대한정형외과학회지 : 제 43 권제 4 호 2008 J Korean Orthop Assoc 2008; 43: 473-478 근위수근열절제술의효능 정덕환ㆍ한정수ㆍ황정철ㆍ손은석 경희대학교의과대학정형외과학교실 The Efficacy of Proximal Row Carpectomy Duke Whan Chung, M.D., Chung Soo Han, M.D., Jung Chul Hwang, M.D., and Eun Suck Son, M.D. Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Purpose: To evaluate the effects of proximal row carpectomy. Materials and Methods: We performed a retrospective review of the cases of 14 patients who had undergone proximal row carpectomy between April 1996 and January 2006. All of the patients were men with an average age of 37.5 years (range, 25-64 years). The mean follow-up period was 59 months (range, 18-101months). Evaluation of results was based on x-ray analysis, pain relief, the ability to return to work, activity level, range of motion (ROM) and grip strength. Pain relief was classified as very satisfied, satisfied, dissatisfied and very dissatisfied. Results: The subjective results of pain relief were very satisfied in 6 cases, satisfied in 7 cases, dissatisfied in 1 case. 7 cases (50%) returned to previous occupations and 11 cases (79%) had little restriction on their daily activities. The total arc was improved from average 42 degree to 59 degree. The grip strength using Jamar dynanometer was increased from average 7.8 lbs (10.5% of the unaffected side) to average 33 lbs (44% of the unaffected side). Conclusion: Proximal row carpectomy is an effective surgery with preserving ROM and function for patients with wrist pain and diminished function if it is done within proper indication. Key Words: Wrist, Proximal row, Proximal row carpectomy 서론수근관절의치료가지연된골절탈구, 퇴행성관절염등에서동통감소및관절기능을회복하기위한적절한수술방법선택은아직까지정립되어있지않다. 수술적인치료로는견인관절성형술 (distraction arthroplasty), 불유합된수근골절제술, 근위수근열절제술, 제한적인수근관절고정술, 수근관절전고정술 (total arthrodesis) 및인공관절전치환술등의여러술식들이소개되고있다 2,3,7,16-20). 이중에서근위수근열절제술은구제술 (salvege procedure) 의한종류로인식되고있는경우가많은데사실상본술식은적절한적응예에서정확한술기로시행한다면동통감소및기능면에서좋은 효과를얻을수있는재건술이라는보고들도있다 1,8-10). 이에저자들은근위수근열절제술을시행한 14예를평가하여, 본술식의효과에대하여보고하고자한다. 대상및방법 1. 연구대상 1996년 4월부터 2006년 1월까지근위수근열절제술을시행받은 14명 ( 외상성관절염 13예, 키엔벡씨질환 1예 ) 에대하여후향적으로임상적, 방사선학적조사를시행하였다. 성별분포는모두남자였고, 수술당시의연령은평균 37.5 세 ( 범위, 25-64세 ) 이었다. 수근관절에근위수근열절제술이불가피하게된근본적인원인별로 통신저자 : 정덕환서울시동대문구회기동 1 경희대학교의과대학정형외과학교실 TEL: 02-958-8368 ㆍ FAX: 02-964-3865 E-mail: dukech@khmc.or.kr Address reprint requests to Duke Whan Chung, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 1, Hoegi-dong, Dongdaemun-ku, Seoul 130-701, Korea Tel: +82.2-958-8368, Fax: +82.2-964-3865 E-mail: dukech@khmc.or.kr 473
