CHAPTER 39 비골골절 박찬흠 Ⅰ 비골골절 2. 해부학 1. 개요비골은안면골중가장흔하게골절되는부위로이는비골이안면중앙부위에자리잡은가장돌출된부위이며, 연약하기때문이다. 일반적으로모든연령층에서남성이여성보다두배정도많이발생하며, 20~30대의젊은연령층에서스포츠활동, 육체적충돌등각종사고로인하여많이발생한다. 3,17,19 비골골절은외상이심하게보이지않는경우에도치료하지않으면추후에외비기형, 비폐색, 비중격천공그리고만성부비동염같은다른여러합병증들이나타날수있으며, 소아에서의비골골절은코와얼굴중간부 (midface) 의발달지연혹은기형을유발할수있다. 4,6,7,26 그러므로비골골절발생직후정확한진단적접근과적절한치료를시행하여야합병증발생을예방할수있으며, 추후발생할수있는비중격교정술및코성형술의필요성을줄일수있다. 비골은둥근아치형태의피라미드 (pyramid) 구조로안각간선 (intercanthal line) 의상부는매우두꺼운비골로이루어져있으나하부는얇은비골이앞으로돌출되어상외측비연골 (upper lateral cartilage) 과비배점 (rhinion) 을이룬다 ( 그림 39-1). 따라서대부분의비골골절은안각간선아래에서발생한다. 또한, 비중격의사골수직판 (perpendicular plate of the ethmoid bone) 이비골의정중선에서피라미드구조의기둥으로비골을지탱하고있으며, 이러한연합구조관계로인하여비골골절시에비중격골절및비중격탈구가흔히동반하게된다. 10 골절된비중격은추후에섬유화로치유되면서서서히비골이나상외측비연골등의연골부위를당기게되어비배부의변형, 비첨의불균형등을유발하게되므로비골골절치료시에비중격손상을간과하지않는것이중요하다. 19 687 비과 39.indd 687 2018-09-28 오후 2:11:45
비과 그림 39-1. 안각간선 (intercanthal line) 을경계로위쪽비골은두꺼우나아래쪽비골은얇다. 3. 병태생리 Nasofrontal suture Intercanthal line Rhinion Frontal process of maxilla 골절의원인이되는힘, 충돌방향, 환자나이, 그리고여러다른인자들이비골골절과비연골손상양상에영향을미치게된다. 젊은사람은주로큰조각으로골절되어중요분절들의탈골형태로나타나며, 나이든사람의경우에는약해진비골로인하여비골들이분쇄되는형태로많이발생한다. 반면에, 소아의경우연골손상이많이일어나며불완전굴곡골절 (greenstick fracture) 형태의비골손상이더많이나타난다. 4,6,7,10,13 일반적으로비골골절은정면보다는주로측면에서주어지는힘에의해발생하며상대적으로손상받기쉬운안각간선아래의얇은비골부위에서나타난다. 측면에서가해지는힘의방향에따라동측에함몰골절이나타나며, 경우에따라반대측에외향골절 (outfracture) 이동반되어심한외비변형을초래할수있다. 5 연골부의경우탄력이있어골부에비해골절없이많은힘을흡수할수있지만, 외부에많이노출되어있어역시손상될수있다. 비골이나비중격으로부터상외측비연 골의건열 (avulsion) 과탈구는연골성비배의함몰을일으킬수있으며, 비골이나상외측비연골에전해진충격으로상악릉 (maxillary crest) 에서비중격탈구가발생하거나연골성비중격골절을일으켜서비중격만곡증과함께비배의함몰을유발할수있다. 10 그리고이러한손상은외비의혈관에도손상을가할수있어비배혈종이발생할수있다. 한편, 정면가격에의해서는비골골절과함께미부비중격 (caudal septum) 이골절되거나탈구되어비배의함몰과비첨의두측회전이일어날수있다. 가해지는충격이아주심한경우는비중격의골절과함께비골의분쇄골절이발생할수있으며, 경우에따라서는비골의분쇄골절과함께사골복합체, 누골등의안와골이동시에골절되는비안와사골복합체골절 (nasoorbital-ethmoid complex fracture) 이발생할수있다. 