비급여진료비용 ( 자산의료재단제천서울병원 ) Ⅰ. 행위의료법제 45 조및의료법시행규칙제 42 조의 2 에의한비급여진료비용을고지합니다. 수가변경시비용은달라질수있습니다.(2018.6.1) 분류 제 1 장기본진료료제 1-1 장상급병실료차액 상급병실료차액 1 인실특실 120,000 100,000 120,000 상급병실료차액 1 인실 (A) 일반 1 인실 80,000 상급병실료차액 1 인실 (B) 일반 1 인실 70,000 시설, 면적따라구분시설, 면적따라구분시설, 면적따라구분 1/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 분류 제2장검사료 혈장단백검사 프로칼시토닌정량검사 CZ115 65,000 내분비검사 프로인슐린 CZ206 38,500 갑상선자극면역글로불 내분비검사 린 [ 생물발광법 ]-( 의 CZ213 88,330 뢰 )TS Ab 일반화학검사 종양표지자검사 호중구젤라티나제관련리포칼린정량검사 [ 면역형광법 ][ 현장검사 ] Cyfra 21-1(Cytokeratin 19 fragment)[eia, RIA] CZ247 NGAL test 55,000 CZ285 Cyfra 21-1(Cytokeratin 19 fragment)[eia] 44,220 종양표지자검사 CA-125 C4240 22,930 검진목적비급여 감염증기타검사 감염증기타검사 인플루엔자 A,B Ag [ 현장검사 ],Influenza Ag Pandemic A(H1N1) 폐렴연쇄상구균소변항원 [ 간이검사 ] CZ394 30,000 CZ398 Streptococcus pneumoniae urinary antigen 38,000 자가면역질환검사항CCP항체 [IgG] CZ432 Anti-CCP Ab 45,000 ASCA검사-igA [ 효소면자가면역질환검사 CZ434 ASCA(Saccharomyces 150,000 역측정법 ] Ab) 분자병리검사 중합효소연쇄반응 - HPV( 인유두종바이러스 ) C5956 30,000 2/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 분류최저최고치료재료대약제비명칭코드구분비용비용비용포함여부포함여부 세포병리검사 자궁암검사 22,000 검진목적비급여 세포병리검사 액상자궁경부검사 CX541 33,000 검진목적비급여 외피, 근골기능검사 체온열검사 EZ776 120,000 60,000 120,000 감염증기타검사 ( 의뢰 )Anti DNase B Ab 173,000 수탁검사의뢰가 분자유전검사 ( 의뢰 )Mycoplasma genitalium Multiplex PCR법 9,270 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Mycoplasma hominis Multiplex PCR법 9,270 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Chlamydia trachomatis Multiplex PCR법 9,270 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Neisseria gonorrhoeae Multiplex PCR법 9,270 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Tricomonas vaginalis Multiplex PCR법 9,270 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )HSV type2 PCR Multiplex PCR법 9,270 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Ureaplasma urealyticum Multiplex PCR법 9,270 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Salmonella PCR 30,000 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Bordetella pertussis Ab 61,800 수탁검사의뢰가 ( 의뢰 )Mycoplasma Pneumonia PCR 30,000 수탁검사의뢰가 Influenza Ag Pandemic A(H1N1)- 원내검사 40,000 수탁검사의뢰가 3/28