474 정덕환ㆍ한정수ㆍ황정철외 1 인 보면단순낙상후에치료지연이 2예, 산업재해 5예, 스포츠로인한외상 2예, 교통사고로인한수근부손상 4예이었고키엔벡씨질환의후유증 1예이었다. 11예에서는근위수근열절제술을받기이전에타병원또는본원에서다른방법의수술을받은경력이있었다. 4예에서는주상골골절로관혈적정복술및내고정술후불유합이진행되었고, 2예에서는주상골불유합으로골이식술및내고정술후, 주상골및주상골주변의수근골의위축이점진적으로진행되어심한외상성관절염이발생하였다. 3예는월상골주위탈구에대하여관혈적정복술후장기추시시에외상성관절염이진행되었다. 1예는키엔벡씨질환으로삼중주상골유합술 (triscaphe fusion, scapho-trapezio-trapezoidal fusion) 을시행받았고, 1예는월상골주위탈구에대하여도수적정복술및 K 강선으로경피적고정을시행한후 12주후재탈구로다시관혈적정복술을시도하였으나, 연부조직위축및인대손상등으로수근관절의안정성이유지되지않을것으로판단하여근위수근열절제술을시행한경우였다. 수술적가료의병력이없었던 3예는초기의진단오류이거나타부위에심한손상으로인하여수근관절손상은소홀히하여결국수근관절의심한관절염으로진행된경우였다. 환자의직업은 5예의사무직원, 6예의노동직과 3예의기술직이었다. 초기손상으로부터수근열절제술을받을때까지의기간은평균 34개월 ( 범위, 3-90 개월 ) 이었으며, 평균추시기간은 59개월 ( 범위, 18-101 개월 ) 이었다. 2. 평가방법수술전방사선검사, 수근열의전산화단층촬영, 환자의병력및통통정도, 직업, 환자의기원하는정도를참고로하여근위수근열절제술을선택하였다. 수술전수근관절의운동범위를측정하고, Jamar dynanometer 를이용한악력 (grip power) 을측정하여수술후의결과와비교하였다. 수술후 1년이내는 3개월간격으로, 1년이후에는 6개월간격으로단순방사선검사를정기적으로시행하고지속적으로수근관절운동범위및악력의개선여부, 동통의변화를측정하였다. 동통의변화에대한비교분석은환자의주관적인의견에따라서최종추시시에아주만족, 만족, 불변, 악화의 4단계로문진하여비교하였다. 방사선학적으로는수근관절에대 해전후방, 측면촬영을통하여, 요골유두골간관절증 (radiocapitate arthrosis), 요골유두골간관절간격을측정하고, 낭종, 골극의유무등을파악하였다. 요골유두골간관절증 (radiocapitate arthrosis) 은수술직후와최종추시시의방사선영상을비교하여변화없음, 관절간격만좁아진경우를경증변화, 관절간격협소와주위연골하경화증을동반한경우를중등도변화로골붕괴 (bone collapse), 미란 (erosion), 연골하낭종을형성한경우를중증변화로나누어정의하였다. 3. 수술방법및술후처치모든예에서전신마취하에시행하였다. 1예는월상골주위탈구로관혈적정복술을위하여장측접근을시행하였으며, 나머지 13예에서는 Lister 씨결절의직하부에서수근관절의배측에횡절개를가하였다. 신건의제 3, 4 구획사이로도달하여수근골의배측면및요골과근위수근열의관절부위를노출시키고근위수근열을이루고있는주상골, 월상골, 삼각골을확인한후이들을제거하였다. 만약수술중요측굴곡시심한충돌증후군 (impingement) 을보인다면, 요골경상돌기제거술을같이시행하였다. 경상돌기의수장부분을제거시에는주의깊게수장측인대를보호하고경상돌기의절제량을줄이는방법으로시행하였다. 원위수근열에남아있는유두골의근위관절면을요골원위관절면의월상골와 (lunate fossa) 에정확하게관절할수있도록이동시키고이를방사선촬영등으로확인한후요골경상돌기를통과하는 1-2개의 K강선을유두골까지삽입하여고정하였다. 후방요삼각인대 (dorsal radiotri-quetral ligament) 와후방수근간인대 (dorsal intercarpal ligament) 를가능하면모두복원하고신근지대 (extensor retinaculum) 를닫아주었다 (Fig. 1, Fig. 2). 술후처치로는약 4주일간단상지부목을고정하며 K 강선도 4주를기준으로제거하였다. 결과 1. 주관적평가동통의변화에대한분석은환자의주관적인의견에의지할수밖에없었는데수술적가료를시행하기전과비교하여아주만족 6예, 만족 7예, 불변 1예, 악화는없었다. 기존의직업으로복귀한경우는 7예 (50%) 에불과하