3,17,19 비중격골절이흔히일어나는부위는비중격과비골이연결되는부위와비중격연골이상악능과연결되는부위이다. 비중격연골은상악능에서탈구되거나수직혹은수평으로골절을일으킨다. 골절된비중격은 interlocked stress system을활성화시켜섬유화로치유되는동안서서히비골이나연골을당기게되어비배부의변형, 비첨의불균형, 비강폐색등을유발하게되므로비골골절을치료할때이러한비중격의변형을적절히교정하는것이매우중요하다. 비골주변에있는구조들은오토바이사고와같은고속의충격이있을때함께손상될수있다. 안면외상환자에서유루증 (epiphora) 이나타나는경우비골골절로인해비루관 (nasolacrimal duct) 이손상되었을가능성을고려해야하며, 안각간거리 (intercanthal distance) 의벌어짐이나타날경우내안각인대 (medial canthal ligament) 의손상을의심하여야한다. 이는주로비안와사골복합체골절에서발생한다. 경구개의불안정성및입을벌리고있는변형은상악골골절을의심할수있는증상이며, 한쪽안면부비대칭 (facial asymmetry) 은상악골과협골의복합골절 (zygomatico-maxillary complex fracture) 을의심 688 비과 39.indd 688 2018-09-28 오후 2:11:45
CHAPTER 비골골절 39 A B C D Normal Unilateral Bilateral Open-book (splayed) E F G 그림 39-2. 비골골절의분류 Impacted Greenstick Comminuted 할수있다. 안면부위쪽에심한손상이발생한경우에는전두동의골절이나두개저골절및경막손상으로인한뇌척수액의유출등을항상고려해야한다. 3,4,17,19,26 4. 분류비골골절의분류는여러학자들에의해시도되었으나다양한형태의비골골절과이와동반된여러손상으로인하여하나의시스템으로비골골절의분류를정의하는것은어렵다. 그러나일반적으로비골골절은컴퓨터단층촬영에서관찰되는양상에따라비골피라미드의편측형 (unilateral), 양측형 (bilateral), 복합형 (comminuted), 함몰형 (depressed), 펼침형 (open book), 중첩형 (impacted), 불완전굴골형 (greenstick) 골절로구분한다 ( 그림 39-2). 14.17 또한, 비골골절외에도동반되어있는비중격손상의종류에따라탈구, 편위된골절혹은상악릉으로부터탈구된골절등으로구분하여추가로분류할수있으며 11 상악골, 누골, 사골복합체, 전두동같은인접구조물의동반손상여부에따라서도분류를세분화할수있다. 3 5. 진단 1) 병력청취비골골절이발생한상황을자세하게청취하는것은골절의종류와정도를평가하는데많은도움을줄수있다. 예컨대, 교통사고로인한골절인경우충돌은어느쪽이었는지속도는어느정도였는지등의정보가골절을평가하는데도움이되며, 비교적저속에서의사고라도어린아이가앞좌석에있었을경우에어백으로인한두부와경부손상의위험성이있으므로이를꼭확인하여야한다. 또한여성의안면부손상은폭행으로인한가능성이있으므로이를중요하게기록하여야만한다. 병력청취시외비의변형뿐만아니라환자의비강호흡및후각기능의변화나비출혈, 맑은콧물등의유무는반드시확인하여야한다. 그러나첫병력청취에서는비강부종으로인하여비폐색을호소하는환자들이있을수있기때문에비강호흡이나후각기능의변화는부종이사라진후에반드시다시평가를시행해야한다. 비손상유무와관계없이두부손상을받은사람의 5% 에서후각소실과후각감퇴가나타날수있으며단지 1/3 정도만이자연 689 비과 39.indd 689 2018-09-28 오후 2:11:45
