연구_ _한국인의건강.hwp

연구보고서 2006-04 한국인의사망과질병및의료이용의 요인분석과정책과제 김혜련강영호박은자최정수이연희김영삼 한국보건사회연구원

머리말 건강정책의궁극적인관심대상은건강수준의향상이다. 건강수준을나타내는대표적인지표는사망 (mortality) 과질병 (morbidity) 수준이다. 그리고건강수준을제고하기위한과정과수단으로적절한의료이용을들수있다. 최근에는의료이용에서의형평성과함께건강수준의향상을통해인구노령화와만성질환증가에따라급증하는의료비부담을효과적으로감소시키기위한건강증진과질병예방관리에대한관심이전세계적으로높아지고있으며, 우리나라국가보건의료정책에서도중요한과제가되고있다. 따라서국민건강수준을높이고의료비를절감하는데필요한기초자료로써보건정책결정에실증적근거를제공할수있는한국인의주요질병과사망의건강위험요인을규명할연구의필요성이커지고있다. 그런데사망과주요질병의위험요인을감소시킴으로써국민의건강수준을향상시키기위해서는위험요인과결과인사망과주요질병과의인과관계에대한근거가명료하여야한다. 즉, 사망과질병및이로인한의료이용에영향을미치는건강위험요인을규명하고원인과결과간의연관성을엄밀하게파악하기위해서는단면연구가아닌경시적연구가이루어져야한다. 그동안우리나라에서도질병과사망의관련요인에관하여많은연구가이루어져왔지만통계적대표성이있는코호트연구자료나경시적자료의부족으로한국인의질병과사망의관련요인을규명하는연구는부족하였다. 본연구는최근국민건강영양조사등우리국민을대표할수있는가용한자료가축적됨에따라 1998년과 2001년국민건강영양조사를통계청사망자료및건강보험의료이용자료를연계하여 4~7년동안추적한경시적연구자료를분석하여사망 (mortality) 과질병 (morbidity) 의두가지핵심적인건강수준지표와함께의료이용에영향을미치는다양한건강위험요인을제시하고있다. 아울러

이러한실증적자료를통한결과분석이가지는함의에근거하여건강증진및질병관리정책의방향을모색하고있다. 이연구는기존연구보다는대표성이진전된자료를통하여한국인의건강수준에영향을미치는사회경제적, 임상적, 영양적위험요인과건강행태등다양한건강위험요인을포괄적으로분석하여연관성을규명하고자하는첫번째보고서라는점에서학문적, 정책적의미가크다고보여진다. 연구진은본연구과정에서많은도움을주신국립암센터의박은철박사께심심한감사를드리며, 연구의진행과정에서귀중한논평을해주신연구원의서동우연구위원과도세록부연구위원, 서울대보건대학원이승욱교수, 조성일교수, 한양대학교이종태교수께도감사를표한다. 끝으로이연구가최근다양하게도입되고있는코호트연구에서향후제시된연구결과들과더불어확대되고있는건강증진사업과질병관리사업의근거를제시하고효과성을높이는데기초자료로활용되기를바라며, 우리나라에서건강을결정하는다양한요인의연관성과그기전을규명하는연구들이지속적으로심도있게이루어지기를기대한다. 2006년 12월한국보건사회연구원원장김용문

목차 Abstract 13 요약 15 제1장서론 28 제1절연구배경 28 제2절연구목적 32 제2장연구방법 33 제1절연구체계 33 제2절연구자료의구축 34 제3절분석변수와정의 42 제4절분석방법 57 제5절연구의제한점 58 제3장사망과질병의현황및선행연구고찰 60 제1절주요질병의사망및유병현황 60 제2절위험요인에대한선행연구 68 제4장사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 82 제1절사회경제적위치에따른사망및주요질병발생의차이 82 제2절사회경제적사망률의불평등기전 108 제3절사회경제적위치에따른입원의료이용의차이 122

제5장건강행태와건강및의료이용의관련성 127 제1절건강행태와사망및주요질병발생의관련성 127 제2절건강행태와입원의료이용의관련성 139 제6장영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 146 제1절영양및식이요인과사망및질병발생의관련성 146 제2절영양및식이요인과의료이용의관련성 158 제7장임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 169 제1절임상적위험요인과사망및주요질병발생의관련성 169 제2절임상적위험요인과입원의료이용의관련성 199 제8장기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 204 제1절기저건강수준과사망, 질병발생및의료이용의관련성 204 제2절심리사회적요인과사망및의료이용의관련성 223 제3절가족력과질병의관련성 231 제9장정책과제 239 제1절외국의주요질병과조기사망예방관리를위한건강증진및질병관리방안 239 제2절우리나라의최근주요질병과조기사망의예방관리를위한건강증진및질병관리시책 251 제3절정책제언 261 참고문헌 266 부록 : 만성폐쇄성폐질환자의의료이용양상및위험요인과의관련성 293

표목차 표 2-1 1998년국민건강영양조사자료의사망, 입원경험추적자료 39 표 2-2 2001년국민건강영양조사자료의사망, 입원경험추적자료 40 표 2-3 사망과입원경험의관찰기간 ( 인년 ) 및사망률과입원경험률, 10세이상 41 표 2-4 대사증후군진단기준 47 표 3-1 2005년성별사인순위및사망률 61 표 3-2 주요사망원인별사망률변동추이 (1995~2005) 62 표 3-3 2005년주요질환의연간유병률 ( 건강면접조사결과의사진단유병률 ), 19세이상 64 표 3-4 2004년건강보험다빈도상병 65 표 3-5 2004년다빈도상병급여현황 66 표 3-6 연령군별, 성별의종합질병부담지표 ( 사망률과장애보정유병률의합 ) 67 표 4-1 사회경제적위치에따른사망위험의차이 : 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정사망위험상대비와 95% 신뢰구간 84 표 4-2 65세이상노인에서사회경제적위치에따른사망위험의차이 87 표 4-3 성별사회경제적위치에따른사망위험의차이 89 표 4-4 종사상지위에따른사망위험의차이 : 다른사회경제적위치및기저건강수준, 건강행태의영향 (30~64 세연령남성 ) 92 표 4-5 4대주요사망원인에서의사회경제적사망률불평등 94 표 4-6 전염성질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 97 표 4-7 암발생에서의사회경제적위치에따른차이 : 건강보험입원기준 98 표 4-8 당뇨사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 100 표 4-9 심혈관계질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 102 표 4-10 호흡기계질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 103

표 4-11 간질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 104 표 4-12 근골격계질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 105 표 4-13 손상, 중독및외인사고발생에서의사회경제적위치에따른차이 107 표 4-14 소득수준에서의사망률불평등의기전 : 기전변수보정에따른상대불평등지수의변화와설명분율 113 표 4-15 교육수준에서의사망률불평등의기전 : 물질적, 심리사회적, 행태적요인의영향 116 표 4-16 직업계층에서의사망률불평등의기전 : 물질적, 심리사회적, 행태적요인의영향 120 표 4-17 입원경험과종합전문요양기관입원경험에서의사회경제적불평등 123 표 4-18 전체입원비용및종합전문요양기관입원비용의사회경제적차이 125 표 4-19 전체입원기간및종합전문요양기관입원기간의사회경제적차이 126 표 5-1 흡연과사망및주요질병사건발생의관련성 129 표 5-2 음주력에따른사망및심혈관계질환의관련성 131 표 5-3 음주의존여부 (CAGE 2점이상 ) 및음주시작연령과사망의관련성 133 표 5-4 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동수준과사망의관련성 135 표 5-5 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동수준과사망의관련성 : 사회경제적위치, 임상적요인, 건강행태 ( 흡연, 음주 ) 보정의영향 136 표 5-6 수면시간과사망의관련성 138 표 5-7 흡연력, 음주력, 신체활동수준에따른입원위험상대비 141 표 5-8 흡연력, 음주력, 신체활동수준에따른입원비용의차이 143 표 5-9 흡연력, 음주력, 신체활동수준에따른입원기간의차이 145 표 6-1 영양섭취수준에따른사망위험의차이 148 표 6-2 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 성별 149 표 6-3 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 30~64 세및 65세이상 150 표 6-4 영양섭취수준에따른사망위험의차이 : 사회경제적계층, 임상적위험요인, 건강행태보정 152 표 6-5 영양섭취수준과암사망및심혈관계질환사망위험의관련성 154

표 6-6 영양섭취수준과주요질병사건발생의관련성 : 심혈관계질환및암 156 표 6-7 영양섭취수준과주요질병사건발생의관련성 : 뇌혈관질환 157 표 6-8 영양섭취수준에따른입원경험위험의차이, 30세이상 159 표 6-9 영양섭취수준에따른입원경험위험의차이, 65세이상 160 표 6-10 영양섭취수준에따른입원경험위험의차이 : 사회경제적계층, 임상적위험요인, 건강행태보정 161 표 6-11 영양섭취수준에따른입원비용의차이, 30세이상 163 표 6-12 영양섭취수준에따른입원비용의차이, 65세이상 164 표 6-13 영양섭취수준에따른입원비용의차이 165 표 6-14 영양섭취수준에따른입원기간의차이, 30세이상 166 표 6-15 영양섭취수준에따른입원기간의차이, 65세이상 167 표 6-16 영양섭취수준에따른입원기간의차이 168 표 7-1 대사증후군유무에따른심혈관계질환, 출혈성뇌혈관질환, 허혈성뇌혈관질환, 허혈성심질환, 당뇨의관련성 172 표 7-2 대사증후군과질병사건발생과의관련성 : 교란변수의영향 174 표 7-3 심혈관계위험요인에따른대상자수와사망, 질병발생자수 177 표 7-4 혈압에따른사망및질병사건발생의상대비 179 표 7-5 혈중지질수준에따른사망및질병사건발생의상대비 181 표 7-6 혈당과당화혈색소에따른사망및질병사건발생의상대비 182 표 7-7 비만지표에따른사망및질병사건발생의상대비 184 표 7-8 심혈관계질환위험요인의동시보정시사망및질병발생상대비 185 표 7-9 비만지표와당뇨발생과의관련성 188 표 7-10 비만및체중변화와담석증으로인한입원경험의관련성 190 표 7-11 비만및체중변화지표와무릎관절염입원경험의관련성 191 표 7-12 B형간염항원에따른간암및간질환사망과발생위험의차이 194 표 7-13 AST(Aspartate Aminotransferase) 에따른간암및간질환사망과발생위험의차이 196

표 7-14 ALT(Alanine Aminotransferase) 에따른간암및간질환사망과발생위험의차이 197 표 7-15 B형간염과음주력에따른간암 / 간질환발생위험의차이 198 표 7-16 임상적지표에따른입원경험의차이 200 표 7-17 임상적지표에따른입원비용의차이 202 표 7-18 임상적지표에따른평균입원기간의차이 203 표 8-1 자기평가건강수준과원인별사망과의관련성 (30세이상 ) 206 표 8-2 자기평가건강수준과원인별사망과의관련성 (30~64 세, 65세이상 ) 207 표 8-3 자기평가건강수준과사망의관련성에대한기저건강수준, 사회경제적위치, 건강행태, 임상적요인, 심리사회적요인, 가족력의기여도 209 표 8-4 자기평가건강수준과전체입원경험과의관련성 212 표 8-5 자기평가건강수준과사건발생의관련성 : 심혈관계질환, 고혈압성질환, 허혈성심질환, 뇌혈관질환, 암, 당뇨 213 표 8-6 자기평가건강수준과질병사건발생의관련성 : 감염성질환, 폐렴, 만성하기도질환, 간질환, 근골격계질환 214 표 8-7 기저만성질환보유여부에따른사망및입원경험의관련성 ( 중중만성질환, 결핵, 암, 당뇨, 갑상선질환 ) 217 표 8-8 기저만성질환보유여부에따른사망및입원경험의관련성 ( 고혈압, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 빈혈 ) 218 표 8-9 기저만성질환보유여부에따른사망및입원경험의관련성 ( 관절염, 좌골신경통, 디스크, 신경통, 손상, 위장질환, 천식 ) 219 표 8-10 60세이상노인에서만성중증질환, 치매의사망위험및입원위험상대비 221 표 8-11 노인에서활동제한에따른사망및입원경험의관련성 222 표 8-12 결혼상태에따른사망위험의차이 : 연령별, 성별분석결과 225 표 8-13 결혼상태와원인별사망의관련성 226

표 8-14 결혼상태에따른사망위험차이의기전 227 표 8-15 스트레스수준과사망및심혈관계질환의관련성 229 표 8-16 슬픔 / 우울수준과사망및심혈관계질환의관련성 230 표 8-17 자살생각여부에따른자살의관련성 231 표 8-18 심질환가족력과심혈관계질환및허혈성심질환의관련성 234 표 8-19 고혈압 / 뇌졸중가족력과심혈관계질환, 고혈압성질환, 허혈성 / 출혈성뇌혈관질환, 허혈성심질환발생과의관련성 236 표 8-20 당뇨가족력에따른당뇨사망과당뇨발생의관련성 237 표 8-21 간질환가족력과간암및간질환의관련성 238 표 9-1 미국 CDC 심장병및뇌졸중예방프로그램 246 표 9-2 영국 National Service Framework for Coronary Heart Disease (NSF CHD) 의기준 249 표 9-3 영국 Health Action Zones 사업의원칙 251

그림목차 그림 2-1 연구체계의흐름도 33 그림 2-2 1998/2000 년국민건강영양조사추적연구자료의구성과추적기간 34 그림 2-3 1998/2001 년도국민건강영양조사자료의사망, 입원의료이용추적연구자료 ( 전체대상자 ) 35 그림 2-4 1998/2001 년도국민건강영양조사자료의사망, 입원의료이용추적연구자료 (30세이상대상자 ) 37 그림 2-5 입원경험과사망여부에따른연구대상자의분류 38 그림 3-1 미국 Healthy People 2010의건강결정요인모델 70 그림 3-2 Evans & Stoddart(1990) 의건강결정요인모델 72 그림 4-1 월가구소득에따른사망위험상대비 111 그림 4-2 교육과직업에따른사망불평등의기전 : 물질적요인, 심리사회적요인, 행태요인의직접, 간접효과모형 114 그림 4-3 교육수준에따른사망위험상대비 115 그림 4-4 교육수준에따른사망률불평등의기전 : 물질적요인, 행태요인, 심리사회적요인의직간접효과 117 그림 4-5 직업에따른사망위험상대비 119 그림 4-6 직업계층에따른사망률불평등의기전 : 물질적요인, 행태요인, 심리사회적요인의직간접효과 121 그림 8-1 중증만성질환보유여부, 입원경험, 사망여부에따른연구대상자구분 (30세이상 ) 216 그림 9-1 주요만성질환관리사업의개념도 254 그림 9-2 2006년보건복지부심 뇌혈관질환종합대책의정책틀 255

Abstract Socioeconomic, Behavioral, Nutritional, and Biological Determinants of Morbidity, Mortality, and Medical Utilization in South Korea: Analysis of Korea National Health and Nutrition Examination Survey(K-NHANES) Linked Data The purpose of this study was, firstly, to link the 1998/2001 Korea National Health and Nutrition Examination Survey(K-NHANAS) data, collected from a stratified multistage probability sample of South Korean households, with the 1998-2005 death certificate data of National Statistical Office and the 1998-2005 national health insurance claim admission data. With this combined longitudinal data, this study attempted to identify risk factors affecting diseases, death, and medical utilization. This study consisted of a representative population-based sample of 10,437 adult men and women aged 30 years old and over. Cox's proportional hazard models were used in this study to estimate relative risks and their 95% confidence intervals of mortality (all-cause and cause-specific), morbidity (selected diseases) and medical utilization by various risk factors. This study identified association between risk factors and selected diseases and death among South Koreans through the follow-up linked data of 1998/2001 K-NHANAS. Until now, a few studies have used longitudinal or cohort data, but they had only a limited representativeness for this country. K-NHANAS linked data have stong advantage of including a variety of variables such as socioeconomic status (SES), health behaviors, biological risk factors, nutritional risk factors, psychosocial factors and baseline health status. The analysis for relationship between SES and mortality showed that there exist large socioeconomic health inequalities in South Korea. Mortality gradients by SES hierarchy was seen in the old (65+) as well as those who were 30-64 years old. Cause-specific mortality from cardiovascular disease, respiratory disease, liver disease, injury had significant causal relationship with SES. Mortality differentials by employment status showed that the mortality risk was significantly higher for non-regular atypical workers than regular workers.

Smoking increased the risk of and all-cause mortality and incidence of diseases such as lung cancer, cardiovascular disease, diabetes, respiratory disease. The risk of mortality was higher for ex-drinkers and those who started alcohol drinking early or had alcohol dependence than for non-drinkers. The relationship between mortality and regular exercise/daily-life activity/physical activity was significant. Those who smoked equal to or more than 20 cigarettes a day and heavy drinkers had higher risk of hospital admission episodes, high medical expenses, and long hospital stays. Nutritional status and diet quality indexes showed significant relationship with mortality. The low-quality diet group showed a significantly higher risk of mortality compared with high-quality diet group. The risks of incidence of cardiovascular disease, cerebrovascular disease, cancer were also significantly higher among the low-energy intake group. Also, the low-quality diet group had more episodes of hospitalization, higher medical expenses, and longer length of stay in hospital, especially in the old. Metabolic syndrome was strongly associated with increased risk of cardiovascular disease, is chemic cerebrovascular disease, coronary heart disease, and diabetes. High blood pressure was associated with mortality, cardiovascular disease, cerebrovascular disease, and coronary heart disease. Reducing health inequalities, risk factors and the burden of diseases would require a comprehensive set of policies including those on such social areas as welfare, tax, and housing. This study found that, in response to the persisting inequalities in mortality and morbidity, the Korean government should make effort to develop strong health promotion and chronic disease control programs that are attuned to SES-related health, with a view to further finding health risk factors among South Koreans.

요약 제 1 장연구배경및목적 제 1 절 연구배경 ꏅ 우리나라에서최근건강증진사업이확산되고질병예방및관리사업에대한보건정책이확대되면서보건정책결정에실증적근거를제공할수있는한국인의주요질병과사망의건강위험요인을규명하는연구가국민건강수준과건강형평성제고를위한기초근거자료로서필요성이커지고있다. ꏅ 그런데사망과주요질병의위험요인을감소시킴으로써국민의건강수준을향상시키기위해서는위험요인과결과인사망과주요질병과의인과관계에대한근거가명료하여야한다. 즉, 사망과질병및이로인한의료이용에영향을미치는건강위험요인을규명하고원인과결과간의연관성을엄밀하게파악하기위해서는단면연구 (cross-sectional) 가아닌경시적 (longitudinal) 연구가이루어져야한다. ꏅ 본연구는 1998년및 2001년국민건강영양조사자료 ( 건강검진대상자자료 ) 를통계청사망신고자료및국민건강보험자료 ( 입원자료 ) 와연계함으로써경시적연구자료를구축하고, 이연계자료를이용하여사망, 주요질병및입원의료이용에영향을미치는위험요인과그크기및기전을분석하고자하였다. ꏅ 국내에서도최근보건의료부문에경시적연구자료나코호트들이구축되기시작하였다. 그러나전국적대표성의측면에서제약성이있으며, 대부분의자료들은건강위험요인에대한정보가제한적이다. 그러나본연구에서새로구축한 1998/2001 국민건강영양조사추적연계자료 는다른연구자

16 료에비하여전국적인대표성이진전된자료이며, 사회경제적요인, 건강행 태, 임상적위험요인, 영양위험요인과더불어기저건강수준에대한다양하고 폭넓은정보가존재하는장점을가져자료의학문적, 정책적가치가크다. 제 2 절 연구목적 ꏅ 본연구의목적은 1998/2001 국민건강영양조사추적연계자료 를구축하고, 이자료를이용하여사망, 질병발생, 의료이용에영향을미치는다양한건강위험요인들의연관성을규명하고자하였다. 구체적인목적은다음과같다. 첫째, 사회경제적요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 둘째, 건강행태와사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 셋째, 임상적위험요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 넷째, 영양적위험요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 다섯째, 기저건강수준, 심리사회적요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 여섯째, 상기결과를근거로국가건강증진및질병예방관리정책과제를제안한다. 제 2 장연구방법 ꏅ 1998년도및 2001년도국민건강영양조사의건강검진자료에서유효한주민등록번호가파악된대상자를통계청사망등록자료, 국민건강보험자료 ( 입원의료이용자료 ) 와연계하여 1998년도및 2001년도조사대상자를 4~7년간추적한 1998/2001 국민건강영양조사추적연계자료 (N=16,492 명 ) 를구축하였다. ꏅ 이중사망과주요질병의위험요인규명을위하여 30세이상의 10,437명을

요약 17 본연구의분석대상자로하였다 ( 세부분석에서는분석내용에따라특정질환이있는대상자를제외하고분석하였다 ). ꏅ 건강의결과변수로다수의종속변수를선정하였다. 사망여부 ( 전체사망 ), 주요원인별사망, 주요질병발생 ( 사망 / 입원경험 ), 입원경험및입원기간과입원의료비용등을분석하였다. ꏅ 독립변수로는사회경제적변수 ( 교육수준, 직업유형, 월가구소득, 의료보장유형, 자기평가생활수준 ), 건강행태변수 ( 흡연, 음주, 신체활동, 수면 ), 영양및식이요인 (10가지주요영양소의섭취수준 ), 임상적위험요인 ( 비만, 대사증후군유무, 혈압, 혈중지질수준, 혈당 ), 심리사회적요인 ( 결혼상태, 스트레스수준등 ), 기저건강수준 ( 주관적건강수준, 질병력, 가족력 ) 을선정하였다. ꏅ 주요분석방법은사망및질병발생등생존기간을포함한이분형의변수를결과변수로되어있어콕스회귀분석 (Cox's proportional hazard model) 방법이사용되었으며, 입원의료및입원기간을결과변수로한경우 ANCOVA 분석을하였다. 제 3 장우리나라사망원인과질병의유병현황문헌고찰 ꏅ 2005년우리나라국민의 10대사망원인은암, 뇌혈관질환, 심장질환, 자살, 당뇨병, 간질환, 운수사고, 만성하기도질환, 고혈압성질환, 폐렴으로만성질환으로인한사망의비중이매우높았다. 암, 뇌혈관질환, 심장질환의 3 대사망자가전체사망의 47% 를차지하였다. ꏅ 2004년건강보험다빈도상병에서수위를차지하는만성질환은고혈압, 당뇨병, 간질환, 근골격계질환이었으며, 2005년국민건강 영양조사결과면접조사의의사진단유병률이높은질환은고혈압 ( 인구 1,000명당 125.46명 ), 골관절염 (99.09명 ), 디스크 (54.99명 ), 당뇨병 (49.65명 ) 이었다.

18 ꏅ 질병부담을분석한최근연구에서는암, 심혈관계질환, 근골격계및결합조직질환, 간질환, 당뇨병의순으로우리국민의질병부담이높은것으로추정하였으며, 다른한연구에서는 15~54 세에서는간염, 54세이상에서는뇌졸중으로인한질병부담이가장큰것으로제시되었다. 제 4 장사회경제적요인과건강과의료이용의관련성 제1 절사회경제적위치에따른사망위험의차이 ꏅ 교육수준, 직업계층, 소득, 의료보장유형, 자기평가생활수준등사회경제적위치와사망과의관련성을분석한결과, 사망률에서의사회경제적불평등이우리사회에존재한다는점이명료하게제시되었다. ꏅ 이와같은사망률에서의사회경제적불평등양상은 30~64 세의경제활동인구에서는물론 65세이상노인연령층에서도나타났으며, 남성은물론여성에서도나타났다. ꏅ 최근사회적양극화의주요이슈로언급되고있는비정규직에대해서이들의사망위험을파악한결과, 30~64 세남성에서정규직과비정규직간사망률격차가확인되었다. 그러나여성에서는정규직과비정규직의사망자가적어정규직과비정규직간사망률차이가명료하지않았다. ꏅ 사망에서의사회경제적불평등이어떠한기전을통하여나타나며, 사망률불평등에기여도가큰위험요인이무엇인지를밝힘으로써해당위험요인에서의불평등을감소시키기위한근거를규명하기위하여, 본연구에서는소득수준에따른사회경제적사망불평등의기전으로개별위험요인의기여도분석을시도하였다. 그결과, 개별위험요인은임상적위험요인, 건강행태요인 ( 흡연력, 음주력, 신체활동수준, 수면시간 ), 심리사회적요인중사망률불평등의감소에가장큰역할을하는요인은 흡연 이었고, 그다음이 음주행태 로나타났다.

요약 19 ꏅ 또한교육수준과직업계층에따른사망불평등의기전으로물질적조건 ( 소득, 의료보장유형, 자동차소유여부 ), 건강행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동수준 ), 심리사회적요인 ( 슬픔 / 우울, 스트레스, 결혼상태 ) 의상대적기여도를평가한결과, 건강행태나심리사회적요인보다는 물질적조건 의기여도가상대적으로가장큰것으로제시되었다. 제2 절사회경제적위치에따른원인별사망위험의차이 ꏅ 사망원인별사망률은사망수의제약으로사망원인을암, 심혈관계질환, 외인, 기타원인의크게네가지로나누어분석하였는데사회경제적위치에따라원인별사망위험에차이를보였다. 사망원인에따라관련성이있는사회경제적위치변수는다른양상을보였다. 제3 절사회경제적위치에따른주요질병발생위험의차이 ꏅ 질병발생 ( 사망 / 입원경험 ) 에서의사회경제적불평등양상을파악하기위해서암, 당뇨, 각종심혈관계질환, 호흡기계질환, 간질환, 근골격계질환, 전염성질환및손상등다수의질환을분석한결과, 특히간질환, 손상, 근골격계질환, 호흡기계질환에서사회경제적위치 ( 특히교육수준 ) 에따라질병발생위험에큰차이를볼수있었다. ꏅ 당뇨와뇌혈관계질환의발생위험은일부사회경제적위치변수에따라불평등양상을보였다. 뇌혈관질환이낮은사회계층에서높은발생위험을보이는데반해서, 허혈성심질환은낮은학력자에서낮은발생위험을보였다. 이와같이심혈관계질환의종류에따라사회경제적불평등양상이달랐다. ꏅ 교육수준과직업유형에따라서간질환및손상발생에명료한사회경제적불평등이존재하는것으로나타났다. 대학교이상학력자를기준으로비교할때, 낮은학력자에서통계적으로유의하게높은간질환과손상의발생

20 위험이관찰되었고, 비육체노동자를기준으로볼때육체노동자와기타직 업군에서간질환및손상의발생위험은뚜렷하게높은양상을보였으며, 상대비의크기도다른질환에서보다컸다. 제4 절사회경제적위치에따른입원의료이용의차이 ꏅ 입원경험유무, 입원의료비용, 입원기간에서의사회경제적불평등양상을분석한결과, 교육수준이낮은군에서입원경험가능성이높았고, 입원비용과입원기간도높은양상을보였다. 그러나종합전문요양기관 (3차진료기관 ) 이용만을따로볼때는교육수준이낮고, 월소득이낮은군에서입원경험가능성, 입원비용, 입원기간은유의하게낮았다. ꏅ 소득수준에따른전체입원의료이용의차이는뚜렷하지않았지만, 종합전문요양기관이용만을볼때는소득수준이낮은군에서입원비용과입원기간에서는낮은양상을볼수있었다. ꏅ 이것은전체입원경험에서는사회계층간불평등이존재하지않거나오히려낮은교육계층에유리한불평등이존재함을제시한다. 그러나종합전문요양기관입원의료이용에서는그반대로낮은교육계층과낮은소득계층에게불리한불평등이존재한다는점을보여주는결과이다. 제 5 장건강행태와건강및의료이용의관련성 제1 절건강행태에따른사망및질병발생의차이 ꏅ 흡연은폐암을비롯한다양한질환의발생 ( 사망 / 입원경험 ) 위험을증가시키는것으로분석되었다. 매일한갑이상을피우는흡연자에서폐암발생위험은매우높았으며, 흡연은폐암이외에도전체사망, 기타암, 심혈관계질환, 당뇨, 호흡기계질환의발생위험을뚜렷하게증가시키는양상을보였다.

요약 21 ꏅ 음주량에따른사망및심혈관계질환발생의차이는뚜렷하지않았으나음주를중단한과거음주자에서사망위험과뇌혈관질환발생위험이증가하는양상을보였으며, 음주의존 (CAGE 2점이상 ) 이나음주시작연령이낮은경우사망위험이높은것으로나타났다. ꏅ 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동수준에따른사망위험의차이를분석한결과, 높은운동군에비하여비운동군, 낮은운동군에서높은사망위험을보였다. ꏅ 짧은수면시간을가진사람들의사망위험도통계적으로유의하게높은양상이었다. 제2 절건강행태에따른사망및입원의료이용의차이 ꏅ 비흡연자에비하여매일한갑이상을피우는흡연자에서입원경험, 입원비용, 입원기간이유의하게높은것으로파악되었다. ꏅ 고위험음주자 ( 음주량 4분위 ) 및과거음주자에서도입원경험, 입원비용, 입원기간이유의하게증가하는것으로나타났다. ꏅ 신체활동수준에따라서입원위험, 입원비용, 입원기간은유의한차이를보이지않았다. 제 6 장영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 제1 절영양섭취수준과사망과질병발생의관련성 ꏅ 영양섭취수준과사망과의관련성을분석한결과영양섭취수준과식사의질을나타내는다양한지표들과통계적으로유의한관련성을보였다. 10대영양소의영양섭취수준 (MAR, INQ) 및권장량대비에너지섭취수준이적정한군에비하여영양섭취수준이낮은군에서사망위험이뚜렷하게

22 높았으며, 특히 30~64 세연령층에서노인층에비하여영양섭취수준이낮은경우더큰사망위험을나타냈다. ꏅ 영양섭취수준과주요질병발생 ( 사망 / 입원경험 ) 과의연관성을분석한결과, 에너지섭취수준이낮은군에서뇌혈관질환, 암질환, 심혈관계질환의발생위험이유의하게높았으며, 이러한양상은기저건강수준, 사회경제적위치, 임상적위험요인, 건강행태를보정한경우에도유지되었다. 제2 절영양섭취수준에따른의료이용의차이 ꏅ 영양섭취수준과입원의료이용과의관련성을분석한결과, 전반적으로영양섭취수준이적절한군에비하여낮은군에서입원경험, 입원비용, 입원기간이유의하게높았다. 노인에서는더욱뚜렷하게영양섭취수준이낮은군에서입원가능성과입원비용및입원기간이증가하는양상을보였다. 제 7 장임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 제1 절대상증후군과질병발생의관련성 ꏅ 최근심혈관계질환과당뇨등의위험요인으로부각되고있는대사증후군의유무에따른심혈관계질환, 뇌혈관질환, 당뇨의관련성을분석한결과, 우리나라에서도대사증후군은외국의다수연구에서밝히진바와같이심혈관계질환, 허혈성뇌혈관질환, 허혈관심질환, 당뇨발생 ( 사망 / 입원경험 ) 위험을높이는것으로밝혀졌다. 제 2 절관상동맥질환위험요인과질병발생의관련성 ꏅ 외국의연구에서주요관상동맥질환 ( 허혈성심질환 ) 의위험요인으로밝혀 져있는혈압, 혈중콜레스테롤, 당뇨, 비만, 흡연등의요인과전체사망,

요약 23 심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환과의관련성을파악한결과, 고혈압환자에서사망, 심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환발생 ( 사망 / 입원경험 ) 위험이높았다. 또한혈중지질수준과혀혈성심질환발생의관련성을볼수있었다. 체질량지수, 허리둘레, 허리엉덩이둘레비등비만지표와심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환의발생위험은유의한관련성을보였다. ꏅ 비만지표와당뇨발생과는밀접한관련성이있는것으로나타났다. 그러나혈당이높은군에서당뇨발생위험은유의한차이를보이지않았다. 제 3 절 B 형간염항원보유와간질환발생위험의관련성 ꏅ B 형간염항원보유여부에따른간암및간질환발생 ( 사망 / 입원경험 ) 위 험의차이를보면여성에서는차이가두드러지지않았지만, 남성의경우 명확한사망위험의격차가나타났다. 제 8 장기저건강수준, 심리사회적요인과건강및의료이용의관련성 1. 자기평가건강수준과사망및질병발생의관련성 ꏅ 자기평가건강수준에나쁠수록순서형으로명료하게사망위험이높아지는것으로나타났다. 이와같은사망위험의격차는특히심혈관계질환사망에서컸으며, 암사망, 심혈관계질환사망, 기타원인사망에서도나타났다. 자기평가건강수준에따른사망률의격차는 65세이상연령층에서도관찰되었지만 30~64 세연령에서는더욱격차가있었다. ꏅ 자기평가건강수준에따른사망률의차이에영향을미치는매개요인을분석한결과, 남자에서는심리사회적요인의상대적기여도가가장컸으며그다음이건강행태, 사회경제적위치였다. 여자에서는사회경제적위치의

24 영향이가장크고건강행태, 가족력의상대적기여도가큰양상을보였다. ꏅ 자기평가건강수준은만성하기도질환, 폐렴, 심혈관계질환, 암, 당뇨, 근골격계질환등다수의질병발생 ( 사망 / 입원경험 ) 과유의한관련성을가지는것으로나타났다. 2. 노인의활동제한과사망위험의관련성 ꏅ 노인에서활동제한정도를나타내는수단적일상생활수행능력 (IADL) 과 일상생활수행능력 (ADL) 점수가낮은군에서높은사망위험을보였다. ꏅ 이러한분석결과는자기평가건강수준과일상생활수행능력과같은지표 들이사망을잘예측하는평가도구로활용될수있음을시사한다. 3. 심리사회적요인과사망위험의관련성 ꏅ 심리사회적요인으로서결혼상태, 스트레스인지수준등은사망위험과관련성을나타냈다. 유배우에비하여미혼 / 이혼 / 별거상태에있는사람의사망이유의하게높았고, 심혈관계질환사망, 외인사망, 기타원인사망에서높은사망위험의경향을보였다. 그러나건강행태, 심리적위험요인, 사회경제적지위등을보정하였을때사망위험은유의한차이를보이지않았다. ꏅ 스트레스인지수준이높을때사망위험이증가하였으나, 중증만성질환자를제외한분석에서는통계적유의성을나타내지않았다. 제 9 장정책과제 제1 절외국의주요질병과조기사망예방관리를위한건강증진및질병관리방안 ꏅ WHO는 2005년 Preventing chronic disease: a vital investment(who global report) 에서만성질환의중재전략및단계별접근법으로법률및규제, 세

요약 25 금및가격정책, 환경조성 (built environment), 교육및홍보, 지역사회 -기반중재, 학교-기반중재, 사업장중재, 스크리닝, 임상적예방전략들을제시하고, 만성질환을예방하고조절하기위해서는이들전략들이포괄적이고통합적으로운영되어야하며, 효과적인동시에비용효과성이있어야함을강조하고있다. ꏅ 미국은보건의료접근성이중요한이슈중하나이며, 흡연, 음주, 운동등건강행태에중점을둠과동시에, 질병부담이큰심혈관계질환, 뇌혈관계질환관리를위한적극적인프로그램을여러주정부와연대하여시행하고있다. CDC의심장병및뇌졸중예방프로그램, 3개주에서운영되는 TSSN(Tri-State Stroke Network), 4개주에서운영되는 GLRSN(Great Lakes Regional Stroke Network) 등이대표적인사례이다. ꏅ 영국은 NHS에서전국민에대한예방보건및의료서비스를제공하며, 전통적으로건강형평성에대한연구가활발히진행되어온국가이다. 1997년노동당정부이후건강불평등해소가주요정책으로추진되어오고있으며, 낙후된지역의건강불평등을해소하기위한 Health Action Zones(HAZ) 사업을통해서건강행태뿐만아니라주거, 빈곤등광범위한질병결정요인을포함하는중재사업이기존 NHS 조직등을활용하여시행되고있다. 제2 절우리나라의최근주요질병과조기사망의예방관리를위한건강증진및질병관리시책 ꏅ 1995년건강증진법의제정과건강증진기금의확보, 국민건강증진종합계획의수립을통하여중앙정부주도로금연, 절주, 영양, 운동등건강생활실천운동을중심으로하는건강증진사업을확대하고있다. 2000년이후만성질환관리사업도도입되었고, 2006년 6월심 뇌혈관질환관리를위한 심 뇌혈관질환종합대책 이수립되었다. 건강생활실천향상, 고위험군예방관리, 뇌졸중 심근경색등중점질병관리, 만성질환관리인프라구축등이포함되어있다.

26 ꏅ 최근우리나라에서이와같은건강증진사업과질병관리사업의확산으로많은국가지원사업들이이루어지고예산이투입되고있어보다체계적이고근거중심의사업이전개될필요성이높으며, 이를뒷받침할엄밀한근거자료의필요성도크다. 제3 절정책제언 ꏅ 사회경제적건강불평등완화를위한적극적인대책마련 : 본연구결과이전연구와비교하여사망률에서의사회경제적불평등양상이더욱뚜렷하게나타남을볼수있다. 따라서연구결과를근거로건강불평등에대한국가적인의제화와보다적극적인대책마련이필요하다. 2005년 ꡔ새국민건강증진종합계획 (Health Plan 2010)ꡕ 에서 건강형평성제고 목표를실질적으로추진하기위한구체적인정책과세부사업이수립되어야할것이다. ꏅ 주요건강행태에대한적극적인건강증진정책추진과정책효과의확보 : 흡연, 음주, 운동, 수면과같은건강행태가사망을비롯한여러가지질병과관련성이높은것으로본연구결과에서제시되었다. 특히음주의존과빠른음주시작연령이사망위험과주요질병발생에기여하는바가크다는점을볼때, 고위험음주와청소년기의음주시작을방지하기위한보다적극적인건강증진시책이요구된다. ꏅ 영양위험요인, 임상적위험요인에에대한대책마련 : 기존연구를통하여건강의결정요인으로알려진것이외에본연구를통하여영양섭취수준, 대사증후군, 비만등이사망과주요질병과의관련성이높은것으로제시되어이를근거로한건강대책마련이필요하다. ꏅ 입원의료비용및입원의료기간절감을위한정책제안 : 연구결과, 흡연, 고위험음주, 고혈압, 고혈당군에서입원경험, 입원비용과입원기간이뚜렷하게높은것을볼때의료비를절감하는데흡연, 고위

요약 27 험음주, 당뇨병, 고혈압, 식이요인에대한예방과관리대책이유효한정책이될수있을것이다. ꏅ 건강수준평가지표의활용 : 노인의기능평가지표로일상생활수행능력평가도구가향후노인수발제도의정착과더불어증대되는요양기관이용에따른입소결정, 입원적절성평가등에활용될수있을것이다. ꏅ 학문적, 정책적활용을위한국민건강영양조사연계추적연구의지속필요 : 향후이연구가지속되어자료를주기적으로축적해나감으로써좀더충분한분석대상규모를확보하여한국인의사망과주요질병에영향을미치는위험요인을보다명료하게밝히고, 그결과가학문적, 정책적으로보건정책과사업에근거기초자료로활용되어야할것이다.

제 1 장서론 제 1 절연구배경 2005년수정된 ꡔ새국민건강증진종합계획 2010ꡕ에서는 건강수명연장과형평성제고 를목표로설정하고, 건강위험요인감소를위한흡연, 음주, 운동, 영양등건강행위부문과질병예방관리를위한암, 고혈압, 당뇨병, 비만, 심 뇌혈관질환등의만성질환부문에대한목표와이에따른국가사업전략과제를선정하여건강증진과질병관리정책을강화하고있다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원, 2005). 금연, 절주, 운동, 영양등건강위험요인 ( 건강생활실천부문 ) 목표가 39개, 세부사업이 19개이며, 암, 당뇨, 고혈압, 심 뇌혈관질환등만성질환예방관리목표가 20개, 세부사업이 16개로서전체건강증진종합계획목표 169 개중건강행위와만성질환관리목표가 35% 로큰비중을차지한다. 우리나라는급속한노령화와생활양식의변화에따라 1980년대부터만성질환, 생활습관성질환중심의사인및질병구조로전환되었으며이로인한질병의사회경제적부담이매우큰것으로밝혀지고있다. 우리나라질병부담에대한최근의연구결과에의하면질병으로는암, 결핵 호흡기질환, 심 뇌혈관질환, 근골격계질환, 건강위험요인으로는흡연, 음주, 운동부족, 과체중및비만, 고혈압, 대기오염순서로질병부담이큰것으로제시하고있다 ( 정영호등, 2006). 1974년 Lalonde 는건강장 (Health field) 개념을통하여건강의주요결정요인을생물학적요인 (biology), 환경 (environment), 생활양식 (lifestyle), 보건의료체계 (health care system) 로대별한바있으며, 건강수준의결정요인으로최근미국의연구는사회경제적요인이 40%, 건강행태요인이 40%, 보건의료접근이 10%, 물리적환경이 10% 기여하는것으로보고있다 (Peppard 등, 2004), 미국에서는

서론 29 조기사망원인중건강행태요인이약 40%, 유전적요인이약 30%, 사회환경적요인이약 15%, 의료서비스요인이약 10% 로제시하였다 (McGinnis 등, 2002). 국제질병부담 (GBD) 연구에서는사망의 40% 가건강위험요인 ( 영양 11.7%, 흡연 6.0%, 운동부족 3.9%, 음주 1.5%, 고혈압 5.8%, 직업관련 2.2%, 공기오염 1.1%) 에기인하는것으로설명한바있다 (Murray 와 Loperz, 1996). 질병에따라차이는있으나외국과우리나라의많은선행연구에서유병률이높고질병부담이큰암, 고혈압, 당뇨병, 비만, 심 뇌혈관질환, 간질환등주요만성퇴행성질환의위험요인에관한연구들이공통적으로밝히고있는요인은대사증후군, 고지혈증, 과체중과비만, 흡연, 음주, 고혈압, 고콜레스테롤, 신체활동부족, 식이습관및스트레스등이다. 국가건강증진사업과질병예방관리사업에서국민건강수준을향상시키고건강형평성을제고시키기위한국가적인노력이확대되고있는시점에서근거에기반 (evidence-based) 한합리적이고, 과학적인정책수립을통하여보건정책의효과성과효율성을높이기위한기초연구의중요성은크다. 특히, 우리국민을대상으로하여주요질병과사망및의료이용과관련된건강위험요인을규명하고, 건강을결정하는다양한위험요인과위험도의크기를파악할수있는실증적인연구가요청되고있다. 더구나최근건강증진사업이확산되고, 질병예방및관리사업에대한보건정책이확대되면서보건정책의우선순위결정에시사점을제공할수있는연구의필요성이커지고있다. 그런데질병과사망의위험요인을제거함으로써국민의건강수준을향상시키기위해서는위험요인과질병및사망의인과관계에대한근거가명료하여야한다. 질병과사망에영향을미치는건강위험요인을규명하고원인 ( 폭로 ) 과결과간인과성을파악하기위해서는단면연구 (cross-sectional) 가아닌경시적 (longitudinal) 연구가이루어져야한다. 단면연구는환자-대조군연구나코호트연구와달리인과관계를확정하는데에결정적역할을하는시간적선후관계가명확하지않아, 많은경우원인적연관성을확정짓기어렵기때문이다. 이러한이유로우리나라에서도최근여러경시적연구자료가구축되고경시

30 적연구자료를활용한연구가이루어지고있다. 이들연구들은나름대로의특징과장점을가지고있다. KMIC 연구 (Korean Medical Insurance Corporation Study) 는 1990년과 1992년공무원교직원의료보험건강검진수검자를코호트구성원으로한연구로연구대상자수가매우많아희귀한질환을결과변수로한연구가가능한장점이있다. 서울남성코호트는의료보험피보험자중서울, 경기일원에거주하는남성을대상으로건강검진결과와우편설문조사를통하여획득한식생활습관자료를변수로사망, 암, 뇌혈관계질환의발생을추적하고있다. 한국형다기관암코호트 (KMCC, Korean Multicenter Cancer Cohort) 는한국인에게빈발하는암의원인을역학적으로규명하기위한목적으로시작된코호트연구로서 1993년부터구축되기시작하였고, 생체시료은행을냉동, 보관하고있다. 한국인유전체역학조사는 2001년부터질병관리본부에서구축되고있는코호트로서 2003년경기도안산시와안성군의 10,000명에대한환경요인, 상병정보및유전체시료를확보하여주요만성질환의다양한위험요인을 10년간추적할계획으로코호트가구축되었다. 이외에도한국노인약물역학코호트연구, Korean Twin and Family Registry, 울진지역사회코호트, 양평코호트등이보건및의학분야에서구축되었다. 의학, 보건학분야에서구축된자료는아니지만한국노동연구원의한국노동패널조사자료, 한국청소년개발원의한국청소년패널조사자료, 한국직업능력개발원의한국교육고용패널조사자료등에도일부건강관련자료들이존재하므로이들자료들도경시적연구자료로활용될수있다. 이와같은연구자료들은나름대로의장점을가지고있어향후추적기간이길어짐에따라의미있는연구결과를얻을수있을것으로기대된다. 하지만이들경시적연구자료들은특정직업군이나지역에서추출되었거나위험요인에대한정보가다양하지못한한계를갖고있다. 1998년이후매 3년마다시행되고있는 국민건강영양조사 는우리나라국민의전반적인건강수준, 보건의식행태, 영양상태를파악하여국민건강증진을위한중장기계획을수립하고국민건강증진의전략을개발하며, 보건사업평가등을위한기초통계자료를산출하기위하여국민건강증진법에근거하여실시

서론 31 되고있다. 이조사자료는건강수준및건강검진, 건강행태, 의료이용양상, 식품섭취패턴및영양섭취상태등의다양한항목을포함하고있다. 따라서주요질병간의연계분석등국민건강에관련된중요정보를도출하기위한다양한심층분석의기초자료로도활용되고있으며, 국민의질병예방, 영양개선, 건강수준향상을위한보건정책수립및평가에필요한중요한정보를제공하고있다. 그러나국민건강영양조사자료를이용한연계심층분석결과들이중요한정책적시사점을제공하여왔음에도불구하고, 폭로요인과결과지표가동시에측정된단면연구로서한계를가지고있다. 1998년과 2001년에실시된국민건강영양조사건강검진자료에는주민등록번호정보가있어, 이를이용한경시적연구의가능성이존재한다. 실제로 1998년도국민건강영양조사자료를사망신고자료와연계한연구가수행된바있으며, 사회경제적불평등과관련하여기존연구보다진전된연구결과를제시하였다 ( 김혜련등, 2004). 특히국민건강영양조사에는급 만성질환, 보건의식행태, 건강검진항목, 식품섭취등매우다양한폭로요인정보가존재하므로이를이용한다양한연구가가능하다. 이들자료를사망신고자료, 건강보험자료, 암등록자료등과연계할경우표본수가적다는제약은있으나다수의결과지표에대한연구가가능하다. 많은예산이소요되는국민건강영양조사가연구측면에서보다적극적으로활용됨으로써국민건강영양조사의유용성도제시될필요가있다. 또한국민건강영양조사에대한본격적인추적연구가국가적으로시도되고있어이과제에서제시한추적연구자료구축과정과연구결과가기초자료로활용될수있을것이다. 무엇보다도이연구는주요질병과사망에관한건강위험요인의규명작업을통하여국민건강수준을향상시키기위한국가건강증진정책및국가질병관리정책의수립과사업선정의준거점을마련하는데활용될수있을것이다.

32 제 2 절연구목적 본연구의목적은 1998년도및 2001년도국민건강영양조사자료 ( 건강검진대상자자료 ) 의주민번호를이용하여사망신고자료, 건강보험자료및암등록자료와연계함으로써경시적연구자료 (1998/2001 국민건강영양조사연계자료 ) 를구축하고, 이연계자료를이용하여사망및질병발생, 의료이용에영향을미치는다양한위험요인의영향을분석하는것이다. 특히본연구에서는우리나라에서유병률, 질병의위중도및의료비부담, 질병의사회적부담이높은질병들을중심으로이들질병에영향을미치는사회경제적요인, 건강행태, 임상적위험요인및영양적위험요인의상대적인크기와중요도를엄밀한분석을통하여규명하여, 각위험요인의감소를통한건강수준의향상과의료비부담을완화시키기위한보건정책에필요한실증적인기초자료를제시하는데목적을두었다. 본연구의구체적인목적은다음과같다. 첫째, 사회경제적요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 둘째, 건강행태와사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 셋째, 임상적위험요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 넷째, 영양적위험요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 다섯째, 기저건강수준, 심리사회적요인과사망, 질병및의료이용의관련성을분석한다. 여섯째, 상기결과를근거로국가건강증진및질병예방관리정책과제를제안한다.

제 2 장연구방법 제 1 절연구체계 본연구는 [ 그림 2-1] 과같이 3 단계로이루어졌다. 그림 2-1 연구체계의흐름도 1 단계 1998/2001 국민건강영양조사추적연구자료구축 ( 1998/2001 K-NHANES K Linked Data) 2 단계 사망, 질병과의료이용관련요인분석 ( 사회경제적요인, 건강행태, 임상적요인, 영양위험요인등 ) 사망 질병 의료이용 ( 입원 ) - 주요사망에대한관련요인 - 사망수준의사회경제적위치별불평등양상 - 주요질병 : 심혈관계질환, 암, 뇨병, 간질환등의위험요인과그크기 - 전체및주요질병으로인한입원경험, 입원비용, 입원기간과의관련성 3 단계 주요질병의효과적관리와형평성제고를위한대응방향과정책과제제시 - 국내외관련정책고찰과시사점 - 2 단계분석에서제시된결과에근거한정책적함의도출 - 효과적건강증진및질병예방. 관리의방향과의료이용비용절감을위한정책과제

34 연구내용의구성은첫째, 1998/2001 년국민건강영양조사와사망및질병발생 ( 입원자료 ) 자료를연계하여추적 (Follow-up) 연구자료를구축하고, 둘째, 사망, 주요질병, 의료이용에영향을미치는건강위험요인의관련성을분석하며, 끝으로국내의건강수준제고를위한국내외관련정책의시사점을고찰하고, 분석결과를근거로효과적인국가건강증진및질병예방관리정책의방향을제안하는내용으로하였다. 제 2 절연구자료의구축 이연구의자료는 1998년과 2001년에실시된국민건강영양조사건강검진자료의주민등록번호를이용하여 2005년까지의통계청의사망신고자료와국민건강보험의입원급여자료를연계한 1998/2001 국민건강영양조사추적연구자료 (1998/2001 Korea- NHANES Linked Data) 이다( 그림 2-2 참조 ). 그림 2-2 1998/2000 년국민건강영양조사추적연구자료의구성과추적기간 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 사망추적 ( 사망통계 ) 1998 년국민건강영양조사 11-12 월조사 2001 년국민영건강영양조사 11-12 월조사 의료이용추적 ( 건강보험자료 ) 1998 년국민건강영양조사 11-12 월조사 2001 년국민영건강영양조사 11-12 월조사

연구방법 35 그림 2-3 1998/2001 년도국민건강영양조사자료의사망, 입원의료이용추적연구자료 ( 전체대상자 ) 국민건강영양조사검진자료, N=19,541 1998 cohort: 9,771 명 (10 세이상 ) 2001cohort: 9,770 명 (0 세이상 ) 주민등록번호유효자수, N=16,612 1998 cohort: 8,547 명 2001 cohort: 8,065 명 최종분석대상, N=16,492 1998 cohort: 8,494 명 2001 cohort: 7,998 명 추적 추적 통계청사망자료 1999-2005 사망자수 1998 cohort: 378 2001 Cohort: 139 건강보험자료 ( 입원 ) 1999-2005 입원경험자수 1998 cohort: 2,791 2001 cohort: 1,687 이자료의구축을위하여 1998년도와 2001년도국민건강영양조사건강검진조사의주민등록번호를이용하였다. 1998년도국민건강영양조사건강검진에는 9,771명 (10세이상 ), 2001년도국민건강영양조사건강검진에는 9,770명 (0세이상 ) 이참여하였다 ( 총 19,541명 ). 하지만이들의주민등록번호가모두완전하거나정확한것은아니었다. 13자리주민등록번호중에서어느한자리가없거나 (1338명 ) 주민등록번호유효성검사프로그램을이용하여주민등록번호가유효하지않은것으로판정된경우 (1591명 ) 를제외한연구대상자수는총 16,612 명

36 (19,541 명의 85.0%) 이었다. 주민등록번호가유효한대상자들중주민등록번호상의성별과국민건강영양조사당시보고된성별이다르거나주민등록번호상의생년월일자료를이용한연령과국민건강영양조사당시보고된연령의차이가 5세를넘는대상자 (120 명 ) 를제외하였다. 결과적으로 [ 그림 2-3] 과같이총 16,492명 (19,541 명의 84.4%) 이최종분석대상자가되었다. 하지만연구주제에따라특정변수들이누락된경우를연구대상자에서제외할경우, 연구대상자는조금더줄어들었다. 본연구에서는 [ 그림 2-4] 와같이사회경제적위치를독립변수로포함하는 30 세이상연령군을연구대상으로하였는데당초 11,969 명의건강검진참가자중에서주민등록번호가유효하고성과연령정보에문제가없는 30세이상대상자는 10,437명 (11,969 명의 87.2%) 이었다. 교육수준, 소득수준, 의료보장유형, 주관적생활수준등의사회경제적위치지표에누락이있는 300명을제외하면최종 30세이상연구대상자는 10,137명 (84.7%) 이었다. 한편건강검진조사와보건의식행태조사에모두참여한대상자는더줄어들어주관적건강상태변수가모두있는 30세이상연구대상자수는 9,912명 (11,969 명의 82.8%) 이었고, 건강검진자료에누락이있는경우도있어수축기혈압을잰 30세이상연구대상자수는 10,040명 (83.9%) 이었다. 따라서분석내용에따라최종연구대상자는누락항목으로인하여다소달랐다.

연구방법 37 그림 2-4 1998/2001 년도국민건강영양조사자료의사망, 입원의료이용추적연구자료 (30 세이상대상자 ) 국민건강영양조사검진자료, N=11,969 (30 세이상 ) 1998 cohort: 6,469 명 (30 세이상 ) 2001cohort: 5,500 명 (30 세이상 ) 주민등록번호유효자수, N=10,532 (30 세이상 ) 1998 cohort: 5,630 명 (30 세이상 ) 2001 cohort: 4,902 명 (30 세이상 ) 최종분석대상, N=10,437 (30 세이상 ) 1998 cohort: 5,580 명 (30 세이상 ) 2001 cohort: 4,857 명 (30 세이상 ) 추적 추적 통계청사망자료 1999-2005 사망자수 (30 세이상 ) 1998 cohort : 371 2001 cohort : 134 건강보험자료 ( 입원 ) 1999-2005 입원경험자수 (30 세이상 ) 1998 cohort: 2,195 2001 cohort: 1,266 [ 그림 2-5] 와같이주민등록번호가유효하고성 / 연령자료에문제가없는총 16,492명 ( 전연령 ) 의자료를사망신고자료, 건강보험입원자료와연계한결과, 1999년부터 2005년도까지총 517명의사망자, 1999년부터 2005년까지총 4,478 명의입원의료경험자에대한자료를구축할수있었다. 전체 16,492명중에서입원경험자는 4,478명 (27.2%) 이었는데, 입원경험자중에서 345명 (4,478명중의 7.7%) 이사망하였다. 입원무경험자 12,014명중에서사망자는 172명으로 1.4% 이었다. 입원경험이없는사망자 172명의사망원인으로는노환 (R54) 이 38명, 외인으로인한사망이 38명을차지하였다. 또한 172명중에서 50명은국민건강영

38 양조사당시중증만성질환 ( 결핵, 당뇨, 암, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 신장질환, 치매, 천식 ) 을앓고있었던것으로분석되 었다. 그림 2-5 입원경험과사망여부에따른연구대상자의분류 전체대상자 전체대상자 16,492 명 입원무경험자 12,014 명 입원경험자 4,478 명 생존자 11,842 명 사망자 172 명 생존자 4,133 명 사망자 345 명 30 세이상대상자 30 세이상대상자 10,437 명 입원무경험자 6,976 명 입원경험자 3,461 명 생존자 6,812 명 사망자 164 명 생존자 3,120 명 사망자 341 명

연구방법 39 전체연구대상자와사망자수, 입원경험자수를조사연도, 성, 연령별로제시하 면 < 표 2-1> 과 < 표 2-2> 와같다. 표 2-1 1998 년국민건강영양조사자료의사망, 입원경험추적자료 성 / 연령 조사대상자수 주민번호유효자수 최종분석자수사망자수 (~2005 년 ) 입원경험자수 (~2005 년 ) 남성 10~19 세 917 824 823 1 165 20~29 세 659 582 582 3 136 30~39 세 923 826 824 11 216 40~49 세 775 704 702 27 250 50~59 세 575 514 509 41 230 60~69 세 445 395 389 75 226 70~79 세 193 170 167 52 103 80세이상 27 24 24 15 13 여성 10~19 세 892 772 771 1 140 20~29 세 834 739 738 2 155 30~39 세 1,045 920 917 6 244 40~49 세 855 725 720 11 240 50~59 세 685 561 554 12 228 60~69 세 562 469 458 32 258 70~79 세 298 248 245 46 153 80세이상 86 74 71 43 34 계 9,771 8,547 8,494 378 2,791 (30 세이상 ) (6,469) (5,630) (5,580) (371) (2,195)

40 표 2-2 2001 년국민건강영양조사자료의사망, 입원경험추적자료 성 / 연령 조사대상자수 주민번호유효자수 최종분석자수사망자수 (~2005 년 ) 입원경험자수 (~2005 년 ) 남성 0~9세 913 427 422 0 70 10~19 세 759 687 683 1 88 20~29 세 465 442 441 2 60 30~39 세 731 681 679 1 118 40~49 세 690 638 636 4 145 50~59 세 436 405 399 8 120 60~69 세 355 324 319 23 129 70~79 세 162 144 140 18 72 80세이상 36 33 33 18 17 여성 0~9세 793 375 370 1 55 10~19 세 704 627 622 0 61 20~29 세 636 605 603 1 87 30~39 세 936 851 847 2 134 40~49 세 835 743 740 2 168 50~59 세 513 422 418 6 104 60~69 세 449 370 363 10 134 70~79 세 273 220 215 19 101 80세이상 84 71 68 23 24 계 9,770 8,065 7,998 139 1,687 (30 세이상 ) (5,500) (4,902) (4,857) (134) (1,266)

연구방법 41 표 2-3 사망과입원경험의관찰기간 ( 인년 ) 및사망률과입원경험률, 10 세이상 ( 단위 : 명, 인년, 명 /1,000 인년 ) 사망관찰기간 ( 인년 ) 사망률 ( 명 /1,000 인년 ) 입원경험관찰기간 ( 인년 ) 입원경험률 ( 명 /1,000 인년 ) 남성 10~19 세 8,719 0.2 7,959 31.8 20~29 세 5,981 0.8 5,398 36.3 30~39 세 8,679 1.4 7,748 43.1 40~49 세 7,565 4.1 6,430 61.4 50~59 세 5,147 9.5 4,157 84.2 60~69 세 3,827 25.6 2,907 122.1 70~79 세 1,569 44.6 1,104 158.5 80세이상 215 153.6 157 191.4 여성 10~19 세 8,093 0.1 7,568 26.6 20~29 세 7,778 0.4 7,040 34.4 30~39 세 10,060 0.8 8,968 42.1 40~49 세 8,174 1.6 7,025 58.1 50~59 세 5,654 3.2 4,632 71.7 60~69 세 4,667 9.0 3,527 111.1 70~79 세 2,475 26.3 1,762 144.1 80세이상 560 117.8 427 136.0 사망과입원경험에있어서관찰기간 ( 인년 ) 과사망률및입원경험률 ( 명 /1000 인년 ) 을제시하면 < 표 2-3> 과같다. 사망에서의관찰기간은사망자의경우추적시작부터사망까지의기간이며, 생존자는추적시작부터추적종료까지의기간이었다. 입원경험에서의관찰기간은입원경험자는추적시작부터첫번째입원까지의기간, 입원비경험자는추적시작부터추적종료까지의기간이었고, 입원경험이없는사망자의경우추적시작부터사망까지의기간이관찰기간에해당하였다.

