감소를초래하고지방산의흡수가저하되어 소화되지않는지방은장내세균에의해 hydroxy fatty acid 로전환되고이는장관내삼투압을높이게되고장관내로 수분을유도하여삼투성설사를유발할수있어조기장관 영양의음식으로는고지방식이는바람직하지않다 [1,6]. 단백질은소화효소에의해아미노산과올리고펩타이드 (oligopeptide) 로분해되며솔가장자리 (brush border) 에서 펩티드분해효소 (peptidase) 에의해올리고펩타이드는다시 디펩타이드 (dipeptide), 트리펩타이드 (tripeptide), 아미노 산으로분해되어흡수된다. 이들은흡수시각각다른운반체 (carrier) 에의해경쟁적이지않게흡수된다. 단백질은삼투압 농도가높지않아흡수가되지않아도삼투성설사를일으키 지않는다 [7]. 그러나급성위장염에의한심한점막손상은점 막장벽 (mucosal barrier) 을붕괴시켜항원성을가진단백질 이유입되어이후음식 - 민감성장병증을일으킬수있다 [1,7]. Na + K + GLUT5 Na + /K + Glucose ATPase Glucose galactose Glucose galactose GLUT2 SGLT1 탄수화물은올리고당 (oligosaccharides), 다당류, 당알코올로구분된다 [10]. 복합탄수화물은식물에서는녹말 (starch), 동물에서는당원 (glycogen) 으로분류되며또한펙틴 (pectin), 셀룰로오스 (cellulose), gum도이에속한다 [10]. 단순탄수화물은단당류인포도당 (glucose), 갈락토오스 (galactose), 과당 (fructose) 과이당류인엿당 (maltose, glucose-glucose), 설탕 (sucrose, glucose-fructose), 젖당 (lactose, glucose-galactose) 등이속한다 [10]. 탄수화물의흡수는다당류, 올리고당의복합탄수화물은가수분해되어소장에서단당류의형태로흡수된다. 소장세포는매주새로운세포로바뀌며탄수화물의소화와흡수에필요한여러효소들과운반체들이존재한다 [11]. 소장세포의꼭대기솔가장자리에는당분해효소인글루코아밀라아제 (glucoamylase), sucrose-isomaltase, lactase-phlorhizin hydrolase가존재하며포도당- 갈락토오스의공동운반체 (cotransporter) 인 SGLT1와과당만을운반하는 GLUT5가있다 (Figure 1). 탄수화물의흡수장애는당분해효소의선천적인결함에서오는일차적인흡수장애와바이러스장염에의해소장세포의점막이손상이되면솔가장자리에존재하는당분해효소의부족으로흡수장애를일으키는이차성흡수장애로나뉜다. 젖당은바다사자를제외한모든포유류젓의주된탄수화물이며특히영아에게있어단백질을보존하며성장을위한에너지를공급하는역할을하며칼슘흡수를촉진시킨다 [12]. 당분해효소중젖당분해효소 (lactase) 는성숙한융모 (villus) 상피에만존재하며솔가장자리의가장표면에위치하여가장손상받기쉽고, 회복도가장늦기때문에성숙한상피세포가되기까지효소결핍증이유발된다 [7]. 당분해효소의이상혹은일시적인부족으로소장에서흡수가되지않는탄수화물은대장의미생물무리 (microflora) 에의해발효되어메탄, 이산화탄소, 수소등의가스와아세트산염 (acetate), butyrate, propionate와같은지방산 (fatty acid) 이생성된다 [11]. 생성된지방산은대장에서일부는흡수되어에너지원이되나대장에서흡수할수있는한계를넘어서생성되어흡수되지않은지방산과발효가되지않는탄수화물은삼투압의부하가증가되어대장안으로수분을끌어드려산성설사변을일으키는삼투성설사의원인이된다 [7,11]. 급성위장염, 지속적인설 대한의사협회지 553
