보험약관 2013. 4. 1 일부터적용 무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4) 1 종 엄마맘에쏙드는 1 종
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목 차 보험약관쉽게이해하기... 1 보험용어해설... 8 주요내용요약서... 10 가입자유의사항... 13 주요내용...18 개인신용정보제공 이용에대한고객권리안내문... 52 보통약관 제1장계약의성립과유지... 56 제1조 ( 계약의성립 ) 제2조 ( 청약의철회 ) 제3조 ( 약관교부및설명의무등 ) 제4조 ( 계약의무효 ) 제5조 ( 계약내용의변경등 ) 제6조 ( 계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회 ) 제7조 ( 계약의소멸 ) 제8조 ( 보험나이등 ) 제2장보험료의납입등...61 제9조 ( 제1회보험료및회사의보장개시 ) 제10조 ( 제2회이후보험료의납입 ) 제11조 ( 보험료의자동대출납입 ) 제12 조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 제13 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 제14 조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) - 2 -
제3장보험금의지급...65 제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 제16조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 제17조 ( 보험금을지급하지아니하는사유 ) 제18조 ( 보장성공시이율Ⅱ의적용및공시 ) 제19조 ( 만기정산환급금의지급 ) 제20조 ( 해지정산환급금 ) 제21조 ( 배당금의지급 ) 제22조 ( 소멸시효 ) 제4장계약전알릴의무등... 70 제23조 ( 계약전알릴의무 ) 제24조 ( 상해보험계약후알릴의무 ) 제25조 ( 알릴의무위반의효과 ) 제26조 ( 중대사유로인한해지 ) 제27조 ( 사기에의한계약 ) 제5장보험금지급의절차등... 73 제28조 ( 주소변경통지 ) 제29조 ( 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의지정 ) 제30조 ( 대표자의지정 ) 제31조 ( 보험금지급사유의통지 ) 제32조 ( 보험금등청구시구비서류 ) 제33조 ( 보험금의지급 ) 제34조 ( 환급금의지급 ) 제35조 ( 보험금받는방법의변경 ) 제36조 ( 계약내용의교환 ) 제37조 ( 보험계약대출 ) 제6장분쟁조정등... 77 제38조 ( 분쟁의조정 ) 제39조 ( 관할법원 ) 제40조 ( 약관의해석 ) - 3 -
제41조 ( 회사가제작한보험안내장의효력 ) 제42조 ( 회사의손해배상책임 ) 제43조 ( 회사의파산선고와해지 ) 제44조 ( 예금보험기금에의한지급보장 ) 제45조 ( 준거법 ) 특별약관 1. 자전거탑승중상해고도후유장해특별약관... 80 2. 스포츠활동중상해고도후유장해특별약관... 83 3. 상해고도장해 (80% 이상 ) 생활자금특별약관...86 4. 상해중증장해 (50% 이상 ) 생활자금특별약관...88 5. 골절진단비 ( 치아파절제외 ) 특별약관... 91 6. 5 대골절진단비특별약관... 92 7. 5 대골절수술비특별약관... 93 8. 깁스치료비특별약관... 94 9. 화상진단비특별약관... 96 10. 상해입원일당 (1 일이상 ) 특별약관... 97 11. 상해입원일당 (4 일이상 ) 특별약관... 99 12. 상해중환자실입원일당 (1 일이상 ) 특별약관... 100 13. 상해흉터복원수술비특별약관...102 14. 질병고도장애 (1,2 급 ) 생활자금특별약관...103 15. 질병중증장애 (1,2,3 급 ) 생활자금특별약관... 106 16. [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비특별약관... 109 17. 암진단비특별약관... 114 18. 암입원일당특별약관... 119 19. 항암방사선 약물치료비특별약관... 125 20. 질병입원일당 (1 일이상 ) 특별약관...129 21. 질병입원일당 (4 일이상 ) 특별약관...132 22. 질병중환자실입원일당 (1 일이상 ) 특별약관... 135 23. [ 갱신형 ] 3 대장애 ( 시각, 청각, 언어 ) 진단비특별약관... 137 24. [ 갱신형 ] 음식매개세균성장염위로금특별약관... 141 25. [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비특별약관...144 26. [ 갱신형 ] 충수염수술비특별약관... 148-4 -
27. [ 갱신형 ] 소아탈장수술비특별약관...152 28. 각막이식수술비특별약관... 155 29. 심장관련소아특정질병진단비특별약관...157 30. [ 갱신형 ] 부정교합치료비특별약관...159 31. [ 갱신형 ] 시력치료비특별약관... 162 32. [ 갱신형 ] 시력교정비특별약관... 165 33. 중대화상 부식진단비특별약관...168 34. 중대한재생불량성빈혈진단비특별약관...169 35. 조혈모세포이식수술비특별약관... 171 36. 5 대장기이식수술비특별약관...173 37. 모야모야병개두수술비특별약관... 175 38. 어린이심장개흉수술비특별약관... 177 39. 어린이심장시술비특별약관... 179 40. 말기신부전증진단비특별약관...181 41. 뇌 내장손상수술비특별약관...183 42. 양성뇌종양진단비특별약관... 185 43. 뇌출혈진단비특별약관...186 44. 급성심근경색증진단비특별약관... 188 45. [ 갱신형 ] 뇌출혈진단비특별약관... 190 46. [ 갱신형 ] 급성심근경색증진단비특별약관...194 47. 유괴납치위로금특별약관... 197 48. 폭력사고위로금특별약관... 199 49. 자동차사고부상치료지원금 B( 비운전자용 ) 특별약관...200 50. [ 갱신형 ] 자녀일상생활중배상책임특별약관...201 51. 출생전자녀가입특별약관...213 52. 선천이상수술비 ( 혀유착증제외 ) 특별약관...216 53. 저체중아입원일당특별약관... 218 54. 주산기질환신생아입원일당특별약관...220 55. 신생아장해출생보장 ( 저체중아, 장해, 심한장해 ) 특별약관...222 56. 엄마상해사망및고도후유장해특별약관...225 57. 엄마질병사망및고도후유장해특별약관...228 58. 유산위로금특별약관... 231 59. 모성사망특별약관... 234 60. 엄마임신 출산질환수술비특별약관... 235 61. 엄마임신 출산질환입원일당 (4 일이상 ) 특별약관... 238 62. 부양자상해사망및고도후유장해특별약관... 241-5 -
63. 부양자질병사망및고도후유장해특별약관... 244 64. 부양자상해사망자녀교육비특별약관... 247 65. 부양자질병사망자녀교육비특별약관... 249 66. 부양자상해고도장해 (80% 이상 ) 자녀교육비특별약관...252 67. 부양자질병고도장애 (1,2 급 ) 자녀교육비특별약관...255 68. 특정부위 질병부담보특별약관...259 69. 계약전환특별약관... 261 별표 별표1 장해분류표... 264 < 붙임 > 일상생활기본동작 (ADLs) 제한장해평가표...283 별표2 뇌 내장손상분류표...284 별표3 화상분류표... 286 별표4 골절 ( 치아파절제외 ) 분류표... 287 별표5 5대골절분류표... 288 별표6 다발성소아암분류표...289 별표7 악성신생물분류표... 290 별표8 제자리신생물분류표...291 별표9 행동양식불명또는미상의신생물분류표...292 별표10 음식매개세균성장염분류표... 293 별표11 장애인의기준분류표 ( 장애인복지법시행령제2 조관련 )... 294 별표12 선천성기형, 변형및염색체이상분류표 ( 혀유착증제외 )... 295 별표13 출생전후기에발생한주요병태분류표...296 별표14 특정부위 질병분류표...297 별표15 유산분류표... 299 별표16 모자보건법제14조및동법시행령제15 조.. 300 별표17 장애인복지법...301 장애인복지법시행령...301 장애인복지법시행규칙... 301-6 -
별표17.1 장애인의종류및기준 ( 제2조관련 )..302 별표17.2 장애인의장애등급표 ( 제2조관련 )... 304 별표18 보건복지부 장애등급판정기준 中장애판정시기... 315 별표19 보건복지부 장애등급판정기준 中중복장애합산시장애등급상향조정표... 316 별표20 디스크질환( 추간판탈출증 ) 분류표...317 별표21 충수염( 맹장염 ) 분류표...317 별표22 소아탈장분류표... 318 별표23 모야모야병분류표...318 별표24 장해의대상분류표...319 별표25 심한장해의대상분류표... 321 별표26 여성산과( 임신, 출산및산후 ) 관련특정질병분류표... 322 별표27 임신및출산관련질환분류표...322 별표28 자동차사고부상등급표...323 별표29 뇌출혈분류표... 330 별표30 급성심근경색증분류표...330 [ 갱신형 ] 무배당실손의료비특별약관 표준형 [ 갱신형 ] 무배당실손의료비 (1) 특별약관... 331 선택형 [ 갱신형 ] 무배당실손의료비 (2) 특별약관... 376 [ 갱신형 ] 무배당실손의료비특별약관별표 별표 1 질병입원형 질병통원형에서보상하지아니하는질병.. 424 독립특별약관 1. 이륜자동차운전및탑승중상해부담보특별약관... 428 2. 보험료자동납입특별약관...430 3. 단체취급특별약관...431 4. 지정대리청구서비스특별약관... 434 5. 특별조건부특별약관...436 6. 전자서명특별약관...438 7. 전자우편 ( 이메일 ) 수령할인특별약관...440-7 -
보험용어해설 보험약관보험계약에관하여보험계약자와보험회사상호간에이행하여야할권리와의무를규정한것보험증권 ( 보험가입증서 ) 보험계약의성립과그내용을증명하기위하여보험회사가보험계약자에게드리는증서보험계약자보험회사와보험계약을체결하고보험료납입의무를지는사람피보험자 ( 보험대상자 ) 보험사고발생의대상이되는사람보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 보험계약에의하여보험금을지급받는자를말하며, 보험사고가발생하는경우회사에대하여보험금의지급을청구할수있는사람보험기간보험계약에따라보장을받는기간보장개시일 ( 책임개시일 ) 보험회사의보험금지급의무가시작되는날보험계약일보험계약자와보험회사와의보험계약체결일, 철회산정기간의기준일보험금피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망, 장해, 입원등보험금지급사유가발생하였을때보험회사가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급하는금액보장보험료보험계약에따른보장을받기위하여보험계약자가보험회사에납입하는보험료 - 8 -
갱신예비적립보험료회사가갱신보험료를대체하거나적립한금액을돌려주는데필요한보험료갱신예비적립순보험료적립보험료에서계약체결비용및계약관리비용을제외한금액책임준비금장래의보험금또는해지정산환급금등의지급을위하여보험계약자가납입한보험료중일정액을보험회사가적립해둔금액해지정산환급금계약의효력상실또는해지시보험계약자에게돌려주는금액보험나이 1) 계약일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의실제만나이를월단위까지계산후, 6개월미만은버림, 6개월이상은반올림한나이 2) 계약일이후매년계약해당일에나이가증가함 [ 갱신형 ] 특별약관 ( 실손의료비제외 ) 최초보험가입후 3년마다갱신을통해해당특별약관의갱신기간만료일까지보장해주는보장 - 9 -
주요내용요약서 자필서명보험계약자와피보험자 ( 보험대상자 ) 가자필서명을하지않으신경우에는보장을받지못할수있습니다. 다만, 전화를이용하여가입할때일정요건이충족되면자필서명을생략할수있으며, 인터넷을이용한사이버몰에서는전자서명으로대체할수있습니다. 청약철회보험계약자는계약을청약한날부터 15일이내에그계약의청약을철회할수있으며, 통신판매계약의경우에는청약을한날부터 30일이내에그청약을철회할수있습니다. 이경우납입한제1회보험료를돌려드립니다. 계약취소계약청약시보험약관과계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달받지못하였거나약관의중요한내용을설명받지못한때또는청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 또는전자서명을포함함 ) 을하지아니한때에는보험계약자는청약일부터 3개월이내에계약을취소할수있으며, 이경우회사는이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 계약의무효 ( 신체보장관련 ) 아래에해당하는경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 타인의사망을보험사고로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의를얻지아니한경우 - 만 15세미만자, 심신상실자또는심신박약자의사망을보험금지급사유로한경우 - 계약체결시피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이가계약에서정한나이에미달되었거나초과되었을경우계약의무효 ( 배상책임관련 ) 계약을맺을때에보험사고가이미발생하였을경우회사는계약을무효로할수있으며이경우회사는이미납입한보험료를돌려드립니다. - 10 -
계약의소멸 ( 신체보장관련 ) 이보험계약은피보험자 ( 보험대상자 ) 의사망등으로인하여보험금지급사유가더이상발생할수없는경우, 그때부터효력을가지지아니합니다. 보험료의납입연체및계약의해지에관한사항 보험계약자가제2회이후의보험료의납입을연체하는경우회사는 14일이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간으로정하여계약자에게납입최고 ( 독촉 ) 하고그때까지해당보험료를납입하지않을경우계약이해지됩니다. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 보험료납입연체로보험계약이해지되었으나해지정산환급금을받지않은경우보험계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 의건강상태, 직업, 직무등에따라승낙여부를결정하며, 합리적인사유가있는경우부활 ( 효력회복 ) 을거절하거나보장의일부를제한할수있습니다. 해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에의해보험계약이다시효력을갖더라도, 보험계약의부활 ( 효력회복 ) 시점이전에발생한사고는보상을받지못합니다. 계약전ㆍ후알릴의무 1 계약전알릴의무보험계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는이들의대리인은보험에가입하실때청약서의질문사항에사실대로기재하고자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 또는전자서명을포함함 ) 을하셔야합니다. ( 단, 전화를이용하여계약을체결하는경우에는음성녹음으로대체합니다 ) 2 상해보험계약후알릴의무보험계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 는계약을맺은후아래와같은경우지체없이회사에알려야합니다. - 피보험자 ( 보험대상자 ) 가직업또는직무를변경 ( 자가용운전자가영업용운전자로변경하는경우포함 ) 하거나이륜자동차또는원동기장치자전거를계속적으로사용하게되는등중요한사항을변경하는경우 3알릴의무위반의효과약관에정한방법에따라계약을해지하거나보험금지급이제한될수있습니다. 보험계약자는주소또는연락처가변경된경우즉시변경내용을회사에알리셔야합니다. - 11 -
