증례 순수후향기억상실 : 기질적원인인가? 심인성원인인가? 가천대학교의과대학신경과학교실 진선임박기형성영희이영배박현미신동진 Pure Retrograde Amnesia: Is This Real Organic or Psychogenic? Sun Im Jin, MD, Kee Hyung Park, MD, PhD, Young Hee Sung, MD, Yeong Bae Lee, MD, PhD, Hyeon Mi Park, MD, PhD, Dong Jin Shin, MD, PhD Department of Neurology, Gachon University Gil Hospital, Incheon, Korea Cases showing memory disturbances with isolated retrograde memory without any definitive brain lesions are classified as dissociative amnesia. Improvements in imaging techniques have allowed the organic causes of this disease to be identified in several recent cases. Several studies have diagnosed cases of memory disorders as pure retrograde amnesia (PRA). The patient reported here had no psychiatric disorder and had normal MRI results, but showed hypometabolism in PET that met the criteria for PRA. J Korean Neurol Assoc 28(3):225-229, 2010 Key Words: Pure retrograde amnesia (PRA), Etiology, PET 순수후향기억상실 (pure retrograde amnesia) 은새로운정보를받아들이고저장하는능력에는이상이없이과거의정보를되돌려떠올리는것에장애가있는것으로, 뚜렷한전향기억상실 (anterograde amnesia) 없이후향기억상실 (retrograde amnesia) 이나타나는것이며후향기억 (retrograde memory) 과전향기억 (anterograde memory) 사이의해리가발생하는것을특징으로한다. 1 순수후향기억상실은꾸준히보고되어왔으나종종증상을설명할만한의미있는뇌병변없이나타나심인성기억상실 (psychogenic amnesia) 또는해리기억상실 (dissociative amnesia) 과혼동하여쓰여져왔다. 하지만최근연구보고에서는뇌병변없이발생하는기억상실도기질적측면에서의접근을고려하고있으며, 이는기능뇌영상 (functional neuroimaging) 이발달하면서확인되고있다. 2 저자들은뚜렷한외상및뇌병변없이갑자기발생한 8년간의기억상실을보인환자를경험하여보고하는바이다. Received December 24, 2008 Revised May 25, 2010 Accepted May 25, 2010 *Kee Hyung Park, MD, PhD Department of Neurology, Gachon University Gil Hospital, 1198 Guwol-dong, Namdong-gu, Incheon 405-760, Korea Tel: +82-31-460-3346 Fax: +82-31-460-3344 E-mail: khpark@gachon.ac.kr 증례 39세여자가내원당일오전갑자기발생한기억상실을주소로내원하였다. 환자는 2007 년 12월 7일내원하였고, 내원당일오전잠자리에서일어난후화장실에들어갈때까지는정상이었으나화장실에서나온뒤부터그날을 2000 년 9월 21로알고, 지난 8년간을기억하지못하였다. 1남 1녀인자녀들은각각고등학생과중학생이었으나성장한자녀를알아보지못하였고, 자녀들을초등학생과유치원생으로기억하였으며나이가든남편을낯설어하였다. 유년기와 20대의기억은모두정상이었으며약 7~8 년동안의일을기억하지못하였고, 지난 8년사이에운전면허자격증을취득하였으나그사실을기억하지못하였으며운전을하지못한다고생각하였다. 환자는 2개월전에췌장양성종양절제술을받았던것외에는외상뇌손상, 중추신경계질환, 대사이상및약물복용의과거력이없었고, 정신과적과거력도없었다. 중졸이었고보험회사팀장으로일하고있었으며내원당시시행한신경학적진찰에서특이소견은관찰되지않았고행동장애나지적장애의증상은없었다. 환자는후향기억장애를주로보였고, 입원당일시행한간이정신상태검사 (MMSE) 에서는시간지남력의감소, 주의집중감소 J Korean Neurol Assoc Volume 28 No. 3, 2010 225