Lee KS Lee JH Table 1. Special formulas for acute diarrhea and standard formula Composition (per 100 ml) Absoulte babywell Agiseolsa a) Hope doctor b) c) Imperial Novalac AD dream XO d) Energy (kcal) 55 55 62 70 Carbohydrate (g) 9 9 7.1 7.4 Saccharide (g) 4 5 2.3 5.6 Protein (g) 2 2.5 2.3 2.4 Fat (g) 1.2 1.2 2.7 3.4 Saturated fat (g) 0.5 0.8 1.2 1.6 Trans fat (g) 0 0 0 0 Cholesterol (mg) 3 1.2 1.6 7.0 Sodium (mg) 40 40 31.2 25 Calcium (mg) 52 70 50.7 74 Phosphorus (mg) 36 42 26.0 45 Potassium (mg) 71 84 83.2 74 Magnesium (mg) 4 7 6.5 5.6 Vitamin A (µg RE) 71 71 58.5 63 Vitamin B (mg) 0.04 0.06 0.04 0.07 Vitamin B2 (mg) 0.07 0.08 0.1 0.10 Vitamin B6 (mg) 0.04 0.04 0.04 0.07 Vitamin B12 (µg) 0.15 0.3 0.1 0.28 Vitamin C (mg) 7 7 7.8 7 Vitamin D (µg) 1 1.2 1.0 1.3 Vitamin E (mg α-te) 0.4 0.7 1.1 0.67 Vitamin K1 (µg) 0 4 3.3 4.2 Niacin (mg NE) 0.4 0.7 1.5 0.7 Folic acid (µg) 11 14 5.9 14 Biotin (µg) 1.1 3 2.0 2.5 Inositol (mg) 0.4 0.42 0.3 0.42 β-carotene (µg) 0 14 0 14 L-carnitine (mg) 1.3 1.4 1.2 1.4 Choline (mg) 0 7 5.2 9.8 Taurine (mg) 4.6 5.6 5.7 4.9 Lactoferrin (mg) 0 0.7 0 7.0 Nucleotide (mg) 0 1.4 0 2.0 IgY (µg)? 34 0 34 Iron (mg) 0 0 0.1 1.1 Zinc (mg) 0 0 0.5 0.39 Iodine (µg) 0 0 6.5 8.4 Copper (µg) 0 0 46 45 Manganese (µg) 0 0 46 4.2 Linoleic acid (g) 0 0 0.4 0.56 α-linolenic acid (mg) 0 0 36 70 a) Maeil, Seoul, Korea; b) Nam Yang, Seoul, Korea; c) United Pharmaceuticals, France; d) Ildong, Seoul, Korea, standard formula. 사, 항생제및항암제치료, 소장의박테리아과증식등에의해소장의융모가손상되면젖당분해효소의일시적결핍으로인해설사가지속되는경우가위에서설명한기전으로발생하며이차성젖당분해효소결핍증 (secondary lactase deficiency) 혹은젖당불내성 (lactose intolerance) 이라하며영유아기에흔하게발생하는지속성설사의흔한원인이다 [7]. 1. 급성설사용특수분유위장염등에의한설사후젖당흡수장애발생을조금이나마줄이기위해젖당대신전분, maltodextrin 등을사용하고저하된지방의소화력을고려하여지방함량을낮추고일반분유에비해전해질함량을높인우유단백기본젖당제거분유 (cow s milk based lactose free formula) 가급성설사용특수분유로조제되어판매되고있다 (Table 1). 2. 만성설사용특수분유설사가만성화되면장점막층의손상이지속되고이로인해이차성젖당불내성은장기화되고이로인해영향결핍이되면장점막의회복은늦어져설사가지속되는악순환이지속된다 [6]. 장점막의손상은우유단백에대한투과성이증가되어항원성을가진우유단백에대하여알레르기가발생할수있다 [7]. 우유단백에대한알레르기가발생하면설사및구토등의위장관증상과피부및호흡기증상도발생할수있다. 이를예방하기위한만성설사용 554