비과 적으로치유된다. 환자들의과거병력을확인하는것도중요하며, 특히외상의병력이있었는지, 이전에코수술을받은적이있는지, 알레르기및비부비동질환의유무등을확인하는것이정확한평가를위해중요하다. 과거코성형술을받은환자들은수술후상처가완전히회복된경우라도비골골절이발생하기쉬우며, 환자들의외상이전사진과병력기록등을통하여외비변형이있는지를확인하여야한다. 2) 신체검진비골골절은일차적으로신체검진을통해진단할수있다. 외비변위 (deviation) 나비대칭을관찰함으로외상에의한손상을인지할수있고, 촉진을통해서골절의보다정확한분류와정도를평가할수있다. 한편비출혈, 비부종, 안구주위반상출혈 (periorbital ecchymosis) 등이있는경우에는심한외상성손상을의심하여코의외부만이아니라코의내부도잘살펴보아야한다. 특히불완전굴곡골절이흔히발생하는아이들에서는외부변형이거의없을지라도내부이상이있을수있다. 비출혈이있으면우선지혈을한다음에비내검사를시행한다. 비중격의색깔변화, 전위, 그리고비정상적종창을조사한다. 비중격혈종이의심되면직접흡인하거나점막을절개하여조사하고, 손가락이나면봉으로비중격의움직임을직접확인하는것도유용하다. 성인에서비중격탈골이나골절은비골골절에서흔히보이는소견이지만비중격전위는비외상없이도나타날수있다. 비내검사에서측비혹은비익연골의비정상적위치, 불안정, 혹은비정상적움직임은건열손상을암시한다. 구순하접근 (sublabial approach) 을통해전비극 (anterior nasal spine) 도만져보아야한다. 비골골절의신체검진은단계별로접근하여사소한것도놓치지말아야하며, Frankfort plane으로정렬한모습을사진으로기록하여치료전후의모습을비교하고의료분쟁에대비하여야한다. 1,2 비골피라미드의변형, 비골또는상외측연골의함몰, 비배의확장은정면에서가장잘평가할수있으며, 측면에서의시진을통해매부리코나비배의함몰을관찰할수있다. 두손가락으로비골을잡고움직여보면비골골절이있을경우염발음 (crepitus) 이나비골의움직임을느낄수있으며, 수상 2~3 일정도지나부종이감소한후에다시환자를재평가하면이러한변형들을좀더정확하게평가할수있다. 차가운팩을코주변으로대주면부종이빨리사라지며통증도경감시킬수있다. 개방성창상이있으면, 움직이는비골이나비연골조각들이있는지조심스럽게손으로만져보아손상을보다정확하게평가한다. 코의안쪽을평가하기전에는비출혈에대비하여기구들을준비해놓아야하며, 비중격에서비정상적인부종이관찰된다면비중격혈종을의심해야한다. 비중격혈종이의심될시에는두손가락으로비중격을만져보는것이이를감별하는데도움이되며, 비중격의움직임이증가한경우비중격골절의동반을의심할수있다. 비중격의골절과탈구는외상환자에서주로나타나지만, 명백한외상이없는정상인에서도비중격만곡증이나타날수있으므로주의해서감별해야한다. 3) 영상검사비골골절진단에있어서단순 X선촬영은진단의신뢰도가떨어지기때문에병력, 임상소견, 그리고신체검진소견이중요하다. 그러나손상후시간이지나부종등으로신체검진시에불명확한소견을보일때는영상검사를시행하여비골골편의이동, 비중격골절등을세심히관찰하고골절된부위를판별하여정복술시교정하여야할부위를정확히판단해야한다. 단순 X선촬영의진단신뢰도가낮은이유는첫째, 비골은단일한골화중심에서발달되나그외의골화중심도있을수있어이러한발생학적변이에의한다양한봉합선을골절선과감별하는데주의가필요하다. 둘째, 비골상악봉합선 (nasomaxillary suture), 비섬모체신경 (nasociliary nerve) 의분지가지나가는비섬모체구 (nasociliary groove) 등과 690 비과 39.indd 690 2018-09-28 오후 2:11:46