보험금의지급 신체손해에관한보험금은회사가보험금청구서류를접수한때에는접수증을교부하고그서류를접수한날부터 3 영업일이내에지급하여드립니다. 다만, 회사가보험금지급사유의조사및확인을위하여지급일초과가명백히예상되는경우구체적인사유와지급예정일등을피보험자 ( 보험대상자 ) 또는수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게통지하여드립니다. 배상책임손해에대한보험금은회사가보험금청구서류를접수한때에는접수증을교부하고그서류를접수받은후지체없이지급할보험금을결정하고지급할보험금이결정되면 7 일이내에지급하여드립니다. 만약지급일내에보험금을지급하지아니하였을때에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여드립니다. 대위권 ( 배상책임관련 ) 회사가보험금을지급한때에는회사는지급한보험금의한도내에서아래의권리를가집니다. 다만, 회사가보상한금액이피보험자 ( 보험대상자 ) 가입은손해의일부인경우에는피보험자 ( 보험대상자 ) 의권리를침해하지아니하는범위내에서그권리를가집니다. 1. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가제 3 자로부터손해배상을받을수있는경우에는그손해배상청구권 2. 피보험자 ( 보험대상자 ) 가손해배상을함으로써대위취득하는것이있을경우에는그대위권 공시이율관련 공시이율은보험업감독규정에따른운용자산이익률과객관적인외부지표금리를가중평균하여산출한공시기준이율에조정률을가감하여 90~110% 범위내에서결정되며, 매월회사의인터넷홈페이지 (http://www.samsungfire.com) 를통해공시합니다. 이주요내용요약서는약관의주요내용을요약 발췌한것이므로, 기타자세한사항은무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1종) 의보험약관을참조하시기바랍니다. - 12 -
가입자유의사항 보험계약관련특히유의할사항 보험계약관련유의사항 보험계약전알릴의무위반 - 과거질병치료사실등을회사에알리지않을경우보험금을지급받지못할수있습니다. - 과거질병치료사실등을보험모집인에게구두 ( 말 ) 로만알린경우에는보험회사에알리지않은것으로간주되므로, 반드시청약서에서면으로알리시기바랍니다. - 전화등통신수단을통해보험에가입하는경우에는별도의서면질의서없이판매자의질문에답하고이를녹음하는방식으로계약전알릴의무를이행하여야하므로답변에특히신중하여야합니다. 부활 ( 효력회복 ) 계약의암보장개시일 - 부활 ( 효력회복 ) 일을포함하여 90 일이지난날의다음날로합니다. 다만, 부활 ( 효력회복 ) 일을기준으로피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 15 세미만인경우에는부활 ( 효력회복 ) 일을보장개시일 ( 책임개시일 ) 로합니다. 건강보험 - 이보험이상해등외래의사고만을보험금지급대상으로하는지, 질병도보험금지급대상으로하는지, 몇세까지보장하는지등구체적인보험금지급사유를반드시확인하시기바랍니다. - [ 갱신형 ] 특별약관은갱신시나이증가및적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률등 ) 에따라갱신보험료가인상될수있습니다. 배상책임관련보장 - 타인을위한계약을체결하는경우에그타인의위임이없을때에는반드시이를회사에알려야하며, 이를알리지않았을때에는그타인은이계약이체결된사실을알지못하였다는사유로회사에이의를제기할수없으며, 보험사고가발생한경우에계약자가그타인에게보험사고의발생으로생긴손해를배상한때에는계약자는그타인의권리를해하지아니하는범위안에서회사에보험금의지급을청구할수있습니다. - 13 -
[ 갱신형 ] 특별약관 ( 실손의료비제외 ) - [ 갱신형 ] 특별약관의보험기간은 3 년만기로, 최초가입후 3 년마다갱신을통해보험기간만료일까지보장받을수있습니다. - [ 갱신형 ] 특별약관의보험료는갱신예비적립부분책임준비금에서대체납입되며, 매 3 년마다갱신시나이증가및적용요율의변동 ( 위험률등 ) 에따라인상된갱신보험료가갱신예비적립부분책임준비금에서대체납입됩니다. - 보험기간중에대체납입할적립금이부족한경우갱신보험료를추가납입하여야계약이정상유지됩니다. - 향후갱신시점에서갱신보험료의변경, 보장성공시이율 Ⅱ 의변동등에따라만기정산환급금이적거나없을수도있습니다. [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관 - [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관의보험기간은 1 년만기 ( 전기납 ) 로, 최초가입후 1 년마다갱신을통해최고 15 년까지보장받을수있습니다. - [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관의보험료는매 1 년마다갱신시나이증가및적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률변동등 ) 에따라인상될수있으며, 갱신시에는인상된갱신보험료를추가로납입하여야계약이정상유지됩니다. - 계약자는이계약의자동갱신 ( 최고 14 회 ) 종료후에재가입하실수있으며, 재가입시점에서회사가판매하는실손의료비특별약관중에서선택하여재가입하실수있습니다. 다만, 재가입시점의표준약관을적용하기때문에보장내용및보장금액등은변경될수있습니다. 회사는재가입시점의인수기준에따라승낙또는거절할수있으며, 거절시에도계약자는재가입직전계약과동일한보험계약으로재가입가능합니다. - 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15 년이며, 재가입을통해보장받을수있는최대기간은기본계약의보험기간만기까지입니다. 면책기간및감액지급관련특별약관에관한사항 - [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비, 암진단비 ( 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양제외 ), 암입원일당 ( 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양제외 ) 및항암 방사선약물치료비 ( 단, 기타피부암, 갑상선암제외 ) 특별약관을가입한경우최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 후일정기간보장하지않는기간이 90일입니다. 다만, 가입당시피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 15세미만인경우에는면책기간을적용하지아니합니다. - 14 -
- [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비, [ 갱신형 ] 뇌출혈진단비, 뇌출혈진단비, [ 갱신형 ] 급성심근경색증진단비, 급성심근경색증진단비, 암진단비및항암 방사선약물치료비는최초보험가입후 1 년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급하는보장입니다. 해지정산환급금관련유의사항 보험은은행의저축과달리위험보장과저축을겸비한제도로계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른가입자에게지급되는보험금으로, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비 ( 모집수수료, 계약유지관리비용등 ) 로사용되므로중도해지시지급되는해지정산환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 또한, 해지정산환급금은보장성공시이율 Ⅱ 의변경, 계약내용의변경, 보험료실제납입일자, 갱신보험료의변동등에따라달라질수있습니다. 보험금지급관련특히유의할사항 암관련보장 - 보험나이 15 세이상이암관련보장에가입한경우최초보험가입또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90 일이내에암으로진단받은경우에는보험금을지급하지않습니다. -90 일이경과한이후에도암진단일이보험계약일부터일정기간 ( 예 1 년등 ) 이내인경우보험금이감액지급될수있습니다. - 암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양 의진단확정은해부병리또는임상병리전문의사자격증을가진자에의해내려져야하며, 이진단은원칙적으로조직검사, 미세바늘흡인검사 ( 미세한침을이용한생체검사방법 ) 또는혈액검사에대한현미경소견을기초로하여야합니다. 수술관련보장 - 약관상수술의정의에포함되지않는조작의경우 ( 예 : 주사기등으로빨아들이는처치, 바늘등을통해체액을뽑아내거나약물을주입하는것등 ) 보험금을지급하지않습니다. 입원관련보장 - 의료기관에입실하여의사의관리하에치료에전념하지않거나정당한사유없이입원기간중의사의지시에따르지아니한때에는상해입원일당 (1 일이상 ), 상해입원일당 (4 일이상 ), 상해중환자실입원일당 (1 일이상 ), 질병입원일당 (1 일이상 ), 질병입원일당 (4 일이상 ) 및질병중환자실입원일당 (1 일이상 ) 특별약관의경우보험금의전부또는일부를지급하지않습니다. - 15 -
상해관련보장 - 질병이나체질적인요인이있는자로써경미한외부요인에의하여발병하거나또는그증상이더욱악화되었을때에는상해관련보험금이지급되지않습니다. 만 15 세미만피보험자 ( 보험대상자 ) 사망관련보장 - 만 15 세미만의피보험자 ( 보험대상자 ) 가보험기간중에사망하는경우에는그때까지회사가적립한책임준비금을지급하여드립니다. 태아보험 - 피보험자 ( 보험대상자 ) 가출생전자녀 ( 태아 ) 인경우출생시피보험자 ( 보험대상자 ) 로합니다. - 태아가복수로출생한경우에는가족관계등록상선순위로기재된자를피보험자 ( 보험대상자 ) 로합니다. 다만, 계약자가가족관계등록상먼저기재된자가아닌다른자녀를피보험자 ( 보험대상자 ) 로지정할경우회사는이에따릅니다. 실손의료비관련보장 - 발생의료비중국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금과비급여를더한금액에서약관에서정한자기부담금을공제한금액을보장해주며, 약관상보상하지않는사항에서발생한의료비는보장되지않습니다. < 민영의료보험과국민건강보험의보장부분 > 의료실비 공단부담 국민건강보험 급여 법정본인부담금 민영의료보험 비급여 - 실제발생한의료비를보상하는보험을 2 개이상가입하더라도실제부담한비용을한도로만보상받게되므로, 유사한보험가입여부및보상한도를반드시확인하시기바랍니다. - 보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는각각의계약에대하여다른계약이없는것으로하여산출한보상책임액의합계액이이계약의의료비를초과했을때, 회사는이계약에따른보상책임액의위의합계액에대한비율에따라의료비보험금을지급하여드립니다. - [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관중 상해입원형, 질병입원형, 에서국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는 - 16 -
입원의료비중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을하나의상해또는하나의질병당해당특별약관의보험가입금액을한도로지급합니다. 단, 산재보험또는자동차보험에서보상받은경우는제외합니다. - [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관중 상해통원형, 질병통원형, 에서국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는통원의료비중본인이실제로부담한금액에서약관에서정한공제금액을차감한금액의 40% 해당액을해당외래및처방조제의료비의보험가입금액을한도로지급합니다. 단, 산재보험또는자동차보험에서보상받은경우는제외합니다. 배상책임관련보장등다수계약의비례보상에관한사항 - 이계약에서보장하는위험과같은위험을보장하는다른계약 ( 공제계약포함 ) 이있을경우에는각계약에대하여다른계약이없는것으로하여각각산출한보상책임액의합계액이손해액을초과할때에는이계약에의한보상책임액의상기합계액에대한비율에따라보상하여드립니다. 이가입자유의사항은약관의주요내용을요약 발췌한것이므로, 기타자세한사항은무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1종) 의보험약관을참조하시기바랍니다. - 17 -
무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1 종 ) 주요내용 문답식상품해설 (Q & A) Q) 이상품을가입하면받을수있는보장은어떤것이있나요? A) 무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1 종 ) 은상해, 질병및일상생활배상책임까지자녀에게생길수있는위험을든든하게보장하는자녀전문보험상품입니다. Q) 계약전환제도는무엇인가요? A1) 무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1 종 ) 계약의보험기간을 20 세만기이상 (20 세,24 세,27 세,30 세만기 ) 으로가입하고보험기간종료시까지유효한계약에한하여, 100 세까지보장이가능한전환계약으로간편한절차에의해전환토록해주는제도입니다. 계약전환대상자는무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1 종 ) 기본계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 로합니다. A2) 회사는보험기간종료일전일까지계약전환을신청한경우에한하여이계약의만기시점에서전환당시회사가정하는전환계약형태의보험으로전환할수있습니다. 이경우전환후계약으로계약전환하는경우에는전환당시의피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이, 보험요율, 약관및제도를적용합니다. Q) 특별약관예약가입제도는무엇인가요? A1) 계약자는예약가입대상특별약관의가입나이에도불구하고, 해당특별약관의가입나이이전에해당특별약관의부가를원할경우에예약가입제도를통해미리부가하여, 가입편의성을높인제도입니다. A2) 예약가입대상특별약관은아래에서정한특별약관으로하며, 예약가입대상특별약관에가입한경우에는해당특별약관의실제계약일부터제 1 회보험료가차감되며, 그때부터약관에정한바에따라보장이시작됩니다. - 18 -