Clinical applications and limitations of a special formula for diarrhea in children 특 집 Table 2. Soy protein based formula Composition (per 100 ml) a) Absoulte babywell Agiseolsa a) Hope allergy b) Truemom soy c) Isomild) DHA (mg) 0 0 0 9.8 Energy (kcal) 65 65 69.6 68 Carbohydrate (g) 7 7 7.44 6.9 Saccharide (g) 4 3 3.93 2.19 Protein (g) 2 2.5 2.38 1.8 Fat (g) 3.3 3 3.36 3.7 Saturated fat (g) 1.5 1.5 1.26 1.19 Trans fat (g) 0 0 0 0 Cholesterol (mg) 6 2 0 0 Sodium (mg) 30 30 35.1 32 Calcium (mg) 81 81 84.2 70 Chloride (mg) 49 25 42.1 59 Phosphorus (mg) 53 53 56.1 50 Potassium (mg) 78 78 84.2 76 Magnesium (mg) 5.6 5.6 8.42 5.4 Vitamin A (µg RE) 71 71 78.8 79 Vitamin B (mg) 0.04 0.06 0.04 0.065 Vitamin B2 (mg) 0.08 0.08 0.1 0.06 Vitamin B6 (mg) 0.04 0.04 0.04 0.04 Vitamin B12 (µg) 0.2 0.3 0.1 0.3 Vitamin C (mg) 7 7 8.42 7.0 Vitamin D (µg) 1.3 1.2 1.33 1.0 Vitamin E (mg α-te) 1.4 0.7 1.03 1.1 Vitamin K1 (µg) 4.2 4 5.61 5.5 Niacin (mg NE) 0.7 0.7 0.84 0.7 Folic acid (µg) 14 14 14 13.2 Biotin (µg) 2.8 3 3.51 3.0 Pantothenic acid (mg) 0.4 0.42 0.42 0.5 β-carotene (µg) 8.4 14 14 0 Inositol (mg) 4.9 3.5 3.51 0 L-carnitine (mg) 1.4 1.4 1.4 1.18 Choline (mg) 7 7 4.91 7.9 Taurine (mg) 4.9 5.6 7.02 4.5 Lactoferrin (mg) 0.7 0.7 0 0 Nucleotide (mg) 1.4 1.4 1.4 0 Fructooligosaccharide (mg) 140 140 70.2 0 Maeil, Seoul, Korea; b) Nam Yang, Seoul, Korea; c) Ildong, Seoul, Korea; d) Abbott, Chicago, IL, USA. (Continued) 특수분유는장점막의손상으로인한지 속적인젖당불내성을극복하기위해젖 당이제거되어있고우유단백이아닌 대두단백을기본으로하거나완전가수 분해된우유단백질을사용한완전가수 분해분유 (extensively hydrolyzed formula, EHF) 등이있다. 또한펩티드 가아닌아미노산을기본으로하여필수 아미노산및비필수아미노산으로만조 제된아미노산분유 (amino acid formula, AAF) 는국내에생산은되지않 고수입되며흡수가잘되고단백항원 성을갖지않아흡수장애에의한만성 설사와우유단백알레르기에사용될 수있다 (Tables 2,3). 설사용특수분유의임상적사용및제한 1. 급성설사용특수분유의임상적 사용및제한 위장염후발생하는젖당불내성은 일반적으로소아의 4.3-18.4% 로보고 되고있으나 [13] 이는외국의예이며 아직국내에서의발생률은보고된바 없다. 급성설사시젖당이제거된분유 사용에대한메타분석에대한보고는 PubMed 를통한문헌고찰에서지금까 지 1 건의논문이보고되었으며여기서 우유단백기본젖당제거분유수유시 젖당이포함된분유 (lactose-containing formula) 를수유하였을때와치 료결과는차이가없음을보고하였고 [14], ESPGHAN 에서발표한급성위장 염후치료에대한지침에서도대부분 대한의사협회지 555
