특집 고령사회의사회복지정책 * 1) 노인수발보험의쟁점분석 최혜지 ( 서울여자대학교인간개발학부교수, 사회사업 ) 본연구는노인수발보험의쟁점분석을통해고령사회사회복지정책의방향성을제시하고자한다. 노인수발보험의쟁점분석을위해, 노인수발보험의쟁점을제도구조에관한쟁점, 제도운영에관한쟁점, 제도환경에관한쟁점으로구분하여논의하였다. 쟁점분석을위한틀은노인수발보험의기본원칙을적용하였다. 노인수발보험의기본원칙은사회복지정책과서비스의원칙을검토하여도출했으며, 보편성, 지속성, 형평성, 접근용이성, 세대통합성으로제시되었다. 제시된기본원칙에근거하여노인수발보험의각쟁점을분석하였으며, 끝으로노인수발보험의정책적방향성을제시하였다. 정책적방향성으로과거의선별적, 소극적, 단기적, 고립적접근을극복한보편적, 적극적, 장기적, 그리고연대적접근이제시되었다. 구체적으로적용대상자확대를통한보편성확보, 관리운영주체의전문성과지역밀착성증진, 재정의국가책임증진, 국가와민간의협력을통한제도환경조성을논의하였다. 주요용어 : 노인복지정책, 노인수발보험, 장기요양보장, 고령사회, 인구변동 1. 서론 사회복지정책은사회의집단적 구조적복지욕구에대한제도적반응이다. 사회의유기체적속성은사회복지정책의끊임없는변화를요구한다. 이에따라인간사회는사회복지정책의지속적인진화를목격해왔다. 최근 * 본연구는서울여자대학교바롬학술연구비지원에의해이루어짐. 고령사회의사회복지정책 87
우리사회는새로운구조적복지욕구의출현으로인한또한번의사회복지정책적체질개선에직면해있다. 과거우리사회의사회복지의정책적변화추이가점진적, 수동적양상에머물수있었던반면지금우리사회에요구되는사회복지의정책적변화는개혁적수위의것이다. 그개혁적사회복지정책변화의중심에인구고령화가있다. 인구고령화는향후사회문제의진앙으로주목된다 ( 차흥봉, 2004). 인구고령화의영향은사회의특정영역에국한되기보다사회의각영역과전체계수준에걸쳐광범위하게경험되고있다. 인구고령화의영향이갖는전위적 ( 全位的 ) 특성에따라고령사회의정책적대안역시다원적으로모색되고있다. 고령사회의정책적대안은고령인력의활성화, 고령자고용촉진, 국민연금개혁, 의료보건서비스의통합화, 장기요양제도구축을중심으로전개되고있다. 이들대안은결국고령자의실업, 빈곤, 질병이라는구사회적위험에대한제도적노력으로이해할수있다. 실업, 질병, 빈곤의구사회적위험은사회복지정책이전통적으로개입해온문제이다. 따라서고령인력의활성화, 고령자고용촉진, 국민연금개혁, 의료보건서비스의통합화에관한논의들은기존정책의연속선상에서이해할수있다. 반면장기요양제도는새로운사회적위험을정책의대상으로다루고있다. 장기요양제도는정신적 신체적기능제한과가족보살핌기제의약화라는새로운사회적위험에대한대책을강구한다. 따라서구사회적위험에대한정책적대안들과비교해상대적으로정책적논의의역사가짧다. 역사성의제한은장기요양제도에관한논의의필요성과의의를강조한다. 고령사회에서장기요양제도가갖게될중요성에따라장기요양제도에관한논의의필요성이강조된다. 우리사회에새롭게이식되는정책이라는점에서장기요양제도를중심으로한고령사회의정책적논의에대한연구는그의미가더욱강조될수있을것이다. 이와같은의의에근거하여본연구는장기요양보장제도의한국적해법으로제시된노인수발보험을분석의대상으로하여쟁점을중심으로논의해보고자한다. 이를위해, 노인수발보험의도입배경과노인수발보험정 88 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
부안을살펴보았다. 이어노인수발보험의쟁점을제도구조에관한쟁점, 제도운영에관한쟁점, 제도환경에관한쟁점으로구분하여논의하였다. 노인수발보험의쟁점을분석하기위해노인수발보험제도가지향해야할정책적기본원리를도출하였으며, 이를분석의틀로하여노인수발보험의쟁점을분석하였다. 끝으로노인수발보험의정책적방향성을간략히제시하였다. 2. 노인수발보험의이해 1) 인구고령화와노인수발보험 (1) 노인수발보험의등장배경노인수발보험은인구고령화를배경으로한다. 우리사회의인구고령화추이는 < 표 1> 과 < 그림 1> 에제시된바와같다. 노인인구의증가와출산율의감소로노인인구비율이 2000년 7.2% 에서 2030년 24.1%, 그리고 2050년 37.3% 로급속히증가할것으로전망되는반면유소년인구와청장년인구의비율은지속적으로감소할것으로추정된다. < 표 1> 인구고령화추이 ( 단위 : 명, %) 총인구 0~14 15~64 65 이상 2000 2010 2020 2030 2040 2050 47,008,111 21.1 71.7 7.2 49,219,537 16.3 72.8 10.9 출처 : 통계청 (2001), 장래인구추계. 49,956,093 12.6 71.7 15.7 49,329,456 11.2 64.7 24.1 46,743,259 10.1 57.9 32.0 42,347,690 9.0 53.7 37.3 고령사회의사회복지정책 89
