응급의료에관한판례의분석과고찰 * - 급성기 3 대중증응급질환을중심으로 - 백경희 ** 1) 국문초록 응급의료 ( 應急醫療, emergency medical service) 란외상이나급환등, 환자의발생시에긴급진단과치료를필요로하는모든분야의응급질환을다루는현대의학의한분과이다. 3대중증응급환자의경우악결과가사망이나중장해를입게되기때문에, 응급실에서의초기대응에있어서의료기관내의료진의주의의무위반이발생하여악결과를야기했을경우그것이의료분쟁화 ( 醫療紛爭化 ) 되어소송으로이어지게될가능성이경증의응급환자에비하여월등히높은편이다. 본고에서는 3대중증응급질환에대한의료과실에관한판결을분석함으로써, 우리나라의응급의료체계의문제점을논의하고자한다. 궁극적으로는이들의생존율을높이는방법은이들환자들이조기에적절한치료를받을수있도록하여야한다. 첫째는이들환자들을숙련된의사가표준화된질환의중증도에따라체계적으로분류하는것이고, 둘째는이들을시스템이갖추어진의료기관에신속히후송하는것이다. 주제어 : 의료과실, 응급질환, 응급의료서비스, 뇌졸중, 급성심근경색, 중증외상, 응급의료체계 * 이논문은 2013 년정부 ( 교육부 ) 의재원으로한국연구재단의지원을받아수행된연구임 (NRF-2013S1A5A8023426) ** 인하대학교법학전문대학원조교수, 법학박사, 변호사
58 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 차례 Ⅰ. 문제의제기 1. 응급의료의문제점 2. 급성기 3 대중증응급환자의구조적특수성과문제점 Ⅱ. 응급의료상의일반적주의의무와급성기 3 대중증응급질환의특성에따른주의의무 1. 응급의료상의일반적주의의무 2. 급성기 3 대중증응급질환의종류와특성 Ⅲ. 우리나라판례에나타난 3 대중증응급질환이지니는특수성 1. 3 대중증응급질환에관한우리나라판례 2. 우리나라판례상 3 대중증질환에관한응급사고에관한분석 Ⅳ. 3 대중증응급질환에대한관리제도의정비필요성 1. 우리나라응급체계와 3 대중증응급질환에대한우리나라의관리수준 2. 외국의제도 Ⅴ. 결론 Ⅰ. 문제의제기 1. 응급의료의문제점응급의료 ( 應急醫療, emergency medical service) 란외상이나급환등, 환자의발생시에긴급진단과치료를필요로하는모든분야의응급질환을다루는현대의학의한분과이다. 이렇듯다루는분야가광범위하다보니충분한지식과숙련된기술을지닌의료인에의해서이루어져야하고내과계및외과계응급질환을등에대한폭넓은지식이필요하다는특성을지니고있다. 사회가발전할수록건강한삶과생명연장을추구하는경향이높아지고있기때문에의료의필요성은보다강해지고있는추세이다. 그중에서도긴급성을태생적특성으로지니고있는응급의료의경우, 초기에어떻게대응하고치료하는가에따라모든국민이지니고있는자연권인 생명권 과 건강권 을유지할수있는지및없는지가결정되므로매우중요하다. 우리나라응급의료는외상환자등이중증도와전문화된센터와상관없이지역적거리만을기준으로하여이송되고있다는점과 1) 환자들이 3차의료기관급의대형병원응급실로의이송을원하고있어대형병원응급실에환자들이집중되어 2) 즉각적인치료가지연되어악결과의발생가능성이높다는점 3) 등오래전부터문제점이지적되어왔다. 그렇기때문에국가적차원에서응급의료에소요되는시간을줄이고사각지대를해결하는것에주안점을두어응급의료를선진화하기위한정책 1) 정경원 장정문 김지영 백숙자 송서영 강찬숙 이국종, " 현재의국내응급의료체계에서중증외상환자의이송지연 ", 대한외상학회지, 제 24 권제 1 호, 2011. 6, 26 면 2) 더구나대형병원응급실에내원하는환자들의대다수가중증도의질환으로내원한것이라기보다는경증의환자로서당일퇴원하는환자들이기때문에, 증증환자들이적기에치료를받을수있는기회를놓치게되는가능성이높다. 3) 길숙영 김옥준 박진선, 응급의료센터의체류및입원대기시간지연요인, 기본간호학회지 제 6 권제 3 호, 기본간호학회, 1999. 12, 527 면
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 59 을추진해왔다. [ 표 1] 2010-2012 응급의료선진화추진개요 4) 2. 급성기 3대중증응급환자의구조적특수성과문제점 2011년을기준으로우리나라의약 5천만의국민중연간 1천만명에해당하는환자가응급실에이송되는응급상황이발생하고있고, 이들중약 14만명에이르는환자는급성기 3대중증응급질환자 ( 비외상성뇌출혈과뇌경색을포함한뇌혈관질환, 급성심근경색, 중증외상을의미한다, 이하 3대중증응급환자 라약칭한다 ) 에해당한다. 5) 3대중증응급환자의경우악결과가사망이나중장해를입게되기때문에, 응급실에서의초기대응에있어서의료기관내의료진의주의의무위반이발생하여악결과를야기했을경우그것이의료분쟁화 ( 醫療紛爭化 ) 되어소송으로이어지게될가능성이경증의응급환자에비하여월등히높은편이다. 4) 보건복지부, 2013-2017 년응급의료기본계획 ( 안 ) 공청회자료, 2013. 2 5) 응급의료기관현황과발전방향 - 당직전문의의무화 40 일, 현안을중심으로 -, 국회의원문정림주최공청회자료, 2012. 9. 12, 14-15 면
60 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) [ 표 2] 3 대중증응급질환으로인한사망율 6) 본고에서는이러한점에착안하여우리나라에서응급실내에서의료사고가발생하여의료과실및시스템상의이유로의료분쟁화가된판결사안을구체적으로분석하여첫째, 3대중증환자에있어응급의료사고가발생하게되는의료인의주의의무위반의유형으로는어떠한것이있는지, 둘째, 행위주체와관련하여어떠한종류의의료인이더많은비중을차지하는지및그로인하여판결의결과에미치는영향은무엇인지, 셋째, 법원의판결에서 3대중증중더많은비중을차지하는질환은무엇인지및의료기관내지의료진의과실비율은어떠한지를확인하고자한다. 나아가우리나라의판례에서 3대중증응급환자사고의유발율을줄이기위하여우리나라응급의료시스템에있어필요한정책적방향은무엇인지를제시하기위해, 응급의료선진국의시스템을고찰하고자한다. Ⅱ. 응급의료상의일반적주의의무와급성기 3 대중증응급질환의 특성에따른주의의무 1. 응급의료상의일반적주의의무 1) 의사의법적주의의무와객관적판단기준 의사의법적주의의무의내용은선량한관리자의주의로서진료당시의일반의학적지식정도의 6) 보건복지부 2013-2017 년응급의료기본계획 ( 안 ) 공청회자료, 2013. 2, 응급의료통계연보 (2011), 중앙응급의료센터, 응급의료통계연보 (2012), 중앙응급의료센터
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 61 능력을갖춘통상적의사가베풀어야할주의이다. 이는위법한결과발생의사실적가능성에대한합리적인예견가능성을전제로하는결과예견의무와그결과발생을저지함에적절한조치를강구할결과회피라는두가지의무의구조로되어있다. 7)8) 결과를회피하기위해서는논리적으로결과의예견을전제로하고있다. 9) 이러한의사의의료행위에대한주의의무해태여부에관한판단에는원칙적으로민법일반의판단기준인거래상요구되는객관화된주의가적용되는한편, 의사의책임귀속은직업책임의전형이므로그주의는의학전문적기준이어야한다. 그러므로해당의료행위가의학및의료수준에상응하는지여부가우선적기준이되며, 10) 해당의료분야에있어사려깊고, 양심적이고, 경험있는의사로서일반의학내지그전문분야의수준에서가능한것인가에따라판단되어야한다. 11) 대법원은 의사의진찰ㆍ치료등의의료행위를함에있어서는사람의생명ㆍ신체ㆍ건강을관리하는업무의성질에비추어환자의구체적인증상이나상황에따라위험을방지하기위하여요구되는최선의조치를취하여야할주의의무가있고, 의사의이와같은주의의무는의료행위를할당시의료기관등임상의학분야에서실천되고있는의료행위의수준을기준으로삼되, 그의료수준은통상의의사에게의료행위당시일반적으로알려져있고또시인되고있는이른바의학상식을뜻하므로진료환경및조건, 의료행위의특수성등을고려하여규범적인수준으로파악되어야 한다고하여의료과실의구체적판단규준에관하여제시한바있다. 12) 2) 응급의료에서의긴급성과의료환경이지니는의미의사의주의의무의구체적규준을판단함에있어그의사가놓여있는진료의인적 물적환경이나진료당시의사정도주관적수정요소로고려되어져야한다. 13) 대법원역시의료시술의전문성, 난이도등의차이와의료기관의인적구성, 물적시설및지역적인특성, 제공하는의료서비스의질에 7) 석희태, 의료과오민사책임에관한연구, 연세대학교대학원법학박사논문, 1998, 81-82 면 8) 대법원도의료과오사건에있어서의의사의과실은일반의의사가그당시의학상일반적으로인정된지식과기술에의해서결과발생을예견할수있음에도불구하고그결과발생을회피하지못한과실이검토되어야할것 이라고판시하였다.; 대법원 1984. 6. 12. 선고 82 도 3199 판결 9) 추호경, 의료과오에관한연구, 서울대학교대학원보건학박사논문, 1992, 85 면 10) 그기준에대하여통상의의사에게당시에일반적으로알려져있고시인되고있는임상의학적상식이라는견해 ( 김선양, 의료과오에있어서인과관계와과실, 재판자료 제 27 집, 1985. 8, 93-95 면 ), 의학수준을의료수준과구분하되연수또는강습을통해일반의사에게보급된의술수준 경험수준을지칭하는후자가법적기준이되어야한다는견해 ( 문국진, 의료의법이론, 고려대학교출판부, 1982, 79-80 면 ), 일반인이아니라통상의의사가갖추어야할의료당시의의학적전문지식과기술이라는견해가있다 ( 이은영, 채권각론 ( 제 4 판 ), 박영사, 2004, 928 면 ). 11) 안법영, 산부인과진료와의사의주의의무 - 대법원판결례의분석을중심으로 -, 의료법학 창간호, 대한의료법학회, 2000. 5, 59-60 면 12) 대법원 1987. 1. 20. 선고 86 다카 1496 판결, 대법원 2001. 3. 23. 선고 2000 다 20755 판결, 대법원 2004. 4. 9. 선고 2003 다 33875 판결등참조 13) 신현호 백경희, 의료분쟁조정 소송총론, 육법사, 2011, 204 면