Lee KS Lee JH Table 2. (Continued) Composition (per 100 ml) 의위장염이있는소아에서지속해서젖당이함유된분유를 수유할수있다는보고를하였다 [2]. 그러나유럽에서젖당 불내성은 7-20% 로동양인에비하여훨씬낮은빈도를보이 며보고에따르면동아시아의일부인구에서는젖당불내성 의빈도가 90% 를넘는다는보고가있어 [15] 기존유럽인구 를대상으로연구된결과를국내에적용하기는적합하지않 을수있다. 아시아지역인중국과태국에서무작위이중맹 검대조군연구에서는급성설사가있는소아에서우유단백 을기본으로하고젖당을제거한분유수유시기존의젖당 이포함된분유수유에비하여설사의기간이짧고체중증가 가더잘되며치료기간중예상하지못한정맥수액공급의 빈도가감소함을확인하고급성설사시젖당제거분유의유 용성에대한보고를하였다 [16,17]. 그러나국내에서는아직 까지급성설사시우유단백기본젖당제거분유수유의유 용성대해보고된논문은없다. Absoulte babywell Agiseolsa a) Hope allergy b) 국내에서생산되어판매되고있는급성설사용분유는우 유단백질을기본으로만들기때문에젖당이 0.3% 정도포 함되어있으나거의미비하여젖당제거분유로분류되나일 Truemom soy c) Isomild) Iron (mg) 1.2 1.2 1.26 1.03 Zinc (mg) 0.7 0.4 0.98 0.79 Iodine (µg) 8.4 8.4 9.82 10 Copper (µg) 53 45 53.3 47 Manganese (µg) 14 4.2 4.21 40 Linoleic acid (g) 0.7 0.6 0.77 0 α-linolenic acid (mg) 70 60 77.2 0 γ-linolenic acid (mg) 1.6 1.6 1.96 0 DHA (mg) 8.4 8.4 0.84 0 Arachidonic acid (mg) 3.1 3 0 0 Lecithin (mg) 0 44 56.1 0 Phosphatidylcholine (mg) 0 4.2 7.02 0 Phosphatidylserine (mg) 0 1 0 0 L-methionine (mg) 0 35 35.1 0 Raffinos (mg) 0 7 0 0 Ceramide (µg) 0 4.2 0 0 a) Maeil, Seoul, Korea; b) Nam Yang, Seoul, Korea; c) Ildong, Seoul, Korea; d) Abbott, Chicago, IL, USA. 반분유에비하여칼로리와지방의함 량이낮으며철분, 아연등의미량원소 가거의포함되어있지않아 2 주이상 의수유는하지말것을권장하고있다 (Table 1.) 급성설사후설사가지속된 다고하여모유수유를하는영유아에 게설사용분유수유는적합하지않으 며모유는가장안전하고영양학적으 로훌륭한급만성설사치료용특수영 양식이라하였다 [7]. 급성설사용분유 의임상적사용원칙및제한점을개인 적인견해를포함하여정리하면다음 과같이정리할수있겠다. 첫째, 젖당 불내성의유병률이높은우리나라의 특성상급성설사로인해심한탈수와 과거영양장애가있었던소아에게는 설사기간의단축을위해급성설사용 특수분유를사용해볼수있겠다. 둘 째, 급성위장염후지속되는만성설사로인해항문주위의 심한발진으로지속적으로보채고식욕이저하된소아의경 우급성설사용특수분유를사용해볼수있겠다. 셋째, 모유 수유를하는소아에게급성설사시극히예외적인경우를제 외하고는급성설사용특수분유사용없이계속하여모유수 유를한다. 넷째, 만약급성설사용특수분유를수유한다면 2 주이내로한다. 다섯째, 급성설사용특수분유수유후에도 설사가지속된다면만성설사에대한다른원인등에대한조 사를시행한다. 2. 만성설사용특수분유의임상적활용및제한 만성설사는 2 주이상설사가지속되는것을말하며개발 도상국에서는위장관감염에의한경우가제일흔하지만사 회경제상태가높은선진국에서는만성설사의유병률은낮 으며연령에따라원인이다양한역학적특성을가진다 [1]. 영양상태의불균형을일으키는만성설사는심각한질환의 가능성이높으며치료의기본은영양상태호전을위한영양 학적지지요법, 제거식이 (elimination diet), 약물등이다 556