CHAPTER 비골골절 39 골절선을구별하기가어려우며셋째, 연조직의부종이단순골절의골절선을차폐할수있기때문이다. 마지막으로, 과거의골절과최근의골절을구분할수없어단순 X 선촬영으로골절이입증되어도실제로골절의정복이필요한지는판단할수없다. 그러나컴퓨터단층촬영의경우단순 X선촬영과는달리골절의정도와유형을파악하기쉽고동반손상의유무를파악하는데도유용하다. 특히 3차원컴퓨터단층촬영의경우골절부위와주변부와의연관관계를파악하는데크게도움이된다. 그러므로컴퓨터단층촬영은안면부종이심하거나, 열상혹은의식장애가있는경우등신체검사가제한적인경우에유용한진단방법이다. 초음파검사역시비골골절의진단과치료에효과적이다. 단순 X선촬영과비교하였을때초음파는진단의민감도와특이도가높으며, 특히외측비골골절을평가하는데유용하다. 16 게다가초음파는환자가방사선에노출되지않는장점을지니고있어수술중이나후에초음파로비골골절의성공적인정복을평가할수있다. 6. 치료 1) 정복의시기골절된골편을정확하게맞추기위해서는정복을언제시행하느냐가매우중요하다. 골절선내에섬유성결합조직이손상후 10일에서 2주내에형성되는데이는성공적인정복에방해가된다. 그러므로이시기전에정복술을시행하는것이가장이상적이다. 그러나비골골절이발생한지 3주이후에도정복술이가능한경우도있다. 18,22 또한수상후바로정복술을시도하는것보다는 2~3일정도후부종이줄어든뒤에골편의위치를정확히파악하여보다정확한정복술을시행해야한다. 27 그러나손상후한두시간내에환자가내원하여부종이없다면, 이러한지연기없이바로치료하는것이바람직하다. 일반적으로소아에서는 3 7 일내에, 성인에서는 5 10 일내에비 관혈적정복을시행하는것이추천된다. 2) 경과관찰, 비관혈적정복술또는관혈적정복술비골골절을치료하는데있어서가장적절한치료는가장덜침습적이면서후유증이나합병증없이완전한교정을하는것이다. 다른결함이없고전위되지않은골절은관찰만으로도충분하다. 비관혈적정복술은편측으로내측전위된단순골절에최선의방법이다. 코전체가함몰된골절같이심한손상에서는만족스러운결과를얻기위해서관혈적으로접근하여정복하고고정해주는것이좋다. 비관혈적정복술이실패하는가장중요한이유는비중격골절이동반되어있기때문이다. 그러므로비중격골절이비골골절에동반되어있는경우비중격교정술과비관혈적정복술을같이하는것이바람직한결과를유도할수있다. 관혈적정복술또한비골골절에서종종적용이되며, 장기간의결과로보았을때일부에서비관혈적교정술보다나은결과를보이고있으나논란의여지가있다. 관혈적정복술은치료비용이높으며외과적합병증의위험성이증가하기때문에비관혈적정복술보다나은결과를얻을수있다는확신이있는경우에만시행하는것이바람직하다. Verwoerd는관혈적정복술의적응증으로양측성비배부의골절과비중격의심한변형이있는경우, 비중격병변유무와관계없이주요한탈구를동반한양측성비골골절, 비배부의함몰골절, 골성비배부의이동성이없더라도연골피라미드의골절이있는경우등을제안하였다. 26 3) 마취성인의단순비골골절은일반적으로표면및국소마취로치료하며, 수술직전에진정제를서서히정맥주사하여환자를진정시키는것이도움이된다. 그러나소아환자및예민하거나공포심이많은성인들은전신마취를시행하는것이바람직하다. 표면마취는일반적으로비배 691 비과 39.indd 691 2018-09-28 오후 2:11:46
비과 부밑에위치한전사골신경 (anterior ethmoidal nerve), 중비갑개뒤쪽에위치한접형구개신경 (sphenopalatine nerve), 비중격, 그리고비강저에시행한다. 표면마취를시행한후에비배부에위치한활차하신경 (infratrochlear nerve), 비삼각체의외측에위치한안와하신경 (infraorbital nerve), 전사골신경의외비지 (external nasal branch of anterior ethmoidal nerve), 비중격전단의기저부에위치한대구개신경 (greater palatine nerve) 에침윤마취를시행한다. 이때과도한국소마취제의주입은부종을유발하여교정을어렵게하므로주의해야한다. 4) 보존적치료및경과관찰비골골절의치료목적은미용적, 기능적으로코를회복시키는것으로모든경우에수술적치료가필요한것은아니다. 코의골절이의심되지만, 검사상외비와비중격의전위및결함이명확하지않은경우부종이완전히가라앉을때까지보존적치료및경과관찰하며치료방향을결정하여도좋다. 