Sleep Medicine and Psychophysiology... 수면 정신생리 20(1): 15-21, 2013 원저 노인하지불안증후군에서의인지기능저하 Mild Impairments in Cognitive Function in the Elderly with Restless Legs Syndrome 김은수 1 윤인영 1,2 권국주 1 박혜연 1 이정석 1 한은경 1 김기웅 1,2 Eun Soo Kim, 1 In-Young Yoon, 1,2 Kukju Kweon, 1 Hye Youn Park, 1 Chung Suk Lee, 1 Eun Kyoung Han, 1 Ki Woong Kim 1,2 ABSTRACT Objectives: Cognitive impairment in restless legs syndrome (RLS) patients can be affected by sleep deprivation, anxiety and depression, which are common in RLS. The objective of this study is to investigate relationship between cognitive impairment and RLS in the non-medicated Korean elderly with controlling for psychiatric conditions. Method: The study sample for this study comprised 25 non-medicated Korean elderly RLS patients and 50 age-, sex-, and education- matched controls. All subjects were evaluated with comprehensive cognitive function assessment tools- including the Korean version of Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease Assessment Packet (CERAD-K), severe cognitive impairment rating scale (SCIRS), frontal assessment battery (FAB), and clock drawing test (CLOX). Sleep quality and depression were also assessed with Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and geriatric depression scale (GDS). Results: PSQI and GDS score showed no difference between RLS and control group. There was no significant difference between two groups in nearly all the cognitive function except in constructional recognition test, in which subjects with RLS showed lower performance than control group (t=-2.384, p=0.02). Subjects with depression (GDS 10) showed significant cognitive impairment compared to control in verbal fluency, Korean version of Mini Mental Status Examination in the CERAD-K (MMSE-KC), word list memory, trail making test, and frontal assessment battery (FAB). In contrast, no difference was observed between subjects who have low sleep quality (PSQI>5) and control group. Conclusions: At the exclusion of the impact of insomnia and depression, cognitive function was found to be relatively preserved in RLS patients compared to control. Impairment of visual recognition in RLS patients can be explained in terms of dopaminergic dysfunction in RLS. Sleep Medicine and Psychophysiology 2013;20(1):15-21 15 Key words: Restless legs syndrome Cognitive function Elderly. 