Clinical applications and limitations of a special formula for diarrhea in children 특 집 Table 3. Extensively hydrolyzed formula and amino acid formula Composition (per 100 ml) Absolute babywell HA a) Energy (kcal) 70 71 Neocateb) Carbohydrate (g) 9 8.1 Saccharide (g) 2 0.7 Protein (g) 2 1.95 Fat (g) 2.8 3.5 Saturated fat (g) 1.1 1 Trans fat (g) 0 0 Cholesterol (mg) 2 0 Sodium (mg) 30 18 Calcium (mg) 59 49 Chloride (mg) 48 43.5 Phosphorus (mg) 34 35 Potassium (mg) 74 63 Magnesium (mg) 5.6 5.1 Vitamin A (µg RE) 71 79 Vitamin B (mg) 0.04 0.06 Vitamin B2 (mg) 0.08 0.09 Vitamin B6 (mg) 0.04 0.08 Vitamin B12 (µg) 0.28 0.19 Vitamin C (mg) 7.7 6 Vitamin D (µg) 1.3 1.3 Vitamin E (mg α-te) 0.8 0.5 Vitamin K1 (µg) 4.2 3.2 Niacin (mg NE) 0.8 1.5 Folic acid (µg) 14 5.7 Biotin (µg) 2.8 3.9 Pantothenic acid (mg) 0.4 0.4 β-carotene (µg) 8.4 0 Inositol (mg) 4.9 15 L-carnitine (mg) 1.4 1.5 Choline (mg) 7 7.5 Taurine (mg) 5.6 4.5 Lactoferrin (mg) 0 0 Nucleotide (mg) 1.4 0 Fructooligosaccharide (mg) 140 140 Iron (mg) 1 1.05 Zinc (mg) 0.4 0.75 Iodine (µg) 4.2 7 Copper (µg) 45 60 Manganese (µg) 14 60 Molybdenum (µg) 0 2.14 Selenium (µg) 0 1.65 Chrome (µg) 0 1.5 a) Maeil, Seoul, Korea; b) Nutricia, Liverpool, UK. [1,11]. 세계보건기구에서는만성설사가있는모든소아에서는젖당이함유되지않은음식으로시작하라는권고를하였다. 만성설사를위한특수분유들은젖당이함유되지않는콩단백을기본으로하는콩단백분유 (soy protein-based formula, SBF) 와우유단백을완전가수분해하여제조된 EHF, 아미노산성분으로제조된성분분유 (elemental formula) 인 AAF가있다. SBF는외국에서 1974년처음으로영아설사치료시사용한경험을보고하였고, 국내에서는 60명의영아를대상으로일반분유의 1/2농도로조제된분유와 SBF를수유하여 SBF 수유시설사의횟수와대변의굳기가호전되었다는보고를하였다 [18,19]. SBF 분유의조성은우유단백대신콩단백을기본으로하고젖당대신옥수수시럽이나 maltodextrin 등의포도당중합체가탄수화물의근본성분이다 [5]. 콩에들어있는 phytate는칼슘, 인, 아연, 철과결합하여이들의흡수를방해할수있어 SBF에는무기질의생체이용률 (bioavailability) 를높이기위해무기질의농도를높여제조하였다. 만삭으로태어난영아에서콩단백사용은우유단백을기본일반분유와비교하였을때성장속도와뼈의무기질침작 (mineralization) 에는차이가없어안전하다고하였으나미숙아에있어서는알루미늄농도가높아칼슘흡수가잘되지않고성장속도에부합하기위해요구되는칼슘과인의농도를맞추기가어려워뼈감소증 (osteopenia) 을유발할수있어추천되지않는다 [5]. 또한최근 SBF에포함되어있는 isoflavones (17-β-estradiol과화학적구조가비슷함 ) 은호르몬작용을갔고있는 phytoestrogen으로에스트로젠수용체에결합하여생식계통과성장발달에부정적인영향을미칠수있다는의견이제시되었으나아직까지사람에게미치는영향에대한결론은내려지지않았다 [5,20]. 그러나출생후부터 SBF를지속적으로섭취할경우성인보다체중을기준으로하여 6-11배농도의 isoflavone에노출되며동물을대상으로실험결과는성성숙이빨라지고생식능력이손상된다는보고가있다 [20]. SBF의영유아에서안정성에대한문제점들을바탕으로영국의보건협회에서는영아의영양을위해서는모유와우유를우선적으로공급하고 SBF는임상적적응이될때만공급하라고권고하였다 [20]. 2008년 대한의사협회지 557
