연구진 서정숙 ( 영남대학교식품영양학과 ) 김은미 ( 강북삼성병원영양실 ) 박미선 ( 서울대학교병원급식영양과 ) 손정민 ( 원광대학교식품영양학과 ) 우미혜 ( 경희대학교병원영양팀 ) 위경애 ( 국립암센터임상영양실 ) 이송미 ( 연세대학교강남세브란스병원영양팀 ) 주달래 ( 서울대학교병원급식영양과 ) 차진아 ( 전주대학교한식조리학과 ) 비매품 <ISBN: 978-89-97676-000-000> 본연구는보건복지부국민건강증진기금으로수행되었습니다 ( 정책 13-34).
목 차 개요 / vi Ⅰ. 개발배경및필요성 vi Ⅱ. 개발목적 vi Part 1. 당뇨병 제 1 장당뇨병직무표준 / 03 제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 / 09 Ⅰ. 당뇨병임상영양치료권고안 09 Ⅱ. 당뇨병임상영양치료흐름도 11 Ⅲ. 당뇨병임상영양치료과정 13 A. 영양판정 13 B. 영양진단 23 C. 영양중재 25 D. 영양모니터링및평가 35 참고문헌 37 제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 / 39 Ⅰ. 임신성당뇨병임상영양치료흐름도 40 Ⅱ. 임신성당뇨병임상영양치료과정 42 A. 영양판정 42 B. 영양진단 50 C. 영양중재 52 D. 영양모니터링및평가 59 참고문헌 61 부록 / 63 당뇨병임상영양치료초기기록지 65 당뇨병임상영양치료추구기록지 67 임상영양치료를위한직무표준과실행지침 iii
Part 2. 암 제 1 장암직무표준 / 71 제 2 장암임상영양치료실행지침 / 77 Ⅰ. 암임상영양치료흐름도 78 Ⅱ. 암임상영양치료과정 80 A. 영양판정 80 B. 영양진단 90 C. 영양중재 93 D. 영양모니터링및평가 98 참고문헌 100 제 3 장위암임상영양치료실행지침 / 101 Ⅰ. 위암임상영양치료흐름도 101 Ⅱ. 위암임상영양치료과정 103 A. 영양판정 103 B. 영양진단 111 C. 영양중재 113 D. 영양모니터링및평가 118 참고문헌 120 제 4 장대장암임상영양치료실행지침 / 121 Ⅰ. 대장암임상영양치료흐름도 121 Ⅱ. 대장암임상영양치료과정 123 A. 영양판정 123 B. 영양진단 132 C. 영양중재 134 D. 영양모니터링및평가 139 참고문헌 141 제 5 장유방암임상영양치료실행지침 / 143 Ⅰ. 유방암임상영양치료흐름도 143 Ⅱ. 유방암임상영양치료과정 145 A. 영양판정 145 B. 영양진단 153 C. 영양중재 155 D. 영양모니터링및평가 159 참고문헌 161 임상영양치료를위한직무표준과실행지침 iv
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 / 163 Ⅰ. 혈액암임상영양치료흐름도 163 Ⅱ. 혈액암임상영양치료과정 165 A. 영양판정 165 B. 영양진단 172 C. 영양중재 174 D. 영양모니터링및평가 179 참고문헌 181 부록 / 183 암임상영양치료초기기록지 185 암임상영양치료추구기록지 187 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) 189 Part 3. 이상지질혈증 제 1 장이상지질혈증직무표준 / 193 제 2 장이상지질혈증임상영양치료실행지침 / 199 Ⅰ. 이상지질혈증임상영양치료흐름도 200 Ⅱ. 이상지질혈증임상영양치료과정 202 A. 영양판정 202 B. 영양진단 212 C. 영양중재 214 D. 영양모니터링및평가 219 참고문헌 221 부록 / 223 이상지질혈증임상영양치료초기기록지 225 이상지질혈증임상영양치료추구기록지 227 임상영양치료를위한직무표준과실행지침 v
개요 I 개발배경및필요성 암, 심뇌혈관질환, 당뇨병은우리나라사람들의주요사망원인이므로이러한질환을치료하기위한국가의료비절감을위해서는환자들의식생활및생활습관개선을위한임상영양치료가매우중요하다. 현재우리나라의료기관에서실시하고있는영양교육과상담은의료기관의종별이나특성, 임상영양사의업무영역과개인경력등에따라그내용과질에큰차이가있다. 따라서임상영양치료의질적수준을향상시키기위해서는표준화된교육프로그램을이용한교육과상담이수행되어야한다. 선진외국에서는임상영양사의수준에따른업무수행의표준을제시하고있고, 질병별표준직무수행을위한실행지침을제정하여임상영양사들이표준화된업무를수행하도록하고있다. 우리나라에서는 2010년에임상영양사제도가법제화되어 2012년부터국가자격의임상영양사들이배출되고있어서질병별임상영양업무의분석과표준화의필요성이대두되고있다. 국내의임상영양서비스분야에서도임상영양사의직무표준화를위한연구를시행하였으나질병별임상영양업무에초점을맞춘직무분석은미흡한실정이다. 따라서우리나라에서도우리나라실정에적합한질병별임상영양치료의직무표준과표준화된직무수행에필요한실행지침개발이시급한상태이다. 우선임상영양서비스의요구도가높은대표적인만성질환인당뇨병, 암, 이상지질혈증의병원임상영양업무표준화를시작으로다양한의료기관종별, 질병별직무표준과실행지침개발로확대하여야할것이다. II 개발목적 임상영양서비스의국제적수준, 국내의의료환경변화에따라임상영양서비스의요구도가높은대표적인질환인당뇨병, 암, 이상지질혈증을대상으로질병별맞춤형임상영양직무표준을개발하였다. 개발된질병별직무표준을임상현장에효율적으로적용할수있도록질병별실행지침을개발하였다. 임상영양사의직무와관련된국가제도및정책수립에필요한근거를제공하고자한다. 임상영양사양성및교육을위한전문교육기관의학습내용의기준으로활용하고자한다. 임상영양치료를위한직무표준과실행지침 vi
제 1 장당뇨병직무표준 제 1 장당뇨병직무표준 다음의당뇨병직무표준은임상영양사가임상현장에서당뇨병의임상영양치료를시행하는데있어 영양관리과정 (NCP) 의각단계별로수행되어야할업무의기준을명시한것이다. 임무 (Duty) A. 영양판정 과업 (Task) A1. 기본정보확인하기 A2. 병력및치료계획점검하기 A3. 신체계측자료평가하기 과업요소 (Task element) A1-1. 의뢰내용확인하기 A1-2. 개인정보확인하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 A2-3. 합병증및위험요인점검하기 A2-4. 협의진료결과점검하기 A2-5. 개인력및질병력점검하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 A3-2. 체중변화력자료평가하기 업무내용기본권장 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 1. 당뇨병유형및유병기간을확인한다. 2. 당뇨병치료계획 ( 임상영양요법, 경구약제, 인슐린 ) 을점검한다. 3. 당뇨병의급 만성합병증의동반여부와이에. 대한치료계획을점검한다. 4. 기타치료계획 ( 수술, 치과진료, 항암치료, 투석. 등 ) 을점검 한다. 1. 약물처방내용 ( 경구혈당강하제, 인슐린, 항고혈압제, 지질강하제, 항혈전제등 ) 및변경사항을확인한다. 2. 처방된경구혈당강하제의종류와작용기전, 부작용 ( 저혈당, 체중증가, 소화기장애등 ) 에대해확인한다. 3. 처방된인슐린의종류와작용시간, 인슐린.regimen에따른저혈당위험을평가한다. 4. 혈당을올리는약물 ( 부신피질호르몬, 면역억제제, thiazide 계이뇨제, 갑상선호르몬제등 ). 또는혈당을떨어뜨리는 약물 ( 아스피린, 항응고제, 항통풍제, 베타차단제, 항생제 1. 등 ) 의처방내용을확인한다. 1. 당뇨병위험요인 ( 나이, 가족력, 임신성당뇨병과거력등 ) 을점검한다. 2. 당뇨병합병증의위험요인 ( 고혈압, 이상지질혈증, 비만등 ) 을점검한다. 3. 활동및운동의제한정도를점검한다. 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미 칠수있는내용을의무기록을통해점검한다. 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주등에관한개인력점검한다. 3. 당뇨병교육및기타영양상담경험여부를확인한다. 4. 교육참여장애정도 ( 시력, 청력, 문맹정도, 수리력등 ) 를점검한다. 5. 당뇨병이외동반질환이있는지를점검한다. 1. 키, 체중, 신체둘레 ( 예. 허리둘레등 ) 를확인하고적정성을평가한다. 1. 평소체중을확인하고체중변화정도를평가한다. 2. 체중변화시그사유를확인하고적정성을평가한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 3
제 1 장당뇨병직무표준 임무 (Duty) 과업 (Task) A4. 검사자료점검하기 A5. 신체증상자료점검하기 A6. 식품영양관련자료평가하기 과업요소 (Task element) A3-3. 체구성자료평가하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 A4-2. 신체기능검사자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 A5-2. 위장관증상점검하기 A5-3. 활력징후점검하기 A5-4. 영양불량관련신체증상점검하기 A6-1. 식사력평가하기 A6-2. 영양섭취량평가하기 업무내용기본권장 1. 체구성검사결과를확인하고적정성을평가한다. 1. 혈당관련검사결과 ( 공복혈당, 식후혈당, 당화혈색소, conti nuous glucose monitoring 자료등 ) 를당뇨병치료와관련된지침과비교 점검한다. 2. 혈액내지질관련검사결과 ( 총콜레스테롤, LDL-콜레스테롤, 중성지방, HDL-콜레스테롤등 ) 를당뇨병치료와관련된지침과비교 점검한다. 3. 신장기능관련검사결과 (24시간요중알부민, spot urine 알부민 / 크레아티닌비율, 혈청크레아티닌, 사구체여과율등 ) 를당뇨병치료와관련된지침과비교 점검한다. 4. 기타영양관련검사결과 ( 혈청알부민, 전해질, 빈혈검사, 케톤등 ), 간기능검사, 갑상선기능검사결과를점검한다. 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다. 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다. 1. 식욕저하, 소화기능, 복부팽만, 고창, 복부통증, 설사, 변비, 메스꺼움, 구토, 포만감및1공복감등의위장관증상이있 는지점검한다. 1. 혈압을확인한다. 1. 영양불량관련신체증상을확인한다. 1. 현재의식습관을조사한다. - 식사와간식의횟수및시간, 식사속도, 식사구성, 외식상황 ( 빈도 / 주로선택하는음식 / 섭취량 ), 음주상황 ( 빈도 / 양 / 함께먹는음식등 ) 등 2. 선호식품과기피식품, 알레르기유발식품및증상을점검한다. 3. 복용하는보충제와건강기능식품의종류와1 양, 민간요법시행여부를점검한다. 4. 당뇨병관리및전반적건강증진을위한제반영양관련지침 기준및권고 ( 대한당뇨병학회진료지침, 한국인식생활지침등 ) 를근거로식습관의적절성을평가한다. 1. 24시간회상법, 식사일기등을사용하여평소1섭취한식품의종류와양을조사한다. 2. 식품교환표등을이용하여에너지및당질, 단백질, 지방섭취량과 3대영양소의섭취비율을분석한다. 3. Can-Pro 등영양소분석프로그램을이용하여에너지, 당질, 단백질, 지방, 비타민, 무기질섭취량을분석한다. 4. 당뇨병관리및전반적건강증진을위한제반영양관련지침 기준및권고 ( 대한당뇨병학회진료지침, 한국인영양섭취기준등 ) 를근거로에너지와영양소섭취량의적절성을평가한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 4
제 1 장당뇨병직무표준 임무 (Duty) B. 영양진단 C. 영양중재 과업 (Task) A7. 영양요구량결정하기 A8. 영양판정기록하기 B1. 영양진단도출하기 B2. 영양진단기록하기 C1. 영양중재계획하기 과업요소 (Task element) A6-3. 영양관련활동정도점검하기 A6-4. 식생활환경점검하기 A6-5. 영양관련지식및태도평가하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 A7-2. 영양소별요구량결정하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 A8-2. 영양판정기록하기 B1-1. 영양문제확인하기 B1-2. 원인규명하기 B1-3. 징후와증상모으기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 B2-2. 영양진단기록하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 업무내용기본권장 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 시행하고있는운동의종류, 강도, 시간, 빈도등을조사한다. 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다. 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도를점검한다. 3. 영양문제에영향을미치는심리적요인을점검한다. 1. 식습관및식사섭취량에관련된행동유발인자들 ( 태도, 지 식, 의지, 준비성, 변화의지, 인식된사회적지원등 ) 에대 해확인한다. 2. 자가관리기술및행동등을평가한다. 3. 자가혈당측정시행여부및결과를점검한다. 1. 에너지요구량을관련학회 / 기관의지침에의거하여산정한다. 1. 관련학회 / 기관의지침에의거하여당질등대량영양소와 섬유소, 나트륨, 무기질및비타민등의영양소요구량등 을결정한다. 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은당뇨병치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로규명한다. 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. 1. 우선순위로선정된영양문제를기록한다. 2. 우선순위로선정된영양문제의원인을기록한다. 3. 우선순위로선정된영양문제의징후 / 증상을기록한다. 1. 영양진단에근거하여영양문제를해결할수있는정량적목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. 2. 당뇨병합병증및동반질환을고려하여영양. 중재목표 1. 를설정한다. 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터를활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 5
제 1 장당뇨병직무표준 임무 (Duty) 과업 (Task) C2. 식품및영양소제공하기 C3. 영양및자가관리교육하기 C4. 영양상담하기 과업요소 (Task element) C1-2. 영양중재세부계획세우기 C1-3. 당뇨병교육팀과의사소통하기 C2-1. 식사처방및식단관리하기 C2-2. 식품및영양소제공하기 C3-1. 영양교육하기 C3-2. 자가관리교육하기 C3-3. 수응도및이해도평가하기 C4-1. 행동변화를위한도구 전략적용하기 C4-2. 수응도평가하기 C4-3. 영양상담추구관리계획세우기 업무내용기본권장 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담및교육, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 당뇨병과관련된영양문제의시급성 / 중요성 / 효과등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 환자의의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하여적절한영양교육내용및방법에대한세부계획을수립한다. 4. 행동변화를위한도구 전략을결정한다. 1. 당뇨병교육팀 ( 의사, 간호사, 약사, 사회사업사, 운동처방사등 ) 과치료계획에대해공유하고, 치료계획조정이필요할때의사소통한다. 1. 영양요구량은환자의대사적 개별적상태를고려하여산정한다. 2. 식사처방및식단이적절한지확인한다. 3. 식사처방및식단을환자의요구도, 선호도, 순응도에기초하여개별화한다. 1. 영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다. 1. 당뇨병과식생활과의관계를설명하고식사요법의실천을강조한다. 2. 식사요법의기본원칙및주의사항에대해교육한다. - 식사원칙 ( 제때, 골고루, 알맞게, 싱겁게섭취 ) - 혈당에영향을미치는당질급원식품 - 외식, 음주등다양한상황에서의식품선택및주의사항 - 식품영양표시읽는방법 - 합병증의진행을예방할수있는식사 3. 1일섭취량과식사배분에대해설명한다. - 식품교환표를활용한다양한식사계획등 4. 다회인슐린주사법이나인슐린펌프를사용하는환자의경우고급당질계산법 ( 당질 / 인슐린비 ) 을이용하여융통성있는식사계획방법을교육한다. 1. 당뇨병자가관리의중요성을설명하고, 약물복용, 운동, 자가혈당측정, 저혈당, 고혈당, 아픈날관리, 정기적인병원방문등자가관리실천을격려한다. 2. 자가혈당측정결과를이용하여식사 운동 혈당과의관계를설명하고필요시식사계획을조정한다. 1. 질의 응답 / 설문조사등의방법을통하여시행한당뇨병영양교육에대한수응도및이해도를평가한다. 1. 결정된도구 전략을적용하고목표와기대하는결과를제시한다. 1. 영양상담에대한수응도및실천의지를평가한다. 1. 추구관리일정, 내용, 방법 (off-line, 전화, e-mail, web, mobile 등 ), 모니터링도구등추구관리계획을수립한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 6
제 1 장당뇨병직무표준 임무 (Duty) 과업 (Task) C5. 영양중재기록하기 과업요소 (Task element) C5-1. 영양중재표준용어확인하기 C5-2. 영양중재기록하기 업무내용기본권장 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재의목표와기대결과를기록하여추후모니터링이될수있도록한다. 3. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과추구관리계획을기록한다. D. 영양모니터링 평가 D1. 영양상태모니터하기 D2. 영양중재과정모니터하기 D3. 영양중재결과평가하기 D4. 영양모니터링 평가기록하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 D1-2. 생화학적검사자료변화점검하기 D1-3. 영양관련임상징후 / 증상변화점검하기 D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 D2-2. 영양중재시행점검하기 D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 D3-2. 영양중재계획조정하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 D4-2. 영양중재결과평가기록하기 D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 체중, 신체둘레 ( 예. 허리둘레등 ) 의변화에대해점검한다. 2. 체구성검사결과의변화에대해점검한다. 1. 당뇨병및당뇨병합병증관련생화학검사결과의변화를 점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다. 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. 1. 식사의규칙성, 균형성, 외식및음주상황등식습관개선정도를점검한다. 2. 식사일기등의식사섭취조사를통해에너지와영양소섭취량변화를평가한다. 1. 약물순응도, 운동, 자가혈당측정시행도를점검한다. 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다. ( 예. 임상결과, 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램의내용등 ) 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 추구관리일정, 내용, 방법, 모니터링도구등추구관리계획을수립한다. 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. 1. 영양중재과정및결과를기록한다. 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 7
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 당뇨병은우리나라전체사망원인 5위, 진료비 2위를차지할만큼우리나라의큰건강문제이다. 임상영양요법은당뇨병의예방및치료의기본요소이며, 자가관리교육의중요한부분으로당뇨병환자의지식을향상시키고, 식습관및생활습관을개선시킴으로써임상지표를개선하고, 삶의질향상과의료비용절감에매우긍정적인효과가있다. 본실행지침은제1형및제2형당뇨병성인환자를대상으로표준화된임상영양치료를수행하는데필요한단계별업무내용, 근거, 관련자료및서식을제시하는데목적이있다. 본지침은당뇨병환자의임상영양치료를위한직무표준을토대로개발되었으며근거에입각한효과적인치료를위해최신의연구결과와지침을반영하였다. 개발된실행지침은전문가집단 (focus group) 의의견수렴을거쳤고, 질병별직무표준안및실행지침안의현장적용평가과정을통해수정 보완되었다. 본실행지침에는당뇨병임상영양치료권고안과임상영양치료프로토콜, 영양관리과정 (NCP, Nutrition Care Process) 의각단계별적용방법, 임상영양치료시필요한표준화된서식, 참고문헌등을포함하고있다. 업무내용은임상영양업무를수행함에있어자격을갖춘임상영양사라면누구나수행할수있어야하는직무를 기본 으로, 기본직무이외에추가적으로수행할수있는직무또는임상영양업무를수행함에있어당뇨병에대한보다전문적인경험이나교육을요구하는직무를 권장 으로구분하였으며, 권장직무는 ( 권장 ) 이라고표시하였다. 당뇨병은현재우리나라의종합병원및전문종합병원에서팀교육을통해교육및상담료수가산정이가능한질병으로, 임상영양사가필수인력으로포함되어있다. 임상영양사에의한영양치료효과향상을위해본지침의내용을기초로적절한임상영양치료를수행할것이권고된다. Ⅰ 당뇨병임상영양치료권고안 대한당뇨병학회에서는당뇨병치료수준을질적으로향상시키고우리나라실정에맞는당뇨병환자 의관리를위하여객관적인근거에기반을둔당뇨병진료지침을 2013 년에새롭게마련하였다. 이중 당뇨병임상영양치료와관련된치료권고안의권고수준과내용은다음과같다. 1. 권고수준의정의 권고수준 A B C E 정의 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위임상연구 (randomized clinical trial, RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거가있는연구 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 9
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 2. 2013 년당뇨병진료지침 ( 제 5 판 ) 임상영양치료권고안 1. 당뇨병발생고위험군또는당뇨병환자는임상영양사에의한개별화된교육을받아야한다. [A] 2. 임상영양치료는당뇨병의예후를개선하며비용대비효과적이므로, 반복교육이필요하다. [B] 3. 일반적으로총에너지의 50~60% 를탄수화물로섭취하도록권고하나, 그섭취량은환자들의개별적목표에따라조정할수있고전곡류, 과일, 채소, 저지방우유가포함된건강한식사로구성되어야한다. [A] 4. 당뇨병환자에서총탄수화물량만고려하는것보다당지수 (glycemic index) 및당부하지수 (glycemic load) 를사용해탄수화물섭취량을조정하는것이혈당조절에부가적인도움을준다. [B] 5. 단백질은총에너지의 15~20% 를섭취하며, 당뇨병성신증을동반한경우에는 1일 0.8~1.0 g/kg 이내의단백질제한식사가필요하다. [C] 6. 지방의섭취량은총에너지의 25% 이내로하되, 개인의대사적문제 ( 비만, 이상지질혈증등 ) 를고려하여개별화하며, 포화지방섭취는총에너지의 7% 미만, 트랜스지방섭취는최소화, 콜레스테롤섭취는 1일 200 mg 미만으로한다. [B] 7. 식이섬유소는전곡을포함한다양한급원을통해 1일 20~25 g (12 g/1,000 kcal/day) 을섭취한다. [B] 8. 당뇨병환자에게비타민이나무기질의보충은필요하지않다. 단, 결핍상태이거나제한적식이섭취시에는별도로보충한다. [B] 9. 나트륨의과잉섭취는혈압을상승시키므로당뇨병환자는하루 2,000 mg ( 소금 5 g) 이내로제한한다. [E] 10. 음주는혈당관리에나쁜영향을미치므로혈당조절이잘되는경우에만 1일 1~2잔범위로제한하며, 간질환또는고지혈증을동반하거나, 비만한당뇨병환자에서는금하는것이좋다. [E] 11. 당알코올과인공감미료는한국식품의약품안전처의일일섭취허용량내에서섭취한다면안전하다. [A] PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 10
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 Ⅱ 당뇨병임상영양치료흐름도 중재시간교육시행 3~4 회의초기만남과정 1 회 45~60 분 추구과정 45~60 분 일년마다의추구관리 30~45 분 당뇨병진단시또는임상영양치료첫의뢰 1 개월이내시행초기만남과정은 3~6 개월이내완료 초기과정완성후시행 ( 결과달성정도및학습의지고려하여시행 ) 최소한일년마다시행 ( 임상영양치료또는약물치료변화여부평가, 생활습관변화격려 ) 초기방문 ( 서식 : 초기기록지이용 ) 임상영양치료의뢰확인 (5~10 분 ) 영양관리의뢰내용을확인하고, 의학정보및병력등기초정보를수집한다. 임상영양치료 (45~60 분 ) 영양판정에필요한자료를의무기록또는면담을통해수집 평가후이를토대로영양문제를진단하고필요한영양중재를수행한다. 영양판정 병력및치료계획점검 : 진단및치료계획, 약물력및처방약물, 합병증및위험요인, 개인력및질병력등 신체계측자료평가 : 키, 체중, 허리둘레, 체중변화등 검사자료점검 : 혈액 소변등생화학검사및각종검사결과자료 신체증상자료점검 : 저작및삼킴능력, 위장관증상, 활력징후, 영양불량관련신체증상 식품영양관련자료평가 : 식사력, 영양섭취량, 영양관련활동정도, 식생활환경, 영양관련지식및태도등 영양요구량결정 영양판정기록 영양진단 영양판정자료를검토하여우선순위의영양문제를확인하고, 원인과징후 / 증상을기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양및자가관리교육 / 영양상담 / 다학제적접근 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 11
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 추구방문 ( 서식 : 추구기록지이용 ) 초기임상영양치료내용확인 (5 분 ) 초기임상영양치료시영양처방과영양중재내용을확인한다. 임상영양치료 (45~60 분 ) 영양재판정을통해실제시행내용을확인하고영양중재모니터링평가결과에따라영양중재계획을조정한후영양중재를수행한다. 영양재판정및모니터링평가 신체계측결과변화확인 / 평가 : 체중변화, 허리둘레, 체지방등 생화학적검사결과확인 / 평가 : 혈당, 혈중지질, 신장기능관련검사결과등 영양관련임상징후및증상변화확인 / 평가 영양섭취상태변화확인 / 평가 : 식사력및섭취량조사 영양처방에대한순응도및영양관련자가관리시행정도확인 / 평가 영양진단 영양진단의조정 : 새로운영양문제선정또는기존영양문제의순위변경 영양진단기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양및자가관리교육 / 영양상담 / 다학제간접근 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 12
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 Ⅲ 당뇨병임상영양치료과정 A 영양판정 임상영양사는영양처방과영양중재를시행하기위해식품섭취, 약물, 대사조절 ( 혈당, 지질, 혈압 ), 신체계측, 신체활동을판정해야한다. 식사력조사시혈당에가장큰영향을미치는탄수화물 ( 당질 ) 섭취에초점을맞추어평가한다. 당화혈색소, 자가혈당측정결과등을활용하여혈당조절상태를판정한다. 과체중이나비만한당뇨병환자의체중감량은인슐린저항성을개선하므로체중관리상태를판정한다. A1. 기본정보확인하기 A1-1. 의뢰내용확인하기 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. A1-2. 개인정보확인하기 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 이때나이는조사일기준으로만나이로계산한다. A2. 병력및치료계획점검하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 1. 당뇨병유형및유병기간을확인한다. - 당뇨병분류 : 제 1 형당뇨병, 제 2 형당뇨병, 임신성당뇨병, 기타당뇨병 당뇨병의진단기준 1. 당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 과임의혈장혈당 200 mg/dl 또는 2. 8 시간이상의공복혈장혈당 126 mg/dl 또는 3. 75 g 경구당부하검사후 2 시간혈장혈당 200 mg/dl 또는 4. 당화혈색소 6.5% 비고 2, 3, 4 인경우다른날검사를반복하여확인한다. 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 2. 당뇨병치료계획 ( 임상영양요법, 경구약제, 인슐린 ) 을점검한다. 1 당뇨병진단초기부터적극적인생활습관개선및약물치료가필요하다. 2 제1형당뇨병의경우인슐린치료가병행되어야한다. 3 제2형당뇨병의경우 < 그림 1-1> 과같이혈당상태에따라약물치료방법이달라지며, 혈당목표도달에실패하면다음단계의약물치료로전환한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 13
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 < 그림 1-1> 제 2 형당뇨병진단후혈당조절방법 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 3. 당뇨병의급 만성합병증동반여부등을확인하고치료계획을점검한다. 1 만성합병증 : 대혈관합병증, 미세혈관합병증 ( 당뇨병성신증, 당뇨병성신경병증, 당뇨병성망막증 ) 2 급성합병증 : 저혈당, 케톤산혈증, 고삼투압성고혈당상태 4. 기타치료계획 ( 수술, 치과진료, 항암치료, 투석등 ) 을점검한다 ( 권장 ). : 수술, 치과진료, 항암치료, 투석등의치료계획이있을경우임상영양치료내용이달라질수있으므로다른치료계획이있는지의무기록을통해점검한다. A2-2. 약물력및처방약물점검하기 1. 약물처방내용및변경사항을확인한다. 1 경구혈당강하제, 인슐린 : 혈당조절을위해경구혈당강하제나인슐린등당뇨병약제를사용하는경우식사와의조화및상호작용에대해서도고려해야한다. 2 항고혈압제, 지질강하제, 항혈전제등 : 당뇨병환자는고혈압과이상지질혈증등을동반한경우가많으므로이에대한약물도점검하도록한다. 2. 처방된경구혈당강하제의종류와작용기전, 부작용 ( 저혈당, 체중증가, 소화기장애등 ) 에대해확인한다. < 표 1-1 참조 > 1 경구혈당강하제는그작용기전에따라크게설폰요소제, 비구아나이드계, 알파글루코시데이즈억제제, 티아졸리딘디온계, 메글리티나이드계, DPP-4 억제제, GLP-1 analogues로나눌수있다. 이러한약제들은제2형당뇨병환자나인슐린을생성할수있는능력이어느정도남아있는이차성당뇨병환자를치료하는데단독요법으로사용하거나서로다른약제또는인슐린과복합요법으로사용할수있다. 2 약물의특성과식사계획이잘맞지않는경우에는저혈당이나공복감, 체중증가등의문제가발생할수있으므로경구혈당강하제의종류와각약제의작용기전과부작용에대해잘이해하고이를영양치료시적용할수있어야한다. 3 메트포민과같은인슐린저항성개선제와탄수화물흡수억제제의경우에는소화기계증상의부작용이있을수있으므로식욕감소, 구역, 구토, 복통, 소화장애, 복부팽만감, 설사등의위장장애가발생할수있어식사직전또는식사와함께복용하고적은용량부터시작하여점진적으로약물용량을늘리는것을권장한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 14
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-1> 경구혈당강하제와 GLP-1 수용체유사체 설폰요소제 gliclazide glipizide glimepiride glibenclamide 비구아나이드 Metformin 알파글루코시데이즈억제제 Acarbose Voglibose 티아졸리딘디온 Pioglitazone 메글리티나이드 Repaglinide Nateglinide Mitiglinide DPP-4 억제제 Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin Gemigliptin Alogliptin GLP-1 수용체유사체 Exenatide Liraglutide Exenatide QW 작용기전과용법 췌장베타세포에서인슐린분비증가, 식전복용 간당생성감소, 말초인슐린감수성개선, 소량부터시작식사와함께복용 상부위장관에서다당류흡수를억제, 식후고혈당개선, 하루 3회식전복용근육, 지방의인슐린감수성개선, 간당생성감소, 식사관계없이일 1회복용 인슐린분비증가, 식후고혈당개선, 하루 3 회식사직전복용 인크레틴 (GLP-1, GIP) 분해억제, 포도당의존인슐린분비, 식후글루카곤분비억제, 식후고혈당개선, 식사와관계없이복용 포도당의존인슐린분비, 식후글루카곤분비억제, 식욕감소, 위배출억제, 식후고혈당개선, 피하주사 ( 일 1~2 회또는주 1 회, 식사와무관 ) 체중증가 저혈당 ( 단독 ) A1C 감소 ( 단독요법 ) 있음있음 1.0~2.0% 없음없음 1.0~2.0% 부작용 관절통, 관절염, 요통, 기관지염 소화기장애 ( 식욕감퇴 / 오심 / 구토 / 설사 ), 젖산증, 비타민 B 12 결핍 없음없음 0.5~0.8% 소화장애 있음없음 0.5~1.4% 있음있음 0.5~1.5% 없음없음 0.5~0.8% 체중증가, 부종, 혈색소감소, 골절, 심부전 변비, 상기도감염, 부비동염 비인두염, 상기도감염, 위장장애 감소없음 0.8~1.5% 위장장애 주의점 중증간, 신장애, 이차실패 중증간, 신장애, 중증감염, 탈수, 심폐부전시금기, (Cr 남자 1.5 mg/dl, 여자 1.4 mg/dl) 48 시간이내중등도이상의수술이나요오드조영제를사용하는검사시중지 중증간, 신장애, 소화흡수장애를수반한만성장질환, 중증감염 중증심부전, 간장애, 중증신장애, 방광암금기 중증간, 신장애 Repaglinide: Gemfibrozil 과병용금기, Mitiglinide: 유당불내성금기 신장애, 장기사용시안전성미확보, 췌장염위험. Vildagliptin: 유당불내성금기 장기사용시안전성미확보, 중증간, 심부전, 신장애, 췌장염위험, 갑상선수질암가족력 / 과거력금기, 염증성장질환이나당뇨병성위마비 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 3. 처방된인슐린의종류와작용시간, 인슐린 regimen에따른저혈당위험을평가한다. 1 인슐린은식사시인슐린, 기저인슐린, 혼합형인슐린으로나눌수있고, 인슐린종류별작용시간은 < 표 1-2> 와같다. 2 인슐린치료시가장큰부작용인저혈당을예방하기위해서는인슐린의종류와작용시간, 인슐린 regimen에대해잘이해하고이를영양치료시적용할수있어야한다. 4. 혈당을올리거나떨어뜨리는약물등의처방내용을확인한다 ( 권장 ). 1 혈당을올리는약물 : 부신피질호르몬, 면역억제제, thiazide계이뇨제, 갑상선호르몬제등 2 혈당을떨어뜨리는약물 : 아스피린, 항응고제, 항통풍제, 베타차단제, 항생제등 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 15
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-2> 국내에서유통중인인슐린의종류와인슐린별특성 식사시인슐린 속효성인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린아스파르트 (NovoRapid) 인슐린리스프로 (Humalog) 인슐린글루리진 (Apidra) 인슐린종류 ( 상품명 ) 작용시작최고작용작용시간 10~15 분 10~15 분 10~15 분 1~1.5 시간 1~2 시간 1~1.5 시간 3~5 시간 3.5~4.75 시간 3~5 시간 속효성인슐린 ( 투명 ) 휴물린 R 30분 2~3시간 6.5시간 기저인슐린 중간형인슐린 ( 혼탁 ) 휴물린 N 1~3시간 5~8시간 18시간까지 장시간형기저인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린디터미어 (Levemir) 인슐린글라진 (Lantus) 혼합형인슐린 혼합형속효성인슐린 NPH( 혼탁 ) 30/70 휴물린 30/70 혼합형인슐린유사체 ( 혼탁 ) 노보믹스 30, 50 휴마로그믹스 25, 50 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 90 분없음 24 시간까지 ( 디터미어 16~24 시간, 글라진 24 시간 ) 바이알또는펜형인슐린안에고정비율의인슐린이섞여있는형태 ( 속효성인슐린또는속효성인슐린유사체와중간형인슐린 ) A2-3. 합병증및위험요인점검하기 1. 당뇨병의위험요인을점검한다. - 제2형당뇨병의위험인자 과체중 ( 체질량지수 23 kg/m 2 이상 ) 직계가족 ( 부모, 형제자매 ) 에당뇨병이있는경우 공복혈당장애나내당능장애의과거력 임신성당뇨병이나 4 kg 이상의거대아출산력 고혈압 (140/90 mmhg 이상, 또는약제복용 ) HDL-콜레스테롤 35 mg/dl 미만혹은중성지방 250 mg/dl 이상 인슐린저항성 ( 다낭성난소증후군, 흑색가지세포증등 ) 심혈관질환 ( 뇌졸중, 관상동맥질환등 ) 2. 당뇨병합병증의위험요인을점검한다. 1 당뇨병환자의가장흔한사망원인은심혈관질환으로당뇨병이없는사람에비해남자의경우에는 2~3배, 여자의경우에는 3~5배위험이높다. 그러므로당뇨병환자에서는혈당의조절뿐아니라심혈관질환의여러위험인자에대한평가및조절이반드시필요하다. 2 심혈관질환의위험인자 : 성별, 나이, 혈압, 흡연여부, 관상동맥질환의가족력 ( 남자 45세미만, 여자 55세미만 ), 이상지질혈증, 복부비만 3. 활동및운동의제한정도를점검한다. 1 관상동맥질환의위험이있는당뇨병환자는운동시작전에전문의에게의뢰하는것이좋다. 2 증식성망막병증이나심한비증식성망막병증이있는경우에는망막출혈이나망막박리의위험이높으므로고강도의유산소운동과저항성운동은금하는것이좋다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 16
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 A2-4. 협의진료결과점검하기 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검한다 ( 권장 ). - 대사요구량이증가되는질환이있는지확인한다. ( 발열, 감염, 외상, 화상, 갑상선기능항진증, 임신여부등 ) - 영양소손실이증가되는질환이있는지확인한다. ( 투석, 누공, 상처, 농양, 삼출성장질환등 ) - 당뇨병자가관리및치료에영향을줄수있는질환이있는지확인한다. ( 정신질환, 활동및운동에제약을주는질환상태등 ) A2-5. 개인력및질병력점검하기 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주등에관한개인력을점검한다. 1 흡연 : 흡연여부 (smoker, ex-smoker, non-smoker), 흡연력 ( 흡연기간, 흡연량 ) 2 음주 : 음주량, 음주빈도 3. 당뇨병교육및영양상담경험여부를확인한다. 4. 교육참여장애정도 ( 시력, 청력, 문맹정도, 수리력등 ) 를점검한다. 5. 당뇨병이외동반질환이있는지를점검한다. 과거수술이력도함께점검한다 ( 예. 위절제수술, 췌장절제수술등 ). A3. 신체계측자료평가하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 1. 키, 체중, 허리둘레등을확인하고적정성을평가한다. 1 키, 체중, 허리둘레등을확인한다. 자가보고한자료는정확하지않으므로실측한자료를이용한다. 2 표준체중을구한다. 남자 : 표준체중 (kg) = 키 (m) 키 (m) 22 여자 : 표준체중 (kg) = 키 (m) 키 (m) 21 신체부위절단시는아래의표를참고로표준체중을조정한다. 보정된표준체중 = 표준체중 [ (100 - % 절단부위 ) 100 ] 체중에대한신체부분의비율 신체부위체중비율 (%) 신체부위체중비율 (%) 몸통 ( 사지제외 ) 50 손 0.7 발 1.5 팔아래 ( 손포함 ) 2.3 무릎이하 ( 발포함 ) 5.9 팔전체 ( 손포함 ) 5 다리전체 ( 발포함 ) 16 자료 : J Am Diet Assoc 1995;95(2):215 218 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 17
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 3 체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 를구한다. 이때, 부종및복수등이동반된경우평소체중 ( 건체중 ) 으로계산한다. Body Mass Index(BMI) = 체중 (kg) [ 키 (m)] 2 4 비만도를평가한다. 체질량지수를이용한비만도평가및동반질환위험도 분류 체질량지수 BMI(kg/m 2 ) 허리둘레 90 cm 미만 ( 남 ) 80 cm 미만 ( 여 ) 동반질환위험도 저체중 18.5 미만낮다보통 정상 18.5~22.9 보통증가 허리둘레 90 cm 이상 ( 남 ) 80 cm 이상 ( 여 ) 관리방법 과체중 23~24.9 증가중등도생활습관개선 1 단계비만 ( 중등도비만 ) 2 단계비만 ( 고도비만 ) 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 25~29.9 중등도높음식사 + 운동 30~39.9 높음식사 + 운동 + 약물매우높음 40 이상매우높음수술고려 A3-2. 체중변화력자료평가하기 1. 평소체중을확인하고체중변화정도를평가한다. 기간약간의체중감소심한체중감소 1 주 1~2% > 2% 1 개월 5% > 5% 3 개월 7.5% > 7.5% 6 개월 10% > 10% 자료 : 임상영양관리지침서. 제 3 판. 2008 2. 체중변화시그사유를확인하고적정성을평가한다. A3-3. 체구성자료평가하기 1. 체구성검사결과를확인하고적정성을평가한다 ( 권장 ) : 생체전기저항분석법 (Bioelectrical Impedance Analysis, BIA) 등의결과를이용하여체지방률을 확인하고기준자료와비교평가한다. 분류 체지방률 (%) 남자여자 저체중 <15 <20 정상 15 20 20 25 과체중 21 25 26 30 비만 >25 >30 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 18
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 A4. 검사자료점검하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 1. 혈당관련검사결과를당뇨병치료와관련된지침과비교 점검한다. < 표 1-3 참조 > 1 혈당조절의평가는당화혈색소를기준으로하며, 식전, 식후 2시간및취침전혈당도함께 사용할수있다. 혈당조절의목표는당화혈색소 6.5% 미만으로하고환자의상황에따라개 별화한다. 2 당화혈색소는최근 2~3개월간의평균혈당을반영하는수치로써당화혈색소값에따른평균 혈장혈당은다음과같다. 당화혈색소 (A1C) 와평균혈당과의상관성 A1C (%) 평균혈장혈당 mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5 자료 : Diabetes Care 2008;31:1473-1478 2. 혈액내지질관련검사결과를당뇨병치료와관련된지침과비교 점검한다.< 표 1-3 참조 > < 표 1-3> 성인당뇨병환자의임상적 / 대사적목표 ( 임신중인환자제외 ) 지표정상범위당뇨병환자의관리목표 공복혈당 70 100 mg/dl 80~120 mg/dl 식후 2 시간혈당 < 140 mg/dl < 180 mg/dl 당화혈색소 < 5.7% 당뇨병고위험군 : 5.7 ~ 6.4% 6.5% ( 나이, 합병증, 당뇨병유병기간, 여명, 당뇨병성합병증의진행정도, 동반질환, 저혈당인지능력등에따라조절목표개별화 ) 총콜레스테롤 < 200 mg/dl < 200 mg/dl LDL- 콜레스테롤 HDL- 콜레스테롤 < 100 mg/dl [ 남자 ] > 40 mg/dl [ 여자 ] > 50 mg/dl < 100 mg/dl 심혈관질환이있거나고위험당뇨병환자의경우 : < 70 mg/dl [ 남자 ] > 40 mg/dl [ 여자 ] > 50 mg/dl 공복시중성지방 < 150 mg/dl < 150 mg/dl 혈압 < 130/80 mmhg < 140/80 mmhg 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 3. 신장기능관련검사결과를당뇨병치료와관련된지침과비교 점검한다. 1 알부민 / 크레아티닌비 (albumin/creatinine ratio, ACR) 를이용하여알부민뇨여부를확인한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 19
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 병기 무작위소변알부민 / 크레아티닌비 ( μg /mg creatinine) 정상 < 30 미세단백뇨 30~299 현성단백뇨 300 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제5판 2 만성신장병의병기는사구체여과율을이용하여다음과같이구분한다. 만성신장병의병기 병기표기사구체여과율 (ml/min/1.73m 2 ) 1 2 정상또는증가된사구체여과율 (Kidney damage with normal or increased GFR) 경도의사구체여과율감소 (Kidney damage mildly decreased GFR) 90 60~89 3 중등도의사구체여과율감소 (Moderately decreased GFR) 30~59 4 고도의사구체여과율감소 (Severely decreased GFR) 15~29 5 신부전 (Kidney failure) < 15 ( 또는투석 ) 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 4. 기타 : 영양관련검사결과 ( 혈청알부민, 전해질, 빈혈검사, 케톤등 ), 간기능검사, 갑상선기능등을 점검한다 ( 권장 ). A4-2. 신체기능검사자료점검하기 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다 ( 권장 ). A5. 신체증상자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-2. 위장관증상점검하기 1. 식욕저하, 소화기능, 복부팽만, 고창, 복부통증, 설사, 변비, 메스꺼움, 구토, 포만감및공복감등 의위장관증상이있는지점검한다. A5-3. 활력징후점검하기 1. 혈압을확인한다. A5-4. 영양불량관련신체증상점검하기 1. 영양불량관련신체증상을확인한다 ( 권장 ). PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 20