62 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 따른의료수가의차등, 치료계약에이르게된경위, 수술 처치등치료경과와난이도, 기타제반사정에상응한의료보험수가의차등을인정하고있다 14). 의료행위에있어서는응급을요하는상황이존재하는바, 주의의무판단에있어서는이러한의료적특수성이고려되어야한다. 이에는시간적으로조치가시급하다고하는시간적긴급성과생사에관한중요한문제에관한사항적긴급성이있다. 이러한경우환자에대하여신속한치료가행하여지지아니하면생명에위급한상황이초래되므로의사는통상의의료행위와는달리시간적제약속에빠른진단과함께이에상응하는치료를해야한다. 15) 따라서의사가긴급한치료를할것인가말것인가의여부는즉시치료로시행하였을때의이익과충분한준비를다하지못하고치료를하는것으로부터오는위험을비교형량하여결정하여한다. 16) 응급으로치료를하는것이환자의구명을위하여필요하다고판단되어치료를시작한경우에그판단과관련하여의사로서준수하여야할주의의무를다한이상악결과에대하여의사에게책임을묻는것은문제가있다. 그러한연유로대법원은 전문의가아닌일반의이고, 혼자야간응급실의당직근무를하고있었으므로그의과실유무를판단함에있어서는전문의가아닌일반의를표준으로하고, 당시진료환경및조건, 야간등급의료의특수성을고려하여야할것이다 라고하여응급상황의경우발생되는제반상황하에서의사의주의의무를완화한바있다. 17) 그러나대법원은 피고에게망인의급성심근경색을제때에진단하지못한과실이있는지여부에관하여, 주의의무의기준은진료당시의이른바임상의학의실천에의한의료수준에의하여결정되어야하나, 그의료수준은규범적으로요구되는수준으로파악되어야하고, 해당의사나의료기관의구체적상황을고려할것은아니다 라고하여다소배치되는듯한판시를하기도하였으나, 18) 실제에있어서긴급성과의료환경은피고의책임을제한하는요소로작용하고있는듯하다. 3) 응급의료상의주의의무의유형응급의료가지니고있는특성에의할때응급의료의주의의무로서일반적인의료행위에있어서의주의의무중에서도주로논의가될수있는영역은진단 검사상의주의의무, 응급의료에관한설명의무, 전원내지전의의무가있다. 응급의료를통하여세부진료과목이정해져서그에따른수술과입원치료가이루어진다면이후부터는일반적인의료행위와유사한절차에의하여진행이되기때문이다. 14) 대법원 1995. 12. 8. 선고 95 다 3282 판결, 대법원 1986. 10. 28. 선고 84 다카 1881 판결 15) 전광백, 의료과오와주의의무, 의료법학 제 6 권제 1 호, 대한의료법학회, 2005. 6, 365-369 면 16) 범경철, 의료과오사건에서의사의과실을인정하기위한요건, 의료법학 제 8 권제 1 호, 대한의료법학회, 2007. 6, 229 면 17) 대법원 1999. 11. 23. 선고 98 다 21403 판결참조 18) 대법원 2003. 1. 24. 선고 2002 다 3822 판결등
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 63 (1) 진단 검사상의주의의무응급의료에있어서는환자의생사와관련된긴급한상황이발생되어있기때문에신속한진단과검사절차가필요하다. 특히진단과정에있어서의사가환자에대하여행하는문진 ( 問診 ) 시, 환자가질환이나사고로인하여의식을상실하거나통증으로인하여답변을제대로하지못하는상황이발생되기때문에환자본인이아닌그의가족이나관계인, 구급대원들이대신하여환자의증상이나사고경위를설명하여야하는경우가발생한다. 19) 의사가이와같은문진을제대로행하지아니하여환자의증상에대한정보를수집하는것에실패할경우이는곧바로환자의생사에영향을미칠수있으므로의사의문진시환자이외의유관자들에대한경위청취가필요하다. 20) 의사가환자의증상을파악하기위하여시행하는검사에있어어느범위의검사까지시행하여야하는문제가발생한다. 21) 예를들어교통사고환자와같이다발성으로외상을입게된환자에대하여는단순히시진 ( 視診 ) 을통하여파악되는환자의현상태만을보는것에그쳐서는아니되고, 환자의주호소와연계하에교통사고로인하여주로발생하는질환을염두에두어환자의전신상태에대한면밀한검사가필요할수도있다. 22)23) 또한전신마취하에응급수술이필요한경우, 환자의기왕증이나알레르기병력등에대한문진과심전도내지알레르기반응검사를통하여환자에게발생할수있는사고발생가능성을사전에차단할필요가있다. 24) (2) 응급의료상설명의무응급의료에관한법률제9조제1항에서는응급의료종사자에게응급환자가의사결정능력이없거나설명및동의절차로인하여응급의료가지체되면환자의생명이위험하여지거나심신상의중대한장애를가져오는경우를제외하고는응급환자에게응급의료에관하여설명하고그동의를받아야한다고규율하고있다. 대법원도환자에대한약품투여에의한부작용으로대퇴골두골저무혈성괴사의증상을유발할 19) 문성제, 응급의료에서의의사의주의의무와법적책임, 한국의료법학회지 제 18 권제 1 호, 2010, 6, 161 면 20) 서울고등법원 2008. 8. 19. 선고 2007 나 24406 판결에서법원은 피고병원의료진이망인의회사동료들과 119 구조대원들에게망인의내원경위나이송중의증상등을자세히물어보았더라면비록내원당시망인의상태가일반인의관점에서음주로인한것처럼보였다하더라도의료전문가인피고병원의료진으로서는뇌손상등의가능성을충분히의심할수있었을것으로판단된다. 고하여유관자들에대한경위청취가필요함을판시하였다. 21) 문성제, 전게논문, 161 면 22) 서울고등법원 1997. 7. 3. 선고 96 나 9715 판결, 서울고등법원 2000. 2. 29. 선고 99 나 52215 판결 23) 부산대학교산학협력단 ( 연구책임자조석주외 11), 응급의료정보센터직원전문화교육프로그램개발및시행 < 별첨보고서 > 응급의료정보센터와응급의료체계, 보건복지부 국립중앙의료원, 중앙응급의료센터, 2011. 11, 123 면 24) 대법원 1996. 6. 11. 선고 95 다 41097 판결
64 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 수있는솔루메드롤이라는약제의투약과관련하여, 원고가생명이위독한상태하에서의식이회복되기전까지의투약에관한한, 사전의설명이불가능하여긴급한경우에해당한다할것이므로, 그때까지의설명의무를부인한원심판단은옳다고수긍된다. 그러나위원고가의식을회복한후에도치료의경과와부작용의가능성에관한설명의무가없다고판단한것은 수긍하기어렵다. 고하여응급의료에관한법률의취지와동일한맥락에서설시한바있다. 25) (3) 전의 ( 轉醫 ) 전원 ( 轉院 ) 의무의사가당시의료기관의수준과지역적특성에따라의학설비내지의료기술을구비하지않고있는경우에는필요하다면일정한범위의응급처치를한후, 상급의료기관이나타전문의의진료를받도록환자를전원시켜야할전원의무내지전의의무가파생된다. 26) 이는응급의료에관한법률제11조제1항에도명시하고있다. 27) 의사가환자를다른의사에게전송하여야하는전의시킬의무에대해서는전문의제도하에서는환자의질병이자신의전문외의영역에해당할때에전문의로서의주의의무로서파악되며, 전원의무는의사가환자의상태에비추어다른의료기관에있어서의치료의필요성이적극적으로평가될경우에발생하는주의의무로서양자모두결과회피의무의성격이강하다. 응급의료체계에있어서전의또는전원과관련된시스템적측면에서도상급의료기관에의전원시협력병원등의체계적절차를갖추게하여가급적즉각적인전원이가능할수있도록정비되어야한다. 28) 복부자상을입고피고 1병원응급실에내원한환자에대하여당직의사인인턴 A가 B와함께응급처치후일반외과과장 C에게보고후중환자실에빈병상이없으면응급수술이가능한다른병원으로전원하라는지시를받은뒤, 응급수술팀이없고보유혈액이없는응급의료지정병원이아닌피고 2병원일반외과과장 D에게전화를걸어당시환자의상태가정상이라는이유로전원을하였다가환자가출혈로사망한사안에서, 대법원은피고 1병원의의사 A는복부외상환자의경우초기의혈색소수치가정상일수있고망인의활력징후는수액공급으로정상화되어특별한출혈소견을보이지않았다할지라도, 망인이내원시복부출혈과소장돌출을보였고피고 1병원의일반외과과장 C가응급수술준비를지시한점에비추어망인이즉각적인응급개복술을받아야할환자임을알수있었음에도불구하고잘못판단하여즉각적인응급개복술의실시가불가능한피고2병원으로전원을시킨과실을지적하였다. 또한 A에게피고 2병원에대하여응급실에서의초기상황과시행된처치에대한반응등에관한정보를제공하지아니한잘못이있다고본원심의판단을수긍하였다. 29) 25) 대법원 1994. 4. 15. 선고 92 다 25885 판결 26) 박종원, 의사의주의의무와의료과오책임의근거에관한고찰, 전북법학논집 제 1 집, 전북대학교법학연구소, 2000, 195-196 면 27) 이와관련하여응급의료시전원의법적책임문제와관련하여서는정정일, 응급의료에관한고찰, 안암법학 제 27 호, 2008, 310-311 면 28) 平沼髙明, 転医させる義務, 現代裁判法大系第 7 巻医療過誤, 新日本法規, 1998. 12, 157-258 面