Lee KS Lee JH Pediatrics 저널에서영아에서 SBF 사용에대한지침을발표하였으며 SBF시설사기간이단축되고대변의묽음의기간도단축된다고하였으며이차성젖당불내성이발생하면 SBF 수유를할수있다고하였다. 그러나설사에의한탈수가해결된후에는대부분의영아에서계속해서모유수유를하거나일반적인우유또는 SBF를수유하여도호전됨에있어차이를보이지않아 SBF 사용을남용할지말기를권고하였다 [21]. EPSGHAN에서도위장염이있는소아에게일반우유단백을기본으로하는분유에서 SBF나혹은가수분해분유로의일상적인교체의필요성을입증할수있는연구는아직까지없어특수분유에사용에대해보다신중한견해를나타냈다. 국내에서판매되고있는 SBF는 3개의국내에서제조된제품과수입되어판매되고있는 1개의제품이있다. 급성위장염후지속되는설사시급성설사용특수분유와는다르게일반분유와칼로리및철분, 지방, 미량원소의함량이비슷하기때문에 2주이상수유를지속하여도영양학적으로문제가발생하지않아장기간의수유가가능하다할수있다. 그러나만성설사에서 SBF 수유의기간에대한지침은없다. 장점막의발생학적미성숙이나위장염에의한이차적점막손상, 영양부전등으로우유단백항원이투과되어감작되면우유알레르기가발생하고특히영아기만성설사에원인이된다 [7]. 만성설사가알레르기에의해발생한다면우선의심되는음식에대한제한식이를시행하여증상의호전을확인하고이후유발검사를통해확진한다. 음식중우유에의한알레르기가가장흔하며소화기증상이 56% 로가장많이나타나는증상이다 [22]. 우유의단백질을가수분해에하여항원성을최소화한 EHF을모유수유를하지못하고우유알레르기증상이있는영유아에게수유할수있다 [23]. EHF 는 50년전우유단백이포함되어있는분유를소화시키지못하거나내성 (tolerance) 이생기지않는영유아들을위해개발되었다. SBF도우유단백알레르기가있는영유아에서수유의적응증을가지고있으나우유단백에감작되어 IgE 연관성알레르기증상이있는영아의 8-14% 는콩단백에대해서도감작이되어있어알레르기증상이일어날수있다 [5]. EHF도젖당은포함되지않고포도당중합체가탄수화물의기본원료이며지방은식물성지방과흡수장애에도움 이되도록중간사슬중성지방 (medium chain triglyceride, MCT) 이포함되어있다. 국내에서제조판매되는분유는베이비웰 HA (Maeil, Seoul, Korea) 가유일하며우유단백질인카제인을가수분해하여분자량은 400 dalton 정도이다. 총지방의 26% 를 MCT유로공급하지만흡수와분해가빨라삼투성설사가유발될수있다. 이는 EHF를수유하여도지속적인묽은변을보는원인이된다 [7]. EHF 수유에도불구하고알레르기증상이지속되면 AAF 로수유를해야하며이러한영유아들은완전모유수유중에도심한아토피와역류성식도염혹은성장장애와동반된음식유발성소장직결장염 (food-induced enterocolitisproctitis) 등의증상이발생한다. 그러나 EHF로증상의호전을보이는경우는 AAF를수유할필요는없다 [22]. 국내에서제조되는 AAF는없으며영국에서조제되어수입된 Neocate 분유 (Nutricia, Liverpool, UK) 가판매되고있다. AAF는 EHF에호전이되지않는알레르기질환및선행원인으로수술을시행받고단장증후군이있는환아에게수유의적응증이된다. 단장증후군은지속적인장관부전 (intestinal failure) 의가장흔한원인이며원인은다양하지만치료는정맥영양과초기장관영양으로동일하다 [24]. 단장증후군은흡수면적이작고장관의통과시간빠르고, 장의투과성이증가되어있어만성적인흡수장애로인한설사와우유단백에대한알레르기의발생률이건강한영아에서보다높다 [25]. Neocate의단백질은펩티드형태가아닌아미노산으로구성되어소화와흡수가빠르고잔사가적고지방은긴사슬중성지방 (long-chain triglyceride) 와 MCT의비율이 67:33으로흡수율을높인특징이있으며역시젖당은함유되어있지않다. 단장증후군환자에서 AAF로장관영양후정맥영양을일찍중지하고장관영양에적응됨을보고하여단장증후군환자에서정맥영양을보다일찍중지하고장관영양에적응될수있도록 AAF 수유를추천하였다 [24,25]. 한연구에따르면만성설사를하는 154명의 1개월에서 3개월의남아를무작위배정을하여요거트기본분유 (yogurtbased formula, YBF), 콩분유, EHF, AAF를네그룹으로분류하여수유하고설사의양과설사의기간입원전과퇴원시체중을비교하여수유종류에따른차이점을보고한연구에서 558