서 론 하지불안증후군 은 주로 밤시간 또는 쉬는 중에 심해지고 움직임을 통해 완화되는 양상의 하 지 불편감을 특징으로 하는 감각운동성 질환이다 하지불안 증후군의 유병률은 성인 인구의 가량으로 노인과 여 등 ; 등 환자들은 증상으로 인해 수면의 개시와 유지에 어려움을 주는 경우가 많으며 이로 인 해 만성적 불면과 낮 동안의 피곤함을 겪는 일이 흔하고 따 라서 삶의 질 저하와 의료 비용 증가의 원인이 되기도 한다 또한 하지불안증후군은 높은 수준의 짜증 불 안 우울과도 연관되어 있다 등 ; 과 도파민 효현제를 통해 그 증상이 완화되 성에서더흔하다 등; 과; 고도파민길항제가증상을 악화시키는등의임상적 관찰을... Received: February 8, 2013 / Revised: May 1, 2013 / Accepted: May 1, 2013 1 분당서울대학교병원정신건강의학과 Department of Neuropsychiatry, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea 2 서울대학교의과대학정신과학교실 Department of Psychiatry, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Corresponding author: In-Young Yoon, Department of Psychiatry, Seoul National University Bundang Hospital, 166 Gumi-ro, Bundang-gu, Seongnam 463-707, Korea Tel: 031) 787-7433, Fax: 031) 787-4058, E-mail: iyoon@snu.ac.kr
16 통해도파민신경전달물질 체계가이병의병태생리에 주요한역할을한다는것이잘알려져 있으며도파민전달의과활성화와 시냅스후탈감작이 동반된다는 것이알려져 있으나그구체적인역할에 대해서는정확히알려져 있지않다 과 수면박탈불안 우울등하지불안증후군에 흔히동반되는증상들은인지기능의 저하와연관되어있음이 기존에잘 알려져있으며 등따라서 하지불안증후군환자에서도인지기능저하가 관찰될수있음을예상할 수 있다또한도파민 신경전달물질체계가 인지기능과직접적으로밀접한관련이있는만큼 수면박탈및우울등의증상과무관하게하지불안증후군 자체가인지기능의저하와 관계될가능성또한 배제할수없다 하지불안증후군이 노인에서더흔하고노인에서정상적인 노화및다양한병적인원인으로인한 인지기능의 저하가낮은 생존및 삶의질의 악화로이어지는것이알려져있으므로하지불안증후군이노인 환자군에서 인지기능에 미치는 영향을파악하는 것이중요하다고할수있다 이에하지불안증후군과 인지기능과의 관계를밝히기 위한 몇개의선행연구가진행된바있다 등 가하지불안증후군환자에서 대조군에비해반응시간의 변동성과탈락오류가증가했음을관찰하였고이후 등 등는전연령을대상으로 등 는노인 인구를대상으로 연구를 진행하여하지불안증후군 환자들에서언어 유창성길만들기 스트룹검사등의영역에서 전전두엽기능저하를 관찰하였다그러나 이연구들에서는 환자모집 단계에서 환자군과대조군의우울 수면의질등이 통제되지못하였으며 하지불안증후군에의한직접적인 인지기능저하에대해서는 후향적인통계적보정을 통해추측할수밖에 없었다또한 등는경도의 하지불안증후군을 가진노인 환자군에서는 인지기능의 저하가 뚜렷하지않다는결과를보인바 있다 본연구에서는하지불안증후군에 대해투약받지않은한국노인환자군과나이성별 교육연한에따라짝지어진대조군에대해 넓은범위의 인지기능 검사를시행하여 환자대조군연구를통해노인의 하지불안증후군과관계된 인지기능저하의여부와그특징을 살펴보려한다 연구대상및방법 1. 연구대상본연구는 의부분연구로서진행되었다 는치매에 대한대규모의 전향적 코호트연구를 위해국내개대학병원과개의 노인전문병원의치매 전문가들이참여하여 진행하는 연구이다 의연구대상은지역사회 거주중인 세 이상노인으로 이중 용인시수지구에거주하는명의 노인을대상으로퍼센트인 명을무작위로 선정하여 설문을시행하였다 설문지 등 를통해차적으로 하지불안증후군에대해 선별된후 연구원전화면담을통해차선별되고 정신과전문의진료를통해최종적으로하지불안증후군으로 진단된명의환자및분당서울대학교병원 수면클리닉을통해새로 진단된 명의세이상하지불안증후군 환자를본연구의환자군으로하였다대조군은 연구대상중환자군과 나이성별 교육연한에 맞추어: 로짝지어 명을선정하였다신체 계측을통하여 키몸무게와 체질량지수를 산출하였고연구대상이 연구참여 당시투약 중이던약물에 대한정보를수집하였다간질파킨슨병 치매등인지기능에영향을 줄수있는 신경정신 질환이있거나 치료받지 않은심한 내과적질환이있는경우 그리고연구포함당시 치료받고있는 하지불안증후군환자의경우연구대상에서배제하였다본 연구의계획과방법은 분당서울대학교병원 연구윤리심사위원회의승인을받았다 2. 연구방법인지기능평가를 위해 신경심리평가 등를 시행하였다 신경심리평가는임상진료 및연구현장에서 치매환자를체계적 진단평가하기위한 도구모음으로언어 유창성검사 보스톤이름대기 검사 간이정신상태검사 단어목록 기억검사 구성행동 단어목록회상검사 단어목록 재인검사 구성회상 검사- 길만들기검사 가포함된다또한 인지기능평가에포함된 척도들에더하여중증인지감퇴평가 척도- 구성재인 검사숫자 외우기검사 전두엽 기능평가 그리고시계 그리기검사를 시행하였다 수면평가를 위해서는 피츠버그수면의 질지수 등를사용하였다이는총개의문항들로 구성된자기보고식검사로지 노인하지불안증과인지기능