비전위비골골절환자들의대부분이보존적치료만으로미용적기능적장애를남기지않고회복된다. 비전위된비골에거상등의교정을시도할경우오히려매부리코, 사비등의합병증이발생할수있다. 5) 비관혈적정복술경한정도의외비만곡이있는비골골절의경우도수정복만으로도성공적인교정이가능하다. 두손가락으로비골을잡고만곡의반대방향으로부드럽게힘을가하여준다. 이술기는간단하지만골절편이겹쳐있거나끼여있는경우에는교정에실패할수있다. 또한의도치않은과교정은추가적인비골혹은비중격골절을일으켜변형을더심하게만들거나불안정성을유발할수있다. 대부분의비관혈적정복술, 특히내측으로편위된골절의경우끝이뭉툭한거상기를사용하는것이좋다. Boies 혹은 Joker 거상기같은기구를사용하면골절편정복시에술 그림 39-3. 단순비골골절의비관혈적정복술. 내측으로편위된비골절부위에 Boies 거상기를위치시키고비관혈적정복술을시행한다. 외향골절이동반된경우반대손의엄지로동시에밀어주어비배부가넓어지지않도록한다. 자가촉감을통해골편의정렬이적절히되었는지판단하기용이하다. 우선, 정복술을시행하기전에비강의바깥쪽으로기구의끝을안각선에위치하게하여적절한삽입정도를결정한다. 그리고측정한길이보다 1 cm 정도적게거상기를비강내로삽입한후에기구의끝이비골의내측면에닿으면거상기를앞쪽외측으로들어올린다. 이때, 기구를잡지않은다른손으로는비골위쪽을붙잡아움직이지않도록한다. 이는기구가들어올리는힘으로인하여비배가너무넓어지지않도록해주고정복술시적절한정렬이이루어질수있게한다. 반대편에외향골절이동반되어있는경우에는엄지손가락으로외향골절부위를내측으로동시에압력을가하여비골피라미드의위치를적절히교정한다 ( 그림 39-3). 골절편이겹쳐있는경우에는겸자를사용하면교정에도움이된다. Walsham 겸자는비골골절교정에유용하게사용할수있으며, 기구의한쪽은비강내로삽입하고다른쪽은외비에위치하여골편을정확하게잡을수있 692 비과 39.indd 692 2018-09-28 오후 2:11:46
CHAPTER 비골 골절 A 그림 A B 39-4. Asch 겸자를 이용한 비중격 골절의 비관혈적 정복술 B C Fracture site Fracture site D Right nasal cavity E F Right nasal cavity Elevator Elevator Right nasal cavity Fracture site 그림 39 Elevator Reduction site Right nasal cavity 39-5. 초음파를 이용한 비골 골절의 비관혈적 정복술 다. 그러나 피부나 연조직들이 손상될 수 있으며, 과도한 으로 위쪽, 바깥쪽으로 힘을 가해 비중격의 중첩된 부분 회전력으로 추가적인 골절을 일으킬 수 있다. 비중격의 비 을 들어올려 비중격을 절절한 위치에 정렬시킨다 (그림 관혈적 정복술은 종종 비골 골절의 정복보다 어려운데 39-4). 최근에는 초음파를 이용하여 정확한 골절 부위 확 Asch 겸자를 이용하면 좋은 결과를 얻을 수 있으며, 이 인 및 교정이 가능하며, 연골부 골절 역시 확인할 수 있어 를 비중격의 양쪽편에 위치하도록 삽입하여 콧등의 수직 비관혈적 정복술 시 유용하게 활용할 수 있다(그림 39-5).16 693 비과39.indd 693 2018-09-28 오후 2:11:46