42 제 3 절분석변수와정의 1. 설명변수 ( 독립변수 ) 와정의가. 사회경제적위치연구에사용된사회경제적위치지표는교육수준, 직업및종사상지위, 소득, 의료보장유형, 자기평가생활수준과자동차운전여부이다. 교육수준, 직업, 소득, 의료보장유형과자기평가생활수준은기존연구 ( 김혜련등, 2004) 에서사용되었던사회경제적위치변수이었다. 이연구에서는자동차소유의대리변수로서보건의식행태조사에있는자동차운전여부에대한설문항목을추가로활용하였다. 1) 교육수준 1998년도와 2001년도국민건강영양조사의교육수준은졸업을기준으로조사하도록하고있으므로, 이연구의교육수준은졸업기준이다. 전체응답대상자중에서전문대가차지하는비중이낮았기때문에전문대와대학교는합쳐서하나의교육수준으로분류하였다. 2) 직업분류직업및종사상지위를이용하여세가지형태의직업관련사회경제적위치변수를생성하였는데, 직업유형, 종사상지위, 직업계층이었다. 직업은통계청의한국표준직업분류상의 (1) 의회의원, 고위임직원및관리자, (2) 전문가, (3) 기술공및준전문가, (4) 사무종사자를비육체노동자로분류하였고, (5) 서비스종사자, (6) 판매종사자, (7) 농업, 임업및어업숙련종사자, (8) 기능원및관련기능종사자, (9) 장치기계조작및조립종사자, (10) 단순노무종사자를육체노동자로분류하였다. 무직, 주부, 학생, 군인등은기타로분류하였다. 서비스종사자와판매종사자를전통적의미의육체노동자로분류하는데에이견이있을수는있지만, 노동시장의변화에따라이들직종은대체로열악한

연구방법 43 근로환경에종사한다는점이고려될필요가있다. 외국의연구에서도이들직 종은육체노동자로분류하고있으며 (Virtanen 등, 2005a), 우리나라여성의경우 이들직종 ( 특히서비스종사자 ) 에서의연령보정흡연율이상대적으로높은것을 볼수있다 ( 조홍준등, 2006). 종사상지위는고용주, 자영업자, 정규직근로자, 비정규직근로자, 기타로구분하였다. 비정규직문제를다룬최근의연구를따라 (Kim, 2006) 전일제상용근로자를정규직근로자로, 시간제상용근로자, 임시근 로자, 일용근로자를비정규직근로자로구분하였다. 이연구에서는직업계층도 사회경제적위치로사용하였는데, 이전연구 ( 김혜련등, 2004) 와동일하게홍두 승등 (1999) 의계급분류방식에따른사회계층분류를적용하였다. 이분류법에 따라상류계층, 중상계층, 구중간계층, 신중간계층, 노동계층, 농어업자영자계층, 하류계층, 기타 ( 주부, 학생, 군인등 ) 로나누었다. 3) 소득수준 1998 년도와 2001 년도국민건강영양조사의월가구소득에대한응답결과를바 탕으로소득수준을사회경제적위치로사용하였다. 1998 년도와 2001 년도사이 의소비자물가변화를고려하기위해서통계청의연도별소비자물가지수를이 용하여 2000 년도를기준 (100) 으로한소비자물가지수를 1998 년도 (97.002 를적용 ) 와 2001 년도 (104.1 을적용 ) 자료에적용하였다. 소비자물가지수를보정한후, 월 가구소득을 300 만원이상, 200~299 만원, 100~199 만원, 100 만원미만의네군 으로나누어사회경제적위치로사용하였다. 본연구에서는균등화지수 (equivalence scale) 를적용한등가소득 (equivalent income) 도사회경제적위치로 사용하였는데, 조사연도별, 성별월가구소득을 ( 가구원수 ) 0.5 로나눈등가소득 을 5 분위 (1 분위 : 최상등급,, 5 분위 : 최하등급 ) 로나누었다. 이연구의등가소 득은다음과같이산출하였다. 등가소득 = 월가구소득가구원수 0.5

44 4) 의료보장유형의료보장유형도사회경제적위치변수로활용하였는데, 의료보장유형을공교의료보험, 직장의료보험, 지역의료보험, 의료보호, 미가입상태의다섯가지군으로나누었다. 5) 자동차소유여부자동차소유여부에대한대리변수로서자동차운전여부변수를사용하였다. 안전의식에대한질문에이용된 현재운전을하고계십니까 라는질문에대한 아니오 답변을자동차비소유로정의하였다. 6) 자기평가생활수준자기평가생활수준에대한질문항목은 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에모두있었는데, 아주잘사는편 으로응답한경우가적어이를 잘사는편 과합하여분석하였다. 나. 건강행태분석에사용된건강행태변수는흡연력, 음주력및음주의존, 운동및신체활동도, 수면시간이다. 1) 흡연흡연력에대한질문문항은 현재담배를피우고계십니까 라는질문을이용하였다. 이연구에서는 현재담배를피우고계십니까 에대한답변항목을구성하였으며, 현재매일흡연자의경우, 흡연량에대한정보를토대로매일 20개피이상흡연자와 20개피미만흡연자로구분하였다. 2) 음주음주는현음주행태, 음주의존의변수가분석에사용되었다. 현음주행태는

연구방법 45 평소에술을드십니까 라는질문으로구성되어있다. 자주마신다, 가끔마신다, 거의안마신다, 과거에는마셨으나현재는마시지않는다, 전혀안마신다 의다섯군으로구분되었는데, 자주또는가끔마시는사람들의경우, 음주횟수와음주량에대한추가정보를기초로평균음주량 4분위를구성하여변수에추가하였다. 음주의존은 CAGE에대한설문문항을토대로 2점이상인사람을음주의존으로규정하였다. 음주시작시기에대한변수도포함하였다. 3) 신체활동및운동신체활동의경우, 규칙적운동여부, 일상생활활동수준, 운동빈도, 운동지속시간, 운동종류변수가사용되었다. 규칙적운동여부에대한질문항목은 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에서조금달랐는데, 1998년도조사의경우, 지난한달동안규칙적인운동을하고계십니까 라는질문이었고, 2001 년도조사의경우, 지난한달동안방과후혹은근무시간이외에규칙적으로운동을하셨습니까 라는질문이었다. 2001년도질문에서는최소주당 1번, 1 회 20분이상이라는기준도제시되었다. 이들질문에대하여 예 로응답한경우를규칙적운동을하는경우로정의하였다. 일상생활활동수준에대한설문문항은안정상태 ( 거의누워있거나앉아서지냄 ), 가벼운활동 ( 사무관리, 기술직종사자, 가사노동시간이적은주부, 이와유사한내용의직종 ), 보통활동 ( 가사작업량이많은주부, 제조업, 가공업, 판매업종사자, 교사등 ), 심한활동 ( 농업, 어업, 토목업, 건축업종사자, 이와유사한내용의직종 ), 격심한활동 ( 운동선수, 목재운반, 농번기농업종사자등힘쓰는노동직종 ) 으로구분되었다. 이연구에서는국민건강영양조사자료를분석한양윤준등 (2005) 의연구와같이운동횟수, 평균운동시간, 운동종류에대한정보를토대로주당운동소모열량을계산하였다. 우선운동횟수와 1회운동시간정보를이용하여주당운동시간을계산하였다. 주당운동시간 ( 시간 / 주 ) = 주당운동횟수 ( 회 / 주 ) 1회운동시간 ( 분 ) 1/60 운동횟수에대한설문문항은 지난한달동안땀에젖고숨이가쁠정도의

46 운동은얼마나자주하였습니까 에대한답변으로구성되었는데, 1998년도자료의 주당하지않고가끔했다 와 2001년도자료의 월 1~3회 는 0.5회 / 주로계산하였고, 1998년도와 2001년도의주 4~5회는 4.5회 / 주로계산하였다. 1회운동시간에대한답변이 14분이하는 10분으로, 15~19 분이하는 17분, 20~29 분은 25분, 30분이상은 40분을적용하였다. 이와같이계산된주당운동시간에운동종류별소모량 (MET, metabolic equivalent) 을곱하여주당운동소모열량을계산하였다. 주당운동소모열량 (kcal/kg/ 주 ) = 운동종류별 MET (kcal/kg/ 시간 ) 주당운동시간 ( 시간 / 주 ) 운동을전혀하지않는군을 비운동군 ' 으로정의하였다. 미국질병예방통제센터 (CDC) 와스포츠의학회 (American College of Sports Medicine) 에서는 3~6 MET의운동을 30분씩일주일에 5회실시하는경우를 중간운동량 (moderate physical activity) 으로권고하고있는데, 이때운동소모열량은 7.5~ 15.0kcal/kg/week 에해당한다. 이연구에서는이보다높은운동량을 높은운동량 ( 운동소모열량 15kcal/kg/week), 이보다작은운동량을 낮은운동량 '( 운동소모열량 <7.5kcal/kg/week) 으로정의하였다. 이연구에서는운동량을 비운동군, 낮은운동량, 중간운동량, 높은운동량 의네군으로나누었다. 수면시간은 1998년도와 2001년도의하루평균수면시간에대한주관식문항을토대로하였는데, 4시간이하, 5시간, 6시간, 7시간, 8시간, 9시간이상의 6개군으로나누었다. 다. 임상적요인분석에포함된임상적요인으로는대사증후군여부, 주요심혈관계질환위험요인 ( 혈압수준, 혈중지질수준, 혈당수준, 비만지표 ), 체중변화정도, 간염항원보유여부, 간기능검사 (AST, ALT) 등이다.

연구방법 47 1) 대사증후군여부대사증후군여부는 NCEP-ATP Ⅲ의기준에따라정의하였다 (Expert Panel, 2001). 다만허리둘레기준은 NCEP-ATP Ⅲ에서제시하고있는기준과함께, 아시아인에대한비만진단기준 (IOTF, International Obesity Task Force, 2000) 에서제시하는허리둘레이상기준 ( 남성의경우 90cm 초과, 여성의경우 80cm 초과한경우 ) 도사용하였다. < 표 2-4> 에제시된다섯가지위험요인들중에서세가지이상에해당하는경우를대사증후군으로분류하였다. 표 2-4 대사증후군진단기준 항목복부비만고중성지방혈증저HDL 콜레스테롤혈증고혈압고혈당 기준 NCEP-ATP Ⅲ 기준에따른진단기준 : 남자허리둘레 >102cm, 여자허리둘레 >88cm, 아시아태평양인에대한 IOTF 진단기준 : 남자허리둘레 >90cm, 여자허리둘레 >80cm() 150mg / dl (1.695 mmol/l) 남자 <40 mg / dl (1.036 mmol/l), 여자 <50 mg / dl (1.295 mmol/l) 수축기 / 확장기혈압이 130/85 mm Hg 이거나항고혈압제를복용하는경우 공복혈당이 110 mg / dl ( 6.1 mmol/l) 이거나인슐린혹은경구혈당강하제를사용하는경우 2) 고혈압고혈압분류기준은 2003년에개정된 JNC-7 보고서기준에따랐다 (Chobanian 등, 2003). 정상은수축기혈압 120mmHg 미만, 확장기혈압 80mmHg 미만, 고혈압전단계는수축기혈압 120~139 mmhg, 확장기혈압 80~89 mmhg, 1단계고혈압은수축기혈압 140~159 mmhg, 확장기혈압은 90~99 mmhg, 2단계고혈압은 1단계고혈압이상의혈압보유자로분류하였다. 고혈압치료를받고있는사람은별도로분류하였다.

48 3) 혈중지질수준혈중지질수준을나타내는총콜레스테롤, 혈중중성지방, 혈중 HDL 콜레스테롤, 혈중 LDL 콜레스테롤이분석에사용되었다. 혈중총콜레스테롤은 200mg / dl미만, 200~239 mg / dl, 240mg / dl이상의세군으로나누었다. 혈중중성지방은 150mg / dl미만, 150~199 mg / dl, 200mg / dl이상으로나누었다. 혈중 HDL 콜레스테롤은남성의경우 40mg / dl이상, 여성의경우 50mg / dl이상을정상으로분류하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 Friedewald formula 에따라총콜레스테롤, HLD 콜레스테롤, 중성지방수치에의하여계산되었는데, 130mg / dl미만, 13 0~159 mg / dl, 160mg / dl이상으로분류하였다. LDL 콜레스테롤 ( mg / dl ) = 총콜레스테롤 HDL 콜레스테롤 ( 중성지방 /5) 4) 혈당혈당과당화혈색소 (HbA1c) 도분석에포함되었다. 이연구에서사용한공복혈당기준은 1997년미국당뇨병학회 (ADA Expert Committee, 1997) 와 1999년세계보건기구 (WHO, 1999) 에서제시한기준 ( 정상 : 110mg / dl미만, 공복혈당장애 : 110 mg / dl이상 126mg / dl미만, 당뇨 : 126mg / dl이상 ) 이었다. 당화혈색소의경우 5.0% 미만, 5.0~5.9%, 6.0~6.9%, 7% 이상의군으로나누었다. 5) 비만비만지표의경우, 체질량지수, 허리둘레, 허리-엉덩이비율이사용되었다. 체질량지수의경우 2004년 WHO Expert Consultation 에서제시한기준을사용하였는데, 즉, 체질량지수 18.5 미만을저체중, 18.5~23 은정상, 23~27.5 는과체중, 27.5 이상을고위험군 ( 비만 ) 으로보는기준을따랐다 (WHO Expert Consultation, 2004). 허리둘레와허리-엉덩이비율은조사연도별, 성별로 5분위로나눈지표가사용되었다. 허리둘레의경우대사증후군에서활용된허리둘레기준이사용되었다 ( 남성의경우 90cm 이하, 90~102cm, 102cm 초과로구분, 여성의경우 80cm 이하, 80~88cm, 88cm 초과로구분 ). 허리엉덩이비율도 3단계구분이사

연구방법 49 용되었다 ( 남성의경우 0.9 이하, 0.9 초과 1.0 이하, 1.0 초과로구분, 여성의경우 0.8 이하, 0.8 초과 0.85 이하, 0.85 초과로구분 ). 비만지표와함께지난 1년간체중변화지표도분석에이용되었다. 6) 간기능검사 (AST, ALT) 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에서는 B형간염표면항원 (HBsAg) 과간기능검사 (AST: Aspartate Aminotransferase, ALT: Alanine Aminotransferase) 를실시하였다. B형간염표면항원의경우음성, 양성으로구분되었고, AST는 30U/L 이상과미만의두군으로나누었고, ALT은 35U/L 이상과미만의두군으로나누어분석하였다. 라. 영양및식이요인영양및식사의질을표시하는지표는미국과유럽국가에서다양하게개발되어사망및질병의발생을예측하는지표로사용되고있다. 지중해식이 (Mediterian Diet Pattern: 높은야채, 올리브오일, 쌀, 파스타, 생선및와인섭취식이 ), 지방과포화지방섭취가전체에너지에서차지하는비율, 콜레스테롤, 탄수화물, 단백질, 나트륨, 칼슘섭취등의적정성을평가하는 DQI(Diet quality index)(drewnowski 등, 1996; Waijers 등, 2006) 와식품권장 serving 수와만성질환식이지침에근거하여미국 USDA가개발한 HEI(Healthy eating index) (Kennedy 등, 1995) 및섭취한식품군이나식품의가짓수로산출하는 DVS (Dietary variety score), DDS(Dietary Diversity Score) 등이있다. 본연구에서는이러한종합적인식사의질지표를적용하는데국민건강영양조사변수의제약이있어서주요영양소의권장량대비섭취량비율을활용한지표를이용하였다. 1998년과 2001년도의국민건강영양조사의 24시간식품섭취조사자료를이용하여각영양소섭취의적정비 (Nutrient Adequacy Ratio: NAR) 의평균치로산출하는 MAR(Mean Adequacy Ratio) 과영양밀도지수 (Index of Nutitional Quality: INQ) 등을이용하여몇가지식사의질지표를산출하였는데

50 사용된지표는다음과같다. 1) MAR(Mean Nutrient Adequacy Ratio) 각영양소섭취량을각영양소의권장량으로나눈비율, 즉, 권장량대비섭취량비율 (Nutrient Adequacy Ratio: NAR) 을산출하여각영양소별로 1이최고점수로하며, 1보다넘을때는 1로계산하여여러영양소의 NAR의평균점수 (NAR점수의합 / 영양소의개수 ) 로계산한다. 관심영양소에따라영양소를선택하여 MAR(15), MAR(10), MAR(8), MAR(5) 를산출하는데 MAR(10) 은에너지, 단백질, 칼슘, 인, 철분, 비타민A, 비타민B1, 비타민B2, 나이아신, 비타민C 이다. 2) INQ(Index of Nutitional Quality) 가 1 미만인영양소개수상기 10개영양소에대해서 INQ가 1 미만인영양소개수로 INQ( 에너지 1,000 kcal에해당하는식이내영양소함량을 1,000 kcal당그영양소권장량으로나눈비율 ) 가 1 미만인영양소의개수로산출하였다. 3) 권장량대비에너지섭취량의적정성권장량대비에너지섭취량의비율을 75% 미만, 75% 이상 125% 미만, 125% 이상으로구분하여부족, 적정, 과잉섭취로구분하였다. 4) 권장량대비단백질섭취량의적정성권장량대비단백질섭취량의비율을 75% 미만, 75% 이상 125% 미만, 125% 이상으로구분하였다. 5) 지방에너지비의적정성총에너지섭취에서지방이차지하는비율을 40% 이상, 30~40%, 20~30%, 20% 이하로구분하였다.

연구방법 51 마. 기저건강수준, 심리사회적요인, 질병의가족력 1) 자기평가건강수준기저건강수준 (baseline health status) 지표로자기평가건강수준이고려되었다. 자기평가건강수준은사망과의긴밀한관련성때문에다수의외국연구에서인구집단의건강수준을나타내는지표로사용되어왔다. 자기평가건강수준에대한질문문항은 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에서동일하였는데, 스스로생각하시기에같은연령의다른사람과비교하여자신의건강이어떻다고생각하십니까 이었다. 이에대한답변문항은 매우건강, 건강한편, 보통, 건강하지못한편, 매우건강하지못함 으로구성되었는데, 매우건강 으로답변한사람이적었기때문에, 분석에서는 매우건강 과 건강한편 을합하여분석하였다. 2) 기저건강수준 ( 질병기왕력 ) 1998년도와 2001년도국민건강영양조사, 건강면접조사부분에서다양한질환에대하여 3개월이상앓았던적이있었는지, 해당질환에대한진단을의사로부터받았는지를물었다. 이연구에서는 1998년도와 2001년도의질환분류표를참조하여다수의질환들을분류하고, 이들질환들을기저만성질환으로구분하였다. 기저만성질환에는결핵, 암, 당뇨, 갑상선질환, 고혈압, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성질환, 간질환, 신장질환, 신경증, 정신질환, 치매, 관절염, 좌골신경통, 디스크 (HIVD), 신경통, 두통, 손상, 위장질환, 천식, 빈혈, 구강질환을포함하였다. 이들중에서결핵, 당뇨, 암, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 신장질환, 치매, 천식의 11가지만성질환은 중증만성질환 으로정의하였고, 이들의보유개수도기저건강수준지표로활용하였다. 3) 심리사회적요인심리사회적요인으로는결혼상태, 슬픔 / 우울수준, 스트레스수준, 자살생각이사용되었다. 결혼상태는전통적으로심리사회적지지또는연계망수준을결정

52 짓는중요한요인으로평가되어왔는데 (Kaplan 등, 1988), 이연구에서는결혼상태를유배우, 미혼, 사별, 이혼 / 별거로나누었다. 슬픔 / 우울수준에대한질문문항은 지난 1년동안얼마나자주슬프거나우울하다고느꼈습니까 이었다. 이에대한답변문항은 항상느꼈다, 가끔느꼈다, 거의느끼지않았다, 전혀느끼지않았다 로구성되었다. 스트레스수준은 평상시생활중에스트레스를어느정도느끼고계십니까 이었고, 이에대한답변문항은 대단히많이느낀다, 많이느끼는편이다, 조금느끼는편이다, 거의느끼지않는다 로구성되었다. 4) 질병의가족력질병에대한가족력은건강검진조사보충조사에서조사되었다. 가족력에는고혈압이나뇌졸중 ( 중풍 ), 협심증 심근경색 심부전, 간질환, 당뇨병에대하여물었는데, 고혈압이나뇌졸중 ( 중풍 ), 협심증, 심근경색, 심부전의경우가족중50 세이전에이들질환에이환된경우를가족력이있는경우로정의하였다. 가족력조사에서는가족중에서누가이와같은질환을앓았는지를조사하였는데 ( 부모, 형제자매, 친조부모, 외조부모 ), 개별적으로나누었을때에는표본수가크지않았으므로, 각질환별가족력유무로만정보를활용하였다. 2. 종속변수와정의가. 전체사망및원인별사망 1998년도와 2001년도국민건강영양조사자료를주민등록번호를이용하여통계청사망신고자료와연계한후, 사망여부 ( 전체사망 ) 와원인별사망을종속변수로하였다. 사망또는연구기간종료로인한추적중단까지의생존기간에대한정보도활용되었다. 사망여부와생존기간에대한정보는특정질병발생을결과변수로한분석에서도중요한데, 사망에따라추적이중단되기때문이다. 사망신고자료로부터얻은종속변수 ( 결과변수 ) 는사망여부와원인별사망이

연구방법 53 었으므로, 다음의두가지측면에서결과변수의정확성을검토할필요가있다. 첫째는사망신고의완전성문제로, 사망여부를결과변수로한분석결과의타당도와관련된다. 둘째는사망원인의정확성문제로, 원인별사망을결과변수로한분석결과의타당도와관련된다. 사망신고자료의완전성 (completeness) 은모든사망이통계청에신고되느냐이다. 만약사망신고자료의완전성에문제가크다면, 사망원인을결과변수로한연구는물론, 사망여부를결과변수로한연구들도심각한문제를가질수밖에없다. 그런데우리나라성인사망신고자료의완전성에는큰문제가없는것으로평가되고있다. 권태환과김태헌 (1990) 의평가에따르면, 우리나라사망신고의완전성은 1971~1975 년에남녀각각 93% 및 70% 이었지만, 1976~1980 년에는각각 109% 및 95% 로, 남자의경우지연신고의효과로예상사망자수를평균 9% 상회하고있으며, 여자의경우 6% 미만의누락을보였다. 특히 1980년대중반이후에는전국민의료보험의실시로사망신고자료의완전성이 100% 에더욱접근할것으로예상하였다. 우리나라사망신고자료에지연신고가일부문제가되기는하지만 ( 박경애, 1995), 영아사망을제외하면아동과성인의사망신고완전성문제는 1990년대이후에는제기되지않고않다. 사망원인의정확성문제는매우중요하지만아직이에대한국내연구는활발하지않다. Song 등 (2000a, 2001), 이덕희등 (2000), 정은경등 (2002) 의연구가있기는하지만, 이들은사망신고자료와의료보험자료, 또는의무기록자료간의일치도를본것으로, 부검에의한사망원인과비교하거나, 전문가그룹의사망원인판단을황금 (gold) 기준으로삼은방식을적용한연구는아직없다. 사망원인의정확성을판단하는데에매우중요한지표인의사에의한사망진단율은그동안큰개선이이루어졌다 ( 조민우등, 2004). 기존연구들에서사망신고자료의개선을위한중요한과제로의사에의한사망진단율의향상이인식되었고 ( 맹광호, 1989), 사망원인의정확성에영향을미치는요인을연구한기존연구결과, 사망신고자료의정확성 ( 특히, 사망원인의정확성 ) 에영향을미치는가장중요한요인으로의사의진단여부가지적된바있듯이의사에의한사망진단율이중요하다 ( 이덕희등, 2000; 정은경등, 2002). 조민우등 (2004) 의보고에따

54 르면우리나라사망신고자료의의사에의한사망진단율은 1990 년도 44.7% 에서 2002 년도 77.6% 로매우크게증가하였고, 특히젊은연령층, 도시지역에서의 의사에의한사망진단율은 90% 수준에이르는것으로나타났다. 나. 질병발생 ( 질병사건발생 ) 본연구에서는특정질병으로인한입원경험과사망을합하여 주요질병사건 (major disease event) 발생 으로정의하였다. 예를들어, 뇌혈관질환으로인한입원경험이없었지만, 사망신고자료의사망원인이뇌혈관질환인사망자도뇌혈관질환발생에포함시켰다. 건강보험자료입원자료에는주상병명과첫째부상병명이기재되어있었는데, 이연구에서는주상병명과부상병명을모두사용하여특정질병사건발생을정의하였다. 국민건강영양조사의만성질환조사표에서특정질병의유병자에대한정보를얻을수있으므로, 이정보를이용하여질병발생을결과변수로한분석에서해당질병의유병자를제외하고분석하였다 ( 예를들어심혈관계질환발생과관련된요인분석에서는기존심혈관계질환유병자를제외하였다 ). 특정질병으로인한입원경험을주요질병사건발생으로정의하는데에는입원자료의상병명코드 (ICD-10 코드 ) 의타당도가어느정도보장되어야한다. 우리나라건강보험상병명코드의타당도에대해서지금까지여러연구자에의하여연구가이루어져왔다. 10대다빈도질환이나법정전염병에서의상병명코드일치율이매우낮다는보고 ( 문옥륜등, 1992; 신희철등, 1998) 가있지만, 병원입원자료를이용한상병명코드일치율은이보다상회하는것으로보고되고있다. 종합병원과종합전문요양기관의 2001년도 EDI 자료와퇴원요약지자료를조사한이신호등 (2002) 의연구에따르면, 주진단코드일치율은 73.1% 인것으로나타났다. 박병주등 (2003) 의최근연구에따르면, 입원자료의주상병일치율 (ICD-10 코드 3자리일치율 ) 은 75.9%, 입원자료의제2부상병일치율은 53.6% 인것으로나타났다. 하지만상병별일치율은달라주상병일치율은질병별로차이를보였다. 김재용등 (2004) 은주상병또는부상병에서의진단기준충족도

연구방법 55 를평가하였는데, 주상병과부상병에서뇌졸중의진단기준충족도는 80.6%±2.9%, 심근경색의진단기준충족도 61.9%±4.4% 로분석되었다. 한편 KMIC 코호트대상자중에서뇌졸중과심근경색으로입원한경력이있는대상자의상병기호정확도를평가한연구결과에따르면, 허혈성뇌졸중은 83.4%, 출혈성뇌졸중은 85.7%, 심근경색증은 85.6% 인것으로보고되었다 (Ryu 등, 2000; 박종구등, 2000). 물론일부연구에서상병명기호의일치율이높은수준을나타내는경우가있기는하지만, 상병명기호가의료기관에대한의료비지급과연관되어있는상황에서우리나라건강보험상병명기호의정확도가만족할만한수준이라고평가할수는없다. 하지만기존연구에서도보고되었듯이 ( 박병주등, 2003; 이신호등, 2002), 건강보험입원자료의상병명기호정확도는외래자료보다상대적으로정확할것으로기대할수있고, 암, 뇌졸중등의일부중증질환은정확도가상대적으로더높을것으로판단된다. 또한부상병보다는주상병, 기타부상병보다는첫째부상병이상병명기호정확도가높은것으로볼수있다. 다. 입원경험 전국민건강보험의실시에따라건강보험자료를통하여우리나라국민의의료이용양상을추적할수있다. 2005년 12월말현재건강보험이적용되는인구는우리나라전체의료보장적용인구 4,915만명중 4,739만명 (96.4%) 이다. 의료보장적용인구중건강보험에서제외되는인구는빈곤층중의료급여제도의당연적용을받는기초생활수급권자와특례수급권자 ( 차상위계층등 ) 등이다. 건강보험대상자이외에극빈곤층 (2005년말현재전체의료보장인구의약 3.6%) 에해당하는의료급여수급권자의의료급여청구자료도존재하는데이연구에서는의료급여자료도활용하였다. 본연구에서는건강보험과의료급여의입원자료를이용하여입원경험여부를결과변수에포함하였다. 한사람이여러차례입원을할수있는데, 첫번째입원시점까지기간을생존기간으로하였다. 입원경험에는분만으로인한입원

56 은포함하지않았다. 입원경험여부를결과변수로한분석에서사망자는사망 시점까지의기간을생존기간으로하여사망시점에서추적소실로처리하였다. 라. 의료이용 ( 입원의료비용, 입원의료기간 ) 건강보험과의료급여의입원자료상의진료일수와진료비정보를활용하여, 입원비용과입원기간도결과변수로사용되었다. 입원비용과입원기간은모두개인별로합산하여사용하였다. 입원비용은연도별인플레이션을고려하기위하여소비자물가지수를각연도별입원비용에적용하여, 2000년도를 100으로한소비자물가지수를각연도의입원비용에곱한다음, 개인별로입원비용을모두합하였다. 입원기간에서입원일자와퇴원일자가같은날인사람의경우, 입원기간을 1일로하였다. 본연구의진료비는요양기관에서건강보험환자진료에소요된비용으로공단부담금과환자본인일부부담금 ( 비급여의료서비스, 식대, 지정진료비등으로인한환자본인부담금은제외 ) 을합한금액중심사평가원에서심사결정된금액을의미한다. 의료이용시발생하는진료비중건강보험요양급여대상이되지않는비용 ( 비급여진료비, 상급병실료차액, 지정진료비등. 식대의경우 2006년 6월부터보험급여를적용 ) 은입원청구자료에포함되어있지않다는점을결과해석에서고려하여야할것이다.

연구방법 57 제 4 절분석방법 사망및질병발생등생존기간을포함한이분형의변수를결과변수로한분석이많았기때문에, 콕스회귀분석 (Cox's proportional hazard model) 방법이주로사용되었다. 본연구에서제시된모든분석표는모두기본적으로조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 등의변수를기본적인통제변수로보정한결과로상대비 (relative risk, hazard ratio) 와 95% 신뢰구간을제시하였다. 콕스회귀분석모형은다음과같다. λ x (t) = λ 0 (t) exp ( x 1 β 1 + x 2 β 2 + x p β p ) λ x (t) : 위험함수 (hazard function) λ 0 (t) : 기본위험함수 (baseline hazard function) x i : 설명변수 ( 성별, 연도, 연령변수, 사회경제적변수, 건강행태변수등 ) i =1,2,,p 조사연도, 성, 연령 (5세구간 ) 을보정한평균입원비용, 평균입원기간을제시하기위해서입원비용과입원기간을결과변수로한경우 ANCOVA 분석이사용되었다. 특정설명변수에따른입원비용과입원기간의차이에대한분석은 Cox 회귀분석을이용하였다. 이를위하여입원비용과입원기간을생존자료로변환시켰는데, 조사연도및성별로최대입원비용및입원기간에서각개인의입원비용및입원기간을뺀값을생존기간으로삼았다. 입원경험이없는사람은최대입원비용및입원기간시점에서중도절단된것으로하였다. 결과적으로이와같은접근법은입원비용및입원기간자료를반대로활용한셈인데 ( 즉, 입원비용이나입원기간이 0인사람은가장오랜기간의생존기간을갖음 ), 이러한방법은외국연구사례 (Daviglus 등, 1998, 2004, 2005) 등을적용한것이다. 개별적인분석방법은해당분석에서구체적으로기술하였다.

58 제 5 절연구의제한점 본연구의기본자료는 1998년및 2001년도국민건강영양조사의검진조사대상으로한, 선진국가들의 국민건강조사 에서도사용하는일반지역사회에거주하는주민을대상으로한조사자료이다. 본연구의제한점은다음과같다. 첫째본연구자료의특성으로인한제약점을들수있다. 전국적대표성과다양한건강정보를가진국민건강영양조사자료를기반으로구축한연구자료로써다양한건강정보를가졌다는장점이있지만일반지역사회에거주하는주민을대상 ( 요양원및특수시설등의수용자가제외 ) 으로하고있다. 추적대상자는총 19,541명이었으나주민번호가불완전하거나누락된대상자및면접조사, 보건의식행태조사, 영양섭취조사가이루어지지않은대상자가제외되어최종적으로 16,492명 (84.4%) 를대상으로하였으며, 이중 30세이상은 10,437 명으로분석대상규모가그리크지않다. 둘째는추적기간이평균 5.66년으로사망과질병발생을규명하기에는비교적추적기간이짧다는점이다. 잘계획된코호트조사도대상자의중도탈락으로인하여추적소실이이루어지는비율은대체로이보다높은편이다. 누락된대상자의비율이높지는않으나이로인하여연구결과에서대표성을확보하는데다소의제약이있다고볼수있다. 연구에서이용한사망자료에대해서는앞서언급한바와같이자료의완전성이높을것으로인식되고있다. 하지만건강보험통계자료를통하여질병을파악하는데있어서는두가지제한점이존재한다. 첫째는사회경제적으로낮은계층에서의료이용의장애가있어실제요구보다이용이낮을수있다는점이다. 둘째는상병명기호가의료기관에대한의료비지급과연관되어있는상황에서우리나라건강보험상병명기호의정확도가만족할만한수준이라고평가할수는없다는점이다. 그러나건강보험입원자료를사용하여상병명기호정확도는외래자료보다상대적으로정확할것으로기대할수있고, 암, 뇌졸중등의일부중증질환의경우정확도는상대적으로더높을것으로판단된다. 또한추적연구자료를구축하는데있어서본연구는연구자료구축시작시기시점의대상자의다양한사회경제적, 행태적, 임상적, 영양적위험요인에대한

연구방법 59 정보를확보할수있었지만, 조사이후의추적기간중변화된양상을재차조사할수없어 1998년과 2001년국민건강영양조사당시의위험요인을기준자료 (baseline data) 로설명변수로정의하고그이후발생한사망과질병발생및입원의료이용을결과변수로삼아관련성을보았다. 따라서엄밀한코호트연구에서와는달리설명변수 ( 위험요인 ) 의변화된양상을고려할수없었다는제약이있다. 하지만실제대부분의외국의대규모코호트연구도연구시작시점에서의위험요인과결과변수와의관련성을분석하고있음을볼수있다. 이러한건강위험요인의변화가능성에대하여 Lanz 등 (1998) 은장기추적연구를통해개인의건강행위는상당히장기간에걸쳐거의변화하지않고유지된다는사실을제시하고있다. 한편, MacMahon 등 (1990) 은어떤시점에서파악한개인의행위와임상지표와사망및심혈관계질환결과와의연관성은누적적지속적건강위험요인의효과가충분히반영되지못하여연관성이실제보다낮게평가되는점을 regression dilution bias' 효과로설명한바있다. 위와같이연구자료의특성들로인하여본연구에서건강에영향을미치는사회경제적, 행태적, 임상적, 영양적위험요인과결과지표인사망, 질병발생과의연관성을희석시켜오히려실제보다약화시키거나연관성을없게하는방향으로결과를가져올가능성이있다고본다.

제 3 장사망과질병의현황및선행연구고찰 제 1 절주요질병의사망및유병현황 만성질환은우리나라사망과유병의주요원인이며이로인한질병부담또한증가하고있다. 여기서는이연구에서주요분석대상이된심 뇌혈관질환, 간질환, 암, 근골격계질환등주요만성질환의사망률, 유병률, 질병부담과함께이들의위험요인에관한국내외문헌을고찰하였다. 1. 사망률 2005년우리나라국민의 10대사망원인은 < 표 3-1> 과같이암, 뇌혈관질환, 심질환, 자살, 당뇨병, 간질환, 운수사고, 만성하기도질환, 고혈압성질환, 폐렴으로우리나라의 3대사망원인인암, 뇌혈관질환, 심장질환사망자수가 11만 6천명으로전체사망자의 47.3% 를차지하였다 ( 통계청, 2006). 남녀모두사망원인 1~3위는암, 뇌혈관질환, 심질환으로나타났으며, 남자는자살, 간질환, 여자는당뇨병, 자살이각각 4위와 5위였다. 남자는여자에비해자살, 간질환, 운수사고순위가높고, 여자는당뇨병, 만성하기도질환, 고혈압성질환의순위가높았다. 1995년의사망원인과비교해보면암, 당뇨병, 심질환, 폐렴, 자살의사망률이증가하였고고혈압성질환, 뇌혈관질환, 간질환, 운수사고의사망률이감소하였다 ( 표 3-2 참조 ). 각종암 ( 악성신생물 ) 에의한사망률은 134.5명으로 1995년 110.8명에비해 23.7명증가하였으며자살에의한사망률은 26.1명으로 1995년 11.8명에비해 14.3명증가하였다. 당뇨병에의한사망률은 24.2명으로 1995년 17.2명에비해 7.0명증가하였고폐렴에의한사망률은 8.6명으로 1995년 4.2명에비해 4.4명

사망과질병의현황및선행연구고찰 61 증가하였다. 운수사고에의한사망률은인구 10만명당 16.3명으로 1995년 38.7명에비해 22.4명감소하였으며고혈압성질환에의한사망률은 9.3명으로 1995년 18.3명에비해 9.0명감소하였고, 뇌혈관질환에의한사망률은 64.3명으로 1995년 79.7 명에비해 15.4명감소하였다. 간질환에의한사망률은 17.3명으로 1995년 29.4 명에비해 12.1명감소하였다. 표 3-1 2005 년성별사인순위및사망률 순위 1 위 암 ( 악성신생물 ) 2 위뇌혈관질환 전체남자여자 1995 2005 1995 2005 1995 2005 110.8 79.7 암 ( 악성신생물 ) 뇌혈관질환 134.5 64.3 암 ( 악성신생물 ) 뇌혈관질환 141.3 75.6 암 ( 악성신생물 ) 뇌혈관질환 169.5 뇌혈관질환 61.2 암 ( 악성신생물 ) 83.9 암 ( 악성신생물 ) 79.9 뇌혈관질환 3 위운수사고 38.7 심질환 39.6 운수사고 57.1 심질환 41.0 심질환 34.8 심질환 38.2 4 위심질환 36.9 자살 26.1 간질환 47.8 자살 34.9 자살 20.2 당뇨병 24.0 5 위간질환 29.4 당뇨병 24.2 심질환 38.9 간질환 27.5 운수사고 20.0 자살 17.3 6 위고혈압성질환 18.3 간질환 17.3 당뇨병 17.4 당뇨병 24.4 당뇨병 17.0 7 위당뇨병 17.2 운수사고 16.3 만성 8위하기도질환고의적 9위자해 ( 자살 ) 10위호흡기결핵 14.9 11.8 만성하기도질환 고혈압성질환 고혈압성질환 15.5 자살 16.2 9.3 8.3 폐렴 8.6 만성하기도질환호흡기결핵 자료 : 통계청, ꡔ2005 년사망원인통계연보 ꡕ, 2006. 16.4 운수사고 24.0 만성하기도질환 만성하기도질환 만성하기도질환 13.7 고혈압성질환 99.3 67.3 12.2 12.1 18.9 간질환 10.9 운수사고 8.6 16.1 폐렴 9.0 자살 7.4 폐렴 8.2 12.4 추락 7.8 호흡기결핵 ( 단위 : 명 / 인구 1,000 명 ) 4.0 간질환 7.1

62 표 3-2 주요사망원인별사망률변동추이 (1995~2005) 구분 ( 단위 : 명 / 인구 1,000 명 ) 1995 년 2005 년증감 계남여계남여계남여 암 ( 악성신생물 ) 110.8 141.3 79.9 134.5 169.5 99.3 23.7 28.2 19.4 당뇨병 17.2 17.4 17.0 24.2 24.4 24.0 7.0 7.0 7.0 고혈압성질환 18.3 16.4 20.2 9.3 6.6 12.1-9.0-9.8-8.1 심장질환 36.9 38.9 34.8 39.6 41.0 38.2 2.7 2.1 3.5 뇌혈관질환 79.7 75.6 83.9 64.3 61.2 67.3-15.4-14.4-16.6 폐렴 4.2 4.6 3.8 8.6 9.0 8.2 4.4 4.4 4.4 만성하기도질환 14.9 16.1 13.7 15.5 18.9 12.2 0.6 2.8-1.5 간질환 29.4 47.8 10.9 17.3 27.5 7.1-12.1-20.3-3.8 운수사고 38.7 57.1 20.0 16.3 24.0 8.6-22.4-33.1-11.4 자살 11.8 16.2 7.4 26.1 34.9 17.3 14.3 18.7 9.9 자료 : 통계청, 2005년사망원인통계연보. 2006. 2005 년사망원인 1 위는암이나이는폐암, 위암, 간암등여러질환을합한 것으로단일질환으로는뇌혈관질환이사망원인 1 위이다. 1995 년사망률과비교 할때인구 10 만명당 79.7 명에서 2005 년 64.3 명으로감소하였으나아직도전세 계적으로높은수준이라고할수있다. 고혈압, 당뇨병환은사망에직접적으로 영향을주는것과아울러심질환및뇌혈관질환의위험요인이되기때문에고 혈압성질환의사망률감소만으로국민건강에미치는영향이감소하였다고단 정하기는어려운측면이있다. 2. 유병률 전국적으로질병의유병률을조사한자료는많지않다. 정부에서 3년마다실시하는국민건강 영양조사의 2005년건강면접조사에의한의사진단만성질병유병률은 < 표 3-3> 과같이고혈압이인구천명당 125.46 명, 골관절염이 99.09명, 디스크가 54.99명, 당뇨병이 49.65명, 만성폐쇄성폐질환이 10.55명이었다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원, 2006). 당뇨병은내분비성췌장의 β세포기능의장애에의해발생되는당항상성장애

사망과질병의현황및선행연구고찰 63 시공통적으로나타나는해부학적생화학적이상상태로인슐린기능의절대적또는상대적부족때문에인슐린량의부족, 비정상적인슐린, 인슐린작용에대한내성, 혹은이들장애의조합에의해발생한다 ( 김정순, 2001). 인슐린의존성당뇨병과인슐린비의존성당뇨병으로나눌수있는데, 우리나라에서는인슐린비의존성당뇨병이많다. 2004년건강보험자료 ( 국민건강보험공단, 2005) 에의하면인슐린- 비의존성당뇨병이 35위, 인슐린의존성당뇨병이 213위로건강보험의다빈도상병인것으로나타났다 ( 표 3-4 참조 ). 국민건강영양조사에서파악된허혈성심질환유병률은인구 1,000명당남자 9.2명, 여자 8.9명이었다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원, 2003). 심장질환은류머티스성심질환및영양부족에의해발생하던각기성심질환 (beriberi heart disease) 이나빈혈성심질환 (anemic heart disease) 등은거의없어져가는반면, 고혈압성심질환, 관상동맥성심질환인허혈성심질환은계속증가추세에있다 ( 김정순, 2001). 허혈성심질환은심장에산소와영양을공급하는관상동맥이좁아지거나심근이기능을제대로못할때생기는질환으로협심증, 심근경색증등을포함한다. 뇌혈관질환은치명률이높을뿐아니라위중한고비를넘긴다하더라도후유증때문에신체기능의장애가수반된다는점에서매우중요한질병이다. 뇌동맥혈관이터져뇌조직내에몰린혈액덩어리가뇌조직을눌러서생기는출혈성뇌혈관질환과뇌동맥이협착되거나막혀서생기는허혈성뇌혈관질환으로나눌수있다. 2001년 20세이상성인의뇌졸중유병률은인구 1,000명당남자가 14.0명. 여자가 10.4명이었다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원, 2003). 우리나라는 B형간염바이러스간염이높아서구사회에비해간질환의발병이높은편이라고할수있다. 2004년건강보험다빈도상병으로간의기타질환이 76위, 달리분류되지않은만성간염이 137위, 알코올성간질환이 164위였다. 근골격계질환에는골관절염, 류마티스관절염, 척추질환등이속한다. 무릎관절증이 25위, 기타추간판장애 30위, 달리분류되지않은기타연조직장애 33 위, 기타관절염이 49위, 척추증이 58위로건강보험다빈도상병에속하는질환이많았다.

64 표 3-3 2005 년주요질환의연간유병률 ( 건강면접조사결과의사진단유병률 ), 19 세이상 ( 단위 : 명 / 인구 1,000 명 ) 암질환 구분질병명유병률구분질병명유병률 근골격계질환 내분비, 대사성질환 소화기계질환 순환기계질환 위암 2.10 결핵 2.54 간암 0.67 천식 17.45 대장암 0.86 만성폐쇄성폐질환 10.55 호흡기계질환유방암 3.17 만성부비동염 16.89 자궁경부암 1.92 기관지확장증 1.48 폐암 0.46 알레르기성비염 72.01 기타암 3.38 백내장 26.85 골관절염 99.09 눈, 귀질환녹내장 4.12 류마티스관절염 16.94 만성중이염 11.46 골다공증 38.63 치아우식증 231.81 디스크 54.99 치아, 구강질환치주질환 97.58 당뇨병 49.65 악관절질환 4.92 갑상선장애 12.53 빈혈 38.42 위십이지장궤양 20.67 만성간염 8.04 간경변증 2.31 고혈압 125.46 고지혈증 24.70 뇌졸중 13.87 심근경색증 5.37 협심증 10.46 치질 34.39 기타 아토피성피부염, 피부알레르기 자료 : 보건복지부 한국보건사회연구원, ꡔ 국민건강영양조사제 3 기 (2005) 총괄보고서 ꡕ, 2006. 60.60 만성신부전 3.90 뇨실금 16.18

사망과질병의현황및선행연구고찰 65 표 3-4 2004 년건강보험다빈도상병 구분순위상병기호상병명 심 뇌혈관질환 간질환 근골격계질환 ( 단위 : 명 ) 14 I10 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 35 E11 인슐린- 비의존성당뇨병 100 I11 고혈압성심장질환 116 I63 뇌경색 ( 증 ) 213 E10 인슐린의존성당뇨병 229 I25 만성허혈성심장질환 76 K76 간의기타질환 137 K73 달리분류되지않은만성간염 164 K70 알코올성간질환 25 M17 무릎관절증 30 M51 기타추간판장애 33 M79 달리분류되지않은기타연조직장애 49 M13 기타관절염 58 M47 척추증 자료 : 국민건강보험관리공단, 2004 건강보험통계연보, 2005. 3. 질병부담만성질환의질병부담을의료비용과전체적인질병비용으로나누어살펴보고자한다. 건강보험진료비는직접의료비용으로 2004년건강보험다빈도상병의급여현황은 < 표 3-5> 와같다. 2004년심 뇌혈관질환의요양급여비용은 1조 5천억원으로유병률이높은고혈압과당뇨병이건강보험급여비용에서차지하는비중이높다. 본태성 ( 원발성 ) 고혈압은 2004년다빈도순위 14위로 2004년총진료비는 3,215억원이며고혈압성심질환은 2004년다빈도순위 100위로 2004년총진료비는 365억원이다. 뇌경색은 2004년다빈도순위 116위로 2004년총진료비는 2,018억원이며인슐린의존성당뇨병은 2004년다빈도순위 213위, 인슐린비의존성당뇨병은 2004년다빈도순위 35위로나타났다. 간질환은 2004년간의기타질환의건강보험총진료비가 278억, 알코올성간질환의총진료비가 358억이며근골격계질환은무릎관절증이 2,520억, 기타추간판장애가 2,497억, 척주증이 733억, 기타관절염이 640억, 기타분류되지않은연조직장애가 359억이었다.

66 표 3-5 2004 년다빈도상병급여현황 구분 심 뇌혈관질환 간질환 근골격계질환 상병진료기호상병명실인원 ( 명 ) 지급건수 ( 건 ) 내원일수 ( 일 ) 진료일수 ( 일 ) 총진료비 ( 천원 ) 급여비 ( 천원 ) I10 본태성 ( 원발성 ) 고혈압 3,097,570 19,404,196 27,002,173 63,161,677 321,519,572 218,884,653 E11 인슐린 - 비의존성당뇨병 1,186,250 7,025,337 10,632,999 23,412,699 201,655,548 134,553,702 I11 고혈압성심장질환 379,711 1,809,657 2,573,716 4,014,484 36,459,793 24,858,865 I63 뇌경색 ( 증 ) 313,007 1,286,475 3,706,046 6,476,742 201,781,196 148,818,169 E10 인슐린의존성당뇨병 117,364 487,216 892,542 3,159,377 22,358,517 15,826,518 K76 간의기타질환 517,737 817,647 1,108,511 1,226,811 27,837,998 17,707,478 K73 달리분류되지않은만성간염 262,455 502,781 756,927 896,085 19,141,562 11,905,918 K70 알코올성간질환 189,544 403,031 808,818 1,109,394 35,813,069 26,180,901 M17 무릎관절증 1,524,380 4,567,875 11,373,497 12,857,820 251,997,205 191,338,829 M51 기타추간판장애 1,321,465 3,320,511 9,806,102 10,887,814 249,677,040 181,912,382 M79 달리분류되지않은기 1,207,304 1,864,937 3,068,129 5,141,267 35,900,569 25,775,624 타연조직장애 M13 기타관절염 885,507 1,832,882 3,886,114 5,302,644 64,002,559 47,302,049 M47 척추증 721,084 1,628,402 4,191,016 4,636,699 73,295,402 54,112,909 자료 : 국민건강보험공단, 2004 년건강보험통계연보, 2005. 정영호등 (2006) 이추계한우리나라국민의질병비용을보면신생물이전체질병비용의 15.97%, 심혈관계질환이 11.19%, 근골격계및결합조직의질환이 8.35%, 간질환이 3.9%, 당뇨병이 2.6% 를차지하였다. 세부질환별로는고혈압성질환이 2.3%, 허혈성심질환이 1.9%, 뇌혈관질환이 1.9% 였다. 특히 60세이상인구에서는순환기계질환이질병비용의 21%, 내분비, 영양및대사질환이 4.9% 를차지했는데, 향후노인인구가증가하면서심 뇌혈관질환등만성질환으로인한의료비용은상당히증가할것으로보인다.

사망과질병의현황및선행연구고찰 67 표 3-6 연령군별, 성별의종합질병부담지표 ( 사망률과장애보정유병률의합 ) 0-4세 5-14세 15-24세 25-34세 천식 (41%) 천식 (48%) 간염 (30%) 간염 (26%) 선청성기형 (36%) 선청성기형 (15%) 결핵 (14%) 정신분열증 (13%) 결핵 (10%) 간염 (11%) 정신분열증 (13%) 결핵 (11%) 만성폐쇄성폐질환 (5%) 결핵 (11%) 천식 (9%) 천식 (8%) 간염 (3%) 소화성궤양 (4%) 소화성궤양 (6%) 소화성궤양 (5%) 기타 (4%) 기타 (12%) 선천성기형 (6%) 협심증 (5%) 기타 (22%) 간경변 (4%) 당뇨 (3%) 암질환 (3%) 기타 (23%) 35-44세 ( 남 ) 35-44세 ( 여 ) 45-54세 ( 남 ) 45-54세 ( 여 ) 간염 (20%) 간염 (21%) 간염 (15%) 간염 (14%) 기타 (18%) 기타 (18%) 뇌졸중 (12%) 뇌졸중 (11%) 간경변 (10%) 만성폐쇄성폐질환 (10%) 간경변 (12%) 만성폐쇄성폐질환 (9%) 만성폐쇄성폐질환 (7%) 천식 (9%) 당뇨 (8%) 협심증 (8%) 뇌졸중 (7%) 소화성궤양 (7%) 간 위 대장 폐암 (7%) 당뇨 (7%) 결핵 (6%) 결핵 (6%) 협심증 (6%) 천식 (6%) 협심증 (6%) 뇌졸중 (6%) 결핵 (6%) 간경변 (5%) 간 위 대장 폐암 (5%) 정신분열증 (5%) 당뇨 (5%) 협심증 (5%) 천식 (4%) 간경변 (4%) 소화성궤양 (4%) 당뇨 (4%) 정신분열증 (3%) 위 간 자궁 유방암 (3%) 심근경색증 (3%) 55-64세 ( 남 ) 55-64세 ( 여 ) 65-74세 ( 남 ) 65-74세 ( 여 ) 뇌졸중 (18%) 뇌졸중 (12%) 뇌졸중 (19%) 뇌졸중 (24%) 간경변 (11%) 당뇨 (11%) 위암 (9%) 심부전 (8%) 당뇨 (8%) 협심증 (8%) 폐암 (9%) 천식 (7%) 간염 (8%) 간염 (7%) 당뇨 (7%) 당뇨 (6%) 간암 (7%) 심부전 (7%) 간암 (6%) 원발성고혈압 (6%) 위암 (7%) 위 간 자궁 유방암 (7%) 간경변 (5%) 만성폐쇄성폐질환 (5%) 폐암 (6%) 만성폐쇄성폐질환 (6%) 원발성고혈압 (5%) 협심증 (5%) 심근경색증 (5%) 원발성고혈압 (6%) 천식 (5%) 심근경색증 (5%) 협심증 (5%) 천식 (6%) 심근경색증 (5%) 위암 (4%) 결핵 (4%) 간경변 (5%) 만성폐쇄성폐질환 (5%) 간경변 (4%) 만성폐쇄성폐질환 (3%) 결핵 (4%) 결핵 (5%) 치매 (3%) 원발성고혈압 (3%) 심근경색증 (3%) 기타암 (4%) 결핵 (3%) 기타 (15%) 기타 (17%) 심부전 (4%) 폐암 (2%) 협심증 (3%) 대장암 (2%) 기타 (8%) 간암 (2%) 기타 (14%) 자료 : 홍재웅등. 한국형건강진단모델개발연구, 1999.

68 홍재웅등 (1999) 은연령별, 성별로질병부담을산출하였는데, 14세이하에서는천식의질병부담이가장높았고 15세~54 세군에서는간염의질병부담이가장높았으며 55세이상에서는뇌졸중의질병부담이가장높은것으로제시하였다 ( 표 3-6 참조 ). 제 2 절위험요인에대한선행연구 2절에서는건강결정요인에대한이론들을먼저살펴보고주요만성질환인심 뇌혈관질환, 암, 사고 손상 자살, 간질환, 근골격계질환, 만성폐쇄성폐질환의위험요인에대한선행연구를제시하고자한다. 1. 건강결정요인에대한이론건강결정요인 (determinants of health) 에대해연구들이지속적으로진행되고있다. 일반적으로제시되고있는건강결정요인으로는개인의생물학적요인, 건강행태, 사회경제적수준, 환경적요인등이있다. 관찰연구, 유전학적연구, 임상연구, 동물실험등을통해질병의위험요인들이밝혀지고있으며이러한연구들의축적을통해위험요인이확립되게된다. 본장에서는세계보건기구 (WHO), 미국 Healthy People 2010에서제시하고있는건강결정요인과포괄적이고복합적인건강결정요인모델인 Evans & Stoddart(1990) 의모델을살펴보고자한다. 가. WHO의건강결정요인건강결정요인에는사회 경제적환경 (social and economic environment), 물질적환경 (physical environment), 개인의특성및건강행태 (person s individual characteristics and behaviours) 가포함되며이외에도많은요인들이건강에영향을미친다.

사망과질병의현황및선행연구고찰 69 사회 경제적환경으로는소득, 교육수준, 직업등이있다. 소득과사회적위치가건강에영향을미치는데, 고소득과높은사회적위치는건강과연결된다. 부자인사람과가난한사람들간의차이가클수록건강차이도늘어난다. 교육수준이낮을수록건강이나쁘고스트레스를더많이받으며자신감도낮다. 안전한물, 깨끗한공기, 건강한작업장, 안전한주거, 커뮤니티, 도로등의물질적환경이건강에영향을미친다. 고용여부와작업환경도건강에영향을미치는데, 직업이있는사람, 특히작업조건에재량권이더많은사람이더건강하다. 사회적지원네트워크가건강에영향을미치는데, 가족, 친구, 커뮤니티의지지가클수록더건강하며가족과커뮤니티의문화, 관습, 전통이건강에영향을준다. 개인의유전적소인, 건강행태, 스트레스및변화에대처방법, 질병을예방하고치료하는서비스에대한접근과사용이건강에영향을미친다. 이외남자와여자는고통받는질병의종류와질병에걸리는연령이다르다. 나. 미국 Healthy People 2010의건강결정요인모델 [ 그림 3-1] 은미국 Healthy People 2010에서제시하고있는건강결정요인모델이다. 개인의생물학적소인과행동양식이두요인간의상호작용, 사회 물질적환경과의상호작용을통해건강에영향을미치는것을나타내고있다. 생물학적요인 (Biology) 은개인의유전적소인, 가족력, 후천적으로얻어진신체적, 정신적건강문제를말하는것으로노령, 식이, 신체활동, 흡연, 스트레스, 알코올섭취, 약물남용, 손상, 폭력, 감염, 독성물질접촉이질병이나장해를야기할수있다. 행태 (Behaviors) 는내적자극및외적조건에대한개인의반응을말한다. 행태는생물학적요인과상호작용할수있다. 예를들면, 흡연 ( 행태 ) 은폐의세포를변형시킬수있으며그결과호흡이짧아지거나폐기종, 폐암이생겨 ( 생물학적요인 ) 금연 ( 행태 ) 하게된다. 심질환가족력이있는사람은좋은식습관을

70 갖고담배를피우지않고활동적인생활스타일 ( 행태 ) 을가지도록동기가부여되어심질환의발달을예방 ( 생물학적요인 ) 하게될수있다. 개인의선택과사회적, 물질적환경이행태를결정한다. 개인의삶에긍정적, 부정적으로영향을미치는모든요인들이사회적, 물질적환경에해당되며이들중상당수는개인이직접적으로조절하기어렵다. 그림 3-1 미국 Healthy People 2010 의건강결정요인모델 자료 : http://www.healthypeople.gov/document/html/uih/uih_2.htm#deter 사회적환경 (Social environment) 에는가족들, 친구들, 직장동료들, 지역사회구성원들과의상호작용이포함된다. 법률, 직장, 종교장소, 학교와같은사회기관또한사회적환경에속한다. 주택, 교통, 지역사회의폭력도사회적환경의구성요소들중하나이다. 사회적환경은지역사회의건강뿐만아니라개인의건강에많은영향을미치며문화적관습, 언어, 개인 종교 영적신념에따라달라진다. 개인과그들의행태는사회적환경의질에영향을미친다.

사망과질병의현황및선행연구고찰 71 물질적환경 (Physical environment) 은개인이보고, 만지고, 듣고, 냄새맡고, 맛보는것과방사선, 오존과같은무형의요소들을포함한다. 물질적환경은개인과지역공동체의건강에해를입힐수있는데, 개인과커뮤니티가가정, 학교, 작업장에서독성물질, 자극제, 감염원, 신체적위험에노출되었을때특히영향을받는다. 반면물질적환경이사람들이일하고, 운동하고, 노는데깨끗하고안전한장소를제공하면건강을증진시킬수있다. 정책과중재 (Policies and interventions) 는개인과커뮤니티의건강에강력하고긍정적인영향을미칠수있다. 흡연예방캠페인, 어린이자동차탑승시안전벨트를착용하게하는정책, 질병예방서비스, 임상서비스가예가될수있다. 개인과커뮤니티의건강을증진시키는정책과중재는다양한분야에서실행될수있다. 건강격차를줄이고건강한생존년수를늘리기위해서는양질의보건의료에의접근 (access to quality health care) 을확대하는것이중요하다. 광의의개념에서보건의료는보건의료제공자가제공하는서비스뿐만아니라지역사회에서제공하는건강정보, 서비스를포함한다. 다. Evans & Stoddart(1990) 의건강결정요인모델 Evans & Stoddart(1990) 는건강결정요인들간의관계를나타내기위해포괄적이고복합적인건강결정요인모델을제시하였다 ( 그림 3-2 참조 ). 이모델은질병 (disease) 과보건의료 (health care) 의피드백모델에서출발한다. 사람들이아프거나다치게되면보건의료시스템을이용하게되는데, 보건의료시스템에의접근은가용한인적, 물적자원과행정적, 재정적시스템에달려있다. 질병 (disease) 은보건의료시스템 (health care) 에의해인지되고반응되는동시에개인의건강 (health) 과기능 (function) 에영향을준다. 질병에대한의사의개념은의학지식과기술을적용하는것을목적하는데비해, 환자는질병이자신의삶에미치는영향을중심으로질병에반응하게된다. 보건의료시스템에의해진단받고치료받는질병 (disease) 은개인의건강과능력에영향을주기때문에중요하다. 그러나개인에게는건강이여러가지중요

72 한것들중하나이기때문에개인의삶의만족도인안녕 (well-being) 이라는개념이모델에추가되었다. 건강관련행동의최종목표는보건의료에서정의하는질병을줄이거나건강과기능을증진시키는것이아니라안녕을증진시키는것이다. 사회적환경 (social environment), 물리적환경 (physical environment), 유전적소인 (genetic endowment) 이질병, 보건의료, 건강및기능에영향을미친다. 사회적환경은신경계에영향을미쳐생물학적반응에영향을미칠수있는것으로알려지고있다. 유전적소인은사회적, 물리적환경과상호작용하여개인의생물학적, 행동학적반응을결정한다. 이러한반응중일부는개인이인지하지못하며일부는흡연, 안전벨트착용과같은행동으로나타난다. 보건의료가건강에긍정적으로작용하면직접적으로또는기능과생산성향상의경제적이득을통해행복 (happiness) 에기여한다. 하지만보건의료시스템의확장은건강에영향을줄수있는다른요소들이사용할수있는자원부족을야기할수도있다. Evans & Stoddart 는총괄적인번영 (prosperity) 이라는개념을모델에도입하여보건의료와개인의건강이국가의경제에영향을미치고국가의경제가다시개인의안녕에영향을미칠수있다는것을나타내었다. 그림 3-2 Evans & Stoddart(1990) 의건강결정요인모델 Social Physical Genetic Individual Response Environment Environment Endowment -Behaviour - Biology Health & Health Function Disease Care Well-Being Prosperity 자료 : Evans RG, Stoddart GL. Producing health, consuming health care. Soc Sci Med. 1990; 31(12):1347~1363.

사망과질병의현황및선행연구고찰 73 2. 심 뇌혈관질환의위험요인세부질병에따라다소차이가있으나흡연, 비만등이심 뇌혈관질환에공통적인위험요인이된다. 고혈압이당뇨병의위험요인이되고고혈압, 당뇨병이뇌혈관질환의위험요인이되는등서로상호밀접한관계가있다. 미국청소년의심혈관질환위험요인과인종, 개인의사회경제적지위, 지역특성과의관련성을연구한 Lee와 Cubbin (2002) 의연구에서낮은사회경제적지위는양호하지않은식이습관, 저조한육체활동, 흡연과관련성이있었으며아동기의사회경제적수준이성인에서의심혈관질환위험요인에영향을준다는연구결과들 (Regidor 등, 2004) 이발표되었다. 가. 심질환의위험요인관상동맥질환 (coronary heart disease) 위험요인으로는혈청총콜레스테롤, LDL 콜레스테롤, 혈압, 흡연, 당뇨병, 식이가있다 (Tyroler, 2000). 관상동맥질환은특히사회경제적수준과의관련성이영국등여러연구에서밝혀졌다. 1차화이트홀연구는영국남성공무원들을대상으로직업계층간관상동맥질환으로인한사망률의차이를조사하였는데, 행정관리직 (administrative) 을기준으로관상동맥질환사망위험이전문직 (professional) 은 2.1배, 사무직 (clerical) 은 3.2배, 기타직군 (other) 은 4배높게나타났다 (Rose & Marmot, 1981). 핀란드의연구 (Silventoinen 등, 2005) 에서는남성, 여성모두교육수준이높을수록관상동맥질환의발병률이낮았고건강행동및대사증후군을보정하여도동일한결과를나타냈다. 사회경제적지위가낮은사람들에서관상동맥질환발병이높아지는이유는무엇인가? 2차화이트홀연구에서작업장의사회심리적조건이관상동맥질환과직위사이에서나타나는반비례관계에기여하는것으로나타났다. 또한, 직접적인신경내분비기전이관상동맥질환의사회적불평등과관계가있다는가설이제기되었는데, 취약성을가진개인들이만성스트레스로비정상적인대상증후군유형에빠지게된다는것이다. 이러한대사증후군은 2차화이트홀연구에서낮

74 은고용등급과강한연관성을보였다. 미국, 영국의연구에서심질환의발병과지역의사회경제적수준이연관성이있는것으로나타났다. 개인의사회경제적수준을보정한경우에도박탈된지역에사는사람들은관상동맥질환에걸릴확률이더높았고위험요인의수준도더높았다 (Diez-Roux 등, 1997; Lawlor, 2005). 나. 뇌혈관질환의위험요인뇌혈관질환이발생후영구적인장애를동반하는경우가많아국민건강에미치는영향이큰데비하여사회경제적수준과뇌졸중과의관련성에대한연구는그다지많이이루어지지않았다. 미국 CDC에서 2003 Behavioral Risk Factor Surveillance System(BRFSS) 서베이자료를분석한결과, 10개남동부주의뇌졸중유병률이나머지 13개주와 DC 의유병률보다높고백인보다흑인의뇌졸중유병률이높게나타났는데이러한유병률의차이는교육수준차이와위험요인 ( 당뇨병, 고혈압, 흡연, 의료보험유무 ) 으로설명할수있었다 (Richardson 등, 2005). Debbie 등 (2006) 의연구에서아동기의사회계급이낮을수록성인기의뇌졸중발생이높아졌다. Najarian 등 (2006) 은 Framingham Offspring Study에서뇌졸중이없는 50~81 세 2,097명을대상으로대사증후군만있는사람들, 당뇨병만있는사람들, 두질병이모두있는사람들을대상으로뇌졸중발생을조사하였는데, 대사증후군이당뇨병보다더흔하며당뇨병이없는사람들에서뚜렷한뇌졸중위험요인으로나타났다. 국내연구로는박종구등 (200) 이 KMIC 코호트 ( 공무원및사립학교교직원의료보험의피보험자중 1990년및 1992년에실시된건강검진을모두수검한피보험자중 10% 를단순확률추출한 115,600 명으로이루어진코호트 ) 를이용하여뇌혈관질환의위험요인을조사하였는데, 허혈성뇌혈관질환에는고혈당과고혈압이위험요인이었으며출혈성뇌혈관질환에는고혈압이위험요인이었다.

