한국인간질환백서 알코올관련질환의 용어정의및진단기준 1. 알코올관련질환용어의정의 알코올중독 (Alcoholism) 이란강박적으로조절이어려 운지속적인음주상태를의미한다. 일반적으로음주자의건강, 대인관계및사회적위치에대한악영향까지도포함한다. 정신의학적으로는중독질환으로간주되며,

04 알코올간질환 알코올관련질환의용어정의및진단기준국내알코올소비및알코올사용장애의현황알코올간질환의국내현황알코올간질환의자연경과및질병부담알코올간질환의진단과치료개선과제및해결전략 123

한국인간질환백서 알코올관련질환의 용어정의및진단기준 1. 알코올관련질환용어의정의 알코올중독 (Alcoholism) 이란강박적으로조절이어려 운지속적인음주상태를의미한다. 일반적으로음주자의건강, 대인관계및사회적위치에대한악영향까지도포함한다. 정신의학적으로는중독질환으로간주되며, 알코올남용 (Alcohol Abuse) 과알코올의존 (Alcohol Dependence) 등이알코올중독또는알코올사용장애 (Alcohol Use Disorder) 의범주에포함된다 ( 그림 2-4-1). 1,2 1979년 WHO는알코올중독대신알코올의존증후군 (Alcohol Dependence Syndrome) 을사용하도록권장하였으나최근에는 WHO의 GBD (Global Burden of Disease) 연구, 알코올의존및유해한사용에대한진단범주및알코올로인한정신질환의광범위한영역에서알코올사용장애를널리사용하고있다. 3,4,5 건강검진수검자 경제활동인구음주인구 알코올사용장애중독은아니나사회생활중지속적인위험 / 유해 / 피해음주 유증상, 검사결과이상 그림 2-4-1. 알코올관련문제위험군의분포. 중독 알코올간질환 2. 알코올사용장애의진단기준 미국정신의학회는정신장애진단통계편람 (DSM-V) 에의거하여알코올사용장애라는정신장애의진단기준을표 2-4-1과같이제시하고있다. 1 2013년 5월개정발표한 DSM-V는과거에사용하던알코올남용과의존의구분을없애고알코올사용장애라는하나의질환군으로분류하였다. DSM-IV는알코올남용기준중 알코올과관련된거듭된법적문제 가문화적차이로인해국제적으로적용되기어렵기때문에 DSM-V에서는제외하였고 알코올섭취에대한갈망이나강한욕구또는충동 을새로운진단기준으로포함하였다. 진단기준 11개중 1개이하의기준에해당하는경우는알코올사용장애가없는것으로, 2~3개의진단기준에해당하 124

알코올간질환 표 2-4-1. 알코올사용장애의진단기준 (DSM-V) 알코올사용장애 출처 : American Psychiatric Association, 2013. 진단기준 (1) 거듭되는알코올사용으로직장, 학교혹은집에서의주요역할임무를수행할수없게되는경우 (2) 신체적으로해가되는상황에서도거듭된알코올사용 (3) 알코올섭취에대한갈망이나강한욕구또는충동 (4) 알코올의영향이원인이되거나이로인해사회적혹은대인관계문제가반복적으로악화됨에도불구하고알코올을계속사용 (5) 알코올내성 ( 원하는효과를얻기위해알코올의현저한양적증가를요구하거나동일한양으로계속사용시효과가현저하게감소된경우 ) (6) 알코올금단 ( 금단증상혹은금단완화를위한재사용 ) (7) 조절상실 ( 알코올이종종의도한것보다더많은양이사용되거나보다장기간사용될때 ) (8) 알코올사용을중단하거나조절하기위해지속적인욕구가있거나노력해도성공하지못하는경우 (9) 알코올을얻거나사용하는데필요한활동또는그효과로부터회복하는데필요한활동에많은시간이소모될때 (10) 중요한사회적, 직업적또는휴식활동을알코올사용때문에단념하거나감소될때 (11) 알코올을사용함으로써유발되거나악화될가능성이있는지속적이거나재발되는신체적또는심리적문제를가진다는인식에도불구하고알코올사용이지속될때 는경우는중등도알코올사용장애, 4 개이상의진단기준에해당하는경우는중증알코올사용장애로진단한다. 6,7 참고문헌 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013 2. VandenBos GR. APA dictionary of psychology. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2006. 3. World Health Organization. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines, Tenth Revision. Geneva: World Health Organization. 1992. 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Ed. text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000. 5. WHO. Global status report on alcohol and health. 2011. 6. Agrawal A, Heath AC, Lynskey MT. DSM-IV to DSM-5: the impact of proposed revisions on diagnosis of alcohol use disorders. Addiction 2011;106:1935-1943. 7. O Brien C. Addiction and dependence in DSM-V. Addiction 2011;106:866-867. 125

한국인간질환백서 국내알코올소비및 알코올사용장애의현황 1. 한국인알코올소비량및음주행태분석 1) 점차늘어나는한국인음주량 : 증류주소비는세계 1 위 통계청의 국제통계연감 2011 에의하면한국의 2008년 1인당연간알코올소비량이 9.5L로 WHO 회원국 188개국가중 15 위에해당한다 ( 표 2-4-2). 1 우리나라는와인이나맥주보다는알코올함량이상대적으로높은증류주가주로소비되는데전체음주중 81% 를알코올함량이높은증류주가차지한다 ( 그림 2-4-2). 우리나라와음주행태가비슷한나라가있다고가정할때, 두나라간의알코올관련간질환및기타신체질환발생을비교하면, 알코올함량이더많은증류주를소비하는우리나라에서알코올관련질환발생에미치는영향이더클것으로예상된다. 간암의경우만성 B형간염의높은유병률을감안하더라도알코올소비량 3위인프랑스보다 2배가량더높은간암발생률을보이고있다. 최근 OECD 국가들의알코올소비량은전반적으로감소추세이지만우리나라의 1인당알코올소비량은오히려늘고있는추세이다. 국내알코올섭취량은 2008년 15위에서 2011년 13위로두계단상승하였다. 2 국내전체알코올소비량은 14.80L로증가하였고이중증류주소비가 9.57L로세계 1위이다. 2) 20~30 대에서가장높은월간음주율 2012년국민건강영양조사결과에의하면우리나라성인의월간음주율 ( 최근 1년동안한달에 1회이상음주를한분율, 만 19 세이상, 표준화 ) 은 2012년남자 73.5%, 여자 42.9% 였다 ( 그림 2-4-3). 3 2005년의월간음주율인남자 72.6%, 여자 36.9% 에서 2011 년까지서서히증가하다가 2012년에는다소감소한양상을보였다. 연령대별월간음주율을보면젊은연령대에서높은경향을보였는데, 남자가 30대에서 79.0% 로가장높았으며여자의경우 20대가 57.7% 로가장높았다 ( 표 2-4-3). 3 126

알코올간질환 표 2-4-2. 국가별알코올음료 1인당소비량 ( 단위 L) 국가 1인당알코올음료소비량 * 사망원인 연도및질환 2000 2008 간질환 간암 오스트리아 13.7 12.4 5.8 9.9 아일랜드 14.2 12.4 프랑스 14.1 12.3 13.0 12.0 체코 11.8 12.1 20.3 8.5 헝가리 12.0 11.8 52.8 8.3 덴마크 13.1 10.9 15.4 5.2 폴란드 8.4 10.8 16.7 영국 10.4 10.8 13.0 5.1 호주 9.8 10.3 18.5 핀란드 8.6 10.3 13.0 8.0 스위스 11.2 10.2 독일 10.5 9.9 19.0 8.1 슬로바키아 8.9 9.6 27.0 뉴질랜드 8.9 9.5 3.0 4.2 한국 8.9 9.5 13.8 22.6 * 15세이상인구에서주종별알코올농도차를표준화하기위해주종에따른가중치를둠. 맥주 4~5%, 포도주 11~16%, 소주 25%, 위스키 40%. 원인별사망률 ( 인구 10만명당사망건수 ). 바이러스간염, 알코올간염, 중독성간염에서진행한간경변증, 알코올간질환등. 간암과간내담도암을포함한숫자임. 출처 : 통계청, 2011. 3) 한국인의고위험음주습관, 매우우려할수준 2012 년국민건강영양조사에서고위험음주율주1) ( 만 19세이상, 표준화 ) 은남자 21.8%, 여자 6.0% 였다. 이조사에서고위험음주에대한정의는 1회평균음주량이 7잔 ( 여자의경우 5잔 ) 이상이며주 2회이상음주하는경우로하였다. 남자의경우고위험음주율이 2008년 24.5% 로가장높았다가다소감소하는양상을보이고있으나여성의경우 2005년부터지속적으로증가하는양상을보이고있다 ( 그림 2-4-4). 3 연령별로는남자는 30~50대, 여자는 20~30대에서높은경향을보였다 ( 그림 2-4-5). 3 WHO에서고위험음주로정의한 1회알코올 60g, 주 1회이상을기준으로하였을때세계평균이남자 16.1%, 여자 4.2% 인것과비교해볼때, 2 한국인의고위험음주율은매우높은수준임을알수있다. 주 1) 음주의위험수준을정의함에있어 WHO 에서는순수알코올의질량 (gram) 을, 미국 NIAAA 에서는표준잔 (standard drinking) 을기준으로하고있으며, 국내에서는아직통일된기준이없어위험음주에대한명칭과기준이보고자에따라약간씩다름을감안해야함. 127

한국인간질환백서 % 100 와인 1% 기타 1% 이하 80 남자 72.6 여자 73.5 74.6 75.7 77.8 77.6 73.5 맥주 18 % 21.6% 60 증류주 81% 40 36.9 41.5 44.9 43.3 43.3 44.2 42.9 20 그림 2-4-2. 알코올종류에따른한국인의알코올소비 ( 출처 : WHO, 2011). 증류주는소주, 위스키, 고량주, 브랜디, 꼬냑, 보드카등을포함. 0 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012 그림 2-4-3. 월간음주율추이 ( 출처 : 국민건강영양조사, 2013). 월간음주율 : 최근 1 년동안한달에 1 회이상음주한분율 ( 만 19 세이상 ). 2005 년추계인구로연령표준화. 표 2-4-3. 한국인연령대별월간음주율 (%) 전체 남자 여자 평균 57.9 73.5 42.9 연령별 ( 세 ) 19~29 66.6 74.9 57.7 30~39 63.9 79.0 48.0 40~49 59.4 73.8 44.6 50~59 55.3 75.6 35.7 60~69 42.6 64.8 23.2 70 32.8 58.8 16.3 출처 : 국민건강영양조사. 2013. 질병관리본부가전국 253개기초자치단체 ( 보건소 ) 의만 19세이상성인을대상으로실시한 2012년지역사회건강조사 결과를보면지역에따라성인고위험음주율에차이가있었다. 4 전남 (13.5%), 전북 (13.7%), 광주 (14.1%) 가상대적으로낮고세종 (20.4%), 강원 (19.5%), 제주 (18.8%) 가높았다. 시 군 구단위로볼때, 전남진도군 (6.0%), 전남보성군 (7.2%), 경북문경시 (8.3%) 가낮고, 강원도의속초시 (28.7%), 영월군 (28.4%), 홍천군 (26.7%) 이높았다 ( 그림 2-4-6). 4 128

