암생존자건강관리 / 이용주 연수강좌 소강당 암생존자건강관리 이용주 가톨릭대학교서울성모병원완화의학과 암생존자의정의 암생존자건강관리의목적 Cancer survivor 암진단후생존해있는모든사람 - 암치료자 - 진단후 5 년이상생존자 - 무병암생존자 예외 말기암환자 건강관리를통한 재발률및사망률암치료의순응도감소유지 수명연장 이차암감소 삶의질유지및 조기발견및치료증진 암환자의장기적인통합지지체계구축 1. 암생존자의 2 차암관리 이차암발생위험 : 일반인의약 1.1배 ~1.6배 원인 : 유전, 암치료, 환경인자 37.5% 의암환자들만적합한이차암검진받음 암생존자의 21.5% 만이이차암검진을권유받음 2차암검진의문제 : 짧은진료시간, 가이드라인의부재, 재발과이차암의혼동 이차암검진의기본전략 국내의구체적인권고안은아직없음 추적관찰의주기, 항목 해외가이드라인에근거 : ASCO, NCCN < 내용 > 기본암검진 + 맟춤형검진 : 원발암, 치료력, 가족력, 암진단후경과기간등을고려한검진 103
2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 위암환자에서권유되는암검진 1. 위내시경검사 ( 또는위장조영술 ) 2. 빈혈검사 (Hb) 3. 골밀도검사 4. 이외에일반인에게권유되는호발암검진시행 유방암환자에서권유되는암검진 1. 유방진찰및유방촬영 ( 또는유방초음파 ) 1 년간격시행 2. 호르몬치료를시행받는경우부인과검진 ( 부인과초음파포함 ) 매년시행 3. 호르몬치료를시행받는경우골밀도검사매년시행 4. 대장내시경 5-10 년간격시행 5. 이외에일반인에게권유되는호발암검진시행 6. 비만할경우적정체중유지권고 (BMI 20-25 로관리 ) 대장암환자에서권유되는암검진 폐암환자에서권유되는암검진 1. 대장내시경검사 : 수술첫 3년이후대장내시경검사확인후이상이없으면매 5년주기로검사시행 2. 복부초음파 ( 또는복부 CT) 3. 여성의경우유방촬영 ( 또는유방초음파 ) 4. 여성의경우부인과검진 ( 부인과초음파 ) 5. 남성의경우전립선검진 ( 직장수지검사또는전립선초음파 ) 6. 갑상선초음파 7. 이외에일반인에게권유되는호발암검진시행 1. 흉부 X선검사및흉부 CT검사 : 치료후첫 1-2년동안 3-4개월마다시행, 3-5년동안 6개월마다시행, 그이후로매년시행 2. 갑상선초음파 3. 위내시경 ( 또는위장조영술 ) 4. 유방촬영 ( 또는유방초음파 ) 5. 전립선검진 ( 직장수지검사또는전립선초음파 ) 6. 주치의의판단에따라두경부 MRI( 또는 CT) 검사시행 7. 이외에일반인에게권유되는호발암검진 8. 흡연하는모든환자에게반드시금연권유 전립선암환자에서권유되는암검진 이차암검진정리 1. 전립선암표지자 (PSA): 치료후첫 5년동안 6-12개월간격으로시행, 이후매년마다시행. 2. 직장수지검사 (DRE) 매년마다시행 3. 호르몬치료를받는경우골밀도검사시행 4. 위내시경검사 ( 또는위장조영술 ) 5. 흉부 X선검사 ( 또는저선량흉부 CT검사 ) 6. 매 5년주기로대장내시경검사시행 7. 복부초음파 ( 또는복부 CT) 8. 주치의에판단에따라뼈동위원소검사 (WBBS) 9. 이외에일반인에게권유되는호발암검진시행 이차암발병률 : 암생존자 > 일반인 아직암종별로개별화된권고사항과검사의효과에대한근거수준이미약함 재발검사와이차암검사를구분해야한다 이차암검진 : 호발암에대한조기암검진준수 + 문진 + 임상진찰 104
암생존자건강관리 / 이용주 2. 만성질환관리 흔히동반되는만성질환 : 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 골다공증, 빈혈, 변비, 소화불량 발생요인 : 생활습관위험요인, 암자체, 암치료, 기존만성질환 만성질환관리가중요한이유 5년이상생존한암생존자의 24% 는암이외의원인으로사망 고혈압 암이외동반질환중가장많음 : 35% 원인 : 항암제, 방사선치료 암에의해고혈압발생증가 심혈관계질환발생증가 주요사망원인 암생존자의혈압관리정도 : 일반환자보다낮음 치료 일반적인고혈압가이드라인을따름 정기적혈압측정, 생활습관교정 혈압약선택 : ACEI는유방암환자의재발과, 사망률증가와연관. 생활습관교정 : 흡연, 음주, 비만, 인슐린저항성있는경우생존률, 이차암의발생 고지혈증 항암치료와고지혈증 타목시펜 : 지질대사개선, 장기생존율향상에기여 Aromatase inhibitor : 지질대사저해, 고지혈증과심혈관질환의위험을증가 LHRH analogue : 고지혈증발병, 심혈관질환위험증가 고지혈증의관리 치료가이드라인 : NCEP ATP III 암생존자와 Statin 관찰연구 : statin이암관련사망률감소 NEJM 2012 메타분석 : Statin은암관련사망에영향을미치지않았다. PLoS One 2012 결론 : 스타틴의사용은심혈관계질환발생위험성을낮추며암의발생, 암관련사망에영향을미치지않는다. 당뇨 암생존자에서유병률 : 8.1% 일반인에비해합병증의관리가소홀해짐 암생존자에서당뇨고위험군 췌장암또는타장기암의췌장전이 이식후면역억제치료 당대사영향을미치는약물치료 : 스테로이드, 항암제, 항호르몬제 105