혈장단백검사 항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 명칭 코드 구분 비용 최저비용 ( 의뢰 )a2- Macroglobulin 57,700 수탁검사의뢰가 기타 간염 C 항체 (Anti- Hcv)( 정밀 ) C4872 17,830 Brain Natriuretic Peptide,BNP CZ208 52,380 CLO test B4151 11,350 결핵균특이항원자극 IFN-r CZ39300 6 46,750 Giemsa stain 14,080 ( 의뢰 )Drug Test(qualitative)-2종 40,780 이상 혈중약물측정 Digitoxin 218,600 약물마약류 Amphetamin 9,100 약물마약류 (Morphin) 9,100 약물마약류 (Phencyclidine) 9,100 ( 의뢰 )Ecstasy 9,100 Metamphentamine 9,100 CDT CZ112 45,600 4/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 명칭 코드 구분 비용 최저비용 Sex hormone binding globulin CZ202 55,200 Benzodiazepines 9,100 Estrone 103,900 Urinary fluoride 15,000 HE4 60,000 PFA(col/epi) BZ073 30,000 Nicotine Metabolite 30,000 제 2-1 장. 호흡기바이러스검사 D680106 130,000 급여기준외비급여 지카바이러스 PCR 187,000 급여기준외비급여 HCV 항체검사 CZ492 40,000 (OraQuick) 초음파검사 - 두경부 - 경동맥혈관 EB482 100,000 초음파검사 - 두경부 - 뇌 EB481 100,000 초음파검사 - 두경부 - 안구 [ 편측 ] EB411 100,000 초음파검사 - 두경부 - 안와 [ 편측 ] EB412 100,000 초음파검사 - 두경부 - 안계측 [ 편측 ] EB413 100,000 5/28
초음파검사 - 두경부 - 경부 EB414 갑상선, 부갑상선, 경부 100,000 초음파검사 - 두경부 - 후두 EB416 100,000 초음파검사 - 두경부 - 비 부비동 EB416 100,000 초음파검사 - 흉부 - 흉막 폐 EB422 100,000 초음파검사 - 흉부 - 유방 액와부 EB421 100,000 초음파검사 - 심장 - 경식도심초음파 - 일반 E9431 150,000 초음파검사 - 심장 - 경흉부심초음파 - 일반 E9432 150,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 복부 - 간 담낭 담도 비장 췌장 - 일반 EB441 100,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 복부 - 간 담낭 담도 비장 췌장 - 정밀 EB442 130,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 복부 - 신장 부신 방광 EB448 100,000 6/28
초음파검사 - 복부, 골반 - 복부 - 충수돌기 EB443 100,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 복부 - 소장 대장 EB444 100,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 복부 - 직장 E9445 100,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 복부 - 골반장기 EB441 100,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 남성생식기 - 전립선 정낭 EB451 100,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 남성생식기 - 음경 EB453 100,000 초음파검사 - 복부, 골반 - 남성생식기 - 음낭 EB454 100,000 초음파검사 - 근골격, 연부 - 사지관절 [ 편측 ]- 견관절, 고관절, 슬관절, 주관절, 완관절, 족관절 EB468 100,000 초음파검사 - 근골격, 연부 - 사지관절 [ 편측 ]- 수부관절, 족부관절 EB462 100,000 7/28
초음파검사 - 근골격, 연부 - 말초신경 [ 편측 ] EB503 100,000 초음파검사 - 근골격, 연부 - 연부조직 EB470 100,000 초음파검사 - 혈관 - 상지혈관 [ 편측 ]- 동맥 EB484 100,000 초음파검사 - 혈관 - 상지혈관 [ 편측 ]- 정맥 EB485 100,000 초음파검사 - 혈관 - 하지혈관 [ 편측 ]- 동맥 EB487 100,000 초음파검사 - 혈관 - 하지혈관 [ 편측 ]- 정맥 EB488 100,000 초음파검사 - 혈관 - 복부혈관 ( 대동맥 복부장기혈관 ) EB490 100,000 초음파검사-혈관-동정맥루-혈류및협착측정 EB486 100,000 초음파검사 - 혈관 - 동정맥루 - 혈관지도검사 EB486 100,000 8/28