진선임박기형성영희이영배박현미신동진 및기억회상의감소로 18점을받았다. 혈관병증, 염증질환, 발작장애, 대사이상등의후향기억상실의원인을확인하기위하여자기공명영상 (MRI), 요추천자, 뇌파검사, 신경심리검사등을시행하였다. 기질적병변을감별하기위하여시행한뇌 MRI 에서병변은없었고 (Fig. 1) 뇌파와척수액에서도이상소견이없었으며혈액검사에서도대사이상을의심할소견은없었다. 입원후일상생활에서전향기억장애를보이지않았으나과거기억의회복은없었다. 입원후다시시행한 MMSE 에서는주의집중및계산에서 3점, 기억회상에서 2점을획득하여총점 27 점을받았다. 신경심리검사에서언어적, 시각적기억력의의미있는저하는없었고, 경미한주의집중력과실행능력저하를보였으며. 노인우울검사 (Geriatric Depression Scale) 는 24점으로중등도의우울감이있었다 (Table 1). 미네소타다면인성검사 (Minnesota multiphasic personalit inventory, MMPI) 에서는특이소견을보이지않았고, 양전자방출단층촬영술 (PET) 에서는양측측두엽과두정엽의경미한대사저하가관찰되었다 (Fig. 2). 입원중과거기억은회복되지않았고, 그로인해서환자는지속적인우울감과의욕저하를보였다. 환자는과거에심리적 이거나정신과적문제가있었음을부인하였고입원중나타낸우울감과불안감에대해서정신과적치료를시행하였다. 환자는증상이호전되지않은채퇴원하였고, 증상발생 1년후추적관찰을시행하였다. 기억상실증상은여전히남아있는상태였으나본인이기억을상실하였다는사실은인정하고있었고, 현재일상생활을영위하는데에는문제가없었으나여전히불안해하고자신감이없었으며기분의기복이심한상태였다. 다시시행한신경심리검사에서는이상소견이발견되지않았으나노인우울검사 (Geriatric Depression Scale) 점수는 30점으로심각한우울감을나타내었다. 고찰 순수후향기억상실은새로운정보를받아들이고저장하는능력에는이상이없이과거의정보를되돌려떠올리는것에장애가있는것으로, 1881 년 Ribot 등이순수후향기억상실에대해처음언급하였다. 그러나그이후후향기억상실은전향기억상실없이는나타나지않는다고여겨질정도로순수후향기억상실은드물게보고되었고, 3 보고된증례들의임상계수 (clinical Figure 1. T2-weighted axial and T2-weighted coronal view MR imaging (A, B). MR imaging showed no structural lesion. 226 대한신경과학회지제 28 권제 3 호, 2010
순수후향기억상실 : 기질적원인인가? 심인성원인인가? profile) 와원인이일관적이지않아정의와진단기준및원인은명확히정립되어있지않았다. 그러므로순수후향기억상실의증례를보고하는학자들에의해서각기다른이름으로명명되어왔다. 4 Kapur 등은기억장애를일으킬수있는뇌병변이있으면서새로운기억과분리되어후향기억상실만을보였던증례보고에서 국소후향기억상실 (focal retrograde amnesia) 이라명명하였고, 5 Levine 등은 선택또는단독후향기억상실 (selective or isolated retrograde amnesia) 이라이름붙였으며 6 Lucchelli 등은순수후향기억상실 (pure retrograde amnesia) 이라명명하였다. 7 이와달리심인성원인과후향기억장애가명백히인과관계가성립한경우 Kopleman 등은 심인성기억상실, 해리 기억상실또는기능기억상실 (psychogenic, dissociative or functional amnesia) 이라고명명하였다. 8 본증례에서두부외상이나염증성질환등의병력없이갑자기과거기억장애를보이고있었고내원당시시행한 MRI 에서이상소견이보이지않아심인성기억상실을우선생각할수있었지만, 환자는증상발생전뚜렷한정신과적질환이나스트레스등의심인성원인역시명확하지않았으므로환자가호소하였던순수후향기억상실에대한원인적측면에서의고려가필요한데, 이는나타나는임상양상및경과에따라일부구별할수있다. 