알코올간질환 % 60 40 20 0 % 50 40 30 20 10 0 남자 19.9 21.3 3.4 05 21.8 6.0 여자 06 3.5 07 19.3 9.2 전체 19-29 24.5 6.2 21.4 22.0 23.2 5.4 4) 청소년음주에대한대책마련시급 2010 년에시행한 제 6 차청소년건강행태온 라인조사 는전국 800 개중 고등학교의학생 총 73,238 명을추출틀분류에근거하여일반 계와특성화학교로구분하여 16 개시 도별로 중 고등학교각각 5 개씩우선배분하여선정하 였다. 5 온라인조사분석결과, 청소년의평생음 주율 ( 지금까지 1 잔이상의술을마신적이있 는비율 ) 은전체 54.8% 이었고, 남학생 57.1%, 여학생 52.2% 로남녀차이는근소하였다. 5 청 소년기에는어쩌다한번호기심에술을접하 고이후에는다시음주를하지않을가능성이 있어서, 현재음주율이더정확한음주실태를 반영할수있다 ( 표 2-4-4). 청소년의고위험 음주율은 2010 년전체 47.2% 이었고, 남학생 (44.4%) 보다는여학생 (51.3%) 에서높게나타 났다. 학년이높을수록증가하는양상을보였 으며, 만취경험률은전체 17.5% 이었고, 남학 생 (18.6%) 이여학생 (15.9%) 보다더높았다. 청소년의음주는신체적, 정신적및사회적건 강에해로울뿐만아니라음주로인한문제행동 도야기할수있는데, 이조사에서청소년의문 제음주율 ( 현재음주자중에서최근 12 개월동 안음주후문제행동을경험한사람들의분율 ) 은 2010 년전체 38.7% 이었다. 문제음주율은 학년이올라갈수록증가하는경향을보였고, 여학생 (40.2%) 이남학생 (37.7%) 보다높은양상이었다 ( 그림 2-4-7). 5 청소년음 주는학업부진등부터교통사고 ( 오토바이및음주운전사고 ), 성범죄, 각종폭력, 절도및각종비행등으로이어질가능성이있 다. 청소년음주예방정책의목표는어린나이에음주를시작하지못하도록음주접근을제한하고음주관련학칙을제정하는 것, 그리고음주로인한폐해까지이어지지않도록예방교육을의무화하는등의조치가필요하다. 6 5.6 4.9 21.8 6.0 08 09 10 11 12 그림 2-4-4 성별, 고위험음주율 ( 출처 : 국민건강영양조사, 2013). 고위험음주율 : 1 회평균음주량이 7 잔이상 ( 여자 5 잔 ) 이며주 2 회이상음주하는분율, 만 19 세이상. * 2005 년추계인구로연령표준화. 25.4 8.4 27.8 6.4 24.5 2.5 12.1 남자 0.7 6.8 여자 0.2 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 그림 2-4-5. 연령대별고위험음주율 ( 출처 : 국민건강영양조사, 2013). 129

한국인간질환백서 ~14.9 15.0~15.9 16.0~16.9 17.0~17.9 18.0~18.9 19.0~19.9 20.0~20.9 21.0~21.9 22.0~22.9 23.0 이상 그림 2-4-6. 지역별고위험음주율, %( 출처 : 지역사회건강조사, 2012). 표 2-4-4. 학생의평생동안음주유경험자혹은현재음주자의분율 학년 평생동안음주유경험자 * 현재음주자 전체남자여자전체남자여자 중학교 42.4 44.7 39.9 13.3 14.1 12.4 1학년 35.8 38.6 32.9 9.6 10.4 8.7 2학년 41.5 43.3 39.5 12.8 13.1 12.4 3학년 49.7 51.9 47.1 17.3 18.5 15.9 고등학교 67.2 69.3 64.8 28.9 32.9 24.3 1학년 60.3 62.6 57.8 24.4 27.6 20.8 2학년 68.8 70.9 66.4 30.2 34.2 25.6 3학년 72.6 74.7 70.2 32.1 37.0 26.6 전체 54.8 57.1 52.2 21.1 23.5 18.3 * 평생동안음주유경험자 ( 평생음주율 ): 지금까지살면서알코올 1 표준잔을마신경험이있는사람의분율. 현재음주자 : 본조사가있기한달이내에알코올 1 표준잔을마신경험이있는사람의분율. 출처 : 질병관리본부, 보건복지부통계포털웹사이트, 2009. 130

알코올간질환 2. 국내알코올사용장애의현황 2011 년국내에서실시한전국단위의정신질환실태역학조사의결과를보면, 지역사회에거주하는만 18세에서 74세이하의일반성인인구 6,000명중알코올사용장애의평생유병률은전체정신질환중가장높은 13.4% 를차지하였다. 6 특히남성의평생유병률은 20.7% 로나타나, 일생동안남자 5 명중 1명이알코올사용장애를경험한적이있었다. 2011년의알코올사용장애유병률은 2001년, 2006년의조사결과에비해꾸준히감소하고있으며 ( 그림 2-4-8), 특히알코올남용보다알코올의존에서감소폭이컸다. 그렇지만여성의알코올사용장애는줄어드는폭이크지않았고, 알코올남용의경우는오히려늘어난양상을보이는등의결과를나타내고있어여성에서의알코올문제에대한사회적관심이필요함을알수있다. 한국인알코올사용장애의유병률이비록감소하고있다하나다른국가와비교할때여전히매우높은수준이다. WHO 자료의지역별알코올사용장애유병률비교에서가장높은유병률을보이는유럽남성의유병률이 10% 에미치지못하는것을고려하면우리나라의알코올사용장애문제는매우심각한수준임을알수있다. 또한다른정신장애에비해정신의료서비스를찾는비율도매우낮은것으로나타나고있어우리사회가보다적극적인의지를가지고이문제에접근해야할심각한상황이다. % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 % 60 50 40 30 20 10 0 % 30 25 20 15 42.5 39.0 36.3 06 07 08 09 연도별 53.2 45.6 41.0 26.3 45.2 42.2 39.8 53.2 56.4 48.8 44.6 29.8 48.3 43.9 29.7 중학생고등학생 51.7 45.9 42.8 27.3 06 07 08 09 학교별 45.7 42.8 41.6 40.0 39.8 38.9 전체여학생남학생 일반계고전문계고 그림 2-4-7. 청소년문제음주율추이 ( 출처 : 보건복지부, 2009). 문제음주율 : 현재음주자중최근 12개월동안음주후문제행동아래 7가지중 2가지이상경험한사람들의분율. 1) 스트레스를풀기위해또는어울리기위해술을마신경험 2) 혼자서술을마신경험 3) 가족이나친구로부터술을줄이라는충고를들은경험 4) 술을마시고다른사람과시비를벌인경험 5) 술을마시고오토바이나자전거운전을하거나동승한경험 6) 술을마시고기억이끊긴경험 7) 술을마시고성관계를한경험. 유병률 남자 여자 전체 10 5 0 2001 2006 2011 그림 2-4-8. 알코올사용장애평생유병률의연도별변화추이 ( 출처 : 조맹제, 2011). 131

한국인간질환백서 요약 국내알코올사용장애의정의와분류도개정된진단기준 (DSM-V) 의반영이필요하다. 아울러알코올섭취량에따른진단기준을명확히제시하기위한국내전문가의합의도출노력이필요하다. 한국인연간알코올소비량은최근 14.8L 로증가하여세계적으로도높은편이며, 특히증류주소비는세계 1위다. 한국인의높은고위험음주율은시급히개선되어야할주요사회문제다. 청소년음주가점차늘고있는시점에서특히문제음주율이높아중고등학교에서건강한음주습관및과음의폐해에관한보건교육이필요하다. 한국인남성의알코올사용장애유병률 20.7% 는매우높은수준으로적극적인개입과치료가필요하다. 참고문헌 1. 통계청. 국제통계연감 2011. 2011. 2. WHO. Global status report on alcohol and health. 2011. 3. 보건복지부, 질병관리본부. 2012 국민건강통계국민건강영양조사제5기 3차년도 (2012). 2013. 4. 질병관리본부. 2012년지역사회건강조사보도자료. 지역사회건강조사웹사이트 (https://chs.cdc.go.kr/chs/index.do): 자료실 > 보도자료 > 2012년지역사회건강조사보도자료. Accessed 2013. 5. 질병관리본부. 제5차 (2009년) 청소년건강행태온라인조사통계. 보건복지부통계포털웹사이트 (http://stat.mw.go.kr/ front/index.jsp): 보건복지통계 > 질병건강 > 청소년건강행태온라인조사 > 제5차 (2009년) 청소년건강행태온라인조사통계. <http://stat.mw.go.kr/front/statdata/publicationview.jsp?menuid=47&bbsseq=13&nttseq=16283&searchkey= &searchword=&npage=4>. Accessed 2013. 6. 조맹제. 2011년도정신질환실태역학조사. 보건복지부. 2012. 132

알코올간질환 알코올간질환의국내현황 1. 알코올간질환의개요 1) 알코올은간질환의중요한원인 알코올은간염바이러스및약물등과함께간질환을일으키는가장흔한원인중하나로, 알코올간질환은지속적음주에의해발생하는대표적간질환이다. 아직전국통계는없지만국내만성간질환중알코올간질환이전체간질환의 13~14.5% 를차지할것으로추계된다. 1,2 알코올간질환은조직학적으로알코올지방간, 알코올간염및알코올간경변증의세가지유형으로분류한다. 알코올지방간은간내에지방이침윤하여간이비대해진상태를말하며, 알코올간염은지방간이지속되어간세포의염증및괴사를동반한상태를의미한다. 1 알코올간경변증은알코올지방간이나알코올간염이만성화되어간이딱딱해지거나크기가위축되는상태로서조직학적으로는중증의섬유화, 재생결절등이생겨간표면이거칠어진다. 2) 알코올간질환발생의위험인자 알코올간질환의발생기전에는알코올섭취량이가장중요하다 (25쪽참조 ). 알코올간질환중알코올지방간은대부분의과음자에서나타나지만알코올을섭취하는모든사람에서알코올간질환이발생하는것은아니다. 즉질병발생에는유전적요소 ( 알코올대사효소의유전적다형성및알코올간손상의유전적감수성 ) 와환경적요소 ( 성별, 영양상태, 동반된간질환등 ) 가함께영향을준다. 3 이러한요인들이어떤기전으로알코올간질환의발생과진행에영향을미치는지는밝혀지지않은부분이많다. 알코올간질환을일으키는알코올의최소섭취량은최소 1년간매일 40~80g 정도인데여성이나만성 C형간염을앓고있는경우에는이보다낮은섭취량에도발생할수있다. 4-6 따라서알코올간질환을일으키는절대적인기준은없으나 2013 대한간학회알코올간질환진료가이드라인 에서는하루평균알코올섭취량이남자의경우 40g, 여자의경우 20g을초과할때를알코올간질환을진단하기에유의한섭취량으로정의하였다. 술의종류에따라도수와술잔크기가모두다르지만일반적으로술 1 잔이약 10g의알코올을포함한다고본다. 3) 알코올은간질환이외의다양한질환도유발 알코올과다섭취로인한질환은간질환이외에도치매, 뇌병증, 확장성심근증, 췌장염및태아기형등매우다양한형태로나 타난다. 그중에서급성췌장염은담관계결석질환과술이주된원인으로이두요인이전체의 70% 이상을차지한다. 미국과유 133

한국인간질환백서 럽에서는급성췌장염의원인으로알코올이담석에이어 2 번째라고알려져있으나, 국내보고에서는급성췌장염의원인중알코 올이약 50% 로가장많은원인이었다. 7 급성췌장염은만성음주력이있는환자가폭음하였을때, 이들중 5~10% 에서발생한 다고알려져있다. 국내연구에서만성췌장염의경우에도알코올이전체원인중약 50% 이상을차지하였다. 8 2. 국내알코올간질환의현황 1) 한해 14 만 7,323 명이알코올간질환으로진료 국민건강보험공단의자료에따르면 2011 년알코올간질환의진료환자수는총 14만7,323 명이고이중남자는 12만7,467 명 (86.5%), 여자는 19,856명 (13.5%) 으로나타났다 ( 표 2-4-5). 9 남자의경우 50대 (41,567 명 ), 40대 (31,223 명 ), 60대 (23,190 명 ) 순으로많았고, 여자의경우 50대 (5,649명), 40대 (5,152 명 ), 30대 (3,585명) 순으로나타났다. 세부상병별로진료환자를살펴보면남성의경우알코올지방간 (38,705명, 30.4%), 알코올간염 (31,956 명, 25.1%), 알코올간경변증 (19,159 명, 15.0%) 순으로많았고, 이러한경향은여성에서도동일하였다. 연령이높아질수록알코올지방간의비율은줄고알코올간경변증의비율이증가하였다. 2) 한국인만성간질환에서알코올간질환의비중 국내연구에서분석한한국인간경변증의원인은 B형간염 64.9%, 알코올 18.6% 로음주에의한알코올간경변증이 2위를차지하고있다. 10,11 간암의경우 B형간염 72%, C형간염 12.5%, 알코올 6.8% 로알코올이 3위에해당한다. 그러나바이러스간염환자가음주를하는경우가많고, 음주는바이러스간염환자의간경변증및간암발생을증가시킨다는점을고려한다면음주가간경변증및간암발생에미치는영향은앞서언급한수치보다더클것으로판단된다. 134