초음파검사 -Upper Extremity Doppler( 편측 ) 초음파검사 -Lower Extremity Doppler( 편측 ) EB46301 0 EB46801 0 120,000 120,000 초음파검사 -Vaginal( 초진 ) - OBGY EB402 40,000 초음파검사 -Vaginal( 재진 ) - OBGY EB401 30,000 임산부제1삼분기 EB511 100,000 임산부제2,3삼분기 EB515 100,000 USG 응급 ( 단일 )-1부위 EB521 30,000 USG 응급 ( 단일 )-2부위 EB522 50,000 USG OR EZ985 50,000 단순초음파Ⅰ,Ⅱ EB401/402 30,000 9/28
제3-1장. 초음파영상료 초음파영상료 초음파영상-검사유도목적-두경부 초음파영상료 초음파영상-검사유도목적-체간 초음파영상료 초음파영상-검사유도목적-상지 초음파영상료 초음파영상-검사유도목적-하지 초음파영상료 초음파영상-시술유도목적-두경부 초음파영상료 초음파영상-시술유도목적-체간 초음파영상료 초음파영상-시술유도목적-상지 초음파영상료 초음파영상-시술유도목적-하지 EB562 80,000 EB562 80,000 EB562 80,000 EB562 80,000 EB562 80,000 EB562 80,000 EB562 80,000 EB562 80,000 10/28
3-2 장. 자기공명영상진단료 (MRI) 뇌 [ 뇌, 해마 ] Brain MRI(Routine)- 뇌 HE101 450,000 뇌 [ 뇌, 해마 ] Brain MRI(Contrast)- 뇌 HE201 550,000 뇌 [ 뇌, 해마 ] 뇌 - 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) HE401 450,000 300,000 450,000 뇌 [ 뇌, 해마 ] 해마 - 일반 HE102 450,000 뇌 [ 뇌, 해마 ] 해마 - 조영제주입전후촬영판독 HE202 550,000 뇌 [ 뇌, 해마 ] 해마 - 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) HE402 450,000 300,000 450,000 두경부안면 - 일반 HE103 450,000 두경부 안면 - 조영제주입전후촬영판독 HE203 550,000 11/28
두경부 분류 안면 - 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) HE403 450,000 300,000 450,000 두경부부비동 - 일반 HE104 450,000 두경부 부비동 - 조영제주입전후촬영판독 HE204 550,000 두경부 부비동 - 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) HE404 450,000 300,000 450,000 두경부안와 - 일반 HE105 450,000 두경부 안와 - 조영제주입전후촬영판독 HE205 550,000 두경부 안와 - 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) HE405 300,000 300,000 450,000 두경부측두골 - 일반 HE106 450,000 두경부 측두골 - 조영제주입전후촬영판독 HE206 550,000 12/28
두경부측두하악관절 - 일반 HE107 450,000 두경부 측두하악관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE207 550,000 두경부경부 - 일반 HE108 450,000 두경부 경부 - 조영제주입전후촬영판독 HE208 550,000 척추경추 - 일반 HE109 450,000 척추 경추 - 조영제주입전후촬영판독 HE209 550,000 척추흉추 - 일반 HE110 450,000 척추 흉추 - 조영제주입전후촬영판독 HE210 550,000 척추요천추 - 일반 HE111 450,000 13/28