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 A6. 식품영양관련자료평가 A6-1. 식사력평가하기 1. 현재의식습관을조사한다. 1 식사와간식의횟수및시간 2 식사속도 3 식사구성 4 외식상황 ( 빈도 / 주로선택하는음식 / 섭취량 ) 5 음주상황 ( 빈도 / 양 / 함께먹는음식등 ) 2. 선호식품과기피식품, 알레르기유발식품및증상을점검한다. 3. 복용하는보충제와건강기능식품의종류와양, 민간요법시행여부를점검한다. 4. 당뇨병관리및전반적인건강증진을위한제반영양관련지침, 기준및권고 ( 대한당뇨병학회진료지침, 한국인식생활지침등 ) 를근거로식습관의적절성을평가한다. - 당뇨병환자의식사지침 ( 자료 : 당뇨병식품교환표활용지침. 3판, 2010) 매일일정한시간에알맞은양의음식을규칙적으로먹는다. 설탕이나꿀등단순당의섭취를주의한다. 식이섬유소를적절히섭취한다. 지방을적정량섭취하며콜레스테롤의섭취를제한한다. 소금섭취를줄인다. 술은피하는것이좋다. A6-2. 영양섭취량평가하기 1. 24시간회상법, 식사일기등을사용하여평소섭취한식품의종류와양을조사한다. 2. 식품교환표등을이용하여에너지및당질, 단백질, 지방섭취량과 3대영양소의섭취비율을분석한다. 3. 좀더정확하고세밀한분석이필요할경우 Can-Pro 등영양소분석프로그램을이용하여에너지, 당질, 단백질, 지방, 비타민, 무기질섭취량을분석한다 ( 권장 ). 4. 당뇨병관리및전반적인건강증진을위한제반영양관련지침, 기준및권고 ( 대한당뇨병학회진료지침, 한국인영양섭취기준등 ) 를근거로에너지와영양소섭취량의적절성을평가한다. - 영양소기준 ( 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제5판 ) 탄수화물 50~60%, 단백질 15~20%, 지방 25% 이내 포화지방 : 총에너지의 7% 미만, 트랜스지방최소화, 콜레스테롤 200 mg/ 일 당뇨병성신증시단백질필요량 : 0.8~1.0 g/kg 식이섬유소 : 20~25 g/ 일 (12 g/1000 kcal) 나트륨 : 2,000 mg/ 일이내 ( 소금 5 g) A6-3. 영양관련활동정도점검하기 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 시행하고있는운동의종류, 강도, 시간, 빈도등을조사한다. 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다 ( 권장 ). PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 21
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 A6-4. 식생활환경점검하기 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도를점검한다 ( 권장 ). 3. 영양문제에영향을미치는심리적요인을점검한다 ( 권장 ). A6-5. 영양관련지식 태도평가하기 1. 식습관및식사섭취량에관련된행동유발인자들 ( 태도, 지식, 의지, 준비성, 변화의지, 인식된사회적지원등 ) 에대해확인한다. 2. 자가관리기술및행동등을평가한다 ( 권장 ). 3. 자가혈당측정시행여부및결과를점검한다. A7. 영양요구량결정하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 1. 에너지요구량은대한당뇨병학회의지침에의거하여산정한다. 1 에너지요구량은표준체중또는적절체중 (reasonable body weight) 을유지할수있는수준으로결정한다. 2 성인의 1일에너지요구량을결정하는일반적인지침은다음과같다. 1일필요에너지 (kcal) = 표준체중 (kg) 활동별에너지 (kcal/kg) 활동별에너지 활동정도 (activity) 및환자상태가벼운활동, 고령자, bedridden state 보통의활동힘든작업, 감염증환자 에너지 (kcal) 25 30 30 35 35 40 3 에너지요구량은대사조절 ( 혈당, 혈압, 지질 ) 정도, 비만도, 체중의변화, 연령, 성별, 에너지 소비량, 합병증의유무등을충분히고려하여개별화하여결정한다. A7-2. 영양소별요구량결정하기 1. 당질등대량영양소와섬유소, 나트륨, 무기질및비타민등의영양소요구량등은당뇨병진료 지침의내용을참고하여결정한다. A8. 영양판정기록하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. A8-2. 영양판정기록하기 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 22
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 B 영양진단 영양진단은영양사가독립적으로치료할책임이있는특정영양문제를규명하고기술하는것이다. 이를토대로영양중재과정에서는영양문제의원인을제거하거나그와관련된징후 / 증상이개선되도록한다. 영양진단기술은문제 (P. the problem), 원인 (E. the etiology), 징후 / 증상 (S. the sign and symptoms) 을말하며영양진단문 (PES문) 은영양판정과정에서얻은모든자료의분류및통합을통해만들어진다. B1. 영양진단도출하기 B1-1. 영양문제확인하기 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은당뇨병치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. B1-2. 원인규명하기 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로 규명한다. B1-3. 징후와증상모으기 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. B2. 영양진단기록하기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. < 표 1-4 참조 > B2-2. 영양진단기록하기 1. 우선순위로선정된영양문제를기록하고, 원인및징후 / 증상을기록한다. < 표 1-5 참조 > PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 23
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-4> 자주사용하는영양진단용어 ( 당뇨병 ) 섭취영역 임상영역 에너지섭취부족 위장관기능변화 에너지섭취과다 영양관련검사결과변화 ( 구체적명기 ) 경구섭취부족 음식-약물상호작용 경구섭취과다 비의도적체중감소 단백질섭취부족 과체중 / 비만 단백질섭취과다 행동-환경영역 지방섭취과다 식품및영양관련지식부족 부적절한지방섭취 ( 구체적명기 ) 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 당질섭취부족 자기모니터링부족 당질섭취과다 영양관련권장사항에대한순응도부족 부적절한당질종류의섭취 ( 구체적명기 ) 바람직하지못한식품선택 불규칙한당질섭취 신체활동부족 섬유소섭취부족 자기관리의욕부족또는능력부족 무기질섭취과다 식품 / 식사준비능력장애 알코올섭취과다 기타 < 표 1-5> 당뇨병임상영양치료영양진단문의예 P( 문제 ) E( 원인 ) S( 징후 / 증상 ) 당질섭취과다 식품영양지식부족 탄수화물섭취 330 g (73% of total energy) 국수, 떡, 빵, 고구마, 과일, 음료수과다섭취 당질식품선호하는식습관 식후혈당 250 mg/dl, 당화혈색소 8.2% 당질섭취부족 잘못된신념과태도식품영양지식부족 탄수화물이혈당을올린다고생각하여무조건제한하려고함. 밥은안먹고어육류와야채위주의식사를함 에너지섭취과다 식품영양지식부족 BMI 27.1 체중증가 5 kg/6개월 경구섭취과다 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 섭취량 2,500 2,700 kcal/ 일 ( 권장량 2,000 kcal/ 일 ) 불규칙한당질섭취 부적절한당질종류의섭취 지방섭취과다 섬유소섭취부족 나트륨섭취과다 영양관련검사결과변화 ( 고혈당 ) 불규칙한식사와생활패턴 식사관련의지부족 식사관련지식부족 잦은회식및모임 식사준비어려움 식품영양지식부족나트륨고함량식품선호하는식습관최근당뇨약복용안함겨울철운동안함 주 3 회이상의잦은저혈당과고혈당발생 HbA1C 10.2% 주 2-4회고당질야식섭취함당뇨병최근진단받음, 당뇨병교육경험없음하루 1끼이상식사대신단순당함량이많은식품섭취갈증으로 1일음료수 1 L이상마심주 2 3회삼겹살 + 소주1병 / 회콜레스테롤 263 mg/dl 체중증가 4 kg/3개월 1일야채섭취 3교환이내변비 (+) 고염식품섭취매끼 1 2회국, 찌개국물과다섭취 당화혈색소 7.5 8.7% 신체활동부족회사일바쁨체중증가 2 kg/1 개월 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 식사관련의지부족 식사준비의중요성에대한지식은있으나스스로준비하는것을거부 자기모니터링부족식사 / 생활양식변화에대한준비부족식사기록안해옴, 자가혈당측정안함 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 24
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 C 영양중재 혈당조절이당뇨병관리의주요전략임을고려하여영양중재가시행되어야한다. 임상영양치료의다양한중재방법을선택하여영양중재를시행한다. 에너지와지방섭취감소, 당질계산, 단순화한식사계획, 건강식품선택, 개별화된식사계획전략, 교환목록, 당질 / 인슐린비, 신체활동과행동전략등을선택하여시행한다. 심혈관질환의예방과치료를위한영양중재는초기면담시시행되어야한다. 포화지방과트랜스지방감소와식이콜레스테롤감소, 혈압개선에대한중재가포함된다. 운동, 약물복용, 자가혈당측정, 정기적인병원방문등자가관리실천을격려한다. 당뇨병교육팀과치료계획에대해공유하고, 치료계획조정이필요할때의사소통한다. 영양교육과상담은환자의필요성, 변화의지, 변화할수있는능력에따라달라져야한다. 임상영양치료효과는임상영양치료횟수나방법에따라다양하게나타난다. 영양중재의 4 영역 식품 / 영양소제공 영양교육 영양상담 영양관리를위한다분야협의 식품 / 영양소를제공하는개별화된방법으로식사와간식, 장관이나정맥영양지원및보충제등이포함됨 환자의건강증진또는유지를위해스스로식품을선택하고식습관을교정, 관리하는데도움이되는지식을가르치거나기술을교육 / 훈련시키는정형화된과정 상담자와환자간의상호협동적인관계를통해우선순위와목표, 그리고개별적인실천계획을설정하도록도와환자가자기관리에대한책임감을갖도록하고, 환자개인의건강상태를치유하거나개선하도록도와주는과정 영양관련문제의치유나관리를도울수있는다른분야의전문가나기관, 대행기관에영양관리를위해의뢰하거나협의하는과정 C1. 영양중재계획하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 1. 영양진단에근거하여영양문제를해결할수있는정량적목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. - 당뇨병환자에서설정가능한영양교육목표의예 체중감량 : 개월간 kg 감량 혈당조절개선 : A1C 6.5% 미만 SMBG 공복 80~120 mg/dl, 식후 180 mg/dl 미만 식습관개선 : 고당질간식섭취 1일 1회로줄이기 지식향상 : 혈당상승에영향을미치는고당질식품의종류를나열할수있다. 2. 당뇨병합병증및동반질환을고려하여영양중재목표를설정한다. 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터를활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 25
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 C1-2. 영양중재세부계획세우기 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담및교육, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 당뇨병과관련된영양문제의시급성 / 중요성 / 효과등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 환자의의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하여적절한영양교육내용및방법에대한세부계획을수립한다. 1 당뇨병환자영양교육내용및방법예시 교육내용 : 기본교육 / 심층교육 교육도구 : 식품교환표 / 당질계산법 ( 기본 / 고급 ) 교육방법 : 이론교육 / 실습 체험 ( 조리교육, 뷔페교육등 ), 개인교육 / 집단교육 ( 당뇨병교실등 ) 2 교육참여장애가있을경우 시력이나청력, 이해도가떨어지는경우는단체교육보다는개별교육을시행하고, 개별교육시에는보호자를동반하여교육을시행한다. 시력의문제가있을경우는글이적힌교육자료보다는식품모형등을이용하고, 리플렛등의교육자료는글씨를크게하거나, 돋보기를준비해둔다. 청력의문제가있을경우는목소리톤을크게하고, 그림등의시각적인효과가큰교육자료를이용한다. 이해도가떨어지는경우는단순화된식사계획이나식습관지침으로교육한다. 고급당질계산법은당질계산을위한수리능력이전제가되어야한다. 4. 행동변화를위한도구 전략을결정한다. - 영양과관련된행동변화에대한효과가증명된전략들은다음과같은것들이있다. < 표 1-6 참조 > C1-3. 당뇨병교육팀과소통하기 1. 당뇨병교육팀 ( 의사, 간호사, 약사, 사회사업사, 운동처방사등 ) 과치료계획에대해공유하고, 치료계획조정이필요할때의사소통한다. - 특히아래와같은경우에는당뇨병교육팀과의적극적인의사소통이필요하다. 식사조절을잘하고있으나지속적으로혈당조절이잘안되는경우 약물요법의부작용이심할때 ( 저혈당이자주발생하거나소화기계증상이심한경우, 체중증가가심한경우등 ) 식사 / 운동 / 약물의부조화 ( 예. 인슐린분비촉진제또는인슐린사용환자가아침식사를거르는식습관을개선하지못할때 ) 합병증증상이관찰될때 ( 예. 부종이심하거나, 단백뇨 ( 거품뇨 ) 가심할때, 손발저림증상이심할때등 ) 당뇨병으로인한우울증증상이심한경우 경제적어려움으로당뇨병관리가어려운경우 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 26
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-6> 행동변화를위한전략설명과적용가이드 ( 당뇨병 ) 전략설명실제적용요령 동기부여면담 목표설정 자기모니터링 환자의말에선택적으로반응해서환자가자신의상반되는감정을해결할수있도록도와행동변화가가능하도록한다. - 동기부여면담형태의특징 수용과확신을표현한다. 환자가동기유발, 문제에대한인식, 변화에대한관심, 욕구, 의지, 변화할수있는능력을표현할수있도록이끌어내고선택적으로강화한다. 환자의변화에대한준비정도를모니터링하고환자가저항감을갖지않도록확인한다. 환자의선택자유와자기결정권을인정한다. - 동기유발면담은환자가준비가덜된상태, 식사나생활방식의변화를원하지않거나, 변화에관해서양면성이있는상태에가장효과적으로적용될수있다. 모든잠정적인행동변화권고사항중환자가실천하려고노력하는목표행동을환자와상담자가협동하여결정하는행위 식사나체중에영향을주는행동을자세히기록하는방법으로다음을포함한다. 무엇을, 언제, 얼마나먹었는가 먹으면서한행동 식사 / 간식과관련된감정과생각 운동의빈도, 기간과강도 섭취한식품중에포함된목표영양소의함량 사건, 사건에대한생각, 감정적반응, 행동반응 혈당, 혈압 - 상담시어조 동반자의어조 중립적인어조 공감 / 지지 / 독려하는어조 대립하지않는어조 조용하고환자의말을이끌어내는어조 - 환자가말을많이하도록하고, 상담자는환자가상반되는감정을표출하고해결할수있도록다음과같이진행한다. 개방형질문을한다. 경청한다. 요약한다. 긍정한다. 동기유발표현을유도한다. 일정과의사결정을공유한다. 환자가정보를해석하게한다. 방해요소에대해대립하기보다유연하게대처한다. 모순됨을알린다. 다르게말하도록유도한다. 변화계획에대해환자와협상한다. 식사를변화시키려는의지가있는환자에게적절하다. 목표설정을위한기술을지도한다. 장 단기목표를문서화하고달성과정을결정한다. 고안된목표에대한찬반의견을탐색한다. 성공에필요한지식, 기술을얻을수있도록돕는다. 자신감을얻을수있는전략을독려한다. 지지받을수있는환경을만들도록한다. 성공을축하한다. 자기모니터링의필요성과방법을제공한다. 발생양상을확인하고검토한다. 문제해결과목표설정을돕는다. 성공을축하한다. 환자기술이향상되면일반적으로피드백필요성이감소한다. 문제해결 사회적지지 자기모니터링은치료결과향상에관련이있다. 목표달성의장애물을규명하고, 그에대한해결방법을찾아적용하고, 그효과를평가하도록환자를돕는기술 식행동변화를위한사회적지지개선 - 사회적지지는가족, 교회, 학교, 헬스클럽, 동료또는지역사회등에서이루어질수있다. 환자와함께협동하여행한다. 문제점을정의한다. 가능한모든해결책을이야기한다. 해결방안들의장단점을고려한다. 전략을선택하고실천한다. 결과를평가한다. 전략을조정한다. 영양사는다음과같은방법으로환자를도울수있다. 협동적인관계수립 가족과사회의지지확인 적극적훈련을받을수있도록보조 모방, 기술훈련, 수동적조절과시행착오적학습활용 단체교육실시 가족의참여독려 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 27
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 전략설명실제적용요령 스트레스관리 자극통제 인지재구성 재발방지 스트레스에대한반응은환자가식욕을잃게하거나과식을초래할수있다. 영양사는부적절한식행동을초래하는상황의관리에특별히관심을두어야한다. 식사및운동과관련된바람직하지못한태도를조장하는행동에대한사회적또는환경적계기나자극자발적조건형성원칙에의하면강화와보상으로주의를집중시킬수있다. 다이어트, 체중, 체중감소기대와관련된환자의신념과개념에대한인식을높이기위한기술 환자가적절한전략과생각으로재발위험이높은상황에대비하도록돕는기술. 장기적인행동변화결과를증대시키기위해인지전략과행동전략을함께사용한다. - 환경에초점을둔전략 사전에계획하도록유도 시간관리기술사용 지지체계개발 빠르고건강에좋은식사준비기술습득 바쁠때먹는방법 - 감정에중심을둔전략 자기자신에게긍정적인독백 식욕을적극적으로표현 현실적인목표설정 감정적인충동에의한식욕에대한대처법학습 긴장완화운동 환자와함께자가모니터링기록을검토하는것은바람직하지못한음식섭취의계기를알아내는데도움이될것이다. 환자가계기를제거하기위해주변환경을바꾸는방법을알아낼수있도록돕는다. 시야에서음식이보이지않게한다. 집에서고당질및고지방간식을없앤다. 직장에서의점심식사로도시락을준비해간다. 규칙을정한다 ( 예. TV 보면서음식을먹지않는다 ). 환자가바람직한행동에대한보상기준을정하는것을돕는다. 반드시기준에부합한경우에만보상한다. 비합리적인믿음에대한 ABC 기술과같은자가모니터링과기술들은환자가행동목표에도달할수없도록방해하는생각을인식할수있도록도와준다. 당연 (shoulds), 의무 (oughts), 필수 (musts) 에이의를제기하는것 예측되는결과의문제를감소시키는것 잘못된자기인식에맞서는것 다른관점들을마음속에그려보게함으로써분산시키는것 고객이부정적인자기표현을좀더긍정적이고힘을주고, 강화하는말로전환하도록지도한다. - 환자지원 외부환경이문제발생에기여하는지여부를평가한다 ( 예. 실직또는지원시스템의손실 ). 실수할위험이높은상황을규명한다. 실수에대한반응을분석한다. 위험한상황을해결하기위해필요한지식과기술을습득한다. 고위험상황에서성공할수있다는확신을갖는다. 보상 / 수반성관리 특정행동에대한보상으로행동이변화될수있게하는체계적인프로세스. 보상은환자또는공급자로부터얻을수있다. 자료 : 국제임상영양표준용어지침서. 대한영양사협회, 2011 바람직한행동에대한보상을제공한다. ( 예. 출석, 식사요법수행, 지속적인자기모니터링 ). 보상은화폐, 경품, 주차공간, 상품권등이될수있다. 고객이성취에대해보상할때지지한다. 진전이없다면보상이주어지지않는다는것을명확히한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 28
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 C2. 식품및영양소제공하기 C2-1. 식사처방및식단관리하기 1. 영양요구량은환자의대사적 개별적상태를고려하여산정한다. 2. 식사처방및식단이적절한지확인한다. 3. 식사처방및식단을환자의요구도, 선호도, 순응도에기초하여개별화한다. C2-2. 식품및영양소제공하기 1. 영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다 ( 권장 ). - 영양처방시영양소고려사항 1 섭취에너지결정 혈당, 혈압, 지질의조절정도, 체중의변화, 연령, 성별, 에너지소비량, 합병증의유무등을고려하여섭취량을결정한다. 과체중이나비만한제2형당뇨병환자에서는섭취에너지를제한하여, 중등도 ( 체중의 7%) 로체중을감량하면혈당과인슐린감수성을개선시킨다. 2 탄수화물 ( 당질 ) 섭취 탄수화물급원 : 전곡류, 과일, 채소, 저지방우유와같은식품으로구성한다. 일정한탄수화물섭취 : 임상영양치료만적용하는자, 혈당강하제, 고정인슐린사용자는식사와간식의일정한탄수화물섭취를유지해야한다. 탄수화물섭취와인슐린양조정 : ( 초 ) 속효성인슐린사용자, 인슐린펌프사용자는탄수화물섭취에맞게인슐린양을조정받아야한다. 고급당질계산법은혈당패턴해석, 영양관련약물관리, 종합적영양교육과상담으로이루어질수있으며, 미리계획된탄수화물섭취를기초로하여인슐린양을조정하면부작용없이혈당을조절할수있고삶의질도향상시킬수있다. 설탕섭취 : 일반적으로설탕섭취는제한하도록하나동량의전분보다혈당을더상승시킨다는근거가없기때문에적은양의설탕섭취는건강한식사의일부로포함될수있다. 당지수 (glycemic index)/ 당부하지수 (glycemic load): 당지수와당부하지수를활용하는것은탄수화물의총양만고려하는것보다혈당조절에약간의부가적인도움을준다. 3 단백질섭취 당뇨병성신증이있는경우를제외하고총에너지의 15~20%(1.2~1.5 g/kg) 를권장한다. 만성신장질환의초기단계에는단백질섭취를 0.8~1.0 g/kg/day로제한하고진행된단계 ( 만성콩팥병 3~5단계 ) 에는 0.8 g/kg/day로제한하는것이권장된다. 저알부민혈증이있는경우에너지섭취량을모니터링하여단백질과에너지섭취를적절하게조정하여야한다. 4 지방섭취 지방의섭취량은총에너지의 25% 이내로하되, 개인의대사적문제 ( 비만, 이상지질혈증등 ) 를고려하여개별화한다. 포화지방섭취는총에너지의 7% 미만, 트랜스지방섭취는최소화, 콜레스테롤섭취는 1일 200 mg 미만으로한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 29
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 오메가-3 지방산은콜레스테롤에미치는영향은미미하나혈청중성지방농도를낮추며, 염증억제, 혈액응고방지, 혈압강하, 부정맥방지등의작용으로심혈관질환의예방에도움이된다. 5 식이섬유소섭취 섬유소섭취권장량은일반인을위한권장량과동일하다. ( 한국인영양섭취기준 : 12 g/1,000 kcal) 6 비타민, 무기질섭취 항산화제의보충은장기간사용시의효과나안전성이확실하지않으므로권장하지않는다. 단, 저열량식 (1,200 kcal 이하 ) 을하는환자, 엄격한채식주의자, 노인, 임산부등은보충할수있다. 7 나트륨섭취 : 나트륨은일반인과동일하게하루 2,000 mg( 소금 5 g) 이내로제한한다. 8 알코올섭취 성인여성에서는 1잔, 성인남성에서는 2잔으로하루섭취량을제한한다. 경구혈당강하제복용및인슐린을주사하는환자에서는음주후아침저혈당의위험이있을수있으므로혈당검사와아침식사를거르지않도록한다. 9 인공감미료 : 한국식품의약품안전처의일일섭취허용량내에서의사용은혈당에영향을주지않는다. C3. 영양및자가관리교육하기 C3-1. 영양교육하기 1. 당뇨병과식생활과의관계를설명하고식사요법의실천을강조한다. 2. 식사요법의기본원칙및주의사항에대해교육한다. 1 식사원칙 ( 제때, 골고루, 알맞게, 싱겁게섭취 ) 2 혈당에영향을미치는당질급원식품 3 외식, 음주등다양한상황에서의식품선택및주의사항 4 식품영양표시읽는방법 5 합병증의진행을예방할수있는식사 3. 1일섭취량과식사배분에대해설명한다. - 식품교환표를활용한다양한식사계획등 4. 다회인슐린주사법이나인슐린펌프를사용하는환자의경우고급당질계산법 ( 당질 / 인슐린비 ) 을이용하여융통성있는식사계획방법을교육한다 ( 권장 ). C3-2. 자가관리교육하기 1. 당뇨병자가관리의중요성을설명하고, 약물복용, 운동, 자가혈당측정, 저혈당 고혈당 아픈날관리 정기적인병원방문등자가관리실천을격려한다. - 신체활동 1 제2형당뇨병환자 매주 90~150분의중간강도의유산소활동, 매주 3번의근력운동을시행해야한다. 운동의효과 : 혈당조절향상, 인슐린민감도향상, 심장질환감소, 사망률을감소시킴 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 30
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 2 제1형당뇨병환자 정규적인신체활동을격려한다. 운동의효과 : 혈당조절향상효과는보고되어있지않지만, 심장질환발생위험감소와삶의질향상시킴 3 인슐린, 인슐린분비촉진제사용자 : 저혈당을예방하기위한안전한지침을알려야한다. 즉, 잦은혈당모니터링과인슐린양과탄수화물섭취간의조정이필요하다. 2. 자가혈당측정결과를이용하여식사 운동 혈당과의관계를설명하고필요시식사계획을조정한다 ( 권장 ). - 혈당모니터링 혈당모니터링 : 임상영양치료만하는자, 경구혈당강하제사용자에게는자가혈당측정 (Self Monitoring of Blood Glucose, SMBG) 이권장되며빈도와시간은혈당관리목표와치료에따라다르다 ( 임상영양치료, 당뇨약, 신체활동등 ). 혈당모니터링의빈도 : 인슐린요법사용자는적절한인슐린양을결정하기위해최소하루 3~8번의혈당측정을해야하며인슐린양, 식품섭취, 신체활동에있어서의조정을안내해야한다. 지속적혈당모니터링 : A1C 상승, 예기치않은저혈당및고혈당경험자는지속적혈당모니터링이나빈번한자가혈당측정이이로울수있다. ( 지속적혈당모니터링에서혈당결과읽는방법, 결과해석방법교육이필수적이며지속적혈당모니터링으로부터경향및패턴을사용하는것은혈당조절개선에유용하다.) C3-3. 수응도및이해도평가하기 1. 질의 응답 / 설문조사등의방법을통하여시행한당뇨병영양교육에대한수응도및이해도를평가 한다. C4. 영양상담하기 C4-1. 행동변화를위한도구 전략적용하기 1. 결정된도구 전략을적용하고목표와기대하는결과를제시한다. < 표 1-7 참조 > 1 행동변화를촉진하고, 변화된행동을유지하기위해서는환자의동기수준에대해평가해야하고, 그수준에맞는행동변화전략이수립되어야한다. 2 변화이론모델 ( 혹은변화단계모델, transtheoretical model) 은개인의행위에대한인지적동기변화를설명하기위해개발된것으로 5단계로나눌수있으며각단계에대한특징과전략은다음과같다. < 표 1-8 참조 > C4-2. 수응도평가하기 1. 영양상담에대한수응도및실천의지를평가한다. C4-3. 영양상담추구관리계획세우기 1. 추구관리일정, 내용, 방법 (off-line, 전화, e-mail, web, mobile 등 ), 모니터링도구등추구관리계획 을수립한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 31
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-7> 영양중재영역별근거중심권고사항의예상결과와임상영양치료목표 근거중심권고사항의예상결과와목표 구분 판정요인 예상되는결과 임상영양치료목표 다양한방법을이용한영양중재 - 에너지와지방섭취량감소 - 당질계산 - 임상영양치료시행, 약물, 고정인슐린사용시일식품섭취 - 간단한식사계획정한당질섭취시행 ( 탄수화물에 - 건강한식품선택식품 / - 1형당뇨병, 식사인슐린사용시당질섭취에 -따른초점 ) - 개별적인식사계획전략영양소인슐린주사량조정 - 교환목록이해제공 - 인슐린 / 당질비사용 - 행동전략 영양교육 영양상담 영양관리를위한다분야협의 단백질섭취량 혈당조절 대사조절 신기능정상 변경사항없음 당뇨병성신기능장애 1 g protein/kg/d 만성콩팥병 3~5단계 0.8 g protein/kg/d 목표범위내의혈당유지 총콜레스테롤 중성지방 혹은유지 Non-HDL- 콜레스테롤 ( 중성지방 > 200 mg/dl 일때 ) LDL-콜레스테롤 HDL-콜레스테롤 혹은유지목표범위의혈압유지미세알부민정상범위 (<30 μg /mg 크레아틴 ) 식사와간식에서일정한탄수화물섭취 ( 특히임상영양치료시행, 약물, 고정인슐린사용자 ) - 미세알부민뇨증의진행속도지연 - 저알부민혈증예방 - 6.5% 이하의당화혈색소, 혹은 - 저혈당없이정상범위유지 (4~6%) - 공복혈당 80~120 mg/dl - 식후혈당 180 mg/dl 미만 - LDL- 콜레스테롤 < 100 mg/dl - 혈압 < 140/80 mmhg 신장기능 미세알부민정상범위 ( <30 μg /mg 크레아틴 ) 일정한당질 혈당조절향상 섭취 고혈당, 저혈당횟수감소 1형당뇨병, 식사인슐린사용탄수화물섭취에따른인슐린주사량조정혈당조절향상고혈당, 저혈당횟수감소 심장질환예방효과의영양중재 포화지방, 트랜스지방, 식이콜레스테롤감소, 혈압개선 심혈관질환위험감소 신체활동 1 형당뇨병 : 정기적인신체활동권장심혈관질환위험감소와웰빙유지 2 형당뇨병 : 주 3 회근력운동과매주 90-150 분의중간강도의유산소운동 ( 예. 에어로빅 ) 혈당조절개선, 인슐린민감도향상, 심장질환발생위험감소, 삶의질향상 체중관리체중감소또는적절한체중유지적절한체중유지또는 5~10% 감량 개인의의지, 변화하려는의지, 변화를만들수있는능력 혈당모니터링 ( 임상영양치료단독, 경구약병행대상 ) 치료의조정 자료 : ADA Diabetes Mellitus Toolkit, 2011 개인의목표에도달할수있는변화단계에도달하도록지지 - 최소 3~8 회 / 일 ( 빈도 / 시간은혈당관리목표와치료에따라다름 ) - A1C 상승, 원인불명의고혈당, 저혈당시지속적모니터링필요 - 눈금읽는방법, 결과해석하는방법이해 (* 저혈당, 고혈당을경험한환자 : 지속적인모니터링필요 ) 다른학문분야와한팀이되어치료를조정 다양한방법을이용한영양중재 - 에너지와지방섭취량감소 - 당질계산 - 간단한식사계획 - 건강한식품선택 - 개별적인식사계획전략 - 교환목록이해 - 당뇨병관리위해 SMBG 사용 - 인슐린주입량, 음식섭취량, 활동량조절 - 지속적인혈당모니터링으로얻은자료를활용하여혈당변화줄임 전반적인당뇨병관리를위한임상영양치료통합 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 32
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-8> 행동변화단계별특징및교육전략 ( 당뇨병 ) 단계 숙고전단계 Pre-contemplation : I'm not thinking about it. 특징 - 가족과주변사람들은문제로인식하고있으나, 본인은부정하면서문제로생각하지않으며, 어떠한두려움이나걱정도느끼지않음 - 이단계에속한환자중과거에변화를시도했다가성공하지못해서사기가저하된경우가많음. 이러한실패감과사기저하는현재의문제행동을유지하도록하고, 변화를꺼리게함 교육방법교육자에게필요한것 - 환자의의학적인상태, 당뇨병에대한의학적인측면을교육하고심리적으로지지함 - 참을성 - 변화의단계에대한이해 - 의학적인사실 (medical facts) - 감정이입 (empathy) 숙고단계 Contemplation : I'm thinking about it, but uncertain. 준비단계 Preparation : I'm just about ready to start doing it. 행동단계 Action : I'm doing it. 유지단계 Maintenance : I'm going to be doing this for a while. 자료 : 임상당뇨병 2008;9(4):321-325 - 자신의문제행동에대한인식은있으나여전히변화에대해서는부정적인인식을가지고있음 - 변화를두려워하고저항하며양가감정을강하게느끼고있음 - 변화하지않고자하는욕구가변화를향한욕구보다더강한상태 - 자신감, 변화를위한에너지높아지고추진력강해지는단계이므로불안한에너지를행동화로옮기도록도와야함 - 새로운행동을시도하고자하는요구가나타남 - 계획을행동으로옮기고실천함 ( 기간 : 6 개월미만 ) - 6 개월이상행동유지 - 동기가떨어질수있으므로스스로의성공을자축하도록함 - 스트레스에취약한경우이전의친숙한행동으로되돌아갈수있음 - 자신감을고무시키기위한감정적지지 - 환자의자신감을고무시키고, 유지시킬수있도록하는심리적지지 - 환자의불안정한에너지를행동화로옮길수있도록생활습관변화계획표작성 - 계획표작성시목표는명확하고, 단기간에달성할수있으며, 구체적이고, 측정가능하며, 현실가능하고, 도전할수있어야함 - 환자와함께변화를위한행동에대해논의하고, 우선순위를매김 - 환자가지적한문제를행동화로옮길수있도록질문을함 - 목표안에서작은변화를느낄수있도록함 - 목표설정방법에대한이해 - 환자가자신의목표를명확히설정할수있도록돕는능력 - 열의 - 환자가자가관리를할수있는능력이있다는것을믿는믿음 - 문제해결기술 - 환자가설정한목표와계획을꾸준히실천하도록 followup 시체크 - 목표가실현가능한목표가되도록환자와끊임없이수정 - 환자의실천에대한긍정적 feedback 제공 - Follow-up 을위한계획 - 명확하고긍정적인 feedback 을제공하는능력 - 지지적인태도 - 환자가한번에한가지행동을할수있도록하는참을성 - 스트레스에취약할경우예전의문제행동으로돌아갈수있으므로 stress management 실시 구체적인대처방법 ( 예 : 수영, 낚시, 노래방 ) 을계획 - Follow-up 시생활습관변화계획표를지속적으로점검하고, 과거의익숙한행동으로돌아가고자할때새로운행동계획을수립하고실천하도록도움 - 환자가활용할수있는 group - 환자의 recycle 에대한이해와이것이행동변화에있어정상적인것임을인식 - 완벽함을기대하지않는태도 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 33
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 C5. 영양중재기록하기 C5-1. 영양중재표준용어확인하기 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. C5-2. 영양중재기록하기 < 표 1-9 참조 > 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재의목표와기대결과를기록하여추후모니터링이될수있도록한다. 3. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과추구관리계획을기록한다. < 표 1-9> 당뇨병임상영양치료영양중재기록의예 영양진단중재내용목표 / 예상되는결과 당질섭취과다 - 식사요법의중요성교육 - 탄수화물급원식품교육 - 탄수화물섭취비율감소 - 혈당조절개선 ( 혈당 / 당화혈색소감소 ) 당질섭취부족 - 탄수화물에대한올바른이해교육 - 균형잡힌식사 에너지섭취과다 경구섭취과다 불규칙한당질섭취 부적절한당질종류의섭취 지방섭취과다 섬유소섭취부족 나트륨섭취과다 영양관련검사결과변화 ( 고혈당 ) 신체활동부족 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 자기모니터링부족 - 당뇨병관리의중요성교육 - 식사요법중요성교육 - 체중감량을위한식사요령교육 - 절주 - 외식요령교육 - 1 일식사계획 ( 개별화 ) - 식사 / 혈당과의관계설명 - 식사기록 / 혈당기록비교 - 탄수화물급원식품교육 - 저혈당주의교육 - 식사 / 혈당과의관계설명 - 탄수화물급원식품교육 - 지방섭취줄이는요령교육 - 외식요령교육 - 구체적인식사개선방법제시 ( 예. 삼겹살월 2 회이내로제한, 커피믹스대신블랙커피, 우유대신저지방우유등 - 흰밥대신잡곡밥 - 매끼야채 2~3 가지섭취 - 고염식품교육 - 국 / 찌개건더기위주로섭취 - 탄수화물급원식품교육 - 1 일식사계획 ( 개별화 ) - 운동의중요성교육 - 운동계획 ( 개별화 ) - 당뇨병관리의중요성교육 - 식습관개선 - 자가관리중요성교육 - 체중감소 : kg/ 주 - 식사량감소 - 간식섭취 1일 1회로제한 - 음주 : 주 1회, 소주 1/2병으로제한 - 일관성있는당질섭취 - 고혈당 / 저혈당발생 (-) - 고당질식품섭취횟수감소 - 혈당조절개선 - 체중감소 : kg/ 주 - 식사개선계획달성 - 섬유소섭취량증가 - 고염식품섭취횟수감소 - 혈압감소 - 혈당개선 - 운동량증가 - 혈당개선 - 식습관개선 - 생활습관개선 - 식사기록작성 - 혈당기록작성 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 34
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 D 영양모니터링및평가 식품섭취, 약물, 대사조절 ( 혈당, 지질, 혈압 ), 신체계측, 신체활동을모니터링하고평가해야한다. 영양중재시세운목표대로실제시행되었는지확인한다. 목표달성평가와임상영양치료효과에혈당모니터링결과를 1 차적으로사용해야한다. D1. 영양상태모니터하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 1. 체중, 신체둘레 ( 예. 허리둘레등 ) 의변화에대해점검한다. 2. 체구성검사결과의변화에대해점검한다 ( 권장 ). D1-2. 생화학적검사자료변화점검하기 1. 당뇨병및당뇨병합병증관련생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다. D1-3. 영양관련임상징후 / 증상의변화점검하기 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 1. 식사의규칙성, 균형성, 외식및음주상황등식습관개선정도를점검한다. 2. 식사일기등의식사섭취조사를통해에너지와영양소섭취량의변화를평가한다. D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 1. 약물순응도, 운동, 자가혈당측정시행도를점검한다. D2. 영양중재과정모니터하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. D2-2. 영양중재시행점검하기 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다. ( 예. 임상결과, 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램의내용등 ) PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 35
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 D3. 영양중재결과평가하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. D3-2. 영양중재계획조정하기 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 추구관리일정, 내용, 방법, 모니터링도구등추구관리계획을수립한다. D4. 영양모니터링 평가기록하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. D4-2. 영양중재결과평가기록하기 1. 영양중재과정및결과를기록한다. D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 36
제 2 장당뇨병임상영양치료실행지침 참고문헌 김준영 (2008). 당뇨병관리를위한행동변화의실제. 임상당뇨병 9(4):321-325 대한당뇨병학회 (2013). 당뇨병진료지침 2013. Available from: http://www.diabetes. http://www.diabetes.or.kr/ Accessed February 3, 2014 대한당뇨병학회 (2010). 당뇨병식품교환표활용지침 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울 대한영양사협회 (2008). 임상영양관리지침서 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울 한국영양학회 (2010). 한국인영양섭취기준 ( 개정판 ). 도서출판한아름기획. 서울 American Association of Diabetes Educators (2009). Guidelines for the practice of diabetes education. American Association of Diabetes Educators. Chicago American Diabetes Association (2014). Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 37(S1):s14-s80 American Dietetic Association (2011). Diabetes Mellitus Toolkit. The gold standard companion ADA s Evidence-based nutrition practice guideline. American Dietetic Association. Chicago Anderson JA, Kennedy-Hagan K, Stieber MR, Hollinsworth DS, Kattelmann K, Stein Arnold CL, Egan BM (2009). Dietetics educators of practitioners and American Dietetic Association standards of professional performance for registered dietitians (Generalist, Specialty, and Advanced) in education of dietetics practitioners. J Am Diet Assoc 109:747-754 Boucher JL, Evert A, Daly A, Kulkarni K, Rizzotto J, Burton K, Bradshaw BG (2011). American Dietetic Association revised standards of practice and standards of professional performance for registered dietitians (Generalist, Specialty, and Advanced) in diabetes care. J Am Diet Assoc 1111.:155-166 Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, Neumiller JJ, Robin Nwankwo, Verdi CL, Urbanski P, Yancy Jr. WS (2014). Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 37(s1):S120-S143 Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M, Piette JD, Reader D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA (2012). National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 35(supple1):S101-S108 Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ (2008). A1c-Derived Average Glucose Study Group. Translation the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 31:1473-1478 Osterkamp LK (1995). Current Perspective on Assessment of Human Body Proportions of Relevance to Amputees. J Am Diet Assoc 95(2):215 218 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 37
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 임신성당뇨병은임신으로인한생리적변화에의해서발생하는당뇨병이다. 임신성당뇨병은임신성고혈압, 분만시손상, 산모의당뇨병발생과관련이있고거대아, 신생아저혈당, 신생아골절및신경손상등주산기합병증등을유발하며장기적으로는자녀의비만과당뇨병의위험을증가시킨다고알려져있다. 따라서모든산모는첫산전방문시에당뇨병기왕력에대한검사를시행하고, 이전에당뇨병이나임신성당뇨병으로진단받지않은산모는임신 24~28주에선별검사를통해임신성당뇨병유무를확인하여야한다. 임상영양치료는주산기합병증및산과합병증의위험을낮출수있으므로임신성당뇨병이진단되면바로임상영양치료를시작해야하며적절한산전관리와태아감시를병행해야한다. 식사와운동을통해혈당조절목표를달성할수없는경우에인슐린치료를시행한다. 본임신성당뇨병실행지침은임신성당뇨병환자를대상으로표준화된임상영양치료를수행하는데필요한단계별업무내용, 근거, 관련자료및서식을제시하는데목적이있다. 본지침은당뇨병환자의임상영양치료를위한직무표준을토대로개발되었으며근거에입각한효과적인치료를위해최신의연구결과와지침을반영하였다. 개발된실행지침은전문가집단의의견수렴을거쳤고, 질병별직무표준안및실행지침안의현장적용평가과정을통해수정 보완되었다. 본실행지침에는임신성당뇨병임상영양치료프로토콜, 영양관리과정 (NCP, Nutrition Care Process) 의각단계별적용방법, 임상영양치료시필요한표준화된서식, 참고문헌등을포함하고있다. 업무내용은임상영양업무를수행함에있어자격을갖춘임상영양사라면누구나수행할수있어야하는직무를 기본 으로, 기본직무이외에추가적으로수행할수있는직무또는임상영양업무를수행함에있어당뇨병에대한보다전문적인경험이나교육을요구하는직무를 권장 으로구분하였으며, 권장직무는 ( 권장 ) 이라고표시하였다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 39
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 Ⅰ 임신성당뇨병임상영양치료흐름도 중재시간교육시행 초기방문 45~60 분 추구과정 (2~5 회 ) 45~60 분 출산시 45~60 분출산후영양관리 임상영양치료의뢰즉시시행 ( 임신성당뇨병진단후 1 주일이내시행 ) 1 주뒤열량처방의적절성평가, 인슐린치료여부결정혈당조절목표달성시까지 1~2 주간격 ( 인슐린치료시 1 주간격 ) 혈당조절목표달성되면 4 주간격 초기방문 ( 서식 : 초기기록지이용 ) 임상영양치료의뢰확인 (5~10 분 ) 영양관리의뢰내용을확인하고, 의학정보및병력등기초정보를수집한다. 임상영양치료 (45~60 분 ) 영양판정에필요한자료를의무기록또는면담을통해수집평가후이를토대로영양문제를진단하고필요한영양중재를수행한다. 영양판정 병력및치료계획점검 : 진단및치료계획, 약물력및처방약물, 합병증및위험요인, 개인력, 산과력, 질병력등 신체계측자료평가 : 키, 체중, 체중변화 ( 임신전체중포함 ) 등 검사자료점검 : 혈액 소변등생화학검사및태아크기등 신체증상자료점검 : 저작및삼킴능력, 위장관증상, 활력징후, 영양불량관련신체증상 식사력평가 : 식사력, 영양섭취량, 영양관련활동정도, 식생활환경, 영양관련지식및태도등 영양요구량결정 영양판정기록 영양진단 영양판정자료를검토하여우선순위의영양문제를확인하고, 원인과징후 / 증상을기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양및자가관리교육 / 영양상담 / 다학제적접근 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 40