알코올간질환 표 2-4-5. 세부상병별알코올간질환의진료환자수 구분 전체 10 대이하 20 대 30 대 40 대 50 대 60 대 70 대 단위 : 명 80 대이상 전체 N 127,467 362 4,511 15,760 31,223 41,567 23,190 9,759 1,095 알코올지방간 알코올간염 남자알코올간경변증 상세불명의알코올간질환 N 38,705 162 1,876 6,211 10,103 12,025 5,946 2,170 212 % 30.4 44.8 41.6 39.4 32.4 28.9 25.6 22.2 19.4 N 31,956 68 1,027 3,874 8,180 10,663 5,610 2,285 249 % 25.1 18.8 22.8 24.6 26.2 25.7 24.2 23.4 22.7 N 19,159 1 24 535 3,391 7,186 5,188 2,549 285 % 15.0 0.3 0.5 3.4 10.9 17.3 22.4 26.1 26.0 N 44,717 118 1,670 5,762 11,485 14,495 7,651 3,174 362 % 35.1 32.6 37.0 36.6 36.8 34.9 33.0 32.5 33.1 기타 ( 간부전, 간경변증 ) 여자알코올간경변증 N 4,221 19 58 276 862 1,424 1,054 464 64 % 3.3 5.2 1.3 1.8 2.8 3.4 4.5 4.8 5.8 전체 N 19,856 120 1,618 3,585 5,152 5,649 2,336 1,143 253 알코올지방간 알코올간염 상세불명의알코올간질환 기타 ( 간부전, 간경변증 ) 출처 : 국민건강보험공단, 2011. N 6,799 51 531 1,155 1,644 2,060 920 378 60 % 34.2 42.5 32.8 32.2 31.9 36.5 39.4 33.1 23.7 N 4,555 18 396 921 1,253 1,243 456 220 48 % 22.9 15.0 24.5 25.7 24.3 22.0 19.5 19.2 19.0 N 2,197 0.0 28 297 643 649 302 210 68 % 11.1 0.0 1.7 8.3 12.5 11.5 12.9 18.4 26.9 N 6,902 42 690 1,377 1,815 1,879 709 314 76 % 34.8 35.0 42.6 38.4 35.2 33.3 30.4 27.5 30.0 N 769 10 42 154 189 192 95 79 8 % 3.9 8.3 2.6 4.3 3.7 3.4 4.1 6.9 3.2 요약 알코올은국내만성간질환의 13~14.5% 를차지하며알코올간질환의발생에는유전적및환경적요소가영향을미친다. 알코올간질환으로진료를받은환자는연간 14만 7,323명 (2011 년기준 ) 으로남자 86.5%, 여자 13.5% 였으며 50대에서가장많았다. 남자에서질병상병별로는알코올지방간 30.4%, 알코올간염 25.1%, 알코올간경변증 15.0% 였다. 알코올간질환은한국인간경변증과간암의원인으로서각각 2위, 3위에해당하였다. 135

한국인간질환백서 참고문헌 1. 권상옥. 알코올성간질환의임상적중요성및국내실태. In: 이창홍, ed. 대한소화기학회총서 2-간염. 2nd ed. 서울 : 군자출판사, 2005:219-231. 2. Lee SS, Byoun YS, Jeon SH, Kim YM, Gil H, Min BY, et al. Type and cause of liver disease in Korea: single-center experience, 2005-2010. Clin Mol Hepatol 2012;18:309-315. 3. Becker U, Deis A, Sørensen TI, Grønbaek M, Borch-Johnsen K, Müller CF, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age; a prospective population study. Hepatology 1996;23:1925-1029. 4. 김나영, 김안나, 임선희, 김성용, 임용성, 이계희등. 한국인만성음주자들에서 HCV 항체양성률과간손상정도와의상관관계에관한연구. 대한내과학회지 1993;44:666-673. 5. Brick J. Standardization of alcohol calculations in research. Alcohol Clin Exp Res 2006;30:1276-1287. 6. Savolainen VT, Liesto K, Mannikko A, Penttila A, Karhunen PJ. Alcohol consumption and alcoholic liver disease: evidence of a threshold level of effects of ethanol. Alcohol Clin Exp Res 1993;17:1112-1117. 7. 주기중, 서대홍, 김춘섭, 이창환, 심영웅, 송갑영. 급성췌장염에대한임상적고찰. 대한소화기병학회지 1994;26:995-1001. 8. 정문기, 김창덕, 현진해. 만성췌장염의임상적연구. 대한소화기학회지 1997;30:247-256. 9. 국민건강보험공단. 50대중년남성알코올성간질환전체환자의 28.2% 로가장많아. 국민건강보험공단웹사이트 (http:// www.nhis.or.kr/) : 알림마당 > 보도자료 > 660번게시글. <http://www.nhis.or.kr/portal/site/main/menu_wbdcc01 >. Accessed 2013. 10. 김동준, 석기태, 박승하. 알코올간질환의역학적변화. 대한간학회지 2011;17(Suppl 3):S169-S176. 11. 서광식, 이병석, 성재규, 이상우, 김석현, 이경태등. 최근 5년간간경변의원인과합병증에관한고찰. 대한간학회지 1997;3:202-209. 136

알코올간질환 알코올간질환의 자연경과및질병부담 지나친알코올섭취는알코올간질환을포함한각종질병을유발할뿐만아니라간접적으로도여러사고의원인이되거나부정적인영향을미칠수있다. 매년알코올로인하여전세계인구중 250만명이사망하고있고특히 15~29 세사망자는 32만명에달한다. 우리나라의경우도알코올관련사망자수및사망률이계속증가하고있다. 1 2012년 OECD 보고서에따르면, 동남아시아지역에서모든사망의 2.3% 가알코올소비로인한것이었으며서태평양지역의경우그비율이 5% 이상이었다. 알코올로인한사회적비용 ( 생산성손실, 보건의료비용, 자동차사고, 범죄관련비용포함 ) 은상당하여한국의경우이러한사회적비용이국내총생산의 2% 정도였다. 2 1. 알코올간질환의자연경과 알코올지방간은술을과음하는사람들에서발생하는가장흔한질병이지만, 이상태에서술을끊으면정상간으로의회복이가능하다. 그러나알코올간염이발생하면간섬유화로의진행이흔하게발생하며오랜기간알코올간염이지속되면간섬유화의진행이가속되어간경변증으로진행된다. 알코올간경변증환자의반수이상이진단당시합병증을동반하며, 3 알코올간경변증에서는간암발병률및사망위험도가증가한다. 4,5 하루 60g 이상의알코올을섭취하는사람의 90% 이상에서알코올지방간이발생하지만간내염증을동반하는알코올간염은만성음주자의 1/3에서만관찰된다 ( 그림 2-4-9). 6 알코올지방간은대개무증상이고 4~6주간금주하면완전히호전된다. 7 그러나음주를지속하는경우 20~40% 에는간내섬유화가발생되며, 장기간음주자의 8~20% 에서알코올간경변증이발생한다고알려져있다. 지방간은일반적으로가역적인변화로생각되지만일부환자에서는금주에도불구하고지방간에서간경변증으로진행할수있다고알려져있어완전히방심할수는없다. 8 통상간경변증환자에서간암이합병될위험은연간 1.5% 정도인데간경변증으로진행한만성음주자의 3~10% 에서궁극적으로간암이발생된다. 9 덴마크국가등록통계 (Danish National Registry) 를이용한연구에서알코올간염환자의경우 5년후간경변증으로진행되는비율이 16% 로단순지방간을가지고있는경우의간경변증으로진행하는비율 6.9% 보다높았다. 10 일반적으로알코올간염환자가알코올간경변증으로진행되는비율은연간약 10~20% 로알려져있으며결국알코올간염환자의 70% 는간경변증으로진행된다는연구결과도있다. 5 137

한국인간질환백서 과다한음주 알코올지방간 알코올간경변증 간암 90% 이상 8~20% 3~10% 30% 정도 알코올간염 연간 10~20% 그림 2-4-9. 알코올간질환의자연경과. 진행과정은개인적및환경적인차이가크므로제시된 % 는개략적인흐름으로이해해야함. 2. 알코올간질환의질병부담 1) 알코올간질환은알코올관련질환중가장중요한사망원인 2013년통계청의 2012 년사망원인통계 에따르면알코올관련질환에의한사망자는연간 4,549명으로전년대비 1.2% 증가하여사망률은인구 10만명당 9명이었다. 특히알코올간질환에의한사망자는 3,748명 (82.4%) 으로남자 3,355 명, 여자 393명으로조사되어알코올간질환이알코올관련사망의가장중요한원인임을알수있다. 남성이여성사망률보다 8.59배높은비율을나타내고있고알코올관련사망은 40대부터급증하여 50대를정점으로감소하고있다. 11 1989년부터 2006년까지국내대학병원두곳에서알코올의존증으로입원치료를받은후에퇴원한환자 442명을대상으로 2009년 12월에사망여부를조사한결과, 127명 (29%) 이조사시점이전에사망한것으로집계됐다. 12 같은성별, 같은연령대의국내일반인구와사망률을비교하였을때 6.67배나높았으며, 사망자의평균나이는 48.8세였다. 성별로는알코올의존증남자의사망률이일반인구보다 7.12 배나높은반면여자는상대적으로낮은 2.62배에머물렀다. 가장흔한사망원인은알코올간질환이었다. 특히알코올의존증으로여러차례병원에입원했거나입원시혈중알부민치가낮거나빌리루빈치가높은경우는사망률이크게높았다. 12 2) 알코올간질환관련보험급여액의급증 알코올간질환으로인한사회적비용추산시어려운점은많은알코올간질환환자들이사회는물론가족안에서조차따돌림을당하는경향이있어서간질환치료와금주를위한재활치료를제대로받지못하고실상을파악하기도어렵다는것이다. 이런이유로실제알코올간질환의정확한규모를파악하기어렵고의료적또는비의료적인사회손실에대한추계도역시어렵다. 한국보건사회연구원이 2009년조사한결과에따르면흡연이초래하는사회적비용은한해 5조6,396억원인데비해음주는그 3배가넘는 18조9,839억원이었다. 13 최근건강보험심사평가원의심사결정자료를이용하여알코올간질환 (K70) 에대해분석한결과, 진료인원은 2008년약 17만명에서 2012년약 15만명으로 5년간약 2만명이감소 (-11.8%) 하였다. 총진료비는 2008년약 530억원에서 2012년약 670억원으로 5년간약 161억원이증가 (26.4%) 하였으며최근 4년간연평균 10.3% 씩상 138

알코올간질환 승하는추세이다 ( 그림 2-4-10). 14 최근 3년간알코올간질환으로인한환자수는감소하였으나진료비는상승하고있음을알수있다. 알코올간질환은사회경제적으로활동능력이왕성한 40~50대중년남성에서많이발생하는데이는직장생활을하는남성이여성에비해잦은술자리를갖게되는사회적특성이주요인인것으로판단된다 ( 그림 2-4-11). 14 따라서사회적으로중추기능을담당하는중년남성에서발생하는알코올간질환으로인한사회경제적부담이상당함을알수있다. 천명 250 진료인원 총진료비 억원 700 200 600 500 150 400 100 300 50 200 100 0 0 2008 2009 2010 2011 2012 연도그림 2-4-10. 알코올간질환 (K70) 의연간의료비용변화추이 ( 출처 : 건강보험심사평가원, 2012). 백만원 45 40 35 30 25 20 15 10 5 남자 여자 0 20 세미만 20~29 세 30~39 세 40~49 세 50~59 세 60~69 세 70 세이상 그림 2-4-11. 성별, 연령대별알코올간질환 (K70) 의연간의료비용변화 ( 출처 : 건강보험심사평가원, 2012). 139