척추 요천추 - 조영제주입전후촬영판독 HE211 550,000 척추척추강 - 일반 HE112 450,000 척추 척추강 - 조영제주입전후촬영판독 HE212 550,000 근골격계견관절 - 일반 HE115 450,000 근골격계 견관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE215 550,000 근골격계주관절 - 일반 HE116 450,000 근골격계 주관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE216 550,000 근골격계수관절 - 일반 HE117 450,000 근골격계 수관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE217 550,000 14/28
근골격계고관절 - 일반 HE118 450,000 근골격계 고관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE218 550,000 근골격계천장골관절 - 일반 HE119 450,000 근골격계 천장골관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE219 550,000 근골격계슬관절 - 일반 HE120 450,000 근골격계 슬관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE220 550,000 근골격계발목관절 - 일반 HE121 450,000 근골격계 발목관절 - 조영제주입전후촬영판독 HE221 550,000 근골격계관절외상지 - 일반 HE122 450,000 15/28
근골격계 관절외상지 - 조영제주입전후촬영판독 HE222 550,000 근골격계관절외하지 - 일반 HE123 450,000 근골격계 관절외하지 - 조영제주입전후촬영판독 HE223 550,000 흉부흉부 - 일반 HE125 450,000 흉부 흉부 - 조영제주입전후촬영판독 HE225 550,000 흉부유방 - 일반 HE126 450,000 흉부 유방 - 조영제주입전후촬영판독 HE226 550,000 복부복부 - 일반 HE127 450,000 복부 복부 - 조영제주입전후촬영판독 HE227 550,000 16/28
복부골반 - 일반 HE128 450,000 복부 골반 - 조영제주입전후촬영판독 HE228 550,000 복부췌장 - 일반 HE129 450,000 복부 췌장 - 조영제주입전후촬영판독 HE229 550,000 복부신장및부신 - 일반 HE130 450,000 복부 신장및부신 - 조영제주입전후촬영판독 HE230 550,000 복부음낭및음경 - 일반 HE131 450,000 복부 음낭및음경 - 조영제주입전후촬영판독 HE231 550,000 복부간 - 일반 HE132 450,000 17/28
복부 간 - 조영제주입전후촬영판독 HE232 550,000 복부담췌관 - 일반 HE133 450,000 복부 담췌관 - 조영제주입전후촬영판독 HE233 550,000 복부전립선 - 일반 HE134 450,000 복부 전립선 - 조영제주입전후촬영판독 HE234 550,000 복부 전립선 - 제한적 MRI( 방사선치료범위및위치결정등 ) HE434 300,000 혈관 Brain MR Angio- 뇌혈관 HE135 450,000 혈관 Brain MR Angio(contrast) HE235 550,000 혈관경부혈관 - 일반 HE136 450,000 18/28
혈관 경부혈관 - 조영제주입전후촬영판독 HE236 550,000 혈관사지혈관 - 일반 HE139 450,000 혈관 사지혈관 - 조영제주입전후촬영판독 HE239 550,000 특수검사확산 HF101 450,000 300,000 450,000 특수검사 관류 [3 차원자기공명영상포함 ] HF102 450,000 조영제별도 특수검사 Dynamic HF105 450,000 기타 Carotid Angio HE136 MRA 동시 250,000 기타 자기공명영상 - 외부필름판독 촬영부위별산정 35240 70310 기타 Spine MRI(NS diagnostic) 촬영부위별산정 200,000 19/28
제7장이학요법료 ( 물리치료료 ) FIMS(Functional 물리치료료 Intramuscular MZ001 30,000 20,000 150,000 Stimulation) 물리치료료 신장분사치료 MZ007 3,000 물리치료료 연하재활기능적전기자극치료 MZ008 50,000 재료대포함 물리치료료 도수치료 [1일당] MX122 10,000 35,000 소요시간 물리치료료 증식치료 ( 사지관절부위당 ) MY142 Prolotherapy 30,000 관절부위당 물리치료료 증식치료 ( 척추부위당 ) MY143 Prolotherapy 40,000 척추레벨당 제 9 장처치및수술료등 근골 추간판내고주파열치료술 SZ083 고주파디스크성형 2,500,000 재료대포함 근골 내분비기 신경 체외충격파치료 [ 근골격계질환 ] 증상이있는갑상선양성결절의고주파열치료술 경피적경막외강신경성형술경피적풍선확장경막외강신경성형 SZ084 30,000 60,000 PZ612 700,000 재료대포함 SZ634 1,400,000 2,200,000 재료대포함 SZ641 2,000,000 2,500,000 재료대포함 20/28