< 그림 1> 연령집단별인구증가추이 노인인구의증가는타인의수발을필요로하는의존성노인의증가를의미한다. < 표 2> 에나타난바와같이 85세이상초고령노인의인구증가율이 85세미만노인의인구증가율보다높게나타난다. 2000년에서 2050년사이 65세에서 74세사이의노인인구는약 3배증가한반면 85세이상의초고령노인은동기간동안약 18배증가할것으로전망된다. 연령이높을수록기능성장애의가능성이높아진다는점에서초고령노인인구의급속한증가는곧의존성노인인구의급속한증가로연계될것으로예측된다. 증가하는만성유병률또한의존적노인인구의증가에기여하고있다. < 표 2> 노인연령별인구변화 ( 단위 : 천명 ) 65~74 75~84 85 이상 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2,303 918 173 3,306 1,610 386 출처 : 통계청 (2001), 장래인구추계. 4,474 2,393 801 6,957 3,395 1,251 7,269 5,338 1,925 6,529 5,655 3,096 90 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
1998년하나이상의만성질환을앓고있는노인은전체노인인구의 86.7% 를차지했던반면 2004년에는 90.9% 로증가했다. 의존성노인의증가는남성노인에게서두드러져 1998년 77.4% 였던남성노인의만성질환유병율은 2004년 84.4% 로증가하였다. < 표 3> 만성질환유병률 ( 단위 : %) 전체남성여성 1998 2004 86.7 77.4 92.2 출처 : 보건사회연구원 (2004), 전국노인생활실태조사. 90.9 84.4 95.0 노인인구의증가와의존적노인인구의증가로최근 20년사이노인의료비가크게증가하였다. 우리나라전체인구의총의료비가 1985년 5,832억 7,800만원에서 2000년 11조 8,734억 3,600만원으로약 20배증가한반면, 노인의료비는동기간동안 275억 1,500만원에서 2조 896 억 4,000만원으로 76배증가하였다. 노인의료비증가의가장큰원인은가족으로부터적절한보살핌을제공받기어려운노인들의사회적입원인 < 표 4> 노인의료비증가 ( 단위 : 백만원 ) 1985 1990 1995 2000 전체의료비 ( 증가율 ) 노인의료비 ( 증가율 ) 노인의료비구성비 (%) 583,278 27,515 4.7 2,219,773 (3.8 배 ) 239,173 (8.7 배 ) 8.2 5,977,453 (10 배 ) 728,137 (26 배 ) 12.2 11,873,436 (20 배 ) 2,089,640 (76 배 ) 17.6 출처 : 최성재외 (2004: 420). 고령사회의사회복지정책 91
것으로주목되고있다 ( 최성재외, 2004). 노인의료비증가를억제하기위한대안으로적절한수발제공을통한사회적입원통제의필요성이부각되었다. 살펴본바와같이초고령인구를중심으로한노인인구의증가와노인만성유병률의증가로보살핌을필요로하는의존성노인인구가크게증가하였으며이에따라노인수발에대한사회적욕구또한크게확대되었다. 그러나핵가족화와여성의경제활동으로인한유휴노동력의감소로가족의노인수발기능은오히려약화되었다. 1995년 36.6% 에서 2000년 44.7% 로증가된노인단독가구와노인부부가구의구성비는가족으로부터적절한수발을받기어려운노인인구의증가를보여준다. 그러나여성의취업률은 2000년 48.6% 에서 2003년 48.9% 그리고 2005년 50.1% 로꾸준히증가하였으며특히기혼여성들의취업률증가가두드러져노인수발에대한가족기능의한계가드러나고있다. < 표 5> 노인인구의세대구성현황 ( 단위 : %) 노인단독가구노인부부가구 2 세대동거 3 세대이상동거기타 출처 : 통계청, 각해당년도. 1995 2000 13.3 23.3 23.0 39.7 0.8 16.2 28.7 23.9 30.8 0.4 < 표 6> 여성취업률변화추이 ( 단위 : %) 2005 2004 2003 2001 2000 여성취업률 50.1 49.8 48.9 49.2 48.6 출처 : 통계청, 각해당년도. 92 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