한국인간질환백서 요약 알코올간질환은지방간단계에서금주하면완전회복이가능하지만, 음주를계속하면 8~20% 에서간경변증으로진행하며알코올간염이동반되는경우그위험은더욱증가한다. 알코올간질환으로사망하는환자는연간 3,748 명으로알코올관련질환사망자의 82.4% 에해당한다. 알코올간질환으로인한직접진료비용은연간 670억원 (2012 년기준 ) 으로계속증가하고있는데, 알코올간질환으로인한전체사회적비용은상당할것으로추계된다. 참고문헌 1. 보건복지부. 제3차국민건강증진종합계획 (2011-2020). 2011. 2. OECD, World Health Organization. Health at a Glance: Asia/Pacific 2012. 2012. 3. Jepsen P, Ott P, Andersen PK, Sorensen HT, Vilstrup H. Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010;51:1675-1682. 4. Horie Y, Yamagishi Y, Kajihara M, Kato S, Ishii H. National survey of hepatocellular carcinoma in heavy drinkers in Japan. Alcohol Clin Exp Res 2003;27(Suppl):32S-36S. 5. Fleming KM, Aithal GP, Card TR, West J. All-cause mortality in people with cirrhosis compared with the general population: a population-based cohort study. Liver Int 2012;32:79-84. 6. Barrio E, Tomé S, Rodríguez I, Gude F, Sánchez-Leira J, Pérez-Becerra E, et al. Liver disease in heavy drinkers with and without alcohol withdrawal syndrome. Alcohol Clin Exp Res 2004;28:131-136. 7. Crabb DW. Pathogenesis of alcoholic liver disease: newer mechanisms of injury. Keio J Med 1999;48:184-188. 8. Sorensen TI, Orholm M, Bentsen KD, Hoybye G, Eghoje K, Christoffersen P. Prospective evaluation of alcohol abuse and alcoholic liver injury in men as predictors of development of cirrhosis. Lancet 1984;2:241-244. 9. Schwartz JM, Reinus JF. Prevalence and natural history of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis 2012;16:659-666. 10. Deleuran T, Gronbaek H, Vilstrup H, Jepsen P. Cirrhosis and mortality risks of biopsy verified alcoholic pure steatosis and steatohepatitis: a nationwide registry-based study. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:1336-1342. 11. 통계청. 2012년사망원인통계. 2013. 12. Park S, Hong JP, Choi SH, Ahn MH. Clinical and laboratory predictors of all causes deaths and alcohol-attributable deaths among discharged alcohol-dependent patients. Alcohol Clin Exp Res 2013;37:270-275. 13. 정영호, 최은진, 고숙자, 김은주, 최명철. 음주로인한사회경제적비용및음주폐해예방사업의비용효과성분석. 한국보건사회연구원, 한국건강증진재단 2012. 14. 건강보험심사평가원. 입원 외래별질병통계. 건강보험심사평가원웹사이트 (www.hira.or.kr): 통계정보 > 질병통계 > 입원 외래별. <http://www.hira.or.kr/rdd_disease.do?method=listinfosick&pgmid=hiraa020044020000>. Accessed 2013. 140

알코올간질환 알코올간질환의진단과치료 알코올간질환은질병을조기에인지하여적극적으로치료하는경우간경변증으로진행하는것을예방할수있지만, 이미간경 변증으로진행하고합병증이발생한상태로발견되는경우에는치료효과를충분히얻기어렵다. 1 따라서알코올간질환은조기 에진단하고치료를시작하는것이무엇보다중요하다. 1. 알코올간질환의진단 알코올간질환중지방간의유병률이가장높으나특이증상이없어간과되는경우가많다. 지방간단계에서적극적인치료를하는것이이상적이나실제임상에서상황을심각하게인식하는것은알코올간염, 알코올간경변증, 간암의형태로진행된이후다. 간경변증과간암은별도의관점에서논의되기때문에여기서는주로알코올간염에대해다루도록한다. 1) 알코올간염의진단 알코올간염의임상진단은간질환이초래될수있는충분한음주경력을가진환자 (133쪽참조 ) 에서간기능검사의이상소견, 알코올이외의간질환을초래할수있는다른원인의배제, 금주후임상소견의호전및만성음주를반영하는생화학적지표등을종합하여내릴수있다. 진행된알코올간질환은임상소견만으로도쉽게진단할수있지만초기알코올간질환을진단하기위해서는음주력을포함한정확한병력청취와특징적인임상소견을충분히이해해야한다. 알코올간염은일반적으로혈청아스파르테이트아미노전달효소 (aspartate aminotransferase, AST) 와알라닌아미노전달효소 (alanine aminotransferase, ALT) 의비, 즉 AST/ALT 비율이 2 이상이고, 감마글루타밀트랜스펩티다제 (gamma glutamyl transpeptidase, GGT) 상승을동반하는경우가많다. 2 또한, 앞서언급한생화학적지표외에도평균적혈구용적 (mean corpuscular volume, MCV) 및탄수화물결핍트랜스페린 (carbohydrate deficient transferrin, CDT) 등은알코올간질환환자에서음주량혹은금주관련지표로서이용될수있다. 간조직생검은알코올간질환이의심되는모든환자에서반드시필요하지는않지만, 스테로이드치료가필요할정도의중증알코올간염환자에서정확한진단및예후평가를위해고려할수있다. 3 2) 알코올간염의예후 최근까지알코올간염의중증도평가를위한예후예측모델들이서구를중심으로다양하게개발되어왔다. 알코올간염에의하 141

한국인간질환백서 여만성간부전에서급성간부전상태로급속히악화된환자의예후를호전시킬수있는가장좋은기회는자연회복가능성이낮은중증알코올간염을신속하게진단하여적극적으로치료하는것이다. 이러한바탕에서기존알코올간염예후예측모델들은입원후 1~3개월내조기사망의고위험군을선별할목적으로개발되었다. 알코올간염예후예측에있어지금까지연구된모델은질환특이적모델 (Maddrey Discriminant Function Index, MDF; Glasgow Alcoholic Hepatitis Score, GAHS; Age Bilirubin INR Creatinine Score, ABIC; Lille model) 과질환비특이적모델 (Model for End-Stage Liver Disease Score, MELD) 등으로구별된다. 3 통상간질환의중증도평가에흔히쓰이는차일드-퓨점수 (Child-Turcotte-Pugh, CTP) 는알코올간염의예후평가에는예후예측능력이떨어져잘쓰이지않는다. 여러비교연구에서 MDF와 MELD가중증알코올간염환자의단기예후평가와치료방침결정에유용한것으로보고되고있다. 2. 알코올간질환의치료 1) 알코올간질환의치료원칙 알코올간질환의기본치료는금주이지만그외에도충분한영양공급과금단증상에대한정신건강의학적치료등이필요하다. 금주후금단증상의평가와치료계획을세우기위해서는정신건강의학전문의와협진해야한다. 금단후발생하는금단섬망과경련등의심각한합병증이있을때는입원치료를권고한다. 알코올간질환환자의술에대한갈망을줄여주는항갈망치료법으로약물치료와정신사회치료등을우선고려한다. 항갈망약물치료에는바클로펜 (baclofen) 과아캄프로세이트 (acamprosate) 등이도움이된다. 알코올금단증후군을치료하는데는벤조디아제핀 (benzodiazepine) 의사용을권장한다. 특히알코올사용장애환자는티아민결핍으로인한인지기능저하가흔하기때문에금단증상이나타나는모든환자에게티아민을공급한다. 3 알코올간질환환자에서하루세번의식사로충분한영양공급이어려울경우에는이른아침과늦은저녁의추가식사가영양균형회복에도움이된다. 영양요법과함께비타민과무기질공급도필요하며중증알코올간염의경우에는스테로이드, 펜톡시필린 (pentoxifylline) 및항산화제등의치료가생존율향상에도움이될수도있다. 특히 MDF 32 혹은간성혼수를동반한중증알코올간염의 1차치료제로생존율향상이입증된스테로이드치료 (40mg/ 일, 28일투여 ) 가가장권고되며, 스테로이드사용에대한금기가있는경우 ( 내과적으로조절되지않는감염혹은패혈증, 상부위장관출혈, 췌장염등 ) 혹은간신증후군이동반된경우에는펜톡시필린을대체요법으로고려할수있다. 3 간기능이극도로저하된비대상성알코올간경변증환자나내과적치료에도불구하고호전되지않는중증알코올간염환자에서는간이식을고려할수있다. 4 2) 알코올간질환환자의간이식문제 1992 년부터 2003 년까지국내단일기관이시행한총 807 예의성인간이식수술중원인질환이알코올간질환으로확인된경 142

알코올간질환 우는총 19명으로 2.4% 이었다. 4 또다른국내 3차의료기관이 1999년부터 2005년까지시행한성인간이식수술총 404예중 4% 가알코올간질환으로확인되었다. 이와같이국내에서알코올간질환으로간이식을시행하는사례는많지않지만내과적치료에도불구하고간부전상태가호전되지않는경우간이식을고려할수있다. 사체간이식이대부분인서구는알코올간질환으로간이식을할경우에는이식전 6개월이상금주를필수전제조건으로하고있다. 하지만국내는가족및지인에게간을얻는생체간이식이많아간이식관련문화가서구와상당한차이가있다. 그러므로국내간이식의대부분이생체간이식이라는점을고려할때알코올간질환에서의간이식조건에대한국내기준설정이필요하다. 3) 알코올관련질환의지역별, 진료비지불방법별의료이용의특성 2013년한국보건사회연구원이보고한 2012년도환자조사심층분석 자료에의하면음주와관련되어의료기관을방문한환자의지역분포는고위험음주자의지역분포와다소다른양상을보였다. 5 보고서에서음주와관련되어의료기관을방문한외래환자는남자의경우 10만명당비율은전북이 104.1 명으로가장높았으며, 그다음은충남 (103.0명), 경남 (99.4명) 의순서이었고, 가장낮은곳은인천으로 67.1 명이었다. 여자외래환자의경우, 가장높은비율은충남으로 130.9명이었고, 그다음이전북 (121.8 명 ), 경남 (115.0 명 ) 이었고, 가장낮은곳은광주로 65.1명이었다. 일반적으로광역시가지방도에비해비율이낮은양상을보였으며, 이는외래와입원모두에서동일하였다. 주목할점은음주와관련된입원환자의비율이의료급여환자에서급증하고있다는점이다 ( 그림 2-4-12). 5 이러한현상은특히남자에서두드러지게나타났는데이는저소득층계층에서의음주폐해가더심각하다는것을입증하는또다른지표로활용될수있을것이다. % 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 진료비지불방법별입원음주기인율 보험급여의료급여기타 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 연도 그림 2-4-12. 진료비지불방법에따른입원환자중음주관련환자의비율 ( 출처 : 한국보건사회연구원, 2013). 143