Clinical applications and limitations of a special formula for diarrhea in children 특 집 YBF와 AAF를수유한군에서 SBF와 EHF를수유한군에비해설사의기간과대변량이감소함을보고하였다 [26]. 저자들은비싸지않고세계어디에서든지구하기쉬운 YBF를지속되는설사시일차적으로사용해볼수있겠다고하였다. 만성설사시특수분유의임상적활용과제한점을역시개인적인견해를포함하여정리하면다음과같다. 첫째, 모유수유를하지않는만성설사가있는소아는우선젖당제거또는젖당의부하농도를낮추어식이를시행해본다. 둘째, SBF는지속적인젖당불내성이있거나, 갈락토오스혈증 (galactosemia), 채식주의자에게수유를하며만성설사가있는소아에게일상적으로수유를하지는않는다. 셋째, 젖당불내성이지속되어 SBF를수유할때는 2주이상수유가가능하나증상이호전되면평소식이를시행한다. SBF 수유의기간에대한지침은없으며장기간수유에따른소아에게미치는영향에대해정확하게알려진바는없다. 넷째, 6개월미만의어린영아시기에심한장염등으로인한장점막의투과성이증가되어이차적으로발생할수있는우유알레르기시 SBF는추천되지않으며 [27] EHF로우선수유한다. 다섯째, EHF를수유함에도불구하고지속되는설사는체중변화및전신상태의안정등의유무를살피고 EHF에호전이없는우유알레르기혹은대사성질환, 감염성질환, 다른난치성설사등의원인이있는지조사한다. 지속적인묽은변및설사가있어도체중증가가계속되고전신상태가안정화되어있으면 MCT에의한삼투성설사를생각하고 ECF로계속수유하도록한다 [7]. 여섯째, 선행질환으로인해단장증후군으로장관부전과만성설사가있는영유아의식이는음식알레르기발생률이정상인소아에비해높기때문에항원성이낮고잔사가생기지않는 AAF로장관영양을시작하는것이좋겠다. 우리나라에서전통적으로설사의조절을위하여쌀미음을사용하였다. 쌀미음은전분으로젖당분해효소와는다르게융모의깊은곳에위치하는 glucoamylase에의하여소화됨으로장염후에도소화가잘되어삼투성설사를유발하지않고맛이좋으며주변에서쉽게구할수있는장점이있다 [7]. 우리나라와같은아시아지역인인도및파키스탄에서는쌀과렌즈콩 (rice-lentil) 을기본으로하는전통음식 을지속적인설사에서사용하고있으며쌀을기본으로만든음식을섭취한군과 SBF를수유한군과비교하여쌀을기본으로만든음식을공급한군에서설사의기간이단축되고치료결과가좋다는보고를하여 [28] 국내에서도전통적으로설사시섭취하였던쌀을기본으로하는특수분유의생산및판매를고려해볼수있겠다. 급만성설사시, 특히만성설사를하는경우기본적인 3대영양소를섭취함은영양학적회복을위한기본적인치료이나미량원소및비타민등의공급도중요한부분을차지한다. 특히아연의공급은이온의흡수율을높이며상피의분화를재생시키고, 면역반응을자극하여만성설사의치료와예방에중요한요소이다 [1]. 결론 급만성설사시설사용특수분유의사용및제한점에대한의견혹은권유등에대한내용은많이보고가되어있으나특수분유의사용원칙, 수유기간, 금기등에대한공통적이고체계적인명확한지침등은아직마련되어있지않다. 이는아마도인종들간에유전적인차이, 국가마다다른음식습관과환경, 경제적인차이점이중요한원인으로생각된다. 우리나라와같은동양인은선천적으로젖당분해효소의양이부족하므로젖당제거식이는임상현장에서의경험을토대로보면급만성설사가있는소아에게설사기간의단축, 증상의완화에도움이되는것은사실이다. 그러나여러연구에서젖당이제거된특수분유를수유하는경우와평상시섭취하고있는음식을설사시에도지속적으로섭취한군에서추후치료의실패및체중증가에는차이가없음을보고하여일상적인특수분유의사용은바람직하지않을것으로생각된다. 우유알레르기가발생하거나혹은선행질환이존재하여장관부전에이른환자의경우와같은명확한적응증이있는경우는적극적인특수분유사용을권장해야하겠다. 끝으로의료인으로서급만성설사의원인및기전들에대한이해와이를바탕으로특수분유에대한성분, 특징, 적응증에대한지식을확고히한다면임상현장에서환아및보호자에게보다나은치료적지침을전할수있을것으로생각된다. 대한의사협회지 559
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