난 한 달간의 수면의 질을 측정하는 질문지이다 점 사 이의 점수가 매겨지며 점수가 높을수록 수면의 질이 좋지 않은 것을 뜻한다 점수가 점 이상일 경우 수면에 문제가 있 는 것으로 판단한다 우울증의 평가를 위해서는 노인우울척도 - 등 를 사용하였다 는 노인의 우울증을 평가하기 위한 척도로 개의 예 아니오 문항으로 구성된 자기보고식 검사이다 점 사이를 정상 점 사이를 경도 우울 점 사이를 심한 우울로 판 단한다 3. 자료분석 자료에 대한 통계처리는 - 을 사용하였다 대상자들의 사회인구학적 특 성과 등의 임상 특성을 살펴보기 위해 기술분석 을 사용하였다 또한 하지불안증후군 환자군과 대조군의 인 Table 1. Demographic and clinical characteristics of the study subjects RLS (N=25) Control (N=50) p Age (Year) 69.21±4.61 69.18±4.40 0.93 Female (%) 64% (n=16) 64% (n=32) 1.00 Education (Year) 12.20±4.61 12.04±4.36 0.88 GDS 10.36±6.96 11.50±6.30 0.49 PSQI 07.44±4.14 06.84±3.75 0.53 BMI 23.44±1.87 24.38±2.66 0.08 Represented by Mean±SD. RLS : restless legs syndrome, GDS : geriatric depression scale, PSQI : pittsburgh sleep quality index, BMI : body mass index 지기능저하의 유무와세부 영역의차이를 비교하기위해 독립표본검정으로 분석하였다또 수면의질우울 증상과인지기능과의 관계를비교하기 위해독립표본 검정을시행하였다통계학적유의수준은 <이다 결과 1. 사회인구학적특성참여대상자 명중남자가 명 여자가명 이었다참가자들의평균연령은±세로남자는 ± 세여자는± 세였다교육 연한은평균±년으로 남성과 여성이각각± 년과± 년이었다나이 성별교육 연한을바탕으로환자군과대조군을설정하였으므로 환자군과대조군군 간의나이 성별교육연한에는 차이가없었다 대조군에서체질량지수가다소높은경향이있으나통계적으로 유의하지는 않았다 임상척도인 와 점수에도 두군 간의차이는없었다 2. 하지불안증후군과인지기능환자군과대조군 사이의우울 불면의차이가 없었기때문에따로이에 대한공변량 분석 을시행하지 않았다다양한 인지기능영역에 대한하지불안증후군 환자군이하환자군과 대조군간의 차이를알아본검정 결과전두엽기능언어유창성 보스톤이름대기숫자 외우기길만들기단어목록 기억회상 재인검사영역에서 두군간의 결과 17 Table 2. Comparison of cognitive function tests between RLS and control group RLS (N=25) Control (n=50) t p Verbal fluency 016.88±04.58 016.38±03.76 0.504 0.61 Boston naming test 012.64±02.46 012.06±02.00 1.093 0.27 MMSE-KC 027.52±02.27 027.18±02.09 0.644 0.52 Word list memory 018.36±03.18 018.20±03.36 0.197 0.84 Constructional praxis 010.36±01.15 010.60±00.83-1.032 0.30 Word list recall 006.20±01.82 005.72±01.98 1.015 0.31 Word list recognition 009.44±00.71 009.10±01.23 1.274 0.20 Constructional recall 007.52±02.43 007.16±03.04 0.514 0.60 Trail making test A 046.56±24.09 051.66±22.16-0.895 0.37 Trail making test B 142.36±92.55 163.22±81.56-0.998 0.32 SCIRS 029.60±00.70 029.62±00.72-0.113 0.91 Constructional recognition 003.04±00.97 003.48±00.61-2.384 0.02 Digit span test (forward) 005.92±01.80 006.34±01.29-1.144 0.25 Digit span test (backward) 003.83±01.00 004.08±01.21-0.868 0.38 Frontal assessment battery 014.84±02.28 015.12±01.93-0.556 0.58 CLOX 013.77±01.60 014.10±01.59-0.801 0.42 Represented by Mean±SD. RLS : restless legs syndrome, MMSE : mini-mental status examination, SCIRS : severe cognitive impairment rating scale