(2) 인구고령화사회에노인수발보험이갖는의미살펴본바와같이노인수발보험은인구고령화와가족돌봄기능의약화라는우리사회의구조적특성에의해탄생하였다. 급속한인구고령화는노인인구의상대적구성비율뿐만아니라절대수의증가를가져왔다. 노인이갖는신체 심리 사회적특성에따라노인인구의증가는의존인구의증가를의미한다. 노화가모든생물에게일어나는자연적인현상인만큼노인역시노화에따른신체 심리 사회적기능쇠퇴를경험하게된다. 따라서노인은일상생활을영위하기위해손상된기능을대리할지원체계를필요로하게된다. 노인에게일상생활의지원은선택이아닌기본적욕구로서절대적중요성을갖는다. 현대화와산업화로인한핵가족화가확대되기이전, 노인에대한일상생활의지원은가족원에의해수행되었으며, 이는노인에대한가족의예후이자가족원의도덕적의무로간주되었다. 그러나원자화된현대가족은노인이필요로하는적절한보호를제공할기능을상실하였으며, 노인수발에대한가족의도덕적의무감은산업사회의교환논리에밀려가족의부담감으로인식되고있다. 따라서인구고령화에따른노인인구의증가로노인돌봄에대한수요는크게증가한반면가족구조와가치의변화로노인에게적절한수발을제공할가족의공급력은크게약화되었다. 노인돌봄에대한수요와공급의간극이확대되면서가족을대리하여노인에게수발을제공할지원체계에대한필요성이공유되었으며이에따라노인수발보험이제도화되었다. 노인수발보험의제도화는전통적으로가족에의해수행되어온노인수발의기능을사회가일부보조하거나지원한다는것을의미한다. 즉, 노인수발보험의제도화는인구고령화로인한노인수발욕구의보편화에따라노인 보살핌 을사회재로규정하고 적절한보살핌에대한권리 를노인의사회권적기본권으로인정하는사회적변화로이해할수있다. 고령사회의사회복지정책 93
2) 노인수발보험법정부안 (2) 제도의구조노인수발보험은사회보험방식을통해재원을조달하도록설계되었다. 노인수발보험을위한재원은노인수발보험료, 국가부담, 본인일부부담금의세출처를통해마련된다. 노인수발보험료는건강보험료액에노인수발보험료율을곱하여산정하며, 노인수발보험료와건강보험료는통합하여징수하나각각독립회계로관리된다. 국가는예산의범위안에서노인수발사업비용의일부를부담토록규정하고있다. 또한국가와지방자치단체는의료수급권자의수발급여비용중일부와관리운영비전액을분담하도록되어있다. 노인수발보험법은수발비용의 20% 를이용자가부담하되, 국민기초생활보장법에의한수급자는본인일부부담금이면제되며의료급여수급자와저소득자는본인일부부담금을경감받을수있다. 노인수발보험의가입자는국민건강보험법의가입자와동일한전국민이며수발보험료를납부의의무를갖는다. 그러나노인수발보험의수혜를받을수있는수발인정신청대상자는 65세이상의노인이나노인성질병을가진 40세이상 64세이하의자로제한되어있다. (2) 제도의운영노인수발보험법은국민건강보험공단을노인수발사업의관리운영기관으로정하고있다. 국민건강보험공단은가입자 피부양자 의료급여수급권자의자격관리, 보험료의부과 징수, 신청인에대한조사와수발등급판정등의업무를관장한다. 국민건강보험공단은공단내에노인수발사업수행을위한별도의조직을두어야하며, 노인수발사업에대하여는독립회계를설치 운영토록규정하고있다. 수발인정을받고자하는자는수발인정신청서에의사소견서를첨부하여국민건강보험공단에제출해야한다. 국민건강보험공단은해당직원이수발인정신청인의심신상태, 필요한수발급여의종류와내용등을조사하 94 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
게한다. 조사가완료된후, 조사결과서, 수발인정신청인의신청서, 의사소견서와기타자료를수발등급판정위원회의심의에상정해야한다. 의사, 간호사, 또는그밖의의료인, 사회복지사, 공단추천자, 지방자치단체장의추천자로구성된수발등급판정위원회는 6개월이상의기간동안타인의도움없이일상생활을수행하기어렵다고인정되는경우, 수급자로결정하고심신상태와수발이필요한정도에따라수발등급을판정한다. 국민건강보험공단은수급자가월한도액범위안에서수발급여를원활히이용할수있도록표준수발이용계획서를작성하여수발인정서와함께수급자에게보내야한다. 수발급여는수발등급, 수발급여의종류를고려하여산정된월한도액의범위내에서제공된다. (3) 급여의종류수발급여의종류에는재가수발급여, 시설수발급여, 그리고특별현금급여가있다. 재가수발급여에는수급자의가정을방문하여신체활동과가사활동을지원하는가정수발, 목욕설비를갖춘장비로수급자를방문하여목욕을시켜주는목욕수발, 수급자의가정을찾아가요양상의간호, 진료의보 < 표 7> 수발급여의종류 종류내용운영기관 재가수발급여 가정수발목욕수발간호수발주 야간보호수발단기보호수발 수발기관수발기관방문간호기관주 야간보호시설단기보호시설 시설수발급여시설입소수발노인의료복지시설 특별현금급여 출처 : 보건복지부 (2006: 8). 가족수발비특례수발비요양병원수발비 고령사회의사회복지정책 95
