대한수혈학회지 : 제 20 권제 2 호, 2009 자가항체항 -D 항체와동종항체항 -E 항체가동시에검출된 1 예 강민구 1 ㆍ임영애 1 ㆍ박경운 2,3 아주대학교의과대학진단검사의학교실 1, 서울대학교의과대학검사의학교실 2, 분당서울대학교병원진단검사의학과 3 = Abstract = A Case of Simultaneously Detecting Anti-D as an Autoimmune Antibody and Anti-E as an Alloimmune Antibody Min Gu Kang 1, Young Ae Lim 1, Kyoung Un Park 2,3 Department of Laboratory Medicine, Ajou University School of Medicine 1, Suwon, Seoul National University College of Medicine 2, Seoul, Seoul National University Bundang Hospital 3, Seongnam, Korea We report here on a case of simultaneously detecting anti-d as an autoimmune antibody and anti-e as an alloimmune antibody without any evidence of autoimmune hemolytic anemia. A 66-year-old female with tuberculous spondylitis was admitted for removing a previously-placed surgical screw in her spine. She had received antituberculosis drugs and six units of AB, RhD positive packed red blood cells during the previous 6 months. The laboratory findings were as followings: the direct antiglobulin test was positive for IgG, the Rh phenotype of the erythrocytes was typed as group CcDe and RhD antigen was confirmed by the molecular method and the serological method to rule out partial-d. (Korean J Blood Transfus 2009;20:138-143) Key words: Anti-D, Anti-E, RhD, Autoimmune antibody, Alloimmue antibody 서론 Rh 혈액형군은복잡한적혈구항원계로서 50개이상의다양한항원을포함하고많은형태학적변이형을가지며, 수혈의학에서 ABO 혈액형다음으로가장중요한혈액형군이다. 1-3) 특히 Rh 혈액형군의 D, C, c, E, e의 5개의주요항원들이임상적으로중요한항체의대부분과관련이있으 며, 이러한항원이음성인사람이항원에노출될경우에감작되어해당동종항체가생기는것으로되어있다. 2) 특히 Rh 혈액형군항원중에서 D 항원은면역원성이가장강하여 RhD 음성인환자가 RhD 양성혈액을수혈받을경우약 2/3에서항-D 항체가형성되는것으로보고되고있다. 3) 그러나 RhD 양성환자에서항-D 항체가검출되는경우도있는데, 드물게부분-D를보이는환 접수일 :2009년 8월 14일, 승인일 :2009년 8월 19일책임저자 : 임영애 442-749 경기도수원시영통구원천동산 5번지아주대학교의과대학진단검사의학교실 TEL: 031) 219-5786, FAX: 031) 219-5778, E-mail: limyoung@ajou.ac.kr - 138 -
자가항체항 -D 항체와동종항체항 -E 항체가동시에검출된 1 예 자에서동종면역의결과로항-D가생기거나 4,5) 자가면역기전에의하여항-D가생기거나, 6) 혹은수혈이나면역글로불린으로인한수동적인전이로항-D 항체가검출될수있다. RhD 양성환자에서항-D, 항-C에의한자가면역성용혈성질환이 EBV 감염과동반되어발생한증례가최근국내에보고되었는데, 6) 이는자가항체로인하여용혈이보고된경우였다. 또한면역혈액학적검사상단클론항체항-D 시약에서정상적인응집을보여 RhD 양성으로판정된환자에서항-D 항체가발견되어정밀검사를시행한결과부분-D로밝혀진외국의보고도있어서, 5) RhD 양성표현형을보이는환자에서관찰되는항-D 항체가자가항체인지동종항체인지를정확히구별해줄필요가있다. 저자들은면역혈액학적검사에서정상의표현형을가진 RhD 양성환자에게서항-D 항체및항- E 항체가동시에관찰되었으나관련검사를통하여항-E 항체는동종항체로서, 항-D 항체는특이 성을가진자가항체로서존재하나이로인한자가면역용혈질환은없었던증례를경험하였기에문헌고찰과함께이를보고하는바이다. 