한국인간질환백서 3. 알코올사용장애의치료 1) 알코올문제의선별검사와적절한단기개입 (1) 최선의대책은조기개입알코올사용장애는간질환, 당뇨병, 고혈압및암과같은신체질환뿐만아니라우울, 불안, 자살및인지기능저하등의정신질환과다양한사회적, 재정적및법적문제를일으킨다. 이로인해우리사회에막대한사회경제적비용을초래하므로문제가심각해지기전에예방하는것이최선의대책이다. 6 2008년국민건강통계에따르면알코올사용장애로평가된사람중 4% 정도만이지난 1년간알코올문제로상담받은경험이있다고조사되었다. 즉, 대다수의알코올사용장애자가자발적으로음주문제에대한상담을받지않고있다. 6 알코올간질환으로 1 차의료기관이나보건소, 응급실, 종합병원의입원실혹은외래를방문하는환자의상당수가위험음주자나알코올사용장애자들이다. 이들을선별하여적절히개입하여단주하거나절주하도록유도하면음주로인해유발되는여러질환의위험도를낮출수있다. 7-9 알코올사용장애의효과적인치료법은약물치료와정신건강개입을병행하는것이다. 적절한치료를위해서는정신건강의학과와내과의협진이필요하다. 특히단주와절주를위한단기개입은일선외래에서도할수있는방법으로음주관련이환율과사망률을낮추는단주의효과적인비약물적치료방법이다. 10,11 (2) 국내알코올간질환환자의 79% 가금주상담이나교육을받지못해 2013 대한간학회간질환환자인식조사 에의하면알코올간질환으로 3 차병원을방문한환자의 79% 는술을끊기위한단주 프로그램또는정신건강의학과등의진료를받아본적이없다고응답했으며, 21% 만이금주를위한교육이나진료를받았다고 술을끊기위하여단주프로그램또는신경정신과등의진료를받아받아본적이있습니까? 금주를위한금주지지프로그램또는정신과치료를받아보지않았다면이유는무엇인가요? 시간이없어서받지못했다 있다 21% 27% 36% 없다 79% 알고는있었으나별도움이될것같지않았다 37% 그러한권유를받아본적이없다 그림 2-4-13. 3 차병원을방문한알코올간질환환자의금주지지프로그램인식조사 ( 출처 : 대한간학회, 2013). 144

알코올간질환 답했다 ( 그림 2-4-13). 금주와관련되어체계적인교육또는상담을받지못한이유는관련교육프로그램이있는지를몰랐거나 들어본적이없는경우가 36% 였으며, 알고는있었으나별도움이되지않는다고생각한경우가 37%, 시간이없어서받지못한 경우가 27% 였다. 따라서의료기관에내원한환자를대상으로금주에대한교육및상담에대한적극적인권고가필요하다. 2) 알코올전문병원현황 알코올간질환은알코올사용장애라는정신건강의학적문제와도관련이있어정신건강의학적치료도병행하는것이바람직하다. 하지만환자혹은보호자들의편견으로실제정신건강의학적치료가같이이루어지지않는경우가많다. 같은이유로병원이알코올질환을전문으로다룬다는것을표방하기도어렵다. 2011 년보건복지부는알코올질환분야에전문성을갖춘 6개의료기관을알코올전문병원으로지정하였다. 이병원들은 3년간전문병원이라는명칭을사용할수있다 ( 표 2-4-6). 표 2-4-6. 보건복지부지정알코올전문병원병원명예사랑병원한사랑병원진병원주사랑병원다사랑중앙병원다사랑병원 소재지충청북도청주시경상남도김해시경기도부천시충청북도청원군경기도의왕시광주광역시서구 3) 지역사회알코올상담센터및금주동맹현황 알코올중독은입원치료만으로모든것이해결되는질환이아니다. 퇴원후에도술로부터벗어나사회생활을유지하기위해서는지역사회에있는알코올상담센터와 AA(Alcoholics Anonymous: 익명의알코올중독자들 ) 모임에도움을요청하고연계망을형성하는것이필요하다. 알코올상담센터는지역사회의건전한음주문화형성을통해주민들의정신건강을증진하고, 알코올사용장애자와그가족에게알코올에대한체계적이고전문적인치료와재활서비스를제공하여알코올사용장애자의사회복귀를촉진시킨다. 보건복지부는서울강북 구로 도봉 마포 서초구에상담센터 5개를비롯해경기도에서제주도까지전국에 48개의상담센터를운영중이다 ( 표 2-4-7). 표 2-4-7. 지역사회알코올상담센터현황 지역 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 수 5 4 2 3 5 3 2 7 3 1 2 2 2 2 4 1 출처 : 보건복지부, 2013. 145

한국인간질환백서 AA 모임은상담치료사나정신건강의학과의사등중독치료전문가의도움을받기보다는중독자스스로다른중독자와단주 ( 금주 ) 경험등을나누며중독에서회복하고자참여하는자조집단모임이다. AA는공식적으로멤버들의명부를보존하지않기때문에전체멤버수를정확하게집계하는것은어렵다. 2013년 11월 27일현재 AA 중앙사무국에보고된숫자에의하면 (http:// www.aakorea.co.kr), 국내 AA 모임은약 196그룹 ( 비공개포함 ) 으로, 멤버수는약 3,000명으로추정하고있다 ( 표 2-4-8). 따라서의료기관들은해당지역내에알코올상담센터와 AA 모임과관련네트워크구축에관심을가져야한다. 이러한네트워크를통해알코올중독자들을효율적으로연계치료할수있기때문이다. 표 2-4-8. AA 모임개수현황 지역 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 수 49 17 9 10 15 6 8 30 8 6 3 3 11 5 14 2 출처 : AA Korea, 2013. 요약 알코올간질환은일찍진단받아적극적으로개입하는것이최선이나국내에서는제대로실행되지못하고있는실정이다. 알코올간염의진단은음주력, 혈액검사, 그리고필요한경우간조직생검을통해이루어진다. 알코올간질환의치료는간전문의와정신건강의학과전문의의협진이중요하며약물치료 ( 항갈망치료제, 스테로이드, 펜톡시필린등 ), 정신사회치료등이중등도에따라선택된다. 알코올사용장애의조기진단과개입이매우중요하나국내알코올관련질환환자들이제대로금주상담이나교육을받지못하고있으며알코올전문병원, 금주동맹등환자들의치료에필요한지원시스템이충분히활성화되어있지않다. 146

알코올간질환 참고문헌 1. Bellentani S, Saccoccio G, Costa G, Tiribelli C, Manenti F, Sodde M, et al. Drinking habits as cofactors of risk for alcohol induced liver damage. The Dionysos Study Group. Gut 1997;41:845-850. 2. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J Med 2009;360:2758-2769. 3. 대한간학회. 2013 대한간학회알코올간질환진료가이드라인. 2013. 4. 김건국, 황신, 이승규, 이영주, 박광민, 김기훈등. 알코올성간질환환자에있어간이식수술후임상경과및음주습관재발에대한분석. 대한이식학회지 2007;21:291-297. 5. 보건복지부. 2012년환자조사심층분석. 보건복지부통계포털웹사이트 (http://stat.mw.go.kr/): > 통계발간물 > 주제별발간물 > 보건 / 의료 > 68번게시글. <http://stat.mw.go.kr/front/statdata/publicationview.jsp?menuid=45&bbsseq=11&ntt Seq=21201&searchKey=&searchWord=&nPage=1>. Accessed 2013. 6. 이계성. 알코올사용장애의치료. 대한당뇨병학회지 2012;13:85-90. 7. Ockene JK, Wheeler EV, Adams A, Hurley TG, Hebert J. Provider training for patient-centered alcohol counseling in a primary care setting. Arch Intern Med 1997;157:2334-2341. 8. Reid MC, Fiellin DA, O Connor PG. Hazardous and harmful alcohol consumption in primary care. Arch Intern Med 1999;159:1681-1689. 9. Fiellin DA, Reid MC, O Connor PG. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000;160:1977-1989. 10. Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol Alcohol 2006;41:328-335. 11. Kaner EF, Dickinson HO, Beyer F, Pienaar E, Schlesinger C, Campbell F, et al. The effectiveness of brief alcohol interventions in primary care settings: a systematic review. Drug Alcohol Rev 2009;28:301-323. 147

한국인간질환백서 개선과제및해결전략 음주는한국인의일상생활에자연스러운형태로깊숙이자리잡고있어서이로인한문제점을정확히구별하여개입한다는것은 매우어렵다. 그러나한국인의알코올관련질병부담은매우심각한형편으로알코올관련질환을조기에선별하여개입함으로 써심각한건강상의위해를적기에예방, 치료하려는노력은절실한과제이다. 1. 선별검사체계구축 1) 국민건강보험건강검진개선을통한위험음주자및알코올사용장애진단 현재국민건강보험건강문진표에서알코올관련문항은 1차검진만 2문항있다. 선별검사로위험음주자를찾아내거나알코올사용장애진단을위한 1차자료로활용되기에는정보가부족하다. 건강문진표에서음주자를대상으로한국형알코올사용장애선별검사 (Alcohol Use Disorders Identification Test, AUDIT-K) 1 를이용하여위험음주자와알코올사용장애추정자를선별하고, 알코올사용장애추정자를대상으로상담치료에개입하고전문치료와연계하는것이필요하다. 2) 1 차의료기관의위험음주자조기선별및개입서비스확대 1차의료기관을방문하는알코올간질환환자의상당수가위험음주자이다. 현재는 1차의료기관이나응급실등으로내원하는환자들의위험음주여부를선별하고개입, 의뢰하는프로그램이나시스템이갖춰져있지않다. 위험음주자를선별하여적절히개입하고관리하여단주하거나절주하도록이끌면음주로유발되는여러질환의위험도를낮출수있다. 2-5 또한보건소는지역사회에서 1차예방영역의주요사업주체이다. 음주문제가심각해지기전에보건소가조기에발견하고적절하게개입하는서비스를제공해야한다. 음주로인한폐해를감소시키고음주로인한간질환발생여부를파악할수있도록지역의료기관과도치료를연계해야한다. 알코올사용장애자를치료하는알코올전문병원이전국적으로 6개에불과하여음주문제를전문적으로치료하고재활서비스를제공하기에매우부족하다. 1차의료기관에서조기진단과단기치료를할수있도록정부가체계 ( 수가, 전문의료기관지정, 의료인양성등 ) 구축에더욱노력할필요가있다. 148

알코올간질환 2. 알코올질환의치료재활시스템활성화 1) 지역사회기반치료재활시스템절대부족 알코올질환의치료재활서비스를제공하는중심기관인알코올상담센터는현재 48개로약 5,000명의환자를관리하지만, 알코올사용장애자수에비해절대적으로부족하다. 지역사회내알코올사용장애자를위한사회복지시설은현재 12개내외로부족한실정이며치료재활이필요한중증알코올사용장애자의 3% 정도만이전문적재활서비스를받고있어이들의체계적인직업훈련및사회복귀에어려움이있다. 또한알코올사용장애자치료서비스는입원위주의치료가주를이루게되어높은입원율, 장기수용위주의비효율적치료, 낮은완전치료율, 퇴원후관리의부재및잦은재발등의문제점들이쉽게해결되지않고있어개선방안의모색이계속필요한상황이다. 2) 알코올사용장애자직업재활프로그램구축 현재알코올사용장애자를대상으로하는직업재활모델시설은거의없고, 사회복귀시설및알코올상담센터등에서하나의프로그램수준으로운영하는것이전부여서매우미흡한실정이다. 잦은음주의원인제공자가되기도하는한국사회에서의직장생활은알코올사용장애가발생하는위험요인이기도하지만재활을돕는보호적요인으로서의역할을할수도있기때문에직업재활에직장이관심을가지고참여하는것도좋은방안이다. 사회시설, 직장등다양한곳에서장애로부터의회복정도에따라적합한수준과환경의직업재활시스템을구축하는것이필요하다. 3. 알코올간질환극복을위한연구과제 알코올간질환은사회문제가아닌개인문제로만인식되는경향이있어중요성이실제보다저평가되고, 학문적인관심도부족 하다. 이문제를제대로해결하기위해서정확한현황파악, 치료법연구등을위한사회와정부의적극적인지원이절실하다. 1) 알코올간질환에대한국가단위의역학및위험인자파악 증상이없는알코올간질환환자는의료기관을잘방문하지않으므로전체국민을대상으로하는알코올간질환의발생률및유병률연구는매우부족한실정이다. 6 전체인구를대상으로한연구가현실적으로어렵다면일정한지역 ( 특정시군구 ) 을전수조사하는표본조사를실시하더라도국가단위의현황파악이우선되어야한다. 또한알코올간질환의발생을증가시키는위험인자들은한국인의독특한유전적소인과생활습관과도연관되어있을가능성이있으나이러한한국인고유의위험인자를탐색하는연구는많지않다. 우리생활속에서알코올간질환등알코올질환의위험인 149