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 추구방문 ( 서식 : 추구기록지이용 ) 초기방문후 1 주후 초기임상영양치료내용확인 (5 분 ) 초기임상영양치료시영양처방과영양중재내용을확인한다. 임상영양치료 (45~60 분 ) 영양재판정을통해실제시행내용을확인하고영양중재모니터링평가결과에따라영양중재계획을조정한후영양중재를수행한다. 영양재판정및모니터링 신체계측결과변화확인 / 평가 : 체중변화등 생화학적검사결과확인 / 평가 : 혈당, 소변케톤, 태아크기등 영양관련임상징후및증상변화확인 / 평가 영양섭취상태변화확인 / 평가 : 식사력및섭취량조사 영양처방에대한순응도및영양관련자가관리시행정도확인 / 평가자가혈당측정결과, 케톤뇨검사확인 영양진단 영양진단의조정 : 새로운영양문제선정또는기존영양문제의순위변경 영양진단기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양및자가관리교육 / 영양상담 / 다학제간접근 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 41
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 Ⅱ 임신성당뇨병임상영양치료과정 A 영양판정 임상영양사는영양처방과영양중재를시행하기위해임신전체질량지수, 임신중체중증가, 식품섭취, 신체활동, 약물등을판정해야한다. 식사력조사시혈당에가장큰영향을미치는탄수화물 ( 당질 ) 섭취에초점을맞추어평가한다. 자가혈당측정은임신성당뇨병관리에매우중요하며, 공복또는식전혈당보다는식후혈당조절에비중을두어혈당조절상태를판정한다. 소변케톤검사결과를활용하여열량섭취가부족하지않은지모니터해야한다. A1. 기본정보확인하기 A1-1. 의뢰내용확인하기 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. A1-2. 개인정보확인하기 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 이때나이는조사일기준으로만나이로계산한다. A2. 병력및치료계획점검하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 1. 임신성당뇨병진단결과를확인한다. < 표 1-10 참조 > 2. 임신성당뇨병의치료계획을점검한다. 1 임상영양요법은임신성당뇨병관리의기본으로, 임신중필요한에너지와영양소를충족해야한다. 2 임신성당뇨병에서운동은혈당을개선시킬수있고일부산모에서는인슐린치료를대신할수있다. 3 임상영양요법과운동요법으로목표혈당에도달하기어려운경우에는인슐린치료를즉시시행해야한다. 3. 임신주수, 다태아여부, 출산예정일등임신과관련된정보를확인한다. 4. 산과적문제가있는지확인한다. - 임신성고혈압, 전자간증, 자궁경관무력증, 양수막파열등 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 42
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-10> 임신성당뇨병의진단기준 1. 첫번째산전방문검사시다음중하나이상을만족하면기왕의당뇨병이있는것으로진단한다. - 공복혈장혈당 126 mg/dl - 무작위혈당 200 mg/dl - 당화혈색소 6.5% 2. 임신 24-28 주사이에시행한 75 g 경구당부하검사결과에서다음중하나이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단할수있다. - 공복혈장혈당 92 mg/dl - 당부하 1 시간후혈장혈당 180 mg/dl - 당부하 2 시간후혈장혈당 153 mg/dl 3. 2 단계접근법 (two step approach) 를이용할경우 50 g 당부하 1 시간후혈당 140 mg/dl 이상 ( 고위험산모의경우 130 mg/dl) 이면선별검사양성으로판정하여 100 g 경구당부하검사를시행한다. 그결과다음기준중두가지이상을만족하는경우임신성당뇨병으로진단한다. - 공복혈장혈당 95 mg/dl - 당부하 1 시간후혈장혈당 180 mg/dl - 당부하 2 시간후혈장혈당 155 mg/dl - 당부하 3 시간후혈장혈당 140 mg/dl 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 1. 인슐린처방이있는지확인하고, 인슐린 regimen 및인슐린처방용량을확인한다. < 표 1-11 참조 > 1 임신중인슐린은휴먼인슐린을사용하며, 지속성인슐린유도체인인슐린글라진 (glargine) 과인슐린디터미어 (detemir) 는사용하지않는다. 2 속효성인슐린보다는초속효성인슐린을사용하였을때식후혈당이더개선된다. 2. 그외처방약물이있는지확인한다. - 인슐린을사용할수없는특별한경우혈당조절을위해경구혈당강하제 ( 글리부라이드, 메트포르민 ) 를고려할수있다. < 표 1-11> 임신중사용가능한인슐린종류와인슐린별특성 ( 국내에서유통중인인슐린 ) 식사시인슐린 속효성인슐린유사체 ( 투명 ) 인슐린아스파르트 (NovoRapid) 인슐린리스프로 (Humalog) 인슐린종류 ( 상품명 ) 작용시작최고작용작용시간 10~15 분 10~15 분 1~1.5 시간 1~2 시간 3~5 시간 3.5~4.75 시간 속효성인슐린 ( 투명 ) 휴물린 R 30분 2~3시간 6.5시간 기저인슐린 중간형인슐린 ( 혼탁 ) 휴물린 N 1~3시간 5~8시간 18시간까지 혼합형인슐린 혼합형속효성인슐린 NPH ( 혼탁 )30/70 휴물린 30/70 혼합형인슐린유사체 ( 혼탁 ) 노보믹스 30, 50 휴마로그믹스 25, 50 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 바이알또는펜형인슐린안에고정비율의인슐린이섞여있는형태 ( 속효성인슐린또는속효성인슐린유사체와중간형인슐린 ) PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 43
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 A2-3. 합병증및위험요인점검하기 1. 임신성당뇨병의위험요인을점검한다. < 표 1-12 참조 > < 표 1-12> 임신성당뇨병의위험인자와임상적특성 고위험군 ( 위험인자 1 개이상 ) 중간위험군 저위험군 (6 가지임상적특징을다만족할경우 ) 비만임신성당뇨병의과거력거대아출산경험당뇨병의가족력뇨당 (glycosuria) 다낭성난소증후군 고위험군과저위험군이아닌경우 연령 25 세미만임신전정상체중당뇨병의가족력이없는경우제 2 형당뇨병의위험이낮은인종내당능장애의과거력이없는경우산과력에나쁜병력이없는경우 자료 : Diabetes 2008;31(S1):S12-54 2. 활동및운동의제한정도를점검한다. - 임신중에운동을피해야하는경우 < 표 1-13 참조 > 임신성고혈압, 자궁막파열, 조기진통, 태내성장지연, 조산의과거력, 지속적인출혈, 자궁경관무력증등 < 표 1-13> 임신중운동을피해야하는경우 임신중운동절대적금기사항임신중운동상대적금기사항임신중운동을종료해야하는경우 - 혈액동력학적으로위험한심장병 - 폐쇄성폐질환 - 무력자궁경관및경관봉합 - 조산의위험이있는다태임신 - 임신 2-3 기의지속적인출혈 - 임신 26 주후의전치태반 - 임신동안의태동불안 - 자궁막파열 - 자간전증 / 임신성고혈압 - 심한빈혈 - 확진되지않는임신성부정맥 - 조절되지않는당뇨병 - 극단적인병적비만 - 극단적인체중미달 (BMI < 12) - 극단적인좌업생활양식의과거력 - 임신상태에서의자궁증가제한 - 조절되지않는고혈압 - 정형외과적인제한 - 조절되지않는간질 - 조절되지않는갑상선기능항진증 - 지나친흡연자 - 질내출혈 - 격렬한활동전호흡곤란 - 현기증 - 두통 - 근육약화 - 장딴지통증또는부종 ( 혈전정맥염의가능성을배제하기위해필요함 ) - 조산 - 감소된태아의움직임 - 양수누출 자료 : Obestet Gynecol 2002;99:171-170 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 44
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 A2-4. 협의진료결과점검하기 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검 한다 ( 권장 ). A2-5. 개인력및질병력점검하기 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주등에관한개인력을점검한다. 1 흡연 : 흡연여부 (smoker, ex-smoker, non-smoker), 흡연력 ( 흡연기간, 흡연량 ) 2 음주 : 음주량, 음주빈도 3. 모유수유이력, 모유수유계획등을점검한다. 4. 당뇨병교육및영양상담경험여부를확인한다. 5. 교육참여장애정도 ( 시력, 청력, 문맹정도, 수리력등 ) 를점검한다. 6. 임신성당뇨병이외동반질환이있는지를점검한다. A3. 신체계측자료평가하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 1. 키, 체중을확인하고적정성을평가한다. 1 키, 체중 ( 현재체중, 임신전체중 ) 을확인한다. 2 표준체중을구한다. 표준체중 (kg) = 키 (m) 키 (m) 21 3 임신전체중을기준으로체질량지수 (Body Mass Index, BMI) 를구한다. Body Mass Index(BMI) = 체중 (kg) [ 키 (m)] 2 4 임신전비만도를평가한다. 체질량지수 (BMI) 를이용한비만도평가 분류 BMI (kg/m 2 ) 저체중 18.5 미만 정상 18.5~22.9 과체중 23~24.9 1단계비만 ( 중등도비만 ) 25~29.9 2단계비만 ( 고도비만 ) 30이상 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제5판 2. 초음파상태아크기와성장정도의적절성을확인한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 45
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 A3-2. 체중변화력자료평가하기 1. 임신전체중을확인하고체중변화정도를평가한다. 체중평가 임신전체질량지수 (BMI) 임신중권장되는체중증가량 체중증가 / 주 (13 주이후 ) 저체중정상체중과체중비만 < 18.5 18.5~24.9 25.0~29.9 30 13 19 kg 12~16 kg 7 11 kg 5~9 kg 0.5 kg 0.4 kg 0.3 kg 0.2 kg 자료 : IOM report brief 2009 A4. 검사자료점검하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 1. 혈당관련검사결과를확인하고당뇨병치료와관련된지침과비교 점검한다. 식전혈당식후 1시간혈당식후 2시간혈당 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제5판 임신중혈당조절목표 95 mg/dl 140 mg/dl 120 mg/dl 2. 빈혈과관련된검사결과를참고치와비교 점검한다. 3. 기타간기능, 신장기능, 갑상선기능검사결과등을점검한다 ( 권장 ). A4-2. 신체기능검사자료점검하기 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다 ( 권장 ). 2. 태아안전평가결과를점검한다 ( 권장 ). 1 태동검사 (non-stress test, NST) 2 생체물리학계수 (biophysical profiles, BPP) A5. 신체증상자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-2. 위장관증상점검하기 1. 임신오조, 속쓰림 (heartburn), 타액과다, 식욕저하, 소화기능, 복부팽만, 고창, 복부통증, 설사, 변 비, 포만감및공복감등의위장관증상이있는지점검한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 46
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 A5-3. 활력징후점검하기 1. 혈압을확인한다. 2. 부종이있는지확인한다. A5-4. 영양불량관련신체증상점검하기 1. 영양불량관련신체증상을확인한다 ( 권장 ). A6. 식품영양관련자료평가 A6-1. 식사력평가하기 1. 현재의식습관을조사한다. 1 식사와간식의횟수및시간 2 식사속도 3 식사구성 4 외식상황 ( 빈도 / 주로선택하는음식 / 섭취량 ) 5 음주상황 ( 빈도 / 양 / 함께먹는음식등 ) 2. 선호식품과기피식품, 알레르기유발식품및증상, pica( 이식증 ) 여부등을점검한다. 3. 복용하는영양제, 보충제와건강기능식품의종류와양, 민간요법시행여부를점검한다. 4. 당뇨병관리및전반적인건강증진을위한제반영양관련지침, 기준및권고 ( 대한당뇨병학회진료지침, 임신 수유부를위한식생활지침등 ) 를근거로식습관의적절성을평가한다. < 표 1-14 참조 > < 표 1-14> 임신 수유부를위한식생활지침및식생활실천지침 임신 수유부를위한식생활지침우유제품을매일 3회이상먹자고기나생선, 채소, 과일을매일먹자청결한음식을알맞은양으로먹자짠음식을피하고, 싱겁게먹자술은절대로마시지말자활발한신체활동을유지하자 임신 수유부를위한식생활실천지침 - 우유를매일세컵이상마십니다. - 요구르트, 치즈, 뼈째먹는생선등을자주먹습니다. - 다양한채소와과일을매일먹습니다. - 생선, 살코기, 콩제품, 달걀등단백질식품을매일한번이상먹습니다. - 끼니를거르지않고식사를규칙적으로합니다. - 음식을만들때는식품을위생적으로다루고먹을만큼만준비합니다. - 살코기, 생선등은충분히익혀먹습니다. - 보관했던음식은충분히가열한후먹습니다. - 식품을구매하거나선택할때청결한것을선택합니다. - 음식을만들거나먹을때는소금, 간장, 된장등양념을보다적게사용합니다. - 나트륨섭취량을줄이기위해국물은싱겁게만들어적게먹습니다. - 김치는싱겁게만들어먹습니다. - 술은절대로마시지않습니다. - 커피, 콜라, 녹차, 홍차, 초콜릿등카페인함유식품을적게먹습니다. - 물을충분히마십니다. - 임신부는적절한체중증가를위해알맞게먹고, 활발한신체활동을규칙적으로합니다. - 산후체중조절을위해가벼운운동으로시작하여점차운동량을늘려갑니다. - 모유수유는산후체중조절에도움이됩니다. 자료 : 2009 임신 수유부를위한식생활지침. 보건복지부 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 47
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 A6-2. 영양섭취량평가하기 1. 24시간회상법, 식사일기등을사용하여평소섭취한식품의종류와양을조사한다. 2. 식품교환표등을이용하여에너지및당질, 단백질, 지방섭취량과 3대영양소의섭취비율을분석한다. 3. 좀더정확하고세밀한분석이필요할경우 Can-Pro 등영양소분석프로그램을이용하여에너지, 당질, 단백질, 지방, 비타민, 무기질섭취량을분석한다 ( 권장 ). 4. 당뇨병관리및전반적인건강증진을위한제반영양관련지침, 기준및권고 ( 대한당뇨병학회진료지침, 한국인영양섭취기준등 ) 를근거로에너지와영양소섭취량의적절성을평가한다. - 임신성당뇨병환자의영양필요량은정상임신부의영양필요량과다르지않다. 단, 탄수화물의경우혈당조절을위해전체열량의 50% 내외를권장한다. A6-3. 영양관련활동정도평가하기 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 시행하고있는운동의종류, 강도, 시간, 빈도등을조사한다. 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다 ( 권장 ). A6-4. 식생활환경평가하기 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도등에대한자료를평가한다 ( 권장 ). 3. 영양문제에영향을미치는심리적요인을점검한다 ( 권장 ). - 특히임신성당뇨병진단및인슐린사용에대한스트레스및감정상태를점검한다. A6-5. 영양관련지식 태도평가하기 1. 식습관및식사섭취량에관련된행동유발인자들 ( 태도, 지식, 의지, 준비성, 변화의지, 인식된사회적지원등 ) 에대해확인한다. 2. 자가관리기술및행동등을평가한다 ( 권장 ). 3. 자가혈당측정시행여부및결과를점검한다. A7. 영양요구량결정하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 1. 에너지요구량은영양평가를토대로개별적으로산정한다. 1 영양평가를기초로하여임신전체중, 육체적활동, 임신중체중증가량, 임신주수등을고려하여개별적인목표를산정한다. 2 체중증가정도, 혈당조절, 케톤발생여부, 태아성장속도등을모니터하면서열량요구량을조정하는것이좋다. 3 케톤증예방을위해서는 1일 1,700~1,800 kcal 이하로는제한하지않도록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 48
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 임신 수유기열량필요량산정시참고 임신초반기 임신중반기 임신후반기 표준체중 ( 조정체중 ) 25~30 * kcal 표준체중 25~30 + 340 ** kcal 표준체중 25~30 + 450 ** kcal 수유기 표준체중 25~30 + 320 ** kcal * 활동량 ( 가벼운활동기준 ) 에따른열량필요량 ( 자료 : 2013 당뇨병진료지침. 제 5 판 ) ** 임신 수유로인한추가필요량 ( 자료 : 한국인영양섭취기준. 개정판, 2010) A7-2. 영양소별요구량결정하기 1. 당질등대량영양소와섬유소, 나트륨, 무기질및비타민등의영양소요구량등은당뇨병진료지침과한국인영양섭취기준의내용을참고하여결정한다. - 임신성당뇨병환자의영양필요량은정상임신부의영양필요량과다르지않다. < 표 1-15 참조 > < 표 1-15> 임신 수유부의열량 ( 필요추정량 ) 및주요영양소의권장섭취량 연령 ( 세 ) 열량 (kcal/ 일 ) 단백질 (g/ 일 ) 칼슘 (mg/ 일 ) 철분 (mg/ 일 ) 엽산 ( μg DFE/ 일 ) 15~18 2,000 45 800 17 400 19~29 2,100 50 650 14 400 30~49 1,900 45 650 14 400 임신부 1 분기 2 분기 3 분기 +0 +340 +450 +0 +15 +30 +280 +10 +200 수유부 +320 +25 +370 0 +150 자료 : 한국인영양섭취기준 ( 개정판 ), 2010 한국영양학회 A8. 영양판정기록하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. A8-2. 영양판정기록하기 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 49
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 B 영양진단 영양진단은영양사가독립적으로치료할책임이있는특정영양문제를규명하고기술하는것이다. 이를토대로영양중재과정에서는영양문제의원인을제거하거나그와관련된징후 / 증상이개선되도록한다. 영양진단기술은문제 (P. the problem), 원인 (E. the etiology), 징후 / 증상 (S. the sign and symptoms) 을말하며영양진단문 (PES문) 은영양판정과정에서얻은모든자료의분류및통합을통해만들어진다. B1. 영양진단도출하기 B1-1. 영양문제확인하기 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은당뇨병치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. B1-2. 원인규명하기 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로 규명한다. B1-3. 징후와증상모으기 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. B2. 영양진단기록하기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. < 표 1-16 참조 > B2-2. 영양진단기록하기 1. 우선순위로선정된영양문제를기록하고, 원인및징후 / 증상을기록한다. < 당뇨병실행지침표 1-5 참조 > PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 50
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-16> 자주사용하는영양진단용어 ( 임신성당뇨병 ) 섭취영역 에너지섭취부족에너지섭취과다부적절한경구섭취경구섭취과다영양필요량증가영양불량단백질 - 에너지섭취부족지방섭취부족지방섭취과다단백질섭취부족단백질섭취과다당질섭취과다부적절한당질종류의섭취 ( 구체적명기 ) 불규칙한당질섭취섬유소섭취부족생리활성물질섭취부족생리활성물질섭취과다비타민섭취부족비타민섭취과다무기질섭취부족무기질섭취과다 임상영역 위장관기능변화영양관련검사결과변화 ( 구체적명기 ) 음식 - 약물상호작용저체중비의도적체중감소과체중 / 비만 행동 - 환경영역 식품및영양관련지식부족식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 테도식사 / 생활양식변화에대한준비부족자기모니터링부족영양관련권장사항에대한순응도부족바람직하지못한식품선택신체활동부족신체활동과다자기관리의욕부족또는능력부족식품 / 식사준비능력장애영양과관련된삶의질저하안전하지않은식품섭취식품이용의제한 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 51
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 C 영양중재 임신중에는적절한체중증가, 정상에가까운혈당유지, 케톤발생예방을위한영양중재가시행되어야한다. 적절한체중증가를위한열량처방이이루어져야하며, 비만한임신부의경우약간의열량제한이도움이될수있다. 임상영양요법의다양한중재방법을선택하여영양중재를시행한다. 에너지와당질섭취감소, 당질계산, 개별화된식사계획전략, 교환목록, 당질 / 인슐린비, 신체활동과행동전략등을선택하여시행한다. 자가혈당측정은임신성당뇨병관리에매우중요하며, 자가혈당검사결과에따라영양중재내용을조정해야한다. 영양교육과상담은환자의필요성, 변화의지, 변화할수있는능력에따라달라져야한다. 영양중재의 4 영역 식품 / 영양소제공 영양교육 영양상담 영양관리를위한다분야협의 식품 / 영양소를제공하는개별화된방법으로식사와간식, 장관이나정맥영양지원및보충제등이포함됨 환자의건강증진또는유지를위해스스로식품을선택하고식습관을교정, 관리하는데도움이되는지식을가르치거나기술을교육 / 훈련시키는정형화된과정 상담자와환자간의상호협동적인관계를통해우선순위와목표, 그리고개별적인실천계획을설정하도록도와환자가자기관리에대한책임감을갖도록하고, 환자개인의건강상태를치유하거나개선하도록도와주는과정 영양관련문제의치유나관리를도울수있는다른분야의전문가나기관, 대행기관에영양관리를위해의뢰하거나협의하는과정 C1. 영양중재계획하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 1. 영양진단에근거하여당뇨병과관련된영양문제를해결할수있는정량적목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. - 임신성당뇨병환자에서설정가능한영양교육목표의예 체중증가 : 개월간 kg 증가 혈당조절개선 : SMBG 공복 80~95 mg/dl, 식후 1시간 140 mg/dl 이하, 혈당조절개선 : 식후 2시간 120 mg/dl 이하 식습관개선 : 고당질간식섭취 1일 1회로줄이기 지식향상 : 혈당상승에영향을미치는고당질식품의종류를나열할수있다. 2. 임신중동반질환을고려하여영양중재목표를설정한다. 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터를활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 52
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 C1-2. 영양중재세부계획세우기 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담및교육, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 임신성당뇨병과관련된영양문제의시급성 / 중요성 / 효과등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 환자의의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하여적절한영양교육내용및방법에대한세부계획을수립한다. 1 당뇨병환자영양교육내용및방법예시 교육내용 : 기본교육 / 심층교육 교육도구 : 식품교환표 / 당질계산법 ( 기본 / 고급 ) 교육방법 : 이론교육 / 실습 체험 ( 조리교육, 뷔페교육등 ), 개인교육 / 집단교육 ( 당뇨병교실등 ) 2 교육참여장애가있을경우 시력이나청력, 이해도가떨어지는경우는단체교육보다는개별교육을시행하고, 개별교육시에는보호자를동반하여교육을시행한다. 시력의문제가있을경우는글이적힌교육자료보다는식품모형등을이용하고, 리플렛등의교육자료는글씨를크게하거나, 돋보기를준비해둔다. 청력의문제가있을경우는목소리톤을크게하고, 그림등의시각적인효과가큰교육자료를이용한다. 이해도가떨어지는경우는단순화된식사계획이나식습관지침으로교육한다. 고급당질계산법은당질계산을위한수리능력이전제가되어야한다. 4. 행동변화를위한도구 전략을결정한다. < 당뇨병실행지침표 1-6 참조 > - 동기부여면담, 목표설정, 자기모니터링, 문제해결, 사회적지지, 스트레스관리, 자극통제, 인지재구성, 재발방지, 보상 수반성관리등 C1-3. 당뇨병교육팀과소통하기 1. 당뇨병교육팀 ( 의사, 간호사, 약사, 사회사업사, 운동처방사등 ) 과치료계획에대해공유하고, 치료계획조정이필요할때의사소통한다. - 특히아래와같은경우에는당뇨병교육팀과의적극적인의사소통이필요하다. 식사조절을잘하고있으나지속적으로혈당조절이잘안되는경우 저혈당이자주발생할때 지속적인케톤뇨가관찰될때 체중증가가적절하지않거나태아크기가정상적이지않을때 식사 / 운동 / 약물의부조화시 인슐린다회주사및잦은혈당측정에따른피부문제발생시 임신성당뇨병으로인한우울증증상이심한경우 경제적어려움으로당뇨병관리가어려운경우 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 53
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 C2. 식품및영양소제공하기 C2-1. 식사처방및식단관리하기 1. 영양요구량은환자의대사적 개별적상태를고려하여산정한다. 2. 식사처방및식단이적절한지확인한다. 3. 식사처방및식단을환자의요구도, 선호도, 순응도에기초하여개별화한다. C2-2. 식품및영양소제공하기 1. 영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다 ( 권장 ). - 영양처방시영양소고려사항 1 섭취에너지결정 임신전체질량지수, 임신주수, 임신중체중증가량, 태아성장속도, 활동량등을고려하여섭취량을결정한다. 체중증가의적절성, 케톤뇨발생여부, 혈당조절정도를주기적으로모니터하면서필요시열량처방을조정하여야한다. 과체중또는비만한임신부의경우약간의열량제한이혈당조절에유용한방법으로제시되고있으나열량제한은케톤증을유발할수있고, 이는태아에나쁜영향을미칠수있어임신중지나친열량제한은피해야한다. 케톤증의예방을위해서는 1일 1,700~1,800 kcal 이하로는제한하지않아야한다. 2 탄수화물 ( 당질 ) 섭취 탄수화물급원 : 전곡류, 과일, 채소, 우유와같은식품으로구성한다. 혈당조절을위해탄수화물은전체열량의 50% 내외로제한한다. 임신중에는인슐린저항성이증가하여식후혈당이높은특징이있으며, 특히아침의경우 cortisol, growth hormone의농도가높아아침식후혈당이유난히높으므로아침의탄수화물의양을줄이는것이좋다. 탄수화물섭취와인슐린양조정 : 다회인슐린주사법으로매끼 ( 초 ) 속효성인슐린을사용하는경우탄수화물섭취에맞게인슐린양을조정받아야한다. 고급당질계산법은혈당패턴해석, 영양관련약물관리, 종합적영양교육과상담으로이루어질수있으며미리계획된탄수화물섭취를기초로한인슐린양조정은부작용없이혈당조절과삶의질을향상시킬수있다. 신성당뇨병여성에게서식이섬유섭취와당지수의효과에대한연구는아직부족하다. 3 단백질과지방섭취 임신부를위한한국인영양섭취기준에근거하여적절한단백질과지방섭취를권장한다. 임신성당뇨병을가진여성의단백질과지방섭취에관한연구는아직부족하다. 포화지방산을제한하고단일불포화지방산과불포화지방산의섭취를늘린다. 4 비타민, 무기질섭취 임신성당뇨병여성의비타민및무기질필요량은정상임신부의영양필요량과다르지않다. 한국인영양섭취기준에준하여섭취하면된다. 철분과칼슘이풍부한식품을섭취한다. 임신초기엽산이결핍될경우빈혈, 조산, 사산, 저체중아출산, 뇌성마비, 신경관결함발생을높인다는보고가있으므로임신초기에는엽산제 (400 μg / 일 ) 를보충한다. 임신중반기이후철분보충제를보충한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 54
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 5 기타 카페인섭취는 1일 300 mg 이하로제한한다. 술, 담배를피한다. 가공식품은피하고, 수은이적게함유된생선을주 2~3회섭취한다. 열량이높고단순당함량이높은음료섭취를제한한다. C3. 영양및자가관리교육하기 C3-1. 영양교육하기 1. 임신성당뇨병이주산기합병증및산과합병증에미치는영향을설명하고, 식사요법의실천을강조한다. 2. 적절한체중증가와케톤뇨발생예방의중요성을설명한다. 3. 식사요법의기본원칙및주의사항에대해교육한다. 1 식사원칙 ( 제때, 골고루, 알맞게, 싱겁게섭취 ) 2 혈당에영향을미치는당질급원식품 3 철분과칼슘이풍부한식품의섭취권장 4 다양한상황에서의식품선택및주의사항 5 식품영양표시읽는방법 4. 1일섭취량과식사배분에대해설명한다. - 식품교환표를활용한다양한식사계획등 : 1일 3끼식사와 2~3번의간식, 소량의아침식사 5. 다회인슐린주사법을사용하는환자의경우고급당질계산법 ( 당질 / 인슐린비 ) 을이용하여융통성이있는식사계획방법을교육한다 ( 권장 ). C3-2. 자가관리교육하기 1. 당뇨병자가관리의중요성을설명하고, 인슐린치료, 운동, 자가혈당측정, 소변케톤뇨검사, 저혈당 고혈당 아픈날관리 정기적인병원방문등자가관리실천을격려한다. 1 신체활동 가벼운운동 ( 예. 20~30분 /1~2회걷기운동 ) 도혈당조절과과도한태아성장을예방하는데에도움이된다. 금기사항 ( 임신고혈압, 조기양막파수, 조기진통, 자궁경관무력증, 자궁출혈, 자궁내성장지연등 ) 이없다면모든임신성당뇨병임신부에게권장되어야한다. 활동적인생활을하던임신성당뇨병임신부는중증도의운동을계속할수있다. 인슐린을사용하는경우저혈당을예방하기위한안전한지침을알려야한다. 즉, 잦은혈당모니터링과인슐린양과탄수화물섭취간의조정이필요하다. 2 소변케톤검사 매일아침첫소변을이용하여케톤검사를시행한다. 특별한문제가없으면이후검사횟수를줄일수있다. 열량이나탄수화물의섭취가부족하거나장기간의공복상태로인해케톤뇨가발생할수있다. 혈당이정상적으로유지되면서지속적으로케톤뇨가발생할경우열량섭취를증가시킨다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 55
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 3 자가혈당측정 자가혈당측정은섭취한음식의종류와양에따른혈당변이를알수있어음식섭취가혈당에미치는영향을쉽게알수있다. 자가혈당측정은 1일 4~7회 ( 공복, 아침, 점심, 저녁식후 1~2시간 ) 시행하도록한다. 혈당측정결과에따라인슐린양, 식품섭취, 신체활동에있어서의조정을안내해야한다. 2. 인슐린주사치료를받는경우저혈당에대한교육을실시한다. 3. 모유수유의중요성을설명하고, 출산후최소 6주이상모유수유를권장한다. 4. 자가혈당측정결과를이용하여식사 운동 혈당과의관계를설명하고필요시식사계획을조정한다. C3-3. 수응도및이해도평가하기 1. 질의 응답 / 설문조사등의방법을통하여시행한당뇨병영양교육에대한수응도및이해도를평가 한다. C4. 영양상담하기 C4-1. 행동변화를위한도구 전략적용하기 1. 결정된도구 전략을적용하고목표와기대하는결과를제시한다. 1 행동변화를촉진하고, 변화된행동을유지하기위해서는환자의동기수준에대해평가해야하고, 그수준에맞는행동변화전략이수립되어야한다. 2 변화이론모델 ( 혹은변화단계모델, transtheoretical model) 은개인의행위에대한인지적동기변화를설명하기위해개발된것으로 5단계로나눌수있으며각단계에대한특징과전략은다음과같다. < 표 1-17 참조 > C4-2. 수응도평가하기 1. 영양상담에대한수응도및실천의지를평가한다. C4-3. 영양상담추구관리계획세우기 1. 추구관리일정, 내용, 방법 (off-line, 전화, e-mail, web, mobile 등 ), 모니터링도구등추구관리계획을수립한다. 1 식사로혈당조절목표가달성되는경우 1~2주뒤방문 2 인슐린치료시 1주뒤방문 2. 식사기록, 자가혈당측정기록을가지고오도록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 56
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 < 표 1-17> 행동변화단계별특징및교육전략 ( 임신성당뇨병 ) 단계 숙고전단계 Pre-contemplation : I'm not thinking about it. 특징 - 가족과주변사람들은문제로인식하고있으나, 본인은부정하면서문제로생각하지않으며, 어떠한두려움이나걱정도느끼지않음 - 이단계에속한환자중과거에변화를시도했다가성공하지못해서사기가저하된경우가많음. 이러한실패감과사기저하는현재의문제행동을유지하도록하고, 변화를꺼리게함 교육방법교육자에게필요한것 - 환자의의학적인상태, 당뇨병에대한의학적인측면을교육하고심리적으로지지함 - 참을성 - 변화의단계에대한이해 - 의학적인사실 (medical facts) - 감정이입 (empathy) 숙고단계 Contemplation : I'm thinking about it, but uncertain. 준비단계 Preparation : I'm just about ready to start doing it. 행동단계 Action : I'm doing it. 유지단계 Maintenance : I'm going to be doing this for a while. - 자신의문제행동에대한인식은있으나여전히변화에대해서는부정적인인식을가지고있음 - 변화를두려워하고저항하며양가감정을강하게느끼고있음 - 변화하지않고자하는욕구가변화를향한욕구보다더강한상태 - 자신감, 변화를위한에너지높아지고추진력강해지는단계이므로불안한에너지를행동화로옮기도록도와야함 - 새로운행동을시도하고자하는요구가나타남 - 계획을행동으로옮기고실천함 ( 기간 : 6 개월미만 ) - 6 개월이상행동유지 - 동기가떨어질수있으므로스스로의성공을자축하도록함 - 스트레스에취약한경우이전의친숙한행동으로되돌아갈수있음 - 자신감을고무시키기위한감정적지지 - 환자의자신감을고무시키고, 유지시킬수있도록하는심리적지지 - 환자의불안정한에너지를행동화로옮길수있도록생활습관변화계획표작성 - 계획표작성시목표는명확하고, 단기간에달성할수있으며, 구체적이고, 측정가능하며, 현실가능하고, 도전할수있어야함 - 환자와함께변화를위한행동에대해논의하고, 우선순위를매김 - 환자가지적한문제를행동화로옮길수있도록질문을함 - 목표안에서작은변화를느낄수있도록함 - 목표설정방법에대한이해 - 환자가자신의목표를명확히설정할수있도록돕는능력 - 열의 - 환자가자가관리를할수있는능력이있다는것을믿는믿음 - 문제해결기술 - 환자가설정한목표와계획을꾸준히실천하도록 followup 시체크 - 목표가실현가능한목표가되도록환자와끊임없이수정 - 환자의실천에대한긍정적 feedback 제공 - Follow-up 을위한계획 - 명확하고긍정적인 feedback 을제공하는능력 - 지지적인태도 - 환자가한번에한가지행동을할수있도록하는참을성 - 스트레스에취약할경우예전의문제행동으로돌아갈수있으므로 stress management 실시 구체적인대처방법 ( 예 : 수영, 낚시, 노래방 ) 을계획 - Follow-up 시생활습관변화계획표를지속적으로점검하고, 과거의익숙한행동으로돌아가고자할때새로운행동계획을수립하고실천하도록도움 - 환자가활용할수있는 group - 환자의 recycle 에대한이해와이것이행동변화에있어정상적인것임을인식 - 완벽함을기대하지않는태도 자료 : 임상당뇨병 2008;9(4):321-325 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 57
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 C5. 영양중재기록하기 C5-1. 영양중재표준용어확인하기 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. C5-2. 영양중재기록하기 < 당뇨병실행지침표 1-9 참조 > 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재의목표와기대결과를기록하여추후모니터링이될수있도록한다. 3. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과추구관리계획을기록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 58
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 D 영양모니터링및평가 자가혈당측정결과, 체중변화, 식품섭취, 신체활동, 인슐린치료를가능하면매방문시마다모니터링하고평가해야한다. 영양중재시세운목표대로실제시행되었는지확인한다. 목표달성평가와임상영양치료효과에혈당모니터링결과를 1차적으로사용해야한다. 식전또는공복혈당보다는식후혈당조절에비중을두어야한다. D1. 영양상태모니터하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 1. 체중변화에대해점검한다. D1-2. 생화학적검사자료변화점검하기 1. 혈당, 혈중지질, 빈혈등생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 태아크기 ( 초음파 ) 의변화에대해점검한다. D1-3. 영양관련임상징후 / 증상의변화점검하기 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 1. 식사의규칙성, 균형성, 외식및음주상황등식습관개선정도를점검한다. 2. 식사일기등의식사섭취조사를통해에너지와영양소섭취량의변화를평가한다. 3. 끼니별탄수화물배분정도를평가한다. D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 1. 약물순응도, 운동, 자가혈당측정, 케톤뇨검사시행도를점검한다. - 식사기록과자가혈당측정결과를이용하여섭취한음식의종류와양에따른혈당변화를점검한다. 2. 인슐린치료중인환자의경우저혈당의문제는없었는지점검하고, 저혈당발생원인을확인한다. D2. 영양중재과정모니터하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. D2-2. 영양중재시행점검하기 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 59
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다. 특히, 임신및혈당조절, 인슐린치료에대한스트레스및불안한감정등을확인한다. D3. 영양중재결과평가하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. D3-2. 영양중재계획조정하기 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 1 혈당조절목표에달성하지못하면, 인슐린치료를시작해야한다. 2 지속적으로케톤이검출되면열량섭취를늘린다. 3 식후혈당조절이되지않으면 1회섭취하는탄수화물의양을더줄이고, 간식비율을늘린다. 2. 추구관리일정, 내용, 방법, 모니터링도구등추구관리계획을수립한다. D4. 영양모니터링 평가기록하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. D4-2. 영양중재결과평가기록하기 1. 영양중재과정결과를기록한다. D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 60
제 3 장임신성당뇨병임상영양치료실행지침 참고문헌 김준영 (2008). 당뇨병관리를위한행동변화의실제. 임상당뇨병 9(4):321-325 대한당뇨병학회 (2013). 당뇨병진료지침 2013. Available from: http://www.diabetes.or.kr/ Accessed February 3, 2014 대한당뇨병학회 (2010). 당뇨병식품교환표활용지침 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울. 대한영양사협회 (2008). 임상영양관리지침서 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울. 보건복지부 (2009). 임신 수유부를위한식생활지침. 한국영양학회 (2010). 한국인영양섭취기준 ( 개정판 ). 도서출판한아름기획. 서울 Anderson JA, Kennedy-Hagan K, Stieber MR, Hollinsworth DS, Kattelmann K, Stein Arnold CL, Egan BM (2009). Dietetics educators of practitioners and American Dietetic Association standards of professional performance for registered dietitians (Generalist, Specialty, and Advanced) in education of dietetics practitioners. J Am Diet Assoc 109:747-754 American Association of Diabetes Educators (2009). Guidelines for the practice of diabetes education. American Association of Diabetes Educators. Chicago American Collage of Obstetricians and Gynecologists (2002). Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion NO. 267. Obestet Gynecol 99:171-170 American Diabetes Association (2008). Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes 31(S1):S12-54 American Diabetes Association (2014). Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 37(s1):S14-S80 Boucher JL, Evert A, Daly A, Kulkarni K, Rizzotto J, Burton K, Bradshaw BG (2011). American Dietetic Association revised standards of practice and standards of professional performance for registered dietitians (Generalist, Specialty, and Advanced) in diabetes care. J Am Diet Assoc 1111.:155-166 Funnell MM, Brown TL, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, Maryniuk M, Peyrot M, Piette JD, Reader D, Siminerio LM, Weinger K, Weiss MA (2012). National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 35(supple1):S101-S108 Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, Neumiller JJ, Robin Nwankwo, Verdi CL, Urbanski P, Yancy Jr. WS (2014). Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 37(s1):S120-S143 Institute of Medicine (2009). Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Report Brief May. Available from: http://www.iom.edu/reports/2009/weight-gain-during-pregnancy-reexamining-the-guidelines.aspx. Accessed February 3, 2014 The Academy of Nutrition and Dietetics (2012). Gestational Diabetes Toolkit. The gold standard companion the Academy of Nutrition and Dietetics Evidence-based nutrition practice guideline. The Academy of Nutrition and Dietetics. Chicago PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 61
PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 63 부록
당뇨병 _ 부록 당뇨병 _ 임상영양치료 초기기록지 등록번호 : 이름 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병실 : 주치의 : 임상영양사 : 의뢰일 / 수행일 : 입원 외래 영양판정 의학정보및병력 내원동기및주진단 질병력 약물력및처방약물 개인력 유형 1 형 2 형 GDM 진단시기 : 당뇨병외의동반질환 : 기타치료계획 수술 치과치료 항암치료 투석 기타 급성합병증 무 저혈당 DKA HHS 만성합병증 무 유 ( 눈 신장 신경 뇌 심장 발 ) 혈당강하제사용 무 유 ( ) 인슐린사용 무 유 ( ) 기타약물 : 흡연 무 유 ( ) 직업 : 교육정도 초졸 중졸 고졸 대졸이상 교육참여장애 무 시력 청력 수리력 당뇨병교육및영양교육경험 무 유 ( ) 신체계측 혈액등검사자료 Ht cm Wt kg IBW: kg Usual Wt kg BMI: kg/m 2 ( 평가결과 : ) 체중변화 없음 감소 ( kg/ mo) 증가 ( kg/ mo) 기타 허리둘레 체지방율 % 항목 결과 항목 결과 항목 결과 항목 결과 FBS/PP2 T-Chol/TG T-pro/Alb Micro alb. HbA1C HDL/LDL BUN/Cr egfr(stage) glycated alb. Hgb/Hct AST/ALT/GGT ketone 기타검사자료 : 신체증상 저작 / 삼킴문제 양호 결손 의치 잇몸질환 저작곤란 걸림 사레 통증 기타 ( ) 위장관증세 양호 식욕저하 메스꺼움 구토 설사 변비 소화불량 조기팽만감 기타 ( ) 활력징후 : 혈압 / mmhg 신체조사 정상 비만 근육소실 지방소실 부종 탈수 복수 기타 ( ) 현재식사처방 : 적절성평가 적절 변경고려 식습관 / 섭취량 / 환경변화 식품영양관련 식품알레르기 무 유 ( ) 외식 안함 함 ( 회, 종류 : ) 선호간식종류및분량 ( ) 보충제사용 안함 영양제 건강기능식품 민간요법 ( 선택한보충제종류 : 기간 : ) 음주 안함 함 ( 종류 / 분량 / 횟수 : 안주류 : ) 식습관평가 양호 불규칙 불균형 기타 ( ) 섭취량평가 상당히부족 ( 요구량의 50% 미만 ) 약간부족 ( 요구량의 50~75%) 양호 ( 요구량의 75~125%) 과잉 ( 요구량의 125% 초과 ) 섭취에너지 kcal C:P:F ratio 당질 g 단백질 g 지방 g PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 65