비과 연골부위손상을비관혈적정복술로교정하는것은매우어렵고실패할확률이높다. 비관혈적정복술후지속되는외비변형은손상에대한부적절한이해와치료시기가적절하지못한경우가일반적이며, 수상후 7~10 일사이에정복술을시행한경우변형이남아있다면비중격골절을교정하지않은것이가장흔한원인이다. 반면에, 수상후 2주일후에정복술을시행한경우섬유조직형성이나빠른골재생으로인하여변형이남는것이가장흔한원인이다. 만약적절한시기에정복술을시행하고비중격손상을교정하였음에도불구하고변형이남아있다면불완전굴곡골절을고려해야한다. 정복술을시행하고난후에는정렬한골절편이움직일수있으므로비강팩킹을시행하여골절편이전위되지않도록한다. 비강팩킹은일반적으로 3~5일정도지난후에제거하나골절편의불안정성이큰경우에는 1주일까지도거치시킬수있다. 이기간동안에는비염이나부비동염을방지하기위해경구항생제를복용한다. 한편, 비중격부목 (septal splint) 의효과는아직까지불분명하다. 비중격부목은비중격정복술후에추가적인지지력을제공하기위해혹은혈종이나비강내협착을방지하기위해서사용하지만비골골절에서일반적으로사용하는것이효과적이라는증거는아직부족하다. 그러나비중격복합골절이나점막의과도한손상이있는경우에는도움이된다. 비중격부목은 1주일후에제거하며불안정성이큰경우에는기간을연장할수있다. 반면에, 외비부목 (external nasal splint) 은비골골절정복술후에일반적으로사용한다. 이를사용하기전에비배의과도한부종과혈종의생성을막아주고부목의과도한흡착력으로부터피부를보호하기위해종이테이프로드레싱을시행한다. 외비부목은환자의코의모양에맞추어재단하여사용하는데이때골절편들의전위가일어나지않도록주의해야한다. 외비부목은 7~10 일정도후에제거한다. 또한, 정복술후에는추가적인환자교육이필요하다. 6~8주동안은외부신체활동을가능한 피하여회복기간에또다른외상을입어손상이심해지는것을방지한다. 운동선수나외부활동을멈출수없는경우에는코를보호해주는특수한마스크를사용해야한다. 비강세척이나스프레이를사용하여혈괴나가피를제거하고유착이형성되는것을막을수있다. 비중격부목을사용하거나비점막손상이심할경우에는경구항생제를복용하도록한다. 마지막으로, 부비동골절이동반되어있는경우에는안와나두개내로공기가들어가지않도록심하게코푸는것을삼가게한다. 6) 관혈적정복술관혈적정복술은심하게변위된비골골절을광범위한외과적절제, 정복, 고정및재건을통해즉시복구하는경우와교정시기를 6개월뒤로미루어상처를안정화시킨뒤고식적인외비성형술을시행하는경우로나누어진다. 외비변형의재건에필요한가장적당한접근방법은손상위치와재건형태에따라달라진다. 만약손상이코의상부 1/3에위치한경우비전두주름 (nasofrontal crease) 을통한 open sky 절개로복합비골골절과사골동복합골절에직접접근할수있으며, 코의측면손상인경우는외측비절개술 (lateral rhinotomy) 을이용할수있다. 얼굴에흉터를남기지않으면서위쪽안면골손상에접근할수있는방법으로는관상두피절개 (bicoronal scalp incision) 가있다. 하부피라미드손상에서는양측경계절개 (marginal incision) 와비주절개 (transcolumellar incision) 를이용하여비외접근법코성형술 (open rhinoplasty) 을이용할수있다. 골절선을충분히노출시킨후에골절편을고정시키는방법에는여러가지가있다. 작고얇은철사 (small-gauge wire) 를골절편들을관통하여상악골이나전두골에고정시킬수도있고, 티타늄마이크로플레이트 (microplate) 를이용하여고정할수도있다. 이는와이어보다외부에서만져지는감촉이덜하다. 최근에는생체흡수플레이트 (bioabsorbable plate) 를사용하는보고도있으나아직까지효용성이입증되지는않았다. 구조적 694 비과 39.indd 694 2018-09-28 오후 2:11:46