사망과질병의현황및선행연구고찰 75 3. 당뇨병의위험요인 2001년국민건강 영양조사결과, 공복혈당수치 126mg/ dl을기준으로하였을때당뇨병위험요인들은허리 / 엉덩이비율, 수축기혈압, 당화혈색소, 현재음주여부였다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원, 2003). 중국에서실시된연구에서는연령, BMI( 또는 WHR), 당뇨병가족력, 고혈압, 육체적비활동성, 고소득이인슐린비의존성당뇨병의위험요인으로나타났으며소득이높은사람들에서는낮은교육수준또한위험요인으로나타났다 (Pan 등, 1997). 터키의연구에서는연령, BMI, WHR, 당뇨병가족력, 고혈압이당뇨병의위험요인으로나타났다 (Satman I 등, 2002). 인슐린비의존성당뇨병발병과사회경제적지위에대한연관성이미국 (Maty 등, 2005;Robbins 등, 2001), 영국 (Connolly 등, 2000), 방글라데시 (Abu Sayeed 등, 1997) 의연구에서보고되었다. Maty 등 (2005) 은 Alameda 카운티의성인 6,147명을대상으로 34년 (1965-99) 간 2형당뇨병발병을추적조사하였는데, 낮은교육수준이 2형당뇨병의위험요인으로나타났으며비만과과체중을매개요인으로설명하였다. 미국 NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) Ⅲ 자료를분석한연구에서는여성의경우사회경제적수준이 2형당뇨병과관련성이있었으나, 남성에서는일관된결과를보여주지않았다 (Robbins 등, 2001). 캐나다의연구에서도남성에서는다른요인들을보정할경우소득, 교육수준에따른당뇨병발생의관련성이사라졌다 (Tang 등, 2003). 영국의연구에서는지역사회의사회경제적수준이당뇨병발병에영향을주어박탈된지역의당뇨병유병률이그렇지않은지역보다높다는연구결과가보고되었다 (Connolly 등, 2000). 우리나라에서시행된연구로는 1990년 3월~1991 년 2월서울소재 2개대학병원에서건강위험요인평가를받은사람들로구성된코호트를대상으로 1998 년~2000 년추적조사한한김영식등 (2001) 의연구가있다. 여성의경우교육수준이당뇨병발생과유의한관계가있었는데, 고학력일수록당뇨병조발생률

76 이감소하는경향이있었으나 (p-value for trend=0.025) 나이, 흡연량, 비만도모두를고려하였을경우경향성이관찰되지않았다. 일반적으로서구사회에서는사회경제적수준이낮은사람들에서당뇨병의발병이높아지는경향이보고되었는데, 방글라데시의경우사회경제적수준이높은사람들에서인슐린비의존성당뇨병발병이증가하는것으로나타나 (Abu Sayeed 등, 1997), 사회의전반적인경제수준및환경에따라당뇨병유병률과사회경제적지위와의관계는다르게나타날수있는것으로보인다. 흡연, 식이, 비만등의건강행태가당뇨병발병에영향을미친다. 흡연은 2형당뇨병의위험요인으로금연은체중증가로당뇨병의위험을증가시키나장기적으로는건강에이득을주는것으로나타났다 (Wannamethee 등, 2001). 여러연구에서포화지방이많은식이가불포화지방이많은식이보다당뇨병의위험을높이는것으로나타났다. 미국의연구에서소득이높은지역에사는사람들은소득이낮은지역에사는사람들보다과일, 야채, 생선섭취에서열량을많이얻으며육류는적게섭취하는것으로나타나 (Diez-Roux AV 등, 1999) 식이행태가사회경제적수준이낮은지역의높은당뇨병발병에영향을주는것으로보인다. 4. 암의위험요인개인과지역의사회경제적수준과암사망률과의관련성이각국의사망등록자료분석을통해연구되었다. 미국의 1989-1993 년사망등록자료분석결과, 비히스패닉계백인을제외한모든사람들에서유방암사망률과교육수준이양의상관관계를보였다 (Heck 등, 1997). 캐나다와미국에서암사망률과지역의사회경제적수준과의관계에대한장기적추이가분석되었는데, 캐나다에서는 1971-1996년사망등록자료분석 (Ng 등, 2004) 에서지역의소득수준에따른자궁경부암사망의격차가점차줄어드는것으로나타났다. 미국의 1950~1998 년카운티사망등록자료분석 (Singh 등, 2002) 에서는결장 직장암의사회경제적수준과의관련성은점차감소하고있으나, 청년층은 1970년대초, 노년층은 1980

사망과질병의현황및선행연구고찰 77 년대중반이후사회경제적수준이낮은지역에서폐암으로인한사망이더많이발생하는것으로나타났다. 다수의연구에서흡연, 음주, 운동, 식이등의건강행태와암사망률의관련성이보고되었다. 흡연은전반적인암사망의위험요인으로알려졌을뿐만아니라 (Kilander 등, 2001) 결장 직장암 (Chao 등, 2000), 유방암 (Wartenberg 등, 2000), 폐암 (Shaper 등, 2003) 과의관련성이보고되었다. Chao 등 (2000) 은 30세이상 1,184,657명을대상으로 1982년 American Cancer Society가시작한전국규모의전향적사망률연구인 Cancer Prevention Study Ⅱ에서흡연과결장 직장암으로인한사망과의관련성을조사하였다. 비흡연자와비교한현재흡연자의결장 직장암사망에대한상대위험비가남자는 1.32(95% 신뢰구간 : 1.16~1.49), 여자는 1.41(95% 신뢰구간 : 1.26~1.58) 이었고흡연기간이길고 1일평균흡연량이많을수록흡연자의사망위험이증가하였다. 영국 40~59 세남자들을 21.8년간추적조사한 Shaper 등 (2003) 의연구에서파이프 / 시가흡연자의폐암발생이 4.35배 (95% 신뢰구간 : 2.05~8.94) 로나타났다. 일반적으로암사망률과육류섭취는양의상관관계를, 어류, 과일등의섭취는음의상관관계를나타낸다. Seymour 등 (2003) 은 50~79 세성인코호트인 American Cancer Society Cancer Prevention Study Ⅱ Nutrition Cohort 에서 Diet Quality Index(DQI) 와사망률과의관련성을조사하였는데, 낮은질의식이는여성의순환기사망률과관련이있었고, 암사망률은식이와관련성이없었으나 RFS(Recommended Food Score) 로식이의질을측정한 Mai 등 (2005) 의연구에서는 RFS와암사망률이역관계를보였다. 미국 NHIS 추적조사 (Breslow 등, 2000) 에서는육류 / 가금류 / 어류섭취와붉은색고기섭취가폐암사망률과유의한양의상관관계를, 유제품섭취는음의상관관계를나타냈다. Zhang 등 (2000) 의연구에서는어류섭취가남자의폐암사망률과음의관련성을보였다. 5. 사고, 손상, 자살의위험요인 사고, 손상, 자살로인한사망과사회경제적수준과의연관성에대한연구가

78 미국을중심으로보고되었다. Hussey(1997) 는미국 National Longitudinal Mortality 연구자료를분석하였는데, 가구주의교육수준이청년의타살과의도하지않은손상으로인한사망에독립적으로영향을미쳤다. 지역의사회경제적수준또한사고, 손상에영향을주는데, 미국 NHIS 추적조사 (Cubbin 등, 2000) 에의하면사회경제적수준이낮은지역에살경우살해의위험이 2배증가되었다. Fukuda 등 (2005) 이 1973~1977, 1993~1998 일본의사망원인을분석한결과, 사회경제적지위에따른손상및자살에의한사망률격차가두기간사이에증가된반면, 뇌졸중에의한사망률격차는감소하였다. 덴마크에서이루어진 Qin 등 (2003) 의연구에서는실업과저임금이남성자살에상당한영향을미친반면, Agerbo(2002) 의연구에서는정신질환가족력과자살가족력을보정할경우부모의사회경제적요인이자살에미치는효과가약화되어, 가족의정신질환및자살력이혼란변수로작용함을보여주었다. 사우디아라비아의연구 (Al-Nahari & Ballal, 1992) 에서는가정내사고수가가족크기와관련이있었고빌라및플랫에사는가족들에서단층집및이동식주거에거주하는사람들보다가정내사고가많았다. 우리나라의 2005년국민건강영양조사에서는가구소득이낮은집단의사고중독발생건수율이고소득층보다높았다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원, 2006). 6. 간질환의위험요인간질에는간염, 간경변, 간암등이있다. 간염은우리나라에서감염률이높은질환으로간염발병에대한연구보다는항체보유율등중간매개체에대한연구가주로이루어지고있다. 간염은 A형간염, B형간염, C형간염등으로나눌수있다. A형간염은대면접촉또는오염된식품및물섭취를통해감염되는데, 낮은소득, 낮은교육수준, 밀집, 안전한음용수에대한접근부족, 위생시설과관련이있다. 문헌조사및이론적모형적용을통해사회경제적수준과 A형간염의관련성을조사한 Jacobsen & Koopman(2005) 의연구에서깨끗한음용수에접근가능한인구집단의분율, 인간개발지수 (human development index,

사망과질병의현황및선행연구고찰 79 HDI), 국민 1인당총생산 (per capita domestic product, GDP) 이 A형간염감염률과역상관관계를보였다. Harris 등 (2001) 은 C형간염환자에서폭음과간경화의관련성을연구하였는데, 폭음이간경화의위험을매우크게증가시키는것으로나타났다. 우리나라연구로는경남 1개농촌지역을대상으로한신해림등 (1997) 의연구에서 C형간염바이러스항체양성률은흡연력에따라유의한차이가있었으나, 연령과성을보정할경우차이가없어졌다. 이무송등 (1999) 은서울코호트 (1990년정기건강검진에서간질환이없다고판정된 40세이상의공단피보험자 ) 를대상으로만성간질환의발생을추적조사하였는데, 간질환잠재군을제외하고분석할경우비만도가높은집단에서만성간질환이발생할위험이 4배정도증가하였다. 일본에서간암사망률이가장높은지역에서이루어진코호트연구 (Mizoue 등, 2000) 에서 40세이상의 4,050명을 9년간추적조사하였는데, 비흡연자와비교하여흡연자는연령, 거주지, 음주를보정하였을때에도간암의위험이 3배높았다. Tanaka 등 (2006) 은일본에서인구집단을대상으로한 12개코호트연구와 11개환자대조군연구를체계적으로고찰 (systematic review) 한결과, 9개의코호트연구에서흡연과간암간에양성의관련성이있었으며 3개연구에서는용량-반응관계를나타냈다. 5개의환자대조군연구에서흡연과간암간에양성의관련성이있었고 1개연구에서용량-반응관계가보고되었다. 저자는일본인에서흡연이원발성간암의위험을증가시킬가능성 (probable) 이있다는결론을내리고있다. 7. 근골격계질환의위험요인근골격계질환에는골관절염, 류마티스관절염, 추간판탈출증, 연조직장애등이있으며골관절염, 류마티스관절염의위험요인이활발히연구되어왔다. 류마티스관절염 (rheumatoid arthritis, RA) 은원인을알수없는만성염증성질환으로최근흡연이위험요인으로제시되었으며 (Stolt 등, 2003; Hutchinson 등, 2001) 몇몇연구에서는과체중, 고콜레스테롤혈증, 낮은항산화제혈중농도, 낮

80 은올리브오일섭취, 낮은생선섭취, 수혈력과의관련성이있는것으로나타났다. Hutchinson 등 (2001) 은환자대조군연구 ( 군당 239명 ) 를통해과도한흡연이류마티스관절염과관련성이뚜렷함을보고하였다. 임신시산모의흡연이출생한여아의류마티스관절염및다발성관절병증 (RA&IP) 의위험성을 2.6배증가시키는것으로보고되었다 (Jaakola & Gissler, 2005). 여성에서무릎골관절염의위험요인에는유전적소인, 비만, 과도한운동, 무릎관절손상, 직업적요인, 흡연, 에스트로겐투여, 사회경제적요인이있다. 여성에서무릎골관절염의발병이높은것과하이힐구두와의관련성이제기되었으나, Dawson 등 (2003) 의연구에서하이힐구두와무릎골관절염과는관련성이없었고성인기초기의체중증가가유의하게관련이있었다. 남성건설노동자를대상으로한연구 (Järvholm 등, 2005) 에서 BMI가 17~19 인사람들과비교시체질량지수 (BMI) 가 20~24 인사람들의엉덩이골관절염위험이 2배이상이었고체질량지수가 5kg/m 2 증가시중증무릎골관절염의위험이 2배씩증가하였다. Hailu 등 (2006) 의단면연구에서는퇴행성관절염및연조직장애와식품소비와의관련성을조사하였는데, 여성은육류비섭취자와비교할때육류를주 1 회미만섭취하는사람이퇴행성관절염및연조직장애에걸릴확률이 1.31배 (95% 신뢰구간 : 1.21~1.43), 주 1회이상섭취자는 1.49배 (95% 신뢰구간 : 1.31~ 1.70) 였고남자는각각 1.19배 (95% 신뢰구간 : 1.05~1.34), 1.43배 (95% 신뢰구간 : 1.20~1.70) 이였다. 유제품과과일섭취는퇴행성관절염및연조직장애위험과약하게관련이있었고너트와샐러드섭취는보호효과가있었다. 우리나라연구로는윤성호등 (2001), 서중환등 (2005) 이농촌여성의무릎골관절염관련요인을조사하였는데, 연령, 농사및수공업참여여부, 무릎손상병력, 수술력, 고혈당. 비만이위험요인으로나타났다. 8. 만성폐쇄성폐질환의위험요인 만성폐쇄성폐질환 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) 은완전히가

사망과질병의현황및선행연구고찰 81 역적이지않은진행성호흡장애로유해입자또는가스, 일차적으로담배연기에폐가비정상적으로염증반응을일으키는것과관련이있다 (Fabbri 등, 2005). 만성폐쇄성폐질환의위험요인으로는흡연, 직업적폭로, 공기오염, 기도의과민성, 천식, α 1 -antitrypsin 결핍, 재발성호흡기감염, 알레르기및기관지과민성, 유전적소인이있다 (Mannino, 2002). 본인의흡연은 COPD의가장중요한위험요인으로 COPD- 관련사망의 85-90% 를설명하며나머지 10-15% 는간접흡연, 직업적노출, 유전적소인과관련이있는것으로알려졌다 (Coultas, 1998). 중국에서 2000~2001 년이루어진단면연구 (Xu 등, 2005) 에의하면흡연자에서 COPD의유병률이높았으며연령, 성, 거주지역, 연료형태, 겨울난방형태, 부엌의환기시설, 간접흡연, 교육, 직업, 가구소득, 음주, 요리기름, BMI, 신체활동을보정하여도 COPD는전체흡연량과용량-반응관계를보였다. 2001년국민건강영양조사표본을대상으로우리나라전국 9,243명을조사한 Kim 등 (2005) 의연구에서 Gloal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 기준으로 45세가넘는인구집단에서 COPD의유병률이 17.2% 였다. 연령에따라 COPD의유병률이증가하였고특히남자, 20팩넘게흡연한사람들, 소득이낮은사람들에서 COPD 유병률이높았다. 2006년국민건강영양조사에서는지난 1년간 3개월이상담이나오는기침을했다는비율이동지역거주자에비하여읍면지역거주자가높았으며여자보다남자에서높았다 ( 보건복지부 한국보건사회연구원, 2006.)

제 4 장사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 제 1 절사회경제적위치에따른사망및주요질병발생의차이 1. 사회경제적위치에따른사망위험의차이사회경제적위치에따른사망및질병발생의차이에대한분석은 30세이상연령으로한정하였다. < 표 4-1> 과 < 표 4-2> 의최종분석대상자를기초로할때, 30세이상연령의대상자는총 10,437명이었다 ( 그림 2-3 참조 ). 하지만이들중에서교육수준, 월가구소득, 주관적생활수준, 의료보장유형등의사회경제적위치정보에누락 (2001년도자료에서발생 ) 이있었던 300명을제외한 10,137명이사회경제적위치와관련한분석의최종연구대상자였다. 이들은 2005년도말까지사망여부를추적한결과, 총 57,371인년 (person-year) 의추적기간을보였다. 이는연구대상자 (N=10,137) 1인당평균 5.66년의추적기간에해당한다. 이기간동안총 494명의사망자가발생하였다. 이들사망자의사망원인으로는암이 123명 (24.9%), 심혈관계질환이 126명 (25.5%), 외인사가 54 명 (10.9%), 기타사망원인이 191명 (38.7%) 이었다. 암중에서간암이 27명, 폐암이 25명, 위암이 20명을차지하였고, 심혈관계질환중에서뇌혈관질환으로인한사망이 75명이고, 허혈성심질환으로인한사망이 24명을차지하였다. 외인중에서절반에가까운 23명이교통사고로인한사망이었고, 자살은 14명이었다. 암, 심혈관계질환, 외인을제외한기타사망원인중에서는당뇨가 25명, 간질환이 21명을차지하였으며, 노화 (ICD-10 코드의 R54에해당 ) 로사망원인이기재된경우도 44명 ( 전체 494명의사망자중 8.9%) 이었다. < 표 4-1> 은조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ) 변수를보정한후, 각사회경제적위치변수와사망위험과의관련성을보여준다. 월가구소득이사회경제적위치로사용된분석에서는조사연도, 성, 연령변수이외에가구원수를

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 83 추가로보정한결과를제시하였다. 30세이상전체연령을대상으로한분석결과, 자동차소유여부를제외한모든사회경제적위치변수에서사망위험과통계적으로유의한관련성을보였다. 하지만자동차소유여부는 30~64 세연령에서는사망위험과통계적으로유의한관련성을보였다. 전반적으로 30세이상전연령을대상으로한경우보다 30~64 세연령만을대상으로한분석결과에서사망위험상대비가더큰양상을보였다. 교육수준, 월가구소득, 등가소득, 자기평가생활수준과같이순서형의사회경제적위치에따라사망위험의차이는순서형의양상을보였다. 기존연구 ( 김혜련등, 2004) 에서는의료보장유형상 미가입상태 에있는대상자들의사망위험이통계적으로유의하게높았는데, 그러한양상은이번연구에서도다시확인되었다. 30세이상전연령을분석대상으로한분석결과공교의료보험을기준으로할때, 미가입상태 의대상자들의사망위험상대비는 4.22배 (95% 신뢰구간 : 2.06~8.64) 높은양상이었다. 특히기존연구에서는통계적으로유의하지않았던의료급여대상자들의사망위험상대비가 1.68배높은양상을보였다 (95% 신뢰구간 : 1.10~2.55). 자동차보유여부는박탈지표 (deprivation index) 를구성하는중요한변수로영국의경우 Townsend 지표 (Townsend 등, 1988), Carstairs-Morris 지표 (Carstairs 와 Morris, 1989) 의구성요소로도사용된다. 외국의경우이변수에따른사망률격차가보고되어왔다 (Davey Smith와 Harding, 1997). 본연구에서는자동차운전여부변수를자동차소유를반영하는대리변수로보고사망위험의차이를보았는데, 30~64 세연령에서자동차를소유한대상자보다자동차를소유하지않은대상자들의사망위험이 2.03배 (95% 신뢰구간 : 1.41~2.90) 높았다.

84 표 4-1 사회경제적위치에따른사망위험의차이 : 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정사망위험상대비와 95% 신뢰구간 사회경제적위치 교육수준 30 세이상연령 30~64 세연령 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 대학교이상 1,880 (26) 1.00 (reference) 1,816 (19) 1.00 (reference) 고등학교 3,389 (57) 1.14 (0.72-1.82) 3,258 (42) 1.11 (0.64-1.91) 중학교 1,625 (52) 1.45 (0.90-2.35) 1,503 (36) 1.50 (0.84-2.68) 초등학교 2,031 (146) 1.86 (1.19-2.92) 1,570 (67) 1.98 (1.13-3.45) 무학 1,212 (213) 2.40 (1.50-3.86) 424 (27) 3.09 (1.58-6.05) 직업유형 비육체노동자 1,328 (10) 1.00 (reference) 1,308 (8) 1.00 (reference) 육체노동자 5,010 (175) 2.31 (1.21-4.42) 4,531 (112) 2.83 (1.37-5.84) 기타 3,799 (309) 3.80 (1.97-7.35) 2,732 (71) 4.54 (2.13-9.68) 종사상지위 자영업자 2,018 (108) 1.80 (1.13-2.88) 1,708 (56) 1.69 (1.03-2.77) 고용주 363 (6) 1.25 (0.51-3.08) 355 (6) 1.28 (0.52-3.14) 정규직 ( 상용 / 전일제 ) 비정규직 ( 시간제 / 임시 / 일용 ) 2,210 (23) 1.00 (reference) 2,184 (23) 1.00 (reference) 799 (34) 2.86 (1.67-4.90) 745 (27) 3.11 (1.77-5.46) 기타 4,747 (323) 2.62 (1.65-4.17) 3,579 (79) 2.48 (1.48-4.14) 직업계층 상 / 중상계층 1,473 (12) 1.00 (reference) 1,454 (11) 1.00 (reference) 구중간 / 신중간계층 1,144 (24) 1.92 (0.96-3.86) 1,092 (19) 1.83 (0.87-3.87) 노동계층 1,467 (25) 1.96 (0.98-3.91) 1,442 (25) 2.26 (1.11-4.61) 농어업자영자계층 799 (81) 2.46 (1.31-4.64) 553 (35) 2.85 (1.41-5.76) 하류계층 1,509 (143) 3.34 (1.80-6.17) 1,048 (58) 4.08 (2.09-7.94) 기타 3,745 (209) 3.54 (1.88-6.67) 2,982 (43) 3.13 (1.46-6.73)

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 85 표 4-1 계속 사회경제적위치 월가구소득 ( 만원 ) 30 세이상연령 30~64 세연령 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 300 만원이상 925 (17) 1.00 (reference) 862 (8) 1.00 (reference) 200 만원 ~299 만원 1,713 (43) 1.44 (0.82-2.53) 1,593 (23) 1.52 (0.68-3.41) 100 만원 ~199 만원 4,019 (134) 1.85 (1.11-3.07) 3,690 (67) 1.90 (0.91-3.97) 100 만원미만 3,480 (300) 2.19 (1.32-3.65) 2,426 (93) 2.62 (1.25-5.51) 등가소득 5분위 1분위 ( 최상 ) 1,914 (43) 1.00 (reference) 1,770 (26) 1.00 (reference) 2분위 2,128 (50) 1.10 (0.73-1.65) 1,993 (19) 0.65 (0.36-1.17) 3분위 1,965 (70) 1.39 (0.95-2.03) 1,767 (36) 1.30 (0.79-2.15) 4분위 2,137 (116) 1.59 (1.12-2.25) 1,809 (52) 1.48 (0.92-2.38) 5분위 ( 최하 ) 1,993 (215) 1.68 (1.20-2.34) 1,232 (58) 1.95 (1.21-3.13) 의료보장유형 공교의료보험 955 (45) 1.00 (reference) 784 (12) 1.00 (reference) 직장의료보험 3,633 (146) 1.15 (0.82-1.60) 3,112 (63) 1.60 (0.86-2.96) 지역의료보험 5,164 (249) 1.35 (0.98-1.85) 4,443 (103) 1.66 (0.91-3.03) 의료급여 315 (45) 1.68 (1.10-2.55) 170 (8) 2.97 (1.21-7.28) 미가입상태 70 (9) 4.22 (2.06-8.64) 62 (5) 5.16 (1.82-14.65) 자동차소유 ( 자동차운전여부 ) 예 3,988 (97) 1.00 (reference) 3,826 (53) 1.00 (reference) 아니오 6,149 (397) 1.11 (0.87-1.42) 4,745 (138) 2.03 (1.41-2.90) 자기평가생활수준 잘사는편이상 368 (10) 1.00 (reference) 303 (2) 1.00 (reference) 보통 5,768 (189) 1.40 (0.74-2.64) 5,085 (82) 1.68 (0.41-6.86) 못사는편 3,318 (218) 2.02 (1.07-3.82) 2,696 (79) 2.26 (0.55-9.28) 아주못사는편 683 (77) 2.75 (1.42-5.32) 487 (28) 3.89 (0.92-16.53)

86 국가와지역에따라다르기는하지만 (Huisman 등, 2004) 일반적으로노인에서는사회경제적사망률격차가뚜렷하지않은것으로알려져있다 (Bowling, 2004). 한가지이유는사망위험이높은낮은사회계층은노인이되기이전에이미사망하여노년의낮은사회계층은상대적으로건강한사람만이살아남았거나, 높은사회계층의경우노년이되어가면서그간축적된사망위험이커져사망률이높아지기때문으로볼수있다 (Avedano 등, 2006). 그러나사회경제적상태가노인의건강에영향을주지않으리라가정할수는없기때문에, 사회경제적위치에따른노인사망에서의불평등문제는지속적인연구관심사가되어왔다 (Bowling, 2004). < 표 4-2> 는 65세이상노인연령층에서의사회경제적위치에따른사망위험의차이를나타낸것이다. 노인연령층에서는직업을갖지않는경우가많으므로직업지표에따른사망위험상대비는제시하지않았다. 교육수준은노년층의학력수준을고려하여중졸이상, 초등학교졸업, 무학으로분류하였고, 주관적생활수준이 잘사는편이상 인노인이 65명으로적었기때문에이를 보통 과합하였다. 분석결과노인에서도사회경제적위치지표에따른사망률격차가확인되었다. 중졸이상의교육수준에비하여무학자의사망위험은 1.73배 (95% 신뢰구간 : 1.17~2.55) 이었고, 건강보험대상자를기준으로할경우, 미가입상태 의대상자의사망위험은 3.42배 (95% 신뢰구간 : 1.27~9.25) 이었다. 또한주관적생활수준에따른사망위험차이도통계적으로유의하였는데, 보통이상 의생활수준을보고한노인에비하여 못사는편 이라고생활수준을보고한노인들의사망위험은 1.52배 (95% 신뢰구간 : 1.18~1.94) 이었고, 아주못사는편 이라고생활수준을보고한노인들의사망위험은 1.85배 (95% 신뢰구간 : 1.32~2.59) 높았다. 분석에사용한교육수준, 월가구소득, 의료보장유형, 주관적생활수준을모두같이보정한경우, 교육수준과주관적생활수준에따른사망위험의격차가통계적으로유의하였다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 87 표 4-2 65 세이상노인에서사회경제적위치에따른사망위험의차이 사회경제적위치 N ( 사망자수 ) 교육수준 성 / 연령 / 조사연도보정상대비 (95% CI) 모든사회경제적위치보정시상대비 (95% CI) 중졸이상 317 (38) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 초등학교졸 461 (79) 1.41 (0.95-2.09) 1.34 (0.90-1.99) 무학 788 (186) 1.73 (1.17-2.55) 1.52 (1.02-2.27) 월가구소득 300 만원이상 63 (9) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 200 만원 ~299 만원 120 (20) 1.36 (0.62-2.99) 1.35 (0.61-2.96) 100 만원 ~199 만원 329 (67) 1.74 (0.86-3.51) 1.63 (0.81-3.30) 100 만원미만 1,054 (207) 1.93 (0.95-3.91) 1.41 (0.69-2.90) 의료보장유형 건강보험 1,413 (262) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 의료급여 145 (37) 1.28 (0.90-1.81) 1.10 (0.75-1.61) 미가입상태 8 (4) 3.42 (1.27-9.25) 2.57 (0.93-7.09) 주관적생활수준 보통이상 748 (115) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 못사는편 622 (139) 1.52 (1.18-1.94) 1.49 (1.15-1.94) 아주못사는편 196 (49) 1.85 (1.32-2.59) 1.79 (1.22-2.62)

88 2. 사회경제적위치에따른성별사망위험의차이건강수준에서의불평등의상대적크기는남녀간에서로다른것으로알려져있다. 대체로여성보다남성에서그상대적크기 ( 상대비나교차비등 ) 가큰것으로알려져있으며, 우리나라의기존연구에서도이와같은양상이확인된바있다 (Khang 등, 2004a, 2004b). < 표 4-3> 에는조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ) 을보정한후각사회경제적위치변수와사망위험과의관련성을성별로제시하였다. 앞의분석과비교하여사회경제적위치변수의분류법이달랐는데, 이는특정집단 ( 주로여성에서 ) 에서의사망자수가매우적은경우에는그집단을이웃하는집단과합하여분석에포함시켰기때문이었다. 여성의경우대졸자에서의사망자는 3명에그쳤나지않았고, 상 / 중상계층과구중간 / 신중간계층의사망자가각각 3명에그쳤으며, 주관적생활수준에서 잘사는편이상 인사망자수는 5명에그쳤다. 여성고용주에서는사망자가없었으며, 여성비육체노동자중의사망자는 3명에지나지않았기때문에, 이들사회경제적위치에따른분석결과는제시하지않았다. 분석결과교육수준, 직업계층, 월가구소득, 의료보장유형, 자동차소유여부, 주관적생활수준등모든사회경제적위치에따라남성에서는사망위험의격차가나타났다. 그러나여성에서는교육수준, 월가구소득, 등가소득, 주관적생활수준에따른사망위험의차이만이통계적으로유의하였다. 사회경제적위치에따라성별사망위험의격차는서로다른양상을보였다. 고졸이상의교육수준을기준으로하였을때, 초등학교미만남성의사망위험상대비는 1.67배 (95% 신뢰구간 : 1.22~2.30) 로여성에서의 3.95배 (95% 신뢰구간 : 1.77~8.82) 보다낮은양상이었다. 이와같은연구결과는교육수준에따른사망위험상대비의크기가여성에서낮다는기존연구결과 (Khang 등, 2004a, 2004b) 와다른것이다. 하지만본연구에서고졸이상및중졸의여성사망자수가매우적다는점이해석시고려될필요가있다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 89 표 4-3 성별사회경제적위치에따른사망위험의차이 사회경제적위치 남성 (N=4,682) 여성 (N=5,455) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 교육수준고졸이상 2,885 (72) 1.00 (reference) 2,384 (11) 1.00 (reference) 중졸 746 (47) 1.45 (0.99-2.10) 879 (5) 0.91 (0.31-2.69) 초등학교미만 1,051 (170) 1.67 (1.22-2.30) 2,192 (189) 3.95 (1.77-8.82) 직업계층 상 / 중상 / 구중간 / 신중간계층 1,962 (30) 1.00 (reference) 655 (6) 1.00 (reference) 노동계층 938 (20) 1.36 (0.77-2.40) 529 (5) 1.15 (0.35-3.76) 농어업자영자계층 656 (75) 2.19 (1.38-3.49) 143 (6) 0.64 (0.20-2.03) 하류계층 919 (112) 2.93 (1.88-4.56) 590 (31) 1.24 (0.50-3.05) 기타 207 (52) 4.16 (2.46-7.03) 3,538 (157) 1.21 (0.52-2.82) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 433 (12) 1.00 (reference) 492 (5) 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 811 (26) 1.23 (0.62-2.45) 902 (17) 1.78 (0.66-4.84) 100만원 ~199만원 1,946 (72) 1.43 (0.77-2.64) 2,073 (62) 2.56 (1.03-6.39) 100만원미만 1,492 (179) 2.03 (1.10-3.76) 1,988 (121) 2.53 (1.01-6.37) 등가소득 5분위 1분위 ( 최상 ) 874 (28) 1.00 (reference) 1,040 (15) 1.00 (reference) 2분위 928 (24) 0.77 (0.44-1.32) 1,200 (26) 1.89 (1.00-3.58) 3분위 928 (37) 1.09 (0.66-1.78) 1,037 (33) 1.87 (1.02-3.45) 4분위 1,050 (70) 1.42 (0.91-2.21) 1,087 (46) 1.96 (1.09-3.52) 5분위 ( 최하 ) 902 (130) 1.66 (1.09-2.54) 1,091 (85) 1.88 (1.08-3.28) 의료보장유형건강보험 4,547 (268) 1.00 (reference) 5,205 (172) 1.00 (reference) 의료급여 101 (15) 1.19 (0.70-2.01) 214 (30) 1.47 (0.99-2.18) 미가입상태 34 (6) 4.18 (1.85-9.42) 36 (3) 2.34 (0.75-7.33) 자동차소유 ( 자동자운전여부 ) 예 2,951 (70) 1.00 (reference) 1,037 (27) 1.00 (reference) 아니오 1,731 (219) 1.46 (1.06-2.01) 4,418 (178) 0.93 (0.60-1.43) 주관적생활수준보통이상 2,891 (114) 1.00 (reference) 3,245 (85) 1.00 (reference) 못사는편 1,516 (134) 1.67 (1.30-2.15) 1,802 (84) 1.19 (0.88-1.62) 아주못사는편 275 (41) 2.26 (1.58-3.23) 408 (36) 1.71 (1.16-2.54)

90 직업계층의경우, 여성대상자들이대부분기타계층으로분류되었기때문에, 직업계층간사망위험의차이가두르러지지않았지만, 남성의경우뚜렷한사망위험상대비의격차를확인할수있었다. 월가구소득과등가소득은남녀모두에서사망위험과관련성을갖는양상을보였다. 의료보장유형의경우, 남성의경우, 미가입상태 군에서통계적으로유의한사망위험상대비의증가를볼수있었는데, 여성의경우에서는의료급여에서사망위험격차가통계적유의수준에접근하였다. 자동차소유여부는남성에서만사망과유의한관련성을보였다. 3. 정규직과비정규직의사망위험의차이전세계적으로고용에서의유연성이강조되면서새로운형태의비정규또는비전형노동이증가하고있다. 1990년대말부터최근까지경제위기를겪은우리나라에서도이러한현상은심화되고있어최근우리나라노동시장에서고용의불안정성은최근큰사회적이슈가되고있다. 통계청자료에의하면, 우리나라임금노동자중에서임시직또는일용직과같은비정규직노동자가차지하는비중은경제위기이전인 1996년도의 43.2% 에서 2002년도에는 51.6% 로증가하였다 ( 통계청, 2004). 전세계적인고용불안정성의확대로고용형태에따른건강수준의차이에대한관심이증가하고있고이를주제로한연구가이루어지고있다. 연구결과에따르면, 비정규직은안정된고용상태에있는정규직에비하여심리적문제, 직업적손상을많이갖는반면, 해고의우려로인하여병가율은낮은것으로보고되고있다 (Benach 등, 2004; Virtanen 등, 2005). 최근우리나라에서도비정규직의건강문제를대상으로한연구가이루어지고있는데, 정규직에비하여비정규직은자가평가건강수준이나정신건강이좋지않은것으로나타났으며, 이는특히여성비정규직에서두드러진양상을보였다 ( 김일호등, 2005; Kim 등, 2006). 한편 1998년도국민건강영양조사자료를이용한연구 ( 강영호와김혜련, 2006) 에따르면, 30~64 세연령에서상용근로자와임시 / 일용근로자간의사망위험의차이는 3.57배 (95% 신뢰구간 : 1.74~7.32) 인것으로나타

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 91 난바있다. 하지만, 이들연구를제외하고는비정규직의건강문제를다룬연구는아직많지않다. < 표 4-4> 와같이본연구에서는 30~64 세연령에서종사상지위에따른사망위험의차이를남녀별로나누어살펴보았다. 그결과, 여성에서는정규직 ( 전일제상용근로자 ), 비정규직 ( 시간제상용근로자, 임시및일용근로자 ) 간사망률차이가명료하지않았다. 이는정규직과비정규직의적은사망자수때문이었는데, 30~64 세여성정규직 578명중에서사망자는 6명, 30~64 세여성비정규직 402명중사망자는 6명에불과하였다. 하지만, 남성의경우여전히뚜렷한정규직, 비정규직간사망률격차가확인되었다. 분석결과, 정규직을기준으로할때, 비정규직의사망위험은 3.76배 (95% 신뢰구간 : 1.96~7.19) 높았고, 무급가족종사자와실업자, 조기은퇴자, 학생등으로구성된기타군의사망위험은 3.03 배 (95% 신뢰구간 : 1.64~5.60) 높은것으로나타났다. 자영업자의사망위험도정규직에비하여 1.87배 (95% 신뢰구간 : 1.05~3.30) 높았다. 일반적으로비정규직노동과건강과의관련성에대한설명틀로인과적설명방식과선택 (selection) 의설명방식이모두사용된다. 그러므로비정규직노동이의미하는직무불안정성자체가건강에나쁜영향을주는지를밝히기위해서는선택의가능성을통제할수있는분석을하여야한다. 이는비정규직노동과건강과의관련성을연구하는데있어서, 기저건강수준과사회경제적위치변수를보정함으로써가능하다. 또한건강수준을사망으로삼을경우, 행태등매개변수의역할에대한분석연구도필요하다. 본연구에서는정규직, 비정규직간사망위험의격차가어떠한기전으로발생하는지를규명하기위하여여러가지변수들을보정한후, 사망위험상대비의변화양상을보았다. 분석결과, 교육수준, 월가구소득과같은사회경제적위치와기저건강수준 ( 중증만성질환수 ) 을보정한후, 비정규직의사망위험상대비는 3.31배 (95% 신뢰구간 : 1.68-6.53) 로낮아졌다. 정규직, 비정규직간사망률격차가건강행태의차이에서기인하는지여부를파악하기위하여사회경제적위치변수, 기저건강수준변수이외에건강행태 ( 흡연, 음주, 신체활동수준 ) 을보정하였다. 그결과비정규직의사망위험상대비에는큰변화가관찰되지않았고, 여전히통계적으로유의하게

92 높은사망위험을보였다. 한편자영업자와기타군에서는사망위험상대비의변화양상이비정규직의사망위험상대비와는다른양상이었는데, 사회경제적위치와기저건강수준변수의보정에따라자영업자의경우에서는사망위험상대비의통계적유의성이사라졌다. 기타군의경우, 사회경제적위치와기저건강수준변수의보정으로사망위험상대비가감소하는양상을보였다. 표 4-4 종사상지위에따른사망위험의차이 : 다른사회경제적위치및기저건강수준, 건강행태의영향 (30~64 세연령남성 ) 종사상지위 N ( 사망자수 ) Model Ⅰ Model Ⅱ Model Ⅲ 자영업자 1,248 (48) 1.87 (1.05-3.30) 1.60 (0.88-2.93) 1.60 (0.87-2.94) 고용주 272 (6) 1.63 (0.64-4.14) 1.72 (0.67-4.41) 1.80 (0.70-4.62) 정규직 ( 상용 / 전일제 ) 비정규직 ( 시간제 / 임시 / 일용 ) 1,504 (17) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 324 (21) 3.76 (1.96-7.19) 3.31 (1.68-6.53) 3.38 (1.70-6.73) 기타 458 (34) 3.03 (1.64-5.60) 2.54 (1.33-4.82) 2.53 (1.32-4.85) 주 : 사회경제적위치와건강행태변수정보에누락이있는자료를모두제외한분석결과 (N=3801) Model Ⅰ: 조사연도, 연령보정 Model Ⅱ: Model Ⅰ 의보정변수 + 교육수준, 소득수준과기저건강수준 ( 중증만성질환수 ) 보정 Model Ⅲ: Model Ⅱ 의보정변수 + 건강행태 ( 흡연, 음주, 신체활동수준 ) 보정 4. 사회경제적위치에따른원인별사망위험의차이사회경제적위치에따른불평등의크기는사망원인에따라다른것으로알려져있다. 사망원인에서의불평등크기의양상은불평등의기전을밝히는데에도움을준다. 만약특정사망원인에서사회경제적사망률불평등의크기가매우크다면, 그러한사망률불평등에기여하는위험요인의분포또한매우큰사회경제적차이를보일것으로기대되고, 사망률불평등크기가작거나오히려반대의경우라면위험요인의사회경제적분포또한사망률불평등의크기를

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 93 반영할것으로기대되기때문이다. 대체로암사망에서의불평등크기는다른사망원인에서의불평등크기보다작고, 어떤암종 ( 예 : 여성의유방암, 남성의전립선암등 ) 에서는오히려높은사회계층의사망률이높은양상도발견된바있다. 이러한양상은우리나라도유사하여기존연구 (Khang 등, 2004a) 에따르면, 암사망에서의불평등크기 ( 사망위험상대비 ) 가다른질환보다작은양상이었고, 55~64 세여성에서의유방암사망률은오히려높은교육수준에서높았다. < 표 4-5> 에서는 4대주요사망원인에서의사회경제적사망률차이를제시하였다. 사망원인은암, 심혈관계질환, 외인, 기타원인으로나누었는데, 세부원인별사망자수의부족으로세부적인사망원인에대한분석은실시하지않았다. 분석결과암사망의경우교육수준과주관적생활수준에따라사회경제적위치에따른암사망에서의차이는통계적으로유의한차이를보였다. 심혈관계질환사망은직업계층과주관적생활수준에따라통계적으로유의한사망위험의차이를나타냈다. 상 / 중상 / 중간계층을기준으로하류계층의심혈관계질환사망위험은 4.11배 (95% 신뢰구간 : 1.41~11.98) 높았고, 생활수준을 보통이상 으로보고한사람들에비하여 아주못사는편 이라고보고한사람들의사망위험은 2.90배 (95% 신뢰구간 : 1.85~4.57) 높았다.

94 표 4-5 4 대주요사망원인에서의사회경제적사망률불평등 사회경제적위치 대상자수 (N=10,137) 암사망 (N=123) 심혈관계질환사망 (N=126) 사망자수 상대비 (95% CI) 사망자수 상대비 (95% CI) 교육수준고졸이상 5,269 28 1.00 (reference) 17 1.00 (reference) 중졸 1,625 12 0.92 (0.47-1.84) 12 1.25 (0.59-2.63) 초등학교미만 3,243 83 1.89 (1.13-3.15) 97 1.67 (0.92-3.06) 직업계층 상 / 중상 / 구중간 / 신중간계층 2,617 15 1.00 (reference) 4 1.00 (reference) 노동계층 1,467 9 1.18 (0.52-2.69) 4 1.87 (0.47-7.48) 농어업자영자계층 799 26 1.45 (0.73-2.88) 19 2.98 (0.98-9.09) 하류계층 1,509 36 1.68 (0.87-3.22) 36 4.11 (1.41-11.98) 기타 3,745 37 2.08 (0.99-4.38) 63 4.66 (1.56-13.94) 월가구소득 ( 만원 ) 200만원이상 2,638 18 1.00 (reference) 16 1.00 (reference) 100만원 ~199만원 4,019 37 1.33 (0.75-2.35) 33 1.35 (0.74-2.47) 100만원미만 3,480 68 1.40 (0.77-2.52) 77 1.54 (0.84-2.84) 등가소득 5분위 1분위 ( 최상 ) 1,914 17 1.00 (reference) 10 1.00 (reference) 2분위 2,128 12 0.66 (0.31-1.37) 13 1.30 (0.57-2.96) 3분위 1,965 20 0.99 (0.52-1.89) 19 1.59 (0.74-3.42) 4분위 2,137 24 0.83 (0.45-1.56) 28 1.55 (0.75-3.20) 5분위 ( 최하 ) 1,993 50 1.14 (0.65-2.03) 56 1.70 (0.86-3.37) 주관적생활수준보통이상 6,136 51 1.00 (reference) 50 1.00 (reference) 못사는편 3,318 59 1.59 (1.09-2.32) 45 1.16 (0.78-1.75) 아주못사는편 683 13 1.44 (0.78-2.66) 31 2.90 (1.85-4.57)

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 95 표 4-5 계속 사회경제적위치 대상자수 (N=10,137) 외인사망 (N=54) 기타원인사망 (N=191) 사망자수 상대비 (95% CI) 사망자수 상대비 (95% CI) 교육수준고졸이상 5,269 13 1.00 (reference) 25 1.00 (reference) 중졸 1,625 12 2.63 (1.16-5.99) 16 1.20 (0.63-2.28) 초등학교미만 3,243 29 2.61 (1.15-5.93) 150 1.62 (0.96-2.72) 직업계층 상 / 중상 / 구중간 / 신중간계층 2,617 6 1.00 (reference) 11 1.00 (reference) 노동계층 1,467 8 2.61 (0.90-7.53) 4 0.69 (0.22-2.17) 농어업자영자계층 799 12 3.09 (1.08-8.83) 24 1.23 (0.57-2.63) 하류계층 1,509 16 3.10 (1.14-8.44) 55 2.11 (1.05-4.26) 기타 3,745 12 2.01 (0.62-6.48) 97 2.14 (1.03-4.45) 월가구소득 ( 만원 ) 200만원이상 2,638 8 1.00 (reference) 18 1.00 (reference) 100만원 ~199만원 4,019 19 1.55 (0.67-3.55) 45 1.54 (0.89-2.67) 100만원미만 3,480 27 1.72 (0.71-4.13) 128 2.16 (1.25-3.73) 등가소득 5분위 1분위 ( 최상 ) 1,914 5 1.00 (reference) 11 1.00 (reference) 2분위 2,128 9 1.63 (0.55-4.86) 16 1.36 (0.63-2.93) 3분위 1,965 8 1.45 (0.47-4.42) 23 1.75 (0.85-3.59) 4분위 2,137 17 2.38 (0.87-6.50) 47 2.46 (1.27-4.75) 5분위 ( 최하 ) 1,993 15 1.67 (0.59-4.75) 94 2.47 (1.31-4.65) 주관적생활수준보통이상 6,136 25 1.00 (reference) 73 1.00 (reference) 못사는편 3,318 23 1.39 (0.78-2.46) 91 1.63 (1.20-2.22) 아주못사는편 683 6 1.62 (0.66-4.00) 27 1.84 (1.18-2.87) 외인사망의경우, 교육수준과직업계층에따른사망위험차이가통계적으로유의하였다. 고졸이상을기준으로할경우초등학교미만의외인에의한사망위험은 2.61배 (95% 신뢰구간 : 1.15~5.93) 높았고, 중간계층이상을기준으로할경우하류계층의외인사위험은 3.10배 (95% 신뢰구간 : 1.14~8.44) 높았다.

96 기타원인사망에서는직업계층, 소득변수 ( 월가구소득과등가소득 ), 주관적생활수준에따라사망률의차이를보였다. 중간계층이상을기준으로하류계층의기타원인사망위험은 2.11배 (95% 신뢰구간 : 1.05~4.26) 높았다. 가구원수를보정하였을때, 월가구소득이 200만원이상인사람을기준으로월가구소득이 100만원미만인사람이기타원인으로사망할위험은 2.16배 (95% 신뢰구간 : 1.25~3.73) 높았다. 또한등가소득 5분위의최상등급을기준으로할때, 5 분위의낮은소득을가진군에서기타원인으로사망할위험은 2.47배 (95% 신뢰구간 : 1.31~4.65) 높았다. 주관적생활수준도기타원인으로인한사망위험과관련성을보였는데, 보통이상 의생활수준을보고한사람에비하여 못사는편 이나 아주못사는편 의생활수준을보고한사람의사망위험은각각 1.63배 (95% 신뢰구간 : 1.20~2.22), 1.84배 (95% 신뢰구간 : 1.18~2.87) 높았다. 5. 사회경제적위치에따른주요질병발생의차이사망과유병수준에서의사회경제적불평등양상은외국과국내에서비교적잘기술되어있지만, 신규질병발생에서의사회경제적불평등에대한연구는외국에서도많이이루어지지못하였고, 국내의경우찾아보기어렵다. 질병종류에따라질병발생에서의사회경제적불평등양상은서로다른것으로알려져있는데, 이러한양상을파악하는것은질병의원인과기전을연구하는데에큰도움을준다. 본연구에서는특정질환으로인한입원경험과사망을주요질병사건 (major disease event) 발생으로정의하고, 주요질병발생에서의사회경제적불평등을규명하고자하였다. 국민건강영양조사의만성질환조사표에서특정질병의유병자에대한정보를얻을수있으므로, 이정보를이용하여분석대상자에서특정질병의유병자는제외하였고이에따라분석대상자수는질병별로달랐다. 하나의질병으로여러차례입원할수있는데, 이경우첫번째입원을사건발생으로정의하고이때까지의기간을생존분석의생존기간으로하였다. 모든분석에서특정질병이외의원인으로인한사망을추적소실로정의하고, 사망까

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 97 지의기간을생존기간으로정의하였다. < 표 4-6>~< 표 4-13> 은한국표준질병사인분류상의분류기호순에따라질병별로교육수준, 직업유형, 월가구소득의세가지주요사회경제적위치에따른발생위험의차이를상대비와 95% 신뢰구간으로제시하고있다. 사회경제적위치에따라분석연령층을달리하였는데, 교육수준과월가구소득을사회경제적위치로본분석에서는 30세이상모든연령을분석대상으로하였고, 직업유형을사회경제적위치로한분석에서는경제활동인구에해당하는 30~64 세연령을분석대상으로하였다. 모든분석에서조사연도, 성, 연령, 연령제곱변수를보정한후, 개별사회경제적위치에따른질병발생위험의상대비를제시하였다. 월가구소득을사회경제적위치로한분석에서는가구원수를추가로보정하였다. 가. 전염성질환 < 표 4-6> 은전염성질환 (A00-B99) 입원경험에서의사회경제적위치에따른차 이를보여준다. 표 4-6 전염성질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 사회경제적위치 대상자수 발생자수 상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,880 35 1.00 (reference) 고등학교 3,389 84 1.27 (0.85-1.89) 중학교 1,625 51 1.35 (0.86-2.11) 초등학교 2,031 110 1.89 (1.23-2.90) 무학 1,212 70 1.78 (1.07-2.96) 직업유형비육체노동자 1,308 28 1.00 (reference) 육체노동자 4,531 149 1.19 (0.78-1.80) 기타 2,732 74 1.08 (0.67-1.73) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 925 25 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,713 35 0.75 (0.45-1.26) 100만원 ~199만원 4,019 112 1.01 (0.65-1.56) 100만원미만 3,480 178 1.30 (0.83-2.03)

98 전체 10,137명의 30세이상대상자중에서 350명이전염성질환입원경험이있었다 (30~64 세 8571명대상자중에서는 251명 ). 분석결과, 교육수준에따른전염성질환발생위험의차이가통계적으로유의하였다. 대학교이상학력자를기준으로할때, 초등학교학력자와무학자의전염성질환발생위험은각각 1.89배 (95% 신뢰구간 : 1.23~2.90), 1.78배 (95% 신뢰구간 : 1.07~2.96) 이었다. 나. 암 < 표 4-7> 은건강보험입원경험을기준으로한암 (C00-C97) 발생에서의사회경제적차이를보여준다. 이분석에서는기존암환자 ( 만성질환조사표상의사로부터암진단을받은환자 ) 를제외하였다. 암으로인한사망자는암발생자에포함하였다. 표 4-7 암발생에서의사회경제적위치에따른차이 : 건강보험입원기준 사회경제적위치 대상자수 발생자수 상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,865 39 1.00 (reference) 고등학교 3,361 77 0.94 (0.64-1.38) 중학교 1,611 52 0.85 (0.56-1.31) 초등학교 2,003 118 0.96 (0.65-1.42) 무학 1,191 72 0.65 (0.41-1.04) 직업유형비육체노동자 1,303 23 1.00 (reference) 육체노동자 4,508 131 1.00 (0.63-1.58) 기타 2,690 67 1.01 (0.60-1.68) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 913 30 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,704 39 0.69 (0.43-1.11) 100만원 ~199만원 3,990 120 0.88 (0.58-1.31) 100만원미만 3,424 169 0.74 (0.49-1.13)

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 99 30세이상연령 10,031 명의대상자중에서암입원경험 ( 사망포함 ) 이있었던사람은 358명이었다. 사회경제적위치에따른암발생의차이가통계적으로유의하지는않았다. 하지만입원경험을기준으로한암발생위험의상대비는 1 보다낮은양상을나타내고있어주요암발생에서사회경제적불평등이존재한다는점을고려할때, 건강보험입원경험을토대로암발생을파악할경우낮은사회계층의암발생이과소추정될가능성을시사한다. 다. 당뇨 < 표 4-8> 은당뇨 (E10-E14) 발생에서의사회경제적위치에따른차이를보여준다. 국민건강영양조사만성질환조사표에서의사로부터당뇨진단을받은사람은분석대상자에서제외하였다. 당뇨사망의경우, 당뇨발생에포함하였다. 전체 9,778명의 30세이상대상자중에서 173명이당뇨로인한입원경험이있었다 (30~64 세 8,347명대상자중에서는 121명 ). 당초건강보험입원자료를통하여신규로당뇨로입원한경험이있었던사람은총 258명이었지만, 이들중상당수는기존당뇨환자이었기때문에분석에서제외되었다 ( 국민건강영양조사만성질환조사에서당뇨로진단받았던사람은총 359명이었는데, 이중 91명 (25.4%) 이연구기간동안당뇨로입원한것으로나타났다 ). 분석결과교육수준에따른당뇨발생위험의차이가통계적으로유의하여대학교이상학력자를기준으로할때, 무학자의당뇨발생위험은 2.52배 (95% 신뢰구간 : 1.17~5.41) 로높았다.

100 표 4-8 당뇨사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 사회경제적위치 대상자수 발생자수 상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,849 11 1.00 (reference) 고등학교 3,312 38 1.59 (0.81-3.13) 중학교 1,552 23 1.36 (0.65-2.84) 초등학교 1,927 55 1.83 (0.92-3.68) 무학 1,138 46 2.52 (1.17-5.41) 직업유형비육체노동자 1,292 10 1.00 (reference) 육체노동자 4,426 77 1.40 (0.71-2.74) 기타 2,629 34 1.45 (0.68-3.06) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 899 14 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,670 25 0.95 (0.50-1.84) 100만원 ~199만원 3,908 42 0.69 (0.38-1.27) 100만원미만 3,301 92 1.16 (0.64-2.11) 라. 심 뇌혈관계질환 < 표 4-9> 는사회경제적위치에따른심혈관계질환 (I00-I99), 고혈압성질환 (I10-I13), 허혈성심질환 (I20-I25), 뇌혈관질환 (I60-I69) 발생위험의차이를보여준다. 국민건강영양조사만성질환조사표에서의사로부터뇌혈관질환, 허혈성심질환, 기타심질환으로진단받은사람은분석대상자에서제외하였다. 이들대상자수는총 358명이었는데, 이들중 111명 (31.0%) 이추적기간동안심혈관계질환으로입원한적이있었다. 해당질환 ( 심혈관계질환, 고혈압성질환, 허혈성심질환, 뇌혈관질환 ) 으로사망한경우해당질환의발생에포함시켰다. 당초 10,137 명의 30세이상대상자중에서각종심혈관계질환유병자 358명을제

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 101 외한 9,779명이분석대상자가되었다. 이들중에서심혈관계질환발생자는총 968명, 고혈압성질환발생자는 333명, 허혈성심질환발생자는 156명, 뇌혈관질환발생자는 247명이었다. 분석결과, 전체심혈관계질환과고혈압성질환에서는사회경제적위치에따른발생의차이가통계적으로유의하지않았다. 심혈관계질환의경우, 월가구소득 300만원이상을기준으로할때, 월가구소득이낮은군에서낮은상대비의양상을보였지만, 통계적으로는유의하지않았다. 그러나허혈성심질환은다른양상을보였다. 대학교이상학력자를기준으로중학교, 초등학교학력자에서의허혈성심질환발생위험이낮아 0.49배 (95% 신뢰구간 : 0.26~0.94), 0.52배 (95% 신뢰구간 : 0.29~0.93) 를보였다. 기존연구에따르면, 우리나라의경우허혈성심질환에서의사회경제적분포는미국이나북부유럽의양상과달리, 사회경제적위치에따른차이가명료하지않거나 (Song과 Byeon, 2000; Song 등, 2006), 고령층에서는높은사회경제적위치에서오히려높은허혈성심질환사망을보이는양상이보고된바있다 (Khang 등, 2004a). 허혈성심질환과는달리뇌혈관질환의경우낮은사회계층에서높은발생위험을보이는양상이었는데, 비육체노동자에비하여기타군의뇌혈관질환발생위험은통계적으로유의하게높았다.