당뇨병 _ 부록 식품 / 영양관련지식정도 없음 있음 혈당과식사. 운동. 약물과의상호관계 당질식품종류이해 식사요법기본원칙이해 영양성분표시정확히읽기 HbA1C 검사의미, 결과이해 혈당관리에유익한조리법 혈당조절목표이해 저혈당시올바른대처법 기타 : 자가관리상태 기타 영양상태평가 영양요구량산정 신념 / 태도 신체활동및운동 자가혈당측정 저혈당경험 동기부여상태 양호 보통 불량 행동변화준비정도 숙고전 숙고 준비 행동 유지 자아효능감 강함 보통 약함 비과학적인신념 / 태도 기타 : 활동정도 심함 보통 가벼움 매우가벼움 규칙적운동 미시행 시행 ( 종류 : 1 회운동시간 : 빈도 : ) 미시행 시행 무 유 측정횟수 : 측정시간 : 회 / 일 발생시간및대처법 : 발생빈도 : 양호 약간불량 중정도불량 심한불량 평균혈당 에너지필요량산정시적용체중 kg ( 현재 표준 평소 조정 기타 ) 에너지 : kcal/day ( 산정근거 : ) 단백질 : g/day ( 산정근거 : ), 기타영양소 : 공복시 : 식후 2 시간 : / / 영양진단 P( 문제 ) E( 원인 ) S( 징후 / 증상 ) 영양중재 영양처방 식사제공 영양교육 영양상담 다학제협의 영양진단중재내용목표 / 예상되는결과 영양중재 제공자료수응도 상 중 하 추구관리일정 기타의견 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 66
당뇨병 _ 부록 당뇨병 _ 임상영양치료 추구기록지 등록번호 : 이름 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병실 : 주치의 : 임상영양사 : 의뢰일 / 수행일 : 입원 외래 영양재판정 약물력 신체계측 혈액등검사자료 신체증상 처방약물 혈당강하제사용변화 무 유 ( 종류 : ) 인슐린사용변화 무 유 ( 종류 : ) 기타약물 : Ht cm Wt kg IBW kg Usual Wt: kg BMI: kg/m2( 평가결과 : ) 체중변화 없음 감소 ( kg/ mo) 증가 ( kg/ mo) 기타변화 없음 감소 증가 (BMI 허리둘레 체지방율 % ) 항목결과항목결과항목결과항목결과 FBS/PP2 T-Chol/TG T-pro/Alb Micro alb. HbA1C HDL/LDL BUN/Cr egfr(stage) glycated alb. Hgb/Hct AST/ALT/GGT ketone 기타검사자료 : 저작 / 삼킴문제 양호 결손 의치 잇몸질환 저작곤란 걸림 사레 통증 기타 ( ) 위장관증세 양호 식욕저하 메스꺼움 구토 설사 변비 소화불량 조기팽만감 기타 활력징후혈압 : / mmhg 신체조사 비만 근육소실 지방소실 부종 탈수 복수 기타 ( ) 현재식사처방 : 최근식습관 / 섭취량 / 환경변화 적절성평가 적절 변경고려 식품영양관련 자가관리상태 기타 영양요구량산정 식습관평가 양호 불규칙 불균형 기타 ( ) 섭취량평가 상당히부족 ( 요구량의 50% 미만 ) 약간부족 ( 요구량의 50~75%) 양호 ( 요구량의 75~125%) 과잉 ( 요구량의 125% 초과 ) 섭취에너지 kcal C:P:F ratio 당질 g 단백질 g 지방 g 식품 / 영양관련지식정도 신념 / 태도변화 신체활동및운동 자가혈당측정 저혈당경험 없음 있음 없음 있음 혈당과식사. 운동. 약물관계표현가능 당질식품종류이해 식사계획이해표현가능 영양성분표시정확히읽기 혈당, HbA1C 조절목표인지 혈당관리에유익한조리법 기타 : 동기부여상태 양호 보통 불량 행동변화준비정도 숙고전 숙고 준비 행동 유지 자아효능감 강함 보통 약함 비과학적인신념 / 태도 기타 : 활동정도 심함 보통 가벼움 매우가벼움 규칙적운동 미시행 시행 ( 종류 : 1 회운동시간 : 빈도 : ) 미시행 시행 무 유 측정횟수 : 측정시간 : 발생시간및대처법 : 발생빈도 : 회 / 일 평균혈당 에너지필요량산정시적용체중 kg ( 현재 표준 평소 조정 기타 ) 에너지 : kcal/day ( 산정근거 ) 단백질 : g/day ( 산정근거 : ), 기타영양소 : 공복시 식후 2 시간 : / / PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 67
당뇨병 _ 부록 모니터링및평가 모니터링목표결과 ( 목표달성의장애요인 ) 목표달성여부 목표달성 목표일부달성 상태불변 부정적결과도출 목표달성 목표일부달성 상태불변 부정적결과도출 영양진단 P( 문제 ) E( 원인 ) S( 징후 / 증상 ) 영양중재영양처방 식사제공 영양교육 영양상담 다학제협의영양진단중재내용목표 / 예상되는결과 영양중재 제공자료수응도 상 중 하 추구관리일정 기타의견 PART 1. 당뇨병직무표준과실행지침 68
당뇨병 _ 부록
제 1 장암직무표준 제 1 장암직무표준 다음의암직무표준은임상영양사가임상현장에서암의임상영양치료를시행하는데있어영양관리 과정 (NCP) 의각단계별로수행되어야할업무의기준을명시한것이다. 임무 (Duty) A. 영양판정 과업 (Task) A1. 기본정보확인하기 A2. 병력및치료계획점검하기 A3. 신체계측자료평가하기 A4. 검사자료점검하기 과업요소 (Task element) A1-1. 의뢰내용확인하기 A1-2. 개인정보확인하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 A2-3. 합병증및위험요인점검하기 A2-4. 협의진료결과점검하기 A2-5. 개인력및질병력점검하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 A3-2. 체중변화력자료평가하기 A3-3. 체구성자료평가하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 업무내용기본권장 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 1. 진단된암의부위, 병기및유병기간등을확인한다. 2. 암치료목표 ( 치료, 완화 ) 를점검한다. 3. 암치료방법 ( 수술, 항암화학요법, 방사선치료등 ), 계획 ( 입원 / 외래, 횟수, 기간등 ) 및치료경과를점검한다. 1. 항암치료약물의용량, 치료기간등을확인한다. 2. 항암치료약물중식사섭취및영양소흡수, 대사에영향을미치는작용을점검한다. 3. 기타병용약물들 ( 진토제, 식욕촉진제, 스테로이드제, 통증완화제등 ) 을확인하다. 1. 치료기간중영양이원인이거나영양상태에영향을미치 는급성합병증 ( 예, 호중성백혈구감소증, 빈혈, 고혈당증 등 ) 에대해점검한다. 2. 영양이원인이거나영양상태에영향을미치는만성합병 증 ( 예, 심혈관합병증, 성장및발달장애, 체중변화등 ) 에 대해점검한다. 3. 암관련위험요인 ( 가족력, 이전암치료여부등 ) 에대해점검한다. 4. 과거치료관련부작용에대해점검한다. 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검한다. 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주등에관한개인력을점검한다. 3. 암등영양교육및영양상담에대한경험여부를확인한다. 4. 과거발생했던암및동반질환등에대해점검한다. 1. 키, 체중을확인하고적정성을평가한다. 2. 신체둘레 ( 허리둘레등 ) 를확인하고적정성을평가한다. 1. 평소체중을확인하고체중변화정도를평가한다. 2. 체중변화시사유를확인하고적정성을평가한다. 1. 체지방량을확인하고기준자료와비교 평가한다. 2. 체근육량를확인하고기준자료와비교 평가한다. 1. 혈액등생화학검사및각종검사결과자료 1. ( 예, 간효소수치, 백혈구수치, 종양지표, 염증지표등 ) 를점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 71
제 1 장암직무표준 임무 (Duty) 과업 (Task) A5. 신체증상자료점검하기 A6. 식품영양관련자료평가하기 과업요소 (Task element) A4-2. 신체기능검사자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 A5-2. 호흡능력점검하기 A5-3. 위장관증상점검하기 A5-4. 활력징후점검하기 A5-5. 부종, 탈수등수화상태점검하기 A5-6. 영양불량관련신체증상점검하기 A6-1. 식사력평가하기 A6-2. 영양섭취량평가하기 A6-3. 영양관련활동정도점검하기 A6-4. 식생활환경점검하기 업무내용기본권장 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다. 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다. 1. 호흡곤란, 인공호흡기사용여부, 만성폐쇄성폐질환유무등호흡능력에대해점검한다. 1. 암의진행이나치료에따른이상증상혹은증후 ( 예, 구강점막손상, 설사, 변비, 위장관운동장애, 소화불량등 ) 를점검한다. 2. 장관급식혹은정맥영양의사용가능경로를평가한다. 1. 혈압, 체온, 맥박, 호흡수등을확인한다. 1. 부종및탈수증상이있는지여부와그원인을점검한다. 1. 영양불량관련신체증상이있는지점검한다. 2. 암치료관련한징후및증상 ( 예, 점막염, 림프부종, 악액질, 이미각증, 근육손실등 ) 을포함한영양상태관련신체증상을점검한다. 1. 현재의식습관및암발생전의식습관 ( 식사횟수, 식사시간, 식사속도, 식품구성, 식품군별섭취빈도, 음식의질감등 ) 을파악한다. 2. 암의진행 치료와관련된합병증으로인한식욕및식습관의변화를점검한다. 3. 식품알레르기여부를확인한다. 4. 복용하는보충제, 건강기능식품의종류와양, 민간요법시행여부를점검한다. 1. 24시간회상법, 식사일기등을이용하여에너지및영양소섭취량을점검한다. 2 환자상태및치료등을고려한영양소요구량을근거로에너지와영양소섭취량의적절성여부를평가한다. 3. 현재의식사처방을확인한후적절성여부를평가한다. 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 암의진행 치료등으로인해신체활동이어느정도영향을받았는지조사한다. 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력등이영양섭취상태에영향을미치는지를점검한다. 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 식품위생관리에필요한능력, 환경, 보호자의조력여부등을점검한다. 3. 식사섭취량에영향을미치는심리적상태를점검한다. 4. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도등을점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 72
제 1 장암직무표준 임무 (Duty) B. 영양진단 C. 영양중재 과업 (Task) A7. 영양요구량결정하기 A8. 영양판정기록하기 B1. 영양진단도출하기 B2. 영양진단기록하기 C1. 영양중재계획하기 C2. 영양처방 과업요소 (Task element) A6-5. 영양관련지식및태도평가하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 A7-2. 영양소별요구량결정하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 A8-2. 영양판정기록하기 B1-1. 영양문제확인하기 B1-2. 원인규명하기 B1-3. 징후와증상모으기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 B2-2. 영양진단기록하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 C1-2. 영양중재세부계획세우기 C2-1. 식사및영양권장사항정하기 업무내용기본권장 1. 식사조절과관련된지식, 기술수준의정도를평가한다. 2. 식사조절의필요성에대한인식, 신념, 선입견, 태도등행동변화의잠재성을평가한다. 3. 식사조절, 자기관찰등의시행정도를평가한다. 1. 에너지요구량은환자의질병과영양상태를고려하여결정한다. 1. 관련학회 / 기관의지침에의거하여단백질등대량영양소와무기질, 비타민등의미량영양소요구량등을결정한다. 2. 과학적근거에기초하여보충제, 건강기능식품등에대한요구도를결정한다. 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은항암치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로규명한다. 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. 1. 우선순위로선정된영양문제를기록한다. 2. 우선순위로선정된영양문제의원인을기록한다. 3. 우선순위로선정된영양문제의징후 / 증상을기록한다. 1. 영양진단에근거하여암과관련된영양문제를해결하기위한영양중재목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. 2. 동반질환및환자상태를고려하여영양중재목표를설정한다. 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터등을활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협 의한다. 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담, 영양교육, 영양지원등 ) 을결정한다. 2. 영양문제의시급성 / 중요성 / 효과성등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 영양중재시기및횟수등세부계획을수립한다. 4. 다학제간팀 ( 의사, 간호사, 운동처방사, 사회사업가, 심리 치료전문가, 퇴원후의타기관의뢰필요성등 ) 접근의 필요성에대해계획한다. 1. 근거중심의지침서와프로토콜을이용하여, 질병의조절이나향상을위한적절한식사및영양권장사항을결정한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 73
제 1 장암직무표준 임무 (Duty) D. 영양모니터링 평가 과업 (Task) 관리하기 C3. 영양중재시행하기 C4. 영양중재기록하기 D1. 영양상태모니터하기 과업요소 (Task element) C2-2. 식사처방및식단관리하기 C3-1. 식품및영양소제공하기 C3-2. 영양교육하기 C3-3. 영양상담하기 C3-4. 영양집중지원하기 C3-5. 모니터링계획하기 C4-1. 영양중재표준용어확인하기 C4-2. 영양중재기록하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 D1-2. 생화학적검사자료점검하기 D1-3. 영양관련임상징후 / 증상변화점검하기 D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 업무내용기본권장 1. 식사처방및식단이적절한지확인한다. 2. 환자의요구도및선호도등에기초하여식사처방및식단을개별화한다. 3. 정해진식사처방이환자에게부정적또는위험적요소를내포하고있는지확인한다. 1. 영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다. 1. 영양교육대상자의연령, 의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하여암치료및부작용등에따른영양교육내용 ( 기본교육 / 심화교육 ) 을결정한다. 2. 결정된영양교육 ( 개인교육, 집단교육등 ) 을실시한다. 3. 영양교육에대한이해도및실천의지를질의응답 / 설문조사등을이용하여평가한다. 1. 영양상담대상자의특성을고려하여행동변화를위한도구 전략을결정한다. 2. 결정된상담도구및전략을이용하여영양상담을실시한다. 3. 영양상담에대한인지도, 이해도및실천의지를평가한다. 1. 영양집중지원목표달성을위한세부계획 ( 공급경로 / 영양액종류및양 / 단계별투여계획 / 투여방법등 ) 을수립한다. 2. 경장영양액공급에영향을미치는약물에대해치료팀과논의한다. 3. 경장및정맥영양액의사용지침을고려하여제공한다. 1. 영양중재후모니터링계획 ( 일정, 내용, 도구등 ) 을수립한다. 2. 계획된모니터링에대해환자및보호자, 관련의료진들과공유한다. 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과 모니터링계획을기록한다. 1. 체중변화에대해점검한다. 2. 신체둘레 ( 허리둘레등 ), 체구성등신체계측결과의변화에대해점검한다. 1. 암치료관련생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다. 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. 1. 식습관개선정도 ( 식사의규칙성 / 균형성 ), 에너지, 대량영양소, 비타민 / 무기질섭취상태등영양섭취상태변화에대해점검한다. 1. 자가관리시행도를식사일기 / 생활습관개선기록내용등을통해섭취량유지및부작용완화여부를점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 74
제 1 장암직무표준 임무 (Duty) 과업 (Task) D2. 영양중재과정모니터하기 D3. 영양중재결과평가하기 D4. 영양모니터링 평가기록하기 과업요소 (Task element) D2-1. 영양처방시행점검하기 D2-2. 영양중재시행점검하기 D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 D3-2. 영양중재계획조정하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 D4-2. 영양중재결과평가기록하기 D4-3 조정된영양중재계획기록하기 업무내용기본권장 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다. ( 예. 임상결과,. 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램내용등 ) 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 영양중재시행의지속관리여부를결정한다. 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. 1. 영양중재과정및결과를기록한다. 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 75
제 2 장암임상영양치료실행지침 제 2 장암임상영양치료실행지침 암은 2012년우리나라전체사망자중 27.6% 를차지하는사망원인 1위의질환으로, 향후에도인구의고령화에따라지속적으로증가할것으로예상되는질환이다. 암환자는다른질환보다영양불량의가능성이매우높은것으로보고되고있는데, 유방암의 9% 에서식도암의 80% 까지보고되고있다. 암환자에있어서흔히나타나는영양불량과체중감소등과같은영양문제들은질병악화에중요한영향을미칠뿐만아니라사망률을증가시킨다. 실제로영양불량상태에있는암환자는면역력저하, 항암치료부작용발생증가로인한치료지연등이초래될뿐아니라삶의질에도많은영향을미치는것으로알려져있다. 또한암환자사망원인의 20~50% 는질병자체보다는영양불량과관련이있는것으로보고되고있다. 따라서암종별, 개인의영양상태및치료과정등의특성을고려한적절한임상영양치료를받는다는것은임상적결과에긍정적인영향을미칠뿐아니라국가의료비절감에기여할수있고궁극적으로환자삶의질을향상시키는데도움을줄수있다. 본실행지침은암을진단받고치료중인입원또는외래환자를대상으로임상영양치료를수행하는데필요한단계별업무내용, 근거, 관련자료및서식을제시하는데목적이있다. 본실행지침에제시된임상영양치료와관련된내용은주로국내각종암관련진료표준지침과미국영양학회에서발간한암환자를위한임상영양치료실행지침및영양관리과정 (Nutrition Care Process, NCP) 등을참고하였으며, 각단계별적용방법, 임상영양치료에필요한표준화된서식, 참고문헌등을포함하고있다. 개발된실행지침은전문가집단의의견수렴을거쳤고현장적용을통한평가과정을통해수정 보완되었다. 업무내용은임상영양업무를수행함에있어자격을갖춘임상영양사라면누구나수행할수있어야하는직무를 기본 으로, 기본직무이외에추가적으로수행할수있는직무또는임상영양업무를수행함에있어암에대한보다전문적인경험이나교육을요구하는직무를 권장 으로구분하였으며권장직무는 ( 권장 ) 이라고표시하였다. 암수술이나항암치료, 방사선치료는현재우리나라의종합병원및전문종합병원에서팀교육을통해비급여교육및상담료수가산정이가능한질병이며, 임상영양사가필수인력으로포함되어있다. 영양사에의한영양치료효과향상을위해본지침의내용을기초로적절한임상영양치료를수행할것이권고된다. PART 2. 암직무표준과실행지침 77
제 2 장암임상영양치료실행지침 Ⅰ 암임상영양치료흐름도 초기방문 ( 서식 : 초기기록지이용 ) 임상영양치료의뢰확인 (10 분 ) 영양관리의뢰내용을확인하고의학정보및병력등기초정보를수집한다. 암부위 / 병기 / 유병기간등확인 치료목표 / 치료방법, 치료계획및치료경과를점검 임상영양치료 (30 분 ) 의무기록확인및환자면담을통해영양판정에필요한자료를수집 평가한후이를바탕으로영양문제를진단하고영양중재를수행한다. 영양판정 병력및치료계획점검 : 진단및치료계획, 약물력및처방약물 병력및치료계획점검 : 합병증및위험요인, 개인력및질병력 병력및치료계획점검 : 과거력 ( 진단질환 / 치료방법 / 영양교육경험유무등 ) 등 신체계측자료평가 : 키, 체중, 체중변화등 검사자료점검 : 혈액 소변검사, 신체기능검사등 신체증상자료점검 : 저작및삼킴능력, 호흡능력, 위장관증상, 신체증상자료점검 : 활력징후, 영양불량관련신체증상등 식품영양관련자료평가 : 식사력, 영양섭취량, 영양관련활동정도, 식품영양관련자료평가 : 식생활환경, 영양관련지식및태도등 영양요구량결정 영양판정기록 영양진단 영양판정자료를검토하여우선순위의영양문제를확인하고, 원인과징후 / 증상을기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양처방관리 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 78
제 2 장암임상영양치료실행지침 추구방문 ( 서식 : 추구기록지이용 ) 초기임상영양치료내용확인 (5 분 ) 초기임상영양치료시영양처방과영양중재내용을확인한다. 임상영양치료 (20 ) 영양재판정을통해실제시행내용을확인하고영양중재모니터링평가결과에따라영양중재계획을조정한후영양중재를수행한다. 영양재판정및모니터링평가 신체계측결과변화확인 / 평가 : 체중변화등 생화학적검사결과확인 / 평가 영양관련임상징후및증상변화확인 / 평가 영양섭취상태변화확인 / 평가 : 식습관개선정도, 식사력및섭취량조사 영양관련자기관리시행정도확인 / 평가 영양진단 영양진단의조정 : 새로운영양문제선정또는기존영양문제의순위변경 영양진단기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 79
제 2 장암임상영양치료실행지침 Ⅱ 암임상영양치료과정 A 영양판정 A1. 기본정보확인하기 A1-1. 의뢰내용확인하기 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. A1-2. 개인정보확인하기 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. - 이때, 나이는조사일기준으로만나이로계산한다. A2. 병력및치료계획점검하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 1. 진단된암의부위및전이여부, 병기, 유병기간등을확인한다. - 이때, 암의진행단계를표시하는방법은암의종류에따라다양하지만, 일반적으로는 AJCC (A merican Joint Committee on Cancer_7th ed) 의 TNM (Tumor Node Metastasis) 분류법을가장많이사용한다. T (Tumor 종양 ) 는원발기관에서원발종양의크기와침윤정도를, N (Node, 림프절 ) 은원발종양에서주위림프절로얼마나퍼졌는지를, M (Metastasis, 전이 ) 은몸의다른장기로암이퍼졌는지여부를의미한다. 암의종류에따라독립적인분류법에의해진행단계를결정하는법을따로가지고있는경우도있다. - 여러검사의결과로 TNM법에의한암의상태가결정이되면 1기, 2기, 3기, 4기로진행단계를간단히요약한다. 일반적으로는치료결과의개념을포함하여조기암, 진행암, 말기암이란분류도사용한다. 조기암은 1기에해당하는것으로원발장기에만암조직이존재하며, 림프절이나다른장기로퍼지지않은상태로수술등의치료후완치등좋은예후를보인다. 진행암은 2 기, 3기, 4기에해당하는것으로암의여러치료법을병합하여암의진행을억제, 정지시킬수있는단계를말한다. 그러나말기암은여러치료에도불구하고암이계속진행하고악화되는상태를의미한다. 자료 : 2013 국가암정보센터 2. 암종별로치료목표 ( 치료, 완화 ) 를점검한다. 3. 암종별로치료방법 ( 수술, 항암화학요법, 방사선치료, 면역치료등 ), 계획 ( 입원 / 외래, 횟수, 기간등 ) 및치료경과를점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 80
제 2 장암임상영양치료실행지침 < 표 2-1> 수술에따른영양적문제점 종류 위마비 지방흡수불량 고혈당증 고중성지방혈증 혼수 수분 - 전해질불균형 문합누수 유즙누수 덤핑증후군 식도 비타민흡수불량 무기질흡수불량 위 B 12, D 철분, 칼슘 췌장 간 담낭 담도 소장 A, D, E, K, 철분, 칼슘, B 12 아연 A, D, E, K, B 12, 엽산 B 12, A, D E, K B 12, A, D E, K B 12, A, D E, K 마그네슘, 아연 철분, 칼슘, 아연 철분, 칼슘, 아연 철분, 칼슘, 아연 대장 B 12 마그네슘, 나트륨, 칼륨, 칼슘 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 1. 암종별치료방법에따라사용하고있는항암치료약물의용량, 치료기간등을확인한다. 2. 암종별치료방법에따라사용하고있는항암치료약물중식사섭취및영양소흡수, 대사에영향을미치는작용을점검한다. 3. 기타병용약물들을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 진토제. 식욕촉진제, 스테로이드제, 통증완화제등 < 표 2-2> 주요항암제별부작용 항암제 부작용 골수기능장애 구역 구토 구내염 설사 변비 색소침착 말초신경염 정신장애 간장애 신장애 폐섬유화증 심장장애 출혈성방광염 탈모 신경계부작용 알킬화약물 (Alkylating agents) 의부작용 사이클로포스파마이드 Cyclophosphamide(Cytoxan) 이포스파마이드 Ifosfamide(Ifex) 프로카바진 Procarbazine(Matulane) 부설판 Busulfan(Myleran) 카무스틴 Carmustine(BCNU), 로무스틴 Lomustine(CCNU) 다카바진 Dacarbazine(DTIC) 시스플라틴 Cisplatin(Cis-DDP) PART 2. 암직무표준과실행지침 81
제 2 장암임상영양치료실행지침 항암제 부작용 골수기능장애 항대사물질 (Antimetabolites) 의부작용 구역 구토 구내염 설사 변비 메소트렉세이트 Methotrexate(MTX) 플루오로우라실 5-Fluorouracil(5-FU) 카페시타빈 Capecitabine(Xeloda) 시토신아라비노사이드 Cytosine Arabinoside(Ara-C) 색소침착 말초신경염 정신장애 간장애 젬시타빈 Gemcitabine(Gemzar) 천연물질의부작용 빈카알칼로이드 (Vinca Alkaloid) 빈블라스틴 Vinblastine(Velban) 빈크리스틴 Vincristine(Oncovin) 탁센 (Taxane) 파클리탁셀 Paclitaxel(Taxol) 도세탁셀 Docetaxel(Taxotere) 에피포도필로톡신 (Epipodophyllotoxin) 에토포사이드 Etoposide(VP-16) 캠토테신 (Camptothecin) 토포테칸 Topotecan(Hycamtin) 이리노테칸 Irinotecan(Camptosar) 항생물질 (Antitumor Antibiotics) 마이토마이신 Miitomycin-C(Mutamycin) 다우노루비신 Daunorubicin(Daunomycin) 독소루비신 Doxorubicin(Adriamycin) 블레오마이신 Bleomycin 효소계약물 아스파라기나제 L-asparaginase(Elspar) 기타항암제의부작용 하이드록시유리아 Hydroxyurea(Hydrea) 리툭시맙 ( 맙테라 ) Rituximab(Mabthera) 트라스투주맙 ( 허셉틴 ) Trastuzumab(Herceptin) 유리아 (Urea) 계 티로신키나제 (Tyrosine Kinase) 억제제 이마티닙 ( 글리벡 ) Imatinib(Gleevec) 게피티닙 ( 이레사 ) Gefitinib(Iressa) 에로티닙 ( 타세바 ) Erlotinib(Tarceva) 자료 : 2013 국가암정보센터 신장애 폐섬유화증 심장장애 출혈성방광염 탈모 신경계부작용 PART 2. 암직무표준과실행지침 82
제 2 장암임상영양치료실행지침 < 표 2-3> 방사선치료시치료부위별발생가능한부작용 복부및골반부분 치료부위급성부작용만성부작용 ( 위장관계, 생식기관, 전립선, 대장, 직장, 고환 ) 중추신경계 ( 두뇌, 척추 ) 머리와목부분 ( 혀, 후두, 인두, 입인두, 코인두, 편도, 침샘 ) 가슴부분 ( 식도, 폐, 식도부위포함된유방 ) - 메스꺼움, 구토 - 장기능변화 : 설사, 복통, 더부룩함, 가스 - 배뇨기능변화 : 횟수증가, 배뇨시통증 - 급성대장염혹은장염 - 유당불내증 - 피로 - 식욕저하 - 메스꺼움, 구토 - 스테로이드사용시혈당상승 - 피로 - 식욕감퇴 - 구강건조증 - 입과목의통증 - 삼킴장애, 연하통 - 점막염 - 맛감각그리고후각이상 - 피로 - 식욕저하 - 삼킴장애, 연하통 - 속쓰림 - 피로 - 식욕저하 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 - 설사, 흡수불량, 소화불량 - 만성대장염혹은만성장염 - 장 : 협착, 궤양, 막힘, 천공, 누공 - 비뇨 : 혈뇨, 방광염 - 두통, 졸음 - 점막 : 위축, 건조, 궤양 - 침선 : 건조증, 섬유증 - 방사선골괴사 - 입벌림장애 - 맛감각혹은후각이상 - 식도 : 섬유증, 협착증, 괴사 - 심장 : 힘을가할시가슴조임, 심근염, 심장비대 - 폐 : 마른기침, 섬유화, 폐렴 A2-3 합병증및위험요인점검하기 1. 치료기간중영양이원인이거나영양상태에영향을미치는암종별급성합병증에대해점검한다. ( 예 ) 복수, 황달, 호중구성백혈구감소증, 빈혈, 단백질섭취부족, 에너지섭취부족, 고혈당증, 이상지질혈증, 고혈압등 2. 영양이원인이거나영양상태에영향을미치는만성합병증에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 당뇨병, 신장질환, 간질환, 신경병증, 심혈관합병증, 피로, 식욕부진, 체중변화, 성장및발달장애, 뼈건강이상, 질병재발, 활동량변화등 3. 암종별로암관련위험요인에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 가족력, 이전암치료여부, 식품, 영양및신체활동관련요인들등 < 표 2-4 참조 > 4. 과거치료관련부작용에대해점검한다 ( 권장 ). A2-4. 협의진료결과점검하기 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검한다 ( 권장 ). - 대사요구량이증가되는질환이있는지확인한다 ( 발열, 감염, 갑상선기능항진증등 ). - 영양소손실이증가되는질환이있는지확인한다 ( 투석, 누공, 상처, 욕창, 삼출성장질환등 ). A2-5. 개인력및질병력점검하기 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주, 운동등에관한개인력을점검한다. 3. 암등영양교육및영양상담에대한경험여부를확인한다. 4. 과거발생했던암및동반질환등에대해점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 83
제 2 장암임상영양치료실행지침 < 표 2-4> 암과식품, 영양및신체활동관련요인들 위암 폐암 간암 분류요인확실한근거 (Convincing) 가능한근거 (Probable) 제한적근거 (Limited-suggestive) 대장암 * 유방암 ( 폐경전 ) 유방암 ( 폐경후 ) 자궁내막암 신장암 구강암, 인두암, 후두암 식도암 췌장암 감소요인 - 증가요인 - 소금 2), 염장식품, 짠음식 감소요인 - 증가요인 비전분성채소 1) 파 마늘과채소 1), 과일 1) 두류 3), 셀레늄함유식품 4) 과일 1), 카로티노이드함유식품 4) 식수중비소, 베타카로틴보충제 7) - 감소요인 - - 과일 1) 증가요인아플라톡신음주체지방 고추 1), 가공육류 5), 훈제식품 6), 직화구이한동물성식품 6) 비전분성채소 1), 셀레늄함유식품 4), 퀘세틴 (quercetin) 함유식품 4), 셀레늄 8), 신체활동 9) 붉은육류 10), 가공육류 11), 총지방, 버터, 레티놀보충제 7), 낮은체지방 감소요인신체활동 9), 식이섬유소함유식품 4) 마늘, 우유 14), 칼슘 15) 비전분성채소, 과일, 비타민 D 함유식품 증가요인 붉은육류 10), 가공육류 11), 음주 ( 남성 ) 12), 체지방, 복부지방, 음주 ( 여성 ) 12) 성인기키증가 13) 4), 16) 철분함유식품 4), 치즈 20), 동물성지방함유식품 4), 당류함유식품 17) 감소요인수유체지방신체활동 9) 증가요인음주성인기키증가 13), 출생시과체중 - 감소요인 수유 신체활동 9) - 증가요인 음주, 체지방, 성인기키증가 13) 복부지방, 성인기체중증가 총지방섭취량 감소요인 - 신체활동 9) 비전분성채소 1) 증가요인 체지방 복부지방 붉은육류 10), 성인기키증가 13) 감소요인 - - - 증가요인체지방 - 식수중비소 감소요인 - 비전분성채소 1), 과일 1), 카로티노이드함유식품 4) - 증가요인음주 - Maté 18) 감소요인 - 비전분성채소 1), 과일 1), 베타카로틴함유식품 4), 비타민 C 함유식품 4) 식이섬유함유식품 4), 엽산함유식품 4), 피리독신함유식품 4), 비타민 E 함유식품 4) 증가요인 음주, 체지방 19) Maté 18) 붉은육류 10), 가공육류 11), 뜨거운음료 감소요인 - 엽산함유식품 4) 과일 1), 신체활동 9) 증가요인 체지방 복부지방, 성인기키증가 13) 붉은육류 10) 1) 염장이나산절임 ( 피클 ) 식품은포함되지않음 2) 여기서소금이란염장식품을포함한가공식품과, 조리시나식탁에서소금으로간을하는모든소금섭취량을의미함 3) 콩및콩가공식품포함함 4) 자연적으로식품에함유되어있거나첨가된모든것을포함함. 식이섬유소는식물성식품만을포함함 5) 가공육 이란훈제, 숙성, 절임혹은화학적보존제를첨가하여보존처리한육류를의미함 6) 대부분의근거는이런방법들로가공하거나조리한육류임 7) 흡연자에게고용량보충 ( 베타카로틴 20 mg/ 일, 레티놀 25,000 international units/ 일 ) 연구의근거임 8) 200 μg / 일의보충제투여연구의근거임 9) 모든형태의활동 ( 직업, 가사, 이동, 오락등 ) 이포함됨. 결장암에대한근거는확실하나직장암에대해서는결론을내리지못함 10) 붉은육류 란소, 돼지, 양그리고염소와같은동물성식품을의미함 11) 가공육 이란훈제, 숙성, 절임혹은화학적보존제를첨가하여보존처리한육류를의미함 12) 남성과여성에대한판단이다른데이는여성에대한근거자료가적기때문. 결장직장암혹은결장암에서의효과는여성보다남성에서더강하게나타남 13) 성인기키증가가직접적으로대장암의위험에영항을주는것이아니라성장시작부터마침까지동안에영향을미치는유전적, 환경적, 호르몬적그리고영양적요인들을반영한하나의지표를의미함 14) 소에서나온우유. 대부분의자료는고소득계층에서조사되었고칼슘은우유 / 유제품소비로부터계산됨. 식사에서의칼슘섭취가높음은우유가보호적효과가있는한방법이라고판단함 15) 칼슘 1200 mg/d 보충제를사용한연구의근거임 16) 대부분강화식품및동물성식품임 17) 여기서 당류 란 NME sugar(non-milk extrinsic sugar, 유당을제외한추가당류 ) 를의미함. 설탕, 기타설탕류, 꿀, 과일주스에첨가된당, 시럽등을말하며, 과일등식품속에자연적으로존재하는것은포함하지않으며, 또한우유, 모유에함유된유당도포함하지않음 18) 남아메리카일부지역에서관습적으로뜨거운차를메탈스트로로음용하는것을말함. 허브자체가원인이아니라, 열로인한손상에의한것으로판단됨 19) oesophageal adenocarcinoma 만해당 20) 우유와치즈는둘다유제품이지만, 영양성분의차이와, 소비패턴의차이가있어각기다른결과를보이게됨 자료 : WCRF/AICR, 2007 (* 단, 대장암은 WCRF/AICR, Colorectal Cancer 2011 Report) PART 2. 암직무표준과실행지침 84
제 2 장암임상영양치료실행지침 A3. 신체계측자료평가하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 1. 키, 체중을확인하고적정성을평가한다. 체질량지수에따른평가 ( 성인 ) WHO 대한비만학회 < 18.5 kg/m 2 저체중 < 18.5 kg/m 2 저체중 18.5~24.9 kg/m 2 정상 18.5~22.9 kg/m 2 정상 25.0~29.9 kg/m 2 과체중 23.0~24.9 kg/m 2 과체중 30.0~34.9 kg/m 2 비만 1단계 25.0 kg/m 2 비만 35.0~37.4 kg/m 2 비만 2단계 37.5 kg/m 2 비만 3단계 2. 줄자나캘리퍼를이용하여신체둘레 ( 팔둘레, 허리둘레, 허리 - 엉덩이둘레비등 ) 를확인하고적정 성을평가한다 ( 권장 ). 허리둘레평가 ( 복부비만평가기준 ) WHO 대한비만학회인종남자여자남자여자 서구인 102 cm 88 cm 동양인 90 cm 80 cm 90 cm 85 cm A3-2. 체중변화력자료평가하기 1. 평소체중을확인하고적정성을평가한다. 2. 최근체중변화여부및체중변화시사유를확인하고적정성을평가한다. - 이때, 체중감소율 (%) 이나복수유무에따른체중변화양상을평가한다. 기간 약간의체중감소 심한체중감소 1 주 1~2% > 2% 1 개월 5% > 5% 3 개월 7.5% > 7.5% 6 개월 10% > 10% 자료 : 임상영양관리지침서. 제3판, 2008 A3-3. 체구성자료평가하기 1. 체지방량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 85
제 2 장암임상영양치료실행지침 분류 체지방률 (%) 남자여자 저체중 <15 <20 정상 15 20 20 25 과체중 21 25 26 30 비만 >25 >30 2. 체근육량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). - 체지방및체근육량의측정은 Computed Tomography(CT), Dual-energy X-ray(DXA), Bioelectrical Impedance 등의기기를이용하여직접적으로측정하거나, 캘리퍼나줄자를이용하여신체일부분의피하지방및상완위근육량을측정함으로써체지방및근육량을예측할수있다. 또한 PG-SGA평가에서사용되는관자놀이, 상완위, 몸통, 대퇴부등부분의신체조사를통해서도주관적평가가가능하다. ( 자료 : Nutrition assessment, 6th ed., 2013) A4. 검사자료점검하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 1. 암종별로혈액등생화학검사및각종검사결과자료를점검한다. ( 예 ) 간효소수치, 백혈구수치, 종양지표, 염증지표등 A4-2. 신체기능검사자료점검하기 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다 ( 권장 ). A5. 신체증상자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-2. 호흡능력점검하기 1. 호흡곤란, 인공호흡기사용여부, 만성폐쇄성폐질환유무등호흡능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-3. 위장관증상점검하기 1. 암의진행이나치료에따른이상징후혹은증상을점검한다. ( 예 ) 구강점막손상, 설사, 변비, 위장관운동장애, 소화불량등 2. 장관급식혹은정맥영양의사용가능경로를평가한다 ( 권장 ). A5-4. 활력징후점검하기 1. 혈압, 체온, 맥박, 호흡수등을확인한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 86
제 2 장암임상영양치료실행지침 A5-5. 부종, 탈수등수화상태점검하기 1. 부종및탈수증상이있는지여부와그원인을점검한다 ( 권장 ). A5-6. 영양불량관련신체증상점검하기 1. 영양불량관련신체증상이있는지점검한다 ( 권장 ). 2. 암치료관련한징후및증상을포함한영양상태관련신체증상을점검한다. ( 예 ) 점막염, 림프부종, 악액질, 이미각증, 근육손실등 A6. 식품영양관련자료평가하기 A6-1. 식사력평가하기 1. 암종별로현재의식습관및암발생전의식습관 ( 식사횟수, 식사시간, 식사속도, 식품구성, 식품군별섭취빈도, 음식의질감등 ) 을파악한다. 2. 암종별로암의진행 치료와관련된합병증으로인한식욕및식습관의변화를점검한다. 3. 식품알레르기여부를확인한다. 4. 복용하는보충제, 건강기능식품의종류와양및민간요법시행여부를점검한다. A6-2. 영양섭취량평가하기 1. 24시간회상법, 식사일기등을이용하여에너지및영양소섭취량을점검한다. 2. 환자상태및치료등을고려한영양소요구량을근거로에너지와영양소섭취량의적절성여부를평가한다. 3. 현재의식사처방을확인한후적절성여부를평가한다. A6-3. 영양관련활동정도점검하기 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 암의진행 치료로인해일상활동이어느정도영향을받았는지점검한다 ( 권장 ). 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력등이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다 ( 권장 ). - 평가도구및평가방법 1 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) scale performance status 정도 정의 0 모든활동가능, 어떤제한없이병에걸리기전과동일하게일수행 1 2 육체적인힘든일은제한이있지만거동이나가벼운성질의일은가능 ( 예 ) 가벼운집안일이나사무실일등 거동이나자가돌봄은가능하나어떠한일도수행하기어려움 - 깨어있는시간의 50% 이상일어나서생활가능 3 제한적으로자가돌봄은가능하며깨어있는시간의 50% 이상을누워있거나휠체어를이용함 4 완전히무력한상태 ; 어떠한자가치료도불가능하며대부분의시간을침대에서보냄 PART 2. 암직무표준과실행지침 87
제 2 장암임상영양치료실행지침 2 KPSI (Karnofsky Performance Scale Index) - 정상적인활동과일수행가능 특별한치료나도움불필요 - 일수행불가능 집에서생활가능하나다른사람의도움필요 많은다양한보조필요 - 자가치료불가능 병원이나기관의장비필요 질병이빠르게진행 100 정상, 불편이없고증상이없음 90 정상활동가능 : 경미한증상 80 노력하면정상생활가능 : 약간의증상 70 자가치료가능 : 정상생활이나활동은불가능 60 가끔도움필요, 대부분스스로관리가능 50 적당한보조와자주의료적도움필요 40 무력 : 특수한치료와보조필요 30 심한무력 : 임종순간이아니라도입원치료필요 20 심하게아픔, 입원치료필요 : 적극적인지지요법필요 10 빈사상태 : 빠른임종과정진행 0 죽음 자료 : Cancer 1984;53:2002-2007 A6-4. 식생활환경점검하기 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 식품위생관리에필요한능력, 환경, 보호자의조력여부등을점검한다. 3. 식사섭취량에영향을미치는심리적상태를점검한다 ( 권장 ). 4. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도등을점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 각종기관 / 단체등에서시행되고있는식품 / 영양관련프로그램등 A6-5. 영양관련지식및태도평가하기 1. 식사조절과관련된지식, 기술수준의정도를평가한다. 2. 식사조절의필요성에대한인식, 신념, 선입견, 태도등행동변화의잠재성을평가한다 ( 권장 ). 3. 식사조절, 자기관찰등의시행정도를평가한다 ( 권장 ). A7. 영양요구량결정하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 1. 에너지요구량은환자의질병과영양상태를고려하여결정한다. 체중을이용한간단한에너지필요량에너지요구량 (kcal/kg) 상태 30~35 암, 영양보충, 체중증가목표 25~30 암, 걷지못하는상태 (nonambulatory), 비활동적 35 암, 과대사상태, 스트레스상태 25~30 패혈증 30~35 조혈모세포이식 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 PART 2. 암직무표준과실행지침 88
제 2 장암임상영양치료실행지침 A7-2. 영양소별요구량결정하기 1. 관련학회 / 기관의지침에의거하여단백질등대량영양소와무기질, 비타민등의미량영양소요구 량등을결정한다. 체중을이용한간단한단백질필요량 단백질필요량 (g/kg) 상태 0.8~1.0 정상유지 1.0~1.2 스트레스상태가아닌암환자 1.2~1.6 과대사상태의암환자 1.5~2.5 심한스트레스 1.6~2.0 영양지원이필요한암환자 1.5~2.0 조혈모세포이식 ( 단, 간질환및신장질환의경우그에따른필요량이달라질수있음 ) 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 2. 과학적근거에기초하여보충제, 건강기능식품등에대한요구도를결정한다 ( 권장 ). A8. 영양판정기록하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. A8-2. 영양판정기록하기 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 89
제 2 장암임상영양치료실행지침 B 영양진단 B1. 영양진단도출하기 B1-1. 영양문제확인하기 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은항암치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. B1-2. 원인규명하기 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로 규명한다. B1-3. 징후와증상모으기 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. B2. 영양진단기록하기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. < 표 2-5 참조 > B2-2. 영양진단기록하기 1. 우선순위로선정된영양문제를기록한다. 2. 우선순위로선정된영양문제의원인을기록한다. 3. 우선순위로선정된영양문제의징후 / 증상을기록한다. < 표 2-6 참조 > PART 2. 암직무표준과실행지침 90