Table 3. Comparison of cognitive function tests between subjects with and without depression GDS 10 (n=38) GDS<10 (N=37) t p Verbal fluency 015.08±03.64 018.05±03.89 3.417 0.01 Boston naming test 011.92±02.65 012.59±01.50 1.360 0.18 MMSE-KC 026.79±02.46 027.81±01.65 2.106 0.04 Word list memory 017.50±03.49 019.03±02.92 2.054 0.04 Constructional praxis 010.32±01.23 010.73±00.45 1.941 0.06 Word list recall 005.47±01.97 006.30±01.82 1.878 0.06 Word list recognition 009.18±00.93 009.24±01.26 0.232 0.82 Constructional recall 007.11±02.73 007.46±02.99 0.536 0.59 Trail making test A 054.79±27.22 044.86±15.95-1.932 0.06 Trail making test B 178.37±90.17 133.46±74.54-2.350 0.02 SCIRS 029.62±00.68 029.61±00.75-0.098 0.92 Constructional recognition 003.34±00.75 003.32±00.82 0.098 0.92 Digit span test (forward) 006.06±01.39 006.33±01.59-0.790 0.43 Digit span test (backward) 003.83±01.08 004.17±01.21 1.234 0.22 Frontal assessment battery 014.47±02.23 015.59±01.69 2.450 0.02 CLOX 014.26±01.22 013.76±01.86-1.340 0.18 Represented by Mean±SD. GDS : geriatric depression scale, MMSE : mini-mental status examination, SCIRS : severe cognitive impairment rating scale 18 의유의한 차이는 없었다 시각기억에 대한 검사인 구성행동구성회상 구성재인검사에서 구성행동영역의 검사 결과에는 두군 간에 유의한 차이가 없었으나 구성재인 검사는 환자군이± 대조군이± 로대조군에 비해 환자군이유의하게 낮은결과를보였다 하지불안증후군이우울불면 등의합병증과관련이있다는사실이 잘알려져 있으므로이 두가지 합병증과인지기능의관련성에대해서도알아보았다 우울감과인지기능검사와의관련성을알아보기 위해일반적으로경도 우울의기준으로알려져 있는 의군과< 의두군을 비교하여각 인지기능검사의 결과를 검정으로 비교하였다 언어 유창성 길만들기 단어목록기억 전두엽기능평가의 영역에서 의군이유의한 수준의인지기능저하를 나타내었으나 환자군에서 유의한기능저하가관찰되었던 구성재인검사에서는 인지기능저하가 관찰되지않았다또 점이상을기준으로 수면의질에따라인지기능검사결과의 차이가있는지에대해서도 검정으로알아보았으나 유의한 차이가 있는 인지기능검사는 없었다 고찰 본연구에서는 하지불안증후군 환자군과대조군의 인지기능을비교하였다 하지불안증후군환자에서는 대부분의영역에서인지기능 저하가 관찰되지 않았으며 시각인지 영역의 구성재인검사에서만 유의미한차이를보였다 하지불안증후군과흔히동반되는 우울증상이인지기능 저하에결정적 인영향을 미치는 것을볼 수있었으나 수면의 질에따른 인지기능의차이는두드러지지 않았다 하지불안증후군과 인지기능저하와의 관련성을보인 선행 연구를살펴보면 등는 명의하지불안증후군환자에서대조군에 비해왼손의정교한운동이 저하되어있으며반응시간이 느리고반응시간의 변동성과탈락 오류가증가했음을 관찰하였다 또 등 은명의하지불안증후군환자와대조군에서집중력언어유창성실행기능의검사를 하였으며환자군은길만들기 검사와언어유창성의 항목들에서대조군에 비해낮은수행능력을보였다 그러나 와 의연구는연구집단의크기가 작고나이 성별 교육연한 수면의질 우울감등의영향이 보정되지 않은것이었다 등 는평균연령세의노인을대상으로 하지불안증후군환자명을포함하여 명전원의 신경심리검사와 수면다원검사 우울증상에대한 평가를하였다 증상의심각도또한 - 질문지를통하여평가되었다평균 환자군과 대조군에서사건기억 시각기억길 만들기검사등에서는 차이를보이지 않았으나 환자군은 대조군에 비해언어유창성과 스트룹검사에서 낮은수행을 보였다 등 는전연령을대상으로환자대조군 연구를진행하여단기집중력과언어 유창성이떨어져 있다는보고를 하였고이러한결과가 하지불안증후군의 심각도 수면의질 우울증상과 관련되어있음을관찰하였다 그러나하지불안증후군과 인지기능저하와의 관계가뚜렷 노인하지불안증과인지기능
하지않거나없음을시사하는 연구들도있었다 등는수면시간을 제한한대조군과하지불안증후군 환자군을 비교하여 대조군에서 언어유창성이 더 감소하였음을보였고 이를통해하지불안증후군에서 같은 양의수면손실이 있더라도이에 의한인지기능 감소의효과를오히려 상쇄하는 적응을 보이고 있음을 시사하였다 등는 평균연령 세의노인을대상으로 후향적연구를 진행하였는데 넓은범위의인지기능검사영역에서 환자군과대조군의차이가 없음을보였다이연구에서는전반적으로 경도의하지불안증후군환자가모집되었으며 평균 우울증상을 통제하여 집단을모집하지는않았으나결과적으로환자군과대조군 간의 의차이는 없었으며 수면증상에 대한평가는 이루어지지않았다 하지불안증후군과인지기능 저하와의관계를보였던 선행연구들에서주로 언어유창성 길만들기스트룹 검사등 전전두엽기능을요하는부분의저하가관찰되었던것과는 달리본연구에서는해당 영역의인지기능저하가 관찰되지 