102 표 4-9 심혈관계질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 사회경제적위치 대상자수 심혈관계질환고혈압성질환발생자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 교육수준 대학교이상 1,859 118 1.00 (reference) 23 1.00 (reference) 고등학교 3,335 246 1.08 (0.87-1.35) 57 1.13 (0.69-1.83) 중학교 1,575 155 1.13 (0.88-1.45) 58 1.48 (0.91-2.43) 초등학교 1,907 244 1.09 (0.85-1.40) 105 1.29 (0.80-2.08) 무학 1,103 205 1.17 (0.88-1.57) 90 1.29 (0.76-2.19) 직업유형비육체노동자 1,303 95 1.00 (reference) 20 1.00 (reference) 육체노동자 4,443 362 0.91 (0.72-1.15) 113 0.92 (0.56-1.51) 기타 2,636 208 1.08 (0.83-1.41) 60 0.97 (0.56-1.68) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 903 85 1.00 (reference) 17 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,678 135 0.84 (0.64-1.10) 27 0.82 (0.45-1.50) 100만원 ~199만원 3,934 315 0.80 (0.63-1.02) 101 1.22 (0.73-2.05) 100만원미만 3,264 433 0.85 (0.66-1.09) 188 1.28 (0.76-2.16) 사회경제적위치 대상자수 허혈성심질환뇌혈관질환발생자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 교육수준 대학교이상 1,859 23 1.00 (reference) 11 1.00 (reference) 고등학교 3,335 33 0.69 (0.40-1.18) 36 1.50 (0.76-2.94) 중학교 1,575 17 0.49 (0.26-0.94) 36 1.82 (0.92-3.60) 초등학교 1,907 36 0.52 (0.29-0.93) 82 1.81 (0.94-3.48) 무학 1,103 47 0.76 (0.40-1.44) 82 1.91 (0.96-3.82) 직업유형비육체노동자 1,303 18 1.00 (reference) 4 1.00 (reference) 육체노동자 4,443 54 0.60 (0.34-1.04) 70 2.53 (0.91-7.03) 기타 2,636 21 0.55 (0.27-1.10) 51 3.63 (1.27-10.35) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 903 13 1.00 (reference) 14 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,678 18 0.73 (0.36-1.49) 22 0.81 (0.41-1.58) 100만원 ~199만원 3,934 44 0.71 (0.38-1.31) 74 1.07 (0.60-1.91) 100만원미만 3,264 81 0.76 (0.40-1.45) 138 0.99 (0.55-1.78)

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 103 마. 호흡기계질환 < 표 4-10> 은사회경제적위치에따른폐렴 (J12-J18) 과만성하기도질환 (J40-J47) 발생위험의차이를보여준다. 국민건강영양조사만성질환조사표에서의사로부터만성폐쇄성폐질환으로진단받은사람을분석대상자에서제외하였다. 해당질환으로사망한경우에는해당질환발생에포함시켰다. 최종분석대상자는 30세이상연령 9,902명이었는데, 이들중폐렴발생자는총 159명이었고, 만성하기도질환발생자는 204명이었다 (30~64 세연령 8,395명중에서폐렴발생자는 71명, 만성하기도질환발생자는 91명 ). 표 4-10 호흡기계질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 사회경제적위치 대상자수 폐렴만성하기도질환발생자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 교육수준 대학교이상 1,863 17 1.00 (reference) 13 1.00 (reference) 고등학교 3,330 20 0.60 (0.31-1.14) 28 1.16 (0.60-2.24) 중학교 1,585 22 0.84 (0.44-1.61) 23 1.36 (0.68-2.73) 초등학교 1,963 53 0.94 (0.52-1.69) 71 2.15 (1.14-4.06) 무학 1,161 47 0.81 (0.42-1.57) 69 2.14 (1.07-4.26) 직업유형비육체노동자 1,296 10 1.00 (reference) 9 1.00 (reference) 육체노동자 4,430 38 0.64 (0.31-1.33) 49 1.09 (0.53-2.27) 기타 2,669 23 0.70 (0.31-1.58) 33 1.45 (0.65-3.23) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 910 6 1.00 (reference) 8 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,672 17 1.57 (0.62-3.99) 25 1.73 (0.78-3.85) 100만원 ~199만원 3,950 34 1.28 (0.53-3.06) 43 1.24 (0.58-2.64) 100만원미만 3,370 102 2.15 (0.91-5.10) 128 2.23 (1.06-4.72) 분석결과, 폐렴에서는사회경제적위치에따른발생위험의차이가통계적 으로유의하지않았지만만성하기도질환의경우에서는교육수준과월가구소 득에서명료한사회경제적불평등이존재하는것으로나타났다. 대학교이상

104 학력자를기준으로할때, 초등학교학력자와무학자의질병발생위험은각각 2.15배 (95% 신뢰구간 1.14~4.06), 2.14배 (95% 신뢰구간 : 1.07~4.26) 높았다. 월가구소득 300만원이상을기준으로할때, 월가구소득 100만원미만대상자의만성하기도질환발생위험은 2.23배 (95% 신뢰구간 : 1.06~4.72) 높았다. 바. 간질환 < 표 4-11> 은간질환 (K70-K77) 발생에서의사회경제적위치에따른불평등양상을보여주고있다. 국민건강영양조사만성질환조사표에서의사로부터간질환으로진단받은사람은분석대상자에서제외하였고, 간질환으로사망한경우에는간질환발생에포함시켰다. 최종분석대상자는 30세이상연령 9,935명이었는데, 이들중간질환발생자는총 190명이었고, 30~64 세연령 8,389명중에서간질환발생자는 153명이었다. 표 4-11 간질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 사회경제적위치대상자수발생자수상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,845 12 1.00 (reference) 고등학교 3,326 50 2.38 (1.26-4.48) 중학교 1,577 45 4.08 (2.11-7.88) 초등학교 1,986 59 3.99 (2.04-7.81) 무학 1,201 24 3.46 (1.55-7.70) 직업유형비육체노동자 1,287 7 1.00 (reference) 육체노동자 4,421 116 4.52 (2.09-9.76) 기타 2,681 30 3.39 (1.45-7.95) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 913 11 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,683 32 1.58 (0.80-3.14) 100만원 ~199만원 3,933 61 1.23 (0.65-2.34) 100만원미만 3,406 86 1.52 (0.79-2.94)

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 105 분석결과, 교육수준과직업유형에따라서간질환발생에명료하면서매우큰사회경제적불평등이존재하는것으로나타났다. 대학교이상학력자를기준으로할때, 이보다낮은학력자에서모두통계적으로유의하게큰상대비가관찰되었고, 상대비의크기또한다른질환에서의상대비보다컸다. 비육체노동자를기준으로하였을때, 육체노동자와기타군에서의질병발생위험도통계적으로높은양상이었다. 하지만월가구소득에따른차이는유의하지않았다. 사. 근골격계질환 < 표 4-12> 는근골격계질환 (M00-M99) 발생에서의사회경제적위치에따른불평등양상을보여주고있다. 국민건강영양조사만성질환조사표에서의사로부터관절염 ( 골관절염, 류마치스관절염, 통풍성관절염 ), 좌골신경통, 디스크 (HIVD) 진단을받은사람은분석대상자에서제외하였다. 표 4-12 근골격계질환사건발생에서의사회경제적위치에따른차이 사회경제적위치대상자수발생자수상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,729 35 1.00 (reference) 고등학교 3,016 96 1.43 (0.97-2.11) 중학교 1,300 65 1.86 (1.21-2.86) 초등학교 1,344 89 2.04 (1.32-3.16) 무학 591 42 2.00 (1.16-3.44) 직업유형비육체노동자 1,207 33 1.00 (reference) 육체노동자 3,714 161 1.23 (0.84-1.81) 기타 2,199 72 0.96 (0.61-1.49) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 802 35 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,476 49 0.77 (0.50-1.18) 100만원 ~199만원 3,376 108 0.74 (0.50-1.08) 100만원미만 2,326 135 1.07 (0.72-1.58)

106 최종분석대상자는 30세이상연령 7,890명이었는데, 이들중근골격계질환발생자는 327명이었고, 30~64 세연령 7,120명중에서근골격계질환발생자는 266명이었다. 분석결과, 교육수준에따른근골격계질환발생위험이통계적으로유의한것으로나타났다. 대학교이상학력자를기준으로할때, 중학교, 초등학교학력자와무학자에서의질병발생위험이유의하게높았다. 하지만, 직업유형에따른질병발생위험의차이는통계적으로유의하지않았다. 아. 손상, 중독및외인사고 < 표 4-13> 은사회경제적위치에따른손상 (S00-T98) 발생위험의차이를보여준다. 국민건강영양조사만성질환조사표에서손상을가지고있는대상자는분석대상자에서제외하였다. 외인중에서자살을제외한원인으로사망한경우는손상발생에포함시켰다. 최종분석대상자는 30세이상연령 10,019명이었는데, 이들중손상발생자는총 665명이었고, 30~64 세연령 8,484명중에서는 481명의손상발생자가있었다. 분석결과, 교육수준, 직업유형, 월가구소득모두에서통계적으로유의한손상발생위험의차이가나타났다. 교육수준의경우, 순서형의사회경제적손상발생위험의격차가나타났고, 무학자의손상발생위험은대학교이상학력자를기준으로할때 2.88배 (95% 신뢰구간 : 1.94~4.27) 높았다. 직업유형에따라서도손상발생위험의차이가나타났는데, 비육체노동자를기준으로할때, 육체노동자의손상발생위험은 1.67배높았다 (95% 신뢰구간 : 1.22~2.29). 월가구소득의경우, 300만원이상을기준으로 100만원월가구소득집단에서의손상발생위험이 1.55배 (95% 신뢰구간 : 1.10~2.17) 높았다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 107 표 4-13 손상, 중독및외인사고발생에서의사회경제적위치에따른차이 사회경제적위치 대상자수 발생자수 상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,875 51 1.00 (reference) 고등학교 3,357 171 1.86 (1.36-2.54) 중학교 1,605 126 2.62 (1.87-3.66) 초등학교 1,994 182 2.66 (1.89-3.75) 무학 1,188 135 2.88 (1.94-4.27) 직업유형비육체노동자 1,305 47 1.00 (reference) 육체노동자 4,474 304 1.67 (1.22-2.29) 기타 2,705 130 1.39 (0.97-1.99) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 916 42 1.00 (reference) 200만원 ~299만원 1,703 95 1.22 (0.85-1.75) 100만원 ~199만원 3,981 203 1.09 (0.78-1.53) 100만원미만 3,419 326 1.55 (1.10-2.17)

108 제 2 절사회경제적사망률의불평등기전 사회경제적사망률불평등을완화하는데에있어불평등의기전에대한연구결과는중요한정책적함의를갖는다. 특정위험요인이불평등기전으로서중요성이크다면, 해당위험요인에서의불평등을제거하는것이건강결과에서의불평등을완화하는데에큰도움을줄수있기때문이다. 건강불평등의기전과관련하여영국의블랙리포트는인조 (artifact), 선택, 물질적 / 구조적조건, 문화적 / 행태적요인을제시한바있다 (Townsend 등, 1992). 그러나우리나라는물론외국의경우에도이들의상대적중요성에대해서는아직도논란이많다. 물질적조건과행태요인간의상대적중요성을검토한덴마크의연구에서는흡연, 음주, 운동, 체질량지수의 4가지건강행태관련변수가전체사망률에서의불평등을 50% 정도설명하는것으로나타났지만, 물질적조건의설명력보다는낮다고보고하였다 (Schrijver 등, 1999). 네덜란드인을대상으로한사망률불평등의기전연구에서물질적요인, 심리사회적요인, 행태적요인의상대적중요성을검토하였는데, 물질적요인의가장큰설명력을보인다고보고하였다 (van Oort 등, 2005). 낮은사회계층이높은사망률을보인다는사실은많은외국연구에서증명되었고 (Mackenbach 등, 1997), 최근우리나라의추적조사연구에서도입증되었다 ( 김혜련등, 2004). 그러나낮은사회계층에서발견되는상대적으로높은사망률의기전에대해서는아직명확하게밝혀지지않았다. 우리나라에서도그간사망률불평등의기전을둘러싼연구가있어왔다. 손미아 (2002a; 2002b) 는물질적결핍이중요하며, 건강행태의설명력은미미하다는결론을제시하였다. Khang과 Kim(2005b) 은 1998년도국민건강영양조사의사망추적자료를이용하여임상적위험요인, 건강행태, 심리사회학적요인, 어릴적폭로요인의기여도를평가하였다. 그결과, 주요임상적지표 ( 체질량지수, 콜레스테롤, 혈당, 혈압 ), 건강행태 ( 흡연, 음주, 운동 ), 심리사회적요인 ( 스트레스, 우울, 결혼상태 ) 의설명력이낮았으며, 이들에비하여어릴적폭로요인의설명력이높았다. 최근강영호와조홍준 (2005) 은공무원교직원의료보험건강검진자료를 9년동안사

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 109 망추적하여소득수준에따른사망률불평등에대한개별위험요인의기여도를평가하였다. 연구결과, 수축기혈압, 체질량지수, 혈중콜레스테롤, 혈당, 흡연, 음주, 운동의 7가지위험요인중에서총사망의불평등에가장영향력이큰요인은흡연으로전체사망불평등의 8%~25% 는흡연에기인하는것으로나타난바있다. 하지만기존국내연구들은블랙리포트이후건강불평등의주요기전으로제시되고있는물질적조건, 행태요인, 심리사회적요인들중에서일부요인들에대해서만설명력의상대적크기를살펴보았을뿐, 이들세가지요인의상대적설명력을동시에평가하지는못하였고, 개별위험요인들의영향력도평가하지못하였다. 본연구에서는사회경제적위치에따른사망률불평등의기전으로서개별위험요인과물질적, 심리적, 행태적요인의영향력을살펴보기위하여소득수준, 교육수준, 직업계층에따른사망률의불평등에기여하는요인들의기여도를평가하였다. 소득수준을사회경제적위치변수로한분석에서는개별위험요인의기여도를평가하였고, 교육수준과직업계층을사회경제적위치변수로한분석에서는물질적요인, 심리사회적요인, 행태요인이사망률불평등에미치는직접영향과간접영향을분석하였다. 사회경제적사망불평등에대한기전변수들의기여도는설명분율형태로평가하였다. 즉, 특정기전변수를보정하지않은상대비에서보정후의상대비를뺀값을분자로하고, 보정전상대비에서 1을뺀값을분모로하는설명분율 (explained fraction) 을사용하였다. Explained Proportion( 기여도, 설명분율 ) = RR unadjusted-rr adjusted RR unadjusted -1 100 1. 소득수준에따른사망률의불평등기전 : 개별위험요인의영향전체사망에서의불평등에는다양한기전이관여한다. 전체사망에는다양한세부사망원인이존재하고이들사망원인들은개별적인위험요인들이존재하기때문이다. 사회경제적수준에따른전체사망의차이는개별위험요인들을통

110 하여나타나게된다. 하지만우리나라에서사회경제적사망률불평등의개별위험요인의기여도에대한정보는부족하다. 최근공무원교직원의료보험검진자료를이용하여수축기혈압, 체질량지수, 혈중콜레스테롤, 혈당, 흡연, 음주, 운동의 7가지위험요인이사회경제적사망률불평등에대한기여도를평가한연구가있지만 ( 강영호와조홍준, 2005), 우리나라인구를대표하기어렵고또한정보의부족으로좀더포괄적인위험요인들이분석에활용되지못하였다. 이연구에서는소득수준 ( 월가구소득 ) 에따른사망률불평등의기전을분석하였다. 월가구소득은 300만원이상, 200~299 만원, 100~199 만원, 100만원미만의네군으로나누었는데, 위험요인의기여도를종합적으로평가하기위하여월가구소득을이용한상대적사회경제적위치 (relative socioeconomic position) 를남녀및 5세연령단위로계산한후, 상대불평등지수 (RⅡ, relative index of inequality) 를구하였다. 여기서위험요인의설명분율은상대불평등지수에서의감소정도로표현되었다. 기전변수로는임상적위험요인, 행태요인, 심리사회적요인으로구분하여분석하였다. 임상적위험요인으로는대사증후군, 고혈압, 수축기혈압, 확장기혈압, 혈중콜레스테롤, 혈중중성지방, 혈중 LDL 콜레스테롤, 혈중 HDL 콜레스테롤, 혈당, 당화혈색소, 체질량지수, 허리둘레, 허리-엉덩이비, 맥박수, B형간염항원이사용되었다. 행태요인으로는흡연력, 음주력, 신체활동수준, 수면시간이사용되었고, 심리사회적요인으로는슬픔 / 우울수준, 스트레스수준, 결혼상태가사용되었다 ( 이들위험요인변수들의구분은제2장연구방법에기술되어있다 ). 소득수준에따른사망률불평등의기전을연구하는데에있어서사용한연구대상자는중증만성질환이없고, 분석변수의정보누락이없는 7,558명을대상으로하였다. 이중에서전체사망자는 288명이었다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 111 [ 그림 4-1] 에서보는바와같이조사연도, 성, 연령, 가구원수를보정한후, 월가구소득에따른사망률차이는순서형의양상을보였다. 300만원이상을기준으로 100만원미만의사망위험상대비는 1.91(95% 신뢰구간 : 1.03-3.53) 이었다. 월가구소득을상대적사회경제적위치로변환시킨후, 소득수준이가장높은사람과소득수준이가장낮은사람간의사망위험상대비를의미하는상대불평등지수를구한결과 2.36(95% 신뢰구간 : 1.38~4.06) 으로나타났다 ( 표 4-14의기본모형에서의상대불평등지수값 ). 그림 4-1 월가구소득에따른사망위험상대비 < 표 4-14> 에서보여주는바와같이, 소득수준에따른사망률불평등에대한기전으로서가장설명분율이높은요인은흡연이었다. 흡연은상대불평등지수로표현된사회경제적사망률불평등을 10.0% 설명하였다. 그다음으로는음주력이사회경제적사망률불평등을 6.7% 설명하였고, 체질량지수와수면시간이각각 4.7% 를설명하여그뒤를이었다. 스트레스수준의설명력은 4.1%, 신체활동수준의설명력은 3.8% 이었다. 사망률불평등에대한기여도의측면에서흡연의기여도가가장높았는데, 이는기존연구결과와일치하는것이다 ( 강영호와조홍준, 2005). 이러한연구결과를토대로흡연에서의불평등을개선하는

112 프로그램과정책이전체사망률에서의불평등을완화하는데에상대적으로큰효과를가질것이라는점을시사한다. 기전변수들을임상적요인 ( 고혈압, 콜레스테롤, 혈당, 체질량지수, 맥박수, B 형간염 ), 행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동수준, 수면시간 ), 심리사회적요인 ( 슬픔 / 우울수준, 스트레스, 결혼상태 ) 으로나누어보정하였을때, 행태요인에의한설명분율이가장높은양상을나타냈다. 행태요인에의한설명분율은 19.5% 이었고, 임상적위험요인은 5.5%, 심리사회적요인은 4.9% 이었다. 이들요인들을모두보정하였을때상대불평등지수는 21.9% 만큼감소하였다. 이와같은연구결과의의미를해석하는데있어서많은위험요인을보정하였는데도 78.1% 에해당하는사망위험의차이는설명되지않고남아있으며, 이연구의위험요인들이외에다른위험요인이존재한다는결론을내려서는안된다. 이연구에서의위험요인의설명력은상대적사망위험의차이 ( 상대불평등지수 ) 에대한위험요인의설명력으로특정위험요인의존재여부에따른절대적사망위험 ( 사망률의절대적차이 ) 의설명력과는다르다. Lynch 등 (2006) 은기존에알려진위험요인이관상동맥질환에서의사회경제적불평등을어느정도설명하는지를상대적설명력과절대적설명력의관점에서비교하였는데, 기존에알려진관상동맥질환위험요인은관상동맥질환에서의절대적차이의대부분을설명하는양상이었다. 우리나라자료를이용한강영호등 (2006) 의최근연구에서도사회경제적사망률불평등에있어서상대적설명력보다절대적설명력은매우큰양상을나타냈다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 113 표 4-14 소득수준에서의사망률불평등의기전 : 기전변수보정에따른상대불평등지수의변화와설명분율 모형상대불평등지수설명분율 기본모형 2.36 (1.38-4.06) 대사증후군보정 2.37 (1.38-4.06) -0.2 고혈압보정 2.33 (1.36-4.00) 1.4 수축기혈압보정 2.31 (1.35-3.97) 2.2 확장기혈압보정 2.38 (1.39-4.09) -0.7 혈중콜레스테롤보정 2.35 (1.37-4.03) 0.5 혈중중성지방보정 2.32 (1.35-3.99) 1.7 혈중 LDL 콜레스테롤보정 2.35 (1.37-4.03) 0.6 혈중 HDL 콜레스테롤보정 2.35 (1.37-4.03) 0.7 혈당보정 2.41 (1.41-4.14) -2.0 당화혈색소보정 2.41 (1.41-4.14) -2.1 체질량지수보정 2.25 (1.32-3.86) 4.7 허리둘레보정 2.33 (1.36-4.01) 1.4 허리-엉덩이비보정 2.37 (1.38-4.07) -0.3 맥박수보정 2.32 (1.35-4.00) 1.7 B형간염항원보정 2.41 (1.40-4.14) -1.9 흡연력보정 2.13 (1.23-3.67) 10.0 음주력보정 2.21 (1.28-3.80) 6.7 신체활동수준보정 2.28 (1.32-3.92) 3.8 수면시간보정 2.25 (1.31-3.87) 4.7 슬픔 / 우울수준보정 2.31 (1.35-3.98) 2.2 스트레스수준보정 2.27 (1.32-3.89) 4.1 결혼상태보정 2.34 (1.36-4.01) 1.1 (1) 고혈압, 콜레스테롤, 혈당, 체질량지수, 맥박수, B 형간염보정 2.23 (1.30-3.85) 5.5 (2) 흡연, 음주, 신체활동수준, 수면시간보정 1.90 (1.10-3.31) 19.5 (3) 슬픔 / 우울수준, 스트레스, 결혼상태보정 2.25 (1.31-3.87) 4.9 (1) + (2) + (3) 보정 1.85 (1.06-3.22) 21.9

114 2. 교육수준에따른사망률불평등의기전 : 물질적, 심리사회적, 행태적요인의영향교육수준과직업계층에따른사망률차이의기전으로서물질적, 심리사회적, 행태요인의직접, 간접영향을규명하기위하여 [ 그림 4-2] 와같은개념모형을적용하였다. 이러한모형은기존외국의연구 (van Oort 등, 2005) 에서사용되었던것으로, 물질적요인, 심리사회적요인, 행태요인의직간접효과를밝히는모형이다. 이에따르면교육 / 직업과같은사회경제적위치는물질적요인, 심리사회적요인, 행태요인을통하여사망에영향을미친다. 물질적요인은심리사회적요인과행태요인에영향을주며사망에직접영향을주기도한다. 심리사회적요인은행태요인을통해사망에간접적으로영향을주기도하고, 심리사회적요인이독립적으로사망에영향을주기도한다. 그림 4-2 교육과직업에따른사망불평등의기전 : 물질적요인, 심리사회적요인, 행태요인의직접, 간접효과모형 물질적요인 교육 / 직업 행태요인 사망 심리사회적요인 본연구에서사용한물질적요인은등가소득, 의료보장유형, 자동차소유여 부이었고, 심리사회적요인은슬픔 / 우울, 스트레스, 결혼상태이었으며, 행태요 인은흡연, 음주, 신체활동수준이었다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 115 교육수준에따른사망률불평등의기전을연구하는데에있어서사용한연구 대상자는중증만성질환이없고, 교육수준변수와기전변수의누락이없는 8,170 명을대상으로하였다. 이중에서전체사망자는 306 명이었다 그림 4-3 교육수준에따른사망위험상대비 [ 그림 4-3] 에서보는바와같이조사연도, 성, 연령을보정한후, 교육수준에따른사망위험의차이는순서형의양상을보였다. 대학교이상학력자를기준으로무학자의사망위험상대비는 2.32배 (95% 신뢰구간 : 1.34~4.02) 이었다. 교육수준을상대적사회경제적위치로변환시킨후, 이론적으로인구집단내에서교육수준이가장높은사람과교육수준이가장낮은사람간의사망위험차이를나타내는상대불평등지수를구한결과 2.69배 (95% 신뢰구간 : 1.70~4.27) 로나타났다 ( 표 4-15 기본모형에서의상대불평등지수값 ). < 표 4-15> 에서보여주는바와같이, 물질적요인을보정하였을때상대불평등지수에서의설명분율은 18.3% 이었다. 심리사회적요인의설명분율은 5.2%, 행태요인의설명분율은 9.5% 이었다. 물질적요인과심리사회적요인에의한설명력은 19.3%, 물질적요인과행태요인에의한설명력은 23.2%, 심리사회적요인과행태요인의설명력은 13.9% 이었다. 이들모든요인에의하여교육수준

116 별사망위험격차가 24.2% 설명되었다. 표 4-15 교육수준에서의 사망률 불평등의 기전 : 물질적, 심리사회적, 행태 적요인의영향 상대불평등지수 (95% CI) 기본모형 2.69 (1.70-4.27) (1) 물질적요인 ( 등가소득, 의료보장유형, 자동차소유여부 ) 설명분율 2.20 (1.36-3.57) 18.3 (2) 심리사회적요인 ( 슬픔 / 우울, 스트레스, 결혼 ) 2.55 (1.61-4.06) 5.2 (3) 행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동수준 ) 2.44 (1.51-3.93) 9.5 (4) 물질적요인 + 심리사회적요인 2.17 (1.34-3.53) 19.3 (5) 물질적요인 + 행태요인 2.07 (1.26-3.40) 23.2 (6) 심리사회적요인 + 행태요인 2.32 (1.44-3.74) 13.9 (7) 물질적요인 + 심리사회적요인 + 행태요인 2.04 (1.24-3.36) 24.2 이상의 < 표 4-15> 에서물질적, 심리사회적, 행태요인의직간접효과를계산 할수있다. 예를들어, 물질적요인과심리사회적요인에서의직간접효과는 다음과같은방식으로계산된다. [ 가 ] 물질적요인의직접효과 = 물질적요인과심리사회적요인을보정하였때의설명분율 - 심리적요인을보정하였을때의설명분율 = (4) - (2) = 19.3% - 5.2% =14.1% [ 나 ] 간접효과 ( 물질적요인 심리사회적요인의효과 ) = 물질적요인을보정하였을때의설명분율 ( 물질적요인의총효과 ) - [ 가 ] 에서계산한설명분율 ( 물질적요인의직접효과 ) = (1) - [ 가 ] = 18.3% - 14.1% = 4.2% [ 다 ] 심리사회적요인의직접효과 = 물질적요인과심리사회적요인을보정하였을때의설명분율 - 물질적요인을보정하였을때의설명분율 = (4) - (1) = 19.3% - 18.3% = 1.0%

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 117 동일한방식으로물질적, 심리사회적, 행태요인의직간접효과를계산할수 있고, 그결과를그림으로나타내면다음과같다. 그림 4-4 교육수준에따른사망률불평등의기전 : 물질적요인, 행태요인, 심리사회적요인의직간접효과 (A) (B) 14.1% 4.2% 13.7% 4.6% 4.9% 1.0% 80.7% 76.8% 물질적요인의직접효과물질적요인-> 심리사회적요인의간접효과심리사회적요인의직접효과미설명분율 물질적요인의직접효과물질적요인-> 행태요인의간접효과행태요인의직접효과미설명분율 (C) 4.4% 0.8% 8.7% 86.1% 심리사회적요인의직접효과심리사회적요인-> 행태요인의간접효과행태요인의직접효과미설명분율

118 [ 그림 4-4] 의 (A) 에서볼수있듯이물질적요인과심리사회적요인의직간접효과를나눌경우, 물질적요인의직접효과는 14.1%, 심리사회적요인을통한물질적요인의간접효과는 4.2%, 심리사회적요인의직접효과는 1.0% 인것으로나타났다. 물질적요인과행태요인의직간접효과를나눌경우 ( 그림 4-4의 (B) 에해당 ), 물질적요인의직접효과는 13.7%, 행태요인을통한물질적요인의간접효과는 4.6%, 행태요인의직접효과는 4.9% 이었다. 심리사회적요인과행태요인의직간접효과를나눌경우 ( 그림 4-4의 (C) 에해당 ), 심리사회적요인의직접효과는 4.4%, 행태요인을통한심리사회적요인의간접효과는 0.8%, 행태요인의직접효과는 8.7% 이었다. 즉, 사회경제적사망률불평등에대한물질적요인의독립적효과는심리사회적요인이나행태요인의독립적효과보다큰양상을보여주고있다. 또한심리사회적요인의독립적효과보다는행태요인의독립적효과가큰것으로나타났다. 이러한연구결과를토대로물질적조건에서의개선이교육수준에서의사망률격차를줄이는데가장큰효과를보일것으로기대할수있다. 3. 직업계층에따른사망률불평등의기전 : 물질적, 심리사회적, 행태적요인의영향직업계층에서의사망률불평등기전에대한연구는 30~64 세연령의직업보유자만을대상으로하였다. 중증만성질환이없고, 기전변수에누락이없으며, 직업계층변수에누락이나직업을갖지않은사람을제외한 30~64 세남녀 4,928명을대상으로하였다. 이중에서전체사망자는 96명이었다. 기전변수의구성은교육수준에따른사망률불평등기전연구에서와마찬가지였다. 물질적요인은등가소득, 의료보장유형, 자동차소유여부이었고, 심리사회적요인은슬픔 / 우울, 스트레스, 결혼상태이었으며, 행태요인은흡연, 음주, 신체활동수준이었다. 비육체직을기준으로육체직의사망위험상대비를구하고, 각기전변수들을모형에추가하였을때의상대비의변화를분석하였다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 119 [ 그림 4-5] 에서보는바와같이조사연도, 성, 연령을보정한후, 직업에따른사망위험의차이는통계적으로유의하여, 비육체노동자를기준으로육체노동자의사망위험은 2.27배 (95% 신뢰구간 : 1.08~4.76) 높았다. < 표 4-16> 에서보여주는바와같이, 물질적요인을보정하였을때사망위험상대비에서의설명분율은 21.8% 이었다. 심리사회적요인의설명분율은 0.7%, 행태요인의설명분율은 -0.1% 이었다. 물질적요인과심리사회적요인에의한설명력은 21.2%, 물질적요인과행태요인에의한설명력은 23.2%, 심리사회적요인과행태요인의설명력은 2.3% 이었다. 이들모든요인에의하여직업계층에따른사망위험의격차가 24.0% 설명되었다. 그림 4-5 직업에따른사망위험상대비

120 표 4-16 직업계층에서의사망률불평등의기전 : 물질적, 심리사회적, 행태적요인의영향 상대비 (95% CI) 기본모형 2.27 (1.08-4.76) (1) 물질적요인 ( 등가소득, 의료보장유형, 자동차소유여부 ) 설명분율 1.78 (0.80-3.96) 21.8 (2) 심리사회적요인 ( 슬픔 / 우울, 스트레스, 결혼 ) 2.26 (1.08-4.71) 0.7 (3) 행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동수준 ) 2.27 (1.07-4.84) -0.1 (4) 물질적요인 + 심리사회적요인 1.79 (0.81-3.97) 21.2 (5) 물질적요인 + 행태요인 1.74 (0.78-3.89) 23.2 (6) 심리사회적요인 + 행태요인 2.22 (1.05-4.71) 2.3 (7) 물질적요인, + 심리사회적요인 + 행태요인 1.73 (0.78-3.84) 24.0 직업계층에서의사회경제적불평등에대한물질적요인, 심리사회적요인, 행태요인의직간접효과는교육수준에대한분석결과와유사한양상이었다. [ 그림 4-6] 의 (A) 에서볼수있듯이, 물질적요인과심리사회적요인의직간접효과를나눌경우, 물질적요인의직접효과는 20.5%, 심리사회적요인을통한물질적요인의간접효과는 1.3%, 심리사회적요인의직접효과는 -0.6% 인것으로나타났다. 물질적요인과행태요인의직간접효과를나눌경우 ( 그림 4-6의 (B) 에해당 ), 물질적요인의직접효과는 23.3%, 행태요인을통한물질적요인의간접효과는 -1.5%, 행태요인의직접효과는 1.4% 이었다. 심리사회적요인과행태요인의직간접효과를나눌경우 ( 그림 4-6의 (C) 에해당 ), 심리사회적요인의직접효과는 2.4%, 행태요인을통한심리사회적요인의간접효과는 -1.7%, 행태요인의직접효과는 1.6% 이었다. 즉, 사망률불평등에대한물질적요인의독립적효과는심리사회적요인이나행태요인의독립적효과보다큰양상이었다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 121 그림 4-6 직업계층에따른사망률불평등의기전 : 물질적요인, 행태요인, 심리사회적요인의직간접효과 (A) (B) 20.5% 23.3% -0.6% 1.3% 1.4% -1.5% 78.8% 76.8% 물질적요인의직접효과물질적요인-> 심리사회적요인의간접효과심리사회적요인의직접효과미설명분율 물질적요인의독립효과물질적요인-> 행태요인의간접효과행태요인의직접효과미설명분율 (C) -1.7% 2.4% 1.6% 97.7% 심리사회적요인의독립효과심리사회적요인-> 행태요인의간접효과행태요인의직접효과미설명분율

122 제 3 절사회경제적위치에따른입원의료이용의차이 본연구에서는입원의료이용에서의사회경제적불평등양상을규명하기위하여, 입원경험유무, 입원의료비용, 입원기간을결과변수로하여분석하였다. 기저건강상태가좋지않은사람들은입원의료이용의가능성이크기때문에분석에서는이들을제외하였다. 국민건강영양조사만성질환조사료를통하여의사로부터결핵, 당뇨, 암, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 만성간질환, 만성신장질환, 치매, 천식과같은 11개의만성질환에대한진단을받은사람을제외한결과, 분석대상자수는 30세이상총 8,615명이었고이들중 1회이상의입원경험을한대상자는총 2,705명 ( 전체의 31.4%) 이었다. 입원경험유무를결과변수로한분석에서는첫번째입원의료이용시점까지의기간을생존기간으로하였다. 사망자의경우사망시점까지의기간을생존기간으로하여사망시점에서추적소실로처리하였다. 입원경험유무의분석에서는모든입원경험을결과변수로한분석결과와함께, 종합전문요양기관 (3차진료기관 ) 입원경험을결과변수로한분석결과를함께제시하였다. 입원비용과입원기간의분석에서평균분석은조사연도, 성, 연령을보정한평균값은 ANCOVA 분석을이용하였고, 유의성분석은앞서의분석방법 ( 제2장 4절 ) 에서제시한바와같이콕스회귀분석을시도하였다. 1. 사회경제적위치에따른입원경험및종합전문요양기관입원경험의차이 < 표 4-17> 은조사연도, 성, 연령및연령제곱변수를보정한후, 각사회경제적위치에따른입원경험의관련성을보여준다. 월가구소득에대한분석에서는가구원수를추가로보정하였다. 전체입원경험을결과변수로한분석에서직업유형과월가구소득에따른입원위험의차이는나타나지않았다. 그러나교육수준에따라서는순서형의차이가나타났는데, 대학교이상학력자를기준으로할때, 초등학교이하학력자의입원위험은 1.34배 (95% 신뢰구간 :

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 123 1.17~1.55) 높은양상을보였다. 그러나종합전문요양기관 (3차진료기관 ) 입원경험을결과변수로한분석에서는그양상이달랐는데, 대학교이상학력자를기준으로중학교학력자의입원위험은 0.70배 (95% 신뢰구간 : 0.54~0.91) 로통계적으로유의하게낮았다. 직업유형에따른차이는나타나지않았지만, 월가구소득에따라서는차이가명확하였다. 월가구소득 300만원이상을기준으로할때, 낮은소득계층의종합전문요양기관입원위험은모두통계적으로유의하게낮아, 100만원미만집단의종합전문요양기관입원위험은 0.65배 (95% 신뢰구간 : 0.50~0.84) 로낮았다. 이와같은양상은전체입원경험에서는사회계층간불평등이존재하지않거나오히려낮은교육계층에유리한불평등이존재함을제시한다. 그러나종합전문요양기관입원경험에서는오히려반대의양상을나타내어낮은교육계층과낮은소득계층에불리한불평등이존재한다는점이제시되었다. 표 4-17 입원경험과종합전문요양기관입원경험에서의사회경제적불평등 사회경제적위치 대상자수 전체입원경험 입원경험자수상대비 (95% CI) 입원경험자수 종합전문요양기관입원경험 상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,698 384 1.00 (reference) 142 1.00 (reference) 고등학교 3,026 764 1.10 (0.97-1.24) 257 0.93 (0.76-1.15) 중학교 1,375 458 1.26 (1.09-1.45) 105 0.70 (0.54-0.91) 초등학교이하 2,516 1,099 1.34 (1.17-1.55) 282 0.87 (0.67-1.11) 직업유형비육체노동자 1,199 297 1.00 (reference) 100 1.00 (reference) 육체노동자 3,997 1,195 1.04 (0.91-1.18) 356 0.89 (0.71-1.12) 기타 2,309 635 1.05 (0.90-1.22) 197 0.86 (0.66-1.12) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 801 235 1.00 (reference) 89 1.00 (reference) 200만원 -299만원 1,501 407 0.92 (0.78-1.08) 129 0.75 (0.57-0.98) 100만원 -199만원 3,525 973 0.92 (0.80-1.06) 306 0.76 (0.60-0.96) 100만원미만 2,788 1,090 1.02 (0.88-1.19) 262 0.65 (0.50-0.84)

124 2. 사회경제적위치에따른입원비용및종합전문요양기관입원비용의차이 < 표 4-18> 은조사연도, 성, 연령 (5세단위 ) 을보정한후, 사회경제적위치에따른평균입원비용을보여준다. 월가구소득에대한분석에서는가구원수도보정하였다. 사회경제적위치에따른평균입원비용은전체입원과종합전문요양기관입원에서서로다른양상을보여주고있는데, 전체입원비용의경우교육수준이낮아짐에따라평균입원비용이증가하는양상이었지만, 종합전문요양기관입원비용의경우반대의양상을보였다. 대학교이상학력을기준으로초등학교이하학력자의평균전체입원비용은 18.8% 낮은양상인데반하여 (=1,084,231-912,670]/912670 100), 종합전문요양기관입원비용은오히려 15.7% 낮은양상이었다 (=[289,005-342,660}/342,660 100). 한편직업유형에따라서전체입원비용과종합전문요양기관입원비용상의양상이차이를보이지는않았다. 월가구소득의경우, 전체입원비용에서는소득계층간차이가명료하지않은양상이었지만, 종합전문요양기관입원비용의경우, 300만원이상의소득계층에비하여 100만원미만의소득계층의종합전문요양기관평균입원비용은약 27% 정도낮았다 (=[366,173-267,119]/366,173 100). 이와같은평균입원비용의양상은콕스회귀분석결과명료한차이를보였다. 교육수준이높을수록전체입원에서의상대비는높아지는양상을보였지만종합전문요양기관입원의상대비는중졸학력자에서낮은양상을보였다. 월가구소득의경우, 전체입원에서의상대비는군간차이가나타나지않았지만, 종합전문요양기관입원에서는낮은소득계층에서통계적으로유의하게낮은상대비를보였다.

사회경제적요인과건강및의료이용의관련성 125 표 4-18 전체입원비용및종합전문요양기관입원비용의사회경제적차이 사회경제적위치 대상자수 평균입원비용 ( 원 ) 전체입원 P 값 종합전문요양기관입원 평균입원비용 ( 원 ) 교육수준대학교이상 1,698 912,670 reference 342,660 reference 고등학교 3,026 916,760 0.072 304,833 0.655 중학교 1,375 1,077,824 0.001 309,963 0.010 초등학교이하 2,516 1,084,231 <.0001 289,005 0.250 직업유형비육체노동자 1,199 563,365 reference 261,483 reference 육체노동자 3,997 715,852 0.353 310,735 0.385 기타 2,309 689,674 0.169 288,516 0.330 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 801 1,114,498 reference 366,173 reference 200만원 ~299만원 1,501 1,019,913 0.258 299,737 0.045 100만원 ~199만원 3,525 1,092,794 0.157 384,607 0.016 100만원미만 2,788 1,130,474 0.825 267,119 0.001 P 값 3. 사회경제적위치에따른입원기간및종합전문요양기관진료기관입원기간의차이입원기간을결과변수로한분석의결과는입원비용을결과변수로한분석의결과와매우유사한양상을보였다. < 표 4-19> 는조사연도, 성, 연령 (5세단위 ) 을보정한후, 사회경제적위치에따른평균입원기간을나타낸다. 월가구소득에대한분석에서는가구원수도보정하였다. 평균입원기간도전체입원과종합전문요양기관입원에서서로다른양상을보여주었는데, 전체입원기간의경우교육수준이낮아짐에따라평균입원기간이증가하는양상이었지만, 종합전문요양기관입원기간의경우오히려교육수준이낮아질수록평균입원기간이감소하는양상을나타냈다. 직업유형의경우, 전체입원기간과종합전문요양기관입원기간에서유의한차이를보이지않았다.

126 전체입원기간에서는소득계층간차이가명료하지않은양상이었지만, 종합전문요양기관입원기간에서는 300만원이상의소득계층에비하여 100만원미만의소득계층의종합전문요양기관평균입원기간은약 30% 정도낮은양상을보였다 (=[2.3-1.6]/2.3 100). 콕스회귀분석결과교육수준이높을수록전체입원기간은유의하게증가하는양상을보였지만, 종합전문요양기관입원의상대비는중졸학력자에서입원기간이낮아지는양상을보였다. 월가구소득에따라서전체입원에서의상대비는소득계층간차이가나타나지않았지만종합전문요양기관입원에서는높은소득계층에비하여낮은소득계층에서유의하게짧은입원기간을보였다. 표 4-19 전체입원기간및종합전문요양기관입원기간의사회경제적차이 사회경제적위치 대상자수 평균입원기간 ( 일 ) 전체입원 P 값 종합전문요양기관입원 평균입원기간 ( 일 ) 교육수준대학교이상 1,698 9.3 reference 2.1 reference 고등학교 3,026 9.7 0.027 1.9 0.385 중학교 1,375 12.9 0.000 1.7 0.005 초등학교이하 2,516 11.9 <.0001 1.6 0.220 직업유형비육체노동자 1,199 3.9 reference 1.6 reference 육체노동자 3,997 6.6 0.230 1.8 0.331 기타 2,309 8.5 0.073 1.7 0.179 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 801 10.7 reference 2.3 reference 200만원 ~299만원 1,501 9.8 0.317 1.9 0.041 100만원 ~199만원 3,525 11.2 0.208 2.1 0.018 100만원미만 2,788 12.9 0.650 1.6 0.001 P 값

제 5 장건강행태와건강및의료이용의관련성 제 1 절건강행태와사망및주요질병발생의관련성 1. 흡연과사망및주요질병사건발생의관련성흡연은폐암및기타암, 심혈관계질환, 호흡기계질환등많은질환의강력한위험요인으로밝혀져있다. 흡연과허혈성심질환등심혈관계질환과의관련성에대해서는 Doll의영국의사추적연구에서보고된후 (Doll과 Hill, 1954) 많은연구가이루어져왔다. Doll의추적연구는 1954년의보고 (Doll과 Hill, 1954) 를비롯하여 10년추적연구 (Doll과 Hill, 1964), 20년추적연구 (Doll과 Peto, 1976), 40년추적연구 (Doll 등, 1994), 50년추적연구 (Doll 등, 2004) 가발표되면서흡연은폐암을비롯한각종질환으로인한사망위험을높인다는사실을입증하였다. 우리나라에서도흡연과심혈관계질환의관련성에대한보고가이루어져왔다. 흡연과폐암의관련성을다룬환자-대조군연구가수행된바있고 ( 맹광호등, 1991; 신경철등, 2000; Choi 등, 1992), 최근에는공무원교직원의료보험검진자료를이용한추적관찰연구가수행된바있다 ( 지선하등, 2005; Kim 등, 2001). 흡연은폐암등의암뿐만아니라심혈관계질환과호흡기계질환에도악영향을미친다. 우리나라남성의높은흡연율은만성폐쇄성폐질환의높은유병률과관련될것으로추정되고있다 (Kim 등, 2005). 본연구에서는흡연력에따른전체사망위험의차이와암발생, 심혈관계질환발생, 호흡기계질환발생위험의차이를분석하였다. 전체 30세이상대상자중에서흡연력에누락이있는대상자와중증만성질환보유자를제외한 8,407명의자료가분석에사용되었다. 사망자수는 312명이었다. 흡연과사망및주요질병사건발생의관련성을분석한결과, 통계적으로유의한관련성이관찰되었다. 하지만그양상은결과변수에따라차이를보였

128 다. 담배를피운적없는사람들을기준으로매일 1갑미만또는매일 1갑이상의흡연량을지난사람들의사망위험상대비는각각 2.10배 (95% 신뢰구간 : 1.50~2.96), 1.96배 (95% 신뢰구간 : 1.36~2.82) 높았다. 흡연에따른질병발생위험상대비의경우, 폐암에서가장큰양상을나타냈다. 흡연경험이없는사람을기준으로매일 1갑이상흡연자의폐암발생위험은 4.89배 (95% 신뢰구간 : 1.64~14.60) 높았다. 영국의사를대상으로한 Doll 등 (2004) 의연구에서는평생금연자의연령보정폐암사망률 (0.17명/1000 인년 ) 에비하여현흡연자의연령보정사망률 (2.49명/1000 인년 ) 은 14.6배에이르는것으로나타났는데, 본연구는이보다낮은수준의폐암발생위험상대비를보이고있다. 1982년도부터약 120만명의남녀를대상으로추적관찰한미국암협회의 2차암예방연구 (CPS-Ⅱ, Cancer Prevention Study Ⅱ) 결과에따르면, 비흡연자대비흡연자의폐암사망위험은남자 22.36배, 여자 11.94배로나타나고있어 (US DHHS, 1989), 본연구의상대비보다월등컸다. 이와같은결과의차이를설명하는데에는결과변수 ( 발생과사망 ) 의차이, 암발생정보 ( 폐암입원경험 ) 의정확성문제, 다른나라연구와성별, 연령구성의차이가고려되어야한다. 하지만기존우리나라를대상으로한다른연구에서도흡연과폐암의관련성크기가서구국가의관련성크기보다낮은것으로보고된바있다. 공무원교직원의료보험검진자료를이용한 Jee 등 (2004) 의연구결과, 비흡연자대비흡연자의폐암사망위험은남성의경우 4.6배 (95% 신뢰구간 : 4.0-5.3), 여성의경우 2.5배 (95% 신뢰구간 : 2.0~3.1) 인것으로나타났다. 이러한차이는서구국가와우리나라의흡연유행 (smoking epidemic) 의시기차이에따른흡연시작연령, 흡연량의차이등이영향을미쳤을것으로보인다 (Jee, 2004). 본연구에서는흡연은당뇨발생과도관련성을가졌는데, 비흡연자대비매일 1갑이상흡연자의당뇨발생위험은 3.22배 (95% 신뢰구간 : 1.80~5.76) 높은양상이었다. 흡연은만성하기도질환과도높은관련성을보였는데, 흡연경험이없는사람을기준으로매일흡연자의만성하기도질환발생위험은 3배가까이높았다.

건강행태와건강및의료이용의관련성 129 표 5-1 흡연과사망및주요질병사건발생의관련성 사망및질병 피운적없음 끊었음 가끔피움 매일 1 갑미만피움 매일 1 갑이상피움 대상자수 4,952 770 164 1,131 1,390 전체사망사망자수 110 47 8 75 72 상대비 1.00 1.33 (0.89-1.98) 1.81 (0.87-3.77) 2.10 (1.50-2.96) 1.96 (1.36-2.82) 암 1) 발생자수 129 43 10 45 61 상대비 1.00 1.56 (1.02-2.40) 2.44 (1.24-4.80) 1.41 (0.95-2.11) 1.63 (1.10-2.44) 폐암 1) 발생자수 9 2 1 8 16 상대비 1.00 0.75 (0.14-4.10) 2.73 (0.32-23.44) 2.80 (0.90-8.69) 4.89 (1.64-14.60) 심혈관계질환발생자수 413 92 17 132 130 상대비 1.00 1.09 (0.83-1.44) 1.21 (0.73-1.99) 1.29 (1.02-1.64) 1.04 (0.81-1.34) 뇌혈관질환발생자수 93 23 3 40 35 상대비 1.00 1.59 (0.92-2.74) 1.35 (0.42-4.33) 2.32 (1.50-3.59) 2.03 (1.24-3.32) 허혈성심질환발생자수 51 18 3 28 25 상대비 1.00 1.46 (0.76-2.80) 1.64 (0.50-5.44) 2.08 (1.20-3.61) 1.67 (0.91-3.06) 당뇨발생자수 55 13 4 21 39 상대비 1.00 1.53 (0.74-3.16) 3.05 (1.05-8.81) 2.00 (1.10-3.65) 3.22 (1.80-5.76) 폐렴발생자수 49 13 2 24 25 상대비 1.00 0.96 (0.47-1.95) 1.10 (0.26-4.65) 1.71 (0.97-3.03) 1.73 (0.95-3.17) 만성하기도질환발생자수 38 18 1 27 27 상대비 1.00 2.05 (1.04-4.05) 0.79 (0.11-5.86) 2.83 (1.58-5.07) 2.73 (1.46-5.10) 주 : 1) 입원자료기준

130 2. 음주력, 음주의존과사망및심혈관계질환의관련성음주는건강에순영향과악영향모두를가진것으로알려져있다. 메타분석결과, 적당한음주량은관상동맥질환발생을낮추는것으로보고되었다 (Di Castelnuovo 등, 2002; Rimm 등, 1996). 그러나음주는다수의질병에악영향을미친다. 일부암종, 간경화, 각종사고사망이음주와관련이깊은것으로알려져있다 (Corrao 등, 2004). 이러한결과음주량과총사망의관련성은대체로 J형을갖는것으로여러메타분석결과나타났다 (Bagnardi 등, 2004; Di Castelnuovo 등, 2006). 우리나라의경우전체사망의 9% 정도가음주에기인한사망인것으로분석되었다 ( 김광기와조나나, 2004). 강화코호트자료를이용한연구에따르면음주는전체사망위험, 심혈관계질환사망위험, 뇌혈관질환사망위험을높이며, 심혈관계질환사망에대한보호효과는명료하지않은것으로나타난바있다 ( 이상욱등, 2004). 본연구에서는음주행태에따른사망및심혈관계질환의관련성을살펴보기위하여, 30세이상대상자중에서중증만성질환보유자, 음주력이나음주의존변수에누락이있는사람을제외한 8,339명의자료를분석하였다. 사망자수는 310명이었다. 질병사건 ( 해당질병으로인한사망포함 ) 발생자수는질병마다달랐는데, 전체심혈관계질환은 777명이었고, 세부적으로는뇌혈관질환 191명, 허혈성심질환 123명이었다. 분석결과, 음주를전혀하지않는사람을기준으로과거음주자 ( 술을끊은사람 ) 의사망위험은 1.80배 (95% 신뢰구간 : 1.24~2.61) 높은것으로나타났다. 이는음주자가건강문제가발생하여술을끊게때문인것으로판단된다 (the sick quitter hypothesis). 음주를거의하지않는사람의사망위험은 0.62배 (95% 신뢰구간 : 0.40~0.94) 로통계적으로유의하게낮았다. 한편음주량이증가함에따라사망위험도증가하는양상이었지만통계적으로유의하지는않았다. 결과적으로본연구에서도음주량과전체사망의관계는 J형을띠는것으로나타났다. 음주와심혈관계질환의관련성은명확하지않았다. 과거음주자의경우뇌혈관질환의발생위험을높이는것으로나타났다. 과거음주자의뇌혈관질환발생

건강행태와건강및의료이용의관련성 131 위험은전혀마시지않는사람에비하여 1.75배 (95% 신뢰구간 : 1.04~2.93) 높은것으로나타났다. 현재음주자들의허혈성심질환발생위험상대비는전혀음주를하지않는사람에비하여 1보다낮은양상이었지만통계적으로유의한관련성은나타나지않았다 ( 표 5-2 참조 ). 표 5-2 음주력에따른사망및심혈관계질환의관련성 음주력 대상자수 전체사망심혈관계질환사망자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 전혀안마심 2,486 110 1.00 (reference) 270 1.00 (reference) 과거음주자 310 43 1.80 (1.24-2.61) 53 1.32 (0.97-1.80) 거의안마심 1,737 28 0.62 (0.40-0.94) 123 0.87 (0.70-1.08) 음주량 1분위 913 24 1.02 (0.64-1.64) 59 0.75 (0.55-1.01) 음주량 2분위 998 33 1.09 (0.72-1.67) 87 0.99 (0.76-1.29) 음주량 3분위 993 35 1.20 (0.80-1.81) 92 1.06 (0.82-1.36) 음주량 4분위 902 37 1.27 (0.85-1.89) 93 1.10 (0.86-1.42) 음주력 대상자수 뇌혈관질환허혈성심질환발생자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 전혀안마심 2,486 82 1.00 (reference) 49 1.00 (reference) 과거음주자 310 20 1.75 (1.04-2.93) 11 1.12 (0.56-2.22) 거의안마심 1,737 19 0.61 (0.37-1.01) 18 0.78 (0.45-1.36) 음주량 1분위 913 8 0.57 (0.27-1.21) 11 0.82 (0.41-1.66) 음주량 2분위 998 22 1.29 (0.77-2.15) 9 0.55 (0.26-1.17) 음주량 3분위 993 24 1.39 (0.85-2.26) 12 0.76 (0.39-1.48) 음주량 4분위 902 16 0.87 (0.49-1.53) 13 0.80 (0.42-1.54)

132 음주와관련하여매우중요한건강문제는알코올남용과음주의존유병률로전체인구의 6%~15% 에이르는것으로알려져있다 (Aertgeerts 등, 2004). 알코올남용, 음주의존과같은음주문제를스크리닝하기위한방법으로자주활용하는것이 CAGE 설문이다. CAGE 설문은 술을끊어야한다고생각한적이있습니까?, 술을마시는것때문에남들이비난할때가있습니까?, 음주때문에죄책감을느끼거나기분이나쁠때가잇습니까?, 술마신다음날아침불쾌감을없애고기운을차리기위해해장술을마실때가있습니까? 의네가지질문으로구성되며, 질문내용에부합할때 1점이부여된다 (0~4점). 이도구는 1968년 North Carolina Memorial Hospital의 Ewing(1984) 에의하여개발되었고, Mayfield 등 (1974) 에의하여도구의타당도가검토되었다. 이후여러연구자들에의하여도구의타당도에대한검토가이루어졌다 (Beresford 등, 1990; King; 1986). 일반적으로는 2점이상을음주의존으로평가하는데, 음주의존의유병률이낮은인구집단에서는 1점이상을음주의존으로평가하기도한다. 이와같은음주의존에영향을주는요인으로음주시작연령이중요하다. 음주를아동기또는청소년기에시작한사람들은성년기에시작한사람들에비하여알코올남용, 음주의존의가능성이높아진다 (DeWit 등, 2000; Grant 등, 1997). Grant 등 (1997) 의연구에따르면 15세이전에음주를시작한청소년의경우 21세에시작한사람들에비하여음주의존에이환될가능성이 4배높은것으로나타났다. 청소년음주는음주의존의가능성을높일뿐만아니라청소년기자동차사고, 청소년기자살및범죄등다양한건강문제와연관될가능성을높이게된다. 진료환자를대상으로음주의존 ( 알코올중독등포함 ) 과사망과의관련성을분석한연구는일부있지만 (Callahan 과 Tierney, 1995), 일반인구집단을대상으로음주의존과사망의관련성을분석한연구는드물다.

건강행태와건강및의료이용의관련성 133 표 5-3 음주의존여부 (CAGE 2 점이상 ) 및음주시작연령과사망의관련성 음주의존및시장연령 음주의존여부 대상자수사망자수 조사연도, 성, 연령보정상대비 조사연도, 성, 연령, 교육수준, 월가구소득보정상대비 CAGE 점수 <2 7,382 260 1.00 (reference) 1.00 (reference) CAGE 점수 2 957 50 1.50 (1.08-2.07) 1.53 (1.07-2.19) 음주시작연령 20 세이상 7,257 259 1.00 (reference) 1.00 (reference) 20 세미만 1,082 51 1.70 (1.23-2.36) 1.65 (1.17-2.32) 본연구에서는음주의존과음주시작연령에따라사망위험의차이를분석하였다. 앞의음주력에대한분석과마찬가지로 8,339명의대상자가분석에포함되었고, 이중 310명이사망하였다. 전체대상자중에서 CAGE 2점이상인사람은 959명으로 11.5% 이었다. 음주시작연령이만 20세미만인사람은 1,082명으로 12.9% 로나타났다. 조사연도, 성, 연령을보정하였을때, 음주의존여부와음주시작연령은모두사망과통계적으로유의한관련성을보였다. CAGE 점수 2점이상자의사망위험은 1.50배 (95% 신뢰구간 : 1.08~2.07) 로높았고, 교육수준과월가구소득을추가로보정하더라도관련성의크기는별다른변화가없었다. 음주시작연령도 20세이상연령에서음주를시작한사람에비하여 20세이전에음주를시작한사람의사망위험은 1.70배 (95% 신뢰구간 : 1.23~2.36) 높았고, 이는사회경제적위치변수를보정한후상대비는약간감소하였지만, 여전히통계적으로는유의하게높았다.

134 3. 운동, 신체활동수준과사망의관련성신체활동은총사망, 관상동맥질환, 뇌졸중, 고혈압등의심혈관계질환, 대장직장암, 유방암 ( 여성 ), 전립선암등의암, 인슐린비의존형당뇨병, 골관절염, 골다공증, 비만, 정신건강등에영향을주는것으로알려져있다. 신체활동과총사망의관련성에대한연구결과에따르면, 신체활동이왕성한사람에비하여비활동적좌식생활자의사망위험은 1.2배에서 2배까지높아지는것으로알려져있다 (US DHHS, 1996). 한시점에서의신체활동수준에대한정보를이용한연구보다는두시점이상에서의신체활동수준을측정하여신체활동증가에따른사망률감소효과를증명하는것이더욱중요한데, Blair 등 (1995) 의연구에따르면신체활동증가는전체사망위험의 44% 감소와관련되는것으로나타났다. 미국질병통제센터와미국스포츠의학회에서는미국성인에게 30분이상의중등도의신체활동을매일또는거의매일하는것을권고하고있는데 (Pate 등, 1995), 중등도의신체활동이란건강한성인의속보와비슷한운동강도로 3~6 METs(metabolic equivalent) 에해당하고오랫동안 (45분이상 ) 힘들지않게시행할수있는정도의운동강도이다. 신체활동과사망의관련성을밝힌우리나라연구로는김대성등 (1998) 의연구가있는데, 이연구에서신체활동수준과총사망률은 J 형의관련성이나타났다. 설문지를이용하여신체활동총량을평가할경우, 활동의유형, 강도, 빈도, 지속시간등을모두고려하여야한다. 다양한신체활동의강도를하나의단일척도로평가하기위하여흔히사용되는단위는 MET(metabolic equivalent, 대사당량 ) 으로, 이는조용히앉아있을때의단위시간당에너지소비량을기저상태인 1단위로하여특정신체활동의강도를평가함으로써일정시간동안이루어진다양한신체활동량을합산할수있도록하는측정방법이다. 우리나라에서는 2001년도국민건강영양조사자료상의운동시간과횟수, 운동종류에대한정보를토대로주당운동소모열량을계산한연구 ( 양윤준등, 2005) 가있는데, 이연구에서도양윤준등 (2005) 의연구에서활용한신체활동측정방법을활용하였다.

건강행태와건강및의료이용의관련성 135 표 5-4 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동수준과사망의관련성 운동및활동수준 N ( 대상자수 ) 사망자수 상대비 (95% CI) 규칙적운동여부한다 1,744 40 1.00 (reference) 하지않는다 5,960 248 1.48 (1.05-2.07) 일상생활활동수준안정상태 355 56 3.23 (2.16-4.84) 가벼운활동 2,858 124 1.75 (1.26-2.41) 보통활동 3,128 55 1.00 (reference) 심한활동 1,239 48 1.17 (0.79-1.73) 격심한활동 124 5 1.55 (0.62-3.87) 신체활동수준높은운동량 492 6 1.00 (reference) 중간운동량 398 7 2.19 (0.73-6.51) 낮은운동량 1,313 30 2.42 (1.00-5.83) 비운동군 5,501 245 2.75 (1.22-6.20) 신체활동과관련된규칙적운동여부, 일상생활활동수준, 신체활동량에따른사망위험의차이를분석하였다. 분석대상자는 30세이상 10,437 명대상자중에서중증만성질환보유자, 사회경제적위치, 흡연, 음주, 체질량지수, 혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당등의연구변수에누락이있는대상자를제외하고, 7,704명의자료가분석에사용되었다. 이중에서 288명이사망하였다. < 표 5-4> 에서보는바와같이분석결과, 규칙적운동여부, 일상생활활동수준, 신체활동수준모두사망과통계적으로유의한관련성을가졌다. 규칙적운동을하는군에비하여하지않는군의사망위험상대비는 1.48배 (95% 신뢰구간 : 1.05-2.07) 높았다. 일상생활활동수준의경우, J형의양상을보였는데, 보통활동수준을기준으로안정상태의활동수준을가진사람들의사망위험상대비는 3.23배 (95% 신뢰구간 : 2.16~4.84) 높았다. 운동시간및횟수, 운동종류에대한정보를기초로운동소모열량을계산한다음, 비운동군 ( 운동을전혀하지않는

136 군 ), 낮은운동량 ( 운동소모열량 <7.5kcal/kg/week), 중간운동량 (7.5~ 15.0kcal/kg/week), 높은운동량 ( 운동소모열량 15kcal/kg/week) 의네군으로나누었을때, 비운동군의사망위험은높은운동량에비하여 2.75배 (95% 신뢰구간 : 1.22-6.20) 높았다. 표 5-5 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동수준과사망의관련성 : 사회경제적위치, 임상적요인, 건강행태 ( 흡연, 음주 ) 보정의영향 운동및활동수준 Model Ⅰ Model Ⅱ Model Ⅲ Model Ⅳ 규칙적운동여부 한다 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 하지않는다 1.30 (0.91-1.84) 1.42 (1.01-2.00) 1.34 (0.95-1.88) 1.18 (0.83-1.68) 일상생활활동수준 안정상태 3.38 (2.25-5.06) 3.22 (2.15-4.84) 3.02 (2.01-4.54) 3.07 (2.04-4.62) 가벼운활동 1.83 (1.32-2.54) 1.62 (1.17-2.25) 1.74 (1.26-2.40) 1.71 (1.23-2.37) 보통활동 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 심한활동 1.02 (0.69-1.51) 1.15 (0.78-1.70) 1.14 (0.77-1.68) 1.01 (0.68-1.50) 격심한활동 1.31 (0.52-3.30) 1.49 (0.60-3.74) 1.50 (0.60-3.77) 1.32 (0.52-3.33) 신체활동수준 높은운동량 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 중간운동량 2.28 (0.76-6.81) 2.40 (0.80-7.17) 2.01 (0.67-5.99) 2.33 (0.78-7.01) 낮은운동량 2.40 (0.99-5.79) 2.45 (1.01-5.92) 2.19 (0.91-5.28) 2.21 (0.91-5.36) 비운동군 2.41 (1.06-5.45) 2.73 (1.21-6.19) 2.29 (1.01-5.18) 2.03 (0.89-4.63) 주 : Model Ⅰ: 사회경제적위치 ( 교육수준, 월가구소득 ) 보정시 Model Ⅱ: 임상적위험요인 ( 고혈압수준, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수, 맥박수 ) 보정시 Model Ⅲ: 건강행태 ( 흡연, 음주 ) 보정시 Model Ⅳ: 모든요인보정시 신체활동과사망의관련성이사회경제적위치, 다른건강행태등에의한영 향은아닌지를보기위하여이들요인들을보정한후, 사망위험상대비의변 화를보았다 ( 표 5-5 참조 ). 임상적위험요인변수를보정한후에도세가지신

건강행태와건강및의료이용의관련성 137 체활동지표와사망과의관련성은통계적으로유의한양상을나타냈다. 사회경제적위치와건강행태변수를보정한경우에는규칙적운동여부에따른사망위험의차이가통계적유의성을상실하였다. 하지만일상생활활동수준과신체활동수준의경우, 사회경제적위치와건강행태를보정하더라도통계적으로유의한관련성은유지되었다. 하지만사회경제적위치, 임상적위험요인, 건강행태를모두보정하였을때, 규칙적운동여부와신체활동수준에따른사망위험의차이는통계적으로유의하지않았다. 4. 수면시간과사망의관련성수면은인간생활의약 1/3을차지한다. 그럼에도전통적으로수면이건강에미치는영향에대한연구는미진하였다. 하지만최근수면에서의문제가여러가지건강문제와관련된다는역학연구들이발표되고있다. Connor 등 (2002) 은 5시간이하의수면시간이자동차사고위험과관련된다고보고하였다. 적은수면시간은비만의위험을높인다는분석결과도발표되었다 (Hasler 등, 2004). 수면의질과각종정신질환과의관련성도보고되었다 (Crum 등, 2004). 또한최근수면시간과사망률의관련성이보고되고있다 (Heslop 등, 2002; Kripke 등, 2002). 수면시간과전체사망률의관계는 U자형태를나타낸다. 미국암협회의 2차암예방연구자료를이용한 Kripke 등 (2002) 의연구에의하면, 짧거나긴수면시간을취하는경우약 40% 까지전체사망률이증가하는것으로나타났다. Tamakoshi 과 Ohno(2004) 는야간수면시간 7시간에서전체사망위험이가장낮아지는것으로보고하였고, Heslop 등 (2002) 은장기간 7시간미만수면한경우사망률이증가된다고보고하였다. 본연구에서는수면시간과사망의관련성을분석하였다. 30세이상 10,437 명대상자중에서중증만성질환보유자, 수면시간변수에누락이있는대상자, 교육수준과월가구소득정보에누락이있는대상자를제외한 8,189명의자료가분석에사용되었다. 이들중사망자는 306명이었다. 노인연령과젊은연령층간수면시간에차이가있기때문에, 65세를기준으로두개

138 의연령군으로구분하여분석결과를제시하였다. 분석결과, 30~64 세연령층에서짧은수면시간을가진사람들의사망위험이통계적으로유의하게높았다. 7시간의수면시간을가진사람을기준으로 4 시간미만또는 5시간의수면시간을가진사람들의사망위험은각각 2.35배 (95% 신뢰구간 : 1.03-5.36), 2.08배 (95% 신뢰구간 : 2.08-3.64) 높은양상이었다. 이러한관련성은사회경제적위치를보정한후에도큰변화가없는양상이었다. 그러나 65세이상연령에서는수면시간과사망위험의관련성이두드러지지않았다. 표 5-6 수면시간과사망의관련성 수면시간 30~64 연령 N ( 사망자수및발생자수 ) 조사연도, 성, 연령보정상대비 (95% CI) 사회경제적위치보정시상대비 (95% CI) 4 시간이만 177 (7) 2.35 (1.03-5.36) 2.12 (0.93-4.85) 5 시간 617 (21) 2.08 (1.19-3.64) 2.03 (1.16-3.55) 6 시간 1,895 (33) 1.26 (0.77-2.06) 1.25 (0.76-2.04) 7 시간 2,306 (31) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 8 시간 1,831 (37) 1.45 (0.90-2.34) 1.38 (0.85-2.23) 9 시간이상 321 (7) 1.90 (0.84-4.33) 1.78 (0.78-4.07) 65 세이상연령 4 시간이하 80 (10) 0.85 (0.42-1.71) 0.81 (0.40-1.63) 5 시간 179 (21) 0.67 (0.39-1.14) 0.63 (0.37-1.08) 6 시간 276 (36) 0.79 (0.50-1.25) 0.79 (0.50-1.26) 7 시간 218 (38) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 8 시간 205 (39) 0.94 (0.59-1.49) 0.90 (0.56-1.43) 9 시간이상 84 (26) 1.44 (0.86-2.43) 1.33 (0.78-2.26)

건강행태와건강및의료이용의관련성 139 제 2 절건강행태와입원의료이용의관련성 흡연, 음주, 좌식활동등의불건강행태를가진사람들은높은사망위험및주요질환발생위험을갖는것으로보고되어왔다. 건강행태의이점은장래의건강결과측면에서뿐만아니라의료이용 ( 입원경험, 입원비용및기간 ) 의측면에서도규명될필요가있다. 바람직한건강행태가의료이용도줄일수있다면, 국가보건의료정책측면에서좋은건강행태를장려하고보급하는활동의비용효과성을제시하는데근거가될수있기때문이다. 건강행태와의료이용의관련성에대한연구는단면연구를통하여이루어질수있다. 면접설문조사를통하여건강행태에대한정보와이전의료이용의관련성을볼수도있다. 하지만이와같은연구설계로는건강행태와의료이용간의인과적관련성을입증하기에는시간적순서에있어서한계를갖는다. 질병으로인한의료이용때문에건강행태를바꿀수도있기때문이다. 그러므로전향적연구자료에서건강행태와의료이용의관련성을입증하는것이중요하다. 외국에서는전향적연구자료를이용하여건강행태와의료이용의관련성을보고한연구들이존재한다 (Daviglus 등, 1998, 2004, 2005; Hanlon 등, 1998; Wagner 등, 1995). Daviglus 등 (1998, 2004, 2005) 은일련의연구를통하여심혈관계질환위험요인을갖고있지않은사람들의의료이용량이적다는점을밝혔다. 흡연, 고혈압, 혈중콜레스테롤, 당뇨와같은위험요인이없는사람들의연간평균의료비는남성의경우 2/3, 여성의경우 1/2보다작다는점을밝혔다 (Daviglus 등, 1998). 또한이와같은낮은위험요인을가진사람들에서의상대적으로낮은의료비는임종전에도나타난다고보고하였다 (Daviglus 등, 2005). Wagner 등 (1995) 은지속적으로흡연을하는사람들에서외래방문과병원입원이증가하고, 금연을할경우이러한가능성이낮아진다는점을보였다. 우리나라자료를이용하여건강행태와의료이용의관련성을본연구도존재한다. Jee 등 (1993) 은 1989년도국민건강및보건의식행태조사자료를이용하여흡연행태에따른입원과외래의료이용의차이를밝혔다. 또한공무원교직원의료보험건강검진자료를이용하여흡연, 체질량지수, 규칙적운동여부에따른외래,

140 입원의료이용의차이를규명하였다 (Jee 등, 2001). 본연구에서는흡연, 음주, 신체활동수준에따른입원경험, 입원비용및입원 기간의차이를분석하였다. 1. 건강행태에따른입원경험의차이 30세이상연령 10,437 명대상자중에서흡연, 음주, 신체활동수준변수에누락이있는사람, 중증만성질환보유자를제외한총 8,293명의자료가분석에사용되었다. 이들중에서 2,587명이 1회이상입원경험이있었다. 추적기간동안사망한대상자는추적시작부터사망까지기간을생존기간으로고려하였다. < 표 5-7> 과같이흡연을한적이없는대상자를기준으로매일 1갑미만흡연자와매일 1갑이상흡연자의입원위험은각각 1.15배 (95% 신뢰구간 : 1.00-1.33), 1.32배 (95% 신뢰구간 : 1.15~1.52) 높았다 (Model Ⅰ). 전혀음주를하지않는대상자에비하여과거음주자와음주량 4분위의대상자도입원위험이각각 1.40배 (95% 신뢰구간 : 1.17~1.67), 1.24배 (95% 신뢰구간 : 1.08~1.42) 높았다. 하지만신체활동수준에따른입원위험의차이는나타나지않았다. 건강행태에따른입원경험의차이는사회경제적위치 ( 교육수준과월가구소득 ) 를보정한후에도별다른변화가없었다 (Model Ⅱ). 비흡연자를기준으로매일 1갑미만흡연자의입원위험은통계적유의성을상실하였지만, 매일 1갑이상흡연자의입원위험은 1.29배 (95% 신뢰구간 : 1.12~1.48) 높았다. 비음주자대비과거음주자와음주량 4분위대상자의입원위험도각각 1.37배 (95% 신뢰구간 : 1.15~1.65), 1.22배 (1.07~1.41) 높았다. 하지만신체활동에따른입원위험의차이는여전히유의하지않았다. 이와같은건강행태에따른입원경험의차이는흡연, 음주, 신체활동수준과사회경제적위치를동시에보정한경우 (Model Ⅲ) 에도별다른변화는없었다. 즉, 비흡연자대비매일 1갑이상흡연자의입원위험과비음주자대비과거음주자와음주량 4분위대상자의입원위험은통계적으로유의한차이를보였다. 이와같은결과는바람직한흡연과음주행태를갖는것이미래의입원으로

건강행태와건강및의료이용의관련성 141 인한의료비부담을줄일수있다는중요한시사점을제시하는결과라하겠다. 표 5-7 흡연력, 음주력, 신체활동수준에따른입원위험상대비 흡연력, 음주력, 신체활동수준 N ( 입원경험자수 ) Model Ⅰ Model Ⅱ Model Ⅲ 흡연력 피운적없음 4,884 (1,440) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 끊었음 756 (267) 1.17 (1.00-1.37) 1.17 (1.00-1.37) 1.13 (0.96-1.33) 가끔피움 161 (50) 1.16 (0.87-1.56) 1.16 (0.87-1.56) 1.16 (0.86-1.55) 매일 1 갑미만피움 1,120 (353) 1.15 (1.00-1.33) 1.14 (0.99-1.31) 1.11 (0.97-1.29) 매일 1 갑이상피움 1,372 (477) 1.32 (1.15-1.52) 1.29 (1.12-1.48) 1.25 (1.08-1.44) 음주력 전혀안마심 2,441 (839) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 과거음주자 318 (149) 1.40 (1.17-1.67) 1.37 (1.15-1.65) 1.36 (1.13-1.63) 거의안마심 1,721 (471) 0.98 (0.87-1.10) 0.99 (0.88-1.11) 0.98 (0.87-1.10) 음주량 1 분위 921 (233) 0.87 (0.74-1.01) 0.88 (0.75-1.03) 0.88 (0.75-1.03) 음주량 2 분위 992 (276) 0.96 (0.83-1.11) 0.96 (0.83-1.12) 0.95 (0.82-1.10) 음주량 3 분위 1,001 (297) 1.04 (0.90-1.20) 1.04 (0.90-1.19) 1.01 (0.87-1.16) 음주량 4 분위 899 (322) 1.24 (1.08-1.42) 1.22 (1.07-1.41) 1.19 (1.03-1.36) 신체활동수준 높은운동량 530 (165) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 중간운동량 434 (110) 0.88 (0.69-1.12) 0.89 (0.70-1.13) 0.90 (0.71-1.14) 낮은운동량 1407 (381) 0.93 (0.77-1.11) 0.92 (0.77-1.11) 0.93 (0.78-1.12) 비운동군 5,922 (1,931) 1.00 (0.85-1.17) 0.96 (0.82-1.13) 0.96 (0.81-1.12) 주 : Model Ⅰ: 기본모형 ( 조사연도, 성, 연령보정모형 ) Model Ⅱ: 기본모형 + 사회경제적위치 ( 교육수준, 월가구소득 ) 보정모형 Model Ⅲ: 기본모형 + 사회경제적위치와모든건강행태를보정한모형

142 2. 건강행태에따른입원비용의차이건강행태에따른입원비용의차이도나타났다. 흡연경험이없는사람을기준으로매일 1갑이상흡연을하는사람의입원비용은 44% 높은양상이었고 [= ( 1,316,620-911,996 ) / 911,996 100 ], 이는통계적으로도유의한양상이었다 (P값 <0.0001). 음주력의경우전혀음주를하지않는사람을기준으로과거음주자와음주량 4분위대상자의입원비용은각각 66%, 18% 높은양상이었고, 이는모두통계적으로유의하였다 (P값은각각 0.002와 0.010). 하지만신체활동수준에따른입원비용의차이는통계적으로유의하지않았다. 흡연과음주행태에있어서통계적으로유의한관련성은사회경제적위치 ( 교육수준과월가구소득 ) 를보정한후에도유지되었고 (< 표 5-8> 의 Model Ⅱ의결과 ), 사회경제적위치변수와함께흡연력, 음주력, 신체활동수준변수를모두같이보정한통계모형 (< 표 5-8> 의 Model Ⅲ의결과 ) 에서도매일 1갑이상흡연자와과거음주자에서의입원비용차이는통계적으로유의한양상을보였다.