조또는상담을제공하는간호수발, 하루의일정시간동안수발기관에서수급자를보호하는주 야간보호수발, 일정기간동안수발기관에서보호하고기본적인수발급여를제공하는단기수발보호등이있다. 시설수발급여는노인전문병원을제외한노인의료복지시설에수급자를입소시켜신체활동지원과기능회복훈련등을제공하는급여이다. 특별현금급여는가족수발비, 특례수발비, 요양병원수발비로이루어져있다. 3. 노인수발보험의쟁점 노인수발보험제도의쟁점은제도의각영역마다다양하게나타난다. 노인수발보험에관한다양한쟁점을제도구조와관련된쟁점, 제도운영과관련된쟁점, 그리고제도의환경과관련된쟁점으로분류하여살펴보았다. 1) 제도구조와관련된쟁점 (1) 적용대상자노인수발보험의적용대상자에대한논의는첫째, 노인집단외에유사욕구를지닌타인구집단의포함여부와둘째, 노인집단내의수발인정범위의문제로수렴된다. 1 집단간배제의문제노인집단외의타인구집단배제의문제는결국노인수발보험의장애인배제의문제로귀결된다. 독일의장기요양보험제도가장애인을포함하고있는것과달리노인수발보험정부안은노인과노인성질환을가진 40세이상만을제도적용의대상으로한정하고있다. 이와같은적용대상의배타성문제는장애인단체를중심으로제도수립의초기부터쟁점화되어왔다. 2000년현재우리나라의장애인인구는 145만명으로 3.1% 의장애인 96 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
출현률을보인다 ( 보건사회연구원, 2001). 이들장애인은수발서비스에대한높은욕구를보인다. 재가장애인의경우, 수발서비스제공을받을수있는장애인시설확충을최우선욕구로인식하는장애인이 9.6%, 가사지원서비스를최우선욕구로인식하는장애인이 3.2% 로, 수발관련욕구를최우선욕구로인식하는장애인이약 12.8% 에달해재가장애인의높은수발욕구를짐작케한다 ( 윤상용, 2002). 수발서비스제공에대한장애인단체의요구는우리사회가인구고령화로인한노인수발의문제를경험하기이전부터제기되어왔던문제이며, 노인수발보험에서제외된장애인을위한수발서비스가구체적으로제시되지못하고있다는점에서계속될것으로예측된다. 2 집단내배제의문제노인수발서비스를제공받을수있는수발인정등급의제한성은노인집단내배제의문제를낳고있다. 노인수발보험에대한정부계획에의하면, 제도실행의첫해인 2008년수발서비스를제공받을수있는수발인정등급은 1등급과 2등급으로제한된다. 수발서비스제공대상을중증노인인 1등급과 2등급으로제한할경우, 2008년 65세이상노인인구의 1.7% 에해당하는 8만 5,000명의노인만이수발보험의혜택을받을것으로추정된다. 2010년수발인정등급을 3등급까지확대할경우, 수발서비스대상자는전체노인인구의 3.3% 에해당하는 16만 7,000명에달할것으로추정된다 ( 이규식, 2005). 전국노인생활실태조사 ( 보건사회연구원, 2004) 의결과에의하면, 일상생활수행능력에제한이있는기능성장애노인은전체노인인구의 8.2% 에해당한다. 또한노인수발보험 1차시범사업거주지노인의 8.1% 가수발서비스욕구를지니고있는것으로나타나 ( 보건사회연구원, 2005), 수발보험의대상자추정치와수발지원서비스를필요로하는노인인구간에큰차이를보인다. 고령사회의사회복지정책 97
< 표 8> 노인수발보험대상인구추계 ( 단위 : 천명 ) 2008 2009 2010 2011 2012 건강보험의료급여합계 76 79 149 155 161 9 9 17 18 18 85 88 167 172 179 (2) 재정부담방식 1 국고부담률노인수발보험재정과관련해국고지원률과본인부담률에대한논의가확대되고있다. 건강보험급여가단기적성격을갖는반면수발서비스는지속적이고만성적인특성이강해수발보험재정부담의지속적증가가예측된다 ( 김진수, 2005). 제도도입의초기에수발보험료는직장가입자의경우 4,460원의 50%, 지역가입자의경우 2,106원으로, 보험료부담은높지않을것으로예상되나수급자증가와함께보험료의상향조정은불가피할것으로보인다 ( 보건복지부, 2006a). 수발보험재정에대한국가의기여는수발보험법에명시되어있으나예산의범위안에서비용의일부를부담토록모호하게규정하고있다. 이는수발보험제도에대한국가의의지에따라국가의재정적기여가임의적일수있음을의미한다. 따라서수발보험료재정기여에대한국가의태도가미온적일경우, 수발보험료증가에따른재정적부담이보험료납부자와지방자치단체에편중될가능성이높다. 2 본인부담률노인수발보험은서비스이용자의본인부담률을일반노인의경우서비스이용액의 20%, 차상위계층노인의경우서비스이용액의 10% 로정하고있다. 20% 의본인부담률은노인수발보험의제도내사각지대를확대 98 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