경피적풍선확장 + 경막외강신경성형 + 추간판내고주파열치료 SZ083 4,000,000 4,700,000 재료대포함 경피적척추공성형술 SZ634 3,500,000 재료대포함 경피적척추공성형술 + 경피적경막외강신경성형술 SZ634 3,800,000 재료대포함 내시경적경막외강신경근성형술레이저정맥폐쇄술 ( 편측 ) 레이저정맥폐쇄술 ( 양측 ) SZ631 5,000,000 재료대포함 OZ304 900,000 재료대포함 OZ304 1,600,000 재료대포함 제10장치과처치ㆍ수술료보철물장착을위한전치아질환처치단계로실시하는 Post Core 치아질환처치 치아질환처치 치아질환처치 치아질환처치 보철물장착을위한전단계로실시하는 Post Core 보철물장착을위한전단계로실시하는 Post Core 보철물장착을위한전단계로실시하는 Post Core 인레이 (Inlay) 및온레이 (Onlay) 간접충전 ( 금등을사용한충전치료 ) UZ001 포스트코아 ( 기성품 ) 100,000 150,000 UZ001 주조포스트 ( 금 ) 150,000 UZ001 주조포스트 ( 금을제외한금속 ) 150,000 UZ001 주조포스트 ( 세라믹 ) 150,000 UZ004 인레이간접충전 1) 골드 - 1면, 2면, 3면 300,000 400,000 21/28
치아질환처치 치아질환처치 인레이 (Inlay) 및온레이 (Onlay) 간접충전 ( 금등을사용한충전치료 ) 인레이 (Inlay) 및온레이 (Onlay) 간접충전 ( 금등을사용한충전치료 ) UZ004 인레이간접충전 2) 세라믹 400,000 UZ004 인레이간접충전 3) 레진 300,000 치아질환처치 인레이 (Inlay) 및온레이 (Onlay) 간접충전 ( 금등 UZ004 온레이간접충전 400,000 600,000 을사용한충전치료 ) 치아질환처치 광중합형복합레진충전 UZ005 100,000 200,000 수술후처치, 치주조직처치 구강보호장치 UZ031 200,000 500,000 수술후처치, 치주조직처치 대구치직립이동 UZ034 500,000 1,500,000 수술후처치, 치주조직처치 레진수지관스프린트 UZ035 evenbite splint 800,000 수술후처치, 치주조직처치 이갈이장치 UZ036 200,000 500,000 수술후처치, 치주조직처치 임시수복치관내고정술 UZ041 치아당 60,000 수술후처치, 치주 UZ042~0 교합장치조직처치 46 800,000 치주질환수술 심미적치관형성술 UZ113 치아당 50,000 22/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 분류 기타치료비 protection splint(3개 ) 500,000 1년후조정비 1회당 30,000 sealant( 치아홈메우기 ) 30,000 diastema filling 100,000 Niti 치아당 12,000 MTA( 근당 ) BL7601Q 신경치료용 X 150,000 MTA( 근당 ) 치수복조용 150,000 Scaling 60,000 SPT+TBI 30,000 GlassIonomer 6005005 0 30,000 제18장치과의보철료 보철 Gold cr(super) UW607F32 금함량 54% 500,000 Gold cr(a Type) UW607F32 금함량 46% 400,000 PFM cr( 구치 ) 400,000 PFZ( 전치부 ) 600,000 Collarless cr PFM( 전치부 ) 450,000 올세라믹 600,000 SS Crown 130,000 Full zirconia 500,000 Laminate 700,000 Provision 150,000 최후방구치 50,000 임시틀니 350,000 본틀니 1,500,000 23/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 명칭 코드 구분 비용 최저비용 틀니수리 200,000 리베이스 250,000 릴라이닝 150,000 1년이후조정비 (1회당) 릴라이닝, 리베이스없이 30,000 치경부레진 60,000 전치부레진 ( 면당 ) 150,000 구치부레진 130,000 전치부레진 (palatal) 60,000 