예약가입대상특별약관및부가가능나이, 가입나이, 보험기간및납입기간에관한사항 구분 부가가능나이 가입나이 보험기간 납입기간 [ 갱신형 ] 부정교합치료비 [ 갱신형 ] 시력교정비 [ 갱신형 ] 시력치료비 태아 ~ 2세 6세 1,2,3년만기 전기납 [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비 태아 ~ 10세계약해당일이전 10세 1,2,3년만기 전기납 태아 ~ 10세 폭력사고위로금계약해당일 10세 20/24/27/30세 5~19년납, 상해흉터복원수술비만기전기납이전 단, 폭력사고위로금및상해흉터복원수술비특별약관예약가입선택시 기본계약의최초가입나이가 0~4세인경우기본계약은 15년납이상으로 가입해야함 - [ 갱신형 ] 부정교합치료비, [ 갱신형 ] 시력교정비및 [ 갱신형 ] 시력치료비특별약관은실제계약일부터 3 년마다갱신을통해기본계약의보험기간종료일 ( 최고 20 세 ) 까지하여드립니다. - [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비특별약관은실제계약일부터기본계약의보험기간종료일까지 3 년마다갱신을통해최초 1 회에한하여보장합니다. - 폭력사고위로금및상해흉터복원수술비특별약관은실제계약일부터기본계약의보험기간종료일까지보장하여드립니다. * 담보별실제계약일담보 [ 갱신형 ] 부정교합치료비 [ 갱신형 ] 시력교정비 [ 갱신형 ] 시력치료비 폭력사고위로금 상해흉터복원수술비 [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비 담보별실제계약일 보험나이 6 세계약해당일 보험나이 10 세계약해당일 - 19 -
Q) 이상품에서예약가입대상특별약관및 [ 갱신형 ] 실손의료비를제외한기타 [ 갱신형 ] 특별약관 ( 이하 기타 [ 갱신형 ] 특별약관 이라합니다 ) 은무엇이고어떻게운용되나요? A1) 기타 [ 갱신형 ] 특별약관은보험기간이 3 년만기로, 최초가입후 3 년마다갱신을통해기본계약의보험기간만료일까지보장하는특별약관입니다. A2) 이상품의기타 [ 갱신형 ] 특별약관은, [ 갱신형 ] 자녀일상생활중배상책임, [ 갱신형 ] 충수염수술비, [ 갱신형 ] 소아탈장수술비, [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비, [ 갱신형 ] 3 대장애 ( 시각, 청각, 언어 ) 진단비, [ 갱신형 ] 음식매개세균성장염위로금, [ 갱신형 ] 뇌출혈진단비및 [ 갱신형 ] 급성심근경색증진단비특별약관을말합니다. 기타 [ 갱신형 ] 특별약관보험료 ( 갱신보험료 ) 의보험료는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에따라보통약관의갱신예비적립부분책임준비금에서대체납입됩니다. 보험기간중에대체납입할적립금이부족한경우에는갱신보험료를추가납입하여야계약이정상유지됩니다. A3) 갱신보험료는갱신시나이의증가, 적용요율의변동 ( 위험률등 ) 에따라인상되어만기 ( 해지 ) 정산환급금이적어질수있습니다. Q) [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관은무엇이고운용은어떻게되나요? A) [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관은표준형과선택형중선택하여가입하실수있으며, 최초가입후 1 년마다갱신을통해최고 15 년까지보장받을수있습니다. [ 갱신형 ] 실손의료비의보험료는매 1 년마다갱신시나이증가및적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률등 ) 에따라인상될수있으며, 자동갱신종료일까지변경된보험료를납입하여야계약이정상유지됩니다. 주 ) 표준형과선택형의료비의보장내용은 보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 을참고하세요. - 20 -
Q) [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관의자동갱신종료후에재가입이가능한가요? 재가입조건은어떻게되나요? A1) 예, 계약자는이계약의자동갱신 ( 최고 14 회 ) 종료후에재가입시점에서회사가판매하는실손의료비특별약관중에서선택하여재가입하실수있습니다. 다만, 재가입시점의표준약관을적용하기때문에보장내용및보장금액등은변경될수있습니다. 회사는재가입시점의인수기준에따라승낙또는거절할수있으며, 거절시에도계약자는재가입직전계약과동일한보험계약으로재가입가능합니다. A2) 또한, 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15 년이며, 재가입을통해보장받을수있는최대기간은기본계약의보험기간종료일까지입니다. < 재가입예시 > 1 년갱신 15 년보장 1 년갱신 15 년보장 0세 최초가입 15세 30세 재가입 Q) 태아관련보장의보험료납입에대해설명해주세요. A1) 태아관련보장은출생전자녀가입특별약관가입시부가할수있는담보들로써, 해당담보및보험기간은아래와같습니다. 태아관련보장선천이상수술비 ( 혀유착증제외 ) 저체중아입원일당주산기질환신생아입원일당신생아장해출생보장 ( 저체중아, 장해, 심한장해 ) 엄마상해사망및고도후유장해엄마질병사망및고도후유장해유산위로금모성사망엄마임신 출산질환입원일당 (4일이상) 엄마임신 출산질환수술비 보험기간출생일부터 5년출생일부터 1년가입일부터 1년계약일부터분만일계약일부터 분만후 42일 A2) A1) 의태아관련보장의납입기간이종료된이후에는해당담보의보장보험료는납입하지아니합니다. - 21 -
Q) 자녀출생전에가입하였는데출생이후계약자가해야할일은무엇입니까? A) 자녀의가족관계등록부의해당증명서또는주민등록등본및보험증권 ( 보험가입증서 ) 을가지고회사로방문하셔서출생을통보하셔야합니다. Q) 출생전자녀가입특별약관 가입시보험료납입에대해설명해주세요. A1) 태아가입시에는자녀출생후피보험자변경통지를하셔야하며, 출생한자녀의성별이보험가입시와다른경우와성별에따라보험료를정산한후, 회사가지급하여야할금액이있을때에는이를계약자에게지급하여드리고부족한금액이있을때는계약자가이를회사에납입하셔야합니다. A2) 출생이후의보험료는성별에따라변경될수있으며이경우계약자는변경된보험료를납입하여야합니다. A3) 유산위로금, 모성사망, 엄마임신 출산질환입원일당 (4 일이상 ), 엄마임신 출산질환수술비특별약관의경우계약체결시보험기간은 1 년을기준으로체결하며, 아래에서정한보험기간이후로납입한특별약관의보험료는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정한방법에따라정산하여드립니다. 해당특별약관유산위로금모성사망엄마임신 출산질환입원일당 (4일이상) 엄마임신 출산질환수술비 보험기간계약일부터분만일 계약일부터 분만후 42 일 A4) 회사는상기 A1) 과 A3) 에따라정산되는보험료를정산일까지기간에대하여표준이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급하여드립니다. - 22 -
Q) 부양자상해사망자녀교육비, 부양자질병사망자녀교육비, 부양자상해고도장해 (80% 이상 ) 자녀교육비및부양자질병고도장애 (1,2 급 ) 자녀교육비특별약관 ( 이하 자녀교육비 특별약관이라합니다 ) 에대해설명해주세요. A1) 자녀교육비특별약관들에서보장하는자녀교육비는이계약의보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된부양자에게보험기간중상해또는질병으로사망하거나 80% 이상후유장해가발생한날 ( 이하 지급해당일 이라합니다 ) 부터자녀보험나이에따른각지급시기의지급해당일에각각의특별약관에정한자녀교육비를지급하여드립니다. 단, 보험금지급사유가발생하지않은경우에는지급하지않습니다. 지급시기보장금액구분 ( 자녀보험나이기준 ) 1구좌 2구좌 3구좌 입학축하금 7세 13세 16세 19세 7~12세 각 1 회 50 만원 100 만원 100 만원 200 만원 100 만원 200 만원 200 만원 400 만원 150 만원 300 만원 300 만원 600 만원 초등학비지원금 50만원 100만원 150만원 중등학비지원금 13~15세 100만원 200만원 300만원 고등학비지원금 16~18세 매년 150만원 300만원 450만원 대학학비지원금 19~22세 500만원 1,000만원 1,500만원 보험기간결혼준비자금 1회 1,500만원 3,000만원 4,500만원만기직전년도주 ) 주1) 보험기간만기직전년도 라함은보험기간이 24세만기인경우 23세, 27세만기인경우 26세, 30세만기인경우 29세를말합니다. 주2) 상기 1구좌의기준은해당특별약관의가입금액을 1,000만원으로가입하는경우를말합니다. A2) 자녀교육비를지급받는중잔여자녀교육비를일시에지급받고자하실경우에는이계약의표준이율로할인한금액을지급하여드립니다. - 23 -
Q) 이상품의특별약관중에가입경과기간에따라보장금액이차별화되는특별약관이있나요? A) 네. 있습니다. 가입경과기간에따라보장금액이차별화되는특별약관의보장은아래표와같습니다. 보장명 ( 기준 : 각특별약관가입금액대비 ) 가입일부터 90 일미만 ( 면책기간 ) 가입일부터 90 일이상 1 년미만 가입일부터 1 년이상 [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비 - 50% 100% 암진단비 항암 방사선 약물치료비 암입원일당 암 - 50% 100% 기타피부암 갑상선암 대장점막내암 제자리암 경계성종양 5% 5% 10% 암 - 50% 100% 기타피부암 갑상선암 10% 10% 20% 암 - 100% 100% 기타피부암 갑상선암 대장점막내암 제자리암 경계성종양 20% 20% 20% 뇌출혈진단비 [ 갱신형 ] 뇌출혈진단비 50% 50% 100% 급성심근경색증진단비 [ 갱신형 ] 급성심근경색증진단비 50% 50% 100% 다만, 가입당시피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 15세미만인 경우에는면책기간을적용하지아니하고, " 가입일부터 90일이상 1년미만 " 발생시지급하는금액을지급하여드립니다. 태아가입의경우출생일을가입일로하여위표를적용합니다. - 24 -
가입자격제한등상품별특이사항 가입자격제한 무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1 종 ) 의가입이가능한나이는다음과같습니다. 자녀보장기본계약및선택계약 구분 보험기간 납입기간 가입나이 10세만기 5년납, 전기납 태아 ~ 5세 기본계약 상해후유장해 15세만기 10 년납, 전기납태아 ~ 7세 18세만기 10/15 년납, 전기납태아 ~ 10 세 20세만기 10/15 년납, 전기납 태아 ~ 12 세 기타특별약관 24세만기 10/15/20 년납, 전기납태아 ~ 15 세 27세만기 10/15/20 년납, 전기납태아 ~ 15 세 30세만기 10/15/20 년납, 전기납 태아 ~ 15 세 15세만기전기납 6세 ~ 7세 선택계약 자전거탑승중상해고도후유장해 스포츠활동중상해고도후유장해 18세만기 10 년납, 전기납 6세 ~ 10 세 20세만기 10 년납, 전기납 6세 ~ 12 세 24세만기 10/15 년납, 전기납 6세 ~ 15 세 27세만기 10/15/20 년납, 전기납 6세 ~ 15 세 30세만기 10/15/20 년납, 전기납 6세 ~ 15 세 [ 갱신형 ] 자녀일상생활중배상책임 [ 갱신형 ] 충수염수술비 [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비 [ 갱신형 ] 3대장애 ( 시각, 청각, 언어 ) 진단비 [ 갱신형 ] 음식매개세균성장염위로금 [ 갱신형 ] 뇌출혈진단비 [ 갱신형 ] 급성심근경색증진단비 3년만기 전기납 [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비 태아 ~ 15 세 10 ~ 15 세 [ 갱신형 ] 부정교합치료비 [ 갱신형 ] 시력치료비 6세 [ 갱신형 ] 시력교정비 [ 갱신형 ] 소아탈장수술비 태아 ㆍ [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관 1년만기 전기납 태아 ~ 15세 폭력사고위로금 상해흉터복원수술비 어린이심장시술비 20세만기 5~9년납, 전기납 10세 ~ 12세 24세만기 5~13년납, 전기납 10세 ~ 15세 27세만기 5~16년납, 전기납 10세 ~ 15세 30세만기 5~19년납, 전기납 10세 ~ 15세 10세만기 태아 (~22주) 10,15,18, : 5년납, 전기납 20세만기 15,18,20세만기 : 10/15 년납, 전기납 심장관련소아특정질병진단비태아 ~ 12 세 선천이상수술비 ( 혀유착증제외 ) 5년만기 전기납 태아 (~22주) 저체중아입원일당 주산기질환신생아입원일당 신생아장해출생보장 ( 저체중아, 장해, 심한장해 ) 1년만기 전기납 태아 (~22주) - 25 -
주 1) [ 갱신형 ] 부정교합치료비, [ 갱신형 ] 시력교정비및 [ 갱신형 ] 시력치료비 특별약관은최대 20 세까지갱신가능함 주2) [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비, [ 갱신형 ] 부정교합치료비, [ 갱신형 ] 시력교정비, [ 갱신형 ] 시력치료비, 폭력사고위로금및상해흉터복원수술비특별약관은해당특별약관의가입나이에도불구하고사업방법서에서정한 '18. 특별약관예약가입에관한사항 ' 에따라가입나이이전부터부가가능함단, [ 갱신형 ] 부정교합치료비, [ 갱신형 ] 시력교정비, [ 갱신형 ] 시력치료비특별약관의실제계약일은 6세계약해당일, [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비, 폭력사고위로금및상해흉터복원수술비특별약관의실제계약일은 10세계약해당일로함 주3) [ 갱신형 ] 부정교합치료비, [ 갱신형 ] 시력교정비및 [ 갱신형 ] 시력치료비특별약관은 3년만기자동갱신이나, 기본계약의최초가입 ( 이하 최초가입 이라합니다 ) 시피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 1세인경우보험나이 6세계약해당일에최초로적용하는계약의보험기간 ( 이하 최초보험기간 이라합니다 ) 은 1년으로하며, 최초가입시피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 2세인경우최초보험기간은 2년으로함 [ 갱신형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비특별약관은 3년만기자동갱신이나, 기본계약의최초가입 ( 이하 최초가입 이라합니다 ) 시피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 2세,5세또는 8세인경우보험나이 10세계약해당일에최초로적용하는계약의보험기간 ( 이하 최초보험기간 이라합니다 ) 은 1년으로하며, 최초가입시피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 0세 ( 태아포함 ), 3세, 6세또는 9세인경우최초보험기간은 2년으로함 주 4) 기타특별약관 상해보장특별약관 (11종) 질병보장특별약관 (11종) 소아고액치료특별약관 (9종) 기타보장특별약관 (1종) 상해고도장해 (80% 이상 ) 생활자금, 상해중증장해 (50% 이상 ) 생활자금, 골절진단비 ( 치아파절제외 ), 5대골절진단비, 5대골절수술비, 깁스치료비, 상해입원일당 (1일이상), 상해입원일당 (4일이상), 상해중환자실입원일당 (1일이상), 화상진단비, 자동차사고부상치료지원금B( 비운전자용 ) 질병고도장애 (1,2급) 생활자금, 질병중증장애 (1,2,3급) 생활자금, 암진단비, 뇌출혈진단비, 급성심근경색증진단비, 암입원일당, 항암방사선 약물치료비, 각막이식수술비, 질병입원일당 (1일이상), 질병입원일당 (4일이상), 질병중환자실입원일당 (1일이상) 중대한재생불량성빈혈진단비, 중대화상 부식진단비, 5대장기이식수술비, 조혈모세포이식수술비, 모야모야병개두수술비, 어린이심장개흉수술비, 말기신부전증진단비, 뇌 내장손상수술비, 양성뇌종양진단비 유괴납치위로금 - 26 -