할가능성이높다 ( 이규식, 2005). 수발욕구의특성상수발서비스를받기시작한노인은사망전까지지속적이고장기적으로수발서비스를이용하게된다. 이는수발서비스이용에따른본인부담률이장기적지출로이어져가계에부담이될수있음을시사한다. 따라서경제적자원이제한적인저소득노인을중심으로본인부담률로인한재정부담으로노인수발서비스의이용기피현상이발생할수있다. 본인부담률이제도남용의도덕적해이를견제하려는제도적장치이나월이용한도액제도를병행하고있는만큼제도남용방지의긍정적효과보다서비스이용기피에따른사각지대확대의부정적기제로작용할가능성이높다고비판된다. 반면건강보험의본인부담률보다노인수발보험의본인부담률이유의미하게낮게책정될경우, 의료적서비스욕구를수발서비스로대치할가능성이높기때문에노인수발보험의본인부담률을건강보험의본인부담률과동일하게유지해야한다는주장도있다. 2) 제도운영관련쟁점 (1) 관리운영의주체관리운영주체에관한쟁점은노인수발보험관리운영의주체로건강보험관리공단이적합한가또는지방자치단체가적합한가의문제이다. 건강보험관리공단은건강보험료부과, 징수, 지급업무를수행해온만큼보험관리운영에관한행정수행능력이견고하다. 노인수발보험료를건강보험료에일괄부과 징수하도록설계되었다는점에서건강보험공단의보험료부과 징수에관한행정력은주요한장점이다. 그러나준중앙행정기관으로서중앙집권적성격이강한건강보험공단이노인수발보험의지역적욕구를얼마나민감하고효과적으로해결할수있을지에대해회의적인시각이지배적이다 ( 정재욱, 2006). 노인수발보험은지역밀착형서비스를필요로한다는이유에서노인요양제도를시행하고있는다수의국가들은지방자치단체를관리운영의주 고령사회의사회복지정책 99
체로하고있다. 덴마크, 핀란드, 스웨덴, 노르웨이, 영국, 이탈리아, 스페인등대부분의유럽국가와일본은노인요양제도를지방자치단체에의해운영하고있다. 그러나노인요양제도의관리운영자를지방자치단체로두고있는유럽국가들은노인요양보장제도가보험방식이아닌조세방식에의해운영되고있어사회보험운영에요구되는행정력을필요로하지않는다. 사회보험방식을취하는일본의경우, 지방자치단체가건강보험의관리운영자로보험운영경험과행정력을갖추고있다는점에서한국적상황과차이를보인다 ( 김찬우, 2004). (2) 방문조사, 등급판정, 요양계획작성업무등급판정을위한방문조사와욕구조사, 방문조사결과에근거한최종요양등급판정, 그리고욕구조사에기반을둔표준수발이용계획서작성이모두건강보험관리공단에의해수행되고있다. 노인수발보험 2차시범사업의체계내에서, 구체적서비스이용계획은건강보험공단이작성한표준수발이용계획서에근거하여서비스공급자가수립한다 ( 국민건강보험공단, 2006). 보험재정기관과요양등급판정기관을국민건강보험공단으로일원화한것은재정의책무성과안정성을기할수있다는점에서긍정적이다. 그러나보험재정기관이재정의안정성을고려하여요양서비스인정대상자의규모를제한하기위해요양등급판정을대상자에게불리하게내릴수있다는현실적문제가존재한다. 3) 제도환경관련쟁점 (1) 시설인프라노인수발보험과관련된시설인프라문제는공적인프라부족, 시설유형간불균형, 지역간불균형으로정리될수있다. 노인수발보험의적용대상을중증노인으로한정한경우 2008년입소시설은 1만 5,000명, 재가시설은 4,000명의공급량부족이예측된다 ( 보건복지부, 2006a). 재가시설의 100 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
경우우리나라의전국평균재가보호율 1) 은 0.76% 로 OECD 평균 3.2% 와비교해상대적으로매우낮게나타난다 ( 김찬우, 미간행 ). 가정봉사원파견시설이없는지방자치단체가 72개, 주간보호시설이없는지방자치단체가 101 개, 단기보호시설이없는지방자치단체가 174개, 이상의재가보호시설을단하나도보유하지못한지방자치단체가 50개로, 시설공급부족의문제는재가시설을중심으로더욱심각하게나타난다 ( 보건복지부, 2006b). 정부는노인수발시설의 70%, 재가시설의 30% 만을공적인프라를통해공급할계획이다. 서비스공급의부족은민간의참여를통해해결하겠다는것이정부의기본입장이다. 정부의인프라확충계획은시설유형간불균형을심화할것으로우려된다. 재가서비스시설을중심으로살펴보면, 기존시설은가정봉사원파견시설이 80%, 주간보호시설이 15.7%, 그리고단기보호시설이 3.8% 를차지해주간보호시설과단기보호시설의확충이요구된다. 