한국인간질환백서 자로서작용하는인자들을찾아내는연구가필요하다. 현재까지알코올간질환의관련유전자연구도특정염색체의변이를찾 는데국한되어있는데전장유전체연관분석과같은보다광범위한수준에서의탐색이이루어져야한다. 2) 단주를위한약제및효율적단기개입연구필요 알코올간질환환자는단주가가장중요한치료이다. 7,8 단주는알코올간질환환자의생존과예후를호전시키고간조직소견의호전과문맥압을감소시켜간경변증으로의진행을억제한다. 8-10 현재단주를위한약제는알코올사용장애환자의단주를위한치료법으로사용되고있지만, 11 알코올간질환환자를대상으로시행한연구는거의없다. 보다근거수준이높은치료법이개발되기위해서는알코올사용장애에대한단기개입과약물치료에대한연구가국가혹은학회차원등보다대규모로이루어져야할것이다. 3) 알코올간염환자의예후조기예측과치료대상선정연구 2013년대한간학회는 알코올간질환진료가이드라인 을제정, 공표하였고, 알코올간염의치료방침에대해서도권고사항을제시하였다. 알코올간질환의치료과정에서항갈망제, 스테로이드, 펜톡시필린및간이식의결정등중요한임상결정을해야하는시점을맞게되는데, 이러한상황에서참고해야할한국인대상의임상연구데이터가많이부족하다. 국내사정을반영한알코올간염환자의예후예측지표개발등한국인에서의알코올간질환치료에필요한임상연구가적극지원되어야한다. 4. 알코올간질환의유병률감소를위한인식제고 1) 음주행태에관한잘못된인식 대한간학회는 2013년우리나라성인남녀 3,000명을대상으로 간건강 과관련된인식조사를시행하였다 ( 그림 2-4-14). 응답자의 21.6% 가알코올도수가낮은순한술은간에무리가없다고답하였다. 특히이러한답변은젊은층에서많이보였는데 14~19세청소년의경우응답자의 32.5% 가약한술은간에무리가없다고응답하였다. 또한 과음혹은폭음은간에나쁘지만소량씩자주마시는것은간에무리가없다고생각하는가 라는질문에응답자의 34.0% 가그렇다고응답하였다. 이런인식은역시젊은연령층에서두드러지게나타났는데 14~19세청소년의 53.7% 가 20대의 44.4% 가소량씩자주마시는것은간에무리가없다고응답하였다. 최근알코올도수가낮은소주가보편화되면서마치도수가낮은술은몸에무리가적게가는것과같은착각을일으키는주류회사의광고가증가하는것과무관해보이지않는다 ( 그림 2-4-15). 12 담배광고와같이 순하다 또는 마일드 (mild) 등과같은용어사용을규제하는법안등이필요하다. 150

알코올간질환 [ 알코올도수 ] 간질환영향력 알코올도수가낮은순한술은간에무리가없다고생각합니까? [ 음주량 ] 간질환영향력 과음혹은폭음은간에나쁘지만소량씩자주마시는것 ( 반주 ) 은간에무리가없다고생각합니까? 무리가없다 21.6% 무리가없다 34.0% 무리가있다 78.4% 60.3% 무리가있다 66.0% ' 무리가없다 ' 응답률성별연령별 ( 세 ) 남여 14~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 21.0 22.8 32.5 24.1 18.6 18.8 20.6 20.6 ' 무리가없다 ' 응답률성별연령별 ( 세 ) 남여 14~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 33.7 34.3 53.7 44.4 28.1 26.6 31.3 30.4 그림 2-4-14. 간질환에영향주는음주량에대한인식조사 ( 출처 : 대한간학회, 2013). 천kl 1,200 1,000 800 963 1,004 930 34.4 931 천kl 40 35 30 25 600 17.2 20 400 200 0 2007 4.4 4.8 소주 ( 전체 ) 소주 (19 도이하 ) 2008 2009 2010 그림 2-4-15. 연도별저도소주의출고량변화 ( 출처 : 국세청, 2011). 15 10 5 0 연도 2) 한국인 20~30% 가문제음주 조사응답자의 70~80% 가소주반병이상의음주량이간에영향을줄것이라고응답하였다. 그러나실제음주습관을조사했을때일주일에 2병이상음주를한다고응답한경우는 29.1% 였으며, 3병이상음주를하는경우도 20% 로나타났다. 2013년대한간학회가제정한비알코올간질환및알코올간질환의진료가이드라인에서여성의경우일주일에 2병이상, 남성의경우일주일에 3병이상의음주는지방간질환의위험을높일수있다고경고하고있다. 이러한결과는우리국민중 20~30% 가문제음 151

한국인간질환백서 주를하고있음을보여준다. 하루에소주 2병이내의음주는간에문제를일으키지않을것이라고응답한경우가남자의경우 12.0%, 여자의경우 4.9% 였다. 주목할점은 20세미만의남자청소년의경우소주 2병이내는간에영향을주지않는다고응답한경우가 22.5% 로나타나청소년대상의음주문화교육도필요함을보여주었다 ( 그림 2-4-16). A. 성별간질환영향음주량 B. 연령별간질환영향음주량 남성 / 여성의경우하루평균어느정도이상의술을마시면간에해롭다고생각합니까? 12.0% 30.0% 41.2% 11.5% 5.3% 남성의경우 4.9% 19.2% 44.5% 21.0% 10.4% 여성의경우 소주 2 병이상소주 1 병소주반병 성별, % 연령별 ( 세 ),% 구분 남 (1,528) 여 (1,472) 14~19 (311) 20~29 (498) 30~39 (612) 40~49 (665) 50~59 (588) 60~69 (326) 소주 2병 13.0 10.9 22.5 15.7 11.6 9.8 9.0 6.7 소주 1병 28.8 31.3 30.2 32.3 30.4 29.0 30.4 26.7 남성 소주반병 41.3 41.1 33.1 39.4 41.5 42.1 44.2 43.9 소주 2잔 11.7 11.3 8.7 8.8 10.3 12.6 12.8 16.3 소주 1잔 5.2 5.4 5.5 3.8 6.2 6.5 3.6 6.4 소주 2병 4.5 5.2 9.6 6.4 5.4 3.2 3.6 2.8 소주 1병 20.7 17.7 22.2 23.9 20.1 18.2 17.2 13.5 여성 소주반병 44.4 44.6 44.1 41.4 44.6 46.8 45.1 43.9 소주 2잔 21.1 20.9 15.1 20.7 20.9 19.7 23.6 25.5 소주 1잔 9.3 11.5 9.0 7.6 9.0 12.2 10.5 14.4 소주 2 잔 소주 1 잔 그림 2-4-16. 간질환에영향을주는음주량인식조사 ( 출처 : 대한간학회, 2013). A. 성별에따른간질환영향음주량에대한인식. B. 연령에따른간질환영향음주량에대한인식. 5. 알코올문제해결을위한강력한정책의지가필요 1) 적절한주류규제에대한사회적합의가우선 지역사회의음주폐해를예방하고효과적으로대응할수있으려면우선적으로지역사회관련조직들의역량제고가우선되어야한다. 음주관련문제의예방과대응을효과적으로시행할수있는정신보건전문요원제도를보다활성화시키고적극적으로지원할필요가있다. 음주운전을감소시킬수있는강력한단속프로그램을개발하고, 음주관련범죄및반사회적행동, 공공질서위반과같은음주폐해의예방및감소를위한사법기관의적극적인참여가필요하다. 적절한주류규제와합리적인주세체계를확립하는것도중요하며, 국제무역및경제협정체결시에도음주관련폐해를고려하고제반법령, 규정및정책을재정비해야한다. 주류판매업자또는접객업소종사자를대상으로청소년대상의주류판매단속등책임지는서비스교육을해야한다. 젊은이를대상으로주류판매를늘리기위한마케팅, 문화및스포츠행사를후원하는것 152

알코올간질환 을규제하는등의대응이필요하다. 위험음주의감소를위해노력하는기관이나조직에는정부의적극적인지원이필요하다. 2) 국내알코올간질환의치료여건개선 알코올간질환에대한건강보험심사평가원의현행심사규정은개선이필요한항목이많다. 예를들어, 펜톡시필린의경우알코올간질환진료가이드라인에서중증알코올간염환자의생존을증가시키기위해사용이권고되고있지만아직요양급여치료항목으로인정받지못하고있다. 3) 음주문제관련국가예산의증액필요 알코올간질환을포함한알코올질환은발생하게되면의료비를포함한사회적비용이막대해지므로예방이나조기진단에역점을두는것이바람직하다. 이를위해국가가적극개입하는것이좋다. 2012년보건복지부예산및기금운용계획을보면정신건강사업의일환에서알코올상담센터운영으로 30억원이배정되었고, 음주폐해예방관리 ( 건전음주교육, 주류광고모니터링, 건전음주대국민홍보, 절주동아리지원, 건전음주캠페인등 ) 에 13억원가량이배정되었다. 13 하지만이는앞서설명한음주문제관련대책을제대로운영해나가기에는턱없이부족한예산이다. 우리사회는음주에의해생기는문제에대해지나치게관대하기때문에위험음주를조기에인식하지못하는경우가많고, 심각한사회문제와건강문제에적절하게대처하기어렵다. 대중홍보와예방프로그램등을통해위험음주로인한개인건강및사회적폐해에대한대중들의인식을높일필요가있다. 위험음주를조장하는요인을감소시키기위해과음, 폭음을조장하는사회문화적인식을개선하기위한획기적인노력이필요하다. 요약 건강검진이나 1차의료기관에서위험음주자를조기선별하고이에따라개입할수있는시스템이제대로갖추어져있지않아선별검사및개입프로그램의수립이시급하다. 지역사회기반알코올상담센터, 치료및재활시설이환자수에비해매우부족하다. 알코올간질환의전국단위연구조사가부족하고약물치료및위험인자규명등의연구도제대로이루어지지않고있다. 국민들의음주행태에대한인식전환을위한범정부적인노력이필요하며, 주류유통에대한적절한규제조치가더이루어져야한다. 153

한국인간질환백서 참고문헌 1. 김종성, 오미경, 박병강, 이민규, 김갑중, 오장균. 한국에서 Alcohol use disorders identification test (AUDIT) 를통한알코올리즘의선별기준. 가정의학회지 1999;20:1152-1159. 2. Ockene JK, Wheeler EV, Adams A, Hurley TG, Hebert J. Provider training for patient-centered alcohol counseling in a primary care setting. Arch Intern Med 1997;157:2334-2341. 3. Fleming MF. Strategies to increase alcohol screening in health care settings. Alcohol Health Res World 1997;21:340-347. 4. Reid MC, Fiellin DA, O Connor PG. Hazardous and harmful alcohol consumption in primary care. Arch Intern Med 1999;159:1681-1689. 5. Fiellin DA, Reid MC, O Connor PG. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med 2000;160:1977-1989. 6. Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, Valla DC, Roudot-Thoraval F. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol 2013;58:593-608. 7. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, Pham BN, Batel P, Rueff B, et al. Five-year survival predictive factors in patients with excessive alcohol intake and cirrhosis. Effect of alcoholic hepatitis, smoking and abstinence. Liver Int 2003;23:45-53. 8. Xie YD, Feng B, Gao Y, Wei L. Effect of abstinence from alcohol on survival of patients with alcoholic cirrhosis: a systematic review and meta-analysis. Hepatol Res 2013 Apr 11. doi: 10.1111/hepr.12131. [Epub ahead of print] 9. Luca A, Garcia-Pagan JC, Bosch J, Feu F, Caballeria J, Groszmann RJ, et al. Effects of ethanol consumption on hepatic hemodynamics in patients with alcoholic cirrhosis. Gastroenterology 1997;112:1284-1289. 10. Morgan MY. The prognosis and outcome of alcoholic liver disease. Alcohol Alcohol Suppl 1994;2:335-343. 11. Miguet M, Monnet E, Vanlemmens C, Gache P, Messner M, Hruskovsky S, et al. Predictive factors of alcohol relapse after orthotopic liver transplantation for alcoholic liver disease. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:845-851. 12. 국세청. 2010년주류출고동향. 2011. 13. 보건복지부. 2012년도보건복지부소관예산및기금운용계획개요. 2012. 154