부양자보장선택계약 구분보험기간납입기간가입나이 엄마상해사망및고도후유장해 엄마질병사망및고도후유장해 1 년만기전기납만 15~45 세 모성사망 엄마임신 출산질환입원일당 (4 일이상 ) 엄마임신 출산질환수술비 유산위로금 부양자상해사망및고도후유장해 부양자질병사망및고도후유장해 1년만기 ( 분만후 42일까지 ) 전기납 1년만기전기납 ( 분만일까지 ) 10세만기 5년납, 전기납 자녀기준 15 세만기 10 년납, 전기납 18 세만기 10/15 년납, 전기납 20 세만기 10/15 년납, 전기납 24 세만기 10/15/20 년납, 전기납 27 세만기 10/15/20 년납, 전기납 30 세만기 10/15/20 년납, 전기납 20~45 세 20~45 세 주 ) 엄마상해사망및고도후유장해, 엄마질병사망및고도후유장해, 모성사망, 엄마임신 출산질환입원일당 (4일이상), 엄마임신 출산질환수술비, 유산위로금특별약관의피보험자 ( 보험대상자 ) 는여성 ( 산모 ) 에한함 가입나이 구분 보험기간 납입기간 자녀 부양자 부양자상해사망자녀교육비 10년납 태아 ~12세 부양자질병사망자녀교육비 24,27,30세부양자상해고도장해 (80% 이상 ) 자녀교육비만기 15년납 태아 ~ 8세 20~45세 부양자질병고도장애 (1,2급) 자녀교육비 20년납 태아 ~ 3세 주 ) 보험기간은기본계약피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이를기준으로함 이상품은피보험자 ( 보험대상자 ) 의직업, 직무, 기타사항으로인해가입금액이 제한되거나인수가불가능할수있습니다. 또한, 상기예시한가입자격제한은가입시점의인수기준에따라변경될수있습니다. - 27 -
상품구조 1 보험기간및납입기간, 납입주기보험기간납입기간납입주기 가입자격제한참조 월납 2 만기정산환급금 -보장부분: 없음 - 갱신예비적립부분 : 갱신예비적립순보험료 ( 갱신예비적립보험료에서부가보험료 ( 계약체결비용및계약관리비용등 ) 를제외한금액 ) 를기준으로 " 이보험의보장성공시이율Ⅱ" 을적용한금액. 단, 갱신보험료가대체납입되는경우갱신예비적립부분책임준비금에서차감하여계산 상품의특이사항 1 자녀에게발생할수있는상해사고와질병및배상책임을보장하는자녀전문보험입니다. 2 출생전태아부터가입이가능합니다 ( 출생전자녀가입특별약관가입시 ). 단, 출생전에가입하시려면엄마상해사망및고도후유장해특별약관 1,000만원이상을가입하셔야합니다. 3 출생전가입시태아의임신주수에따라가입할수있는보장이 다릅니다. 구 분 ~ 22주 23주이상 저체중아입원일당, 주산기질환신생아입 가입가능원일당, 선천이상수술비, 신생아장해출생모든보장보장보장 ( 저체중아, 장해, 심한장해 ) 및어린이 심장시술비를제외한모든보장 4 [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비특별약관은암진단비특별약관가입시가입이가능합니다. 5 상해중환자실입원일당 (1일이상) 특별약관은상해입원일당 (1일이상) 특별약관가입자에한하여가입이가능합니다. 6 질병중환자실입원일당 (1일이상) 특별약관은질병입원일당 (1일이상) 특별약관가입자에한하여가입이가능합니다. - 28 -
7 유산위로금특별약관은엄마상해사망및고도후유장해특별약관 가입자에한하여가입이가능합니다. 8 부양자질병사망및고도후유장해특별약관은부양자상해사망 및고도후유장해특별약관가입자에한하여가입이가능합니다. 9 부양자질병사망자녀교육비특별약관은부양자상해사망및 고도후유장해특별약관가입자에한하여가입이가능합니다. 10 기타 [ 갱신형 ] 특별약관의갱신보험료는갱신시나이의증가, 적용요율의변동 ( 의료비상승, 위험률변동등 ) 에따라인상되어만기 ( 해지 ) 정산환급금이적어질수있습니다. 11 [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관의재가입에관한사항은아래에정한바와같습니다. 1) 재가입주기 ( 보장내용변경주기 ) 는 15년으로함 2) 재가입나이는 15세 ~ 기본계약의보험기간만기직전나이로함 3) 재가입을통해보장받을수있는최대기간은기본계약의보험기간만기나이계약해당일까지임 4) 재가입시점에서회사가판매하는실손의료보험을선택하여가입가능하며, 재가입시보장내용및보장금액등이변경될수있음 회사는재가입시점의인수기준에따라승낙또는거절할수있으며, 거절시에도계약자는재가입직전계약과동일한보험계약으로재가입가능 12 사망을담보로하는보험 ( 기본계약또는선택계약 ) 상품의경우, 해당보험 ( 기본계약또는선택계약 ) 의사망보험금이이미납입한보험료보다적을수있습니다. - 29 -
보험금지급사유, 지급금액및지급제한사항 보험금지급사유및지급금액 구분 보장명지급사유지급금액 기본 상해고도후유장해 상해사고로 80% 이상후유장해가발생한경우 가입금액 계약 상해일반후유장해 상해사고로 80% 미만후유장해가발생한경우 가입금액의 80% 한도 선택계약 자전거탑승중자전거탑승중상해사고로 80% 이상후유상해고도후유장해장해가발생한경우 ( 최초 1회한지급 ) 스포츠활동중스포츠활동중상해사고로 80% 이상후유상해고도후유장해장해가발생한경우 ( 최초 1회한지급 ) 상해고도장해상해사고로 80% 이상후유장해가발생 (80% 이상 ) 생활자금한경우 ( 최초 1회한지급 ) 상해중증장해상해사고로 50% 이상후유장해가발생 (50% 이상 ) 생활자금한경우 ( 최초 1회한지급 ) 골절진단비상해사고로골절 ( 치아파절제외 ) 로진단 ( 치아파절제외 ) 확정된경우 5 대골절진단비 5 대골절수술비 깁스치료비 상해사고로약관에정한 5대골절로진단확정된경우 상해사고로약관에정한 5대골절로수술받은경우 보험기간중상해또는질병으로약관에정한깁스치료를받은경우 가입금액가입금액 10년간매년가입금액 10년간매년가입금액가입금액가입금액가입금액가입금액 화상진단비상해입원일당 (1일이상) 상해입원일당 (4일이상) 상해사고로심재성 2도이상에해당하는화상으로진단확정된경우 상해사고로병 의원등에입원하여치료를받은경우 (180일을한도로입원1일당일당지급 ) 상해사고로병 의원등에 4일이상계속입원하여치료를받은경우 (180일을한도로 4일째입원일부터입원1일당일당지급 ) 가입금액가입금액 (4일이상 1일당 ) 가입금액 상해사고로병 의원등의중환자실에상해중환자실입원하여치료를받은경우 (180일을입원일당 (1일이상) 한도로입원1일당일당지급 ) 가입금액 - 30 -
구분 선택계약 보장명지급사유지급금액 상해흉터복원수술비 질병고도장애 (1,2급) 생활자금 질병중증장애 (1,2,3급) 생활자금 [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비 상해사고로안면부, 상지, 하지에외형상의반흔이나추상장해, 신체의기형이나기능장해가발생하여원상회복을목적으로사고일부터 2년이내에성형수술을받을경우 안면부 1cm당 14만원, 상 하지 1cm당 7만원 ( 단, 3cm 이상 ) 지급 상해흉터복원수술비의보험계약일은피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이 10세계약해당일임보험기간중질병으로 ' 장애인복지법시행령 ' 제2조및 ' 장애인복지법시행규칙 ' 제2조의지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 지적, 신장, 심장, 간, 안면, 장루 요루, 호흡기장애중하나이상의장애가발생하고, 1급또는 2급장애인이되었을경우 ( 최초 1회한지급 ) 보험기간중질병으로 ' 장애인복지법시행령 ' 제2조및 ' 장애인복지법시행규칙 ' 제2조의지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 지적, 신장, 심장, 간, 안면, 장루 요루, 호흡기장애중하나이상의장애가발생하고, 1급, 2급또는 3급장애인이되었을경우 ( 최초 1회한지급 ) 보장개시일이후약관에정한다발성소아암에대한보장개시일이후에다발성소아암으로진단확정된경우 ( 최초 1회한지급 ) 최초보험가입후 1년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 지급 다발성소아암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90일이지난날의다음날 ( 단, 보험나이 15세미만자는계약일 ) 임. 단, 태아가입의경우출생일이보장개시일임 500 만원한도 10 년간매년가입금액 10 년간매년가입금액 가입금액 암진단비 보장개시일이후암, 기타피부암, 갑 상선암, 대장점막내암, 제자리암 및 경계성종양으로진단확정된경우 ( 최초 1회한지급 ) 가입금액 최초보험가입후 1년미만에보험금 단, 지급사유가발생한경우 50% 지급 기타피부암, 암의보장개시일은최초계약일또는갑상선암, 부활 ( 효력회복 ) 일부터 90일이지대장점막내암, 난날의다음날 ( 단, 보험나이 15세 미만자는 계약일 ) 이며, 기타피부 제자리암, 암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양의보장개시일은계약일임 경계성종양은가입금액의 10% 단, 태아가입의경우출생일이보장 개시일임 - 31 -
구분 보장명지급사유지급금액 암입원일당 보장개시일이후암, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양의치료를직접적인목적으로병 의원등에 4일이상계속입원하여치료를받은경우 (120일을한도로 4일째입원일부터입원 1일당일당지급 ) 암의보장개시일은최초계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터 90일이지난날의다음날 ( 단, 보험나이 15 세미만자는계약일 ) 이며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양의보장개시일은계약일임. 단, 태아가입의경우출생일이보장개시일임 (4일이상 1일당 ) 가입금액 단, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양은가입금액의 20% 선택계약 항암방사선 약물치료비 보장개시일이후암, 기타피부암, 갑 상선암진단을확정받은후방사선치 료또는약물치료를받은경우 ( 최초 1회한지급 ) 최초보험가입후 1년미만에보험금 가입금액 지급사유가발생한경우 50% 감액 지급 암의보장개시일은최초계약일또 단, 기타피부암, 는 부활 ( 효력회복 ) 일부터 90일이 갑상선암은 지난날의다음날 ( 단, 보험나이 15 가입금액의 20% 세미만자는계약일 ) 이며, 기타피부 암, 갑상선암의보장개시일은계약 일임. 단, 태아가입의경우출생 일이보장개시일임 질병입원일당 (1일이상) 보험기간중질병으로병 의원등에입원하여치료를받은경우 (180일을한도로입원1일당일당지급 ) 가입금액 질병입원일당 (4일이상) 보험기간중질병으로병 의원등에 4일이상계속입원하여치료를받은경우 (180일을한도로 4일째입원일부터입원1일당일당지급 ) (4일이상 1일당 ) 가입금액 질병중환자실입원일당 (1일이상) 보험기간중질병으로병 의원등의중환자실에입원하여치료를받은경우 (180일을한도로입원1일당일당지급 ) 가입금액 - 32 -
구분 보장명 지급사유 지급금액 보험기간중상해또는질병으로 3대 [ 갱신형 ] 3대장애장애 ( 시각장애 / 청각장애 / 언어장애 ) 중 ( 시각, 청각, 언어 ) 진단비 하나이상의장애가발생하고장애인복지법시행령제2조에서정한장애인이된경우 ( 최초 1회한지급 ) 가입금액 [ 갱신형 ] 음식매개보험기간중음식물섭취를직접원인으 세균성장염 로약관에정한음식매개세균성장염 가입금액 위로금 진단을받고 4일이상입원한경우 [ 갱신형 ] 보험기간중상해또는질병으로약관에정한디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로디스크질환 ( 추간판탈 디스크질환출증 ) 수술을받은경우 ( 최초 1회한 ( 추간판탈출증 ) 지급 ) 가입금액 수술비 예약가입의 경우 [ 갱신형 ] 디스크 질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비의보 험계약일은 피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이 10세계약해당일임 선 보험기간중약관에정한충수염 ( 맹장 택 [ 갱신형 ] 염 ) 으로진단확정되고, 그치료를직계충수염수술비접적인목적으로충수염 ( 맹장염 ) 수술 가입금액 약 을받은경우 ( 최초 1회한지급 ) 보험기간중약관에정한소아탈장으로 [ 갱신형 ] 진단확정되고, 그치료를직접적인소아탈장수술비목적으로소아탈장수술을받은경우 가입금액 보험기간중상해또는질병으로장기 각막이식수술비수혜자로서, 약관에정한각막이식수술 가입금액 로수술을받은경우 ( 최초 1회한지급 ) 보험기간중약관에서정한심장관련심장관련소아소아특정질병으로진단확정된경우특정질병진단비 ( 최초 1회한지급 ) 가입금액 보험기간중약관에정한 Angle씨부 정교합분류법의 Ⅱ급또는 Ⅲ급으로 치과의사에의해판정받고그로인하 [ 갱신형 ] 여 교정치료를 요한다는 치과의사의 부정교합치료비 진단이있는경우. 단, 단순치열교정등은제외 ( 최초 1회한지급 ) 부정교합치료비의보험계약일은피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이 6 세계약해당일임 가입금액 - 33 -
구분 보장명지급사유지급금액 [ 갱신형 ] 시력치료비 보험기간중안과의사의진단에의하여한쪽눈이상의굴절도가 -6.25 디옵터 (Diopter) 이상의고도근시또는 +4.25 디옵터 (Diopter) 이상의고도원시로판정받은경우. 단, 난시제외 ( 최초 1 회한지급 ) 시력치료비의보험계약일은피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이 6 세계약해당일임 가입금액 선택계약 [ 갱신형 ] 시력교정비 중대화상 부식진단비 중대한재생불량성빈혈진단비 보험기간중안과의사의진단에의하여한쪽눈이상의굴절도가 -2 디옵터 (Diopter) 이상의근시또는 +2 디옵터 (Diopter) 이상의원시에의한굴절이상으로판정받은경우. 단, 난시제외 ( 최초 1회한지급 ) 시력교정비의보험계약일은피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이 6세계약해당일임상해사고로신체표면적으로최소 20% 이상의 3도화상또는부식 ( 화학약품등에의한피부손상 ) 을입은경우 ( 최초 1회한지급 ) 보험기간중약관에정한중대한재생불량성빈혈로진단확정된경우 ( 최초 1회한지급 ) 가입금액 가입금액 가입금액 조혈모세포이식수술비 5대장기이식수술비모야모야병개두수술비어린이심장개흉수술비어린이심장시술비 보험기간중질병으로조혈모세포이식수술을받은경우 ( 최초 1회한지급 ) 보험기간중발생한상해사고또는질병으로장기수혜자로서 5대장기 ( 심장, 신장, 췌장, 간장, 폐장 ) 이식수술을받은경우 ( 최초1회한지급 ) 보험기간중약관에정한모야모야병으로진단확정되고, 그치료를직접적인목적으로모야모야병개두수술을받은경우 ( 최초 1회한지급 ) 보험기간중약관에정한어린이심장개흉수술을받은경우 ( 최초 1회한지급 ) 단, 개흉술을동반하지않는수술, 중재적심장시술 [ 예 ) 풍선판막성형술 (Balloon Valvuloplasty) 등 ] 은제외보험기간중약관에정한어린이심장시술을받은경우 ( 최초 1회한지급 ) 가입금액가입금액가입금액가입금액가입금액 - 34 -