건강행태와건강및의료이용의관련성 143 표 5-8 흡연력, 음주력, 신체활동수준에따른입원비용의차이 흡연력, 음주력, 신체활동수준 흡연력 입원비용 ( 원 ) Model Ⅰ (P 값 ) Model Ⅱ (P 값 ) Model Ⅲ (P 값 ) 피운적없음 911,996 reference reference reference 끊었음 1,075,110 0.145 0.122 0.225 가끔피움 1,054,601 0.594 0.586 0.671 매일 1 갑미만피움 1,163,146 0.091 0.125 0.204 매일 1 갑이상피움 1,316,620 <.0001 <.0001 0.0002 음주력 전혀안마심 981,405 reference reference reference 과거음주자 1,633,870 0.002 0.003 0.003 거의안마심 929,058 0.201 0.163 0.160 음주량 1 분위 918,618 0.140 0.196 0.215 음주량 2 분위 1,052,279 0.403 0.354 0.480 음주량 3 분위 1,097,133 0.434 0.481 0.745 음주량 4 분위 1,155,627 0.010 0.018 0.077 신체활동수준 높은운동량 995,578 reference reference reference 중간운동량 1,071,418 0.236 0.256 0.299 낮은운동량 1,069,229 0.631 0.606 0.623 비운동군 1,042,288 0.841 0.473 0.421 주 : Model Ⅰ: 기본모형 ( 조사연도, 성, 연령보정모형 ) Model Ⅱ: 기본모형 + 사회경제적위치 ( 교육수준, 월가구소득 ) 보정모형 Model Ⅲ: 기본모형 + 사회경제적위치와모든건강행태를보정한모형

144 3. 건강행태에따른입원기간의차이 < 표 5-9> 는입원기간에서의건강행태에따른차이를보여준다. 입원기간의양상도입원비용에대한분석결과와유사하였다. 비흡연자를기준으로매일 1 갑이상흡연을하는사람의입원기간은 78% 높은양상이었고 [= ( 16.6-9.3 ) / 9.3 100], 이는통계적으로도유의하였다 (P값 <0.0001). 음주력의경우전혀음주를하지않는사람을기준으로과거음주자와음주량 4분위대상자의입원기간은각각 83%, 51% 높았고통계적으로모두유의하였다 (P값은각각 0.002 와 0.008). 하지만신체활동수준에따른입원기간의차이는통계적으로유의하지않았다. 흡연과음주행태에따른입원기간의차이는사회경제적위치 ( 교육수준과월가구소득 ) 를보정한후에도비슷한양상을보였다 (Model Ⅱ). 사회경제적위치변수와함께흡연력, 음주력, 신체활동수준변수를모두같이보정한통계모형 (Model Ⅲ) 에서도매일 1갑이상흡연자와과거음주자에서의입원기간차이는통계적으로유의하였다. 이와같은결과를볼때, 불건강한음주, 흡연행태는입원위험과입원비용, 입원기간을증가시키는것으로나타났다. 특히하루담배 1갑이상의고도흡연과과량의음주가특히문제가되는것으로나타났다. 그러므로전체의료비부담을줄이기위해서도이들건강행태를개선하기위한보다적극적인정책이이루어질필요가있다.

건강행태와건강및의료이용의관련성 145 표 5-9 흡연력, 음주력, 신체활동수준에따른입원기간의차이 흡연력, 음주력, 신체활동수준 흡연력 평균입원기간 ( 일 ) Model Ⅰ (P 값 ) Model Ⅱ (P 값 ) Model Ⅲ (P 값 ) 피운적없음 9.3 reference reference reference 끊었음 10.9 0.239 0.209 0.347 가끔피움 12.1 0.616 0.616 0.708 매일 1 갑미만피움 13.8 0.073 0.101 0.167 매일 1 갑이상피움 16.6 <.0001 <.0001 <.0001 음주력 전혀안마심 10.3 reference reference reference 과거음주자 18.8 0.002 0.004 0.004 거의안마심 10.4 0.060 0.045 0.041 음주량 1 분위 9.1 0.189 0.263 0.300 음주량 2 분위 11.7 0.217 0.178 0.259 음주량 3 분위 10.9 0.369 0.421 0.661 음주량 4 분위 15.6 0.008 0.016 0.071 신체활동수준 높은운동량 11.3 reference reference reference 중간운동량 11.3 0.292 0.322 0.382 낮은운동량 11.7 0.700 0.682 0.675 비운동군 11.5 0.932 0.521 0.458 주 : Model Ⅰ: 기본모형 ( 조사연도, 성, 연령보정모형 ) Model Ⅱ: 기본모형 + 사회경제적위치 ( 교육수준, 월가구소득 ) 보정모형 Model Ⅲ: 기본모형 + 사회경제적위치와모든건강행태를보정한모형

제 6 장영양및식이요인과건강및의료이용의 관련성 제 1 절영양및식이요인과사망및질병발생의관련성 영양섭취수준이나식사의질과사망과의관련성에대해서외국에서는많은연구가이루어져있으며, 특히노인의영양상태와식이요인은사망및질병과관련성이높은것으로알려져있다. 일반적으로노인은연령이증가함에따라, 각종다양한원인에의하여영양상태가저하되는경향을보이며, 이는노인의사망률에기여하는것으로알려져있다 (Baker 등, 1982). 노인에게서영양실조는심각한기능저하와장애, 삶의질저하나아가서질병률과사망률의증가에기여한다 (Volkert 등, 1992). 식사의질과사망률과의상관성을분석한미국의후향적코호트연구에서는단일영양소가아닌다양한건강식품으로이루어진식사패턴점수 (Recommended food score: RFS) 가높은여성일수록전체사망률, 암사망률, 관상동맥질환사망률, 뇌졸중사망률, 기타사망의사망률이낮아지는관련성을보였다 (Kant 등, 2000). RFS로식이의질을측정한연구에서는 RFS와암사망률이역상관관계를보였다 (Mai 등, 2005). 다른미국암학회코호트연구에서도 DQI(Diet Quality index) 와사망률및만성질환위험과의관계를예측하기위한분석결과남녀모두에서낮은질의식이패턴이전체사망률및심혈관계질환사망률을높이는것으로나타났다 (Seymour 등, 2003). 아시아지역에서는홍콩노인을대상으로한코호트조사에서매일생선섭취, 신체활동, 금연및적절한음주습관은사망위험을낮추며, 신체활동이많을수록입원위험이낮아지며, 고령층에서도건강한생활습관은사망률위험요인감소에영향을미치며, 건강상태의악화를지연시키는것으로나타나고있다 (Woo 등, 2002).

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 147 우리나라에서노인의영양위험문제 ( 김화영등, 2005; 이윤나등, 2006) 등인구집단의영양섭취수준에대해서는많은연구가이루어졌으나, 영양과사망및질병과의관련성을코호트연구를통해서한연구는드물다. 노인을대상으로한연구에서혈색소와혈청헤모글로빈의감소, 혈청총단백질과혈청알부민의감소, 혈청크레아티닌의증가가사망률의증가와통계적으로유의하게연관이있는것으로밝혀졌으며, 이중혈청알부민은가장강한관련을가진것으로나타났다 ( 이은주등, 2002). 1. 영양섭취수준과사망과의관련성이연구에서는전체 30세이상대상자 10,437명중에서영양섭취조사및분석변수정보에누락이있는대상자를제외한 8,941명 (85.7%) 의자료가분석에사용되었으며이중 432명의사망자가발생하였다. 앞선분석과마찬가지로특정원인으로인한사망및입원을질병사건 (major disease event) 발생으로정의하였다. 전체심혈관계질환 (I00-I99), 허혈성뇌혈관질환 (I63, I67.8), 출혈성뇌혈관질환 (I61), 허혈성심질환 (I20-I25), 암 (C00-C97), 당뇨 (E10-E14) 를결과변수로분석하였다. 조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 영양섭취수준과사망및주요질환발생과의관련성을콕스회귀분석으로상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. 또한영양섭취수준과사망및주요질환의사망과발생의관련성에있어서기저건강상태, 사회경제적위치, 고혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수와같은임상적위험요인, 흡연, 음주, 운동등건강행태의역할을규명하기위하여이들요인들을보정한후상대비의변화를살펴보았다. < 표 6-1> 에서조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ), 중증만성질환보유개수를보정한후영양섭취수준과사망의관련성을분석한결과, 다양한영양섭취수준과식사의질을나타내는지표들과통계적으로유의한관련성이관찰되었다. 에너지, 단백질, 칼슘, 인, 철분, 비타민A, 비타민B1, 비타민B2, 나이아신, 비타민C 의 10가지영양소주요영양소의섭취의적절성을나타내는

148 MAR(10) 에서모두상위 20% 에해당되는식사의질이좋은 1분위군에비하여영양섭취수준이열악한 5분위군에서사망위험은 2.21배 (95% 신뢰구간 : 1.53~ 3.21) 높은양상이었다. 10개의주요영양소중영양밀도지수인 INQ가 1이하인영양소의수는 0~1개인영양소섭취수준이높은군에비하여 9개이상으로영양섭취상태가저조한군에서사망위험이 2.39배 (95% 신뢰구간 : 1.53~3.76) 높은양상을보였다. 에너지섭취수준이권장량과비교하여적절한군 (75% RDA<125% 인군 ) 을기준으로 75% 미만인군에서사망위험은 1.51배 (95% 신뢰구간 : 1.23~1.86) 높았다. 표 6-1 영양섭취수준에따른사망위험의차이 영양섭취수준 대상자 (N=8,94 사망자수 전체사망상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1,803 35 1.00 (reference) 2분위 1,777 56 1.52 (0.99-2.31) 3분위 1,790 60 1.36 (0.89-2.07) 4분위 1,782 82 1.50 (1.00-2.24) 5분위 1,789 199 2.21 (1.53-3.21) INQ<1 영양소수 0~1 1,297 22 1.00 (reference) 2~4 2,361 75 1.72 (1.06-2.77) 5~6 1,582 61 1.71 (1.04-2.80) 7~8 1,858 81 1.70 (1.05-2.74) 9+ 1,843 193 2.39 (1.53-3.76) 에너지섭취수준 RDA<75% 2,903 218 1.51 (1.23-1.86) 75% RDA<125% 4,540 161 1.00 (reference) 125% RDA 1,498 53 1.06 (0.77-1.45) 단백질섭취수준 RDA<75% 2,368 228 1.25 (1.00-1.56) 75% RDA<125% 3,493 135 1.00 (reference) 125% RDA 3,080 69 0.83 (0.62-1.12)

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 149 < 표 6-2> 에서보는바와같이영양상태와사망위험은성별로다소차이를보였다. 남자에비하여여자는영양섭취수준에서 MAR(10) 이나 INQ<1 인영양소수, 에너지섭취수준으로볼때영양섭취수준이낮은분위에속하는사람들의비율이높았다. 여자의경우 MAR(10) 과 INQ<1 인영양소의수에서영양섭취수준이양호한 1분위에속한군과비교할때영양섭취수준이낮은 4분위, 5분위에속한군, 에너지섭취수준이권장량의 75% 미만인군에서사망위험은남자에비하여더큰양상을보였다. 표 6-2 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 성별 영양섭취수준 대상자수 ( 사망자수 ) 남자 상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 여자 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1,029 (26) 1.00 (reference) 774 (9) 1.00 (reference) 2분위 890 (45) 1.63 (1.00-2.65) 887 (11) 1.09 (0.45-2.64) 3분위 800 (36) 1.25 (0.75-2.08) 990 (24) 1.42 (0.66-3.08) 4분위 743 (46) 1.41 (0.87-2.29) 1039 (36) 1.66 (1.80-3.46) 5분위 617 (91) 2.09 (1.33-3.27) 1172 (108) 2.42 (1.21-4.83) INQ<1 영양소수 0~1 743 (17) 1.00 (reference) 554 (5) 1.00 (reference) 2~4 1,135 (52) 1.71 (0.98-2.99) 1226 (23) 1.58 (0.60-4.15) 5~6 721 (39) 1.59 (0.89-2.83) 861 (22) 1.62 (0.61-4.29) 7~8 854 (50) 1.81 (1.03-3.18) 1004 (31) 1.54 (0.59-3.98) 9+ 626 (86) 2.13 (1.25-3.62) 1217 (107) 2.60 (1.05-6.46) 에너지섭취수준 RDA<75% 1,254 (111) 1.29 (0.97-1.70) 1649 (107) 1.84 (1.34-2.53) 75% RDA<125% 2,119 (98) 1.00 (reference) 2421 (63) 1.00 (reference) 125% RDA 406 (35) 1.05 (0.71-1.55) 792 (18) 1.09 (0.65-1.85) 단백질섭취수준 RDA<75% 949 (113) 1.22 (0.91-1.65) 1419 (115) 1.33 (0.96-1.84) 75% RDA<125% 1,619 (78) 1.00 (reference) 1874 (57) 1.00 (reference) 125% RDA 1,511 (53) 0.97 (0.68-1.38) 1569 (16) 0.63 (0.36-1.11)

150 < 표 6-3> 에서보는바와같이전반적으로 30~64 세의연령에서는 65세이상의노인연령에비하여영양섭취수준과사망위험상대비가더큰양상을보였다. 이는노인에서보다는젊은연령에서의영양불량이사망위험에더큰영향을미치는것으로볼수있다. 표에서제시하지는않았지만지방에너지비가적정수준보다낮거나높은군에서사망위험의차이는볼수없었다. 표 6-3 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 30~64 세및 65 세이상 영양섭취수준 대상자수 ( 사망자수 ) 30~64 세 65 세이상 상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1,654 (15) 1.00 (reference) 149 (20) 1.00 (reference) 2분위 1,621 (34) 2.00 (1.09-3.68) 156 (22) 1.07 (0.58-1.96) 3분위 1,543 (24) 1.34 (0.70-2.58) 247 (36) 1.20 (0.69-2.09) 4분위 1,453 (28) 1.61 (0.85-3.04) 329 (54) 1.33 (0.79-2.23) 5분위 1,226 (53) 2.87 (1.59-5.18) 563 (146) 1.77 (1.10-2.85) INQ<1 영양소수 0~1 1,202 (9) 1.00 (reference) 95 (13) 1.00 (reference) 2~4 2,113 (35) 1.98 (0.95-4.14) 248 (40) 1.45 (0.76-2.75) 5~6 1,386 (34) 2.40 (1.14-5.04) 196 (27) 1.14 (0.58-2.24) 7~8 1,513 (26) 1.71 (0.80-3.67) 345 (55) 1.53 (0.82-2.85) 9+ 1,283 (50) 3.13 (1.51-6.46) 560 (143) 1.93 (1.07-1.87) 에너지섭취수준 RDA<75% 2,365 (77) 1.52 (1.09-2.13) 538 (141) 1.57 (1.21-2.04) 75% RDA<125% 3,832 (63) 1.00 (reference) 708 (98) 1.00 (reference) 125% RDA 1,300 (14) 0.83 (0.47-1.49) 198 (39) 1.24 (0.85-1.81) 단백질섭취수준 RDA<75% 1,668 (60) 1.35 (0.94-1.95) 700 (168) 1.30 (0.98-1.72) 75% RDA<125% 2,985 (61) 1.00 (reference) 508 (74) 1.00 (reference) 125% RDA 2,844 (33) 0.81 (0.53-1.24) 236 (36) 0.95 (0.64-1.43)

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 151 조사당시당뇨병치료자와분석변수결측치를제외한 7,856명에대한분석 (Model Ⅰ) 과여기에중증만성질환자를제외한후 6,855명에대하여기저건강수준, 사회경제적위치, 임상적위험요인, 건강행태를보정한후의 MAR(10) 과 INQ<1 이하인영양소의수로영양섭취수준과사망과의관련성을살펴보았다 ( 표 6-4 참조 ). 그결과, 다른요인을보정한결과에비하여사회경제적계층변수를보정한후에사망의상대위험비감소폭이크기는하지만여전히영양섭취수준과사망위험의상대비의높은양상은유지되었다. 기저건강수준 (Model Ⅱ), 사회경제적위치 (Model Ⅲ), 임상적위험요인 (Model Ⅳ), 건강행태요인 (Model Ⅴ) 등을보정한후에도영양섭취수준이하위 20% 인군의사망위험이통계적으로유의하게높았다. 그러나모든요인을보정한후 (Model Ⅱ) 에는영양섭취수준이낮은군에서사망위험이높기는하였지만통계적으로유의하지않았다.

152 표 6-4 영양섭취수준에따른사망위험의차이 : 사회경제적계층, 임상적위험요인, 건강행태보정 영양섭취수준 Model Ⅰ Model Ⅱ Model Ⅲ 상대비 (95% CI) 상대비 (95% CI) 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2분위 1.82 (1.13-2.93) 1.70 (1.02-2.86) 1.64 (0.98-2.76) 3분위 1.70 (1.05-2.74) 1.53 (0.90-2.59) 1.48 (0.87-2.51) 4분위 1.75 (1.11-2.77) 1.47 (0.89-2.43) 1.40 (0.84-2.32) 5분위 2.53 (1.65-3.88) 2.12 (1.33-3.39) 1.88 (1.17-3.02) INQ<1 영양소수 0~1 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2~4 2.19 (1.28-3.75) 1.99 (1.12-3.52) 1.99 (1.12-3.54) 5~6 1.92 (1.10-3.36) 1.62 (0.89-2.95) 1.60 (0.88-2.92) 7~8 2.02 (1.18-3.48) 1.67 (0.93-2.99) 1.60 (0.89-2.89) 9+ 2.71 (1.62-4.51) 2.27 (1.32-3.89) 2.06 (1.19-3.57) Model Ⅳ Mode Ⅴ Model Ⅵ 상대비 (95% CI) 상대비 (95% CI) 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2분위 1.62 (0.96-2.72) 1.75 (1.04 2.94) 1.58 (0.94-2.67) 3분위 1.46 (0.86-2.47) 1.64 (0.96-2.80) 1.45 (0.85-2.48) 4분위 1.34 (0.81-2.24) 1.41 (0.85-2.35) 1.24 (0.74-2.06) 5분위 1.91 (1.19-3.07) 1.95 (1.22-3.13) 1.56 (0.96-2.52) INQ<1 영양소수 0~1 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2~4 1.79 (1.01-3.17) 1.96 (1.10-3.49) 1.74 (0.98-3.10) 5~6 1.37 (0.75-2.50) 1.59 (0.87-2.90) 1.28 (0.69-2.35) 7~8 1.51 (0.84-2.72) 1.61 (0.90-2.90) 1.36 (0.75-2.46) 9+ 1.94 (1.12-3.35) 2.10 (1.22-3.63) 1.65 (0.95-2.88) 주 : 조사당시당뇨병치료자제외 Model Ⅰ: 연도, 연령, 연령제곱보정모형 (N=7,856명 ) Model Ⅱ: 기저건강수준보정모형 (( 중증만정질환자제외, N=6,855명 ) Model Ⅲ: 사회경제적위치 ( 교육, 소득, 결혼상태 ) 보정모형 Model Ⅳ: 임상적위험요인 ( 혈압, 총콜레스테롤, 혈당, BMI) 보정모형 Model Ⅴ: 건강행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동 ) 보정모형 Model Ⅵ: Model Ⅰ~ Model Ⅴ의모든요인보정모형

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 153 영양섭취수준과주요질병으로인한사망과의연관성을파악하기위해서해당질환의유병자를분석대상자에서제외하고, 조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱 ) 을보정한후주요질환사망원인별사망위험도를상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. 즉, 암사망을결과변수로하는경우에는암유병자를제외하였으며, 심혈관계질환사망을결과변수로하는경우에는심혈관계질환유병자를제외하였다. < 표 6-5> 와같이분석결과, 해당질환자를제외하였을때암사망은 MAR(10) 이나 INQ<1 인영양소수와는연관성을보이지않았다. 그러나에너지섭취수준에서는사망위험과연관성을보였다. 에너지섭취수준이 75% 미만인군에서암사망위험은 1.65배 (95% 신뢰구간 1.07~2.53), 심혈관계질환사망위험은 1.92배 (95% 신뢰구간 1.18~3.12) 높은양상을보였다. 표에서제시하지는않았지만허혈성심질환사망, 뇌혈관질환사망, 당뇨질환사망에서도영양섭취수준은사망위험과통계적으로유의한관련성을보이지않았다. 또한지방에너지비에따라주요심혈관계질환및당뇨사망위험에유의한양상은볼수없었다.

154 표 6-5 영양섭취수준과암사망및심혈관계질환사망위험의관련성 영양섭취수준 대상자수 ( 사망자수 ) 암사망 (N=8,891) 상대비 (95% CI) 심혈관계질환사망 (N=8,619) 대상자수 ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1,796 (10) 1.00 (reference) 1,777 ( 9) 1.00 (reference) 2분위 1,772 (17) 1.58 (0.72-3.46) 1,735 ( 8) 0.88 (0.34-2.29) 3분위 1,779 (17) 1.41 (0.64-3.08) 1,738 (11) 0.97 (0.40-2.35) 4분위 1,772 (20) 1.44 (0.67-3.10) 1,707 (14) 0.94 (0.40-2.19) 5분위 1,772 (39) 1.99 (0.97-4.09) 1,668 (37) 1.51 (0.71-3.20) INQ<1 영양소수 0~1 1,293 ( 8) 1.00 (reference) 1,275 ( 5) 1.00 (reference) 2~4 2,349 (22) 1.38 (0.61-3.12) 2,302 (12) 1.25 (0.43-3.58) 5~6 1,577 (13) 1.00 (0.41-2.43) 1,533 (13) 1.59 (0.56-4.49) 7~8 1,850 (22) 1.39 (0.62-3.16) 1,776 (12) 1.11 (0.38-3.20) 9+ 1,822 (38) 1.63 (0.74-3.57) 1,733 (37) 1.89 (0.72-4.91) 에너지섭취수준 RDA<75% 2,878 (51) 1.65 (1.07-2.53) 2,758 (43) 1.92 (1.18-3.12) 75% RDA<125% 4,520 (37) 1.00 (reference) 4,398 (27) 1.00 (reference) 125% RDA 1,493 (15) 1.40 (0.77-2.55) 1,463 ( 9) 1.07 (0.50-2.29) 단백질섭취수준 RDA<75% 2,347 (52) 1.47 (0.93-2.33) 2,220 (46) 1.61 (0.95-2.72) 75% RDA<125% 3,474 (31) 1.00 (reference) 3,373 (21) 1.00 (reference) 125% RDA 3,070 (20) 0.98 (0.56-1.72) 3,026 (12) 0.96 (0.47-1.97) 주 : 해당질환보유자제외 2. 영양섭취수준과질병사건발생과의관련성 연구에따라다소차이는있으나식이습관과식사의질등영양적위험요인은사망과만성질환의위험성을증가시킨다는연구결과들이많은코호트연구에서제시되고있다. 심혈관계질환이과일과야채의섭취와유의적인관계에있다고보고한바있으며, 고혈압과식사와의관련성연구에서는독립적으로는과일과야채섭취의증가가, 복합적으로는저지방식이가혈압을낮추는데

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 155 효과가있다고평가된바있다. 또한리놀렌산, 생선, EHA, DHA, 과일, 야채와칼륨등은심혈관계질환의위험을감소시키고, 미리스트산, 팔미트산, 트랜스지방, 높은염분섭취등은위험도를증가시키는것으로보고되었다 (WHO, 2003). 아직까지우리나라에서영양섭취, 식사의질과질병과의연관성을코호트연구를통해제시한경우는드물다. 국내에서는식사의질과관상동맥질환의발생위험을살펴본연구에서연령, 체질량지수, 흡연상태를통제한뒤관상동맥질환발생의위험도는식사의질 (DQI) 점수가높아질수록감소하는경향을보였다 ( 오경원등, 2003). 염분의섭취는혈압과의관련성은연구에따라상이한결과들을제시하고있는데, 염분섭취량의변이에따라각개인의혈압반응은다양하다. 고혈압환자의식이관련위험요인을분석한국내연구에서는에너지섭취가증가할수록고혈압의위험도가높아지며, 생선, 육류, 소금, 채소등의섭취량이높을수록혈압이높은경향을띄었다. 채소섭취량의경우외국의연구와는상반된결과를보였는데이는우리나라사람들이채소를섭취할때생채소보다는김치나나물로섭취하여소금섭취량이높아지기때문으로보고있다 ( 손숙미, 2006). < 표 6-6>, < 표 6-7> 은조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ), 중증만성질환보유개수를보정한후, 영양섭취수준과주요심혈관계질환, 암, 뇌혈관질환발생의관련성을분석한결과를보여준다. 영양섭취수준이양호한 MAR(10) 1분위군에비하여영양섭취수준이낮은 5분위군에서심혈관계질환의발생이통계적으로높은양상을보였다. MAR(10) 수준이 1분위에속한경우에비하여최하위인군에서심혈관계질환의발생위험은 1.27배 (95% 신뢰구간 : 1.03~1.58) 높았고, 에너지섭취수준이적정한군에비하여권장량의 75% 미만인군에서심혈관계질환은 1.31배 (95% 신뢰구간 : 1.13~1.51), 암은 1.38배 (95% 신뢰구간 : 1.10~1.75), 뇌혈관질환은 1.35배 (95% 신뢰구간 : 1.02~1.79) 높은양상을보였다. 즉, 해당질환을앓고있는사람을제외한대상자에서에너지섭취수준이열악한집단에서심혈관계질환, 암, 뇌혈관질환의발생위험이유의하게높은것으로밝혀졌다.

156 표 6-6 영양섭취수준과주요질병사건발생의관련성 : 심혈관계질환및암 심혈관계질환 (N=8,619) 암 (N=8,891) 영양섭취수준 대상자수 ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) 대상자수 ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1771 (141) 1.00 (reference) 1796 ( 19) 1.00 (reference) 2분위 1735 (134) 0.95 (0.75-1.21) 1772 ( 31) 1.18 (0.79-1.77) 3분위 1738 (148) 0.97 (0.77-1.22) 1779 ( 29) 1.40 (0.95-2.06) 4분위 1707 (178) 1.08 (0.86-1.35) 1772 ( 32) 1.21 (0.82-1.79) 5분위 1668 (240) 1.27 (1.03-1.58) 1772 ( 48) 1.42 (0.98-2.06) INQ<1 영양소수 0~1 1275 ( 97) 1.00 (reference) 1293 ( 15) 1.00 (reference) 2~4 2302 (195) 1.06 (0.83-1.35) 2349 ( 37) 1.10 (0.72-1.68) 5~6 1533 (131) 1.00 (0.77-1.30) 1577 ( 25) 1.26 (0.81-1.96) 7~8 1776 (176) 1.05 (0.82-1.35) 1850 ( 39) 1.26 (0.83-1.92) 9+ 1733 (242) 1.26 (0.99-1.61) 1822 ( 43) 1.24 (0.81-1.88) 에너지섭취수준 RDA<75% 2758 (337) 1.31 (1.13-1.51) 2878 ( 63) 1.38 (1.10-1.75) 75% RDA<125% 4398 (382) 1.00 (reference) 4520 ( 75) 1.00 (reference) 125% RDA 1463 (122) 1.06 (0.87-1.30) 1493 ( 21) 1.09 (0.78-1.53) 단백질섭취수준 RDA<75% 2220 (308) 1.31 (1.11-1.54) 2347 ( 64) 1.22 (0.94-1.57) 75% RDA<125% 3373 (283) 1.00 (reference) 3474 ( 57) 1.00 (reference) 125% RDA 3026 (250) 1.18 (0.99-1.40) 3070 ( 38) 0.99 (0.75-1.32) 주 : 해당질환보유자제외

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 157 표 6-7 영양섭취수준과주요질병사건발생의관련성 : 뇌혈관질환 영양섭취수준 대상자수 (N=8,844) 발생자수 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1,799 ( 24) 1.00 (reference) 2분위 1,765 ( 29) 1.12 (0.65-1.92) 3분위 1,776 ( 44) 1.39 (0.84-2.28) 4분위 1,761 ( 48) 1.23 (0.75-2.02) 5분위 1,743 ( 83) 1.51 (0.95-2.41) INQ<1 영양소수 0~1 1,294 ( 14) 1.00 (reference) 2~4 2,349 ( 50) 1.63 (0.90-2.96) 5~6 1,564 ( 33) 1.40 (0.75-2.61) 7~8 1,836 ( 52) 1.52 (0.84-2.75) 9+ 1,801 ( 79) 1.63 (0.91-2.92) 에너지섭취수준 RDA<75% 2,854 (100) 1.35 (1.02-1.79) 75% RDA<125% 4,501 ( 97) 1.00 (reference) 125% RDA 1,489 ( 31) 1.18 (0.79-1.77) 단백질섭취수준 RDA<75% 2,317 (103) 1.31 (0.96-1.77) 75% RDA<125% 3,458 ( 72) 1.00 (reference) 125% RDA 3,069 ( 53) 1.25 (0.88-1.79) 주 : 해당질환보유자제외

158 제 2 절영양및식이요인과의료이용의관련성 이연구에서는영양섭취수준에따라입원의료이용에차이가있는가를파악하기위해서입원경험유무, 입원비용, 입원기간을결과변수로하여분석하였다. 기저건강상태가좋지않은중증만성질환보유자를제외한총 7,574명의자료가분석에사용되었으며이들중 2,375명이입원경험이있었다. 1. 영양섭취수준에따른입원경험의차이 < 표 6-8> 과같이전반적으로영양섭취수준이낮은군에서입원위험이 1.2 배정도통계적으로유의하게높은양상을보였다. 영양섭취수준 MAR(10) 이상위 20% 인군에비하여하위 20%, 하위 40% 인군에서입원위험은각각 1.27 배 (95% 신뢰구간 : 1.11~1.44), 1.15배 (95% 신뢰구간 : 1.01~1.31) 로유의하게높아지는양상이었다. < 표 6-9> 에서보는바와같이특히 65세이상의노인에서는 30세이상연령자에비하여영양섭취수준이낮은군에서입원위험이더욱높은양상을보였다. 65세이상노인에서는영양섭취수준 MAR(10) 이상위 20% 인군에비하여하위 20%, 하위 40% 인군에서각각입원위험은 1.68배 (95% 신뢰구간 : 1.21~ 2.34), 1.42배 (95% 신뢰구간 : 1.00~2.01) 로높아지는양상이었다. INQ<1 인영양소수가많은군및에너지섭취가낮은군에서도입원위험이높은양상을보였다. < 표 6-10> 에서보는바와같이영양섭취수준과입원위험의상대비는기저건강수준, 사회경제적수준, 임상적위험요인, 건강행태등을보정한후에도영양섭취수준이좋은군에비하여영양섭취수준이하위 20% 인군의입원위험이통계적으로유의하게높은양상이유지되었으며, 모든요인을보정한후에도영양섭취수준이낮은군에서입원위험이높은양상을보였다.

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 159 우리나라노인인구에서영양위험도가높은인구비율이높다는기존의연구 ( 김화영등, 2005; 이윤나등, 2006) 에비추어이들의높은입원위험가능성으로인하여질병부담이초래됨을시사하는것이다. 이러한연구결과를토대로영양이취약한인구에대한적극적인영양수준향상대책을통해서의료비를절감시켜야할것이다. 표 6-8 영양섭취수준에따른입원경험위험의차이, 30 세이상 영양섭취수준 대상자수 (N=7,574) 입원자수 입원의료이용상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1,579 421 1.00 (reference) 2분위 1,553 440 1.07 (0.94-1.23) 3분위 1,532 457 1.07 (0.93-1.22) 4분위 1,489 495 1.15 (1.01-1.31) 5분위 1,421 562 1.27 (1.11-1.44) INQ<1 영양소수 0~1 1,144 311 1.00 (reference) 2~4 2,044 560 0.98 (0.85-1.12) 5~6 1,348 412 1.06 (0.91-1.23) 7~8 1,565 510 1.07 (0.93-1.24) 9+ 1,473 582 1.22 (1.06-1.41) 에너지섭취수준 RDA<75% 2,379 874 1.21 (1.11-1.33) 75% RDA<125% 3,889 1151 1.00 (reference) 125% RDA 1,306 350 0.94 (0.84-1.06) 단백질섭취수준 RDA<75% 1,905 744 1.15 (1.04-1.27) 75% RDA<125% 2,978 906 1.00 (reference) 125% RDA 2,691 725 0.98 (0.89-1.08) 주 : 기저건강수준보정 ( 중증만정질환자제외 )

160 표 6-9 영양섭취수준에따른입원경험위험의차이, 65 세이상 영양섭취수준 대상자수 (N=1016) 입원자수 입원의료이용상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 112 44 1.00 (reference) 2분위 116 57 1.32 (0.89-1.96) 3분위 175 89 1.38 (0.96-1.98) 4분위 231 119 1.42 (1.00-2.01) 5분위 382 216 1.68 (1.21-2.34) INQ<1 영양소수 0~1 79 29 1.00 (reference) 2~4 175 84 1.32 (0.87-2.02) 5~6 138 66 1.29 (0.83-2.00) 7~8 238 125 1.54 (1.03-2.32) 9+ 386 221 1.74 (1.18-2.58) 에너지섭취수준 RDA<75% 358 211 1.39 (1.16-1.67) 75% RDA<125% 508 246 1.00 (reference) 125% RDA 150 68 1.00 (0.76-1.31) 단백질섭취수준 RDA<75% 477 267 1.16 (0.96-1.41) 75% RDA<125% 373 184 1.00 (reference) 125% RDA 166 74 0.88 (0.67-1.16) 주 : 기저건강수준보정 ( 중증만정질환자제외 )

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 161 표 6-10 영양섭취수준에따른입원경험위험의차이 : 사회경제적계층, 임상적위험요인, 건강행태보정 영양섭취수준 Model Ⅰ Model Ⅱ Model Ⅲ 상대비 (95% CI) 상대비 (95% CI) 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2분위 1.10 (0.96-1.27) 1.10 (0.95-1.26) 1.10 (0.96-1.27) 3분위 1.08 (0.94-1.24) 1.08 (0.93-1.24) 1.07 (0.93-1.24) 4분위 1.15 (1.00-1.32) 1.13 (0.99-1.30) 1.15 (1.00-1.32) 5분위 1.28 (1.12-1.47) 1.25 (1.09-1.44) 1.27 (1.11-1.46) INQ<1 영양소수 0~1 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2~4 0.98 0.85-1.14 0.98 0.85-1.13 0.98 0.85-1.14 5~6 1.07 0.92-1.25 1.06 0.91-1.24 1.07 0.91-1.24 7~8 1.06 0.91-1.23 1.04 0.89-1.21 1.05 0.91-1.23 9+ 1.20 1.03-1.40 1.18 1.01-1.37 1.20 1.03-1.39 영양섭취수준 Model Ⅳ 상대비 (95% CI) Model Ⅴ 상대비 (95% CI) MAR(10) 1분위 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2분위 1.10 (0.96-1.27) 1.10 (0.95-1.26) 3분위 1.09 (0.94-1.25) 1.08 (0.94-1.25) 4분위 1.14 (0.99-1.31) 1.14 (0.99-1.31) 5분위 1.25 (1.09-1.44) 1.23 (1.07-1.42) INQ<1 영양소수 0~1 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2~4 0.99 0.85-1.14 0.99 0.85-1.14 5~6 1.06 0.91-1.24 1.06 0.90-1.24 7~8 1.06 0.91-1.23 1.05 0.90-1.22 9+ 1.18 1.01-1.37 1.16 1.00-1.36 주 : Model Ⅰ : 기저건강수준보정 ( 중증만정질환자제외 ) Model Ⅱ : Model Ⅰ + 사회경제적위치 ( 교육, 소득, 결혼상태 ) 보정모형 Model Ⅲ : Model Ⅰ + 생물학적요인 ( 혈압, 총콜레스테롤, 혈당, BMI) 보정모형 Model Ⅳ : Model Ⅰ + 건강행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동 ) 보정모형 Model Ⅴ : Model Ⅰ + Model Ⅱ + Model Ⅲ + Model Ⅳ 의모든요인보정모형

162 2. 영양섭취수준에따른입원비용의차이입원비용의경우, 연도별인플레이션을고려하기위하여소비자물가지수를고려하였다. 즉, 2000년도를 100으로한소비자물가지수를각연도의입원비용에곱한다음, 개인별로비용을합하였다. 입원비용을결과변수로한분석의경우, 우선조사연도, 성, 연령 (5세구간 ) 을보정한평균입원비용 (ANCOVA 분석 ) 을제시하였다. 사회경제적위치에따른입원비용의차이에대한통계적검정은입원비용의분포특성으로인하여 ANCOVA 분석결과를활용하지않고 ( 입원비용은 70% 정도가 0의값을가지며, 입원경험이있는군의입원비용은오른쪽으로치우친분포를이룸 ), 영양섭취수준에따른입원비용에서의차이를통계검정하기위하여분석방법 ( 제2장 4절 ) 에서제시한바와같이콕스회귀분석을시도하였다. < 표 6-11> 과같이영양섭취수준에따라입원비용에서차이를보였다. MAR(10) 상위 20% 에속한군을기준으로하위 20% 에속한영양섭취수준이열악한군의평균입원비용은 38% 높아지는양상이었고, 이는통계적으로도유의하였다 (P=0.0005). INQ<1 인영양소수가많은군, 에너지섭취수준과단백질섭취수준이낮은군에서입원비용은영양섭취가양호한 1분위속한사람에비하여각각 21%, 27%, 18% 높은양상이었고, 이는모두통계적으로유의하였다. < 표 6-12> 는 65세이상의노인에서는영양섭취수준에따른입원비용의관련성을보여주는데노인에서는 30세이상에서보다더욱큰차이를나타냈다. 상위 20% 에속한군을기준으로하위 20에속한영양섭취수준이열악한군의입원비용은 61% 높은양상이었고, 이는통계적으로도유의하였다 (P=0.0006). INQ<1 인영양소수가많은군, 에너지섭취수준이낮은군에서도입원비용은영양섭취가양호한 1분위군에비하여각각 17%, 31% 높은양상이었고, 이는모두통계적으로유의하였다. 이와같이통계적으로유의한관련성은사회경제적계층변수, 임상적위험요인, 건강행태요인과모든요인을보정한후에도영양섭취수준이낮은군에서영양섭취가양호한군에비하여입원비용이통계적으로유의하게높은양상

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 163 이유지되었다 ( 표 6-13 참조 ). 표 6-11 영양섭취수준에따른입원비용의차이, 30 세이상 영양섭취수준 대상자수 (N=6,855) 입원자수 평균입원비용 ( 원 ) MAR(10) 1분위 1,417 376 885,889 reference 2분위 1,409 404 1,003,973 0.029 3분위 1,383 410 954,335 0.067 4분위 1,355 446 1,083,453 0.015 5분위 1,291 518 1,225,421 0.0005 INQ<1 영양소수 1분위 1,030 282 985,283 reference 2분위 1,850 509 939,632 0.693 3분위 1,224 377 1,101,860 0.069 4분위 1,411 454 996,727 0.180 5분위 1,340 532 1,191,734 0.017 에너지섭취수준 RDA<75% 2,167 801 1,212,981 <.0001 75% RDA<125% 3,515 1037 956,855 reference 125% RDA 1,173 316 1,009,740 0.395 단백질섭취수준 RDA<75% 1,734 677 1,169,388 0.038 75% RDA<125% 2,698 814 995,177 reference 125% RDA 2,423 663 986,262 0.735 주 : 기저건강수준보정 ( 중증만정질환자제외 ) P 값

164 표 6-12 영양섭취수준에따른입원비용의차이, 65 세이상 영양섭취수준 MAR(10) 대상자수 (N=895) 입원자수 평균입원비용 ( 원 ) 1 분위 95 36 1,095,001 reference 2분위 103 53 1,765,413 0.005 3분위 147 78 1,326,584 0.009 4분위 203 105 1,737,877 0.006 5분위 347 199 1,760,020 0.0006 INQ<1 영양소수 1 분위 66 23 1,401,711 reference 2분위 156 78 1,589,027 0.022 3분위 121 60 1,435,350 0.022 4분위 203 109 1,841,387 0.006 5분위 349 201 1,642,637 0.002 에너지섭취수준 RDA<75% 322 192 1,828,879 0.001 75% RDA<125% 445 219 1,395,899 reference 125% RDA 128 60 1,907,177 0.87 단백질섭취수준 RDA<75% 428 239 1,664,276 0.593 75% RDA<125% 323 166 1,634,646 reference 125% RDA 144 66 1,514,380 0.106 주 : 중증만성질환보유자제외 P 값

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 165 표 6-13 영양섭취수준에따른입원비용의차이 영양섭취수준 Model Ⅰ (P 값 ) Model Ⅱ (P 값 ) Model Ⅲ (P 값 ) Model Ⅳ (P 값 ) MAR(10) 1분위 reference reference reference reference 2분위 0.036 0.026 0.033 0.033 3분위 0.082 0.068 0.057 0.057 4분위 0.026 0.014 0.018 0.024 5분위 0.002 0.0006 0.002 0.002 INQ<1 영양소수 1분위 reference reference reference reference 2분위 0.764 0.681 0.647 0.659 3분위 0.092 0.069 0.077 0.086 4분위 0.279 0.168 0.179 0.222 5분위 0.045 0.019 0.030 0.036 에너지섭취수준 RDA<75% <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 75% RDA<125% reference reference reference reference 125% RDA 0.423 0.364 0.345 0.325 단백질섭취수준 RDA<75% 0.076 0.050 0.066 0.102 75% RDA<125% reference reference reference reference 125% RDA 0.848 0.651 0.674 0.635 주 : 중증만성질환보유자제외 Model Ⅰ : 사회경제적위치 ( 교육, 소득, 결혼상태 ) 보정모형 Model Ⅱ : 생물학적요인 ( 혈압, 총콜레스테롤, 혈당, BMI) 보정모형 Model Ⅲ : 건강행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동 ) 보정모형 Model Ⅳ : Model Ⅰ + Model Ⅱ + Model Ⅲ 의모든요인보정모형

166 3. 영양섭취수준에따른입원기간의차이 < 표 6-14> 와같이영양섭취수준에따라입원기간에서도차이를보였다. MAR(10) 상위 20% 에속한군을기준으로하위 20에속한영양섭취수준이열악한군의입원기간은 66% 높은양상이었고, 이는통계적으로도유의한양상이었다. INQ<1 인영양소수가많은군, 에너지섭취수준과단백질섭취수준이낮은군에서도입원비용은각각 32%, 24%, 29% 높은양상이었고, 이는모두통계적으로유의하였다. 표 6-14 영양섭취수준에따른입원기간의차이, 30 세이상 영양섭취수준 대상자수 (N=6,855) 입원자수 평균입원일수 ( 일 ) MAR(10) 1분위 1,417 376 9.6 reference 2분위 1,409 404 10.9 0.024 3분위 1,383 410 9.6 0.048 4분위 1,355 446 11.0 0.007 5분위 1,291 518 15.9 0.0002 INQ<1 영양소수 1분위 1,030 282 10.7 reference 2분위 1,850 509 10.6 0.521 3분위 1,224 377 10.7 0.038 4분위 1,411 454 11.9 0.097 5분위 1,340 532 14.1 <.0001 에너지섭취수준 RDA<75% 2,167 801 13.4 <.0001 75% RDA<125% 3,515 1,037 10.8 reference 125% RDA 1,173 316 12.0 0.377 단백질섭취수준 RDA<75% 1,734 677 13.8 0.033 75% RDA<125% 2,698 814 10.7 reference 125% RDA 2,423 663 11.0 0.597 P 값

영양및식이요인과건강및의료이용의관련성 167 < 표 6-15> 와같이 65세이상의노인에서는영양섭취수준에따라입원기간에서더욱큰차이가나타났다. MAR(10) 상위 20% 에속한군을기준으로하위 20 에속한영양섭취수준이열악한군의평균입원기간은 129% 높은양상이었고, 이는통계적으로도유의한양상을보였다. INQ<1 인영양소수가많은군, 에너지섭취수준이낮은군에서도입원비용은영양섭취가양호한 1분위에속한군에비하여각각 46%, 26% 높은양상이었고, 이는모두통계적으로유의하였다. 표 6-15 영양섭취수준에따른입원기간의차이, 65 세이상 영양섭취수준 대상자수 (N=895) 입원자수 평균입원일수 ( 일 ) MAR(10) 1분위 95 36 10.9 reference 2분위 103 53 21.1 0.003 3분위 147 78 10.3 0.005 4분위 203 105 16.3 0.003 5분위 347 199 25.0 0.0002 INQ<1 영양소수 1분위 66 23 12.3 reference 2분위 156 78 18.9 0.012 3분위 121 60 14.5 0.010 4분위 203 109 26.9 0.003 5분위 349 201 18.0 0.0007 에너지섭취수준 RDA<75% 322 192 20.7 0.001 75% RDA<125% 445 219 16.4 reference 125% RDA 128 60 24.4 0.867 단백질섭취수준 RDA<75% 428 239 20.6 0.518 75% RDA<125% 323 166 18.4 reference 125% RDA 144 66 16.3 0.069 P 값

168 이와같은영양섭취수준과입원기간간의통계적유의한관련성은사회경제적계층변수, 임상적위험요인, 건강행태요인과모든요인을보정한후에도유지되어영양섭취수준이낮은군에서입원기간이통계적으로유의하게높은양상을보였다 ( 표 6-16 참조 ). 표 6-16 영양섭취수준에따른입원기간의차이 영양섭취수준 Model Ⅰ (P 값 ) Model Ⅱ (P 값 ) Model Ⅲ (P 값 ) Model Ⅳ (P 값 ) MAR(10) 1분위 reference reference reference reference 2분위 0.031 0.021 0.026 0.029 3분위 0.066 0.051 0.042 0.048 4분위 0.015 0.007 0.009 0.015 5분위 0.002 0.0003 0.0008 0.0014 INQ<1 영양소수 1분위 reference reference reference reference 2분위 0.615 0.517 0.488 0.526 3분위 0.057 0.042 0.045 0.058 4분위 0.180 0.093 0.104 0.155 5분위 0.033 0.0114 0.0205 0.0272 에너지섭취수준 RDA<75% <.0001 <.0001 <.0001 <.0001 75% RDA<125% reference reference reference reference 125% RDA 0.414 0.353 0.335 0.328 단백질섭취수준 RDA<75% 0.070 0.045 0.058 0.096 75% RDA<125% reference reference reference reference 125% RDA 0.724 0.521 0.567 0.555 주 : 중증만성질환보유자제외 Model Ⅰ : 사회경제적위치 ( 교육, 소득, 결혼상태 ) 보정모형 Model Ⅱ : 생물학적요인 ( 혈압, 총콜레스테롤, 혈당, BMI) 보정모형 Model Ⅲ : 건강행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동 ) 보정모형 Model Ⅳ : Model Ⅰ + Model Ⅱ + Model Ⅲ 의모든요인보정모형

제 7 장임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 제 1 절임상적위험요인과사망및주요질병발생의관련성 1. 대사증후군과심혈관계질환및당뇨의관련성대사증후군 (metabolic syndrome) 은심혈관계질환, 당뇨병등의질환에대사성위험요인이개인에게집중되어있는상태로각요인들이개별적으로존재할때보다더욱위험을높인다고알려져있다. 1980년대말 Reaven(1988) 은고인슐린혈증, 고혈압, 저 HDL 콜레스테롤, 고중성지방과같은요인들이한개인에게서군집되는현상을증후군 X(syndrome X) 이라는개념으로명명한바있는데, 현재는대사증후군으로불리고있다. 대사증후군이제안된이후, 대사증후군과심혈관계질환, 당뇨병등과의관련성에대한많은전향적연구들이수행되었고, 최근에는대사증후군과심혈관계질환, 당뇨병의관련성을다룬리뷰연구도제시되었다 (Ford, 2005; Galassi 등, 2006). 그러나기존연구들을종합한 Ford(2005) 의연구는대사증후군과총사망, 심혈관계질환사망, 심혈관계질환발생과의관련성은여전히확립되었다고할수는없다고보고있다. 추적조사연구를통하여대사증후군과심혈관계질환의관계를밝힌연구들은모두미국과유럽을대상으로한연구로서아시아지역을대상으로한연구는아직보고되지않았다. 또한일부연구를제외하고는전체인구집단을대표할수있는표본에서대사증후군과건강결과와의관련성을연구한경우는드물며, 표본수의제한으로소수의연구를제외하고는남녀로나누어분석한경우도많지않다. 본연구에서는우리나라를대표할수있는표본에서대사증후군과심혈관계질환, 당뇨와의관련성을분석하고자하였다. 당초 30세이상대상자 10,437명중에서임신중인경우 44명, 교육수준과소득수준변수에누락이있는 290명, 보건의식행태조사에참여하지않은 477명,

170 혈압측정을하지않은 350명, LDL 콜레스테롤정보에누락이있는 199명, 허리둘레, 맥박수, 혈당정보에누락이있는 109명을제외한 8,968명의자료가활용되었다. 이는당초주민등록번호가있었던 30세이상 10,437명의 85.9% 에해당하며, 보건의식행태조사와건강검진을동시에참여한대상자 9,960명을기준으로할경우 90.0% 에해당한다. LDL 콜레스테롤은 Friedewald formula 에따라총콜레스테롤, HLD 콜레스테롤, 중성지방수치에의하여계산하였다. 특정원인으로인한사망및입원을주요질병사건 (major disease event) 발생으로정의하였다. 전체심혈관계질환 (I00-I99), 허혈성뇌혈관질환 (I63, I67.8), 출혈성뇌혈관질환 (I61), 허혈성심질환 (I20-I25), 당뇨 (E10-E14) 가결과변수로사용되었다. 8,968명의연구대상자중에서 427명의사망자가있었는데, 결과변수에사용된질환으로인한입원경험이없으면서다른원인으로사망한경우, 추적개시부터사망시까지의기간을생존기간으로하였다. 결과변수로삼은특정질환입원경험이있는사람은첫입원시까지의기간을생존기간으로하였다. 콕스회귀분석방법을이용하여조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 대사증후군과각종질환발생과의관련성을상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. 대사증후군의기준은허리둘레를 IOTF에서제시한아시아인기준 ( 남성 90cm 초과, 여성 80cm 초과 ) 을적용하였을경우 (IOTF, 2000) 와 NCEP-ATP Ⅲ(Expert Panel, 2001) 에서제시된 ( 서구인기준 ) 기준 ( 남성 102cm 초과, 여성 88cm 초과 ) 의두가지를다제시하였다. 기저건강상태는국민건강영양조사만성질환조사표에의하여파악된당뇨, 뇌혈관질환, 허혈성심질환여부와함께국민건강영양조사상의당뇨병 ( 혈당 ) 치료여부정보, 건강검진조사에따른당뇨 ( 혈당치가 126mg/ dl이상인경우 ) 정보가모두사용되었다. 가족력은국민건강영양조사의검진보충조사표의가족력정보를활용하여가족 ( 부모, 형제자매, 친조부모, 외조부모 ) 중 50세이전에고혈압이나뇌졸중 ( 중풍 ), 협심증 / 심근경색 / 심부전등의심질환, 당뇨병을앓은경우가족력이있는것으로하였다. 전체남녀대상자를합친결과와함께남녀로나누분석한결과는 < 표 7-1> 같다. 허리둘레기준을 IOTF 기준으로할경우대사증후군유병률은전체

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 171 8,968명중 2,560명으로 28.5% 를차지하였다 ( 남성 25.3%, 여성 31.3%). 허리기준을 NCEP-ATP Ⅲ 기준으로할경우의대사증후군유병률은 20.7%( 남성 17.8%, 여성 23.2%) 이었다. 조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 대사증후군은심혈관계질환, 허혈성뇌혈관질환, 허혈성심질환, 당뇨와통계적으로유의한관련성을보였다. 하지만출혈성뇌혈관질환과는관련성은명확하지않았다. 이양상은허리둘레기준을 IOTF 기준으로할때나 NCEP-ATP Ⅲ 기준으로할때나마찬가지였다. 허리둘레를 IOTF 기준으로하였을때, 대사증후군을가진군이전체심혈관계질환발생위험은 1.28배 (95% 신뢰구간 : 1.12~1.46), 허혈성뇌혈관질환발생위험은 1.58배 (95% 신뢰구간 : 1.12~2.24), 허혈성심질환발생위험은 1.77배 (95% 신뢰구간 : 1.30~2.43), 당뇨발생위험은 3.40배 (95% 신뢰구간 : 2.56~4.53) 높았다. 성별로나누어대사증후군과주요질병사건발생과의관련성을분석한결과, 심혈관계질환의경우남성에비하여여성에서의관련성의크기가더큰것으로나타났지만, 다른질환들에서는이와같은양상은나타나지않았다. 허혈성심질환의경우오히려남성에서의상대비크기가여성에비하여더큰양상을보였다. 남성의경우대사증후군의허혈성심질환발생위험은 1.85배 (95% 신뢰구간 : 1.20~2.85) 로통계적으로높았지만, 여성의경우 1.40배 (95% 신뢰구간 : 0.89~2.19) 에머물렀다. 한편다른질환에비하여당뇨에서보다큰상대비를보이는것은기존외국연구결과 (Ford, 2005) 와비슷한양상이었다.

172 표 7-1 대사증후군유무에따른심혈관계질환, 출혈성뇌혈관질환, 허혈성뇌혈관질환, 허혈성심질환, 당뇨의관련성 구분 대사증후군유무 허리둘레, IOTF 기준 허리둘레, NCEP-ATP Ⅲ 기준 N ( 사건수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사건수 ) 상대비 (95% CI) 전체심혈관계질환 전체 없음 6,408 (592) 1.00 (reference) 7,108 (681) 1.00 (reference) 있음 2,560 (375) 1.28 (1.12-1.46) 1,860 (286) 1.27 (1.10-1.46) 남성 없음 3,053 (331) 1.00 (reference) 3,360 (371) 1.00 (reference) 있음 1,035 (136) 1.17 (0.96-1.43) 728 (96) 1.13 (0.90-1.42) 여성 없음 3,355 (261) 1.00 (reference) 3,748 (310) 1.00 (reference) 있음 1,525 (239) 1.36 (1.13-1.65) 1,132 (190) 1.36 (1.12-1.64) 허혈성뇌혈관질환 전체 없음 6,408 (68) 1.00 (reference) 7,108 (82) 1.00 (reference) 있음 2,560 (70) 1.58 (1.12-2.24) 1,860 (56) 1.55 (1.09-2.20) 남성 없음 3,053 (39) 1.00 (reference) 3,360 (45) 1.00 (reference) 있음 1,035 (24) 1.67 (1.00-2.78) 728 (18) 1.65 (0.96-2.86) 여성 없음 3,355 (29) 1.00 (reference) 3,748 (37) 1.00 (reference) 있음 1,525 (46) 1.49 (0.93-2.39) 1,132 (38) 1.48 (0.93-2.34) 출혈성뇌혈관질환 전체 없음 6,408 (26) 1.00 (reference) 7,108 (27) 1.00 (reference) 있음 2,560 (9) 0.56 (0.26-1.22) 1,860 (8) 0.71 (0.32-1.60) 남성 없음 3,053 (13) 1.00 (reference) 3,360 (13) 1.00 (reference) 있음 1,035 (2) 0.41 (0.09-1.84) 728 (2) 0.65 (0.15-2.88) 여성 없음 3,355 (13) 1.00 (reference) 3,748 (14) 1.00 (reference) 있음 1,525 (7) 0.65 (0.25-1.67) 1,132 (6) 0.77 (0.29-2.06) 허혈성심질환전체 없음 6,408 (86) 1.00 (reference) 7,108 (106) 1.00 (reference) 있음 2,560 (84) 1.77 (1.30-2.43) 1,860 (64) 1.61 (1.16-2.22) 남성 없음 3,053 (52) 1.00 (reference) 3,360 (63) 1.00 (reference) 있음 1,035 (35) 1.85 (1.20-2.85) 728 (24) 1.61 (1.00-2.58) 여성 없음 3,355 (34) 1.00 (reference) 3,748 (43) 1.00 (reference) 있음 1,525 (49) 1.40 (0.89-2.19) 1,132 (40) 1.36 (0.87-2.11)

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 173 표 7-1 계속 구분 대사증후군유무 허리둘레, IOTF 기준 허리둘레, NCEP-ATP Ⅲ 기준 N ( 사건수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사건수 ) 상대비 (95% CI) 당뇨전체 없음 6,408 (79) 1.00 (reference) 7,108 (98) 1.00 (reference) 있음 2,560 (136) 3.40 (2.56-4.53) 1,860 (117) 3.56 (2.69-4.70) 남성 없음 3,053 (50) 1.00 (reference) 3,360 (57) 1.00 (reference) 있음 1,035 (58) 3.29 (2.25-4.80) 728 (51) 3.98 (2.73-5.82) 여성 없음 3,355 (29) 1.00 (reference) 3,748 (41) 1.00 (reference) 있음 1,525 (78) 3.40 (2.18-5.31) 1,132 (66) 2.99 (1.99-4.50) 대사증후군과심혈관계질환및당뇨의관련성이기저건강상태와심혈관계질환등에영향을주는다른요인들, 즉, 흡연, LDL 콜레스테롤, 음주, 심박수, 가족력, 사회경제적위치변수등을보정한후에도여전히통계적으로유의한지가매우중요하다 (Ford, 2005). < 표 7-2> 는조사연도, 성, 연령을보정한모형에여러가지교란변수를추가적으로보정하였을때, 대사증후군여부에따른질병사건발생위험상대비의변화를보여준다. 출혈성뇌혈관질환의경우, 대사증후군여부와의관련성이통계적으로유의하지않았기때문에교란변수를보정한분석결과는제시하지않았다. 기저건강상태를보정하였을때, 대사증후군과주요질병사건발생과의관련성크기 ( 상대비 ) 는감소하는양상이었지만, 여전히통계적으로유의하였다. 특히전체심혈관계질환, 허혈성뇌혈관질환, 허혈성심질환, 당뇨모두에서다른교란변수를보정하였을때보다기저건강상태를보정하였을때상대비감소폭이상대적으로컸다. 예를들면당뇨사건발생의경우, 당초상대비인 3.40배 ( 허리둘레 IOTF 기준 ) 에서 1.67배로감소하였는데, 이는상대비의 72% 가감소한것이다.