증례환자는 66세여자로 1년전흉추압박골절로척추성형술을받았고, 6개월전결핵성척추염으 로척추융합수술및항결핵제복용을해오던중척추융합수술에사용된나사를제거하기위한수술을받기위해서아주대병원에입원하였다. 입원하여시행한말초혈액검사에서총백혈구수는 6,900/μL, 혈색소 10.5 g/dl, 혈소판 120,000/μL 로수술중에있을수있는출혈에대비하여농축적혈구 2단위가수혈의뢰되었다. 혈액형검사는 Rh(D) 양성 AB형이고, Rh 표현형은 CcDe였다. 수혈전에시행한비예기항체선별검사에서는 I 과 II 및 Dia 선별혈구와 (ID-DiaCell I&II, Di a +, DiaMed Ag, Cresssier, Morat, Switzerland) 모두 2+ Table 1. Serological results of identification test at admission (DiaMed-IDMicro Typing System) Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Lutheran Xg Admission Cell D C E c e C w K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P 1 M N S s Lu a Lu b Xg a LISS/ Coombs Enzyme 1 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 0 + + + + + 0 + 0 2+ 4+ 2 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 3+ 3 + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 0 + + 2+ 4+ 4 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 5 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 0 + + + + 0 + 0 + + 2+ 6 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + + + 0 + ND 7 0 0 0 + + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 + + 8 + 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 0 + 0 0 + + + w+ 0 + 0 + 0 +/ 2+ 9 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 10 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 0 0 + 0 + + 0 + + 11 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + + 0 + + + 0 Auto 2+ Abbreviations: w+, weak positive; ND, not done; Auto, auto control. - 139 -
대한수혈학회지 : 제 20 권제 2 호 의응집을보였고, 환자의혈청과혈구를반응시킨자가대조검사에서도 2+ 의응집을보였다. 비예기항체동정검사에서는항-D 항체및 anti-e 항체가동정되었는데 (Table 1), 자가항체혹은부분- D의가능성을배제할수없어담당주치의와상의한후수혈을보류하였다. 과거력상 6개월전에수혈전검사로시행했던비예기항체선별검사는음성이었으며, 당시에농축적혈구 5단위, 수술 1개월후에농축적혈구 1 단위를수혈받았는데자가대조나교차시험상에서도이상소견은발견되지않았으며, 수혈후에혈색소치의증가를보이며용혈을나타내는검사소견은관찰되지않았다. 그이후로는수혈을받지않았고항-D 면역글로불린을포함한면역글로불린주사를맞았던적은없었다. 자가면역질환을배제하기위하여시행한간접면역형광법의항핵항체, 방사면역측정법의항-RNP/ Smith, 항-SSA, 항-SSB검사에서음성소견을보였다. 또한응집법으로측정한 mycoplasma 항체검 사와효소면역측정법으로시행한 C형간염바이러스항체및사람면역결핍바이러스항체는모두음성이었고, HBsAb, EBV-EA IgG, EBV VCA IgG, CMV IgG 검사는양성으로나타났다. 미세원주응집법으로 (DiaMed Ag, Cresssier, Morat, Switzerland) 시행한다특이성직접항글로불린검사에서는 2+, 단특이성직접항글로불린검사에서는 IgG에만 2+ 의응집소견을보였고, C3d에는응집이없었다. 혈청생화학적검사에서합토글로빈 69 mg/dl ( 참고치 30 200), 젖산탈수소효소 239 U/L ( 참고치 100 200), 총빌리루빈 0.8 mg/dl ( 참고치 0.2 1.2), 직접빌리루빈 0.3 mg/dl ( 참고치 0 0.4), 요혈색소검사상음성으로용혈소견을보이지않았다. 