CHAPTER 비골골절 39 지지가좋지않거나비골피라미드나연골의결손이심하여지지가약해진경우자가두개골이나늑골등으로외팔보이식 (cantilever graft) 을하여교정할수있다. 8 7. 소아비골골절 도충분하지만심한외상에서는관혈적교정이필요할수있다. 몇몇저자들은이러한손상에있어서는오히려침습적인치료가안면성장을방해하지않으면서코의외형과기능을교정하는데도움이된다고증명하였다. 21 소아의비골골절은성인과비교하였을때진단과치료에있어서보다신중해야한다. 해부학적으로소아의코는연골부분이많고, 앞으로돌출되어있는부분이적기때문에보다휘어지기쉽다. 그러므로외부의충격이주변구조물로잘퍼지게되고이로인해안면골의손상이동반되는경우가많다. 부드럽고휘어지기쉬운코는불완전굴곡골절이되기쉽고이로인해성인과달리골절을촉지하는것이어렵다. 이런경우단순 X선촬영이굴곡골절을판단하는데도움을줄수있다. 소아에서는비골의불완전한골화로인해소아의안면이나앞쪽두개부의외상시비골골절의가능성을신중히고려해야한다. 가장주의해야할증상으로는비대칭, 비출혈, 부종, 안와주위반상출혈, 피부열상과비골염발음이다. 소아에서발생하는비외상은정상적인코와안면발달에중요한성장판을손상시킬수있기때문에매우중요하다. 소아의정상적인코성장은주로비중격연골의성장에의해좌우된다. 소아에서비중격의성장은크게두번에걸쳐서급격히나타나는데, 첫번째는태어나서부터 5살까지이고두번째는 10~14 살사이에나타난다. 그러므로소아에서는대부분비관혈적정복술이시행되며관혈적정복술은비중격성장시기가완료된후까지미루는것이바람직하다. 23,24,25 소아에서는골의치유속도가빠르기때문에좋은결과를위해서는가능한빨리비관혈적정복술을시행하는것이좋다. 정복술후작은비강으로인하여유착과협착이종종발생하며, 정복술후비중격부목과팩킹은현저한이득없이불편감만초래하므로권장되지않는다. 15 비록대부분의소아에서의비골골절은보존적치료만으로 Ⅱ 비안와사골복합체골절 1. 개요과거비안와 (naso-orbital) 골절, 비사골복합체 (naso-ethmoid complex) 골절로불렸던비안와사골복합체 (nasoorbital-ethmoid complex fracture) 골절은코의배부혹은내안각부근에심한충격이가해졌을시에발생하며안면골의다른부위골절과연관되어발생한다. 비안와사골복합체골절은골절부위및동반된다른골절여부에따라예후가달라지며, 신체검진및컴퓨터단층촬영분석을통하여손상의범위와재건의방법등을신중히결정해야한다. 만족스러운치료결과를얻기위해서는안각간거리 (intercanthal distance) 와내안각인대가중요하다. 비안와사골복합체골절은흔히단측성, 양측성, 단순, 분쇄골절로나뉘며, 편의상 3개의형태로분류한다. 12 제 I형은내안각인대가부착된내측안와연의한부분이골절된단순골절로내안각인대의손상은없다. 제 II형은내안각인대가부착된채로발생한분쇄골절이며, 제 III형은분쇄골절및내안각인대파열이동반되어있는경우이다. 이와같은 I, II, III형의골절은일측또는양측으로생길수있다 ( 그림 39-6). 2. 해부학및병태생리비안와사골영역은비골, 안와, 두개골및상악으로이루어져있으며골절시만족스러운결과를위해서는각각의부위를재건해주어야한다. 구조적인강도는전두-상악지지대 (frontomaxillary buttress) 에의해결정되며, 695 비과 39.indd 695 2018-09-28 오후 2:11:46
비과 A B C 그림 39-6. A) 제 I형 : 내안각인대의손상없이단순골절만있는경우, B) 제 II형 : 내안각인대의손상은없으나분쇄골절인경우, C) 제 III형 : 내안각인대의손상이동반되면서분쇄골절인경우 이는재건시에주변골절편들의지지대역할을담당한다. 내측구조물인지판, 누골, 사골은얇고부서지기쉬워주로분쇄골절이많고내측전위가잘된다. 내안각인대는누골및상악골의전두돌기부위에부착되어있으며손상시골부의재건과인대의재결합은양안격리, 안구함몰, 및누기관기능이상을예방하기위해필수적이다. 정상인의평균안각간거리 (intercanthal distance) 는 30~35 mm로알려져있으며, 부종으로인하여안각간거리를측정하기어렵다면, 동공간거리 (interpupillary distance) 를측정해그절반값을구하면안각간거리와유사한측정값을얻을수있다. 