174 표 7-2 대사증후군과질병사건발생과의관련성 : 교란변수의영향 구분허리둘레, IOTF 기준 허리둘레, NCEP-ATP Ⅲ 기준 전체심혈관계질환기저건강상태 (DM/CVA/IHD) 보정 1.23 (1.07-1.41) 1.19 (1.02-1.39) 흡연, LDL 콜레스테롤보정 1.27 (1.11-1.45) 1.25 (1.09-1.45) 교육, 소득보정 1.28 (1.12-1.46) 1.27 (1.10-1.46) 음주, 맥박수보정 1.25 (1.10-1.43) 1.24 (1.07-1.43) 가족력 (DM/CVA/IHD) 보정 1.27 (1.11-1.45) 1.25 (1.08-1.44) 모든요인보정 1.18 (1.03-1.36) 1.14 (0.98-1.33) 허혈성뇌혈관질환기저건강상태 (DM/CVA/IHD) 보정 1.41 (0.98-2.02) 1.34 (0.92-1.95) 흡연, LDL 콜레스테롤보정 1.51 (1.06-2.14) 1.49 (1.05-2.12) 교육, 소득보정 1.58 (1.11-2.23) 1.53 (1.07-2.18) 음주, 맥박수보정 1.53 (1.08-2.16) 1.51 (1.06-2.15) 가족력 (DM/CVA/IHD) 보정 1.57 (1.11-2.23) 1.55 (1.09-2.20) 모든요인보정 1.31 (0.91-1.90) 1.27 (0.87-1.85) 허혈성심질환기저건강상태 (DM/CVA/IHD) 보정 1.64 (1.18-2.28) 1.42 (1.01-2.00) 흡연, LDL 콜레스테롤보정 1.72 (1.26-2.36) 1.56 (1.13-2.16) 교육, 소득보정 1.78 (1.30-2.43) 1.60 (1.16-2.21) 음주, 맥박수보정 1.76 (1.28-2.41) 1.58 (1.14-2.18) 가족력 (DM/CVA/IHD) 보정 1.74 (1.28-2.39) 1.56 (1.13-2.16) 모든요인보정 1.62 (1.16-2.25) 1.38 (0.97-1.94) 당뇨기저건강상태 (DM/CVA/IHD) 보정 1.67 (1.22-2.27) 1.65 (1.22-2.23) 흡연, LDL 콜레스테롤보정 3.32 (2.49-4.44) 3.49 (2.63-4.61) 교육, 소득보정 3.45 (2.59-4.59) 3.63 (2.75-4.80) 음주, 맥박수보정 3.31 (2.48-4.41) 3.47 (2.62-4.58) 가족력 (DM/CVA/IHD) 보정 3.31 (2.49-4.41) 3.45 (2.61-4.55) 모든요인보정 1.64 (1.19-2.26) 1.61 (1.18-2.21)

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 175 기저건강상태, 흡연과 LDL 콜레스테롤, 교육과소득수준, 음주행태와맥박수, 가족력을모두보정하였을때, 대사증후군에따른질병사건발생위험상대비는여전히통계적으로유의한양상을나타냈다. 허리둘레를 IOTF 기준으로하였을경우, 대사증후군에서의전체심혈관계질환발생위험은 1.18배 (95% 신뢰구간 : 1.03~1.36) 높았고, 허혈성심질환의발생위험은 1.62배 (95% 신뢰구간 : 1.16~2.25) 높았으며, 당뇨발생위험은 1.64배 (95% 신뢰구간 : 1.19~2.26) 높았다. 하지만허혈성뇌혈관질환의상대비는통계적으로유의하지않았다. 허리둘레기준을 NCEP-ATP Ⅲ로할경우, 모든요인을보정하였을때당뇨를제외하고전체심혈관계질환, 허혈성뇌혈관질환, 허혈성심질환에서의발생위험상대비가통계적으로유의하지않았다. 이와같은분석결과를볼때, 외국의다수연구결과에서밝혀졌듯이우리나라에서도대사증후군은주요심혈관계질환 ( 특히허혈성뇌혈관질환과허혈성심질환 ) 과당뇨의발생과관련성이있다는결론을도출할수있다. 2. 심혈관계위험요인과사망및심혈관계질환의관련성혈압, 혈중콜레스테롤, 당뇨, 비만, 흡연은식이와함께여섯개의확립된주요관상동맥질환위험요인 (established major coronary risk factors) 으로알려져있다 (Stamler, 2005). 이연구에서는이들요인과전체사망, 심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환의관련성을분석하였다. 당초 30세이상대상자 10,437명중임신중인사람 44명, 결핵, 암, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 만성간질환, 만성신장질환, 치매를가지고있는 961명, 흡연행태, 혈압, 혈중총콜레스테롤, 혈당, 당화혈색소, 체질량지수, 분당맥박수중에서어느한변수의누락이있는 1,108명의자료를제외한 8,324명의자료가분석에활용되었다. 특정원인으로인한사망및입원을주요질병사건 (major disease event) 발생으로정의하였는데, 전체사망, 전체심혈관계질환 (I00-I99), 뇌혈관질환 (I60-69), 허혈성심질환 (I20-I25) 을결과변수로하였다.

176 < 표 7-3> 은주요관상동맥질환위험요인에따른대상자수와사망, 질병발생자수를나타낸다. 고혈압수준에대한분류기준은 2003년에개정된 JNC-7 보고서기준에따라정상, 고혈압전단계, 1단계고혈압, 2단계고혈압으로분류하였다 (Chobanian 등, 2003). 고혈압치료를받고있는사람은별도로분류하였다. 그결과, 전체대상자중에서고혈압치료를받고있는대상자는 507명으로 6.1%, 1단계, 2단계고혈압환자는각각 1,253명과 518명으로각각 15.1%, 6.2% 를차지하여, 고혈압치료자를포함할경우, 30세이상연령의 273% 가고혈압유병자였다. 총콜레스테롤은 200mg / dl미만, 200~239 mg / dl, 240mg / dl이상의세군으로나누었는데, 각각전체대상자의 63.1%, 27.8%, 9.1% 를차지하였다. 분석에서는총콜레스테롤과함께혈중중성지방, 혈중 HDL 콜레스테롤, 혈중 LDL 콜레스테롤이포함되었다. 혈중중성지방은 150mg / dl미만 ( 전체대상자의 67.3%), 150-199 mg / dl ( 전체대상자의 17.6%), 200mg / dl이상 ( 전체대상자의 15.1%) 으로나누었고, 혈중 HDL 콜레스테롤은남성의경우 40mg / dl이상, 여성의경우 50 mg / dl이상을정상으로 ( 전체대상자의 56.2%) 분류하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 Friedewald formula 에따라계산하여 130mg / dl미만 ( 전체대상자의 69.5%), 130~159 mg / dl ( 전체대상자의 21.6%), 160mg / dl이상 ( 전체대상자의 8.8%) 으로분류하였다.

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 177 표 7-3 심혈관계위험요인에따른대상자수와사망, 질병발생자수 심혈관계위험요인 대상자수 (N=8,324) 사망자수 (N=339) 심혈관계질환 (N=810) 질병사건발생자수 뇌혈관질환 (N=208) 허혈성심질환 (N=129) 고혈압수준정상 3,107 51 171 21 19 고혈압전단계 2,939 109 247 59 45 1단계고혈압 1,253 85 161 47 23 2단계고혈압 518 56 98 39 16 고혈압치료자 507 38 133 42 26 혈중총콜레스테롤 ( mg / dl ) 200 미만 5,255 203 450 106 55 200~239 2,311 97 266 66 57 240 이상 758 39 94 36 17 혈당 ( mg / dl ) 110 미만 6,659 221 602 142 89 110~125 903 53 106 27 15 126 이상 545 37 54 20 11 혈당치료자 217 28 48 19 14 체질량지수 (kg/m 2 ) 18.5 미만 318 53 50 14 7 18.5~22.9 3,466 166 319 84 50 23.0~24.9 2,084 55 184 48 25 25.0~29.9 1,628 47 171 44 31 30.0 이상 828 18 86 18 16 흡연피운적없음 4,923 125 433 102 58 끊었다 784 51 98 25 18 가끔피운다 153 8 16 4 2 매일 1갑미만피움 1,111 77 138 41 28 매일 1갑이상피움 1,353 78 125 36 23

178 혈당과당화혈색소 (HbA1c) 도분석에포함되었다. 공복혈당장애의기준을낮추자는움직임도있고 (ADA Expert Committee, 2003), 우리나라의연구에서도 110mg / dl보다낮은수준의공복혈당수준에서도심혈관질환위험이높아진다는보고도있지만 (Kim 등, 2003; 류승호, 2005), 이연구에서사용한공복혈당기준은 1997년미국당뇨병학회 (ADA Expert Committee, 1997) 와 1999년세계보건기구 (WHO, 1999) 에서제시한기준 ( 정상 : 110mg / dl미만, 공복혈당장애 : 110mg / dl이상 126mg / dl미만, 당뇨 : 126mg / dl이상 ) 으로하였다. 전체대상자중에서정상범위의공복혈당을가진대상자는 80.0% 이었고, 공복혈당장애자는 10.8%, 당뇨혈당범위의대상자는 6.5%, 혈당치료자는 2.6% 이었다. 당화혈색소는 5.0% 미만 ( 전체대상자의 27.2%), 5.0~5.9%( 전체대상자의 42.2%), 6.0~ 6.9%(25.8%), 7% 이상 (2.2%) 의군으로나누었다. 체지방과잉을의미하는측정하는체질량지수 (BMI) 는세계보건기구에서비만지표로권고하고있는데, 1997년세계보건기구에서제시한비만과과체중기준 (WHO, 1997) 과아시아인에서는 WHO 기준보다낮은체질량지수수준에서비만으로인한심혈관계질환위험이높아진다는근거를토대로진단기준의개정필요성이대두되어 (IOTF, 2000), 아시아인에서체질량지수 18.5 미만을저체중, 18.5~23 은정상, 23~27.5 는과체중, 27.5 이상을고위험군 ( 비만 ) 으로보는새로운기준 (WHO Expert Consultation, 2004) 을고려하여본연구에서는 18.5 미만, 18.5~23, 23~25, 25~30, 30 이상의다섯군으로체질량지수를구분하였다. 또한체질량지수, 허리둘레, 허리-엉덩이비에따른사망및질병발생의양상을보기위하여이들을조사연도, 성별로각각 5분위로구분한후, 가장낮은분위를기준으로사망및질병발생위험도를분석하였다. 조사연도, 성과연령을보정한후, 혈압과사망및주요심혈관계질환과의관련성은 < 표 7-4> 에제시하였다. 정상혈압자를기준으로할때, 고혈압환자에서사망및심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환상대비는통계적으로유의하였다. 정상혈압을기준으로 2단계고혈압환자의사망위험은 1.97배 (95% 신뢰구간 : 1.33~2.91) 높은양상이었다. 고혈압과뇌혈관질환과의관련성의크기가가장커서 1단계고혈압환자의뇌혈관질환위험은 2.51배 (95% 신뢰구간 :

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 179 1.49~4.24) 이었고, 2단계고혈압환자의뇌혈관질환위험은 4.35배 (95% 신뢰구간 : 2.53~7.49) 에이르렀다. 이와같은양상은수축기혈압과확장기혈압모두에서비슷한양상이었다. 한편고혈압치료자의경우, 심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환발생의위험은통계적으로유의하였지만, 사망위험상대비는통계적으로유의하지않았다. 표 7-4 혈압에따른사망및질병사건발생의상대비 혈압 사망 심혈관계질환 뇌혈관질환 허혈성심질환 고혈압수준정상 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 고혈압전단계 1.26 (0.90-1.76) 1.26 (1.03-1.54) 1.90 (1.15-3.13) 1.64 (0.95-2.82) 1단계고혈압 1.67 (1.17-2.38) 1.70 (1.36-2.13) 2.51 (1.49-4.24) 1.47 (0.79-2.74) 2단계고혈압 1.97 (1.33-2.91) 2.35 (1.81-3.05) 4.35 (2.53-7.49) 2.08 (1.05-4.13) 고혈압치료자 1.48 (0.96-2.28) 3.44 (2.69-4.39) 4.09 (2.38-7.03) 3.47 (1.87-6.47) 수축기혈압정상 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 고혈압전단계 1.26 (0.92-1.73) 1.39 (1.16-1.68) 1.57 (1.01-2.45) 1.56 (0.95-2.57) 1단계고혈압 1.65 (1.16-2.35) 1.66 (1.31-2.10) 2.07 (1.27-3.37) 1.36 (0.73-2.53) 2단계고혈압 2.08 (1.41-3.05) 2.47 (1.87-3.26) 3.73 (2.25-6.19) 1.85 (0.92-3.75) 고혈압치료자 1.47 (0.96-2.23) 3.48 (2.74-4.41) 3.38 (2.07-5.51) 3.23 (1.79-5.82) 확장기혈압정상 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 고혈압전단계 1.21 (0.92-1.57) 1.21 (1.01-1.45) 1.21 (0.84-1.75) 1.68 (1.09-2.61) 1단계고혈압 1.53 (1.10-2.13) 1.59 (1.28-1.98) 1.99 (1.32-3.00) 1.35 (0.74-2.49) 2단계고혈압 2.02 (1.31-3.13) 2.01 (1.48-2.73) 2.42 (1.38-4.24) 2.12 (0.99-4.55) 고혈압치료자 1.22 (0.85-1.76) 2.87 (2.32-3.56) 2.38 (1.61-3.54) 3.00 (1.80-4.99)

180 혈중콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤은허혈성심질환의주요위험요인으로, 이들콜레스테롤과허혈성심질환의위험은양의상관관계를갖는다 (Law와 Rodgers, 2005). 혈중콜레스테롤과허혈성심질환의직선적관련성에대해서는이웃중국은물론 (Chen 등, 1991), 우리나라에서도연구된바있다 (Jee 등, 1999). 하지만혈중콜레스테롤과총사망의관련성은조금다른양상을보이는것으로알려져있는데, 혈중콜레스테롤이관상동맥질환사망과는직선적관련성을갖지만, 폐암등비혈관질환사망과는반대의양상을가지며 (Davey Smith 등, 1992), 특히낮은수준의콜레스테롤수준에서는뇌혈관질환등에있어서오히려높은사망률이보고되어있다. 그결과혈중콜레스테롤과총사망률의관계는 U형을보이는것으로보고되고있다 (Jacobs 등, 1992; Iribarren 등, 1996). 본연구에서도혈중지질수준과전체사망과의관련성은분명한양상을보여주지않았다. 오히려혈중총콜레스테롤과사망과의관련성은 U자형의양상을보였다 ( 표 7-5 참조 ). 연구결과, 혈중지질과허혈성심질환의관련성은비교적뚜렷하였는데, 혈중총콜레스테롤, 혈중중성지방, 혈중 LDL 콜레스테롤에서통계적으로유의한관련성이관찰되었다. 하지만관련성의양상은직선적이지는않은양상이었고, 혈중 HDL 콜레스테롤과의관련성은발견되지않았다. 외국연구에따르면, 혈중콜레스테롤과허혈성심질환의관련성의크기는연령이증가함에따라작아지고 (Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, 2005). 노인에서는관련성이분명하지않은것으로알려져있다. 이분석에서는노인연령층이포함되어혈중지질과허혈성심질환의관련성이직선적이지않을가능성이있다.

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 181 표 7-5 혈중지질수준에따른사망및질병사건발생의상대비 혈중지질수준사망심혈관계질환뇌혈관질환허혈성심질환 혈중총콜레스테롤 ( mg / dl ) 200 미만 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 200~239 0.87 (0.68-1.11) 1.17 (1.00-1.36) 1.04 (0.77-1.42) 1.92 (1.32-2.79) 240 이상 1.05 (0.74-1.49) 1.17 (0.94-1.47) 1.47 (1.00-2.15) 1.64 (0.94-2.85) 혈중중성지방 ( mg / dl ) 150 미만 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 150~199 1.19 (0.91-1.55) 1.10 (0.92-1.31) 1.18 (0.84-1.66) 1.75 (1.16-2.63) 200 이상 1.23 (0.92-1.64) 1.16 (0.96-1.40) 1.40 (0.98-1.99) 1.74 (1.11-2.72) 혈중 HDL 콜레스테롤 ( mg / dl ) 남성 40 이상, 여성 50 이상 남성 40 미만, 여성 50 미만 혈중 LDL 콜레스테롤 ( mg / dl ) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 0.87 (0.69-1.10) 1.01 (0.87-1.17) 1.09 (0.81-1.45) 1.04 (0.72-1.51) 130 미만 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 130~159 0.87 (0.67-1.13) 1.19 (1.01-1.40) 1.24 (0.90-1.71) 2.07 (1.43-3.01) 160 이상 1.00 (0.70-1.42) 1.15 (0.92-1.44) 1.59 (1.09-2.32) 1.37 (0.78-2.43) 당뇨병은망막, 신경, 신장등에서의미세혈관질환을유발하는것으로알려져있다. 한편, 다수의연구에서당뇨는뇌졸중이나허혈성심질환과같은대혈관질환의사망과발생위험을높이는것으로보고되어있지만, 미세혈관질환에서의당뇨병의역할에대한근거보다는약하다고할수있다. 당화혈색소는 2~3 개월이전의평균혈당수준을나타내는것으로알려져있다 (Ko 등, 1998a, 1998b). Khaw 등 (2004) 은당뇨환자가아닌군에서도당화혈색소가심혈관질환의발생과사망에영향을준다는분석결과를토대로, 당화혈색소와심혈관질환의원인적관련성을입증하기위한임상시험의필요성을강조하였다.

182 < 표 7-6> 에나타난바와같이조사연도, 성, 연령보정후, 혈당치료자의사망위험과심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환발생위험은통계적으로높은양상을나타내었다. 공복혈당 110mg / dl를기준으로하였을때, 혈당치료자의사망위험은 2.34배 (95% 신뢰구간 : 1.57~3.49) 높았고, 허혈성심질환발생위험은 2.89배 (95% 신뢰구간 : 1.63~5.13) 높았다. 하지만혈당치료자를제외하였을때, 공복혈당 126mg / dl이상군의사망및질병발생위험상대비는통계적으로유의하지않은양상이었다. 이와같은양상은당화혈색소에서도마찬가지로, 혈당치료자를제외하였을때, 당화혈색소에따른사망및질병발생위험상대비는통계적으로유의하지않았다. 표 7-6 혈당과당화혈색소에따른사망및질병사건발생의상대비 혈당및당화혈색소 혈당 ( mg / dl ) 사망심혈관계질환뇌혈관질환허혈성심질환 110 미만 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 110~125 1.23 (0.91-1.66) 1.10 (0.90-1.36) 1.03 (0.68-1.56) 0.93 (0.54-1.62) 126 이상 1.38 (0.97-1.96) 0.88 (0.66-1.16) 1.17 (0.73-1.88) 1.08 (0.58-2.02) 혈당치료자 2.34 (1.57-3.49) 1.78 (1.32-2.39) 1.96 (1.21-3.17) 2.89 (1.63-5.13) 당화혈색소 (HbA1c, %) 5.0 미만 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 5.0~5.9 1.19 (0.91-1.56) 1.15 (0.97-1.38) 1.29 (0.89-1.85) 1.92 (1.19-3.10) 6.0~6.9 1.73 (1.17-2.56) 1.23 (0.95-1.60) 1.60 (0.96-2.68) 1.35 (0.67-2.75) 7.0 이상 1.31 (0.63-2.73) 1.32 (0.84-2.07) 1.92 (0.88-4.17) 0.47 (0.06-3.53) 혈당치료자 2.69 (1.73-4.18) 2.01 (1.45-2.78) 2.48 (1.43-4.30) 4.33 (2.17-8.63)

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 183 전세계적인비만유행에따라비만의건강영향을다룬연구들이외국은물론우리나라에서도공무원교직원의료보험건강검진자료를이용한연구를중심으로다수의연구가이루어지고있으며, 여러연구에서비만지표로서체질량지수와전체사망위험과의관계는 U 형을갖는것으로보고되어있다 (Jee 등, 2005, 2006; Park 등, 2006; Song과 Sung, 2001; Song 등, 2004). 한편, 저체중에서발견되는높은사망위험은기저건강수준의영향과흡연의영향때문으로생각되고있다 (Willett 등, 1999). 또한원인질병에따라체질량지수와사망및질병발생과의관련성은다른양상을보이는것으로알려져있는데, 암이나허혈성심질환의위험은체질량지수와직선적인관련성을보이고 (Adams 등, 2006; Jee 등, 2006), 호흡기질환은반대의양상을보이는것으로알려져있다 (Jee 등, 2006). 허혈성뇌혈관질환은체질량지수와직선적관련성을보이지만, 출혈성뇌혈관질환은 J형의모습을띠는것으로보고되었다 (Song 등, 2004). 당뇨, 담석, 고혈압등과같은질환에서는직선적관련성이보고되었다 (Willett 등, 1999). 비만의기준과관련하여가장낮은사망률을보이는체질량지수에대한연구도이루어졌는데같은아시아권인구를대상으로한연구에서도서로다른결과를보이고있다 (Gu 등, 2006; Jee 등, 2006). 체질량지수와사망및질병발생과의관련성상대비는연령에따라감소하는것으로알려져있고, 노인에서는체질량지수보다는허리둘레가보다적절한비만지표로사용될수있다는보고도있다 (Willett 등, 1999). 최근 INTERHEART Study에서는체질량지수보다는허리-엉덩이둘레가심근경색의위험을잘예측하는것으로나타났다 (Yusuf 등, 2005). 본연구에서는체질량지수뿐만아니라허리둘레, 허리-엉덩이비에따른사망위험과심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환발생위험의차이를분석하였다. < 표 7-7> 에제시한바와같이체질량지수, 허리둘레, 허리-엉덩이비와사망과의관계는 U형 ( 체질량지수 ) 또는역비례 ( 체질량지수 5분위와허리둘레 5분위 ) 의관계를보였다. 체질량지수가 18.5~22.9 를기준으로할때 23.0~24.9 에서사망위험은 0.69배 (95% 신뢰구간 : 0.51~0.94) 로사망위험이유의하게낮은양상을보였다.

184 표 7-7 비만지표에따른사망및질병사건발생의상대비 비만지표 사망 심혈관계질환 뇌혈관질환 허혈성심질환 체질량지수 (kg/m 2 ) 18.5 미만 1.74 (1.27-2.39) 1.36 (1.00-1.84) 1.25 (0.70-2.22) 0.92 (0.41-2.05) 18.5~22.9 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 23.0~24.9 0.69 (0.51-0.94) 0.99 (0.83-1.19) 0.99 (0.69-1.42) 0.94 (0.58-1.53) 25.0~29.9 0.72 (0.52-1.00) 1.17 (0.97-1.40) 1.11 (0.77-1.60) 1.44 (0.91-2.26) 30.0 이상 0.63 (0.39-1.03) 1.19 (0.93-1.51) 0.88 (0.53-1.48) 1.62 (0.91-2.87) 체질량지수 5분위 1분위 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2분위 0.78 (0.59-1.04) 1.07 (0.86-1.34) 1.00 (0.65-1.54) 1.00 (0.58-1.72) 3분위 0.43 (0.29-0.62) 1.08 (0.87-1.36) 0.94 (0.60-1.47) 0.81 (0.45-1.48) 4분위 0.62 (0.45-0.86) 1.17 (0.94-1.46) 1.25 (0.83-1.89) 1.03 (0.60-1.79) 5분위 0.49 (0.34-0.70) 1.18 (0.95-1.47) 0.92 (0.59-1.44) 1.52 (0.91-2.55) 허리둘레 5분위 1분위 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2분위 0.85 (0.61-1.17) 0.95 (0.75-1.20) 1.16 (0.71-1.90) 1.08 (0.55-2.11) 3분위 0.76 (0.54-1.06) 1.12 (0.89-1.40) 1.17 (0.73-1.90) 1.84 (1.01-3.35) 4분위 0.68 (0.48-0.95) 1.05 (0.84-1.32) 1.16 (0.72-1.88) 1.47 (0.79-2.73) 5분위 0.75 (0.54-1.04) 1.24 (1.00-1.54) 1.31 (0.83-2.07) 1.90 (1.06-3.41) 허리-엉덩이비 5분위 1분위 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 2분위 0.93 (0.63-1.36) 1.08 (0.84-1.38) 1.00 (0.52-1.93) 1.88 (0.94-3.75) 3분위 1.01 (0.71-1.44) 1.05 (0.82-1.34) 1.64 (0.92-2.93) 1.30 (0.63-2.65) 4분위 0.77 (0.53-1.11) 1.23 (0.97-1.56) 1.68 (0.96-2.96) 2.05 (1.06-3.96) 5분위 1.00 (0.71-1.40) 1.19 (0.94-1.51) 1.80 (1.04-3.11) 1.40 (0.71-2.76) 분석결과, 비만지표와심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환의질병발생 위험은통계적으로유의한관련성을갖는경우가제시되었다. 허리둘레 1 분위를

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 185 기준으로허리둘레 5 분위의허혈성심질환발생위험은 1.90 배 (95% 신뢰구간 : 1.06~3.41) 높은양상이었고, 허리 - 엉덩이둘레 1 분위를기준으로 4 분위에서허혈 성심질환발생위험은 2.05 배 (95% 신뢰구간 1.06~3.96) 로유의하게높았다. 표 7-8 심혈관계질환위험요인의동시보정시사망및질병발생상대비 심혈관계질환위험요인 사망심혈관계질환뇌혈관질환허혈성심질환 고혈압수준정상 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 고혈압전단계 1.36 (0.97-1.91) 1.27 (1.04-1.55) 1.94 (1.17-3.21) 1.54 (0.89-2.67) 1단계고혈압 1.89 (1.32-2.70) 1.73 (1.38-2.18) 2.65 (1.56-4.49) 1.34 (0.72-2.52) 2단계고혈압 2.27 (1.52-3.38) 2.39 (1.83-3.12) 4.56 (2.63-7.90) 1.83 (0.91-3.67) 고혈압치료자 1.84 (1.18-2.87) 3.47 (2.69-4.49) 4.45 (2.55-7.76) 2.90 (1.53-5.50) 혈중총콜레스테롤 ( mg / dl ) 200 미만 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 200~239 0.89 (0.69-1.14) 1.12 (0.96-1.30) 0.97 (0.71-1.33) 1.84 (1.26-2.68) 240 이상 0.97 (0.68-1.39) 1.07 (0.85-1.34) 1.26 (0.85-1.86) 1.44 (0.82-2.52) 혈당 ( mg / dl ) 110 미만 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 110~125 1.32 (0.98-1.79) 1.04 (0.84-1.28) 0.97 (0.64-1.46) 0.82 (0.47-1.42) 126 이상 1.43 (1.01-2.04) 0.84 (0.63-1.11) 1.13 (0.70-1.81) 0.97 (0.52-1.83) 혈당치료자 2.66 (1.78-3.99) 1.54 (1.14-2.08) 1.82 (1.11-2.97) 2.50 (1.40-4.48) 체질량지수 (kg/m 2 ) 18.5 미만 1.66 (1.20-2.29) 1.43 (1.05-1.93) 1.31 (0.73-2.33) 1.00 (0.44-2.24) 18.5~22.9 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 23.0~24.9 0.67 (0.49-0.91) 0.90 (0.75-1.08) 0.91 (0.64-1.31) 0.85 (0.52-1.39) 25.0~29.9 0.63 (0.45-0.88) 0.97 (0.80-1.17) 0.91 (0.62-1.33) 1.23 (0.77-1.96) 30.0 이상 0.53 (0.32-0.88) 0.89 (0.70-1.15) 0.67 (0.39-1.14) 1.27 (0.70-2.32) 흡연피운적없음 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 끊었다 1.28 (0.87-1.88) 1.16 (0.88-1.51) 1.64 (0.97-2.78) 1.26 (0.67-2.38) 가끔피운다 1.38 (0.66-2.88) 1.15 (0.69-1.92) 1.61 (0.58-4.45) 1.06 (0.25-4.42) 매일 1갑미만 1.79 (1.28-2.50) 1.35 (1.07-1.70) 2.22 (1.45-3.41) 1.88 (1.09-3.24) 매일 1갑이상 1.92 (1.35-2.74) 1.04 (0.81-1.34) 2.14 (1.32-3.46) 1.46 (0.80-2.66)

186 이상에서검토한고혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수와함께주요심혈관계질환위험요인인흡연을동시에보정한경우, 사망과질병발생의상대비는 < 표 7-8> 과같다. 이들다섯가지요인을동시에보정하였을때, 고혈압은사망과심혈관계질환, 뇌혈관질환, 허혈성심질환과통계적으로유의한관련성을보였다. 정상혈압자를기준으로고혈압치료자의사망위험은 1.84배 (95% 신뢰구간 : 1.18~2.87), 심혈관계질환발생위험은 3.47배 (95% 신뢰구간 : 2.69~ 4.49), 뇌혈관질환발생위험은 4.45배 (95% 신뢰구간 : 2.55~7.76), 허혈성심질환발생위험은 2.90배 (95% 신뢰구간 : 1.53~5.50) 높았다. 혈중총콜레스테롤의경우, 200mg / dl미만을기준으로 200~239 mg / dl범위대상자의허혈성심질환발생위험이통계적으로높았지만, 240mg / dl이상범위대상자의경우허혈성심질환발생위험이통계적으로높지는않았다. 혈당 110mg / dl미만대상자를기준으로혈당치료자도사망및질환발생위험이모두통계적으로높은양상을보여사망위험은 2.66배 (95% 신뢰구간 : 1.78~3.99), 심혈관계질환발생위험은 1.54배 (95% 신뢰구간 : 1.14~2.08), 뇌혈관질환발생위험은 1.82배 (95% 신뢰구간 : 1.11-2.97), 허혈성심질환발생위험은 2.50배 (95% 신뢰구간 : 1.40~4.48) 높았다. 체질량지수는사망과는역비례의관련성이나타났지만, 질병발생과의관련성은뚜렷하지않은양상이었다. 체질량지수 18.5~22.9kg/m 2 을기준으로 18.5kg/m 2 미만대상자의심혈관계질환발생위험이 1.43배 (95% 신뢰구간 : 1.05~ 1.93) 높은양상을나타냈다. 흡연은다른네가지심혈관계질환위험요인을동시에보정한후에도사망과심혈관계질환발생과통계적으로유의한관련성을보였다. 특히사망과뇌혈관질환의경우용량-반응관계의양상을보였다. 하지만심혈관계질환과허혈성심질환의경우용량-반응관계가뚜렷하지않았다. 3. 비만과주요질병과의관련성 비만은다양한질환과관련성을보이지만, 특히제 2 형당뇨병, 담석증, 이상 지질혈증, 인슐린저항성, 숨가쁨, 수면무호흡과는관련성 ( 상대비 ) 의크기가 3 배

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 187 이상큰것으로알려져있다 (WHO Consultation, 2000). 상대비가 2~3배정도로비만이중등도의질병발생위험을증가시키는질환으로는관상동맥질환, 고혈압, 무릎관절염, 고요산뇨증 / 통풍으로알려져있다 (WHO Consultation, 2000). 본연구에서는이들중에서비만과심혈관계질환과의관련성은앞서분석하였고, 당뇨병사건발생 ( 당뇨병으로인한입원및사망포함 ) 및담석증과무릎관절염의입원경험 ( 사망은포함안함 ) 과비만지표와의관련성을분석하였다. 외국의많은전향적연구에서비만과비인슐린의존형당뇨병과의관련성이보고되었다 (Cassano 등, 1992; Chan 등, 1994). 일부연구에서는체질량지수와같은지표보다는복부비만지표가당뇨병발생과의관련성이더크다고보고하였다 (Chou 등, 1994; Lundgren 등 ). 비만지표와당뇨발생과의관련성에대한분석결과는 < 표 7-9> 와같다. 분석대상자는국민건강영양조사당시당뇨로의사의진단을받거나당뇨치료를받고있었던사람, 임신중이어서정확한비만지표측정이어려웠던사람을제외하고, 허리둘레, 총콜레스테롤, 혈압, 혈당, 흡연력변수에누락이없었던총 8,965명이었다. 이들중에서새롭게당뇨로입원하거나당뇨로사망한사람은 128명이었다. 체질량지수는 2004년 WHO Expert Consultation 에서제시한기준을사용하였다 (WHO Expert Consultation, 2004). 허리둘레는 IOTF와 NCEP-ATP Ⅲ의대사증후군진단기준에따라세군으로나누었다.

188 표 7-9 비만지표와당뇨발생과의관련성 비만지표 체질량지수 (kg/m 2 ) N ( 당뇨발생자수 ) 조사연도 / 성 / 연령보정시상대비 위험요인보정시상대비 18.5 미만 349 (3) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 18.5~22.9 3,757 (46) 1.85 (0.57-5.97) 1.83 (0.57-5.95) 23.0~24.9 2,203 (25) 1.77 (0.53-5.93) 1.70 (0.50-5.73) 25.0~29.9 1,776 (36) 3.13 (0.95-10.30) 2.67 (0.80-8.87) 30.0 이상 880 (18) 3.51 (1.01-12.13) 2.86 (0.81-10.06) 허리둘레 (cm) 남 90, 여 80cm 3,181 (48) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 90< 남 102, 80< 여 88 4,917 (56) 1.74 (1.07-2.81) 1.44 (0.88-2.36) 남 >102, 여 >88 867 (24) 3.69 (1.91-7.13) 2.52 (1.27-4.98) 허리 - 엉덩이비 남 0.9, 여 0.8 2,175 (25) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 0.9< 남 1.0, 0.8< 여 0.85 4,453 (54) 1.60 (0.98-2.61) 1.41 (0.86-2.31) 남 >1.0, 여 >0.85 2,337 (49) 3.59 (1.88-6.86) 2.71 (1.39-5.28) 주 : 보정한위험요인 : 고혈압수준, 혈중콜레스테롤수준, 흡연력, 음주력, 당뇨가족력 분석결과, 체질량지수, 허리둘레, 허리-엉덩이비모두당뇨발생과긴밀한관련성이있는것으로나타났다. 체질량지수 18.5kg/m 2 미만을기준으로할때, 30kg/m 2 이상의당뇨발생위험은 3.51배 (95% 신뢰구간 : 1.01~12.13) 높았다. 허리둘레의경우, 남자 90cm 이하, 여자 80cm 이하를기준으로할때, 남자 102cm 초과군과여자 88cm 초과군의당뇨발생위험은 3.69배 (95% 신뢰구간 : 1.91~7.13) 높았다. 허리-엉덩이비도비슷한양상으로남자 0.9 이하, 여자 0.8 이하를기준으로남자 1.0 초과, 여자 0.85 초과군의당뇨발생위험은 3.59배 (95% 신뢰구간 : 1.88-6.86) 높은양상을보였다. 비만과사망의관련성에서의 J 형양상과달리비만과당뇨발생의관련성은직선적인양상이었다. 한편고혈압수준, 혈중콜레스테롤수준, 흡연력, 음주력, 당뇨가족력과같

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 189 은당뇨발생에영향을미치는위험요인들을추가로보정하였을때, 상대비의감소가있었지만, 허리둘레와허리-엉덩이비지표와당뇨발생의관련성은여전히통계적으로유의한양상을보였다. 오래전부터비만은담석증의위험인자로생각되어왔다 (Friedman 등, 1966; Kern, 1983). 다른질환에비하여비만과담석증의관련성크기는매우큰것으로알려져있다 (WHO Consultation, 2000). 비만과담석증의관련성에대한근거들은대부분생리학적지식에기반한것이었지만미국 Nurse's Health Study의연구는역학적접근을통한드문연구인데비만은물론과체중에서도담석발생위험을증가시키는것으로알려져있다 (Maclure 등, 1989). 본연구에서는비만지표와체중변화정도에따른담석증입원경험의차이를분석하였다. 조사당시만성간질환을앓고있던사람을제외하고 9,653명이분석대상이었다. 이들중에서담석증 (K80) 으로입원한경험이있는사람은 77 명이었다. 분석결과, < 표 7-10> 과같이복부비만지표인허리둘레에따른담석증입원위험이통계적으로유의한양상을나타냈다. 허리둘레의경우남자 90cm 이하, 여자 80cm 이하를기준으로남자 102cm 초과, 여자 88cm 초과군의담석증입원위험은 3.16배 (95% 신뢰구간 : 1.31~7.64) 높았다. 체질량지수와허리-엉덩이비의경우에는통계적으로유의한관련성은나타나지않았다.

190 표 7-10 비만및체중변화와담석증으로인한입원경험의관련성 비만및체중변화 체질량지수 (kg/m 2 ) 대상자수 ( 담석증입원경험자수 ) 조사연도 / 성 / 연령보정시상대비 (95% CI) 23 미만 4,352 (32) 1.00 (reference) 23~27.5 4,318 (33) 1.12 (0.69-1.84) 27.5 이상 983 (12) 1.83 (0.93-3.61) 허리둘레 (cm) 남 90, 여 80cm 3,360 (22) 1.00 (reference) 90< 남 102, 80< 여 88 5,256 (38) 1.79 (0.88-3.65) 남 >102, 여 >88 1,037 (17) 3.16 (1.31-7.64) 허리 - 엉덩이비 남 0.9, 여 0.8 2,283 (14) 1.00 (reference) 0.9< 남 1.0, 0.8< 여 0.85 4,707 (31) 1.24 (0.62-2.47) 남 >1.0, 여 >0.85 2,663 (32) 1.81 (0.75-4.36) 비만은무릎관절에물리적자극을주기때문에무릎관절염의발생과진행을돕는것으로알려져있다 (WHO Consultation, 2000). 물론성 ( 여성 ) 이나연령등의변수도골관절염의중요한위험요인이기는하지만, 이들은수정이어렵다. 여러연구를통하여무릎관절염의가장중요한위험요인이면서수정가능한요인으로비만이지적되어왔다 (Cooper 등, 2000; Davis 등, 1990). 특히체중감소는무릎관절염의위험을줄일수있는것으로분석되었다 (Felson 등, 1992; Messier 등, 2005). 이연구에서는비만과체중변화지표에따른무릎관절염입원위험의차이를분석하였다. 체중변화와관련된변수 ( 체중, 허리둘레, 체중변화정도 ) 에누락이있었던사람을제외한 9,858명이분석대상이었고, 이들중에서무릎관절염 (M17) 으로입원한경험이있는사람은 77명이었다.

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 191 분석결과, < 표 7-11> 과같이비만및체중변화지표는무릎관절염입원위험, 통계적으로유의한관련성이있는것으로나타났다. 체질량지수 18.5kg/m 2 미만을기준으로할때, 27.5kg/m 2 이상의무릎관절염입원위험은 2.80배 (95% 신뢰구간 : 1.49~5.24) 높았고, 허리둘레의경우, 남자 90cm 이하, 여자 80cm 이하를기준으로할때, 남자 102cm 초과군과여자 88cm 초과군의무릎관절염입원위험은 6.39배 (95% 신뢰구간 : 2.19~18.67) 높았다. 허리-엉덩이비도비슷한양상으로남자 0.9 이하, 여자 0.8 이하를기준으로남자 1.0 초과, 여자 0.85 초과군의무릎관절염입원위험은 9.45배 (95% 신뢰구간 : 1.98~45.13) 나높은양상을나타냈다. 국민건강영양조사당시관절염여부를추가로보정하였을때, 관련성의강도는다소감소하였지만, 여전히비만지표와무릎관절염입원위험의관련성은통계적으로유의한양상을띠었다. 한편체중증가 (4kg 초과 ) 에따른무릎관절염입원위험의차이는관절염여부보정에따라통계적으로유의하지않게되었다. 표 7-11 비만및체중변화지표와무릎관절염입원경험의관련성 비만및체중변화 체질량지수 (kg/m 2 ) N 성 / 연령 / 조사연도보정 ( 입원경험자수 ) 상대비 관절염여부보정시상대비 23 미만 4,432 (24) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 23~27.5 4,415 (35) 1.40 (0.83-2.38) 1.29 (0.76-2.18) 27.5 이상 1,011 (18) 2.80 (1.49-5.24) 2.21 (1.18-4.14) 허리둘레 (cm) 남 90, 여 80cm 3,453 (8) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 90< 남 102, 80< 여 88 5,351 (40) 3.02 (1.13-8.07) 2.91 (1.09-7.78) 남 >102, 여 >88 1,054 (29) 6.39 (2.19-18.67) 5.23 (1.80-15.19) 허리 - 엉덩이비 남 0.9, 여 0.8 2,336 (2) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 0.9< 남 1.0, 0.8< 여 0.85 4,819 (24) 5.04 (1.14-22.26) 4.77 (1.08-21.10) 남 >1.0, 여 >0.85 2,703 (51) 9.45 (1.98-45.13) 7.36 (1.55-34.99)

192 4. B형간염항원, 간기능, 음주력과간암및간질환의관련성 B형간염은간암및간질환발생의주요원인으로, 전세계적으로는 20억명이감염되어 3억 6천만명이만성감염상태이고, 매년 60만명이 B형간염으로인한간질환, 간암으로사망하고있다 (Shepard 등, 2006). 우리나라에서도 15~ 54세에서질병부담이가장높은질환으로간염을제시하고있다 ( 홍재웅등, 1999). 우리나라에서만성간질환의 ⅔가만성 B형간염에의한것으로알려져있다 ( 이관식, 2005). 공무원교직원의료보험자료와의료보험입원자료를연계하여분석한 Yoo 등 (1991) 의연구에따르면, B형간염항원양상자의간암위험은간암항원, 항체음성자에비하여 5.71배 (95% 신뢰구간 : 4.59-7.10) 높은것으로나타났다. 공무원교직원의료보험건강검진자료와사망신고자료를연계한 Jee 등 (2004) 의연구에서는 B형간염항원양성자의사망위험상대비는남성의경우 24.3배 (95% 신뢰구간 : 21.9~26.9), 여성의경우 54.4배 (95% 신뢰구간 : 24.8-119.5) 이었다. AST(GOT) 와 ALT(GPT) 또한간암과간질환의표지인자로알려져있으며, 우리나라의연구에서도간질환사망과의관련성이연구된바있다 (Kim 등, 2004). 오염된음식물과물을통하여감염이되는 A형간염, 수혈에의한감염이주된감염경로인 C형간염과달리, B형간염의주된감염경로는어머니와자녀간의수직감염으로 (Lai 등, 2003; Shepard 등, 2006; 이관식, 2005), 특히우리나라와같이 B형간염항원보유율이높은국가에서는수직감염의상대적중요성이크다. B형간염은주되게어릴적폭로요인으로간암및간질환발생에있어중요하지만, 음주는성년기이후의폭로요인으로중요하다. 음주는간경화와간암의위험요인으로음주량에따른간경화및간암위험의증가가보고되어있다 (Doll 등, 1994). 우리나라에서도 B형간염항원, 간기능, 음주력과간암및간질환간의관련성을분석한연구가있지만 (Jee 등, 2004; Kim 등, 2004; Yoo 등, 1991; 안상훈등, 2001), 공무원교직원의료보험대상자이거나의료기관에방문한대상자들로대상자특성이한정되어있으며, B형간염, 간기능, 음주력등다양한요인의영향을다룬연구도제한되어있다.

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 193 본연구에서는 B형간염항원양성, 간기능, 음주력과간암및간질환의관련성을분석하였다. B형간염및간기능이상에따른간암및간질환위험의차이를다룬분석에서는당초 30세이상대상자 10,437명중에서 B형간염항원에대한정보나간기능 (AST와 ALT) 자료에누락이있었던 180명을제외한 10,257명의자료가활용되었다. 결과변수로는총사망과간암 (C22) 사망및간질환 (K70-K77) 사망, 전체입원경험, 간암, 간질환, 간경화 (K74) 발생을사용하였다. 간암, 간질환, 간경화발생의경우, 이들원인으로인한사망및입원을주요질병사건의발생으로정의하였다. 연구대상자중에서 492명의사망자가있었는데, 결과변수에사용된질환으로인한입원경험이없으면서다른원인으로사망한경우, 추적개시부터사망시까지의기간을생존기간으로하였다. 결과변수인간암과간질환입원경험이있는사람은첫입원시까지의기간을생존기간으로삼았다. 콕스회귀분석방법을이용하여조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, B형간염및간기능이상과간암및간질환사망및발생위험의관련성을상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. 분석은남녀를나누어분석하였다. B형간염항원보유여부에따른간암및간질환의사망과발생위험의차이를보면, < 표 7-12> 와같다. 남녀로나누어분석하였을때, 사망위험의차이는여성에서는두드러지지않은데반해, 남성의경우명확한사망위험의격차가나타났다. B형간염항원음성에비하여 B형간염양성인남성의총사망위험은 1.82배높았다 (95% 신뢰구간 : 1.12~2.94). 이는주로간암과간질환사망위험의차이에기인한것으로볼수있는데간암사망위험상대비는 15.37 배 (95% 신뢰구간 : 6.52~36.20) 에달하였다. 전체입원경험의경우도 B형간염항원양성남성의경우통계적으로유의하게높은상대비를보였지만, 여성의경우는그렇지않았다. 남성에서는간암, 간질환, 간경화발생의위험도가매우높아간암발생위험은 16.96배 (95% 신뢰구간 : 8.24~34.92), 간경화발생위험은 15.65배 (95% 신뢰구간 : 8.30~29.51) 높았다. 여성의경우도 B형간염항원음성자에비하여양성자에서간질환과간경화발생위험이통계적으로유의하게높은양상을보였다.

194 표 7-12 B 형간염항원에따른간암및간질환사망과발생위험의차이 구분 총사망 HBAg 음성 (N=4445) 남성 (N=4,703) HBAg 양성 (N=258) HBAg 음성 (N=5299) 여성 (N=5,554) HBAg 양성 (N=255) 사망자수 269 18 198 7 RR (95% CI) 1.00 (reference) 1.82 (1.12-2.94) 1.00 (reference) 1.25 (0.59-2.66) 간암사망 사망자수 14 9 4 0 RR (95% CI) 1.00 (reference) 15.37 (6.52-36.20) 1.00 (reference) NA 간질환사망 사망자수 16 2 1 0 RR (95% CI) 1.00 (reference) 2.81 (0.64-12.40) 1.00 (reference) NA 전체입원경험 발생자수 1,511 94 1,729 73 RR (95% CI) 1.00 (reference) 1.29 (1.04-1.59) 1.00 (reference) 0.91 (0.72-1.14) 간암발생 발생자수 19 13 7 1 RR (95% CI) 1.00 (reference) 16.96 (8.24-34.92) 1.00 (reference) 3.75 (0.46-30.83) 간질환발생 발생자수 123 27 52 7 RR (95% CI) 1.00 (reference) 4.32 (2.84-6.57) 1.00 (reference) 3.09 (1.40-6.83) 간경화발생 발생자수 24 17 6 5 RR (95% CI) 1.00 (reference) 15.65 (8.30-29.51) 1.00 (reference) 20.94 (6.29-69.69)

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 195 간기능이상여부에따른분석결과는 < 표 7-13> 및 < 표 7-14> 와같다. AST와 ALT의경우각각 30U/L, 35U/L를기준으로이상자여부를구분하였다. 분석결과, AST와 ALT 모두간암, 간질환위험과통계적으로유의한양상을보였다. 남성 AST 이상자의경우간암사망, 간질환사망, 간암발생, 간질환발생, 간경화발생에서통계적으로유의한상대비를보였다. 여성의경우, AST 이상여부에따른간암발생, 간질환발생, 간경화발생위험의차이가통계적으로유의하였다. ALT의경우도비슷하여, 남성의경우, ALT 이상여부는간암사망, 간암발생, 간질환발생, 간경화발생과통계적으로유의한관련성을보였고, 여성의경우 ALT 이상여부는간질환발생과간경화발생에서통계적으로유의한관련성을보였다. 전반적으로간질환발생에서의상대비보다간경화발생에서의상대비가큰양상이었다.

196 표 7-13 AST(Aspartate Aminotransferase) 에따른간암및간질환사망과발생위험의차이 구분 총사망 AST 30U/L (N=3311) 남성 (N=4,703) AST>30U/L (N=1392) AST 30U/L (N=4835) 여성 (N=5,554) AST>30U/L (N=719) 사망자수 174 113 161 44 RR (95% CI) 1.00 (reference) 1.17 (0.91-1.49) 1.00 (reference) 1.09 (0.78-1.52) 간암사망 사망자수 7 16 2 2 RR (95% CI) 1.00 (reference) 3.80 (1.53-9.42) 1.00 (reference) 5.91 (0.80-43.50) 간질환사망 사망자수 5 13 0 1 RR (95% CI) 1.00 (reference) 3.61 (1.28-10.14) 1.00 (reference) NA 전체입원경험 발생자수 1,702 533 1510 292 RR (95% CI) 1.00 (reference) 1.05 (0.95-1.17) 1.00 (reference) 1.06 (0.93-1.20) 간암발생 발생자수 11 21 4 4 RR (95% CI) 1.00 (reference) 3.36 (1.59-7.11) 1.00 (reference) 4.98 (1.21-20.54) 간질환발생 발생자수 54 96 42 17 RR (95% CI) 1.00 (reference) 3.41 (2.42-4.79) 1.00 (reference) 2.09 (1.17-3.73) 간경화발생 발생자수 8 33 2 9 RR (95% CI) 1.00 (reference) 6.95 (3.17-15.25) 1.00 (reference) 23.88 (4.97-114.75)

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 197 표 7-14 ALT(Alanine Aminotransferase) 에따른간암및간질환사망과발생위험의차이 구분 총사망 ALT 35U/L (N=3,041) 남성 (N=4,703) ALT>35U/L (N=1,662) ALT 35U/L (N=4,846) 여성 (N=5,554) ALT>35U/L (N=708) 사망자수 201 86 180 25 RR (95% CI) 1.00 (reference) 1.14 (0.88-1.49) 1.00 (reference) 1.01 (0.66-1.55) 간암사망 사망자수 8 15 3 1 RR (95% CI) 1.00 (reference) 4.02 (1.64-9.86) 1.00 (reference) 2.76 (0.27-28.23) 간질환사망 사망자수 8 10 1 0 RR (95% CI) 1.00 (reference) 2.23 (0.85-5.83) 1.00 (reference) NA 전체입원경험 발생자수 1,032 573 1,521 281 RR (95% CI) 1.00 (reference) 1.08 (0.97-1.20) 1.00 (reference) 1.15 (1.01-1.30) 간암발생 발생자수 13 19 5 3 RR (95% CI) 1.00 (reference) 3.31 (1.58-6.92) 1.00 (reference) 3.78 (0.87-16.47) 간질환발생 발생자수 60 90 43 16 RR (95% CI) 1.00 (reference) 2.65 (1.89-3.72) 1.00 (reference) 2.16 (1.20-3.89) 간경화발생 발생자수 12 29 5 6 RR (95% CI) 1.00 (reference) 4.46 (2.23-8.95) 1.00 (reference) 7.05 (2.07-23.98)

198 B형간염항원양성은수직감염의영향을반영하므로어릴적위험요인의폭로에해당하며, 음주력은성인기의위험요인폭로를반영한다. B형간염과음주력이간암 / 간질환발생위험에미치는영향을보기위하여 B형간염과음주력정보에누락이없는 9,747명의자료를활용하였다. 이들중에서국민건강영양조사만성질환조사표상에서의사로부터진단받은만성간질환을가지고있다고보고한 192명을제외한 9,555명이최종분석대상자이었다 (10,437 명의 91.5%). 이들중에서간암또는간질환으로사망또는입원한경험이있는사람은총 190명이었다. 음주력은 1998년도와 2001년도국민건강영양조사보건의식행태조사의음주력정보를이용하여현재음주자에대해서는음주횟수와음주량정보를통하여음주량을남녀별로, 1998년도와 2001년도별로각각음주량을 4분위로구분하였다. 표 7-15 B 형간염과음주력에따른간암 / 간질환발생위험의차이 구분 대상자수 ( 발생자수 ) 모형 Ⅰ 모형 Ⅱ B형간염 음성 9,122 (158) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 양성 433 (32) 4.65 (3.17-6.81) 4.60 (3.14-6.75) 음주력전혀안마심 2,984 (46) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 과거음주자 439 (23) 1.98 (1.16-3.37) 1.96 (1.15-3.34) 거의안마심 1,954 (19) 0.73 (0.42-1.25) 0.76 (0.44-1.31) 음주량 1분위 1,010 (10) 0.50 (0.25-1.02) 0.53 (0.261.09) 음주량 2분위 1,088 (23) 1.07 (0.62-1.83) 1.09 (0.64-1.88) 음주량 3분위 1,091 (29) 1.37 (0.83-2.27) 1.44 (0.87-2.38) 음주량 4분위 989 (40) 2.00 (1.26-3.19) 2.11 (1.33-3.35) 주 : 모형 Ⅰ: 성, 연령, 조사연도를보정한모형모형 Ⅱ: 모형 Ⅰ 에 B 형간염과음주력을동시에보정한모형 < 표 7-15> 에서보는바와같이 B 형간염과음주력은모두간암또는간질환 발생에독립적으로기여하는것으로나타났다. 즉, 간암 / 간질환발생에어릴적 폭로요인 (B 형간염 ) 과성인기폭로요인 ( 음주력 ) 이모두중요한것으로나타났

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 199 다. 성과연령, 조사연도이외에 B형간염과음주력을동시에보정하였을때 B 형간염항원양성은간암 / 간질환발생위험을 4.60배 (95% 신뢰구간 : 3.14~ 6.75) 높이는양상이었다. 음주를전혀하지않는사람을기준으로하였을때, 음주를중단한과거음주자의간암 / 간질환발생위험은 1.96배 (95% 신뢰구간 : 1.15~3.34) 높았고, 음주량 4분위의음주자의간암 / 간질환발생위험은 2.11배 (95% 신뢰구간 : 1.33~3.35) 높았다. 음주를중단한과거음주자에서의높은간암 / 간질환발생위험은 the sick quitter hypothesis 로설명할수있는데이들이이미질병위험에노출되어있다는사실을알고금주를하였거나질환으로금주를할수밖에없었기때문으로볼수있다. 제 2 절임상적위험요인과입원의료이용의관련성 건강행태에따른의료이용의차이에대한연구결과가바람직한건강행태를권장하고보급하는보건정책의경제학적근거로이용될수있듯이, 신체활동등건강행태와식이 / 영양등의요인에의하여영향을받는임상적위험요인에따른의료이용의차이도보건정책측면에서중요한함의를지닌다. 외국의여러연구에서전향적연구자료를이용하여임상적위험요인과의료이용의관련성을보고한바있다 (Daviglus 등, 1998, 2004, 2005; Hanlon 등, 1998; Schauffler 등, 1993; Yen 등, 1991). 우리나라자료를이용하여임상적위험요인과의료이용의관련성을본연구도존재한다. Jee 등 (2001) 은공무원교직원의료보험건강검진자료를이용하여혈압, 혈중콜레스테롤, 체질량지수, 요당이상여부에따른외래, 입원의료이용의차이를규명하였다. 본연구에서는생활양식에서기인하는주요임상적지표 ( 혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수 ) 에따른입원경험, 입원비용및입원기간의차이를분석하고자하였다. 1. 임상적지표에따른입원경험의차이 30 세이상연령 10,437 명대상자중에서혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체중

200 변수에누락이있는사람, 중증만성질환보유자, 교육수준과월가구소득변수에누락이있는사람을제외한총 8,090명의자료가분석에사용되었다. 이들중에서 2,553명이 1회이상입원경험이있었다. 추적기간동안사망한대상자의경우, 추적시작부터사망까지기간을생존기간으로고려하였다. < 표 7-16> 와같이정상혈압수준을가진사람을기준으로 2단계고혈압대상자의입원위험은 1.16배 (95% 신뢰구간 : 1.01~1.33) 높았다 (Model Ⅰ). 혈당이 110mg / dl미만인대상자에비하여혈당 126mg / dl이상인사람의입원위험은 1.15배 (95% 신뢰구간 : 1.00~1.33) 높은양상이었지만통계적으로는유의하지않았다. 혈중콜레스테롤과체질량지수에있어서입원위험의차이는통계적으로유의하지않았다. 표 7-16 임상적지표에따른입원경험의차이 임상적지표 대상자수 ( 입원경험자수 ) Model Ⅰ Model Ⅱ Model Ⅲ 고혈압수준정상 3,082 (826) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 고혈압전단계 2,970 (919) 0.98 (0.89-1.08) 0.97 (0.89-1.07) 0.98 (0.89-1.08) 1단계고혈압 1,365 (509) 1.05 (0.93-1.18) 1.04 (0.92-1.17) 1.04 (0.92-1.17) 2단계고혈압 673 (209) 1.16 (1.01-1.33) 1.15 (1.00-1.33) 1.15 (1.00-1.33) 혈중콜레스테롤 (mg/ dl ) 200 미만 5,088 (1537) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 200~239 2,252 (766) 1.03 (0.94-1.12) 1.03 (0.94-1.12) 1.02 (0.94-1.12) 240 이상 750 (250) 0.94 (0.82-1.07) 0.94 (0.82-1.07) 0.92 (0.80-1.06) 혈당 ( mg / dl ) 110 미만 6,640 (2021) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 110~125 918 (319) 1.03 (0.91-1.16) 1.03 (0.92-1.16) 1.03 (0.91-1.16) 126 이상 532 (213) 1.15 (1.00-1.33) 1.15 (0.99-1.32) 1.15 (0.99-1.32) 체질량지수 (kg/m 2 ) 18.5 미만 301 (115) 1.15 (0.94-1.39) 1.14 (0.94-1.39) 1.14 (0.94-1.39) 18.5~22.9 3,400 (1073) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 23.0~24.9 2,012 (602) 0.94 (0.85-1.04) 0.94 (0.85-1.04) 0.93 (0.84-1.03) 25.0~29.9 1,579 (510) 1.02 (0.92-1.14) 1.02 (0.92-1.14) 1.01 (0.90-1.12) 30.0 이상 798 (253) 1.04 (0.91-1.20) 1.04 (0.91-1.20) 1.01 (0.88-1.17) 주 : Model Ⅰ: 기본모형 ( 조사연도, 성, 연령보정모형 ) Model Ⅱ: 기본모형 + 사회경제적위치 ( 교육수준, 월가구소득 ) 보정모형 Model Ⅲ: 기본모형 + 사회경제적위치와모든임상적위험요인을보정한모형

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 201 임상적위험요인에따른입원위험상대비는사회경제적위치 ( 교육수준과월가구소득 ) 를보정한후에도별다른변화가없었다 (Model Ⅱ). 정상혈압자를기준으로 2단계고혈압환자의입원위험은 1.15배 (95% 신뢰구간 : 1.00~1.33) 높았다. 그러나다른임상적위험요인에따른입원위험의차이는통계적으로유의하지않았다. 혈당 110mg / dl미만인대상자대비혈당 126mg / dl이상인사람의입원위험은 1.15배 (95% 신뢰구간 : 0.99~1.32) 이었지만, 통계적유의성은확보하지못하였다. 분석에고려한모든임상적위험요인과사회경제적위치를동시에보정한경우 (Model Ⅲ) 상대비값에있어서별다른변화는없었고, 2단계고혈압환자에서의상대비가통계적유의성이없어졌다. 2. 임상적지표에따른입원비용의차이임상적위험요인에따른입원비용의차이를분석하였다. < 표 7-17> 와같이조사연도, 성, 연령을보정하였을때 (Model Ⅰ), 정상혈압자를기준으로 2단계고혈압환자의입원비용은 17% 높은양상이었지만 [= ( 1,140,602-972,607 ) / 972,607 100 ], 통계적으로는유의하지않았다 (P값 =0.181). 혈중콜레스테롤, 체질량지수에따른입원비용의차이도통계적으로유의하지않았다. 하지만혈당수준에따른입원비용의차이는통계적으로유의하였는데, 혈당 110mg / dl미만인대상자를기준으로혈당 126mg / dl이상인사람의입원비용은 48% 높았고 [= ( 1427342-967138 ) / 967138 100 ], 이는통계적으로도유의하였다 (P값 =0.025). 혈당수준과입원비용의관련성은사회경제적위치 ( 교육수준과월가구소득 ) 를보정한후에도여전히통계적으로유의하였고 (Model Ⅱ), 사회경제적위치변수와함께고혈압수준, 혈중콜레스테롤, 체질량지수변수를모두동시에보정한통계모형 (Model Ⅲ) 에서도통계적으로유의하였다.

202 표 7-17 임상적지표에따른입원비용의차이 임상적지표 평균입원비용 ( 원 ) Model Ⅰ (P 값 ) Model Ⅱ (P 값 ) Model Ⅲ (P 값 ) 고혈압수준정상 972,607 reference reference reference 고혈압전단계 983,675 0.918 0.856 0.926 1단계고혈압 1,068,802 0.581 0.662 0.637 2단계고혈압 1,140,602 0.181 0.191 0.175 혈중콜레스테롤 (mg/ dl ) 200 미만 1,015,297 reference reference reference 200~239 1,064,356 0.433 0.416 0.440 240 이상 942,240 0.320 0.312 0.295 혈당 ( mg / dl ) 110 미만 967,138 reference reference reference 110~125 1,092,797 0.729 0.731 0.705 126 이상 1,427,342 0.025 0.033 0.030 체질량지수 (kg/m 2 ) 18.5 미만 1,180,992 0.108 0.110 0.104 18.5~22.9 1,066,360 reference reference reference 23.0~24.9 922,473 0.218 0.235 0.188 25.0~29.9 948,336 0.851 0.882 0.708 30.0 이상 1,089,612 0.922 0.897 0.788 주 : Model Ⅰ: 조사연도, 성, 연령을보정한모형 Model Ⅱ: Model Ⅰ + 사회경제적위치 ( 교육수준, 월가구소득 ) 를보정한모형 Model Ⅲ: Model Ⅰ + 사회경제적위치와모든임상적지표를동시에보정한모형 3. 임상적지표에따른입원기간의차이 임상적위험요인에따른입원기간의차이에대한분석결과는입원비용에대한분석결과와유사하였다. < 표 7-18> 에서보는바와같이조사연도, 성, 연령을보정하였을때 (Model Ⅰ) 혈당수준에따른입원기간의차이는통계적으로유의하였다. 혈당 110mg / dl미만인대상자를기준으로혈당 126mg / dl이상인사람의입원기간은 75% 높은양상으로 [= ( 17.9-10.2 ) / 10.2 100 ], 이는통계적으로도유의하였다 (P값 =0.015). 혈당수준과입원기간의관련성은사회

임상적위험요인과건강및의료이용의관련성 203 경제적위치 ( 교육수준과월가구소득 ) 를보정한후에도여전히통계적으로유의하였고 (Model Ⅱ, P값 =0.022), 사회경제적위치변수와함께고혈압수준, 혈중콜레스테롤, 체질량지수변수를동시에모두보정한통계모형에서도통계적으로유의하였다 (Model Ⅲ, P값 =0.017). 그러나혈압, 혈중콜레스테롤, 체질량지수에따른입원기간의차이는통계적으로유의하지않았다. 임상적지표와입원의료이용의관련성에대한이상의결과를볼때, 혈당수준은입원위험과입원비용, 입원기간을모두증가시키는것으로나타났다. 그러므로전체보건의료비를줄이기위해서는연구결과를토대로당뇨병의예방과관리를통해당뇨병으로인한입원부담을감소하기위한보다적극적인정책이이루어질필요가있다. 표 7-18 임상적지표에따른평균입원기간의차이 임상적지표 평균입원일수 ( 일 ) Model Ⅰ (P 값 ) Model Ⅱ (P 값 ) Model Ⅲ (P 값 ) 고혈압수준정상 10.3 reference reference reference 고혈압전단계 10.8 0.756 0.701 0.807 1단계고혈압 11.8 0.784 0.888 0.811 2단계고혈압 14.0 0.226 0.241 0.195 혈중콜레스테롤 (mg/ dl ) 200 미만 11.1 reference reference reference 200~239 11.8 0.651 0.623 0.618 240 이상 11.6 0.158 0.153 0.152 혈당 ( mg / dl ) 110 미만 10.2 reference reference reference 110~125 13.6 0.707 0.721 0.643 126 이상 17.9 0.015 0.022 0.017 체질량지수 (kg/m 2 ) 18.5 미만 13.2 0.069 0.069 0.065 18.5~22.9 12.2 reference reference reference 23.0~24.9 10.2 0.154 0.164 0.141 25.0~29.9 9.8 0.702 0.730 0.619 30.0 이상 11.5 0.955 0.977 0.716 주 : Model Ⅰ: 조사연도, 성, 연령을보정한모형 Model Ⅱ: Model Ⅰ + 사회경제적위치 ( 교육수준, 월가구소득 ) 를보정한모형 Model Ⅲ: Model Ⅰ + 사회경제적위치와모든임상적지표를동시에보정한모형

제 8 장기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및 의료이용의관련성 제 1 절기저건강수준과사망, 질병발생및의료이용의관련성 1. 자기평가건강수준과사망의관련성자기평가건강수준은단일문항으로전반적건강수준을평가할수있는좋은지표로많은역학연구에서건강수준의대표지표로사용되어왔다. 자기평가건강수준이건강수준지표로사용되는데는사망률과의관련성에대한많은연구가뒷받침되었다 (Idler와 Benyamini, 1997; Benyamini 와 Idler, 1999). 이들연구의결과에따르면, 자기평가건강수준이좋거나매우좋은사람들에비하여보통이거나나쁜사람들의사망률은 1.5배에서 3배정도높은것으로나타나고있으며, 자기평가건강수준의등급에따라순서형의양상을보이고있다. 우리나라에서도자기평가건강수준에따른사망률차이가보고된바있다 ( 지선하등, 1994; 권순석, 1999). 자기평가건강수준이건강수준을나타내는매우유력한지표라는데에는큰이견이없지만, 과연자기평가건강수준이무엇을측정하는가에대해서는아직명확하게규명되지않았다. 자기평가건강수준과사망과의관련성은세부사망원인별관련성으로나누어볼수있다. 그리고이러한접근은자기평가건강수준이무엇을의미하는지에대한정보를줄수있다. 하지만아직까지자기평가건강수준과원인별사망률과의관련성을밝힌연구는있지만 (Benjamins 등, 2004) 그리많지않다. 자기평가건강수준이기저건강상태를반영하는것인지, 건강행태를반영하는것인지, 아니면심리사회적요인이나가족력을반영하는것인지에대해명

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 205 확하게규명되어있지않다. 자기평가건강수준과사망률과의관련성에대한다양한변수의기여도를평가함으로써자기평가건강수준의의미를파악할수있다. 자기평가건강수준과사망률의관련성에대한특정변수의기여도를평가한연구들로는건강행태의기여도연구 (Benjamins 등, 2004), 심리사회적요인의기여도를평가한연구 (Mackenbach 등, 2002), 주요심혈관계위험요인과교육수준, 기저건강수준의기여도를평가한연구 (Heidrich 등, 2002) 등이있다. 그러나가족력, 심리사회적요인, 건강행태등다양한요인의기여도를평가한연구는드물다. 한편여성은남성에비하여자기평가건강수준과사망률의관련성의강도가낮은것으로보고되고있다 (Benyamini 와 Idler, 1999; Hays 등, 1996; Idler 등, 2000). 이와같은양상에대해서는여성에서관절염등과같이사망과는관련성이낮지만통증과장애와는관련성이높은질환이남성에비하여상대적으로많기때문에이들질환으로인하여여성에서의자기평가건강수준과사망률과의관련성이희석된다는설명이있다 (Jylha 등, 1998). 본연구에서는 (1) 자기평가건강수준과원인별사망률과의관련성을규명하고, (2) 자기평가건강수준과전체사망의관련성에대한각종변수 ( 기저건강수준, 사회경제적위치, 건강행태, 심리사회적요인, 가족력 ) 의기여도를평가하고자한다. 또한자기평가건강수준과사망의관련성에대한각변수의기여도를남녀별로나누어자기평가건강수준과사망률의관련성이어떻게변화하는지를규명하였다. 자기평가건강수준은 매우건강, 건강한편, 보통, 건강하지못한편, 매우건강하지못함 으로구분되었는데 매우건강 으로답변한사람이적어 매우건강 과 건강한편 을합하여기준군으로분석하였다. < 표 8-1> 과 < 표 8-2> 는자기평가건강수준에따른원인별사망위험의차이를나타내고있다. 10,437명의 30세이상남녀대상자중에서자기평가건강수준에대한질문에대한응답에누락이있는 525명을제외한 9,912명의자료가사용되었다. 이들중에서총 456명의사망자 ( 암사망자 117명, 심혈관계질환사망자 117명, 외인사망자 53명, 기타원인사망자169 명 ) 가발생하였다.