그러나정부는신규시설의 76.3% 를가정봉사원파견시설, 17% 를주간보호시설, 6.7% 를단기보호시설로확충할것으로계획하고있어주간보호시설과단기보호시설의공급량부족이개선되기어려울것으로보인다. 가정파견봉사원시설이재가시설의 45%, 주간보호시설이 36%, 단기보호시설이 10% 를차지하는일본의재가시설분포와비교할경우, 재가시설이가정봉사원파견시설에집중해있는우리나라재가시설의시설유형간불균형은더욱명확해진다 ( 김찬우, 미간행 ). 노인수발시설의지역간불균형은지역간재가시설분포를통해명확히나타난다. 지역간재가보호율을비교해보면재가보호율이최고인지역은 2.0% 로재가보호율이최저인지역의 0.4% 와 5배의차이를보인다. 노인수발보험정부안은수발시설확충을지방정부의의무로규정하고있어지방자치단체의재정상태에따라수발인프라구축의지역차가심화될것으로예측된다. 특히시설신축과시설운영비지원에대한재정적부담으로재 1) 재가서비스이용노인의수 / 전체노인의수. 고령사회의사회복지정책 101
정자립도가낮은지방자치단체를중심으로수발시설의확충을기피하는문제가나타날것으로보인다. 4. 사회복지정책원칙에비추어본쟁점평가 1) 노인수발보험쟁점분석의틀 노인수발보험의정책적대안모색을위해노인수발보험이지향해야할정책적방향성또는정책적기본원칙의수립이우선되어야한다. 노인수발보험의정책적기본원칙은노인수발보험법정부안에제시된노인수발보험의기본이념과사회복지정책또는서비스의기본원칙을근거로정립하였다. 우선노인수발보험법정부안은노인수발급여의기본원칙으로급여의적절성, 재가우선성, 의료서비스와의통합성을강조한다. 그러나수발보험법에서제시한원칙은급여의원칙만을제시하고있다는점에서제한적이다. 석재은 (2004) 은보편주의, 재가보호, 병원이용최소화, 비용의합리성, 시설구분철폐의원칙을제시하였으나이역시요양시설의기능재정립을위한원칙이라는한계를갖는다. 최성재와남기민 (1995) 은일반적인사회복지정책의기본원리로전문성, 적절성, 포괄성, 지속성, 통합성, 평등성, 책임성, 접근용이성을제시했다 ( 재인용윤현숙, 2003). 성규탁 (1992) 은사회복지서비스프로그램의원칙으로서비스접근가능성, 지속성, 적합성, 포괄성, 통합성, 공평성, 비용적절성을제시했다 ( 재인용윤현숙, 2003). 여러학자들이공통적으로제시하는사회복지정책에대한기본원칙과연구자의견해에근거하여본연구는노인수발보험의기본원칙으로대상자의보편성, 보호의지속성, 형평성, 책임성, 접근용이성, 세대통합성을제시하고자한다. 대상자의보편성은특정계층만을제도의대상으로제한하지않고국민모두를적용대상으로해야한다는원칙이다 ( 윤현숙, 2003). 즉, 제도의적용이제도와관련된욕구를지니고있는모든국민을대상으 102 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
로해야함을의미한다. 보호의지속성은노인에게서비스가중단없이계속적으로제공되어야함을의미한다. 수발기관의변경, 새로운욕구의출현, 또는기타의이유에도불구하고서비스는공백없이지속적으로이루어져야한다는원칙이다. 형평성은기여와급여간에일정한정의상관관계가존재해야함을의미한다. 기여도가상대적으로높은사람일수록많은급여를제공받을가능성도증가해야한다. 책임성은노인수발보험이사회로부터위임받는역할을책임지고수행해야함을의미한다. 노인수발보험은노인에대한책임성에따라노인들의수발관련욕구에적절하고민감하게반응할수있어야한다. 접근용이성은노인이수발관련서비스를제공받는과정이어느정도편안하게이루어졌는가와관계된다. 노인은필요로하는수발서비스에물리적또는심리적장애없이접근할수있어야한다. 세대통합성이란제도가세대간의긴장을완화하고세대간의협력을유도할수있어야함을뜻한다. 이상의기본원칙을분석의틀로하여앞서논의된노인수발보험의쟁점을분석하였다. 2) 쟁점분석 (1) 제도구조관련쟁점 1 적용대상자노인수발보험은제도적용의대상자를중증노인으로한정함으로써대상자의보편성, 형평성, 세대통합성의기본원칙을위배한다. 노인수발보험은우리사회의급진적현대화가낳은 가족돌봄의위기 또는 돌봄주체로써의가족부재 라는신사회적위험에대한제도적대응으로이해할수있다. 따라서앞서설명한바와같이노인수발보험은 보살핌 을사회재로규정하고 적절한보살핌에대한권리 를사회권적기본권으로전제한다. 따라서노인수발보험의급여는사회권적기본권으로써적절한보살핌에대한욕구가있는모든국민에게욕구의원인과관계없이보편적으로보장되어야한 고령사회의사회복지정책 103