기질적원인에의한기억상실은다른인지장애가동반되는 Table 1. Results of neuropsychological tests of the patient Test Response F/U Response (1year later) Attention Digit span (Forwad/backward) Letter cancellation 6/4 7/4 Language and related functions Spontaneous speech Contents Comprehension Repetition K-BNT Reading Writing Finger naming Right-left orientation Body-part identification Calculation Praxis Visuospatial function Interlocking pentagons Copying Rey-Osterrieth Complex Figure Memory SVLT(1st/2nd/3rd) Delayed Recognition (TP-FP) Rey-Osterrieth Complex Figure, immediate recall Rey-Osterrieth Complex Figure, delayed recall Recognition (TP-FP) Frontal executive function Contrasting program Go-no-go test Fist-edge-palm Alternating square and triangle Alternating hand movement Luria loop Word fluency, animal/supermarket Word fluency ㄱ / ㅇ / ㅅ Stroop test, word/color General index GDS Barthel ADL CDR K-MMSE Fluent 52/60 Ideomotor 4/5 35/36 (70.88%ile) 5/10/11 (95.82%ile) 9 (83.65%ile) 12-0 (90.66 %ile) 22.5 (71.23%ile) 21 (65.54%ile) 5-1 (0.01%ile) 16/18 9/8/9 105/58 24 20 0.5 18/30 Fluent 50/60 Ideomotor 5/5 35/36 8/11/11 (99.64%ile) 10 (97.88%ile) 12-0 (99.66%ile) 24 (92.65%ile) 24 (91.92%ile) 8-0 (32.64%ile) 14/14 12/3/7 112/104 30 20 0.5 28/30 J Korean Neurol Assoc Volume 28 No. 3, 2010 227
진선임 박기형 성영희 이영배 박현미 신동진 Figure 2. Brain PET scan of the patient. PET scans revealed mild decreased metabolism in the bilateral temporoparietal cortices. 경우가 많으며 과거의 기억보다 최근의 기억이 뚜렷이 손상되 가 분명치 않았으며, 증상이 발생하고 12개월이 지난 후에도 기 어 그 손상된 기억의 시간적 구배(temporal dispersion)가 있 억이 회복되지 않는 임상경과는 오히려 기질적 원인을 시사하 고, 심인성 기억상실과 비교하여 증상의 발현과 종료시기가 분 는 소견으로 생각할 수 있어 기억장애의 원인으로 심인성 요인 명치 않으며 사회 심리적 스트레스와 질병의 발현과의 시간관 과 기질적 요인으로의 각각의 연관 관계가 뚜렷하지 않았다. 계가 분명치 않다. 이에 반해서 심인성 기억장애는 뚜렷한 정신 2004년 Fugiwara 등은 뇌병변 또는 심인성 원인과 기억장 과질환(psychiatric disorder)이 있거나 과도한 스트레스나 이 애와의 연관관계가 뚜렷하지 않은 37명의 기억상실 환자를 정 차적인 이득이 뚜렷한 경우가 많고 대개 저절로 호전되며 기억 10 리하여 보고하였는데, 본 증례와 마찬가지로 전향기억은 대부 1,9 장애의 기간이 주로 1달 미만으로 상대적으로 짧다. 분 보존되었으며 후향기억상실이 두드러졌다. 이들 증례를 본 증례의 환자는 기억장애를 유발할 수 있는 질환의 과거 자세히 살펴보면, 23명은 경미하지만 두부손상을 포함한 외 력이 없었고, 자기공명뇌영상에서 이상소견이 보이지 않았으 상의 병력을 가지고 있었고, 12명은 심인성 유발 요인이 있었 며, 기억장애의 기간을 정확하게 기억하고 있었고, 발병 시점에 다. 심인성 원인만 있는 환자 12명 중 1997년부터 2000년까지 서 먼 과거의 기억과 최근 기억간의 손상된 정도에 있어 시간적 Markowitsch가 보고하였던 4명의 환자들의 CT와 MRI 검사상 구배를 보이지 않아 심인성 기억장애를 의심할 수 있는 소인이 에서는 구조적인 이상이 발견되지는 않았지만 PET에서 양측 대 있다고 할 수 있다. 하지만 환자와 가족들의 보고를 종합해 볼 뇌반구의 대사저하를 시사하는 소견이 관찰된 점으로 미루어, 때 기억장애에 따른 의미 있는 이차적 이득을 발견할 수 없었 이전의 심인성 기억장애로 여겨졌던 증례들 중 일부는 기질적 고, 뚜렷한 사회심리적 스트레스와 질병의 발현 간의 시간 관계 원인의 가능성을 시사한다. 그러므로 본 증례의 양전자방출단 228 대한신경과학회지 제28권 제3호, 2010