475 근위 수근열 절제술의 효능 Fig. 1. Case 1. Post-traumatic arthritis of the carpus was developed in a 38-year-old male patient who had fallen down. Proximal row carpectomy resulted in diminished wrist pain and a 45 degree flexion-15 degree extension motion arc. (A) Preoperative radiograph. (B) Postoperative radiograph. (C, D) Radiographs of the postoperative 3 year 6 months. Fig. 2. Case 2. Radiographs of a 48-year-old male patient with an old neglected perilunate dislocation. (A, B) Preoperative radiographs show dorsal perilunate dislocation. (C, D) Radiographs of the postoperative 1 year 6 months. 평균 33 lbs (건측과 비교 시에 44%)로 악력의 증가를 였으나, 일상생활에는 큰 불편을 느끼지 않는다 고 답한 보였다. 경우가 11예(79%)였다. 3) 방사선학적 평가 2. 객관적 평가 급성 월상골 주위 탈구 1예 및 키엔벡씨 질환 후유증 1) 수근 관절 운동 범위 1예를 제외한 12예에 있어서, 방사선학적 분류로는 7예 수술 전 수근 관절의 운동 능력은 4예에서는 동통으로 의 주상골 불유합 진행성 허탈(Scaphoid nonunion 전혀 관절 운동이 안되었고, 10예에서는 평균 수장측 굴 advanced collapse (SNAC))과 4예의 2기 주상월상골 곡 29도, 수배측 굴곡 31도로서 전체 평균 관절 운동 범 진행성 허탈(Scapholunate advanced collapse (SLAC)) 위는 42도(수장굴 20도, 수배굴 22도)였다. 근위 수근열 및 1예의 3기 주상월상골 진행성 허탈로 분류할 수 있었 절제술 후에는 평균 59도(수장굴 27도, 수배굴 32도)의 다. 방사선 검사를 통한 추시 시에는 불변이 11예, 경증 운동 범위를 얻을 수 있었다. 변화가 2예, 중등도 변화 1예, 중증 변화를 보인 경우는 없었으며, 모든 예에서 수술 전에 보이던 수근 관절 주변 2) 악력 Dynanometer를 이용한 악력의 비교는 수술 전 평균 7.8 lbs (건측과 비교 시 10.5%)에서 최 종 추시 시에는 의 다공성 변화는 점차 개선되고 있음을 알 수 있었다.
476 정덕환ㆍ한정수ㆍ황정철외 1 인 고찰수근관절의골절탈구, 질환및외상으로인한진행된관절염은상당한동통을수반하고관절운동의감소와악력의감소등기능저하를일으키게된다. 이의수술적인치료로는크게수근관절의운동을희생하는방법과보존하는방법으로나눌수있다. 전자의방법중의하나인관절전고정술은동통의감소에는효과적이나, 기능적인면에서는상당한제약을가지고있다. 반면후자의방법인인공관절전치환술은수근관절의심한파괴나부정배열, 심각한운동제한이나통증이있는경우동통의감소와관절운동을보존하여기능적인면에서는큰이점이있겠으나, 감염, 수근관절의이완 (laxity) 을동반한불균형등의합병증과장기추시시올수있는삽입물의해리 (loosening) 등의문제점들이있다. 따라서수술적인합병증이적으면서, 동통완화와함께충분한운동범위를보유한채로, 장기간보존할수있는방법에관심이고조되어왔다. 이중근위수근열절제술은 1944년 Stamm 15) 에의하여동통강직성수근관절의치료에서처음으로소개되었다. 초창기에는수근관절의단축, 외재건과근육의연장으로인한운동범위및악력이감소할것이라는점, 동통성관절염이진행할것이라는우려점등이있었다. 또한수근관절의요골 월상골-유두골간의연결봉 (three bar linkage) 이깨져서부조화의관절 (incongruent joint) 이발생할것이며, 장기추시결과가없어서구제술 (salvage procedure) 로받아들여졌다. 하지만이러한문제점들은많은저자들에의해우수한임상적결과들이보고됨에따라, 근위수근열절제술은구제술이아닌재건술의하나로제시되고있다 4,8,9,14). Imbriglia 등 8) 은요골원위관절면의월상골와 (lunate fossa) 와유두골사이의곡률원호 (curvature arc) 의차이로인하여요골유두골사이의운동은전이 (translation), 회전 (rotation) 운동을하며, 이러한운동은관절의접촉면을넓혀주어압축력이요골에가해지는부하를경감시켜줄뿐만아니라동통감소및수근관절운동, 악력증가의기능적인회복에공헌한다고하였다. Nevaiser 14) 는 24명의환자를대상으로근위수근열절제술을시행하여건측에비해굴곡은평균 48-65%, 신전은 65-70% 정도였고, 악력은건측의 90% 를보였다고하였다. Inglis 와 Jones 9) 은 8명의환자를대상으로수술후평균 16.7 년의추시결과진행되는퇴행성관절염은 전예에서발견되지않았다고보고하였다. Jebson 등 11) 은 20명의환자를대상으로, 최소 10년추시결과에서 2예에서는동통으로관절전고정술을시행하였으며, 남아있는 18명의환자에서평균 13.1 년추시시에, 평균관절운동범위와악력은반대쪽의 63%, 83% 정도를보였고, 방사선학적으로요골유두골간관절증은 5예에서는경증변화, 2예에서중등도, 2예에서중증변화를보였으나, 방사선학적변화와동통, 환자의만족도와는연관성이없다고보고하였다. 저자들의경우에는수근관절의운동능력은수술전에는전체평균관절운동범위는 42도였으나, 수술후에는평균 59도로운동범위의호전을보였고, 악력은수술전평균 7.8 lbs ( 건측과비교시 10.5%) 에서최종추시시에는평균 33 lbs ( 건측과비교시에 44%) 로증가하였으며, 방사학적으로변화는불변 11예, 경증변화 2예, 중등도변화 1예로, 이러한변화와환자의동통의정도에는연관성은관찰되지않았다. 