05 비알코올 지방간질환 비알코올지방간질환의정의및분류비알코올지방간질환의국내현황비알코올지방간질환의자연경과및질병부담비알코올지방간질환의진단과치료개선과제및해결전략 155

한국인간질환백서 비알코올지방간질환의 정의및분류 1. 비알코올지방간질환의정의 비알코올지방간질환은영상검사나조직검사에서간내지방침착이있으면서유의한알코올섭취나지방간을초래하는약물의복용, 동반된다른원인에의한간질환등이없는경우를의미한다. 1 비알코올지방간질환과알코올로인한지방간질환을구별하는유의한알코올섭취량에대한절대적인기준은없으나 2013 대한간학회비알코올지방간질환진료가이드라인 에서는최근 2년간남자의경우주당 210g, 여자의경우주당 140g을초과하는경우유의한알코올섭취량이라고정의하였다. 2 술종류에따라도수와술잔크기가모두다르지만일반적으로술 1잔에약 10g의알코올이포함되었다고보며남자의경우일주일에 21잔, 여자의경우 14잔을넘는경우이다. 2. 비알코올지방간질환의분류 비알코올지방간질환은단순지방간, 지방간염, 지방간연관간경변증으로분류한다 ( 그림 2-5-1). 1) 비알코올지방간 간세포의 5% 이상에서지방침착을보이지만간세포손상 ( 풍선변성 ) 및섬유화소견이없는경우이다. 2) 비알코올지방간염 간내지방침착을보이면서간세포손상 ( 풍선변성 ) 을동반한염증소견이있는경우로섬유화를동반하기도한다. 3) 비알코올지방간연관간경변증 조직학적으로비알코올지방간이나지방간염의소견이동반된간경변증, 혹은과거조직학적으로증명된비알코올지방간, 지방 간염환자에서발생된간경변증을의미한다. 156

비알코올지방간질환 PT CV 정상 PT CV 비알코올지방간 PT CV 비알코올지방간염 비알코올지방간연관간경변증 그림 2-5-1. 비알코올지방간질환의분류와현미경학적소견. 비알코올지방간 : 5% 이상의간세포에지방침착을보이지만간세포손상 ( 풍선변성 ) 및섬유화의소견은없음, 비알코올지방간염 : 간내지방침착을보이면서간세포손상 ( 풍선변성 ) 을동반한염증소견이있음, 간경변증 : 간내광범위한섬유화와재생결절이관찰됨. PT: portal tract, CV: central vein. 참고문헌 1. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012;55:2005-2023. 2. 대한간학회. 2013 대한간학회비알코올지방간질환진료가이드라인. 2013. 157

한국인간질환백서 비알코올지방간질환의 국내현황 1. 비알코올지방간질환의발생률 세계적인비알코올지방간질환의발생률연구는아직까지제한적이다. 1-4 일본에서시행한연구에서는 1,000명당연간 86명의발생을보였으나, 1 영국에서시행한연구에서는 10만명당연간 29명으로훨씬낮은발생을보고하였다. 3 국내비알코올지방간질환의발생률자료는매우부족한데, 건강검진수진자를대상으로진행한후향적코호트연구에서 1,000명당연간약 26명의발생을보였다. 4 2. 비알코올지방간질환의유병률 1) 국가별비알코올지방간질환유병률, 6.3~34% 로추정 국가별비알코올지방간질환의유병률은연구대상및비알코올지방간질환의진단기준및정의에따라다양하다. 5 미국에서간이식공여자를대상으로조직검사를시행하여간내지방침착이 30% 이상인경우를지방간으로진단하였을때유병률은 20% 로나타났다. 6 미국 3차국민건강영양조사를이용하여일반인구집단에서초음파검사를기준으로진단한비알코올지방간질환의유병률은 34% 였다. 지금까지발표된자료를종합했을때전세계주요국가의비알코올지방간질환유병률은일반인구집단에서 6.3~34%( 중앙값 20%) 로추정한다. 5 2) 국내비알코올지방간질환의유병률과위험인자, 서구와비슷한양상 국내에서초음파검사로진단한비알코올지방간질환의유병률은 16.1~33.3% 이고 7-10 여자보다남자에서높다 ( 표 2-5-1). 남녀모두비만, 인슐린저항성, 고지혈증, 당뇨병등이주요위험인자이며, 여성의경우고령, 폐경, 에스트로겐복용등이위험인자로나타났다. 우리나라지방간질환의유병률과동반된위험인자는서구와비슷한양상을보인다. 그러나국내비알코올지방간질환유병률자료는주로단일기관에서건강검진수검자들을대상으로분석한것이고전국규모의연구자료는없는실정이다. 국내생체간공여자 589명을대상으로시행한연구에서조직학적으로지방축적이 5% 이상인비알코올지방간질환의유병률은 51.4%, 30% 이상인경우는 10.4% 로나타났다 ( 표 2-5-1). 11 158

비알코올지방간질환 표 2-5-1. 우리나라비알코올지방간질환의유병률 연구자연도대상진단방법유병률 박등 7 2003 이등 10 2005~2006 배등 8 2007~2008 최등 9 2006 이등 11 2007 20세이상, 검진자, 6,648명검진자, 13,768명검진자, 99,969명, 당뇨병 (-) 18세이상, 검진자, 17,350명생체간공여자, 589명 초음파검사 16.1% 남자 21.6%, 여자 11.2% 초음파검사 25% 초음파검사 초음파검사 조직검사 ( 지방축적 >5%) 28.1% 남자 40.2%, 여자 10.3% 33.3% 남자 73.6%, 여자 26.4% 51.4% 3) 국내비알코올지방간질환의유병률증가현황 (1) 최근비알코올지방간질환의유병률증가국내비알코올지방간질환의유병률은서구화된식습관, 운동부족, 생활양식의변화, 비만인구증가등으로인해가파르게증가추세를보이고있다. 그러나, 전국규모의비알코올지방간질환의유병률과발생률추이를연도별로분석한자료는매우제한적이다. 최근식품의약품안전처에서발표한보도자료에도서울 경기지역성인에서비알코올지방간질환의유병률이 2004년 11.5% 에비해 2010년 23.6% 로 2배정도증가했으며, 남자는 31%, 여자는 16% 로나타났다. 12 또한 1985년부터 2007년까지단일기관에서건강검진을받은성인총 75만명의자료를분석한결과, 1988년에 7% 였던지방간질환유병률은 2007년 28% 까지증가한것으로나타났다. 이는 1990년대 10% 대였던유병률이지속적으로증가하여최근 30% 에달하며지난 20년간지방간질환유병률이 3배가까이증가했음을보여준다 ( 그림 2-5-2). 12 % 35 30 25 20 15 10 5 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 연도 그림 2-5-2. 국내지방간질환유병률증가 ( 출처 : 식품의약품안전처, 2012). 159

한국인간질환백서 (2) 30~50 대, 남자에서유병률가파른증가지방간질환유병률을남녀로비교해보면전체적으로여자보다는남자에서높은유병률을보였다. 남자의경우특히사회적으로가장활동적인 30~50대에서유병률이가파른증가를보였다 ( 그림 2-5-3). 여자의경우는 50대, 60대연령층에서각각 24.2% 와 31.1% 로다른연령층에비해높은유병률을보였다. 60대여성의경우에는조사기간인 20년간남성과비슷한수준의유병률을보였다 ( 그림 2-5-3). 12 % % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 남자 35 30 25 20 15 10 5 0 29세이하 30~39세 40~49세 50~59세 60세이상 여자 29 세이하 30~39 세 40~49 세 50~59 세 60 세이상 1987 년남자구성비 2007 년남자구성비 1987 년여자구성비 2007 년여자구성비 그림 2-5-3. 성별에따른지방간질환유병률증가현황 ( 출처 : 식품의약품안전처, 2012). 흔히지방간질환을 30, 40 대의병으로알고있으나최근에는 20 대에서지방간질환유병률이 2002 년 11.5% 에서 2007 년 21.4% 로 2 배가까이증가하였다. 이에비해 30 대 30.5% 에서 37.7%, 40 대 33.8% 에서 42.1%, 50 대 32.2% 에서 41.7%, 60 대 31.3% 에서 37.6% 로각각 1.2 배, 1.2 배, 1.3 배, 1.2 배의유병률상승을보였다. 160

비알코올지방간질환 % 80 70 60 72.9 61.1 57.4 358 비알코올지방간, 788 대조군 - 6 년간추적 지방간 + 비만지방간-비만비만대조군 50 40 30 20 10 0 41.3 39.4 38.1 22.7 15 22.8 29.9 19.9 16.5 26.6 21.3 18.3 10 23.2 11 8.4 고혈압고중성지방혈증고콜레스테롤혈증내당능장애당뇨병 4.3 그림 2-5-4. 비알코올지방간질환이대사증후군발생에미치는영향 ( 출처 : Fan JG et al., 2007). 3. 비알코올지방간질환의동반질환 1) 비만및대사증후군주 1) 발생률증가 비알코올지방간질환이있는경우대조군에비해비만도 ( 체질량지수 ) 가높고 (22.3 대 25.4), 제2형당뇨병 (3.7% 대 9.4%) 과대사증후군 (10.7% 대 41.4%) 동반율이유의하게높다. 9 비알코올지방간질환의유병률은비만수술을받은환자의경우 91%, 제 2형당뇨병환자의경우 69% 로높다. 13.14 당뇨병도없고정상체중을가진경우라도초음파검사에서지방간이동반된경우는대부분당뇨병의전단계인인슐린저항성을가지고있었다. 15 결론적으로비알코올지방간질환이있는경우비만여부와상관없이대사증후군이발생할위험이증가하였다 ( 그림 2-5-4). 16 2) 제 2 형당뇨병발생위험도증가 한국인의경우지방간은제2형당뇨병발생의독립위험인자다. 17 국내한연구에서당뇨병이없는건강검진수진자 5,372명을 5년후추적검사한결과, 233명 (4.3%) 에서제2형당뇨병이발생했으며연령, 성별, 알코올섭취등을보정했을때초음파상지방간을동반한경우제2형당뇨병이발생할위험이 3.92배높은것으로나타났다. 17 주 1) 대사증후군 : 심혈관질환이나당뇨병등의위험을증가시킬수있는대사이상집합체로다음중 3 가지이상에해당하면대사증후군으로진단함. 1) 중심비만 : 허리둘레가 90cm( 남자 ), 80cm( 여자 ) 이상 2) 고중성지방혈증 : 중성지방 (triglyceride) 150mg/dL 이상이거나약물복용 3) 저고밀도지단백콜레스테롤혈증 : 고밀도지단백콜레스테롤 (HDL cholesterol) 40mg/dL( 남자 ), 50mg/dL( 여자 ) 미만이거나약물복용 4) 공복혈당 100mg/dL 이상이거나약물복용혹은당뇨병기왕력 5) 고혈압 : 수축기혈압 130mmHg 또는이완기혈압 85mmHg 이상이거나약물복용 161