제 2 장암임상영양치료실행지침 < 표 2-5> 자주사용하는영양진단용어 ( 암 ) 섭취영역 임상영역 에너지섭취부족 삼킴 ( 연하 ) 장애 에너지섭취과다 씹기 ( 저작 ) 곤란 경구식품 / 음료섭취부족 위장관기능변화 경구식품 / 음료섭취과다 영양소이용장애 수분섭취부족 영양관련검사결과변화 ( 구체적명기 ) 수분섭취과다 음식-약물상호작용 생리활성물질섭취부족 저체중 생리활성물질섭취과다 과체중 / 비만 알코올섭취과다 비의도적체중감소 영양소필요량증가 비의도적체중증가 영양불량 단백질- 에너지섭취부족 행동-환경영역 지방섭취부족 식품및영양관련지식부족 지방섭취과다 식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 태도 부적절한지방섭취 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 단백질섭취부족 자기모니터링부족 단백질섭취과다 잘못된식사패턴 당질섭취부족 영양관련권장사항에대한순응도부족 당질섭취과다 바람직하지못한식품선택 부적절한당질종류의섭취 신체활동부족 불규칙한당질섭취 자기관리의욕부족또는능력부족 섬유소섭취부족 식품 / 식사준비능력장애 섬유소섭취과다 영양과관련된삶의질저하 비타민섭취부족 안전하지않은식품섭취 비타민섭취과다 식품이용의제한 무기질섭취부족 무기질섭취과다 PART 2. 암직무표준과실행지침 91
제 2 장암임상영양치료실행지침 < 표 2-6> 암임상영양치료영양진단문의예 P( 문제 ) E( 원인 ) S( 징후 / 증상 ) 에너지섭취부족 식사관련부작용 ( 통증 / 복통 / 설사 / 변비등 ) 섭취량감소 ( 권장량대비섭취량부족 ) 경구식품 / 음료섭취부족 수술후스트레스로인한식욕저하 비의도적체중감소 영양불량 위장관기능변화 삼킴 ( 연하 ) 장애 식품및영양관련지식부족 식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 태도 영양관련권장사항에대한순응도부족 만성소모성질환으로인한영양소요구량증가 영양관련증세로인한섭취량감소 ( 권장량대비섭취량부족 ) 위장관의염증 / 수술 cancer 발생 구강, 인두, 식도의종양 ( 수술 ) 항암화학요법으로인한구강부작용 구강, 목부분방사선치료 저체중또는체중감소 PG-SGA score 증가 위장관관련증세 ( 설사, 변비, 통증등존재 ) 연하검사상이상 식사시간지연섭취량감소 ( 권장량대비섭취량부족 ) 수술후식사요령에대한교육경험부재수술후식사요령인지부족 항암치료시식사요령에대한교육경험부재 항암치료시식사요령인지부족 건강보조식품을통한질병치료에대한욕구건강보조식품섭취 ( 의존 ) 항암제변경에따른주의사항교육부재 항암치료시식사요령인지부족 사회적지지부족섭취량감소 ( 권장량대비섭취량부족 ) 자기관리의욕부족또는능력부족 수술후식사요령이행도낮음 PART 2. 암직무표준과실행지침 92
제 2 장암임상영양치료실행지침 C 영양중재 C1. 영양중재계획하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 1. 암종별로영양진단에근거하여영양문제를해결하기위한영양중재목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. - 암환자에있어서설정가능한영양중재목표 1 체중조절목표 2 식습관개선목표 3 식사섭취량목표 4 신념 / 태도 / 준비도 / 의지등의개선목표 5 지식 / 기술향상목표 2. 동반질환및환자상태를고려하여영양중재목표를설정한다. ( 예 ) 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 신장질환, 간질환등 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터등을활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다 ( 권장 ). C1-2. 영양중재세부계획수립하기 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담, 영양교육, 영양지원, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 영양문제의시급성 / 중요성 / 효과성등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 영양중재시기및횟수등세부계획을수립한다. 1 영양상담시세부계획 내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 상담자료 / 단계별계획 / 효과평가방법등 ), 상담자료준비등 2 영양교육시세부계획 영양교육내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 교육내용 / 이해도평가방법등 ), 표준교육안, 영양교육자료준비등 4. 다학제간팀 ( 의사, 간호사, 운동처방사, 사회사업가, 심리치료전문가, 퇴원후의타기관의뢰필요성등 ) 접근의필요성에대해계획한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 93
제 2 장암임상영양치료실행지침 < 표 2-7> 암환자에있어서임상영양치료목표 판정요인예상되는결과임상영양치료의목표 체중조절관련 경구섭취및식사준비관련 수분섭취량 약물사용 신체활동 행동영역 치료가지연될위험이있는환자 경구섭취가양호한환자 자료 : ADA Oncology Toolkit, 2010 환자는자신의적정체중범위를말할수있다. 환자는왜적정체중을유지하고있어야하는지설명할수있다. 환자는적정체중감소범위 (1 주일 0.9 kg 이내 ) 를알고있다. 환자는치료하는동안적당한식사량을유지할수있다. 환자 / 보호자는피로감을최소화하기위한쉽고간단한식사준비법을안다. 환자또는보호자는위생적인식품의취급및보관방법을안다. 환자 / 보호자는치료시필요한에너지와단백질섭취를유지하는건강한식사를계획할수있다. 환자 / 보호자는다양한건강식조리법을안다. 암치료시충분한수분공급의이유를말할수있다. 탈수증상및징후를구별할수있다. 가정에서수분섭취의급원의종류를알고있다. 환자혹은보호자는메스꺼움, 설사등의증상완화약물에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의잠재적인상호작용에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의상호작용을피하기위한약물섭취시간을알고있다. 환자는규칙적인신체활동에참여한다. 체중조절및피로도감소와관련한규칙적인신체활동의장점을안다. 일상생활에서실천가능한적절한유형의신체활동을안다. 암치료중매일신체활동을위한계획을세울수있다. 환자 / 보호자는오심, 설사, 변비등의문제가생겼을때식사를조정할수있다. 적정체중범위의환자 : 현재체중유지 과체중이상의환자에서 : 치료에따른메스꺼움, 설사등임상적증상없는경우 1 주일 0.9 kg 이내의체중감소 평생체중목표 : 자신의적정체중범위내에서유지 치료하는동안 1 주일당 0.9 kg 이상의체중감소가생기지않을정도의식사량을유지한다. 환자 / 보호자는피로감을최소화하는간편조리법을이용할수있다. 환자가식중독의위험에처하지않도록한다. 건강한식사를위해식품군들에대한 1 일섭취기준에해당하는섭취량을유지한다. 환자 / 보호자는적정체중을유지하기위한건강식조리를할수있다. 환자는탈수를예방하기위해수분을충분히섭취한다. 환자는메스꺼움과구토조절을위해진토제등의약물을적절하게최대용량까지사용할수있다. 환자는식품과약물의상호작용을피할수있다. 환자는암치료중매일규칙적인신체활동을할수있다. 환자는의학적으로문제가되지않는한거의매일 30 분정도의운동을할수있다. 환자는치료전 PG-SGA 에서평가된활동 / 기능수준을유지할수있다. 환자 / 보호자는치료중부작용발생을최소화하거나극복할수있는식품이나음식을안다. 환자 / 보호자는건강식단을작성할수있다. 환자 / 보호자는건강식단을계획할수있다. C2. 영양처방관리하기 C2-1. 식사및영양권장사항정하기 1. 근거중심의지침서와프로토콜을이용하여, 질병의조절이나향상을위한적절한식사및영양권장사항을결정한다. ( 예 ) 각기관의임상영양관리지침, 발간된연구결과및근거중심의데이터등 PART 2. 암직무표준과실행지침 94
제 2 장암임상영양치료실행지침 C2-2. 식사처방및식단관리하기 1. 암종별 치료방법등을고려한식사처방및식단이적절한지확인한다. 2. 환자의요구도및선호도등에기초하여식사처방및식단을개별화한다. 3. 정해진식사처방이환자에게부정적또는위험적요소를내포하고있는지확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 처방된식사가동반된합병증에미치는영향등 C3. 영양중재시행하기 C3-1. 식품및영양소제공하기 1. 암종별 치료방법등을고려한영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다 ( 권장 ). C3-2. 영양교육하기 1. 영양교육대상자의연령, 의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하려암치료및부작용등에따른영양교육내용 ( 기본교육 / 심화교육 ) 을결정한다. 2. 결정된영양교육 ( 개인교육, 집단교육등 ) 을실시한다. 3. 영양교육에대한이해도및실천의지를질의응답 / 설문조사등을이용하여평가한다 ( 권장 ). C3-3. 영양상담하기 1. 영양상담대상자의특성을고려하여행동변화를위한도구 전략을결정한다. ( 예 ) 행동변화를위한도구 전략 : 동기부여면담, 목표설정, 자기모니터링, 문제해결, 사회적지지, 스트레스관리, 자극통제, 인지재구성, 재발방지, 보상등 2. 결정된상담도구및전략을이용하여영양상담을실시한다. 3. 영양상담에대한인지도, 이해도및실천의지를평가한다. C3-4. 영양집중지원하기 1. 영양집중지원목표달성을위한세부계획 ( 공급경로, 영양액종류및양, 단계별투여계획, 투여방법등 ) 을수립한다. - 특히, 아래와같은경우에는영양집중지원팀 ( 의사, 간호사, 약사등 ) 과의적극적인의사소통이필요하다. 1 충분한영양공급에문제가발생한경우 경장영양 : 설사등의합병증으로충분량을공급하지못할경우합병증의원인을알아보고약물사용여부, 공급경로나영양액종류등세부계획변경여부검토 정맥영양 : 간수치이상등으로충분량을공급하지못할경우정맥영양액의변경여부검토 2 영양공급경로를변경할경우 정맥영양에서경장영양으로의이행여부 정맥영양에서경장영양으로이행에따른정맥영양공급량을결정할경우 3 합병증이발생할경우 간기능이나신장기능이상등으로공급경로, 영양액종류및양등세부계획변경여부를검토할경우 2. 경장영양액공급에영향을미치는약물에대해치료팀과논의한다 ( 권장 ). 3. 경장및정맥영양액의사용지침을고려하여제공한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 95
제 2 장암임상영양치료실행지침 항암치료를받는성인환자를위한영양지원치료지침권고안 1. 영양불량의위험이높은암환자들을대상으로초기영양평가 ( 혹은염양검색 ) 를시행하여영양상태를평가하고적절한영양관리를시행한다. [D] 2. 수술이예정된암환자를대상으로관례적으로영양지원치료를시행하지않아야한다. [A] 3. 중정도혹은심한영양불량환자에게수술전후로 7~14일동안영양지원치료를시행하는것이도움이될수있으나, 영양지원치료의잠재적인장점이영양지원치료자체의위험이나수술의지연에비해확실하게도움이되어야한다. [A] 4. 영양지원치료방법은항암치료와함께관례적으로시행하지않아야한다. [B] 5. 영양지원치료방법은머리, 목, 복강그리고자궁의방사선치료를받는환자에게관례적으로시행하지않아야한다. [B] 6. 영양지원치료는적극적으로항암치료를받는영양불량환자가장기간섭취가충분하지않다고예상되는경우적절하다. [B] 7. 말기암환자에게영양지원치료의고식적인사용은적용지침이거의없다. [B] 8. 오메가-3 지방산보충은구강섭취를하면서지속적으로의도하지않는체중감소를보이는암환자의체중을안정화하는데도움이될수있다. [B] 9. 암치료를위해치료적인식사가사용하지않아야한다. [E] 10. 아르기닌, 핵산, 필수지방산이함유된면역증강경장영양제는주요암수술을받는영양불량환자에게도움이될수있다. [A] 자료 : J Parenter Enteral Nutr 2009;33:472-500. 영양지원치료지침권고수준의정의 권고수준 A B C D E 정의 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위임상연구 (randomized clinical trial, RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거가있는연구 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나동시에발생한대조군과의무작위화되지않은코호트연구를통한관련근거가있는경우 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 C3-5. 모니터링계획하기 1. 영양중재후모니터링계획 ( 일정, 내용, 도구등 ) 을수립한다. 2. 계획된모니터링에대해환자및보호자, 관련의료진들과공유한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 96
제 2 장암임상영양치료실행지침 C4. 영양중재기록하기 C4-1. 영양중재표준용어확인하기 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. C4-2. 영양중재기록하기 < 표 2-8 참조 > 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과모니터링계획을기록한다. < 표 2-8> 암임상영양치료영양중재기록의예 에너지섭취부족 영양진단중재내용목표 / 예상되는결과 - 식사관련부작용대처방법교육 - 에너지보충방법교육 - 필요시, 영양지원 경구식품 / 음료섭취부족 - 수술후영양섭취의중요성교육 - 체중감소율둔화 - 섭취량증가 ( 권장량대비섭취량만족 ) 영양불량 - 에너지등영양보충방법교육 - 필요시, 영양지원 - 체중증가또는체중감소율둔화 - 영양관련증세대처방법교육 - PG-SGA score 감소 위장관기능변화 삼킴 ( 연하 ) 장애 식품및영양관련지식부족 - 위장관관련증세 ( 설사, 변비, 통증등 ) 대처방법교육 - 적절한종류의식사의제공 - 삼킴장애시의식사방법교육 - 필요시, 영양지원 - 수술후식사요령에대한교육 - 항암치료시식사요령에대한교육 - 위장관관련증세 ( 설사, 변비, 통증등 ) 완화 - 섭취량회복 ( 권장량대비섭취량만족 ) - 흡인으로인한문제발생감소 - 수술후식사요령인지 - 권장량대비섭취량만족 - 균형잡힌식사 - 항암치료시식사요령인지 - 권장량대비섭취량만족 - 균형잡힌식사 식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 태도 - 건강보조식품의위해성및불필요성교육 - 건강보조식품섭취중단 - 항암제변경에따른주의사항교육 - 항암치료시식사요령인지 - 균형잡힌식사 영양관련권장사항에대한순응도부족 - 좋은영양상태의중요성교육 - 영양관련권장사항에대한교육 - 섭취량증가 ( 권장량대비섭취량만족 ) - 수술후식사요령이행도증가 PART 2. 암직무표준과실행지침 97
제 2 장암임상영양치료실행지침 D 영양모니터링및평가 D1. 영양상태모니터하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 1. 체중변화에대해점검한다. 2. 신체둘레 ( 허리둘레등 ), 체구성등신체계측결과의변화에대해점검한다 ( 권장 ). D1-2. 생화학적검사자료점검하기 1. 암치료관련생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다 ( 권장 ). D1-3. 영양관련임상징후 / 증상변화점검하기 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 1. 식습관개선정도 ( 식사의규칙성 / 균형성 ), 에너지, 대량영양소, 비타민 / 무기질섭취상태등영양 섭취상태변화에대해점검한다. D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 1. 자가관리시행도를식사일기 / 생활습관개선기록내용등을통해섭취량유지및부작용완화 여부를점검한다 ( 권장 ). D2. 영양중재과정모니터하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. D2-2. 영양중재시행점검하기 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 임상결과, 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램내용등 D3. 영양중재결과평가하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 98
제 2 장암임상영양치료실행지침 D3-2. 영양중재계획조정하기 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 영양중재시행의지속관리여부를결정한다 ( 권장 ). D4. 영양모니터링 평가기록하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. D4-2. 영양중재결과평가기록하기 1. 영양중재과정및결과를기록한다. D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 99
제 2 장암임상영양치료실행지침 참고문헌 국가암정보센터 (2013). 내가알고싶은암 진단. Available from: URL:http:// www.cancer.go.kr/mbs/cancer/subview.jsp?id=cancer_020303000000 대한영양사협회 (2008). 임상영양관리지침서 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울 American Dietetic Association (2010). ADA Oncology Toolkit August DA, Huhmann MB (2009). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. J Parenter Enteral Nutr 33:472-500. ECOG Performance Status. Available from: http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html Elliot L, Molseed LL, McCallum PD, Grant WB (2006). The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M (1984). Cancer 53:2002-2007 Lee RD, Nieman DC. (2013). Nutritional assessment (6th ed.), 166-220 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR, 2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective PART 2. 암직무표준과실행지침 100
제 3 장위암임상영양치료실행지침 제 3 장위암임상영양치료실행지침 본실행지침은위암을진단받고치료중인입원또는외래환자를대상으로임상영양치료를수행하는데필요한단계별업무내용, 근거, 관련자료및서식을제시하는데목적이있다. 업무내용은임상영양업무를수행함에있어자격을갖춘임상영양사라면누구나수행할수있어야하는직무를 기본 으로, 기본직무이외에추가적으로수행할수있는직무또는임상영양업무를수행함에있어암에대한보다전문적인경험이나교육을요구하는직무를 권장 으로구분하였으며권장직무는 ( 권장 ) 이라고표시하였다. Ⅰ 위암임상영양치료흐름도 초기방문 ( 서식 : 초기기록지이용 ) 임상영양치료의뢰확인 (10 분 ) 영양관리의뢰내용을확인하고의학정보및병력등기초정보를수집한다. 암부위 / 병기 / 유병기간등확인 치료목표 / 치료방법, 치료계획및치료경과를점검 임상영양치료 (30 분 ) 의무기록확인및환자면담을통해영양판정에필요한자료를수집 평가한후이를바탕으로영양문제를진단하고영양중재를수행한다. 영양판정 병력및치료계획점검 : 진단및치료계획, 약물력및처방약물, 합병증및위험요인, 개인력및질병력 병력및치료계획점검 : 과거력 ( 진단질환 / 치료방법 / 영양교육경험유무등 ) 등 신체계측자료평가 : 키, 체중, 체중변화등 검사자료점검 : 혈액 소변검사, 신체기능검사등 신체증상자료점검 : 저작및삼킴능력, 호흡능력, 위장관증상, 활력징후, 영양불량관련신체증상등 식품영양관련자료평가 : 식사력, 영양섭취량, 영양관련활동정도, 식생활환경, 영양관련지식및태도등 영양요구량결정 영양판정기록 영양진단 영양판정자료를검토하여우선순위의영양문제를확인하고, 원인과징후 / 증상을기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양처방관리 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 101
제 3 장위암임상영양치료실행지침 추구방문 ( 서식 : 추구기록지이용 ) 초기임상영양치료내용확인 (5 분 ) 초기임상영양치료시영양처방과영양중재내용을확인한다. 임상영양치료 (20 분 ) 영양재판정을통해실제시행내용을확인하고영양중재모니터링평가결과에따라영양중재계획을조정한후영양중재를수행한다. 영양재판정및모니터링평가 신체계측결과변화확인 / 평가 : 체중변화등 생화학적검사결과확인 / 평가 영양관련임상징후및증상변화확인 / 평가 영양섭취상태변화확인 / 평가 : 식습관개선정도, 식사력및섭취량조사 영양관련자기관리시행정도확인 / 평가 영양진단 영양진단의조정 : 새로운영양문제선정또는기존영양문제의순위변경 영양진단기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 102
제 3 장위암임상영양치료실행지침 Ⅱ 위암임상영양치료과정 A 영양판정 A1. 기본정보확인하기 A1-1. 의뢰내용확인하기 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. A1-2. 개인정보확인하기 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 1. - 이때, 나이는조사일기준으로만나이로계산한다. A2. 병력및치료계획점검하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 1. 진단된암의부위및전이여부, 병기, 유병기간등을확인한다. - 위암의병기결정은 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7판을기준으로한 Tumor- Node-Metastasis (TNM) 분류법을사용하며 < 표 2-9> 와같다. - TNM 분류법은수술전임상소견기준으로치료법을결정하는기초가되는병기 (ctnm), 수술후병리진단에근거하여치료방침과예후를예측하는데이용하는병기 (ptnm), 수술전방사선치료혹은항암화학요법등선행치료가이루어진후절제수술했을때의병기 (yptnm), 그리고무병생존기간이후재발한환자에서재발암의범위를나타낼때의병기 (rtnm) 로구분하여표기하기도한다. 2. 치료목표 ( 치료, 완화 ) 를점검한다. 3. 치료방법 ( 수술, 항암화학요법, 방사선치료, 면역치료등 ), 계획 ( 입원 / 외래, 횟수, 기간등 ) 및치료경과를점검한다. < 표 2-9> 위암 AJCC의 Tumor-Node-Metastasis 분류법 Primary tumor (T) Tx 침윤정도를알수없는원발암 T0 원발암의증거가없음 Tis 상피내암 : 고유판을침윤하지않은상피내의암 T1a 점막에국한된암으로서고유판혹은점막근층까지침윤한암 T1b 점막하조직 submucosa 에침윤한암 T2 고유근층까지침윤이있는암 T3 장막하조직까지만침윤이있고장측복막혹은주위장기에침윤이없는암 T4a 장막침윤이있는암 T4b 주위장기에침윤이있는암 PART 2. 암직무표준과실행지침 103
제 3 장위암임상영양치료실행지침 Regional lymp nodes (N) NX 영역림프절전이유무판단불가 N0 영역림프절전이가없는경우 N1 영역림프절전이가 1~2개인경우 N2 영역림프절전이가 3~6개인경우 N3a 영역림프절전이가 7~15개인경우 N3b 영역림프절전이가 16개이상인경우 Distant metastases (M) MX 원격장기전이유무를알수없음 M0 원격장기전이가없는경우 M1 원격장기전이가있는경우 < 표 2-10> 위암의 TNM 분류법에따른병기 T N M Stage O Tis N0 M0 Stage IA T1 N0 M0 Stage IB T2 N0 M0 T1 N1 M0 T3 N0 M0 Stage IIA T2 N1 M0 T1 N2 M0 T4a N0 M0 Stage IIB T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 T4a N1 M0 Stage IIIA T3 N2 M0 T2 N3 M0 T4b N0 M0 Stage IIIB T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 T4b N2 M0 Stage IIIC T4b N3 M0 T4a N3 M0 Stage IV Any T Any N M1 자료 : 대한위암학회, 2011 PART 2. 암직무표준과실행지침 104
제 3 장위암임상영양치료실행지침 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 1. 항암치료약물의용량, 치료기간등을확인한다. 2. 항암치료약물중식사섭취및영양소흡수, 대사에영향을미치는작용을점검한다. 3. 기타병용약물들을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 진토제, 식욕촉진제, 스테로이드제, 통증완화제등 < 표 2-11> 위암의주요항암약물치료제및부작용 종류 플루오로우라실 5-Fluorouracil(5-FU) 메소트렉세이트 Methotrexate(MTX) 도세탁셀 Docetaxel(Taxotere) 시스플라틴 Cisplatin(Cis-DDP) 파클리탁셀 Paclitaxel(Taxol) 에토포사이드 Etoposide(VP-16) 류코보린 Leucovorin 옥살리플라틴 Oxaliplatin(Eloxatin) 이리노테칸 Irinotecan(Camptosar) 카페시타빈 ( 젤로다 ) Capecitabine(Xeloda) 트라스투주맙 ( 허셉틴 ) Trastuzumab(Herceptin) 부작용골수기능장애, 점막염, 피부염, 설사등위궤양및출혈, 구내염 설사, 구역 구토, 백혈구감소증, 빈혈등골수기능장애, 구역 구토, 설사, 간수치상승, 저혈압등구역 구토, 신부전, 빈혈, 백혈구감소, 발진등호중구감소증, 백혈구감소증, 구역 구토, 설사, 점막염등골수기능장애, 발열, 간수치상승, 구역 구토, 구내염등설사, 위점막염, 구내염, 골수기능장애, 발진등호중구감소증, 신경증, 구역, 피로, 청력손실등심한설사, 골수기능장애등설사, 구역 구토, 구내염, 골수기능장애, 수족증후군등심독성, 과민반응, 주입관련이상반응 ( 저혈압, 발열, 오한등 ), 혈구감소증, 설사, 변비, 간독성등 * 항암약물요법은치료효과를증진시키기위해위의약제들을조합하여사용된다. National Comprehensive Cancer Network(NCCN) clinical practice guideline(2005) 에서는 증가 2A 이상으로효능이입증된 1 Cisplatin 이나 Oxaliplatin-base 2 5-FU-base, 3 Taxane-base 4 Irinotecan-base 다제병용약물치료를 Karnofsky performance status(ps)>60 이나 ECOG PS<2 인환자를대상으로시행하도록권고하고있다. ( 예 ) DCF(docetaxel+cisplatin+5-FU), S-1+cisplatin, capecitabine+cisplatin, Docetaxel+cisplatin, oxaliplatin+capecitabine 등 자료 : 대한위암학회, 2011 A2-3 합병증및위험요인점검하기 1. 치료기간중영양이원인이거나영양상태에영향을미치는급성합병증및위험요인에대해점검한다. ( 예 ) 장협착 ( 장폐색 ), 조기포만감, 덤핑증후군, 구역과구토, 설사, 골수기능장애, 식욕부진, 구내염등 2. 영양이원인이거나영양상태에영향을미치는만성합병증에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 골다공증, 빈혈, 체중감소, 역류성식도염, 지방변, 설사등 3. 위암관련위험요인에대해점검한다. ( 예 ) 가족력, 과거다른암진단력, 수술전위장관문제점여부, 식품, 영양및신체활동관련요인들등 < 표 2-12 참조 > 4. 과거치료관련부작용에대해점검한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 105
제 3 장위암임상영양치료실행지침 < 표 2-12> 위암과식품, 영양및신체활동관련요인들 구분감소요인증가요인 확실한근거 (Convincing) - - 가능한근거 (Probable) 제한적근거 (Limited-suggestive) 비전분성채소 1) 파 마늘과채소 1) 과일 1) 두류 3) 셀레늄함유식품 4) 2) 소금염장식품, 짠음식 고추 1) 가공육류 5) 훈제식품 6) 직화구이한동물성식품 6) 제한적 - 결정적근거부족요인들 (Limited-no conclusion) 곡류와가공품, 식이섬유소, 감자, 전분성뿌리채소, 덩이줄기채소, 질경이, 견과류및종실류, 허브, 향신료, 양념류, 육류 ( 가공되지않은 ), 가금류, 계란류, 우유및유제품류, 지방및기름류, 총지방량, 지방산구성, 콜레스테롤, 설탕및자당 (sucrose), 과일주스, 커피, 차, 알코올, 식품내질산염및아질산염, N- 니트로조다이메칠라민, 말린과일, 단백질, 티아민, 리보플라빈, 비타민 C, 비타민 D, 종합비타민 / 무기질보충제, 칼슘, 철분, 셀레늄보충제, 카로티노이드, 문화적으로정제된음식, 육류횟수, 식사속도, 체지방, 에너지섭취량 1) 염장이나산절임 ( 피클 ) 식품은포함되지않음 2) 여기서소금이란염장식품을포함한가공식품과, 조리시나식탁에서소금으로간을하는모든소금섭취량을의미함 3) 콩및콩가공식품포함함 4) 자연적으로식품에함유되어있거나첨가된모든것을포함함 5) 가공육 이란훈제, 숙성, 절임혹은화학적보존제를첨가하여보존처리한육류를의미함 6) 대부분의근거는이런방법들로가공하거나조리한육류임 자료 : WCRF/AICR, 2007 A2-4. 협의진료결과점검하기 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검한다 ( 권장 ). - 대사요구량이증가되는질환 ( 발열, 감염, 갑상선기능항진증등 ) 이있는지확인한다. - 영양소손실이증가되는질환 ( 투석, 누공, 상처, 욕창, 삼출성장질환등 ) 이있는지확인한다. A2-5. 개인력및질병력점검하기 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주, 운동등에관한개인력을점검한다. 3. 암등영양교육및영양상담에대한경험여부를확인한다. 4. 과거발생했던암및동반질환등에대해점검한다. A3. 신체계측자료평가하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 1. 키, 체중을확인하고적정성을평가한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 106
제 3 장위암임상영양치료실행지침 체질량지수에따른평가 ( 성인 ) WHO 대한비만학회 < 18.5 kg/m 2 저체중 < 18.5 kg/m 2 저체중 18.5~24.9 kg/m 2 정상 18.5~22.9 kg/m 2 정상 25.0~29.9 kg/m 2 과체중 23.0~24.9 kg/m 2 과체중 30.0~34.9 kg/m 2 비만 1단계 25.0 kg/m 2 비만 35.0~37.4 kg/m 2 비만 2단계 37.5 kg/m 2 비만 3단계 2. 줄자나캘리퍼를이용하여신체둘레 ( 팔둘레, 허리둘레, 허리 - 엉덩이둘레비등 ) 를확인하고적정성 을평가한다 ( 권장 ). 허리둘레평가 ( 복부비만평가기준 ) WHO 대한비만학회 인종남자여자남자여자 서구인 102 cm 88 cm 동양인 90 cm 80 cm 90 cm 85 cm A3-2. 체중변화력자료평가하기 1. 평소체중을확인하고적정성을평가한다. 2. 최근체중변화여부및체중변화시사유를확인하고적정성을평가한다. - 이때, 체중감소율 (%) 이나복수유무에따른체중변화양상을평가한다. 기간약간의체중감소심한체중감소 1 주 1~2% > 2% 1 개월 5% > 5% 3 개월 7.5% > 7.5% 6 개월 10% > 10% 자료 : 임상영양관리지침서. 제 3 판, 2008 A3-3. 체구성자료평가하기 1. 체지방량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). 분류 체지방률 (%) 남자여자 저체중 <15 <20 정상 15 20 20 25 과체중 21 25 26 30 비만 >25 >30 2. 체근육량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). - 체지방및체근육량의측정은 Computed Tomography(CT), Dual-energy X-ray(DXA), Bioelectrical Impedance 등의기기를이용하여직접적으로측정하거나, 캘리퍼나줄자를이용하여신체일부분의피하지방및상완위근육량을측정함으로써체지방및근육량을예측할수있다. 또한 PG- SGA 평가에서사용되는관자놀이, 상완위, 몸통, 대퇴부등부분의신체조사를통해서도주관적평가가가능하다. ( 자료 : Nutrition assessment, 6th ed., 2013) PART 2. 암직무표준과실행지침 107
제 3 장위암임상영양치료실행지침 A4. 검사자료점검하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 1. 위암과관련된혈액등생화학검사및각종검사결과자료를점검한다. ( 예 ) 총단백질, 알부민, 헤모글로빈, 콜레스테롤, TLC, AST, ALT, 빌리루빈, 알카리인산분해효소 (ALP; Alkaline phosphatase), glucose, vitamin B 12, CRP, 백혈구수, 적혈구수, 혈소판수, 총임파구수, 절대호중구수등 A4-2. 신체기능검사자료점검하기 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다 ( 권장 ). A5. 신체증상자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-2. 호흡능력점검하기 1. 호흡곤란, 인공호흡기사용여부, 만성폐쇄성폐질환유무등호흡능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-3. 위장관증상점검하기 1. 암의진행이나치료에따른이상징후혹은증상을점검한다. ( 예 ) 구강점막손상, 설사, 변비, 위장관운동장애, 소화불량등 2. 장관급식혹은정맥영양의사용가능경로를평가한다 ( 권장 ). A5-4. 활력징후점검하기 1. 혈압, 체온, 맥박, 호흡수등을확인한다. A5-5. 부종, 탈수등수화상태점검하기 1. 부종및탈수증상이있는지여부와그원인을점검한다 ( 권장 ). A5-6. 영양불량관련신체증상점검하기 1. 영양불량관련신체증상이있는지점검한다 ( 권장 ). 2. 암치료관련한징후및증상을포함한영양상태관련신체증상을점검한다. ( 예 ) 점막염, 림프부종, 악액질, 이미각증, 근육손실등 A6. 식품영양관련자료평가하기 A6-1. 식사력평가하기 1. 현재의식습관및암발생전의식습관 ( 식사횟수, 식사시간, 식사속도, 식품구성, 식품군별섭취빈도, 음식의질감등 ) 을파악한다. 2. 위암의진행 치료와관련된합병증으로인한식욕및식습관의변화를점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 108
제 3 장위암임상영양치료실행지침 3. 식품알레르기여부를확인한다. 4. 복용하는보충제, 건강기능식품의종류와양및민간요법시행여부를점검한다. A6-2. 영양섭취량평가하기 1. 24시간회상법, 식사일기등을이용하여에너지및영양소섭취량을점검한다. 2. 환자상태및치료등을고려한영양소요구량을근거로에너지와영양소섭취량의적절성여부를평가한다. 3. 현재의식사처방을확인한후적절성여부를평가한다. A6-3. 영양관련활동정도점검하기 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 암의진행 치료로인해일상활동이어느정도영향을받았는지점검한다 ( 권장 ). 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력등이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다 ( 권장 ). - 평가도구및평가방법 1 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) scale performance status 정도 정의 0 모든활동가능, 어떤제한없이병에걸리기전과동일하게일수행 1 2 육체적인힘든일은제한이있지만거동이나가벼운성질의일은가능 ( 예 ) 가벼운집안일이나사무실일등 거동이나자가돌봄은가능하나어떠한일도수행하기어려움 - 깨어있는시간의 50% 이상일어나서생활가능 3 제한적으로자가돌봄은가능하며깨어있는시간의 50% 이상을누워있거나휠체어를이용함 4 완전히무력한상태 ; 어떠한자가치료도불가능하며대부분의시간을침대에서보냄 2 KPSI (Karnofsky Performance Scale Index) - 정상적인활동과일수행가능 특별한치료나도움불필요 - 일수행불가능 집에서생활가능하나다른사람의도움필요 많은다양한보조필요 - 자가치료불가능 병원이나기관의장비필요 질병이빠르게진행 자료 : Cancer 1984;53:2002-2007 100 정상, 불편이없고증상이없음 90 정상활동가능 : 경미한증상 80 노력하면정상생활가능 : 약간의증상 70 자가치료가능 : 정상생활이나활동은불가능 60 가끔도움필요, 대부분스스로관리가능 50 적당한보조와자주의료적도움필요 40 무력 : 특수한치료와보조필요 30 심한무력 : 임종순간이아니라도입원치료필요 20 심하게아픔, 입원치료필요 : 적극적인지지요법필요 10 빈사상태 : 빠른임종과정진행 0 죽음 A6-4. 식생활환경점검하기 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 식품위생관리에필요한능력, 환경, 보호자의조력여부등을점검한다. 3. 식사섭취량에영향을미치는심리적상태를점검한다 ( 권장 ). 4. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도등을점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 각종기관 / 단체등에서시행되고있는식품 / 영양관련프로그램등 PART 2. 암직무표준과실행지침 109
제 3 장위암임상영양치료실행지침 A6-5. 영양관련지식및태도평가하기 1. 식사조절과관련된지식, 기술수준의정도를평가한다. 2. 식사조절의필요성에대한인식, 신념, 선입견, 태도등행동변화의잠재성을평가한다 ( 권장 ). 3. 식사조절, 자기관찰등의시행정도를평가한다 ( 권장 ). A7. 영양요구량결정하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 1. 에너지요구량은환자의질병과영양상태를고려하여결정한다. 체중을이용한간단한에너지필요량 에너지요구량 (kcal/kg) 30~35 암, 영양보충, 체중증가목표 상태 25~30 암, 걷지못하는상태 (nonambulatory), 비활동적 35 암, 과대사상태, 스트레스상태 25~30 패혈증 30~35 조혈모세포이식 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 A7-2. 영양소별요구량결정하기 1. 관련학회 / 기관의지침에의거하여단백질등대량영양소와무기질, 비타민등의미량영양소 요구량등을결정한다. 체중을이용한간단한단백질필요량 단백질필요량 (g/kg) 0.8~1.0 정상유지 1.0~1.2 스트레스상태가아닌암환자 1.2~1.6 과대사상태의암환자 1.5~2.5 심한스트레스 1.6~2.0 영양지원이필요한암환자 1.5~2.0 조혈모세포이식 ( 단, 간질환및신장질환의경우그에따른필요량이달라질수있음 ) 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 2. 과학적근거에기초하여보충제, 건강기능식품등에대한요구도를결정한다 ( 권장 ). 상태 A8. 영양판정기록하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. A8-2. 영양판정기록하기 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 110
제 3 장위암임상영양치료실행지침 B 영양진단 B1. 영양진단도출하기 B1-1. 영양문제확인하기 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은항암치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. B1-2. 원인규명하기 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로 규명한다. B1-3. 징후와증상모으기 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. B2. 영양진단기록하기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. < 표 2-13 참조 > B2-2. 영양진단기록하기 < 암실행지침표 2-6 참조 > 1. 우선순위로선정된영양문제를기록한다. 2. 우선순위로선정된영양문제의원인을기록한다. 3. 우선순위로선정된영양문제의징후 / 증상을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 111
제 3 장위암임상영양치료실행지침 < 표 2-13> 자주사용하는영양진단용어 ( 위암 ) 섭취영역 임상영역 에너지섭취부족 삼킴 ( 연하 ) 장애 에너지섭취과다 씹기 ( 저작 ) 곤란 경구식품 / 음료섭취부족 위장관기능변화 경구식품 / 음료섭취과다 영양소이용장애 수분섭취부족 영양관련검사결과변화 ( 구체적명기 ) 수분섭취과다 음식-약물상호작용 생리활성물질섭취부족 저체중 생리활성물질섭취과다 과체중 / 비만 알코올섭취과다 비의도적체중감소 영양소필요량증가 비의도적체중증가 영양불량 단백질- 에너지섭취부족 행동-환경영역 지방섭취부족 식품및영양관련지식부족 지방섭취과다 식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 태도 부적절한지방섭취 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 단백질섭취부족 자기모니터링부족 단백질섭취과다 잘못된식사패턴 당질섭취부족 영양관련권장사항에대한순응도부족 당질섭취과다 바람직하지못한식품선택 부적절한당질종류의섭취 신체활동부족 불규칙한당질섭취 자기관리의욕부족또는능력부족 섬유소섭취부족 식품 / 식사준비능력장애 섬유소섭취과다 영양과관련된삶의질저하 비타민섭취부족 안전하지않은식품섭취 비타민섭취과다 식품이용의제한 무기질섭취부족 무기질섭취과다 PART 2. 암직무표준과실행지침 112
제 3 장위암임상영양치료실행지침 C 영양중재 C1. 영양중재계획하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 1. 암종별로영양진단에근거하여영양문제를해결하기위한영양중재목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. - 위암환자에있어서설정가능한영양중재목표 1 체중조절목표 2 식습관개선목표 3 식사섭취량목표 4 신념 / 태도 / 준비도 / 의지등의개선목표 5 지식 / 기술향상목표 2. 동반질환및환자상태를고려하여영양중재목표를설정한다. ( 예 ) 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 신장질환, 간질환등 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터등을활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다 ( 권장 ). C1-2. 영양중재세부계획수립하기 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담, 영양교육, 영양지원, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 영양문제의시급성 / 중요성 / 효과성등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 영양중재시기및횟수등세부계획을수립한다. 1 영양상담시세부계획 내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 상담자료 / 단계별계획 / 효과평가방법등 ), 상담자료준비등 2 영양교육시세부계획 영양교육내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 교육내용 / 이해도평가방법등 ), 표준교육안, 영양교육자료준비등 4. 다학제간팀 ( 의사, 간호사, 운동처방사, 사회사업가, 심리치료전문가, 퇴원후의타기관의뢰필요성등 ) 접근의필요성에대해계획한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 113