구분 보장명 지급사유 지급금액 보험기간중약관에정한말기신부전증말기신부전증으로진단확정된경우 ( 최초 1회한지진단비급 ) 가입금액 상해사고로사고일부터 180일이내에약 관에정한뇌손상으로개두 ( 開頭 ) 수술뇌 내장손상을받거나, 내장손상으로개흉 ( 開胸 ) 수수술비술또는개복 ( 開腹 ) 수술을받은경우 가입금액 ( 최초 1회한지급 ) 양성뇌종양보험기간중약관에정한양성뇌종양으진단비로진단확정된경우 ( 최초 1회한지급 ) 가입금액 피보험자 ( 보험대상자 ) 가 타인에 의해 유괴, 납치, 불법감금등으로억류상태 에놓이게되어관할행정기간에신고한 시점부터 72시간이경과한시점까지구 유괴납치출또는억류해제되지않은경우 ( 사위로금고발생사실을관할행정기관에신고한 가입금액 시점부터피보험자 ( 보험대상자 ) 가구출 또는억류해제되거나사망사실이확인 된시점까지 90일을한도로 1일당일당 선택계 지급 ) 일상생활중제3자에의해약관에정한물리적폭력행위를당함으로써신체상 약폭력사고해를입은경우위로금 예약가입의경우폭력사고위로금의 가입금액 보험계약일은피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이 10세계약해당일임 상해등급지급액 1급 700만원 비운전중자동차사고로신체에입은상 2급 400만원자동차사고 3급 300만원해의직접결과로써 자동차사고부상부상치료지원금B 4급 150만원등급표 에서정한상해등급을받은경 ( 비운전자용 ) 5급 80만원우 ( 상해등급별차등지급 ) 6급 40만원 7급 20만원 8~14급 10만원 피보험자 ( 보험대상자 ) 의 일상생활 및 보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된주택 1억원한도 [ 갱신형 ] 의소유, 사용또는관리로인한사고 자녀 로 타인의 신체의 장해 ( 대인 ) 또는 1사고당자기 일상생활중배상책임 재물의손해 ( 대물 ) 을입혀피보험자 ( 보험대상자 ) 또는민법제755조의법정감독의무자에게법률상배상책임이발생한경우 부담금 : 대인없음, 대물 20만원 - 35 -
구분 선택계약 보장명지급사유지급금액 선천이상수술비 ( 혀유착증제외 ) 저체중아입원일당 주산기질환신생아입원일당 신생아장해출생보장 ( 저체중아, 장해, 심한장해 ) 엄마상해사망및고도후유장해엄마질병사망및고도후유장해 유산위로금 모성사망 엄마임신 출산질환수술비 엄마임신 출산질환입원일당 (4 일이상 ) 보험기간중에선천성기형, 변형및염색체이상으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로수술한경우 단, 혀유착증 (Q38.1) 은제외 임산부가미숙아 ( 출생시 2.5kg 이하신생아 ) 를출산하여신생아가인큐베이터를 3 일이상사용한경우 (60 일을한도로인큐베이터사용 3 일이상 1 일당일당지급 ) 가입금액 (3 일이상 1 일당 ) 가입금액 약관에정한출생전후기질병으로 4일이상계속입원하여치료를받은경우 (4일이상 1일당 ) (120일을한도로 4일째입원일부터입가입금액원 1일당일당지급 ) 피보험자 ( 보험대상자 )( 신생아 ) 가약관에정한저체중아 (2.0Kg이하) 로출생한경우 ( 최초1회한지급 ) 피보험자 ( 보험대상자 )( 신생아 ) 가약관에정한장해가발견된경우 ( 최초1회한지급 ) 피보험자 ( 보험대상자 )( 신생아 ) 가약관에정한심한장해가발견된경우 ( 최초 1회한지급 ) 부양자 ( 엄마 ) 가상해사고로사망또는 80% 이상후유장해가발생한경우 부양자 ( 엄마 ) 가보험기간중에질병으로사망또는 80% 이상후유장해가발생한경우 보험기간중임신중인부양자가유산으로진단확정시 단, 인공임신중절수술은제외보험기간중임신중인부양자가약관에정한여성산과 ( 임신, 출산및산후 ) 관련특정질병으로인하여임신중또는분만후 42일이내에사망한경우 부양자가임신중또는출산후 42 일이내에약관에정한임신 출산관련질환으로진단확정되고그치료를직접적인목적으로임신 출산관련질환으로수술한경우 부양자가임신중또는출산후 42 일이내에약관에정한임신 출산관련질환으로병 의원등에 4 일이상계속입원하여치료를받은경우 (120 일을한도로 4 일째입원일부터입원 1 일당일당지급 ) 가입금액의 20% 가입금액의 100% 가입금액의 300% 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 가입금액 (4 일이상 1 일당 ) 가입금액 - 36 -
구분 보장명지급사유지급금액 뇌출혈진단비 / [ 갱신형 ] 뇌출혈진단비 급성심근경색증진단비 / [ 갱신형 ] 급성심근경색증진단비 보험기간중뇌출혈로진단확정된경우 ( 최초 1회한지급 ) 최초보험가입후 1년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급보험기간중급성심근경색증으로진단확정된경우 ( 최초 1회한지급 ) 최초보험가입후 1년미만에보험금지급사유가발생한경우 50% 감액지급 가입금액 가입금액 부양자상해사망및고도후유장해 부양자가상해사고로사망또는 80% 이상후유장해가발생한경우 가입금액 선택계약 부양자질병사망및고도후유장해부양자상해사망자녀교육비 부양자질병사망자녀교육비부양자상해고도장해 (80% 이상 ) 자녀교육비 부양자질병고도장애 (1,2 급 ) 자녀교육비 부양자가보험기간중질병으로사망또는 80% 이상후유장해가발생한경우 부양자가상해사고로사망한경우 부양자가보험기간중질병으로사망한경우 부양자가상해사고로 80% 이상후유장해가발생한경우 ( 최초 1회한지급 ) 부양자가보험기간중질병으로 ' 장애인복지법시행령 ' 제2조및 ' 장애인복지법시행규칙 ' 제2조의지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 지적, 신장, 심장, 간, 안면, 장루 요루, 호흡기장애중하나이상의장애가발생하고, 1급또는 2급장애인이되었을경우 ( 최초 1회한지급 ) 가입금액 자녀교육비 - 37 -
자녀교육비 : 부양자상해사망자녀교육비, 부양자질병사망자녀교육비, 부양자상해 고도장해 (80% 이상 ) 자녀교육비및부양자질병고도장애 (1,2급) 자녀교육비특별약관의경우보험사고발생시가입한구좌수에따라자녀교육비를아래와같이지급합니다. 단, 보험금지급사유가발생한날을포함하여각지급시기에도래하는지급해당일에보장금액을지급하며, 보험금지급사유가발생하지않은경우에는지급하지않습니다. 지급시기보장금액구분 ( 자녀보험나이기준 ) 1구좌 2구좌 3구좌 입학축하금 7세 13세 16세 19세 7~12세 각 1 회 50 만원 100 만원 100 만원 200 만원 100 만원 200 만원 200 만원 400 만원 150 만원 300 만원 300 만원 600 만원 초등학비지원금 50만원 100만원 150만원 중등학비지원금 13~15세 100만원 200만원 300만원 고등학비지원금 16~18세 매년 150만원 300만원 450만원 대학학비지원금 19~22세 500만원 1,000만원 1,500만원 보험기간결혼준비자금 1회 1,500만원 3,000만원 4,500만원만기직전년도주 ) 주1) 보험기간만기직전년도 라함은보험기간이 24세만기인경우 23세, 27세만기인경우 26세, 30세만기인경우 29세를말합니다. 주2) 자녀는기본계약의피보험자 ( 보험대상자 ) 를말합니다. 주3) 지급해당일은보험금지급사유가발생한날을말합니다. 주4) 상기 1구좌의기준은해당특별약관의가입금액을 1,000만원으로가입하는경우를말합니다. - 38 -
[ 갱신형 ] 실손의료비특별약관 - 표준형 구분 보장명지급사유지급금액 상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우 ( 하나의상해당최초입원일부터 365일까지보상 ) 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여 ( 상급병실료차액제외 ) 의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액 ( 단, 20% 해당액이매년계약해당일부터연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 2 상급병실료차액 : 실제사용병실과기준병실과의병실료차액의 50%( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 선택계약 [ 갱신형 ] 실손의료비 (1) 상해입원 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을보험가입금액한도로보상 1+2의의료비를보험가입금액한도로보상 주요보상하지않는사항 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에해당하 지않는비급여의료비 - 자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보상받은 의료비 - 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재 의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법 령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후 환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에 의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이 가능한금액 ( 의료급여상본인부담금보상제및본인부 담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시 기바랍니다. - 39 -
구분 보장명 지급사유 지급금액 상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1년단위로보상 ) 1 외래 ( 방문 1회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을외래의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1건당 ) : 요양급여또는의료급여중본인부담금과비급여의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을처방조제비의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건한도 ) - 공제금액 : 병원규모별공제금액과보상대상의료비의20% 중큰금액 병원규모별공제금액 1의 의료비를의원등 : 1만원외래병원등 : 1.5만원외래 종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원 보험가입금 처방조제비약국 : 8천원액한도로선 [ 갱신형 ] 상택실손해 공제금액에서정한의료기관의세부구분은약관을보상참조하시기바랍니다. + 계의료비통 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한 2의약 (1) 원경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의의료비를기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정 한급여및비급여의료비항목에한합니다 ) 중본 처방조제 인이실제로부담한금액에서공제금액을차감한비의보험금액의 40% 해당액을외래및처방조제비의보험가입금액을한도로보상가입금액 주요보상하지않는사항 한도로보상 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에해당 하지않는비급여의료비 - 자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보상받 은의료비 - 국민건강보험법제40조의요양기관이아닌해외소재 의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법 령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후 환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령 에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환 급이가능한금액 ( 의료급여상본인부담금보상제및본 인부담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하 시기바랍니다. - 40 -
구분 보장명지급사유지급금액 질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우 ( 하나의질병당최초입원일부터 365일까지보상 ) 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여 ( 상급병실료차액제외 ) 의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액 ( 단, 20% 해당액이매년계약해당일부터연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 2 상급병실료차액 : 실제사용병실과기준병실과의병실료차액의 50%( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 선택계약 [ 갱신형 ] 실손의료비 (1) 질병입원 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을보험가입금액한도로보상 주요보상하지않는사항 - 직장또는항문질환중요양급여에해당하지않는부분 1+2의의료비를보험가입금액한도로보상 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에 해당하지않는비급여의료비 - 산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌 해외소재의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험 관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사 전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관 련법령에의해의료급여기금등으로부터사 전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여상본 인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을 참조하시기바랍니다. - 41 -