다. 그러나노인수발보험은보살핌에대한욕구가노령으로인해발생한경우만을제한적으로인정하고있다. 즉, 노인수발보험은노화, 장애, 질병등욕구의원인에따라사회권적기본권의수급대상자를선별하고제한함으로써대상자보편성의원리를위배한다. 노인수발보험의대상자선별성은덴마크, 노르웨이, 스웨덴이조세를통해, 독일이사회보험을통해전국민에게보살핌에대한권리를보장하는것과큰차이를보인다. 대상자제한의문제는형평성의원칙과도상충된다. 노인수발보험의보험료는건강보험의모든가입자가납부하는반면제도의혜택은중증노인에게제한된다. 기여자와수혜자가불일치함으로써, 질병으로인한기능장애를경험하는비노인과장애인은보험료를납부하고도서비스대상에서제외되는비형평적결과를낳는다. 이는노인과장애인을포함한모든국민이보험에기여하고또보험의혜택을받는독일이나노인개호보험 2) 의수혜자인노인자신이개호보험료를납부하는일본모두보험기여자와급여자가일치하여형평성논란의여지가없다는점과대조를보인다. 노인수발보험의기여자와수혜자불일치의문제는세대통합의문제와도연계된다. 노인수발보험의기여자는건강보험의기여자와동일하기때문에노인수발보험의주기여자는비노인세대이다. 반면제도의수혜자는주로노인세대이다. 따라서노인수발보험의기여자와수혜자의불일치는비노인세대의노인세대에대한부양부담으로인식되어세대갈등의결과를초래할수있다. 2 재정부담방식노인수발보험재정에대한국고지원율의임의성과높은본인부담률은책임성의원칙, 지속성의원칙을위배한다. 노인수발보험료를통한재원마련의한계와인구고령화의확대로노인수발보험의재정안정성은제도도입의주요문제로논의되어왔다. 이와같이재정안정성이담보되지못한 2) 우리나라의노인수발보험에해당하는일본노인요양보험의공식명칭이다. 104 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
상태에서보험재정에대한국고지원률을명시하지않은것은노인수발보험제도가국가책임성의원칙에충실하지못하다는것으로분석된다. 높은본인부담률은수발서비스의보호지속성의원칙과상충한다. 의존성증가로수발서비스에대한욕구를갖게된노인은수발보험을통해적절한서비스를제공받음으로써보호의지속성을유지할수있다. 그러나높은본인부담률은수발서비스이용의재정적장애물로작용하여노인이적절한서비스를받지못하고보호가중단되는상황을초래할수있다. 일본의경우본인부담률을 10% 로낮게책정하여경제적부담으로인한서비스이용의기피를최소화하고있다는점은참고할만하다. (2) 제도운영관련쟁점노인수발보험의관리운영의주체가건강보험관리공단인경우, 기관운영의효과성과효율성확보그리고재정관리의차원에서노인수발보험의책임성원칙이준수될수있을것으로분석된다. 반면노인의욕구에적절히대응할수있어야하는대상자에대한책임성원칙의준수에는한계가있을것으로생각된다. 지방자치단체가노인수발보험의관리운영의주체일경우, 기관운영의효과성과효율성확보면에서의책임성원칙은지켜지기어려운반면대상자에대한책임성원칙은준수될수있을것으로분석된다. 방문 욕구조사, 등급판정, 요양계획작성업무를건강보험관리공단이수행하면대상자에대한책임성의원칙, 접근용이성의원칙과상충할것으로분석된다. 건강보험관리공단은계속적으로변화하는노인의서비스욕구와등급상태를신속하게파악하기어려워노인들에게서비스의접근용이성을보장하는데한계가있을것으로생각된다. 특히지역사회자원과특성의이해에기초한요양계획작성이불가능해노인의욕구에대한책임감있는서비스제공을기대하기어려울것으로분석된다. 반면지방자치단체가방문 욕구조사, 등급판정, 요양계획작성업무를담당할경우방문조사와등급판정의신속한처리로서비스의접근용이성이증가하고, 지역사회자원을적절히활용한요양계획작성으로대상자에대한책임성또한증가할것으 고령사회의사회복지정책 105
로분석된다. 우리나라는방문 욕구조사등급판정을모두건강보험관리공단에일임함으로써, 일본을비롯한대부분의유럽국가가요양보장제도의운영을지방자치단체에위임하여서비스의지역밀착성을증진함으로써노인에대한책임성과접근용이성을확보한사례와차이를보인다. (3) 제도환경관련쟁점노인수발시설의공적인프라부족은책임성의원칙과상충한다. 민간공급자의양적팽창은이윤추구로인한서비스의질적저하를초래하여책임성있는서비스제공의원칙을위배할수있다. 수발시설의유형별불균형은보호의지속성원칙을저해한다. 재가시설이가정봉사원파견시설에편중됨으로써주간보호와단기보호를필요로하는노인이적절한서비스를제공받지못하는서비스단절을경험할수있다. 노인수발시설인프라의지역간불균형은형평성의원칙과상충한다. 지방자치단체의재정부담으로노인수발시설인프라가부족한지역의노인은시설인프라가풍부한지역의노인에비해상대적으로서비스의선택과이용에제한을받게된다. 지역의인프라구축정도에따라노인이이용할수있는수발서비스의양과질에유의한차이를초래하여형성평의원칙을저해할수있다. 수발시설의유형별불균형과지역별불균형은노인이근접한곳에서적절한서비스를이용하는것을보장하지못함으로써서비스접근용이성의원칙도저해한다. 5. 노인수발보험의정책적대안 인구고령화에대한성공적대처는우리사회발전의필요조건이다. 고령사회에대비한사회복지정책은과거의선별적, 소극적, 단기적, 고립적접근을지양하고보편적, 적극적, 장기적, 그리고주변정책및세대간의연대적접근을추구해야한다. 인구고령화는복합적욕구를지닌노인인구 106 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