근위수근열절제술을선택하는데있어서는세심한주의를기울여야한다. Ferlic 등 6) 은류마토이드관절염환자는진행되는동통, 관절붕괴악화, 근육의불균형등에의해수근인대의약화와안정성에영향을주어서임상적인결과가좋지않았다고보고하였다. Nagelvoort 등 13) 은뇌성마비, 관절구축증 (arthrogryposis), 수근관절의굴곡구축이있는경우에도인대전이술과함께근위수근열절제술을시행하기도하지만이때에는수술후에윈위수근열이척골쪽으로전위되는경향및수근관절의불균형으로인해실패율이높다고하였다. Culp 등 5) 은 17명의외상성수근관절염환자에서근위수근열절제술후다시전고정술을시행받은 2명의환자를분석한결과, 불만족한결과는노동을하는일에종사하는경우와점차적인관절염의진행과관련이있은것으로보고하였다. 근위수근열절제술과제한적인수근관절고정술의비교에서 Tomiano 등 17) 과 Krakauer 등 12) 은제 1 기, 2 기의주상월상골진행성허탈에서는근위수근열절제술을, 제 3기의주상월상골진행성허탈에서는제한적인수근관절고정술을추천하였으며, Wyrick 등 20) 은주상월상골진행성허탈이있는수근관절에서월상골과유두골관절면에퇴행성변화가없을경우에는근위수근열절제술을, 월상골과유두골관절면에퇴행성변화가있는경우에는제한적인수근관절고정술을추천하였다.
근위수근열절제술의효능 477 저자들은근위수근열절제술의선택에있어서환자의병력상류마토이드관절염이있는경우, 심한연부조직손상으로관절의불안정성을보이는경우, 유두골의근위부위에관절염의소견을보이는경우에있어서는일차적으로근위수근열절제술을배제하였다. 본연구에서근위수근열절제술을시행한 12예는외상성수근관절염, 1예의월상골주위탈구, 1예의키엔벡씨질환후유증이었고, 12예의외상성수근관절염에있어서다시세분하면주상골불유합진행성허탈이 7예, 제 2기의주상월상골진행성허탈은 4예, 제 3기주상월상골허탈은 1예였다. 유두골과월상골사이의퇴행성변화를보인 1예의제 3기주상월상골허탈에서는퇴행성변화가심하게관찰되지는않아서근위수근열절제술을시행하였다. 주상골불유합진행성허탈, 주상월상골허탈의수술적인치료에있어서는제한적인수근관절고정술또는근위수근열절제술등이있겠으며일반적으로근위수근열절제술이제한적인수근관절고정술에비해악력이약하다는단점이있지만, 관절운동의보존면에서는더뛰어나고일상생활로의복귀가빠르다는장점등이있다. 따라서수술선택에있어술자는환자의병력및동통, 직장, 수술후에환자가기원하는정도등다양한면을고려하여, 환자와충분한상의를통한수술을시행해야겠다. 결론심한동통을동반하는수근관절기능소실환자 14예에대하여근위수근열절제술을이용한술식은대부분의환자에있어서동통의완화및수근관절의운동범위, 악력의증가등의기능상회복을볼수있었다. 본연구는평균 59개월의추시기간의결과로, 근위수근열절제술의효능을더욱정확하게판단하기위해서는장기적인추시가필요하겠지만, 근위수근열절제술은적합한적응예에서시행한다면관절운동과기능을회복할수있는우수한치료방법의하나가될수있을것으로사료된다. 참고문헌 1. Almguist EE: Kienböck's disease. Hand Clin, 3:141-148, 1987. 2. Calandruccio JH, Gelberman RH, Duncan SF, Goldfarb CA, Pae R, Gramig W: Capitolunate arthrodesis with scaphoid and triquetrum excision. J Hand Surg Am, 25: 824-832, 2000. 3. Clendenin MB, Green DP: Arthrodesis of the wrist-complications and their management. J Hand Surg Am, 6: 253-257, 1981. 4. Crabbe WA: Excision of the proximal row of the carpus. J Bone Joint Surg Br, 46: 708-711, 1964. 5. Culp RW, McGuiqan FX, Turner MA, Lichtman DM, Osterman AL, McCarroll HR: Proximal row carpectomy: a multicenter study. J Hand Surg Am, 18: 19-25, 1993. 6. Ferlic DC, Clayton ML, Mills MF: Proximal row carpectomy: review of rheumatoid and nonrheumatoid wrists. J Hand Surg Am, 16: 420-424, 1991. 7. Fitzgerald JP, Peim CA, Smith RJ: Distraction resection arthroplasty of the wrist. J Hand Surg Am, 14: 774-781, 1989. 8. Imbriglia JE, Broudy AS, Hagberg WC, McKernan D: Proximal row carpectomy: clinical evaluation. J Hand Surg Am, 15: 426-430, 1990. 