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 65 2. 급성기 3대중증응급질환의종류와특성 1) 급성기 3대중증응급질환의개념 (1) 뇌혈관질환뇌졸중 (Stroke) 은뇌혈관이나뇌혈관주변의병변과심장질환, 혈액의이상등에의하여일어나는급성또는만성신경장애로갑자기의식장애, 언어장애, 운동마비등이발생하는것을지칭하며, 중풍으로알려져있는질환이다. 뇌졸중은크게혈관이막히는허혈성뇌졸중 ( 뇌경색 ) 과뇌혈관이터지는출혈성뇌졸중 ( 뇌출혈 ) 으로구별되며, 전자는다시뇌혈전증과뇌색전증으로구분된다. 뇌혈전증은고혈압, 당뇨병, 고지혈증등에의하여뇌동맥이나경동맥에동맥경화증이초래되어동맥의벽이두꺼워지거나딱딱해지는질환이고, 뇌색전증은심장판막증또는심방세동등의질환에의하여심장내의혈류이상으로혈액의일부가혈전을형성하면서이것이떨어져나가뇌혈관을막게되어발생하는것이며, 뇌출혈은고혈압으로인해뇌혈관내의압력이높아지면서발생하는원발성뇌출혈 뇌동맥류가어떠한계기에의하여터져서발생하는지주막하출혈 선천적인뇌동정맥기형으로야기되는뇌출혈등이존재한다. 징후는병변위치에따라나타나며, 병력청취와신체검사, 신경학적검사, 진단을위하여즉각적으로응급실에서필요한검사로혈당측정, 전산화단층촬영 (emergent noncontrast CT), 심전도가있다. 특히응급전산화단층촬영의경우필수적이며그후의치료결정에큰영향을미치므로이의실시가중요하다 30). (2) 급성심근경색급성심근경색은급성관상동맥증후군의하나이다. 급성관상동맥증후군은급성흉통과같은허혈성심질환의급박한임상소견을가진환자군을지칭하는것이다. 이중급성심근경색은심장을둘러싼채심장에혈액을공급하는동맥의일부또는전부가막혀서심근의일부가허혈로괴사하는질환으로이를주소로응급실을내원한성인은약 15% 에달한다고한다. 31) 급성심근경색은허혈성흉통, 연속적으로기록한심전도에서변화가관찰되는경우, 혈청내심근효소의증감이확인되는경우중 2개이상이해당되는경우진단할수있다. 급성심근경색증으로인한사망의약반수가발병후첫 4-6시간에일어날정도로급사할수있는치명적인질환이므로, 일단급성심근경색이발생하면얼마나신속하게치료하느냐에따라결과가좌우된다. 32) 29) 대법원 2005. 6. 24. 선고 2005 다 16713 판결 30) 서울대학교의과대학의학교육연수회편, 새로쓴응급처치진단과치료, 서울대학교출판부, 2005. 3, 685-699 면 31) 새로쓴응급처치진단과치료, 371-372 면 32) 배현아, 응급의료법개정에따른다중이용시설응급장비설치의무, 한국의료법학회지 제 16 권제 1 호, 한국의료법학회, 2008. 6, 8-9 면
66 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) (3) 중증외상 ( 重症外傷 ) 중증외상환자는교통사고ㆍ추락사고등으로인하여다발성골절ㆍ출혈환자등을예로들수있고기대생존확률이일정수준미만인외상환자이다. 외상의 3대사망시기는수초에서수분내에사망하는초기사망시기와, 수분에서수시간내에사망하는두번째사망시기, 수일에서수주내에합병증등으로사망하는세번째사망시기로구분하며, 이중중증외상환자의치료에있어 Golden hour로분류되는것은두번째사망시기에해당하며저문적외상생명구조술의주대상이되는시기로, 신속한평가와조기치료가필수적이라고한다. 외상환자의초기평가와처치는중증도분류를통하여환자를분류하는것에서부터시작된다. 이는치료의우선순위에따라분류되는것으로의료기관의수용능력이충분할경우생명이위독한환자나다발성외상자를우선하여치료한다는 Multiple casualties 원칙, 의료기관의수용능력이부족할경우생존가능성이높은환자부터치료한다는 Mass casualties 원칙, 환자의중증도에따라즉각적인치료로만생존가능한긴급환자, 즉각적인치료가없더라도사망하거나중장애에이르지않지만수시간내에치료를요하는응급환자, 생체징후가안정되고의식이명료한비응급환자, 이미사망하는등생존가능성이없는지연 / 사망환자로구분된다. 33) 2) 급성기 3대중증응급질환의특성응급의료는긴급성을지니고있을뿐만아니라, 그중 3대중증응급환자들은생사의갈림길에처한상태이기때문에, 정상적인상황에서이루어지는의료처치와달리, 환자본인의판단에의한자기결정권의행사를통하여의료행위의시행여부가결정되는것이아니라, 전적으로의료진에의하여의료행위의시행여부와계획이결정되는양상을띠게된다. 응급의료중경증의질환의경우환자가일과시간에의료기관을방문할수없어불가피하게일과시간후에응급실을경유하는경우이다. 따라서경증질환의경우대다수환자가의료처치가지연된다고하더라도환자의생사에는영향을미치지않고호전되므로의료사고로발전하는경우는많지않다. 반면 3대중증응급질환의경우치료의적기 ( 適期, 의료영역에서는 Golden time 이라고명명한다 ) 를놓칠경우환자가사망하거나치명적인중장해를입는악결과 ( 惡結果 ) 의유발율이높다. 그렇기때문에의료진이 3대중증응급환자에대한초기대응을얼마나적절하게수행하였는지가환자의생사를결정하는것이다. 33) 새로쓴응급처치진단과치료, 847-849 면
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 67 Ⅲ. 우리나라판례에나타난 3 대중증응급질환이지니는특수성 1. 3대중증응급질환에관한우리나라판례 1) 뇌혈관질환에관한판례의유형 (1) 대법원 2012. 6. 14. 선고 2010다95365 판결 甲병원의료진이좌뇌출혈이발생하여응급실로내원한환자에게 3차에걸친뇌 CT 촬영등을시행한다음, 출혈추정시점으로부터약 7시간, 응급실내원시점으로부터약 5시간이지난후개두술로혈종제거와중대뇌동맥폐색술을시행하였으나환자가사망한사안에서, 대법원은 망인의상태는피고병원에내원하였을당시이미 h&h iv 등급에해당하는것으로보이고, 그러한경우피고병원의료진은망인의임상상태, 뇌동맥류및뇌출혈의특성, 수술의난이도등을고려하여망인에대하여보존적치료를하다가지연수술을할것인지, 조기수술을할것인지, 아니면초조기수술을할것인지를선택할수있으며 ( 설령망인이 h&h iii 등급에해당한다고하더라도, 피고병원의료진은조기수술, 초조기수술등을선택할수있다 ), 따라서피고병원의료진이망인의상태파악및수술에필요한여러가지검사를거쳐망인의출혈추정시점후약 7시간, 피고병원응급실내원후약 5시간이지나수술을한행위가진료방법의선택에관한합리적범위를벗어난것이라고볼수없다. 그리고망인의뇌동맥류상태에비추어, 높은사망률을수반하는중대뇌동맥폐색술대신뇌혈관우회술이가능한상태였다고단정할수도없다. 그럼에도피고병원의료진에게가능한한빨리응급개두술을통하여혈종제거와뇌혈관우회술을실시할의무가있다는전제하에판시사정만으로의료과실이있다고판단한원심판결에는의료과실에관한법리를오해한위법이있다. 고하였다. (2) 서울고등법원 2003. 11. 25. 선고 2000나48113( 본소 ), 2000나48120( 반소 ) 판결환자가교통사고후발생한개방성골절에대하여수술을시행받던중뇌출혈이발생한사안에서, 환자가피고병원에입원할당시에는뇌동맥류의파열이발생하지아니하였고, 뇌동맥류의존재를의심할아무런사유도없었으며, 특히이사건수술전위원고에게갑작스러운의식의저하나새로운신경학적결손을시사하는증세가없었으므로뇌혈관조영술을실시할근거는없었던사실, 통상의뇌동맥류의발생원인과그부위및치료방법, 환자에대한뇌동맥류존재의확인필요성과그방법및위험성, 나중에확진된위원고의뇌동맥류발생부위와그치료방법, 이사건수술을전후한위원고의상태변화여부등에비추어보면, 피고병원이환자에대하여뇌동맥류의존재여부를사전에확인하지않은것에어떠한과실이있었다고보기어렵고, 아울러이사건수술과위원고의뇌동맥류파열사이에어떠한인과관계가있었다고볼자료도없으므로원고들의이부분주장은이유없다고보았다.