비안와사골복합체골절시사골동은사상판 (cribriform plate) 과인접해있기때문에뇌척수액유출, 기뇌증및후각신경손상이나타날수있다. 비전두관 (nasofrontal duct) 은후하방방향으로확장되어사골동을통하여비강의중비도로내려가는데, 비안와사골복합체골절시비전두관손상이동반될수있다. 3. 진단비안와사골영역에서골절은신체검진과컴퓨터단층촬영을통하여진단한다. 9,20 단순 X선촬영은골구조가겹쳐보이기때문에손상의정도및위치를판단하기가 어렵다. 신체검진시내안각의정상적인예각이소실되었을때골절을의심할수있으며, 정상적으로내안각은상안검과하안검의경계에의해형성되는예리한예각을보이나내안각인대가손상되면이러한예각이없어지고둔각이된다. 그리고하안검이아래로내려오기때문에공막이건측보다많이보이는소견을보인다. 내안각인대손상시양안격리를관찰할수있는데, 정상인에서안각간거리는동공간거리의 50% 정도이기때문에이보다간격이벌어져있으면진단적가치가있다. 비안와사골손상을입은환자에서신체검진과함께컴퓨터단층촬영을병행하는경우진단의결과가가장좋다. 4. 치료비안와사골복합체골절의치료는진단과함께빠르고적절한수술적조치가필요하다. 특히, 내안각인대손상시적절한교정을해야미적으로만족스러운결과를얻을수있어내안각인대손상여부를자세히살피는것이매우중요하다. 9,12,20 골절부위노출위한절개법으로는관상두피절개가흔히사용되며전두골의비골돌기를따라서상악골전두돌기쪽으로주의깊게박리하여안와의위쪽과내측으로접근하는것이골절편과연조직처치에유리하다. 696 비과 39.indd 696 2018-09-28 오후 2:11:47
CHAPTER 비골골절 39 A B 그림 39-7. 비안와사골복합체골절치료. 삼점고정 (Three point stabilization) 1) 제 I형전위가없는단순골절은수술적정복이필요없다. 전위가있는경우관상두피절개, 안검하절개 (subciliary incision), 구순하절개 (sublabial incision) 등을통하여골절부위를노출시키고마이크로플레이트를이용하여전위된골절편을주위의안정된골편에고정해준다. 고정시에는 3부위고정법 (three point stabilization) 이기본술기로, 비전두접합부와비안와사골복합체의고정, 비안와사골복합체와상악골의고정, 그리고비안와사골복합체와안와하연 (infraorbital rim) 의고정을포함한다 ( 그림 39-7). 2) 제 II형분쇄된골절편을고정하려면골절부위를광범위하게노출시키고먼저작은골파편들을강선고정 (wiring) 을한다. 내안각인대의재부착은마지막에시행하는데내안각인대상하부에각각드릴로구멍을뚫어강선을외측에서내측으로통과시킨후내측에서강선을꼬아단단히고정시키고, 이렇게정복된골절편과내안각인대는경비강강선고정을통해반대쪽안와에고정한다. 이때구멍이누 그림 39-8. 경비강강선고정강선이누선와 (A) 전방에위치하면수술후에원안각 (telecanthus) 이발생할수있으므로이를방지하기위해반드시누선와 (B) 후상방에강선고정을위치시킨다. 선와의앞으로지나게되면내안각인대가붙은골절편이외측으로전이되기쉬우므로반드시누선와의후상방으로구멍을만들어야한다 ( 그림 39-8). 3) 제 III형제 III형골절은경비강강선고정을양측으로시행할수없을정도로누선와나후누릉 (posterior lacrimal crest) 에골손실이있는경우에해당된다. 그러므로이러한경우내안각인대를찾아골절편과연결시키는것이중요하며, 골절편이없는경우자가골을골절편으로사용하여인대에붙여서제위치에정복한다. 제 III형골절은대부분비골이심각하게변형되어비근부의소실이동반되기때문에자가골을이용한융비술을함께시행하게된다. 697 비과 39.indd 697 2018-09-28 오후 2:11:47
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