부분 D의가능성을확인하기위하여외부병원에 RhD 혈액형유전자검사와부분 D 검사를의뢰하였다. 핵산추출에는 QIAamp blood mini kit (QIAGEN, Hilden, Germany) 를사용하였다. Light- Cycler 2.0 (Roche, Penzberg, Germany) 을이용하여 Table 2. Serological results of identification test after one month (DiaMed-ID Micro Typing System) Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNS Lutheran Xg After one month Cell D C E c e C w K k Kp a Kp b Js a Js b Fy a Fy b Jk a Jk b Le a Le b P 1 MN S s Lu a Lu b Xg a LISS/ Coombs Enzyme 1 + + 0 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + + 3+ 2 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + + 0 + 0 3+ 3 + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + + +/ 3+ 4 0 + 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + + 0 + 0 0 + 0 5 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + ND +/ 6 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + 0 + 0 0 0 + + + + + 0 + + 7 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 + 0 0 + + 8 + 0 0 + + 0 0 + 0 + w+ + 0 0 + 0 0 0 + + 0 0 + 0 + + + 9 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 10 0 0 0 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + + + + + + + + + 11 0 0 0 + + 0 0 + + + 0 + 0 + + + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 Auto ND Abbreviations: See Table 1. - 140 -
자가항체항 -D 항체와동종항체항 -E 항체가동시에검출된 1 예 RHD 인트론 4, 엑손 7, 촉진부위, 엑손 10 및 RHD (1227G>A) 에대한실시간-중합효소연쇄반응을시행하였으며, RhD 양성및 RhD 음성 (RHD 완전결손 ) 검체를각각양성대조와음성대조로사용한결과 complete deletion, hybrid, DEL의가능성은모두배제되었다. 또한 12종의단클론항- D시약 [Anti-D Blood Grouping Serum (Bioscot Ltd., Livingston, UK); Anti-D BioClone (Ortho Clinical Diagnostics, NY, USA); Seraclone Anti-D (Biotest, Dreieich, Germany); DiaClon Anti-D (DiaMed AG, Cressier, Switzerland); IgM Anti-D Mono-Type (Medion Diagnostics, Dudingen, Switzerland); Combi Anti-D Mono-Type (Medion Diagnostics, Dudingen, Switzerland); ID-PartialD Typing Card (DiaMed AG, Cressier, Switzerland)] 에모두명확한양성으로부분 D 혹은약 D 가능성을배제하였다. 환자는수술후에혈색소 8.9 g/dl로약간감소하였으나수술후경과가양호하여퇴원하였고, 한달후에외래에서시행한검사에서혈색소는 9.8 g/dl로까지회복되었으며, 비예기항체동정검사시항체역가가낮아져서 LISS/Coombs 단계에서는약한반응으로동정이되지않아효소처리적혈구사용시이전과동일하게항-D 항체와항-E 항체가동정되었다 (Table 2). 고찰본증례의환자는 6개월전결핵성척추염으로 진단받아척추융합수술을위한입원기간중농축적혈구 6단위를수혈받은과거력이있었다. 당시수혈전검사에서적합한혈액이출고되었고, 당시에는비예기항체가검출되지않았으며 Rh 표현형도 CcDe이기때문에검출된항-E 항체는당시수혈로인한동종항체임을알수있었다. 