68 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 2) 급성심근경색에관한판례의유형 (1) 기각사례 1 대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카1881 판결한밤중인 01:10경에수련의로서홀로당직근무를하다가문진에대하여심장질환은없다고하면서극심한호흡곤란을호소하는환자를진료함에있어서그가가지고있는의학지식에의하여그치료방법으로우선호흡곤란을완화시키기위한대증요법을쓰기로하고그대증요법에일반적으로쓰이는주사약제인아미노피린을선택한다음간호원에게지시하여적절한방법에따라주사하였다면, 비록아미노피린이심장천식, 관상혈관장애에그효능이있으나급성심근경색, 심한심근장애등의환자에게는주의하여주사하여야할것이고일반적주의사항으로급히주사를할때드물게는돌발사의위험이있다고하더라도그진료방법이나약제의선택및사후의처치과정에서명백히합리성을결한것이아닌한그것은의사의재량에속한다할것이므로그치료중에환자가사망하였다하여의사에게막바로의료과오상의책임을물을수는없다고하였다. 2 부산고등법원 2010. 08. 26. 선고 2009나14722 판결망인이피고병원에내원하였을당시상복부복통과흉부불쾌감을보였으나급성심근경색의전형적인증상인심한흉통을호소하지는아니한점, 민물장어를먹은후 30분경과시부터구토 (3회) 와복통, 호흡곤란이있다고대답하여음식물과관련한질환일가능성이높았던점, 망인은 29세의젊은남자로평소고혈압이나당뇨, 동맥경화등심근경색을유발할수있는병으로치료받은전력이없고, 고혈압이나당뇨도없어망인의심근경색발병의가능성을고려하기어려웠던점, 망인이구토와복통을호소하여응급실단계에서는이러한증상을해소함이주된치료로될수밖에없어보이는점, 가사심근경색을의심하였더라도검사등으로이를확진하기전에서는적절한조치를취하기도어려워보이는점등에비추어보면, 망인에게상복부복통과흉부불쾌감의증상이있었다는사정만으로피고병원의료진에게급성심근경색을진단하지못한과실이있다고단정하기어렵고, 가사피고병원의료진에게진단상의과실이있다고하더라도아래에서보는바와같이심근경색의자연적진행으로심정지가발생할개연성이높았던점등에비추어보면위와같은과실이있다고하더라도망인의사망과사이에인과관계가있다고보기도어렵다고할것이므로, 원고들의위주장은이유없다. (2) 인용사례 1 부산고등법원 1996. 8. 23. 선고 96나2637 판결 발열, 오한, 두통, 구토, 어지러움등의증세로피고병원응급실에가서수련의소외 A로부터 1차진료를받은후귀가한환자가약 14시간이지난뒤다시피고병원응급실에가서치료를받았고, 2차진료과정에서담당의 B가기관지삽관술을시도하다가떨어져나간후두경램프가망인의기도안에박히는사고가발생하였고, 환자는 2차내원후불과 3-4시간만에급사하였다. 법원은망인의최초의증상은단순한감기, 몸살의증상이라기보다는이보다더중한심장이상등의위급한증세가나타나고있었다고보이므로 1차진료의사 A 가단순한감기, 몸살의증세로오진한결과감기몸살약만처방하여귀가시킴으로써 1차진료이후곧바로적절한검사와그에따른적절한치료를받을수있는시기를놓치게하였고, 2차진료의사 B가심폐소생술을실시하다가후두경램프가떨어져나가서그것이갑자기증세가악화되어호흡곤란의상태에빠져자가호흡능
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 69 력이약화된피해자의기도를막음으로써피해자가사망에이르게되었다고판단하였다. 동판결에서법원은진료의사의단순한오진으로인하여곧바로적절한검사와그에따른적절한치료를받을수있는시기를놓치면사망의결과에까지이르게되는위급한증세에있었다는중증질환의특성을설명하면서도, 피고병원의책임제한사유로의료행위의특성, 망인의원천적인위급한병세, 의사인피고들의과실유형과그정도등을고려하였고피고들의책임을 50% 로제한하였다. 동사건의피해자는 26세의여성이며, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 1,900만원 34) 이었다. 2 부산고등법원 2000. 5. 19. 선고 98나14351 판결 동료직원들과회식을하면서술을마시고귀가한후음식을먹지못하고구토증세를일으킨환자가피고병원응급실당직의사로근무하던레지던트 1년차 A와레지던트 2년차 B의진료를받게되었다. 법원은 A 와 B는급성심근경색을확진한후지체없이혈전용해제를투여하는등재관류를위한처치를하여야함에도두시간반이경과하도록이를하지않았고, 환자가등및우측옆구리통증을호소하였으므로몰핀을투여하는등적절한조치를하였어야함에도이역시그에대한조치를취하지아니하였으므로과실이있다고판단하였다. 동판결에서법원은급성심근경색증이병원에도착하기전에 30-40% 의환자가사망하는것으로알려져있고, 병원내사망률이 15% 에이르는치명적질환인점과 A와 B의혈전용해제미투여의과실과관련하여그요법과관련된실제효능, 부작용, 치료시간및내용을종합하여피고측의책임을 25% 정도로제한하였다. 동사건의피해자는 30세의여성이며, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 1,250만원 35) 이었다. 3 부산고등법원 2006. 4. 13. 선고 2005나18016 판결 심와부통증과흉부불편감을호소하여 의료원응급실에 1차내원한환자에대하여근무의사들로서는심전도검사결과심근경색을확정적으로진단할수없었다하더라도적절한시설을갖춘곳에입원시켜계속적인심전도검사및심근효소검사를하는등임상적으로안전하다고증명될때까지숙련된내과의사의관찰을받게하여야할주의의무가있었음에도이를해태하여급성위장염이라고진단하여그에따른처방및내과외래방문을권유하며 의료원에서퇴원시킨과실이있다. 위환자가호흡정지상태로다시 의료원에 2차내원하였다면, 허혈에의한뇌손상을방지하기위한응급치료로서최소한 4~5분내에기도삽관을하여기도를확보하고심폐소생술을시행하여야함에도불구하고손 숙이응급실에도착한때로부터 15분이지난 11:00경기도삽관을하는등응급조치에관한과실이있다고보았다. 동판결에서법원은의사에게부여된폭넓은재량, 환자에대한문진에비추어그질병을급성위장염으로진단할수있는하나의자료의존재, 흉부통증의정도가일반적심근경색의정도보다미약하였고, 급성심근경색의사망률, 심폐소생술시사망률에비추어피고의손해배상책임의범위를 50% 로제한하였다. 동사건의피해자측위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 3,500만원 36) 이었다. 34) 소외망백 0 복금 10,000,000 원, 원고최 0 화금 5,000,000 원, 원고최 0 비, 최 0 찬각금 2,000,000 원 35) 위망인금 8,000,000 원, 원고김 선금 2,000,000 원, 원고김 X 선, 김 Y 선, 김 Z 선, 김 준, 김 연각금 500,000 원 36) 망손 숙의위자료는 1,200 만원, 원고김 규의위자료는 800 만원, 원고김 정, 김수, 김 욱
70 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 4 부산고등법원 2010. 8. 26. 선고 2009나19284 판결 피고병원의료진으로서는환자가내원당시호소한흉통등심근경색증을의심할수있는증상과망인을처음진료한 A가심장이상을의심하여시행한 1차심전도검사결과상동성빈맥에 ST분절의변화및 T파가역전되는변화가관찰되었을무렵이나, 늦어도그후혈액화학검사결과상근육의괴사나심근의괴사를암시하는크레아티닌인효소, 마이오그로빈수치가정상범위보다높은것으로보고된때에는망인의심근경색증을진단할수있었다고할것이고, 가사그렇지않다고하더라도적어도 2차심전도검사결과가나온때에는망인의급성심근경색증을진단할수있었다고할것임에도불구하고심근경색증에대한적절한처치를하지아니한과실로환자가사망한것이다. 동판결에서법원은환자가이사건전단클론감마글로불린병증, 다발성골수종등의기왕력이있고, 내원당시환자의활력징후가정상이었다가갑자기상태가악화되어그진단에있어서어려움이있다는점에비추어피고병원의배상책임의범위를 40% 로제한한다. 동사건의피해자는 69세의여자이고, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 3,200만원 37) 이었다. 5 서울고등법원 2009. 9. 24. 선고 2009 나 8408 판결 망인이피고병원에내원하였을당시호소한명치부위의통증이심근경색으로인한것일가능성을배제할수는없을것이므로, 피고로서는망인의내원당시인이사건당일 10:40경적어도망인이다시통증을호소한이사건당일 12:00경에는망인의명치부위통증을위장장애로만볼것이아니라망인의증상이심근경색에의한것일가능성을의심하고급성심근경색이의심되는환자에게시행하여야하는심전도검사 ( 피고병원에심전도검사를할수있는기기가설치되어있었음은당사자들사이에다툼이없다 ) 를비롯한혈액검사, 흉부단순촬영검사등을시행하여망인의급성심근경색을진단하여야할주의의무가있었다. 그럼에도불구하고피고는망인의명치부위통증을계속위장장애로만진단하고복통완화를위한알기론등의진경제만을투여하였는바, 피고에게는망인의심근경색을의심하지못하여그진단을위한심전도검사등을실시하지아니함으로써망인의급성심근경색을제때에진단하지못한과실이있다고할것이다. 동판결에서법원은환자가복통약복용후증상의호전이있어진단상어려움이있었고, 통상의심근경색의양상과다른통증부위였다는점등에비추어피고병원의배상책임의범위를 15% 로제한한다. 동사건의피해자는 42세의남자이고, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 1,200만원 38) 이었다. 3) 중증외상에관한판례의유형 (1) 기각사례 - 대법원 1999. 11. 23. 선고 98다21403 판결오토바이를운전하던중도로우측의가로등에충돌하여기흉, 혈흉, 두개골골절 ( 의증 ) 등의상해를입은교통사고응급환자가긴장성기흉으로사망한사안에서, 대법원은 의료사고에있어서의료인의과실은그와같은업무와직무에종사하는사람이라면보통누구나할수있는주의의정도를표준으로하여과실유무를 의위자료는각 500 만원 37) 망인금 20,000,000 원, 원고들각금 3,000,000 원 (4 명 ) 38) 망인금 7,000,000 원, 원고김 미금 3,000,000 원, 원고황 성, 황 각금 1,000,000 원
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 71 논하여야하며, 이에는사고당시의일반적인의학의수준과진료환경및조건, 의료행위의특수성등이고려되어야할것인데, 위인정사실에의하면 A는전문의가아닌일반의이고, 혼자야간응급실의당직근무를하고있었으므로그의과실유무를판단함에있어서는전문의가아닌일반의를표준으로하고, 당시의진료환경및조건, 야간응급의료의특수성을고려하여야할것이다. 라고하면서환자의사인인긴장성기흉은기도확보조치와는아무런관련이없고, 1 X선촬영이늦어지게된주된원인은이원일이계속심하게몸을움직인것에있는점, 2 위병원야간응급실에는적은보건의료인력만이있어촬영과처치가늦어진점, 3 A는두부, 흉부등의 X선촬영에실패하였다는보고를받고흉부만이라도우선촬영하도록바로지시한점, 4 이사건사고당시적용되고있던응급의료관리운영규칙이응급의료지정병원의응급실전담인력으로방사선사는요구하고있지아니하므로, 위시각에위병원에방사선사가없었다면다른병원의방사선사를불러오는것은적법하고거기에어느정도시간이소요될것인점등에비추어응급실도착시부터 X선촬영및판독시까지 1시간 30분이경과하였다거나 X선촬영이최대한신속하게이루어진것이아니라는것만을가지고곧바로손해배상책임을져야할법적과실이 A에게있다고단정하기는어렵다고할것이라고하고, 통상야간당직의로근무하는일반의에게요구되는의료지식을표준으로하여판단하여야할것인데, 이는흉관삽관술을시술하기위하여요구되는의료전문지식의수준과흉관삽관술에수반되는위험의정도등을심리하지않고서는판단할수없음을이유로과실을인정한원심을파기환송하였다. (2) 인용사례 1 서울고등법원 1997. 7. 3. 선고 96나9715 판결 오토바이사고로좌측대퇴부골절상등을입은환자가피고병원 39) 의당직의로근무하는 A( 인턴과정을수료한일반의이다 ) 로부터치료를받게되었는바, 환자가응급실에후송될당시혈압은 110/70mmHg, 맥박수는 88회 /1분이고외부적인출혈은없으나안색이창백하고식은땀이흐르며, 좌측대퇴부가부어있어엑스레이를촬영한결과좌측대퇴부의 2개소가완전골절 ( 분절골절 ) 된것을발견하였으나, 좌측족배동맥을촉지한결과맥박이감지되므로내부출혈은의심되지아니하고환자의좌측대퇴부에기브스를하고붕대를감아외고정술을시행한다음골절부통증에대하여진통제주사를놓고골절부위의수술에대비하여혈액을신청하고하트만수액을공급하는한편, 위사실을전화로정형외과과장 B에게보고하였는데 B로부터응급을요하는상황이아니니일단입원을시키라는지시를받았으나 B의보호자가오지아니한관계로입원절차는지연되었다. 30분후환자의혈압이떨어지는등으로내부장기출혈의의심을강하게가지고, 환자의상태를수시로세밀하게관찰하면서미리충분한혈액을확보한후수혈등쇼크방지를위한적절한조치를취하는한편, 같은병원전문의에게연락하여즉시병원에오도록하여전문의로하여금직접진료케하거나, 보다큰병원에전원케하여컴퓨터단층촬영등을통하여출혈부위를정확하게진단하고혈압이안정권에회복되어있을동안손상된혈관에대한외과적수술등의조치를취하도록함으로써망인의대량실혈을막고과다출혈에따른쇼크를미리방지하도록하여야할주의의무가있음에도이를해태하였다고보았다. 동판결에서법원은사고가모든의료진이완비되지아니한일요일에발생하였고, 환자의손상정도와후복막강출혈이라는질환의특성에비추어조기치료를하였더라도사망가능성이높았다는점등을들어피고의 39) 이병원은 8 개의전문과로구성되어이사건사고당시 10 여명의전문의와 45 내지 50 명의간호사및간호조무사들이근무하는종합병원이다.