제 3 장위암임상영양치료실행지침 < 표 2-14> 위암환자에있어서임상영양치료목표 판정요인예상되는결과임상영양치료의목표 체중조절관련환자는자신의적정체중범위를말할수있다. 적정체중범위의환자 : 현재체중유지 식품및영양소공급 수분섭취량 음식준비 식사횟수및패턴 비타민혹은무기질섭취 약물사용 신체활동 행동영역 영양이풍부한음식섭취가가능하다. 충분한양의단백질과복합당질섭취가중요함을안다. 암치료시충분한수분공급의이유를말할수있다. 탈수증상및증후를구별할수있다. 가정에서수분섭취의급원의종류를알고있다. 환자혹은보호자는다양하고빠르고간단한조리방법을알고있다. 환자혹은보호자는단백질, 복합당질, 단순당이많이함유된식품을구별할 ` 수있다. 환자혹은보호자는덤핑증후군시의적절한식품선택을할수있다. 환자혹은보호자는유당불내증시의적절한식품선택을할수있다. 환자및보호자는안전한식품취급과저장방법을알고있다. 환자는치료기간적절한열량과단백질을잘섭취할수있다. 환자는탈수를예방하기위해수분을충분히섭취한다. 환자는응급처치로시행되는정맥수액공급을피할수있다. 환자는미리예정된치료계획을차질을빚지않고받을수있다. 환자혹은보호자는피곤을느낄때이를최소화할수있는조리법을사용할수있다. 환자혹은보호자는영양과관련된증상으로문제가발생했을때적절한조리법과방법을사용할수있다. 환자는적절한열량을섭취하여체중을유지할수있다. 환자는저혈당 (reactive hypoglycemiareactions) 경험이없도록한다. 환자는모든음식에적응할수있다. 환자는덤핑증후군증상이없도록한다. 환자는복부팽만감, 메스꺼움, 구토가없도록한다. 환자는식중독의위험에처하지않는다. 하루 5~6 회로나누어먹도록한다. 환자는위마비증상이없도록한다. 식사를거르지않도록한다. 환자는충분한단백질을섭취할수있다. 다양하고건강한식품및음료섭취를통해충분한비타민과무기질섭취가가능함을알고있다. 식품알레르기혹은식품불내성을지닌환자는대체보충제 ( 예 : 칼슘, 비타민 D 등 ) 를사용할수있다. 환자혹은보호자는메스꺼움, 설사등의증상완화약물에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의잠재적인상호작용에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의상호작용을피하기위한약물섭취시간을알고있다. 평소의신체활동을유지할수있다. 환자및보호자는초기와후기의덤핑증후군의증상과예방방법을이해할수있다. 환자및보호자는충분히씹어서삼키는이유를이해할수있다. 환자는체중을유지하거나체중감소가최소화되도록할수있다. 환자는비타민 B12 나비타민 D, 철분이나칼슘등의비타민과무기질결핍증상들이없도록한다. 환자는메스꺼움과구토조절을위해진토제등의약물을적절하게최대용량까지사용할수있다. 환자는식품과약물의상호작용을피할수있다. 환자는영양흡수불량이나소화불량을최소화하고, 위배출을지연시키거나설사를조절할수있는약물을적절하게사용할수있다. 환자는치료전 PG-SGA 의상태나활동상태를유지할수있다. 환자는단순당을피한다. 환자는먹은후바로눕지않는다. 환자나보호자는치료중부작용발생을극복하거나최소화할수있는조리방법이나식품을알수있다. 환자는치료중체중감소를최소화할수있다. 환자는고형식품을먹은후 30~60 분지나서액체를마신다. 자료 : ADA Oncology Toolkit, 2010 PART 2. 암직무표준과실행지침 114
제 3 장위암임상영양치료실행지침 C2. 영양처방관리하기 C2-1. 식사및영양권장사항정하기 1. 근거중심의지침서와프로토콜을이용하여, 질병의조절이나향상을위한적절한식사및영양권장사항을결정한다. ( 예 ) 각기관의임상영양관리지침, 발간된연구결과및근거중심의데이터등 C2-2. 식사처방및식단관리하기 1. 치료방법등을고려한식사처방및식단이적절한지확인한다. 2. 환자의요구도및선호도등에기초하여식사처방및식단을개별화한다. 3. 정해진식사처방이환자에게부정적또는위험적요소를내포하고있는지확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 처방된식사가동반된합병증에미치는영향등 C3. 영양중재시행하기 C3-1. 식품및영양소제공하기 1. 치료방법등을고려한영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다 ( 권장 ). C3-2. 영양교육하기 1. 영양교육대상자의연령, 의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하려암치료및부작용등에따른영양교육내용 ( 기본교육 / 심화교육 ) 을결정한다. 2. 결정된영양교육 ( 개인교육, 집단교육등 ) 을실시한다. 3. 영양교육에대한이해도및실천의지를질의응답 / 설문조사등을이용하여평가한다 ( 권장 ). C3-3. 영양상담하기 1. 영양상담대상자의특성을고려하여행동변화를위한도구 전략을결정한다. ( 예 ) 행동변화를위한도구 전략 : 동기부여면담, 목표설정, 자기모니터링, 문제해결, 사회적지지, 스트레스관리, 자극통제, 인지재구성, 재발방지, 보상등 2. 결정된상담도구및전략을이용하여영양상담을실시한다. 3. 영양상담에대한인지도, 이해도및실천의지를평가한다. C3-4. 영양집중지원하기 1. 영양집중지원목표달성을위한세부계획 ( 공급경로, 영양액종류및양, 단계별투여계획, 투여방법등 ) 을수립한다. - 특히, 아래와같은경우에는영양집중지원팀 ( 의사, 간호사, 약사등 ) 과의적극적인의사소통이필요하다. 1 충분한영양공급에문제가발생한경우 경장영양 : 설사등의합병증으로충분량을공급하지못할경우합병증의원인을알아보고약물사용여부, 공급경로나영양액종류등세부계획변경여부검토 정맥영양 : 간수치이상등으로충분량을공급하지못할경우정맥영양액의변경여부검토 PART 2. 암직무표준과실행지침 115
제 3 장위암임상영양치료실행지침 2 영양공급경로를변경할경우 정맥영양에서경장영양으로의이행여부 정맥영양에서경장영양으로이행에따른정맥영양공급량을결정할경우 3 합병증이발생할경우 간기능이나신장기능이상등으로공급경로, 영양액종류및양등세부계획변경여부를검토할경우 2. 경장영양액공급에영향을미치는약물에대해치료팀과논의한다 ( 권장 ). 3. 경장및정맥영양액의사용지침을고려하여제공한다 ( 권장 ). 항암치료를받는성인환자를위한영양지원치료지침권고안 1. 영양불량의위험이높은암환자들을대상으로초기영양평가 ( 혹은염양검색 ) 를시행하여영양상태를평가하고적절한영양관리를시행한다. [D] 2. 수술이예정된암환자를대상으로관례적으로영양지원치료를시행하지않아야한다. [A] 3. 중정도혹은심한영양불량환자에게수술전후로 7~14일동안영양지원치료를시행하는것이도움이될수있으나, 영양지원치료의잠재적인장점이영양지원치료자체의위험이나수술의지연에비해확실하게도움이되어야한다. [A] 4. 영양지원치료방법은항암치료와함께관례적으로시행하지않아야한다. [B] 5. 영양지원치료방법은머리, 목, 복강그리고자궁의방사선치료를받는환자에게관례적으로시행하지않아야한다. [B] 6. 영양지원치료는적극적으로항암치료를받는영양불량환자가장기간섭취가충분하지않다고예상되는경우적절하다. [B] 7. 말기암환자에게영양지원치료의고식적인사용은적용지침이거의없다. [B] 8. 오메가-3 지방산보충은구강섭취를하면서지속적으로의도하지않는체중감소를보이는암환자의체중을안정화하는데도움이될수있다. [B] 9. 암치료를위해치료적인식사가사용하지않아야한다. [E] 10. 아르기닌, 핵산, 필수지방산이함유된면역증강경장영양제는주요암수술을받는영양불량환자에게도움이될수있다. [A] 자료 : J Parenter Enteral Nutr 2009;33:472-500. 영양지원치료지침권고수준의정의 권고수준 A B C D E 정의 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위임상연구 (randomized clinical trial, RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거가있는연구 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나동시에발생한대조군과의무작위화되지않은코호트연구를통한관련근거가있는경우 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 PART 2. 암직무표준과실행지침 116
제 3 장위암임상영양치료실행지침 C3-5. 모니터링계획하기 1. 영양중재후모니터링계획 ( 일정, 내용, 도구등 ) 을수립한다. 2. 계획된모니터링에대해환자및보호자, 관련의료진들과공유한다 ( 권장 ). C4. 영양중재기록하기 C4-1. 영양중재표준용어확인하기 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. C4-2. 영양중재기록하기 < 암실행지침표 2-8 참조 > 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과모니터링계획을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 117
제 3 장위암임상영양치료실행지침 D 영양모니터링및평가 D1. 영양상태모니터하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 1. 체중변화에대해점검한다. 2. 신체둘레 ( 허리둘레등 ), 체구성등신체계측결과의변화에대해점검한다 ( 권장 ). D1-2. 생화학적검사자료점검하기 1. 암치료관련생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다 ( 권장 ). D1-3. 영양관련임상징후 / 증상변화점검하기 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 1. 식습관개선정도 ( 식사의규칙성 / 균형성 ), 에너지, 대량영양소, 비타민 / 무기질섭취상태등영양 섭취상태변화에대해점검한다. D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 1. 자가관리시행도를식사일기 / 생활습관개선기록내용등을통해섭취량유지및부작용완화 여부를점검한다 ( 권장 ). D2. 영양중재과정모니터하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. D2-2. 영양중재시행점검하기 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 임상결과, 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램내용등 D3. 영양중재결과평가하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 118
제 3 장위암임상영양치료실행지침 D3-2. 영양중재계획조정하기 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 영양중재시행의지속관리여부를결정한다 ( 권장 ). D4. 영양모니터링 평가기록하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. D4-2. 영양중재결과평가기록하기 1. 영양중재과정및결과를기록한다. D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 119
제 3 장위암임상영양치료실행지침 참고문헌 대한영양사협회 (2008). 임상영양관리지침서 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울 대한위암학회, (2011). 위암과위장관질환 American Dietetic Association (2010). ADA Oncology Toolkit August DA, Huhmann MB (2009). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. J Parenter Enteral Nutr 33:472-500. ECOG Performance Status. Available from: http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html Elliot L, Molseed LL, McCallum PD, Grant WB (2006). The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M (1984). Cancer 53:2002-2007 Lee RD, Nieman DC. (2013). Nutritional assessment (6th ed.), 166-220 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR, 2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective PART 2. 암직무표준과실행지침 120
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 제 4 장대장암임상영양치료실행지침 본실행지침은대장암을진단받고치료중인입원또는외래환자를대상으로임상영양치료를수행하는데필요한단계별업무내용, 근거, 관련자료및서식을제시하는데목적이있다. 업무내용은임상영양업무를수행함에있어자격을갖춘임상영양사라면누구나수행할수있어야하는직무를 기본 으로, 기본직무이외에추가적으로수행할수있는직무또는임상영양업무를수행함에있어암에대한보다전문적인경험이나교육을요구하는직무를 권장 으로구분하였으며권장직무는 ( 권장 ) 이라고표시하였다. Ⅰ 대장암임상영양치료흐름도 초기방문 ( 서식 : 초기기록지이용 ) 임상영양치료의뢰확인 (10 분 ) 영양관리의뢰내용을확인하고의학정보및병력등기초정보를수집한다. 암부위 / 병기 / 유병기간등확인 치료목표 / 치료방법, 치료계획및치료경과를점검 임상영양치료 (30 분 ) 의무기록확인및환자면담을통해영양판정에필요한자료를수집 평가한후이를바탕으로영양문제를진단하고영양중재를수행한다. 영양판정 병력및치료계획점검 : 진단및치료계획, 약물력및처방약물, 합병증및위험요인, 개인력및질병력, 병력및치료계획점검 : 과거력 ( 진단질환 / 치료방법 / 영양교육경험유무등 ) 등 신체계측자료평가 : 키, 체중, 체중변화등 검사자료점검 : 혈액 소변검사, 신체기능검사등 신체증상자료점검 : 저작및삼킴능력, 호흡능력, 위장관증상, 활력징후, 영양불량관련신체증상등 식품영양관련자료평가 : 식사력, 영양섭취량, 영양관련활동정도, 식생활환경, 영양관련지식및태도등 영양요구량결정 영양판정기록 영양진단 영양판정자료를검토하여우선순위의영양문제를확인하고, 원인과징후 / 증상을기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양처방관리 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 121
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 추구방문 ( 서식 : 추구기록지이용 ) 초기임상영양치료내용확인 (5 분 ) 초기임상영양치료시영양처방과영양중재내용을확인한다. 임상영양치료 (20 분 ) 영양재판정을통해실제시행내용을확인하고영양중재모니터링평가결과에따라영양중재계획을조정한후영양중재를수행한다. 영양재판정및모니터링평가 신체계측결과변화확인 / 평가 : 체중변화등 생화학적검사결과확인 / 평가 영양관련임상징후및증상변화확인 / 평가 영양섭취상태변화확인 / 평가 : 식습관개선정도, 식사력및섭취량조사 영양관련자기관리시행정도확인 / 평가 영양진단 영양진단의조정 : 새로운영양문제선정또는기존영양문제의순위변경 영양진단기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 122
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 Ⅱ 대장암임상영양치료과정 A 영양판정 A1. 기본정보확인하기 A1-1. 의뢰내용확인하기 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. A1-2. 개인정보확인하기 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 1. 이때, 나이는조사일기준으로만나이로계산한다. A2. 병력및치료계획점검하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 1. 진단된암의부위및전이여부, 병기, 유병기간등을확인한다. - 대장암의병기결정은 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 7판을기준으로한 Tumor- Node-Metastasis (TNM) 분류법을사용하며 < 표 2-15> 과같다. - TNM 분류법은수술전임상소견기준으로치료법을결정하는기초가되는병기 (ctnm), 수술후병리진단에근거하여치료방침과예후를예측하는데이용하는병기 (ptnm), 그리고수술전방사선치료혹은항암화학요법등선행치료가이루어진후절제수술했을때의병기 (y ptnm) 로구분하여표기하기도한다. 2. 치료목표 ( 치료, 완화 ) 를점검한다. 3. 치료방법 ( 수술, 항암화학요법, 방사선치료, 면역치료등 ), 계획 ( 입원 / 외래, 횟수, 기간등 ) 및치료경과를점검한다. - 대장암의치료는수술, 항암화학요법, 방사선요법으로크게나눌수있다. Ÿ 결장암의수술은근치적절제술을원칙으로하며복강경수술이수술후통증감소, 빠른회복, 진통제사용량감소, 재원기간단축, 빠른사회로의복귀및미용적우수성을모두만족하여권장되기도한다. Ÿ 직장암의근치적수술의원칙으로전직장간막수술 (total mesorectal excision, TME) 을권고하며, 재발감소를위한보조요법으로수술전또는수술후항암화학방사선치료를병행하기도한다. Ÿ 대장수술후영양적문제점으로수분-전해질불균형, 비타민 B 12 흡수불량, Na, K, Mg, Ca 흡수불량이예견된다. PART 2. 암직무표준과실행지침 123
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 < 표 2-15> 대장암 AJCC 의 Tumor-Node-Metastasis 분류법 Primary tumor (T) Tx 침윤정도를알수없는원발암 T0 Tis T1 T2 T3 T4a 원발암의증거가없음 상피내암 : 고유판을침윤하지않은상피내의암 암세포가점막하층까지만국한된경우 암세포가근육층까지만국한된경우 암세포가근육층을뚫고장막하층까지침윤된경우 암세포가장막층을뚫은경우 T4b 인접주위장기까지침윤된경우 Regional lymp nodes (N) NX N0 N1 N1a N1b N1c N2 N2a 영역림프절전이유무판단불가 영역림프절전이가없는경우 영역림프절전이가 1~3 개인경우 영역림프절전이가 1 개인경우 영역림프절전이가 2~3 개인경우 영역림프절전이없이암세포가장막하, 장간막이나복막으로싸여있지않은대장주위조직에있는경우 영역림프절전이가 4 개이상인경우 영역림프절전이가 4~6 개인경우 N2b 영역림프절절이가 7개이상인경우 Distant metastasis (M) M0 M1 M1a M1b 원격장기전이가없는경우 원격장기전이가있는경우 한장기에만원격전이가있는경우 하나이상의장기에원격전이가있는경우 자료 : 대장암진료권고안 v. 1.0, 2012 < 표 2-16> 대장암의 TNM 분류법에따른병기 T N M Stage 0 Tis No M0 Stage I T1 No M0 T2 No M0 Stage IIA T3 No M0 Stage IIB T4a No M0 Stage IIC T4b No M0 Stage IIIA T1-T2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 T3-T4a N1/N1c M0 Stage IIIB T2-T3 N2a M0 T1-T2 N2b M0 T4a N2a M0 Stage IIIC T3-T4a N2b M0 T4b N1-N2 M0 Stage IVA Any T Any N M1a Stage IVB Any T Any N M1b 자료 : 대장암진료권고안 v. 1.0, 2012 PART 2. 암직무표준과실행지침 124
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 1. 항암치료약물의용량, 치료기간등을확인한다. 2. 항암치료약물중식사섭취및영양소흡수, 대사에영향을미치는작용을점검한다. 3. 기타병용약물들을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 진토제, 식욕촉진제, 스테로이드제, 통증완화제등 < 표 2-17> 대장암의주요항암약물치료제및부작용 종류 플루오로우라실 5-Fluorouracil(5-FU) 류코보린 Leucovorin 옥살리플라틴 Oxaliplatin(Eloxatin) 이리노테칸 Irinotecan(Camptosar) 카페시타빈 ( 젤로다 ) Capecitabine(Xeloda) 베바시주맙 ( 아바스틴 ) Bevacizumab(Avastin) 세툭시맙 ( 얼비툭스 ) Cetuximab(Erbitux) 골수기능장애, 점막염, 피부염, 설사 예상되는부작용 설사, 위점막염, 구내염, 골수기능장애, 발진 호중구감소증, 신경증, 구역, 피로, 청력손실 심한설사, 골수기능장애 설사, 구역 구토, 구내염, 골수기능장애, 수족증후군 출혈, 장천공, 상처회복지연, 고혈압, 단백뇨 피부발진, 혀부어오름, 구역 구토, 설사, 결막염 * 항암약물요법은치료효과를증진시키기위해위의약제들을조합하여사용된다. ( 예 ) FL=5FU + Leucovorin, FOLFOX=FL+Eloxatin, FOLFIRI=FL+Irinotecan, XELIRI=Xeloda+Irinotecan, XELOX=Xeloda+Eloxatin 등 * 일반적으로 5-FU 가포함된용법에서나타나는공통적인부작용은구내염, 설사, 중성구감소증등이며, irinotecan 은설사와호중구감소증이용량증감에따라나타난다. 자료 : 대장암의항암요법, 2004 < 표 2-18> 대장등복부및골반방사선치료시발생가능한부작용 복부및골반부분 치료부위급성부작용만성부작용 ( 위장관계, 생식기관, 전립선, 대장, 직장, 고환 ) - 메스꺼움, 구토 - 장기능변화 : 설사, 복통, 더부룩함, 가스 - 배뇨기능변화 : 횟수증가, 배뇨시통증 - 급성대장염혹은장염 - 유당불내증 - 피로 - 식욕저하 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 - 설사, 흡수불량, 소화불량 - 만성대장염혹은만성장염 - 장 : 협착, 궤양, 막힘, 천공, 샛길 - 비뇨 : 혈뇨, 방광염 A2-3 합병증및위험요인점검하기 1. 치료기간중영양이원인이거나영양상태에영향을미치는급성합병증에대해점검한다. ( 예 ) 복수, 황달, 호중구성백혈구감소증, 빈혈, 단백질섭취부족, 에너지섭취부족, 고혈당증, 이상지질혈증, 고혈압등 2. 영양이원인이거나영양상태에영향을미치는만성합병증에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 당뇨병, 신장질환, 간질환, 신경병증, 심혈관합병증, 피로, 식욕부진, 체중변화, 성장및발달장애, 뼈건강이상, 질병재발, 활동량변화등 PART 2. 암직무표준과실행지침 125
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 3. 대장암관련위험요인에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 가족력, 이전암치료여부, 식품, 영양및신체활동관련요인들등 < 표 2-19 참조 > 4. 과거치료관련부작용에대해점검한다 ( 권장 ). < 표 2-19> 대장암과식품, 영양및신체활동관련요인들 확실한근거 (Convincing) 가능한근거 (Probable) 구분감소요인증가요인 제한적근거 (Limited-suggestive) 제한적 - 결정적근거부족요인들 (Limited-no conclusion) 신체활동 1), 2) 식이섬유소함유식품 3) 4), 5) 붉은육류 4), 6) 가공육류음주 ( 남성 ) 7) 체지방복부지방성인기키증가 8) 마늘우유 9) 칼슘 10) 음주 ( 여성 ) 7) 비전분성채소과일 3), 12) 비타민D 함유식품 3), 4) 철분함유식품치즈 11) 동물성지방함유식품 3) 당류함유식품 13) 생선, 당질지수, 엽산, 비타민 C, 비타민 E, 셀레늄, 저지방, 식사패턴 1) 모든형태의활동 ( 직업, 가사, 이동, 오락등 ) 이포함됨 2) 결장암에대한근거는확실하나직장암에대해서는결론을내리지못함 3) 자연적으로식품에함유되어있거나첨가된모든것을포함, 식이섬유소는식물성식품만을포함 4) 철분함유식품이란붉은색육류, 가공육그리고철분을함유한식물성식품까지도포함하는것임 5) 붉은육류 란소, 돼지, 양그리고염소와같은동물성식품을의미함 6) 가공육 이란훈제, 숙성, 절임혹은화학적보존제를첨가하여보존처리한육류를의미함 7) 남성과여성에대한판단이다른데이는여성에대한근거자료가적기때문이고, 결장직장암혹은결장암에서의효과는여성보다남성에서더강하게나타남 8) 성인기키증가가직접적으로대장암의위험에영항을주는것이아니라성장시작부터마침까지동안에영향을미치는유전적, 환경적, 호르몬적그리고영양적요인들을반영한하나의지표를의미함 9) 소에서나온우유. 대부분의자료는고소득계층에서조사되었고칼슘은우유 / 유제품소비로부터계산됨. 식사에서의칼슘섭취가높음은우유가보호적효과가있는한방법이라고판단함 10) 칼슘 1200 mg/d 보충제를사용한연구의근거임 11) 우유와치즈는둘다유제품이지만, 영양성분의차이와, 소비패턴의차이가있어각기다른결과를보이게됨 12) 대부분강화식품및동물성식품임 13) 여기서 당류 란 NME sugar(non-milk extrinsic sugar, 유당을제외한추가당류 ) 를의미함. 설탕, 기타설탕류, 꿀, 과일주스에첨가된당, 시럽등을말하며, 과일등식품속에자연적으로존재하는것은포함하지않으며, 또한우유, 모유에함유된유당도포함하지않음 자료 : WCRF/AICR, Colorectal Cancer 2011 Report. A2-4. 협의진료결과점검하기 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검한다 ( 권장 ). - 대사요구량이증가되는질환 ( 발열, 감염, 갑상선기능항진증등 ) 이있는지확인한다. - 영양소손실이증가되는질환 ( 투석, 누공, 상처, 욕창, 삼출성장질환등 ) 이있는지확인한다. A2-5. 개인력및질병력점검하기 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주, 운동등에관한개인력을점검한다. 3. 암등영양교육및영양상담에대한경험여부를확인한다. 4. 과거발생했던암및동반질환등에대해점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 126
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 A3. 신체계측자료평가하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 1. 키, 체중을확인하고적정성을평가한다. 체질량지수에따른평가 ( 성인 ) WHO 대한비만학회 < 18.5 kg/m 2 저체중 < 18.5 kg/m 2 저체중 18.5~24.9 kg/m 2 정상 18.5~22.9 kg/m 2 정상 25.0~29.9 kg/m 2 과체중 23.0~24.9 kg/m 2 과체중 30.0~34.9 kg/m 2 비만 1단계 25.0 kg/m 2 비만 35.0~37.4 kg/m 2 비만 2단계 37.5 kg/m 2 비만 3단계 2. 줄자나캘리퍼를이용하여신체둘레 ( 팔둘레, 허리둘레, 허리-엉덩이둘레비등 ) 를확인하고적정성을평가한다 ( 권장 ). 허리둘레평가 ( 복부비만평가기준 ) WHO 대한비만학회인종남자여자남자여자서구인 102 cm 88 cm 90 cm 85 cm 동양인 90 cm 80 cm A3-2. 체중변화력자료평가하기 1. 평소체중을확인하고적정성을평가한다. 2. 최근체중변화여부및체중변화시사유를확인하고적정성을평가한다. - 이때, 체중감소율 (%) 이나복수유무에따른체중변화양상을평가한다. 기간약간의체중감소심한체중감소 1 주 1~2% > 2% 1 개월 5% > 5% 3 개월 7.5% > 7.5% 6 개월 10% > 10% 자료 : 임상영양관리지침서. 제 3 판, 2008 A3-3. 체구성자료평가하기 1. 체지방량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). 분류 체지방률 (%) 남자여자 저체중 <15 <20 정상 15 20 20 25 과체중 21 25 26 30 비만 >25 >30 PART 2. 암직무표준과실행지침 127
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 2. 체근육량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). - 체지방및체근육량의측정은 Computed Tomography(CT), Dual-energy X-ray(DXA), Bioelectri cal Impedance 등의기기를이용하여직접적으로측정하거나, 캘리퍼나줄자를이용하여신체일부분의피하지방및상완위근육량을측정함으로써체지방및근육량을예측할수있다. 또한 PG-SGA 평가에서사용되는관자놀이, 상완위, 몸통, 대퇴부등부분의신체조사를통해서도주관적평가가가능하다. ( 자료 : Nutrition assessment, 6th ed., 2013) A4. 검사자료점검하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 1. 혈액등생화학검사및각종검사결과자료를점검한다. ( 예 ) 간효소수치, 백혈구수치, 종양지표, 염증지표등 A4-2. 신체기능검사자료점검하기 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다 ( 권장 ). A5. 신체증상자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-2. 호흡능력점검하기 1. 호흡곤란, 인공호흡기사용여부, 만성폐쇄성폐질환유무등호흡능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-3. 위장관증상점검하기 1. 암의진행이나치료에따른이상징후혹은증상을점검한다. ( 예 ) 구강점막손상, 설사, 변비, 위장관운동장애, 소화불량등 2. 장관급식혹은정맥영양의사용가능경로를평가한다 ( 권장 ). A5-4. 활력징후점검하기 1. 혈압, 체온, 맥박, 호흡수등을확인한다. A5-5. 부종, 탈수등수화상태점검하기 1. 부종및탈수증상이있는지여부와그원인을점검한다 ( 권장 ). A5-6. 영양불량관련신체증상점검하기 1. 영양불량관련신체증상이있는지점검한다 ( 권장 ). 2. 암치료관련한징후및증상을포함한영양상태관련신체증상을점검한다. ( 예 ) 점막염, 림프부종, 악액질, 이미각증, 근육손실등 PART 2. 암직무표준과실행지침 128
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 A6. 식품영양관련자료평가하기 A6-1. 식사력평가하기 1. 현재의식습관및암발생전의식습관 ( 식사횟수, 식사시간및식사속도, 식품구성, 식품군별섭취빈도, 음식의질감등 ) 을파악한다. 2. 암의진행 치료와관련된합병증으로인한식욕및식습관의변화를점검한다. 3. 식품알레르기여부를확인한다. 4. 복용하는보충제, 건강기능식품의종류와양및민간요법시행여부를점검한다. A6-2. 영양섭취량평가하기 1. 24시간회상법, 식사일기등을이용하여에너지및영양소섭취량을점검한다. 2. 환자상태및치료등을고려한영양소요구량을근거로에너지와영양소섭취량의적절성여부를평가한다. 3. 현재의식사처방을확인한후적절성여부를평가한다. A6-3. 영양관련활동정도점검하기 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 암의진행 치료로인해일상활동이어느정도영향을받았는지점검한다 ( 권장 ). 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력등이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다 ( 권장 ). - 평가도구및평가방법 1 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) scale performance status 정도 정의 0 모든활동가능, 어떤제한없이병에걸리기전과동일하게일수행 1 2 육체적인힘든일은제한이있지만거동이나가벼운성질의일은가능 ( 예 ) 가벼운집안일이나사무실일등 거동이나자가돌봄은가능하나어떠한일도수행하기어려움 - 깨어있는시간의 50% 이상일어나서생활가능 3 제한적으로자가돌봄은가능하며깨어있는시간의 50% 이상을누워있거나휠체어를이용함 4 완전히무력한상태 ; 어떠한자가치료도불가능하며대부분의시간을침대에서보냄 2 KPSI (Karnofsky Performance Scale Index) - 정상적인활동과일수행가능 특별한치료나도움불필요 - 일수행불가능 집에서생활가능하나다른사람의도움필요 많은다양한보조필요 - 자가치료불가능 병원이나기관의장비필요 질병이빠르게진행 자료 : Cancer 1984;53:2002-2007 100 정상, 불편이없고증상이없음 90 정상활동가능 : 경미한증상 80 노력하면정상생활가능 : 약간의증상 70 자가치료가능 : 정상생활이나활동은불가능 60 가끔도움필요, 대부분스스로관리가능 50 적당한보조와자주의료적도움필요 40 무력 : 특수한치료와보조필요 30 심한무력 : 임종순간이아니라도입원치료필요 20 심하게아픔, 입원치료필요 : 적극적인지지요법필요 10 빈사상태 : 빠른임종과정진행 0 죽음 PART 2. 암직무표준과실행지침 129
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 A6-4. 식생활환경점검하기 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 식품위생관리에필요한능력, 환경, 보호자의조력여부등을점검한다. 3. 식사섭취량에영향을미치는심리적상태를점검한다 ( 권장 ). 4. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도등을점검한다 ( 권장 ). A6-5. 영양관련지식및태도평가하기 1. 식사조절과관련된지식, 기술수준의정도를평가한다. 2. 식사조절의필요성에대한인식, 신념, 선입견, 태도등행동변화의잠재성을평가한다 ( 권장 ). 3. 식사조절, 자기관찰등의시행정도를평가한다 ( 권장 ). A7. 영양요구량결정하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 1. 에너지요구량은환자의질병과영양상태를고려하여결정한다. 체중을이용한간단한에너지필요량에너지요구량 (kcal/kg) 상태 30~35 암, 영양보충, 체중증가목표 25~30 암, 걷지못하는상태 (nonambulatory), 비활동적 35 암, 과대사상태, 스트레스상태 25~30 패혈증 30~35 조혈모세포이식 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 A7-2. 영양소별요구량결정하기 1. 관련학회 / 기관의지침에의거하여단백질등대량영양소와무기질, 비타민등의미량영양소요구량등을결정한다. 체중을이용한간단한단백질필요량단백질필요량 (g/kg) 상태 0.8~1.0 정상유지 1.0~1.2 스트레스상태가아닌암환자 1.2~1.6 과대사상태의암환자 1.5~2.5 심한스트레스 1.6~2.0 영양지원이필요한암환자 1.5~2.0 조혈모세포이식 ( 단, 간질환및신장질환의경우그에따른필요량이달라질수있음 ) 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 2. 과학적근거에기초하여보충제, 건강기능식품등에대한요구도를결정한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 130
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 A8. 영양판정기록하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. A8-2. 영양판정기록하기 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 131
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 B 영양진단 B1. 영양진단도출하기 B1-1. 영양문제확인하기 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은항암치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. B1-2. 원인규명하기 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로 규명한다. B1-3. 징후와증상모으기 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. B2. 영양진단기록하기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. < 표 2-20 참조 > B2-2. 영양진단기록하기 < 암실행지침표 2-6 참조 > 1. 우선순위로선정된영양문제를기록한다. 2. 우선순위로선정된영양문제의원인을기록한다. 3. 우선순위로선정된영양문제의징후 / 증상을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 132
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 < 표 2-20> 자주사용하는영양진단용어 ( 대장암 ) 섭취영역 임상영역 에너지섭취부족 삼킴 ( 연하 ) 장애 에너지섭취과다 씹기 ( 저작 ) 곤란 경구식품 / 음료섭취부족 위장관기능변화 경구식품 / 음료섭취과다 영양소이용장애 수분섭취부족 영양관련검사결과변화 ( 구체적명기 ) 수분섭취과다 음식-약물상호작용 생리활성물질섭취부족 저체중 생리활성물질섭취과다 과체중 / 비만 알코올섭취과다 비의도적체중감소 영양소필요량증가 비의도적체중증가 영양불량 단백질- 에너지섭취부족 행동-환경영역 지방섭취부족 식품및영양관련지식부족 지방섭취과다 식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 태도 부적절한지방섭취 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 단백질섭취부족 자기모니터링부족 단백질섭취과다 잘못된식사패턴 당질섭취부족 영양관련권장사항에대한순응도부족 당질섭취과다 바람직하지못한식품선택 부적절한당질종류의섭취 신체활동부족 불규칙한당질섭취 자기관리의욕부족또는능력부족 섬유소섭취부족 식품 / 식사준비능력장애 섬유소섭취과다 영양과관련된삶의질저하 비타민섭취부족 안전하지않은식품섭취 비타민섭취과다 식품이용의제한 무기질섭취부족 무기질섭취과다 PART 2. 암직무표준과실행지침 133
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 C 영양중재 C1. 영양중재계획하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 1. 암종별로영양진단에근거하여영양문제를해결하기위한영양중재목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. - 대장암환자에있어서설정가능한영양중재목표 1 체중조절목표 2 식습관개선목표 3 식사섭취량목표 4 신념 / 태도 / 준비도 / 의지등의개선목표 5 지식 / 기술향상목표 2. 동반질환및환자상태를고려하여영양중재목표를설정한다. ( 예 ) 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 신장질환, 간질환등 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터등을활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다 ( 권장 ). C1-2. 영양중재세부계획수립하기 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담, 영양교육, 영양지원, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 영양문제의시급성 / 중요성 / 효과성등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 영양중재시기및횟수등세부계획을수립한다. 1 영양상담시세부계획 내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 상담자료 / 단계별계획 / 효과평가방법등 ) 상담자료준비등 2 영양교육시세부계획 영양교육내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 교육내용 / 이해도평가방법등 ) 표준교육안영양교육자료준비등 4. 다학제간팀 ( 의사, 간호사, 운동처방사, 사회사업가, 심리치료전문가, 퇴원후의타기관의뢰필요성등 ) 접근의필요성에대해계획한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 134
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 < 표 2-21> 대장암환자에있어서임상영양치료목표 판정요인예상되는결과임상영양치료의목표 체중조절관련 환자는자신의적정체중범위를말할수있다. 환자는왜적정체중을유지하고있어야하는지설명할수있다. 환자는적정체중감소범위 (1주일 0.9 kg 이내 ) 를알고있다. 충분한단백질섭취를위한식품선택에대해계획을세울수있다. 적정체중범위의환자 : 현재체중유지 과체중이상의환자에서 : 치료에따른메스꺼움, 설사등임상적증상없는경우 1주일 0.9 kg 이내의체중감소평생체중목표 : 자신의적정체중범위내에서유지 환자는식품을잘섭취할수있다. 치료기간중 1 주에 0.9 kg 의이상의체중감소가일어나지않도록충분한음식을섭취해야한다. 식품및영양소공급 수분섭취량 음식준비 식사횟수및패턴 비타민혹은무기질섭취 약물사용 영양이풍부한음식섭취가가능하다. 다양한색을지닌식품의섭취가건강에어떠한장점을지니고있는지를말할수있다. 비타민, 무기질섭취를위한식품및간식선택을할수있다. 무른변을굳게할수있는식품을선택할수있다. 적절한식품선택으로대변양상을어떻게조절할수있는지를말할수있다. 설사발생시식품이나음식내질감을조절하거나섬유소함량을변화시킬수있다. 암치료시충분한수분공급의이유를말할수있다. 탈수증상및증후를구별할수있다. 가정에서수분섭취의급원의종류를알고있다. 환자혹은보호자는다양하고빠르고간단한조리방법을알고있다. 환자혹은보호자는다양하고건강한, 저지방조리법을알고있다. 환자및보호자는안전한식품취급과저장방법을알고있다. 하루 3~5회로나누어먹는다. 식사를못하게되는것이피곤을증가시키는원인임을알고있다. 다양하고건강한식품및음료섭취를통해충분한비타민과무기질섭취가가능함을알고있다. 환자혹은보호자는메스꺼움, 설사등의증상완화약물에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의잠재적인상호작용에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의상호작용을피하기위한약물섭취시간을알고있다. 환자는충분한단백질을식물성식품, 생선및가금류, 그리고소량의붉은색고기등을통해섭취가가능하다. 다양한식품을통해하루 5단위이상의식물성식품을섭취할수있다. 설사의경험이있거나저잔여식사를하는환자에서무른변발생시추가로수용성섬유소를섭취할수있다. 변의통과시간을천천히하기위해펙틴이많이함유된식품을사용한다. 식품선택을변경함으로써섬유소섭취를증가시킬수있다. 환자는탈수를예방하기위해수분을충분히섭취한다. 환자는응급처치로시행되는정맥수액공급을피할수있다. 환자는미리예정된치료계획을차질을빚지않고받을수있다. 환자는계획된치료를완수할수있다. 환자혹은보호자는피곤을느낄때이를최소화할수있는조리법을사용할수있다. 환자혹은보호자는적정체중을유지하기위해건강하고, 지방함량이적은조리법을사용할수있다. 환자는식중독의위험에처하지않는다. 환자는섭취한모든식품을잘수용할수있다 환자의식사섭취량은건강체중을유지하기에충분하거나치료후체중감소를안전하게유도할수있다 (1주 0.9 kg 이하 ) 식품알레르기이나식품불내성을지닌환자는대체보충제 ( 예 ; 칼슘, 비타민D, 등 ) 를사용할수있다. 환자는비타민이나무기질결핍증상이없다. 환자는메스꺼움과구토조절을위해진토제등의약물을적절하게최대용량까지사용할수있다. 환자는지사제를적절하게그리고필요시사용할수있다. 환자는식품과약물의상호작용을피할수있다. 환자 / 보호자는의사지시에따라적절한방법으로약물을잘사용할수있다. PART 2. 암직무표준과실행지침 135
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 신체활동 행동영역 판정요인예상되는결과임상영양치료의목표 A. 식사가어렵거나건강체중이하의체중감소나신체기능이감소된환자경우 B. 식사관련문제가거의없거나건강체중이유지되는환자경우 자료 : ADA Oncology Toolkit, 2010 규칙적인신체활동이체중조절과피로감소를위해도움이됨을알고있다. 일상생활에서실천가능한적절한유형의신체활동을알고있다. 항암치료중매일신체활동을위한계획을세울수있다. 환자및보호자는식품을구매할수있다. 환자및보호자는식사를준비할수있다. 섭취시의문제 ( 예 ; 메스꺼움, 설사혹은변비등 ) 를경험했을때식품을어떻게바꾸어선택할수있는지알고있다. 환자는치료전 PG-SGA 의상태를유지할수있다. 환자는매일규칙적으로신체활동에참여할수있다. 환자는의학적으로문제가되지않는한거의매일 30분정도의운동을할수있다. 환자나보호자는치료중부작용발생을극복하거나최소화할수있는조리방법이나식품을알수있다. 환자는치료중체중감소를최소화할수있다. 환자및보호자는건강식단작성을할수있다. 환자혹은보호자는건강메뉴를계획할수있다. 건강한메뉴를준비하기위해식품구입목록을환자혹은보호자는식품목록에서필요한식품만작성할수있다. 을구입할수있다. 부적절한식습관을구별할수있다. 환자는문제식행동수정을위해행동수정기법을사용할수있다. 과식충동을대신할수있는대체행동목록을작충동적으로과식을하는환자의경우이를방지성할수있다. 하기위한대체행동목록이도움이될수있다. C2. 영양처방관리하기 C2-1. 식사및영양권장사항정하기 1. 근거중심의지침서와프로토콜을이용하여, 질병의조절이나향상을위한적절한식사및영양권장사항을결정한다. ( 예 ) 각기관의임상영양관리지침, 발간된연구결과및근거중심의데이터등 C2-2. 식사처방및식단관리하기 1. 식사처방및식단이적절한지확인한다. 2. 환자의요구도및선호도등에기초하여식사처방및식단을개별화한다. 3. 정해진식사처방이환자에게부정적또는위험적요소를내포하고있는지확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 처방된식사가동반된합병증에미치는영향등 C3. 영양중재시행하기 C3-1. 식품및영양소제공하기 1. 치료방법등을고려한영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다 ( 권장 ). C3-2. 영양교육하기 1. 영양교육대상자의연령, 의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하려암치료및부작용등에따른영양교육내용 ( 기본교육 / 심화교육 ) 을결정한다. 2. 결정된영양교육 ( 개인교육, 집단교육등 ) 을실시한다. 3. 영양교육에대한이해도및실천의지를질의응답 / 설문조사등을이용하여평가한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 136
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 C3-3. 영양상담하기 1. 영양상담대상자의특성을고려하여행동변화를위한도구 전략을결정한다. ( 예 ) 행동변화를위한도구 전략 : 동기부여면담, 목표설정, 자기모니터링, 문제해결, 사회적지지, 스트레스관리, 자극통제, 인지재구성, 재발방지, 보상등 2. 결정된상담도구및전략을이용하여영양상담을실시한다. 3. 영양상담에대한인지도, 이해도및실천의지를평가한다. C3-4. 영양집중지원하기 1. 영양집중지원목표달성을위한세부계획 ( 공급경로, 영양액종류및양, 단계별투여계획, 투여 방법등 ) 을수립한다. - 특히, 아래와같은경우에는영양집중지원팀 ( 의사, 간호사, 약사등 ) 과의적극적인의사소통이필요하다. 1 충분한영양공급에문제가발생한경우 경장영양 : 설사등의합병증으로충분량을공급하지못할경우합병증의원인을알아보고 약물사용여부, 공급경로나영양액종류등세부계획변경여부검토 정맥영양 : 간수치이상등으로충분량을공급하지못할경우정맥영양액의변경여부검토 2 영양공급경로를변경할경우 정맥영양에서경장영양으로의이행여부 정맥영양에서경장영양으로이행에따른정맥영양공급량을결정할경우 3 합병증이발생할경우 간기능이나신장기능이상등으로공급경로, 영양액종류및양등세부계획변경여부 를검토할경우 2. 경장영양액공급에영향을미치는약물에대해치료팀과논의한다 ( 권장 ). 3. 경장및정맥영양액의사용지침을고려하여제공한다 ( 권장 ). 항암치료를받는성인환자를위한영양지원치료지침권고안 1. 영양불량의위험이높은암환자들을대상으로초기영양평가 ( 혹은염양검색 ) 를시행하여영양상태를평가하고적절한영양관리를시행한다. [D] 2. 수술이예정된암환자를대상으로관례적으로영양지원치료를시행하지않아야한다. [A] 3. 중정도혹은심한영양불량환자에게수술전후로 7~14 일동안영양지원치료를시행하는것이도움이될수있으나, 영양지원치료의잠재적인장점이영양지원치료자체의위험이나수술의지연에비해확실하게도움이되어야한다. [A] 4. 영양지원치료방법은항암치료와함께관례적으로시행하지않아야한다. [B] 5. 영양지원치료방법은머리, 목, 복강그리고자궁의방사선치료를받는환자에게관례적으로시행하지않아야한다. [B] 6. 영양지원치료는적극적으로항암치료를받는영양불량환자가장기간섭취가충분하지않다고예상되는경우적절하다. [B] 7. 말기암환자에게영양지원치료의고식적인사용은적용지침이거의없다. [B] 8. 오메가 -3 지방산보충은구강섭취를하면서지속적으로의도하지않는체중감소를보이는암환자의체중을안정화하는데도움이될수있다. [B] 9. 암치료를위해치료적인식사가사용하지않아야한다. [E] 10. 아르기닌, 핵산, 필수지방산이함유된면역증강경장영양제는주요암수술을받는영양불량환자에게도움이될수있다. [A] 자료 : J Parenter Enteral Nutr 2009;33:472-500. PART 2. 암직무표준과실행지침 137