구분 보장명지급사유지급금액 질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1 년단위로보상 ) 1 외래 ( 방문 1 회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여 ' 의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을외래의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1 건당 ) : 요양급여또는의료급여중본인부담금과비급여의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을처방조제비의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건한도 ) 선택계약 [ 갱신형 ] 실손의료비 (1) 질병통원 - 공제금액 : 병원규모별공제금액과보상대상의료비의 20% 중큰금액 병원규모별공제금액의원등 : 1만원외래병원등 : 1.5만원종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원처방조제비약국 : 8천원 공제금액에서정한의료기관의세부구분은약관을참조하시기바랍니다. 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서공제금액을차감한금액의 40% 해당액을외래및처방조제비의보험가입금액을한도로보상 주요보상하지않는사항 1의의료비를외래보험가입금액한도로보상 + 2의의료비를처방조제비의보험가입금액한도로보상 - 직장또는항문질환중요양급여에해당하지않는부분 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에해당하지않는비급여의료비 - 산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시기바랍니다. - 42 -
- 선택형 구분 보장명지급사유지급금액 상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우 ( 하나의상해당최초입원일부터 365일까지보상 ) 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여 ( 상급병실료차액제외 ) 의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액 ( 단, 10% 해당액이매년계약해당일부터연간 200 만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 2 상급병실료차액 : 실제사용병실과기준병실과의병실료차액의 50%( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 선택계약 [ 갱신형 ] 실손의료비 (2) 상해입원 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을보험가입금액한도로보상 1+2의의료비를보험가입금액한도로보상 주요보상하지않는사항 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에 해당하지않는비급여의료비 - 자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보 상받은의료비 - 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해 외소재의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법 령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후 환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련 법령에의해의료급여기금등으로부터사전또 는사후환급이가능한금액 ( 의료급여상본인부담 금보상제및본인부담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을참 조하시기바랍니다. - 43 -
구분 보장명지급사유지급금액 상해로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1년단위로보상 ) 1 외래 ( 방문 1회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을외래의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1건당 ) : 요양급여또는의료급여중본인부담금과비급여의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을처방조제비의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180 건한도 ) 선택계약 [ 갱신형 ] 실손의료비 (2) -공제금액의원등 : 1만원 1의외래병원등 : 1.5만원의료비를종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원외래처방조제비약국 : 8천원보험가입금상 공제금액에서정한의료기관의세부구분은약관을액한도로참조하시기바랍니다. 보상해 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한 + 통경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의 2의원기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정의료비를한급여및비급여의료비항목에한합니다 ) 중본처방조제인이실제로부담한금액에서공제금액을차감한비의보험금액의 40% 해당액을외래및처방조제비의보험가입금액을한도로보상가입금액한도로보상 주요보상하지않는사항 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에해당하지않는비급여의료비 - 자동차보험 ( 공제포함 ) 또는산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제40조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시기바랍니다. - 44 -
구분 보장명지급사유지급금액 질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우 ( 하나의질병당최초입원일부터 365일까지보상 ) 1 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여 ( 상급병실료차액제외 ) 의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액 ( 단, 10% 해당액이매년계약해당일부터연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상 ) 2 상급병실료차액 : 실제사용병실과기준병실과의병실료차액의 50%( 단, 1 일평균금액 10 만원한도 ) 선택계약 [ 갱신형 ] 실손의료비 (2) 질병입원 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목에한합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 해당액을보험가입금액한도로보상 주요보상하지않는사항 - 직장또는항문질환중요양급여에해당하지않는부분 1+2의의료비를보험가입금액한도로보상 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에 해당하지않는비급여의료비 - 산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌 해외소재의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험 관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사 전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관 련법령에의해의료급여기금등으로부터사 전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여상본 인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을 참조하시기바랍니다. - 45 -
구분 보장명지급사유지급금액 질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 ( 매년계약해당일부터 1 년단위로보상 ) 1 외래 ( 방문 1 회당 ) : 국민건강보험법에서정한요양급여 ( 이하 요양급여 라함 ) 또는의료급여법에서정한의료급여 ( 이하 의료급여 라함 ) 중본인부담금과비급여의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을외래의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 ( 처방전 1 건당 ) : 요양급여또는의료급여중본인부담금과비급여의합계액 ( 본인이실제로부담한금액 ) 에서공제금액을차감한금액을처방조제비의보험가입금액을한도로보상 ( 매년계약해당일부터 1 년간처방전 180 건한도 ) 선택계약 [ 갱신형 ] 실손의료비 (2) 질병통원 -공제금액 1의의원등 : 1만원의료비를외래병원등 : 1.5만원외래종합전문요양기관, 상급종합병원 : 2만원보험가입금처방조제비약국 : 8천원액한도로 공제금액에서정한의료기관의세부구분은약관보상을참조하시기바랍니다. + 국민건강보험법또는의료급여법을적용받지못한 2의경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관의료비를이정한급여및비급여의료비항목에한합니다처방조제 ) 중본인이실제로부담한금액에서공제금액비의보험을차감한금액의 40% 해당액을외래및처방조제비의보험가입금액을한도로보상가입금액한도로보상 주요보상하지않는사항 - 직장또는항문질환중요양급여에해당하지않는부분 - 치과진료및한방치료에서발생한요양급여에해당하지않는비급여의료비 - 산재보험에서보상받은의료비 - 국민건강보험법제 40 조의요양기관이아닌해외소재의료기관에서발생한의료비 - 요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에의해국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) - 의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에의해의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여상본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 기타보상하지않는사항은반드시약관을참조하시기바랍니다. - 46 -
보험금지급제한사항 1 암 ( 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암및경계성종양제외 ) 및다발성소아암에대한보장개시일은최초보험계약일또는부활 ( 효력회복 ) 일부터그날을포함하여 90일이지난다음날부터시작됩니다. 다만, 피보험자 ( 보험대상자 ) 의보험나이가 15 세미만인경우에는계약일, 태아의경우에는출생일을보장개시일로합니다. 2 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암은암의정의에서제외되는바, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암으로보험금지급사유발생시기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암에해당하는보험금을지급하고암에해당하는보험금은지급되지아니합니다. 3 하나의상해로인하여회사가지급하는후유장해보험금은후유장해보험가입금액을한도로합니다. 4 [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관은의료실비에대하여보험금을지급할다수의보험계약이체결되어있는경우에는약관에따라비례하여보상합니다. 위의 다수의보험계약 에해당하는보험종목은우체국보험, 각종공제, 상해ㆍ질병ㆍ간병보험등제3보험, 개인연금ㆍ퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험및공제계약으로합니다. 5 회사는제1회보험료를받은때부터이상품의약관이정한바에따라보장을합니다. 회사의책임은보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된보험기간의첫날에시작합니다. 단, 제1회보험료를납입하기전사고에대해서는보상하지않습니다. 6 보험금을지급하지아니하는사유등기타세부적인사항은보통약관및특별약관내용에따라보험금의지급이제한될수있습니다. - 47 -
보험료산출기초 보험료구성보험계약자가납입하는보험료는보험사고발생시보험금을지급을위한위험보험료, 만기시환급금을지급하기위한적립보험료그리고보험회사의사업경비를위한부가보험료로구성됩니다. 적용이율적용이율이란? 보험회사는장래의보험금지급을대비하여계약자가납입한보험료를적립해두는데보험료납입시점과보험금지급시점에는시차가발생하게됩니다, 이기간동안보험회사는적립된금액을운용할수있으므로운용에따라기대되는수익을미리예상하여일정한비율로보험료를할인해주는데, 이러한할인율을 " 적용이율 " 이라고합니다. 일반적으로적용이율이높아지면보험료는낮아지고, 적용이율이낮아지면보험료는올라갑니다. 금리확정형보험상품과금리연동형보험상품의차이점ㅇ금리확정형보험보험회사가적립순보험료를확정금리로부리 적립하여적립부분환급금을돌려주는보험 ㅇ금리연동형보험보험회사가적립순보험료를자산운용수익률, 시장금리등에연동되는변동금리로부리 적립하여적립부분환급금을돌려주는보험 보장성공시이율Ⅱ이란? 이보험에적용되는보장성공시이율Ⅱ은이보험의사업방법서에서정한방법에따라회사의운용자산이익률과외부지표금리를가중평균하여산출된공시기준이율에서향후예상수익등을고려한조정률을가감하여결정하며, 산출된공시기준이율의 90%~110% 범위내에서정합니다. 이에대한보다자세한산출방법은인터넷홈페이지상품공시실에서무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4) 의사업방법서를참조하시기바랍니다. 1 이보험상품의보장부분적용이율은연복리 3.75% 입니다. 2 이보험의갱신예비적립순보험료는 " 이보험의보장성공시이율Ⅱ" 에의해연동되어적립되며, 2013년 3월현재적용되는이율은연복리 3.8% 입니다. 단, 최저보증이율은연복리 1.5% 로입니다. - 48 -
보장성공시이율 Ⅱ 은매월 1 일회사가정한이율로하며, 보장성 공시이율 Ⅱ 는매월 1 일부터해당월말일까지 1 개월간확정적용 합니다. 최저보증이율이란? 회사의운용자산이익률및시중금리가하락하더라도회사에서지급을보증하는최저한도의적용이율입니다. < 해지시경과기간별적용이율표 > 보험료납입경과기간 적용이율 1년미만 이보험의보장성공시이율Ⅱ 80% 1년이상 2년미만 이보험의보장성공시이율Ⅱ 90% 2년이상 이보험의보장성공시이율Ⅱ 적용위험률적용위험률이란? 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할수있는확률을대수의법칙에의해예측한것을적용위험률이라고합니다. 일반적으로적용위험률이높으면보험료가높아지고낮아지면보험료가낮아집니다. < 적용위험률예시 > ( 기본계약, 상해 1급기준 ) 담보위험 적용위험율남자여자 일반상해 80% 이상후유장해발생률 0.000061 0.000027 일반상해 80% 미만후유장해지급률 0.000178 0.000104 계약체결비용및계약관리비용계약체결비용및계약관리비용이란? 보험회사가보험계약의체결, 유지및관리등에필요한경비로사용하기위하여보험료중일정비율을비용으로책정하고있는데이를계약체결비용및계약관리비용이라합니다. - 49 -