않았다이는경도의하지불안증후군을가진노인환자에서유의한인지기능 저하소견이 관찰되지 않았다는 의결과와 부분적으로부합하는 것이다하지불안증후군과 인지기능 저하와의 관계가있었던 논문들에서는 환자군과대조군에서통계적으로 유의한수준의수면의질과우울감의차이가있었으나 본연구에서는유의한 차이가 없었던것이특징으로 후향적으로 수면의질과우울감이 인지기능에미치는 영향에대해 통계적보정을 하지않고하지불안증후군과인지기능의 관계를직접적으로비교할 수있다는데에강점이 있다본연구에서는 노인우울척도를 기준으로우울감이 있는군에서 인지기능저하가 나타났으며 언어 유창성길만들기단어목록기억전두엽기능 평가의영역에서두드러졌다이는하지불안증후군 환자를대상으로한 이전연구들에서 나타났던것과 유사한양상이며 이는이전 연구들에서 하지불안증후군과 인지기능저하 사이에서보였던관련성이 하지불안증후군 자체가 아니라우울감의 차이에 의한결과를반영하고있을 가능성을시사한다 본연구에서는 환자군에서 시각재인의 영역에서 인지기능의저하가있음을 관찰할수있었는데 이는하지불안증후군의기전과연관된 것으로잘알려진 도파민신경전달계의 장애와연관하여 해석해볼 수있다 도파민신경전달계는 작업 기억에서 개념을갱신하고 안정시키는 기능과 주로연관되어 있는것으로 알려져있다; 특히최근전전두엽에서과 수용체가각각개념의 안정화와 전환에역할을담당한다는 것이밝혀지고있으며 과 또한원숭이를대상으로 한동물실험에서 도파민수용체의차단이 시각기억의안정화에 영향을미친다는연구가알려진바있다 등 이를바탕으로 도파민 신경전달계는 시각영역의 인지기능과밀접한 관계가 있음을 추론할 수있다 하지불안증후군 환자에서시각영역의 인지기능저하가나타난 것은이러한 관점에서이해할 수있으나 향후이 기전에대한 구체적인 연구의뒷받침이필요하겠다 본연구의한계점으로가장먼저꼽을수있는것은대조군의와가각각±과±로 다소높다는점이다 하지만이는 우울증상과불면증상이 성인보다는빈번히관찰되는 노인인구의특성일수 있으며저자들이세이상 노인을대상으로시행한 이전의연구에서도 와 에대해 비슷한결과를 얻었다 등 두번째로들수있는한계점은초기연구디자인의문제로 이차성하지불안증후군을 구분하기 위한철분검사를 하지 않았다는것과하지불안증후군의 심각도에대한평가가이루어지지못했다는점이다 심각도에관해서는환자군과 대조군의와 의차이가 유의하지않았으므로 연구에 포함된환자는 대부분합병증이 적은경도의환자였던 것으로것으로생각된다따라서 환자군에서인지기능의저하를 보였던기존의 연구와본연구에 차이가있었던 이유로하지불안증후군의심각도가 낮았기때문임을생각해 볼수있는데심각도가 평가되었더라면 이를실제로확인하고 하지불안증후군의심각도와인지기능 사이의관계도좀더명확하게평가가가능하였을 것이다셋째로 인지기능에영향을 줄 수있는약물을사전통제하지 못했다는점을들수있는데 진정수면제항우울제와 같이인지기능에 영향을줄수 있는 약물복용자가 환자군에 명대조군에 명총 명이포함되어있었다 또한진정수면제 중에는 에대한치료제가 되는약물이있어 이미에 대한치료가 이루어졌을가능성이있다그러나약물복용자와 미복용자간의인지기능의 뚜렷한차이는관찰되지않았다네번째로수면의질에대해설문을통한 주관적인검사만이 이루어졌다는 점이있다 하지불안증후군에서 증상으로 인한객관적인 수면방해에 비해주관적인수면의질저하는적은것으로알려져있다 또한객관적인 수면의질저하와 주관적인수면의 질저하가 각각인지기능에미치는 영향이다른것으로알려져 있으므로등 수면다원검사와같은객관적인 검사를 뒷받침한다면더좋은결과를 얻을수있을것이다마지막으로인지기능을평가하기 위해사용한도구가시각인지에 대해자세히평가하기에 어려움이있다는 점이다시각 인지 기능에대해 좀더광범위하게 평가할 수있는- 19
20 등과같은도구를사용한다면 좀더명확한결과를얻을수있을 것으로생각된다 본연구를 통해경도의 하지불안증후군이 직접적으로 인지기능에미치는 영향은많지 않을것임을 시사하는결과를 얻을수있었지만시각재인검사에 대해서는좀더고려가필요하다하지불안증후군이 대이전부터발병하여 유병률이점점증가하다가 대에정점에도달하여 이후유병률에 큰변화가없어 과 결과적으로인지적으로취약한노인 인구에서흔하게 나타나며도파민 신경전달계를교란하는 등의특성을 고려할때 이질병이 인지기능에 미치는영향에 대해주의를 기울이는것은 환자의삶의 질을 평가하고개선하는 데에중요한 요소이다그러므로 향후다양한심각도의 환자를대상으로 한더큰 규모의연구를 통해 하지불안증후군이 인지기능에 미치는 영향을명확히 할필요가있을것이다 요약 목적 : 하지불안증후군에서의 인지기능저하는흔히동반되는수면박탈 불안우울 등에의해 영향을받는다 본연구의목적은 투약받지 않고있는 한국노인 인구에서 하지불안증후군과인지기능저하와의 관련성을동반증상의영향을배제하고살펴보는것이다 방법 : 연구대상은명의투약받고있지않은한국노인하지불안증후군 환자군과나이성별 교육연한에따라 짝지은명의 대조군이다 모든연구대상에 대해 신경심리평가중증인지감퇴평가척도전두엽기능평가그리고시계그리기검사 를포함한광범위한 인지기능평가를 시행하였다 또한수면의 질평가를 위해피츠버그수면의 질지수 우울증의평가를위해노인우울척도 를사용하였다 결과 : 환자군과대조군사이의 와점수의차이는없었다 구성재인 검사에서 환자군이대조군에 비해더 낮은점수를보였으며 이를제외한모든 영역의인지기능평가에서 환자군과대조군의유의미한 차이는관찰되지않았다 우울감이있는대상 은그렇지않은군에 비해언어유창성 간이정신상태검사 단어목록기억 길만들기 검사 전두엽기능 