순수후향기억상실 : 기질적원인인가? 심인성원인인가? 층촬영술에서관찰되는양측측두엽과두정엽의대사저하소견은본증례가단순히심인성요인에의해발생한기억장애가아니라기질적인원인이있음을유추하는근거가될수있다. 또한순수후향기억장애의기전으로 Lucchelli 등은기질적요인과심인성요인사이의상호관계로설명하고있다. 1 일상생활에서 심인성자극요인 은아주흔하고다양하게일어나지만, 모든사람에게서순수후향기억장애가일어나지는않는다. 일과성기억상실 (Transient Global Amnesia, TGA) 에서도환자들이다양한심인성요인이있음에도불구하고증상은모두비슷한것처럼순수후향기억장애환자들도원인은다양하지만유사한증상을나타낸다. 따라서 Lucchelli 등은일과성기억상실이초기에는심인성요인에의한것으로여겨왔다가최근들어기질적인원인임이밝혀졌듯이순수후향기억장애도결국은뇌의기질적원인에의한것일수있다고시사하였다. 그러므로뇌병변이없는기억장애의경우에도심인성기억장애로만생각할것이아니라기질적측면에서의기억장애를고려하여원인을찾으려는노력이행해져야할것이다. 그리고기능적뇌영상이발달하면서기질적인원인이밝혀진일과성기억상실과같이순수후향기억장애역시앞으로영상검사를비롯한진단방법의발전과함께기질적인원인이밝혀질가능성이높으며, 과거에는심인성기억장애로여겨서소홀히다뤄졌던환자들도신경과영역에서관심을가지고연구하여야할것이다. REFERENCES 1. Lucchelli F, Spinnler H. The psychogenic versus organic conundrum of pure retrograde amnesia: is it still worth pursuing? Cortex 2002; 38:665-669. 2. Kapur N. Mechanisms in pure retrograde amnesia : functional, physiological or pathophysiological? Cortex 2002;38:660-664. 3. Barbarotto R, Laiacona M, Cocchini G. A case of simulated, psychogenic of focal pure retrograde amnesia: did an entire life become unconscious? Neuropsychologia 1996;34:575-585. 4. Fast K, Fujiwara E. Isolated retrograde amnesia. Neurocase 2001;7: 269-282. 5. Kapur N. Focal retrograde amnesia and the attribution of causality: an exceptionally benign commentary. Cogn Neuropsychol 2000;17:623-637. 6. Levine B, Black SE, Cabeza R, Sinden M, Mcintosh AR, Toth JP, et al. Episodic memory and the self in a case of isolated retrograde amnesia. Brain 1998;121:1951-1973. 7. Lucchelli F, Muggia S, Spinnler H. The syndrome of pure retrograde amnesia. Cognitive neuropsychiatry 1998;3:91-118. 8. Kopleman M.D. Focal retrograde amnesia and the attribution of casuality: An exceptionally critical review. Cogn neuropsychol 2000;17: 585-621. 9. Serra L, Fadda L, Buccione I, Caltagirone C, Carlesimo GA. Psychogenic and organic amnesia; a multidimensional assessment of clinical, neuroradiological, neuropsychological and psychopathological features. Behav Neurol 2007;18:53-64. 10. Fugiwara E. Brain and behavior in functional retrograde amnesia. Bielefeld 2004:1-181. J Korean Neurol Assoc Volume 28 No. 3, 2010 229