소아 Resin 100,000 Diastema( 치간이개 ) 300,000 Diastema( 치간이개 )- 인접면당 150,000 Diastema( 치간이개 )- 치아면 100,000 PRR( 예방적레진수복 ) 60,000 post core 100,000 Resin core 100,000 멀티메이트 cr( 레진 ) 600,000 오버레이 200,000 진단비 250,000 진단모델 50,000 24/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 분류 임플란트 임플란트 ( 국산 ) UB0010000 1,800,000 임플란트 ( 수입 ) UB0010000 2,200,000 GBR( 뼈이식수술 ) Small 500,000 GBR( 뼈이식수술 ) Large, 상악동거상술 1,000,000 플리퍼 250,000 자가치아뼈이식재- powder 300,000 자가치아뼈이식재- block 400,000 over denture( 틀니용 ) implant 1,200,000 맨브래인 ( 뼈이식덮개 ) 100,000 임플란트 ( 전치부 ) 질코니아 ccm 100,000 임플란트크라운 ( 구치부 Cr.Zirconia) 500,000 임플란트 ( 전치부 ) 질코니아 질코니아 cr 200,000 임플란트크라운 ( 구치부 Cr.PFZirconia) 600,000 25/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 분류 교정 레진브라켓 4,500,000 자가결찰브라켓 6,000,000 부분교정 6치이하 1,500,000 부분교정 1악당 2,500,000 MTM교정 1치 1,000,000 microscrew 100,000 월비용 (1달) 10,000 교정중형태수정 & 레진 20,000 교정브라켓제거 전악장치까지 200,000 교정브라켓제거 부분장치까지 100,000 band loop 250,000 Lingual arch 300,000 Nance arch 300,000 할터만 6번맹출치료 600,000 브라이스와이어 6번맹출치료 600,000 스테인제거 1악 90,000 스포츠용스플린트 3개 500,000 턱관절스플린트 (TMD) 800,000 치아미백 (home bleaching) 4개 500,000 치아미백시린지 1개 50,000 치마미백 splint 300,000 불소바니쉬 30,000 26/28
기타 기타비급여 진정 ( 수면 ) 내시경관리료 ( 위 )2 VB300001 60,000 x x 시술료별도 ( 진정 ) 수면내시경관리료 ( 대장 )1,3,4 VB300002 80,000 x x 시술료별도 진정 ( 수면 ) 내시경관리료 ( 위 + 대장동시 ) VB300003 120,000 x x 시술료별도 DVT 예방치료 (1일당) 6,000 내시경료별도 DVT-3000 Sleeve( 부츠형, 허벅지형 ) BM2801 MR 40,000 120,000 지속적대퇴신경통증자가조절법 ( 슬관절전치환 LZ6100000 100,000 150,000 재료대포함 술 ) x-ray film copy 5,000 보호자식대 5,680 공기밥 식사외별도 1,000 포경수술소아 150,000 포경수술성인 200,000 Biopsy 슬라이드제작비 11,000 IPL 100,000 50,000 프락셀 150,000 70,000 점제거술 10,000 레이저 ( 개당 ) 비타민치료 20,000 27/28
항 목 가격정보 ( 단위 : 원 ) 명칭 코드 구분 비용 최저비용 보톡스 ( 부위당 ) 100,000 필러 ( 부위당 ) 200,000 검진 종합검진 ( 남성 ) 220,000 검사항목추가당변경됨 종합검진 ( 여성 ) 270,000 검사항목추가당변경됨 건강검진 ( 암, 여성 ) 170,000 검사항목추가당변경됨 건강검진 ( 암, 남성 ) 120,000 검사항목추가당변경됨 소아과검진 ( 개인, 단체 ) 10,000 개인구강검진 10,000 총포신체검사 60,000 화약신체검사 35,000 일반채용 기본검사외추가시산정 50,000 기본검사외추가시 공무원채용 기본검사외추가시산정 50,000 기본검사외추가시 경찰공무원진단 ( 채용 ) 55,000 일반건강진단 50,000 기타건강진단 50,000 기타채용신체검사 35,000 130,000 사업장별검사종목및비용상이함 시설입소자건강진단 50,000 80,000 시설별검사종목및비용상이함 국제결혼진단 60,000 건강진단 ( 의료인 ) 35,000 건강진단 ( 비의료인 ) 70,000 운전면허적성검사 ( 신규, 갱신 ) 8,000 28/28