보험료지수및보장위험별연간보험료 보험료지수 산출식 : 영업보험료 / 참조순보험료 100 보험료지수란? 해당상품의보험료 ( 보험금지급을위한보험료및보험회사의사업경비등을위한보험료 ) 가금융감독원이정하는참조순보험료 ( 금융감독원이정하는표준이율및참조순보험요율을적용하여산출한순보험료 ) 대비높거나낮은수준을나타내는지수입니다. 보장위험별연간보험료 산출식 : 보장위험별연간보험료 = 보장위험별납입보험료현가총액보험금현가총액 기준보험금 연간보험료란? 1년동안위험보장을받는데필요한영업보험료를 연간보험료 라고합니다. 연간보험료는회사간보장위험별보험료수준비교시의미가있는것이므로납입보험료와직접적인관계가없습니다. 계약자배당에관한사항 무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1종) 은무배당상품으로서배당을하지않습니다. 그러나, 무배당상품은배당상품에비해보험료가상대적으로저렴하다는특징이있습니다. 해지정산환급금에관한사항 해지정산환급금산출기준회사는금융감독원장이인가한산출기준에따라계산한이보험의보험료적립금 ( 순보험료식책임준비금에서해지공제금액을차감한금액 ) 과미경과보험료를더한금액을해지정산환급금으로지급하여드립니다. 해지정산환급금이적은이유보험은은행의저축과는달리위험보장과저축을겸한제도로서 - 50 -
보험계약자가납입한보험료중일부는불의의사고를당한다른보험계약자에게지급되는보험금으로, 또다른일부는보험회사운영에필요한경비로사용되므로중도해지시지급되는해지정산환급금은납입한보험료보다적거나없을수도있습니다. 해지정산환급금 ([ 갱신형 ] 실손의료비특별약관외 [ 갱신형 ] 특별약관 ) 동상품의 [ 갱신형 ] 특별약관은 3 년납 3 년만기자동갱신상품이지만갱신시점에나이의증가, 위험률증가등에따라변경되는보험료를갱신예비적립부분책임준비금에서대체납입하는상품입니다. 갱신예비적립부분책임준비금이갱신보험료를적립대체하기에부족할경우에는추가로보험료를납입해야해당 [ 갱신형 ] 특별약관계약을계속유지할수있습니다. ([ 갱신형 ] 실손의료비특별약관 ) 동상품의 [ 갱신형 ] 실손의료비특별약관은 1 년납 1 년만기자동갱신상품이지만갱신시점에나이의증가, 의료수가상승, 위험률증가등에따라변경되는보험료를추가로납입해야하는상품입니다. 갱신시점에보험료가인상된경우에는추가로보험료를납입해야해당 [ 갱신형 ] 특별약관계약을계속유지할수있습니다. 구체적인상품내용은무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1종) 의보험약관을참조하시기바랍니다. - 51 -
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무배당삼성화재자녀보험엄마맘에쏙드는 (1304.4)(1 종 ) 보통약관 제 1 장계약의성립과유지 제1조 ( 계약의성립 ) 1 보험계약은보험계약자의청약과보험회사의승낙으로이루어집니다. ( 이하 보험계약 은 계약, 보험계약자 는 계약자, 보험회사 는 회사 라합니다 ) 2 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 가계약에적합하지아니한경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등 ) 을부과하여인수할수있습니다. 3 회사는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에건강진단을받지아니하는계약은청약일, 건강진단을받는계약 ( 이하 진단계약 이라합니다 ) 은진단일 ( 재진단의경우에는최종진단일을말합니다 ) 부터 30일이내에승낙또는거절하여야하며, 승낙한때에는보험증권 ( 보험가입증서 ) 을드립니다. 그러나 30일이내에승낙또는거절의통지가없으면승낙된것으로봅니다. 4 회사가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여계약체결시점의표준이율 ( 이하 표준이율 이라합니다 ) +1% 를연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 회사는계약자가제1회보험료를신용카드로납입한계약의승낙을거절하는경우에는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. < 표준이율 > 표준이율 이란보험회사가최소한적립해야할보험료적립금의계산등을위해시장금리를고려하여감독원장이정하는이율을말합니다 제 2 조 ( 청약의철회 ) 1 계약자는청약을한날부터 15 일이내에그청약을철회할수있습니다. 다만, 진단계약, 단체 ( 취급 ) 계약또는보험기간이 1 년미만인계약의경우에는그러하지아니하며, 전화 우편 컴퓨터등의통신매체를통한보험계약 ( 이하 통신판매계약 이라합니다 ) 의경우에는청약을한날부터 30 일이내에그청약 - 56 -
을철회할수있습니다. 2 계약자가청약을철회한때에는회사는청약의철회를접수한날부터 3 일이내에이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 그반환기일의다음날부터반환일까지의기간에대하여이계약의보험계약대출이율 ( 이하 보험계약대출이율 이라합니다 ) 을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 다만, 계약자가제 1 회보험료를신용카드로납입한계약의청약을철회하는경우에회사는신용카드의매출을취소하며이자를더하여지급하지아니합니다. 3 청약을철회할당시에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유의발생사실을알지못한경우에는청약철회의효력은발생하지않습니다. 제 3 조 ( 약관교부및설명의무등 ) 1 회사는계약자가청약한경우계약자에게약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를드리고약관의중요한내용을설명하여드립니다. 다만, 통신판매계약은계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을광기록매체및전자우편등전자적방법으로송부하고계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 등을수신하였을때에는당해문서를드린것으로보며, 약관의중요내용에대하여계약자가사이버몰 ( 컴퓨터를이용하여보험거래를할수있도록설정된가상의영업장 ) 에서확인한때에는약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 또한전화를이용하여계약을체결하는경우에회사는계약자의동의를얻어청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약전알릴의무, 약관의중요한내용등계약체결을위하여필요한사항을질문또는설명하고그에대한계약자의답변, 확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 2 회사가제 1 항에의해제공될약관및계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를청약시계약자에게전달하지아니하거나약관의중요한내용을설명하지아니한때또는계약을체결할때계약자가청약서에자필서명 ( 날인 ( 도장을찍음 ) 및전자서명법제 2 조제 10 호의규정에의한공인인증기관이인증한전자서명을포함합니다 ) 을하지아니한때에는계약자는청약일부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 다만, 단체 ( 취급 ) 계약의경우에는계약체결일부터 1 개월이내에계약을취소할수있습니다. 3 제 2 항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우 - 57 -
다음의각호의 1 을충족하는때에는자필서명을생략할수있으며, 제 1 항제 3 문의규정에의한음성녹음내용을문서화한확인서를계약자에게드림으로써계약자보관용청약서 ( 청약서부본 ) 를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 및보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 가동일하고보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가계약자의법정상속인인계약일경우 4 제 2 항에따라계약이취소된경우에는회사는이미납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 제4조 ( 계약의무효 ) 다음중한가지에해당하는경우에는계약을무효로하며이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 회사의고의또는과실로인하여계약이무효로된경우와회사가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도불구하고보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여회사는보험계약대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 1. 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을체결할때까지피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의를얻지아니한경우. 다만, 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를피보험자 ( 보험대상자 ) 로하는계약을체결하는경우에는그러하지아니합니다. 2. 만15세미만자, 심신상실자또는심신박약자의사망을보험금지급사유로한경우 3. 계약체결시계약에서정한피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이에미달되었거나초과되었을경우. 다만, 회사가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는그러하지아니하나제2호의만15세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다. < 용어풀이 > 심신상실자( 心神喪失者 ) 또는심신박약자 ( 心神薄弱者 ) 라함은정신병, 정신박약, 심한의식장애등의심신장애로인하여사물변별능력또는의사결정능력이없거나부족한자를말합니다. - 58 -
제 5 조 ( 계약내용의변경등 ) 1 계약자는회사의승낙을얻어다음의사항을변경할수있습니다. 이경우승낙을서면등으로알리거나보험증권 ( 보험가입증서 ) 의뒷면에기재하여드립니다. 1. 보험종목 2. 보험기간 3. 보험료납입주기, 수금방법및납입기간 4. 계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 5. 보험가입금액, 갱신예비적립보험료등기타계약의내용 2 계약자는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있으며이경우에는회사의승낙을요하지아니합니다. 다만, 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하는경우회사에통지하지아니하면변경후보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는그권리로써회사에대항하지못합니다. 3 회사는계약자가제 1 회보험료를납입한때부터 1 년이상지난유효한계약으로서그보험종목의변경을요청할때에는회사의사업방법서에서정하는방법에따라이를변경하여드립니다. 4 회사는계약자가제 1 항제 5 호의규정에의하여보험가입금액을감액하고자할때에는그감액된부분은해지된것으로보며, 이로인하여회사가지급하여야할해지정산환급금이있을때에는제 20 조 ( 해지정산환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 5 계약자가제 2 항의규정에의하여보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하고자할경우에는보험금지급사유가발생하기전에피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면에의한동의가있어야합니다. 6 계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경하지아니하고사망한때에는계약자사망시점에지정되어있는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의권리가확정됩니다. 그러나계약자가사망한이후그승계인이보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있다는별도의약정이있는경우에는승계받은계약자가보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를변경할수있습니다. 7 회사는제 1 항제 4 호에따라계약자를변경하는경우, 변경될계약자에게보험증권 ( 보험가입증서 ) 및약관을드리고, 변경될계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제 6 조 ( 계약자의임의해지및피보험자 ( 보험대상자 ) 의서면동의철회 ) - 59 -
1 계약자는계약이소멸하기전에는언제든지계약을해지할수있으며, 이경우회사는제 20 조 ( 해지정산환급금 ) 제 1 항에의한해지정산환급금을계약자에게지급합니다. 2 제 4 조 ( 계약의무효 ) 에의거사망을보험금지급사유로하는계약에서서면에의한동의를한피보험자 ( 보험대상자 ) 는계약의효력이유지되는기간중에는언제든지서면동의를장래를향하여철회할수있으며, 서면동의철회로계약이해지되어회사가지급하여야할해지정산환급금이있을때에는제 20 조 ( 해지정산환급금 ) 제 1 항에따라이를계약자에게지급합니다. 제 7 조 ( 계약의소멸 ) 1 회사가제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서정한고도후유장해보험금을지급하였다하더라도이약관에서규정하는보험금지급사유가추가로발생할수있는경우에는이계약은소멸되지않습니다. 2 피보험자 ( 보험대상자 ) 가사망하였을경우에는 " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에정하는바에따라회사가적립한사망당시의책임준비금을지급하여드리고, 이계약은더이상효력을가지지아니합니다. 다만, 제 5 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항에따라피보험자 ( 보험대상자 ) 를변경하는경우에는그러하지아니합니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고계약자, 피보험자 ( 보험대상자 ) 또는보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 의고의로인한사망의경우에는제 26 조 ( 중대사유로인한해지 ) 의규정을따릅니다. 제8조 ( 보험나이등 ) 1 이약관에서의피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이는보험나이를기준으로합니다. 다만, 제4조 ( 계약의무효 ) 제2호의경우에는실제만나이를적용합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자 ( 보험대상자 ) 의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자 ( 보험대상자 ) 의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ) : 2009년 4월 13일 2009년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 20년 6월 11일 = 21세 - 60 -