평가의 영역에서 유의한인지기능 저하를 보였다 수면의질이 낮은대상 > 은그렇지 않은군에 비해인지기능 평가의전 영역에서 차이를보이지않았다 결론 : 본연구에서하지불안증후군 환자군을대조군과 비교한 결과 환자군은 불면과 우울의 영향을 배제하면 비 교적 인지기능이 보존된 것으로 관찰되었다 환자군에서 관 찰되었던 시각 인지 영역의 저하는 하지불안증후군에서의 도파민 신경전달계의 장애와 연관하여 해석해 볼 수 있다 중심단어 : 하지불안증후군 인지기능 노인 REFERENCES Allen RP, Burchell BJ, MacDonald B, Hening WA, Earley CJ. Validation of the self-completed Cambridge-Hopkins questionnaire (CH-RLSq) for ascertainment of restless legs syndrome (RLS) in a population survey. Sleep Med 2009;10:1097-1100. Allen RP, Stillman P, Myers AJ. Physician-diagnosed restless legs syndrome in a large sample of primary medical care patients in western Europe: prevalence and characteristics. Sleep Med 2010;11:31-37. Bastien C, Fortier-Brochu É, Rioux I, LeBlanc M, Daley M, Morin CM. Cognitive performance and sleep quality in the elderly suffering from chronic insomnia: Relationship between objective and subjective measures. J Psychosom Res 2003;54:39-49. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193-213. Celle S, Roche F, Kerleroux J, Thomas-Anterion C, Laurent B, Rouch I, et al. Prevalence and clinical correlates of restless legs syndrome in an elderly French population: the synapse study. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 2010;65:167. Cools A. Role of the neostriatal dopaminergic activity in sequencing and selecting behavioural strategies: facilitation of processes involved in selecting the best strategy in a stressful situation. Behav Brain Res 1980;1:361-378. Driver-Dunckley E, Connor D, Hentz J, Sabbagh M, Silverberg N, Hernandez J, et al. No evidence for cognitive dysfunction or depression in patients with mild restless legs syndrome. Mov Disord 2009;24:1843-1847. Fulda S, Beitinger ME, Reppermund S, Winkelmann J, Wetter TC. Short-term attention and verbal fluency is decreased in restless legs syndrome patients. Mov Disord 2010;25:2641-2648. Gamaldo CE, Benbrook AR, Allen RP, Oguntimein O, Earley CJ. A further evaluation of the cognitive deficits associated with restless legs syndrome (RLS). Sleep Med 2008;9:500. Kang EH. Sleep Disorder and Socioeconomic Burden. Sleep Med Psychophysiol 2011;18:72-75. Kim KW, Yoon IY, Chung S, Shin YK, Lee SB, Choi EA, et al. Prevalence, comorbidities and risk factors of restless legs syndrome in the Korean elderly population results from the Korean Longitudinal Study on Health and Aging. J Sleep Res 2010;19(1-Part- I):87-92. Lee B, Groman S, London ED, Jentsch JD. Dopamine D2/D3 receptors play a specific role in the reversal of a learned visual discrimination