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 영양지원치료지침권고수준의정의 권고수준 A B C D E 정의 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위임상연구 (randomized clinical trial, RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거가있는연구 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나동시에발생한대조군과의무작위화되지않은코호트연구를통한관련근거가있는경우 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 C3-5. 모니터링계획하기 1. 영양중재후모니터링계획 ( 일정, 내용, 도구등 ) 을수립한다. 2. 계획된모니터링에대해환자및보호자, 관련의료진들과공유한다 ( 권장 ). C4. 영양중재기록하기 C4-1. 영양중재표준용어확인하기 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. C4-2. 영양중재기록하기 < 암실행지침표 2-8 참조 > 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과모니터링계획을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 138
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 D 영양모니터링및평가 D1. 영양상태모니터하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 1. 체중변화에대해점검한다. 2. 신체둘레 ( 허리둘레등 ), 체구성등신체계측결과의변화에대해점검한다 ( 권장 ). D1-2. 생화학적검사자료점검하기 1. 암치료관련생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다 ( 권장 ). D1-3. 영양관련임상징후 / 증상변화점검하기 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 1. 식습관개선정도 ( 식사의규칙성 / 균형성 ), 에너지, 대량영양소, 비타민 / 무기질섭취상태등영양 섭취상태변화에대해점검한다. D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 1. 자가관리시행도를식사일기 / 생활습관개선기록내용등을통해섭취량유지및부작용완화 여부를점검한다 ( 권장 ). D2. 영양중재과정모니터하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. D2-2. 영양중재시행점검하기 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 임상결과, 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램내용등 D3. 영양중재결과평가하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 139
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 D3-2. 영양중재계획조정하기 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 영양중재시행의지속관리여부를결정한다 ( 권장 ). D4. 영양모니터링 평가기록하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. D4-2. 영양중재결과평가기록하기 1. 영양중재과정및결과를기록한다. D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 140
제 4 장대장암임상영양치료실행지침 참고문헌 국가암정보센터 (2013). 내가알고싶은암 진단. Available from: http:// www.cancer.go.kr/mbs/cancer/subview.jsp?id=cancer_020303000000 대장암의항암요법, 대장항문학회항암요법연구회, 2004 대장암진료권고안 v. 1.0, 대한의학회, 2012 대한영양사협회 (2008). 임상영양관리지침서 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울 American Dietetic Association (2010). ADA Oncology Toolkit August DA, Huhmann MB (2009). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. J Parenter Enteral Nutr 33:472-500. ECOG Performance Status. Available from: http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html Elliot L, Molseed LL, McCallum PD, Grant WB (2006). The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M (1984). Cancer 53:2002-2007 Lee RD, Nieman DC. (2013). Nutritional assessment (6th ed.), 166-220 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR, 2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective PART 2. 암직무표준과실행지침 141
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 제 5 장유방암임상영양치료실행지침 본실행지침은유방암을진단받고치료중인입원또는외래환자를대상으로임상영양치료를수행하는데필요한단계별업무내용, 근거, 관련자료및서식을제시하는데목적이있다. 업무내용은임상영양업무를수행함에있어자격을갖춘임상영양사라면누구나수행할수있어야하는직무를 기본 으로, 기본직무이외에추가적으로수행할수있는직무또는임상영양업무를수행함에있어유방암에대한보다전문적인경험이나교육을요구하는직무를 권장 으로구분하였으며이를 ( 권장 ) 이라고표시하였다. Ⅰ 유방암임상영양치료흐름도 초기방문 ( 서식 : 초기기록지이용 ) 임상영양치료의뢰확인 (10 분 ) 영양관리의뢰내용을확인하고의학정보및병력등기초정보를수집한다. 암부위 / 병기 / 유병기간등확인 치료목표 / 치료방법, 치료계획및치료경과를점검 임상영양치료 (30 분 ) 의무기록확인및환자면담을통해영양판정에필요한자료를수집 평가한후이를바탕으로영양문제를진단하고영양중재를수행한다. 영양판정 병력및치료계획점검 : 진단및치료계획, 약물력및처방약물, 합병증및위험요인, 개인력및질병력 병력및치료계획점검 : 과거력 ( 진단질환 / 치료방법 / 영양교육경험유무등 ) 등 신체계측자료평가 : 키, 체중, 체중변화등 검사자료점검 : 혈액 소변검사, 신체기능검사등 신체증상자료점검 : 저작및삼킴능력, 호흡능력, 위장관증상, 활력징후, 영양불량관련신체증상등 식품영양관련자료평가 : 식사력, 영양섭취량, 영양관련활동정도, 식생활환경, 영양관련지식및태도등 영양요구량결정 영양판정기록 영양진단 영양판정자료를검토하여우선순위의영양문제를확인하고, 원인과징후 / 증상을기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양처방관리 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 143
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 추구방문 ( 서식 : 추구기록지이용 ) 초기임상영양치료내용확인 (5 분 ) 초기임상영양치료시영양처방과영양중재내용을확인한다. 임상영양치료 (20 분 ) 영양재판정을통해실제시행내용을확인하고영양중재모니터링평가결과에따라영양중재계획을조정한후영양중재를수행한다. 영양재판정및모니터링평가 신체계측결과변화확인 / 평가 : 체중변화등 생화학적검사결과확인 / 평가 영양관련임상징후및증상변화확인 / 평가 영양섭취상태변화확인 / 평가 : 식습관개선정도, 식사력및섭취량조사 영양관련자기관리시행정도확인 / 평가 영양진단 영양진단의조정 : 새로운영양문제선정또는기존영양문제의순위변경 영양진단기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 144
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 Ⅱ 유방암임상영양치료과정 A 영양판정 A1. 기본정보확인하기 A1-1. 의뢰내용확인하기 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. A1-2. 개인정보확인하기 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 1 - 이때, 나이는조사일기준으로만나이로계산한다. A2. 병력및치료계획점검하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 1. 진단된암의부위및전이여부, 병기, 유병기간및호르몬수용체 (Estrogen receptor - ER / Progestron recceptor - PR) 여부등을확인한다. 유방암병기는종양의크기, 겨드랑이림프절전이여부, 전신전이여부등으로결정된다. 유방암병기의임상적양상과생존율은아래의표 2-22와같다. < 표 2-22> 유방암병기의임상적양상과생존율 병기 임상적양상 생존율 0기 비침윤성유방암 ( 상피내암 ) - 1기 종양크기가 2 cm 미만이면서림프절전이가없는경우 98.4% 2 기 3 기 종양크기가 2~5 cm 이면서심하지않은림프절전이가있는경우림프절전이는없지만종양크기가 5 cm 이상인경우 종양크기가 5 cm 미만이지만림프절전이가심한경우종양크기가 5 cm 이상으로크고림프절전이가있는경우 91.6% 69.7% 4 기폐, 뼈, 간등다른장기로전이가된경우 30.2% 자료 : 한국유방암학회, 2013 2. 치료목표 ( 치료, 완화 ) 를점검한다. 3. 치료방법 ( 수술, 항암화학요법, 방사선치료, 면역치료등 ), 계획 ( 입원 / 외래, 횟수, 기간등 ) 및치료 경과를점검한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 145
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 < 표 2-23> 유방암치료방법및치료목적 종류수술방사선치료내분비요법항암화학요법표적치료 유방부분절제술유방전절제술감시림프절생검술 치료방법및치료목적 유방절제술후보조적치료법수술부위의재발또는원발장기전이시완화적치료법수술이어려운경우 여성호르몬생성을막거나작용하지못하도록하는보조적치료법 수술전종양크기를줄이기위한보조적치료법수술후재발위험이높거나원발장기전이가있는경우보조적치료법원발장기전이로인한통증완화를목적으로하는완화적치료법 특정유전자들을선택적으로억제시키는표적화학치료법 자료 : 한국유방암학회, 2013 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 1. 항암치료약물의용량, 치료기간등을확인한다. 2. 항암치료약물중식사섭취및영양소흡수, 대사에영향을미치는작용을점검한다. 3. 기타병용약물들을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 진토제, 식욕촉진제, 스테로이드제, 통증완화제등 < 표 2-24> 유방암의주요항암제별부작용 항암제 사이클로포스파마이드 Cyclophosphamide(Cytoxan) 메소트렉세이트 Methotrexate(MTX) 플루오로우라실 5-Fluorouracil(5-FU) 파클리탁셀 Paclitaxel(Taxol) 도세탁셀 Docetaxel(Taxotere) 독소루비신 Doxorubicin(Adriamycin) 타목시펜 Tamoxifen 아나스트로졸 Anastrozole 트라스투주맙 ( 허셉틴 ) Trastuzumab(Herceptin) 부작용골수기능장애, 구역 구토, 색소침착, 폐섬유화증, 출혈성방광염, 탈모골수기능장애, 구역 구토, 구내염 설사, 간장애, 신장애, 폐섬유화증, 탈모골수기능장애, 구역 구토, 구내염 설사, 색소침착, 탈모골수기능장애, 말초신경염, 심장장애, 탈모, 신경계부작용골수기능장애, 말초신경염, 심장장애, 탈모, 신경계부작용골수기능장애, 구역 구토, 구내염 설사, 심장장애, 탈모안면홍조, 질분비물, 부종, 구역, 질출혈, 월경불순, 감정변화, 혈전생성홍조, 전신무력증, 두통, 관절통 강직, 질건조, 구역, 설사, 간장애간장애 자료 : 국가암정보센터, 2013 A2-3 합병증및위험요인점검하기 1. 치료기간중영양이원인이거나영양상태에영향을미치는급성합병증에대해점검한다. ( 예 ) 복수, 황달, 호중구성백혈구감소증, 빈혈, 단백질섭취부족, 에너지섭취부족, 고혈당증, 이상지질혈증, 고혈압등 2. 영양이원인이거나영양상태에영향을미치는만성합병증에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 당뇨병, 신장질환, 간질환, 신경병증, 심혈관합병증, 피로, 식욕부진, 체중변화, 성장및발달장애, 뼈건강이상, 질병재발, 활동량변화등 PART 2. 암직무표준과실행지침 146
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 3. 유방암관련위험요인에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 가족력, 이전암치료여부, 식품, 영양및신체활동관련요인들등 < 표 2-25 참조 > 4. 과거치료관련부작용에대해점검한다 ( 권장 ). < 표 2-25> 유방암과식품, 영양및신체활동관련요인들 구분 폐경전 폐경후 감소요인증가요인감소요인증가요인 확실한근거 (Convincing) 수유음주수유 음주체지방성인기키증가 1) 가능한근거 (Probable) 체지방 성인기키증가 1) 출생시과체중 신체활동 2) 복부지방, 성인기체중증가 제한적근거 (Limited-suggestive) 신체활동 2) - - 총지방섭취량 제한적 - 결정적근거부족요인들 (Limited-no conclusion) 곡류와가공품, 식이섬유소, 감자, 채소, 과일, 두류, 콩및콩제품, 육류, 가금류, 생선, 계란, 우유및유제품, 지방및기름, 식물성지방, 지방산구성, 콜레스테롤, 설탕, 당류식품및음료, 커피, 차, 탄수화물, 전분, 당질지수, 단백질, 비타민 A, 리보플라빈, 비타민 B6, 엽산, 비타민 B12, 비타민 C, 비타민 D, 비타민 E, 칼슘, 철, 셀레늄, 카로티노이드, 이소플라본, 디클로로디페닐디클로로에틸렌, 디클로로디페닐트리클로로에틸렌, 디엘드린, 헥사클로로벤젠, 헥사클로로사이클로핵산, trans-nonachlor, 폴리클로리네이티드바이페닐, 식사패턴, 특정식문화, 에너지섭취량, 모유수유로자람 총지방, 트랜스지방산, 기타당류, 성인기체중증가 출생시키, 출생시체중 1) 성인기키증가가직접적으로대장암의위험에영항을주는것이아니라성장시작부터마침까지동안에영향을미치는유전적, 환경적, 호르몬적그리고영양적요인들을반영한하나의지표를의미함 2) 모든형태의활동 ( 직업, 가사, 이동, 오락등 ) 이포함됨 자료 : WCRF/AICR, 2007 A2-4. 협의진료결과점검하기 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검한다 ( 권장 ). - 대사요구량이증가되는질환 ( 발열, 감염, 갑상선기능항진증등 ) 이있는지확인한다. - 영양소손실이증가되는질환 ( 투석, 누공, 상처, 욕창, 삼출성장질환등 ) 이있는지확인한다. A2-5. 개인력및질병력점검하기 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주, 운동등에관한개인력을점검한다. 3. 암등영양교육및영양상담에대한경험여부를확인한다. 4. 과거발생했던암및동반질환등에대해점검한다. A3. 신체계측자료평가하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 1. 키, 체중을확인하고적정성을평가한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 147
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 체질량지수에따른평가 ( 성인 ) WHO 대한비만학회 < 18.5 kg/m 2 저체중 < 18.5 kg/m 2 저체중 18.5~24.9 kg/m 2 정상 18.5~22.9 kg/m 2 정상 25.0~29.9 kg/m 2 과체중 23.0~24.9 kg/m 2 과체중 30.0~34.9 kg/m 2 비만 1단계 25.0 kg/m 2 비만 35.0~37.4 kg/m 2 비만 2단계 37.5 kg/m 2 비만 3단계 2. 줄자나캘리퍼를이용하여신체둘레 ( 팔둘레, 허리둘레, 허리-엉덩이둘레비등 ) 를확인하고적정성을평가한다 ( 권장 ). 허리둘레평가 ( 복부비만평가기준 ) WHO 대한비만학회인종남자여자남자여자서구인 102 cm 88 cm 90 cm 85 cm 동양인 90 cm 80 cm A3-2. 체중변화력자료평가하기 1. 평소체중을확인하고적정성을평가한다. 2. 최근체중변화여부및체중변화시사유를확인하고적정성을평가한다. - 이때, 체중감소율 (%) 이나복수유무에따른체중변화양상을평가한다. 기간약간의체중감소심한체중감소 1 주 1~2% > 2% 1 개월 5% > 5% 3 개월 7.5% > 7.5% 6 개월 10% > 10% 자료 : 임상영양관리지침서. 제 3 판, 2008 A3-3. 체구성자료평가하기 1. 체지방량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). 체지방률 (%) 분류남자여자저체중 <15 <20 정상 15 20 20 25 과체중 21 25 26 30 비만 >25 >30 2. 체근육량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). - 체지방및체근육량의측정은 Computed Tomography(CT), Dual-energy X-ray(DXA), Bioelectri cal Impedance 등의기기를이용하여직접적으로측정하거나, 캘리퍼나줄자를이용하여신체 일부분의피하지방및상완위근육량을측정함으로써체지방및근육량을예측할수있다. 또 한 PG-SGA 평가에서사용되는관자놀이, 상완위, 몸통, 대퇴부등부분의신체조사를통해서 도주관적평가가가능하다. ( 자료 : Nutritional assessment, 6th ed., 2013) PART 2. 암직무표준과실행지침 148
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 A4. 검사자료점검하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 1. 혈액등생화학검사및각종검사결과자료를점검한다. ( 예 ) 간효소수치, 백혈구수치, 종양지표, 염증지표등유방암표지자정상범위비고 CA15-3 (Carcinoma Antigen) 0~25 U/ ml 유방암에서흔히증가되는종양지표로, 초기유방암보다는재발또는전이유방암에서주로증가한다. 폐, 대장, 난소, 췌장, 간, 위암등에서도증가할수있다. A4-2. 신체기능검사자료점검하기 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다 ( 권장 ). A5. 신체증상자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-2. 호흡능력점검하기 1. 호흡곤란, 인공호흡기사용여부, 만성폐쇄성폐질환유무등호흡능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-3. 위장관증상점검하기 1. 암의진행이나치료에따른이상징후혹은증상을점검한다. ( 예 ) 구강점막손상, 설사, 변비, 위장관운동장애, 소화불량등 2. 장관급식혹은정맥영양의사용가능경로를평가한다 ( 권장 ). A5-4. 활력징후점검하기 1. 혈압, 체온, 맥박, 호흡수등을확인한다. A5-5. 부종, 탈수등수화상태점검하기 1. 부종및탈수증상이있는지여부와그원인을점검한다 ( 권장 ). A5-6. 영양불량관련신체증상점검하기 1. 영양불량관련신체증상이있는지점검한다 ( 권장 ). 2. 암치료관련한징후및증상을포함한영양상태관련신체증상을점검한다. ( 예 ) 점막염, 림프부종, 악액질, 이미각증, 근육손실등 PART 2. 암직무표준과실행지침 149
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 A6. 식품영양관련자료평가하기 A6-1. 식사력평가하기 1. 현재의식습관및암발생전의식습관 ( 식사횟수, 식사시간, 식사속도, 식품구성, 식품군별섭취빈도, 음식의질감등 ) 을파악한다. 2. 암의진행 치료와관련된합병증으로인한식욕및식습관의변화를점검한다. 3. 식품알레르기여부를확인한다. 4. 복용하는보충제, 건강기능식품의종류와양및민간요법시행여부를점검한다. A6-2. 영양섭취량평가하기 1. 24시간회상법, 식사일기등을이용하여에너지및영양소섭취량을점검한다. 2. 환자상태및치료등을고려한영양소요구량을근거로에너지와영양소섭취량의적절성여부를평가한다. 3. 현재의식사처방을확인한후적절성여부를평가한다. A6-3. 영양관련활동정도점검하기 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 암의진행 치료로인해일상활동이어느정도영향을받았는지점검한다 ( 권장 ). 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력등이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다 ( 권장 ). - 평가도구및평가방법 1 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) scale performance status 정도 정의 0 모든활동가능, 어떤제한없이병에걸리기전과동일하게일수행 1 2 육체적인힘든일은제한이있지만거동이나가벼운성질의일은가능 ( 예 ) 가벼운집안일이나사무실일등 거동이나자가돌봄은가능하나어떠한일도수행하기어려움 - 깨어있는시간의 50% 이상일어나서생활가능 3 제한적으로자가돌봄은가능하며깨어있는시간의 50% 이상을누워있거나휠체어를이용함 4 완전히무력한상태 ; 어떠한자가치료도불가능하며대부분의시간을침대에서보냄 2 KPSI (Karnofsky Performance Scale Index) - 정상적인활동과일수행가능 특별한치료나도움불필요 - 일수행불가능 집에서생활가능하나다른사람의도움필요 많은다양한보조필요 - 자가치료불가능 병원이나기관의장비필요 질병이빠르게진행 자료 : Cancer 1984;53:2002-2007 100 정상, 불편이없고증상이없음 90 정상활동가능 : 경미한증상 80 노력하면정상생활가능 : 약간의증상 70 자가치료가능 : 정상생활이나활동은불가능 60 가끔도움필요, 대부분스스로관리가능 50 적당한보조와자주의료적도움필요 40 무력 : 특수한치료와보조필요 30 심한무력 : 임종순간이아니라도입원치료필요 20 심하게아픔, 입원치료필요 : 적극적인지지요법필요 10 빈사상태 : 빠른임종과정진행 0 죽음 PART 2. 암직무표준과실행지침 150
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 A6-4. 식생활환경점검하기 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 식품위생관리에필요한능력, 환경, 보호자의조력여부등을점검한다. 3. 식사섭취량에영향을미치는심리적상태를점검한다 ( 권장 ). 4. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도등을점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 각종기관 / 단체등에서시행되고있는식품 / 영양관련프로그램등 A6-5. 영양관련지식및태도평가하기 1. 식사조절과관련된지식, 기술수준의정도를평가한다. 2. 식사조절의필요성에대한인식, 신념, 선입견, 태도등행동변화의잠재성을평가한다 ( 권장 ). 3. 식사조절, 자기관찰등의시행정도를평가한다 ( 권장 ). A7. 영양요구량결정하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 1. 에너지요구량은환자의질병과영양상태를고려하여결정한다. 체중을이용한간단한에너지필요량 에너지요구량 (kcal/kg) 30~35 암, 영양보충, 체중증가목표 상태 25~30 암, 걷지못하는상태 (nonambulatory), 비활동적 35 암, 과대사상태, 스트레스상태 25~30 패혈증 30~35 조혈모세포이식 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 A7-2. 영양소별요구량결정하기 1. 관련학회 / 기관의지침에의거하여단백질등대량영양소와무기질, 비타민등의미량영양소요구량등을결정한다. 체중을이용한간단한단백질필요량단백질필요량 (g/kg) 상태 0.8~1.0 정상유지 1.0~1.2 스트레스상태가아닌암환자 1.2~1.6 과대사상태의암환자 1.5~2.5 심한스트레스 1.6~2.0 영양지원이필요한암환자 1.5~2.0 조혈모세포이식 ( 단, 간질환및신장질환의경우그에따른필요량이달라질수있음 ) 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 2. 과학적근거에기초하여보충제, 건강기능식품등에대한요구도를결정한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 151
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 A8. 영양판정기록하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. A8-2. 영양판정기록하기 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 152
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 B 영양진단 B1. 영양진단도출하기 B1-1. 영양문제확인하기 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은항암치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. B1-2. 원인규명하기 1. 선정된영양문제의원인을다각도로규명한다. ( 예 ) 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 B1-3. 징후와증상모으기 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. B2. 영양진단기록하기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. < 표 2-26 참조 > B2-2. 영양진단기록하기 < 암실행지침표 2-6 참조 > 1. 우선순위로선정된영양문제를기록한다. 2. 우선순위로선정된영양문제의원인을기록한다. 3. 우선순위로선정된영양문제의징후 / 증상을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 153
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 < 표 2-26> 자주사용하는영양진단용어 ( 유방암 ) 섭취영역 임상영역 에너지섭취부족 삼킴 ( 연하 ) 장애 에너지섭취과다 씹기 ( 저작 ) 곤란 경구식품 / 음료섭취부족 위장관기능변화 경구식품 / 음료섭취과다 영양소이용장애 수분섭취부족 영양관련검사결과변화 ( 구체적명기 ) 수분섭취과다 음식-약물상호작용 생리활성물질섭취부족 저체중 생리활성물질섭취과다 과체중 / 비만 알코올섭취과다 비의도적체중감소 영양소필요량증가 비의도적체중증가 영양불량 단백질- 에너지섭취부족 행동-환경영역 지방섭취부족 식품및영양관련지식부족 지방섭취과다 식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 태도 부적절한지방섭취 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 단백질섭취부족 자기모니터링부족 단백질섭취과다 잘못된식사패턴 당질섭취부족 영양관련권장사항에대한순응도부족 당질섭취과다 바람직하지못한식품선택 부적절한당질종류의섭취 신체활동부족 불규칙한당질섭취 자기관리의욕부족또는능력부족 섬유소섭취부족 식품 / 식사준비능력장애 섬유소섭취과다 영양과관련된삶의질저하 비타민섭취부족 안전하지않은식품섭취 비타민섭취과다 식품이용의제한 무기질섭취부족 무기질섭취과다 PART 2. 암직무표준과실행지침 154
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 C 영양중재 C1. 영양중재계획하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 1. 암종별로영양진단에근거하여영양문제를해결하기위한영양중재목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. ( 예 ) 유방암환자에있어서설정가능한영양중재목표 1 체중조절목표 2 식습관개선목표 3 식사섭취량목표 4 신념 / 태도 / 준비도 / 의지등의개선목표 5 지식 / 기술향상목표 2. 동반질환및환자상태를고려하여영양중재목표를설정한다. ( 예 ) 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 신장질환, 간질환등 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터등을활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다 ( 권장 ). C1-2. 영양중재세부계획수립하기 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담, 영양교육, 영양지원, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 영양문제의시급성 / 중요성 / 효과성등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 영양중재시기및횟수등세부계획을수립한다. 1 영양상담시세부계획 내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 상담자료 / 단계별계획 / 효과평가방법등 ) 상담자료준비등 2 영양교육시세부계획 영양교육내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 교육내용 / 이해도평가방법등 ) 표준교육안영양교육자료준비등 4. 다학제간팀 ( 의사, 간호사, 운동처방사, 사회사업가, 심리치료전문가, 퇴원후의타기관의뢰필요성등 ) 접근의필요성에대해계획한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 155
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 < 표 2-27> 유방암환자에있어서임상영양치료목표 판정요인 예상되는결과 임상영양치료의목표 환자는자신의적정체중범위를말할수있다. 적정체중범위의환자 : 현재체중유지 체중조절관련 환자는왜적정체중을유지하고있어야하는지설명할수있다. 과체중이상의환자 : 치료에따른메스꺼움, 설사등임상적증상없는경우 1 주일 0.9 kg 이내의체중감소 환자는적정체중감소범위 (1 주일 0.9 kg 이내 ) 를알고있다. 평생체중목표 : 자신의적정체중범위내에서유지 경구섭취및식사준비관련 치료가지연될위험이있는환자 경구섭취가양호한환자 환자는치료하는동안적당한식사량을유지할수있다. 환자 / 보호자는피로감을최소화하기위한쉽고간단한식사준비법을안다. 환자또는보호자는위생적인식품의취급및보관방법을안다. 환자 / 보호자는치료시필요한에너지와단백질섭취를유지하는건강한식사를계획할수있다. 환자 / 보호자는다양한건강식조리법을안다. 치료하는동안 1 주일당 0.9 kg 이상의체중감소가생기지않을정도의식사량을유지한다. 환자 / 보호자는피로감을최소화하는간편조리법을이용할수있다. 환자가식중독의위험에처하지않도록한다. 건강한식사를위해식품군들에대한 1 일섭취기준에해당하는섭취량을유지한다. 환자 / 보호자는적정체중을유지하기위한건강식조리를할수있다. 환자는규칙적인신체활동에참여한다. 체중조절및피로도감소와관련한규칙적인신체활동의장점을안다. 환자는암치료중매일규칙적인신체활동을할수있다. 신체활동 행동영역 일상생활에서실천가능한적절한유형의신체활동을안다. 암치료중매일신체활동을위한계획을세울수있다. 환자 / 보호자는오심, 설사, 변비등의문제가생겼을때식사를조정할수있다. 환자는의학적으로문제가되지않는한거의매일 30 분정도의운동을할수있다. 환자는치료전 PG-SGA 에서평가된활동 / 기능수준을유지할수있다. 환자 / 보호자는치료중부작용발생을최소화하거나극복할수있는식품이나음식을안다. 환자 / 보호자는건강식단을작성할수있다. 환자 / 보호자는건강식단을계획할수있다. 자료 : ADA Oncology Toolkit, 2010 C2. 영양처방관리하기 C2-1. 식사및영양권장사항정하기 1. 근거중심의지침서와프로토콜을이용하여, 질병의조절이나향상을위한적절한식사및영양권장사항을결정한다. ( 예 ) 각기관의임상영양관리지침, 발간된연구결과및근거중심의데이터등 C2-2. 식사처방및식단관리하기 1. 식사처방및식단이적절한지확인한다. 2. 환자의요구도및선호도등에기초하여식사처방및식단을개별화한다. 3. 정해진식사처방이환자에게부정적또는위험적요소를내포하고있는지확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 처방된식사가동반된합병증에미치는영향등 PART 2. 암직무표준과실행지침 156
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 C3. 영양중재시행하기 C3-1. 식품및영양소제공하기 1. 영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다 ( 권장 ). C3-2. 영양교육하기 1. 영양교육대상자의연령, 의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하려암치료및부작용등에따른영양교육내용 ( 기본교육 / 심화교육 ) 을결정한다. 2. 결정된영양교육 ( 개인교육, 집단교육등 ) 을실시한다. 3. 영양교육에대한이해도및실천의지를질의응답 / 설문조사등을이용하여평가한다 ( 권장 ). C3-3. 영양상담하기 1. 영양상담대상자의특성을고려하여행동변화를위한도구 전략을결정한다. ( 예 ) 행동변화를위한도구 전략 : 동기부여면담, 목표설정, 자기모니터링, 문제해결, 사회적지지, 스트레스관리, 자극통제, 인지재구성, 재발방지, 보상등 2. 결정된상담도구및전략을이용하여영양상담을실시한다. 3. 영양상담에대한인지도, 이해도및실천의지를평가한다. C3-4. 영양집중지원하기 1. 영양집중지원목표달성을위한세부계획 ( 공급경로, 영양액종류및양, 단계별투여계획, 투여방법등 ) 을수립한다. - 특히, 아래와같은경우에는영양집중지원팀 ( 의사, 간호사, 약사등 ) 과의적극적인의사소통이필요하다. 1 충분한영양공급에문제가발생한경우 경장영양 : 설사등의합병증으로충분량을공급하지못할경우합병증의원인을알아보고약물사용여부, 공급경로나영양액종류등세부계획변경여부검토 정맥영양 : 간수치이상등으로충분량을공급하지못할경우정맥영양액의변경여부검토 2 영양공급경로를변경할경우 정맥영양에서경장영양으로의이행여부 정맥영양에서경장영양으로이행에따른정맥영양공급량을결정할경우 3 합병증이발생할경우 간기능이나신장기능이상등으로공급경로, 영양액종류및양등세부계획변경여부를검토할경우 2. 경장영양액공급에영향을미치는약물에대해치료팀과논의한다 ( 권장 ). 3. 경장및정맥영양액의사용지침을고려하여제공한다 ( 권장 ). C3-5. 모니터링계획하기 1. 영양중재후모니터링계획 ( 일정, 내용, 도구등 ) 을수립한다. 2. 계획된모니터링에대해환자및보호자, 관련의료진들과공유한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 157
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 항암치료를받는성인환자를위한영양지원치료지침권고안 1. 영양불량의위험이높은암환자들을대상으로초기영양평가 ( 혹은염양검색 ) 를시행하여영양상태를평가하고적절한영양관리를시행한다. [D] 2. 수술이예정된암환자를대상으로관례적으로영양지원치료를시행하지않아야한다. [A] 3. 중정도혹은심한영양불량환자에게수술전후로 7~14일동안영양지원치료를시행하는것이도움이될수있으나, 영양지원치료의잠재적인장점이영양지원치료자체의위험이나수술의지연에비해확실하게도움이되어야한다. [A] 4. 영양지원치료방법은항암치료와함께관례적으로시행하지않아야한다. [B] 5. 영양지원치료방법은머리, 목, 복강그리고자궁의방사선치료를받는환자에게관례적으로시행하지않아야한다. [B] 6. 영양지원치료는적극적으로항암치료를받는영양불량환자가장기간섭취가충분하지않다고예상되는경우적절하다. [B] 7. 말기암환자에게영양지원치료의고식적인사용은적용지침이거의없다. [B] 8. 오메가-3 지방산보충은구강섭취를하면서지속적으로의도하지않는체중감소를보이는암환자의체중을안정화하는데도움이될수있다. [B] 9. 암치료를위해치료적인식사가사용하지않아야한다. [E] 10. 아르기닌, 핵산, 필수지방산이함유된면역증강경장영양제는주요암수술을받는영양불량환자에게도움이될수있다. [A] 자료 : J Parenter Enteral Nutr 2009;33:472-500. 영양지원치료지침권고수준의정의 권고수준 A B C D E 정의 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위임상연구 (randomized clinical trial, RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거가있는연구 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나동시에발생한대조군과의무작위화되지않은코호트연구를통한관련근거가있는경우 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 C4. 영양중재기록하기 C4-1. 영양중재표준용어확인하기 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. C4-2. 영양중재기록하기 < 암실행지침표 2-8 참조 > 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과모니터링계획을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 158
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 D 영양모니터링및평가 D1. 영양상태모니터하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 1. 체중변화에대해점검한다. 2. 신체둘레 ( 허리둘레등 ), 체구성등신체계측결과의변화에대해점검한다 ( 권장 ). D1-2. 생화학적검사자료점검하기 1. 암치료관련생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다 ( 권장 ). D1-3. 영양관련임상징후 / 증상변화점검하기 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 1. 식습관개선정도 ( 식사의규칙성 / 균형성 ), 에너지, 대량영양소, 비타민 / 무기질섭취상태등영양 섭취상태변화에대해점검한다. D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 1. 자가관리시행도를식사일기 / 생활습관개선기록내용등을통해섭취량유지및부작용완화 여부를점검한다 ( 권장 ). D2. 영양중재과정모니터하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. D2-2. 영양중재시행점검하기 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 임상결과, 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램내용등 D3. 영양중재결과평가하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 159
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 D3-2. 영양중재계획조정하기 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 영양중재시행의지속관리여부를결정한다 ( 권장 ). D4. 영양모니터링 평가기록하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. D4-2. 영양중재결과평가기록하기 1. 영양중재과정및결과를기록한다. D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 160
제 5 장유방암임상영양치료실행지침 참고문헌 국가암정보센터 (2013). 내가알고싶은암 진단. Available from: URL:http:// www.cancer.go.kr/mbs/cancer/subview.jsp?id=cancer_020303000000 대한영양사협회 (2008). 임상영양관리지침서 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울 한국유방암학회 (2013). 유방암백서통권 ( 제 1 호 ) American Dietetic Association (2010). ADA Oncology Toolkit August DA, Huhmann MB (2009). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. J Parenter Enteral Nutr 33:472-500. ECOG Performance Status. Available from: http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html Elliot L, Molseed LL, McCallum PD, Grant WB (2006). The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M (1984). Cancer 53:2002-2007 Lee RD, Nieman DC. (2013). Nutritional assessment (6th ed.), 166-220 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR, 2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective PART 2. 암직무표준과실행지침 161
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 본실행지침은혈액암을진단받고치료중인입원또는외래환자를대상으로임상영양치료를수행하는데필요한단계별업무내용, 근거, 관련자료및서식을제시하는데목적이있다. 업무내용은임상영양업무를수행함에있어자격을갖춘임상영양사라면누구나수행할수있어야하는직무를 기본 으로, 기본직무이외에추가적으로수행할수있는직무또는임상영양업무를수행함에있어암에대한보다전문적인경험이나교육을요구하는직무를 권장 으로구분하였으며권장직무는 ( 권장 ) 이라고표시하였다. Ⅰ 혈액암임상영양치료흐름도 초기방문 ( 서식 : 초기기록지이용 ) 임상영양치료의뢰확인 (10 분 ) 영양관리의뢰내용을확인하고의학정보및병력등기초정보를수집한다. 암부위 / 병기 / 유병기간등확인 치료목표 / 치료방법, 치료계획및치료경과를점검 임상영양치료 (30 분 ) 의무기록확인및환자면담을통해영양판정에필요한자료를수집 평가한후이를바탕으로영양문제를진단하고영양중재를수행한다. 영양판정 병력및치료계획점검 : 진단및치료계획, 약물력및처방약물, 합병증및위험요인, 개인력및질병력 병력및치료계획점검 : 과거력 ( 진단질환 / 치료방법 / 영양교육경험유무등 ) 등 신체계측자료평가 : 키, 체중, 체중변화등 검사자료점검 : 혈액 소변검사, 신체기능검사등 신체증상자료점검 : 저작및삼킴능력, 호흡능력, 위장관증상, 활력징후, 영양불량관련신체증상등 식품영양관련자료평가 : 식사력, 영양섭취량, 영양관련활동정도, 식생활환경, 영양관련지식및태도등 영양요구량결정 영양판정기록 영양진단 영양판정자료를검토하여우선순위의영양문제를확인하고, 원인과징후 / 증상을기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양처방관리 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 163
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 추구방문 ( 서식 : 추구기록지이용 ) 초기임상영양치료내용확인 (5 분 ) 초기임상영양치료시영양처방과영양중재내용을확인한다. 임상영양치료 (20 분 ) 영양재판정을통해실제시행내용을확인하고영양중재모니터링평가결과에따라영양중재계획을조정한후영양중재를수행한다. 영양재판정및모니터링평가 신체계측결과변화확인 / 평가 : 체중변화등 생화학적검사결과확인 / 평가 영양관련임상징후및증상변화확인 / 평가 영양섭취상태변화확인 / 평가 : 식습관개선정도, 식사력및섭취량조사 영양관련자기관리시행정도확인 / 평가 영양진단 영양진단의조정 : 새로운영양문제선정또는기존영양문제의순위변경 영양진단기록 영양중재 영양진단에따라영양중재목표설정 영양중재시행 ( 식품및영양소제공 / 영양교육 / 영양상담 / 영양집중지원 ) 영양중재내용및목표와예상되는결과기록 다음방문시모니터링해야할지표와기준 (criteria) 기록 다음방문일기록 PART 2. 암직무표준과실행지침 164