72 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 책임비율을 60% 로제한하였다. 동사건의피해자는 17세의남성이며, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 1,800만원 40) 이었다. 2 서울고등법원 2000. 2. 29. 선고 99나52215 판결 오토바이사고를입은환자에대하여피고법인의분원인甲의원의원장인 A는환자가머리, 가슴, 허리등의통증등을호소하여환자의머리, 우측무릎과다리, 허리, 가슴, 목부위등에대한방사선촬영을하여그필름을판독한후별다른이상한점이없다고하면서우측눈썹부위좌열상에대한봉합수술의시행과항생제, 진통제, 소염제등만을처방하고, 만약 2 내지 3일후에도머리가아플경우에는뇌손상이염려되니그후유증에대비하여큰병원으로가서씨. 티. 촬영을해보라고말하고, 허리복대를착용하라고지시한후그날퇴원시키고, 복부에대하여는방사선촬영이나기타아무런진찰을하지아니하였고 2차내원시에도진통제주사후귀가조치하였다. 환자는그후에도허리의통증을호소하여원고는그날甲의원에전화하여환자가극심한허리통증을호소하다가후송중에사망하였는데, 그사망원인은간, 장간막및대망의파열과이로인한 2,000cc의혈복강 41) 이다. 상체를다친교통사고환자에대하여외력에의한복부손상을의심하지않고복부에대한진찰을하지아니한것은그적절한진료조치를다하지아니한것으로인정될뿐만아니라, 환자의최초내원시에는별문제가없다고판단하였다하더라도적어도 2차내원시에환자를직접진찰하였다면쉽게혈복강을진단하여이를시술할수있는큰병원에전원시킴으로써사망이라는결과를예방할수도있었음에도이러한조치를취하지아니한채인터폰으로간호조무사에게지시하여진통제등주사만을놓게하고퇴원시키도록한과실이있다. 동판결에서법원은교통사고가환자의행위로유발되었고, 甲의원이소규모라서세밀한검사를할수있는의료장비가부족하고, 영종도라는지리적위치상응급처치를주로하는곳이라는점, 환자스스로세밀한검사가가능한종합병원등으로가서치료를받아자신의건강과안전을도모하였어야한다고보아피고의책임비율을 60% 로제한하였다. 동사건의피해자는 40세의남성이며, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 2,400만원 42) 이었다. 3 서울고등법원 2009. 3. 26. 선고 2008나72068 판결 교통사고로인한다발성외상으로복부장기의손상이많은환자에대하여망인에게발생한지속적인증상에비추어소장천공등장파열에의한복막염을우선하여감별하고, 금식을지시하거나, 적어도위와같은망인의상태변화의원인을규명하기위한복부 CT검사와복수천자, 계속적인혈색소측정검사등을시행하여야할주의의무가존재한다고판단하는한편, 망인은이미피고병원에후송되었을당시교통사고로인한혈기흉등의상태에있어곧바로피고병원중환자실에입원할정도의상태였던점, 망인이피고병원에후송되었을 40) 망정 균 : 금 8,000,000 원, 원고정 윤, 오 이각금 4,000,000 원, 원고정 균 : 금 2,000,000 원 41) 외력에의하여장기가손상되어복강내에피가고이는것으로, 장기복부손상에의한혈복증은여러장기의동반손상을초래하는경우가많으며흔히대량출혈로인한응급수술이요구되므로외력에의한복부의손상을조기에진단하는것은환자의적절한치료방법을결정하는데중요하고예후에미치는영향도크고, 혈복증에의한급성출혈은혈액검사보다도복통, 복부압통, 저혈압증, 빈맥등의임상증상및신체검사소견이더중요한진단기준이된다. 42) 망조 팔금 15,000,000 원, 원고이 금금 7,000,000 원, 원고조 현, 조 내각금 1,000,000 원
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 73 당시시행한최초 CT검사에서는망인에게장파열의징후가보이지아니하였고, 복부외상이있는환자의장파열진단은매우어려운것이며, 망인의사망원인이소장천공으로인한복막염에만있는것으로보이지는않는점등은앞서본바와같고, 게다가제1심법원의순천향대학교병원장에대한감정촉탁보완결과에의하면, 망인의당뇨병이망인의증상악화에하나의원인이된사실이인정되는바, 이러한여러사정은이사건의료사고의경위등과함께피고가배상하여야할손해액을산정함에있어참작되는것이손해의공평, 타당한분담을그지도원리로하는손해배상제도의이념에부합한다고할것이므로, 위사실관계에비추어피고의책임비율을 30% 로제한한다 고하였다. 동사건의피해자는 51세의남성이며, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 2,800만원 43) 이었다. 4 서울고등법원 2009. 7. 23. 선고 2008나88339 판결 응급의료에관한법률에따라지역응급의료기관으로지정된피고병원은상시진료할비상준비체계를갖추어야하는데도, 경험이일천한인턴 A로하여금교통사고로대퇴부등의골절, 혈흉등이의심되는중한응급환자를 1시간 50분간이나혼자서응급처치하게하였고, 그후 A로부터환자의혈흉의의심을보고받은인턴 B도약 1시간동안별다른조치를취하지아니한채경과만관찰하다가환자의혈압이급격히떨어지자그때서야흉부외과전문의인 C에게보고함으로써, 그사이에환자의가슴에차오른피를제거하기위한혈흉삽입술, 혈흉의원인을찾기위한흉부 CT촬영이나경식도초음파검사, 혈흉의원인이었던흉부대동맥파열에대한진단과그에대한내과적 외과적치료등의응급조치를취하지아니하여환자가흉부대동맥파열로인한급성호흡부전증등으로사망에이르게되었으므로피고병원은환자의흉부대동맥파열에대한응급처치지연으로인해발생한사망과관련하여책임이있다고보았다. 동판결에서법원은교통사고로인하여환자에게흉부대동맥파열이발생하였고, 해당질환이치사율이높고, 환자가진료에비협조적이었다는점을들어피고의책임비율을 55% 로제한하였다. 동사건의피해자는 31세의남성이며, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 3,600만원 44) 이었다. 5 광주고등법원 2011. 5. 25. 선고 2010나4614 판결 망인이술에취한상태에서계단에서넘어져피고병원으로호송되었고, 그당시망인의동공이확대되고반응속도가느리며, 두피종창이나타나있었다면, 119구급대원으로부터위와같은사고경위를청취하고망인을인계받은피고병원의료진으로서는망인이두부외상에의하여뇌손상을입었을가능성을충분히의심할수있었던것으로판단된다. 나아가망인과같은음주환자의경우문진에의하여위와같은증상이음주로인한것인지신경학적이상에기한것인지구별하기곤란하고, 두부손상에따른신경학적이상은시간이지나면서비로소드러나는경우가있으며, 또그에의하여단시간내에환자의생명에위험이초래될가능성이있으므로, 피고병원의료진은혈압및체온, 맥박수의변화등활력징후와신경학적변화를지속적으로관찰함과동시에두부손상이의심된다면두부 CT 촬영등으로뇌손상여부등을확인할의무가있음에도불구하고, 피고병원의료진은망인을단순히음주상태에있는것으로속단한결과, 두부 CT 촬영등더이상의검사에나아가거나, 뇌손상을고려하여신경학적증상에관한경과관찰을하지아니하다가그로부터 7시간가량이경 43) 망인금 20,000,000 원, 원고들 (2 인 ) 각금 4,000,000 원 44) 환자 24,000,000 원, 원고 12,000,000 원