의증가를의미한다. 사회복지정책의대상인국민의다수가다원적이고복합적인욕구를지닌노인인구로대체된만큼특정욕구를지닌대상만을제한적으로고려해온과거의선별주의적접근은인구고령화사회의문제해결에많은한계를가질것으로예견된다. 특히우리나라는국가경쟁력이상대적으로제한된상태에서충분한준비기를갖지못한채고령사회에진입하고있다. 따라서과거의문제해결중심의소극적, 단기적접근에서벗어나사회전반의역량증진에초점을둔적극적이고장기적인접근이요구된다. 개별적이고파편화된정책의양적생산에주력해온과거의고립적접근을지양하고보다광위적이고장기적인총합적비전속에단위정책들을위치시키는통합적 연대적접근이추구되어야한다. 끝으로노인수발보험의쟁점분석을토대로, 노인수발보험의정책적방향성을좀더구체적으로제안한다. 우선노인수발보험의적용대상자를확대하여보편적제도로전환해야한다. 노인수발보험의적용대상자를질병, 장애, 노화등으로인해기능적장애를경험하는모든국민으로확대하여수발의욕구에보편적으로대처해야한다. 보편적욕구를선별적으로접근하는오류를범하거나, 제도에서배제된대상자를위한유사후속제도가난립하여서비스의단편성과중복성의문제가반복되지않도록제도적용의대상자를확대해야한다. 대상자확대로인한재정안정성등의문제는대상자의단계적확대방안등을통해해결할수있을것이다. 노인수발보험의재정과서비스제공의국가책임을강조해야한다. 지방분권화의추세를빌어노인수발의책임을지방자치단체에과도하게지우는것을지양하고노인수발에대한국가의책임을적극적으로이행하기위해국고지원을명기해야한다. 또한노인의수발서비스이용을보장하기위해본인부담률을하향조정해야한다. 노인수발보험관리 운영주체의전문성과지역밀착성을증진해야한다. 하나의대안으로건강보험공단과지방자치단체의기능분리를전제한공동운영체제를고려해볼수있다. 건강보험관리공단의기능은보험료의부과 징수 지불로제한하고지역성이강조되는관리 운영업무는지방자치단 고령사회의사회복지정책 107
체가담당하는전문적이고지역밀착적인관리 운영방안을고려해볼수있다. 끝으로노인수발을위한제도적환경조성에국가가적극적으로개입해야한다. 노인수발서비스공급에대한공공과민간의역할이적절히조화될수있도록국가는공적인프라확충의책임을다하고, 효과적인유인책을통해민간의참여를적극적으로이끌어내야한다. (2006.11.03. 접수 ; 2006.12.01. 채택 ) 참고문헌 국민건강보험공단. 2006. 노인수발보험 2 차시범사업매뉴얼. 김진수. 2005. 노인수발보장제도관련토론문. 정형근의원실정책토론회자료집. 12 월. 김찬우. 2004. 노인요양보장제도도입에따른서울시요양시설의기능재편방안. 고령화사회에대응하는서울시노인복지정책의방향. 11 월.. 미간행. 노인복지서비스와통합적사회서비스투자국가. 보건복지부. 2001. 장래인구추계. 과천. 2006a. 노인수발보험법제정안설명자료. 과천.. 2006b. 노인복지시설현황. 과천. 보건사회연구원. 2001. 2000 년도장애인실태조사. 보건사회연구원.. 2004. 전국노인생활실태조사. 보건사회연구원.. 2005. 노인수발보험 1 차시험사업평가보고서. 보건사회연구원. 석재은. 2005. 노인요양보장제도도입에따른서울시요양시설의기능재편방안토론문. 고령화사회에대응하는서울시노인복지정책의방향. 11 월. 이규식. 2005. 노인수발보장제도의문제점가정책방향. 정형근의원실정책토론회자료집. 12 월. 윤상용. 2002. 재가장애인의우선적욕구에영향을미치는요인에관한연구. 보건사회연구, 23 권 1 호. 윤현숙. 2003. 노인요양보장의보건 복지통합서비스구축. 한국노년학회추계학술대회자료집. 11 월. 108 민주사회와정책연구 2007 년상반기 ( 통권 11 호 )
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특집 2 한국민주주의의위기, 원인진단과돌파구모색 민주화과정에서민간권력의형성과역할 정대화 1단계민주화의종결 박상훈민주정부이후경제과정에대한반성과새로운경제정책전략의모색 고원민주화이후한국이익정치의방향 : 시민참여책임정치 정상호