206 표 8-1 자기평가건강수준과원인별사망과의관련성 (30 세이상 ) 자가평가건강수준대상자수사망자수상대비 (95% CI) 전체사망매우건강 / 건강한편 3,950 121 1.00 (reference) 보통 3,440 85 1.02 (0.77-1.35) 건강하지못한편 2,070 173 2.05 (1.62-2.59) 매우건강하지못함 452 77 3.69 (2.75-4.94) 암사망매우건강 / 건강한편 3,950 35 1.00 (reference) 보통 3,440 27 1.05 (0.64-1.74) 건강하지못한편 2,070 43 1.93 (1.23-3.04) 매우건강하지못함 452 12 2.26 (1.16-4.40) 심혈관계질환사망매우건강 / 건강한편 3,950 20 1.00 (reference) 보통 3,440 18 1.34 (0.71-2.54) 건강하지못한편 2,070 51 3.29 (1.95-5.54) 매우건강하지못함 452 28 6.92 (3.86-12.43) 외인사망매우건강 / 건강한편 3,950 18 1.00 (reference) 보통 3,440 16 1.12 (0.57-2.21) 건강하지못한편 2,070 15 1.48 (0.74-2.99) 매우건강하지못함 452 4 1.78 (0.59-5.37) 기타원인사망매우건강 / 건강한편 3,950 48 1.00 (reference) 보통 3,440 24 0.79 (0.48-1.29) 건강하지못한편 2,070 64 1.82 (1.25-2.66) 매우건강하지못함 452 33 3.75 (2.38-5.89)

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 207 표 8-2 자기평가건강수준과원인별사망과의관련성 (30~64 세, 65 세이상 ) 자가평가건강수준 30~64 세 65 세이상 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 전체사망매우건강 / 건강한편 3,478 (52) 1.00 (reference) 472 (69) 1.00 (reference) 보통 3,127 (48) 1.06 (0.72-1.57) 313 (37) 0.97 (0.65-1.44) 건강하지못한편 1,525 (62) 2.25 (1.54-3.27) 545 (111) 1.93 (1.43-2.61) 매우건강하지못함 272 (21) 3.95 (2.35-6.64) 180 (56) 3.52 (2.46-5.04) 암사망매우건강 / 건강한편 3,478 (21) 1.00 (reference) 472 (14) 1.00 (reference) 보통 3,127 (12) 0.66 (0.33-1.34) 313 (15) 1.81 (0.87-3.77) 건강하지못한편 1,525 (18) 1.68 (0.88-3.21) 545 (25) 2.21 (1.14-4.28) 매우건강하지못함 272 (4) 2.00 (0.67-5.96) 180 (8) 2.47 (1.03-5.95) 심혈관계질환사망 매우건강 / 건강한편 3,478 (7) 1.00 (reference) 472 (13) 1.00 (reference) 보통 3,127 (12) 1.96 (0.77-4.97) 313 (6) 0.86 (0.33-2.27) 건강하지못한편 1,525 (16) 3.74 (1.52-9.20) 545 (35) 3.05 (1.61-5.79) 매우건강하지못함 272 (8) 9.07 (3.21-25.59) 180 (20) 6.11 (3.01-12.42) 외인사망 매우건강 / 건강한편 3,478 (13) 1.00 (reference) 472 (5) 1.00 (reference) 보통 3,127 (15) 1.32 (0.63-2.77) 313 (1) 0.33 (0.04-2.80) 건강하지못한편 1,525 (7) 1.10 (0.43-2.80) 545 (8) 1.98 (0.64-6.13) 매우건강하지못함 272 (0) NA 180 (4) 3.31 (0.87-12.60) 기타원인사망 매우건강 / 건강한편 3,478 (11) 1.00 (reference) 472 (37) 1.00 (reference) 보통 3,127 (9) 0.94 (0.39-2.27) 313 (15) 0.77 (0.42-1.40) 건강하지못한편 1,525 (21) 3.59 (1.71-7.56) 545 (43) 1.46 (0.94-2.27) 매우건강하지못함 272 (9) 7.80 (3.15-19.29) 180 (24) 3.06 (1.81-5.16) 주 : NA: not available 분석결과, 30세이상남녀대상자에서조사연도, 성, 연령을보정한후, 자가평가건강수준에따라순서형으로전체사망에서의격차가나타났다. 매우건강 / 건강한편 을기준으로 매우건강하지못한 군의사망위험은 3.69배 (95% 신뢰구간 : 2.75~4.94) 높았다. 30세이상연령을대상으로한분석에서이와같

208 이통계적으로유의한사망위험의격차는암사망, 심혈관계질환사망, 기타원인사망에서나타났지만, 외인사망에서의격차는나타나지않았다. 특히심혈관계질환사망에서의사망위험상대비의크기가상대적으로커서, 매우건강 / 건강한편 을기준으로 매우건강하지못한 군의심혈관계질환사망위험은 6.92배 (95% 신뢰구간 : 3.86~12.43) 높았다 ( 표 8-1 참조 ). < 표 8-2> 는자기평가건강수준과원인별사망의관련성을 30~64 세와 65세이상으로나누어분석한결과로 30~64 세와 65세이상연령층모두에서통계적으로유의한사망위험의격차가관찰되었다. 30~64 세연령에비하여 65세이상연령에서의사망위험상대비의차이가작은양상을보였다. 사망위험상대비크기에서의연령에따른차이는심혈관계질환사망, 기타원인사망에서도비슷하여 30~64 세연령에서의상대비가큰양상이었다. 원인별사망에대한분석결과는 30세이상전연령을대상으로한분석결과와차이가크지않았는데, 심혈관계질환사망과기타원인사망에서는통계적으로유의한사망위험의차이가나타났다. 암사망의경우에는 65세이상연령에서통계적으로유의한사망위험의차이가나타났다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 209 표 8-3 자기평가건강수준과사망의관련성에대한기저건강수준, 사회경제적위치, 건강행태, 임상적요인, 심리사회적요인, 가족력의기여도 요인 남성 매우건강 / 건강한편 보통 건강하지못한편 매우건강하지못함 N( 사망자수 ) 1,845 (74) 1,514 (58) 645 (88) 133 (37) 조사연도 / 성 / 연령 1.00 (reference) 1.08 (0.77-1.53) 2.25 (1.64-3.07) 4.41 (2.95-6.58) 기저건강수준 1.00 (reference) 1.08 (0.77-1.52) 2.16 (1.57-2.97) 4.12 (2.71-6.25) 사회경제적위치 1.00 (reference) 1.07 (0.75-1.51) 2.08 (1.52-2.84) 3.75 (2.49-5.65) 건강행태 1.00 (reference) 1.03 (0.73-1.45) 1.97 (1.43-2.71) 3.52 (2.32-5.34) 임상적요인 1.00 (reference) 1.05 (0.75-1.49) 2.06 (1.50-2.83) 3.96 (2.63-5.98) 심리사회적요인 1.00 (reference) 1.07 (0.75-1.51) 2.10 (1.52-2.91) 3.41 (2.20-5.29) 가족력 1.00 (reference) 1.07 (0.76-1.52) 2.26 (1.66-3.09) 4.30 (2.87-6.44) 모든요인 1.00 (reference) 1.00 (0.70-1.43) 1.66 (1.18-2.34) 2.38 (1.47-3.84) 여성 N( 사망자수 ) 1,779 (42) 1,639 (23) 1,250 (74) 265 (32) 조사연도 / 성 / 연령 1.00 (reference) 0.97 (0.58-1.63) 1.90 (1.29-2.79) 2.99 (1.88-4.77) 기저건강수준 1.00 (reference) 0.95 (0.56-1.59) 1.80 (1.22-2.66) 2.71 (1.65-4.45) 사회경제적위치 1.00 (reference) 0.93 (0.55-1.56) 1.77 (1.20-2.62) 2.67 (1.66-4.29) 건강행태 1.00 (reference) 1.04 (0.62-1.76) 1.86 (1.26-2.75) 2.72 (1.69-4.39) 임상적요인 1.00 (reference) 1.08 (0.64-1.83) 2.03 (1.37-3.03) 2.92 (1.81-4.71) 심리사회적요인 1.00 (reference) 0.96 (0.57-1.62) 1.91 (1.27-2.88) 3.03 (1.80-5.10) 가족력 1.00 (reference) 0.96 (0.57-1.62) 1.89 (1.29-2.78) 2.90 (1.81-4.64) 모든요인 1.00 (reference) 1.17 (0.67-2.03) 1.83 (1.19-2.82) 2.42 (1.36-4.29) 주 : 기저건강수준 : 중증만성질환보유개수사회경제적위치 : 교육수준, 직업유형 ( 육체 / 비육체노동자 / 기타 ), 월가구소득건강행태 : 흡연, 음주, 신체활동수준, 수면시간임상적위험요인 : 체질량지수, 고혈압, 혈당, 혈중콜레스테롤, B 형간염항원유무심리사회적요인 : 슬픔 / 우울수준, 스트레스수준, 결혼상태가족력 : 뇌졸중, 허혈성심질환, 간질환, 당뇨의가족력여부

210 < 표 8-3> 은자기평가건강수준과사망의관련성에대한기저건강수준, 사회경제적위치, 건강행태, 임상적요인, 심리사회적요인, 가족력의기여도를나타낸다. 기여도는여러가지요인들을보정하였을때의자기평가건강수준에따른사망위험상대비의감소정도로다음의수식으로산출될수있다. 기여도 (%) = [ 기본모형에서의상대비 보정모형에서의상대비 ] [ 기본모형에서의상대비 1] 100 분석결과남성의경우, 매우건강 / 건강한편 을기준으로할때, 매우건강하지못한 군의사망위험상대비는 4.41배 (95% 신뢰구간 : 2.95~6.58) 높았는데, 심리사회적요인이보정되었을때, 3.41배 (95% 신뢰구간 : 2.20~5.29) 로가장크게상대비의감소가있었다. 이는상대비의 29% 의감소를의미한다 ( = [ 4.41-3.41 ] / [ 4.41-1 ] 100 ). 기저건강수준, 사회경제적위치, 건강행태, 임상적위험요인, 심리사회적요인을모두보정하였을때, 매우건강하지못한 군의사망위험상대비는 2.38배 (95% 신뢰구간 : 1.47~3.84) 로감소하였는데, 이는상대비의 60% 감소를의미한다. 여성의경우에는다른양상을보였는데, 심리사회적요인에비하여사회경제적위치, 건강행태, 기저건강수준의상대적기여도가큰양상이었다. 모든요인을보정하였을때, 매우건강 / 건강한편 을기준으로 매우건강하지못한 군의사망위험상대비는당초 2.99배 (95% 신뢰구간 : 1.88~4.77) 에서 2.42배 (95% 신뢰구간 : 1.36~4.29) 로감소하였는데, 이는상대비의 29% 감소에해당한다. 2. 자기평가건강수준과주요질병사건발생의관련성자기평가건강수준이사망과관련성을갖는다면, 사망이전단계의질병발생과도관련성을가질가능성이높다. 자기평가건강수준과신체적기능상태나심리적문제의관련성을다룬연구는수행된바있다. 하지만자기평가건강수준과질병발생의관련성에대한연구는많지않다. Pijls 등 (1993) 은자기평가건강수준과사망과는관련성이발견되었지만, 만성질환발생과는관련성이

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 211 없다는연구결과를토대로, 자기평가건강수준은치명률에는관련을맺지만질병발생자체에는관련이없다는결론을내렸다. 이연구에서는특정질환으로인한입원을질병발생으로정의하고, 자기평가건강수준이질병발생을예측하는지를분석하였다. 분석에사용한결과변수로는전체입원경험, 심혈관계질환 ( 고혈압성질환, 허혈성심질환, 뇌혈관질환 ), 암, 당뇨, 감염성질환, 폐렴, 만성하기도질환, 간질환, 근골격계질환이었다. 분석은두가지로하였다. 우선조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ) 을보정한후, 자기평가건강수준에따른질병발생의위험도를상대비로제시하였다. 다음은해당질환의유병자를분석대상자에서제외하고사회경제적위치를보정한후, 상대비의변화를살펴보았다. 분석에서제외한유병자는결과변수에따라다르다. 전체입원경험을결과변수로한분석에서는 11개의중증만성질환유병자를제외하였다. 각질병을결과변수로한분석에서는국민건강영양조사만성질환조사표에서해당질환을앓고있다고응답한사람을제외하였다주1). < 표 8-4> 는자기평가건강수준과전체입원경험, 즉, 질병으로인한입원경험을나타내는데자기평가건강수준이 매우건강하지못함 에속하는사람은매우건강하거나건강한편인사람보다입원위험의가능성이 2.00배 (95% 신뢰구간 1.73~2.30) 높아지는양상을보였다. 주 1) 즉, 당뇨를결과변수로한분석에서는국민건강영양조사만성질환조사표에서당뇨를앓고있다고보고한사람을제외하였다. 심혈관계질환 ( 고혈압성질환, 허혈성심질환, 뇌혈관질환 ) 을결과변수로한분석에서는뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환유병자를, 폐렴과만성하기도질환을결과변수로한분석에서는만성폐쇄성폐질환유병자를제외하였다. 간질환을결과변수로한분석에서는간질환유병자를제외하였고, 근골격계질환을결과변수로한분석에서는관절염, 디스크, 좌골신경통유병자를제외하였다.

212 표 8-4 자기평가건강수준과전체입원경험과의관련성 자기평가건강수준 조사연도, 성, 연령보정 사회경제적위치추가보정, 해당질환유병자제외 N ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) 전체입원경험매우건강 / 건강한편 3,853 (1,084) 1.00 (reference) 3,549 (977) 1.00 (reference) 보통 3,352 (1,022) 1.15 (1.06-1.26) 2,958 (878) 1.14 (1.04-1.25) 건강하지못한편 2,019 (895) 1.55 (1.41-1.70) 1,445 (606) 1.43 (1.29-1.59) 매우건강하지못함 442 (239) 2.00 (1.73-2.30) 249 (131) 1.86 (1.54-2.25) < 표 8-5>, < 표 8-6> 에서볼수있듯이자기평가건강수준은모든질병발생과통계적으로유의한관련성을가지는것으로나타났다. 특히만성하기도질환과의관련성이높아 매우건강하거나건강한편 을기준으로 매우건강하지못한 군의질병발생상대비는 7.07배 (95% 신뢰구간 : 4.60~10.86) 높았다. 폐렴도 3배가넘는높은상대비를보였다. 심혈관계질환, 암, 당뇨, 근골격계질환등여러질환들도질병발생위험상대비가 2배가넘는수준을나타냈지만, 간질환의경우질병위험상대비가 2배에미치지않았다. 해당질환유병자를제외하고, 사회경제적위치를추가로보정하였을때, 질병발생위험상대비는대체로낮아지는양상이었지만, 간질환을제외한질병들에서는통계적으로유의한관련성은유지되었다. 이와같이자기평가건강수준이다수의질병발생과긴밀한관련성을맺는이유로는기저건강수준, 건강행태, 심리사회적요인, 가족력의영향등을고려할수있을것이다. 이에대해서는추가적인연구가필요하다. 하지만이는질병별로서로다른접근이필요할것이다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 213 표 8-5 자기평가건강수준과사건발생의관련성 : 심혈관계질환, 고혈압성질환, 허혈성심질환, 뇌혈관질환, 암, 당뇨 자기평가건강수준 조사연도, 성, 연령보정 사회경제적위치추가보정, 해당질환유병자제외 N ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) 심혈관계질환매우건강 / 건강한편 3,853 (319) 1.00 (reference) 3,816 (308) 1.00 (reference) 보통 3,352 (268) 1.03 (0.87-1.21) 3,307 (260) 1.04 (0.88-1.22) 건강하지못한편 2,019 (352) 1.81 (1.55-2.12) 1,849 (290) 1.70 (1.44-2.01) 매우건강하지못함 442 (102) 2.30 (1.83-2.90) 358 (66) 1.85 (1.41-2.44) 고혈압성질환매우건강 / 건강한편 3,853 (106) 1.00 (reference) 3,816 (104) 1.00 (reference) 보통 3,352 (68) 0.81 (0.60-1.10) 3,307 (64) 0.79 (0.58-1.08) 건강하지못한편 2,019 (144) 1.79 (1.38-2.31) 1,849 (121) 1.66 (1.27-2.18) 매우건강하지못함 442 (41) 2.07 (1.43-2.99) 358 (28) 1.70 (1.11-2.61) 허혈성심질환매우건강 / 건강한편 3,853 (51) 1.00 (reference) 3,816 (48) 1.00 (reference) 보통 3,352 (39) 0.99 (0.65-1.51) 3,307 (37) 1.04 (0.67-1.59) 건강하지못한편 2,019 (76) 2.14 (1.49-3.07) 1,849 (55) 1.95 (1.30-2.92) 매우건강하지못함 442 (20) 2.28 (1.35-3.86) 358 (11) 1.77 (0.90-3.48) 뇌혈관질환매우건강 / 건강한편 3,853 (83) 1.00 (reference) 3,816 (78) 1.00 (reference) 보통 3,352 (49) 0.78 (0.54-1.11) 3,307 (46) 0.77 (0.53-1.11) 건강하지못한편 2,019 (105) 1.56 (1.16-2.09) 1,849 (83) 1.37 (1.00-1.89) 매우건강하지못함 442 (47) 2.78 (1.93-4.01) 358 (26) 1.83 (1.16-2.89) 암매우건강 / 건강한편 3,853 (120) 1.00 (reference) 3,836 (115) 1.00 (reference) 보통 3,352 (96) 1.03 (0.79-1.35) 3,327 (94) 1.06 (0.80-1.39) 건강하지못한편 2,019 (108) 1.32 (1.01-1.73) 1,972 (99) 1.33 (1.00-1.75) 매우건강하지못함 442 (38) 1.95 (1.34-2.83) 427 (30) 1.71 (1.13-2.60) 당뇨매우건강 / 건강한편 3,853 (62) 1.00 (reference) 3,791 (46) 1.00 (reference) 보통 3,352 (57) 1.15 (0.80-1.64) 3,270 (37) 0.99 (0.64-1.53) 건강하지못한편 2,019 (104) 2.40 (1.74-3.32) 1,866 (61) 1.96 (1.32-2.92) 매우건강하지못함 442 (30) 2.92 (1.87-4.55) 397 (17) 2.32 (1.30-4.13)

214 표 8-6 자기평가건강수준과질병사건발생의관련성 : 감염성질환, 폐렴, 만성하기도질환, 간질환, 근골격계질환 자기평가건강수준 조사연도, 성, 연령보정 사회경제적위치추가보정, 해당질환유병자제외 N ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 발생자수 ) 상대비 (95% CI) 감염성질환매우건강 / 건강한편 3,853 (97) 1.00 (reference) 3,853 (97) 1.00 (reference) 보통 3,352 (97) 1.24 (0.94-1.65) 3,352 (97) 1.25 (0.95-1.66) 건강하지못한편 2,019 (108) 1.89 (1.43-2.51) 2,019 (108) 1.82 (1.37-2.42) 매우건강하지못함 442 (32) 2.54 (1.69-3.83) 442 (32) 2.46 (1.62-3.73) 폐렴매우건강 / 건강한편 3,853 (41) 1.00 (reference) 3,794 (38) 1.00 (reference) 보통 3,352 (37) 1.24 (0.80-1.94) 3,284 (33) 1.23 (0.77-1.97) 건강하지못한편 2,019 (64) 2.22 (1.49-3.31) 1,943 (57) 2.18 (1.43-3.33) 매우건강하지못함 442 (29) 3.99 (2.45-6.49) 415 (27) 4.17 (2.49-7.00) 만성하기도질환매우건강 / 건강한편 3,853 (40) 1.00 (reference) 3,794 (37) 1.00 (reference) 보통 3,352 (53) 1.82 (1.21-2.76) 3,284 (47) 1.75 (1.13-2.70) 건강하지못한편 2,019 (73) 2.65 (1.79-3.92) 1,943 (63) 2.30 (1.52-3.48) 매우건강하지못함 442 (48) 7.07 (4.60-10.86) 415 (44) 6.19 (3.92-9.78) 간질환매우건강 / 건강한편 3,853 (65) 1.00 (reference) 3,814 (64) 1.00 (reference) 보통 3,352 (69) 1.29 (0.92-1.81) 3,288 (60) 1.15 (0.80-1.63) 건강하지못한편 2,019 (54) 1.62 (1.12-2.34) 1,938 (44) 1.28 (0.87-1.90) 매우건강하지못함 442 (10) 1.39 (0.71-2.73) 428 (8) 1.15 (0.54-2.44) 근골격계질환 매우건강 / 건강한편 3,853 (163) 1.00 (reference) 3,386 (116) 1.00 (reference) 보통 3,352 (161) 1.19 (0.96-1.48) 2,777 (106) 1.15 (0.88-1.49) 건강하지못한편 2,019 (205) 1.90 (1.54-2.35) 1,182 (71) 1.41 (1.04-1.90) 매우건강하지못함 442 (49) 2.00 (1.44-2.77) 229 (17) 1.77 (1.05-2.97) 손상매우건강 / 건강한편 3,853 (220) 1.00 (reference) 3,825 (217) 1.00 (reference) 보통 3,352 (205) 1.13 (0.94-1.37) 3,319 (202) 1.12 (0.93-1.36) 건강하지못한편 2,019 (184) 1.41 (1.15-1.72) 1,975 (175) 1.29 (1.05-1.59) 매우건강하지못함 442 (45) 1.53 (1.10-2.12) 431 (41) 1.32 (0.93-1.86)

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 215 3. 기저만성질환에따른사망및입원경험의관련성특정만성질환보유는대상자의사망및입원의가능성을높일수있다. 이연구에서는기저만성질환의존재여부에따른사망및입원경험의관련성을보았다. 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에서는다양한질환에대하여 3개월이상앓았던적이있었는지, 해당질환에대한진단을의사로부터받았는지를물었다. 이연구에서는 1998년도와 2001년도건강면접조사부분의질환분류에따라결핵, 암, 당뇨, 갑상선질환, 고혈압, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 신장질환, 신경증, 정신질환, 치매, 관절염, 좌골신경통, 디스크, 신경통, 두통, 손상, 위장질환, 천식, 빈혈을 기저만성질환 으로분류하였다. 그리고이중결핵, 당뇨, 암, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 신장질환, 치매, 천식의 11개질환은중증만성질환으로분류하였다. 연구결과에서볼수있듯이이들질환은대부분높은사망위험을갖는것으로나타났다. 본연구에서고려한기저만성질환변수는중증만성질환여부, 중증만성질환개수, 각기정만성질환보유유무로하였고, 특정질환자의사망및입원위험을중증만성질환을가지지않은대상자 ( 중증만성질환미보유자 ) 와비교하였다. 그림 8-1 과같이 10,146명의 30세이상분석대상자 ( 사회경제적위치변수의누락이있는 291명제외 ) 중중증만성질환미보유자는 8,615명 (84.9%) 이었고중증만성질환보유자는 1,531명 (15.1%) 이었다. 중증만성질환미보유자 8,615명중입원경험이있는대상자는 2,705명으로 31.4% 이었는데반해, 중증만성질환보유자 1,531명중입원경험자는 682명으로 44.5% 이었다. 중증만성질환도갖지않고입원경험도없었던 5,910명중에서사망자는 111명으로 1.9% 있는데반해, 중증만성질환을갖고입원경험이있었던 682명중사망자는 114명으로 16.7% 이었다.

216 그림 8-1 중증만성질환보유여부, 입원경험, 사망여부에따른연구대상자구분 (30 세이상 ) 30 세이상대상자 10,146 명 중증만성질환미보유자 8,615 명 중증만성질환보유자 1,531 명 입원경험무 5,910 명 입원경험유 2,705 명 입원경험무 849 명 입원경험유 682 명 생존 5,799 명 사망 111 명 생존 2,485 명 사망 220 명 생존 800 명 사망 49 명 생존 568 명 사망 114 명 기저만성질환에따른사망및입원위험의차이는 < 표 8-7>, < 표 8-8>, < 표 8-9> 에제시되어있다. 표에서볼수있는바와같이중증만성질환여부, 중증만성질환개수, 암, 당뇨, 고혈압, 뇌졸중, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 천식에서통계적으로유의한사망위험상대비의증가가관찰되었다. 중증만성질환을가진사람의사망위험은중증만성질환을가지지않은사람에비해 1.83배 (95% 신뢰구간 : 1.51~2.22) 높았는데, 중증만성질환을 3개가진사람의사망위험상대비는 8.54배 (95% 신뢰구간 : 3.16~3.06) 에달하였다. 뇌졸중의경우사망위험상대비가 3.82배 (95% 신뢰구간 : 2.70~5.39) 로사망위험상대비가다른질환에비하여높았다. 암, 당뇨, 간질환의사망위험상대비는 2배를넘는양상이었고, 고혈압, 만성폐쇄성폐질환, 천식유병자의사망위험상대비는통계적으로유의하게높았다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 217 한편입원경험을결과변수로한분석에서는, 결핵, 암을제외한모든만성질환에서입원경험상대비가통계적으로유의하게높은양상을보였다. 사망위험상대비에서는통계적으로높은양상을보인암에서전체입원경험상대비는차이를보이지않았는데, 암유병자들의경우입원을통하여암진단및치료가이루어져추가적인입원필요가없거나이미조기사망으로인하여추가적인입원가능성이없어질가능성이있다. 분석결과, 입원경험의상대비는대부분 1.5배수준으로, 신장질환의경우만입원경험상대비가 2.19배 (95% 신뢰구간 : 1.64~2.92) 로높았다. 표 8-7 기저만성질환보유여부에따른사망및입원경험의관련성 ( 중중만성질환, 결핵, 암, 당뇨, 갑상선질환 ) 기저만성질환 대상자수 전체사망전체입원경험사망자수상대비 (95% CI) 경험자수상대비 (95% CI) 중증만성질환 없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 1,531 163 1.83 (1.51-2.22) 682 1.38 (1.27-1.51) 중증만성질환없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 1개 1,351 131 1.68 (1.37-2.06) 589 1.35 (1.24-1.48) 2개 168 28 2.71 (1.84-4.01) 86 1.56 (1.26-1.94) 3개이상 12 4 8.54 (3.16-23.06) 7 2.55 (1.21-5.35) 결핵없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 39 4 1.51 (0.56-4.04) 17 1.37 (0.85-2.21) 암없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 54 7 2.70 (1.27-5.76) 19 1.06 (0.67-1.66) 당뇨없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 360 39 2.00 (1.43-2.81) 181 1.61 (1.38-1.88) 갑상선질환없음 8,537 331 1.00 (reference) 2,674 1.00 (reference) 있음 98 2 0.95 (0.24-3.85) 42 1.65 (1.22-2.25)

218 표 8-8 기저만성질환보유여부에따른사망및입원경험의관련성 ( 고혈압, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 빈혈 ) 기저만성질환 대상자수 전체사망전체입원경험사망자수상대비 (95% CI) 경험자수상대비 (95% CI) 고혈압 없음 8,123 293 1.00 (reference) 2,493 1.00 (reference) 있음 757 69 1.49 (1.13-1.95) 348 1.35 (1.20-1.52) 뇌졸중없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 111 37 3.82 (2.70-5.39) 59 1.44 (1.11-1.87) 허혈성심질환없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 93 7 1.04 (0.49-2.21) 48 1.39 (1.04-1.85) 기타심질환없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 164 18 1.37 (0.85-2.21) 90 1.47 (1.18-1.81) 만성폐쇄성폐질환없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 236 29 1.84 (1.26-2.70) 104 1.24 (1.02-1.51) 간질환없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 204 13 2.13 (1.22-3.73) 74 1.27 (1.00-1.60) 빈혈없음 8,538 326 1.00 (reference) 2,674 1.00 (reference) 있음 111 8 1.93 (0.95-3.91) 47 1.67 (1.25-2.23)

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 219 표 8-9 기저만성질환보유여부에따른사망및입원경험의관련성 ( 관절염, 좌골신경통, 디스크, 신경통, 손상, 위장질환, 천식 ) 기저만성질환 대상자수 전체사망전체입원경험사망자수상대비 (95% CI) 경험자수상대비 (95% CI) 관절염 없음 7,602 279 1.00 (reference) 2,254 1.00 (reference) 있음 1,328 81 0.82 (0.63-1.06) 615 1.24 (1.13-1.37) 좌골신경통없음 7,914 280 1.00 (reference) 2,392 1.00 (reference) 있음 870 75 1.15 (0.88-1.50) 399 1.23 (1.10-1.38) 디스크 (HIVD) 없음 8,304 323 1.00 (reference) 2,564 1.00 (reference) 있음 375 13 0.75 (0.43-1.31) 174 1.43 (1.22-1.66) 신경통없음 8,410 316 1.00 (reference) 2,613 1.00 (reference) 있음 266 26 1.42 (0.94-2.15) 124 1.46 (1.21-1.75) 손상없음 8,513 321 1.00 (reference) 2,651 1.00 (reference) 있음 119 10 1.22 (0.65-2.29) 65 1.61 (1.26-2.06) 위장질환없음 7,727 295 1.00 (reference) 2,368 1.00 (reference) 있음 1,098 49 0.97 (0.72-1.31) 435 1.21 (1.09-1.34) 천식없음 8,615 331 1.00 (reference) 2,705 1.00 (reference) 있음 364 33 1.81 (1.26-2.60) 141 1.36 (1.15-1.61) 기저만성질환중에서치매는노인에서중요성이큰질병이다. 치매와사망과의관련성을본연구는외국에서다수이루어진바있고 (Ganguli 등, 2005; Guhne 등, 2006), 논문리뷰도이루어진바있다 (Guehne 등, 2005). 하지만우리나라의경우지역사회치매환자와수용시설의치매환자의 1년사망률을비교한연구 (Suh 등, 2005) 를제외하면, 치매환자에서의사망위험을다룬연구는거의이루어지지않았다. < 표 8-10> 은 60세이상노인에서만성중증질환과치매의사망위험및입원

220 위험의상대비를제시한것이다. 전체대상자중에서건강면접조사에서 의사의진단여부에관계없이가족이치매로보고한환자 를 치매 로정의하였다. 치매환자와만성중증질환자의사망위험비교를위하여만성중증질환자도분석에포함시켰는데, 이분석에서만성중증질환은치매를제외한결핵, 당뇨, 암, 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 신장질환, 천식의 10가지질환으로의사로부터진단받은 442명이었다. 총치매환자수는 65 세이상노인 1,567명중에서 27명으로 1.7% 를차지하였다. 물론이와같은치매환자유병률은국내의다른치매환자역학연구의결과 (Lee 등, 2002; Park 등, 1994; Woo 등, 1998) 에비하여낮은수준으로, 본연구의치매환자들은보다진행이많이된중증환자일가능성이높다. 21명의치매사망자의생존기간평균값은 2.4년, 중앙값은 2.0년이었고, 범위는 0.4~5.7 년이었다. 치매나다른만성중증질환이없는정상인을기준으로할때, 치매유병자의사망위험은 4.29배 (95% 신뢰구간 : 2.63~6.99) 높았다. 표로별도로제시하지않았지만, 만성중증질환자를기준으로하였을때, 치매유병자의사망위험상대비는 2.46배 (95% 신뢰구간 : 1.47~4.11) 로통계적으로유의하게높은양상을보였다. 교육수준과월가구소득, 결혼상태, 흡연, 음주, 규칙적운동, 고혈압수준, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수와같은변수를보정한이후에도치매에따른사망위험상대비는통계적으로유의하게높았다. 하지만치매의입원위험은정상인과비슷한양상으로만성중증질환자보다낮았다. 이것은치매유병자의경우입원시설보다는건강보험입원자료에는포함되어있지않은요양시설에입소를하거나가정에서수발을받다가조기사망하기때문인것으로볼수있다. 본연구에서치매환자의사망위험이일반노인에비하여 4배이상높았는데, 이는기존외국연구 (Aguero-Torres 등, 1999; Guhne 등, 2006) 에서의사망위험상대비 (2~3배수준 ) 보다높은수준이다. 또한치매사망자의평균생존기간도외국연구에서보고된수치 (Aguero-Torres 등, 1999; Guhne 등, 2006) 보다낮은수준이다. 이는본연구의치매환자들이 MMSE-K 등에의하여정의된치매환자가아니라환자가족에의하여보고된환자로서보다중증의환자들로치매환자군이구성되었기때문으로볼수있다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 221 표 8-10 60 세이상노인에서만성중증질환, 치매의사망위험및입원위험상대비 구분 대상자수 전체사망전체입원경험사망자수상대비 (95% CI) 경험자수상대비 (95% CI) 정상 1,098 179 1.00 (reference) 572 1.00 (reference) 치매 27 21 4.29 (2.63-6.99) 8 0.69 (0.34-1.40) 만성중증질환 442 103 1.74 (1.37-2.23) 257 1.35 (1.17-1.57) 4. 노인에서활동제한정도에따른사망및입원경험의관련성노인의기능평가도구인일상생활수행능력 (ADL) 과수단적일상생활수행능력 (IADL) 은노인사망과노인의의료시설입원에대한매우중요한예측인자로알려져있다. 이연구에서는 IADL과 ADL에따른사망위험및입원위험의차이를분석하였다. 1998년도국민건강영양조사에서는 60세이상노인에대하여옥외활동 ( 혼자서장보기, 가벼운집안일돕기, 버스나기차타기등 ) 과옥내활동 ( 혼자목욕, 옷갈아입기, 대소변보기등 ) 을혼자할수있는지를가구주에게묻고, 이들활동에도움이필요하거나이들활동을할수없는노인에대하여각각 IADL과 ADL 설문을실시하였다. 2001년도국민건강영양조사에서는이에대한설문조사가실시되지않아분석대상에포함하지못하였다. 1998년도국민건강영양조사자료에서 60세이상남녀 1,354명이활동제한에대한정보를가지고있었다. IADL 설문문항모두에 전혀어렵지않다 고응답한 60세이상노인은 1,249명으로전체의 92.2% 이었고, ADL 설문문항모두에 혼자할수있다 고응답한노인도 1,278명으로 9.4% 이었다. IADL 설문 (4문항으로구성 ) 에대하여 전혀어렵지않다 고응답할경우 1점, 약간어렵다 에 2점, 매우어렵다 에 3점, 전혀할수없다 에 4점을부여하였을때, 총 11점이하는 50명, 12점이상은 55명이있었다. ADL 설문 (7문항으로구성 ) 에대하여 혼자할수있다 고응답할경우 1점, 어렵지만혼자할수는

222 있다 에 2점, 도움이필요하다 3점, 전혀할수없다 에 4점을부여하였을때, 14점이하는 45명, 15점이상은 31명이있었다. < 표 8-11> 과같이 IADL 정상자를기준으로 IADL 11점이하의사망위험상대비는 2.90배 (95% 신뢰구간 : 1.91~4.42) 이었고, 12점이상의사망위험상대비는 3.64배 (2.49~5.33) 이었다. 또한 ADL 정상자를기준으로 ADL 14점이하의사망위험상대비는 3.42배 (2.22~5.27) 이었고, 15점이상자의사망위험상대비는 2.87배 (95% 신뢰구간 : 1.82~4.54) 이었다. 사망과는달리입원위험에서의차이는뚜렷하지않았다. 이는 IADL과 ADL 이상자들이병의원입원의료서비스를받기보다는요양시설이나가정내수발을받기때문으로보인다. 표 8-11 노인에서활동제한에따른사망및입원경험의관련성 활동제한 대상자수 수단적일상생활수행능력 (IADL) 1) 전체사망 전체입원경험 사망자수상대비 (95% CI) 경험자수상대비 (95% CI) 정상 1,249 199 1.00 (reference) 734 1.00 (reference) 11 점이하 50 26 2.90 (1.91-4.42) 29 1.26 (0.86-1.84) 12 점이상 55 38 3.64 (2.49-5.33) 24 0.91 (0.60-1.38) 일상생활수행능력 (ADL) 2) 정상 1,278 216 1.00 (reference) 749 1.00 (reference) 14 점이하 45 24 3.42 (2.22-5.27) 25 1.34 (0.89-2.01) 15 점이상 31 23 2.87 (1.82-4.54) 13 0.86 (0.49-1.50) 주 : 1) 수단적일상생활수행능력 (IADL): 일상생활용품이나약을사러나가기, 전화걸기, 버스나전철을혼자서타기, 가벼운집안일 ( 청소, 쓰레기버리기등 ) 하기, 점수계산 : 전혀어렵지않다 (1 점 ), 약간어렵다 (2 점 ), 매우어렵다 (3 점 ), 전혀할수없다 (4 점 ) 2) 일상생활수행능력 (ADL): 걷기, 자리에서누었다일어나기, 의자에서앉고일어나기, 옷갈아입기, 세수하기, 식사하기, 화장실사용, 점수계산 : 혼자할수있다 (1 점 ), 어렵지만혼자할수는있다 (2 점 ), 도움이필요하다 (3 점 ), 전혀할수없다 (4 점 )

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 223 제 2 절심리사회적요인과사망및의료이용의관련성 1. 결혼상태와사망의관련성배우자가있는사람이배우자가없는사람에비하여사망률이낮다는사실은이미 1858년 William Farr가보고한이후, 많은연구에서보고가이루어져왔다 (Hu와 Goldman, 1990; Manzoli 등, 2007). 특히여성보다는남성에서결혼이사망에미치는영향력이더욱크다고보고되었다 (Gove, 1973; Hu와 Goldman, 1990). 하지만노인에서결혼상태와사망의관련성을검토한 Manzoli 등 (2007) 의연구에따르면, 결혼상태가사망에미치는영향력에있어서남녀간차이가뚜렷하지않다는보고도있다. 결혼이사망에미치는영향은연령에따라서도다른것으로보고되고있다 (Martikainen 과 Valkonen, 1996; Smith와 Zick, 1996). 예를들어나이들어미망인이된경우보다젊을때미망인이된경우가더심각한문제를일으킬수있다. 세부결혼상태 ( 사별, 이혼 / 별거등 ) 에따른사망률의차이도존재할수있다. 예를들어노인을대상으로한 Manzoli 등 (2007) 의연구에따르면, 미망인이나미혼자에비하여이혼이나별거인사람에서의사망위험이더높았다. 심혈관계질환사망의경우사망위험의차이가뚜렷하였지만, 암사망의경우그차이가뚜렷하지않다 (Johnson 등, 2000; Kaplan 과 Kronick, 2006). 결혼상태와사망의깊은관련성에대해서는몇가지기전이존재한다 (Manzoli 등, 2007). 하나는인과설로서결혼자체가사회적지지와경제적지원을제공함으로써직접적으로낮은사망률에기여한다는점이다. 둘째는선택설로서보다건강한사람이결혼을하거나결혼을유지할수있다는점이다. 셋째는결혼은좋은행태와깊은관련성을갖기때문에결혼한사람의사망률이낮다는점이다. 넷째는결혼상태의파탄이나사별과같은사건이스트레스를유발한다는점이다. 물론이들기전은상호배제적이라고할수는없지만이들기전의기여도를평가한연구는많지않다. 우리나라의경우 1998년도국민건강영양조사자료를이용하여미혼과사별 /

224 이혼 / 별거에서의사망위험차이를밝힌경우가있지만 ( 김혜련등, 2004), 연령, 남녀, 세부결혼상태, 사망원인별사망위험의차이를보고한연구는아직없다. 또한결혼상태와사망의관련성이어떠한기전에기인하는지는연구의과제이다. 이연구에서는결혼상태에따른사망위험의차이를연령, 성별, 세부결혼상태별, 사망원인별로분석하고, 사회경제적위치, 임상적위험요인, 건강행태, 심리적요인의기여도를평가하였다. 이연구의대상자는 30세이상 10,437 명중에서중증만성질환을보유한사람, 사회경제적위치변수에누락이있는사람, 기전변수인임상적위험요인 ( 혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수, 맥박수 ), 건강행태 ( 흡연, 음주, 신체활동수준, 수면시간 ), 심리적요인 ( 슬픔 / 우울, 스트레스 ) 변수에누락이있는사람을모두제외한 7,681명의자료가분석에포함되었다. 이들중에서 288명이사망하였고, 사망원인으로는암 85명, 심혈관계질환 66명, 외인 43명, 기타원인 94명이었다. 30세이상전연령 7,681명중에서유배우인사람은 6,534명으로전체의 85.1%, 미혼자는 257명 (3.3%), 사별한사람은 726명 (9.5%), 이혼 / 별거중인사람은 164명 (2.1%) 이었다. < 표 8-12> 를보면 30세이상연령에서결혼을기준으로미혼자의사망위험은 4.04배 (95% 신뢰구간 : 1.97~8.32), 이혼 / 별거자의사망위험은 2.18배 (95% 신뢰구간 : 1.02~4.65) 높았다. 하지만사별자의사망위험은통계적으로유의하지않았다. 연령을 30~64 세와 65세이상으로나누었을때, 30~64 세연령에서결혼상태에따른사망위험의차이는명료하였지만, 65세이상에서는통계적으로유의한차이가나타나지않았다. 남녀별로나누어분석하였을때, 남성에서는미혼자의사망위험이 4.83배 (95% 신뢰구간 : 2.19~10.64) 높았지만, 여성의경우, 이혼 / 별거자의사망위험이통계적으로높아 2.87배 (95% 신뢰구간 : 1.01~ 8.15) 이었다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 225 표 8-12 결혼상태에따른사망위험의차이 : 연령별, 성별분석결과 결혼상태대상자수사망자수상대비 (95% CI) 30세이상전체결혼 6,534 192 1.00 (reference) 미혼 257 9 4.04 (1.97-8.32) 사별 726 80 1.14 (0.80-1.61) 이혼 / 별거 164 7 2.18 (1.02-4.65) 30~64세결혼 6,010 104 1.00 (reference) 미혼 256 9 4.56 (2.18-9.53) 사별 299 8 1.33 (0.62-2.87) 이혼 / 별거 153 5 2.17 (0.88-5.33) 65세이상결혼 524 88 1.00 (reference) 미혼 1 0 NA 사별 427 72 0.93 (0.61-1.42) 이혼 / 별거 11 2 1.71 (0.41-7.16) 남성결혼 3,185 157 1.00 (reference) 미혼 186 8 4.83 (2.19-10.64) 사별 65 8 0.58 (0.28-1.24) 이혼 / 별거 69 3 1.71 (0.54-5.40) 여성결혼 3,349 35 1.00 (reference) 미혼 71 1 2.56 (0.34-19.37) 사별 661 72 1.50 (0.88-2.55) 이혼 / 별거 95 4 2.87 (1.01-8.15) 주 : NA: not available < 표 8-13> 에제시한것과같이, 사망원인별로결혼상태와사망위험의관련성을분석한결과, 미혼의경우, 심혈관계질환사망, 외인사망, 기타원인사망에서통계적으로높은사망위험을나타냈다. 하지만이들은모두매우작은수의사망자에기반한분석결과라는점도해석시고려되어야할것이다.

226 표 8-13 결혼상태와원인별사망의관련성 결혼상태 대상자수 암사망 심혈관계질환사망 사망자수상대비 (95% CI) 사망자수상대비 (95% CI) 결혼 6,534 68 1.00 (reference) 38 1.00 (reference) 미혼 257 0 NA 3 11.95 (3.27-43.68) 사별 726 15 1.16 (0.57-2.34) 23 1.47 (0.74-2.92) 이혼 / 별거 164 2 1.77 (0.43-7.27) 2 3.20 (0.76-13.46) 결혼상태 대상자수 외인사망 기타원인사망 사망자수상대비 (95% CI) 사망자수상대비 (95% CI) 결혼 6,534 32 1.00 (reference) 54 1.00 (reference) 미혼 257 3 4.08 (1.12-14.90) 3 9.50 (2.55-35.35) 사별 726 7 1.56 (0.56-4.34) 35 0.77 (0.43-1.38) 이혼 / 별거 164 1 1.56 (0.21-11.48) 2 2.02 (0.48-8.48) 주 : NA: not available 결혼상태에따른사망위험차이의기전을분석하기위하여사회경제적위치, 임상적위험요인, 건강행태, 심리적요인을보정한후, 사망위험상대비의변화를보았다. < 표 8-14> 에서보는바와같이성, 연령만을보정한경우, 유배우대비미혼 / 사별 / 이혼 / 별거상태인사람의사망위험상대비는 1.42배 (95% 신뢰구간 : 1.04~1.95) 이었다. 교육과월가구소득을보정하였을때, 사망위험상대비는 1.38배 (95% 신뢰구간 : 1.01~1.88) 로감소하였다. 하지만임상적위험요인을보정하였을때는사망위험상대비의감소는관찰되지않았다. 배우자가없는사람에서의초과사망위험은건강행태와심리적요인에의하여잘설명되었는데, 건강행태를보정한경우사망위험상대비는 1.36배 (95% 신뢰구간 : 0.98~1.87) 로감소하였고, 심리적요인을보정한경우에는 1.36배 (95% 신뢰구간 : 0.99~1.86) 로감소하였다. 모든요인을보정한경우에는사망위험상대비는 1.25배 (95% 신뢰구간 : 0.90~1.73) 로감소하였다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 227 표 8-14 결혼상태에따른사망위험차이의기전 구분 유배우대비미혼 / 사별 / 이혼 / 별거의사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ) 기본모형 ( 조사연도, 성, 연령보정 ) 1.42 (1.04-1.95) 사회경제적위치 ( 교육, 소득 ) 보정 1.38 (1.01-1.88) 임상적위험요인 ( 혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수, 맥박수 ) 보정 1.44 (1.06-1.98) 건강행태 ( 흡연, 음주, 신체활동수준, 수면시간 ) 보정 1.36 (0.98-1.87) 심리적요인 ( 슬픔 / 우울, 스트레스 ) 보정 1.36 (0.99-1.86) 모든요인보정 1.25 (0.90-1.73) 2. 스트레스, 슬픔 / 우울수준, 자살생각과사망및질병사건발생의관련성우울증은질병을가진사람들에게서흔하며질병의발생과진행에영향을주는것으로알려져있다 (Carney 와 Freedland, 2000). 우울증은심질환사망및비심질환사망에도영향을주는것으로보고되었다 (Barefoot 과 Schroll, 1996). 특히우울증은노인보다는젊은나이에서사망과의관련성이명료한것으로알려져있다. 일부노인대상연구 (Thomas 등, 1992) 에서는우울증과사망과의관련성이명료하지않은것으로보고되었다. 우울증과심혈관계질환과의관련성에대해서는많은연구가이루어져왔고 (Rozanski 등, 1999), 기저건강상태의영향, 건강행태, 자율신경계와시상하부 -뇌하수체 -부신(HPA) 축의조절부전과같은기전이제시되어왔다 (Carney 와 Freedland, 2000; Stansfeld 와 Fuhrer, 2002). 스트레스또한건강행태의기전과신경계 / 내분비계 / 면역계등의생물학적기전을통하여관상동맥질환발생에관여하는것으로제시되고있다 (Brunner, 2002). 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에서는슬픔 / 우울수준과스트레스를묻는설문항목이존재하였다. 물론이들설문항목은심리학및정신의학분야

228 에서측정하는우울증이나스트레스척도와는달리매우단순한설문이라는한계가있다. 하지만우울, 스트레스와건강과의관련성을연구하기위하여, 이연구에서는이들설문을우울증과스트레스수준의대리지표로보고전체사망및심혈관질환의관련성을분석하였다. 슬픔 / 우울설문문항과스트레스수준설문문항에서의누락이있거나중증만성질환을가진대상자를제외한 8,106명을대상으로하여분석을실시하였다. 사망자는 295명, 심혈관계질환발생자는 753명, 뇌혈관질환발생자는 181명, 허혈성심질환발생자는 116명이었다. 가. 스트레스수준과사망및심혈관계질환사건발생의관련성스트레스수준과사망및심혈관계질환의관련성에대한분석결과, 통계적으로유의한관련성이나타나지않았다 ( 표 8-15 참조 ). 스트레스수준이 거의느끼지않음 군을기준으로 많이느끼는편 의사망위험상대비는 1.35배이었지만통계적유의성은없었다 (95% 신뢰구간 : 0.99~1.84). 이또한중증만성질환유병자를포함한기존분석결과 ( 김혜련등, 2004) 와다른데, 기존연구에서는스트레스를거의느끼지않는군에비하여스트레스를대단히많이느끼는군의사망위험상대비는 2.24배 (95% 신뢰구간 : 1.45~3.46) 높았다. 주2) 이러한분석결과는스트레스가직접사망에영향을주기보다는중증만성질환의보유로인한스트레스수준이높아지고, 이에따라스트레스수준이높은군에서의사망위험이높게나타난다고볼수있다. 주 2) 중증만성질환유병자를모두포함하여분석을실시할경우, 스트레스를거의느끼지않는군을기준으로스트레스를가끔느끼는군의사망위험상대비는 1.31 배 (95% 신뢰구간 : 1.02~1.68) 높았고, 스트레스를대단히많이느끼는군의사망위험상대비는 2.02 배 (95% 신뢰구간 : 1.44~2.85) 높았다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 229 표 8-15 스트레스수준과사망및심혈관계질환의관련성 스트레스수준 대상자수 전체사망심혈관계질환발생사망자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 거의느끼지않음 1,498 101 1.00 (reference) 184 1.00 (reference) 조금느끼는편 3,860 95 0.96 (0.71-1.29) 321 0.97 (0.80-1.18) 많이느끼는편 2,254 79 1.35 (0.99-1.84) 194 0.99 (0.80-1.22) 대단히많이느낌 494 20 1.47 (0.90-2.40) 54 1.21 (0.89-1.65) 스트레스수준 대상자수 뇌혈관질환발생허혈성심질환발생발생자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 거의느끼지않음 1,498 64 1.00 (reference) 30 1.00 (reference) 조금느끼는편 3,860 62 0.74 (0.51-1.06) 51 1.33 (0.83-2.14) 많이느끼는편 2,254 36 0.70 (0.46-1.07) 25 1.10 (0.64-1.92) 대단히많이느낌 494 19 1.47 (0.88-2.48) 10 1.83 (0.88-3.81) 나. 슬픔 / 우울수준과사망및심혈관계질환사건발생의관련성 < 표 8-16> 과같이중증만성질환을가진대상자를제외한분석결과, 슬픔 / 우울수준과사망및심혈관계질환간에는통계적으로유의한관련성이나타나지않았다. 주3) 1998년도국민건강영양조사자료를이용한기존연구 ( 김혜련등, 2004) 에서는슬픔 / 우울을지난 1년동안전혀느끼지않은군에비하여항상느낀군의사망위험은 2.39배 (95% 신뢰구간 : 1.52~3.74) 높은것으로나타났는데, 이는중증만성질환자를포함한분석의결과였다. 이러한결과를볼때, 슬픔 / 우울수준이직접사망에영향을주기보다는중증만성질환의보유로인하여슬픔 / 우울이유발되고, 이때문에슬픔 / 우울수준이높은 ( 항상느낌 군 ) 사람에서의사망위험이상대적으로높게나타난다고할수있다. 주 3) 중증만성질환유병자를모두포함하여분석할경우, 지난 1 년동안슬픔 / 우울을항상느낀군의사망위험상대비는 1.66 배 (95% 신뢰구간 : 1.21~2.28) 로통계적으로유의하게높았다.

230 표 8-16 슬픔 / 우울수준과사망및심혈관계질환의관련성 슬픔 / 우울 대상자수 전체사망심혈관계질환발생사망자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 전혀느끼지않음 1,002 51 1.00 (reference) 103 1.00 (reference) 거의느끼지않음 2,132 61 0.85 (0.59-1.24) 191 1.04 (0.82-1.32) 가끔느낌 4,263 145 1.14 (0.83-1.58) 386 1.11 (0.89-1.38) 항상느낌 709 38 1.17 (0.76-1.79) 73 0.96 (0.71-1.30) 슬픔 / 우울 대상자수 뇌혈관질환발생허혈성심질환발생발생자수상대비 (95% CI) 발생자수상대비 (95% CI) 전혀느끼지않음 1,002 31 1.00 (reference) 13 1.00 (reference) 거의느끼지않음 2,132 42 0.88 (0.55-1.40) 32 1.56 (0.82-2.99) 가끔느낌 4,263 76 0.85 (0.56-1.29) 64 1.75 (0.96-3.20) 항상느낌 709 32 1.26 (0.77-2.08) 7 0.77 (0.30-1.93) 다. 자살생각과자살사망의관련성자살은우울한기분으로부터자살생각, 자살시도, 자살로이어지는일련의단계에따른결과라고할수있다 (Diekstra 와 Garnefski, 1995). 몇몇외국의연구에서자살생각과자살의관련성을보고한바있다 (Brown 등, 2000; Goldstein 등, 1991; Fawcett 등, 1990; Motto 등, 1985). 하지만아직우리나라에서는자살생각과자살의관련성에대해보고되지않았고, 외국의경우에도이에대한연구는매우드물다. 본연구에서자살생각변수는 1998년도국민건강영양조사보건의식행태조사를통하여 지난 1년동안죽고싶다는생각을해본적이있습니까 라는질문에대한 예 / 아니오 의응답으로측정되었다. 30세이상남녀 5,414명중에서 1,351명이자살생각을갖고있어자살생각의유병률은 27.9% 이었다. 주4) 전체 5,414명의대상자중에서 13명이자살로사망하였다. 주 4) 2001 년도국민건강영양조사자료에서는 30 세이상연령에서자살사망자가 1 명밖에없었기때문에분석자료에서제외하였다. 전체 2001 년도자료에서자살사망자가 3 명있었지만, 2 명은각각 23 세와 26 세였다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 231 < 표 8-17> 과같이성, 연령 ( 연령제곱변수포함 ) 을보정한후, 자살생각여부에따른자살위험의상대비는 3.14배 (95% 신뢰구간 : 1.04-9.49) 이었다. 성, 연령이외에사회경제적위치 ( 교육수준과소득수준 ), 기저건강수준 ( 중증만성질환여부 ), 건강행태 ( 흡연여부, 음주여부, 운동여부 ) 를보정한후자살생각을가진사람에서의자살위험은 3.00배 (95% 신뢰구간 : 0.98~9.18) 수준이었다. 한편심리사회적요인이라고할수있는슬픔 / 우울수준, 스트레스, 결혼상태를보정한후의자살사망위험상대비는 1.98(95% 신뢰구간 : 0.59~6.62) 로크게감소하였다. 표 8-17 자살생각여부에따른자살의관련성 구분자살생각없음자살생각있음 대상자수 4,063 1,351 자살사망자수 7 6 자살사망위험상대비성, 연령보정 1.00 (reference) 3.14 (1.04-9.49) 성, 연령, 사회경제적위치, 기저건강수준, 건강행태보정 성, 연령, 심리사회적요인 ( 슬픔 / 우울수준, 스트레스, 결혼상태 ) 보정 1.00 (reference) 3.00 (0.98-9.18) 1.00 (reference) 1.98 (0.59-6.62) 자살생각은정신건강지표로활용할수있다. 하지만이를위해서는자살생 각이주된정신건강지표인자살을예측한다는근거가도움이될수있다. 이 분석에서는자살생각이궁극적으로는자살위험을높인다는점을제시하였다. 제 3 절가족력과질병의관련성 하나의질병을가족구성원들이같이보유할가능성이존재한다. 유전의영 향력도있을수있고, 환경적폭로요인에같이폭로될가능성도존재하며, 행 태적요인을공유할수도있기때문이다. 1998 년도와 2001 년도국민건강영양조

232 사검진보충조사표에는사망한가족원을포함하여부모, 형제자매, 친조부모, 외조부모등가족구성원중에서여러가지질환을앓았던적이없는지를조사하였다. 50세이전에고혈압이나뇌졸중 ( 중풍 ) 등, 50세이전에협심증, 심근경색, 심부전등의심질환, 간질환, 당뇨병 의네가지범주의질환에대한가족력조사가이루어졌다. 이연구에서는이들네가지질환가족력에따른주요질병사건 ( 사망및입원경험 ) 발생의관련성을분석하였다. 1. 심질환가족력과심혈관계질환및허혈성심질환의관련성외국의경우여러코호트연구를통하여허혈성심질환의가족력은심혈관계질환 (Sesso 등, 2001) 과허혈성심질환발생 (Boer 등, 1999; Colditz 등, 1986) 의위험요인으로밝혀진바있다. 허혈성심질환가족력여부에따른허혈성심질환발생위험상대비는낮은경우 1.58배 (Boer 등, 1999) 수준에서큰경우 5배 (Coldiz 등, 1986) 까지이르는것으로보고되고있다. 부친의가족력보다는모친의가족력이심혈관계질환발생에더중요한영향을미친다는보고도있다 (Sesso 등, 2001). 일부연구에서는허혈성심질환가족력과허혈성심질환발생의관련성이흡연과같은관상동맥질환위험요인에의하여매개된다는보고가있다 (Boer 등, 1999). 하지만이들연구들은허혈성심질환사망률이상대적으로높은미국이나서구유럽국가를대상으로한연구로, 우리나라를비롯하여허혈성심질환발생률이낮은국가를대상으로한연구는매우드문것이현실이다. 본연구에서는협심증, 심근경색, 심부전등의심질환에대한가족력 ( 가족이 50세이전에발병한경우 ) 에따른심혈관계질환및허혈성심질환의관련성을분석하였다. 당초 30세이상대상자 10,437명중에서만성질환조사표상에서뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환을앓고있는 369명과보건의식행태조사의흡연력조사에참여하지않은사람, 혈압측정을하지않은사람, 혈중콜레스테롤과혈당정보에누락이있는사람, 교육수준과소득수준변수에누락이있는사람을제외한총 8,835명의자료가분석되었다.

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 233 전체심혈관계질환 (I00-I99) 과허혈성심질환 (I20-I25) 으로인한사망및입원을주요질병사건발생으로정의하였다. 연구대상자중에서 384명의사망자가있었는데, 심혈관계질환과허혈성심질환의입원경험이없으면서다른원인으로사망한경우, 추적개시부터사망시까지의기간을생존기간으로삼았다. 심혈관계질환과허혈성심질환의입원경험이있는사람은첫입원시까지의기간을생존기간으로삼았다. 콕스회귀분석방법을이용하여조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 심질환가족력과심혈관계질환과허혈성심질환발생과의관련성을상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. 심질환가족력과심혈관계질환및허혈성심질환발생의관련성에있어서흡연, 고혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수와같은허혈성심질환의확립된주요위험요인 (Stamler 등, 2005) 의역할과사회경제적위치의역할을규명하기위하여이들요인을보정한후상대비의변화를살펴보았다. < 표 8-18> 에서보는바와같이총 8,835명의대상자중에서심질환의가족력을가진사람은 289명으로 3.3% 에불과하였다. 조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 심질환가족력은심혈관계질환, 허혈성심질환과통계적으로유의한관련성을보였다. 심질환가족력을가진사람은그렇지않은사람보다심혈관계질환으로인한사망이나입원을할위험이 1.54배 (95% 신뢰구간 : 1.10~2.15) 높았다. 심질환가족력은허혈성심질환발생위험도높였는데, 심질환가족력이있는사람의허혈성심질환발생위험상대비는 2.53배 (95% 신뢰구간 : 1.23~5.19) 로통계적으로유의하였다.

234 표 8-18 심질환가족력과심혈관계질환및허혈성심질환의관련성 구분심질환가족력없음심질환가족력있음 대상자수 8,546 289 심혈관계질환발생자수 845 36 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 1.54 (1.10-2.15) + 사회경제적위치, 위험요인보정 1.00 (reference) 1.53 (1.10-2.15) 허혈성심질환발생자수 135 8 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 2.53 (1.23-5.19) + 사회경제적위치, 위험요인보정 1.00 (reference) 2.48 (1.20-5.11) 주 : 사회경제적위치 : 교육수준, 월가구소득위험요인 : 흡연, 고혈압수준, 혈중콜레스테롤수준, 혈당수준, 체질량지수 이와같은심질환가족력과심혈관계질환및허혈성심질환의관련성의크기는전통적심혈관계질환위험요인과사회경제적위치를보정한이후에도별다른변화가없었다. 성, 연령, 조사연도이외에다섯가지위험요인과사회경제적위치를보정한후에도심질환가족력에따른심혈관계질환및허혈성심질환발생위험상대비는각각 1.53배 (95% 신뢰구간 : 1.10~2.15), 2.48배 (95% 신뢰구간 : 1.20~5.11) 이었다. 2. 고혈압 / 뇌졸중가족력과각종심혈관계질환과의관련성많은외국연구들이뇌졸중의가족력이본인의뇌졸중위험에미치는영향을연구하였다 (Kiely 등, 1993; Kim 등, 2004; Morrison 등, 2000). 그러나뇌졸중가족력은뇌졸중의분명한위험요인으로인정되고있지는못하다. 일부연구에서는뇌졸중가족력이뇌졸중의위험요인으로분석되었지만 (Kim 등, 2004), Framingham Heart Study 등의연구에서는위험요인으로나타나지않았다 (Kiely 등, 1993). 본연구에서는고혈압과뇌졸중의가족력 ( 가족이 50세이전에발병한경우 ) 에따른심혈관계질환, 고혈압성질환, 뇌혈관질환및허혈성심질환의

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 235 관련성을분석하였다. 분석대상자는앞의심질환가족력의대상자와같은 30세이상 8,835명이었다. 뇌졸중, 허혈성심질환, 기타심질환을앓고있는사람은분석에서제외하였다. 전체심혈관계질환 (I00-I99), 고혈압성질환 (I10-I13), 허혈성뇌혈관질환 (I63, I67.8), 출혈성뇌혈관질환 (I61), 허혈성심질환 (I20-I25) 으로인한사망및입원을주요질병사건발생으로정의하였다. 콕스회귀분석으로조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 고혈압 / 뇌졸중가족력과각종질환발생과의관련성을상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. 또한고혈압 / 뇌졸중가족력과각종심혈관계질환발생의관련성에있어서흡연, 고혈압, 혈중콜레스테롤, 혈당, 체질량지수와같은위험요인과사회경제적위치의역할을규명하기위하여이들요인을보정한후상대비의변화를살펴보았다. 총 8,835명의대상자중에서고혈압 / 뇌졸중의가족력을가진사람은 1,316명으로 14.9% 에이르렀다. < 표 8-19> 와같이조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 고혈압 / 뇌졸중가족력은심혈관계질환, 고혈압성질환과통계적으로유의한관련성을보였다. 고혈압 / 뇌졸중가족력을가진사람의심혈관계질환발생위험은 1.26배 (95% 신뢰구간 : 1.05~1.50) 높았고, 고혈압성질환발생위험은 1.57배 (95% 신뢰구간 : 1.17~2.11) 높았다.