74 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 과한후망인의이상증세를발견하고서야비로소두부 CT 촬영을시행하여뇌손상을확인한후타대학교병원으로전원시킨잘못이있다 119구급대원이출동할당시환자의상태가양호하였고, 당시망인의상태를단순만취상태와구별하는데어려움이있었으며, 망인의당시상태및외상성뇌출혈 ( 급성경막하출혈포함 ) 의경우치료를하더라도사망률과장애가남을확률이높고, 즉각전원조치를하였더라도회복여부가불투명한점에비추어피고측책임을 25% 로제한하기로한다. 동사건의피해자는 31세의남성이며, 위자료는피해자와가족에대한것을합산하여 3,000만원 45) 이었다. 2. 우리나라판례상 3대중증질환에관한응급사고에관한분석 1) 응급의료사건과비응급의료사건의차이응급의료사건은 긴급성 이라는특수성과함께처치를시행하는의료기관외부라는장소적특성을지니고있으므로비응급의료사건과구분된다. 즉, 비응급의료사건의경우, 환자의자택등의료기관의외부에서사고가발생하여의료기관의응급실등으로내원하게된응급의료사건과달리, 의료기관내부에서이미다른질환으로치료를받고있는환자가 3대중증질환이유발된사안의구조를띄고있다. 구체적인사안으로는다음대법원판결을들수있다. 대법원 1997. 8. 29. 선고 96다46903 판결 교통사고로인하여약 16주간의치료를요하는좌경골개방성분쇄골절, 좌비골분절골절및좌외과견열골절상등의상해를입은환자가그상해부위에대한 3차수술을위하여전신마취를시행하고수술을받던중심한관상동맥경화증및만성허혈성심질환에속발된급성심근경색증을일으켜사망한사안에서, 1, 2차수술을시행하여도피해자의심장에아무런문제가없었으며, 심전도검사결과도정상으로나타났고, 병원에혈관조영술등정밀검사를시행할설비가없었다고하더라도전신마취후심근경색이재발하면치사율이매우높고, 피해자에게는당초부터심근경색이있다는의심이있었으며이때문에심질환을위한치료제를투여하였다면막상심전도검사결과로는정상으로나타날가능성이있으므로, 척추마취아닌전신마취를실시하는 3차수술을시행함에있어서는그수술이반드시필요한것이라고하더라도시급히하여야할것이아닌이상다른병원에의뢰하여서라도정밀검사를거쳐심장질환여부를확인한다음하여야할것인데도병원의마취과의사는정밀검사없이성급하게전신마취를한것이라할것이고, 이를두고병원이현재의의학수준및당시임상의학분야에서실천되고있는의료행위의수준에비추어필요하고적절한진료조치를다하였다고볼수는없으므로이는병원의의료과실에해당한다 고보았다. 교통사고에서소외인은오토바이의운전면허가없었고, 운전상과실이존재하였으며, 소외인에게심장질환이있어결과발생에기여하였다고보아그비율은전체의 20% 로보았으며, 위자료액수는위소외인에게 10,000,000원, 원고최 순에게 5,000,000원, 원고장O옥, 장O미, 장O중, 장O중에게각 2,500,000원으로 ( 총합 2,500만원임 ) 정하였다. 45) 망인 20,000,000 원, 원고 2 명각 5,000,000 원
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 75 그런데앞서의응급의료사건판례와비응급의료사건판례의양자는현실에서큰차이를나타난다고보기어려운데, 이는의료기관에서환자에대한치료를시행하는도중에발생한 3대중증질환의경우질환자체의특성때문에응급의료사고에서의양상과크게다르다고볼수없기때문인것으로판단된다. 2) 3대중증응급질환에대한구체적분석 (1) 인용사건의경우 1 의료기관종별과관련하여의료기관의종별과관련하여대학병원급의 3차의료기관보다는의원급의 1차의료기관 ( 서울고등법원 2000. 2. 29. 선고 99나52215 판결 ) 이나병원이기는하나모든진료과를갖추지못하고응급실전문인력확보가어려운 2차의료기관의경우 ( 서울고등법원 1997. 7. 3. 선고 96나9715 판결, 대법원 1999. 11. 23. 선고 98다21403 판결 ) 전문의인력이확보되지않고검사장비가없거나노후된경우가많은바, 이와같이인적 물적 시스템적환경의미비로그대처능력이미약하기때문에 3대중증응급질환에있어서는환자에게적기에치료기회를제공하는것에실패함으로써환자에게사망, 중장해의악결과를발생시키는경향이있다. 2 의료과실의주체와종류와관련하여의료과실을야기한행위주체와관련하여전문의보다는수련의 ( 인턴 ), 전공의 ( 레지던트 ), 야간당직의로서의일반의등이과실이높게책정되는경향이있었고, 시간대도이들이주가되어응급실에서의료행위를하게되는시간대인주말, 공휴일, 야간에사고가발생하는경향이있다. 이들의과실은대개경험과의료지식의부족으로인한환자의상태에대한판단착오, 진단및검사지연으로대별된다. 행위주체의분류수련의전공의일반의 판례사건번호부산고등법원 96나2637 판결, 서울고등법원 2008나88339 판결부산고등법원 98나14351 판결서울고등법원 96나9715 판결 의료과실의종류로는 3대중증응급질환이발생한환자들의증상을감별하지못한진단 검사상의과실이압도적으로많았으며, 그외전의내지전원상의과실, 기도삽관등의응급치료상의과실로나뉘었다.
76 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 과실유형의분류진단 검사상과실전의내지전원상과실응급치료상과실 판례사건번호부산고등법원 96나2637 판결, 부산고등법원 98나14351 판결서울고등법원 99나52215 판결, 서울고등법원 2008나72068 판결부산고등법원 2009나19284 판결, 서울고등법원 2009나8408 판결광주고등법원 2010나41614 판결서울고등법원 99나52215 판결, 부산고등법원 2005나18016 판결부산고등법원 96나2637 판결, 부산고등법원 2005나18016 판결 (2) 기각사건의경우 3대중증응급질환의경우기각을한사유를분석하여보면, 응급의료와관련된인적 물적환경을고려하여주의의무를완화하거나 ( 대법원 84다카1881 판결, 대법원 98다21403 판결 ), 환자의증상이 3대중증응급질환의일반적인증상에미치지못하였던경우 ( 부산고등 2009나14722 판결 ), 환자가선천적으로지니고있던뇌동맥류등이갑작스럽게발현되는등환자의체질적소인으로인한경우들 [ 대법원 2010다95365 판결, 서울고등법원 2000나48113( 본소 ), 2000나48120( 반소 ) 판결 ] 이었다. 3) 3대중증응급질환에대한의료사고방지대책판례의분석을통하여확인된바와같이, 응급의료체계에있어 3대중증응급질환자의경우중증도를통하여적기에진단과검사를받을수있고, 응급수술이가능한의료기관으로전송하여치료하는것이가장시급한문제이다. 따라서큰맥락에있어다음과같은두가지의방침이필요하다. 먼저, 인적 시스템환경에있어서, 특히주말이나공휴일이나야간의시간대에 3대중증응급질환자의응급실내원비중이높았고, 이경우이들질환자에대한조기대처가전문의보다는일반의, 수련의등에의하여이루어지면서진단에오류가발생하거나지연되어악결과가발생하는사례가상당수나타난바, 3대중증응급질환자에대하여초기대응은숙련된전문의에의하여행하여지는것이바람직하다. 다음으로, 물적환경에있어서, 3대중증응급질환자의경우수술등고난도의치료가수반되는경우가많기때문에의원급의 1차의료기관에서는이를시행할수없는경우가많으므로이들질환자가적기에해당치료를받을수있는상급의료기관에전원할수있도록응급의료체계가구비될수있도록하여야한다.