한국인간질환백서 3) 심혈관질환발생의위험인자 비알코올지방간질환을동반한경우관상동맥및뇌혈관질환의유병률이높고심혈관질환으로인한사망률이높았다. 9.18.19 초음파검사에서비알코올지방간질환이진단된경우 10년동안관상동맥질환발생위험도 (Framingham risk score) 가유의하게높았다 ( 그림 2-5-5). 9 이는연령, 성별, 비만도, 허리둘레및다른대사증후군의위험요인과함께독립적인관상동맥질환의유의한위험인자였다. 9 최근연구에서는비알코올지방간질환이내장지방을포함한다른관상동맥질환의위험인자를보정했을때에도관상동맥경화의독립적인위험인자인것으로나타났다. 19 % 60 % 25 비알코올지방간질환혹은대사증후군 50 40 30 20 10 20 15 10 5 FRS 0 10 20 30 40 50 60 70 연령 ( 대 ) 0 비알코올지방간질환유병률, 남자 (%) 비알코올지방간질환유병률, 여자 (%) 대사증후군유병률, 남자 (%) 대사증후군유병률, 여자 (%) 비알코올지방간질환남자환자중관상동맥질환유병률 (%) 비알코올지방간질환여자환자중관상동맥질환유병률 (%) 비알코올지방간질환없는남자중관상동맥질환유병률 (%) 비알코올지방간질환없는여자중관상동맥질환유병률 (%) 그림 2-5-5. 한국성인에서비알코올지방간질환, 대사증후군유병률과관상동맥질환발생위험도 ( 출처 : Choi SY, et al., 2009 with permission). FRS: Framingham risk score. 4. 소아 청소년비알코올지방간질환유병률및동반질환 1) 국내소아 청소년비알코올지방간질환유병률 국내소아 청소년의비알코올지방간질환은비만증가와더불어유병률이증가하고있다. 20 우리나라도생활방식이서구화되고경제가발전함에따라지난 10년간 2~18 세의소아 청소년에서과체중소아 청소년비율이두배로증가했고그에따른대사합병증도증가하였다. 21 북미와남미, 아시아및호주지역에서침습적또는비침습적방법으로조사한역학연구에서소아 청소년비알코올지방간질환의유병률은전체적으로 3~10% 였다. 22 연구대상과검사방법에따라유병률차이가있는데비만소아의 38% 가간생검에서비 162

비알코올지방간질환 알코올지방간질환의소견을보였다. 23 과체중또는비만소아에서혈청 ALT치상승을기준으로했을때 8~42%, 간초음파검사를기준으로했을때 1.7~77% 에서비알코올지방간소견을보였다. 24 국내에서는국민건강영양조사에서 3.2%( 남아의 3.6%, 여아의 2.8%) 가혈청 ALT치상승소견을보였다. 25 2012년전국학생표본조사에서비만학생의유병률은 12.3%(2010년 11.7%, 2011 년 11.6%) 였고, 이비만학생들을대상으로검사했을때수검자의 10.8%(2010년 11.3%, 2011년 11.6%) 에서혈청 ALT치상승소견이있었다. 26 고도비만은 2008년이전에는 1% 미만이었으나 2009년 1.1%, 2010년과 2011 년 1.3%, 2012년 1.4% 로 2009년이후지속적으로증가추세이다 ( 그림 2-5-6). 26 비만이있는경우혈청 ALT치상승은대부분지방간에의한것으로대사증후군의대리인자로서의미가크다. 현재고도비만비율이점차증가하는것을볼때향후비알코올지방간질환의유병률도점차증가할것으로보인다. 다변량분석에서비만, 성별 ( 남아 ), 연령 ( 사춘기 ), 인종 ( 히스패닉 ) 등이비알코올지방간질환의독립위험인자로제시된바있다. 27 % 18.0 16.0 14.0 12.0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년 2010 년 2011 년 2012 년 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 비만유병률 (%) 9.9 8.7 8.4 11.1 11.7 11.6 12.3 고도비만유병률 (%) 0.8 0.8 0.8 1.1 1.3 1.3 1.4 혈청 ALT 치이상 (%) 13.0 11.3 12.7 16.8 11.3 11.6 10.8 그림 2-5-6. 국내초 중 고등학생검진상비만유병률, 고도비만비율및비만학생의혈청 ALT 치상승비율 ( 출처 : 박순우등, 2012). 2) 소아 청소년비알코올지방간질환의동반질환 (1) 대사증후군 우리나라국민건강영양조사에서 10~19 세소아 청소년이 3 개이상의대사증후군위험인자를가지고있는경우, 혈청 ALT 치가 163

한국인간질환백서 상승할가능성이 6.2배증가하였다. 25,28 이탈리아의한단일기관연구에서도 3~18 세의간생검으로확인된비알코올지방간환자의 65.8% 가대사증후군이동반되었고간섬유화정도가대사증후군과의미있는상관관계가있다고했다. 29 또한비알코올지방간질환소아의 20~80% 가고중성지방혈증과고콜레스테롤혈증을동반하였다. 30 소아 청소년의비알코올지방간질환이대사증후군과높은상관관계를보이는것으로미루어볼때간내지방축적이비만관련합병증을유발하는병인으로서의역할가능성에대해서도상당한관심을가지게한다. (2) 심혈관질환소아기에시작된비알코올지방간질환은성인기에심혈관질환발생을증가시킨다. 최근소아의동맥경화지표로경동맥내중막두께 (Carotid Intima Media Thickness, Carotid IMT) 연구가진행되고있다. 비알코올지방간질환을가진비만소아가대조군에비해경동맥내중막두께가유의하게증가하여비알코올지방간질환이동맥경화및심혈관질환발생의위험요소로추측된다. 31 요약 최근한국인비알코올지방간질환의유병률이증가하고있다. 국내검진자중초음파검사로진단된비알코올지방간질환의유병률은 16.1~33.3% 이다. 비알코올지방간질환의전국규모의유병률, 연도별증가현황및발생률에관한연구가필요하다. 비알코올지방간질환은인슐린저항성과밀접한연관이있으며대사증후군, 제2형당뇨병, 관상동맥질환및뇌혈관질환의동반발생위험이증가한다. 전향적코호트연구를통해비알코올지방간질환에서제2형당뇨병, 대사증후군및심혈관계질환발생의위험요인에관한연구가필요하다. 소아 청소년의비알코올지방간질환이비만의증가와더불어증가하고있다. 전세계소아 청소년비알코올지방간질환의유병률은 3~10% 로서국내도이와비슷할것으로추정하며우리나라소아 청소년의비알코올지방간에대한역학연구가필요하다. 소아 청소년의비알코올지방간은복부비만, 이상지질혈증, 고혈압, 특히인슐린저항성및내당능장애등대사증후군과도밀접한관련성을보인다. 참고문헌 1. Hamaguchi M, Kojima T, Takeda N, Nakagawa T, Taniguchi H, Fujii K, et al. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease. Ann Intern Med 2005;143:722-728. 2. Suzuki A, Angulo P, Lymp J, St Sauver J, Muto A, Okada T, et al. Chronological development of elevated aminotransferases in a nonalcoholic population. Hepatology 2005;41:64-71. 3. Whalley S, Puvanachandra P, Desai A, Kennedy H. Hepatology outpatient service provision in secondary care: a 164

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비알코올지방간질환의 자연경과및질병부담 1. 비알코올지방간질환의자연경과 1) 비알코올지방간염동반, 간경변증및간암으로진행 일반적으로비알코올지방간은대부분양호한경과를가지지만, 비알코올지방간염의일부환자는간경변증이나간암과같은보다심각한간질환으로진행될수있다고받아들여지고있다. 비알코올지방간환자와비알코올지방간염환자를추적관찰한몇몇코호트연구에서, 간경변증으로진행하는비율은다양하게보고되었다. 1-10 7.6년간 420명의비알코올지방간질환환자를추적관찰한코호트연구에서는 3% 가간경변증이발생했다고보고하였고 1 16.7 년간 109명의비알코올지방간환자를추적관찰한연구에서는 0.9%, 2 20.4년간 170명의비알코올지방간환자를추적관찰한연구에서는 1.2% 의환자에서간경변증이발생하였다. 4 초기조직검사에서비알코올지방간염으로진단된경우에는상대적으로간경변증이발생하는비율을높게보고했는데, 71명을 13.7 년간추적관찰한코호트연구에서 10% 의환자가말기간질환으로진행한다고보고되었다. 10 비알코올지방간염이간경변증으로진행된다는또다른간접적인증거는서구에서는원인미상의간경변증환자에서제2형당뇨병, 비만, 대사증후군등과같은비알코올지방간질환의전형적인대사위험인자가흔히동반된다는점이다. 이러한관찰은비알코올지방간염이원인미상의간경변증의주된선행질환일가능성을시사한다. 11-12 비알코올지방간연관간경변증환자에서간암의누적발생률은연간 2.6% 로추정하고있으며이는 C형간염바이러스에의한간경변증환자에서의간암발생률에비해 2~3배낮은정도이다. 간암은주로진행된섬유화나간경변증이있는환자에서만국한되어발생되며, 그렇지않은환자에서는매우드물게보고된다. 정확한발암기전은알려져있지않지만고령, 제2형당뇨병, 비만등이발암을촉진하는위험인자로보인다. 13,14 아직까지비알코올지방간환자의자연경과에대한연구는부족하며, 연구결과마다다소차이가있지만일반적으로비만인사람의 60~80% 가비알코올지방간질환을동반하며지방간환자의 10~20% 는지방간염을동반하고있다고알려져있다. 그리고지방간염환자의 10% 정도는간경변증으로진행하고비알코올지방간연관간경변증환자에서간암누적발생률은연간 2.6% 로추정된다 ( 그림 2-5-7). 167

한국인간질환백서 60~80% 10~20% 10% 연간 2.6% 비만 비알코올지방간 비알코올지방간염 간경변증 간암 그림 2-5-7. 비알코올지방간질환의자연경과. 2) 심혈관질환에의한사망률증가 국내연구에서비알코올지방간질환은대사증후군과유의한연관성이있었으며, 이러한대사증후군과상관관계를보정한후에도지방간군에서정상군에비해경동맥내중막두께가증가하고경동맥플라크의발생빈도가높은결과를보였다. 15 지역사회기반코호트연구결과를보면비알코올지방간질환환자군이정상군에비해 7.6 년의추적기간동안대사증후군과상관없이심혈관질환으로인한사망률이유의하게높았으며, 16 또다른코호트연구에서는 132명의비알코올지방간질환환자를 18년동안추적관찰한결과추적관찰한두번째사인이었다고보고하였다. 17 최근대단위서구인을대상으로 10년간추적관찰한연구에서도증가된혈청 ALT치가대사증후군의각인자나고전적인심혈관질환의위험인자와는별개의독립적인위험인자라는결과를발표했다. 18 2. 비알코올지방간질환관련직접비용 1) 비알코올지방간질환관련세계약물시장규모 근래비알코올지방간질환의유병률이증가하고이로인한사회적부담이증가함에따라비알코올지방간질환을대상으로하는새로운약물의개발과임상연구가증가하고있다. 일부약물은최근성인과소아청소년을대상으로하는대규모임상연구결과가발표되어대한간학회와미국간학회의비알코올지방간질환진료가이드라인에서도제한적사용이권고되었다. 19,20 그러나아직미국식약청 (FDA) 과한국식품의약품안전처에서비알코올지방간질환에대하여공식적으로허가한약물은없다. 비알코올지방간질환과연관된치료약물에대하여아직명확하게정립되지않은부분이있음에도실제임상에서는지방간질환에대한약물처방이광범위하게이루어지고있다. 이러한문제로실제임상에서비알코올지방간질환에사용되고있는정확한약물시장의규모와약물의종류를명확하게파악하는데한계가있지만, 국제적인약물시장의규모와전망을조사하는 2011 년 Global Data의조사자료에의하면비알코올지방간질환관련세계약물시장은연평균 15% 정도증가하고있다. 21 전세계적으로비알코올지방간질환관련약물시장은지난 7 년동안매년약 12.7% 증가했으며향후평균 15.9% 이상증가할것으로예측된다. 2012년현재비알코올지방간질환과관련한세계약물시장의규모는 803만달러로예상되며 6년후 2018 년에는약 2,008만달러로증가할것으로예상된다 ( 그림 2-5- 8). 21 흥미로운점은우리나라와비슷한사정의일본도비알코올지방간질환관련약물시장의규모가매년 12.4% 씩증가하고있다. 168