9. Inglis AE, Jones EC: Proximal-row carpectomy for diseases of the proximal row. J Bone Joint Surg Am, 59: 460-463, 1977. 10. Inoue G, Miura T: Proximal row carpectomy in perilunate dislocations and lunatomalacia. Acta Orthop Scand, 61: 449-452, 1990. 11. Jebson PJ, Hayes EP, Engber WD: Proximal row carpectomy: a minimum 10-year follow-up study. J Hand Surg Am, 28: 561-569, 2003. 12. Krakauer JD, Bishop AT, Cooney WP: Surgical treatment of scapholunate advanced collapse. J Hand Surg Am, 19: 751-759, 1994. 13. Nagelvoort RW, Kon M, Schuurman AH: Proximal row carpectomy: a worthwhile salvage procedure. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 36: 289-299, 2002. 14. Neviaser RJ: On resection of the proximal carpal row. Cinic Orthop Relat Res, 202: 12-15, 1986. 15. Stamm TT: Excision of the proximal row of the carpus. Proc R Soc Med, 38: 74-75, 1944. 16. Swanson AB, de Groot Swanson G, Maupin BK: Flexible implant arthroplasty of the radiocarpal joint. Surgical technique and long-term study. Clin Orthop Relat Res, 187: 94-106, 1984. 17. Tomaino MM, Miller RJ, Cole I, Burton RI: Scapholunate advanced collapse wrist: proximal row carpectomy or limited
478 정덕환ㆍ한정수ㆍ황정철외 1 인 wrist arthrodesis with scaphoid excision? J Hand Surg Am, 19: 134-142, 1994. 18. Volz RG: Total wrist arthroplasty. A clinical review. Cinic Orthop Relat Res, 187: 112-120, 1984. 19. Watson HK, Goodman ML, Johnson TR: Limited wrist arthrodesis. Part II: Intercarpal and radiocarpal combinations. J Hand Surg Am, 6: 223-233, 1981. 20. Wyrick JD, Stern PJ, Kiefhaber TR: Motion-preserving procedures in the treatment of scapholunate advanced collapse wrist: proximal row carpectomy versus four-corner arthrodesis. J Hand Surg Am, 20: 965-970, 1995. = 국문초록 = 목적 : 근위수근열절제술을시행받은 14 명의환자에대하여임상적결과를평가하여본술식의효과에대하여보고하고자한다. 대상및방법 : 1996 년 4 월부터 2006 년 1 월까지근위수근열절제술을시행받은 14 명을후향적으로조사하였다. 모든예가남자이었고, 수술당시의연령은평균 37.5 세 ( 범위, 25-64 세 ) 이었으며, 평균추시기간은 59 개월 ( 범위, 18-101 개월 ) 이었다. 수술후단순방사선검사를정기적으로시행하고수근관절운동범위및악력의개선여부를측정하였다. 동통의변화는환자의주관적인의견에따라서최종추시시에아주만족, 만족, 불만, 아주불만의 4 단계로문진하여비교하였다. 결과 : 동통의변화는아주만족 6 예, 만족 7 예, 불만 1 예, 아주불만은없었다. 기존의직업으로복귀한경우는 7 예 (50%) 에불과하였으나, 일상생활에는큰불편을느끼지않는다고답한경우가 11 예 (79%) 였다. 수술후평균 59 도 ( 수장굴 27 도, 수배굴 32 도 ) 의운동범위를얻을수있었으며, 악력의비교는술전평균 7.8 lbs ( 건측과비교시 10.5%) 에서최종추시시에는평균 33 lbs ( 건측과비교시에 44%) 로악력의증가를보였다. 결론 : 근위수근열절제술은적합한적응예에서시행한다면관절운동과기능을회복할수있는우수한치료방법의하나가될수있을것으로사료된다. 색인단어 : 수근관절, 근위수근열, 근위수근열절제술