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 77 Ⅳ. 3 대중증응급질환에대한관리제도의정비필요성 1. 우리나라응급체계와 3대중증응급질환에대한우리나라의관리수준응급의료체계 (Emergency Medical Service System) 는불의의사고나질병시신속한응급처치및병원진료를통해응급환자의신체나생명에대한중대한위협을예방또는감사시킬수있도록병원전처치체계, 신속한이송체계, 병원진료단계, 그리고각체계를연결하는통신체계의 4가지요소로이루어지고있다. 46) 우리나라의응급의료체계는응급의료서비스가제공되는장소에따라병원전 ( 前 ) 단계 (Pre-hospital phase) 와병원단계 (In-hospital phase) 로나뉜다. 전자에는환자발생의신고와구급차출동, 구급차가현장에도착하기전까지전화상담원 (dispatcher) 에의한현장응급처치, 응급구조사나구급대원등구급대에의한현장응급처치, 정보 통신체계를이용한구급차와병원사이의정보교환으로이송병원의결정및현장에서병원까지이송중에이루어지는이송처치로이루어지고, 후자는현장처치의검토및연속적응급처치, 진단을위한적절한검사, 중환자실과일반병실에의입원치료나응급수술의결정, 환자의응급처치에필수적인의료진이나시설과장비가중비된전문응급센터나응급의료기관으로전원여부의결정과전원병원의결정이이루어진다. 47) 응급환자 46) 신지훈, " 응급의료의법적문제점에대한고찰 ", 입법정책 제 5 권제 2 호, 한국입법정책학회, 2011. 12, 124-125 면, 이준상, 응급의료체계의문제와발전방향, 의료와법률 제 4 호, 한국의료법학회, 1997. 8, 34 면 47) 관련기관으로중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관, 응급의료정보센터로나뉘게되며, 이중실제응급환자에대한처치를시행하는응급의료기관은권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관, 전문응급의료센터이다. 중앙응급의료센터는응급의료기관등에대한평가및질을향상시키는활동에대한지원, 응급의료종사자에대한교육훈련, 권역응급의료센터간의업무조정및지원, 응급의료관련연구, 국내외재난등의발생시응급의료관련업무의조정및그에대한지원, 응급의료정보통신망의운영지원등을담당하며 ( 응급의료에관한법률제 25 조제 1 항 ), 응급의료정보센터는응급의료에관한각종정보의관리및제공, 응급의료통신망및응급의료전산망의관리 운영및그에따른업무등을담당한다 ( 응급의료에관한법률제 27 조제 2 항 ). 권역응급의료센터는권역에속한종합병원중특별시 광역시 시 도별로 1 개소를지정하는것을원칙으로하되, 의료자원의분포나주민의생활권과수등을감안하여지정하고, 권역응급의료센터는응급환자의진료, 대형재해등발생시의응급의료지원, 권역안의응급의료종사자에대한교육과훈련, 기타보건복지부장관이정하는권역안의응급의료에관한업무를담당하고 ( 응급의료에관한법률제 26 조제 1 항 ), 응급환자만을위한전문 전담의료기관으로의역할을수행하므로응급환자의진료를위한검사실 방사선실 중환자실 수술실등의시설이구획되어야한다. 지역응급의료센터는시 도지사가관할지역의주민에게적절한응급의료를제공하기위하여주민의접근간격을고려하여적정한분포가이루어지도록지정하며, 중증환자를진료할수있고, 공휴일과야간에당직응급의료종사자 - 내과 외과 소아과 산부인과 마취과의전문의각 1 인이상이응급의료를담당하는당직전문의가필요하다 - 를두어응급환자에대하여상시진료할준비체계를갖추어야한다 ( 응급의료에관한법률제 30 조제 1 항 ). 지역응급의료기관은시장 군수 구청장이관할지역안의주민에게적정한응급의료를제공하기위하여지정한것이며 ( 응급의료에관한법률제 31 조제 1 항 ), 전문응급의료센터는외상환자나화상환자등의특수응급환
78 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 의경우어느한개인이나단일진료과의노력으로의료행위가이루어지는것이아니기때문에이와같은체계를갖출것이요구된다. 48) 우리나라의 3대중증응급질환에대한관리수준은질적수준은매해개선되고있지만, 다음비교와같이아직도응급의료선진국의관리수준에비해서는미흡하다는평가받고있는것이현실이다. 49) [ 비교 ] 3대중증응급질환에대한관리수준비교 50) 2. 외국의제도 1) 미국의응급의료체계미국의료의응급의료시스템은 Institute of Medicine(IOM) 51) 에서응급사고 (Accidental Death & Disability) 에대하여적정한시간과장소에서응급서비스를받는것이중요하다 (Get the right pt to the right care at the right time) 는인식하에외상진료체계 (Trauma Center) 가발전하는것에서부터시작된다고한다. 52) 이러한인식이있기전까지미국에서는응급의료체계를구급대원이응급환자를발견할경우의료기관의진료능력을고려하지아니한채가장가까운응급실로신속하게이송하는것으로만파악하였으나, 과다출혈사고와같은경우지혈수술등의지연으로말미암아치료시기를상실한환자등이양산됨으로써중증의환자에대한적절한치료를받을수있는것이타당하다고보아공식적인외상진료체계를구축하고자하였던것이다. 그리하여 1970년대부터중증외상환자는작은병원을거치지아니하고곧바로인적 물적의료환경이구비된대형외상센터로이송하는 자에대하여분야별로지정할수있도록되어있다 ( 응급의료에관한법률제 29 조 ). 48) 이은옥 전명희 유정희공저, 응급의학총론, 신광출판사, 1995, 12 면 49) 오영호, 우리나라응급의료체계의문제점과정책방향, Issue & Focus 제 105 호, 한국보건사회연구원, 2011. 9, 2-3 면 50) 보건복지부 2013-2017 년응급의료기본계획 ( 안 ) 공청회자료, 2013. 2 51) http://www.iom.edu/, IOM 은지속적으로응급의료시스템의개선을위하여의료진의실수를예방하는대안을제시함과동시에지역사회의협력응급의료시스템등을통하여응급환자와질환의분류및응급인적 물적자원의지역화를강조하고있다.; 이용균 신현희 이정진, 국내응급의료체계의문제점과개선과제, 한국병영경영연구원, 2013, 45-47 면, 부산대학교산학협력단 ( 연구책임자조석주외 11), 응급의료정보센터직원전문화교육프로그램개발및시행 < 별첨보고서 > 응급의료정보센터와응급의료체계, 보건복지부 국립중앙의료원, 중앙응급의료센터, 2011. 11, 25-26 면 52) 이용균외 2, 전게보고서, 46 면
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 79 것을골자로하는배제적 (Exclusive) 외상체계를취하게되었는데, 53) 생존율을올리는장점은있었지만경증환자도대형외상센터에집중되는예기치않은부작용이발생하게되었다고한다. 이후 1990년대이후에는포괄적 (Inclusive) 외상체계를채택하여적절한환자를적절한병원에적절한시간에보낼수있도록하였다. 54)55) 또한미국은흔한질환을중심으로환자의입장에서전인적인진료를하는전문의를교육하는학문으로 Hospital Medicine이있고, 그와같은역할을하는의사로호스피탈리스트 (Hospitalist) 가있다. 이들은특정한분과가따로존재하지않으며내과나종양학등을전공한의사 (general internist) 로, 병원내에서호스피탈리스트로병원에입원중인환자에대한주치의역할이나, 응급실을방문한환자중입원이필요한환자에대한진료등을하며, 환자에대한전체적흐름을파악하여포괄적으로진료하되, 필요한경우세부과목의전문의를인계하게된다. 56) 이와같이응급실을 53) 중증외상센터는다시레벨에따라 5 단계로구분되어운영된다. 그구체적인운영양상은 1 LevelⅠ 급중증외상센터는고난이도의외과적처치및수술을행하는곳으로 24 시간외과전문의, 응급전문의, 마취전문의가상주하고, 2 LevelⅡ 급중증외상센터는 LevelⅠ 급중증외상센터와협력적으로응급환자를처치하되, 종합적이고전문적인임상전문의의응급진료서비스를제공하며, 3 LevelⅢ 급중증외상센터는응급환자의구조및중환자실, 외과전문의의치료서비스를제공하나 24 시간지속적서비스는없다고한다. 그외 4 LevelⅣ 급중증외상센터는응급환자여부평가, 환자의안정화, 초기진료서비스가제공되며, LevelⅢ 급중증외상센터로의이송을담당하고, 5 LevelⅤ 급중증외상센터는 LevelⅣ 급중증외상센터와함께응급환자여부에대한평가, 환자안정화, 초기진단등의진료서비스가제공되지만외상전문간호사 (trauma-trained nurse) 및일반의 (pysicians) 서비스가제공되는것이라고한다.; 이용균외 2, 전게보고서, 45-47 면, 부산대학교산학협력단 ( 연구책임자조석주외 11), 139-141 면, 미국은외상성뇌손상환자에대하여퇴원후에도환자가적응하기위한후속프로그램도연구하고있다.; Committee in Traumatic Brain Injury Board on Health Care Sercives, Evaluating the HRSA Traumatic Brain Injury Program, Institute of Medicine of the National Academic Press, 2006, pp.17-32 54) 조석주, 병원전단계와병원간응급환자이송체계, 응급의료체계선진화학술대회발표자료, 2013. 1 55) 응급환자의대처및전원과관련하여 1986 년미국의회에서는의학적이유가아닌경제적이유로환자를유기하는 (patient dumping) 관행을금지하기위하여 Emergency Medical Treatment and Active Labor Act(EMTALA) 를제정하여 1 병원이응급실에내원하여진찰을필요로하거나의학적인상태가치료를요하는어떠한사람들에게든지의학적선별검사를제공하여야하고, 2 만약병원이그환자가의학적응급상황이라고판단할경우그병원은더욱자세한의학적인검사를진행하거나그의학적인상태를안정화시키려는치료를제공하여야하며, 3 반면병원이환자를안정화시킬수없다면, 그병원은다른의료기관으로적절한전원을해야한다고하였다. EMTALA 규정의의학적응급상황의판단은해당의료인개개인의주관적판단에의존해서만이루어져서는안되므로 적절한의학적선별검사 (appropriate medical screening examination)" 에의해서결정하는방법을통해야하고, 이와같은검사결과환자가의학적응급상황이아니라고판단된경우해당의료기관이나의사는응급의료를제공해야할법적의무가없게된다고한다.; 배현아, 응급환자의법적정의와해당성판단, 법학논집 제 14 권제 1 호, 이화여자대학교법학연구소, 2009. 9, 267 면 56) 허대석, 국회의원문정희공청회자료 ( 응급의료기관현황과발전방향 - 당직전문의의무화 40 일, 현안을중심으로 -), 2012. 9, 28-29 면, 응당법논란, Hospital 도입이해법?, 허대석교수 미국, Hospitalist 가응급실당직전담 응당법해결방안으로제시, 청년의사, 2012. 8. 14. 자기사 ; 이와같은호스피탈리스트제도가미국에서뿌리를내리게된배경으로는 2003 년도뉴욕주의 Health
80 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 찾은환자가입원할경우응급의학과전문의는아니지만타과전문의로서경험이많은호스피탈리스트들이체계적으로환자의증상을분류하여그에맞는적정한진료를할수있도록유도하게되었다. 2) 일본의구급의료 ( 救急醫療 ) 체계일본의구급의료체계에대하여일본의료법은초기구급의료기관, 제2차구급의료기관, 제3차구급의료기관 ( 구급구명센터 ) 의 3개의단계로나눠지는구급의료체계와이를사전에분류하는구급의료정보센터를규정하고있다. 일본은 1997년부터중증응급환자의후송체계제도를운영하고있고, 응급환자의유형에나누어응급센터를구분하여처치를받도록유도하고있다. 즉, 경증환자의경우응급의료정보센터의권고에따라 1차, 2차응급센터를방문할수있으며, 3차응급센터에서는구급차를통한중증환자나다른응급의료기관에서의뢰된환자만진료하도록하고있다. 57) 그리고우리나라의 3대중증응급질환과유사한두부외상, 뇌졸중, 심근경색등의응급환자에대하여는도도부현단위로구명구급센터를운영하고있다. 환자분류는병원전 ( 前 ) 단계인집에서부터시작되는데, 이는지역내큰병원이지역의병원간구급차수용을조정하는의무를지니며구급차및병원간전원여부에대한코디네이터역할을한다고한다. 58)59) 또한질병이나부상의정도가경증이라고진단된환자와직접응급적진료를받아야할필요가인정되는환자에대한의료에상응하는의료기관은병원또는진료소라고한다고하여구급병원또는구급진료소와구분하고있다. 따라서일본의경우위중한응급환자의경우에만구급차를통하여구급병원등에들어갈수있으므 Code, Section 405 인일명리비시온법 (Libby Zion Law) 의제정때문이라고한다. 리비시온케이스는 1984. 10. 4. 저녁에맨하탄의뉴욕병원응급실에내원한리비시온이라는여대생이과중한업무를하고있던인턴이병용금기약물을잘못처방하고이를복용하여사망한것으로, 리비시온법은뉴욕주의병원에서전공의들이주당 80 시간이상근무할수없도록제한을가하였다. 이때문에뉴욕주의병원은전공의들의근무시간단축으로이들을대체할인력을호스피탈리스트들로채우게되었다. 57) 동경소방청의실제업무사례및기준에대하여는부산대학교산학협력단 ( 연구책임자조석주외 11), 113-119 면 58) 이용균외 2, 전게보고서, 51-52 면 59) 일본의료법제 30 조의 4 의의료계획에관한조문의제 5 항에서구급의료, 화재시의료, 벽지의료, 주산기 ( 周産期 ) 의료, 소아의료, 그외에도도부현지사가해당도도부현에서의질병의발생상황등에비추어특히필요와인정하는의료등의구급의료등확보사업 ( 救急医療等確保事業 ) 에관하여규정하고있고, 구급병원등을정하는성령 ( 救急病院等を定める省令 ) 에서이를구체화하고있다. 동성령의제 1 조에서는구급병원또는구급진료소의경우구급대에의하여운송되는환자에대한의료를제공하는의료기관은 1 구급의료에대해서상당한지식및경험을가지는의사가항시진료에종사하고있을것, 2 엑스선촬영장치, 심전계, 수혈및수액을위한설비그외구급의료를행하기위해서 ( 때문에 ) 필요한시설및설비를가질것, 3 구급대에의하는부상과질병자의반송으로용이한장소가있어야하고, 또한부상과질병자의반입에적합한구조와설비를가질것, 4 구급의료를요구하는부상과질병자를위한전용병상또는해당부상과질병자를위해서우선적으로사용되는병상을가질것이요구된다.