그러나본증례의경우환자의적혈구가단클론항체 항-D 시약 (Bioscot R anti-d, human IgG/IgM monoclonal antibody, Millipore Ltd., UK) 에서정상적인응집정도를보였음에도불구하고항-E 항체이외에도항-D 항체가검출되었다. 물론적혈구수혈이 6개월전에실시되었기때문에과거에수혈된 Rh(D) 적혈구가순환할가능성은매우적다. 따라서직접항글로불린검사양성소견은자가항체의가능성을제시하고있으나, 동시에검출된항-E 항체가동종항체이며, 자가항체로서의항-D 항체가드물고자가면역성용혈성빈혈도동반하지않았다는점에서동종항체가능성을배제하기위하여부분-D형정밀검사를실시하였었다. 자가항체는일반적으로혈액형특이성을갖고있지않으며대신대부분의동정혈구와반응하는것으로알려져있다. 일부자가항체는특이성을보이는데특히 Rh 혈액형군에대하여보이는것으로되어있다. 단일 Rh 항원에대한자가항체중항-e 항체가가장흔한것으로되어있으며그다음으로항-c, -E, -D, -C 순으로알려져있다. 7) 한편, 이에대한국내보고도있으며, 8) 항-D 항체가자가항체로서항-C 항체와동시에 Rh(D) 양성인환자에서검출된국내보고도있다. 6) 그러나이들모두자가면역성용혈성빈혈을유발하였던항체이므로용혈증상을일으키지않는자가항체로서의항-D 항체에대한보고는없었다. 비록자가항체로서의항-e 항체를가진환자에서 e 항원양성인혈액을수혈한경우용혈이없었다는보고가있으나, 9) 본증례에서는항-D 항체가검출된이후에수혈을보류하여실시하지않았다. 자가항체로서항-D 항체가검출되었으나환자임상증상이나검사소견에용혈증상이없으므로 Rh(D) 양성적혈구를수혈하여도수혈후용혈가능성이낮아보이지만, 용혈의가능성을완전히배제할수는없을것으로여겨졌다. 자가항체의생성에는다양한기전이있는데, - 141 -
대한수혈학회지 : 제 20 권제 2 호 EBV에의한급성감염인경우에도다양한자가면역증상과혈액학적합병증으로용혈성빈혈, 재생불량성빈혈, 호중구감소증과혈소판감소증을나타낼수있다는보고가있다. 10) 이는 B세포가다클론성으로활성화되어생산된항체가 EBV 단백질과체내에존재하는항원의유사성으로인하여자기와반응하기때문이며, 11) 본저자들은이를배제하기위하여 EBV 관련검사를시행하였고, EBV-EA IgG과 EBV VCA IgG만양성으로나타나 EBV에의한급성감염은아닌것으로판단되었다. 본증례의경우 6개월전부터결핵성척추염으로항결핵약제를계속복용해오고있었는데, 5개월전의마지막수혈전검사에서도정상소견을보였기에자가항체로서항-D 항체의생성시기는항결핵약제복용 1개월이후부터라고추정할수있다. 환자는수혈후에는혈색소수치가증가하나치료중혈색소수치가 9 11 g/dl를유지하는경한정도의빈혈이지속되는상태였다. 환자에게지속되는경도의빈혈이결핵균의감염에의한것이라가정할경우이의기전으로는영양결핍, 철분사용의부전, 흡수장애, 골수억제, 용혈에의한적혈구생존기간단축을생각해볼수있다. 사람에서결핵균의광범위한확산이있는경우에는때로세망내피계조직의현저한증식으로인한면역학적기전에따라서다양하고심각한혈액학적이상이초래될수있다고한다. 파종성결핵에의한심각한면역용혈성빈혈을보인환자에서항결핵약제의복용이후에수혈이나스테로이드치료가필요없을정도로현저하게빈혈의호전을보인외국의보고가있다. 12) 그러나본증례의경우결핵약제투여후에도경도의빈혈이지속되어결핵균의감염에의한가능성은낮을것으로사료되었다. 환자가복용하였던항결핵약제중의하나인 rifampin은자가항체나약제연관성항체의생산을자극하여자가면역성용혈성빈혈과급성용혈수혈부작용과비슷한증상을나타낼수있다고보고된바있다. Rifampin에연관된항체는지금까지 Lutheran-특이성이나 I-특이성을보여왔으며이러한경우적혈구와반응하는항체는자가항체라기보다는약제와결합한약제관련항체의면역복합체일수있으며, 혈중순환에서약제가사라진이후에다시검사를하여야만오진과부적절한치료를피할수있다고하였다. 13) 본증례에서는항- D 항체특이성을보였는데, rifampin과관련되었는지는완전히배제할수없었으나, 경도의빈혈이용혈성빈혈일가능성은매우낮은것으로판단하였다. 요약 저자들은동종항체로서항-E항체와자가항체로서항-D항체가동시에검출되었으나자가면역성용혈성빈혈의증거가없었던 Rh(D) 양성, AB형 1예를보고하는바이다. 환자는결핵성척추염으로진단받은 66세여자로척추의나사제거술을위하여입원하였다. 6개월전부터항결핵제제를복용하여왔으며, 당시 6단위의 AB형 Rh(D) 양성농축적혈구를수혈받았다. Rh 표현형은 CcDe형이었으며직접항글로불린검사상 IgG 양성이었고, 분자유전학적검사및부분 D형을배제하기위한혈청학적검사로도정상적인 Rh(D) 양성으로판명되었다. 참고문헌 1. Beadling WV, Cooling L. Immunohematology. In: McPherson RA, Pincus MR. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. - 142 -
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