in monkeys. Neuropsychopharmacology 2007;32: 2125-2134. Lee JH, Lee KU, Lee DY, Kim KW, Jhoo JH, Kim JH, et al. Development of the Korean Version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer s Disease Assessment Packet (CERAD- K) Clinical and Neuropsychological Assessment Batteries. The Journals of Gerontology Series B: Psychological Sciences and Social Sciences 2002;57:P47-P53. 노인하지불안증과인지기능
Leschziner G, Gringras P. Restless legs syndrome. BMJ: British Medical Journal 2012;344. Oades RD. The role of noradrenaline in tuning and dopamine in switching between signals in the CNS. Neurosci Biobehav Rev 1985;9:261-282. Ohayon MM, Roth T. Prevalence of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in the general population. J Psychosom Res 2002;53:547. Pearson VE, Allen RP, Dean T, Gamaldo CE, Lesage SR, Earley CJ. Cognitive deficits associated with restless legs syndrome (RLS). Sleep Med 2006;7:25-30. Picchietti D, Winkelman JW. Restless legs syndrome, periodic limb movements in sleep, and depression. Sleep 2005;28:891-898. Rothdach A, Trenkwalder C, Haberstock J, Keil U, Berger K. Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population The MEMO Study. Neurology 2000;54:1064-1068. Saletu B, Anderer P, Saletu M, Hauer C, Lindeck-Pozza L, Saletu- Zyhlarz G. EEG mapping, psychometric, and polysomnographic studies in restless legs syndrome (RLS) and periodic limb movement disorder (PLMD) patients as compared with normal controls. Sleep Med 2002;3:S35-S42. Seamans JK, Yang CR. The principal features and mechanisms of dopamine modulation in the prefrontal cortex. Prog Neurobiol 2004;74:1. Sevim S, Dogu O, Kaleagasi H, Aral M, Metin O, Camdeviren H. Correlation of anxiety and depression symptoms in patients with restless legs syndrome: a population based survey. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:226-230. Tison F, Crochard A, Leger D, Bouee S, Lainey E, El Hasnaoui A. Epidemiology of restless legs syndrome in French adults A nationwide survey: The INSTANT Study. Neurology 2005;65:239-246. Van Dongen H, Baynard MD, Maislin G, Dinges DF. Systematic interindividual differences in neurobehavioral impairment from sleep loss: evidence of trait-like differential vulnerability. Sleep- New York Then Westchester- 2004;27:423-433. Yesavage JA, Brink T, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, et al. Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiatr Res 1983;17:37-49. Youn T, Jeong D-U. Parasomnias in the Elderly. Sleep Med Psychophysiol 2001;8:18-21. 21