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 Ⅱ 혈액암임상영양치료과정 A 영양판정 A1. 기본정보확인하기 A1-1. 의뢰내용확인하기 1. 영양관리의뢰내용 ( 의뢰일시, 사유, 진단명, 처방식사등 ) 을확인한다. A1-2. 개인정보확인하기 1. 나이, 성별, 인종등을확인한다. 1. 이때, 나이는조사일기준으로만나이로계산한다. A2. 병력및치료계획점검하기 A2-1. 진단및치료계획점검하기 1. 혈액암의종류및유병기간등을확인한다. ( 예 ) 급성골수성백혈병, 급성림프구성백혈병, 만성골수성백혈병, 만성림프구성백혈병, 림프종, 다발성골수종, 골수이형성증후군등 2. 치료목표 ( 치료, 완화 ) 를점검한다. 3. 치료방법 ( 수술, 항암화학요법, 방사선치료, 면역치료등 ), 계획 ( 입원 / 외래, 횟수, 기간등 ) 및치료경과를점검한다. 1 항암화학요법, 관해유도항암요법, 공고항암요법, 강화항암요법, 유지항암요법, 구제항암요법, 재관해항암요법등 2 방사선치료 3 골수또는조혈모세포이식 A2-2. 약물력및처방약물점검하기 1. 항암치료약물의용량, 치료기간등을확인한다. 2. 항암치료약물중식사섭취및영양소흡수, 대사에영향을미치는작용을점검한다. 3. 기타병용약물들을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 진토제, 식욕촉진제, 스테로이드제, 통증완화제등 PART 2. 암직무표준과실행지침 165
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 < 표 2-28> 혈액암의주요항암약물치료제및부작용 종류 시토신아라비노사이드 Cytosine Arabinoside(Ara-C) 이다루비신 Idarubicin 다우노루비신 Daunorubicin 에토포사이드 Etoposide(VP-16) 암사크린 Amsacrine 미토산트론 Mitoxantrone 사이클로포스파마이드 Cyclophosphamide 빈크리스틴 Vincristine(Oncovine) 독소루비신 Doxorubicin(Adriamycin) 덱사메타손 Dexamethasone 메소트렉세이트 Methotrexate(MTX) 부작용 수치감소 ( 빈혈, 출혈, 호중구감소 ), 점막염, 구역 구토, 간독성, 탈모, 중추신경계이상, 골수기능억제 구역 구토, 점막염, 탈모, 심장기능저하, 골수기능장애 구역 구토, 점막염, 심장기능저하, 골수기능장애 골수기능장애, 구역 구토, 과민반응 ( 저혈압 ), 탈모 골수기능장애, 구역 구토, 구내염, 두통, 경련, 심독성 골수기능장애, 구내염, 두통, 경련, 심독성, 간기능저하 골수기능장애, 구역 구토, 설사, 점막염, 심근괴사, 폐렴, 출혈성방광염 신경계말초독성, 변비, 설사, 고혈압, 저혈압, 다뇨, 탈모 골수기능장애, 구역 구토, 점막염, 탈모 고혈당, 부종, 위장장애, 골다공증, 불면증 골수기능장애, 점막염, 설사, 구역, 간독성, 급성폐렴, 발작, 탈모 (*) 급성골수성백혈병 - 2~3 가지약물을함께사용하여치료 - 관해유도 : Anthracycline (Idarubicin, Daunorubicin) 계열의약제와 Cytarabine 을투여 - 관해후치료 : 환자의경과및공고, 강화, 유지단계에따라고용량의 Cytarabine 투여또는이식등을진행 (*) 급성림프구성백혈병 - 관해유도 : Vincristine, Steroid, Anthracycline (Idarubicin, Daunorubicin 등 ) 을사용 + Cyclophosphamide 또는 L-asparaginase 등의항암제를추가사용하기도함 - 중추신경계예방치료 : 뇌척수액에항암제투여또는방사선조사 - 관해후치료 : 공고요법시 Cytarabine, Anthracycline 등의항암제를복합적으로사용 (*) 다발성골수종 - 항암제 (Bortezomib, Vincristine, Daunorubicin 등 ) 와 steroid (Dexamethasone, Prednisolone) 를사용 (*) 미만성거대 B 세포림프종 - CHOP 요법 (Cyclophosphamide, Adriamycin, Vincristine, Prednisolone) + Rituximab 을병합 (*) 골수이형성증후군 - Azacitidine, Decitabine 자료 : 국가암정보센터, 2013, 백혈병클리닉 2 판, 2008 A2-3 합병증및위험요인점검하기 1. 치료기간중영양이원인이거나영양상태에영향을미치는급성합병증에대해점검한다. ( 예 ) 골수기능장애, 구역, 구토, 식욕부진, 구내염, 변비, 설사, 조기포만감, 복부불편감, 혈소판감소에의한구내출혈, 고열, 급성이식편대숙주반응등 2. 영양이원인이거나영양상태에영향을미치는만성합병증에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 신장애, 간장애, 고혈당, 부종, 고지혈증, 만성이식편대숙주반응, 철중독등 3. 혈액암관련위험요인에대해점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 가족력, 과거다른암진단력및항암요법, 방사선치료력등 4. 과거치료관련부작용에대해점검한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 166
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 A2-4. 협의진료결과점검하기 1. 타분야전문가협의진료결과중영양치료에영향을미칠수있는내용을의무기록을통해점검한다 ( 권장 ). - 대사요구량이증가되는질환 ( 발열, 감염, 외상등 ) 이있는지확인한다. - 영양소손실이증가되는질환 ( 투석, 누공, 상처, 욕창, 삼출성장질환등 ) 이있는지확인한다. A2-5. 개인력및질병력점검하기 1. 직업, 학력, 경제적능력, 가족형태등을점검한다. 2. 흡연, 음주, 운동등에관한개인력을점검한다. 3. 암등영양교육및영양상담에대한경험여부를확인한다. 4. 과거발생했던암및동반질환등에대해점검한다. A3. 신체계측자료평가하기 A3-1. 키, 체중, 신체둘레자료평가하기 1. 키, 체중을확인하고적정성을평가한다. 체질량지수에따른평가 ( 성인 ) WHO 대한비만학회 < 18.5 kg/m 2 저체중 < 18.5 kg/m 2 저체중 18.5~24.9 kg/m 2 정상 18.5~22.9 kg/m 2 정상 25.0~29.9 kg/m 2 과체중 23.0~24.9 kg/m 2 과체중 30.0~34.9 kg/m 2 비만 1단계 25.0 kg/m 2 비만 35.0~37.4 kg/m 2 비만 2단계 37.5 kg/m 2 비만 3단계 2. 줄자나캘리퍼를이용하여신체둘레 ( 팔둘레, 허리둘레, 허리 - 엉덩이둘레비등 ) 를확인하고적정성 을평가한다 ( 권장 ). 허리둘레평가 ( 복부비만평가기준 ) WHO 대한비만학회인종남자여자남자여자 서구인 102 cm 88 cm 동양인 90 cm 80 cm 90 cm 85 cm A3-2. 체중변화력자료평가하기 1. 평소체중을확인하고적정성을평가한다. 2. 최근체중변화여부및체중변화시사유를확인하고적정성을평가한다. - 이때, 체중감소율 (%) 이나복수유무에따른체중변화양상을평가한다. 기간 약간의체중감소 심한체중감소 1 주 1~2% > 2% 1 개월 5% > 5% 3 개월 7.5% > 7.5% 6 개월 10% > 10% 자료 : 임상영양관리지침서. 제 3 판, 2008 PART 2. 암직무표준과실행지침 167
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 A3-3. 체구성자료평가하기 1. 체지방량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). 체지방률 (%) 분류남자여자저체중 <15 <20 정상 15 20 20 25 과체중 21 25 26 30 비만 >25 >30 2. 체근육량을확인하고기준자료와비교 평가한다 ( 권장 ). - 체지방및체근육량의측정은 Computed Tomography(CT), Dual-energy X-ray(DXA), Bioelectrical Impedance 등의기기를이용하여직접적으로측정하거나, 캘리퍼나줄자를이용하여신체일부분의피하지방및상완위근육량을측정함으로써체지방및근육량을예측할수있다. 또한 PG- SGA 평가에서사용되는관자놀이, 상완위, 몸통, 대퇴부등부분의신체조사를통해서도주관적평가가가능하다. ( 자료 : Nutrition assessment, 6th ed., 2013) A4. 검사자료점검하기 A4-1. 혈액 소변검사자료점검하기 1. 혈액등생화학검사및각종검사결과자료를점검한다. 1 일반혈액검사 : WBC, RBC, Hemoglobin, Hematocrit, Platelet count, Neutrophil, Absolute neutrophil count 2 일반화학검사 : BUN, creatine, Total protein, albumin, ALT/AST, Total bilirubin, Direct bilirubin, Ca, Phosphorus, Cholesterol, TG 3 혈당검사 : BST, FBS, PP2, HbA1C 4 영상검사 : CT, MRI, 내시경검사등 A4-2. 신체기능검사자료점검하기 1. 운동능력, 심폐기능, 시청각기능평가결과및골격계관련검사결과자료를점검한다 ( 권장 ). A5. 신체증상자료점검하기 A5-1. 저작및삼킴능력점검하기 1. 치아상태, 잇몸질환등저작능력에대해점검한다. 2. 음식이목에걸리는느낌, 사레, 식도병변, 삼킴기능, 삼킴시통증등삼킴능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-2. 호흡능력점검하기 1. 호흡곤란, 인공호흡기사용여부, 만성폐쇄성폐질환유무등호흡능력에대해점검한다 ( 권장 ). A5-3. 위장관증상점검하기 1. 암의진행이나치료에따른이상징후혹은증상을점검한다. ( 예 ) 구강점막손상, 설사, 변비, 위장관운동장애, 소화불량등 2. 장관급식혹은정맥영양의사용가능경로를평가한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 168
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 A5-4. 활력징후점검하기 1. 혈압, 체온, 맥박, 호흡수등을확인한다. A5-5. 부종, 탈수등수화상태점검하기 1. 부종및탈수증상이있는지여부와그원인을점검한다 ( 권장 ). A5-6. 영양불량관련신체증상점검하기 1. 머리카락, 손톱, 피부, 얼굴, 눈, 구강, 피하조직, 근골격계등영양불량관련신체증상이있는지점검한다 ( 권장 ). 2. 암치료관련한징후및증상을포함한영양상태관련신체증상을점검한다. ( 예 ) 점막염, 림프부종, 악액질, 이미각증, 근육손실등 A6. 식품영양관련자료평가하기 A6-1. 식사력평가하기 1. 현재의식습관및암발생전의식습관 ( 식사횟수, 식사시간, 식사속도, 식품구성, 식품군별섭취빈도, 음식의질감등 ) 을파악한다. 2. 암의진행 치료와관련된합병증으로인한식욕및식습관의변화를점검한다. 3. 식품알레르기여부를확인한다. 4. 복용하는보충제, 건강기능식품의종류와양및민간요법시행여부를점검한다. A6-2. 영양섭취량평가하기 1. 24시간회상법, 식사일기등을이용하여에너지및영양소섭취량을점검한다. 2. 환자상태및치료등을고려한영양소요구량을근거로에너지와영양소섭취량의적절성여부를평가한다. 3. 현재의식사처방을확인한후적절성여부를평가한다. A6-3. 영양관련활동정도점검하기 1. 신체활동정도를조사한다. 2. 암의진행 치료로인해일상활동이어느정도영향을받았는지점검한다 ( 권장 ). 3. 일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력등이영양섭취상태에영향을미치는지를평가한다 ( 권장 ). - 평가도구및평가방법 1 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) scale performance status 정도 정의 0 모든활동가능, 어떤제한없이병에걸리기전과동일하게일수행 1 2 육체적인힘든일은제한이있지만거동이나가벼운성질의일은가능 ( 예 ) 가벼운집안일이나사무실일등 거동이나자가돌봄은가능하나어떠한일도수행하기어려움 - 깨어있는시간의 50% 이상일어나서생활가능 3 제한적으로자가돌봄은가능하며깨어있는시간의 50% 이상을누워있거나휠체어를이용함 4 완전히무력한상태 ; 어떠한자가치료도불가능하며대부분의시간을침대에서보냄 PART 2. 암직무표준과실행지침 169
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 2 KPSI (Karnofsky Performance Scale Index) - 정상적인활동과일수행가능 특별한치료나도움불필요 - 일수행불가능 집에서생활가능하나다른사람의도움필요 많은다양한보조필요 - 자가치료불가능 병원이나기관의장비필요 질병이빠르게진행 자료 : Cancer 1984;53:2002-2007 A6-4. 식생활환경점검하기 100 정상, 불편이없고증상이없음 90 정상활동가능 : 경미한증상 80 노력하면정상생활가능 : 약간의증상 70 자가치료가능 : 정상생활이나활동은불가능 60 가끔도움필요, 대부분스스로관리가능 50 적당한보조와자주의료적도움필요 40 무력 : 특수한치료와보조필요 30 심한무력 : 임종순간이아니라도입원치료필요 20 심하게아픔, 입원치료필요 : 적극적인지지요법필요 10 빈사상태 : 빠른임종과정진행 0 죽음 1. 식사계획, 식품구입, 조리, 식품이용에제약을주는사회 경제 환경적요인을점검한다. 2. 식품위생관리에필요한능력, 환경, 보호자의조력여부등을점검한다. 3. 식사섭취량에영향을미치는심리적상태를점검한다 ( 권장 ). 4. 사회적 / 의학적지원의이용가능성, 사회적교류정도등을점검한다 ( 권장 ). ( 예 ) 각종기관 / 단체등에서시행되고있는식품 / 영양관련프로그램등 A6-5. 영양관련지식및태도평가하기 1. 식사조절과관련된지식, 기술수준의정도를평가한다. 2. 식사조절의필요성에대한인식, 신념, 선입견, 태도등행동변화의잠재성을평가한다 ( 권장 ). 3. 식사조절, 자기관찰등의시행정도를평가한다 ( 권장 ). A7. 영양요구량결정하기 A7-1. 에너지요구량결정하기 1. 에너지요구량은환자의질병과영양상태를고려하여결정한다. 체중을이용한간단한에너지필요량에너지요구량 (kcal/kg) 상태 30~35 암, 영양보충, 체중증가목표 25~30 암, 걷지못하는상태 (nonambulatory), 비활동적 35 암, 과대사상태, 스트레스상태 25~30 패혈증 30~35 조혈모세포이식 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 A7-2. 영양소별요구량결정하기 1. 관련학회 / 기관의지침에의거하여단백질등대량영양소와무기질, 비타민등의미량영양소요구량등을결정한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 170
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 단백질필요량 (g/kg) 0.8~1.0 정상유지 1.0~1.2 스트레스상태가아닌암환자 1.2~1.6 과대사상태의암환자 1.5~2.5 심한스트레스 1.6~2.0 영양지원이필요한암환자 1.5~2.0 조혈모세포이식 ( 단, 간질환및신장질환의경우그에따른필요량이달라질수있음 ) 자료 : The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed., 2006 상태 2. 과학적근거에기초하여보충제, 건강기능식품등에대한요구도를결정한다 ( 권장 ). A8. 영양판정기록하기 A8-1. 영양판정표준용어확인하기 1. 영양판정기록관련표준용어를확인한다. A8-2. 영양판정기록하기 1. 영양판정자료 ( 수집자료및평가내용 ) 를서식에맞추어기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 171
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 B 영양진단 B1. 영양진단도출하기 B1-1. 영양문제확인하기 1. 영양판정자료를검토하여영양문제를확인한다. 2. 영양관련사항인지, 질병관련사항인지혹은항암치료로인한부작용관련사항인지를구별한다. 3. 중요성 / 시급성 / 효과 / 해결가능성을종합하여우선순위의영양문제를선정한다. B1-2. 원인규명하기 1. 선정된영양문제의원인 ( 병태생리학적, 심리사회적, 상황적, 문화적, 환경적원인등 ) 을다각도로 규명한다. B1-3. 징후와증상모으기 1. 선정된영양문제가있음을제시할수있는징후 / 증상을정리한다. B2. 영양진단기록하기 B2-1. 영양진단표준용어확인하기 1. 영양진단기록관련표준용어를확인한다. < 표 2-29 참조 > B2-2. 영양진단기록하기 < 암실행지침표 2-6 참조 > 1. 우선순위로선정된영양문제를기록한다. 2. 우선순위로선정된영양문제의원인을기록한다. 3. 우선순위로선정된영양문제의징후 / 증상을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 172
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 < 표 2-29> 자주사용하는영양진단용어 ( 혈액암 ) 섭취영역 임상영역 에너지섭취부족 삼킴 ( 연하 ) 장애 에너지섭취과다 씹기 ( 저작 ) 곤란 경구식품 / 음료섭취부족 위장관기능변화 경구식품 / 음료섭취과다 영양소이용장애 수분섭취부족 영양관련검사결과변화 ( 구체적명기 ) 수분섭취과다 음식-약물상호작용 생리활성물질섭취부족 저체중 생리활성물질섭취과다 과체중 / 비만 알코올섭취과다 비의도적체중감소 영양소필요량증가 비의도적체중증가 영양불량 단백질- 에너지섭취부족 행동-환경영역 지방섭취부족 식품및영양관련지식부족 지방섭취과다 식품및영양관련사항에대한유해한신념 / 태도 부적절한지방섭취 식사 / 생활양식변화에대한준비부족 단백질섭취부족 자기모니터링부족 단백질섭취과다 잘못된식사패턴 당질섭취부족 영양관련권장사항에대한순응도부족 당질섭취과다 바람직하지못한식품선택 부적절한당질종류의섭취 신체활동부족 불규칙한당질섭취 자기관리의욕부족또는능력부족 섬유소섭취부족 식품 / 식사준비능력장애 섬유소섭취과다 영양과관련된삶의질저하 비타민섭취부족 안전하지않은식품섭취 비타민섭취과다 식품이용의제한 무기질섭취부족 무기질섭취과다 PART 2. 암직무표준과실행지침 173
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 C 영양중재 C1. 영양중재계획하기 C1-1. 영양중재목표설정하기 1. 암종별로영양진단에근거하여영양문제를해결하기위한영양중재목표 ( 장기목표 / 단기목표 ) 를설정한다. - 혈액암환자에있어서설정가능한영양중재목표 1 체중조절목표 2 식습관개선목표 3 식사섭취량목표 4 신념 / 태도 / 준비도 / 의지등의개선목표 5 지식 / 기술향상목표 2. 동반질환및환자상태를고려하여영양중재목표를설정한다. ( 예 ) 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 신장질환, 간질환등 3. 표준지침서, 발간된연구결과및근거중심의데이터등을활용한다. 4. 영양중재목표에대하여환자, 보호자및타의료진과협의한다 ( 권장 ). C1-2. 영양중재세부계획수립하기 1. 영양중재목표를효과적으로달성할수있는영양중재방법 ( 식사제공, 영양상담, 영양교육, 영양지원, 다학제적팀접근등 ) 을결정한다. 2. 영양문제의시급성 / 중요성 / 효과성등에따라영양중재방법의우선순위를결정한다. 3. 영양중재시기및횟수등세부계획을수립한다. 1 영양상담시세부계획 내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 상담자료 / 단계별계획 / 효과평가방법등 ) 상담자료준비등 2 영양교육시세부계획 영양교육내용및방법 ( 장소 / 일시 / 대상자 / 시행방법 / 교육내용 / 이해도평가방법등 ) 표준교육안영양교육자료준비등 4. 다학제간팀 ( 의사, 간호사, 운동처방사, 사회사업가, 심리치료전문가, 퇴원후의타기관의뢰필요성등 ) 접근의필요성에대해계획한다 ( 권장 ). PART 2. 암직무표준과실행지침 174
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 < 표 2-30> 혈액암환자에있어서임상영양치료목표 판정요인예상되는결과임상영양치료의목표 체중조절관련 경구섭취및식사준비관련 수분섭취량 치료가지연될위험이있는환자 경구섭취가양호한환자 비타민혹은무기질섭취 약물사용 신체활동 행동영역 자료 : ADA Oncology Toolkit, 2010 환자는자신의적정체중범위를말할수있다. 환자는왜적정체중을유지하고있어야하는지설명할수있다. 환자는치료하는동안적당한식사량을유지할수있다. 환자 / 보호자는피로감을최소화하기위한쉽고간단한식사준비법을안다. 환자또는보호자는위생적인식품의취급및보관방법을안다. 환자 / 보호자는치료시필요한에너지와단백질섭취를유지하는건강한식사를계획할수있다. 환자 / 보호자는다양한건강식조리법을안다. 암치료시충분한수분공급의이유를말할수있다. 탈수증상및증후를구별할수있다. 가정에서수분섭취의급원의종류를알고있다. 다양하고건강한식품및음료섭취를통해충분한비타민과무기질섭취가가능함을알고있다. 식품알레르기혹은식품불내성을지닌환자는대체보충제 ( 예 ; 칼슘, 비타민 D 등 ) 를사용할수있다. 환자혹은보호자는메스꺼움, 설사등의증상완화약물에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의잠재적인상호작용에대해알고있다. 환자혹은보호자는식품과약물의상호작용을피하기위한약물섭취시간을알고있다. 환자는규칙적인신체활동에참여한다. 체중조절및피로도감소와관련한규칙적인신체활동의장점을안다. 일상생활에서실천가능한적절한유형의신체활동을안다. 암치료중매일신체활동을위한계획을세울수있다. 환자 / 보호자는오심, 설사, 변비등의문제가생겼을때식사를조정할수있다. 적정체중범위의환자 : 현재체중유지 평생체중목표 : 자신의적정체중범위내에서유지 치료하는동안 1 주일당 0.9 kg 이상의체중감소가생기지않을정도의식사량을유지한다. 환자 / 보호자는피로감을최소화하는간편조리법을이용할수있다. 환자가식중독의위험에처하지않도록한다. 건강한식사를위해식품군들에대한 1 일섭취기준에해당하는섭취량을유지한다. 환자 / 보호자는적정체중을유지하기위한건강식조리를할수있다. 환자는탈수를예방하기위해수분을충분히섭취한다. 환자는응급처치로시행되는정맥수액공급을피할수있다. 환자는미리예정된치료계획을차질을빚지않고받을수있다. 환자는계획된치료를완수할수있다. 환자는비타민 B 12 나비타민 D, 철분이나칼슘등의비타민과무기질결핍증상들이없도록한다. 환자는메스꺼움과구토조절을위해진토제등의약물을적절하게최대용량까지사용할수있다. 환자는식품과약물의상호작용을피할수있다. 환자는암치료중매일규칙적인신체활동을할수있다. 환자는의학적으로문제가되지않는한거의매일 30 분정도의운동을할수있다. 환자는치료전 PG-SGA 에서평가된활동 / 기능수준을유지할수있다. 환자 / 보호자는치료중부작용발생을최소화하거나극복할수있는식품이나음식을안다. 환자 / 보호자는건강식단을작성할수있다. 환자 / 보호자는건강식단을계획할수있다. PART 2. 암직무표준과실행지침 175
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 C2. 영양처방관리하기 C2-1. 식사및영양권장사항정하기 1. 근거중심의지침서와프로토콜을이용하여, 질병의조절이나향상을위한적절한식사및영양권장사항을결정한다. ( 예 ) 각기관의임상영양관리지침, 발간된연구결과및근거중심의데이터등 C2-2. 식사처방및식단관리하기 1. 식사처방및식단이적절한지확인한다. 2. 환자의요구도및선호도등에기초하여식사처방및식단을개별화한다. 3. 정해진식사처방이환자에게부정적또는위험적요소를내포하고있는지확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 처방된식사가동반된합병증에미치는영향등 C3. 영양중재시행하기 C3-1. 식품및영양소제공하기 1. 치료방법등을고려한영양처방내용에적합한식사 ( 식품 / 영양소 ) 를제공한다. 2. 각기관의식단작성지침에근거하여식단작성및필요한관리를한다 ( 권장 ). C3-2. 영양교육하기 1. 영양교육대상자의연령, 의학적상태, 지식수준, 신념, 태도, 기타개인의특성을고려하려암치료및부작용등에따른영양교육내용 ( 기본교육 / 심화교육 ) 을결정한다. 2. 결정된영양교육 ( 개인교육, 집단교육등 ) 을실시한다. 3. 영양교육에대한이해도및실천의지를질의응답 / 설문조사등을이용하여평가한다 ( 권장 ). C3-3. 영양상담하기 1. 영양상담대상자의특성을고려하여행동변화를위한도구 전략을결정한다. ( 예 ) 행동변화를위한도구 전략 : 동기부여면담, 목표설정, 자기모니터링, 문제해결, 사회적지지, 스트레스관리, 자극통제, 인지재구성, 재발방지, 보상등 2. 결정된상담도구및전략을이용하여영양상담을실시한다. 3. 영양상담에대한인지도, 이해도및실천의지를평가한다. C3-4. 영양집중지원하기 1. 영양집중지원목표달성을위한세부계획 ( 공급경로, 영양액종류및양, 단계별투여계획, 투여방법등 ) 을수립한다. - 특히, 아래와같은경우에는영양집중지원팀 ( 의사, 간호사, 약사등 ) 과의적극적인의사소통이필요하다. 1 충분한영양공급에문제가발생한경우 경장영양 : 설사등의합병증으로충분량을공급하지못할경우합병증의원인을알아보고약물사용여부, 공급경로나영양액종류등세부계획변경여부검토 정맥영양 : 간수치이상등으로충분량을공급하지못할경우정맥영양액의변경여부검토 PART 2. 암직무표준과실행지침 176
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 2 영양공급경로를변경할경우 정맥영양에서경장영양으로의이행여부 정맥영양에서경장영양으로이행에따른정맥영양공급량을결정할경우 3 합병증이발생할경우 간기능이나신장기능이상등으로공급경로, 영양액종류및양등세부계획변경여부를검토할경우 2. 경장영양액공급에영향을미치는약물에대해치료팀과논의한다 ( 권장 ). 3. 경장및정맥영양액의사용지침을고려하여제공한다 ( 권장 ). 항암치료를받는성인환자를위한영양지원치료지침권고안 1. 영양불량의위험이높은암환자들을대상으로초기영양평가 ( 혹은염양검색 ) 를시행하여영양상태를평가하고적절한영양관리를시행한다. [D] 2. 수술이예정된암환자를대상으로관례적으로영양지원치료를시행하지않아야한다. [A] 3. 중정도혹은심한영양불량환자에게수술전후로 7~14일동안영양지원치료를시행하는것이도움이될수있으나, 영양지원치료의잠재적인장점이영양지원치료자체의위험이나수술의지연에비해확실하게도움이되어야한다. [A] 4. 영양지원치료방법은항암치료와함께관례적으로시행하지않아야한다. [B] 5. 영양지원치료방법은머리, 목, 복강그리고자궁의방사선치료를받는환자에게관례적으로시행하지않아야한다. [B] 6. 영양지원치료는적극적으로항암치료를받는영양불량환자가장기간섭취가충분하지않다고예상되는경우적절하다. [B] 7. 말기암환자에게영양지원치료의고식적인사용은적용지침이거의없다. [B] 8. 오메가-3 지방산보충은구강섭취를하면서지속적으로의도하지않는체중감소를보이는암환자의체중을안정화하는데도움이될수있다. [B] 9. 암치료를위해치료적인식사가사용하지않아야한다. [E] 10. 아르기닌, 핵산, 필수지방산이함유된면역증강경장영양제는주요암수술을받는영양불량환자에게도움이될수있다. [A] 자료 : J Parenter Enteral Nutr 2009;33:472-500. 영양지원치료지침권고수준의정의 권고수준 A B C D E 정의 권고사항에대한명확한근거가있는경우 : 충분한검정력을가지고잘수행되어일반화가가능한다기관 - 무작위임상연구 (randomized clinical trial, RCT) 결과혹은메타분석을통해명확하게입증된경우 권고사항에대한신뢰할만한근거가있는경우 : 잘수행된코호트연구혹은환자 - 대조군연구를통해뒷받침할만한근거가있는경우 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나소규모기관에서무작위화된임상연구결과혹은관찰연구및증례보고등을통한관련근거가있는연구 권고사항에대한가능한근거가있는경우 : 신뢰할수는없으나동시에발생한대조군과의무작위화되지않은코호트연구를통한관련근거가있는경우 전문가권고사항 : 권고사항에대해뒷받침할만한근거는없으나전문가의의견 (expert opinion) 혹은임상경험에의해권고하는사항 PART 2. 암직무표준과실행지침 177
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 C3-5. 모니터링계획하기 1. 영양중재후모니터링계획 ( 일정, 내용, 도구등 ) 을수립한다. 2. 계획된모니터링에대해환자및보호자, 관련의료진들과공유한다 ( 권장 ). C4. 영양중재기록하기 C4-1. 영양중재표준용어확인하기 1. 영양중재기록관련표준용어를확인한다. C4-2. 영양중재기록하기 < 암실행지침표 2-8 참조 > 1. 영양문제와영양중재내용및과정을기록한다. 2. 영양중재에대한환자의수응도및이해도평가내용과모니터링계획을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 178
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 D 영양모니터링및평가 D1. 영양상태모니터하기 D1-1. 신체계측결과변화점검하기 1. 체중변화에대해점검한다. 2. 신체둘레 ( 허리둘레등 ), 체구성등신체계측결과의변화에대해점검한다 ( 권장 ). D1-2. 생화학적검사자료점검하기 1. 암치료관련생화학검사결과의변화를점검한다. 2. 기타영양관련검사결과의변화를점검한다 ( 권장 ). D1-3. 영양관련임상징후 / 증상변화점검하기 1. 영양관련임상징후 / 증상의변화를점검한다. D1-4. 영양섭취상태변화점검하기 1. 식습관개선정도 ( 식사의규칙성 / 균형성 ), 에너지, 대량영양소, 비타민 / 무기질섭취상태등영양 섭취상태변화에대해점검한다. D1-5. 영양관련자가관리시행정도점검하기 1. 자가관리시행도를식사일기 / 생활습관개선기록내용등을통해섭취량유지및부작용완화 여부를점검한다 ( 권장 ). D2. 영양중재과정모니터하기 D2-1. 영양처방시행점검하기 1. 영양처방과실제시행내용을확인한다. D2-2. 영양중재시행점검하기 1. 영양중재계획및실제시행내용을확인한다. D2-3. 영양중재과정에영향을주는요인점검하기 1. 계획된영양중재를시행하는데있어서촉진요인및장애요인을확인한다 ( 권장 ). ( 예 ) 임상결과, 의료진협조, 가족 사회적지원정도, 영양치료관련프로그램내용등 D3. 영양중재결과평가하기 D3-1. 영양모니터링자료와영양중재목표비교하기 1. 영양중재목표와영양모니터링자료를비교하고, 영양중재목표달성도를평가한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 179
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 D3-2. 영양중재계획조정하기 1. 영양모니터링결과에따라목표의방향을변경하거나, 기존목표의수준을상향또는하향조정한다. 2. 영양중재시행의지속관리여부를결정한다 ( 권장 ). D4. 영양모니터링 평가기록하기 D4-1. 모니터링 평가표준용어확인하기 1. 영양모니터링 평가기록관련표준용어를확인한다. D4-2. 영양중재결과평가기록하기 1. 영양중재과정및결과를기록한다. D4-3. 조정된영양중재계획기록하기 1. 영양모니터링시수정한영양중재목표및내용을기록한다. PART 2. 암직무표준과실행지침 180
제 6 장혈액암임상영양치료실행지침 참고문헌 국가암정보센터 (2013). 내가알고싶은암 진단. Available from: URL:http:// www.cancer.go.kr/mbs/cancer/subview.jsp?id=cancer_020303000000 대한영양사협회 (2008). 임상영양관리지침서 ( 제 3 판 ). ( 주 ) 메드랑. 서울 성주명 (2008). 백혈병클리닉 ( 제 2 판 ) American Dietetic Association (2010). ADA Oncology Toolkit August DA, Huhmann MB (2009). American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. J Parenter Enteral Nutr 33:472-500. ECOG Performance Status. Available from: http://ecog.dfci.harvard.edu/general/perf_stat.html Elliot L, Molseed LL, McCallum PD, Grant WB (2006). The clinical guide to oncology nutrition. 2nd ed. ADA Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M (1984). Cancer 53:2002-2007 Lee RD, Nieman DC. (2013). Nutritional assessment (6th ed.), 166-220 World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR, 2007). Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective PART 2. 암직무표준과실행지침 181
PART 2. 암직무표준과실행지침 183 부록
암 _ 부록 암 _ 임상영양치료 초기기록지 등록번호 : 이름 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병실 : 주치의 : 임상영양사 : 의뢰일 / 수행일 : 입원 외래 영양판정 (1) 의학정보및병력 신체계측 혈액등검사자료 신체증상 암진단명 / 병기진단일 : 치료계획 질병력 약물력및처방약물 개인력 신체활동 치료목표 치료 완화 치료방법 ( 종류 / 시기 / 기간 ) 수술 ( ) 항암화학 ( ) 방사선 ( ) 현재합병증 무 유 ( ) 진단질환 : 치료방법 : 교육정도 초졸 중졸 고졸 대졸이상직업등 : 영양상담경험 무 유 ( ) 음주 무 유 ( ) 흡연 무 유 ( ) ECOG 0 1 2 3 4 Ht cm Wt kg IBW kg Usual Wt kg BMI kg/ m2 급성체중변화 없음 감소 ( kg/ 최근 2 주 ) 증가 ( kg/ 최근 2 주 ) 만성체중변화 없음 감소 ( kg/ mo) 증가 ( kg/ mo) 기타 : 항목결과항목결과항목결과항목결과 T-protein albumin BUN/Cr GOT/GPT TLC ANC WBC CRP T-chol HDL/LDL glucose Na/K/Cl Ca/P/Mg Hb/HCT 기타검사자료 : 저작 / 삼킴문제 양호 결손 의치 잇몸질환 저작곤란 걸림 사레 통증 기타 ( ) 호흡능력 양호 호흡곤란 인공호흡기사용 만성폐쇄성폐질환 기타 ( ) 위장관증세 양호 오심 구토 설사 변비 소화불량 조기포만감 기타 ( ) 신체조사 정상 근육소실 지방소실 부종 탈수 복수 욕창 기타 ( ) 현재식사처방적절성평가 적절 변경고려 식습관 / 섭취량 / 환경변화 식품영양관련 식품알레르기 무 유 ( ) 보완대체요법 섭취량조사 섭취량평가 기타 시점 진단전 진단후 종류 영양보충제 ( ) 건강기능식품 ( ) 민간요법 ( ) 목적 : 에너지 kcal/day ( 요구량의 %) 단백질 g/day ( 요구량의 %) 상당히부족 ( 요구량의 50% 미만 ) 약간부족 ( 요구량의 50~75%) 양호 ( 요구량의 75~125%) 과잉 ( 요구량의 125% 초과 ) PART 2. 암직무표준과실행지침 185
암 _ 부록 영양판정 (2) 영양상태평가 영양요구량산정 영양상태양호함 (SGA-A) 중정도영양불량 (SGA-B) 심한영양불량 (SGA-C) PG-SGA 점수 = 기타 : 에너지필요량산정시적용체중 kg ( 현재 표준 평소 조정 기타 ( ) 에너지 kcal/day ( 산정근거 : ) 단백질 g/day ( 산정근거 : ) 기타영양소 : 영양진단 P( 문제 ) E( 원인 ) S( 징후 / 증상 ) 영양중재 영양처방 식사제공 영양교육 영양상담 다학제협의 영양진단중재내용목표 / 예상되는결과 영양중재 제공자료수응도 상 중 하 추구관리일정 기타의견 PART 2. 암직무표준과실행지침 186
암 _ 부록 암 _ 임상영양치료 추구기록지 등록번호 : 이름 : 성별 / 나이 : 진료과 / 병실 : 주치의 : 임상영양사 : 의뢰일 / 수행일 : 입원 외래 영양재판정 의학정보 신체계측 혈액등검사자료 신체증상 치료계획변화 무 유 ( 내용 : ) 처방약물변화 무 유 ( 내용 : ) 기타 Ht cm Wt kg IBW kg Usual Wt kg BMI kg/ m2 급성체중변화 없음 감소 ( kg/ 최근2주 ) 증가 ( kg/ 최근2주 ) 만성체중변화 없음 감소 ( kg/ mo) 증가 ( kg/ mo) 기타 항목 결과 항목 결과 항목 결과 항목 결과 T-protein albumin BUN/Cr GOT/GPT TLC ANC WBC CRP T-chol HDL/LDL glucose Na/K/Cl Ca/P/Mg Hb/HCT 기타검사자료 : 저작 / 삼킴문제 양호 결손 의치 잇몸질환 저작곤란 걸림 사레 통증 기타 ( ) 호흡능력 양호 호흡곤란 인공호흡기사용 만성폐쇄성폐질환 기타 ( ) 위장관증세 양호 오심 구토 설사 변비 소화불량 조기포만감 기타 ( ) 신체조사 정상 근육소실 지방소실 부종 탈수 복수 욕창 기타 ( ) 현재식사처방 적절성평가 적절 변경고려 식습관 / 섭취량 / 환경변화 식품알레르기 무 유 ( ) 식품영양관련 영양상태평가 영양요구량산정 기타 : 보완대체요법 섭취량조사 섭취량평가 기타 PG-SGA 시점 진단전 진단후 종류 영양보충제 ( ) 건강기능식품 ( ) 민간요법 ( ) 목적 : 에너지 kcal/day ( 요구량의 %) 단백질 g/day ( 요구량의 %) 상당히부족 ( 요구량의 50% 미만 ) 약간부족 ( 요구량의 50~75%) 양호 ( 요구량의 75~125%) 과잉 ( 요구량의 125% 초과 ) 영양상태양호 (SGA-A) 중정도영양불량 (SGA-B) 심한영양불량 (SGA-C) 점수 = 에너지필요량산정시적용체중 kg ( 현재 표준 평소 조정 기타 ) 에너지 kcal/day ( 산정근거 : ) 단백질 g/day ( 산정근거 : ) 미량영양소 / 기타 : PART 2. 암직무표준과실행지침 187
암 _ 부록 모니터링및평가 모니터링목표결과 ( 목표달성의장애요인 ) 목표달성여부 목표달성 목표일부달성 상태불변 부정적결과도출 목표달성 목표일부달성 상태불변 부정적결과도출 영양진단 P( 문제 ) E( 원인 ) S( 징후 / 증상 ) 영양중재영양처방 식사제공 영양교육 영양상담 다학제협의영양진단중재내용목표 / 예상되는결과 영양중재 제공자료수응도 상 중 하 추구관리일정 기타의견 PART 2. 암직무표준과실행지침 188
암 _ 부록 Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) ( 예 : 국립암센터서식 ) Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) History 등 록 번 호 성 별 / 나 이 성 명 : : : 1. 체중 ( 표 1 참조 ) 나의현재체중과최근의체중변화 나는현재체중이 kg이다. 나의키는 cm이다. 한달전나의체중은 kg이었다. 6개월전나의체중은 kg이었다. 지난 2 주간의나의체중은 : 감소했다.(1) 변화없다.(0) 증가했다.(0) 2. 섭취량 : 지난한달동안평소와비교하여섭취량은? 변화없다.(0) 평소보다많이먹는다.(0) 평소보다적게먹는다.(1) 정상식사형태로적게먹는다.(1) 약간죽형태의식사를먹는다.(2) 유동식형태의식사를먹는다.(3) 영양보충액만마신다.(3) 어느것이든지약간만먹는다.(4) 경관유동식또는정맥영양을한다.(0) 3. 현재나타나는증상 : 지난 2 주동안식사후다음과같은증상이있었는가? ( 해당하는것을모두표시 ) 먹는데아무문제없다.(0) 식욕이없다.(3) 오심 (1) 구토 (3) 변비 (1) 설사 (3) 입안의통증 (2) 입안의건조증 (1) 맛을느낄수없다.(1) 냄새맡기싫다.(1) 삼키는데문제가있다.(2) 빨리포만감이온다.(1) 통증이있다 (3) 어디에? 기타 **(1) ** 예 ) 우울, 경제문제, 치아부실등 4. 활동성과기능 : 지난한달동안나의활동은? 제한없이정상적이다.(0) 힘들지만, 스스로할수는있다.(1) 대부분의활동에제약을받지만누워지내는시간은하루의반보다는적다.(2) 거의활동을할수없으며, 대부분의시간을눕거나앉아서보낸다.(3) 거의침대에누워있으며, 침대밖으로나가는일이드물다.(4) 1~4 번의점수의합계 A 감사합니다. 남은부분은의료진에의해서완성이됩니다. 5. 질병과관련된영양필요량 ( 표 2 참조 ) 진단명 ( 구체적으로 ) 원발성질환의단계는? ⅠⅡⅢⅣ 기타연령 5번의점수 B 6. 대사적요구량? ( 표 3 참조 ) no stress low stress moderate stress high stress 6번의점수 C 7. 신체관찰 ( 표 4 참조 ) 7 번의점수 D 전반적인평가 ( 표 5 참조 ) 영양상태양호함 (SGA-A) 중정도영양불량 (SGA-B) 심한영양불량 (SGA-C) 총점 A+B+C+D = ( 아래의권장사항참조 ) 담당영양사 : 날짜 : 권장사항 0~1 점 2~3 점 4~8 점 9 점 현재로써는영양관리나중재필요없으나치료기간중에는정기적인재평가요함. 환자와가족의영양상담이필요함. 의료진과의협력하에영양사의영양관리및중재가필요함. 증상을개선시키기위하여영양사의집중적인영양관리및중재가필요함. PART 2. 암직무표준과실행지침 189
암 _ 부록 Table & Worksheets for PG SGA Scoring 표 1 - Scoring Weight(wt) Loss 체중변화에대한아급성과급성의점수를합산함. 아급성 ; 최근 1 개월동안의체중변화에대하여점수를책정하고, 1 개월동안의체중변화에대한정보가부족하다면 6 개월동안의체중변화를이용함. 급성 ; 최근 2 주동안에체중이감소하였다면아급성점수에 1 을더하고, 체중의변화가없거나증가하였다면더하지않는다. 최근 1 개월간의체중감소점수최근 6 개월간의체중감소 10% 5~9.9% 3~4.9% 2~2.9% 0~1.9% 4 3 2 1 0 20% 10~19.9% 6~9.9% 2~5.9% 0~1.9% 표 2 - Scoring Criteria for disease & /or Condition 해당하는것이있으면, 1 점씩더한다. Category Cancer AIDS Pulmonary or cardiac cachexia presence of decubitus, open wound, or fistula Presence of trauma Age greater than 65 years 점수 1 1 1 1 1 1 Box 1 의점수 = Subacute + Acute = A Box 2 의점수 = B 표 3 - Worksheet. Scoring Metabolic Stress 대사적스트레스점수는단백질과에너지필요량을증가시키는요인으로매기며, 각요인에대한점수는합산한다. stress Fever Fever duration none (0) no fever no fever low (1) >37 and <38 <72 hrs Steroids no steroids low dose (<10mg prednisone equivalents/d) moderate (2) 38 and <39 72 hrs moderate dose ( 10 and <30 mg prednisone equivalents/d) high (3) 39 >72 hrs high dose ( 30 mg prednisone equivalents/d) Box 3 의점수 = C 표 4 - Worksheet. 신체조사 신체조사부분은체구성중 3 가지부분에대한주관적인평가를포함한다 ( 지방, 근육, 수분상태 ). 본조사는주관적인것으로, 각조사는결핍의정도로점수화한다. 카테고리의정의 : 0=no deficit, 1+=mild deficit, 2+=moderate deficit, 3+=severe deficit. 근육결핍의정도가지방의결핍보다우선한다. 이들카테고리의결핍의점수는합산하지는않고, 임상적으로결핍의정도 ( 또는초과하는수분의유무 ) 를평가하는것이다. Fat Stores: orbital fat pads triceps skin fold fat overlying lower ribs Global fat deficit rating 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ Fluid Status: ankle edema sacral edema ascites Global fluid status rating 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ Muscle Status: 관자놀이가움푹 ( 측두의손실 ) 쇄골이두드러짐 ( 흉부와삼각근의손실 ) 어깨가각이짐 ( 삼각근손실 ) 엄지와검지사이의근육이납작해짐어깨뼈가두드러짐대퇴부의근육손실됨종아리의근육손실됨 Global muscle status rating 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 0 1+ 2+ 3+ 신체조사의점수는총신체결핍의주관적점수의합산으로결정된다. 근육결핍의존재는지방손실이나수분과다보다우위에있다. No deficit Mild deficit Moderate deficit Severe deficit score = 0 points score = 1 points score = 2 points score = 3 points Worksheet 4 의점수 = D 표 5 - Workseet PG-SGA Global Assessment Categories Category Weight Nutrient Intake Nutrition Impact Symptom Functioning Physical Exam Well-nourished 체중감소없음또는최근제수분체중증가 Stage A Stage B Stage C 섭취결핍없음또는최근확연한섭취증가증상없음또는최근적정수준정도로확연한섭취개선결핍없음또는최근확연한개선 결핍없음또는만성적인결핍이나최근임상적으로개선 Moderately malnourished or suspected malnutrition a. 한달간 5% 이내의체중감소 ( 또는 6 개월간 10% 이내 ) 또는 b. 체중의불안정또는체중증가 확연한섭취감소 증상의존재 (PG-SGA: Box3) 중등도의기능결핍또는최근의퇴화 mild~moderate 수준의피하지방 / 근육량 / 촉진시근긴장감소증거 Severely malnourished a. 한달간체중감소 : >5% ( 또는 6 개월간 : >10%) 또는 b. 체중의불안정또는체중증가 심각한섭취부족 증상의존재 (PG-SGA: Box3) 심각한기능결핍또는최근의확연한퇴화 Global PG-SGA rating (A, B or C) = 명백한영양불량의표식 ( 심각한피하조직의손실, 부종등 ) PART 2. 암직무표준과실행지침 190
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