236 표 8-19 고혈압 / 뇌졸중가족력과심혈관계질환, 고혈압성질환, 허혈성 / 출혈성뇌혈관질환, 허혈성심질환발생과의관련성 구분 고혈압 / 뇌졸중가족력고혈압 / 뇌졸중가족력없음있음 대상자수 7,519 1,316 심혈관계질환발생자수 738 143 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 1.26 (1.05-1.50) + 사회경제적위치, 위험요인보정 1.00 (reference) 1.17 (0.98-1.41) 고혈압성질환발생자수 248 55 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 1.57 (1.17-2.11) + 사회경제적위치, 위험요인보정 1.00 (reference) 1.34 (1.00-1.80) 허혈성뇌혈관질환발생자수 108 11 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 0.75 (0.40-1.40) + 사회경제적위치, 위험요인보정 1.00 (reference) 0.69 (0.37-1.29) 출혈성뇌혈관질환발생자수 25 6 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 1.62 (0.66-3.97) + 사회경제적위치, 위험요인보정 1.00 (reference) 1.41 (0.57-3.51) 허혈성심질환발생자수 123 20 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 1.17 (0.72-1.88) + 사회경제적위치, 위험요인보정 1.00 (reference) 1.09 (0.67-1.76) 주 : 사회경제적위치 : 교육수준, 월가구소득 위험요인 : 흡연, 고혈압수준, 혈중콜레스테롤수준, 혈당수준, 체질량지수 3. 당뇨가족력과당뇨의관련성당뇨가족력은당뇨의위험요인으로알려져있고 (Knowler 등, 1990; O'Rahilly 등, 1987), 당뇨가족력은당뇨건강검진의기준으로도사용된다 (US Preventive Service Task Force, 2003). 형제중제2형당뇨가있는경우당뇨가발병할가능성이높아지고 (O'Rahilly 등, 1987), 특히부모가모두당뇨인경우부모중한사람만당뇨인경우보다후손이당뇨에걸릴가능성이더큰것으로보고되었다 (Knowler 등, 1990). 본연구에서는당뇨가족력에따른당뇨사망과당뇨발생 ( 사망및입원경험 ) 의관련성을분석하였다. 분석대상자는당뇨유병자를포함한경우 (10,437 명 ) 와포함하지않은경우 (9,958명 ) 로나누어분석하였다. 당뇨유병자는국민건강영양조사만성질환조사표에의하여의사로부터당뇨진단을받은사람과검진보충조사표에서당뇨병 ( 혈당 ) 치료제를복용하는사람을모두포함하였는데, 모

기저건강수준, 심리사회적요인, 가족력과건강및의료이용의관련성 237 두 479명으로전체 30세이상 10,437 명의 4.6% 에해당하였다. < 표 8-20> 과같이총 10,437 명중에서당뇨가족력을가진사람은 993명으로 9.5% 이었다. 조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 당뇨가족력은당뇨사망과당뇨발생과통계적으로유의한관련성을보였는데, 당뇨가족력을가진사람의당뇨사망위험상대비는 6.63배 (95% 신뢰구간 : 2.74-16.04) 이었고, 당뇨발생위험상대비는 2.38배 (95% 신뢰구간 : 1.69-3.36) 이었다. 당뇨유병자를제외하였을경우에는이와같이통계적으로유의한관련성은나타나지않았는데, 당뇨가족력이있는사람의당뇨발생위험상대비는 0.80배 (95% 신뢰구간 : 0.37~1.72) 이었다. 표 8-20 당뇨가족력에따른당뇨사망과당뇨발생의관련성 당뇨가족력 대상자수 사건수 ( 사망및발생 ) 상대비 (95% CI) 당뇨사망 ( 결과변수 ) 당뇨가족력없음 9,444 20 1.00 (reference) 당뇨가족력있음 993 7 6.63 (2.74-16.04) 당뇨발생 ( 결과변수 ), 당뇨유병자포함 당뇨가족력없음 9,444 237 1.00 (reference) 당뇨가족력있음 993 39 2.38 (1.69-3.36) 당뇨발생 ( 결과변수 ), 당뇨유병자제외 당뇨가족력없음 9,075 139 1.00 (reference) 당뇨가족력있음 883 7 0.80 (0.37-1.72) 4. 간질환가족력과간암및간질환의관련성간질환가족력은본인의간암및간질환발병에큰영향을줄수있다. 큰이유는수직감염의가능성때문이다. 이연구에서는간질환가족력에따른간암및간질환발생 ( 사망및입원경험 ) 의관련성을분석하였다. 분석대상자는 30세이상 10,437 명중에서국민건강영양조사만성질환조사표상에서의사로부터만성간질환진단을받은적이있는 212명과 B형간염항원검사를받지않

238 은 74명을제외한 10,151 명이었다. 별도의표로제시하지않았지만, 만성간질환유병자를포함한분석결과는동일한양상이었다. 간암 (C22) 과간질환 (K70-k77) 으로인한사망및입원을주요질병사건발생으로정의하였다. < 표 8-21> 과같이총 10,151명중간질환가족력을가진사람은 539명으로 5.3% 이었다. 표 8-21 간질환가족력과간암및간질환의관련성 구분간질환가족력없음간질환가족력있음 대상자수 9,612 539 간암사망및입원경험자수 32 4 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 3.27 (1.14-9.38) +B형간염항원보정 1.00 (reference) 2.02 (0.69-5.92) 간질환사망및입원경험자수 180 12 성, 연령, 조사연도보정 1.00 (reference) 1.36 (0.76-2.44) +B형간염항원보정 1.00 (reference) 1.16 (0.64-2.10) 조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 간질환가족력은간암발생과통계적으로유의한관련성을보였는데, 간질환가족력을가진사람의간암발생위험상대비는 3.27배 (95% 신뢰구간 : 1.14-9.38) 이었다. 하지만간질환발생과의관련성은통계적으로유의하지않았다. 간질환가족력과간암과의관련성은 B형간염항원여부를보정하였을때, 통계적유의성이없어지고상대비도감소하는양상이었다. 즉, 간질환가족력은 B형간염항원의수직감염이라는경로를통하여본인의간암발생에영향을미친다고볼수있다.

제 9 장정책과제 본장에서는정책제안을제시하기에앞서건강위험요인을줄이기위한건강증진사업과주요만성질병의예방관리정책에대하여최근의세계보건기구 (WHO) 의제안과미국, 영국의주요관련정책과프로그램을고찰하여시사점을얻고자하였으며, 국내에서최근활발하게도입되고있는각종건강증진및질병예방관리사업의전개상황을개괄적으로파악하였다. 이러한우리나라의현실적상황에대한고려와외국관련정책의벤치마킹을통하여앞장들의연구분석에서밝혀진결과에근거하여정책제언을하고자한다. 제1절외국의주요질병과조기사망예방관리를위한건강증진및질병관리방안 Raphael & Bryant(2005) 는건강모델을크게두가지로분류하고있다. 개인적인측면을강조하고생물학적소인과건강행동에중점을주면흡연, 음주, 식이등의위험요인을관리하는정책이주를이루게되고, 건강이사회조직과자원배분방식과같은구조적요인에영향을받는다는모델을채택하면건강지지보건정책 (health supportive public policy) 에중점을주게된다고밝히고, 전자의예로미국을, 후자의예로영국을들었다. 본연구에서는포괄적인질병관리정책으로 2005년 WHO에서발표한만성질환예방및관리에관한보고서와미국과영국의주요만성질환예방및관리정책 / 프로그램과동향을고찰하여향후우리나라건강증진과질병관리를정책방향을모색하는데시사점을얻고자하였다.

240 1. WHO WHO는 2005년발표된 Preventing chronic disease: a vital investment(who global report) 에서만성질환의중재전략및단계별접근법을제시하였다. 만성질환을예방하고조절하기위해서는포괄적이고통합된전략이필요하며이전략은효과적인동시에비용효과적여야한다고밝히고있다. WHO에서제시한중재전략과성공적인프로그램예는다음과같다. 가. 법률및규제 중앙정부및지방정부의법및규정, 국제법, 조약등은효과적인보건정책 및실행에기본적인요소들이다. 환경조정법, 안전벨트착용법, 담배포장경고문 구및담배관련정책, 수돗물불소화법령등이보건의료에효과적이었으며담배 광고금지와식품내염분함량저하가모든지역에서비용효과적인것으로 WHO-CHOICE 주 5) 프로젝트에서평가되었다. 1999 년필리핀에서는 Philippines Clear Air Act 가제정되어담배연기를오염원 으로규정하였으며 Smoke-free Indoor Air Laws 는음식점과몇몇실내지역들에 서흡연구역을지정하였다. 담배에대한세금을증가시키고캠퍼스를금연지역 으로선포하였으며, 학생과교사를대상으로교육을제공하는 Youth Smoking Cessation Programme 을 2003 년실시하였다. Tobacco Regulatory Act of 2003 은흡 연에대한대중교육증가, 담배광고완전금지, 담배포장의경고문강화, 미성년 자에게담배판매금지를포함하였다. 이러한법제정및프로그램의효과로학 생흡연율이뚜렷이감소하였다. 싱가포르에서는금연을위해담배광고및판촉금지, 담배판매제한, 담배판매 점의허가제시행, 담배포장의경고문, 공공장소에서의흡연제한, 18 세미만인 사람들의흡연금지에대한법률적규제가사용되어왔다. 싱가포르의흡연율은 주 5) WHO 의 CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost-Effective) 프로젝트는정책입안자들에게가용한자원으로건강을최대화할수있는중재와프로그램에대한근거를제시하고자 1998 년시작되었으며 14 개지역에서광범위한중재의비용과효과성을연구하였다.

정책과제 241 1977년 23% 에서 1984년 20% 로, 1987년에는 14% 까지떨어졌으나 1991년 17%, 1992년 18% 로다시상승하였다. 1993년흡연법에판매광고및판매제한에대한내용을추가하였고 1994년흡연경고문강화, 실내금연지역확대, 교육프로그램, 세금증가등의정책이실행되어 1995년 17%, 1998년 15% 로흡연율이다시감소하였다. 나. 세금및가격정책세금정책은호주빅토리아주, 태국등에서흡연감소, 건강증진및질병예방프로그램수행에효과적이었다. 담배가격의 10% 인상은고소득국가에서는 3~5%, 중간및저소득국가에서는 8% 흡연율을감소시키는것으로나타났으며젊은이와소득이적은사람이민감하게반응하는것으로알려져있다. 주류의세금부과등식품가격정책이식품의선택과소비패턴에영향을미치고또한식이및비만예방에영향을준다. 반면, 보조금지급은더건강한식품선택을장려하는데, 학교와작업장에서의보조금지급은과일과채소의소비를증가시키기도한다. 1994년남아프리카정부는담배에대한세금을소매가격의 50% 까지인상하였고이로인해담배가격이지난 10년간두배가되었다. 이러한담배에대한세금인상은다른흡연조절정책과함께흡연율을 33% 감소시켰다. 다. 지지적환경조성 (built environment) 경제적인도시계획과함께운동시설, 산책및자전거주행도로에의접근성향상이신체활동을증가시키는기회를제공한다. 지난 10년간콜롬비아보고타시에서는시민들의신체활동이뚜렷이증가되었다. 휴일에여가와스포츠를위해사용되는 128km 도로가마련되는등여가활동을위한안전한공간이제공되었고공원, 공공에어로빅교실, 300km 자전거도로, 보행자전용도로가제공되었다.

242 라. 홍보 (advocacy) 이슈에대한의사결정자의인식과이해를바꾸고의사결정에영향을주기위해정보와전략을사용하며대중의인식과행동을형성하고정책입안에대한대중적지지를만드는것이중요하다. 커뮤니케이션방법은일대일대화에서대중매체까지다양하다. 일반적인커뮤니케이션방법에는정보캠페인, 출판, 웹사이트, 홍보물유포, 로비, 전문가간커뮤니케이션이있다. WHO-CHOICE project 에의하면방송과인쇄물을통해심혈관계질환의위험요인을교육하는것이매우비용효과적인것으로밝혀졌다. 마. 지역사회 -기반중재만성질환예방및조절을위한지역사회 -기반프로그램은특정지역사회를대상으로하며위험요인감소, 지역사회동원, 참여에중점을둔다. 통합된지역사회 -기반프로그램은학교, 작업장, 여가활동지역, 종교시설, 보건의료시설의고위험군및우선대상자뿐만아니라일반인구집단을목표로한다. 이러한중재프로그램은파트너십과협동을통해서로다른활동들을조정하고, 지역사회가건강에관한의사결정에참여하며, 지역사회자원과보건의료서비스를사용한다. 성공적인지역사회 -기반중재는지역사회조직들, 정책입안자들, 기업들, 보건의료제공자들및거주자들의파트너십을필요로한다. 중국에서세번째로큰도시인텐진에서는 1984년지역사회에서만성질환위험요인을줄이기위한프로젝트가시작하였다. 보건의료요원의훈련, 보건교육, 상담및환경변화로구성되었다. 보건의료종사자들은소금섭취와혈압간의관계와환자에게이에대해설명하는방식에대해교육받았다. 건강한식이습관을권장할수있도록환경변화가이루어졌다. 리플렛을가정마다배포하고식품소매점에포스터와스티커를부착하였으며특별히제작된숟가락과저나트륨소금을제공하였다. 이프로그램이실시된지역의거주자들은그렇지않은거주자들보다소금섭

정책과제 243 취에대해더잘알게되었으며, 소금섭취량이감소하였다. 또한, 이완기혈압이 유의하게낮아졌다. 바. 학교 -기반중재학교의보건프로그램은다수의어린이들에서건강위험을줄이는효과적인방법이될수있으며국가마다중재프로그램은다양하나보건정책, 보건교육, 지지적환경, 보건의료서비스의 4가지기본요소들을포함한다. 신체교육, 영양및식품서비스, 학교직원의건강증진및지역사회로의확대등의프로그램들이있다. 세계은행에서는학교보건프로그램이매우비용-효과적이라고지적하였다. CATCH(Child and Adolescent Trial for Cardiovascular Health) 는미국에서시행된가장큰학교-기반의포괄적인건강중재프로젝트이다. 지방소비를줄이는식품서비스로의변경, 금연학교정책, 심혈관계위험에대한학교보건교육, 심혈관계위험에대해부모를교육하는보완적가족프로그램, 신체활동의빈도와강도를증가시키는신체교육을포함한다. 프로그램시행결과, 중재를시행한학교에다니는어린이들이중재를시행하지않은학교의어린이들보다총지방과포화지방산의섭취가낮아졌고자가보고신체활동의수준이높아졌다. 또한, 이러한중재의효과는 3년간지속되었다. 사. 사업장중재만성질환예방및조절에대한사업장 ( 직장 ) 중재가가능하며때때로노동자의건강을향상시키는데성공적인방법이될수있다. 생산성을저해하고중증의건강및경제적부담이될수있는만성질환과위험요인에중점을두는경향이있다. 다수의만성질환위험요인에대한프로그램들이더성공적이며참여가증가되는데, 이러한프로그램들에서는노동자들이개선하기를원하는위험요인을결정하고자신의목표를정할수있게된다.

244 재정적보상, 성과-관련인센티브, 운동에대한디스카운트, 무료프로그램이작업장중재의참여를높이고순응도를향상시킬수있다. 가장효과적인작업장흡연정책은흡연위험이높은사람들에게중점을둘뿐만아니라담배금지를시행하는포괄적인접근법을사용하였다. Johnson & Johnson 의 Health & Wellness Program 은건강행동및심리적위험요인감소, 건강행동증가, 질병의조기발견, 만성질병관리를목표로주요의학적사건에대해서비스를제공하고예방서비스를제공하였다. 3년후노동자의 13개위험요인카테고리중 8개가향상되었다. 흡연, 유산소운동, 고혈압, 고콜레스테롤, 식이섬유섭취, 안전벨트착용, 음주운전의위험이뚜렷이감소하였다. 또한이프로그램을시행한결과 Johnson & Johnson 에서는노동자의의료비로지출되는경비가감소하였다. 아. 스크리닝 스크리닝은특정질병의위험이있는개인을알아내기위해체계적으로검사하는것으로효과적인의학스크리닝은장애와사망을예방하고삶의질을높일수있다. 심혈관계질환, 당뇨병, 몇몇암에스크리닝검사를하는것이가능하다. 스크리닝되는질병또는장애는잘정의되고보건학적으로중요하며유병률이알려져야한다. 또한, 필요로하는모든사람들에게효과적이고접근가능한치료법이있어야한다. 코스타리카에서는 1970년부터 15세이상여성들에게자궁경부암스크리닝이가능했다. 매년 250,000 건의검사가이루어지고대상여성의 85% 이상이 1회이상검사를받고있다. 1988~1992 년에비해 1993~1997 년연간발생률이 3.6% 감소하였다. 자. 임상적예방 임상적예방의목적은질병발병의위험을줄이거나환자의합병증을줄이는

정책과제 245 것이다. 매우효과적인임상중재가많은데, 지지적행동변화, 약물및수술의사용이포함된다. 예를들어, 향후 10년간심혈관계증상이나타날위험이 5% 이상인사람들에게복합적인약물요법 (aspirin, beta blocker, diuretic, statin) 을투여하는것이모든지역에서매우비용-효과적이라고 WHO-CHOICE project 에서보고되었다. 2. 미국미국은전체국민의 17% 가의료보험이없기때문에보건의료에의접근성이중요한이슈중하나이며흡연, 음주, 운동등의건강행태에중점을두고있다 (Raphael & Bryant, 2005). 미국의포괄적인질병예방및건강증진목표인 Healthy People 2010' 에서는건강수명연장과건강격차감소를목표로하고있으며 28개중점영역을제시하였다. 심장질환, 당뇨병등질병에대해 11개영역, 흡연, 약물남용등건강행태관련해서 3개영역이제시되었으며특징적인것은교육및지역사회 -기반프로그램 (Education and Community-Based Programs) 에대한내용을별도의영역으로하여학교, 작업장, 보건의료기관, 지역사회에서의건강증진프로그램의수행목표를설정하고있다. 미국에서연방정부및주정부에서질병별로시행되고있는몇몇만성질병관리및예방프로그램은다음과같다. 가. 질병예방통제센터의심장병및뇌졸중예방프로그램 (CDC s Heart Disease and Stroke Prevention Program) 미국 CDC에서는심혈관계질환증진, 질병예방및조절프로그램을개발, 수행, 평가하고건강격차 (disparity) 를없애기위해 32개주 ( 州 ) 와 DC에재원을제공하였다. 이중 19개주는 capacity building 프로그램을, 14개주는 basic implementation program 에해당한다 ( 표 9-1 참조 ).

246 표 9-1 미국 CDC 심장병및뇌졸중예방프로그램 구분 Cpacity building 프로그램 Basic implementation 프로그램 내용 CDC 지원을받는주 (2005) - 공공부문과민간부문의협력을촉진함. - 심혈관계질환의질병부담을정의하고심장병및뇌졸중예방에대한인구집단기반기존정책을평가함 - 인종등우선순위집단에서심혈관계건강을증진할수있는문화적접근법을모색함. - 심장발작과뇌졸중의증상과징후에대한인식을높임. Alabama Alaska Colorado Connecticut District of Columbia Illinois Kansas Kentucky Louisiana Minnesota Mississippi Nebraska North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Tennessee Texas Wisconsin 자료 : http://www.cdc.gov/dhdsp/state_program/index.htm - 모든 capacity building 프로그램활동을강화함. - 보건의료현장, 산업장, 학교, 지역사회에서정책, 환경적교육적중재를수행하고평가함. - 일차적, 이차적심장질환및뇌졸중예방을지원하기위해보건의료, 의료전문가들에게훈련과기술적지원을제공함. Arkansas Florida Georgia Maine Massachusetts Missouri Montana New York North Carolina South Carolina Utah Virginia Washington West Virginia 이프로그램은다양한환경에서심장질환문제를인식시키고케어의질을보 장하기위한교육, 정책, 환경적전략, 시스템변화를강조한다. 이프로그램의목적은다음과같다.

정책과제 247 주의심장병, 뇌졸중, 관련위험요인 ( 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 흡연등 ) 에대한인구집단기반중재의계획 수행 추적 유지능력향상 심혈관계질환과관련위험요인을조사하고, 주내에서심장병과뇌졸중에대한정책과환경적지원평가 주에서 heart-healthy intervention 을증진시키는전략확인 다양한환경 ( 보건의료, 산업장, 학교, 지역사회 ) 에서교육, 정책, 환경변화를통해심혈관계건강증진도모 나. 뇌졸중네트워크뇌졸중네트워크는주보건부와협력기관들이예방활동과지지전략을공유하고조정하기위한것으로보건의료및의료전문가, 정책입안자, 지역사회보건담당자가포함된다. 미국질병예방통제센터 (CDC) 에서는 Tri-State Stroke Network(TSSN), Delta State Stroke Consortium, Great Lakes Stroke Network (GLRSN) 를지원하고있다. TSSN은조지아주, 노스캐롤라이나주, 사우스캐롤라이나주에서각각 9명씩 27 명으로구성되며 4개의소위원회 (Awareness and Advocacy, Epidemiology and Data, Prevention and Control, and health disparities) 가있다. TSSN의목적은뇌졸중연구, 예방, 조절에대한재원증가, 조지아주, 노스캐롤라이나주, 사우스캐롤라이나주에영향을미치는뇌졸중사망률의지리적격차의원인을연구하는연구개발로 3개주에서뇌졸중예방및조절프로그램의개발과수행이다. GLRSN 은뇌졸중인식, 예방, 조절활동을증진하기위해일리노이주, 인디애나주, 미시간주, 미네소타주, 오하이오주, 위스콘신주의심장질환및뇌졸중예방프로그램운영자들이개발하였다. GLRSN 의목적은뇌졸중부담과격차를줄이기위해상기 6개주간의협력과조정을최적화하는것이다. 주요기능은다음과같다. 대중교육 : 뇌졸중증상과 911전화에대한인식촉진 조사및역학 : 뇌졸중예방과조절능력을향상시키기위해역학적접근

248 질개선 : 급성뇌졸중케어및재활을향상시키기위해시스템수준의변화 와협력촉진 경험및파트너십기회공유 최근 GLRSN 에서는 6 개주의자료를수집하여뇌졸중부담을분석하였으며 전국뇌졸중대중교육을실시하고근거기반가이드라인을개발하였다. 3. 영국영국은 NHS(National Health Service) 에서전국민에대한보건의료서비스를제공하며전통적으로건강격차에대한연구가활발히진행되어온국가이다. 만성질환의관리및예방프로그램또한일차적으로 NSH와연관되어실행된다. 예를들어 National Service Framework for Coronary Heart Disease(NSF CHD) 는 10년간의관상동맥질환의예방, 진단, 치료를재구성, 현대화로전환하는프로그램으로 2000년에시작되었다. 건강을증진하고불평등을줄이고케어의질을향상시키는것을목표로하고있으며관상동맥질환예방및치료에대한영국의케어의표준제공, 케어의표준을효율적으로제공할수있는서비스모델권장, 예방과치료의질을평가하는데사용가능한지표및임상심사기준제안, 우선순위파악, 실천정도를확인할수있는목표제시, 프로그램을실증적으로제시하고표준수행을도울수있는실제적인도구의예제공, 보건의료서비스의현대화를그내용으로하고있다. 관상동맥질환을예방, 진단, 치료하는 12 개기준은 < 표 9-2> 와같다.

정책과제 249 표 9-2 영국 National Service Framework for Coronary Heart Disease(NSF CHD) 의기준 기준 1, 2: 인구집단의심장질환감소 기준 3, 4: 고위험환자의관상동맥질환예방 기준 5, 6, 7: 심장발작및기타급성관상동맥증상 기준 8: 안정형협심증 기준 9, 10: 재혈관화 (revascularisation) 기준 11: 심부전 기준 12: 심장재활 1. NHS 와파트너는관상동맥질환의위험요인을줄이고심장질환의위험요인의불균등을줄이는정책을개발, 수행, 모니터해야한다. 2. NHS 와파트너는지역흡연율감소에기여해야한다. 3. GP 와일차의료진은알려진심혈관계질환위험요인이있는사람들을파악하여위험을줄일수있는포괄적인권고와적절한치료를제공해야한다. 4. GP 와일차의료진은증상은없으나뚜렷한심혈관계질환위험요인이있는사람들을파악하여위험을줄이는적절한권고와치료를제공해야한다. 5. 심장발작이증상이가능한사람들은도움을요청한지 8 분안에심장세동제거기를가진훈련된사람들로부터도움을받아야한다. 이는소생술의이득을최대화한다. 6. 심장발작으로고통받는다고생각되는사람들은전문적으로평가받아야하며지시가있을경우아스피린을투여받아야한다. 전문가의도움이요청된지 60 분안에혈전용해제가투여되어야한다. 7. NHS 트러스트는동의된케어프로토콜 / 시스템을비치하여심장발작으로입원한사람들이불능과사망의위험을줄이기위해적절히평가받고임상적으로증명되고비용효과적인치료를받도록해야한다. 8. 협심증증상또는의심되는증상이있는사람들은통증을경감하고관상동맥문제위험을줄이는적절한조사와치료를받아야한다. 9. 통증의빈도와강도가증가하는협심증환자들은심장전문의에게긴급히이송되어야하며위험이큰환자들은응급실로이송되어야한다. 10. NHS 트러스트는 hospital wide care system 을비치하여관상동맥질환이있거나의심되는사람들이증상을줄이고이어지는관상동맥문제를감소시킬수있도록시기적절하게적절한조사와치료를받을수있도록해야한다. 11. 의사는심부전이의심되는환자들을적절히조사하여 ( 심전도, 심초음파등 ) 확진해야한다. 심부전으로확인된환자들은원인을확인하고증상을경감하고사망위험을줄일수있도록치료해야한다. 12. NHS 트러스트는동의된케어프로토콜 / 시스템을비치하여퇴원전관상동맥질환환자들이 2 차예방및심장재활프로그램에참가할수있도록해야한다. 이프로그램의목적은연속적인심장문제위험을줄이고환자의일상생활귀환을돕는것이다. 자료 : http://www.dh.gov.uk/policyandguidance/healthandsocialcaretopics/coronaryheartdisease

250 1980년 Black Report 에서보건의료접근성문제가해결된이후에도, 계급간건강불평등이존재한다는것을제기한이후로건강형평에대한연구가지속적으로진행되어왔으며 1997년노동당정부가들어선이후건강불평등해소가주요정책으로추진되었다. 1998년영국재무성에서정부정책의의제로받아들였고 2002년발표된국가보건서비스계획에서기대여명증가와영아사망률감소를핵심목표로설정하였다. 2010년까지의시행계획 (Tackling Health Inequalities-A programme for action) 에서는기대여명을증가시킬수있는정책개입으로육체노동계층의흡연율감소, 효과적인 1차의료와공공보건정책을통한영양, 비만, 신체활동, 고혈압과같은관상동맥질환과암에대한위험요인에대한관리와예방 ( 특히 50세이상 ), 주거의질개선과집과도로에서의사고감소를제시하였다. 이와같이영국정책입안및실행의특징은첫째, 보건정책이보건부뿐만아니라정부의전중앙부서를망라하여핵심전략으로하고있다는점과, 둘째, 흡연, 운동등건강행태뿐만아니라주거, 빈곤등광범위한질병결정요인들에대한중재를포함하고있고, 셋째, 기존 NHS 조직등을활용하여추가적인재원부담없이프로그램을시행하고있다는점이다 ( 손미아, 2006 재인용 ). 또한, 영국정부는낙후된지역의건강불평등을해소하기위해 NHS, 지방공공기관및자원, 민간부문과지역사회간의협력체인 Health Action Zones(HAZ, 이하 HAZ사업이라함 ) 을 1997년부터시작하였다. HAZ사업의목적은첫째, 장기적인측면에서건강관련성과향상과건강불평등을감소시키는것이며둘째, 지역적인건강불평등해소를위한새로운방법을모색하는것이다. 이는보건부주도의건강증진사업만을의미하는것이아니라도시개발사업등특정취약지역또는인구를대상으로건강을증진시키기위한종합적인사업으로보건당국, 행정기관, 지역사회민간기관, 학교, 영리기업등다양한구성원이참여한다. HAZ사업의 7가지원칙은 < 표 9-3> 과같다. 1998년 4월 1차사업지역에 11개 HAZ사업이운영되었고 1998년 7월 2차사업지역으로 15개가추가되었다. HAZ사업은지역별로설치된협력위원회에서조정되며 NHS 지역사무소를경유하여 HAZ사업지역에위치한지역보건당국 (strategic

정책과제 251 health authority) 에서사업을관리한다. 2000~2001 년 HAZ사업예산의약 80% 가 NHS Plan을실행하기위한우선순위가높은주요문제에사용되었으며, 이중 13.6% 가심혈관질환에, 13.3% 가정신질환에, 10% 가암질환에사용되었다 ( 한동운, 2004 재인용 ). 표 9-3 영국 Health Action Zones 사업의원칙 원칙 1. 건강형평성달성 2. 지역사회참여 3. 협력을통한활동 4. 실무진의참여유도 5. 실증적근거중심이접근방법채택 6. 주민중심서비스전달체계구축 7. 총체적접근방식 내용 건강불평등을감소시키고서비스에대한접근의평등성과자원배분의형평성을향상시킨다. 서비스기획에의주민참여, 서비스사용자및환자의권리강화를도모하여스스로의건강및치료결정에대한책임성을높인다. 주민들이다양한기관으로부터서비스를받으며이러한서비스들이최대효과를얻기위해서는협력, 조정이필요하다는점을인식한다. 전략의개발및실행과정에실무진이참여하도록하여유연하고, 반응도가높은조직을구성하고서비스전달의혁신을도모한다. 서비스기획및전달에있어보다구조화되고근거있는접근방식을채택하며임상적으로효과있는시술을시행한다. 주민의수요에근거한서비스를개발하고, 이를적절한한도내에서주민가까이전달한다. 보건, 사회및기타서비스들은상호보완, 의존적이기때문에적절한진료를수행하고보다넓은보건문제를다루기위해서는서비스가전체적인측면에서기획, 조직되어야함을인지한다. 자료 : 한동운, 영국 Health Action Zones 의함의 : 건강불평등, ꡔ 보건경제와정책연구 ꡕ, 2004;10(2):1~22. 제2절우리나라의최근주요질병과조기사망의예방관리를위한건강증진및질병관리시책 최근의건강증진사업과정부에서발표한 2006년도주요만성질환관리사업지침, 심 뇌혈관질환종합대책 을중심으로만성질환관리및예방정책을먼저살펴보고, WHO에서 2005년발표한 "Preventing chronic disease: a vital

252 investment" 에서제시한만성질환중재전략의분류에따라 2006 년에시행되었거 나수행중인정부및민간에서시행되고있는프로그램을기술하고자한다. 1. 건강증진및만성질환예방관리정책우리나라장단기보건의료계획인 국민건강증진종합계획 (Health Plan 2010) 에서는국민건강증진을위하여금연, 절주, 운동, 영양을만성질환의주요위험요인으로인식하고보건소를중심으로건강생활실천사업의확산시키고있으며, 최근에는민간의참여를촉진하기위한지원을강화하고있다. 건강증진기금을통하여건강증진사업에투입된예산은담배값인상으로계속증가하여 2005년에는 3,605억원이며, 이중지방자치단체로지원된예산은 1,317억원으로 2004년도에비하여 6.8배가증가하였다 ( 보건복지부, 2006b). 또한만성질환예방사업에중점을두고만성질환과관련한체계적인정보제공과국가차원의접근을통해당뇨병ㆍ고혈압등주요만성질환의유병률을감소시키고, 만성질환으로인한사망과장애를최소화하는것으로밝히고있다 ( 그림 9-1 참조 ). 우리나라에서본격적인만성질환관리사업은 2000년부터시작되었다고볼수있다. 2000년에보건소중심의고혈압ㆍ당뇨병관리시범사업을시작하였고, 2004년에보건소만성질환관리사업지원을위한광역자치단체사업을추진하였으며, 2005년에는고지혈증을사업대상에추가하였다 ( 보건복지부, 2006c). 각사업별상세사업내용은다음과같다. 가. 광역자치단체의보건소건강증진및만성질환관리사업지원체계정비이제까지건강증진사업과질병예방관리사업은시 군 구보건소를중심으로이루어져왔다. 그러나시 군 구보건소또는소규모지역사회단위로추진하는금연 절주 운동 영양 비만등의건강생활실천사업, 그리고고혈압 당뇨병 고지혈증관리사업은지역에밀착하여직접적인대민서비스가가능한장점이

정책과제 253 있지만작은단위의사업이규모의효율성이떨어지는경우도많다. 최근정부는광역자치단체의역할을강화하기위해 시 도건강증진사업지원단 을설치하고, 만성질환관리도광역자치단체차원의목표와전략을수립하고사업을수행하며평가하도록하고있다. 나. 보건소의건강생활실천사업및고혈압 당뇨병 고지혈증관리사업보건소는지역사회주민을대상으로금연, 절주, 운동, 영양, 비만사업으로구성되는건강생활실천사업의주축이되고있다. 이와함께보건소는고혈압, 당뇨병, 고지혈증의예방관리사업을기획, 실시하고있다. 즉, 지역사회진단및사업기획, 보건교육홍보, 환자조기발견, 고혈압 당뇨병 고지혈증환자등록관리, 민간의료기관과협력이이루어지고있다. 보건교육 홍보사업은지역사회주민전체를대상으로건강한생활습관, 혈압 혈당 혈중지질측정등에대해대중매체, 반상회보, 보건소홈페이지등을통해홍보하고학교등교육기관, 종교단체, 시민단체, 사업장등을활용하여교육과홍보를하는것이다. 환자조기발견사업은자각증상이없는고혈압 당뇨병 고지혈증환자이거나위험요인이있는보유자를조기에발견하여적절히관리 ( 자가관리, 보건기관등록 관리, 의료기관등록 관리등 ) 되도록하는것으로보건기관관할지역주민중 30세이상성인전체를대상으로한체계적인고혈압 당뇨병 고지혈증환자조기발견사업과학교, 사업장등의주기적인혈압 혈당 혈중지질측정사업등이포함된다. 고혈압 당뇨병 고지혈증환자등록 관리사업은환자조기발견사업에서발견된고혈압 당뇨병 고지혈증환자 ( 고혈압전단계환자, 당뇨병전단계, 경계역고지혈증포함 ) 를보건기관또는민간의료기관에등록하여관리하는것이며이러한사업의기획및수행에민간의료기관이참여하도록하고있다.

254 다. 민간단체사업 민간단체 ( 고혈압사업단, 당뇨협회, 만성질환협회 ) 를통해일반국민, 환자, 보건의료인을대상으로지속적이고체계적인건강생활실천사업과만성질환관리에필요한각종교육 홍보사업을수행하는것이다. 2006년에는한국만성질환관리협회, 국민고혈압사업단이참여하고있다. 한국만성질환관리협회는일반국민, 보건소만성질환관리사업담당자, 보건소장및보건사업과장을대상으로한교육과만성질환예방홍보용소책자제작 배포를수행하며국민고혈압사업단은보건소공보의및관리의사대상교육, 고혈압관리및치료우수사례발굴, 고혈압정보제공홈페이지운영, 한국형심장혈관질환발생위험도평가및관리사업, 고혈압교육및홍보영상물개발사업을수행하고있다. 그림 9-1 주요만성질환관리사업의개념도 바람직한미래상 호의적인정책사회환경 건강생활실천 위험요인의감소 주요만성질환사망률감소 장애및재발감소 말기환자의삶의질향상 정책및사회환경개선 생활습관개선 위험요인발견및관리 주요만성질환급성기치료 재활및장기요양치료 말기환자관리 정책적개입 현재상태비호의적인부정적인불건전만성질환주요만성질환의장애발생정책사회환경생활습관위험요인높은사망률잦은재발 자료 : 보건복지부, 2006 년도주요만성질환관리사업지침 말기환자의낮은삶의질 만성질환중특정질병관리에대한정책으로정부에서는 2006년 6월 심 뇌혈관질환종합대책 을발표하였다. 국민인식제고및건강생활실천율향상 (1차예방 ), 고위험군 (high risk group) 대상질병위험요인예방관리 (2차예방 ), 뇌졸중 심근경색등중점관리질병관리 (3차예방 ), 만성질환관리인프라구축을그내용으로하고있으며, [ 그림 9-2] 와같이대국민홍보, 고위험군 (high risk group) 대상질병위험요인예방관리대책, 뇌졸중 심근경색등중점관리질병

정책과제 255 관리대책, 만성질환관리인프라구축으로구성되어있다 ( 보건복지부, 2006d). 그림 9-2 2006 년보건복지부심 뇌혈관질환종합대책의정책틀 미래비전 모든국민의건강한생활보장과미래의사회경제적부담경감 ( 연간 1 조 5, 436 억절감 ) 목표고혈압, 당뇨병, 뇌졸중, 심근경색발생률과사망률감소 ( 20% 이상 ) 주요추진사업 국민인식제고및건강생활실천율향상 금연, 비만관리등건강증진종합대책 ( 금연, 절주, 운동및영양등 ) 홍보종합대책 - 건강예보제 ( 일일방송코너 ) - 인물홍보 ( 홍보대사, 간판의사, 대표공무원 ) - 매체홍보 (TV, 신문등 ) 고위험군질병위험요인예방관리강화 ( 치료율, 조절률 ) 65 세이상, 장애인등치료비지원 ( 진료비, 검사비, 약제비등개인부담금정액지원추진 ) 병의원과연계된환자등록관리 표준치료프로토콜보급과의료기관서비스평가 비약물치료교육병원지정운영 뇌졸중 심근경색등중점관리질병관리 ( 급성기사망률, 휴유장애발생률, 재발률 ) 전문의료서비스제공체계구축 - 중앙센터설치 1개소 ( 국립의료원기능전환 ) - 권역센터설치 16 개소 - 지역센터설치 100 개소 ( 전문의료팀구성 ) 표준임상프로토콜개발및보급의료서기관서비스평가 시군구별 1개소취약계층방문보건지원병원지정및운영 만성질환관리인프라확충 심 뇌혈관질환감시체계구축지역사회기반보건교육활성화 ( 주민 90% 이상교육 ) 뇌졸중, 심근경색, 고혈압, 당뇨등록 지역사회순회보건교육 국민건강영양조사확대개편 직장내보건교육 정보화시스템도입 보건소상설보건교육장운영 전담조직및기구설치 심뇌혈관질환예방위원회 심뇌혈관질환홍보사업단 보건복지부 질병관리본부의조직및전문인력확충 추진원칙 국가책임성강화 ( 법 제도정비 ) 정책의근거중심성강화 ( 감시체계구축및 R&D 강화 ) 공공 민간협력강화 ( 보건소기능및역할재정립 ) 문제해결전략 뇌졸중 심근경색발생시 Golden time(3 시간 ) 내에전문의료서비스제공체계구축 고혈압, 당뇨병치료율및조절률향상을위한관리수단도입과경제적부담해소 지역사회예방관리프로그램의양적 질적확충 이를뒷받침할법 제도의정비와감시조직 인력구축, R&D 에대한과감한투자 문제의 뇌졸중 심근경색발생시 Golden time(3 시간 ) 내전문의료팀의서비스제공체계미흡, 급성기치료에대한환자와핵심가족의낮은인식 예방관리와증상없는질병 ( 고혈압, 비만등 ) 치료에대한낮은인식, 장기적치료비용에대한경제적부담과지속치료의포기 치료중심의병 의원기능을보완할지역사회의예방관리기능이매우취약 우리의 효과적인치료수단에도불구하고뇌졸중, 심근경색증발생시돌연사, 휴유장애, 재발의예방수준이기대수준이하현실 고혈압당뇨환자등고위험군의낮은지속치료율 (15%, 20%) 과조절률 (7.5%, 15%), 약물치료와병행할비약물치료의상대적소홀 예방가능한심 뇌혈관질환의발생, 고령화와더불어사회경제적부담의급증, 계층간 ( 소득, 교육 ) 질병관리의큰격차 자료 : 보건복지부, 심 뇌혈관질환종합대책. 2006. 6.

256 2. 건강증진및만성질환예방관리프로그램가. 법률및규제 1995년제정된국민건강증진법을중심으로흡연에대한법률제정및규제가활발하게이루어졌다. 국민건강증진법은담배광고규제, 금연구역설정, 담배판매제한, 담배자판기의성인인증장치부착, 담배부담금을내용으로하고있다. 우리나라에서는 1992년새마을호기차실내금연이시작되었으며, 금연구역이점차확대되고있다. 2006년건강증진법을개정하여사무실에만적용해오던금연구역이소규모사무실과공장까지확대되었다. 2006년 7월중앙정부의청사에서지방자치단체의청사까지금연구역이늘어났다. 최근에는간접흡연에대한규제도도입되고있다. 국민건강증진법에는지정소매인영업소내부, 연 60회이내의잡지광고, 사회 / 문화 / 음악 / 체육등의행사후원 ( 여성, 청소년대상제외 ), 국제선항공기및여객선에서의광고이외의모든담배광고를금지하고있다. 담배제조는허가제, 담배수입판매및도매업은등록제이며, 청소년보호법에서는담배를포함한미성년자에대한청소년유해약물판매, 배포를금지하고있다. 또한, 2004년담배자동판매기에성인인증장치를부착하여청소년의담배에대한접근을제한하고있다. 나. 세금및가격정책국민건강증진법제 23조에따라, 담배부담금이부과되고있으며최근흡연율을낮추기위해담배값이인상되었다. 1981년이후 2000년까지불변가격기준으로담배가격인상이연평균 1.6% 불과할정도로담배가격인상이미미하였으나 2001년이후담배소비세, 지방교육세, 국민건강증진기금이인상되어 10% 대의실질적인담배가격인상이이루어졌다 ( 김원년등, 2005). 2004년 12월에는담배값을 500원인상하였다. 담배가격인상이흡연율이 53.3%(2005 년 3월 ) 에서 45.9%(2006 년 9월 ) 로감소한것과같이담배값인상이흡연율 ( 특히청소년흡

정책과제 257 연율 ) 을낮춘다는의견과저소득층의부담을늘리고사회형평에어긋난다는의견이동시에제시되는등사회적으로이슈화되고있다. 김원년등 (2005) 의연구에서 2004년의담배값인상이후, 84만명가량의성인남성흡연자가흡연을중단했고 283만명이상의성인남성흡연자들이흡연량을감소한것으로추정되하였고, 권순만등 (2006) 은담배값인상후 6개월시점에서청소년에대한흡연조사결과를기초로담배가격인상이청소년흡연율의감소효과와높은가격탄력성을제시하였다. 다. 지지적환경조성 (built environment) 서울, 진주, 부산등이 건강도시 를표방하면서생활환경에대한관심이높아지고있다. WHO에서는건강도시를 도시의물리적사회적환경을개선하고지역사회의모든구성원이상호협력하여시민의건강과삶의질을향상시키기위해지속적으로노력해가는도시 로정의하고있으며오타와헌장에서는건강지향적인공공정책수립, 건강한공공정책의수립과실행을위한지원적환경조성, 건강한공공정책의성공적인수행을위한지역사회단체들의활발한참여와활동, 개개인이손쉽게실천할수있는건강생활프로그램개발 보급, 접근성향상을위한보건의료체계재정립을다섯가지활동영역으로제시하고있다. 서울시에서는 2003~2004 년준비계획단계를거쳐도봉구, 성동구, 성북구, 강남구 건강도시시범사업자치구 로선정하여생활환경등건강도시지표를수립하고학교, 직장, 병원, 시장등모든생활영역에대해건강만들기프로그램을개발 보급하고있다. 2008년이후에는이를확대할계획을하고있으며이외에도건강엑스포등다양한시민참여이벤트를개최하고있다. 건강도시이외에도최근지방자치단체를중심으로산책로및자전거도로설치, 공원조성등신체활동과여가생활을할수있는생활환경조성이활발히이루어졌다. 서울시에서는자전거이용활성화를위해잠실철교에보행자전용교량으로전환하여 2006년 12월 4일개통하였는데, 이러한보행자전용교량을설치하여신체활동증가에기여할수있었다. 경기도에는 2006년 8월현재 935

258 개노선에총연장 1877Km 의자전거도로가설치돼있으며도내모든시, 군을 연결하는 경기도그린웨이 (15 년간 8577 억원규모 ) 기본계획이수립되어추진 중이다. 라. 홍보 (advocacy) 흡연의예방및금연에위한홍보캠페인이다각적으로이루어지고있다. 담뱃갑경고문구의강화, 라이트 등담배에대해그룻된인상을줄수있는단어사용금지, 대중매체광고, 언론매체를통한퍼블리시티활동, 금연이벤트및경연대회, 금연스티커등프로모션활동등이있다 ( 서미경등, 2005). 우리나라에서는 1970년대후반담배갑에흡연경고문구가표기된이후금연홍보가강화되고있다 ( 조성일등, 2005). 폐자학, 뇌자학 등의금연공익광고를제작되었으며공중파방송과라디오방송에서의금연공익광고는비용대비효과가있는것으로보고되었다 ( 서미경등, 2005). 지하철 ( 금연지하철, 회전식기둥광고, 거울광고 ), 버스 ( 금연버스 ), 군대등에서금연홍보캠페인이실시되었으며, 각종금연홍보이벤트도개최되고있다. 보건복지부에서는 2006년월드컵이열리는기간동안금연캠페인을전개하였다. 주요도시의응원장소를중심으로게릴라성집단퍼포먼스와거리응원홍보, 월드컵을테마로한 16강기원금연게임 ( 금연골찾기, 금연다트판게임및금연클리닉등 ) 등금연홍보활동을하였다. 어린이금연동화, 의료진금연가이드, 담배값인상홍보책자, 우리나라금연사업홍보물등인쇄책자가개발되어학교, 병원, 보건소등에서배포되고있다. 마. 지역사회 -기반중재질병관리본부 한국인유전체역학조사사업 에서는지역주민을위한 평생건강관리프로그램 을 2005년 7월부터운영하고있다. 이프로그램은대상자들의식생활영양평가, 성인병검진결과및추가검사결과 ( 신장기능평가, 요산농도, 염

정책과제 259 증반응, 콜레스테롤치 ), 체성분분석, 대사증후군판정등개인의건강상태를판단할수있는기회와건강정보, 건강검진 (2년마다 ) 을제공한다. 2004년 10월 10개보건소를대상으로금연클리닉시범사업이시작되었으며 2005년에는이를전국보건소로확대하였고, 2005년하반기부터는금연상담전화를개설하여지역에서금연상담서비스를제공하고있다. 바. 학교 -기반중재우리나라학교보건법에서는학생및교직원의건강을보호 증진하기위한국가및지방자치단체의의무를명시하고있으며건강검사를실시하고학생및교직원의보건관리를위해학교의사, 학교약사및보건교사를두도록하고있다. 보건교사는학교보건계획수립, 질병예방처치, 보건지도, 보건교육자료수집 관리등의역할을한다. 아동기, 청소년기의건강한생활습관습득은성인기의건강으로이어질수있으므로학교의학생들을대상으로하는보건교육은매우효과적이라고할수있다. 중앙정부및각지역의보건소에서는학생대상교육자료를개발 보급하고학교를방문하여각종프로그램을실시하고있다. 보건복지부에서는 2006년 12월어린이흡연예방교육을위한창작애니메이션 2편- 봄을선물한아이, 제니, 도깨비그리고요술안경 과역할극교육자료를전국유치원, 초등학교, 지역아동센터등에보급하여어린이흡연예방교육을하도록하였다. 최근보건소에서는흡연, 영양, 운동등의건강증진사업에서학교와연계한다양한사업을도입하고있다. 예로영등포구보건소에서는 2006. 3 ~12월 찾아가는청소년이동금연교육 을실시하고있는데, 희망하는중학교 5개교를선정 방문하여홍보관을설치하고교육을제공하였다. 사. 사업장중재 산업안전보건법에서는사업주에게사업장내보건관련업무를담당할보건관

260 리자를선임하도록규정하고있으며중 소규모 300인미만사업장은산업보건전문기관이사업장보건관리업무를지도 지원하고있다. 산업보건전문기관은사업장의근로자를대상으로건강검진을바탕으로하여유질환자, 관리대상자로구분, 근로자에게건강검진결과를설명하고건강증진을유도하는체계로이루어지고있다. 다만, 이상이없는건강자로분류된경우거의상담및건강증진에대한정보를제공받지못하는제한점이있다. 산업안전보건법에서근로자의안전및건강의보호 증진에대한정부의책임을명시되어있고사업장에서요청이있을경우산업안전공단이건강증진운동및체력측정을지원하고있다. 한국산업안전공단에서는정밀체력측정장비를 7개사업장에, 자가진단측정장비를 20개기관에서운영하고있다. 년 1회작업장에서의건강증진실태조사를실시하고있는데, 2005년조사결과사업장에서가장중점적으로추진하는건강증진사업은보건관리가 76.5% 로 (195개소 ) 가장많았고운동관리 7.4%(19 개소 ), 직무스트레스관리및기타동호회활동등이각 6.7%(17 개소 ) 로나타났다. 보건소에서는대부분지역주민을대상으로프로그램을실시하고있으나일부보건소에서희망하는사업장에대해금연교육및금연보조제지급, 금연지지상담을실시하고있다. 아. 스크리닝 ( 검진사업 ) 정부에서는암에대한국가조기검진체계를구축하기위해의료급여수급권자, 건강보험가입자로서당해연도검진대상자중보험료부가기준하위 50% 에해당하는자를대상으로 국가암조기검진사업 을실시하고있다. 위암, 유방암, 자궁경부암, 간암, 대장암에대하여보건소및국민건강보험공단을통하여시행한다. 위암은 40세이상남녀를대상으로 2년주기로시행하며, 유방암은 40세이상여성을대상으로 2년주기로실시한다. 자궁경부암은 30세이상여성을대상으로 2년주기로, 간암은 40세이상남녀 ( 고위험군 ) 를대상으로 6개월주기로, 대장암은 50세이상남녀를대상으로 1년주기이다.

정책과제 261 자. 감시체계 1998년, 2001년, 2005년국민건강영양조사실시에이어 2007년 4차조사에서는조사를더욱강화하고, 추적조사에대한계획도이루어지고있다. 또한 2005 년청소년건강행태조사를통한청소년위험요인감시체계가도입되었으며, 일부시 도에서이루어지던건강지표조사등을전국시 도에서실시할수있도록지원체계검토가이루어지고있다. 한편, 질병관리본부에서는만성질환감시체계의하나로심혈관질환감시체계를운영하고있다. 질병부담이큰암, 심혈관질환및당뇨, 손상이포함되며 1단계로는심혈관질환, 손상, 건강위험행태에대해감시체계를구축하고점차대상질환을확대해나갈계획이다. 2004년건강보험에청구된뇌졸중, 심근경색증입원환자중에서의료기관종별과소재지에따라층화, 표본환자를추출하여의무기록조사를실시하여역학지표와질병관리지표를개발하였다. 이와같이우리나라에서이와같은건강증진사업과질병예방및관리사업에확산으로많은국가지원사업들이이루어지고있고, 예산이투입되고있어보다체계적이고근거중심의사업이전개될필요성이높으며, 이를뒷받침할엄밀한근거자료의필요성도크다. 제 3 절정책제언 1. 사회경제적건강불평등완화를위한적극적인대책마련본연구결과이전연구와비교하여사망률에서의사회경제적불평등양상이더욱뚜렷하게나타남을볼수있다. 따라서연구결과를근거로건강불평등에대한국가적인의제화와보다적극적인대책마련이필요하다. 2005년 ꡔ새국민건강증진종합계획 (Health Plan 2010)ꡕ 에서 건강형평성제고 목표가건강수명의연장과함께 2대궁극적인목표의하나로추가되었으므로이를실질적으로

262 추진하기위한구체적인정책과세부사업이수립되어야할것이다. 특히본연구결과, 비정규직에서의높은사망위험을볼때이들의불건강과조기사망을감소시키기위한건강보호대책이요구된다. 소득수준에따른건강불평등의기전으로특히흡연과음주의기여도가다른요인에비하여큰결과에근거하여, 소득수준이낮은계층에서심각성이높은고도흡연과음주의존및과다음주문제를적극적으로해결하는정책을통해서사망률에서의불평등을완화시켜야할것이다. 또한교육수준과직업계층에따른사망불평등의기전을분석하였을때물질적조건 ( 소득, 의료보장유형, 자동차소유여부 ), 건강행태요인 ( 흡연, 음주, 신체활동수준 ), 심리사회적요인 ( 슬픔 / 우울, 스트레스, 결혼상태 ) 의상대적기여도중 물질적조건 의기여도가건강행태나심리사회적요인의기여도보다매우큰것을볼때보건의료분야의과제로흡연, 음주와같은보다근인 (proximal factor) 에서의불평등완화대책과더불어보다근원적인물질적요인에서의불평등감소가고려되어야한다. 전체사망에서의불평등감소에미치는물질적조건의영향이상대적으로클것이기때문에, 보건분야는물론그이외의분야, 즉, 조세, 주택, 사회복지, 환경등관련정책분야에서의포괄적인정책을통한건강불평등완화의중요성이간과되어서는안될것이다. 이러한점에서영국의 Health Action Zones와같은지역기반의포괄적인사업과, 영국등북유럽국가들이여러사회정책간의협력과조율을통해서포괄적인건강불평등감소를추구하는정책은향후우리나라에서 Healthy Plan 2010 의건강형평성제고를위한정책추진에있어서시사하는바가크다. 2. 주요 건강행태에 대한 적극적인 건강증진 정책 추진과 정책효과의 확보 흡연, 음주, 운동, 수면과같은건강행태가사망을비롯한여러가지질병과 관련성이높은것으로본연구결과에서제시되었다. 특히음주의존과빠른음 주시작연령이사망위험과주요질병발생에기여하는바가크다는점을볼

정책과제 263 때, 고위험음주와청소년기의음주시작을방지하기위한보다적극적인건강증진시책이요구된다. 세계보건기구 (WHO) 나미국등에서학교-기반과사업장기반의건강증진프로그램중재를강조하고있음에비추어우리나라에서도증가하고있는청소년흡연과음주를획기적으로감소시키고, 비만을예방하여이로인한조기사망과질병발생의피해를감소시키기위한효과적인 학교-기반중재사업 과 사업장중재사업 이이루어져야할것이다. 이를위해서는현재부처에분산되어있는청소년건강대책을지양하고보건복지부, 교육인적자원부, 청소년위원회의긴밀한연계협조활동이요구되며, 근로자건강관리에위한노동부와보건복지부의공조가요청된다. 그러나보편적인흡연율감소정책은낮은사회계층의흡연율을낮추지못해오히려계층간불평등이커지는양상을초래하는결과를초래했던국내외의경험에비추어건강증진정책을수행하는데있어서형평성관점을고려한사업수립이필요하다. 더불어흡연, 고위험음주인구의효과적인감소를위해서는 WHO의 만성질환예방에대한투자보고서 (2005) 에서지적한바와같이법규, 세금과가격정책, 환경적지지, 교육홍보와임상적예방활동등포괄적이고통합적인접근이병행되어야할것이다. 3. 영양위험요인, 임상적위험요인에에대한대책마련기존연구를통하여건강의결정요인으로알려진것이외에본연구를통하여영양섭취수준, 대사증후군, 비만등이사망과주요질병과의관련성이높은것으로제시되어이를근거로한건강대책마련이필요하다. 특히우리나라에서는영양과잉과영양부족이공존하고있는상황으로본연구결과에서영양섭취수준이낮은군에서사망과주요질병의발생위험이높았음을볼때영양취약계층에대한식량안정성 (food security) 확보대책이이루어져야할필요성이크다.

264 이러한영양섭취부족계층에대한고려와더불어뇌혈관질환, 심혈관질환, 당뇨등여러만성질환의발생과, 중요성이부각되는대사증후군의위험요인이되고있는비만이우리사회에서도매우중요한위험요인으로제시된연구결과에비추어비만의예방과관리에위한적극적인대책과이를뒷받침할수있는인프라조성을위한국가적인지원이요청된다. 4. 입원의료비용및입원의료기간절감을위한정책제안건강행태에따른의료이용의차이에대한연구결과는바람직한건강행태를권장하고보급하는보건정책의경제학적근거로이용될수있으며, 신체활동, 식이섭취와영양등의요인에의하여영향을받는임상적위험요인에따른의료이용의차이도보건정책측면에서중요한함의를지닌다. 연구결과, 흡연, 고위험음주, 고혈압, 고혈당군에서입원경험, 입원비용과입원기간이뚜렷하게높은것으로나타나의료비를절감하는데흡연, 고위험음주, 당뇨병, 고혈압, 식이요인에대한예방과관리대책이유효한정책이될수있음을보여준다. 이러한결과를토대로노령화와건강행태로기인한만성질환유행시대에급증하는의료비부담을억제하기위해서 WHO(2005) 의권고와같이만성질환의예방을위한건강위험요인의관리에대한비용효과적인투자가강화되어야할것이다. 또한영양섭취수준이사망과주요질환과높은관련성을보이며, 영양섭취가열악한경우에입원경험과입원의료비용, 입원기간이유의하게높으며, 특히노인에서그영향이크다는결과가도출되었다. 우리나라노인인구에서영양위험도가높은인구비율이높다는기존연구들과본연구결과에비추어노인에서의높은입원위험가능성으로인한질병부담을감소시키기위해서도영양적취약인구에대한적극적인영양수준향상을위한대책과재원투입은의료비를절감을위한정책으로사회적타당성을확보할수있는정책이될수있을것이다.

정책과제 265 5. 건강수준평가지표의활용사망과같이빈도가낮은건강결과지표는일반적인적용에한계가있다. 외국에서는건강수준의대리지표로여러가지지표가사용되고있는데, 본연구결과주관적건강수준이나일상생활수행능력과같은지표들이사망을잘예측하는것으로나타났다. 특히노인의경우기능평가지표로일상생활수행능력평가도구는향후노인수발제도의정착과더불어증대되는요양기관이용에따른입소결정, 입원적절성평가등에활용될수있을것이다. 이러한연구결과들을토대로타당성있는건강수준평가지표들이개발되어보건및복지서비스에서유용하게활용될필요가있다. 6. 학문적, 정책적활용을위한국민건강영양조사연계추적연구의지속필요본연구는국민건강영양조사의경시적 (longitudinal) 연계자료구축을통해우리나라의대표성있는자료를이전보다엄밀하게분석함으로써, 건강증진및질병예방관리정책의수립과사업대상선정의준거점마련하는데필요한다양한건강위험요인과질병및사망, 나아가서의료이용과의인과관계를규명할수있었다. 이와같은연구는특히우리나라와같이인과적연구가부족한현실에서학문적, 정책적활용성이크다. 이러한연구는새로운코호트구축에소요되는막대한추가비용이없이도기존의국가기간보건통계들을연계하여추적할수있는장점이있다. 향후이러한연구가지속되어자료를주기적으로축적해나감으로써좀더충분한분석대상규모를확보하여한국인을대상으로한자료를이용하여건강의결과지표인사망과주요질병에영향을미치는위험요인을보다명료하게밝히고, 그결과가각종보건정책과사업에근거기초자료로활용할수있도록되어야할것이다.

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부록 만성폐쇄성폐질환자의의료이용양상및위험요인과의 관련성 295

부록 295 만성폐쇄성폐질환자의의료이용양상및 위험요인과의관련성 1. 만성폐쇄성폐질환의유병현황 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 은주로흡연에의해비가역적으로기도폐쇄를야기하는질병으로전세계적으로사망과질병부담의중요한원인이되고있다. 1991년미국에서만성폐쇄성폐질환으로인한사망은전체사망의 4.2% 를차지하였으며, 연령보정사망률 (age-adjusted mortality rate) 은 100,000 명당 20.1명이었다. 1997년미국통계에의하면, COPD는심장병, 암, 뇌혈관질환다음으로 4번째로많은사망원인이었고, 질병부담순위로는남자에서는 8번째, 여자에서는 7 위 (1996년 ) 로보고되었다. 더큰문제는 COPD가현재의유병률, 사망률이높을뿐아니라선진국에서는심장병등다른중요한질병들의유병률은감소하는데비해 COPD만이유일하게계속증가하고있다는점이다 ( 그림 1 참조 ). COPD 발생의위험요인으로는흡연, 직업적노출, α 1 -antitrypsin 결핍, 재발성호흡기감염, 알레르기및기관지과민성등이중요한위험인자로알려져있다. 세계보건기구에서 2006년발표한 Global Mortality and Burden of Disease Study에의하면만성폐쇄성폐질환은 2002년도는사망률 5위의질환이었다가 2030년에는허혈성심질환, 뇌경색, AIDS에이어사망률 4위의질환이될것으로예측하였고 DALY로측정한사회적부담은 2002년도에는 11위였다가 2030 년에는 7위가될것으로예측하였다. 따라서 WHO와미국 NIH에서는이 COPD의치료-예방에대한대책마련에총력을기울이고있다. 이와같이전세계적으로 COPD의예방과치료에대한관심이증가하고있다.

296 그림 1 미국에서의질병으로인한사망률의변화 우리나라에서도 2001년도대한결핵및호흡기학회에서한국보건사회연구원에서실시하는 2001년국민건강영양조사와연계하여전국을대표할수있는표본조사자들을대상으로호흡기질환증상을포함한설문조사와폐기능검사를시행하여우리나라에서의 COPD 유병률조사를시행하였다. 그결과우리나라인구의연령과성별에따라보정을한후에만성폐쇄성폐질환 (COPD) 의유병률은 45세이상에서 7.7% 이고, 남성에서는 11.8% 여성에서는 4.0% 였다. 최근 GOLD의기준에의하면 45세이상에서 17.2% 이고, 남성에서는 25.8% 여성에서는 9.6% 로우리나라에서도높은유병률을보이고있음이밝혀져이에대한높은관심이요구되고있다. 기존의 COPD에대한유병률의조사자료는매우다양하게나타나는데, 그이유는조사방법, 진단기준, 자료의분석방법에차이가있기때문이다. 유병률의조사법으로의사로부터 COPD를진단받았는지를확인하는방법도있고, 호흡기증상에대한설문지를조사하여유병률을조사하는방법이있다. 최근에는폐기능검사를이용하여유병률조사를시행하고있다. 의사에게 COPD를진단받은지를보고하게하여유병률을조사하면유병률이매우낮은것으로조사되는데, 그이유는 COPD에대한국민들의인식이낮아의사에게진단을받는비율이낮기때문이다. 특히 COPD의절반이되는경증 COPD 환자는호흡