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 81 로, 60) 그전제로이와같은구급병원등에이송될수있는표준화된중증도분류 (trige) 기준이존재한다. 61) Ⅴ. 결론 응급의학과사고는다른의료사고와비교할때응급성내지긴급성이존재한다는특성이있고, 그중빈도가높은 3대중증응급질환은급성기중증질환으로갑자기발현되어예후가불량하다. 그러나한편의료진이 3대중증응급환자에대한초기대응을적절하게수행할경우환자의생존가능성을높일수있는질환이기때문에, 3대중증응급질환자에대한구명가능성을높이는것은국민개인으로서도국민의생명권및건강권을유지하는기초임과동시에국민의생명권과건강권을보호하여야할의무가있는국가에있어서도중요한과제로부각되고있다. 3대중증응급질환에관한대법원판결및확정된고등법원판결들을분석한결과의료과실의원인은인적 물적원인이결합되면서, 환자의상태에대한초기진단및검사의적극적인대응에실패하고시간이지체되어조기치료기회내지골든타임을상실하여환자에게사망, 중장해의악결과를유발되는경향이강하다. 또한의료과실을야기한의료인이전문의보다는수련의 ( 인턴 ), 전공의 ( 레지던트 ), 야간당직의로서의일반의의비중이높았는데, 경험과의료지식의부족으로인한것으로나타났다. 이와같은판례의분석결과를통하여우리나라의응급의료체계의개선점으로지적되는부분이그대로의료현장에서발생하고있고, 그것이의료분쟁화되고있다는점이여실히드러난다는점을알수있다. 미국과일본등외국의실례에비추어볼때응급의료체계에있어 3대중증응급질환자에대한중증도를통하여적기에진단과검사를받을수있고, 응급수술이가능한의료기관으로전송하여치료하는것이타당하다. 또한이들의증상에대하여인턴과레지던트, 일반의가초기에진단 검사하는것보다는경험이많은전문의등의인력이투입되는것이적절하다. 우리나라에서도최근응급의료체계와관련하여경증환자를분류하여응급실에의과다밀집을해소하기위한센터를개발하고, 중증응급질환자의보호를위해응급의학과전공의의양성과당직전문의의의무화와응급의료전달체계의개편등을추진하고있는바, 이역시 3대중증응급질환자의구명율을높이기위한정책으로파악된다. 62) 60) http://www.fdma.go.jp/ 61) http://www.nemc.or.kr/emergency/emergency_emss.jsp 62) 현재응급의료에관한법률시행규칙제 19 조제 1 항과제 2 항의개정을통하여당직의사의자격을 전문의또는 3 년차이상의레지던트 에서 전문의 로변경하고, 당직의사를두어야하는과목을 내과 외과를위시한일부진료과목 에서 해당응급의료기관에설치된모든진료과목 으로변경하
82 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) 그러므로 3대중증응급질환자의구명율을높이기위해서는이들에대한치료의질적수준을높이는것과동시에, 응급의료의초입단계에서부터조기에적절한치료를받을수있는인적 물적환경이갖추어진의료기관에신속하게안착시킬수있도록하는것이중요한선결과제 ( 先決課題 ) 라는점을유념할필요가있다. 63) 투고일자 : 2013.10.30 심사일자 : 2013.12.2 게재확정일자 : 2013.12.18 참고문헌 < 국내논문 > 김선양, 의료과오에있어서인과관계와과실, 재판자료 제27집, 1985. 8 길숙영 김옥준 박진선, 응급의료센터의체류및입원대기시간지연요인, 기본간호학회지 제6권제3호, 기본간호학회, 1999. 12 류동하, 개선된응급의료기관당직제도의문제점과향후과제, 이슈와논점 제515호, 국회입법조사처, 2012. 8. 20 문성제, 응급의료에서의의사의주의의무와법적책임, 한국의료법학회지 제18권제1호, 2010, 6 박종원, 의사의주의의무와의료과오책임의근거에관한고찰, 전북법학논집 제1집, 전북대학교법학연구소, 2000 범경철, 의료과오사건에서의사의과실을인정하기위한요건, 의료법학 제8권제1호, 대한의료법학회, 2007. 6 배현아, 응급의료법체계에서의의사의책임 - 전원적절성을중심으로한미국법과한국법의비교 -, 연세대학교박사학위논문, 2006 배현아, 응급환자의법적정의와해당성판단, 법학논집 제14권제1호, 이화여자대학교법 였다. 전자로변경한것은 3 대중증응급질환과관련된판례를통하여확인된바와같이타당하다고보이나, 후자와같이일률적으로변경하는것은전문의인력수급이불안정안우리나라의경우에이를감안하지않은처사이므로재고 ( 再考 ) 가필요하다.; 류동하, 개선된응급의료기과당직제도의문제점과향후과제, 이슈와논점 제 515 호, 국회입법조사처, 2012. 8. 20 63) 부산대학교산학협력단 ( 연구책임자조석주외 11), 217-225 면
백경희 / 응급의료에관한판례의분석과고찰 83 학연구소, 2009. 9 배현아, 응급환자전원의법률적요건 한국의응급의료에관한법률과미국의 EMTALA 비교 -, 한국의료법학회지 제15권제2호, 한국의료법학회, 2007. 12 배현아, 응급의료법개정에따른다중이용시설응급장비설치의무, 한국의료법학회지 제16 권제1호, 한국의료법학회, 2008. 6 안법영, 산부인과진료와의사의주의의무 - 대법원판결례의분석을중심으로 -, 의료법학 창간호, 대한의료법학회, 2000. 5 오영호, " 우리나라응급의료체계의문제점과정책방향 ", Issue & Focus 제105호, 한국보건사회연구원, 2011. 9 유인술, 응급의료체계의현황과발전방안, 보건복지포럼 제169호, 한국보건사회연구원, 2010. 11 이준상, 응급의료체계의문제와발전방향, 의료와법률 제4호, 한국의료법학회, 1997. 8 전광백, 의료과오와주의의무, 의료법학 제6권제1호, 대한의료법학회, 2005. 6 정경원 장정문 김지영 백숙자 송서영 강찬숙 이국종, " 현재의국내응급의료체계에서중증외상환자의이송지연 ", 대한외상학회지, 제24권제1호, 2011. 6 정정일, 응급의료에관한고찰, 안암법학 제27호, 2008 송영민, 응급의료상의의사의전의의무, 동아법학제42호, 동아대학교법학연구소, 2008. 8 송현종, 응급의료서비스체계의현황과정책과제, 보건복지포럼제90호, 한국보건사회연구원, 2004. 4 석희태, 의료과오민사책임에관한연구, 연세대학교대학원법학박사논문, 1998 신지훈, " 응급의료의법적문제점에대한고찰 ", 입법정책 제5권제2호, 한국입법정책학회, 2011. 12 추호경, 의료과오에관한연구, 서울대학교대학원보건학박사논문, 1992 < 단행본 > 문국진, 의료의법이론, 고려대학교출판부, 1982 서울대학교의과대학의학교육연수회편, 새로쓴응급처치진단과치료, 서울대학교출판부, 2005. 3 신현호 백경희, 의료분쟁조정 소송총론, 육법사, 2011, 204면이은영, 채권각론( 제4판 ), 박영사, 2004 이은옥 전명희 유정희공저, 응급의학총론, 신광출판사, 1995
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86 한국의료법학회지제 21 권제 2 호 (2013) Korean Journal of Medicine and Law. Vol. 21, No. 2, December. 2013 ABSTRACT Analysis and consideration of the cases related to emergency medical care* - Focusing on the three major emergent diseases severe acute - 64) Baek, Kyoung Hee** Emergency disease is the patient's state in the emergent events, such as trauma or sudden illness. Therefore, emergency medical service is one of modern medicine that requires the emergent diagnosis and treatment. Because three major emergent diseases(stroke, acute myocardial infarction, multiple major trauma), they can result in severe illness or death, medical malpractice of doctors in emergency room is likely to develop a medical accidents or medical litigations. In this study, problems in our emergency medical service system are discussed and the alternative is proposed through analyzing judgment of medical malpractice in the case of three major emergent diseases. Ultimately, it is necessary to provide these patients with an appropriate early treatment in order to increase the survival rate of these patients. First, emergency patients must be systematically classified according to standardized triage(the severity of the emergency patients) by an experienced doctor(emergency medical specialist). Second, these patients must be transported quickly to emergency medical service system. Keyword: medical malpractice, emergent diseases, emergency medical service, stroke, acute myocardial infarction, trauma, emergency medical service system * This work was supported by the National Research Foundation of Korea Grant funded by the Korean Government(NRF-2013S1A5A8023426) ** Prof. Dr. Law School, Inha University