제 2 장보험료의납입등 제 9 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ) 1 회사는계약의청약을승낙하고제 1 회보험료를받은때 ( 자동이체납입및신용카드납입의경우에는자동이체신청및신용카드매출승인에필요한정보를제공한때. 다만, 계약자의귀책사유로보험료납입및승인이불가능한경우에는그러하지아니합니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 그러나회사가청약시에제 1 회보험료를받고청약을승낙한경우에는제 1 회보험료를받은때 ( 이약관에서제 1 회보험료를받은날을 보장개시일 ( 책임개시일 ) 이라하며보장개시일 ( 책임개시일 ) 을계약일로봅니다 ) 부터이약관이정한바에따라보장을합니다. 2 회사가청약시에제 1 회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도제 1 회보험료를받은때부터이약관이정하는바에따라보장을합니다. 3 제 2 항의규정에도불구하고회사는다음중한가지에해당되는경우에는보장을하지아니합니다. 1. 제 23 조 ( 계약전알릴의무 ) 의규정에의하여계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가회사에알린내용또는건강진단내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을회사가증명하는경우 2. 제 25 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 를준용하여회사가보장을하지아니할수있는경우 3. 진단계약에서보험금지급사유발생시까지진단을받지아니한경우 4 제 1 항의보험료는제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 의손해를보상하는데필요한보험료 ( 이하 보장보험료 라합니다 ) 와회사가갱신보험료의보장보험료를대체하거나적립한금액을돌려주는데필요한보험료 ( 이하 갱신예비적립보험료 라합니다 ) 로구성됩니다.( 이하 보장보험료 와 갱신예비적립보험료 를합하여 보험료 라합니다 ) 다만, 최초가입시점선택한보험료에서해당보장보험료를차감하기때문에 갱신예비적립보험료 는경과기간에따라변동될수있습니다. 5 제 4 항의갱신보험료라함은 [ 갱신형 ] 자녀일상생활중배상책임특별약관, [ 갱신형 ] 부정교합치료비특별약관, [ 갱신형 ] 시력치료비특별약관, [ 갱신형 ] 시력교정비특별약관, [ 갱신 - 61 -
형 ] 디스크질환 ( 추간판탈출증 ) 수술비특별약관, [ 갱신형 ] 뇌출혈진단비특별약관, [ 갱신형 ] 급성심근경색증진단비특별약관, [ 갱신형 ] 충수염수술비특별약관, [ 갱신형 ] 소아탈장수술비, [ 갱신형 ] 다발성소아암진단비, [ 갱신형 ] 3 대장애 ( 시각, 청각, 언어 ) 진단비및 [ 갱신형 ] 음식매개세균성장염위로금특별약관 의보장보험료 ( 이하 갱신보험료 라합니다 ) 를말하며, " 보험료및책임준비금산출방법서 " 에서정한바에따라갱신예비적립부분책임준비금에서대체하는방법으로납입합니다. 제 10 조 ( 제 2 회이후보험료의납입 ) 계약자는제 2 회이후의보험료를계약체결시납입하기로약속한날 ( 이하 납입기일 이라합니다 ) 까지납입하여야하며, 회사는계약자가보험료를납입한경우에는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사발행증빙서류를영수증으로대신합니다. 제 11 조 ( 보험료의자동대출납입 ) 1 계약자는제 12 조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에규정된보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간이경과되기전까지회사가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제 37 조 ( 보험계약대출 ) 제 1 항에의한보험계약대출금으로보험료가자동적으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면이외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우회사는자동대출납입신청내역을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제 1 항의규정에의한대출금과보험료의자동대출납입일의다음날부터그다음보험료의납입최고 ( 독촉 ) 기간까지의이자 ( 보험계약대출이율이내에서회사가별도로정하는이율을적용하여계산 ) 를더한금액이당해보험료가납입된것으로계산한해지정산환급금과계약자에게지급할기타모든지급금의합계액에서계약자의회사에대한모든채무액을뺀금액을초과하는경우에는보험료의자동대출납입을더이상할수없습니다. 3 제 1 항및제 2 항에의한보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1 년을최고한도로하며그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제 1 항에따라재신청을하여야합니다. - 62 -
4 보험료의자동대출납입이행하여진경우에도자동대출납입전납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구한때에는회사는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제20조 ( 해지정산환급금 ) 제1 항에의한해지정산환급금을지급합니다. < 보험계약대출이율 > 해당보험상품의약관에따라계약자가대출을받을경우, 회사가정하는대출이율이며, 이계약의보험계약대출이율이변경되는경우, 변경된시점부터변경된이율을적용합니다. 제 12 조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 1 계약자가제 2 회이후의보험료를납입기일까지납입하지아니하여보험료납입이연체중인경우에회사는 14 일 ( 보험기간이 1 년미만인경우에는 7 일 ) 이상의기간을납입최고 ( 독촉 ) 기간 ( 납입최고기간의말일이토요일또는공휴일에해당한때에는기간은그익일로만료합니다 ) 으로정하여계약자 ( 타인을위한계약의경우특정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 를포함합니다 ) 에게납입최고 ( 독촉 ) 기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용과납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날까지보험료를납입하지아니할경우납입최고 ( 독촉 ) 기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 ( 이경우계약이해지되는때에는즉시해지정산환급금에서보험계약대출원리금이차감된다는내용을포함합니다 ) 을서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 다만, 해지전에발생한보험금지급사유에대하여회사는약정한보험금을지급하여드립니다. 2 회사가제 1 항에의한납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하고자할경우에는계약자의서면에의한동의를얻어수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지아니한것으로봅니다. 회사는전자문서가수신되지아니한것으로확인되는경우에는제 1 항의납입최고 ( 독촉 ) 기간을설정하여제 1 항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 3 제 1 항에따라계약이해지된경우에는제 20 조 ( 해지정산환급금 ) 제 1 항에따라해지정산환급금을계약자에게지급합니다. 제 13 조 ( 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 )) 1 제 12 조 ( 보험료의납입연체시납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 ) 에따라계약이해지되었으나해지정산환급금을받지아니한 - 63 -
경우 ( 보험계약대출등에의하여해지정산환급금이차감되었으나받지아니한경우또는해지정산환급금이없는경우를포함합니다 ) 계약자는해지된날부터 2 년이내에회사가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있으며, 회사가이를승낙한때에는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에표준이율 + 1% 범위내에서각상품별로회사가정하는이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 다만, 금리연동형보험은각상품별사업방법서에서별도로정한이율로계산합니다. 2 제 1 항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제 1 조 ( 계약의성립 ), 제 9 조 ( 제 1 회보험료및회사의보장개시 ), 제 23 조 ( 계약전알릴의무 ), 제 25 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 및제 27 조 ( 사기에의한계약 ) 의규정을준용합니다. 3 제 1 항에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우라도계약자또는피보험자 ( 보험대상자 ) 가최초계약청약시제 23 조 ( 계약전알릴의무 ) 를위반한경우에는제 25 조 ( 알릴의무위반의효과 ) 가적용됩니다. 제 14 조 ( 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 )) 1 회사는계약자의해지정산환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에의해계약이해지된경우해지당시의보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 가계약자의동의를얻어계약해지로회사가채권자에게지급한금액을회사에게지급하고제 5 조 ( 계약내용의변경등 ) 제 1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게통지하여야합니다. 2 회사는제 1 항에의한계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을승낙합니다. 3 회사는제 1 항의통지를지정된보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게하여야합니다. 다만, 회사는법정상속인이보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 로지정된경우에는제 1 항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 회사는제 1 항의통지를계약이해지된날부터 7 일이내에하여야합니다. 5 보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 는통지를받은날 ( 제 3 항에의해계약자에게통지된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. - 64 -
제 3 장보험금의지급 제15조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 회사는피보험자 ( 보험대상자 ) 에게보험기간중에상해 ( 보험기간중에발생한급격하고도우연한외래의사고로신체 ( 의수, 의족, 의안, 의치등신체보조장구는제외하나, 인공장기나부분의치등신체에이식되어그기능을대신할경우는포함합니다 ) 에입은상해를말하며, 이하 상해 라합니다 ) 로장해분류표 ( 별표1 참조. 이하같습니다 ) 에서정한각장해지급률에해당하는장해상태가되었을때에는아래에정한금액을후유장해보험금으로보험수익자 ( 보험금을받는자 ) 에게지급합니다. 구분장해지급률지급금액 고도후유장해보험금일반후유장해보험금 80% 이상 80% 미만 보험증권 ( 보험가입증서 ) 에기재된보험가입금액 ( 이하 후유장해보험가입금액 이라합니다 ) 장해분류표에서정한지급률을후유장해보험가입금액에곱하여산출한금액 제 16 조 ( 보험금지급에관한세부규정 ) 1 제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에도불구하고영구히고정된증상은아니지만치료종결후한시적으로나타나는장해에대하여는그기간이 5 년이상인때에는해당장해지급률의 20% 를후유장해보험가입금액에곱하여산출한금액을지급합니다. 2 제 15 조 ( 보험금의종류및지급사유 ) 에서장해지급률이상해발생일부터 180 일이내에확정되지아니하는경우에는상해발생일부터 180 일이되는날의의사진단에기초하여고정될것으로인정되는상태를장해지급률로결정합니다. 다만, 장해지급률이결정된이후보장을받을수있는기간 ( 계약의효력이없어진경우에는보험기간이 10 년이상인계약은상해발생일부터 2 년이내로하고, 보험기간이 10 년미만인계약은상해발생일부터 1 년 ) 중에장해상태가더악화되는경우에는그악화된장해상태를기준으로장해지급률을결정하되장해분류표에장해판정시기가별도로정해진경우에는그에따릅니다. 3 장해분류표에해당되지아니하는후유장해는피보험자 ( 보험 - 65 -
대상자 ) 의직업, 연령, 신분또는성별등에관계없이신체의장해정도에따라장해분류표의구분에준하여지급액을결정합니다. 다만, 장해분류표의각장해분류별최저지급률장해정도에이르지않는후유장해에대하여는후유장해보험금을지급하지아니합니다. 4 같은상해로두가지이상의후유장해가생긴경우에는후유장해지급률을합산하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 5 제 4 항에도불구하고동일한신체부위에장해분류표상의 2 가지이상의장해가발생한경우에는합산하지않고그중높은지급률을적용합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 6 다른상해로인하여후유장해가 2 회이상발생하였을경우에는그때마다이에해당하는후유장해지급률을결정합니다. 그러나그후유장해가이미후유장해보험금을지급받은동일한부위에가중된때에는최종장해상태에해당하는후유장해보험금에서이미지급받은후유장해보험금을차감하여지급합니다. 다만, 장해분류표의각신체부위별판정기준에서별도로정한경우에는그기준에따릅니다. 7 이미다음중한가지의경우에해당하는후유장해가있었던피보험자 ( 보험대상자 ) 에게그신체의동일부위에또다시제 6 항에규정하는후유장해상태가발생하였을경우에는다음중한가지의경우에해당되는후유장해에대한후유장해보험금이지급된것으로보고최종후유장해상태에해당되는후유장해보험금에서이미지급받은것으로간주한후유장해보험금을차감하여지급합니다. 1. 이계약의보장개시전의원인에의하거나또는그이전에발생한후유장해로후유장해보험금의지급사유가되지않았던후유장해 2. 제 1 호이외에이계약의규정에의하여후유장해보험금의지급사유가되지않았던후유장해또는후유장해보험금이지급되지않았던후유장해 8 피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가피보험자 ( 보험대상자 ) 의장해지급률에대해합의에도달하지못하는때에는피보험자 ( 보험대상자 ) 와회사가동의하는제 3 자를정하고그제 3 자의의견에따를수있습니다. 제 3 자는의료법제 3 조 ( 의료기관 ) 의규정에의한종합병원소속전문의중에정하며, 장해판정에소요되는의료비용은회사가전액부담합니다. - 66 -