2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 당뇨의조절 혈당조절목표 : 혈당이 180mg/dl이상올라가지않도록관리 (Mayo clinic) 금연, 금주및운동을통해인슐린저항성감소 Anti-diabetic medication 인슐린의사용과암발생과의연관성은아직근거가부족함 각당뇨약제의부작용을고려한선택 골다공증 암종류 : 유방암, 전립선암, 고환암, 혈액암, 위암 골다공증위험성높은유방암환자의 32% 만골밀도검사시행 일반인에비해빠른골밀도감소 유방암환자중폐경후 AI 복용환자의골밀도감소 : 2.6%/ 년 ( 폐경여성 : 1%/ 년 ) 항암치료로인한조기폐경이된유방암환자의골밀도감소매년 7% 암생존자의골다공증원인 1 항암치료 a. 뼈의재형성과정에직접적영향 b. 생식호르몬의이상에의한조기폐경 c. Hypogonadism 유발 2 호르몬치료 3 방사선치료 4 약물 : steroid, 갑상선호르몬 5 수술 a. 위절제후칼슘섭취부족 b. Hypogonadism 유발 ( 난소절제, 고환절제 ) 골밀도검사대상 : 일반 NCCN : 암의종류에상관없이 hypogonadism 이생기는치료를받는모든암환자의경우, 치료전골다공증에대한선별검사를시행하고, 이후매 2 년마다 DXA scan 을이용한추적검사를시행 국내골밀도검사보험기준 : 고연령, 저체중, 골절과거력, 조기폐경, 골다공증유발약물복용 골밀도검사대상 : 암종별 골다공증의치료 유방암생존자 : 65세이상모든여성, 60-64세사이의골다공증가족력, 체중 70kg미만, 비외상성골절, AI 치료중인폐경후여성, 항암치료후조기폐경된여성 ASCO 위암생존자 : 위절제수술후 10년이후, 비외상성골절, 폐경후여성, 50세이상의남성, hypogonadism 미국위장관학회 전립선암 : 골절위험높은환자에게골다공증검사추천 갑상선암 : 호르몬제복용시골밀도를측정, 남성에서는추천하지않는다 체중부하운동, 금연 칼슘 (1200mg/day), Vit D(400-800 U/day) bisphosphonate : 유방암, 전립선암, 위암 남성환자 : alendronate와 risedraonate만근거있는치료로인정 주의사항 : GFR낮은경우주사제제한, ONJ위험성고려 106
암생존자건강관리 / 이용주 빈혈 Cancer related anemia : 75% cancer patient, 이중 40% 는수혈이필요하다 European Cancer Anemia Survey (ECAS) 보고에의하면, 빈혈을진단받은암생존자중오직 40% 의환자만이치료를받는다고답하였다 원인 : 연령, 암의종류, 암치료, 골수억제치료 ( 약물, 방사선조사 ) Hb 8g/dl 이하인경우중등도의빈혈로수혈필요함 치료 철분보충 경구보다비경구 (IV) 가효과가좋음 수혈 적혈구생성촉진제 (Erythropoietin stimulating agent; ESA) 항암및방사선치료로발생한빈혈 종양재발율및사망률증가, 혈전증증가등의가능성 영양, 운동및체중관리 영양관리의목표 암치료中 : 충분한식사섭취가목적 암치료後 : 지방, 칼로리섭취제한 과일, 야채, 전곡 (whole grain), 저지방유제품의섭취시유방암외적원인에의한사망률감소 the Nurse s Health study 암생존자의체중관리 : 채소와과일섭취장려, 지방섭취감소 비만 유방암진단후 5.9kg이상의체중증가시사망위험도증가 Rowan. et al. JCO 2002;20:1128-1143 Camoriano. et al. JCO 1990;8:1327-34; 유방암환자의경우비만에서사망위험, 원격전이모두증가 Marianne et al. 2011 JCO 대장암 : 고도비만에서사망위험, 재발율 2006 JNCI. James et al 증가 영양, 운동및체중관리 운동의효과 활력, 심호흡계건강, 삶의질, 우울감, 불안및피로에있어긍정적인영향 Diet와병행시체중조절에더욱효과적 암치료에의한체중증가의감소에는운동이가장효율적 권고사항 : 하루 30분이상 / 중등도강도 / 5 일이상미국암학회, CDC, 미국운동의학회, WHO 예방접종 2009 년신종플루유행당시예방접종환자는 34.1% 암생존자 : 면역억제또는면역약화상태 원인 : 질병의경과, 암치료로인해체액면역, 세포면역모두저하됨 권고예방접종 폐구균백신 인플루엔자백신 107
2013 년대한임상건강증진학회춘계합동학술대회 예방접종시주의사항 생백신 : 합병증발생가능성있음 금기 : BCG, MMR, 수두, Ty21a oral typhoid, 로타바이러스, 황열, 인플루엔자생백신, 대상포진백신 조혈모세포이식치료환자 이식후항체가가감소하여재접종요함 항목 : 인플루엔자사백신, 폐구균, Hib, MMR, 디프테리아 - 파상풍 - 백일해, 수두, B 형간염 108